Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Bolile cardiovasculare
Diabetul de 2-4 X
Orbire *
zaharat
SCUMP !!! Afectarea SN în
Amputaţii* 60% la 70% dintre pacienţi
*Diabetul zaharat este prima cauză de insuficienţă renală, cazuri noi de orbire şi amputaţii netraumatice
1. Normal
2. DZ
3. Tulburări intermediare
Clasificarea etiologică a diabetului zaharat (I)
Infecţii
rubeola congenitală
citomegaloviroza
altele
DZ indus de droguri
vacor
pentamidina
acid nicotinic
glucocorticoizii
hormonul tiroidian
diazoxidul
agoniştii beta adrenergici
tiazidele
alfa interferon
Clasificarea etiologică a diabetului
zaharat (IV)
Alte sindroame genetice ce pot asocia DZ
boala Langdon Down
Sindromul Klinefelter
sindromul Turner
Sindromul Wolfram
Sindromul Laurence Moon Biedl
Sindromul Prader Willi
Altele
Etiopatogenia DZ tip 1
DZ tip 1 autoimun
1. Predispoziţia genetică
alimentaţia
laptele de vacă (introdus în alimentaţia sugarului înainte de
vârsta de 4 luni)
carenţa de Vitamina D
carenţa de nicotinamidă
3. Autoimunitatea 20
insulita: prezentă la 100% din cazuri (infiltrarea insulelor cu
celule imunoefectoare: Li CD4+, CD8+, macrofage
markeri ai imunităţii umorale (anticorpii)
ICA
anti GAD
IAA
Patogenia DZ tip 1 21
↑ Glicemiei
Idiopatic Distrucţia
de celule β
↓ secreţiei
de insulină
Patogenia DZ tip 1 22
PREDIABET DZ CLINIC
IAA
Insulită
genelor de
Celule Scăderea toleranţei la glucoză
susceptibilitate cu
sensibile la (TTGO)
cele de protecţie FPIR
agresiuni
(TTGiv)
Absenţa
peptidului C
Nemodificabili Modificabili
•Vârsta •Sedentarismul
producţiei
Glicemiei
de glucoză
Insulinorezistenţa
Ţesut adipos
Muşchi
50% simptomatici
50% asimptomatici
poliurie
polidipsie
scădere ponderală
astenie, scăderea forţei fizice şi intelectuale
polifagie
semnele complicaţiilor infecţioase şi degenerative
Investigaţii paraclinice 27
TTGO
1. Clinic - DZ - tip
2. Laborator
3. Complicaţii
4. Diagnosticul diferenţial
Diferenţierea dintre DZ tip 1şi 2
Caracteristici DZ tip 1 DZ tip 2 29
Vârsta la debut de obicei <30 de ani de obicei >40 de ani
Tratament cu
indispen sabil uneori (diabet
insulină
insulinonecesitant)
Tratamentul:obiective generale 30
ABORDARE HOLISTICĂ
(integrativă, globală)
Criterii de apreciere a 31
controlului metabolic
glicemia a jeun <110 mg%
glicemia postprandială <140 mg%
profilul glicemic al zilei (medie <150 mg%)
HbA1c < 6,5-7% (N: 4,8-6%)
TA <130/80 mmHg
Normoponderal
Profil lipidic normal
Mijloace de tratament
32
2. Medicaţia antidiabetică:
-insulină
-medicaţia antidiabetică orală (MAO)
3. Autocontrolul glicemic
• Glucide: 55%
• Lipide: 20-30%
• Proteine: 0,8 g/kg corp/ zi
• Fibre alimentare: 20-40 g/zi
• Edulcorante: zaharină, aspartam, fructoză, sorbitol, xylitol
• Na: 3-6 g/zi
Repartiţia glucidelor în 5-6 mese: 34
DZ tip 1 DZ tip 2
15 -20% - mic dejun minim 3 mese
5-10% la gustarea de la
ora 10 ultima la ora 18-19
25-30% la prânz
5-10% la gustarea de
la ora 17
30% interval cină – culcare
ORE FIXE!!!
