TRAUMATISME PENETRANTE – LA NIVELUL GÂTULUI

 gâtul este o regiune anatomică complexă - cu structuri esenţiale vasculare + neurologice + aerodigestive, cuprinse în interiorul unui spaţiu foarte mic
 orice plagă care afectează muşchiul platisma  se însoţeşte de riscul lezării
 marilor vase
 trahee
 esofagului
 măduvei spinării
 pentru evaluarea clinică & managementul leziunilor penetrante  regiunea
anterioară a gâtului (de la linia mediană până la marginea anterioară a
muşchiului sternocleidomastoidian) este împărțită în 3 zone
 evaluarea iniţială a pacienţilor cu traumatisme penetrante la nivelul
gâtului  este determinată de examenul fizic & de statusul fiziologic
 șocul + semnele clare de lezare a oricăreia dintre structurile vitale
cuprinse în zonele I & II  necesită explorare chirurgicală imediată
pentru controlul hemoragiei
 la pacientul stabil hemodinamic - se practică o abordare mai selectivă a leziunilor din zona I & III - datorită dificultăţilor în examinarea + expunerea chirurgicală a structurilor din
aceste zone
 controversele continuă să se centreze în jurul pacienţilor stabili hemodinamic, cu leziuni la nivelul zonei II – fără semne / simptome sugestive pentru o leziune majoră
 evaluarea clasică include
 angiografia


n
bronhoscopia
 esofagoscopia + esofagografia

O
 există o creştere a dovezilor din literatură ce susţin folosirea CT-ului cu substanţă de contrast în evaluarea traumatismelor penetrante de la nivelul gâtului
 câteva studii prospective - care evaluează utilizarea angiografiei CT pentru traumatismele penetrante de la nivelul gâtului  au demonstrat o sensibilitate aproape de 100% & o
valoare predictivă ⊖ de peste 90%
 una din limitările recunoscute în folosirea CT-ului pentru evaluarea traumatismelor penetrante la nivelul gâtului  este dificultatea de a determina traiectul leziunilor produse de cuţite

zi
 leziunile farinio-esofagiene mici  sunt dificil de detectat la examenul CT
 în ciuda acestor limitări - literatura susţine creşterea rolului CT-ului în evaluarea pacienţilor stabili cu traumatisme penetrante în oricare din zonele anterioare ale gâtului

Re
LEZIUNI ALE TRACTULUI AERO-DIGESTIV

 leziunile tractului aerp-digestiv se întâlnesc în 10% din traumatismele penetrante la nivelul gâtului
 managementul căilor aeriene este primordial
 necesitatea unei căi aeriene chirurgicale (cricotiroidotomia)  trebuie considerată la orice pacient care poate avea calea aeriană subţiată / compromisă
 metoda preferată pentru evaluarea unei leziuni de la nivelul laringelui / traheei  implică o combinaţie între laringoscopia directă & bronhoscopie
 leziunile laringiene  sunt clasificate în
 supraglotice
 glotice
 subglotice
 leziunile supraglotice  determină, în general, depresia incizurii superioare a cartilajului tiroid & sunt asociate cu fractura verticală a cartilajului tiroid
 ruptura cartilajului tiroid determină lezarea glotei
 o leziune în regiunea subglotică  implică, de obicei, porţiunea inferioară a caitilajului tiroid + caitilajul cricoid
 scopul terapeutic pentru orice leziune a laringelui  repararea definitivă precoce - din cauza incidenţei crescute a formării stricturilor, cu întârzierea reparării
 leziunile subglotice ale traheei se suturează într-un singur strat - cu fire resorbabile
 atunci când se asociază leziuni arteriale / ale esofagului riscul fistulizării între cele 2 suturi este redus prin interpoziţia unui pedicul vascular din muşchii omohioidian /
sternocleidomastoidian
 managementul chirurgical al leziunilor esofagului cervical  impune debridarea meticuloasă + închiderea în două straturi a defectului + drenaj aspirativ închis
 leziunile limitate la regiunea hipofaringiană  pot fi tratate conservator în siguranţă - prin montarea unui tub de alimentaţie nazogastric + antibioterapie parenterală empirică

LEZIUNI VASCULARE

 abordul unei leziuni vasculare de la nivelul gâtului depinde de starea hemodinamică & de statusul neurologic ale pacientului
 monitorizarea / managementul expectativ  se recomandă în cazul pacienţilor comatoşi
 ligatura arterială simplă  constituie o opţiune pentru pacienţii care se prezintă cu exsanguinare & în cazurile în care nu poate fi montat un şunt temporar
 artera carotidă trebuie reparată atunci când pacientul are funcţia neurologică intactă / instabilă
 repararea se poate efectua pe cale chirurgicală / folosind tehnici endovasculare - la pacientul stabil
 intervenţia angiografică este indicată mai ales în cazul leziunilor din zona III - de la nivelul arterei carotide interne situate la baza craniului, întrucât accesul este dificil în această zonă


n
cea mai frecventă leziune vasculară în traumatismele penetrante  leziunea venei jugulare interne
 la pacientul instabil hemodinamic  orice leziune venoasă trebuie tratată prin ligatură simplă – în caz contrar, o leziune la nivelul venei jugulare interne ar trebui reparată prin
venorafie laterală / venoplastie cu petec

O
 indiferent de metoda folosită - tromboza ulterioară este frecventă

LEZIUNI ALE MĂDUVEI SPINĂRII

zi
 ≈ 10% din traumatismele penetrante la nivelul gâtului se asociază cu lezarea măduvei / a plexului brahial
 leziunile măduvei deasupra celei de-a 4-a vertebre cervicale se asociază cu o mortalitate crescută
 steroizii sunt CI în managementul oricărei leziuni a măduvei

Re