ginecologie

Localizarea ultrasonografică
a implantelor endometriozice
Ultrasound diagnosis of endometriosis

Elvira Brătilă1, Abstract Rezumat

Ciprian
Coroleucă1,
Petre Brătilă2,
Ruxandra
Stănculescu1,
Monica
Cârstoiu3,
Octavian
Munteanu3
1. UMF „Carol Davila”,
Departamentul
de Obstetrică-Ginecologie,
Spitalul Clinic de Urgență
„Sf. Pantelimon” București,
România
2. UMF „Carol Davila”,
Departamentul de Chirurgie
Minim Invazivă,
Spitalul „Euroclinic”
București, România
3. UMF „Carol Davila”,
Departamentul
de Obstetrică-Ginecologie,
Spitalul Universitar
de Urgență București,
România
Mențiune: Toți autorii au
contribuit în mod egal la
elaborarea acestui articol.
Objectives. Assessment of key endometriosis diagnostic
ultrasound techniques, highlighting technique, advantages
and limitations of each method. Method. We reviewed the
literature for different methods of ultrasound diagnosis of
endometriosis and selected representative articles. In each
study, final diagnosis of endometriosis was established
on laparoscopy and/or histopathological examination.
Results. We included 16 studies that investigated the
use of ultrasonographyin the endometriosis diagnosis.
Of these, 13 were prospective studies, a prospective
studybased on personal cases, a presentation of a
ultrasound technique (sonorectovaginography) and
a review study that researched the accuracy of recto-
sigmoid deep infiltrative endometriosis diagnosis by
transvaginal ultrasound (TVS). Data was analyzed by
comparing statistical indicators for every sonographic
investigation: prevalence, sensitivity, specificity, positive
and negative predictive value. Conclusion. TVS stands as
the first choice investigation for non-invasive diagnosis
of endometriosis. TVS has an increased accuracy in
detecting lesions of the ovaries, bladder and recto-
sigmoid. TVS with water contrastin the rectum (RWC-
TVS) and sonovaginography prove to be more useful in
detecting recto-vaginal lesions and are recommended
to be used in cases where TVS can not exclude rectum
infiltration. Transrectal ultrasound indications are
limited to cases with a significant discrepancy between
the results of clinical examination and TVS and is
considered to be the best technique for evaluating
the craniocaudal extension of rectal endometriosis.
Gel sonovaginography and sonorectovaginography
are effective diagnostic methods of endometriosis of
the recto-sigmoid and posterior compartment.
Keywords: endometriosis, transvaginal ultrasound,
sonovaginography, sonorectovaginography
Obiective. Evaluarea principalelor tehnici ultrasonografice de
diagnostic al endometriozei, evidențiind tehnica, avantajele
și limitele fiecărei metode în parte. Metodă. Am analizat
li­te­ratura de specialitate care tratează diferite metode de
di­agnostic ultrasonografic al endometriozei și am selectat
ar­ticolele reprezentative. În fiecare studiu, diagnosticul fi­nal
de endometrioză a fost pus pe baza laparoscopiei și/ sau a
examenului histopatologic. Rezultate. Am inclus 16 lucrări
care au cercetat utilizarea ultrasonografiei în diagnosticul
endometriozei. Dintre acestea, 14 au fost studii prospective,
un studiu prospectiv bazat pe cazuistica personală și un
studiu de review care a cercetat acuratețea diagnosticului
endometriozei profund infiltrative la nivelul recto-sigmoidului
prin ecografie transvaginală (TVS). Datele obținute au
fost analizate prin compararea unor indicatori statistici
caracteristici fiecărei investigații ultrasonografice: prevalența,
sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictivă pozitivă
și negativă. Concluzii. Ecografia transvaginală se remarcă
ca fiind investigația de primă opțiune pentru diagnosticul
non-invaziv al endometriozei. TVS are o acuratețe crescută în
detectarea leziunilor de la nivelul ovarelor, al vezicii urinare și
al recto-sigmoidului. Ecografia transvaginală cu contrast cu
apă în rect (RWC-TVS) și sonovaginografia se dovedesc a fi mai
utile în detectarea leziunilor recto-vaginale și se recomandă
a fi folosite în cazurile în care TVS nu poate exclude infiltrarea
rectului. Indicațiile ecografiei transrectale sunt limitate la
cazurile cu o discrepanță semnificativă între rezultatele
examenului clinic și cele ale ecografiei transvaginale, fiind
considerată cea mai bună tehnică de evaluare a extinderii
cranio-caudale a endometriozei rectale. Sonovaginografia
cu gel și sonorectovaginografia reprezintă metode eficiente
de diagnosticare a endometriozei profund infiltrative de la
nivelul recto-sigmoidului și al compartimentului posterior.
Cuvinte-cheie: endometrioză, ecografie transvaginală,
sonovaginografie, sonorectovaginografie

