ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT

1. Date pacient
1.1. Nume și prenume:
1.2. Domiciliu/reședință:
2. Reprezentantul legal al pacientului*
*Se utilizează în cazul minorilor sau al majorilor fără discernământ.
2.1. Nume și prenume:
2.2. Domiciliu/reședință:
2.3. Calitate:
Denumire
Cura chirurgicala a endometriozei
Descriere generală
Endometrioza este una dintre cele mai frecvente afecţiuni benigne întâlnite la femeile
mature din punct de vedere sexual. Se estimează că 8-15% din aceste femei au o
endometrioză, care însă nu necesită întotdeauna tratament.
Ţesutul cu endometrioză este aproape identic cu cel al mucoasei uterine (endometru).
Se dezvoltă în afara cavităţii uterine, predominant în pelvisul minor (pe peritoneu, ovar,
trompe, vagin, intestin, uretră, sau pe musculatura uterină; vezi figura 1). Rareori sunt
afectate şi alte organe.
Ţesutul endometrial reacţionează la influenţele hormonale similar cu mucoasa uterină:
se dezvoltă şi sângerează în ritmul ciclului lunar. Acuzele sunt diferite. Cel mai des
este vorba despre menstruaţii foarte dureroase şi/sau foarte puternice, dureri lombare
şi ale abdomenului inferior, dureri la raporturile sexuale, la defecare şi/sau la urinare.
În unele cazuri, în cazul afectării rectului şi/sau a vezicii se poate ajunge la secreţii
sângerânde din intestin, respectiv vezică, în perioada menstruaţiei. Aproape fiecare a
3. Actul medical doua femeie care nu şi-a îndeplinit visul de a deveni mamă suferă de o endometrioză.
descriere/ tipuri/cauze/scop Unele focare de endometrioză sunt abia vizibile cu ochiul liber, altele pot forma însă
durată procedura/ durată noduli dureroşi, sau chisturi ovariene cu un diametru de câţiva centimetri.
spitalizare Modalităţi de tratare
Endometrioza se poate trata operator sau medicamentos, adică cu hormoni. Pentru
un plan individual de terapie trebuie luate în considerare următoarele: localizarea,
gradul de severitate şi de activitate al endometriozei, cât şi vârsta pacientei, acuzele
acesteia şi stadiul planificării familiale.
În baza acuzelor şi a focarelor endometrice vizibile, respectiv palpabile, găsite la
examenul ginecologic vom recomanda tratamentul operator, care este precedat de o
laparoscopie diagnostică, în scopul confirmării diagnosticului.
Laparoscopie diagnostică (Laparoscopie/pelviscopie):
Printr-o incizie de 0,5-1 cm lungime în adâncitura buricului se va introduce printr-un
tub de ghidaj un instrument optic cu o mini-cameră de filmat (laparoscop) în cavitatea
abdominală. Pentru o vizibilitate bună, la începutul intervenţiei se va introduce în
cavitatea abdominală printr-un ac special - sau după introducerea tubului de ghidare
- acid carbonic sub formă gazoasă. Prin incizii suplimentare se pot introduce şi alte
tuburi de ghidaj, pentru instrumente speciale. Prin vagin este posibilă necesitatea de
a se insera o sondă în cavitatea uterină, prin intermediul căreia poate fi mişcată
cavitatea uterină, oferind astfel o mai bună imagine a pelvisului inferior.

Versiunea 1.0_01.03.2018
 ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT

Cavitatea abdominală şi pelvisul inferior vor putea fi astfel temeinic examinate optic.

Durata/ tipul procedurii

În baza rezultatelor examinărilor efectuate până la acest moment s-a planificat un
tratament operator.
Fie:
1. prin laparoscopie
În cazul laparoscopiei operatorii, medicul efectuează intervenţia prin
vizionarea câmpului operator pe un ecran. Nu se va deschide cavitatea
abdominală. Instrumentele necesare în intervenţie vor accesa organul care
urmează să fie operat prin nişte teci subţiri (trocare). Felul şi amploarea
afecţiunii, dar şi unele complicaţii imprevizibile (de exemplu, sângerări
abundente) pot să impună o continuare a laparoscopiei printr-o intervenţie prin
incizie abdominală.
Fie:
2. prin incizie abdominală
O operaţie prin deschiderea cavităţii abdominale (în mod uzual, prin incizie
transversală în abdomenul inferior, aşa-numita incizie-bikini) poate fi indicată
mai ales în cazul unei endometrioze foarte avansate, în cazul unor modificări
anatomice pregnante, sau pentru corectarea unor afectări majore ale
trompelor/ovarelor.

