Notiuni de semiologie a aparatului cardiovascular Se imparte in: A -semiologia cardiaca B -semiologia vasculara (arteriala, venoasa) Afectiunile unui domeniu

(cardio, artero, flevo / patii) sau ale intregului aparat hipertensiune arteriala A. Semiologia afectiunilor cardiace 1. Anamneza (discutia cu pacientul) - declarativa = pacientul este lasat sa povesteasca ce suferinta are - interogativa = doctorul intreaba pt a stabilii un diagnostic. Trebuie avut in vedere ca acesi bolnavi cardiaci sunt mai sensibili, capriciosi si mai speriati In cadrul ei se studiaza: a) b) varsta: la copii mici sunt mai frecvente cardiopatiile congenitale (defectul atrio-septal) la scolari predomina cardiopatiile reumatismale la tineri- HTA (hipertensiunea arteriala) esentiala la adulti si varstnici ateroscleroza si CI sexul: exista afectiuni predominante Feminine - stenoza mitrala = ingustarea valvulei AS-VS; Masculine- ateroscleroza coronariana Ambele sexe : HTA

c) Profesia: - persoanele cu functii de conducere si activitate stresanta sunt predispusi la CI si IMA. d) antecedente personale: - se cerceteaza alte afectiuni prezente in antecedente: orice infectie streptococica se poate transforma in crdiopate reumatismala virozele miocordita virotica insuficienta cardiaca - din bolile endocrine ce pot afecta cordul sunt: hipertiroidia, obezitatea, diabet zaharat e) f) conditii de viata si munca: fumatul si etilismul cronic pot fi factori favorizanti pt HTA si IMA sedentarismul favorizeaza aparitia HTA activitate intelectuala intensa asociata cu consumul de cafea si fumat poate predispune HTA si IMA. Un regim alimentar bogat in glucide si lipide poate predispone la ateroscleroza coronariana istoricul bolii, este important pt: debutul bolii: brusc, uneori aparent in deplina sanatate -IMA, lent miocardopatia. durata bolii tratamentul efectuat si eficienta lor situatia de aparitie a bolii: bucurie, suparare, oboseala, stres

Simptome ce apar frecvent in afectiunile cardiace: dispneea palpitatiile 1

 durerea precordiala a) Dispneea. Este respiratia modificata. La pacientii cardiaci se poate prezenta sub diferite forme: - dispneea de efort reprezinta o disfunctie respiratorie datorata scaderii capacitatii functionale a inimii. Poate varia de la dispneea de eforturi mari la dispneea de eforturi mici. In formele grave ale afectiunilor CV poate fi prezenta si in repaus. Apare in stenoza mitrala, insuficienta ventriculara stanga, HTA. - ortopneea reprezinta dispneea in care bolnavul nu poate respira decat in pozitie sezanda sau semisezanda. Ea apare la bolnavii cu insuficienta ventriculara stanga. b) Palpitatiile. Reprezinta senzatia speciala de perceperea batailor inimii, acest simptom este caracteristic bolnavilor cardiaci cu tulburari de ritm (tahicardia paroxistica, brusca). Exista si cauze necardiace care pot produce palpitatii: nevroza, TBC, anemia, abuz de cafea, alcool, fumat, bauturi energizante. c) Durerea precordiala. Simptom f important in afectiunile cardiace. Se urmaresc urma elemente: -sediul durerii retrosternal ca in afectiunile coronariene pe toata zona cardiaca, ca in pericardite. -intensitatea poate varia de la o simpla jena (ca in endocardite) pana la dureri f violente cu senzatia de moarte iminenta (ca in infarctul miocardic) -iradierea durerii specifica pt afectiunile cardiace, respectiv: brat stg, mana stg, degetele IV-V, baza stg a gatului, mandibula stg. La bolnavii cu tulburari de conducere ale inimii pot aparea manifestari cerebrale, reprezentate de: cefalee, ameteli, tulburari vizuale (scotoane=stelute), zgomote auriculare (acufene=vajaituri), insomnie, irascibilitate, depresie, tulburari de schimb gazos, edeme, paloare. 2. Examenul obiectiv al bolnavilor cardiaci Pt. examinare se folosesc metode clasice: 1) Inspectia 2) Palparea 3) Percutia 4) Auscultatia 1) Inspectia, examinarea vizuala. Pentru a putea inspecta regiunea precordiala pacientul va fi pozitionat in decubit dorsal sau ortostatism. La perso anele fara o masa musc bogata si t. adipos la nivelul torace lui se poate observa o bombare punctiforma, ritmica si sincrona cu bataile inimii in spatiul intercostal stang pe linia medioclaviculara. Aceasta apare dat loviturii varfului inimii de peretele toracic si poarta numele de soc apexial. Frecvent e leste vizibil in timpul palpitatiilor. 2) Palparea, se face aplicand fata palmara a mainii pe regiunea precordiala. Se poate pune in evidenta locul socului apexian, care in mod normal se afla in spatiul 5 intercostal stg, pe linia medioclaviculara (sau pe linia mamelonara la barbati). 3) Percutia, se aplica pentru a determina aria proiectiei cardiace 2

4) Auscultatia, reprezinta cea mai importanta si folosita metoda. Se poate face direct (aplicand urechea pe cutia toracica) sau indirect (cu ajutorul stetoscopului). Se face in repaos sau dupa efectuarea unui mic efort Auscultatia se face pe toata aria cardiaca insistad asupra anumitor zone: - Zona apicara: zona socului apexian si corespunde v.s si valvulei mitrale - Zona xifoida: corespunde v.d si valvulei tricuspide - Zona aortica: spatiul 2 intercostal stang parasternal corespunde valvulelor arterei pulmonare - Zona atriala stanga: situat posterior langa unghiul omoplatului stang corespunde a.s Se pun in evidenta zgomotele cardiace normale: zgomotul 1 (sistolic), zgomotul 2 (diastolic). Intre zgomotul 1 si 2 exista o pauza mica (sau sistolica), iar intre zgomotul 2 si 1 exista o pauza mai mare (sau diastolica). Succesiunea celor 2 zgomote se desfasoara ritmic si egal. La copii si la tineri se mai poate asculta si un al 3lea zgomot imediat dupa zgomotul 2, in pauza diastolica. In cele 2 pauze, sistolica si diastolica, se pot percepe de cele mai multe ori in conditii patologice, sunete cu caracter suflant = sufluri.Ele sunt date de vibratii produse in interiorul inimii sau peretii vaselor mari. Dpdv.al pauzei in care apar, suflurile pot fi: sistolice, diastolice, sistolo-diastolice. 1. Suflul sistolic: apare dupa zgomotul 1 specific pentru insuficienta mitrala/tricuspidiana 2. Suflul distolic: apare dupa zgomotul 2 specific pt stenoza mitrala/tricuspida si insuficienta aortica 3. Suflu sistolo-diastolic care se intinde pe toata durata reveniri cordului este caracteristic pentru boala mitrala si aortica Metode de explorare complementara a cordului: - Electrocardiograma, reprezinta inregistrarea grafica a fenomenelor biolectrice produse in timpul activitatii cardiace. Electrocardiograma normala e formata din: 6 unde, 2 segmente, 4 intervale. B.1. Semiologia afectiunilor arteriale Examinarea se face prin anamneza si examenul obiectiv completat cu tensiometrie, oscilometrie si arteriografie. 1. Anamneza: Sexul e important prin faptul ca arteriopatiile sunt mai frecvente la barbati. Exista si la femei arteriopatii functionale boala Reinaukt (extremitati reci cu aspect marmorat) Varsta, element important prin faptul sa arteriopatiile sunt inexistente in copilarie, rare la tineri, cresc ca frecventa la adulti si batrani. Din Antecedente personale se retin factorii care pot genera afectiuni arteriale:diabet zaharat, reumatism, degeraturile. Fumatul reprezinta un factor agravant al arteriopatiilor. Antecedentele heredocolaterale sunt importante prin faptul ca arteriopatiile se pot transmite la descendenti Istoricul bolii poate da informatii privind debutul brusc al bolii sau debutul insidios.

Simptomele arteriopatiilor sunt dominate de parestezii si durere:

a)Paresteziile = senzatii spontane, variabile, percepute de pacient in teritoriul afectat, descrise ca furnicaturi, intepaturi, amorteli. = sunt de origine vasculara sau nervoasa b) Durerea = simptom principal in afectinile arteriale. Se poate prezenta sub forma paroxistica (intermitenta) sau continua (de repaus). Claudicatia intermitenta - Durere paroxistica care apare in cursul unui efort fizic, cedeaza la repaus si reapare la reluarea efortului. - Se localizeaza la nivelul membrelor inferioare, si durerea apare dupa efortul de mers si se manifesta la nivelul musculaturii posterioare a gambei. Durerea, avand caracter constructiv, obliga bolnavul sa se opreasca din mers. - Cauzele durerii: ischemia musculara la efort, in repaus durerea dispare. Frigul intensifica durerea si o face sa apara mai rapid Durerea de repaus - apare intr-un stadiu mai avansat al bolii, cand circulatia arteriala intr-un teritoriu e compromisa. Bolnavul nu poate face nici un efort fizic- e imobilizat la pat. Durerea brusca, instalata intr-un segm de membru insotita de impotenta functionala totala a membrului respectiv +racirea tegumentului; +paloare progresiva si absenta pulsului (distal, la radacina membrului) sugereaza o embolie arteriala 2. Examenul obiectiv al afectiunilor arteriale Semne: - modificari de culoare:Ipaliditate in diminuarea circulatiei s cianoza in stagnarea circulatiei -modificari de temperatura, constau in racirea teritoriului respectiv, ceea ce indica un deficit de irigare. -modificari trofice, apar progresiv- incepand cupiele atrofica subtire fara pilozitati -> atrofie musculara si chiar cangrena 1) Inspectia, urmareste aspectul arterelor de calibru mediu in traiectul lor superficial (temporale, carotida comuna, artera humerala). Prin inspectie se pot observa si alte semne specifice afectiunilor arteriale: - dansul arterial: in insuficienta aortica, se se caracterizeaza prin pulsatii ample ale arterelor carotide, sincrone cu bataile inimii -semnul Mussette: in insuficienta aortica, se caracterizeaza prin oscilatii ritmice ale capului, sincron cu bataile inimii datorita pulsatiilor ample ale arterelor carotide. - pulsul capilar: in insuficienta aortica, se caracterizeaza prin pulsatii ale patului unghial 2) Prin Palparea arterelor cea mai importanta informatie este pulsul arterial (p.a) Prin palparea pulsului arterial se cerceteaza elemente semiologie specifice: a) Existenta pulsului: b) Simetria pulsului c) Ritmul pulsului d) Frecventa pulsului 3) Auscultatia, se foloseste pt. perceperea unui suflu sistolic fara a comprima artera cu stetoscopul. Se aplica de obicei pe carotida/artera aorta abd. 4

