DZ tip I DZ tip II DZ monogenic - MODY

Epidemiologie 5-10% din toate DZ 90% din DZ 1-3% din DZ

= deficit de insulina
Copii si adulti tineri – max la pubertate
Tip 1A -> mediat imun
Tip 1B -> non-mediat imun
LADA ->lent autoimun diabet la adulti
Cea mai frecventa boala netransmisibila Varsta sub 30ani
Incidenta ↗ cu obezitatea, dieta de proasta
calitate, activitate fizica redusa si varsta
¾ traiesc in tari cu venituri mici si medii
2/3 traiesc in zone urbane

Etiologie  Mediat autoimun  Insulino-rezistenta cu deficit de (implica o singura gena)

 Idiopatic
*Antigeni insulelor pancreatice: Familia cu boli medicale autoimune cu
o Insulina specificitate de organ:
o enzima decarboxilaza a acidului glutamic  Boli tiroidiene autoimune
(GAD)  Boala celiaca
o proteina tirozin-fosfataza (IA-2)  Boala Addison
o transportorul cationic ZnTB  Anemie pernicioasa
o tetraspanina 7 Declensarea distrugere autoimuna a celulele
B, initial apar autoanticorpi contra insulelor
pancreatice* urmat de o faza de pierdere
asimpto a secretii celB
-> insulita, cand celB nu mai produc destula
insulina apar simptomele
Genetic HLA DR3-DQ2 sau HLA DR4-DQ8 sau ambele
-> peste 90% prezinta
DQB1*0602 -> efect de protectie
Factori de mediu Factori materni (inf in sarcina/vasta
înaintate)
Infectii virale (enterovirusi- coxsackie B4)
Factori dieteti (introducere timpurie al
laptelui de vaca, deficit vitD)
Toxine de mediu (aloxan, Vacor)
Obezitate infantila
Stress psihologic
insulino-secretie HNF-Ia (70%) – adolescent/adult tanar
 Anterior cunoscut ca si non- Glucokinaza (15%) – prezent la nastere
insulino-dependent HNF-4a (5%) – adolescent/pana 30ani
Este o tulburare poligenica, multi loci HNF-Ib (2%) – adolescent/adult tanar
definesc dezvoltarea sau functia celB dar fara IPF-1 (sub 1%) – adolescent/pana 30ani
suprapunere cu sist imuna ca in DZ tip I NeuroD1 – transmitere autozomal dominant
Factorul de transcriere 7-like 2 (TCF7-L2)
-> la europeni
KCNQ1 (canal de K cu voltaj independent)
-> la asiatici
Dezvoltarea rezistente la insulina prin
incapacitatea insulinei de a:
o Inhiba productia hepatica de glucoza
o Stimula absortia de glucoza din muschii
o Suprima lipoliza in tesut adipos
Fara legatura HLA Fara legatura HLA
Obezitatea ↗ riscul cu 80-100x si 80-85% risc
Dieta care ↗ riscul: grasimi saturate, carnea
rosie, alimente procesate, orez alb, sucurile
Dieta care ↘: fructe, legume, lactate
fermentate, peste gras, stil mediteranean
Sedentarismul, urbanizarea, saracia, model
anormal de somn, toxine, boli mentale
Imbatranirea -> celB scad odata cu varsta

Simptome Debut sezonier Fara debut sezonier Debut precoce (inainte de 6luni – DZ
Pierdere in greutate Crestere in greutate neonatal) – glucokinaza
Poliurie, polidipsie Simptome variabile dar in g moderate
Cetonuria
Simptome pot fi severe
TT DZ tip I

 Analogii de insulina cu actiune scurta:

Lispro (lizina din pozitia 29)
Aspart
Glulizina (lizina din pozitia 29)
 Analogii de insulina cu actiune lunga (este eliminat aminoacidul treonina din pozitia 30 in vederea sintezei urmatori analogi de insulina)
Detemir (lizina din pozitia 29)
Degludec (lizina din pozitia 29)