Prin ambele metode se va practica ablaţia focarelor de endometrioză de pe peritoneu,

sau acestea vor fi distruse prin energie termică (curent electric de mare frecvenţă,
laser), se vor curăţa sau se vor distruge termic chisturile endometriale şi se vor detaşa
aderenţele. În cazuri rare, în cazul unei endometrioze avansate cu afectarea
intestinului, vezicii şi/sau a trompelor este posibilă necesitatea de a efectua o
intervenţie foarte extinsă, cu îndepărtarea unor părţi din aceste organe. Întro atare
ipoteză, dacă, urmare a rezultatelor examinărilor, se va lua în considerare această din
urmă necesitate, se va discuta acest aspect în mod detaliat cu pacienta, pregătind în
mod corespunzător intervenţia.
În cazul în care pacienta intenționează în viitor să rămână însărcinată, se va opera
având în vedere o păstrare pe cât posibil integrală a organelor. Doar în cazul
endometriozei musculaturii uterine (adenomioza) tratarea acesteia având în vedere o
păstrare pe cât posibil integrală a organelor este foarte dificilă; în cazul formelor
avansate, pentru o vindecare definitivă este de cele mai multe ori necesar să se extirpe
(scoată definitiv) uterul. În cazul în care se preconizează o astfel de intervenţie,
pacienta va fi consiliată separat și detaliat asupra acestui aspect.
Ocazional, la sfârşitul operaţiei se inserează în cavitatea abdominală un tub de drenaj,
pentru evacuarea secreţiei din plagă.
În scopul asigurării succesului terapeutic, în unele cazuri este indicat să se instituie
după intervenţia operatorie un tratament medicamentos ulterior, şi să se efectueze
după câteva luni o altă laparoscopie, pentru eventuala îndepărtare a resturilor de
focare de endometrioză, degajarea aderenţelor sau pentru o corectare a leziunilor
trompelor/ovarelor.

Versiunea 1.0_01.03.2018
 ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT

Modificări şi extinderi ale intervenţiei

În cazul în care rezultatele laparoscopiei diagnostice diferă de rezultatele

examenelor anterioare dacă în timpul intervenţiei se relevă şi afectarea de către
endometrioză a altor organe, respectiv dacă vor fi necesare intervenţii mai extinse
asupra organelor afectate decât s-a putut prevedea inițial, se solicită pacientei ca
încă din acest moment aceasta să consimtă în mod anticipat în privinţa
eventualității unor extinderi sau modificări ale intervenţiei preconizate, ce se vor
dovedi necesare din punct de vedere medical, în vederea efectuării acestora sub
aceeaşi narcoză, în scopul evitării unei noi intervenţii.
Număr zile spitalizare

Durata

Versiunea 1.0_01.03.2018
 ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT

Intervenţiile necesare pentru diagnosticare şi pentru tratament se vor face sub

Anestezie anestezie generală (narcoză). Pacienta va fi informată separat referitor la anestezia
generală şi la pregătirea pentru acesta.

Medicul operator decide dacă, şi când anume, trebuie să se sisteze, sub controlul
Indicații înainte de medicului curant, administrarea de medicamente anticoagulante (de ex., Marcumar,
procedură aspirină), sau eventual acestea să fie înlocuite cu un alt medicament.

În cazul în care, în timpul laparoscopiei s-au introdus instrumente în uter, este posibil
să apară uşoare sângerări vaginale în primele zile. Dacă acestea persistă, pacienta
va trebui să renunţe la utilizarea de tampoane, să nu facă spălături vaginale şi să nu
aibă contact sexual. Este contraindicat să facă băi calde timp de câteva zile, până la
vindecarea completă a plăgilor peretelui abdominal.

