SCOALA POSTLICEALA ,,VASILE ALECSANDRI -B O T O S A N I DOMENIUL : SANATATE SI ASISTENTA PEDAGOGICA SPECIALIZAREA : ASISTENT MEDICAL DE FARMACIE

FORMA DE INVATAMANT: ZI

PROIECT DE CERTIFICARE
DIABETUL ZAHARAT

COORDONATOR

..
ABSOLVENT

- BOTOSANI-

2009

Motto: Satius est initiis mederi quam fini . ( Mai bine sa vindeci nceputurile dect sfritul bolilor ) Erasmus 1508

Preocuprile pentru aprarea i ntrirea sntaii se numr printre cele mai vechi activiti ale omului. De altfel, cuvntul sntate, care evoc o stare att de scump fiecruia, apare n vorbirea curent i n toate timpurile n cele mai variate mprejurri i nu este uitat aproape niciodat cu ocazia urrilor de bine. Sntatea nu nseamn numai absena bolii; Sntatea este acea stare complet de bine general, fizic, mintal i social; este starea organismului care rezult din faptul c toate funciile sale se desfoar n mod optim fr nici un semn de evoluie anormal . Diabetul zaharat este o boal metabolic cronic determinat de lipsa relativ sau absolut de insulin activ, mai ales din cauz uniglandulara ( insuficiena celulelor din insulele Langerhans din pancreas) sau poliglandular ( pancreatic, hipofizar, suprarenal, tiroidian ) .
2

Diabetul zaharat este o afeciune enigmatic i rar . Bolnavii au o sete nepotolit , dar elimin mai mult urin dect cantitatea de lichide pe care o beau , deoarece carnea i oasele se topesc i se elimin prin urin. Slbirea ia proporii mari n mod rapid i dup o via chinuitoare i plin de dureri urmeaz destul de repede moartea ( Aracteus din Capadochia 81-138 e.n.) Diabetul zaharat este o tulburare metabolic determinat genetic , care n expresia chimic complet este caracterizat prin hiperglicemie pe nemncate, boal vascular aterosclerotic, microangiopatie i neuropatie. (Fajans 1971 ) Se apreciaz c diabetul zaharat este rspndit n ntreaga lume i afirmaia c este un flagel social nu este exagerat. Se consider c 1,5 2% din populaia mondial sufer de diabet zaharat ceea ce nsemn c n lume exist 60 80 milioane de diabetici, motiv n plus ca aceast boal s fie depistat i tratat la timp. Datorit progreselor medicale din ultimii ani avem astzi mijloacele necesare om sntos . BAZE FIZIOPATOLOGICE n metabolismul glucidelor valorile glicemiei reprezint un parametru important. Aceste valori sunt la oameni normali 60-100 mg/100 ml snge . Patologia reglrii glicemiei cuprinde sindroame hiper-i hipoglicemice. Dintre sindroamele hiperglicemice se remarc diabetul, prin frecven i evoluie. El este datorat insuficienei secreiei insulinei de ctre pancreas, ca urmare a unor cauze complexe. Rezult hiperglicemie, care determin o suit de tulburri caracteristice. Depirea pragului renal de reabsorbie a glucozei duce la glicozurie. Neutilizarea glucozei, creterea gluconeogenezei din proteinele proprii i deshidratarea determin scderea ponderal, mai mare n diabetul juvenil. Denutriia determin polifagia. Astfel glucidele necesare vor fi luate din alimente, ale cror coninut n glucide nu depesc 60 g%. Cantitatea de glucide la subiectul normal este de 4-6 g/ kilocorp / zi respectiv 55-60 % din raia caloric normal; la un diabetic, cantitatea de glucide trebuie s fie de 2-3,5 g/ kilocorp/ zi respectiv 40 % din raia caloric pentru o zi. Cantitatea de proteine necesar zilnic este variabil, n general 1-1,5 g/ kilocorp/ zi, reprezentnd ntre 20 i 30% din cantitatea zilnic de kilocalorii. Cel puin 50% din proteine trebuie s fie de origine animal.
3

s compensm

incapacitatea organismului de a utiliza glucoza nct diabeticul tratat s poat fi considerat egal unui

Cantitatea de lipide este de 1-1,5g/ kilocorp/ zi, lipidele asigur 25-35 % din cantitatea de kilocalorii necesare zilnic. Din cantitatea de lipide, cel puin 50% trebuie s fie de origine vegetal, pentru coninutul lor crescut n acizi grai eseniali. La un diabetic mai n vrst i mai ales la cel care prezint semne de ateroscleroz, aproape ntreaga cantitate de lipide trebuie s fie de origine vegetal. La un diabetic obez, cantitatea de lipide zilnic poate fi sczut la 20-30g, pentru a obine n timp o greutate ct mai apropiat de cea ideal. Diabetul zaharat a fost clasificat n numeroase feluri. Un comitet de experi ai Organizaiei Mondiale a Sntii (1965) distinge : a) diabet zaharat primar (ereditar) cu mai multe stadii (potenial, latent, asimptomatic, manifest ; primele trei numite stri prediabetice) b) diabet zaharat pancreatic c) d) diabet zaharat endocrin diabet zaharat iatrogen. Ultimele trei forme reprezint diabetul zaharat secundar ( dobndit ) Dup vrsta la care apare se distinge: a) diabet infantil sau al copilriei, depistat ntre 0 i 14 ani b) diabet al individului tnr, ntre 15 i 24 ani c) diabet al adultului , ntre 25 i 64 ani d) diabet al btrnului, depistat dup 64 de ani Diabetul aprut nainte de 25 de ani (JOD juvenile onset diabetes) este diabetul juvenil, slab sau cu denutriie, cu caren insulinic absolut, tendin de ceto-acidoz, este justiiabil de la nceput de insulino-terapie. Diabetul aprut dupa 30 de ani (MOD maturity onset diabetes) este diabetul gras al adulilor, cu caren insulinic relativ. O clasificare terapeutic, recomandat de American Diabetes Association, distinge: a) diabet tip I , insulino-dependent, apare n copilrie reprezentnd aproximativ 10% din cazuri i are de obicei, debut brusc, cu creterea setei i a foamei, pierderea n greutate, slabiciune, oboseal, creterea cantitii de urin, tulburri de vedere, iritabilitate i alte simptome. n urin este zahr, datorit zahrului excesiv din snge. Problema de baz este o lips sever de insulin, necesar pentru intrarea glucozei n muchi i alte celule. Indiferent ct de mult glucoz este mncat, ea nu intr n celule, ci se acumuleaz n snge i trece n urin. Sunt mobilizate grsimile, pentru a hrni celulele nfometate, dar utilizarea lor formeaz produi de metabolism, cetonele n snge. Aceasta este cetoza i este responsabil de multe din simptomele i complicaiile bolii.
4

b) diabet de tip II , neinsulino-dependent, apare de obicei la cei predispui genetic, oamenii supraponderali de peste 35 de ani. Debutul este mai uor dect la tipul I i poate include unul sau mai multe din urmtoarele simptome : sete i urinare excesive, scderea libidoului, tulburri de vedere, dureri de cap, prurit, cderea dinilor, infecii, abcese ale gingiei, slbiciune i oboseal. Uneori nu exist nici un simptom. Diabetul de tip II se datorete coexistenei unei deficiene n insulin i unei re zistene fa de acest hormon (Nattrass, 1986) n S.U.A., diabetul zaharat este a 3-a cauz de mortalitate, dup bolile cardiovasculare i cancer.

BAZE FARMACODINAMICE Diminuarea glicemiei se poate obine cu dou grupe de substane: a)

b)

naturale, insulina de sintez, sulfoniluree i biguanide.

