Introducere în

chirurgia toracică
Dr. Emanuel Palade

Şef de lucrǎri Chirurgie toracicǎ UMF „Iuliu Haţieganu“ Cluj-Napoca

Chirurgia toracică • Anatomie
are în centrul
activității metodele de
diagnostic şi tratament • Patofiziologie
ale afecțiunilor …
• Diagnostic
• peretelui toracic,
• mediastinului,
• Tehnica operatorie
• pleurei,
• plamanilor,
• diafragmei. • Îngrijirea postoperatorie
 Dezvoltarea chirurgiei toracice
„First were the pleural and pulmonary complications of
tuberculosis in the late 19th century and first half of the
20th century which created powerful stimuli for the
development of intrathoracic surgical interventions“
F. Griffith Pearson: „History and development of general thoracic surgery“ in Pearson`s Thoracic and Esophageal Surgery,
3rd Edition, Elsevier, 2008

„These procedures were conceived and performed

by physicians, often themselves former
tuberculosis patients who tried to break away from
the frustrating passivity of bed rest“
Andreas Paul Naef, 1990: The story of thoracic surgery: milestones and pioneers.
 între 1850 - 1950 scade în Europa rata mortalității prin TBC de la 500 la 50/100.000 decese
 Dezvoltarea chirurgiei toracice

• Drenajul intracavitar, colapsoterapia

• 1935: rezecțiile pulm. anatomice

(Lobect./Pneumonectomie)

• Tratam. antimicrobian:
 1944: Streptomicina
 1952: Izoniazida
 Dezvoltarea chirurgiei toracice

 Cancerul bronhopulmonar: răspândire epidemică

în SUA din 1930 şi în Europa din 1950

 Transplantul pulmonar:
 James D. Hardy 1963: primul TP
 Ciclosporina 1981
 Joel Cooper:
 1983: prima suprav. după TP
 1986: primul TP bilateral en-bloc
 1989: primul TP secv. bilateral
 Jacobaeus şi chirurgia minim-invazivă
Jacobaeus HC. Über die
Möglichkeit die Zystoskopie bei
Untersuchung seröser Höhlungen
anzuwenden. Münch Med Woch
1910; 57:2090–2
„Once the surgeon opened the chest wall, ... the thoracic surgeon had only a very short time *
to complete the operation, since, unless the chest was quikly closed, the patient would die.“

*Brodsky JB, Lemmens HJM: The history of anesthesia for thoracic surgery. MINERVA ANESTESIOLOGICA (2007)
73;10:513-524
Johann Freiherr von Mikulicz-Radecki (1850-1905)

Chirurgie experimentală în camera hipobară

Sauerbruch, Ferdinand (1875-1951)

Camera hipobară a lui Sauerbruch (14m3) pentru uz clinic în chirurgia toracică (sala de operații din Breslau)
 *

*Brodsky JB, Lemmens HJM: The history of anesthesia for thoracic

Brauer, Ludolph (1865-1951) surgery.
MINERVA ANESTESIOLOGICA (2007) 73;10:513-524
Helmet-CPAP
 *

*Naef AP: The mid-century revolution in thoracic and cardiovascular surgery: Part 2 - Prelude to 20th century cardio-thoracic
surgery. ICVTS 2003;2:431–49
Carlens E (October 1949). "A new flexible double-
lumen catheter for bronchospirometry". J Thorac Surg
18:742–46
 Oncologie Radiologie

Pneumologie Anatomie
Infecțiologie patologică

AIT
BioBanking CT
Chirurgie cardiovasculară
Chirurgie
plastică
Chirurgie abdominală
Neurochirurgie ORL
 Terminologie
 Chirurgie toracoscopică
 Sistem video

 2-3 incizii (5-10mm)

 fără mini-toracotomie

 doar instrumente de
chirurgie minim-
invazivă
Instrumente de chirurgie minim-invazivă
CTVA = chirurgie toracică video-asistată

(engl. VATS = video-assisted thoracic surgery)

 Sistem video
 mini-toracotomie („utility
incision“)
 fără depărtător costal,
 Instrumente specifice de
chirurgie minim-invazivă
Instrumente CTVA
RATS = robotic assisted thoracic surgery

da Vinci Robotic Assisted Surgical Systems (Intuitive Surgical)

RATS

EndoWrist
RATS
 Alexis Port cu trocar dV 8mm
Maryland Bip. şi Fen. Bip.
Forceps după caz
Trocar dV 8 mm
Cadiere Forceps
Trocar dV 8mm
6. ICR Camera video 30°
8 mm dV Trokar
Cadiere Forceps

