DIABETUL ZAHARAT

Curs 1
 1. Definiţie
Diabetul zaharat (DZ) = grup de afecțiuni metabolice
cronice, heterogene din punct de vedere etiopatogenic,
clinic și terapeutic, caracterizate prin hiperglicemie cronică.

Apare ca urmare a unor:

-defecte în secreţia de insulină asociate cu
-perturbări ale acțiunii insulinei (insulinorezistenţă - IR), în
principal la nivelul țesturilor țintă (muscular, adipos, hepatic)

Concomitent apar și anomalii ale metabolismelor proteic,

lipidic, hidroelectrolitic şi acido-bazic → tulburare complexă
a metabolismului energetic al organismului.

“Diabeiu” (greaca veche) – a se scurge ca prin sifon

(poliurie)
2. Epidemiologie

IDF Diabetes Atlas - 10th Edition 2021

 2. Epidemiologie
Numărul adulților cu diabet zaharat (20-79 ani)

IDF Diabetes Atlas - 10th Edition 2021

 2. Epidemiologie

1 in 10 1 in 18 3 in 4
Adults (20-79 years) Adults (20-79 years) has People with diabetes live in
has diabetes impaired fasting glucose low and middle-income countries
537 million people 319 million people

1 in 2 1 in 6 11.5%
Adults is undiagnosed Live births (21 million) affected Of global health expenditure spent
240 million people by hyperglycaemia in pregnancy, on diabetes (USD 966 billion)
80% have mothers with GDM

1 in 9 1.2 million 6.7 million

Adults (20-79 years) has Children and adolescents below Deaths attributed to diabetes
impaired glucose tolerance 20 years have type 1 diabetes
541 million people

IDF Diabetes Atlas - 10th Edition 2021

 2. Epidemiologie

1.67 million US$206 billion

More adults with impaired More USD spent on diabetes
glucose tolerance

7.8 million 149,500

More adults with diabetes More children and adolescents
undiagnosed with type 1 diabetes

73.6 million 2.5 million 700,000

More deaths caused by diabetes More pregnancies affected
More adults with diabetes
by hyperglycaemia

IDF Diabetes Atlas - 10th Edition 2021

 2. Epidemiologie – România
Prevalenţă: 11,6%, creşte cu vârsta

Studiul Naţional privind Prevalenţa Diabetului, Prediabetului, Supraponderii, Obezităţii, Dislipidemiei, Hiperuricemiei şi Bolii
Cronice de Rinichi (PREDATORR) 2013.
 3. Importanţa diabetului zaharat
Diabetul zaharat:
•prevalență crescută (1 din 11 adulți)
•scade speranța de viață cu 5-10 ani (la fiecare 8 secunde, un
pacient decedează din cauza acestei patologii)
•principala cauză de boală cronică de rinichi terminală, cecitate
și amputații netraumatice ale membrelor inferioare
•crește riscul de boală cardiovasculară de 2-4 ori, de
insuficiență cardiacă de 2-6 ori – echivalentul unei boli CV
•presupune costuri mari, directe și indirecte
Diabetes Statistics. October 1995 (updated 1997). NIDDK publication NIH 96-3926. Harris MI. In: Diabetes in America. 2nd ed.
1995:1-13. IDF Diabetes Atlas - 9th Edition International Diabetes Federation, 2019.
3. Importanța diabetului zaharat

Echivalentul unei boli cardiovasculare!

3. Importanța diabetului zaharat
 3. Importanța diabetului zaharat

CVD Risk
Continuum

Ethnicity
Family
Age and sex
history
Obesity
Metabolic DM Smoking
syndrome Prediabetes
Hyper- Physical
lipidemia inactivity
Hypertension

Need for
prevention of
cardiovascular disease
www.escardio.org/esc2013
3. Importanța diabetului zaharat
Amputații netraumatice
3. Importanța diabetului zaharat
Cecitate
3. Importanța diabetului zaharat
Boală cronică de rinichi terminală
 4. Istoric

NICOLAE PAULESCU
(1869-1931)

1921 – descoperă insulina (pancreină):

Tratatul de Fiziologie Medicală (1920) şi
în Archives Internationales de
Physiologie (august 1921)

1922 - brevetul de invenție ”Pancreina și

procedeul său de fabricare”
 4. Istoric

Banting (tânăr chirurg

ortoped) și Best (student la
medicină), cu ajutorul lui
Collip (chimist), au reușit
purificarea unui extract
pancreatic, insulina
(“isletin”).

