PATOLOGIA CARENŢIALĂ

(MALNUTRIŢIA, ANEMIA HIPOCROMĂ,

RAHITISMUL)
MALNUTRITIA
Nutriția reprezinta furnizarea de energie și nutrienți
adecvati celulelor pentru ca acestea să îndeplinească
funcțiile lor fiziologice (de creștere, reproducere, apărare,
reparatii, etc).
 STATUSUL NUTRITIONAL
• Influenteaza aspecte esentiale ale starii de sanatate a copiilor:
- dinamica cresterii si a dezvoltarii pre si postnatale
- dezvoltarea sistemului imun ( factor esential: “educatia imuna”)
- performantele fizice
- potentialul cognitiv

• Subnutritia materno-fetala: consecinte pe termen lung/indelungate:

- dezvoltarea fizica, cognitiva
- riscul bolilor cronice netransmisibile, nutritionale (DZ tip 2, HTA, stroke, dislipidemiile,
osteoporoza, afectiunile maligne)

• Primele 1000 de zile (conceptie pana la varsta de 2 ani) : rol critic*

“programarea metabolica” cu rol fundamental

• Talia varstei de 2 ani este factor predictiv decisiv al capitalului uman, cu impact
asupra generatiilor viitoare

* Agostoni C 2012, Robinson S, 2012

 TIPURI DE MALNUTRITIE

1. SUBNUTRITIE : prea putin

Malnutritia protein energetica (MPC)
Deficitul de micronutrienti

2. OVERNUTRITION: prea mult

Obezitate
Boli cronice (diabet, hipertensiune, ateroscleroză, etc ...)
 MALNUTRITIA: CADRU NOSOLOGIC

• Stare de nutritie inadecvata (“malus nutrire”) poate sa se instaleze acut

sau cronic:
- deficit/exces: energie, proteine/alti nutrienti
- împreună cu activitatea inflamatorie asociată

MODIFICĂ : compozitia si functiile organismului

evolutia si rezultatele clinice

• Malnutritia pediatrică prin deficit nutritional (subnutritia):

- incetinirea/oprirea cresterii, care vizeaza greutatea, talia și dimensiunile
organelor (malnutritie protein-calorica, falimentul/esecul cresterii,
distrofie/hipotrofie, marasm, kwashiorkor, etc)
 EPIDEMIOLOGIE
• Subnutritia materno-fetala (primele 1000 de zile) rol decisiv:
cresterea staturala, in aparitia obezitatii, a bolilor cronice netransmisibile, mortalitatea si
morbiditatea infantila globala:
2,2 mil. decese/an la copii sub 5 ani

• Declaratia Dezvoltarii Mileniului (ONU 2000) obiectiv esential:

scaderea cu 50% a deficitului ponderal pentru varsta, sub 5 ani

• Ample programe nutritionale cu rezultate globale partiale:

253 mil/1990 si 165 mil/2011 cu deficit statural - 35%
159 mil/1990 si 100 mil/2011 cu deficit ponderal – 36%
53% in 1990 si 35%in 2011: mortalitate infantila sub 5 ani

• Problema majora de sanatate publica si in secolul al XXI-lea*

Black RE 2013, Lutter CK, 2012, OMS, UNICEF 2011

 FORME CLINICO-ETIOLOGICE DE MALNUTRITIE

1. MALNUTRITIE PRIMARĂ: aport nutritiv insuficient (macro-, micronutrienți)

apanajul vârstei mici (sugari, prescolari)
origine multifactoriala (problema socio- medicala)

2. MALNUTRITE SECUNDARA
etiologie complexa, mecanisme izolate/asociate

ACUTA: prevalenta de 6-40% din copiii internati

afecteaza initial cresterea ponderala apoi pe cea staturala
CRONICA: prevalenta de 44-46% dintre copiii internati
declin statural: boli inflamatorii, endocrine, osoase, renale
G, T, PC scad concomitent: boli metabolice/neurologice/perinatale
G, T, PC secvential: aport caloric inadecvat
 MALNUTRITIA PRIMARĂ (etiologie)

Aport nutritiv insuficient: caloric, macro-/micronutrienți

predomină în țările în curs de dezvoltare
• Aport insuficient cantitativ/calitativ
practici dietetice necorespunzatoare
neglijarea sugarului, copilului, ignorare, deprivare materna
insecuritate socio-economică și psihoafectivă
diete restrictive, prelungite (alergii alimentare, BDA, etc)
• Aport insuficient de micronutrienți (Fe, Zn, I, Cu, Se, Vit.A, C, E)
mai frecvent regăsite în țările dezvoltate
 MALNUTRITIA PRIMARĂ (etiologie)

• Subnutriție + deficite de Fe, Zn, I și vit. A

situate printre primii “ 15 cei mai mari ucigasi” (Prost, 2008)