Pacienta este solicitată să respecte cu strictețe termenele la care i s-a spus să se

Indicații post-procedură
prezinte la control, respectiv să se programeze la ginecologul său în primele zile de
după externare.
În caz de acuze, ca de exemplu febră (peste 38°C), tulburări vezicale, greaţă,
vomismente, dureri de burtă sau dureri renale, trebuie consultat imediat
medicul, chiar dacă aceste acuze apar la doar câteva zile după intervenţie!

În cazul în care intervenţia se face în spital, trebuie ca la plecare pacienta să fie

condusă de o persoană adultă, deoarece capacitatea pacientei de reacţie poate fi
limitată, din cauza narcoticelor, calmantelor sau analgezicelor. Pacienta nu poate lua
activ parte la trafic, sau lucra pe utilaje în funcţie, decât cel mai devreme în ziua
următoare externării. De asemenea, pacienta nu va bea băuturi alcoolice şi nu va lua
decizii majore în ziua intervenţiei.

4. Au fost furnizate pacientului următoarele informații în legătura cu actul medical:

4.1. Date despre starea de DA NU
sănătate

4.2. Diagnostic DA NU

4.3. Prognostic DA NU

4.4. Natura actului medical DA NU

propus
4.5. Scopul actului medical DA NU
propus

Versiunea 1.0_01.03.2018
 ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT

4.6. Intervențiile și strategia  o laparoscopie diagnostică DA NU

terapeutică propuse
 un tratament operator al endometriozei, prin

 laparoscopie  incizie abdominală

În scopul îndepărtării şi/sau distrugerii ţesutului endometrial.

Sunt de acord – în cazul în care organul respectiv este afectat,

 să se îndepărteze şi/sau să se distrugă termic ţesutul endometrial

de pe peritoneu.

 să se dezlipească aderenţele.

 să se îndepărteze chisturile endometriale de pe ovar/ovare, cu

prezervarea ovarului/ovarelor.

 în cazul în care, din cauza unui stadiu avansat, nu există sau nu este
indicată o altă posibilitate, să mi se scoată un ovar, şi eventual trompa
aferentă.

 în cazul în care, din cauza unui stadiu avansat, nu există sau nu este
indicată o altă posibilitate, să mi se scoată ambele ovare, şi eventual
trompele aferente.

 să mi se scoată o porţiune de ţesut vaginal.

 să mi se scoată partea de perete de vezică urinară afectată.

 să mi se scoată o porţiune de intestin, respectiv un segment de

intestin.

 să se îndepărteze porţiunea de uretră afectată.

 Alte măsuri ......................................................................................
(vă rugăm să descrieţi acestea)

 Sunt de acord, ca operaţia să se efectueze direct, imediat după

laparoscopia diagnostică.

Versiunea 1.0_01.03.2018
 ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT

 Doresc să iau decizia mea privitoare la operaţie doar după

laparoscopia diagnostică şi după o nouă discuţie de consiliere.

 Sunt de acord cu anestezierea şi cu modificări sau extinderi

imprevizibile ale procedurii preconizate, care se dovedesc necesare
din punct de vedere medical pe parcursul intervenţiei (în mod expres
la schimbarea modului de operare cu cel prin incizie abdominală;
îndepărtarea de organe, dacă acesta va fi necesară) şi cu alte
intervenţii auxiliare sau rezultante, absolut necesare.

 După o consiliere temeinică privitor la avantajele şi dezavantajele

tratamentului ambulatoriu şi a celui stationar, eu îmi exprim acordul ca
intervenţia preconizată să se efectueze ambulatoriu. Sunt de acord
cu o eventual necesară schimbare a acesteia în tratament staţionar.
În cazul în care refuzaţi anumite măsuri, vă rugăm să specificaţi
acestea:

4.7. Beneficiile și DA NU
consecințele actului
medical, insistându-se
asupra următoarelor:
4.8. Riscurile potențiale ale Sunt rar întâlnite, dar posibile, lezări sau vătămări ale organelor DA NU
actului medical, insistându- învecinate, ale vaselor sanguine sau ale nervilor, prin instrumente sau
se asupra următoarelor: prin curent electric, căldură sau rază laser, și care să necesite o
intervenţie ulterioară şi/sau o transfuzie de sânge.

