• Pneumotoraxul

• Dr Otilia Motoi
• Planul cursului
• Rolul pleurei in ventilatie
• Definitie
• Epidemiologie, fiziopatologie si factori etiologici
• Diagnosticul pozitiv si diferential
• Forme clinice
• Evolutie
• Factori care influenteaza gravitatea
• Principii si algoritm terapeutic
• Pognostic

• Rolul pleurei
• Pleura este o foita fina care inveleste plamanul, peretele toracic si mediastinul
• Cavitatea pleurala este un mod normal « virtuala »
• Prezenta lichidului pleural permite alunecarea usoara
• Acest sistem transmite si repartizeaza presiunea negativa intratoracica in inspir si
nu permite colapsul alveolar
• Definitie
• Pneumotoraxul este definit ca prezenta de aer in spatiul pleural adica intre pleura
viscerala si cea parietala

• Termenul de pneumotorax a fost introdus in 1803 de Itard, un student a lui

Laenec, acesta descriind ulterior 1819 tabloul clinic

• Bresa se poate situa fie la nivelul pleurei parietale fie la nivelul pleurei viscerale
• Sursa aerului din pleura

• Pulmonara – cea mai frecventa

• Digestiva – ruptura de esofag
• Externa – solutie de continuitate
• Clasificare etiologica
• Pneumotorax spontan:
• Primar - fără afectare pulmonară identificabila
• Secundar – datorat unei afecţiuni pulmonare preexistente

• Pneumotorax provocat:
• Traumatism
 • Iatrogen = terapeutic sau diagnostic

• Clasificare etiologica
• Pneumotoraxul spontan primitiv (idiopatic) – PSP

• Fumatori (x20), tineri, longilini

• Asociat cu leziuni de tip bulos
• Clasificare etiologica
• Pneumotoraxul spontan secundar (asociat unei patologii pulmonare)
• BPOC, emfizem, astm bronsic,
• Fibroze pulmonare, cancer, infectii pulmonare necrozante,
• Limfangioleiomatoza (80%) abnormal smooth muscle–like cells (LAM
cells) that exhibit features of neoplasia and neural crest origin.
• Histiocitoza X (granuom eozinofil)
• carcinom bronsic, metastaze
• Tuberculoza cavitara,
• fibroza chistica ,
• pneumoconioze
• Infarct pulmonar
• Etiopatogenie
• Pneumotoraxul spontan primar idiopatic:

• Apare la persoane tinere (20-40 de ani) cu status astenic (înalţi, slabi), fiind
mai frecvent la bărbaţi şi la fumători
• Efracţia unor mici spaţii gazoase subpleurale - „băşici pleurale” (pleural
blebs) – situate predominant în zona apicală
• Efracţia unei bule de emfizem subpleurale (formată prin distrugerea
omogenă a tuturor elementelor constitutive ale parenchimului pulmonar
dintr-o anumită zonă)
• Etiopatogenie
• Pneumotoraxul spontan secundar

• Afecţiune mai severă deoarece complică o patologie pulmonară

preexistentă

• Survine clasic la:

• Bolnavul emfizematos – radiografia pulmonară este greu de
interpretat
 • În cursul crizelor de astm – putând sa apară numai
pneumomediastin
• La bolnavii cu bronşiectazii (mai ales la cei cu fibroză chistică)
• Etiopatogenie
• Pneumotoraxul spontan secundar

• Mai poate complica si alte boli pulmonare:

Cancerul bronşic sau pleural primitiv sau secundar

•
Sarcoidoză
•
Fibroză interstiţială difuză
•
Histiocitoza x
•
Infecţii:
•
• Tuberculoza,
• stafilococie pulmonară (piopneumotorax)
• Pneumocystis carini
• Etiopatogenie
• Pneumotoraxul spontan neonatal