Publică primul articol în

februarie 1922.
 4. Istoric

11 ianuarie 1922: prima injecție cu insulină,

Leonard Thompson (medic: Campbell)
 4. Istoric

Banting și Macleod (coordonatorul laboratorului)

Premiul Nobel pentru Medicină - 1923
4. Istoric

Ziua de naștere a lui

Banting, 14 noiembrie, este
stabilită de OMS ca Ziua
Mondială a Diabetului.
 5. Fiziologia pancreasului endocrin

Pancreasul:
80 – 100 g
15 – 20 cm
organ retroperitoneal

Insulele Langerhans =
componenta endocrină:
Număr: 1 – 3 milioane

Greutate: 1 – 2 g (1 - 2% din masa

pancreasului)

Celule: A, B, C, D, E
5. Fiziologia pancreasului endocrin
Insulele Langerhans

Celule A (alfa): 10-20% 

glucagon (hiperglicemiant) și
gastrină

Celule B (beta): 65-80%  insulină

(hipoglicemiant)

Celule C (III), rare  gastrină

Celule D (IV), rare  somatostatină

Celule E (V), extrem de rare 

ghrelină și, probabil, serotonină
5. Fiziologia pancreasului endocrin
 5. Fiziologia pancreasului endocrin
• Preproinsulină 110 AA  proinsulină 86 AA  insulină 51 AA +
peptid C 31 AA
• Lanţul A = 21 AA, lanţul B = 30 AA, legate prin două punţi
disulfidice (structura primară a insulinei)
• Structura secundară – lanțul B se înfășoară în jurul lanțului A
• Structura terțiară – legături de hidrogen între aminoacizii celor
două lanțuri
• Structura quaternară: doi monomeri de insulină vor agrega în
pozițiile B24 și B26 și vor constitui un dimer; hexamerul de
insulină se formează prin unirea a trei dimeri în zona B10 cu doi
atomi de Zn2
5. Fiziologia pancreasului endocrin
 5. Fiziologia pancreasului endocrin

• Pancreasul are o secreţie bazală de insulină, de aproximativ

0,8-1 U/h.
• Secreţia bazală are un caracter pulsatil (insulina se secretă sub
formă de pulsaţii rapide, la intervale de 6-10 minute)
• Acestea au caracter oscilatoriu circadian (în cursul a 24 ore)
• La aceasta se adaugă secreţia postprandială a insulinei
• Insulinemie normală: 5-20 µU/ml
• Cantitatea totală de insulină secretată de pancreas în 24 h este
de aproximativ 48-50 U
• Peptid C: 0,8-3,1 ng/ml
• Degradare insulină: ficat (75-80%), rinichi (20-25%)
• Acţiune pe receptori specifici de pe membranele celulelor
efectoare (musculare, hepatice, adipoase)
5. Fiziologia pancreasului endocrin
5. Fiziologia pancreasului endocrin
5. Fiziologia pancreasului endocrin
 Profilul secreției fiziologice de insulină

Mic dejun Prânz Cină

Profilul de actiune al insulinei

4 8 12 16 20 24 4 8

Momentul din zi (ora)

29
 6. Clasificarea etiologică a DZ
1. Diabet zaharat tip 1
• distrucţia celulelor beta  deficit absolut de insulină
A. mediat autoimun
B. idiopatic

2. Diabet zaharat tip 2

• cu predominanța IR asociată cu deficit relativ de insulină sau cu
predominanța deficitului secretor asociat cu IR