Insulina
35
Surse: umană şi analogi de insulină umană
Indicaţii
Preparate
Scheme de insulinoterapie
(strategie)
Controlul hormonal al glicemiei
Insulina Hormoni de contrareglare
Efect net: scăderea glicemiei Efect net: creşterea glicemiei
• Pulsatorie
• Bifazică
Insulinosecreţia fiziologică – profil 24 ore
Receptorul de insulina
Posibilele defecte cauzatoare de insulino-rezistenţă
La nivel de prereceptor
Insulină anormală
Degradarea crescută a insulinei
Prezenţa în sânge a antagoniştilor hormonali
La nivel de receptor
Scăderea numărului de receptori
Receptori anormali
Alterarea unor funcţii ale receptorului
( activităţii tirozinkinazei, autofosforilarea receptorului)
La nivel postreceptor
Alterări ale sistemului efectorilor (transportorii de glucoză)
Defecte ale enzimelor i.c. implicate în metab.
intermediare
Indicaţiile insulinoterapiei (1) 45
1. Absolute
CAD, indiferent de tipul DZ
DZ tip 1 cert (copil, adolescent, tânăr < 30 ani, adult, vârstnic)
sarcina
Pacienti trataţi cu Insulină (DZ tip 1 şi 2): 25-30% (5% tip 1 + tip 2
insulinonecesitant)
Indicaţiile insulinoterapiei (2) 46
2. Relative
-De durată (insulinonecesitant):
-DZ tip 2 agravat (80%--> I în 10 ani)
-DZ tip 2 subponderal sau cu scădere marcată în greutate
-Insuficienţe de organ (renală, hepatică), contraindicaţie
de ADO
-Temporar:
-DZ tip 2 cu glicemia la dgn > 300 mg/dl
-DZ tip2 complicat cu infecţii
-infarct miocardic acut, pancreatita acută
-DZ tip 2 pre-, intra şi postoperator
Produs Compoziţie Profil de acţiune 47
Mod de prezentare5
Tehnica injectării
Scheme de insulinoterapie
52
Majoritatea: asocieri de IP (R,S)+IB
1.Convenţionale: 1-2 injecţii/zi ( 50-65% insulină bazală, 35-
50% insulină prandială)
2. Intensive:
injecţii multiple (basal-bolus-therapy=BBT) (40-50% insulină
bazală, 50-60% insulină prandială
pompe
Necesită autocontrol!
doze crescânde: 0,8-1,2 u/kgc
Stilouri de insulină Optipenul
53
Novopenul
5-21
Pompe de insulină
Medtronic: 54
MiniMed Disetronic: H-Tron+
55
Efectele adverse ale insulinoterapiei
• Hipoglicemie
• Alergie la insulina
• Insulinorezistenţă
• Lipodistrofii
• Abcese locale
• Durere la locul injectării
• Tulburări de vedere reversibile
• Edeme insulinice
Lipodistrofie postinsulinică 56
Hipoglicemia
57
-Definiţie: scăderea glicemiei <70 mg% (normal 70-110 mg%)
-! Importanţă: leziuni cerebrale, moarte, encefalopatie cronică posthipoglicemică
-Factori favorizanţi:
• supradozaj de insulină
• cantitate scăzută de glucide
• omisiunea unei mese
• întârzierea ingestiei după injecţie
• injectarea insulinei într-un vas de sânge
• efort fizic exagerat
• pierderi: vărsături, diaree
• gastropareza diabetică
Semne clinice ale hipoglicemiei
58
În funcţie de severitate:
uşoară
moderată
severă
Uşoară : transpiraţii, tremurături, dureri epigastrice, senzaţie de
foame imperioasă, parestezii peribucale
Moderată: uşoară + cefalee, oboseală, diplopie
Severă: somnolenţă, dezorientare, agitaţie, convulsii, pierderea
cunoştinţei (comă), Babinski prezent bilateral
Tratamentul hipoglicemiei
uşoară şi moderată: ingestie de zahăr sau apă cu zahăr
coma hipoglicemică
- glucoză 33 % i.v
- glucagon 1 - 2 mg i.m.