B.2. Semiologia afectiunilor venoase 1. Notiuni de patologie venoasa: Afectiunile sistemului venos pot fi determinate de: a) un proces inflamator inflamarea unei vene=flebita b) obliterarea (ingustarea) lumenului venos = flebotromboza a+b s asociaza = tromboflebita c) pierderea tonusului peretelui venos cu dilatatie anormala a unui segment de vena. Dilatatia poate aparea pe un traiect mai lung=venectazie; sau mai scurt=varice. Majoritatea afectiunilor venoase intereseaza venele membrelor, special membrele inferioare. CURS 3 Infarctul miocardic Infarct miocadic = accident coronarian (prin vasele coronariene se realizeaza circuitul de hranire a inimii) datorita unei insuficiente/suprimari totale a fluxului sanguin intr-o zona limitata din miocard. A.Semne clinice: 1. Durere precordiala, durerea in infarct poate avea urmatoarele localizari: - precordial la niv.toracelui- zona inimii - retrosternal - la baza stg a gatului - epigastric - mandibular stg - interscapulo-vertebral stg Durerea poate iradia pe traiectul plexului brahial stg respectiv pana la degetul mic de la mana stg. Durerea se poate manifesta in fuctie de educatia pacientului sub diverse forme: - senzatie de gheara precordiala - senzatie de arsura - senzatie de presiune - senzatie de greutate - senzatie de lovitura puternica 2. 3. 4. 5. Tahicardia cu puls pana la 120 b/min Transpiratii profunde/ generalizate (nu tin cont de temperatura externa) Agitatie psihomotorie Dispnee care apare datorita stresului de moment si se manifesta prin vasoconstrictie si bronhospasm pulmonar si edem pulmonar acut cu inundare alveolara. 6. Cresterea temperaturii a doua zi de la infarct datorita lizei tesuturilor necrozate (liza=distrugere; tesutul distrus devine corp strain) 7. Semne electrocardiografice respectiv unda Q care arata leziune veche si una S in cel acut 8. Analize de laborator care evidentiaza o crestere a transaminazelor (apar in necroza cardiacafiind enzime hepatice) 5

2.Tratament: repaus absolut in primele zile de infarct alimentatie adecvata, usor digerabila tratament simptomatic antialgice,coronaro-dilatatoare :nitroglicemia, anticoagulante recuperare prin kinetoterapie

In recuperarea infarctului miocardic se descriu 3 perioade: I. perioada acuta sau de spitalizare II. perioada de convalescenta III. perioada de intretinere I. Perioada acuta dureaza de obicei 3-6 saptamani in functie de complicatii si se intinde de la debutul semnelor clinice pana la momentul in care bolnavul poate sa urce treptele unui etaj. ->Obiective: mobilizare precoce a bolnavului in vederea evitarii efectelor nocive ale repaosului prelungit. Se poate incepe dupa ce a trecut perioada de instabilitate hemodinamica si electrocardiografia de la inceputul bolii, cu conditia ca: a) sa fie asigurata supravegherea permanenta , atenta si eficace a bolnavului, clinic si EKG b) sa nu fie prezente: 1. durere precordiala 2. semne de insuficienta cardiaca 3. febra 4. tulburari grave de ritm 5. tulburari majore de conducere * Momentul mobilizarii este variabil de la un bolnav la altul. De obicei se situeaza intre ziua 3 si ziua 5 de la debut. * Daca apar simptome ce reprezinta contraindicatie, mobilizarea trebuie amanata pana la disparitia lor. * In continutul mobilizarilor trebuie avute in vedere atat dif activitatii zilnice cat si gimnastica medicala * Clasic se descrie o etapizare a mobilizarii in primele 10 zile de la debut: Ziua 1. - repaus la pat - ca activitate curenta sa se intoarca singur in pat si sa asculte radio Ziua 2. - repaus la pat - poate fii barbierit - poate manca singur in pozitia sezand sprijinit in pat - poate privi TV dar selectiv - daca medicul permite pacientului poate fi pus pe plosca la marginea patului Ziua 3. - repaus in pat dar poate sa citeasca ziare, sa se spele in pozitia sezand in pat Ziua 4. 6

Ziua 5. - miscari ale membrelor superioare in pat cate 2 reprize a 5 min. - Poate ridica de pe cearceaf, pe rand, cate un membru inferior Ziua 6. - miscari in pat 5 min - asezat in fotoliu aprox.10 min Ziua 7. - aceleasi miscari cu un numar mai mare de repetari - sta in fotoliu aprox.15-20 min Ziua 8. - aceleasi miscari la care se adauga miscari de trunchi- 2 reprize a cate 7 min - se plimba prin camera 1-2 min/ zi Ziua 9. - aceleasi miscari - se poate plimba 3 reprize a cate 2 min/ zi Ziua 10. - aceleasi miscari dar executate in ortostatism, 2 reprize a cate 10min / zi - se poate plimba pe coridor aprox 15 min.

se permite mobilizare activa a membrului superior in pat in 2 reprize de cate 3-5 min in cursul zilei miscarile membrelor inferioare se fac cu calcaiul sprijinit pe cearceaf se poate barbieri singur din rezemat poate avea scaun langa pat

Cand apar eventuale complicatii insuficienta cardiaca, tulburari de ritm cardiac, se poate ajunge la etapa a 10-(ziua10) abia dupa 2-3 saptamani. In cazurile cu evolutie buna care au atins etapa 10 in 10 zile, se mareste treptat durata mersului pe coridor, iar in ziua a 15 se introduce urcarea a 4-6 trepte se 1-2 ori /zi, marindu-se numarul progresiv astfel incat la sfarsitul celei de-a 3 saptamani bolnavul sa poata urca un etaj. Pacientul poate fi externat la 3-4 saptamani de la debutul bolii. Unii cardiologi, in functie de evolutia bolii pot aproba o mobilizare mai accelerata. Astfel repausul la pat poate fi mentinut max 24-36 ore. Pacientul poate sta in fotoliu 2 reprize a cate 30min din ziua 2 si ziua 3. daca nu apar complicatii, pacientul poate fii transferat din terapie intensiva dupa 3-4 zile. Dupa 5-6 zile se pot face plimbari in camera. Reactia pacientului la efort este considerata corespunzatoare daca nu apar: o durere precordiala o dispnee la efort o modificari EKG care sa impuna incetarea efortului. Reactia este necesara si constituie o indicatie de micsorare/oprire a efortului daca: - apare durere precordiala - daca bolnavul este dispneic - bolnavul acuza oboseala accentuata - apar tulburari in coordonare miscarii sau raspunsului neadecvate - frecventa cardiaca depaseste 110 b/min - tensiunea sistolica scade/creste cu peste 20 mlHg - semne EKG se intoleranta la efort - extrasistole precoce, frecvente, sistematizate/ in salve - tulburari majore de conducere