FARMACOTERAPIE n tratamentul diabetului zaharat trebuie avute n vedere urmtoarele idei de baz (Gh.Bcanu, 1972) : tratamentul dureaz toat viaa tratamentul nu se face n toate cazurile cu medicamente ci, de cele mai multe ori, numai prin regim alimentar i exerciii fizice regimul alimentar este o component obigatorie a oricrui tratament antidiabetic medicamentele antidiabetice utile ntr-o anumit perioad pot deveni inutile sau necorespunztoare altei etape evolutive, fiind necesar oprirea sau nlocuirea lor. tratamentul corect instituit i urmat de bolnav permite o via normal, el trebuie individualizat i adaptat permanent la evoluia cazului respectiv, pentru a asigura obinerea unui echilibru metabolic ct mai apropiat de cel fiziologic ( Gh. Bcanu, 1972) . Controlul metabolic pe termen lung trebuie s includ o diet srac n surse de energie (zahr i grsimi) bogat n fibre, cu glucide nerafinate (legume) (Kerin, 1985). n principiu n diabetul de tip II la bolnavii cu greutate normal se instituie iniial un regim alimentar echilibrat. Dac nu se obine
5

echilibrare se adaug sulfoniluree. Lipsa echilibrrii impune asocierea cu biguanide. Euarea acestui tratament necesit administrarea insulinei. La bolnavii hiperponderali se instituie un regim hipocaloric i hipoglucidic, n vedera reducerii greutii, msuri care par s restabileasc sensibilitatea la insulin (Peden i colab, 1983). INSULINA

n 1899 Von Mering i Minkovski observ la cinii pancreatectomizai, apariia unor tulburri asemntoare diabetului zaharat. Nicolae Paulescu (1869 1931) profesor de fiziologie la Facultatea de Medicin din Bucureti a lucrat muli ani pentru a pregti injectarea extrasului de pancreas i a publicat o serie de lucrri, cea mai important a sosit n 1921 la redacia revistei Archives Internationales de Physiologie i cuprindea rezultatele experimentale obinute cu un extrat hipoglicemiant de pancreas. Rezult deci c N. Paulescu a descoperit insulina cu 8 luni naintea medicilor Banting i McLeod care au primit premiul Nobel. Propietile fizico chimice Insulina este un hormon cu structur polipeptidic, cu greutate molecular de circa 34000 daltoni. Este secretat de celulele din insulele Langerhans, care ar fi n numr de aproximativ 1 milion ntr-un pancreas normal i stocat n granulele celulare. Degranularea apare dup hiperglicemie, corticosteroizi, glucagon, horman somatotrop, sulfoniluree. n prezent insulina se obine prin extracie din pancreas de bou, porc, oaie. Structura chimic este diferit dup specia animal dar activitatea biologic este independent de specie. Monomerul insulinei bovine are greutatea molecular de circa 5700 daltoni i este format din dou catene polipeptidice, una cu 21 de aminoacizi iar cealalt cu 30 aminoacizi legate prin dou puni disulfidice. A fost obinut i pe cale sintetic n 1963 din 51 de animoacizi operaia necesitnd 200 de etape cu un randament de 5x0,00001. Insulina uman nu difer de cea porcin dect ntr-un singur loc al secvenei aminoacizilor, nedeterminant pentru legarea hormonului de receptori. n prezent exist n uz dou insuline umane. Una biosintetic obinut prin sintez de ctre bacterii prin tehnica ADN recombinat. A doua semisinteric obinut prin nlocuirea unui acid aminat n insulina de porc. Insulina se prezint ca o pudr alb nehigroscopic levogir. Este solubil n ap acidulat sau alcalinizat, alcool de 90, glicerin, cloroform, eter, aceton, benzen i piridin.
6

Exist dou tipuri principale de preparate insulinice hidrosolubile i suspensii apoase. Preparatele hidrosolubile conin insulin amorf sau cristalizat, n soluie apoas, la pH intens acid cu valori cuprinse ntre 2,5- 3,5. Suspensiile apoase conin derivai greu solubili de insulin, la pH apropiat de neutru cu valori cuprinse ntre 7,1- 7,5.Ele sunt preparate depot sau retard. Conin fie complexe insulin- proteine, care pot fi globin- zing- insulin, izofan- zinc-insulin, protamin- zinc- insulin, fie complexe zincinsulin: a) b) c) cu insulina amorf = insulin semilent cu insulina cristalizat = insulin ultralent cu insulina amorf 30% i insulina cristalizat 70% = insulin lent. Propieti farmacocinetice Insulinemia normal la om este de 525 microuniti/ml (SI = 5- 25 miliuniti/ l ) Insulina este inactivat n tubulul digestiv, dup administrare oral. Includerea insulinei n liposomi permite absorbia hormonului din tubul digestiv (Tragl i Colab, 1979). Sunt necesare ns doze mai mari dect cele injectabile. Preparatele retard injectabile elibereaz lent hormonul. Insulina uman injectat subcutanat este absorbit ceva mai repede dect cea de porc. Insulina injectat trece repede n esuturi unde este captat i inactivat de insulinaz. Jumtate din insulina excretat n vena pancreatic este degradat n timpul unei singure treceri prin ficat. Insulina circulant este metabolizat cu rata de 2% pe minut, timpul de injumtire al insulinei circulante este de 3- 5 minute i 1-2 ore forma cristalizat, injectat subcutanat. Propieti farmacodinamice Insulina este principalul factor care controleaz depozitul i

metabolismul carburanilor metabolici ingerai. Ea acioneaz direct la nivel celular, inclusiv pe esuturi izolate, influennd receptorii specifici de la suprafaa membranelor celulare. Numrul acestora se modific sub influena inulinei. Alimentaia n exces stimuleaz secreia insulinei diminund numrul receptorilor periferici. Fenomenul este urmat de scderea sensibilitii la insulin, ntlnit adesea la obezi. Insulina favorizeaz transferul glucozei prin membrana celular permind creterea utilizrii ei tisulare. Insulina afecteaz toate cele trei surse principale ale metabolismului energetic- carbohidrai, grsimi i proteine i aciunile ei implic trei esuturi principale ficat, muchi i esut adipos, astfel: 1. Asupra metabolismului carbohidrailor : - la nivelul esutului adipos: crete captarea glucozei, crete sinteza glicerolului;
7

- la nivelul celulelor hepatice: scade gluconeogeneza, scade glicogenoliza, crete glicoliza, creste glicogeneza - la nivelul esutului musular: crete captarea glucozei, crete glicoliza, crete glicogeneza 2. Asupra metabolismului lipidic: - la nivelul esutului adipos: crete sinteza trigliceridelor, crete sinteza acizilor grai - la nivelul celulelor hepatice: crete lipogeneza - la nivelul esutului muscular nu acionez. 3. Asupra metabolismului protidic: la nivelul esutului adipos nu acioneaz la nivelul celulelor hepatice: scade scindarea proteinelor - la nivelul esutului musular: crete captarea aminoacizilor, crete sintezele proteice. Alte efecte metabolice ale insuline sunt : a) b) creterea transportului n celule al K , Ca , nucleosidelor i ionului anorganic de fosfat. Creterea sintezei acizilor nucleici Insulina influeneaz indirect aciunea hexokinazei, contracarnd efectul inhibitor al corticosteroizilor asupra enzimei. n lipsa insulinei se produce hiperglicemie cu suita de fenomene datorite acesteia, glicozurie, poliurie, polidipsie, excreie crescut de electrolii. Efectul hipoglicemiant al insulinei este potenat de reserpin, - adrenolitice, ganglioplegice. Neutilizarea glucozei ca surs de energie n lipsa insulinei, este compensat prin mobilizarea i oxidarea lipidelor cu apariia de corpi cetonici. Insuficiena secreiei de insulin duce la gluconeogenez din proteine, care sunt consumate n exces, aprnd creterea azotului urinar. Toate aceste tulburri sunt nlturate prin administrarea insulinei care determin diminuarea hiperglicemiei, dispariia glicozuriei i corpilor cetonici din urin. Perioada de laten i durata aciuniii hipoglicemiante sunt diferite la preparatele de insulin folosit n terapeutic. Proprieti farmacotoxicologice . Supradozarea insulinei produce hipoglicemie cu simptome vegetative , psihice, digestive, nervoase. La o glicemie sub 4 mg/100 ml ,fenomenele sunt foarte intense, imposibilitate de orientare, delir, covulsii. n lipsa tratamentului se produce coma i moartea. Unele preparate de insulin, insuficient purificate i cele cu globin sau protamin pot produce fenomene alergice cu manifestri locale (edeme, dureri) sau generale (urticarii).