Regimul bazal-bolus

TT DZ tip II

ADO
 Biguanidele: Metformin (studiat pentru proprietati antitumorale) – 1 linie de TT
 Sulfoniluree (-id):
Gliclazid, Glimepirid, Glibenclamid, Glipizid, Tolbutamid
 Meglitinidele sau insulinosecretagogele post-prandiale (-glinida)
Repaglinida, Nateglinida
 Tiazolidindionele sau „glitazonele”
Pioglitazona
 Inhibitorii de dipeptidil-peptidaza 4 (DPP-4) sau „gliptinele” ↗ riscul de insuficienta cardiaca
Sitagliptina( risc ↘ de hipoglicemie), Linagliptina, Vlidaglipina, Alogliptina, Saxagliptina
 Inhibitori ai transportorului de sodiu-glucoza 2 (SGLT2) sau „-flozine” ↘ reduce riscul de CV si de IC, risc ↘ de hipoglicemie, scadere ponderala
Dapagliflozin, Empagliflozin( risc ↘ de hipoglicemie), Canagliflozin
 Inhibitorii alfa-glucozidazei
Acarboza, Miglitol, Vogliboza

INJECTABIL

 Agonisti de receptori de GLP-1 (-tida) nu au efect asupra IC dar ↘ riscul CV la DZ, risc ↘ de hipoglicemie, scadere ponderala ( TT obezitate)
Exanatida, Liraglutida, Lixisenatida, Dulaglutida, Semaglutida, Albiglutida
Complicatiile acute

 Cetoacidoza diabetica = deficit de insulina + ↗ hormoni de contrareglare

 Stare hiperosmolara hiperglicemica = hiperglicemie severa fara cetoacidoza
 Acidoza lactica = acidoza metabolica cu GA importanta fara hiperglicemie sau cetoza

Complicatiile cronice

 Microvasculare – dupa 10 ani de boala ~80% din pacienti cu DZ

 Retinopatia diabetica (1/3) -> examen fundului de ochi – colesterol sub 4,5 mmol/L
 Nefropatia diabetica -> creatinina/RFG (lent progresiv dupa 15-25 ani)
 IECA, ARA2 si control glicemic atent inhibitori SGLT2, TA<130/80mmHg
 Neuropatia diabetica -> parestezie
 Macrovasculare
 Boala cardiovasculara aterosclerotica: IM -> ecocardio – colesterol sub 4mmol/L
 Neurologie: AVC/AIT -> ecodoppler TSA, CT
 AOMI: arteriopatia obliteranta a membrelor inferioare
 Alte
 Piciorul diabetic
 Infectie
 Cancer
 Pielea si articulatie
 Implicare psihosociale

Cetoacidoza diabetica Stare hiperosmolara Acidoza lactica

Pato DZ1>DZ2; FDR: DZ nou diagnosticat, DZ2 necontrolat , Intox cu metformin !! nu se da

intreruperea tt cu insulina, conditii nediagnosticat, diuretice la pacient cu IR sau disfunctie
de stress tiazidice, steroizii hepatica

TC ↗diureza, deshidratare, pierdere de Deshidratare

electroliti, lipoliza din tesut adipos + Stupor
cetogeneza hepato necontrol Coma
Greata, varsaturi, astenie,
obnubilare, respiratie Kaussmaul cu
halena acetonemica

Dg Cetonemie>=3mmol/L Calcularea osmolaritati Acidoza metabolica cu GA

Glicemia>11mmol/L (200mg) 2(NA+K)+glucoza+uree in importanta
Bicarbonat sub 15mmol/L mmol/L
pH venos<7,3
Acidoza cu GA crescuta

TT Substitutia pierderilor de fluide ->
clorura de sodiu 0,9%
!! complicatie Subs pierderilor de electroliti
Edem cerebral! (NA,Cl,K)
Restabilirea echilib acido-bazic
Substitutia insulinica
Monitorizarea progresului
Identificarea cauzei de fond
Solutie de sodiu 0,9% sau Rehidratare si infuzie de
0,45% bicarbonat izoton 1,26%
Insulina (0,05/kg/ora) daca nu
scade glucoza
Profilactic LMWH

Complicatie edem cerebral Mortalitate 15-20% Mortalitate de 50%

 Retinopatia diabetica (R1, R2,R3,M1)