Pt. obiectivarea evolutiei se recomanda testul de efort efectuat la 10-15 zile de la debutul infarctului daca evolutia este favorabila. Este recomandabil sa se foloseasca monitorizarea prelungita cu Holter ( aparat care se instaleaza, si inregistreaza activitatea inimii / tensiunea timp de 24 ore). Dupa externare, in primele 2 zile se recomanda continuarea gimnasticii si a plimbarilor, atat in apartament cat si in curte/pe terasa. Dupa o saptamana de la externare se incep plimbarile pe strada in locuri si la ore neaglomerate. La inceput se recomanda cate 10min in 1-2 reprize/zi, crescandu-se treptat perioada astfel incat la 6 saptamani de la debutul infarctului miocardic bolnavul poate efectua 2 reprize de 30min de mers in pas lent. Daca evolutia este favorabila, in timpul plimbarilor se introduc episoade de 2-3 min de mers mai rapid, mai accelerat si de asemenea urcarea unui etaj in ritm lent fara a depasi frecventa de 110-120 b/min. * Mobilizarile precoce au importante efecte asupra sferei psihice a pacientului. In mod obisnuit la bolnavi cu infarct miocardic acut se instaleaza un sindrom anxios-depresiv. Componenta anxioasa se poate combate cu sedative, in schimb depresia nu poate fi tratata medicamentos pt ca antidepresivele sunt CI (contraindicate) = ischemia cardiaca. In acesta situatie mobilizarea pacientului indep sentimentul de invaliditate, trezeste sperantele si optimismul avand o importantza hotaratoare in invingerea starii depresive si a recuperarii. Curs 4 II. Recuperarea in perioada de convalescenta Incepe de obicei dupa 3 saptamani si dureaza pana la 6 saptamani de la debutul infarctului si corespunde capacitatii bolnavului de a urca un etaj fara semne de intoleranta la efort. Perioada de convalescenta dureaza intre 4-10 saptamani interval dupa care, daca evolutia este favorabila, bolnavul isi poate relua activitatea profesionala. Obiective: - realizarea unui randament crescut in care solicitarea cordului la un anumit efort fizic sa se micsoreze datorita adaptarii cardiovasculare mai economice - marirea capacitatii functionale a cordului pt a putea sa desfasoare un travaliu maxim crescut fara semne de intoleranta. Aceasta se obtine si prin dezvoltarea circulatiei colaterale. - cresterea capacitatii maximale de efort a organismului exprimata prin cresterea capacitatii aerobe. Aceasta trebuie sa-i permita bolnavului reluarea treptata a eforturilor profesionale. - obtinerea unor efecte psiho-favorabile care sa contribuie la recastigarea increderii in sine, alungarea ingrijorarii si anxietatii legate de reluarea activitatii profesionale si rezolvarea problemelor curente. Pt inceperea recuperarii este necessari un examen clinic si functional pentru a se aprecia: - daca poate fi supus unui asemenea antrenament: - pregati rea cu un antrenament medicamentos daca poate trece la antr de efort sau ramane la kinetoterapia din perioada acuta recomandarea pentru andtrenament la efort este facuta de medicul cardiolog dpdv al aptitudinii pt efort fizic, pacientii pot fi considerati astfel: 1. blonavii cu sindroame diskinetice secundare unui anevrism parietal sau a unei plagi diskinetice 2. bolnavii cu inbsuficienta cardiaca manifestata prin cresterea ritpului cardiac la efort mic, cresterea moderata a tensioni sitolice, semne de dispnee, paloare, tegumente reci. La acesti pacienti antr poate fi recomandat numai sub antrenament tonic cardiac (medicamentos) 8

3. bolnavii cu tulburari de ritm sub forma de fibrilatie arteriala si ectrasistola ventriculara 4. bolnavii ce prezinta durere precordiala la eforturi mici. Se recomanda exercitii cu grupe mici musculare. 5. Bolnavii la care apar semne clinice si EKG de intoleranta la efort. In perioada II se recomanda: A. Kinetoterapie B. Antrenarea moderata a rezistentei C. Plimbari D. Activitati zilnice curente A. Kinetoterapie Programe de gimnastica medicala: - exercitii analitice libere ale tuturor segmentelor cu scopul de a dezvolta in primul rand mobilitatea articulara - se introduc treptat exercitii pt dezvoltarea fortei tuturor grupelor musculare ale membrelor si trunchiului folosindu-se de gantere a caror greutate creste progresiv de la 0,5 la 2-3 kg. Tonifierea musculara se poate face cel mai eficient prin contractii izometrice. Este important ca executarea diferitelor exercitii si in special a celor pt dezvoltarea fortei sa fie coordonate cu respiratia, sa se evite blocarea acesteia. Alegerea exercitiilor de gimnastica medicala trebuie sa tina cont de pregatirea bolnavului pt efortul personal precum si de prezenta altor afectiuni asociate ( artroze, spondiloze). B. Antrenarea moderata a rezistentei Antr de rez consta in ex care sa realizeze solicitarea relativ consistenta si de durata, relativ lunga a cordului. Se poate obtine, prin eforturi executate de grupe musculare mari mentinute timp de 3min. Persoanele sanatoase pot mentine 1h eforturi echibalente cu 50% din capac max de efort aerob. Aceste eforturi produc o crestere a frecventei cardiace pana la 120-130 b/min. Se recomanda ca in [primele 3-4 saptamani ale perioadei de covalescenta, intensitatea antr de rez sa nu depaseasca in mom varfului frecv cardiaca de 120b/min. Un astfel de efort poate fi solicitat numai daca nu apar semne clinice, hemodinamice sau EKG Daca evolutia este buna in decursul unui antr de 3-4 sapt in perioada de covalescenta, el poate fi supus la sf acestui interval, unui test EKG de toleranta la efort. In functie de particularitatile bolnavului, antr de rez trebuie sa tina cont de faptul ca frecv cardiaca max in efort nu trebuie sa depaseasca cu mai mult de 50-70b/min sau 70%. Antr de rez se realizeaza cu ajutorul unor exercitii ce angajeaza grupe musculare mari: alergarea pe loc, urcare de scarita, bicicleta ergometrica, covor rulant. Solicitarea cordului trebuie sa creasca treptat pe masura adaptarii lui. Modalitatea cea mai adecvata pt antrenarea rezistentei este pedalarea pe bicicleta ergometrica deoarece ea permite o dozare riguroasa a efortului si EKG bolnavului. Se mai poate folosi urcarea pe o scarita in ritm dat de metronom sau covorul rulant. Este recomandat ca efortul sa inceapa cu o pregatire care sa produca o crestere a FC pana la 80-90 b/min si apoi sa se incarce progresiv pana la frecventa de antrenament propus. Terminarea efortului trebuie sa se faca prin scaderea treptata a intensitatii efortului si nu prin oprire brusca. Efortul pt antrenament poate fii executat continuu timp de 10 pana la 30 minute sau intermitent folosind metoda antrenamentului cu intervale. C. Plimbari in aer liber 9

De preferat in parcuri sau zone linistite Trebuie sa intre in programul de miscare al coronarienilor. Este recomandabil ca plimbarile sa se execute de 3-5 ori / saptamana in zilele in care nu se face antrenament de rezistenta, cu durata de la 60 la 120 minute. In cadrul plimbarilor, se fac reprize de accelerare a ritmului respectand dozarea individualizata. D. Activitati zilnice curente Pt dozarea efortului in cadrul activitatii zilnice curente ale bolnavului in convalescenta criteriul de orientare il reprezinta frecventa cardiaca tolerata de bolnav fara modificari clinice sau EKG patologice. Activitatile zilnice frecvente sunt reprezentate de : - sezand in repaus; - somn; - stand in repaus; - spalare, imbracare, ras; - servirea mesei; - mers cu 3 km/h; - mers cu 5 km/h in panta de 5 %; - mers cu 5,5 km/h; - urcarea scarii; - curatirea zapezii; - munca de birou. III Perioada de intretinere Se considera ca dupa un antr fizic de cel putin 10 saptamani daca evolutia clinica si EKG-ul bolnavului au fost favorabile isi poate relua activ profesionala dandu-i-se indicatii pentru tratament medicamentos, pentru facilitarea adaptarii la munca si mediul social. Antr fizic va fi initial scazut ca intensitate pentru ca se adauga efortul de readaptare la care este supus bolnavul. Antr creste treptat, apropriindu-se de doza din perioada de covalescenta. Continuarea antr timp indelungat dupa incheiera perioadei de covalescenta are scopul de a evita efectele nocive ale sedentarismului, rol de a stimula circulatia colaterala si imbunatatirea metabolismului celular.

Curs 5

RECUPERAREA BOLNAVILOR CU HTA

HTA- reprezinta o crestere a presiunii sangvine in circulatia sistemica indiferent de cauza pe care o produce. Pt stabilirea limitei dintre valorile normale si patologice ale TA( tensiunii arteriale), s-au facut studii privind riscul cardiovascular, clasificarea acceptata in Europa este aceea a OMS. Conform acestei clasificari, HTA este definita ca o crestere persistenta a TA sistolica si diastolica peste valoarea de 140 cu 90 mm/hg. Acestea valoreaza in functie de varsta. Normele ce trebuie respectate in aflarea tensiunii: Pt diagnosticarea corecta a HTA sunt necesare cel putin 3 masuratori la interval de o saptamana ale valorilor tensionale care sa indice valori crescute peste normal. Cresterea tensiuni poate fi: 10

Sistolica cresterea maximei Diastolica crestrea minimei A. Cauze;e HT sistolice: a) Cresterea debitului cardiac apare datorita: anemiei, tireotoxicoza,tulburari neuro-vegetatie b) Scaderea elasticitatii peretilor aortei si a vaselor mari: - ateroscleroza depunere de ateromi pe peretii vaselor de sange B. HT diastolica cauze: a. HT esentiala fara cauza decelabila b. HT secundara altor afectiuni boli alre rinichilor, ale sistemului nervos, endocrine, cardiovasculare, toxemia gravidica

