CHIRURGIA TORACO-PULMONARĂ

INTRODUCERE
Chirurgia toraco-pulmonară

-plămân
-spațiu pleural
-perete toracic
-mediastin (fără cord +
vase mari)
-diafragm
-esofag
-graniță toraco-
abdominală + cervico-
toracică
Principalele afecțiuni toraco-pulmonare cu
indicație de tratament chirurgical

Afecțiuni ale plămânului

-tumorile pulmonare
maligne primare
(cancerul bronho-
pulmonar) și secundare
(metastazele
pulmonare)
-cc pulmonar: cea mai
frecventă cauză de
deces prin cancer
Neoplasmul bronho-pulmonar :
-principala cauză de deces prin cancer, atât la
bărbați, cât și la femei.
-gravitatea bolii - semnele clinice apar tardiv,
multe cazuri evoluând asimptomatic o perioadă
îndelungată de timp
-în momentul diagnosticului, doar aproximativ 1/3
din cazuri se găsesc în ceea ce se numește fază
terapeutic utilă.
5.2.1. Tratamentul chirurgical

Lobectomia:
îndepărtarea unui lob
din plămân
-intervenția cea mai
practicată la ora
actuală;
-plămânul restant se
reexpansionează
 5.2.1. Tratamentul chirurgical

-pneumonectomia –
îndepărtarea în
întregime a unui
plămân;
-sechele funcționale
Pneumonectomie stângă –
piesă operatorie
semnificative pe
termen lung

Examen CT la 10 ani după

pneumonectomie dreaptă
5.2.1. Tratamentul chirurgical
-lobectomia asociată cu tehnici
bronho- și/sau angio-plastice
- rezecția parțială și reconstrucția
axului bronșic și/sau arterial.
-pe cazuri selecționate: rezultate
oncologice similare cu
pneumonectomia dar cu status
funcțional postoperator mai bun și
complicații mai puține.
5.2.1. Tratamentul chirurgical

Rezecțiile atipice
indicate în:
-stadii incipiente (stadiul
IA)
-la bolnavi tarați, care nu
suportă rezecții mai
extinse;

f frecvente pt leziuni
benigne
5.2.1. Tratamentul chirurgical

-Segmentectomiile intră în
discuție în stadii incipiente
(stadiul I)
-morbiditate > lobectomia.
-ultimele două intervenții au o
rată de recidivă locală mai
mare decât lobectomia și
pneumonectomia,
-prognostic oncologic mai slab
 5.2.1. Tratamentul chirurgical
Invazie structuri de vecinătate – rezecții extinse
(Obiectiv: R0)
Curent:
-perete toracic
-pericard
-diafragm
-carenă
Mai rar:
-cord sau structuri
vasculare
-corpi vertebrali
-trahee
Cc pulmonar cu invazie de perete
toracic – rezecție în bloc
-esofag etc.
5.2.1. Tratamentul chirurgical

Limfadenectomia mediastinală - rol dublu:

-permite o stadializare corectă;
-îndepărtează eventualii ganglioni invadați tumoral.
5.2.1. Tratamentul chirurgical

Intervențiile paleative
-indicate în situații speciale
-beneficiul adus de operație trebuie bine cântărit
față de riscul operator.

Magnitudine variabilă:
-drenaje percutanate sau dezobstrucții bronșice
cu laser
-rezecții pulmonare paleative.
5.2.1. Tratamentul chirurgical

Intervențiile paleative

Exemple:
-tumori supurate
(controlul sepsisului)
-hemoptizia masivă
(hemostază)
5.2.1. Tratamentul chirurgical

Intervențiile
paleative

Exemple:
-invazia masivă a
peretelui toracic
(controlul durerii)
etc.
Tratament cancer bronho-pulmonar - echipă
multidisciplinară

Evaluarea preoperatorie:
-lezională (detalii despre tumoră)
-funcțională:
-funcția respiratorie
-funcția cardiacă
-boli asociate
Evaluarea preoperatorie funcțională:
-pacientul suportă intervenția propusă?

