1

Funcţiile rinichiului normal

1) Excretorie - eliminarea:
 produşilor de catabolism
 substanţelor toxice

2)Homeostatică - menţinerea echilibrelor:

 hidro-electrolitic
 acido-bazic
3)Metabolică - metabolizare:
 principii alimentare
 substanţe humoral-hormonale
4) Endocrino-humorală
 secreţia de renină şi alte substanţe vasoconstrictoare
 secreţia de eritropoietină
 hidroxilarea vitaminei D2
5) Reglarea TA
2
Definiţia “clasica” a IRC
Sindrom:
 cu etiologie multiplă,
 caracterizat fiziopatologic prin incapacitatea
rinichilor de a asigura normal funcţiile lor,
 având drept substrat morfopatologic leziuni
organice ireversibile bilaterale sau unilaterale în caz
de rinichi unic congenital sau dobândit,
 cu evoluţie stadială, cronică, progresivă, ireversibila
spre terapii de substitutie renala si exitus.

3
Boala cronică de rinichi
1. Afectare renală cu durată ≥ 3 luni, definită prin anomalii
structurale sau funcţionale ale rinichiului,
manifestate prin:
• leziuni morfopatologice ale rinichiului
şi/sau
• indicatori ai afectări renale, inclusiv investigaţii ale
sângelui, urinii sau imagistice anormale

sau

2. RFG<60mL/min/1,73m2 cu durată ≥3 luni

National Kidney Foundation: K-DOQI. Am J Kidney Dis, 39[Suppl 1]:S1-s26;2002

4
 Clasificarea actuala a IRC
Formula Cockcroft-Gault (ml/min/1,73mp)
(140 - vârsta) x greutatea
RFG =----------------------------------------- x 0,85 (femei)
Creatinina serică x 72

Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) :

eGFR =170 x PCr - 0.999 x Age - 0.176 x BUN - 0.170 x Albumin 0.318 x 0.762 (for
women) x 1.180 (for blacks)
CKD-EPI
 GFR = 141 X min(Scr/κ,1)α X max(Scr/κ,1)-1.209 X 0.993Age X 1.018 [if female] X
1.159 [if black]
 Where Scr is serum creatinine (mg/dL), κ is 0.7 for females and 0.9 for males, α
is –0.329 for females and –0.411 for males, min indicates the minimum of Scr/κ
or 1, and max indicates the maximum of Scr/κ or 1.
www.mdrd.com/ www.nephron.com GFR adult 5
Relaţia creatinină serică - FG
 Creatinina serică depinde de:
 Vârstă
 Sex
 Masa corporală
Creatinină serică (mg/dL)

 Masa musculară
 Etnie
 Relaţia CrS – FG nu este liniară

CrS >1,4mg/dL ~ FG <50mL/min

CrS nu este un indicator fiabil pentru

filtratul glomerular

6
Why Estimate GFR From SCr (eGFR), Instead
of Using SCr for Kidney Function?

SCr eGFR (mL/min/1.73

Age Gender Race (mg/dL) m2) CKD Stage
20 M B* 1.3 91 1

20 M W† 1.3 75 2

55 M W 1.3 61 2

20 F W 1.3 56 3

55 F B 1.3 55 3

50 F W 1.3 46 3
7
Ce facem cu pacienţii?
Clasificarea ACTUALA a BCR (2013)

• Medicul de familie monitorizeaza stadiile 1, 2, 3a BCR

• Nefrologul monitorizeaza stadiile 3b, 4, 5 BCR
• Adaugarea albuminuriei in clasif BCR !!!!!! 8
Prevalenţa bolii cronice de rinichi
în SUA
10.9% - BCR
0.1% - Decompensare renală FG<15mL/min
0.2% - Afectare renală cu FG 15-20mL/min
4.3% - Afectare renală cu FG 30-59mL/min
3.0 - Afectare renală cu FG 90-60mL/min
3.3% - Afectare renală cu FG >90mL/min

89.1% - Populaţie normală

Factori de risc ?

9
Etiologie Rom EDTA SUA
Glomerulonefrite 51,3 24,1 12,7
Nefropatii interstiţiale 21,8 19,4 6,7
 Obstructive 5,4
 Neobstructive 16,4
Pielonefrite 9,3
Toxic-medicamentoase 2,1
Metabolice 3,9
Nefropatie endemică balcanică 1,1
Nefropatii diabetice 12 13,1 24,5
Polichistoză renală 4,7 8,2 4,4
Nefropatii vasculare 7 9,8 31,2
Boli sistemice 1,8 6,4 1,7
Altele 2,5 16,5 4,6
Necunoscută 1 14,4 2,3

10
Morfopatologie
 Macroscopic
 rinichi mici atrofici, bilateral, simetrici/asimetrici, functie de
boala primara!!!
 suprafaţă neregulată
 decapsulare dificilă
 pe secţiune: ştergerea diferenţei între corticală şi medulară
 chisturi dobândite
 EXCEPTII: nefropatia diabetica, amiloidoza renala, boala
polichistica renala autosomal dominanta
 Microscopic
 ştergerea structurii renale
 ţesut fibros, scleros