SIMPTOMATOLOGIE: - Cefalee - durere la nivelul ochiilor, occipital sau intregul craniu durere in casca - Ameteli la trecerea din clino in ortostatism, uneori doar in ortostatism - Tulburaru de vedere stelute, musculite in campul vizual - Tulburari neuro-vegetative: transpiratie, hiperemia fetei, senzatia de nod in gat - Tulburari cardiace: palpitatii dispnee, senzatia de durere precordiala - Tulburari circulatorii cerebrale: zgomote in urechi, tiuit, vajait, amnezie, afazie si paralizie TRATAMENT: - Igieno-dietetic: repaus, regim hiposodat, interzicerea fumtului, cantitate moderata de alcool - Medicamentos cu administrarea de hipertensoare - Tratament kinetic: consta in kinetoterapie si antr la efort Metodica antrenamentului fizic cu HTA se diferentiaza in functie de stadiul de evolutie al bolii, varsta pacientului, reactia individuala la efort si prezenta afectiunilor asociate. Metodica antrenamentului cuprinde: A. Kinetoterapia B. Antrenamentul la efort A. Kinetoterapia Programele de kinetoterapie trebuie sa cuprinde urmatoarele grupe de exercitii: 1. Exercitii pt intensificarea moderata a metabolismului in toate grupele musculare scheletice in vederea obtinerii vasodilatatiei locale si scaderea rezistentei periferice. Aceasta grupa cuprinde: a) exercitii de mobilizare analitica a tuturor segmentelor corpului. Trebuie executate in ritm lent cu intensitate moderata a contractiilor musculare asociate cu respiratia, cu perioade de relxare intre contractii b) contractii musculare analitice izometrice, cu durata contractiilor intre 6 si 10 secunde, cu pauze de 10-15 secunde intre contractii si intensitate moderata. Aceste exercitii produc o vasodilatatie. 2. Exercitii de relaxare musculara si neuropsihica: a) balansari ale membrelor, scuturari ale membrelor executate activ de pacient sau pasiv de catre pacient b) exercitii de respiratie prelungita au efect de relaxare musculara si neuropsihica c) exercitii de coordonare si atentie Programul de kineto se vor executa zilnic sau de 3-5 ori pe saptamana. Se recomanda si terapie ocupationala sub forma de plimbari, gradinarit si alte activitati cu minim de efort fizic. 11

B. Antrenamentul la efort Pt unii hipertensivi este recomandat antrenamentul de rezistenta. El este indicat in primul rand pt hipertensivii tineri sau in primele stadii de evolutie a bolii. Trebuiesc respectate 2 reguli de baza: 1. Trebuie stabilita o limita a valorii tensionale de repaus care permit accesul la tratament. In practica s-a stabilit ca limita valoarea de 170 cu110 mmHG pt tensiunea de rapaus. 2. Trebuie stabilita o limita a valorii tensionale pana la care este permis sa se ajunga in timpul efortului in cadrul antrenamentului. Inainte de antr se recomanda ex pregatitoare cu durata de 10-20 min. Antr la efort consta in pedalare continua sau cu intermintenta pe bicicleta argometrica sau mers pe banda 10-30min. Se pot recomanda elemente din sp sau jocuri sportive executate la intensitate moderata. De 3-5 ori pe sapt. Ca activ fizice se recomanda: turism, schi, inot. La pacientii cu stari avansate se recomanda ex usoare de mob, gim respiratorie plimbari La cei care folosesc medicamente hipotensoare, care produc scaderea debitului cardiac nu se recomanda antr de efort. KINETOTERAPIA IN AFECTIUNILE ARTERIALE Sindromul de ischemie cronica periferica totalitatea semnelor si simptomelor ce se instaleaza consecutiv reducerii lente si progresive a circulatiei saguine in arterele periferice. Boala debuteaza dupa 45-50 de ani, mai frecvente la barbati. Factori de risc: - Fumatul - Hiperlipemie (cresterea lipidelor in sg) - Diabet zaharat - HTA - Obezitatea Aceasta ischemie arteriala poarta numele de ateroscleroza obliteranta (AO) TABLOU CLINIC: Semnul principal claudicatia interminenta Alte semne: - Durerea de repaus - Senzatia de oboseala la nivelul membrelor inf - Senzatia de picioare grele - Tulburari de sensibilitate locala sub forma de parestezii - Modificari de culoare si temp a tegumentelor - Tulburari trofice gangrena - Lipsa pulsului la pedioasa sau poplitee EVOLUTIE: In functie de gravitate se descriu 4 stadii: 1. Stadiul 1 sau preobliterant semne: parestezii si senzatie de oboseala dupa mers prelungit. Obstructia poate fi decelata intamplator 2. Stadiul 2 sau obliterare compensata claudicatie intermitenta, la palpare puls scazut, pot aparea parestezii si dureri trofice 3. Stadiul 3 sau obliterare decompensata. Durere de repaus, puls absent, tulburari trofice, oscilometrie 0 4. Stadiul 4 gangrenos: tulburari trofice nevroza tisulara si gangrena, durere permanenta 12

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI: 1. Incetinirea evolutiei bolilor si evitarea complicatiilor 2. Dezvoltarea circulatiei colaterale 3. Ameliorarea durerii 4. Prevenirea leziunilor cutanate 5. Tratarea ulceratiilor ischemice 6. Tratarea bolilor asociate: HTA, diabet, obezitate TRATAMENT: 1. Igieno-dietetice: scaderea in greutate, interzicerea fumatului, regim hipocaloric 2. Medicamentos: vasodilatatoare, anticoagulante 3. Chirurgical: bay-pass, stand, simpatectomie lombara 4. Kinetoterapie a. Mij specifice: ex fizic, gim respiratorie, posturare, ergoterapie, masaj b. Mik nespecifice: termoterapie, balneoterapie, hidrokineto, electroteropie c. Mik complexe: hidro-termo-kinetoterapie Principalul mijloc este gimnastica Burger!!!

AFECTIUNI VENO-LIMFATICE Afectiunile venoase se pot prezenta sub anumite forme: Feblita: inflamatia venelor Flebotromboza: obliterare venoas Trobofeblita: inflamatia si trombozarea venelor Venectazie: dilatarea unui tract nervos Varice: dilatatie locala la niv venelor SEMNE: Durere locala provocata sau spontana (semn Homans) Febra Tahicardie Anxietate Edemul membr inf

TRATAMENT: 1. Kinetotreapie 2. Mers 3. Fizioterapie 4. Balneoterapie In afectiunile venoase masajul se face cu mare precautie. CURS 6 RECUPERAREA IN AFECTIUNILE RESPIRATORII In componenta aparatului resp se descriu elemente stricte ale acestui aparat: caile aeriene si plamani si elemente ale sistemului locomotor toracic. Caile aeriene: 13

a) Cai aeriene superioare: - Nas - Sinusuri - Cav bucala - Faringe - Laringe b) Cai aeriene inferioare: - Trahee - Bronhi principale - Pronhi lobare - Bronhi segmentare - Bronhiole - Duct alveolar Alveola pulmonara desi nu este considerata cale aeriana face parte din sist ce asigura schimbul gazos aer-sange. Acest schimb are loc la niv membrelor alveolo-capilare formata din mai multe straturi: surfactant, epiteliu alveolar, membr bazala a epiteliului alveolar, endoteliu capilar. PLAMANII organe form dintr-un schelet alc din reteua bronhica si vasculara din t conj interstitial format din fibre si celule si lichid interstitial. Ei contin intreaga retea a cailor respiratorii intrapulmonare si totalitatea alveolelor pulmonare. Sunt acoperiti de membrana conjuctiv bogat vascularizata si inervata numita pleura. Ea prezinta o foita viscerala ce adera intim la suprafata plamanului si una parietala care adera intim la fata interna a cutiei toracice, intre cele doua se afla spatiul pleural, in care se afla o cantitate mica de lichid numit lichid pleural in acest spatiu presiunea este negativa. APARATUL LOCOMOTOR TORACIC Cuprinde: - Scheletul: stern, coaste, coloana vertebrala dorsala - Articulatii: sterno-costale, costo-vertebrale, sterno-claviculara, scapulo-toracica - Muschi: inspiratori, expiratori Controlul si reglarea respiratiei se fac la nivelul centrilor respiratorii blubo-pontini si ai centrilor medulari. DIAGNOSTIC: Anamneza: 1. Varsta; - Copilarie frecventa crescuta infectiile acute respiratorii: bronsite, rino-faringita, laringita, traheita - Adulta mai frecvent afectiuni cronice: bronsite cronice, astmul bronsic - Varsta a 3a: infectiile acute sunt mai grave datorita scaderii rezistentei organismului si creste frecventa neoplasmului bronho-pulmonar 2. Antecedente heredo-colaterale: - Exista unele afectiuni respiratorii cu predispozitie famailiara cum ar fi astmul bronsic si tuberculoza pulmonara 3. Antecedente personale: - Rinite cronice si deviatii e sept pot due la aparitia bronsitei cronice - Bronsitele repetate pot favoriza instalare astmului bronsic - Diabetul zaharat poate favoriza instalarea TBC-ului 4. Conditii de munca si viata: 14