La locul injeciilor

subcutanate insulina poate produce lipodistrofii, cu fenomene hiper sau

hipotrofice, care se evit prin schimbarea locului de injecie n fiecare zi . Alteori apar fenomene iritative (hiperemie, vezicule), ntreinute adesea de prezena alcoolului n sering . La unii bolnavi tratai cu insulin clasic, mai ales bovin, apare insulino-rezistena, n primele 12 sptmni, manifestat prin diminuarea sau dispariia efectului specific hormonal, ca urmare a apariiei de anticorpi antiinsulinici, care inactiveaz substana exogen. Insulina de porc are capacitate mai redus inductoare a sintezei de imonoglobuline, dect cea bovin. Insulina de porc sau bovin bine purificat (MC-monocomponent sau RI-rare imunogenum) ca i cea uman sunt mai puin imunogene. Uneori, mai ales la nceputul administrrii insulinei pot apare edeme i tulburri de refracie care dispar n timp. Regresiunea acestor efecte adverse poate fi grbit prin diet hiposodat i diuretice . FARMACOTERAPIE Insulina este indicat intr-o serie de boli metabolice cumoscute sub numele de diabet zaharat, caracterizate prin hiperglicemie i o curb anormal a glicemiei la testul de ncrcare cu glucoz, dar i prin modificri patologice ale metabolismelor lipidice i protidice. Dac celulele sunt distruse aa cum se ntmpl n diabetul juvenil, supravieuirea bolnavului este condiionat de administrarea insulinei i diabetul se numete insulino-dependent. Dac celulele i mai pstreaz n parte capacitatea de a secreta insulin aa cum se ntmpl n diabetul aprut la vrsta adult i n care bolnavul pstreaz o bun stare de nutriie, tratamentul se face cu antidiabetice orale. n toate cazurile de diabet, respectarea regimului alimentar este esenial pentru reuita echilibrrii metabolice i ntrzierea apariiei complicaiilor vasculare . n toate formele de diabet, n stress, bolnavii tratai pe alte ci vor primi i insulin, iar cei insulino- dependenti vor primi doze suplimentare. Insulina este indicat n toate cazurile de precom i com diabetic, precum i la pancreatectomizai. FARMACOEPIDEMIOLOGIE Insulina este contraindicat n insuficiena hipofizei anterioare i corticosuprarenalelor precum i n miocardit. Precauii . n angor pectoris, hipopotasemie, hiperaciditate gastric.
9

Preparatele retard nu se vor folosi n cazurile care necesit un control atent al dozei de insulin administrat. Tratamentul hipoglicemiei insulinice se face prin injectarea intravenoas de glucoze (sol. 2033%) sau de glucagon n cazurile cu manifestri intense. n situaiile mai uoare se administreaz oral glucoz sau zahr. Se va avea n vedere c diabeticii cu complicaii au tendin mai mare la hipoglicemie FARMACOGRAFIE Necesarul, ritmul administrrii i preparatul de insulin se stabilesc individual. n diabetele severe cele mai bune rezultate se obin administrnd insulina la toate mesele principale. Se folosesc soluii de insulin care au o aciune rapid, adica -1 ora de la injectarea subcutanat i scurt adic 6- 8 ore. O terapie mai comod este administrarea unor suspensii de insulin cu aciune de durat mijlocie sau lung, dar ele asigur o insulinemie prea ridicat ntre mese i una prea redus n timpul mesei i imediat postprandial. Consecina este apariia mai frecvent a complicaiilor diabetului. Doze mici de insulin cu aciune lung pot fi date pentru asigurarea insulinemiei de fond, cu administrri de insulin cu aciune mai scurt la una sau mai multe din mesele principale. Cu toate c exist mici deosebiri de structur ntre insulina uman i cea de porc (un aminoacid) sau de vit ( trei aminoacizi) insulina acestor animale este eficient i n general puin antigenic. Impuritile sunt ns antigenice i la unii bolnavi apar anticorpi care anuleaz efectul insulinei, aceasta fiind una din formele de rezisten la insulin. Pentru aceti bolnavi s-au introdus n terapie, insulin purificat prin cromatografie n gel sau prin cromatografie pe site moleculare i schimbtori de ioni i acestea sunt numite insuline MC. Soluiile preparate din insulin amorf sau insulin cristalin se numesc Cristalin Zn insulin i sunt singurele care pot fi administrate intravenos n urgene, ca precoma i coma insulinic sau diabetici n stress.

Principalele tipuri i durata de aciune a preparatelor de insulin

10

I CU ACTIUNE SCURTA SI RAPIDA

are o durat de 5-7 ore, cu un maxim al aciunii la -3 ore de la administrare. Se administreaz cu 15- 30 de minute nainte de mas. Specii- surs: om, bou, porc sau amestec de porc i bou.

PREPARATE FARMACEUTICE INSULINE 1. ACTRAPID HM PENFIL (Novo, Danemarca) Soluie injectabil 100 u.i./ml flacon de 1,5 ml 2. ACTRAPID NOVOLET (Novo, Danemarca) Soluie injectabil 100 u.i./ml flacon de 1,5 ml sau 3 ml 3. HUMULIN (REGULAR) (Lilly, Frana) Soluie injectabil 100 u.i./ml flacon de 1,5 ml 4. HUMULIN (REGULAR) (Lilly, SUA) Soluie injectabil 40 u.i./ml flacon de 10 ml 5. HUMULIN (REGULAR) (Lilly, SUA) Soluie injectabil 100 u.i./ml flacon de 3 ml; 10 ml
11

6. HUMULIN-S (Lilly, SUA) Soluie injectabil 100 u.i./ml flacon de 1,5 ml 7. ILETIN II REGULAR (Human Serum; Ungaria) Soluie injectabil 40 u.i./ml flacon de 10 ml 8. ILETIN II REGULIER (Lilly, SUA) Soluie injectabil 40 u.i./ml flacon de 10 ml 9. INSULIN ACTRAPID HM (Novo, Danemarca) Soluie injectabil 100 u.i./ml flacon de 10 ml 10. INSULIN ACTRAPID HM (Novo, Danemarca) Soluie injectabil 40 u.i./ml flacon de 10 ml 11. INSULIN ACTRAPID HM GE (Novo, Danemarca) Soluie injectabil 40 u.i./ml flacon de 10 ml 12. INSULIN ACTRAPID HM PEN (Novo, Danemarca) Soluie injectabil 100 u.i./ml flacon de 1,5 ml 13. INSULIN ACTRAPID MC (Novo, Danemarca) Soluie injectabil 40 u.i./ml flacon de 10 ml

14. INSULIN ACTRAPID NOVOLET (Novo, Danemarca) Soluie injectabil 100 u.i./ml flacon de 1,5 ml

INSULIN LISPRO Analog al insuline umane obinut prin tehnologia AND-ului recombinat aminoacizii din poziiile B28 i B29 sunt Lisina i, respectiv, Prolina. HUMALOG (Lilly, Olanda) Soluie injectabil 40 u.i./ml flacon de 10 ml
12

Soluie injectabil 100 u.i/ml flacon de 10 ml Soluie injectabil 100 u.i/ml flacon de 3 ml INSULIN ACTRAPID HM Sinonime: Humulin R, Umuline rapide Prezentare farmaceutic : - flacon de 10 ml soluie tamponat injectabil, coninnd insulin uman semisintetic de origine porcin 40 u.i./ml Aciune terapeutic : - insulin uman cu aciune rapid i de scurt durat are propieti asemntoare preparatului Insulin Actrapid MC,dar cu caracteristicile insulinei umane; - n cazul injeciei subcutanate efectul apare n 15 min i dureaz 6 ore - n cazul injeciei intravenoase efectul este imediat i dureaz circa 1 or Mod de administrare : - injecii subcutanate profunde, eventual intramusculare de 3- 4 ori/zi, cnd este folosit singur pentru a asigura nevoia de insulin n decurs de 24 ore. Contraindicaii : - diabet de obezitate, alergie la preparat. Tratamentul cu insulin se face sub control medical, cu respectarea prescripiilor dietetice i igienice

13

II.