Introducere zei, definite prin penetrarea în profunzime a țesuturilor

Endometrioza este o afecțiune ginecologică benignă ca-
racterizată prin implantarea de țesut endometrial în afara
cavității uterine. Având în vedere extinderea leziunilor,
endometrioza se clasifică în trei categorii: endometrioză
superficială (peritoneală sau ovariană), endometrioame
ovariene și endometrioză profund infiltrativă (deep infil-
trating endometriosis - DIE). Cea mai frecventă localizare
a implanturilor endometriozice este la nivelul ovarelor și
al peritoneului pelvin. În stadii mai avansate ale bolii, sunt
descrise situsuri de implantare profundă ale endometrio-
subperitoneale de către leziunile endometriozice pe o
distanță >5 mm(1); în ordinea descrescătoare a frecvenței,
localizările endometriozei profunde sunt ligamentele
utero-sacrate (USL), fundul de sac Douglas, rectul, sigmo-
idul, vaginul și vezica urinară(2,3). Endometrioza afectează
calitatea vieții și cele două manifestări principale sunt
infertilitatea și durerile pelvine cronice de intensitate
variabilă. În funcție de localizare, endometrioza se aso-
ciază cu durere pelvină ciclică, dismenoree, dispareunie,
disurie și dischezie.

40 Anul III • Nr. 9 (3/2015)


Evaluarea preoperatorie cât mai exactă a leziunilor
endometriozice este importantă atât pentru alegerea
conduitei terapeutice optime, cât și pentru consilierea
adecvată a pacienților. Din cauza simptomatologiei
nespecifice, diagnosticarea endometriozei rămâne o
provocare, neexistând în momentul de față un standard
unanim acceptat privind algoritmul de diagnostic.
Laparoscopia este considerată în continuare
investigația diagnostică caracteristică („gold standard”)
în endometrioză și permite formularea diagnosticului
de certitudine prin vizualizarea directă a leziunilor.
Examenul clinic ginecologic poate identifica noduli
dureroși la nivelul fundului de sac Douglas sau la ni-
velul ligamentelor utero-sacrate(4). Cu toate acestea,
examinarea clinică poate fi normală în cazul multor
pacienți, având o capacitate limitată de a diagnostica
sau cuantifica extinderea leziunilor endometriozice(5,6).
Dintre explorările imagistice, ecografia este utiliza-
tă pe scară largă în cazurile de endometrioză, fiind o
investigație ușor accesibilă și eficientă din punctul de
vedere al timpului și al costurilor comparativ cu tomo-
grafia computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță
magnetică (MRI).
Ultrasonografia este folosită în investigarea endome-
triozei prin mai multe tehnici: ecografia transvaginală
(TVS)(7-12) - considerată a fi examinarea ecografică de
primă linie, TVS cu contrast cu apă în rect (RWC-TVS)
(13)
, sonovaginografia cu soluție salină (SVG)(15), ecogra-
fia transrectală (TRS)(16), sonorectovaginografia (SRVG)
(17)
, sonovaginografia cu gel(18-21).
Scopul și metoda lucrării
În cadrul lucrării ne-am propus să sistematizăm
principalele tehnici ultrasonografice de diagnostic al
endometriozei, evidențiind tehnica, avantajele și dez-
avantajele fiecărei metode în parte. În acest scop, am
făcut o analiză a literaturii de specialitate care tratează
acest subiect și am selectat articolele reprezentative.
Rezultate
Am inclus în analiză 16 lucrări care au cercetat utili-
zarea ultrasonografiei în diagnosticul endometriozei.
Dintre acestea, 13 au fost studii prospective, un studiu
prospectiv bazat pe cazuistica personală, o prezentare
de tehnică ultrasonografică (sonorectovaginografia) și
un studiu de review care a cercetat acuratețea diagnos-
ticului endometriozei profund infiltrative la nivelul
recto-sigmoidului prin ecografie transvaginală. În toate
studiile revizuite, diagnosticul final de endometrioză a
fost stabilit pe baza laparoscopiei și/sau a examenului
histopatologic.
Ecografia transvaginală (TVS)
În ultimul deceniu, utilizarea ecografiei transvaginale
a dus la creșterea calității investigațiilor non-invazive
la pacientele cu patologie pelvină. În cazul endome-
triozei, TVS are o sensibilitate crescută în detectarea
endometrioamelor la nivelul ovarelor, după cum arată
și Moore și colab.(22) Endometrioamele sunt identifi-
cate ca structuri chistice cu conținut relativ omogen,
Anul III • Nr. 9 (3/2015)
ginecologia
ro
cu hipoecogenități focale, cu pereți îngroșați și even-
tual cu septuri groase intrachistice. Examinarea în
modul Doppler evidențiază prezența vascularizației
perichistice.
Au fost identificate mai multe studii care au anali-