O profesiune ce necesita efort crescuta, asociata cu locuinta insalubra, alimentatie inadecvata si etilism poate favoriza aparitia TBC-ului - Fumatul este factor favorizant pentru bronsita cronica si acuta sau neoplasm bronhopulmonar - Datorita mediului exista profesiuni ce predispun la boli respiratorii intrand in categoria bolilor profesionala: in industria textila, sxtractila, alimentare 5. Istoricul bolii: - Cuprinde datele privitoare la momentul aparitiei simptomatologiei, modalitatea e deubt a afect. Evolutie (acuta, cronica, cronica cu acutizari), tratamente efectuate (medicamentos, kinetic, chirurgical) EXAMENUL GENERAL Subiectii pot prezenta simptome generale care asociate cu alte semne pot orienta catre unele afectiuni respiratorii. Febra: poate prezenta unele caract specifice: - Subfebrilitatea 37-37,5+ transpiratii nocturne, astenie fizica, iapetenta pot sugera o tuberculoaza bulmonara - Febra neregulata din 37 seara 39 traheite si bronsite - Febra crescuta 40 aparuta brusc si insotita de junghi toracic pneumonie Astenie fizica tuberculoza pulmonara si viroza respiratorie Inapetenta tuberculoza pulmonara si cancerul pulmonar. EXAMENUL APARATULUI RESPIRATOR: Simptome subiective: - Un pacient cu afectiuni resp se prezinta cel mai frecvent pt dureri toracice, dispnee, tuse si expectoratie 1. Durere: - Toracica poatre fi cauzata de afect ale peretelui toracic ale organelor din cavitatea toracica sau ale organelor invecinate - Dureri ale afect cutiei toracice pot fi reprez de: nevralgii intercostale, spondiloza, discopatie vertebrala, metastaza osoasa. - Durere ale organelor intertoracice: pleuro-pulmonare (junghi-pneumonie), cardiovasculare (angina pectorala) afectiuni ale esopfagului (esofagita) - Dureri ale organelor din vecinatate : ulcer gastric, hernie diafragmatica, colecista, dureri la niv sanului 2. Dispneea: Tulburare a respiratiei caracterizata prin modificarea de ritm si intensitati miscari respiratorii Poate fi de cauza extrapulmonara in: - Afectiuni cardiace (pericadita) - Afectiuni nervoase (psihoze, encefalita) - Boli ale sangelui (anemii) De origine pulmonara poate fi de 3 forme: - Obstructiva sindroame respiratorii obstructive datorate obstructiei laringiene, astumul bronsic, - Restrictiva sindroame respiratorii restrictive dat pneumoniei, pleureziei, TBCpulmonar Dispneea poate lua diferite aspecte: 15

Polipnee accelearea de scurta durata a ritmului respirator: apare la emotii/efort fizic Tahipneea acelerarea de durata a ritmului respirator, superficiala si ineficient Bradipneea scaderea ritmului respirator : inspiratorie sau expiratorie Apneea oprirea miscarilor respiratorii

3. Tusea Act reflex sau voluntar avand ca rezultat expulzarea violenta si sonora a aerului instrapulmonar, precum si a eventualelor secretii patologice sau a corpurilor straine din arborele traheo-bronsic Este o reactie de aparare a organismului. Apare datorita unor iritari la niv aparatului respirator sau la niv altor organe (stomac, peritoneu) 4. Sputa Rezultat al expectoratiei, produs patologic constituit din secretie seroasa sau mucoasa, sange, puroi. Se observa consistenta si culoarea. SIMPTOME OBIECTIVE: Se folosesc mijloace clasice: inspectie, palpare, percutie, auscultatie 1. INSPECTIA - Inspectia tegumentului - Inspectia locala asupra toracelui a) Inspectia tegumentului poate evidentia: - Cianoza fetei (bronhopneumonie, neoplasm bronsic) - Paliditate fetei cu nuante cenusii: TBC - Roseata fetei si in special a pometiiloe : peumonie bacteriana Pozitia pacientului poate fi un indiciu, bolnavul sezand la margine patului ortopneicca specifica bolnavilor cu afectiuni respiratorii Decelare degetelor hipocratice: suporatii pulmonare b) Inspectia toracelui poate evidentia: - Torace emfizematos: forma globuloasa cu toate perimetrele marite: emfizeme pulmonare - Torace rahitic: poate prezenta matanii costale, torace in carena, torace cu stern infundat - Torace astenic: persoanele inalte si slabe - Torace lezat la baze - Deformatii asimetrice ale toacelui: cifoscoliotic - Dilatare unui hemitorace - Retractia unui hemitorace 2. PALPAREA Se obtin inf privin conformatia toracelui, miscarile respiratorii, perceoerea vibratiilor vocale. 3. PERCUTIA Cu mana stanga pe spraf, cu mediusul de la mana dreapta se face percutia pe falanga 2, mana stanga in contac intim. In mod normal se obtine un sunet netmpanic. Exista situatii cand sonoritatea poate fi diminuata submatitate; disparuta total matitate; crescuta hipersonoritate: - Submatitatea TBC pulmonar 16

Matitate pneumonie Hipersonoritate emfizem pulmonar, pneumitorax

4. AUSCULTATIA Se face sustematic, comparativ si simetric. In mod normal se percep suflul tubar datorita treceri aerului prin caile respiratorii mari si murmurul vezicular datorata trecerii aerului prin bronhiole. Zgomotele patologice sunt zgomote ce nu apar la omul sanatos. Poarta numele de RAL-uri. Ele pot fi uscate (ranflante,sibilante) si umede (crepitante, buloase, cavernoase)

Curs 7 SINDROAME FUNCTIONALE RESPIRATORII Un rol important il are SPIROPETRIA (SP) SP prin ea explorarea se poate face static (masurarea volumului pulm), dinamic (denitul ventilator) V pulm cantitatea de aer vehiculata in diferite faze ale respiratiei Debitul ventilator masoara capacitatea de mobilizare a aerului in inspiratie si expiratie. La efectuare SP se impun unele CONDITII: - Repaus fiziologic si psihic 30min - Liniste deplina in sala de explorare - Sub in poz sezanda Valorile obt prin SP se compara cu un vol de referinta corespunzator unor pers de acelasi sex, varsta, inaltime. I. VOLUMELE PULMONARE Reflecta particularitatile morfologice ale aparatului respirator si etapizarea recuperarii in afectiunile respiratori. 1. VOLUM CURENT VC cant de aer inspirata si expirata in cursul unei respiratii obisnuite in conditii de repaus VC = 500 cm3 2. VIR volum inspirator de rezerva complementar cantitatea de aer care poate fi inhalata printr-o inspiratie maximala la sfarsitul unei insp obisnuite. VIR(n) = 1500 cm3 3. VER volum expirator rezidual suplimentar cantitatea de aer care poate fi eliminata dupa o expiratie obisnuita printr-un efort max de expiratie. VER(n) = 1500 cm3. Acest volum se mai numeste si aer de rezerva, deoarece ramane in plamani in cursul respitatie obisnuite, fiind eliminat doar la nevoie 4. CAPACITATE VITALA CV reprez vol max de aer care patrunde si poate fi evacuat din caile respiratorii 17

CV = VC + VIR + VER se masoara in inspir max si expiratie max, expirmata in cant de aer care a fost vehiculata Valoarea sa variaza de la un sub la altul fiind in relatie cu h, gr si structura corporala. In decubit CV scade cu 5% Ea este mai redusa la persoanele cu profesiuni sedentare, fata de cei care in mod obisnuit depun efort fizic. 5. VOLUM REZIDUAL VR cant de aer care ramane in plaman dupa ef expiratiei max, neputand fi niciodata eliminat. Vol normal 1000-1500 cm3 cu mari variatii individuale. Aceasta candtitate de aer se evacueaza doar prin colabarea plamanului dupa deschiderea cavitatii pleurale dar nu in totalitate 6. CAPACITATE PULMONARA TOTALA CPT insumeaza CV+VR acest vol exprima cant toatala de aer pe care o pateu cuprinde plamanul dupa o inspiratie max Scaderea capacitatii vitale se poate realiza prin 3 mecanisme: a. Scaderea volumului de parenhim pulmonar functional prin: - Leziuni morfopatologice reprezentate de procese inflamatorii - Distructii ale parenhimului (nevroza si cancer pulmonar) - Rezectii pulmonare - Excluderea de arii pumonare din circuitu respirator activ datorat unor obstructii bronsice dat cancerlui bronsic sau corpi straini b. Reducere expansiunii pulmonare prin: - Scaderea elasticitatiii parenhimuilui spre varsta a 3a - Compresiuni prin afectiuni cardiace - Compresinu prin afectiuni pleurale - Hernie diafragmatica voluminoasa - Toracoplastii c. Scaderea mobilitatii toraco-pulmonare si diafragmatice: - obezitatea si ascita membre sup, inf subrtiri + torace mare ciroza, fracturi costale, afetiuni toraco-vertebrale. Deformari toracice reprezentate de cifoscolioze. II. DEBITELE PULMONARE / VENTILATORII 1. DV de repaus V repaus reprezinta volumul de aer ventilat/min in conditii bazale. Valoarea se obtine prin: VC x Frecv resp/min si se exprima in l/min 5-8l 2. VENTILATIA MAXIMA V max volum mare de aer care poate fi ventilat / min. exista un test de hiperventilatie. Vol se optine prin respiratie cu amplitudine si frecv max inregistrate in cursului unei perioade de 15 sec 3. V EX MAX/SEC Vol de aer expirat in prima secunda a unei expiratii maximale care a fost precedata de o inspiratie maximala. In mod normal VEMS nu coboara sub 70% din CV teoretica 4. INDICELE TIFFNEAU sau de permeabilitate bronsica si elasticitate alveolara. Se calculeaza dupa formula: It = VEMS/CV x 100 (n): 75-80% CV.