3. Alte tipuri specifice de diabet zaharat

A. Defect genetic al funcției celulelor beta (MODY, diabetul neonatal, diabetul mitocondrial)
B. Defecte genetice ale acţiunii insulinei (insulinorezistenţa tip A)
C. Afecţiuni ale pancreasului exocrin (pancreatită, pancreatectomii, hemocromatoză, etc.)
D. Endocrinopatii (Sdr. Cushing, acromegalie, hipertiroidism etc.)
E. Indus de medicamente sau substanţe chimice (glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, diuretice tiazidice)
F. Infecţii (rubeolă congenitală, citomegalovirus, SARS-CoV-2, etc.)
G. Forme rare de diabet indus imun (sindromul ,,stiff man”, anticorpi antireceptori de insulină etc)
H. Alte sindroame genetice asociate uneori cu diabetul zaharat (Sdr. Down, Turner etc.).
 6. Clasificarea etiologică a DZ
4. Diabet zaharat gestațional

5. Prediabet (stări prehiperglicemice)

a. Scăderea toleranţei la glucoză (STG) = impaired glucose tolerance
(IGT)

b. Alterarea glicemiei à jeun (AGJ) = impaired fasting glucose (IFG)

c. STG + AGJ
 6. Clasificarea etiologică a DZ
 DZ tip 1 (insulinodependent)
• 5-10% din totalul cazurilor de DZ
• administrarea insulinei exogene este indispensabilă
pentru supraviețuire

 DZ tip 2 (non-insulinodependent)
• 90-95% dintre toți pacienții cu DZ
• 80% dintre pacienți prezintă suprapondere sau obezitate
• heterogenitate din punct de vedere terapeutic (dietă,
medicație non-insulinică, insulină)
 6. Clasificarea etiologică a DZ
 Diabetul gestațional
• perturbare a metabolismului glucidic care apare sau
este recunoscută pentru prima dată în cursul sarcinii
• depistare: efectuarea TTGO în săpt. 24-28 de sarcină
• de regulă, după naștere, metabolismul glucidic: N
• DZ depistat înainte de această vârstă
gestațională se consideră a fi
preexistent sarcinii!
• risc ↑ de a dezvolta DZ tip 2
 6. Clasificarea etiologică a DZ
Sindroamele MODY:
•„maturity-onset diabetes of the young”
•diabet monogenic
•anomalii genetice transmise autosomal dominant
•pot fi implicate diverse gene
•hiperglicemie apărută de obicei înainte de vârsta de 25 (30) ani, prezentă
la generații succesive
•afectarea secreției de insulină, cu defecte minime sau absente ale
acțiunii insulinei
•diagnosticul trebuie luat în considerare la persoanele cu diabet atipic și
multipli membri ai familiei cu diabet zaharat necaracteristic tipului 1 sau 2
•se recomandă testarea genetică pentru încadrarea corectă și tratamentul
adecvat
 7. Etiopatogenia DZ tip 1

1. Predispoziţia genetică

2. Factorii de mediu

3. Autoimunitatea
 7. Etiopatogenia DZ tip 1
Predispoziţia genetică
• istoric familial pozitiv:
– 5% în prezența unei rude de gradul I cu DZ tip 1
– 35 - 50% dacă această rudă este un geamăn monozigot

• transmitere poligenică și multifactorială

• 25 regiuni ale genomului uman implicate în etiopatogenia DZ tip 1, rolul

cel mai important fiind al regiunii HLA = complexul major de
histocompatibilitate (50% din predispoziție) de pe brațul scurt al
cromozomului 6

• unele gene ↑ probabilitatea apariției bolii (HLA-DR3, -DR4, -DQ8, -

DQ2, -B8, -B15 etc.)

• unele gene ↓ probabilitatea apariției bolii (HLA-DR2, -DQ6, -DQ7 etc.)

 7. Etiopatogenia DZ tip 1
Factorii de mediu
- pot declanșa reacția autoimună prin mimetism molecular
• factorii alimentari:
– laptele de vacă introdus în alimentaţia sugarului înainte de vârsta de 4 luni
– administrarea precoce la sugar a alimentelor care conțin gluten (frecventă
asociere a DZ tip 1 cu intoleranța la gluten sau boala celiacă)
– carența de vitamină D (incidența foarte mare a DZ tip 1 în țările din Nordul
Europei)
– carenţa de nicotinamidă

• virusurile: urlian, enterovirusuri (Coxsackie B, Coxsackie A, Echo),

rubeolic, citomegalic, rotavirusuri, retrovirusuri, Epstein – Barr, SARS-
CoV-2 etc.