zat utilizarea TVS pentru diagnosticul endometriozei
pelvine, conduse de Hudelist G. și colab.(9-11) și de către
Bazot M. și colab.(12). Protocolul de investigare al acestor
studii a fost asemănător: transductorul transvaginal de
5-9 MHz a fost introdus inițial în fundul de sac vaginal
posterior și apoi retras către exterior pentru a evalua
fundul de sac Douglas, ligamentele utero-sacrate, vezica
urinară și vaginul; apoi, transductorul a fost reintrodus
în vagin pentru a vizualiza uterul și regiunile anexiale
în plan sagital și transversal; recto-sigmoidul și septul
recto-vaginal au fost investigate prin mișcarea trans-
ductorului în sens cranial și caudal pe peretele vaginal
posterior, coroborată cu o mișcare de rotație în planuri
diferite. Diagnosticul de endometrioză a fost stabilit pe
baza modificărilor ecografice ale structurilor anatomice
pelvine, prin prezența unor îngroșări liniare hipoeco-
genice anormale sau a unor noduli/mase tumorale cu
contur regulat sau neregulat.
Endometrioamele ovariene au fost diagnosticate prin
prezența unor structuri chistice, unice sau multiple,
cu conținut omogen hipoecogen, în concordanță cu
descrierea făcută de către Kupfer și colab.(24)
Endometrioza vezicii urinare a fost suspectată prin
prezența unor noduli sau leziuni chistice, cu caracter
hipoecogen sau izoecogen, la nivelul peretelui vezical.
Criteriile ecografice pentru diagnosticul endometri-
ozei ligamentelor utero-sacrate au fost cele definite
de Bazot și colab.(7), prezența unor structuri nodula-
re hipoecogenice regulate sau neregulate sau a unei
îngroșări liniare hipoecogenice cu margini regulate
sau neregulate situate lângă nivelul inserției cervicale.
Interesarea vaginului a fost evidențiată prin prezența
unor îngroșări și/sau a unor leziuni nodulare chistice
sau non-chistice, cu ecostructură hipoecogenă, la nivelul
peretelui vaginal posterior.
Endometrioza spațiului recto-vaginal a fost evaluată
prin evidențierea unor mase tumorale chistice sau a
unor noduli hipoecogeni la nivelul regiunii cuprinse
între introitul vaginal și marginea inferioară a buzei
posterioare a colului uterin.
Prezența unor mase tumorale regulate sau neregulate,
cu caracter hipoecogen, care amprentează structura
ecografică normală a recto-sigmoidului, a fost consi-
derată sugestivă pentru diagnosticul endometriozei
la acest nivel.
Potrivit lui Bazot și colab.(12), obliterarea fundului de
sac Douglas a fost considerată completă când uterul,
anexele și recto-sigmoidul formau un bloc comun cu
dispariția structurilor peritoneale și incompletă când
limitele peritoneului au putut fi parțial identificate prin
prezența sau absența colecțiilor lichidiene.
Savelli L. și colab.(14) au comparat acuratețea detectării
pre-operatorii a leziunilor de endometrioză profund
infiltrativă (DIE) a compartimentului posterior prin
41
ginecologie
intermediul ecografiei transvaginale (TVS) și prin iri-
gografie cu dublu contrast cu clismă cu bariu (DCBE).
Cercetarea a evidențiat o sensibilitate mult mai mare a
TVS față de DCBE în detectarea endometriozei profund
infiltrative și recomandă utilizarea TVS ca investigație
imagistică de elecție în endometrioză.
Experiența personală cu privire la utilizarea ecografiei
transvaginale în diagnosticul endometriozei cuprinde
un studiu efectuat pe 145 de paciente suspectate de
endometrioză și infertilitate. Toate pacientele au fost
investigate prin ecografie transvaginală și sonovagino-
grafie, fiind ulterior supuse intervenției chirurgicale
laparoscopice.
Pentru efectuarea sonovaginografiei s-a introdus și
fixat în vagin o sondă Foley de 24 mm, prin intermediul
căreia un asistent a introdus în vagin 300-400 ml de
soluție salină. Pentru evaluarea extensiei leziunilor en-
dometriozice şi alegerea conduitei terapeutice optime,
precum și pentru consilierea adecvată a pacientelor,
am adoptat un sistem de scor ecografic-chirurgical al
endometriozei (SSECE; Endometriosis Surgical-Ultraso-
nogrphic Score System - ESUSS), imaginat de E. Zupi(23).
Metoda constă în corelarea localizării endometriozei
profunde obținute prin ecografie transvaginală cu
leziunile identificate prin laparoscopie (și examen his-
topatologic). Conform criteriilor enunțate de Asociația
Americană de Medicină Reproductivă (ASRM), 120 de
paciente au fost diagnosticate cu endometrioză stadiul
I sau II, iar 25 de paciente cu endometrioză stadiul III
sau IV.
Ecografia transvaginală cu contrast cu apă în rect
(RWC-TVS)
Endometrioza recto-vaginală este dificil de evalu-