Tratamentul DZ tip 2 60
•Dietă:
- adecvată caloric, de regula hipocalorică
- hipoglucidică, normoproteică, hiposodată şi
hipolipidică
•Medicaţie antidiabetică
• orală
• insulină
•Exerciţiu fizic
•Autocontrol
Istoria naturală a diabetului zaharat de tip 2:
Efectul incretinic
acţiune postreceptor
Funcţia cardiacă
Evacuarea
Intestinul conţinutului gastric
GLP-1
Ficat
Pancreas
Producţia de
glucoză
Sensibilitate
Muşchi la insulină Secreţia de insulină
Baggio LL, Drucker DJ. Gastroenterology. 2007;132:2131-2157 Reprodus cu permisiune Elsevier© 2007.
Efectele GLP-1 la nivelul
celulelor ß la subiecţii sănătoşi
Eliberare de
insulină
Insulină
67
Exenatida nu este inactivată de DPP-4
Eliberare de
insulină
Insulină
68
Mecanisme existente și inovatoare de scădere a
hiperglicemiei în diabetul zaharat de tip 21−4
Mecanisme insulino-dependente Mecanism insulino-independent
Inhibiția reabsorbției glucozei (SGLT2)
1 Acțiunea insulinei
•Tiazolidindione
•Metformin
2 Eliberarea insulinei
•Sulfonilureice
•Agoniști GLP-1R*
•Inhibitori DPP4*
•Meglitinide Pancreas
3 Substituția insulinei
•Insulină
Excreția glucozei/pierdere
Utilizarea glucozei calorică
*Pe lângă secreția crescută de insulină, care este mecanismul major de acțiune, agoniștii GLP-1 și inhibitorii DPP4 acționează și în sensul scăderii secreției
glucagonului.
DDP4, dipeptidil peptidază-4; GLP-1R, receptor al peptidului-1 glucagon-like; SGLT2, co-transportor-2 sodiu-glucoză.
1. Washburn WN. J Med Chem 2009;52:1785–94; 2. Bailey CJ. Curr Diab Rep 2009;9:360–7; 3. Srinivasan BT, et al. Postgrad Med J 2008;84:524–31; 4.
Rajesh R, et al. Int J Pharma Sci Res 2010;1:139–47.
Rinichiul în diabetul zaharat de tip 21-3
1. Valentine V. Clinical Diabetes 2012; 30: 151-155. 2. Bays H. Curr Med Res Opin 2009; 25:671. 3. Rahmoune H et al. Diabetes 2005; 54: 3427-
3434.
Acțiunea FORXIGA - dapagliflozin1-3
Blochează receptorii SGLT2 din tubii proximali renali
1. Whaley JM et al. Diabetes Metab Syndr Obes 2012; 5: 135-148. De Fronzo RA et al. Diabetes Obes Metab 2012; 14: 5-14. Bays H et al. Curr Med
Res Opin 2009; 25: 671-681. 4. Wilding JPH.Metabolism Clinical Experimental 2014, 64: 1228-1237
La persoanele cu metabolism glucidic normal,
rinichii filtrează și reabsorb ~180 g de glucoză/zi1-2
Valoare netă ~0 g/zi
Concentrația de glucoză
Glucoză filtrată depășește pragul renal
~360 g/zi † de reabsorbție, cu
apariția glicozuriei
*Creșterea producției de glucoză din diabetul de tip 2 atribuită gluconeogenezei de la nivel hepatic și renal.2
†Se presupune un nivel maxim de absorbție renală de 200 mg/dl2 și o rată zilnică a filtrării glomerulare de 180 l/zi3
1. Chao EC, et al. Nat Rev Drug Discov 2010;9:551–9; 2. Marsenic O. Am J Kidney Dis 2009;53:875–83; 3. Gerich JE. Diabet Med 2010;27:136–42;