1. Retinopatie neproliferativa incipienta: microanevrisme si hemoragie in pata

2. Retinopatie neproliferativa (R1):
 Hemoragii punctiforme
 Hemoragii in pata
 Exsudate dure (alb-galbuie contur neregulat cu margini bine definite, lucioase)
 Pete de vata/corpi citoizi (alb-gri cu margini nedefinite si suprafata mat)
 SCREENING ANUAL
3. Retinopatie pre-proliferativa (R2) (tranzitia catre retinopatie care poate cauza pierderea vederii)
 anomali intravasculare intraretinale (AMIR)
 dilatari/ansa venoasa
 hemoragii rotunde, multiple profunde
 ADRESAREA NON URGENTA LA OFTALMOLOG
4. Retinopatie proliferativa (R3):
 Vase de neoformatie
 Hemoragie preretinale
 Hemoragii in vitros
 ADRESAREA URGENTA LA OFTALMOLOG : angiografie cu fluoresceina (defineste severitatea)
5. Retinopatie avansata
 Fibroza retiniana
 Dezlopire de retina
 ADRESAREA URGENTA LA OFTALMOLOG dar mare parte a vederii este deja pierduta
6. Maculopatie (M1) (edem macular: tomografia in coerenta optica TCO – retinopatie nefroliferativa care
afecteaza vederea daca este situat in cadrul zonei maculare pierderea vederii in detalii daca este mentinuta
pierderea vederii centrala)
 exudate dure pe disc
 linii sau cercuri de exsudate
 microanevrisme
 ADRESAREA PROMPTA CATRE OFTALMOLOG

Tratament:
 Preventia : control strict ale glicemie si TA, oprirea fumatului, agent hipolipemiant fenofibrat ezetimibul
 Injectiile intravitreene: cu agenti anti-VEGF: bevacizumab, aflibercept si ranibizumab in retinopatie
proliferativa si maculopatie
Efecte adverse: infectii, glaucom, cataracta, dezlipire de retina
Corticosteroid: triamcinolon reduce edemul macular pe termen scurt
 Fotocoagularea laser pentru TT vaselor de neoformatie din R3, in rubeoza si in maculopatie
EA: ingustarea campului vizual periferic prin distrugere peretelui retinian, reducere adapt la intuneric
 Chirurgia vitreo-retiana in caz de hemoragie recurente, salvare partiala a vederii, tt dezlipire de retina

Cataracta: denaturarea proteinelor si ale componente ale cristalin care duce la opacifierea lui -> extractia urmata de
implantul intraocular de cristalin

Defecte variabile de refractie: dificultate la citit -> control mai strict al glicemie

Parezele oculare externe: NC III si VI -> recuperare spontana dupa 3-6 luni

Glaucomul: prevalenta crescuta la glaucom cu unghi deschis in DZ

Cecitate: risc care impune schimbari in viata pacientului (nevoie de ajutor, interzis condusul)
Neuropatia diabetica

Hiperglicemia -> ↗ formare de sorbitol si fructoza in celule Schwann-> ↘viteza de conducere nervoasa si
demineralizare segmentara

