DIABETUL

ZAHARAT
 1. Definiţie
Diabetul zaharat (DZ) = grup de afecțiuni metabolice
cronice, heterogene din punct de vedere etiopatogenic,
clinic și terapeutic, caracterizate prin hiperglicemie cronică.

Apare ca urmare a unor:

-defecte în secreţia de insulină asociate cu
-perturbări ale acțiunii insulinei (insulinorezistenţă - IR), în
principal la nivelul țesturilor țintă (muscular, adipos, hepatic)

Concomitent apar și anomalii ale metabolismelor proteic,

lipidic, hidroelectrolitic şi acido-bazic → tulburare complexă
a metabolismului energetic al organismului.

“Diabeiu” (gr.veche) – a se scurge ca prin sifon (poliurie)

 2. Date epidemiologice

IDF Diabetes Atlas - 8th Edition International Diabetes Federation, 2017

 2. Date epidemiologice

Numărul adulților cu diabet zaharat (20-79 ani)

IDF Diabetes Atlas - 8th Edition International Diabetes Federation, 2017

 2. Date epidemiologice

IDF Diabetes Atlas - 8th Edition International Diabetes Federation, 2017

 2. Date epidemiologice
Procent și număr al cazurilor de diabet zaharat nediagnosticat
(20-79 ani) pe regiuni

1 din 2 adulți cu
diabet zaharat sunt
nediagnosticați
(peste 212 milioane
persoane)

IDF Diabetes Atlas - 8th Edition International Diabetes Federation, 2017

 2. Date epidemiologice
Hiperglicemia la gravidele cu vârsta cuprinsă
între 20-49 ani, pe regiuni

1 din 6 nașteri
de feți vii este
afectată de
hiperglicemia
din sarcină

IDF Diabetes Atlas - 8th Edition International Diabetes Federation, 2017

 2. Date epidemiologice
Mortalitate

IDF Diabetes Atlas - 8th Edition International Diabetes Federation, 2017

 2. Date epidemiologice
Costuri legate de diabetul zaharat în cazul adulților
(20-79 ani), pe regiuni

IDF Diabetes Atlas - 8th Edition International Diabetes Federation, 2017

 2. Date epidemiologice – România
Prevalenţă: 11,6%, creşte cu vârsta

Studiul Naţional privind Prevalenţa Diabetului, Prediabetului, Supraponderii, Obezităţii, Dislipidemiei, Hiperuricemiei şi Bolii
Cronice de Rinichi (PREDATORR) 2013.
 3. Importanţa diabetului zaharat
A 3-a cauză de
deces (SUA) Prevalență crescută
Costuri mari
 speranţa de viaţă
cu 5 - 10 ani

Orbire*
Diabetul Bolile
cardiovasculare
zaharat  de 2-4 X
Insuficienţă
renală* Afectarea SN la
Amputaţii* 60% - 70% dintre
pacienţi
*Diabetul zaharat este principala cauză de boală cronică de rinichi
terminală, cecitate şi amputaţii netraumatice ale membrelor inferioare
Diabetes Statistics. October 1995 (updated 1997). NIDDK publication NIH 96-3926. Harris MI. In: Diabetes in America. 2nd ed.
1995:1-13.
3. Importanța diabetului zaharat
Echivalentul unei boli cardiovasculare

 ↑ riscul de boală
coronariană și de
AVC de 1,5 - 4 ori

 ↑ riscul de
insuficiență
cardiacă de 2 - 6 ori
3. Importanța diabetului zaharat
3. Importanța diabetului zaharat
3. Importanța diabetului zaharat
Amputații netraumatice
3. Importanța diabetului zaharat
Cecitate
3. Importanța diabetului zaharat
Cecitate
3. Importanța diabetului zaharat
Boală cronică de rinichi în stadiul final
3. Importanța diabetului zaharat
 4. Istoric

• Papirusul Ebers – 1550 î.H.

 4. Istoric
• Aretaeus din Cappadocia
(81-138 d.H.) - primul care
foloseşte termenul de “diabet”
(“o afecţiune misterioasă”)

• Avicenna (1025) – “Canonul Medicinei”

– descrie tabloul clinic al DZ
și 2 complicații specifice:
gangrena și disfuncția sexuală
 4. Istoric
• Thomas Willis (1674) – medic, anatomist
şi profesor la Oxford, a constatat, prin degustare,
că urina pacienţilor cu DZ este dulce
şi a adăugat cuvântul “mellitus”
(ca mierea) termenului de “diabetes”

• M. Dobson (1776) – diferența între

cele 2 tipuri de DZ: 1 și 2
• Langerhans (1869) descoperă
insulele care îi poartă numele
• Mehring şi Minkowski (1889) –
legătura pancreas - DZ
(pancreatectomie la câine)
 4. Istoric