4. Abdul-Ghani MA, DeFronzo RA. Endocr Pract 2008;14:782–90.
FORXIGA inhibă selectiv SGLT2 - elimină excesul de
glucoză în urină, printr-un mecanism independent de insulină1
SGLT2
Reducerea
reabsorbției glucozei
FORXIGA
Tubul proximal
Increasedeliminării
Creșterea urinary
excretion
urinare of excess
a execesului
SGLT2
Filtrarea glucozei de glucoză
glucose (~70(~70
g/day,
Glucoză g/zi, ceea ce to
corresponding
corespunde
280 kcal/day* la1)
FORXIGA 280 kcal/zi*)
Nu Da
Dietă
<150 mg% Exerciţiu fizic <150 mg%
+ 4-8 săptămâni −
+ 4-8 săptămâni −
3 Medicamente
+ 1-3-6 luni −
orale (foarte rar)
I. Complicaţii acute
Metabolice:
a) acidozele diabetice
- cetoacidoza diabetică
- acidoza mixtă (diabetică + lactică)
b) coma diabetică hiperosmolară
Infecţioase:
a) respiratorii
b) urinare
c) cutaneo-mucoase, ţesut celular subcutanat (orice sediu este
posibil)
Complicaţiile diabetului zaharat
78
II. Complicaţii cronice
Infecţioase:
a) respiratorii (TBC pulmonară)
b) urinare
c) cutaneo-mucoase
d) ORL, stomatologice (orice sediu este posibil)
Degenerative:
a) angiopatia
- microangiopatia: RD, ND
- macroangiopatia
b) neuropatia
c) cataracta
d) parodontopatia
Cetoacidoza diabetică 79
Definiţia :
hiperglicemie + cetoză + acidoză
G-6-P
Adenilciclază
lipoliză
GLICOGENOLIZĂ GLUCOZĂ proteoliză
+ (ficat)
SCĂDEREA
AGL glicerol epinefrină
UTILIZĂRII
aminoacizi
PERIFERICE
ficat ficat
gluconeogeneză gluconeogeneză
HIPERGLICEMIE
cetogeneză
glicozurie
cetonurie ACIDOZĂ
poliurie
Pierdere de electroliţi
Osmolaritate
crescută deshidratare celulară
hipovolemie
insuficienţă renală
Factorii favorizanţi/precipitanţi 81
ai CAD
CAD inaugurală
Stadializarea CAD 82
1. Cetoza
Clinic:
poliurie, polidipsie
halenă acetonemică uşoară, apoi miros evident de acetonă
uşoară deshidratare
+/- jenă epigastrică
cheilită angulară
Biologic:
G> 250mg%
pH > 7,31
CO2: 26-16 mmol/L
Tratamentul cetozei 84
Clinic:
semne de deshidratare: limbă uscată, pliu cutanat persistent, globi oculari
hipotoni, ↓ TA, tahicardie, oligurie,
respiraţia KUSSMAUL (pH <7,2)
semne digestive: greţuri, +/- vărsături (pareză gastrică), dureri abdominale
(pseudoabdomen acut)
semne neurologice: ROT reduse abolire, dezorientare, somnolenţă, pierderea
cunoştinţei (50%)
Biologic
Precomă Comă
Glicemia > 500 mg% > 700 mg%
pH 7,30-7,21 ≤ 7,21
CO2 enzimatic 15-11 mmol/l ≤ 10 mmo/l
-tulburări hidroelectrolitice:
- capitalul total al K+ (K+ seric variabil),
- Osm
-alte investigaţii: leucocitoză: 10.000-20.000/mm3,
uree crescută (prin deshidratare),
creatinină fals crescută,
amilazele fals crescute.
Diagnosticul diferenţial al
87
precomei şi comei cetoacidozice
Coma mixtă (diabetică şi lactică)
Come acidotice:
uremică
intoxicaţii exogene:etanol, metanol etc.