• substanţe chimice: nitrozaminele și nitrozamidele (din alimente conservate

prin afumare)
 7. Etiopatogenia DZ tip 1
Autoimunitatea
• argument clinic: asocierea cu boli autoimune certe: boala Graves-
Basedow, mixedemul, tiroidita Hashimoto, boala Addison, anemia
pernicioasă, vitiligo etc.

• argumente din modele animale

• argumente histopatologice: existenţa insulitei = inflamația cronică locală

• perturbări ale imunităţii celulare – mediate prin limfocitele T

• aspecte ale imunităţii umorale  AutoAc = markerii și nu neapărat
efectorii distrugerii celulelor beta:
– anti-celule insulare (ICA): anti GAD (anti-decarboxilaza acidului
glutamic), anti-autoantigenul-2 insular (IA2/ICA 512)
– anti-insulină (IAA)
 7. Etiopatogenia DZ tip 1
Stadiile evolutive ale DZ tip 1
Stadiul 1 Stadiul 2 Stadiul 3
Autoimunitate Autoimunitate -
Normoglicemie Disglicemie Hiperglicemie
Asimptomatic Asimptomatic Prezenţa simptomelor

Criterii de diagnostic
• Prezenţa de AutoAc • Prezenţa de AutoAc • Semne clinic prezente
• Fără AGJ; • Disglicemie: AGJ sau STG; • Diagnostic de DZ conform
• Fără STG. • Glicemie à jeun: 100-125 criteriilor.
mg/dl (5,6-6,9 mmol/l);
• Glicemia la 2 ore în cursul
TTGO: 140-199 mg/dl
(7,8-11,0 mmol/l);
• HbA1c: 5,7-6,4% (39-47
mmol/mol) sau o creştere
cu ≥10% a HbA1c.
7. Etiopatogenia DZ tip 1
 8. Etiopatogenia DZ tip 2

Factori de risc pentru DZ tip 2

Nemodificabili Modificabili

• Factori genetici • Excesul ponderal

• Vârsta • Lipsa activității fizice

• Etnia • Stresul
 8. Etiopatogenia DZ tip 2

 Predispoziția genetică
• rol mai important decât în DZ tip 1!
• studiile familiale: agregare a cazurilor de DZ tip 2
• frecvența DZ tip 2: 39% dacă unul dintre părinți are DZ tip 2, 60%
dacă ambii părinți au DZ tip 2
• concordanță de 80-90% la gemenii monozigoți

 Obezitatea
• în special cea abdominală, contribuie la apariția hiperglicemiei printr-
un fenomen de IR foarte accentuată

 Stresul psihic
• rol în exagerarea hiperglicemiei
 8. Etiopatogenia DZ tip 2

Mecanisme:

1. Insulinorezistenţa
2. Perturbarea secreţiei de insulină
3. Creşterea producţiei hepatice de glucoză
4. Scăderea secreției și acțiunii incretinelor
5. Creșterea secreției de glucagon
6. Creșterea reabsorbției tubulare renale de glucoză
 8. Etiopatogenia DZ tip 2

Schwartz S, et al. The Time Is Right for a New Classification System for Diabetes: Rationale and Implications of the β-Cell–Centric
Classification Schema. Diabetes Care 2016;39:179–186
 8. Etiopatogenia DZ tip 2

Defecte la nivelul
receptorului şi
postreceptor
Insulino-
Glucoză rezistenţă

Ficat

Producţie crescută
de glucoză Pancreas
Alterarea
secreţiei de
insulină

Saltiel AR, Olefsky JM. Diabetes. 1996; 45:1661-1669.