Susceptibilitate mare la infectii (se realizeaza un cerc vicios)

- “deficit timo-limfatic” mediat de deficitul de Zn
- disfunctie imuna profunda (atrofie limfoida)
 APORT INADECVAT
Leziuni ale cavitatii bucale
Disfagie
Disfunctii/leziuni orofaringiene
Varsaturi
PIERDERI EXCESIVE RGE NEVOI CRESCUTE
Varsaturi recurente Boli cronice hepatice, renale, Interventii chirurgicale
Diaree cronica respiratorii, cardiace Arsuri/sepsis
Sindrom de intestin scurt Infectii acute/cronice Traumatisme
Sind. de malabsorbtie Anorexie nervoasa Displazie bronhopulmonara
Imunodeficiente cronice Astm bronsic
(HIV) Fibroza chistica
MCC
Hepatopatii cronice
Insuficienta cardiaca
DZ, DI, SN, IRC congestiva
Tubulopatii cronice MALNUTRITIE Boli inflamatorii intestinale
Dermatita atopica SECUNDARA cronice
Malabsorbtia sarurilor Infectii cronice (HIV, TBC)
biliare ACJ
Parazitoze intestinala Sindrom diencefalic
UTILIZARE DEFICITARA Neoplazii
Boli genetice de metabolism Boli neuromusculare
Endocrinopatii Paralizii cerebrale
Anomalii cromozomiale
Displazii scheletice
În România malnutritia se regăseşte relativ
frecvent, mai ales la vârste mici ca o
consecință a:
- înţărcarii precoce,
- incapacitatea asigurării unei alimentaţii artificiale corecte la
sugarii mici, din medii defavorizate, etc.
- numărul mare de copii abandonaţi sau din familii dezorganizate.
CLASIFICAREA MALNUTRITIEI

1. Dupa gradul de severitate: usoara,

medie,
severa
2. Dupa tipul de malnutritie:
marasm
kwashiorkor
marasm-kwashiorkor
3. Dupa durata: acuta,
cronica
TIPURI DE MALNUTRITIE

1. MARASM: aport deficitar energetic si

proteic

2. KWASHIORKOR: aport energetic normal

DAR cu aport redus proteic

3. FORME MIXTE: unele carcteristici de la

fiecare forma
 Exista doua forme clinice de MPE

MARASM Kwashiorkor
Pierdere severa de nutritional
greutate corporala sau Edeme importante
slabiciune/emaciere bilaterale prin aport
redus de proteine

Marasmic kwashiorkor
Combinatie de simptome de marasm si
kwashiorkor
 CLASIFICAREA MALNUTRITIEI (OMS, 2006)
MODERATA SEVERA *
EDEME SIMETRICE Absente Prezente (kwashiorkor)
Greutate/talie: deficit acut
(wasting)**
Scor Z < -2 pana la - 3DS < -3 DS (emaciere severa)
Procent median 70-79% < 70%
Talie/varsta: deficit cronic
(stunting )***
Scor Z < -2 pana la -3 DS < -3 DS (deficit statural)
Procent median 85-95% < 85%
Albumina 2,7 – 2,1 g/dl < 2,1 g/dl
Transferina 149-100 mg/dl < 100 mg/dl
limfocite 1199 - 800μL < 800 μL
* MALNUTRITIE SEVERA : 3 forme clinice
Marasm (MPC) : emaciere cronica
Kwashiorkor (deficit predominant proteic) – hepatomegalie, edeme, etc
Kwashiorkor marasm: emaciere severa + edeme
** Slabire/emacire/wasting: scadere ponderala recenta
*** deficit statural/stunting: malnutritie cronica
Scorul-Z (scorul abaterii standard): diferenţa dintre valoarea pentru un individ şi valoarea medie a populaţiei de referinţă
pentru aceeaşi vârstă sau înălţime, împărţit la abaterea standard a populaţiei de referinţă.
 Există 2 forme de malnutritie acuta:
1. Severe acute malnutrition (SAM)/ Forma severa de malnutritie
acuta care se defineste prin oricare dintre urmatoarele:
Greutate pentru inălțime – lungime SUB 3 SD/scor Z < -3
Circumferinta braț mediu sub 11.5cm. la un copil cu vârsta între 6-60 luni
Prezenta de edeme bilaterale plantare (nutritional).

Un copil care prezintă SAM este extrem de vulnerabil si la risc

de deces!