• Apare la 1-2% dintre nou născuţii la termen, mai ales după naşteri
laborioase, fiind de 2 ori mai frecvent la băieţi
• Frecvenţa este mai mare în caz de detresă respiratorie neonatală
• Apariţia sa este legată de problemele mecanice din cursul primei
expansiuni a plămânului, mai ales dacă s-au produs obstrucţii
bronşice prin meconiu, mucus sau cheaguri de sânge
• Pneumotoraxul provocat
• Pneumotoraxul traumatic
• Rezultă din lezarea pleurei:
• Directă (traumatism toracic penetrant)
• Indirectă
• Rupturi alveolare prin creşterea bruscă a presiunii intraalveolare,
ca urmare a şocului produs de lovitură - aerul pătrunde şi disecă
spatiile interstiţiale spre pleurala viscerală, a cărei efracţie devine
astfel posibilă
CAUZE
• fracturi costale cu inteparea pleurei viscerale
• plagi penetrante ale peretelui toracic
• dilacerare pulmonara
• Pneumotoraxul provocat
• Pneumotoraxul iatrogen

• Rezultă în urma unei manevre medicale:

• Puncţie pleurală
• Biopsie pleurală sau pulmonară transtoracică
• Cateterizarea venei subclaviculare
• Biopsie transbronşică
• Ventilaţia mecanică cu presiune pozitiva mare
• traheostomie

• Etiologii putin cunoscute

• Indus de zgomotele de frecventa joasa (apare in timpul petrecerilor Techno
« Rave Party »)
• Asociat cu Pneumonia cu Pneumocystis carinii la pacientii HIV+ (2-6% !!!)
• Greu de tratat pierderi aeriene prelungite, recidiva frecventa, mediana de
supravietuire 3 -6 luni !!!
• Metastazele pulmonare ale sarcoamelor
• Endometrioza pleurala/ catamenial
• Etiopatogenie
• Pneumotoraxul catamenial

• Apare foarte rar, la femei tinere, având simptomatologie discretă

apărută de 24-48 de ore de la începutul fluxului menstrual
• Este situat în general în hemitoracele drept şi are mare tendinţa la
recidive repetate
• Unii autori consideră drept mecanism de producere o endometrioză
pleurală
• Tablou clinic
• Durere toracica- caracteristici
• brutala (poate dispare dupa 24-48 ore)- junghi toracic
• de intesitate variabila
• Accentuata in inspir
• +Tuse
• Tuse seaca exacerbata de schimbarea pozitiei
• Dispnee
• Simptome/semne cardiovasculare
• Tablou clinic
• Semne fizice
• Cresterea frecventei respiratorii (polipnee superficiala)
• Scaderea mobilitatii hemitoracelui afectat
• Uneori distensia hemitoracelui (volum mare, pneumotorax sub presiune)
• Abolirea murmurului vezicular si a vibratiilor vocale
• Timpanism la percutie (!! Poate fi mat in pneumotoraxul sub presiune!!) –
absent in pneumotorax mic <15%
• Cianoza – in pneumotoraxul sufocant

• Cardiovascular:
• Tahicardie
• Hipotensiune arteriala (mai ales in PTX in tensiune)

• Explorari paraclinice
• Examen radiologic toracal
• Examen CT toracal
• Examenul radiologic
• Rx toracala – obligatorie
• Radiografia de fata in inspir este suficienta
• Radiografia in decubitus lateral in PTX mici
• Radiografia toracică
• Diagnostic rapid şi uşor

• Caracteristici:
• Bandă de hipertransparenţă la periferia plămânului
• Linie pleurală clară de demarcaţie
• pneumotoraxul se observa mai bine la apexul pulmonar cind radiografia
este facuta in picioare si in expir fortat.
• Deplasarea mediastinului in PTX în tensiune
Aspecte radiologice
• “Pneumotorax total: plamin colabat la hil si hipertransparenta cu disparitia
desenului pulmonar
• Pneumotorax partial cu topografie variata (apicala ,axilara,supradiafragmatica)-
se produce cind cavitatea pleurala prezinta aderente-hipertransparenta
localizata cu absenta desenului pulmonar
• Pneumotorax in manta-aerul constituie o lama transparenta in jurul
plaminului,care este doar putin detasat de peretele toracic.
• Pneumotorax cu dislocare de lobi sau dislocare mediastinala –aerul din
cavitatea pleurala se insinueaza intre lobi si-i disloca sau intre mediastin si
plamin pe care-l impinge spre peretele axilar al toracelui unde este retinut de
aderente