NICOLAE PAULESCU
(1869-1931)

1921 – descoperă insulina

(pancreină). Tratatul de Fiziologie
Medicală (1920) şi în Archives
Internationales de Physiologie
(august 1921)
 4. Istoric

NICOLAE PAULESCU
(1869-1931)
În cadrul sesiunii Societăţii de
Biologie din 23 iulie 1921, a prezentat
rezultatele cercetărilor sale referitoare
la extractul pancreatic în cazurile de
diabet.
1922 - brevetul de invenție ”Pancreina
și procedeul său de fabricare”
 4. Istoric

Banting (tânăr chirurg

ortoped) și Best (student la
medicină), cu ajutorul lui
Collip (chimist), au reușit
purificarea unui extract
pancreatic, insulina
(“isletin”).

Publică primul articol în

februarie 1922.
 4. Istoric

11 ianuarie 1922: prima injecție cu insulină,

Leonard Thompson (medic: Campbell)
 4. Istoric

11 ianuarie 1922: prima injecție cu insulină,

Leonard Thompson (medic: Campbell)
 4. Istoric

Banting și Macleod (coordonatorul laboratorului)

Premiul Nobel pentru Medicină - 1923
4. Istoric

Sir Frederick Banting

(14 noiembrie 1891 –
21 februarie, 1941)
 4. Istoric
• 1955 – Sanger - structura aminoacidică a insulinei
(Premiul Nobel pentru Chimie în 1958)
• 1955 – primul antidiabetic oral (carbutamida)
• 1970 – prima pompă de insulină, determinarea HbA1c
începe să fie folosită în laboratoare
• 1982 – insuline umane prin tehnici de recombinare a
ADN
• 1996 – primul analog de insulină
• 2013 – s-a început testarea unui pancreas artificial
 5. Clasificarea etiologică a DZ
1. Diabet zaharat tip 1
• distrucţia celulelor beta  deficit absolut de insulină
A. autoimun
B. idiopatic

2. Diabet zaharat tip 2

• cu predominanța IR asociată cu deficit relativ de insulină sau cu
predominanța deficitului secretor asociat cu IR

3. Alte tipuri specifice de diabet zaharat

A. Defect monogenic al funcției celulelor beta (MODY)
B. Diabetul mitocondrial
C. Defecte genetice ale acţiunii insulinei (insulinorezistanţa tip A)
D. Afecţiuni ale pancreasului exocrin (pancreatită cronică, hemocromatoză etc)
E. Endocrinopatii (Sdr. Cushing, acromegalie etc)
F. Droguri sau substanţe chimice (glucocorticoizi, interferon α, diuretice tiazidice)
G. Infecţii (rubeolă congenitală, citomegalovirus etc)
H. Forme rare de diabet indus imun (sindrom ,,stiff man”, anticorpi antireceptori de insulină etc)
I. Alte sindroame genetice asociate cu diabetul zaharat (Sdr. Down, Turner etc).
 5. Clasificarea etiologică a DZ
4. Diabet zaharat gestațional

5. Prediabet (stări prehiperglicemice)

a. Scăderea toleranţei la glucoză (STG) = impaired glucose tolerance
(IGT)

b. Alterarea glicemiei à jeun (AGJ) = impaired fasting glucose (IFG)

c. STG + AGJ
 5. Clasificarea etiologică a DZ
 DZ tip 1 (insulinodependent)
• 5-10% din totalul cazurilor de DZ
• administrarea insulinei exogene este indispensabilă
pentru supraviețuire

 DZ tip 2 (neinsulinodependent)
• 90-95% dintre toți pacienții cu DZ
• 80% dintre pacienți sunt supraponderali sau obezi
• heterogenitate din punct de vedere terapeutic
 5. Clasificarea etiologică a DZ
 Diabetul gestațional
• perturbare a metabolismului glucidic care apare sau
este recunoscută pentru prima dată în cursul sarcinii
• depistare: efectuarea TTGO în săpt. 24-28 de sarcină
• de regulă, după naștere, metabolismul glucidic N
• DZ depistat înainte de această vârstă
gestațională se consideră a fi
preexistent sarcinii
• risc ↑ de a dezvolta DZ tip 2
6. Fiziologia pancreasului endocrin

Pancreasul:
80 – 100 g

15 – 20 cm

Insulele Langerhans:
Număr: 1 – 3 milioane

Greutate: 1 – 2 g (1 - 2% din
masa pancreasului)

Celule: A, B, C, D, E
6. Fiziologia pancreasului endocrin
Insulele Langerhans

Tipuri de celule:

Celule A (alfa)  Glucagon

(hiperglicemiant)

Celule B (beta)  Insulină

(hipoglicemiant)

Celule D (delta) 
Celule Somatostatin
6. Fiziologia pancreasului endocrin
 6. Fiziologia pancreasului endocrin

• Proinsulină 84 AA  insulină 51 AA + peptid C 33 AA

• Lanţul A = 21 AA, lanţul B = 30 AA, legate prin două
punţi disulfidice

• Insulinemie normală 5-20 µU/ml

• Peptid C 1+/- 0,23 pmol/ml
• Degradare insulină: ficat (75-80%), rinichi (20-25%)
• Acţiune pe receptori specifici
6. Fiziologia pancreasului endocrin
6. Fiziologia pancreasului endocrin
6. Fiziologia pancreasului endocrin
 7. Etiopatogenia DZ tip 1

1. Predispoziţia genetică

2. Factorii de mediu

3. Autoimunitatea
 7. Etiopatogenia DZ tip 1
Predispoziţia genetică
• istoric familial pozitiv:
– 5% în prezența unei rude de gradul I cu DZ tip 1
– 35 - 50% daca este această rudă este un geamăn monozigot

• transmitere poligenică și multifactorială

• 25 regiuni ale genomului uman implicate în etiopatogenia DZ tip 1,

rolul cel mai important fiind al regiunii HLA (50% din predispoziție)
de pe brațul scurt al cromozomului 6

• unele gene ↑ probabilitatea apariției bolii (HLA-DR3, -DR4, -DQ8, -

DQ2, -B8, -B15 etc.)

• unele gene ↓ probabilitatea apariției bolii (HLA-DR2, -DQ6, -DQ7

etc.)
 7. Etiopatogenia DZ tip 1
Factorii de mediu
- pot declanșa reacția autoimună prin mimetism molecular
• factorii alimentari:
– laptele de vacă introdus în alimentaţia sugarului înainte de vârsta de
4 luni
– administrarea precoce la sugar a alimentelor care conțin gluten
(frecventă asociere a DZ tip 1 cu intoleranța la gluten sau boala
celiacă)
– carența de vitamină D
– carenţa de nicotinamidă
• virusurile: virusul rubeolic, Coxsackie B4, urlian, citomegalic,
rotavirusuri, retrovirusuri, Epstein - Barr etc.
• substanţe chimice: nitrozaminele și nitrozamidele (din alimente
conservate prin afumare)
 7. Etiopatogenia DZ tip 1
Autoimunitatea
• argumente clinice - asocierea cu boli autoimune certe: tiroidita
Hashimoto, boala Basedow, mixedemul, boala Addison, boala
celiaca

• modele animale: şobolanii BB- 60% DZ, insulita prezentă 100%

• argumente histopatologice: existenţa insulitei (limfocite B, T-helper,

T citotoxic-supresoare şi killer)

• perturbări ale imunităţii celulare

• aspecte ale imunităţii umorale  AutoAc:
– anti-celule insulare (ICA): anti GAD (anti-decarboxilaza acidului
glutamic), anti-autoantigenul-2 insular
– anti-insulină (IAA)
7. Etiopatogenia DZ tip 1
 8. Etiopatogenia DZ tip 2

Factori de risc pentru DZ tip 2

Nemodificabili Modificabili

• Factori genetici • Creșterea în greutate

• Vârsta • Lipsa activității fizice

• Etnia • Stresul
 8. Etiopatogenia DZ tip 2

 Predispoziția genetică
• rol mai important decât în DZ tip 1
• studiile familiale: agregare a cazurilor de DZ tip 2
• frecvența DZ tip 2: 39% dacă unul dintre părinți este diabetic, 60%
dacă ambii părinți au DZ tip 2
• concordanță de 80-90% la gemenii monozigoți

 Obezitatea
• în special cea abdominală, contribuie la apariția hiperglicemiei printr-
un fenomen de IR foarte accentuată

 Stresul psihic
• rol în exagerarea hiperglicemiei
 8. Etiopatogenia DZ tip 2

Mecanisme:

1. Insulinorezistenţa
2. Alterarea secreţiei de insulină
3. Creşterea producţiei hepatice de glucoză
4. Scăderea secreției și acțiunii incretinelor
5. Creșterea secreției de glucagon
6. Creșterea reabsorbției tubulare renale de glucoză
8. Etiopatogenia DZ tip 2
 8. Etiopatogenia DZ tip 2

Schwartz S, et al. The Time Is Right for a New Classification System for Diabetes: Rationale and Implications of the β-Cell–Centric
Classification Schema. Diabetes Care 2016;39:179–186
8. Etiopatogenia DZ tip 2
8. Etiopatogenia DZ tip 2
8. Etiopatogenia DZ tip 2
8. Etiopatogenia DZ tip 2
 8. Etiopatogenia DZ tip 2