Coma hiperglicemică hiperosmolară
Orice altă comă apărută la un diabetic (neurologică în special)
Coma hipoglicemică
88
Coma hiperglicemică Coma hipoglicemică
3. Combaterea acidozei
biguanidele
98
Tablou clinic
- comă profundă cu tendinţă la şoc
- debut brutal
- polipnee
- oligurie, hipotermie
Biologic 99
= acidoză severă, disproporţionată faţă de valoarea hiperglicemiei
Criteriile acidozei lactice:
-lactat >7mmol/l (VN: 0,7-1,2 mmol/l)
-pH arterial <7,35
Tratamentul
- îndepărtarea cauzei
- menţinerea debitului cardic
- alcalinizare
- dializă extrarenală
Complicaţiile infecţioase acute
100
1. Infecţii puternic asociate DZ
- mucormicoze (produse de fungi= mucorales)
- otită externă malignă
- pielonefrită emfizematoasă
- colecistită emfizematoasă
2. Infecţii postterapeutice
- abcese insulinice
- infecţii asociate transplantului renal, dializei peritoneale
3. Infecţii nespecifice asociate DZ
- infecţii urinare înalte, joase
- infecţii respiratorii
- infecţii cutanate, mucoase etc.
Complicaţii infecţioase cronice 101
-Cutaneo - mucoase:
- vulvovaginită, balanopostită
- intertrigo
Complicaţii cronice degenerative 102
1. RD neproliferativă
uşoară: microanevrisme +/- hemoragii punctiforme, +/- exudate dure
moderată: microanevrisme, hemoragii în flacără sau în pată de cerneală,
dilatări venoase ce ocupă cel mult 2 cadrane ale retinei
- posibil reversibilă parţial
severă: modificări ce ocupă > 2 cadrane ale retinei
2. RD proliferativă = 1+ capilare de neoformaţie
-dupa 20 de ani de evolutie a DZ
Maculopatia diabetică = edem macular, +/- RDNP sau RDP, principală cauză
de cecitate la diabetici
106
Cecitate prin:
Hemoragie masivă
Dezlipire de retină
Glaucom sever
Normal
Retinopatie neproliferativă formă uşoară
109
hemoragie punctiforma
microanevrisme
Normal
Retinopatie neproliferativă formă uşoară
-fluoresceină-
110
hemoragie
punctiforma
microanevrisme
Normal
Retinopatie neproliferativă
111
-exudate dure, hemoragii-
Normal
Retinopatie proliferativă
112
exudate moi
vase de
neoformatie la
nivelul discului
optic
a= retinopatie proliferativă
113
b=hemoragie masivă
a b
114
Tratamentul retinopatiei
diabetice
fotocoagularea (laserterapia)
Laserterapia retinopatiei diabetice 115
Definiţie:
= localizarea glomerulară a microangioapatiei
-cauză de IR terminală (50% din dializaţi)
Morfopatologic:
-iniţial: îngroşarea MBG, expansiunea mezangiului
-ulterior: noduli Kimmelstiel Wilson, leziuni difuze, exudative, scleroza glomerulară
difuză
Evoluţie stadială: - ND incipientă (precoce)
- ND clinică (tardivă)
117
Clinica
- ND incipientă: este asimptomatică
- ND clinică:
- proteinurie izolată
- sdr. nefrotic
- HTA
- insuficienţă renală
Explicaţia microalbuminuriei 118
dimensiunii porilor MB
presiunii în capilare
Îngroşarea membranei bazale 119
glomerulare
Leziuni nodulare la periferia 120
glomerulilor
Diagnosticul ND 121
ND incipientă
- microalbuminurie = 30 - 300 mg/24 de ore sau
20 - 200 microg/minut
- microproteinurie = 300 - 500 mg/24 de ore (subclinică)
ND clinică
- macroalbuminurie > 300 mg/24 de ore sau
> 200 microg/minut
- proteinurie > 500 mg/24 de ore
Tratamentul ND
122
în funcţie de stadiul afectării glomerulare
1. Cardiopatia ischemică:
-angină pectorală
-IMA - formă nedureroasă (NED)
-moarte subită
-aritmii
-IC etc.