2. Moderate Acute Malnutrition (MAM)/Forma acuta moderata se

defineste ca:

Greutatea pentru inaltime intre -3 si -2 DS sub mediana standardelor de

crestere WHO/ scor Z intre -3 si -2;
sau
Circumferinta brat mediu intre 11.5 pana la 12.5cm.
 TULBURARI FIZIOPATOLOGICE CARE APAR ÎN MALNUTRIȚIE

ORGAN/SISTEM MODIFICARI SEMNIFICATIVE IN MPE

1. Aparat cardiovascular Diminuarea fortei de contractie si a debitului cardiac
Hipotensiune arteriala
Reducerea perfuziei renale

2. Aparat gastrointestinal Hiposecretie acida gastrica

Atrofie intestinala si pancreatica
Maldigestie, malabsorbtie, diaree
3. Ficat Reducerea gluconeogenezei
Scaderea secretiei biliare si a functiilor de detoxifiere
Alterarea testelor functionale hepatice

4. Aparat renourinar Scaderea filtrarii renale si a excretiei de sodiu si de

potasiu
Risc de ITU
 TULBURARI FIZIOPATOLOGICE IN MALNUTRITIE
ORGAN/SISTEM MODIFICARI SEMNIFICATIVE IN MPE
5. Sistem endocrin Nivele scĂzute de insulinĂ
Hipercortizolemie (mare atentie la corticoterapie)

6. Sistem imun Atrofie timo-limfatica

Scăderea limfocitelor T cu diminuarea imunitatii mediate celular
Nivele scazute de Ig A
Scad fracțiunile complementului seric
Disfuncție fagocitară

7. Rata metabolica și Scaderea metabolismului bazal (30%) si a activitatii pompelor de

activitatea celulara sodiu (marasm)
Cresterea permeabilitatii membranelor celulare (kwashiorkor)
Reducerea sintezei proteice si a nivelului intracelular de Mg si K
Hipo/hipertermie (poikilotermie)

8. Glande exocrine, Atrofia glandelor exocrine (lacrimale, sudoripare, salivare, etc.)

piele, muschi Atrofie cutanata si a tesutului adipos subcutanat si muscular
 BILANŢUL NUTRIŢIONAL (1)

Componenta esențială, obligatorie a tuturor

evaluărilor clinice pediatrice
1. Criterii clinice
2. Criterii antropometrice
3. Criterii biologice
4. Criterii funcţionale
5. Criterii anatomo-patologice
 BILANŢUL NUTRIŢIONAL (2)
Criterii clinice
- Anamneza (ancheta nutritionala, curbe de crestere anterioare, istoric medical pre- si
postnatal, dezv. psihomotorie, AHC, context socio- economic, psihologic, etc.)

- Examen clinic: (identificarea semnelor/simptomelor evocatoare):

apatie/iritabilitate, facies particular
disparitia tesutului celular subcutanat si muscular
grosimea pliului tricipital, lateroabdominal
turgorul, curba ponderala
aspectul tegumentelor si fanerelor, troficitatea si tonus muscular
varsta osoasa, aparitia dentitiei
alte modificari clinice: hipotermia, bradicardia, reactia paradoxala la
foame, sensibilitatea la post
 BILANŢUL NUTRIŢIONAL (3)
INDICI ANTROPOMETRICI

Combinație de diferite măsurători sau o combinație de o

măsuratoare cu alte date:

- Greutate pentru înălțime

- Înălțime pentru vârstă
- Greutate pentru vârstă
- Perimetrul mediu al brațului
- Perimeterul cranian
- BMI pentru vârstă
Criterii antropometrice/Indicatori antropometrici
- IP = G reala/G ideala
gr. 1 = 0,89 – 0,76 (deficit ponderal 10-25%)
gr. 2 = 0,75 – 0,61 (deficit ponderal 25-40%)
gr. 3 = 0,60 (deficit ponderal pest 40%)
- IN = G reala/G corespunzatoare taliei
gr. 1= 0,89 - 0,81
gr. 2= 0.80 – 0,71
gr. 3= 0,70

In MPC există 3 grade

In MP există 2 grade : gr. 1 = 0,80 - 0,60
gr. 2 = 0,60 (deficit ponderal > 40%)
- perimetrul cranian
- pliul cutanat tricipital
- perimetrul brat mediu
- BMI = G/T2
Dinamica statusului nutritional se apreciază după curbe
de creștere:
CDC , 2000 – evaluare in raport cu populatia de referinta
OMS, 2006 – reflecta potentialul cresterii optime
- identifica riscul deficitului ponderal ( - 1,99 DS - 1, 27 DS)
 BILANŢUL NUTRIŢIONAL (4)
INDICII ANTROPOMETRICI – OMS
• Talia pentru vârsta (T/V): evalueaza creșterea lineară (IS)
Normal: percentilele 5-95 (varsta, sex)
scor Z cuprins intre + 2 si – 1DS
declinul cresterii lineare debuteaza in primul semestru de viata si persista
aprox. 2- 3 ani, pana la varsta de 5 ani

eșecul atingerii potentialului genetic al taliei

cresterea staturala versus cea ponderala

mai sensibila la calitatea dietei: indicator global al starii de nutritie a copiilor

scorul Z < -2 DS: DEFICIT STATURAL /malnutritie cronica

Scorul-Z (scorul abaterii standard): diferenţa dintre valoarea pentru un individ şi valoarea medie a populaţiei
de referinţă pentru aceeaşi vârstă sau înălţime, împărţit la abaterea standard a populaţiei de referinţă.
 BILANŢUL NUTRIŢIONAL (5)
INDICII ANTROPOMETRICI – OMS