INSULINE CU ACTIUNE INTERMEDIARA : sunt insuline cu aspect albicios,

tulbure i i se obin prin adugarea unei substane care le ntrzie absorbia. Administrare exclusiv subcutanat. Latena este de 1- 2 ore iar aciunea este maxim dup 4- 6 ore i dureaz 10- 16 ore. INSULIN (UMAN) 1.HUMULIN NPH (Lilly, SUA) Suspensie injectabil 40 u.i./ml flacon de 10 ml Suspensie injectabil 100 u.i./ml flacon de 1,5 ml sau 3 ml sau 10 ml 2. INSULIN MONOTARD HM (Nono, Danemarca) Suspensie injectabil 40 u.i./ml flacon de 10 ml Suspensie injectabil 100 u.i./ml flacon de 10 ml 3.INSULIN MONOTARD HM GE (Novo, Danemarca) Suspensie injectabil 40 u.i./ml flacon de 10 ml 4.INSULIN NOVOLET (Novo, Danemarca) Suspensie injectabil 100 u.i./ml flacon de 3 ml 5. INSULIN PROTAPHANE HM GE (Novo, Danemarca) Suspensie injectabil 40 u.i./ml flacon de 10 m 6. INSULIN PROTAPHANE HM PEN (Novo) Suspensie injectabila 100 u.i/ml flacon de 1,5 ml

14

INSULIN (PORCIN) 1. ILETIN ll LENTE (Human Serum, Ungaria) Suspenie injectabil 40 u.i/ml flacon de 10 ml 2. ILETIN II NPH (Human Seum, Ungaria) Suspenie injectabil 40 u.i/ml flacon de 10 ml 3. INSULIN LENTE MC (Novo, Danemarca) Suspenie injectabil 40 u.i/ml flacon de 10 ml 4. INSULIN MONOTARD MC (Novo, Danemarca) Suspenie injectabil 40 u.i/ml flacon de 10 ml 5. INSULIN SEMILENTE MC (Novo, Danemarca) Suspenie injectabil 40 u.i/ml flacon de 10 ml 6. LENTE ILETIN II (Lilly, SUA) Suspenie injectabil 40 u.i/ml flacon de 10 ml 7. LENTE MC (Novo, Danemarca) Suspenie injectabil 40 u.i/ml flacon de 10 ml INSULIN SEMILENTE Prezentare farmaceutic : - flacon a 10 ml suspensie tamponat de insulin zinc porcin monocomponent, n form amorfa 40 u.i./ml Aciune terapeutic : - insulin animal purificat, cu aciune de durat intermediar - ncepe la ora de la injectarea subcutanat i dureaz 12 ore Mod de administrare : - n injeciii subcutanate profunde, eventual intramuscular - cantitatea de insulin se stabilete dup necesiti Contraindicaii : - diabet de obezitate, alergie la preparat
15

COMBINAII INSULIN RAPITARD MC (Novo) Suspensie injectabil 40 u.i/ml flacon de 10 ml

16

III.

INSULINE SI ANALOGI CU ACTIUNE INTERMEDIARA SI DEBUT RAPID

INSULIN (UMANA) 1. HUMULIN M1 (Lilly, SUA) Suspensie injectabil 100 u.i./ml flacon de 1,5 ml; 3 ml 2. HUMULIN M2 (Lilly, SUA) Suspensie injectabil 100 u.i./ml flacon de 1,5 ml; 3 ml 3. HUMULIN M3 (Lilly, SUA) Suspensie injectabil 100 u.i./ml flacon de 1,5 ml; 3 ml 4. HUMULIN M4 (Lilly, SUA) Suspensie injectabil 100 u.i./ml flacon de 1,5 ml; 3 ml 5. HUMULIN M5 (Lilly, SUA) Suspensie injectabil 100 u.i./ml flacon de 3 ml 6. HUMULUIN PROFIL 20 (Lilly, SUA) Suspensie injectabil 40 u.i./ml flacon de 10 ml 7. HUMULIN ZINC COMPOSE (Lilly, SUA) Suspensie injectabil 40 u.i./ml flacon de 10 ml
17

8. HUMULIN- I (Lilly, SUA) Suspensie injectabil 100 u.i./ml flacon de 1,5 m 9. HUMULINE PROFIL 30 (Lilly, SUA) Suspensie injectabil 40 u.i./ml flacon de 10 ml 10. INSULIN ACTRAPHANE HM (Novo) Suspensie injectabil 40 u.i./ml flacon de 10 ml 11. INSULIN ACTRAPHANE HM GE (Novo) Suspensie injectabil 40 u.i./ml flacon de 10 ml 12. INSULIN ACTRAPHANE HM PEN (Novo) Suspensie injectabil 40 u.i./ml flacon de 10 ml 13. INSULIN MIXTARD 10 NOVOLET (Novo) Suspensie injectabil 100 u.i./ml flacon de 3 ml 14. INSULIN MIXTARD 20 NOVOLET (Novo) Suspensie injectabil 100 u.i./ml flacon de 3 ml 15. INSULIN MIXTARD 30 NOVOLET (Novo) Suspensie injectabil 100 u.i./ml flacon de 3 ml 16. INSULIN MIXTARD 40 NOVOLET (Novo) Suspensie injectabil 100 u.i./ml flacon de 3 ml 17. INSULIN MIXTARD 50 NOVOLET (Novo) Suspensie injectabil 100 u.i./ml flacon de 3 ml 18. MIXTARD 10 PENFILL (Novo) Suspensie injectabil 100 u.i./ml flacon de 1,5 ml; 3 ml 19. MIXTARD 20 PENFILL (Novo)
18

Suspensie injectabil 100 u.i./ml flacon de 1,5 ml; 3 ml 20. MIXTARD 30 PENFILL (Novo) Suspensie injectabil 100 u.i./ml flacon de 1,5 ml; 3 ml 21. MIXTARD 40 PENFILL (Novo) Suspensie injectabil 100 u.i./ml flacon de 1,5 ml; 3 ml 22. MIXTARD 50 PENFILL (Novo) Suspensie injectabil 100 u.i./ml flacon de 1,5 ml; 3 ml

19

IV.
ore

INSULINA SI ANALOGI CU ACTIUNE PRELUNGITA

Injectate subcutanat aciunea ncepe dup 2- 3 ore, este maxim dup 8 ore i dureaz 18- 24

INSULIN (UMAN) 1. HUMULIN- L (Lilly, SUA) Soluie injectabil 40 u.i/ ml 2. INSULATARD NOVOLET (Novo, Danemarca) Soluie injectabil 100 u.i./ml flacon de 3 ml 3. INSULATARD PENFILL (Novo, Danemarca) Soluie injectabil 100 u.i./ml flacon de 3 ml 4. INSULIN ULTRATARD HM (Novo, Danemarca) Soluie injectabil 40 u.i/ ml flacon de 10 ml 5. INSULIN ULTRATARD HM GE (Novo, Danemarca) Soluie injectabil 40 u.i/ ml flacon de 10 ml INSULIN ULTRATARD HM Prezentare farmaceutic : - flacon de 10 ml suspensie neutr injectabil, coninnd insulin zinc cristalin uman, semisintetic, 40 u.i./ml Aciune terapeutic : - insulin uman cu aciune lent i de lung durat
20

- efectul apare la 4 ore dup injectarea subcutanat i este maxim la 8- 24 ore i dureaz circa 28 ore Mod de administrare : - injecii subcutanate, de regul o dat pe zi - posoligia se stabilete de ctre medic i este variabil n funcie de bolnav Contraindicaii : - diabet de obezitate, alergie la preparat INSULIN (PORCIN) NPH ILETIN II (Lilly, SUA) Suspensie injectabil 40 u.i./ml flacon de 10 ml SPECII DE INSULIN 1. Insulina de bou (vit) difer prin 3 aminoacizi de cea uman. 2. Insulina de porc difer cu un singur aminoacid de cea uman. Insulina de bou este puin mai antigenic dect cea de porc. Cele mai obinuite preparate sunt cele care conin un amestec de 70% insulin de bou i 30% insulin de porc. Se folosete insulin de la o singur specie la pacienii cu alergie sau rezisten la insulin de porc sau de bou. 3. n prezent, se produce n mas Insulin uman prin: a) tehnici de recombinare a ADN-ului b) insulin uman de biosintez prin inseria nucleotidelor sintetice, care sunt transcrise separat n lanuri A i lanuri B de insulin uman n Escherichia coli i prin combinarea lanurilor purificate pentru a forma molecula de insulin uman 4. A fost produs de asemenea o insulin semisintetic uman n care alanina carboxi- terminal a lanului B a fost nlocuit cu treonina 5. Proinsulina uman este o nou posibilitate terapeutic obinut prin sinteze recombinate ale ANDului i prezint 8- 12% din activitatea biologic a insulinei umane. Este considerat o alternativ pentru insulina cu perioad lung de aciune. Prezint avantajul c poate prelungi perioada de aciune a insulinei, fr folosirea protaminei sau a concentraiilor mari de acetat de zinc pentru a precipita insulina. Mod de administrare
21