• Deplasarea mediastinului
• PNEUMOTORAX TOTAL

• PNEUMOTORAX SUFOCANT
• Pneumotorax total sting cu deplasarea controlaterala a mediastinului
• pneumotorax total sting
• plamin total colabat la hil
• mediastin deplasat controlateral
• diafragm aplatizat,inversat
• Estimarea marimii PNX:
daca reprezinta >25% din volumul hemitoracelui necesita drenaj
• HIDROPNEUMOTORAXUL
• imagine mixta hidroaerica cu nivel orizontal de lichid in partea
inferioara;superior nu se observa desen pulmonar.
• plaminul este colabat la hil
• nivelul de demarcatie este si ramine orizontal indiferent de pozitia sau inclinatia
bolnavului(dar este oscilant)
• apare relativ repede dupa pneumotorax
• se poate incapsula mono sau multilocular si radiologic apare un aspect etajat.
• Examenul radiologic
• Un pneumotorax vechi se asociaza FRECVENT cu un epansament lichidian
minim
• Exceptie fac pacientii care au bride pleurale ()
• HIDROPNEUMOTORAX

• CT toracic
• Nu este o examinare de rutină

• Identifică PTX localizat, de mici dimensiuni

• Util in diagnosticul patologiilor pulmonare subiacente

• Examen CT
• Diagnosticul pozitiv

• Se bazeza pe doua elemente

• SUSPICIUNEA CLINICA
• Confirmarea radiologica

• Diagnostic diferenţial
• Alte urgenţe medicale clinic asemanatoare (durere toracala brusca, intense,
dispnee, tuse):
• Infarctul miocardic acut
• Trombembolismul pulmonar
• Disectia acuta de aorta

• Altele

• Diagnosticul diferential al hipertransparentei (RX)

• Alte cauze de hipertransparenta pulmonara:
-1. Bula de emfizem ( trat diferit- nu necesita drenaj)
• Greu de diferentiat pe o Rx CP de un PNX
• Semne utile pt PNX: linie data de pleura viscerala vizibila in expir (Rx)
• Mai util este ex CT: semnul peretelui dublu –in cazul in care rupture unei bule
de emfizem determina pneumothorax: contur hipertransparent (aer) de o parte
si de alta a peretelui bulei, parallel cu peretele thoracic