• Greutatea pentru varsta (G/V): indice ponderal (IP) (Gomez, 1950)

normal: percentilele 5-85 (varsta, sex)
Scor Z cuprins intre + 1,26 si – 1,26 DS
malnutritie: scor Z < - 2 DS sau < percentila 3

• Deficitul G/V (underweight) poate sa fie :

talie mica pentru varsta (stunting/scund; proportional
greutate mica pentru talie (emaciere/wasting)
ambele mecanisme: malnutritie globala

NU se recomanda pentru evaluarea malnutritiei acute

Scorul-Z (scorul abaterii standard): diferenţa dintre valoarea pentru un individ şi valoarea medie
a populaţiei de referinţă pentru aceeaşi vârstă sau înălţime, împărţit la abaterea standard a
populaţiei de referinţă.
 BILANŢUL NUTRIŢIONAL (6)
INDICII ANTROPOMETRICI – OMS
• Greutatea pentru talie (G/T): indice nutritional
evaluarea obiectiva a deficitului nutritional recent
NORMAL: scor Z cuprins intre + 2 si – 1 DS
MALNUTRITIE: scor Z < - 2 DS (forma moderata) < - 3 DS (forma severa – slabire
/emeciere/ wasting

moderata / severa fara edeme : marasm

moderata / severa cu edeme : kwashiorkor
(forma severa , edematoasa impune internare obligatorie)
 DE CE ESTE FOLOSIT SCORUL Z SI NU PERCENTILELE ?
• Scorul Z: asigura o mai mare precizie cand este descris statusul antropometric
• Daca incepem sa utilizam de rutina scorul Z

Vom obtine date mai sigure:

• Descrie pacienții noștri atunci când nu se încadrează în percentilele de creștere
• Utilizat pentru monitorizarea în timp
• Orice talie/înălțime aflata sub -2 DS (scor Z) trebuie evaluată și în cazul în care
valorile sunt mai mici de -2.25 (scor Z) ar trebui să ne adresam unui spacialist

Becker P, Carney LN, Corkins MR, et al. Consensus statement of the Academy of Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition: indicators recommended for the identification and documentation of pediatric malnutrition (undernutrition). Nutr Clin Pract. 2015;30(1):147–
161 (Epub 2014 Nov 24) and Rogol AD. UpToDate. Accessed January 2015
 CIRCUMFERINTA BRATULUI: avantaje

• Usor de utilizat
• Valori standardizate
• Folosit la copii de 6–59 luni pentru a
clasifica malnutritia
• Tehnica standardizata
• Poate fi utilizat la orice varsta dar cu
conditia sa nu fie afectat de :
– Ascita/edeme declive
– Utilizare de Steroizi
– Proteza

Becker P, Carney LN, Corkins MR, et al. Consensus statement of the Academy of Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and
Enteral Nutrition: indicators recommended for the identification and documentation of pediatric malnutrition (undernutrition). Nutr Clin Pract.
2015;30(1):147–161 (Epub 2014 Nov 24)
 CIRCUMFERINTA BRATULUI: avantaje

• Usor de utilizat
• Valori standardizate
• Folosit la copii de 6–59 luni pentru a
clasifica malnutritia
• Tehnica standardizata
• Poate fi utilizat la orice varsta dar cu
conditia sa nu fie afectat de :
– Ascita/edeme declive
– Utilizare de Steroizi Malnutritie MUAC
– Proteza Malnutritie sevea <11.5 cm
Malnutritie moderata 11.5-12.4 cm
Risc de malnutritie 12.5-12.4 cm

Becker P, Carney LN, Corkins MR, et al. Consensus statement of the Academy of Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and
Enteral Nutrition: indicators recommended for the identification and documentation of pediatric malnutrition (undernutrition). Nutr Clin Pract.
2015;30(1):147–161 (Epub 2014 Nov 24)
 BILANT NUTRITIONAL (7)

• Perimetru mediu al bratului: reflecta rezervele protein-calorice

relativ constant pt copii cu varste de 1—5 ani
in anumite circumstante poate sa inlocuiasca scorul Z (G/T)
valori < 13 cm la varsta de peste 1 an = slabire/emaciere
• Perimetrul cranian
evalueaza cresterea cerebrala rapida din primii 2-3 ani
• Grosimea pliului cutanat /pattern al tesutului adipos
triceps, biceps, abdominal
• BMI = G/T2 (kg/m2) / reflecta proportiile corpului
Este specific pentru vârstă şi sex
BMI: poate fi folosit de la vârsta de 2 ani până la adolescenţă,
are o importanţă clinică în dinamică
Este un factor predictiv semnificativ pentru instalarea obezităţii
 BMI

Copiii peste 2 ani sau adolescentii care au BMI:

- Mai mica de percentila 5 sunt considerati SUBGREUTATE.