n principiu doza de insulin este dependent de mai muli factori: gradul de hiperglicemie i glicozurie, diet, efort fizic ( diminu nevoia de insulin), condiii de solicitare a diferitelor funcii fiziologice ale organismului (care cresc nevoia de insulin, de ex. febra, boli infecioase, operaii chirurgicale, traumatisme, stress, sarcin, hipertiroidie, acidoz etc.) Preparatele hidrosolubile se administreaz curent subcutanat. n urgene, de exemplu com diabetic, se injecteaz intravenos. n tratamentul curent se administreaz o unitate de insulin pentru 2 g glucoz n urin. Se injecteaz la 6- 8- 12 ore, cu o jumatate de or nainte de mas, dimineaa i seara, sau dimineaa, la prnz i seara. n coma diabetic se folosesc doze mari 25- 100 u.i./ml intravenos i 50-200 u.i./ml insulin intramuscular. Preparate retard se administraz prin agitarea flaconului inainte de intrebuinare, pentru omogenizare. Injecia se face imediat pentru a nu se depune suspensia n sering. Insulin Lente , se administreaz, subcutanat diminea naintea micului dejun 10- 80 u.i./zi. Hipoglicemia este maxim dup 4-5 ore, durata aciunii este de 24 de ore. Insulin Actrapid MC ,se administreaz , subcutanat, intravenos, intramuscular, de 2- 3 ori/zi. Efectul apare dup 30 min. de la injectare, este maxim dupa 2 - 5 ore i dureaz 8 ore. Insulin Monotard MC , se administreaz, subcutanat, de 1- 2 ori/zi. Efectul ncepe dup 2 ore de la injectare, este maxim dup 7- 15 ore i dureaz 22 de ore. Insulin Rapitard MC , se administreaz, subcutanat de 1- 2 ori /zi, efectul ncepe dup or, este maxim ntre 4- 12 ore i dureaz 24 de ore. Insulin Semilente MC , se administreaz, subcutanat, intramuscular de 2 ori/zi, efectul este maxim n 5- 10 ore dup injectare, i dureaz 16 ore. Komb- Insulin S , se administreaz, subcutanat sau intramuscular 40-50 u.i./zi de 2 ori/zi.,efectul ncepe n prima or, este maxim n 1 4 ore i dureaz 9- 14 ore. Efecte adverse : a) hipoglicemia apare la nerespectarea orarului meselor, doze prea mari de insuli, efort fizic neobinuit. Dac se instaleaz rapid, semnele vegetative avertizeaz bolnavul (tahicardie, palpitaii, transpiraii, tremurturi). Dac se instaleaz lent, dup insulin cu aciune lung, apar direct confuzia mintal, comportamentul anorrmal, coma. Se administrez urgent soluii dulci la cei ce pot nghii, glucoz 10- 25g, intravenos sau 1mg glucagon intramuscular. b)alergiile la insulin c)rezistena imun la insulin. Toi pacienii tratai cu insulin dezvolt un titru sczut de Ig.G circulante, care neutralizeaz aciunea insulinei ntr-o mic msur. La unii pacieni diabetici n special aceia cu un anumit grad de insensibilitate tisular la insulin, de exemplu diabeticii obezi i
22

cu antecedente de ntrerupere a terapiei cu preparate de insulin de bou se dezvolt titruri crescute de anticorpi anti- insulin tip Ig.G. Acest lucru se petrece dup doze extreme de 200 u.i./zi. Aceste situaii se pot rezolva spontan dup cteva luni. Alte forme de terapie includ insulina de bou sulfatat i imunosupresia cu corticosteroizi. La unii aduli se practic terapia discontinu cu insulin alternnd cu dieta i cu antidiabeticele orale de tipul sulfonilureei. Acest lucru este posibil numai dac anticorpii circulani nu neutralizeaz efectiv insulina proprie a pacientului. Reaciile b i c constituie imunopatologia terapiei cu insulin. d) lipodistrofia la locul de injectare poate aprea atrofia esutului gras subcutanat. Preparatele pure de insulin cu pH neutru i cu o concentraie crescut, au diminuat aceste efecte secundare. Interaciuni Efectul hipoglicemiant al insulinei este crescut de alcool, hormoni androgeni, anabolizante, salicilai n doze mari, beta- adrenolitice, care mascheaz tahicardia i tremorul produse de hipoglicemie. Simpatomimeticele scad efectul insulinei. Incompatibiliti n soluii : Aminofilina, amital sodic, bicarbonat de sodiu, fenitoina, fenobarbital, nitrofurantoina, novobiocina, pentobarbital, soluii alcaline care au pH peste 7,5, sulfadiazina, sulfisoxazol, tiopental, tetraciclina. GLUCAGONUL Este un polipeptid cu 29 aminoacizi. Greutatea molecular este de 3485 daltoni. Se cupleaz cu receptorii de pe suprafaa hepatocitelor, stimulnd producia de AMPc i provoac depolimerizarea glicogenului, creterea neoglucogenezei i a cetogenezei. Nivelele sanguine pot fi crescute att n diabetul cu hipoinsulinemie ct i n cel cu hiperinsulinemie. Cel mai ades, diabetul prezint o hipoinsulinemie asociat cu hiperglucagonemie. Indicaiile glucagonului sunt n tratamentul de urgen al hipoglicemiilor, pentru relaxarea intestinului n diagnosticul radiologic al acestui organ, n probe de diagnostic endocrinologic.

ANTIDIABETICE DE SINTEZ (Hipoglicemiante orale) BAZE FIZICO- CHIMICE

23

Antidiabeticele de sintez sunt derivai de la 2 structuri chimice de baz, diferite ntre ele : - sulfoniluree - biguanide FARMACOTERAPIE Antidiabeticele orale sunt indicate n urmtoarele cazuri : la diabeticii vrstnici, peste 40 de ani, de tip stenic, cu consum crescut de insulin n diaberul care reacioneaz ru la insulin i cel insulino- rezistrent n diabetul recent, de cel mult 10 ani, care nu a fcut insulino terapie i este bine influenat de antidiabeticele de sintez n diabetul care necesit mai puin de 40 uniti insulin pe zi au fost recomandate n prediabet, pentru a pondera rspunsul amplu al insulinei la glucoz innd seama de unele aspecte farmacodinamice, sulfonidele hipoglicemiante sunt indicate mai ales la aduli care nu sunt insulinoprivi i nu sunt obezi, n timp ce biguanidele sunt recomandate n deosebi la diabeticii obezi. Muli copii diabetici sunt insulonoprivi deci nu pot fi tratai cu sulfoniluree sau biguanide. Eficiena imediat a hipoglicemiantelor orale este evident. Bolnavii observ diminuarea sau dispariia poliuriei, a pruritului vulvar, scderea incidenei infeciilor. n ce privete efectele pe temen lung i ndeosebi diminuarea i prevenirea angiopatiei diabetice i a complicaiilor ei, n literatura de specialitatea exist date contradictorii. Numeroase discuii s-au purtat n jurul datelor furnizate de Univesty Group Diabetes Program (UGDP). Cei 1027 bolnavi investigai au fost mprii n 5 loturi tratate astfel: primul lot cu insulin n doz fix al doilea lot cu insulin n doze adaptate glicemiei al treilea lot cu tolbutamid al patrulea lot cu fenformin al cincilea lot s-a bazat pe efectul placebo. Toi bolnavii au primit diet hipocaloric. Cele mai bune rezultate s-au obinut la lotul 2. Loturile 3 i 4 au avut mai multe decese i accidente cardiovasculare dect lotul placebo. Cu toate c s-au adus unele critici experimentului menionat mai sus, la recomandarea Food an Drug Administration, din 1984 prospectele de ambalaj ale sulfonilureelor produse n SUA conin precizarea c medicamentele prezint un posibil risc de cretere a deceselor prin boli cardivasculare.
24

ntru-un studiu dublu- orb Camerini- Davalos i colab. (1983) au artat c glibenclamidul poate produce reversiunea microangiopatiei diabetice, n stadii iniiale. Datele nu au fost confirmate de alte lucrri nici pentru glibenclamid nici pentru alte sulfoniluree. n utilizarea antidiabeticelor orale evoluia fiecrui bolnav se urmrete prin dozarea periodic a glicemiei. Dozele de antidiabetice se ajusteaz n funcie de necesiti. Alte indicaii : angor, tulburri vasculare periferice, unele boli cutanate. FARMACOEPIDEMIOLOGIE Contraindicaii : n diabetul juvenil, cu caren insulinic prin destrucie primar sau secundar a aparatului insular n diabetul care necesit doze mari de insulin n precoma i coma diabetic n infecii i intervenii chirurgicale la diabetici n decompensri cu acidoz n insuficient hepatic sau renal avansate Sunt inutile la diabeticii aduli la care se poate menine glicemia i greutatea corporal, apropiate de valorile normale, prin diet hipocaloric i exrciii fizice. SULFAMIDE HIPOGLICEMIANTE (Sulfoniluree, sulfamide antidiabetice)