Trocarul asistentului

8. ICR
 Spectrul activității în chirurgia toracică

 Neoplaziile toracice:  Traumatologia toracică

 Cancerul bronhopulmonar
 Pleureziile maligne şi  Alte afecțiuni:
mezoteliomul pleural
 Pneumotorax
 Metastazele pulmonare
 Emfizem pulmonar
 Tu. mediastinale
 Miastenia gravis
 Tu. peretelui toracic
 Deformitățile toracice
 Stenozele traheale
 Afecțiuni infecțioase:  Hiperhidroza palmară
 Empiemul pleural
 Abscesul pulmonar
 Chistul hidatic
 Bronşiectaziile
 TBC, micobacteriozele
netuberculoase
 Aspergilomul
 Spectrul activității în chirurgia toracică

 Neoplaziile toracice:  Traumatologia toracică

 Cancerul bronhopulmonar
 Pleureziile maligne şi  Alte afecțiuni:
mezoteliomul pleural
 Pneumotorax
 Metastazele pulmonare
 Emfizem pulmonar
 Tu. mediastinale
 Miastenia gravis
 Tu. peretelui toracic
 Deformitățile toracice
 Stenozele traheale
 Afecțiuni infecțioase:  Hiperhidroza palmară
 Empiemul pleural
 Abscesul pulmonar
 Chistul hidatic
 Bronşiectaziile
 TBC, micobacteriozele
netuberculoase
 Aspergilomul
1. Pneumotoraxul (P.)
 I. Definiţie

=acumularea de aer (gr. pneuma) în

cavitatea pleuralǎ

 Primele descrieri: Itard 1803, Laennec 1819

 Pneumotoraxul spontan primar (termen
introdus de Kjærgaard, 1932)
II. Clasificare

a. etiologică

b. după mărime

c. patofiziologică
 IIa. Clasificarea etiologică
 PSP (pneumotoraxul spontan primar
sau idiopatic): Pacientul tipic:
sex masculin
 Apariţie bruscă înalt
(„spontan“) leptosom
< 30ani
 Fără factor declanşator
evident („primar“) Cauza frecventă:
Bule subpleurale
 < 45 ani (engl. blebs)

 Plămân contralateral
radiologic normal
 IIa. Clasificarea etiologică
 PSS (pneumotoraxul spontan secundar
sau simptomatic):
 Afecţiune pulmonară preexistentă
(„secundar“) şi/sau
 Simptome pulmonare au
precedat P. şi/sau
 Modificări radiologice plămân
contralateral şi/sau
 Fumător cu vârsta > 45 ani
 IIa. Clasificarea etiologică
 PSS (pneumotoraxul spontan secundar
sau simptomatic):
Afecţiune pulmonară preexistentă
(„secundar“) şi/sau
Deosebiri faţă de PSP:
 Simptome pulmonare au
precedat P. şi/sau
 Mortalitate şi morbiditate
Modificări radiologice plămân
contralateral şi/sau
 Tratament
Fumător cu mai
vârstadificil
> 45 ani

 Durată de spitalizare
IIa. Clasificarea etiologică: cauze PSS
 Cele mai frecvente cauze de PSS:
 BPOC/emfizemul pulmonar
 Pneumonia
 Fibrozele pulmonare
 Cancerul bronhopulmonar

 Orice afecțiune pulmonară se poate

complica cu PSS!!!
IIa. Clasificarea etiologică (alte forme)
 P. iatrogen:
 Puncţii pleurale sau pulmonare
 Biopsii transbronşiale
 Cateter venos central
 Barotrauma
 Acupunctură, ş.a.

 P. posttraumatic

 P. catamenial
Forme particulare rare
 P. în graviditate
IIb. Clasificarea după mărime

 Parțial: colaps pulmonar incomplet

P. apical P. lateral

 Total:
 IIb. Clasificarea după mărime
 Aprecierea mărimii P. pe baza radiografiei
toracice p-a (Collins, 1995*)

Pneumotorax %= 4.2 + 4.7 x (A+B+C) B

½ x plămânul
colabat
< 20% = P. mic
> 20% = P. mare

orientativ: A+B+C = 4 cm ca. 20% P.

• S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie von Spontanpneumothorax und

postinterventionellem Pneumothorax, Version 1.1 vom 05.03.2018 Radiografie toracică p-a în inspir
 IIc. Clasificarea patofiziologică

 P. închis:
 Forma cea mai frecventă
 Mică soluţie de continuitate la nivelul pleurei
viscerale
 Evoluţie de obicei benignă
 Tratament în funcţie de mărime
IIc. Clasificarea patofiziologică

 P. deschis:
 Traumatism toracic deschis
(plăgi penetrante)
 Insuficienţă respiratorie severă
(„aer pendulant“)

Inspir Expir
 IIc. Clasificarea patofiziologică
 P. hipertensiv („cu supapă“):
 Frecvent în PSS, posttraumatic sau în
barotraumă
 Insuficienţă cardio-circulatorie severă
(„deplasarea mediastinală“)
Barotraumă Fracturi costale multiple
 III. Epidemiololgie