- Intre percentila 5 si 85, sunt considerati SANATOSI din

punct de vedere al greutatii;

- Intre percentila 85, dar sub pergentila 95 sunt considerati

PESTEGREUTATE
- Peste percentila 95: OBEZITATE
 BILANŢUL NUTRIŢIONAL (8)

3. Criterii functionale
- toleranţa digestivă în raport cu vârsta biologică
- reactivitatea imunologică – scade rezistenţa la infecţii
- dezvoltarea neuropsihică (tonus muscular, postura, motilitatea, dezvoltarea limbajului,
afectivitatea, etc.)

4. Criterii biochimice
- investigaţii pentru demonstrarea infecţiilor (Hb., urocultură, coprocultură, hemocultura,
sumar urină,ORL , reactanţi de faza acută, Rg.)
- aprecierea capitalului proteic
- constante ale hemostazei
- dozări ale oligoelementelor şi vitaminelor
- status imunologic: imunitate celulară, umorală, complement seric,
BILANŢUL NUTRIŢIONAL (9)

5. Criterii histologice: apreciază consecinţele deficitelor

nutriţionale la nivelul organelor, ţesuturilor în care ritmul
de multiplicare este rapid

- biopsia intestinală (atrofie vilozitară, scaderea multiplicării

enterocitelor)
- biopsia ganglionară (atrofie limfocitară)
 Toti copiii cu MPE/MPC sufera de o
CRESTERE INSUFICIENTA, fie:

Apare ca rezultat al unei pierderi

EMACIERE/ recente si rapid instalată, în greutate
WASTING sau un eșec in castigul ponderal

SUBNUTRITIE ACUTA

Apare ca rezultat al unei

DEFICIT STATURAL nutritii inadecvate pe o
perioada lunga de timp
MALNUTRITIE CRONICA
GREUTATEA PENTRU INALTIME (Weight for Height)
reflecta o pierdere recenta
de greutate
SLAB/EMACIAT
MALNUTRITIE ACUTA

INALTIMEA PENTRU VARSTA (Height for age)

Reflecta crestera scheletala
SCUND
MALNUTRITIE CRONICA
MALNUTRITIE CRONICA

GREUTATE PENTRU VARSTA -Weight-for-Age (WFA)

Este un index compozit
SLAB SI
SCUND
SUBPONDERALI
 Cine este scund si cine este slab ?

A B C D
 Cine este scund si cine este slab ?

A B C D

A : sanatos

B : scund

C : slab

D : scund si slab
LA CE VARSTA SE REGASESTE CEL MAI FRECVENT
PIERDEREA PONDERALA SEVERA/EMACIEREA ?

• Emacierea/pierderea ponderala rapida apare cel mai

frecvent la sugari si la copiii mici in perioada de intarcare.

• Alimentatia complementara inadecvata dpdv nutritional

• Alimentatia complementara si bauturile pot sa fie prost

igienizate si astfel sa determine infectii/diaree.
 CINE ARE RISCUL SA AIBA DEFICIT STATURAL?

• Deficitul statural apare dupa o perioada indelungata

de nutritie inadecvata;

• Rar observat inainte de 2 ani;

• Masurile de preventie trebuie luate in primii ani de

viata
 MALNUTRIŢIA PROTEIN ENERGETICA -
definiţie

• Tulburare cronică a stării de nutriţie datorată unui aport inadecvat

nutritiv (CALORIC şi/sau PROTEIC) in raport cu nevoile fiziologice
care conduc la modificari progresive ale compozitiei si
functionalitatii organismului.
• Este specifică perioadei de sugar şi copil mic.
• Se caracterizează prin:
- greutate mică în raport cu vârsta;
- în formele cronice, printr-o greutate mică în raport cu talia (abateri de >
de 2 deviaţii standard);
- asocierea de deficite nutriţionale şi vitaminice (anemie, rahitism, avitaminoză)
 MECANISME ETIOLOGICE ( MARASM)