18

SINDROAME FUNCTIONALE RESPIRATORII Dpdv al tulburarilor ventilatorii se diferentiaza 3 tipuri fizio patologice avand ca expresie dominanta DISPNEEA. A. Disfunctia / insuficenta ventilatorie restructiva (DR) Caracteristici: - Reducerea CV + - Pastrarea nealterata a VEMS/CV - Scaderea CPT si a VEMS max In functie de gravitate sunt 3 grade de DR - Usoara CV = 80-70% CV teoretica - Medie CV= 70-50% CV teoretica - Severa CV mai mica de 50% CV teoretica MANIFESTARI CLINICE: - apar numai la efort B. Difunctie ventilatorie obstructiva: Caracteristici: - VEMS scae cu pastrarea unei CV normale - Scade V max si creste VR Dupa gravitate sunt 3 grade: - Usoara It 70-60% normal - Medie - It 60-45% normal - Severa It mai mic de 45% C. DVM (mixta) Insumeaza ambele tipuri de tulburari Caracteristici: - Scade CV, scade VEMS - Scade VEMS/CV In patologie poate domina una sau alta dintre ele. Gravitate 3 grade: Gr 1 Vmax = 50-45% Gr 2 Vmax = 45-40% Gr 3 Vmax sub 40%

AFECTIUNI RESPIRATORII OBSTRUCTIVE Bronsita cronica Emfizem pulmonar Astmul bronsic TBC 19

I. BRONSITA CRONICA Boala se caracterizeaza clinic prin : tuse +- expectoratie intermintente, permeabilitate determinata de hipersecretia mucoasei bronsice avand ca substrat anatomo-patologic o inflamare cronica nespecifica a peretelui bronsic si alterarea structurii mucosecretante si evoluand in mod obisnuit spre o afectare progresiva a bronhiolelor si t pulmonar CARACTERTUL CRONIC al semnelor respectiv, tuse + expectoratie, trebuie constatate ce putin 3luni/an 2 ani consecutiv. ETIOLOGIE Cauze care duc la aparitia bronsitei cronice pot fi grupate in 2 mari grupe/ A. Cauze endogene: Locale modificari anatomice vegetatii adenoide, hipertrofii amigdaliene, deviatii de sept. Generale alterarea mecanismului de epurare bronsica, carente imunicare, sensibilitate la frig B. Cauza exogene: Iritatii bronsice produse de: fumat, atmosefra poluata, iritatii profesionale de origine animala, vegetala, minerala Infectii bronsice cu bacterii virusuri si ciuperci Alergia bronsica Factori favorizanti ai BC: - Afect toraco-pulmonare: deformari toracice congenitale, cifoscolioze, rahitism, secehele de poliomielita, TBC pulmonar SIMPTOMATOLOGIE: - Debut insidios - Semne - tuse, expectoratie, dispnee

a. TUSEA provocata de excitatii ce pleaca de la nivelul epiteliului bronsic alteral excitantul obisnuit. In perioada initiala, tusea ma dintensa dim la trezirea din somn, ridicarea din pat tusea fumatorului b. EXPECTORATIA variaza cantitativ si calitativ mergand de la expetoratie mucoasa la purulenta c. DISPNEEA poate aparea la ani de la debutul bolii manifestanduse initial dupa efort si mai tarziu in repaus. INVESTIGATIA - examen bacteriologic al expectoratie - examen radiologic - examen bronhografic - explorare funct care arata modif ale VEMS si cresterea VR + CPT EVOLUTIE

20

Evolutie indelungata, intemintenta cu episoade de accentuare mai frecventa in sexonul rece. Bronsita cronica duce la insuficienta respiratorie prin scaderea elasticitatii si mobilitatii pulmonare si de asemenea prin scaderea permeabilitatii 3 stadii de evolutie: St I de bronsita cronica simpla tuse cu expectoratie mucoasa St II bronsita cronica cu infectie recurenta sau persistenta. Expectoratiile demin muco purulente sau purulente in special in sezonul rece St III bronsita cronica cu obstructia cailor aeriene care are ca rezultat tulburari ale ventilatiei alveolare si aparitia dispneei. TRATAMENT: - profilactic: profilaxia imbolnavirii si a recidivelor - curativ urmareste: - dezobstructia cailor aeriene : antiinfectioasa, mucolitice, fluidifiante + expectorante, bronhodilatatoare - amelioarare schimbului gazos oxigenoterapia, stimulente ale centrului respirator

Curs 8 EMFIZEMUL PULMONAR Este o stare patologica ireversibila caract anatomic prin cresterea peste normal a dimensiunilor spaatiilor aeriene, situate distal fata de bronhiolele terminale prin dilatatia sau distrugerea peretilor alveolari, pierderea elasticitatii pulmonare si cresterea VR. ETIOLOGIE Factorii importanti sunt reprezentati de: - varsta: creste frev bolii dupa 50 ani - constitutia individului: individul caracterizat prin deficienta t elastic conj pulmonar - diverse leziuni bronho alveolare de cauza tropfica (ateroscleroza), infectioasa (bronsita cronica), astmul bronsic, chimica (pulberi, vapori, gaze) - morfologic plamanii sunt destinsi palizi, putin vascularizati si herniaza la deschiderea toracelui. Patogenic elem initial al emfizemului il constituie o inflamatie a unitatii btonhiolara, tulbura circulatia aerului respirator mai ales in respiratie. Rezistenta crescuta pe care o intampina aerul in expiratie are ca rezultat golirea incompleta a alveolelor cu stagnarea aerului care in mod progresiv provoaca o distensie alveolara. Datorita cresterii presiuni, unele septuri interalveolare. Se rup si apar spatii aeriene mari. Acesta pot comprima bronhiolele si alveolele normale aflate in vecinatate, agavand afectiunea. Cresterea vol pulmonar are influenta si asupra diafragmului, aplatizarea si coborarea cupolei reducandu-i din mobilitate. SIMPTOMELE 21

Debutul este insidios 1. dispneea apare la incepur dupa ef mici, evoluand catre agravare, dispnee manifestata si in repaus limitand activ bolnavului Paralel cu dispneea apare si: - cresterea frecv resp - ingreuierea si prelungirea resp - solicitarea crescuta a musc resp suplimentare 2. tusea poate precede dispneea. De obicei uscata putand deveni purulenta dat suprainfectiei SEMNE OBIECTIVE: - bolnavii cu torace dilatat aspect de butoi cu cifoza dorsala si stern proeminent - toracele apare imobil fixat in inspir - coastele au tendinta la orizontalizare - gatul pare scurtat - la percutie apare hipersonoritatea pulmonata - la auscultatie scade murmurul vezicular si alungirea expiratie INVESTIGATII: - examenul radiologic - examenul functional care va evidentia o crestere a VR si o scadere a CV si VC - evolutia este lunga de ani sau zeci de ani avand caracter progresiv. TRATAMENT: - etiologic prin tratarea cauzelor daca se cun si se pot trata - trat med cu antibio, brohodilatatoare, expectorante, fluidifiante, sedative ale tusei - fizical gim resp pt recup facezi de resp (expiratie) si ex de resp diafragmatic ASTMUL BRONSIC Entitate clinica caracerizata prin accese de dispnee predominant expiratorie cu durata, severitate si moment de aparitie variabile, care apare la pers cu hipersensibilitate traheo-bronsica la stimuli variati. Ca frecv variaza intr 1-4% din pop. CLASIFICARE: 1. Astm alergic factorul care declanseaza astmul poarta numele de alergeni. Din categoria alergenilor fac parte alergenii inhalanti (praf de casa, fulgi,polenuri), alergeni prin ingestie(alimente si med) alergeni injectati (medicamente si intepaturi). Stabilirea originii alergice a astmului si identificarea agentilor cauzali se face cu ajutorul unei anamneze aprofundata completata cu testarea cutanata la alergenii suspectati 2. Astm infectios. Inaceasta forma de astm infectia respiratorie are rol predominant in declansarea bronhospasmului. Frecvent la bolnavii cu astm infectios flora bronsica este formata din germeni saprofiti 3. Astmul cu alte etiologii: aici pot fi implicati diversi factori psihic (soc psihic sau stari psiho afective), edocrine (poate declansa, agrava sau ameliora astmul. Rol important il au gonadele, tiroida si corticosupra). Criza poate aparea legata de puerbtate, menstre, graviditate si menopauza. Factori bio-meteorologici temp, pres atm, umiditate, vant, altitudine, raza solare 4. Astmul mixt. Etiologie compleza 2 sau mai multi factori asocierea cea mai frecventa este intre infectie si alergie 22