În cazul tratării unei endometrioze grave, care a afectat mai mult de un

organ, riscul unor complicaţii postoperatorii este ridicat. În cazul în care
este necesară îndepărtarea unei porţiuni de intestin (de obicei, din
rect) din cauza afectării acesteia de către endometrioză, în cazul unor
probleme de vindecare, există posibilitatea ca sutura intestinului să se
fi desfăcut, acest lucru având ca urmare evacuarea materiilor fecale în
cavitatea abdominală (formarea de abcese, peritonită) sau prin vagin.
De regulă, în aceste cazuri se impune montarea unui anus contra
naturii, care de obicei poate fi îndepărtat după câteva luni. Totuși în
cazuri foarte rare există posibilitatea păstrării permanente a acestuia.

În cazurile care necesită îndepărtarea unei porţiuni de perete vezical,

din cauza afectării acestuia de către endometrioză, există posibilitatea
ca după intervenţie, capacitatea de umplere a vezicii să rămână
redusă, astfel încât nevoia de urinare să apară mai repede şi mai
frecvent. Însă, prin exerciţiu, se poate reobţine capacitatea iniţială a
vezicii, de obicei în câteva săptămâni sau luni. În cazuri rare se
întâmplă ca sutura vezicii urinare să nu fie etanşă, şi să se piardă urină.
Însă, locul neetanş se poate vindeca de la sine, eventual prin purtarea

Versiunea 1.0_01.03.2018
 ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT

unui cateter vezical pe o perioadă mai lungă. Este însă posibil să fie
necesare şi intervenţii ulterioare, pentru închiderea vezicii urinare.

După operaţia de endometrioză cu afectarea vezicii urinare şi/sau a

intestinului, în unele cazuri singulare este posibil să devină necesar,
din cauza unor tulburări de golire a vezicii, ca pacienta să poarte un
cateter vezical pentru câteva săptămâni. Deosebit de rar, în cazul unor
tulburări de durată, se ajunge la situația în care vezica trebuie golită pe
termen lung prin auto-cateterizare. La utilizarea unui cateter vezical
apar deseori inflamări ale vezicii urinare, care necesită un tratament
medicamentos.

În cazul afectării căilor urinare de către endometrioză, segmentul de

uretră afectat trebuie separat sau îndepărtat (scos), pentru că, în caz
contrar, există riscul unei insuficienţe renale. În cazul în care se
îndepărtează o porţiune de uretră, de regulă la operaţie se inserează
un tub subţire de plastic în uretră, care va fi îndepărtat după câteva
săptămâni. Ocazional, după intervenţii asupra căilor urinare sau
intervenții în vecinătatea acestora, uretra se poate îngusta sau obtura.
Atunci devine necesar a ne îngriji de evacuarea rinichiului afectat într-
o pungă purtată exterior (nefrostomă). Dacă leziunea se vindecă după
câteva săptămâni sau luni, se va putea reface fluxul uretrei, printr-o
altă intervenţie. În cazuri foarte rare poate apărea, după operaţii pe
uretră, o îngustare de durată a uretrei, cu o pierdere temporară dar de
lungă durată a rinichiului afectat.

În cazul în care vaginul este afectat de endometrioză, în rare cazuri

pot apărea după un tratament prin operaţie scurtări sau îngustări
cicatriceale ale vaginului, care pot cauza neplăceri la raporturile
sexuale, necesitând intervenţii ulterioare.

Scoaterea bilaterală a ovarelor duce la infertilitate permanentă. Se

poate să fie necesară ulterior o terapie hormonală, pentru echilibrarea
deficienţei de hormoni proprii corpului.