Oprirea precoce a alimentatie la san

Utilizarea de formule de lapte

inadecvate, diluate necorespunzator

Gastroenterite recurente

Initierea unei terapii inadecvate

care poate sa infometeze copilul

Marasm clinic
 Marasm nutritional/Pierdere severă de greutate corporală

• Datorat unei carenţe globale (energetice şi proteice, de vitamine şi minerale) şi prelungite,

la vârsta de sugar.
• Apare un deficit ponderal sever (IP< 60% din normal) cu pierdere mare a masei
musculare şi a ţesutului celular subcutanat.
• Dacă insuficienţa protein-calorică se prelungeşte, creşterea în lungime se
opreşte;
• Aspect particular cu abdomen scobit, lipit de şira spinării
• Tegumente palide, uscate, cu elasticitate pierdută, ce atârnă în falduri, la
braţe, coapse şi fese, fanere subţiri, friabile, uscate, (”piele şi oase“)
• Facies triunghiular, prin pierderea bulei Bichat, ochi mari, infundati in orbite
• Toleranţa la frig este redusă;
• Rezistenţa la infecţii scăzută
• Diaree şi vărsături care apar frecvent
• Tendinţa la hipoNa, acidoză metabolică
• În formele extreme apare metabolismul de foame (de
inanitie)
 MALNUTRIŢIA PROTEICĂ EXTREMĂ (Kwashirkor)

• Se produce în două circumstanţe principale:

- insuficienţă nutriţională proteică prelungită (aport insuficient), cu aport energetic normal
- infecţii acute, la un copil cu marasm nutriţional, sau infecţii cronice recidivante

• Apare la sugarii mari sau la copii de 1-3 ani;

• Caracteristici: - edeme
- modificări ale tegumentelor şi fanerelor (părul, unghiile sunt atrofice,
hiperkeratoză, depigmentarea părului şi tegumentelor cu aspect de dermatoză pelagroidă)
- hepatomegalie importată prin infiltraţie grasă
- musculatură atrofică
- anorexie severă, apatie, scăderea toleranţei digestive şi a
rezistenţei la infecţii cu episoade de diaree
- anemie
- deficit de mineralizare osoasă
- tetanie hipocalcemică
 MANIFESTARI CLINICE
MARASM KWASHIORKOR
Pierdere in greutate importanta Pierdere in greutate minima/absenta
Aspect de batran Edeme importante
Mase musculare si tesut celular Abdomen marit de volum
subcutanat absente Manifestari cutanate frecvente
Nu prezinta edeme /dermatita
Infometat Modificari biochimice
Fara manifestari cutanate Hipotermie
Valori biochimice grav perturbate Hipovitaminoza A
 FORME INTERMEDIARE (Kwashiorkor-marasm)

• Între cele două forme extreme există o multitudine de cazuri

care prezintă trăsături ale amândoura, ilustrând efectele
combinate ale carenţei nutriţionale şi ale infecţiilor
supraadăugate:

- topirea musculaturii şi a ţesutului subcutanat;

- oprirea/încetinirea creşterii staturale;
- edeme
- hepatomegalie prin infiltraţie grasă
- modificări ale tegumentelor şi mucoaselor
 FORME PARTICULARE DE MALNUTRIŢIE

1. Distrofia de făinoase
2. Distrofia de război (malnutriţie proteică)
3. Malnutriţia edematoasă (FKP, Celiachie)
4. Malnutriţia proteică rezultată din pierderi excesive
de proteine, necompensate prin aport (SN, enteropatii
exudative)
5. Distrofia laptelui de vacă (dezechilibru între principiile
nutriţionale comparativ cu nevoile sugarului)
 DEFICIT DE MICRONUTRIENTI
DEFICIT
CARENTA DE FIER ( ANEMIE)
CARENTA DE VIT. A (xeroftalmie)
DEFICIT DE IOD
DEFICIT DE VIT. C (SCORBUT)
DEFICIT DE TIAMINA B1 (BERIBERI)
DEFICIT DE NIACIN/B3 (Pelagra)
INDICATORI DE DIAGNOSTIC
Paloare, astenie, fatigabilitate, randament scolar
redus
Hemoglobina, fierul
Tulburari de vedere, xeroza corneana, keratomalacie
Teste sanguine: nivele scazute de retinol
Cretinism/retard mental, gusa
Teste urinare (iod), nivele de T3, T4,
Dureri articulare, hemoragii in jurul foliculilor firelor
de par, reducerea auzului
Disfunctie cardiovasculara si nervoasa (oboseala,
astenie, parestezii ale membrelor inferioare, crampe
musculare, tahicardie, IC)
Dermatita, dementa, diaree
 PRINCIPII TERAPEUTICE
• Tratament va fi personalizat dupa stabilirea riscului nutritional:
varsta, forma clinica, afectiuni subiacente, statusul gastrointestinal, daca
primeste alim per os, obiceiuri dietetice, etc.
• Echipe de susținere nutrițională
screening pt risc nutritional
identificarea pacientilor care necesita suport nutritional
initierea terapiei nutritionala in spital si la domiciliu
educatie in familie
• Abordare terapeutica secventiala
educatie nutritionala personalizata
suplimente orale nutritive (1-1,5 kcal/ml, 8-20 g prot/portie)
protocoale de nutritie enterala
nutritie parenterala +/- aport enteral
 OBIECTIVE TERAPEUTICE
• PROFILACTICE: ameliorarea calitatii dietei materno-fetale:

promovarea alimentatiei naturale (minim 6 luni)

ameliorarea alimentatiei complementare
Optimizarea relatiei mama copil
imbunatatirea conditiilor igieno-dietetice
asigurarea serviciilor de sanatate publica