5. Astm cu etiologie necunoascuta cuprinde pacientii la care prin toate metodele posibile nu s-a putut stabili etiologia

PATOGENIE. Elementul principal este obstructia generalizata la niv cailor bronsice, acesta det dificulatea resp cu perturbari ventilatoriia si ale schimburilor gazoase. La obstructia din astm participa urm factori: - contractia sau spamul musc netede din peretele tractului bronsic, - edemul mucoasei bronsice, - hipersecretia de mucus vascos, - cresterea presiunii expiratorii intrapulmonare. SIMPTOME: criza de astm este manifestarea principala. Debutul este brusc. Criza poate dura intre 15min si 2-3h. Bolnavul prezinta brusc senzatia de sufocare si anxietate. Respiratia devine suieratoare cu expiratie prelungita si jenanta. Respiratia este brahipneica. Tusea este constanta intial uscata apoi purulenta. La exam obiectiv se contata torace destins si cianoza variabila dupa intensitatea crizei. Starea de rau astmatic simtome de astfixie e permanenta cu durata de mai multe zile si uneori evolutia fatala daca nu se intervine cu tratamentul corespunzator. Bolnavul prezinta sudor reci, pozitie sezanda, cianotic cu toracele destins FR crescand 30-60 r/min, tuse absenta. Bolnavul este nelinistit, rapunde cu greutate, este incoerent si somnolent. Ca examene complementare se recomnada: examenul sanguin, radiologic, imunologic, bronhoscopie, teste cutanate, explorearea funct resp care arata scaderea CV, scaderea VEMS-ului si o scadere a It. Evolutia bolii este cronica cu crize intercalate de acalmii. COMPLICATII: infectii bronsice (bronsite acute, cronice), emfizem pulmonar, fracturi costale dupa tuse violenta, deformari toracice mai ales la copii. TRATAMENT: are ca scop combaaterea si prevenirea crizelor de astm. Se face etiologic recomandandu-se: antibiotice, sedative nervoase, bronhodilatatoare, oxigenoterapie, rehidratare, fluidifiante ale secretiei, balneo climatoterapia, kinetoterapie. BRONHO-PEUMO-PATIE OBSTRUCTIVA CRONICA Cea mai frecventa cauza de insificenta resp BPCO. Astmul bronsic pur nu este cuprins in acest cadru fiziopatologic deoarece obstructia cu care se asociaza este total reversibila, funct resp a plamnului revenind la normal in perioadele intre crizele de dispnee. Astmul bronsic + bronsita cronica + emfizem pulmonar sunt incluse in termenul de BPCO. Suprainfectia bronsica reprez fact principal in declansarea puseelor acute de insuficienta respr la bolnavii cu BPCO. SIMPTOME:- dispnee; polipnee (20-30 r/min) predominant diafragmatic ; cianoza intensa, difuza predominant la buze, unghii, limba-aspect violaceu cianoza se exagereaza la efort si tuse; hipersudoratie dat cresterii concetratiei co2 care asct asupra pielii producand o hipervascularizatie; hipocratism digital; ritm cardiac accelerat 100b/min TRATAMENT: Obiective: - reducerea obstructiei de la niv bronhiolelor mij si mici, corectarea alterarii gazelor sanguine, prevenirea si indepartarea fenom de decompesare a inimii drepte. Se recomanda: antibiotice (daca exista proces infectios), corticoizi, bronhodilatatoare, oxigenoterapia cu rol de corectare a hipoexemiei(normal 80-100ml in sange), mucolitice si fluidifiante ale secretiei bronsice, diuretice, tonic cardiace, drenajul postural (utilizarea lui + percutia toracelui + dirijarea tusei, determina mobilizarea secretiilor bronsice si cresterea apreciabila a expectoratiei), spalatura si aspiratia endobronsica sunt necesare cand una din bronhiile principale sau secundare este blocata de cant mare de secretie vascoasa. OBIECTIVELE RECUPERARII SINDROMULUI OBSTRUCTIV (SO) Ob recuperarii medicale a bolnavilor cu SO pot fi sistematate in mai multe etape: 1.Corectarea tuturor conditiilor de habitat, de munca, a depinderilor, a tutror influentelor exterioare care reprezinta conjucturi determinante sau agravante pt evolutia bolii. Din aceste categorii fac parte: 23

fumatul, atmosfera poluata, tipul muncii, regimul de viata, alimentatia, prevenirea boli intercurente, evitarea alergeniilor. In acest scop se recomanda: masuri educationale, socio-profesioanel, profilactice si ecologice. 2.Indepartarea tuturor factorilor organici, functionali si patologici care sunt sau pot deveni fact de intretinere sau agravare a funct resp. Astfel este necesar: tratarea infectiei tractului respirator, tratarea diverselor deficite organice, tratarea afectiunilor caridace care pot influenta functionalitatea ap resp. Acest obiecti cuprinde sin cresterea capacitatii de aparare a organismului, reechilibrarea cond psihica si a atit fata de boala Metode utilizate pentru a realiza obiectivele curind: masuri farmacologice, masuri kinetoterapeutice, masuri psihice, igieno-dietetice, balneoclimaterice. 3.Dezobstructia bronsica reprezinta principalul obiectiv in recuperare. Metode utilizate: famacologice (brohodilatatoarea, mucokinetice, corticoizi), fizicale (aerosoli, drenaj de postura, gim resp, tuse controlata), chirurgicale (aspiratii broncice). 4.Tonifierea musc respiratorii prin (KT, respiratiie de amestecuri gazoase) 5.Ameliorarea distributiei intrapulmonare a aerului cresterea schimblui cazos si a gazelor din sange. Metode folosite: cele enuntate mai sus + igientoterapie + masuri famacodinamice de corectare a echilibrului acido-bazic. 6.Readaptarea la efort prin antrenament progresiv la efort si TO 7.Reinsertia socio-profesinala realizata prin celelalte ob precum si prin mij speciale. METODE DE RECUPERARE 1. MASURI FARMACODINAMICE medicatia ultilizata frecvent in toate stadiile volilor obstructive. Administrarea medicamentelor se face pe cale generala sau inhalatorie. Se recomanda: antimicrobiene(antibiotice, chimioterapia), mucokinetice (secretolitice, mucolitice, expectoramte, fluidifiante), corticoterapia (medicament care se recomanda cu precautie, are efect antiinflamator, imunodepresiv), medicatie desensibilizata. 2. MASURI IGIENO-DIETETICE SI EDUCATINALE se recomanda o alimentatie echilibrata, bogata in vitamine , usor hipercalorica. In caz de obezitate nu se recomanda regimul. Consumul de lichide aprox 3-4 l/zi. Mesele vor fi cantitativ reduse dar mai dese. Daca e asociata si o afect cardiaca ca scadea aportul de sare. Se contraindica alim conservate, alcoolul. REGIMUL DE VIATA bolnavul trebuie sa evite atmosfera poluata. Fumatul total interzis, evitarea schimbarilor bruste de temperatura. Evitarea infectiilor respiratorii, scoaterea bolnavului din ediul cu alergeni (locuinta) 3. MASURI FIZIOTERAPEUTICE reprezinta metodele de baza in recuperare funct a diisfunct resp obstructive. Se recomanda: AS ter , cura balneara, O2, kinetoterapie. Mai frecent se utilizeaza: a. repaus + poz corecta a bolnavului in pat cu rol de a scadea consuul de O2. De asemenea apare rel musc abdominale, facilitare respir abdominal, a tusei + drenaj bronsic. Repausul nu este absolut pentru ca fav hipoventilatia, staganrea secretiei, scaderea fortei musc respiratorie, scaderea refluxului de truse + creste pericolul de ap a trombozelor. Se recomanda ex limitate la niv gleznei, genunchi, solduri, respiratiiloe pot cu ridicari de brate. b.Drenaj postural daca este posibil pacientul in pozitie trendelemburg pt facilitatea drenarii sau poz cu toracele cat mai aproape de orizontala. c.Tuse controlata rol in evacuarea secretiei. Bolnavul executa la comanda o tuse exagerata cu gura deschisa. d.Respiratie in presiune crescuta procedeul consta in executarea inspirului in presiune crescuta si expirul in presine scazuta creste ventilatia alveolara, schimbul de gaze sanguin, faciliteaza eliminare secretiei bronsice. e.Oxigenoterapia exista frecventa decesara in trat bolnavilor respiratorii. Mod de admin a O2 poate fi prin sonda nazala sau in camere cu concetratie crescuta de O2. f.Reeducare respiratorie kt se urmareste executarea unei respiratii abdominale fara sa se intervina asupra ritmului si profunzimii respiratiei. Pacientu intruit sa respire pe nas iar expiratia cu buzele stranse. g.Readaptarea la efort trecerea de la repaus total la indepententa de miscare. Reluarea mersului se face numai cand ortostatismul poate fi mentinut cu usurinta de catre 24

bolnav. Mers gradat pe nr de pasi, distanta sau durata. Se urmareste aparitia dispeei sau a tulburarilor de ritm cardiac. Evolutia tratamentului se face prin cresterea distantei de mers sau prin cresterea nr de antr la mers pe zi sau prin scaderea pana la suprimarea a O2 terapiei. In acest timp pacientul va efectua si activ uzuale: imbracat, spalat, aranjat pat. h.Psihotetapia obligatorie insotita de alta manevra. Bolnavul trebuie sa inteleaga exact ce se petrece cu el, ce a determinat agravarea starii lui de boala si in ce fel metodele care si se aplica actioneaza pt ameliorarea acelei stari. i.Masajul NU reprezinta o metoda specifica pt acesti bolnavi dar este utilizata frecvent. Se aplica proc de vibratii + percutie prin care se amelioreaza drenajul bronsic. Masajul incepe cu zona cervicala si umeri apoi se adreseaza peretelui toracic. Datorita efectelor reflexe aler masajului se faciliteaza expectoratia, scade tusea iritativa, musculatura bornhica se relaxaeaza si creste criculatia pulmonara. j.Corectarea diferitelor deficiente musculo-scheletice daca sunt prezente. Corectarea este absolut necesara la pac tineri. Se caracterizeaza prin scolioze, cifoze, redori articuare, contracturi sau hipotonii musc.