at prin examinare clinică, infiltrarea peretelui rectal
putând fi doar suspectată în 40-68% dintre cazuri(6).
Endometrioza de la nivelul tractului digestiv afectează
în principal seroasa, musculara și submucoasa, în timp
ce mucoasa este rar implicată.
Studiul desfășurat de M. Valenzano Menada și colab.
în 2008(13) a încercat să optimizeze utilizarea ecografiei
transvaginale în diagnosticul endometriozei recto-
vaginale prin introducerea apei la nivelul rectului, în
scopul obținerii unui contrast superior.
Studiul a fost de tip prospectiv și a inclus paciente
cu suspiciune de endometrioză recto-vaginală bazată
pe simptomatologia dureroasă și examinarea clinică.
După o clismă evacuatorie, toate pacientele au fost
investigate preoperator prin TVS și RWC-TVS, iar apoi
au fost supuse intervenției chirurgicale laparoscopice.
Protocolul de examinare prin RWC-TVS a presupus
introducerea unui cateter de 6 mm în lumenul rectal și
injectarea de soluție salină în rect sub control ecografic,
examinarea propriu-zisă fiind efectuată după distensia
rectului. Deși procedura a determinat pacientelor apariția
unui disconfort de intensitate variabilă, investigația a
putut fi realizată în toate cazurile fără anestezie.
Endometrioza recto-vaginală a fost caracterizată
ecografic prin prezența unor formațiuni rotunde sau
triunghiulare, cu caracter hipoecogen, localizate ante-
42
rior sau lateral față de rect, în imediata proximitate a
peretelui rectal.
Endometrioza rectală a fost identificată prin
îngroșarea muscularei mucoasei de către formațiunile
hipoecogene recto-vaginale aderente sau penetrante în
peretele rectal. Examinatorii au încercat să identifice
straturile peretelui rectal pentru a putea estima gradul
de infiltrare al leziunilor endometriozice.
Sonovaginografia cu soluție salină (SVG)
Salvatore Dessole și colab.(15) au publicat în 2003 un
studiu în care au evaluat eficacitatea sonovaginografiei
în diagnosticul endometriozei recto-vaginale.
SVG a constat în efectuarea TVS combinate, cu in-
troducerea unei soluții saline în vagin cu ajutorul unei
sonde Foley de 24 mm, al cărei balonaș a fost umflat cu
5-6 ml soluție salină. Examinatorul a introdus trans-
ductorul transvaginal în vagin și a închis în același timp
canalul vaginal prin apropierea labiilor mici pentru a
preveni refluxul soluției saline. Un asistent a introdus
200-400 ml soluție salină prin intermediul sondei
Foley în vagin, obținând astfel o fereastră acustică
între transductorul transvaginal și structurile cana-
lului vaginal. Astfel, calitatea examinării ecografice
a fost îmbunătățită inclusiv prin distensia pereților
canalului vaginal, obținându-se o mai bună vizualizare
a pereților vaginali, a ligamentelor utero-sacrate, a
fundului de sac Douglas, a septului recto-vaginal și a
septului vezico-uterin.
Leziunile endometriozice au fost identificate ca fiind
structuri neregulate, hipoecogenice, localizate la nivelul
pereților vaginali.
Pe baza caracteristicilor ecografice, leziunile endo-
metriozice au fost clasificate ca: exofitice (cu originea
în pereții vaginali, protruzionând în canalul vaginal),
infiltrative (extinse dincolo de peretele vaginal până
la nivelul septului vezico-vaginal/recto-vaginal și/ sau
până la fundul de sac Douglas), leziuni în placă (limitate
la peretele vaginal) și leziuni mixte.
Ecografia transrectală (TRS)
Marc Bazot și colab.(16) au publicat un studiu în 2009
care a evaluat capacitatea ecografiei transrectale de
a dignostica endometrioza profund infiltrativă, prin
comparație cu TVS și rezonanța magnetică nucleară.
Toate pacientele au fost pregătite prin efectuarea unei
clisme rectale. Ecografia transrectală a evaluat cu succes
endometrioza vaginală, a ligamentelor utero-sacrate,
a septului recto-vaginal și a recto-sigmoidului. Afecta-
rea vezicii urinare nu a putut fi investigată. Leziunile
endometriozice au fost evidențiate prin prezența unor
formațiuni regulate/neregulate, cu caracter hipoecogen.
Sonorectovaginografia (SRVG)
Lucrarea publicată de Tommaso Bignardi în 2008(17)
descrie sonorectovaginografia ca o nouă tehnică de eva-
luare a compartimentului pelvin posterior la o pacientă
programată pentru laparoscopie. Metoda a presupus
efectuarea TVS după instilarea unor fluide (soluție
salină și gel ecografic) în vagin, fundul de sac Douglas
și în rect, cu scopul de a crea o fereastră acustică între
vagin, col uterin, rect și fundul de sac Douglas.
Anul III • Nr. 9 (3/2015)