 Polineuropatia simetrica
 Pierdere sensibilitati vibratorie
 Pierderea senzatiei de durere (profunda si apoi superficiala)
 Pierderea sensibilitatii termice la nivelul piciorului
 Senzatie de umblat pe vata
 Pierderea echilibrului in intuneric -> proprioceptiei alterata
 Forma caracteristica a picorului cu bolta inalta si aspect de gheara ai degetelor
 Formarea calozitati sub capul primul metatarsian sau sub varful degetelor
 Neuropatia acuta dureroasa
 Durere de tip arsura sau furnicaturi la picior, tibiei sau coapselor, mai sever noaptea
 Remite spontan dupa 3-12 luni daca exista un control strict ale glicemie
 Duloxetina, antidepresive triciclice, gabapentinul, pregabalinul
 Mexiletina, valproatul si carbamazepina reduc perceptia dureri nevritice +- creme topice
 Mononevrita si mononevrita multiplex
 Poate afecta oricare nerv din organism ++ NC III si VI in pareza izolata ale muschii oculari
 Debut brusc si dureros
 Recuperare spontana intre 3-6 luni
 Amiotrofia diabetica
 Barbati vârstnici cu diabet cu atrofii dureroase, asimetrice a m. cvadriceps
 Reflexe rotuliene diminuate sau absente
 Continut proteic din LCR ↗
 Se asociaza cu perioade lungi de hiperglicemie severa -> se amelioreaza cu control glicemic adecvat
 Neuropatia autonoma (vagala)
Tulburari autonome asimptomatice -> afectare SN simpatic si parasimpatic -> hipoTA posturala debilitanta
 Sistemul cardiovascular: tahicardie in repaus si aritmii sinusale; cordul poate deveni denervat,
manevra Valsalva alterata, hTA posturala
Picior cald cu puls vizibil -> rezultat al vasodilatatie periferice
 Tractul GI: gastroparezei cu uneori varsaturi incoercibile -> dispozitiv care stimuleaza golirea gastrica
Disfagia, dispepsia, durere abdo, constipatie, diaree, incontinenta fecala,
Dismobilitatea intestinului -> deconjugarea sarurilor biliare, malabsortie lipidica si diaree
Cresterea bacteriana -> anemie si macrocitoza -> Tetracicline
 Afectarea vezici urinare: pierderea tonusului, golirea incompleta si staza (↗infectia), in timp duce la
atonie vezicala, nedureroasa si destinsa -> autocateterizare intermitenta sau permanenta cu ATB
profilactic pentru inf recurente
 Disfunctie sexuala: 60% din B cu DZ peste 60 ani: erectia incompleta -> disfunctie totala, ejaculare
retrograda
Analize: hormonul luteinizant, hormonul foliculostimulant, testosteronul, prolactina si functia tiroida
Consiliere, inhibitorii fosfodiesterazei (sildenafil, tadalafil, vardenafilm avanafil); alternativ
Apomorfina 2-3mg, Alprostadil (prezervativ daca e gravida sa nu fie in contact cu prostaglandina),
dispozitive de tip vacuum, proteze penien
Picorul diabetic
 50% din persoane varstnice cu DZ prezinta FDR si 10-15% dezvolta ulcere plantare
 Ischemie din AOMI + neuropatia + infectia -> necroza tisulara si ulceratii -> amputatia

Neuroartropatia Charcot = complicatie severa a neuropatiei

 Debut acut cu distructie osoasa si consolidare radiologica si stabilizare
 Picior fierbinte, edematiat si 1/3 din pacienti cu durere
 Dg dif: celulita, atac de guta, TVP
 Piciorul se deformeza pe masura ce oasele se distrug si dupa 6-12 luni procesul distructiv se stabilizeaza
 TT: prevenirea si minimizarea distructiei osoase: imobilizare cu orteza pana cand edemul se amelioreaza si
piciorul se raceste

Tratamentul piciorului diabetic

 Preventie si educatie in ingrijirea piciorului

Inspectia zilnica, taiat unghii regulat, hidratarea pieli uscate, prudenta la mers descult, verificarea
incaltamintelor, pantofi pe masura buna, pastrarea picioarelor la distanta de caldura, baie fara apacalda, TT
calozitatilor la profesionist, vizite periodice la podiatru
 Screening anual cu examen clinic si ultrasunete Doppler a MI
 Ulceratiile piciorului: nu se sustine greutatea corporala pe piciorul afectat, incaltare cu pantofi speciali
Dupa vindecare: protejarea picioarele pentru a preveni reaparitia in zona vindecata
 Ischemia: se confirma prin angiografie femurala -> localizarea ariei de ocluzie
Interventie chir de tip bypass prin angioplastie
 Infectia: debut rapid -> TT urgent cu ATB cu spectrul larg, drenaj si excizia osului afectat, pansamente sau
comprese (absortia exudatului, pastrare umiditati, protejarea de infectii)
Clinic: secretii purulente, eritem, ↗ temperatura locala si edem
Radiografii regulate pentru evaluarea evolutia
 Echipa multidisciplinara: diabetolog, podiatri, ortopezi, chirurgi vasculari, asistente specializate, tehnicieni
protezisti-ortezisti si alte cu aces rapid la servicile medicale