BAZE FARMACOCINETICE
Sulfamidele hipoglicemiante se absorb bine prin tubul digestiv i au o biotransformare prin acetilare. Particularitile farmacocinetice reprezint, alturi de poten singurele aspecte care deosebesc sulfamidele hipoglicemiante ntre ele.

BAZE FARMACODINAMICE
Sulfonilureele au nceput s fie folosite n tratamentul diabetului insulinodependent din 1955. Compuii sunt aril- sulfoniluree cu substituiri pe grupele benzen i uree.
25

Se folosesc derivai de sulfoniluree : 1. Derivai de generaia I : TOLBUTAMIDA (Orinase ) CHLORPROPAMIDA (Diabinese ) TOLAZAMIDUL (Tolinase ) ACETOHEXAMID-ul (Dymelor ) 2. Derivai de generaia a II- a : GLYBURID- ul (Glibenclamide , Dia Beta , Micronase ) GLIPIZID-ul (Glucotrol ) Au fost propuse iniial cu cel puin 3 mecanisme de aciune al acestor medicamente : a) eliberarea Insulinei din celulele Beta b) scderea nivelelor Glucagonului seric c) un efect extra- pancreatic de cretere a numrului receptorilor pentru insulin Mecanismele de aciune sunt comune tuturor sulfamidelor hipoglicemiante. Sulfamidele din prima generaie sunt active la doze ntre 100-1500 mg/zi, iar cele din a doua generaie la 1-5 mg/zi. Sulfonilureele produc hipoglicemie la animale i oameni normali i scad hiperglicemia la diabetici. Nu produc hipoglicemie la animalele pancreatectomizate total dar o produc la cele cu pancreatectomie parial ca i la cele hepatectomizate, lipsite de hipofiz, suprarenale, tiroid, paratiroide, testicule, ovare. Aciuni la nivelul pancreasului : Sulfamidele hipoglicemiante au efect - insulotrop, libereaz insulina stocat n celula (care prezint aspect de degranulare i cretere a nucleului) dar nu stimuleaz procesele de sintez a insulinei. Ele cresc insulina circulant aciunea fiind maxim n 2-10 min dup administrarea intravenoas, cu valoare minime ale glicemiei la 20- 30 min. Aciunea se meine n timp dup oprirea perfuziei. Prin administrare timp ndelungat insulina revine la valorile dinaintea tratamentului dar glicemia rmne sczut. Stimuleaz experimental creterea i regenerarea celulelor pancreatice. Celulele neoformate sunt granulate au deci capacitate funcional. Au efect i n vitro, pe pancreas izolat Efecte hepatice i periferice :

26

Cresc glicogenul hepatic, diminu glicogenoliza i gluconeogeneza, inhib glucozo 6 fosfataza i insulinaza hepatic, mpiedic legarea insuline de proteine, sub aceast form hormonul pierznd capacitatea hipoglicemiant i cretc numrul receptorilor insulinici. Alte aciuni : Cresc lipogeneza, au aciune de tip antabus, cresc secreia i aciditatea sucului gastric, diminu activitatea colinesterazei din stomac, intestin subire i snge (ca i insulina), au efect hipotiroidian. Tolbutamida i clorpropamida cresc activitatea fibrinolitic a sngelui, la aterosclerotici i diabetici, aciune care nu poate fi corelat cu modificrile glicemiei.

BAZE FARMACOTOXICOLOGICE
Utilizarea sulfamidelelor hipoglicemiante pot produce: erupii cutanate, jen epigastric, hiporexie, diaree, leucopenie, agranulocitoz (mai ales carbutamida, de natura alergic), icter de staz, coma hipoglicemic prelungit cu persistena glicemiei sczute mai multe zile pn la o sptmn dei se administreaz glucoza, se poate complica cu accidente vasculare cerebrale, letale, este mai frecvent dup 60 de ani la cei tratai cu sulfoniluree cu aciune lung (clorpropamida) sau foarte active (glibenclamida), la cei cu insuficin renal i diminuarea excreei sulfonilureelor la care se poate aduga o insuficien hepatic cu tulburarea biotransformrii, n unele cazuri de acest fel semiviaa tolbutamidei a ajuns la 70 de ore. Tolerana se instaleaz uneori dup prima lun de administrarea; n acest caz este necesar administrarea altei sulfoniluree sau a unei biguanide; uneori, administrarea insulinei poate duce la restabilirea eficacitii sulfonilureei devenit inactiv. Pot produce i o cretere ponderal.

INTERACIUNI ALE SULFONILUREELOR

Efectul hipoglicemiant este accentuat de alcool producnd ingestie acut, mai ales pe nemncate, androgeni, anabolizante, beta- adrenolitice (la doze mari, cu mascarea tahicardiei i tremorului datorate hipoglicemiei), cloramfenicol, clofibrat, dicumarol, IMAO, miconazol, oxifenbutazona, fenilbutazona, sulfamide, verapamil. Efectul hipoglicemiant este sczut de abuzul cronic de alcool, acid etacrinic, beta- adrenolitice, clorpromazina (peste 100 mg/zi), clonidina, contraceptive, corticosteroizi, danazol, glucagon, izoniazida, nifedipin, progestative, rifampicina, simpatomimetice, tiazide, tiroxin.
27

Sulfonilureele accentueaz efectul dicumarolului (anticoagulant) i scad efectul fenilbutazonei. Alte interaciuni au cu alopurinol, benzodiazepine, ciclofosfamid, diazoxid, furosemid, guanetidin, fenotiazine, fenitoina, estrogeni. Cu alcoolul apar efecte de tip disulfiram la clorpropamid, glibenclamid, glipizid, tolbutamid. TOLBUTAMIDA O II H3C SO2 NH C NH (CH2)3 CH3

Sininime : Tolbutamidum (D.C.I.), Tolbutamid , Rastinon , Osinase , Artosin , Orabet , Butamid . Propieti farmacocinetice : dup administrarea oral are absorbie foarte bun (90%) concentraia plasmatic maxim se atinge la 3- 4 ore este vehiculat n snge legat n mari proporii (97% de proteine) este eliminat urinar 97% n 36 de ore timpul de injumtire este 3,5- 38 ore, 6- 9 ore asociat cu probenecid, 15 ore asociat cu cloramfenicol Propieti farmacodinamice : aciunea maxim se maifest la 6- 8 ore de la injecie, dup ingestie efectul dureaj 8-10 ore. Produse farmaceutice : TOLBUTAMID , flacon cu 50 comprimate a 0,5 g produs de Armedica Sintofarm i Sicomed Romnia Interaciuni : efectul hipoglicemiant al tolbutamidei este diminuat la alcoolici cronici i accentuat la asocierea cu alcool mai ales pe nemncate pot apare fenomene minore de tip disulfiram (antabuz) Metildopa crete efectul hipoglicemiant Influenarea testelor de laborator Snge : - pot crete coproporfirina, protoporfirina
28

- pot scdea hematocritul, hemoglobina, numrul de eritrocite , leucocite, numrul de trombocite Plasm : - pot crete insulina Ser : - pot crete bilirubina, fosfataza alcalin, timolul, glucoza, Urin : - pot crete acidul aminolevulinic, coproporfirina, porfobilinogen.