Tulburările de poziţionare (probleme de tasare a nervilor, sau a unor

părţi moi, cu tulburări de sensibilitate şi în cazuri rare cu paralizia
membrelor), cât şi afectările dermei şi ţesuturilor prin furnicături,
căldură (de ex., saltele cu încălzire) şi/sau dezinfectante, fiind
temporare, se remediază în general de la sine. Dar, în cazuri singulare,
se poate să se poate să fie necesar şi un tratament de durată. Nu
întotdeauna reuşeşte o refacere completă a funcţionalităţii nervilor, şi
este posibil să rămână cicatrice permanente.

Gazul insuflat în cadrul operaţiilor laparoscopice poate cauza o

senzaţie temporară de presiune. Durerile la respiraţie, în zona

Versiunea 1.0_01.03.2018
 ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT

umerilor sau a gâtului, cât şi pârâituri ale pielii vor dispărea de obicei
complet, în scurt timp.

În cazul unor deficienţe de vindecare a plăgilor pot apărea infecţii

febrile, şi în cazuri foarte rare o intoxicare generală a sângelui (sepsis),
care necesită, în unele cazuri, un tratament prin internare pe termen
mai lung. În cazuri rare se poate ajunge ca după intervenţie, să iasă
prin una dintre plăgi în afara peretelui abdominal o porţiune de
intestin sau o porţiune din marele epiploon, un „şorţuleţ de grăsime”,
pe care fiecare pacient îl are în cavitatea abdominală. În aceste cazuri,
neajunsul trebuie rezolvat printr-o altă intervenţie, minoră. Herniile
inghinale, care se pot de asemenea forma ca urmare a unei incizări a
peretelui abdominal, şi mai rar după o intervenţie laparoscopică,
necesită deseori închiderea lor printr-o operaţie.

În cazul unor deficienţe de vindecare a plăgilor sau în cazul unei

predispoziţii în acest sens pot apărea excrescenţe cicatriceale
(cicatrice hipertrofă, cheloid) şi deviaţii de pigmentare. Este posibil și
ca cicatricele să se strângă, tensionând astfel şi ducând la limitări ale
mobilităţii. Prin măsuri conservative (de ex., cu creme, masaj prin
presiune) şi/sau operaţii de corectare se poate încerca ameliorarea
unor astfel de cicatrice. Este posibil ca în zona cicatricei de operaţie să
se rămână cu o senzaţie de insensibilitate a pielii.

Aderenţele din cavitatea abdominală pot cauza dureri cronice

pentru o lungă perioadă de timp după operaţie, şi în cazuri rare pot
duce la ocluzie intestinală; în aceste cazuri, poate fi necesară o nouă
intervenţie.

Ca și după orice intervenţie operativă, în venele mari se pot forma

coagulări se sânge (tromboză), care sunt transportate prin vase, în
unele cazuri putând obtura un vas sanguin (embolie). În cazul în care,
în cazul particular al pacientei, se va propune administrarea preventivă
de anticoagulante, se va discuta aceasta cu pacienta înainte de
intervenţie.

Se va discuta de asemenea cu pacienta importanţa unor eventuale

afecţiuni anterioare sau asociate, pentru această operaţie (de
exemplu, cardiace, circulatorii, pulmonare, hepatice sau tulburări de
coagulare a sângelui).

În caz de alergii sau de hipersensibilitate (de ex., la medicamente,

dezinfectante, latex), temporar pot apărea tumefieri, mâncărimi,

Versiunea 1.0_01.03.2018
 ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT

strănut, erupţii cutanate, ameţeli sau vomismente şi reacţii similare mai

slabe. Sunt foarte rare dar totuși posibile complicaţiile grave care să
implice funcţii vitale (cardiacă, circulatorie, respiratorie, renală) şi
tulburări permanente (de ex., insuficienţa unui organ, paralizii).

Nici măsurile de pregătire, asociate sau ulterioare nu sunt complet

lipsite de riscuri. Astfel, de exemplu, perfuziile sau injecţiile pot cauza
ocazional infecţii (abcese după injecţii), tulburări locale ale
ţesuturilor (necroze) şi/sau iritări/inflamări ale venelor, ca şi afectări
ale nervilor (dureri, paralizii) temporare, şi în cazuri foarte rare, chiar
permanente.