8. Etiopatogenia DZ tip 2
8. Etiopatogenia DZ tip 2
 8. Etiopatogenia DZ tip 2

Efectul incretinic este diminuat la pacienții cu DZ tip 2

8. Etiopatogenia DZ tip 2
8. Etiopatogenia DZ tip 2
8. Etiopatogenia DZ tip 2
 9. Diagnostic
Tablou clinic

Poliurie

Polidipsie

Scădere ponderală

= semnele hipocratice ale DZ

Astenie, fatigabilitate,
scăderea forţei fizice şi
intelectuale

Polifagie

Semnele complicaţiilor infecţioase, acute metabolice şi cronice

 9. Diagnostic
Investigații de laborator

• glicemia din plasmă, recoltată à jeun

• glicemia din plasmă, recoltată întâmplător

• TTGO

• HbA1c
 Diagnosticul diabetului zaharat

1. glicemie à jeun ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l)

sau
2. simptome de DZ plus glicemie în orice moment al zilei
≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
sau
3. glicemia la 2 ore din cursul TTGO ≥ 200 mg/dl (11,1
mmol/l)
sau
4. HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol)
În absența simptomelor clinice evocatoare sau a unei
hiperglicemii clare, testele trebuie confirmate, prin repetarea
lor, în aceleași condiții, în altă zi.
 Diagnosticul prediabetului

1. glicemie à jeun: 110 (100)-125 mg/dl (5,6-6,9

mmol/L) (AGJ/IFG)
sau
2. glicemie la 2 ore în cursul TTGO: 140-199 mg/dl
(7,8-11 mmol/L) (STG/IGT)
sau
3. glicemie à jeun: 110-125 mg/dl și glicemie la 2 ore
în cursul TTGO: 140-199 mg/dl (AGJ și STG)
sau
4. HbA1c: 5,7-6,4% (39-47 mmol/mol).

Persoanele cu AGJ și/sau STG au risc crescut de a dezvolta

DZ.
 9. Diagnostic
Glicemia la 2 ore
TTGO (mg/dl)

DZ
200

STG+
STG AGJ
140 DZ

NORMAL AGJ

70 110 126 Glicemia à jeun

(mg/dl)
 9. Diagnostic
Caracteristica DZ tip 1 DZ tip 2 Obs.

Vârsta la debut De regulă De obicei >40 ani ! Copii – DZ tip 2

<30 de ani ! Vârstnici – DZ tip 1
Tendință la cetoză Mare Rară, dar posibilă DZ tip 2 - cetoacidoză
(infecții, SCA,
pancreatită etc.)
Tabloul clinic Semne clinice Variabil
evidente, intense
Greutate corporală Normo- sau Obezitate (80%) Prez obez. nu infirmă
subpondere dg. de DZ tip 1
Insulinemie Deficit absolut, Variată (↓, N sau ↑) Se poate doza
sever insulinemia sau
peptidul C
ICA și anti GAD65 Pozitivi Negativi În DZ tip 1 se pot
negativa în evoluție
Asociere cu alte boli Da Nu
autoimune
Tratament cu insulină Indispensabil, Uneori (DZ
obligator insulinonecesitant)
 9. Circumstanţe de diagnostic

• în prezenţa semnelor clinice (tardiv)

• întâmplător

• în prezenţa complicaţiilor DZ

• activ (la persoanele cu risc crescut de DZ =

de preferat!)
 9. Diagnostic
Screeningul DZ
1. Metode: HbA1c, glicemia à jeun, glicemia la 2 h în cursul TTGO
2. La persoane cu suprapondere sau obezitate, indiferent de vârstă, care au
asociat încă un factor de risc pentru DZ:
• lipsa activității fizice
• rasă/etnie caracterizată printr-o frecvență crescută a DZ
• rude de gradul I cu DZ
• nașterea unui copil > 4 kg
• diagnostic anterior de DZ gestațional
• prediabet la testele anterioare
• sd. ovarelor polichistice
• HTA (TA ≥140/90 mmHg sau tratament)
• istoric de boli cardiovasculare
• HDLc < 35 mg/dl sau TG ≥ 250 mg/dl
• sindrom metabolic
• alte condiții clinice asociate cu IR (obezitate severă, acanthosis nigricans etc.)
3. În absența factorilor de risc anteriori, depistarea trebuie începută la 45 ani.
4. Dacă rezultatul este N, testul trebuie repetat la interval de cel puțin 3 ani
sau mai frecvent, în funcție de rezultatul inițial (ex. anual în caz de prediabet)
și riscul de DZ.