Efectul incretinic este diminuat la pacienții cu DZ tip 2

8. Etiopatogenia DZ tip 2
8. Etiopatogenia DZ tip 2
 9. Diagnostic
Tablou clinic
• 50% simptomatici

• 50% asimptomatici

 Poliurie

 Polidipsie

 Scădere ponderală

 Astenie, scăderea forţei fizice

şi intelectuale

 Polifagie

 Semnele complicaţiilor infecţioase, acute metabolice şi

cronice degenerative
 9. Diagnostic
Investigații de laborator

• glicemia à jeun

• glicemia din plasmă recoltată întâmplător

• TTGO

• HbA1c
 Diagnosticul diabetului zaharat

1. glicemie à jeun ≥ 126 mg/dL (7 mMol/L)

sau
2. simptome de DZ plus glicemie în orice moment al zilei
≥ 200 mg/dL (11,1 mMol/L)
sau
3. glicemia la 2 ore din cursul TTGO ≥ 200 mg/dL (11,1
mMol/L)
sau
4. HbA1c ≥ 6,5%
În absența simptomelor clinice evocatoare sau a unei
hiperglicemii clare, testele trebuie confirmate, prin repetarea
lor, în aceleași condiții, în altă zi.
 Diagnosticul prediabetului

1. glicemie à jeun: 110-125 mg/dl (AGJ)

sau
2. glicemie la 2 ore în cursul TTGO: 140-199 mg/dl
(STG)
sau
3. glicemie à jeun: 110-125 mg/dl și glicemie la 2 ore
în cursul TTGO: 140-199 mg/dl (AGJ și STG)
sau
4. HbA1c: 5,7-6,4%.
 9. Diagnostic
Glicemia la 2 ore
TTGO (mg%)

DZ
200

STG+
STG AGJ
140 DZ

NORMAL AGJ

70 110 126 Glicemia à jeun

(mg%)
 9. Circumstanţe de diagnostic

• în prezenţa semnelor clinice

• întâmplător

• în prezenţa complicaţiilor DZ

• activ
 9. Diagnostic
Screeningul DZ
1. Metode: det. HbA1c, glicemia a jeun, glicemia la 2 h în cursul TTGO
2. La persoane supraponderale sau obeze, indiferent de vârstă, care au
asociat încă un factor de risc pentru DZ:
• lipsa activității fizice
• rasă/etnie caracterizată printr-o frecvență crescută a DZ
• rude de gradul I cu DZ
• nașterea unui copil >4 kg
• diagnostic anterior de DZ gestațional
• prediabet la testele anterioare
• sd. ovarelor polichistice
• HTA (TA ≥140/90 mmHg sau tratament)
• istoric de boli cardiovasculare
• HDLc < 35 mg% sau Tg ≥250 mg%
• sd. metabolic
• alte condiții clinice asociate cu IR (obezitate severă, acanthosis nigricans etc.)
2. În absența factorilor de risc anteriori, depistarea trebuie începută la 45 ani.
3. Dacă rezultatul este N, testul trebuie repetat la interval de cel puțin 3 ani
sau mai frecvent, în funcție de rezultatul inițial (ex. anual în caz de prediabet)
și riscul de DZ.
 9. Diagnostic
Caracteristica DZ tip 1 DZ tip 2 Obs.

Vârsta la debut De regulă De obicei >40 ani ! Copii – DZ tip 2

<30 de ani ! Vârstnici – DZ tip 1
Tendință la cetoză Mare Rară, dar posibilă DZ tip 2 - cetoacidoză
(infecții, SCA,
pancreatită etc.)
Tabloul clinic Semne clinice Variabil
evidente, intense
Greutate corporală Normo- sau Obez (80%) Prez obez. nu infirmă
subponderal dg. de DZ tip 1
Insulinemie Deficit absolut, Variată (↓, N sau ↑) Se poate doza
sever insulinemia sau
peptidul C
ICA și anti GAD65 Pozitivi Negativi În DZ tip 1 se pot
negativa în evoluție
Asociere cu alte boli Da Nu
autoimune
Tratament cu insulină Indispensabil, Uneori (DZ
obligator insulinonecesitant)
"Medicul trebuie deci să fie, în același timp, un
savant care iubește din tot sufletul știința
medicală, adică știința omului; să fie o ființă
care se jertfește pentru alții, până la moarte și,
în sfârșit, să fie un învățător al omenirii sau
mai bine zis, un apostol.”
Doctor Nicolae Paulescu
1869 - 1931