Figura 1a. Sonovaginografie - nodul recto-vaginal (N), FS Douglas (fundul
de sac Douglas), PVP ( perete vaginal posterior), SRV (sept recto-vaginal)
Printr-un trocar de 10 mm poziționat la nivelul om-
bilicului s-au introdus 500 ml soluție salină în cavitatea
abdominală. Pacienta a fost așezată în poziție Fowler.
Două sonde Foley de 20F au fost poziționate în vagin
și rect.
Pe cateterul rectal s-au introdus 100 ml soluție salină,
iar pe cel vaginal 15 ml gel ecografic la nivelul fundului
de sac vaginal posterior. Procedura a continuat prin
efectuarea ecografiei transvaginale, care a evidențiat cu
succes peretele vaginal posterior, septul recto-vaginal
și fundul de sac Douglas.
Sonovaginografia cu gelecografic(SVG cu gel)
S. Reid și colab.(18) au prezentat în 2014 un studiu
prospectiv referitor la utilizarea sonovaginografiei
cu gel pentru diagnosticarea endometriozei profund
infiltrative.
Pentru realizarea investigației, s-a introdus în fundul
de sac vaginal posterior 20 ml gel ecografic cu ajutorul
unei seringi.
S-a obținut astfel o fereastră acustică care a permis
investigarea compartimentului posterior (peretele vagi-
nal posterior, fața posterioară a uterului și a cervixului,
ligamentele utero-sacrate, septul recto-vaginal, rectul
anterior și recto-sigmoidul) prin ecografie transvaginală
(figurile 1a, 1b).
Analiza statistică a rezultatelor
Datele obținute au fost analizate prin compara-
rea unor indicatori statistici caracteristici fiecărei
investigații ultrasonografice: prevalența, sensibilitatea,
specificitatea, valoarea predictivă pozitivă și negativă.
Discuții
Deși analiza prezentată a inclus toate tehnicile ultra-
sonografice de diagnosticare a endometriozei, rezul-
tatele obținute comportă anumite limite. Informarea
prealabilă a chirurgului în legătură cu descoperirile
ultrasonografice, esențiale de altfel pentru strategia
operatorie, poate fi considerată un punct slab al stu-
diilor incluse în analiză.
Un alt aspect care ar putea influența rezultatele
este reprezentat de eterogenitatea cazurilor incluse în
studiile prospective, unii autori neprezentând criterii
foarte clare de includere; având în vederea că toate
Anul III • Nr. 9 (3/2015)
ginecologia
ro
Figura 1b. Sonovaginografie - nodul recto-vaginal (N), FSVP (fundul de sac
vaginal posterior), PVP (perete vaginal posterior)
studiile au fost raportate de centre cu experiență în
tratamentul endometriozei, putem presupune că pa-
cientele incluse prezentau simptome înalt sugestive
pentru endometrioză.
Pe baza analizei statistice a datelor putem conclu-
ziona că ecografia transvaginală trebuie să reprezinte
investigația imagistică de primă intenție în diagnos-
ticul endometriozei. TVS și-a dovedit superioritatea
în diagnosticul endometriozei ovariene, de la nivelul
recto-sigmoidului și al vezicii urinare, evidențiind cu
o sensibilitate mai scăzută în leziunile de la nivelul
vaginului, ligamentelor utero-sacrate și septului rec-
to-vaginal.
În cazurile în care TVS nu poate exclude infiltrarea
recto-sigmoidului, RWC-TVS evidențiază cu o acuratețe
superioară afectarea septului recto-vaginal și a recto-
sigmoidului. Ca dezavantaje ale tehnicii, putem aminti
durerea produsă de distensia rectală prin introducerea
soluției saline, precum și disconfortul determinat de
necesitatea efectuării unei clisme evacuatorii înaintea
procedurii.
SVG este o investigație simplă, care poate detecta cu
o sensibilitate superioară TVS leziunile endometriozice
de la nivelul septului recto-vaginal. SVG oferă informații
despre localizarea și extensia focarelor endometri-
ozice, fiind de un real folos în ghidarea intervenției
chirurgicale.
Indicațiile ecografiei transrectale sunt limitate la
cazurile cu o discrepanță semnificativă între rezultatele
examenului clinic și cele ale TVS, fiind considerată cea
mai bună tehnică de evaluare a extinderii cranio-caudale
a endometriozei rectale.
Sonorectovaginografia reprezintă o investigație uti-
lă în evaluarea cazurilor avansate de endometrioză
profund infiltrativă de la nivelul compartimentului
posterior, identificând cu succes leziunile de la nivelul
fundului de sac Douglas, al septului recto-vaginal, pre-
cum și afectarea pereților vaginali și rectali.
Sonovaginografia cu gel ecografic se folosește cu
succes în documentarea endometriozei profund in-
filtrative de la nivelul recto-sigmoidului, dovedind o
specificitate crescută pentru leziunile endometriozice
ale compartimentului posterior. n
43
ginecologie