Frecvent - combinație de:

-tumoră perfect rezecabilă lezional
-inoperabilitate pe criteriu funcțional (probe
respiratorii sever alterate, status cardiac precar,
alte afecțiuni asociate etc).
5.2.2. Alte metode de tratament în cancerul
bronho-pulmonar sunt reprezentate de:
-radioterapie
-chimioterapie
-imunoterapie.
Acestea pot fi folosite singure sau în asociere cu
tratamentul chirurgical.
 Principalele afecțiuni toraco-pulmonare cu
indicație de tratament chirurgical

Afecțiuni ale plămânului

-tumori pulmonare benigne
-chistul hidatic pulmonar
Bulă de emfizem
-supurațiile bronho-pulmonare
nespecifice, tuberculoza
pulmonară, micozele pulmonare
-boli pulmonare aflate în stadiu
terminal – transplant pulmonar

Hamartom pulmonar
Principalele afecțiuni toraco-pulmonare cu
indicație de tratament chirurgical

Traumatismele toracice
– cu sau fără alte
asocieri
-cauză importantă de
deces atât în condiții de
pace, cât și în condiții
de război
-frecvent: politraumatisme
 Principalele afecțiuni toraco-pulmonare cu
indicație de tratament chirurgical

Afecțiuni ale peretelui

toracic:
-malformații
Tu de perete toracic – reconstrucție -infecții
cu plasă
-tumori benigne și
maligne
-sindromul de apertură
toracică superioară
Principalele afecțiuni toraco-pulmonare cu
indicație de tratament chirurgical

Afecțiuni pleurale:
-pneumotorax
-revărsate: pleureziile
purulente, pleureziile
maligne, chilotoraxul
-tumorile pleurale
maligne și benigne
Principalele afecțiuni toraco-pulmonare cu
indicație de tratament chirurgical

Afecțiuni pericardice:
revărsate pericardice
(inclusiv maligne),
rezecții și reconstrucții
de pericard în caz de
invazie tumorală
Afecțiuni traheale:
stenoze benigne sau
maligne, traheostomia
– diverse indicații
Principalele afecțiuni toraco-pulmonare cu
indicație de tratament chirurgical

Afecțiuni ale
mediastinului:
-mediastinitele acute și
cronice
-sindromul de venă cavă
superioară
-tumorile și
pseudotumorile
mediastinale
-miastenia gravis
Principalele afecțiuni toraco-pulmonare cu
indicație de tratament chirurgical

Afecțiuni ale
diafragmului:
hernii, eventrații,
relaxări, tumori și
chiste
diafragmatice
Principalele afecțiuni toraco-pulmonare cu
indicație de tratament chirurgical

Afecțiuni ale
esofagului:
-neoplasm
esofagianâ
Mai rar:
-cardiospasmul
-reflux gastro-
esofagian
-hernii hiatale
Intervențiile chirurgicale chirurgie toraco-
pulmonară – caracteristici generale

-operații mari + de durată

-impact major asupra funcțiilor vitale
-complicații
-frecvente
-potențial letal
-îngrijire postoperatorie: importantă maximă
PRINCIPII DE ACCELERARE A RECUPERĂRII
POSTOPERATORII
ERAS: EARLY/ENHANCED RECOVERY
AFTER SURGERY
FAST-TRACK SURGERY

Petre VH Botianu
UMFST “GE Palade” Tirgu-Mures, Romania
Recuperare postoperatorie – modificări de dogmă

-presiune pentru accelerarea

recuperării după intervenții
chirurgicale
-societate
-asigurări / manageri spitale
-pacienți
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS / fast-track surgery)

-măsuri /
proceduri care au
ca scop reducerea
impactului
intervenției
chirurgicale asupra
organismului
-scurtarea
-recuperării
-spitalizării

+ aspecte economice
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS / fast-track surgery)

-măsuri /
proceduri care au
ca scop reducerea
impactului
intervenției
chirurgicale asupra
organismului
-scurtarea
-recuperării
-spitalizării

+ aspecte economice
www.erassociety.org

ERAS –mission: “develop perioperative care and to improve

recovery through research, audit education and
implementation of evidence-based practice“.
www.erassociety.org
www.erassociety.org

“The immediate challenge on

improving surgical care is not
discovery of new knowledge but
rather to integrate what we
already know into practice” –
Urbach DR, Baxter NN BMJ
2005
Principii de îngrijire perioperatorie modernă
Chirurgie + anestezie = agresiune