AFECTIUNI RESPIRATORII RESTRICTIVE(ARR) ARR sunt afectiuni ale aparatului respirator sau ale altor aparate si sitee care au drept consecinta micsorarea suprafetei de schimb gazos alveolar. CLASIFICARE: boli pulmonare (atelectazia pulmonara, pneumonii, TBC), ale pleurei(pleurezii), de cutie toracica (sifoscolioze, spindilita ankilopoetica, fracturi costale), de sistem nervos (poliomielita, AVC), cardio-vasc (tromboembolia pulmonara), afectiuni abdominale(ascita, peritonita), intoxicatii acute, afectiuni endocrine (obezitate) PNEUMONIA Pneumoniile sunt boli caracterizate prin inflamarea parenchimului pulmonar. Dupa etiologice exista: pneumonii bacteriene(poate fi produsa de bacteria patogena dar cel mai frecv e produsa de pneumococ), pnumonii virotice, toxice. Aparitia bolii e favorizata de expunerea la frig, umiditatea, oboseala fizica sau psihica, existenta unor boli cronice care scad rezistenta org, alcoolismul. Infectia plamanului se face pe cale aeriana. SIMPTOMATOLOGIE: -debutul este brusc, foart brutal, putand fi precedeat uneori cu 2-3 zile inainte de nazofaringita, cefalee, oboseala -apare brusc FRISONUL f puternic aprox 30min. La scurt timp de la frison junghi toracic, durere vie, localizata submamelonar, intr-unul din hemitorace, durere agravanta de miscari respiratorii. -tusea apare la aprox 24-36h fr ls frison. Este seaca si rara initial, apoi devine productiva. Sputa e caract resu-ruginie, in cant redusa si f aderenta. Starea generala se altereaza rapid, febra creste la 3940 de grade, bolnavul e abatut cu respiratie superficiala. ALTE SIMPTOME piele uscata, fata congetionata, buze si limba uscate, eruptii herpetice nazolobiala. EXAMENUL OBIECTIV evidentiaza ritm respirator crescur 25-50 r/min. la percutie matitate in regiune afectata, la ausucultatie cresterea vibratiei vocale si aparitia ralurilor specifice EVOLUTIE uneori pneumonia se vindeca spontan dupa cca 10-12 zile. Vindecarea poate fi la fel de brusca ca si debutul. In ziua a 7a -9a apare criza penumonica scade temperatura, starea generala se amelioreaza, scade pulsul, apar transpiratii profuze, raluri pulmonare tot mai rare si dispar. TRATAMENT etapele pneumoniei sunt scurtate, riscul recidvei e mic, se evita aparitia complicatiilor. Medicamentos (antibiotice-penicilina), igieno-dietetic(repaus cca 2 sapt, camera aerisita, temo 19-20 de grade, alimente usoare) simptomatic (aplicatii cakde locale pentru junghi, antitusive, cant mici de tranchilizante pentru agitatie si insomnie) kientic (important in grabirea recuperari si pt prevenirea complicatiilor) 25

TBC PULMONAR Boala infecto-contagioasa generata de bacilul KocH. Afecteaza organismul in intregime, dar prezinta principalele sale manifestari locare specifice la nivelul aparatului respirator. Pentru a se produce TBC pulmonar activarea pregenta agentului cauzal specific bK e obligatorie, totusi boala nu apare decat in cazuti cu un teren receptin sau cu rezistenta scazuta fara de infectia tuberculoasa. Transmiterea infectiei se face prin mecanisme diferite: a. Prin ploaia de picaturi bacilifere, constituita din mii de picaturi de sputa b. Prin nucleozolii care se constituie in atmospera dupa evaporarea pe obiecte a picaturilor bacilifere c. Prin particule de praf de pe jos, pe diverse mobile sau obiecte pe care s-au depozitat bacilii din sputa din picaturi bacilifere sau nucleozoli SIMPTOMATOLOGIE: temperatura sub forma de subfebrilitate prelungita 37-37,5 frecventa crescuta in faza initiata a bolii. Transpiratiile mai ales nocturne, insotite frecvent stari febrile. Astenia foarte frecventa. Tusea survine ca un reflez de eliminare a secretiilor din caverne si branhii +- varsaturi. Expectoratie se intelege in lez cavitare sub forma de sputa muco-purulenta verzuie. Durere apar dureri vagi la nivelul musc toracice. Inapetenta determinata de toxemia bacilara. Pierderea in greutate datorata inapetenteoi si a unor tulburari metabolice intretinute de intoxicatia TBC. Dispneea apare frecvent ca expresia a eforturilor de compensare ventilatorie. Hemoptezia eliminarea de sange prin expectoratie, dupa cantitate + evol clinica ele pot fi: a. hemoptezie minimala sau spute hemoptoice, b.Hemoptezia mijlocie aprox 1l de sange in cateva zile. Poate dura 1-2 sapt se produce prin rupturi vasculare, c.Hemoptezia fulgeratoare masie, duc la exitus in cateva minute. TRATAMENT: medicamentos (tuberculostatice,simptomatice) chirurgical (pneumotorax artificial) igieno-dieteic (repaus, climatoterapie), KT (stimulare generala a organismului si act specifica pe aparatul respirator) CURs 10 Afectiunile respiratorii restictive Pleurezii : pleura e afectata in cursul a numeroase entitati patologice, fiind secundara unor boli ale plamanului.Pleurezele se careact prin prezenta in cavitatea pleurala a unui ezcedat limpede usor galbui cu etiologii multiple.Cea mai mare etologie e cea tuberculoasa apoi in ordinea marimii :plurezii neoplazice si mai rar pleurezii bacteriene, reumatismale,parazitare.Pleurezie serofibrinoasa tuberculoasa.Cea mai mare dintre pleurezii,afectiuneaa e produsa de bacilul koch prezent in revarsatul plural,boala apare la tineri mostly primavara, poate aparea in faza din evolutia TBC pulmonar. Simptomatologie : simptome generale preced deseori cu cateva saptamani sindromul plural.Simptomatologia se manifesta prin astenie importanta, anorezie, pierderi in greutate.Stare subfebrila + transpiratii nocturne.Treptat starea subfebrila devine febrila 38-39 grade care dureaza 23 sapt dupa care timde sa scada. Debutul e uneori brusc cu junghi toracic, febra si frison, alteori insidios cu durabilitatea trocite moderate sau de frica si sunt subfebrila. Simptome subiective : dureri trocice moderate, prezente pe : afectata pe fata lat a toracelui, iradiate in spate si umeri si accentuate de misc respiratorii.Tuse seaca uneori chinuitoare, accentuate de schimbaul de pozitie si de efort, Dispnee : care devine suparatoare in cazul unor colectii de lichid mari. Semne obiective : diminuarea amplitudinii miscarii respiratorii de p bolnava.Scaderea transmiterii vibratiilor vocale(palpare 33).Submatitate sau matitate la baza toracelui,diminuarea murmur vezicular, frecaturi pulmonare superficiale ritmate de respiratii. Examenul radiologic :arata opaciate omogena diversa care ocupa baza pulmonara.In cazul pleureziei abundente tot hemitoracele este obscur iar mediastinul e impins catre partea stanga.Ex lichidului 26

pulmonar : in 50-70 % cazuri contine Bk.. Alte investigari : puntii,biopsii plurala,examen expectoratiei.Evolutie :chiar si fara tratament tuberculostatic, pleureziile sero fibri tuberculare au evolutie favorabila.Rar poate avea o evolutie letala dat unor revarsari foarte abundente.Complicatii : simfize cu inchidere sinus costodiafragmal care exercita tractiune pe diafragm, Pahiplurita(ingrosarea plurei)intensa cu retractiea pronuntata a hemitoracelui respectiv determinand o desfasurare ventilatorie restrictiva. Tratamentul : medicamentos : simptomatice antibiotice si chimioterapie specifica, antiinflamatoare. Igieno-dietetic( repaus 2-3 saptamani, alimentatie bogata in calorii + vitamine)Kinetoterapie : care se incepe precoce chiar in perioada acita pacientul va sta pe partea sanatoasa, evitand decubitul dorsal si decubit lateral pe partea bolnava.Se favorizeaza astfel eliberarea si-m costodiafragmatic-bolnav.Dupa 2-3 sapt poate incepe o reeducarea activa constand in gimnastica respiratorie diafragmatica, gimnastica respiratorie de tip costal inferior.Dintre bolile neinflamatorii de plurezi putem evidentia : Hidratroxul : revarsat plural rezultat din acumul in cavitatea pleurala a unui lichid neinflamator prin actiunea unor factori diversi.Kilotroxul : acumul de limfa in cavitatea pleurala datorita ruperii canalului toracic, dat unui traumatism, tumora, interventie chirurgicala.Hemotroxul :revarsat de sange in spatiul pleural det de traumatisme toracice.Pneumotroxul : acumul de aer in spatiul plural .Consta in patrunderea aerului in cavitatea plurala in afara traumatismului sau plagii toracice. Mai existapneumotorax artificial : prin introducerea aerului in spatiul plural in scop terapeutic.pneumoxul traumatic : realizeaza prin plaga penetranta sau printr-un traumatism cu fracturi costale si sol de continut la nivelul plurei. Pneumox spontan : se dat ruperii unui acin pulmonar subplural, aerul patruns in spatiul plural determina o colaborare a plamanului catre hil + loc unde intra vase sanguine .Daca aerul e in cantitate mica acesta produce insuficienta resp. Simptomatologie : debut : brusc, sub forma unor dureri toracice violente, dispnee, cianoza imobilizand balonul. Ca simptom general apare febra 39 grade dat boliilor asociate sau complicatiilor.Simptome subiective : durere toracica violenta ca o lovitura de cutit, tuse seaca repetata declansata de miscari si accentuand durerea, dispnee foarte accentuata de tipul unei polipnee superficiala. Semne obiective : inspectie : hemitorace afectat e dilatat + imobilizat, palpare : abolirea vibratiilor vocale, percutie : hipersonoritate, auscultatie : abolire murmur vezicular. Examen radiologic : confirma diagnosticul+ apreciaza starea plamanului. Tratament : are urmatoarele ob : ameliorarea starii generale a bolnavului, evaluarea aerului din cavitatea pulmonara, revenirea plamanului la peretele toracic, normalizarea conditiilor ventilatorii, prevenirea recidivelor.In acest scop se recomanda :punctia plurala, oxigenoterapie, analgezice, in cazul bolilor multiple trat chirurgical, in pneumotrox recidivant se recomanda kineto efectuandu-se (educarea respiratiei, folosirea poz antalgice,educarea tusei, cresterea rezistentei gen a organismului)

27