În pofida atenţiei majore la producerea de rezerve de sânge, de

derivate de plasmă şi de alte produse sanguine, în cazul
transferului/utilizării acestora riscurile nu se pot exclude total, în special
în ce priveşte infecţiile, de ex. foarte rar cu viruşi de hepatită şi în
cazuri extrem de rare cu HIV (SIDA), cât şi, eventual, cu agenţi
patogeni de BSE, respectiv de noua variaţie a maladiei Creuzfeldt-
Jakob, sau cu alți agenţi patogeni deocamdată necunoscuţi.

4.9. Alternative viabile de DA NU

tratament și riscurile Endometrioza se poate trata operator sau medicamentos, adică cu
acestora, insistându-se hormoni. Pentru un plan individual de terapie trebuie luate în
asupra următoarelor: considerare următoarele: localizarea, gradul de severitate şi de
activitate al endometriozei, cât şi vârsta pacientei, acuzele acesteia şi
stadiul planificării familiale

4.10. Riscurile neefectuării Am fost informată asupra faptului că prin acesta se îngreunează major DA NU
tratamentului diagnosticarea şi tratarea direcţionată a unei afecţiuni, sau că acestea
ar putea deveni chiar imposibile
4.11. Riscurile nerespectării DA NU
recomandărilor medicale
5. Consimțământ pentru Pacientul este de acord cu recoltarea, păstrarea și folosirea DA NU
recoltare produselor biologice

6. Alte informații care au fost furnizate pacientului

6.1. Pacientul declară că a fost informat cu privire la serviciile medicale care pot să îi fie puse la DA
dispoziție de către spital, prețul aferent acestor servicii, diferențele dintre aceste servicii și că a primit
răspunsuri pe înțelesul său cu privire la toate întrebările sale aferente actului medical la care urmează
să fie supus.

DA NU

Versiunea 1.0_01.03.2018
 ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT

6.2 Pacientul este de acord cu personalul medical care urmează s îi acorde îngrijiri de sănătate și
este identificat în tabelul anexat, iar acesta a fost informat cu privire la identitatea și statutul profesional
al personalului care îl va trata

6.3 Pacientul declară că a luat la cunoștință de Regulamentul spitalului și că acest document poate DA NU
să fie vizualizat în orice moment la recepția spitalului și se obligă să îl respecte.

6.4. Pacientul a fost încunoștințat că are dreptul la o a doua opinie medicală. DA NU

DA NU
6.5. Pacientul dorește să fie informat personal în continuare despre starea sa de sănătate

ACCEPT EFECTUAREA ACTULUI MEDICAL

I) Subsemnatul/(a) __________________________________________________* declar că am înțeles

toate informațiile furnizate de către __________________________________________________**, mai
sus-enumerate, că am prezentat medicului doar informații adevărate și că îmi exprim acordul informat
pentru efectuarea actului medical.
* Numele și prenumele pacientului/reprezentantului legal.
** Numele și prenumele medicului care a informat pacientul.

Data: Ora:
....................................................................................... ................................................. .....................
.... .. .
(Semnătura pacientului/reprezentantului legal care
consimte informat la efectuarea actului medical )

REFUZ EFECTUAREA ACTULUI MEDICAL

Subsemnatul/(a) __________________________________________________* declar că am înțeles

toate informațiile furnizate de către __________________________________________________**, mai
sus-enumerate, că mi s-au explicat consecințele refuzului actului medical și că îmi exprim refuzul pentru
efectuarea actului medical.
* Numele și prenumele pacientului/reprezentantului legal.
** Numele și prenumele medicului care a informat pacientul.

Data: Ora:
....................................................................................... ................................................. .....................
.... .. .
(Semnătura pacientului/reprezentantului legal care nu
consimte informat la efectuarea actului medical )

Versiunea 1.0_01.03.2018
 ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT

Tabel cu personalul medical

care acordă îngrijiri de sănătate pacientului
.....................................................................................................................

Nr.
Nume și prenume Profesie Grad profesional/specialitate
crt.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

Versiunea 1.0_01.03.2018