Obiective principale:
-reducerea stress-ului
chirurgical
-suportul funcțiilor vitale:
-analgezie
-mobilizare precoce
-revenirea cât mai rapidă
la o viață normală

Intervenție chirurgicală în
anestezie cu eter – sec 19
Principii de îngrijire perioperatorie modernă
Asistentul medical – factor esențial
Evaluarea preoperatorie a statusului nutrițional
în chirurgia toracică

-malnutriția: vindecare
deficitară a plăgilor, risc
crescut de fistule, dehiscența
anastomozelor / suturilor
-obezitatea: risc crescut de
supurații de plagă, tromboze și
complicații complicații cardio-
vasculare

-suport nutrițional
Evaluarea preoperatorie a statusului nutrițional
în chirurgia toracică

-screening: obligatoriu
-evaluare specialist

Situație frecventă în chirurgia

toracică: scădere ponderală
neintenționată semnificativă
(rapidă) + dezechilibre acute!
Evaluarea preoperatorie a statusului nutrițional
în chirurgia toracică

Intervenții elective –
malnutriție:
-amânarea intervenției
(2-3 săptămâni)
-suport nutrițional
specializat
Evaluarea preoperatorie a statusului nutrițional
în chirurgia toracică

Intervenții elective =
obezitate:
-impact negativ asupra
respirației
-efort suplimentar
-risc crescut de
pneumonii + complicații
postoperatoriii
respiratorii
Evaluarea preoperatorie a statusului nutrițional
în chirurgia toracică

Intervenții elective =
obezitate:
-amânarea intervenției
chirurgicale
-contraindicație pentru
tratament chirurgical
Evaluarea preoperatorie a statusului nutrițional
în chirurgia toracică

Amânarea operației
– limitată la
pacienții cu cancer
bronho-pulmonar
(evoluția rapidă a
bolii cu scăderea
șanselor de
supraviețuire)
Evaluarea preoperatorie a statusului nutrițional
în chirurgia toracică

Obezitatea moderată – avantaj la pacienții cu intervenții

toracice majore care dezvoltă complicații postoperatorii
Postul preoperator

Clasic: post prelungit 2-3 zile înainte de operație +

pregătirea colonului (laxative, clisme)
-stomac gol
-colon curat
-reducrea volumului anselor intestinale și a colonului
-evitarea defecației în perioada postoperatorie precoce
… etc

REZULTAT: PERTURBĂRI METABOLICE IMPORTANTE CU

CREȘTEREA RATEI COMPLICAȚIILOR POSTOPERATORII!
Postul preoperator

Modern:
-dietă cvasi-normală în chirurgia toracică non-esofagiană
-preg[tirea colonului: inutilă
Alimentația / postul preoperator

Obiectiv: reducerea riscului de regurgitare și aspirare a

conținutului gastric (intubare + după trezirea bolnavului)

Clasic:
-doar lichide/semisolide în preziua operației
-nihil per os pentru 6-24 de ore preoperator
-regimuri speciale (puține reziduuri) +/- clisme

Probleme:
-eficacitate?
-consecințe:
-hipoglicemie + deshidratare
-status catabolic
-răspuns scăzut la insulinî
Alimentația / postul preoperator
Abordare modernă în chirurgia toracică

-dietă normală în majoritatea

cazurilor
-abstinență:
-solide: 6 ore înainte de operație
(masă ușoară)
-lichide: 2-4 ore înainte de operație
Alimentația / postul preoperator
Abordare modernă în chirurgia toracică

-programarea intervenției
chirurgicale (după-amiaza)
Alimentația / postul preoperator
Abordare modernă în chirurgia toracică

Încărcare cu carbohidrați cu 2-3 ore

înainte de operație:
-sucuri dulci fără CO2
-soluții speciale
Abordare modernă în chirurgia toracică
Aspecte intraoperatorii – mărimea inciziilor
-incizii mai mici /
abord minim-invaziv

-durere redusă
-reducerea ratei
complicațiilor
-reluarea rapidă a
tranzitului
-externare și
recuperare mai rapidă
Abordare modernă în chirurgia toracică
Aspecte intraoperatorii – aspecte chirurgicale

