Ce ne ascunde radiografia

toracic?
Rezident: Oana-Cristina Melinte
Specialitatea: Pneumologie
ndrumtor: dr. Cristina Moldoveanu

http://radiopaedia.org/cases/april-fools-2015-ectopia-cordis-interna-tin-man-syndrome

Care este diagnosticul?

Studii

Aspectul radiologic
n diverse afeciuni

Pacient simptomatic

Radiografie normal

1. Afeciuni ale cilor aeriene

Astmul bronic / broniolita
Radiografia poate fi normal / hiperinfla ie
Studiu din 1993 a concluzionat c doar 59%
din radiografiile pacienilor cu astm erau
patologice*

40% din pacienii cu astm

aveau Rx normale
*Rubbenstein HS et al. The value of the chest X-ray in making the diagnosis of
bronchial asthma, Adolescence, 1993

Hiperinflaie

Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 10550

2. Leziunile mici
1. nodulii pulmonari solitari < 1 cm
2. nodulii < 2-3 cm acoperii de coaste/
clavicule
3. noduii situai n spatele cordului/
diafragmului
Diagnosticul diferenial pentru nodulul pulmonar
solitar - vast !
Studiu efectuat n 2006 pe un lot de 247 de
pacieni cu NBP a observat c

10% din Rx - normale*

*Sally Stapley et al. .Negative chest X-rays in primary care patients with lung cancer, Br J Gen Pract, 2006

Explicaii posibile:

1. Radiografia era ntradevr normal

2. Leziuni mult prea mici pentru a fi vizualizate
3. Nodulii situai n spatele cordului/
diafragmului

Nodulii pulmonari

Gerald de Lacey et al. The Chest X Ray - A Survival Guide,

Saunders Elsevier, 2008

Nodul pulmonar/radiografie normal?

Nodul pulmonar
retrocardiac

Case courtesy of Dr Henry Knipe, Radiopaedia.org, rID: 39614

3. Leziunile endobronice
Studiu efectuat n 2014 care a descoperit c n 10-20%
dintre cazurile cu TB endobronic radiografiile pot fi
normale

10-20% din Rx - normale*

Aspecte ale radiografiei:
- infiltrate parenchimatoase
- atelectazie lobar
- atelectazie segmentar
- hiperinflaie localizat
*Kashyap S et al. Challenges in Endobronchial Tuberculosis: From Diagnosis to Management, Pulm Med, 2014

Infiltrat parenchimatos la nivelul cmpului

pulmonar superior drept
Gerald de Lacey et al. The Chest X Ray - A Survival Guide,
Saunders Elsevier, 2008

Atelectazie LSD

4. Trombembolismul pulmonar (TEP)

Studiu efectuat pe 1063 de cazuri cu TEP a raportat
c

12% din Rx - normale*

Modificri frecvente: atelectazie i condensare
Alte aspecte: Semnul Westermark, semnul
Fleischer, cocoaa lui Hampton, revarsatul pleural,
ascensiunea diafragmatica sau cre terea calibrului
hilurilor

Worsley et al. Chest radiographic findings in patients with acute pulmonary embolism: observations from the PIOPED Study,
Radiology, 1993

Tromboembolism pulmonar infarct pulmonar

Semnul Westermark
Case courtesy of Dr Henry Knipe, Radiopaedia.org, rID: 32751

5. Infecii pulmonare
n cazul pneumoniei cu Pneumocystis jiroveci ini ial apar
simptomele, ulterior i modificrile radiologice
Aspecte Rx: normal/ opaciti n sticl mat, infiltrate lobare,
noduli, leziuni chistice sau pneumotorax

Leziuni infiltrative micronodulare perihilar i infrahilar bilateral

Un caz particular: TB + HIV

Studiu publicat n 2002, pe un lot de 146 de
pacieni HIV + cu TB confirmat prin cultur
concluzionase c:

~ 10% din Rx - normale*

*F. Palmieriet al. Pulmonary Tuberculosis in HIV-Infected Patients Presenting with Normal Chest Radiograph and Negative
Sputum Smear, Infection, 2002

Un caz particular: TB + HIV

Studiu publicat n 2012, pe un lot de ~200 de
pacieni a raportat un procent asemntor:

~ 12% din Rx - normale*

Aceste radografii sunt normale mai ales la tineri i
la pacientii cu un numr foarte mic de CD4

Kisembo HN. Chest radiographic findings of pulmonary tuberculosis in severely immunocompromised patients with the human
immunodeficiency virus, Br J Radiol, 2012

6. Fibroza pulmonara idiopatic

n stadiile incipiente:
La momentul diagnosticului

~ 10-16% din Rx - normale

Clinic: vrs medie, dispnee progresiv expiratorie,
tuse seac, scdere ponderal
Cea mai bun metod de diagnostic rmne
HRCT
Aspectul radiologic tipic cuprinde opacit i reticulare
bilateral, asimetric, cu predilecie la nivelul lobilor inferiori

Fibroza pulmonar:

Opaciti reticulare
distribuite bilateral,
asimetric

7. Afeciunile pleurale
Revrsatul pleural
vizibil: acumularea a
minim 250 ml lichid
Dificil de vizualizat
revrsatele n
cantitate mic
Frecvent: pensarea
SCD
Util: Rx de profil,
ecografia pleural.

Afeciunile pleurale

~ 25% din revrsate

pleurale pot fi omise Rx*
Lichidul se poate acumula inclusiv sub plmn
Diagnosticul: mai uor pe partea stng

Cardinale L et al. Revisiting signs, strengths and weaknesses of Standard Chest Radiography in patients of Acute Dyspnea in the
Emergency Department, J Thorac Dis. 2012

Revrsatul pleural subpulmonar

Lateralizarea apexului diafragmatic

Crete distana ntre baza plmnului i

camera cu aer a stomacului
Case courtesy of Dr Nafisa Shakir Batta, Radiopaedia.org, rID: 24982

8. Masele mediastinale*
Majoritatea: suficient de mari
O parte: nu se proiecteaz dincolo de limitele
mediastinului, deci radiografia va fi normal.
Trebuie s inem cont de 3 elemente*:

1. Densitatea structurilor
2. Alterarea minim a conturului mediastinal
3. Modificarea poziiei normale a
componentelor

*Gerald de Lacey et al. The Chest X Ray - A Survival Guide, Saunders Elsevier, 2008

Concluzii
Radiografia toracic: una din principalele metode
imagistice folosite n demersul diagnostic
NU permite excluderea unei game variate de
patologii
n cazul persistenei simptomatologiei, sau n cazul
n care exist o neconcordan ntre tabloul clinic i
aspectul radiologic, vom recomanda alte
investigaii (fibrioscopie, CT)
Cazul trebuie judecat n contextul clinic,
corobornd toate datele investigaiilor efectuate

Concluzii
n faa pacientului simptomatic cu radiografie
normal trebuie s lum n calcul afeciunile
amintite:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

Afeciuni ale cilor aeriene

Leziunile mici
Leziunile endobronice
Trombembolismul pulmonar
Infecii
Fibroza pulmonar
Revrsatul pleural
Masele mediastinale