• 2. Pneumatocel postinfectios

• Forme clinice
1. Pneumotoraxul bilateral
• are un tablou clinic dramatic, cu cianoza si insuficienta respiratorie acuta;
decesul se poate produce prin insuficienta cardiaca acuta (cudarea venelor
cave).
2. Pneumotoraxul deschis = urgenta medicala
• apare frecvent in urma traumatismelor toracice deschise, printr-un mecanism
de “by-pass valve” (aerul circula in sens bidirectional). Simptomatologia este cu
atat mai grava cu cat marimea solutiei de continuitate parietala este mai
importanta (mai ales daca diam depaseste pe cel al traheei)
• Rezulta tulburari fiziopatologice grave: colabarea pulmonului subiacent,
deplasarea mediastinala, distorsiunea venelor cave si impiedicarea intoarcerii
venoase.
• Forme clinice
3. Pneumotoraxul hipertensiv apare atunci cand efractia pleurei viscerale se
insoteste de un mecanism de supapa unidirectionala ce permite trecerea aerului
numai intr-un singur sens cu acumularea acestuia sub tensiune (20-30 cm H2 O) -
mecanism de “chake-valve”.
• Presiunea creata in spatiul pleural va realiza colabarea pulmonului subiacent,
dislocarea structurilor mediastinale, in special a venelor cave, a pulmonului
contralateral. Scaderea intoarcerii venoase va avea ca rezultat scaderea
debitului cardiac, instalandu-se socul cardiogen secundar.
• Clinic apar fenomene de insuficienta cardio-respiratorie acuta cu dispnee
severa, hipersonoritatea hemitoracelui afectat, absenta murmurului vezicular,
cianoza generalizata, tahipnee, tahicardie, hipotensiune, jugulare turgescente
• Examenul radiologic al toracelui pune in evidenta colabarea totala in hil a
pulmonului; deplasarea mediastinului si a cordului si comprimarea
pulmonului sanatos
• Forme clinice
4. Pneumotoraxul limitat
• apare in cazul unei cavitati pleurale simfizate, secundare unui proces inflamator.
Poate fi asimptomatic sau se poate prezenta sub forma unui emfizem
subcutanat, emfizem mediastinal.
5. Pneumotoraxul interlobar
• apare ca o raritate clinica si consta in prezenta aerului intre foitele pleurale la
nivelul scizurilor, fara exteriorizare in marea cavitate pleurala.
6. Hemopneumotoraxul
• poate sa apara in urma ruperii unei bride vascularizate sau a rupturii unei bule
de emfizem vascularizate
• Evoluţie
• Evolutia spontană:
• Către vindecare (reabsorbtia aerului din cavitatea toracică)
• Către cronicizare (uneori cu hidro- sau pio-pneumotorax)
• PTX spontan primar – rată de recidivă de 25-50% mai ales in primul an
 • Risc mai mare de recidivă la femei, fumători, persoane longiline
• Tratamentul pneumotoraxului
Atitudinea medicului
Optiuni ( In functie de starea pacientului, sansele de rezolutie spontana, riscul de
recurenta = stratificarea riscului )
• Monitorizarea pacientului

B. Tratament

• Aprecierea gravitatii PNX

• Un pneumotorax poate fi grav
• fie prin importanta sa (pneumotoraxul sub presiune sau pneumotoraxul
sufocant)

• Fie pentru ca el survine la pacienti care au o rezerva respiratorie limitata

(insuficienta respirator cronic)
• Decizia de tratament este influentata de
 Toleranta clinica
 Volumul pneumotoraxului
 Etiologie (spontan primitiv sau secundar)
 Riscul de recidiva (antecedentele de pneumotorax, sex feminin, varsta>60,
BMI; activitatea pacientului: Parasutisti, scafandri, personal navigant)
 Existenta unei patologii subjacente
 Modalitatile terapeutice disponibile, acces la servicii de urgenta

• Stratificarea riscului
1. Starea pacientului
• Asimptomatic (PTX descoperit intamplator) – decizia de tratament se ia in
functie de riscul de recurenta pe termen lung
• Simptomatic dar stabil clinic : se recomanda aspirarea aerului si externare
• Simptomatic si clinic instabil : evacuarea aerului si monitorizare ulterioara
• Simptomatic, cu risc vital: drenaj prin toracostoma , spitalizare

• Stratificarea riscului
2. Sansele de vindecare spontana
• Foarte probabila : pneumothorax mic, la pacient stabil hemodynamic, fara boala
parenchimatoasa semnificativa; pneumothorax mic, iatrogen
• Posibila : pneumothorax mare, la pacient cu plaman indemn (ex: pneumothorax
spontan sau iatrogen)
• Putin probabila : pneumothorax secundar, sau care se mareste (sugereza o
aspirare continua a aerului)
• Nu se vindeca- poate fi fatal : pneumothorax in tensiune ( leziunea de
continuitate nu poate fi depistata)