• CURATIVE:
restabilirea statusului nutritional
combaterea complicatiilor asociate MPE
promovarea cresterii
respectarea calendarului de vaccinări şi tratament corect al infecţiilor;
asanarea condiţiilor de mediu şi sociale necorespunzătoare
 TERAPIE
• AMBULATORIU / DOMICILIU / COMUNITATE
malnutritia usoara/moderata
forme necomplicate
afectare redusa a apetitului
acces la programele de alimentatie suplimentara (175kcal/kg/zi)

• SPITAL
malnutritia severa (marasm, kwashiorkor, etc.) cu complicatii
malnutritie moderata cu complicatii
inapetenta marcata
diaree si/sau varsaturi
infectii asociate

Aproximativ 5-30% dintre copii cu malnutritie necesita internare

IMCI: Integrated Management of Childhood Illness
TRATAMENT
1. Regimul dietetic
1. TRATAMENTUL FORMELOR UŞOARE ŞI MEDII DE MALNUTRIŢIE
În primele 6 luni
a/ Hipogalactie maternă:
- dacă toleranţa digestivă este bună se va trece la alimentaţie mixtă cu
lăpturi adaptate (HIPP, Humana, Aptamil, Topffer, etc.) sau parţial adaptate
(Milumil)
- dacă toleranţa digestivă este redusă parţial se vor folosi preparate dietetice cu
conţinut redus în lactoză (NAN HN, Humana HN, Milupa HN, etc.)

CONCOMITENT SE REGLEAZĂ ORARUL MESELOR, CONCENTRAŢIA PRETARATULUI

DE LAPTE ŞI TEHNICA DE ALIMENTAŢIE

b/ Alimentaţia mixtă sau artificială:

- se corectează deficitele cantitative/calitative ale dietei
c/ Sugar de 5- 6 luni nediversificat (fără alimentatie complementară), se va începe
diversificarea corecta
TRATAMENT - principii
Regimul dietetic

2. TRATAMENTUL FORMELOR SEVERE DE MALNUTRIŢIE

- FAZA INIŢIALĂ
- FAZA DE “REPARARE”
- FAZA DE CONVALESCENŢĂ
 TRATAMENT – principii
Regimul dietetic

2.1. FAZA INIŢIALĂ: Corectarea dezechilibrelor circulatorii, HE şi AB

: Tratamentul complicaţiilor infecţioase
: Încercarea de a restabili un aport caloric şi nutritiv adecvat
pentru a se relua creşterea
(75 - 100cal/kg/zi + 2- 3 g de prot./kg/zi)

2.2. FAZA DE “REPARARE”:Terapie dietetică 175 – 200 cal/kg/zi +

4 g de prot./kg/zi +
9,5 g de lipide/kg/zi +
18,3 g de HC/kg/zi +
oligoelemente si minerale
 TRATAMENT – principii
Regimul dietetic

2.3. FAZA DE CONVALESCENŢĂ

Obiective: restabilirea compoziţiei corporale
: consolidarea vindecării nutriţionale

- aport proteic şi energetic capabile să determine accelerarea procesului de

creştere după primele 2-3 săptămâni de la iniţierea dietei;
- un tratament dietetic corect poate să conducă la o recuperare clinică în 6-8
săptămâni;
TEN STEPS TO RECOVERY IN MALNOUTRISHED CHILDREN

THE WHO TEN STEPS

SAM: Severe acute malnutrition
 STEP 1 si 2

1. Previne/trateaza hipoglicemia
2. Previne/trateaza hipotermia

• Se poate realiza printr-o alimentatie frecventa (la fiecare 2 ore atat ziua
cat si noaptea)
• Copilul va fi acoperit de o patura incalzita, va fi in contact nemijlocit cu
trupul unuia dintre parinti, se va evita expunerea la frig

1. Begin feeding immediately and do not miss feeds. Feed using a cup or spoon.
2. Give a ‘stabilising feed’. This feed will provide approximately 100kcal/kg/day of energy and
0.9g/kg/day of protein.
3. Test blood glucose level every three hours. You can stop testing when it is normal and stable
for 24hours, provided the child is not severely ill.
 STEP 3
Previne /Trateaza deshidratarea/socul hipovolemic