-manipularea țesuturilor cu blândețe

-incizii mai mici / abord minim invaziv
-folosirea selectivă a
-drenurilor
-SNG
… etc

Recuperare mai
rapidă
Abordare modernă în chirurgia toracică
Aspecte intraoperatorii – anestezie

-anestezicele moderne
-reacții adverse reduse
-rapid reversibile
-evitarea suprahidratării
-anestezie / analgezie locală
sau de conducere

Recuperare mai
rapidă
Abordare modernă în chirurgia toracică - postoperator

Controlul durerii:
-cateter peridural
-bloc intercostal / paravertebral
-evitarea opioidelor
-preferință pentru
-AINS
-paracetamol
-adaptate fiecărui pacient (individualizată)
-esențială pentru accelerarea recuperării
postoperatorii la orice pacient
Abordare modernă în chirurgia toracică - postoperator
Controlul durerii

-evaluare obiectivă dificilă (scale vizuale)

-variabilitate ridicată
Abordare modernă în chirurgia toracică - postoperator
Controlul durerii

Componentă cheie
-mobilizare și recuperare precoce
-evitarea complicațiilor respiratorii!
Abordare modernă în chirurgia toracică - postoperator
Sonda nazo-gastrică (SNG)

-clasic: obligatorie câteva zile

postoperator
-golirea stomacului
-evitarea pneumoniei de aspirație
-reducerea presiunii intraluminale
Abordare modernă în chirurgia toracică - postoperator
Sonda nazo-gastrică (SNG)
Dezavantaje:
-discomfort important
-reflux gastro-esofagian
-reluare imposibilă a alimentației
normale
-mobilizare dificilă
-dificultăți / complicații respiratorii
Abordare modernă în chirurgia toracică - postoperator
Sonda nazo-gastrică (SNG)

-modern
-utilizare selectivă
-utilă în chirurgia esofagiană (risc
crescut de aspirație + fistulă)
-utilitate redusă în operațiile pe
plămân, pleură, peretele toracic
-îndepărtare precoce
(ziua operației sau a doua zi)
Abordare modernă în chirurgia toracică – postoperator
Mobilizare precoce

Clasic:
-repaos prelungit pentru a facilita vindecarea
-imobilizare + sedare prelungită
Modern: mobilizare cât mai precoce
Abordare modernă în chirurgia toracică – postoperator
Mobilizare precoce

Modern: mobilizare cât mai precoce

-condiții de bază:
-stabil hemodinamic și respirator
-pacient conștient
-atenție la drenajul pleural !
 Abordare modernă în chirurgia toracică – postoperator
Nutriția postoperatorie

Clasic
-post prelungit pentru a
proteja suturile și a evita
vărsăturile
-doar după reluarea tranzitului
-lichide / semisolide / solide
-5-7 zile de înfometare
-aport nutrițional redus
-hipoglicemie
-status catabolic
-hipoproteinemie
Abordare modernă în chirurgia toracică – postoperator
Nutriția postoperatorie

Reluare rapidă a alimentației

orale
-cât mai precoce posibil
-mai puțin restrictivă
-posibilă și înainte de
reluarea tranzitului
-cantități mici – favorizează
reluarea tranzitului
-adaptare la preferințe &
toleranța pacientului
Abordare modernă în chirurgia toracică – postoperator
Nutriția postoperatorie

-succesiune lichide-semisolide-solide
-reluare alimentație cvasi-normală
după 1-2 zile (operații non-digestive)

-excepții notabile
-chirurgia esofagiană
-chirurgia traheală / cervico-toracică
-chilotoraxul

Adaptare la toleranța individuală!