• Stratificarea riscului
3. Riscul de recurenta
• improbabila: pneumothorax iatrogen pe plaman normal
• Poate reapare , dar pacientul va ramane probabil stabil clinic.
• Poate reapare, iar pacientul poate deveni instabil clinic , dar are acces usor la
servicii de urgenta
• Foarte probabila : patologie pulmonara disuza si progresiva
(limfangioleiomiomatoza)
• Recurenta cu risc vital : pacienti cu rezerva cardiopulmonara precara , cu acces
limitat la servicii de urgenta

• Criterii pentru internarea pacientului

• Poate ramane la domiciliu daca: este asimptomatic, are pneumotorax mic, poate
fi monitorizat (este compliant)
• Internare : daca pacientul are nevoie de oxigen, daca pneumotoraxul e mare dar
pacientul este stabil, daca are comorbiditati care impun monitorizarea in conditii
de spital (2-3 zile)
• Internare in TI: daca pacientul este instabil si necesita intubare

• Categorii terapeutice
• Anumite categorii de pacienti trebuie tratati foarte agresiv:
• Scafandri
• Parasutistii sau pilotii
• In aceste cazuri trebuie propusa o simfiza pleurala inca de la primul episod
• Un bilant lezional controlateral (TDM toracica indispensabila)
• O reorientare profesionala poate fi necesara (scafandri)
• Pneumotoraxul traumatic si cel secundar trebuie drenat sistematic; la fel si
pneumotoraxul sub ventilatie mecanica
• Principii terapeutice in pneumothorax (obiective)

• Asigurarea expansiunii complete a plamanului

• Prevenirea recidivelor
• Metode terapeutice
• Exuflatia simpla, manuala

• pleurostoma cu drenaj

• Pleurodeza

• Tratament chirugical
• Exuflatia manuala
• Drenajul pleural
• Pleurotomia consta in introducerea unui tub de dren in cavitatea pleurala prin
spatiul V intercostal pe linia axilara medie (pleurotomia “a minima”) sau prin
patul costal dupa rezectia unui fragment de coasta.
• Are indicatii atunci cand: pneumotoraxul este >30%, la bolnavi cardiaci sau cu
BPOC, pacienti care tolereaza greu pneumotoraxul.

• Se face cu truse sterile de unica folosinta ce cuprind tot instrumentarul necesar

efectuarii pleurotomiei, inclusiv valva Vygon ce asigura evacuarea
unidirectionala a aerului din cavitatea pleurala.
• Drenajul pleural
• Pleurotomia este urmata de inserarea uni sistem de drenaj al aerului:
• Drenajul inchis urmareste evacuarea colectiilor endotoracice si impiedica in
acelasi timp patrunderea aerului in torace

• Drenajul pleural aspirativ poate fi

• pasiv (trusa tip Béclaire care se utilizeaza in epansamentele pleurale cu fistula
bronsica mare)

• sau activ (cel mai des folosit, ce consta in conectarea tubului de dren la o
baterie de aspiratie activa).
• Drenajul pleural
• In drenajul aspirativ pasiv aspiratia este asigurata de chiar trusa de aspiratie.
• Prototipul il constituie trusa tip Béclaire. Aceasta este constituita dintr-un
borcan cu capacitatea de 1.000 ml, astupat cu un dop de cauciuc, care are 2
orificii prin care trec 2 tuburi de sticla. Un tub de sticla conectat cu tubul de
drenaj pleural este introdus in apa din borcan la o adancime de 2 cm. Celalalt
tub este mai scurt si este situat mult deasupra nivelului de lichid, avand rolul de
ventil (evita cresterea presiunii in borcan prin acumularea epansamentului).