• Administrarea de solutii orale de hidratare

• Nu se vor utiliza solutiile standardiazate de WHO care contin sare pentru
rehidratare. Acestea contin prea mult Na si prea putin K
• Nu utilizati calea IV cu exceptia situatiei cand copilul este in soc. Exista risc
de supraincarcare cardiovasculara
• Se continua alimentatia, alaptatul, chiar daca copilul are diaree
 STEP 4

CORECTEAZA DEZECHILIBRELE ELECTROLITICE

pacientul prezinta:
Na in exces
deficit de K
deficit de Mg

ATENTIE sunt necesare 2 saptamani pentru corectarea acestor dezechilibre

 STEP 5

TRATEAZA INFECTIILE

Toti copiii cu malnutritie severa vor primi:

AB cu spectru larg
vaccinare impotriva rujeolei (la sugarii cu varste de peste 6 luni)
vitamina A
Mebendazol 100 mg x 2/zi timp de 3 zile
evaluati pentru infectie HIV, TBC
 STEP 6

CORECTAREA DEFICITULUI DE MICRONUTRIENTI

Toti copiii cu malnutritie severa au deficit important de vitamine

si minerale;
Se recomanda: Zn, Cu, Ac. Folic, vit A, vit D, etc

Atentie! NU se va administra Fe pana cand copilul nu are un

apetit bun si o curba ponderala ascendenta (de regula se initiaza terapia cu
Fe din a doua saptamana)
 STEP 7

PRECAUTII REFERITOARE LA ALIMENTATIE

• Lapte praf, zahar, ulei

• Pot fi inclusi electroliti/solutii de saruri minerale
• Se incepe din zilele 1-7
• Se administreaza putin dar frecvent
 STEP 8

REFACEREA TESUTURILOR

• Incepe din a doua saptamana

• Se va creste ratia dietetică la 200ml/kg/zi la 3-4 ore
 STEP 9

STIMULARE, JOC, DRAGOSTE

• Structurarea unui program care sa cuprinda activitati de joc,

• Stimulati copilul cat mai mult
• Invatati apartinatorii sa se implice cat mai mult
 STEP 10

PREGATITI COPILUL SA FIE EXTERNAT

• Educatie nutritionala
• Imunizari
• Evaluare periodica
• Stil de viata la domiciliu
TRATAMENT – principii (6)
Regimul dietetic

Raţia recomandată pentru recuperarea nutriţională:

- proteine, iniţial, 1-1,5g/kg/zi crescând progresiv la 4-5 g/kg/zi;
(ATENŢIE, regimurile hiperproteice pot produce perturbări metabolice
cu hiperamoniemie, cu creşterea ureei sanghine, acidoză metabolică,
deshidratare)
- Relaţia optimă între aportul proteic şi caloric este de 35-40 Kcal.
pentru 1 g de proteină;
- Nu se începe un regim hiperproteic dacă nu există toleranţă
digestivă capabilă să asigure un aport energetic corect;
- Raţiile calorice crescute se menţin pe perioade scurte de 1-2
săptămâni, apoi se recomandă scăderea raţiei la 160-180 Kcal/kg/zi;
- Când IP = 0,80 sunt suficiente 140-150 cal/kg/zi;
CRITERII DE URMARIRE A RECUPERARII NUTRITIONALE

• Monitorizarea scaunelor
• Curba ponderala (se reia lent după 2-3 săptămâni de la refacerea toleranţei digestive şi
atingerea valorii optime a raţiei calorice şi proteice)

• Redresarea imunologică (după 25-30 zile de la începerea terapiei dietetice )

• Normalizarea histochimică a mucoasei intestinale (după 3-4 luni)
 EVOLUŢIE

1. Formele uşoare şi medii de MPC

- recuperarea este rapidă prin măsuri nutriţionale
2. Formele severe de MPC
- fără tratament dietetic mortalitate de 100%, cu mijloace terapeutice mortalitate
sub 10%
- aport esenţial la îmbunătăţirea supravieţuirii: terapia antiinfecţoasă
: reechilibrarea HE
: ameliorarea dietei
3. Formele severe de MP
- mortalitate între 10-40%;
- Cele mai multe decese se produc în primele 24 ore de la internare prin
tulburări electrolitice acute şi modificări biochimice ireversibile
COMPLICAŢII

1. Imediate: infecţioase
2. La distanţă: creştere somatică deficitară (G, schelet)
masa corporală redusa
dezvoltarea SNC şi performanţele intelectuale reduse

3. Cauze de deces: hipoglicemia

hipotermia
deshidratarea
infectiile severe
anemia severa
FACTORI DE PROGNOSTIC

- severitatea malnutriţiei
- vârsta la care s-a realizat malnutriţia
- caracterul instalării (acut, cronic)
- forma clinico-etiologică realizată
- asocierea altor deficite nutriţionale
- prezenţa complicaţiilor infecţiase
- precocitatea terapiei recuperatorii
- măsuri de sprijin economic, educaţional, nutriţional pentru
familie