11
Patogenie
 Teoria nefronului patologic (Oliver, 1950)
 Teoria nefronului intact (Hayman, Merill, Platt, Bricker)
 Modificări cantitative:
 reducerea FSR, FG, Tm tubular
 Modificări calitative:
 modificarea EF a diferiţilor soluţi, ca expresie a intervenţiei
mecanismelor adaptative (compensatorii): creşte FE a Na, K, Cl, PO4,
urat etc
 Modificări defective:
 reducerea capacităţii de conservare a Na
 reducerea amoniogenezei
 reducerea capacităţii de concentrare a urinii

12
 Factori etiologici

Boală renală

Reducerea masei funcţionale renale

R-At-Ald, Factori de reglare a

PG, Tx, funcţiilor tubulare
IL-1, EDGF, ET (PTH, Ald)

HTA Modificări hemodinamice Modificări

intrarenale de excreţie
fracţională
Hipertrofie Hiperperfuzie Hiperfiltrare solviţi

Biologie modificată Proteinurie

celule glomerulare
Scleroză glomerulară
13
 „Toxine” uremice
Creatinină Depresie contractilitate, inhibiţie ClCN, hemoliză
Acid guanidinosuccinic Sindrom hemoragipar prin inhibarea FP3,
inhibiţie generare superoxid, convulsii

Metilguanidină Tulburări digestive, neurologice, hemoliză,

inhibarea eritropoezei
Acid guanidinopropionic Hemoliză prin inhibiţia G6PD
Acid uric Gută secundară, pericardită, boală vasculară
Compuşi fenolici Sindrom hemoragipar prin trombopatie, tulburări
neuro-psihice
Dimetil- şi trimetilamine Neurotoxice
Mioinozitol Neurotoxic (in vitro)
Polipeptide GM 500-2000 Polinevrită, pericardită, encefalopatie (?)
(molecule medii)
14
15
BCR – Stadiul 0
 Factori de risc pentru Boala Cronică de Rinichi
şi
 eFG >90mL/min/1.73m2 > 3luni
dar

 Indicatori de afectare renală absenţi

16
BCR - Factori de risc
Factori de susceptibilitate
 Socio-demografici
 Vârsta înaintată
 Etnie
(afro-americani, hispanici etc)
 Paupertate
 Nivel scăzut de educaţie
 Clinici
 Istoric familial de boli renale
 Greutate mică la naştere
 Reducerea masei rinichilor
 Antecedente de IRA
 Grefă renală funcţională
Factori de iniţiere
• Socio-demografici
– Expunere la substanţe
chimice şi condiţii de mediu
• Clinici
– Diabet zaharat
– Hipertensiune arterială
– Boli autoimune
– Infecţii sistemice
– Infecţii urinare
– Litiază reno-urinară
– Obstrucţii ale tractului urinar
– Medicamente nefrotoxice
17
BCR – Stadiul 1
 eRFG >90mL/min/1.73m2
DAR
 Anomalii morfologice renale >3 luni
şi/sau
 Anomalii biochimice sanguine sau urinare

18
Indicatori de leziune renală
 Anomalii anatomice
 Explorări imagistice- ecografice
 Explorări morfopatologice la PBR- GNC, NTIC

> 3 luni

 Anomalii ale examenului de urină

 Proteinuria >250mg/zi (Albumină >30mg/zi)
 Sedimentul urinar patologic

19
BCR – Stadiul 2-4
eRFG Funcţie renală
(mL/min/1.73m2) reziduală
 Stadiul 2 89-60 89-60%
 Stadiul 3 59-30 59-30% >3 luni
 Stadiul 4 29-15 29-15%
 Stadiul 5 <15 <15%
sau dializă (5HD, 5 DP)/transplant 2-5T

20
BCR std 2 (Stadiul compensat - Faza poliurică )

 Număr nefroni funcţionali: 50%  35%

 Mecanisme compensatorii:
 hipertrofia/hiperplazia nefronilor restanţi
 poliuria compensatorie
 Criterii:
 D>1022
 Us=N, Crs~ 1-1.5 mg/dl
 Cl Cr=60-90 ml/min
 Nr. hematii: 4  3,5 milioane ANEMIE USOARA

21
BCR stadiul 3 (Stadiul compensat – Retentie azotata fixa)

 Număr nefroni funcţionali: 35%25%

 Mecanisme compensatorii:
 HTA
 retenţia azotată fixă

 Criterii:
 D>1017
 Us=50-100, Crs=1,5-2,5 ( 3 la tineri, sex M)
 Cl Cr=5930 ml/min/1.73 mp
 Substadii 3a – eRFG= 45-59 ml/min
3b- eRFG= 30-44 ml/min
 Nr. hematii: 3.5-3 milioane ANEMIE MODERATA

22
BCR std 4
Stadiul decompensat (pre-uremic)
 Număr nefroni funcţionali: 25%10%
 Mecanisme compensatorii - depăşite
 alterări ale - izovolemiei
- izoioniei
- izotoniei
- izohidriei
 Criterii:
 D>1010-1011
 Us=100, Crs> 2,5-3 mg/dl
 Cl Cr=29 15 ml/min
 Nr. hematii: 3- 2.5 milioane ANEMIE MODERAT-SEVERA
Incep sa apara manifestari clinice, fruste, ale uremiei!!