Protocoale ERAS în chirurgia toracică
Abord multidisciplinar

-chirurg
-anestezist
-diferite specialiăți
-dietetician
-kinetoterapeut
-manager
Protocoale ERAS în chirurgia toracică
Abord multidisciplinar

-personal auxiliar !
Protocoale ERAS în chirurgia toracică
Abord multidisciplinar

-principii clare
-recomandari practice
-mai putin clare
-nestandardizate
-variații importante
Protocoale ERAS în chirurgia toracică
Abord multidisciplinar

Costuri
-personal suplimentar, analize și
tratamente
-externare precoce și reluarea
activității normale
-SUA: economii de 5-7000
USD/pacient operat
Protocoale ERAS în chirurgia toracică
Concluzii
-ERAS: modern / golden standard
-tradiție vs evidențe + bun-simț
-necesită
-echipă dedicată
-efort suplimentar

-dovezi clare: ameliorarea

evoluției postoperatorii
 ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE ÎN
CHIRURGIA TORACO-PULMONARĂ
PRINCIPII GENERALE
Chirurgia toracică (toraco-pulmonară)

Intervenții chirurgicale
-plămân
-pleură
-perete toracic
-mediastin (fără cord +
vase mari)
-esofag
-diafragm, apertură
toracică superioară
Chirurgia toracică (toraco-pulmonară)

Combinație:
-intervenții majore / risc
vital
-pacienți tarați

Îngrijire postoperatorie:
-tehnici / aspecte specifice
-parte integrantă a
tratamentului
-”erori” cu potențial letal
 Obiectivele generale

-combaterea durerii
-poziție adecvată
-recuperarea mobilității umărului
-favorizarea reexpansiunii pulmonare
-favorizarea eliminării secrețiilor
-mobilizarea precoce + recuperare după externare
 Durerea în chirurgia toraco-pulmonară

Generată de
-incizie
-depărtarea
coastelor

-nivel ridicat de durere comparativ cu alte intervenții

chirurgicale
-tendința spre abord mai puțin invaziv
Durerea în chirurgia toraco-pulmonară
Efecte nefavorabile

1. Reduce amplitudinea respirației + tusea

-respirație ineficientă + retenție secreții
-crește riscul de complicații respiratorii + reintubare

2. Stimulare simpatică
-crește frecvența respiratorie
-crește AV + TA
-consum energetic crescut + instabilitate hemodinamică
Durerea în chirurgia toraco-pulmonară
Efecte nefavorabile

3. Reduce mobilitatea umărului și a scapulei

-diminuarea mobilității membrului superior

4. Anxietate + afectarea somnului

-odihnă insuficientă
-oboseală
-efect negativ asupra recuperării
-cooperare redusă pentru kinetoterapie
 Durerea în chirurgia toraco-pulmonară
Combatere – aspecte specifice

-incizii mai mici

-tehnici de conducere: cateter peridural sau bloc
paravertebral
-antialgice de tipul
-NSAID
-paracetamol
-de evitat opiaceele (deprimă centrul respirator)
Durerea în chirurgia toraco-pulmonară
Combatere – tehnici specifice

Cateter peridural toracic

-introdus preoperator în
spațiul peridural deasupra
nicelului inciziei
-administrare de anestezic
local continuu
(injectomat) sau
fracționat
-adaptare permanentă a
dozelor
 Durerea în chirurgia toraco-pulmonară
Combatere – tehnici specifice
Cateter peridural toracic
-monitorizare TA
(hipotensiune - mai ales în
caz de administrare
fracționată)
-inspectare zilnică
-hemoragie
-inflamație/infecție
-modificare poziție
-suprimare după maximul 4-5
zile
Durerea în chirurgia toraco-pulmonară
Combatere – tehnici specifice
Blocul paravertebral
-injectare de anestezic local
paravertebral – blocarea
transmiterii în nervii spinali
după emergența lor din găurile
paravertebrale
-eficiență < epidural
-necesită repetare
-eșec în 10-15%
-complicații sistemice mai
reduse
Durerea în chirurgia toraco-pulmonară
Combatere

Scăderea temperaturii locale

-reduce sensibilitatea filetelor
nervoase
-vasoconstricție
-efect antiinflamator

-înaintea exercițiilor respirație / tuse forțată

-înaintea kinetoterapiei
Durerea în chirurgia toraco-pulmonară
Combatere
Suport / presiune locală la
nivelul plăgii
-de către kinetoterapeut
-de către pacient
-dispozitive speciale

În special
-înaintea exercițiilor respirație / tuse forțată
-înaintea kinetoterapiei
Poziția pacientului
Poziția pacientului

Poziția semi-șezândă (uzual)