numrul de

CLORPROPAMID

O II Cl SO2 NH C NH (CH2)2 CH3

Sinonime :Clorpropamidum (DCI), Diabinese , Diabetoral Propieti farmacocinetice : prezint absorbie bun digestiv biotransformare redus excreie urinar 80-90% n 4 zile parial netransformat timpul de njumtire 35 ore, n anurie pn la 200 ore Propieti farmacodinamice : efect hipoglicemiant mai intens dect tolbutamida i apare dup o or de la administrare, este maxim dup 3-4 ore i dureaz circa 24 ore. reduce poliuria i polidipsia n diabetul insipid hipofizar la om , dar nu are efecte n diabetul insipid experimantal la cine. are mecanism de aciune diferit de tiazide sensibiliznd tubii renali la aciunea vasopresinei. poteneaz efectul dozelor inactive de vasopresin . Propieti farmacotoxicologice: poate produce crize hipoglicemice mai ales la bolnavi cu hipopituitarism i la copii. poate produce hiponatriemie diluional, prin stimularea vasopresine i o potenare a aciunii acesteia la nivelul tubului renal. poate produce leucopenie i trombocitopenie. Produse farmaceutice :
29

CLORPROPAMID flacon i cutie cu 20 de comprimate de 0,25 g. Mod de administrare : oral, ntr-o singur priz zilnic. - n diabet zaharat 0,125- 0,75 g/ zi( maxim 1 g) n diabet insipid, aduli 0,25 - 0,35 0,5 g/ zi, copii pn la 0,20 g/ zi. se folosete mai ales asociat cu vasopresina intramuscular. Interaciuni : ca la sulfoniluree . salicilaii (aspirina) n doze mari accentueaz efectul hipoglicemiant. GLIBENCLAMID O Cl NH OCH3 Sinonime: - Glibenclamidum (DCI) , Euglucon , Diabeta , Gliburide , Daonil , Micronase , Maninil , Benglamid . Proprieti farmacocinetice : absorbie digestiv relativ limitat ( 45 %) concentraia sanguin maxim se atinge dup 2-4 ore de la ingestie. Legat de proteinele plasmatice 97 % Eliminare urinar mai redus 20-25 % dect prin scaun 65-70 %. Timpul de njumtire este de 4,8-6,6 ore Produse farmaceutice : 1. GILEMAL (Chinoin, Ungaria ) Comprimate 5 mg. Cutie x 30 sau 1000 2. GLIBENCLAMID ( Armedica, ICCF, Sicomed, Romnia ) Comprimate 30 x 5 mg 3. GLIBETIC (Teva, Israel ) Comprimate 5 mg
30

lI (CH2)3 SO3 NH C NH

4. GLIBORAL (Malesci, SPA, Italia ) Comprimate 5 mg 5. GLUBEN (Dexxon, Israel ) Comprimate 5 mg 6. GLUBEN 5 (Armedica, Dexxon- Romnia, Israel) Comprimate 5 mg 7. MANINIL (Berlin Chemie, Germania ) Comprimate 5 mg 8. MANIROM (Laurmed, Romnia) Comprimate 5 mg. Mod de administrare oral, n mod obinuit, 2,5-5 mg/ zi n una sau dou prize, la 12 ore cu 1-2 ore nainte de mas. Se poate ajunge pn la 15 mg/ zi Contraindicaii : nu se consum alcool n timpul administrrii, deoarece produce roeaa. Este contraindicat la persoanele cu leziuni hepatice, insuficien renal.

ALTE SULFONILUREE GLIPIZIDUL O N II C H3C N NH (CH2)2 SO2 O II NH C NH

31

Sinonime : Glipizidum (DCI), Glucotrol , Glydiazinamide, Minidiab , Glibenese . Proprieti farmacocinetice : timp de njumtire 6 ore durat de aciune 12 ore. excreie urinar , 75 % n primele 12 ore. Produse farmaceutice 1.GLIPIZID (Sindan, Romnia ) comprimate 5 mg 2.GLOCOTROL XL ,(Pfizer, Frana ) comprimate filmate 5 mg sau 10 mg. 3.MINIDIAB (Sindan-Carlo Erba, Romnia, Italia ). Comprimate 5 mg. 4.MINIDIAB (Pharmacia & Upjohn, Italia ) comprimate 5 mg. Mod de administrare : - oral, n diabetul recent , 2,5- 5 mg dimineaa n funcie de nevoi se crete cu 2,5 5 mg la 3- 5 zile pn la doza optim. dac apar fenomene de hipoglicemie doza zilnic se mparte n 2 prize. doza de ntreinere este de 5- 15 mg pe zi. dac nu se obine echilibrarea bolnavilor se asociaz cu biguanide. Acestea se administreaz iniial n doze mici care se cresc progresiv. Contraindicaii este contraindicat la persoane cu leziuni hepatice i leziuni renale.

TOLAZAMIDA O II H3C SO2 NH C NH N

32

Sinonime : Tolazamide , Tolinase . Are o durat de aciune de 10- 14 ore. Se prezint sub form de tablete de 100, 250, 500 mg, pentru administrare oral. Se administreaz n doze de 0,1- 1g, doz unic sau divizat.

ACETOHEXAMIDA O II H3C C O II SO2 NH C NH

Sinonime : Acetohexamide ,Dymelor . Are o durat de aciune de 10- 16 ore. Se prezint sub form de tablete de 250 sau 500 mg, pentru administrare oral. Dozele indicate sunt 0,25- 1,5 g/zi, doz unic sau n dou prize. Metabolizarea heppatic este rapid. GLIQUIDON Mod de administrare : oral, 30- 60 mg de 1- 2 ori pe zi. Produs farmeceutic : GLURENORM (Terapia- Boehringer, Romnia- Germania) Comprimat 30 mg GLICLAZID Propieti farmaceutice : prezint efect metabolic dar i vascular i hemoreologic direct producnd scdera agregrii plachetare i creterea fibrinolizei. Mod de administrare :
33

oral, iniial 40- 80 mg pe zi. Se poate crete pn la 160 mg pe zi n 1- 2 prize. Produse farmaceutice :

1. DIABREZIDE (Molteni farm. Italia) Comprimat 80 mg 2. DIAPREL (Servier, Frana) Comprimat 80 mg 3. GLIPICORNE (Amriza, Egipt) Comprimat 80 mg 4. MEDOCLAZIDE ( Medochemie, Cipru) Comprimat 80 mg ACARBOZA Propieti farmacocinetice : dup administrarea oral este degradat n intestin substana i metaboliii sunt puin absorbii (1%) eliminare prin fecale i urin Propieti farmacodinamice : inhib alfaglicozidaza la nivel intestinal diminu degradarea polizaharidelor n monozaharide absorbabile diminu hiperglicemia postprandial Indicaii : diabet neinsulinodependent, n completarea dietei, asociat cu alte antidiabetice Mod de administrare : iniial 50 mg de 3 ori pe zi n funcie de efecte se poate ajunge la 100 mg de 3 ori pe zi rareori 200 mg de 3 ori pe zi comprimatele se nghit nainte de mas Produs farmaceutic : GLUCOBAY (Bayer, Germania)
34

Comprimate 100 mg sau 50 mg

BIGUANIDE
BAZE FARMACODINAMICE Biguanidele nu stimuleaz pancreasul, fiind active i n abssena acestuia i n diabetul aloxanic precum i n hipofizectomie i suprarenalectomie. Ele inhib absorbia glucozei din intestin, a neoglucogenezei i glicogenoliza hepatic i stimuleaz glicoliza anaerob (Shn, Bressler, 1977) La animale normale aciunea apare numai dup doze mari. La om efectul hipoglicemiant apare n doze terapeutice numai la diabetici cu hiperglicemie. Aciunea este cu att mai slab cu ct diabetul este mai echilibrat. Biguanidele favorizeaz consumul intracelular de glucoz, reactiveaz, la nivelul muchilor, insulina inactivat prin legarea de proteine. La om aciunea ncepe dup 2- 3 zile i este maxim dup 15- 30 de zile. Au efect cetogen precum i anorexigen, antilipidogen, fibrinolitic, hipotiroidian.