Tabelul 1 Analiza statistică a datelor

Investigație Sensibilitate Specificitate VPP VPN
Localizare
ultrasonografică (%) (%) (%) (%)
Ovare TVS9 98% 99,5% 96,5% 96,5%
TVS10 96% 96% 87% 99%
TVS11 Neev. Neev. Neev. Neev.
TVS12 90,4% 91,5% 93,8% 87%
TVS+SVG(pers.) 95,5% 97% 92,6% 93%
RWC-TVS13 Neev. Neev. Neev. Neev.
SVG15 Neev. Neev. Neev. Neev.
TRS16 Neev. Neev. Neev. Neev.
SVG cu gel18 Neev. Neev. Neev. Neev.
Vezică urinară TVS9 75% 98% 50% 99%
TVS10 50% 98% 50% 98%
TVS11 Neev. Neev. Neev. Neev.
TVS12 71,4% 100% 100% 98,5%
TVS+SVG(pers.) 67% 97% 98% 98%
RWC-TVS13 Neev. Neev. Neev. Neev.
SVG15 Neev. Neev. Neev. Neev.
TRS16 Neev. Neev. Neev. Neev.
SVG cu gel18 Neev. Neev. Neev. Neev.
Ligamente utero-sacrate TVS9 75,5% 91,5% 67,5% 95,5%
TVS10 63% 98% 91% 90%
TVS11 Neev. Neev. Neev. Neev.
TVS12 70,6% 95,9% 94,1% 78%
TVS+SVG(pers.) 78,5% 96% 89% 91%
RWC-TVS13 Neev. Neev. Neev. Neev.
SVG15 Neev. Neev. Neev. Neev.
TRS16 84,4% 88,9% 98,6% 38%
SVG cu gel18 40% 97,8% 50% 96,7%
Vagin TVS9 82% 99% 95% 98%
TVS10 64% 99% 88% 97%
TVS11 Neev. Neev. Neev. Neev.
TVS12 29,4% 100% 100% 91,2%
TVS+SVG(pers.) 79% 99% 92% 96%
RWC-TVS13 Neev. Neev. Neev. Neev.
SVG15 Neev. Neev. Neev. Neev.
TRS16 80% 85,5% 72,7% 89,8%
SVG cu gel18 18,2% 99,4% 66,7% 95,2%
Sept recto-vaginal TVS9 88% 99% 78% 99%
TVS10 78% 100% 100% 98%
TVS11 Neev. Neev. Neev. Neev.
TVS12 28,6% 99,3% 66,7% 96,4%
TVS+SVG(pers.) 94% 97% 82% 93,5%
RWC-TVS13 97,1% 100% 100% 91,3%