-favorizează mișcările
diafragmatice
Poziția pacientului

Decubit lateral – partea

operată superior
-favorizează reexpansiunea
plămânului operat
-corectează raportul
ventilație / perfuzie
-atenție în caz de fistulă
bronșică (inundația
plămânului sănătos)
Poziția pacientului

Drenaj postural
-folosește gravitația
pentru a favoriza
eliminarea secrețiilor
-necesită cooperare +
tuse eficientă (risc de
inundare a teritoriilor
sănătoase!)
Poziția pacientului

Drenaj postural
-poziții specifice pentru
fiecare lob / segment
-pozițiile cu capul în
jos: de evitat /
perioade scurte de 15-
20 minute
Reexpansiunea pulmonară

Respirație costală
laterală
-favorizează mișcarea
peretelui toracic
-presiune pe
peretele toracic
-uni-sau bilaterală
Reexpansiunea pulmonară

Respirație costală
laterală
-favorizează mișcarea
peretelui toracic
-presiune pe
peretele toracic
-uni-sau bilaterală
Reexpansiunea pulmonară

Respirația
diafragmatică
-favorizează mișcarea
diafragmului
Reexpansiunea pulmonară

Respirația
diafragmatică
-favorizează mișcarea
diafragmului
Reexpansiunea pulmonară

Respirație asociată cu
-flexie / abducție
membre superioare
-extensia / flexia
trunchiului
-expirația: la revenirea în
poziție normală

Pauze de 2-3 secunde în

inspir forțat
Reexpansiunea pulmonară

Respirație asistată de
spirometru
-asigură un feed-back vizual în
timpul respirațiilor profunde
Eliminarea secrețiilor

Tuse forțată / asistată

-accentuează durerea
(antialgice, compresia plăgii
etc)
-batistă / tăviță pentru
expectorarea secrețiilor la
îndemână
Eliminarea secrețiilor

Expirație forțată
-mai bine tolerată de unii pacienți decât tusea
-expir forțat cu glota și gura deschisă

Alte ombinații
-inspir/expir adânc
-tuse / expir forțat
Mobilizarea precoce

La pacientul stabil (fără complicații) – ziua 1/0

Contraindicații – pacient instabil
-AV < 40/min sau > 140/min
-TA sistolic < 80 mmHg sau > 200 mmHg
-TA medie < 65 mmHg
-TA diastolică > 110 mmHg diastolic
-frecvență respiratorie < 8/min sau > 36/min
-saturațoe oxigen < 85%
-temperaturi extreme
-semne indirecte: extremități reci, reumplere capilară
întârziată și oligurie
Mobilizarea precoce

Atenție sporită - ieșire

accidentală
-drenajul pleural
-sonda vezicală
-sondă nazo-gastrică
-catetere venoase (central sau
periferic)
-cateter peridural
-etc.
Mobilizarea precoce

-sistemul de drenaj menținut sub

nivelul toracelui

De evitat:
-blocarea drenului
-smulgerea drenului
Mobilizarea precoce

Mișcări în pat
-membre superioare/inferioare,
rotiri trunchi

Ridicarea pe marginea patului

-minim 5 minute singur
-capabil de a efectua extensii ale
membrelor inferioare
Mobilizarea precoce

Ridicarea în picioare +
plimbare în salon
-inițial – strict supravegheat
(2-3 persoane)
-hipotensiune ortostatică!
Mobilizarea precoce

Plimbare
-inițial: sesiuni scurte (2-3)
minute de 3-4X/zi
-creștere progresivă în
intensitate
-asistat, apoi singur

Urcarea scărilor
-după ce pacientul e capabil de
plimbări pe teren plat
Mobilizarea precoce

După externare
-exerciții în casă
-plimbare/urcat scări în funcție
de toleranță
-restricții 4-6 săptămâni
-ridicare greutăți cu mâna
de pe partea operată
-condus mașină
Recuperarea mobilității umărului și trunchiului
Recuperarea mobilității umărului și trunchiului
Semne de efort prea intens - postoperator!

-dispnee
-durere toracică
-amețeli
-transpirații reci
-oboseală sau durere în picioare
-puls / tensiune arterială anormale

!oprire imediată / reluare după normalizare

!pacienți cu probleme cardio-toracice majore