 Incidenţa:
 PSP: 7,4 cazuri/100.000loc./an (la bǎrbaţi)
 PSS: 6 cazuri/100.000loc./an (la bǎrbaţi)

o M/F = 5:1 în PSP şi 3:1 în PSS

o Vârsta de apariţie: PSP: 20-40 ani, PSS: ~60 ani

IV. Tablou clinic
 PSP
 simpt. pot lipsii (asimptomatic)
 durere toracică (75-90%)
 dispnee (80-100%)
 tuse uscată

 PSS: simptome de regulă mai intense decât în PSP

 P. hipertensiv
 stază venoasă în sist. VCS
 dispnee progredientă
 hipotonie şoc
V. Evoluţie

 PSP mic se poate resorbi spontan

 Risc crescut de recidivă:

 20-30% în primul an

 54% după drenaj pleural (urmărire median 3,6 ani)

 riscul de recidivă creşte cu fiecare episod (în lipsa

pleurodezei)

 tratamentul operator reduce riscul recidivei la 0-10%

VI. Diagnostic

 Anamneză şi examen clinic

 fumător

 vârstă, sex, tip constituţional

 murmur vezicular diminuat (semnul clinic cel

mai important)

 timpanism

 emfizem subcutanat (rar)

 tahicardie, tahipnee, hipotonie sugestive pt.

P. hipertensiv
 VI. Diagnostic
 Radiografia toracică
 metoda de elecţie

 linie pleurală deplasată spre

medial, lipsa desenului
vascular

 semne ale complicaţiilor

Radiografie toracică p-a în inspir şi în poziţie ortostatică

 VI. Diagnostic

 Ecografia pleurală
 Foarte utilă în urgenţe
(traumatologie, terapie
intensivă)
Plamân expansionat – semnul „cozii de cometă“
 Depinde de experienţa (se deplasează cu mişcările respiratorii)

examinatorului

Pneumotorax - reflex pleural puternic ( )

şi ecouri repetitive (acoladă)
 VI. Diagnostic
 Tomografia computerizată
toracică:
 utilă în dg. dif. al P. cu:
 bula gigantă de emfizem
 chist pulmonar evacuat

 evaluarea cauzei PSS

 traumatismele toracice

F, 77 ani, bulă gigantă de emfizem, insuficienţă respiratorie severă

VIII. Tratament
VIIIa. Metode de tratament

Scopurile tratamentului:
 reexpansionarea pulmonară
 +/- profilaxia recidivei

! Caracterul de urgență este dictat în primul rând de

intensitatea simptomelor

 Observaţia: controale clinice şi radiologice

repetate

 Puncţia aspiraţie pleurală

 VIII. Tratament
VIIIa. Metode de tratament

Drenajul pleural: cu
Trahee
 Plămân colabat

cateter sau cu tub de dren

Inimă

 Drenajul pleural cu
pleurodeză („talc slurry“) Pneumotorax

Diafragm
 VIII. Tratament
VIIIa. Metode de tratament

 Tratament operator:
 rezecţia atipică pulmonară şi pleurectomia parţială
(minim-invaziv = CTVA sau deschis = toracotomie)

 Indicaţii:
 Recidiva
 Lipsa expansionării pulmonare
 Pierderi aeriene prelungite (> 5 zile)
 P. hipertensiv
 P. bilateral
 Meserii cu risc crescut (pilot, scafandru)
 Necesitatea unei biopsii pulmonare
Indepărtarea bulei subpleurale prin
rezecție atipică pulmonară
X. Test

1. În P. spontan, necesitatea drenajului pleural de

urgenţă este dictată în primul rând de:

A. mărimea pneumotoraxului

B. gravitatea simptomelor

C. mecanismul patofiziologic prezent

D. toate variantele anterioare

X. Test

1. În P. spontan, necesitatea drenajului pleural de

urgenţă este dictată în primul rând de:

A. mărimea pneumotoraxului

B. gravitatea simptomelor

C. mecanismul patofiziologic prezent

D. toate variantele anterioare

X. Test

2. În cazul PSP următoarele sfaturi sunt utile pentru

profilaxia recidivei:

A. evitarea eforturilor fizice

B. renunţarea la scufundări cu butelie de gaz

(„scuba diving“)

C. evitarea zborurilor

D. renunţarea la fumat
X. Test

2. În cazul PSP următoarele sfaturi sunt utile pentru

profilaxia recidivei:

A. evitarea eforturilor fizice

B. renunţarea la scufundări cu butelie de gaz

(„scuba diving“)

C. evitarea zborurilor

D. renunţarea la fumat
?

Mulțumesc pentru atenție!