44 Anul III • Nr. 9 (3/2015)

 ginecologia
ro

Investigație Sensibilitate Specificitate VPP VPN

Localizare
ultrasonografică (%) (%) (%) (%)
SVG15 90,6% 85,7% 93,5% 80%
TRS16 54,5% 98,7% 85,7% 94,1%
SVG cu gel 18
18,2% 100% 100% 95,2%
Fund de sac Douglas TVS9 87% 98% 90% 98%
TVS 10
76% 100% 100% 96%
TVS11 Neev. Neev. Neev. Neev.
TVS 12
Neev. Neev. Neev. Neev.
TVS+SVG(pers.) 81% 98% 91% 97%
RWC-TVS 13
Neev. Neev. Neev. Neev.
SVG15 Neev. Neev. Neev. Neev.
TRS 16
Neev. Neev. Neev. Neev.
SVG cu gel 18
Neev. Neev. Neev. Neev.
Recto-sigmoid TVS9 96% 98% 94% 99%
TVS 10
90% 99% 97% 97%
TVS11 91% 98% 98% 95%
TVS 12
87,2% 96,8% 93,2% 93,9%
TVS+SVG(pers.) 94% 95,5% 91% 97,2%
RWC-TVS 13
95,7% 100% 100% 98,5%
SVG15 Neev. Neev. Neev. Neev.
TRS 16
87,3% 93,1% 96,5% 77,1%
SVG cu gel18 88,4% 93,2% 79,2% 96,5%
Legendă. VPP: valoare predictivă pozitivă, VPN: valoare predictivă negativă, Neev.: neevaluată