2. Boala vasculară cerebrală:
-AVC
-lacunarism cerebral
Localizare
126
3. Arteriopatia membrelor inferioare:
Diagnosticul pozitiv: - clinic = puls absent de la diferite niveluri (pedioasă, tibială
posterioară, poplitee etc)
- eco Doppler, arteriografie
Stadializare: 4 stadii
- std I: asimptomatic, parestezii
- std II: claudicaţie intermitentă
- std III: durere permanentă
- std IV: necroze şi gangrene
Tratamentul:
- medical: vasodilatatoare oral/parenteral: pentoxifilin
- chirurgical: reconstrucţie, bypass arterial
Neuropatia diabetică (NED) 127
Generalităţi
- Definiţie: reprezintă ansamblul tulburărilor neurologice, anatomice şi clinice apărute în
DZ şi datorate acestuia.
-Morfopatologie:
-dispariţia trunchiurilor nervoase periferice mielinice
-degenerescenţa fibrelor amielinice
-degenerescenţa fibrelor sistemului autonom
Patogenie 128
1. Mecanismul ischemic afectează trunchiurile nervoase prin:
-microangiopatia vasa nervorum
-obstrucţia capilară
2. Ipoteza metabolică:
a. activităţii căii poliol:
hiperglicemie
glucoza
aldozoreductaza sorbitol-dehidrogenaza
sorbitol fructoză
Sorbitolul şi fructoza = substanţe osmotic active--> atrag apa la nivel axonal --> degenerescenţă
axonală, demielinizare
b. activităţii căii poliol --> mioinozitol --> fosfatidiliinozitol (constituent membr.)-->
--> Na-K ATP-aza --> VCN ‘o utilizarea energiei în nerv
Clasificare 129
Clasificarea neuropatiei diabetice după criteriul clinic:
I. Polineuropatia diabetică (PD):
- PD predominant senzitivă
- PD predominant motorie
- PD autonomă
II. Neuropatia focală:
- neuropatia proximală motorie
- mononeuropatia diabetică
- mononeuropatia multiplă
- neuropatia craniană
- radiculopatia toracică
Polineuropatia senzitivă simetrică distală 130
- Neuropatie a fibrelor mici
- Localizare: porţiunea distală a mb. inf. (1/2 gambă, picior)
- Semne clinice progresive
- Tulburări senzitive predominante faţă de cele motorii
- Simptome simetrice: parestezii, ascendente evolutiv (în şosetă), arsuri
(nocturne, mai ales)
- Reversibilitate spontană frecventă
- Durere de tip siringomielic:
sensibilităţii dureroase şi termice
păstrarea sensibilităţii vibratorii şi de postură
ROT prezente
V. Hypoglycaemia unawareness:
= dispariţia simptomelor de alarmă a hipoglicemiei şi comă hipoglicemică
instantanee
Gradul 0: piele intactă, fără leziuni, pot exista diverse deformări 144
ale piciorului (inclusiv artropatia Charcot);
Gradul 1: ulcere superficiale;
Gradul 2: ulcerul pătrunde până la nivelul tendoanelor oaselor
sau articulaţiilor, include deci toate ulcerele mai adânci de
gradul 1;
Gradul 3: ulcere profunde cu osteomielită, pioartroze, abcese
plantare, infecţii ale tendoanelor şi tecilor acestora;
Gradul 4: prezenţa gangrenei la degete sau la plantă, cu
eventuală celulită adiacentă;
Gradul 5: gangrena interesează tot piciorul, astfel încât
procedurile locale nu mai sunt operante, fiind necesară o
amputaţie înaltă.
Examinarea
145
piciorului: palparea
pulsului
Piciorul Charcot 146
- rar
- caracteristic = distrucţii osoase
Etiologia = neuropatia diabetică autonomă cu vasodilataţie la nivelul osului
Diagnosticul
-Clinic: - tumefacţie unilaterală a piciorului
- deformaţie, ulceraţie
- crepitaţii la palpare
-Rgr. - fracturi + fragmentări ale oaselor piciorului anterior
Picior Charcot 147
Picior Charcot, cu 148
ulceraţie
149
Prevenirea gangrenelor şi a
amputaţiilor
- Fumat
- Îngrijirea piciorului