BAZE FARMACOTOXICOLOGICE
Biguanidele produc hiporexie, greuri, gust metalic, uscciunea gurii, constipaie sau diaree, astenie, cefalee. Un efect advers particular, cunoscut de mult timp este acidoza lactic, fenomen cu inciden rar dar grav, uneori letal. Concentraia lactatului este proporional cu doza administrar. Efectul este consecina creterii glucolizei anaerobe. Acest efect advers este mai frecvent la fenformin. Datorit acestui efect, produsele care conin fenformin au fost supuse restriciilor sau retrase din terapeutic n unele tri, cum ar fi: Canada, Norvegia, SUA. n alte ri s-a considerat c se poate menine n uz substana respectiv dar se insist pentru respectarea anumitor indicaii valabile pentru toate biguanidele, care reduc la minimum riscul de acidoz lactic.

BAZE FARMACOTERAPICE I FARMACOEPIDEMIOLOGICE

35

Pentru a obine efecte terapeutice optime i a evita reaciile adverse, ndeosebi acidoza lactic, trebuie sa se aib n vedere mai multe aspecte. Prescrierea biguanidelor se va face numai la diabetici aduli, neinsulinodependeni, fr tendina de cetoz fie n asociere cu o sulfoniluree, fie cnd tratamentul dietetic sau scderea ponderal sunt insuficiente sau cnd sulfonilureele nu pot fi folosite. Pentru fenformin se vor evita, pe ct posibil, doze mai mari de 100 mg pe zi; preparatele retard, care evit atingerea de concentraii mari, ar fi preferabile. Se va da atenie deosebit cazurilor de contraindicaii, reprezentate de situaii patologice care favorizeaz acidoza lactic, de exemplu insufincien renal, insuficien hepatic, alcoolici, insuficien cardiac, infarct miocardic, stri care favorizear hipoxia, diete hipocalorice severe i ndeosebi stri de inaniie, administrarea de diuretice i antihipertensive care pot afecta funcia renal. Bolnavii la care se administreaz binuagide vor fi examinai periodic pentru a decela factorii i condiiile care pot favoriza acidoza lactic; se va avea n vedere c persoanele care au depit vrsta de 60 de ani sunt mai susceptibile la acest efect advers; cei tratai i cei care i ngrijesc pe aceti bolnavi vor fi instruii asupra semnelor de acidoz lactic (anorexie, greuri, vome, creterea amplitudinii i frecvenei micrilor respiratorii, dureri abdominale, diaree, pierderea cunotinei). Preparatele utilizate sunt : PHENFORMIN BUFORMIN METFORMIN Sunt folosite n asocierea cu derivai de sulfoniluree, n tratamentul diabetului aprut la vrst adult i n obeziti cu hiperglicemie. METFORMIN H I N H2NC II NH C N ( CH3 )2 II NH
36

Sinonime :Metforminum (DCI), Dimetilbiguanid, Meguan , Glucophage , Obin, Metiguanide , Orabet . Propieti farmacocinetice : prezin absorbiedigestiv incomplet se elimin pe cale urinar, nemetabolizat 66% timp de injumtire 1,5- 3 ore Proprieti farmacodinamice : Metforminul este un antidiabetic de sintez cu structur biguanidic, activ pe cale oral, poate corecta i dislipemia diabetic. Inhib absorbia glucozei din intestin, neoglucogeneza i glicogenoliza, stimuleaz glicoliza anaerob. Aciunea ncepe dup 2- 3 zile i este maxim dup 15- 30 de zile. Indicaii : La obezi cu diabet non- insulinodependent slbit, la aduli fr acetonurie, care nu poate fii controlat numai prin diet, mai ales la obezi i la cei cu alergie la sulfamide antidiabetice. Produse farmaceutice : 1. MEGUAN ( Armedica, Sicomed, Romnia) Flacon cu 50 de comprimate de 0.50 g

2. METFORMIN BMS ( Gea, Danemarca) Comprimate filmate de 500 mg sau 850 mg Mod de administrare : n primele 3 zile 2 g a cte 2 comprimate la masa de prnz i la cea de sear; apoi 3 g pe zi cte 2 comprimate la masa de diminea, prnz i sear; doza de ntreinere obinuit este de 2 grame pe zi. Propieti farmacotoxicologice : Metforminul produce anorexie, gust metalic sau amar, grea, vom, diaree, uneori cetonurie. Contraindicaii : Nu se administraz n insuficiena renal, com i precom diabetic, tendin de cetoz, afeciuni care favorizeaz acidoza lactic i hipoxia, astm boric, n timpul sarcinii.
37

Interaciuni : Metfominul prezint risc major de acidoz lactic n intoxicaii acute cu alcool mai ales pe nemncate, la denutrii, n insuficient hepatic. n asociere cu diureticele, mai ales de ans, produce acidoz lactic. Influenarea testelor de laborator : Snge Ser Urina - pot scdea hematocritul, hemoglobina - pot crete folatul, tolerana de glucoz, lactat - pot scdea carotenul, glucoza, fierul, trigliceridele. - pot crete cetone - poate scdea vitamina B12 BUFORMIN H N H2N C II NH C NH (CH2)3 CH3 II NH Plasm - scade insulina

Sinonome : Buforminum (DCI), Silubin , Glybigidum, Adebit , Redul plus, Sindiatil Tidemol , Buformin- retard (RDG). Proprieti farmacocinetice : Se prezint sub form de comprimate de 170 mg tosilat de buformin, corespunznd la 100 g buformin. Mod de administrare : - se administraz oral, n timpul sau dup mese, 1-3 comprimate pe zi (dimineaa; dimineaa i seara; dou dimineaa i 1 seara) Produse farmaceutice : 1. BUFORMIN RETARD (AWD, Germaniaa) Comprimate 170 mg 2. DIABITEN (ICCF, Sicomed, Romnia) Comprimate 170 mg
38

3. SILUBIN RETARD (Grnenthal, Germania) Drajeuri 100 mg Interaciuni : Unele date indic o cretere a accidentelor vasculare la persoanele tratate cu antidiabetice orale, de aceea utilizarea lor este tot mai limitat. Se pare c antidiabeticele orale nu prelungesc viaa bolnavilor tratai, comparativ cu cei supui numai regimului dietetic. Diabeticul trebuie s tie c tratamentul cel mai strict nu vindec boala, diabetul dureaz toat viaa, n schimb cnd este tratat el nu produce nici unul din simptomele care caracterizeaz majoritatea altor boli i chinuie bolnavii. Tulburrile caracteristice diabetului se pot corecta printr-un regim medicamentos i alimentar care depind numai de viaa i disciplina diabeticului, sub atenta ndrumare a medicului personal. Quod medicamentum non sanat, verbum sanat (Ceea ce medicamentul nu mai vindec, vindec cuvntul) spune un vechi proverb aplicat i n zilele noastre, de aceea alegera medicului este important pentru c diabeticul i medicul trebuie s lucreze mpreun timp de mai muli ani i este bine s aib ncredere unul n altul i s se simt confortabil mpreun. ngrijirile de baz implic un aport alimentar corect echilibrat i la timp, exerciiu fizic i medicamente.

39

BIBLIOGRAFIE
1. AGEND MEDICAL (ed. Medical Bucureti 1997) 2. BOLI INTERNE PT. CADRE MEDII (ed. Medical Bucureti 1980) Dr. Florin Marin Dr. C. Popescu

3. FARMACOLOGIE vol. III (ed. Moldova- Iai 1994) dr. Ctlina Elena Lupuoru 4. FARMACOTERAPIE PRACTIC vol. I (ed. Medical Bucureti 1989) Prof. Dr. doc. Dumitru Dobrescu

5. MEDICINA DE FAMILIE (ed. Nemira Bucureti 1998) Dr. Kurt Butler Dr. Lynn Rayner 6. MEDICINA N FAMILIE (ed. Medical Bucureti 1968)

Prof. Dr Marin Voiculescu

7. MEDICAIA METABOLIC (ed. Medical Bucureti 1978) Prof. Dr. Gheorghe Bcanu Dr. Lucia Anghelescu Dr. V. erban 8. MEMOMED 07 (ed. Minesan Bucureti 2007) Prof. Dr. doc. Dumitru Dobrescu Prof. Dr. Emanoil Manolescu Farmacist primar Victoria Subiric Dr. Med Anca Drgan Framacist specialist Cristina Ivan Med. primar Liliana Dobrescu, Ioana Alina Anca

40

41