1. Koninckx PR, Meuleman C, Demeyere S, Lesaffre E, Cornillie FJ. Suggestive evidence 2008; 23: 1069–75.
Bibliografie

that pelvic endometriosis is a progressive disease, whereas deeply infiltrating
endometriosis is associated with pelvic pain. Fertil Steril 1991;55:759–765.
2. Jenkins S, Olive DL, Haney AF. Endometriosis: pathogenetic implications of the
anatomic distribution. Obstet Gynecol 1986; 67: 335–338.
3. Cornillie FJ, Oosterlynck D, Lauweryns JM, Koninckx PR. Deeply infiltrating pelvic
endometriosis: histology and clinical significance. Fertil Steril 1990; 53: 978–983.
4. Cheewadhanaraks S, Peeyananjarassri K, Dhanaworavibul K, Liabsuetrakul T.
Positive predictive value of clinical diagnosis of endometriosis. J Med Assoc Thai
2004;87:740–744.
5. Koninckx PR, Martin D. Treatment of deeply infiltrating endometriosis. Curr Opin
Obstet Gynecol 1994; 6:231–241.
6. Chapron C, Dubuisson JB, Pansini V, Vieira M, Fauconnier A, Barakat H, Dousset B.
Routine clinical examination is not sufficient for diagnosing and locating deeply
infiltrating endometriosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002; 9:115–119.
7. Bazot M, Malzy P, Cortez A, Roseau G, Amouyal P, Darai E. Accuracy of transvaginal
sonography and rectal endoscopic sonography in the diagnosis of deep infiltrating
endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 994–1001.
8. Piketty M, Chopin N, Dousset B, Millischer-Bellaische AE, Roseau G, Leconte M,
Borghese B, Chapron C. Preoperative work-up for patients with deeply infiltrating
endometriosis: transvaginal ultrasonography must definitely be the first-line imaging
examination. Hum Reprod 2009; 24: 602–607.
9. Hudelist G, Oberwinkler KH, Singer CF, Tuttlies F, Rauter G, Ritter O, Keckstein J.
Combination of transvaginal sonography and clinical examination for preoperative
diagnosis of pelvic endometriosis. Hum Reprod 2009; 24: 1018–1024.
10. Hudelist G, Ballard K, English J, Wright J, Banerjee S, Mastoroudes H, Thomas
A, Singer CF, Keckstein J. Transvaginal sonography vs. clinical examination in the
preoperative diagnosis of deep infiltrating endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol
2011; 37: 480–487.
11. Hudelist G, English J, Thomas AE, Tinelli A, Singer CF, Keckstein J. Diagnostic
accuracy of transvaginal ultrasound for non-invasive diagnosis of bowel
endometriosis: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;
37: 257–63.
12. Bazot M, Thomassin I, Hourani R, Cortez A, Darai E. Diagnostic accuracy of
transvaginal sonography for deep pelvic endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol
2004; 24: 180–5.
13. Valenzano Menada M, Remorgida V, Abbamonte LH, Nicoletti A, Ragni N, Ferrero S.
Does transvaginal ultrasonography combined with water-contrast in the rectum aid
in the diagnosis of rectovaginal endometriosis infiltrating the bowel? HumReprod
14. Savelli L, Manuzzi L, Coe M, Mabrouk M, Di Donato N, Venturoli S, Seracchioli R.
Comparison of transvaginal sonography and double-contrast barium enema for
diagnosing deep infiltrating endometriosis of the posterior compartment. Ultrasound
Obstet Gynecol 2011; 38: 466–71.
15. Dessole S, Farina M, Rubattu G, Cosmi E, Ambrosini G, Nardelli GB.
Sonovaginography is a new technique for assessing rectovaginal endometriosis. Fertil
Steril 2003; 79: 1023–1027.
16. Bazot M, Lafont C, Rouzier R, Roseau G, Thomassin-Naggara I, Darai E. Diagnostic
accuracy of physical examination, transvaginal sonography, rectal endoscopic
sonography, and magnetic resonance imaging to diagnose deep infiltrating
endometriosis. Fertil Steril 2009; 92: 1825–33.
17. Bignardi T, Condous G. Sonorectovaginography: a new sonographic technique
for imaging of the posterior compartment of the pelvis. J Ultrasound Med 2008;
27:1479–83.
18. Reid, S., Lu, C., Hardy, N., Casikar, I., Reid, G., Cario, G., Chou, D., Almashat, D. and
Condous, G. Office gel sonovaginography for the prediction of posterior deep
infiltrating endometriosis: a multicenter prospective observational study. Ultrasound
Obstet Gynecol 2014; 44: 710–8.
19. Reid S, Lu C, Casikar I, Menakaya U, Phua C, Condous G. Office sonovaginography
for the prediction of deep infiltrating endometriosis. Abstract OC02.01. Ultrasound
Obstet Gynecol 2013; 42(S1):2–3.
20. Reid S, Lu C, Casikar I, Reid G, Abbott J, Cario G, Chou D, Kowalski D, Cooper M,
Condous G. Prediction of pouch of Douglas obliteration in women with suspected
endometriosis using a new real-time dynamic transvaginal ultrasound technique: the
sliding sign. Ultrasound ObstetGynecol 2013; 41: 685–91.
21. Guerriero S, Ajossa S, Gerada M, D’Aquila M, Piras B, Melis GB. ‘‘Tenderness-guided’’
transvaginal ultrasonography: a new method for the detection of deep endometriosis
in patients with chronic pelvic pain. Fertil Steril 2007; 88:1293–7.
22. Moore J, Copley S, Morris J, Lindsell D, Golding S, Kennedy S. A systematic review
of the accuracy of ultrasound in the diagnosis of endometriosis. Ultrasound Obstet
Gynecol 2002; 20: 630–634.
23. Exacoustos C, Malzoni M, Di Giovanni A, Lazzeri L, Tosti C, Petraglia F, Zupi E.
Ultrasound mapping system for the surgical management of deep infiltrating
endometriosis. Fertil Steril, 2014;102(1):143-50.
24. Kupfer MC, Schwimer SR, Lebovic J. Transvaginal sonographic appearance of
endometriomata: spectrum of findings. J Ultrasound Med 1992; 11:129–33.

Anul III • Nr. 9 (3/2015)

45