• Drenajul pleural
• Drenajul aspirativ activ este cel mai des folosit. Este vorba de o baterie de
aspiratie complexa care la un capat este conectata la tubul de drenaj pleural, iar
la celalalt capat este conectata la o sursa centrala de aspiratie.
• In principiu, aceasta baterie este constituita din trei borcane: borcanul colector
(similar cu Béclaire), un borcan reglor (regleaza intensitatea aspiratiei) si un
borcan de siguranta, gol (pentru surplusul de lichid evacuat).
• Presiunea de aspiratie este de obicei de -15 -20 cm H2 O.
• Drenaj pleural
• Incidente si accidente mai frecvente ale drenajului pleural:
• socul pleural (anestezie locala insuficienta a spatiului intercostal);
• socul anafilactic (la administrarea de xilina);
• lezarea pediculilor intercostali cu aparitia hemoragiei;
• lezarea plamanului cu aparitia hemotoraxului si a pierderilor aeriene;
• lezarea organelor mediastinale;
• lezarea organelor subfrenice (ficat, splina
• emfizem subcutanat (pozitionarea incorecta a tubului de dren);
• nevralgie intercostala (tub de dren pe marginea inferioara a coastei);
• ineficienta drenajului pleural;
• edem pulmonar unilateral prin reexpansionarea brutala a plamanului;
• Pleurodeza
• consta in administrarea pe tubul de dren a unei substante chimice (talc
medicinal, tetraciclina, doxorubicina etc) cu efect sclerozant – creeaza o simfiza
pleurala
• Previne recidiva
• Eficienta numai dupa reexpansionarea plamanului si corectarea leziunii prin care
patrunde aerul
• Tratamentul chirurgical
Indicatii:
• pierderi aeriene persistente (peste 5-7 zile)
• pneumotoraxul recurent
• Lipsa reexpansiunii pulmonare
• primul pneumotorax la piloti, scufundatori
• Pneumotorax pe plaman unic
• pneumotorax cronic
• pneumotorax bilateral
• Boli chirurgicale pulmonare coexistente
• Hemopneumotorax
• Tehnicile chirurgicale
• excizia sau ligatura la baza a blebsurilor, asociata sau nu cu pleurectomie apicala;
• abraziune (ponsaj pleural) inclusiv a pleurei diafragmatice, cu exceptia pleurei
mediastinale, cu sau fara agenti simfizanti (tetraciclina sau talc), in scopul obtinerii
simfizei pleurale pentru prevenirea recidivelor;
• rezectii atipice ale zonei pulmonare afectate;
• pleurectomie totala pentru recidiva pneumotoraxului,
pneumotoraxul pe plaman unic, BPOC.
• excizia leziunilor de endometrioza in cazurile rare de pneumotorax catamenial;
• lobectomie (foarte rar)
• Arbore decizional
A. Pneumotorax <2cm (15%) SI asimptomatic
• oxigenul grabeste resorbtia pneumotoraxului (x4)
• In mod spontan se re-expansioneaza cu 2% pe zi
• Arbore decizional
B. Pneumotorax >2cm
• Arbore decizional
C. Pneumotorax simptomatic SI cel secundar
• Supraveghere
• Clinica si radiologica

• Radiografia imediat dupa ablatia drenului NU este necesara (100% succes)

• O radiografie facuta la 48-72h este mai importanta
• Radiografie de control
• Prognostic (PTX spontan)
• In general foarte bun
• Mortalitate extrem de redusa
• Dar exista o mortalitate semnificativa asociata anesteziei necesare pentru
toracoscopie (~ 1%)
• Recidiva ~ 30% la 2 ani fara pleurodeza; sub 5% dupa pleurodeza
• Marea majoritate in primii 2 ani
 • Riscul mai mare la femei si la cei inalti si slabi
• Riscul unei a doua recidive >60% (fara pleurodeza)
• Prevenirea recidivelor
• PSP – doar la cei ce au necesitat toracoscopie:
• Pleurodeză prin talcaj sau abraziune

• PSS – toţi pacienţii au nevoie de tratament de prevenţie al recidivelor:

• Ablaţia bulelor de emfizem
• Pleurodeză prin talcaj sau abraziune

• https://www.youtube.com/watch?v=zrRsXHQ2LPU

• https://www.youtube.com/watch?v=n7MayQnfWMo

• https://www.youtube.com/watch?v=UBY3cQiQ6Ko