23
BCR std 5 (Stadiul uremic)
 Număr nefroni funcţionali: < 10%
 Apar suferinţe pluriviscerale
 Criterii:
 D >1010 / <1010
 Us >300-500; Crs >6
 Cl Cr <15ml/min
 Nr. hematii <2.4 milioane
ANEMIE SEVERA (exc: boala polichistica renala,
fumatori cu BPOC severa)

24
Stadiul de uremie “depăşită”- IRC std 5 HD/
5 DP/ 2-5 T
 Supravieţuire posibilă prin:
 Hemodializă- 5 D
 Dializă peritoneală- 5 D
 Transplant renal- 5 T
 Trat conservator- pac. varstnici >80 ani- suprav la 1 an ~
similara/mai buna conservator vs dializa
 Criterii:
 U s, Cr s variabile
 Cl U, Cl Cr variabile
 Nr. Hematii ~ 2 milioane (fara trat cu Epoetin si
preparate de fier)

25
Tulburarea echilibrului HE

26
Apa în IRC
 Deshidratarea extracelulară
(cea mai frecventă anomalie în IRC)
 Hiperhidratarea (globală/extracelulară):
 Sindrom nefrotic
 Ciroză hepatică
 Insuficienţă cardiacă
 Iatrogenă(exces aport pev/po la indicatie medic)

27
 Sodiul în IRC
A) Negativarea balanţei sodiului – Hiponatremie
cea mai frecventă tulburare a homeostaziei sodiului în
IRC
 Mecanism: pierderea obligatorie de sodiu din IRC (creşterea
excreţiei fracţionale)

Pierdere de sodiu

Anorexie Hipotonie osmotică extracelulară Vărsături

Aport redus de sodiu Pierderi crescute de sodiu

28
Sodiul în IRC
B) Pozitivarea balanţei sodiului- Hipernatremie (mai rar)
 Mecanisme:
1. Scăderea FG
2. Hiperaldosteronism
3. Creşterea presiunii în calea urinară
 Consecinţe:
 Retenţie corespunzătoare de apă, rezultând
hiperhidratare

29
 Potasiul în IRC - hiperkaliemia (>5,2mEq/L)
Cauze şi mecanisme
1. Aport >60-90 mEq K+/zi
 Alimentar
 Medicamente: substituenţi ai NaCl; KCl; antibiotice
2. Scăderea excreţiei renale a K+:
a) Scăderea FG (oligurie)
b) Scăderea reversibilă a secreţiei tubulare de K+:
c) Scăderea aldosteronului:
- Deficit de stimulare a secreţiei de aldosteron
(i) Scăderea sintezei de renină (NI, DZ, vârstnici, AINS)
(ii) Scăderea angiotensinei (IECA, BR AT 1, betablocante)
(iii) Antagonişti ai aldosteronului (spironolactonă)
d) Scăderea răspunsului tubular la aldosteron:
amiloidoză, NI (anemie falciformă, LED), rejet TR

30
 Potasiul în IRC - hiperkaliemia
Cauze şi mecanisme
3. Modificări ale distribuţiei K+
a) Acidoză
b) Hipoxie tisulară
c) Distrucţii tisulare întinse
d) Hipercatabolism (infecţii severe, hiperpirexie etc)
e) Antianabolism (tetracicline)

Manifestări
Cardio-vasculare Neuro-musculare Digestive
Bradicardie Prestezii Greaţă
Aritmii Săbiciune musculară Vărsături
Asurzirea zgomotelor cardiace Paralizie flască Dureri abdominale
Scăderea PA Ileus dinamic

EKG:
- Unde T ascuţite, supraînălţate, - Diminuă amplitutinea undei P
- QT scurtat - Alungire PR
- Subdenivelarea ST - Bloc AV
- Lărgirea QRS - FV

31
Potasiul în IRC - hipokaliemia (<3.5mEq/L)

 Cauze şi mecanisme
1. Aport scăzut de K+ (dietă, anorexie)
2. Pierderi de K+
a) Extrarenale (vărsături, diaree-laxative, fistule)
b) Renale:
- Renină crescută: HTA malignă, HTRV
- Renină scăzută: hiperaldosteronism primitiv
- Renină variabilă: SN, ICG, ciroză hepatică, diuretice,
3. Modificarea distribuţiei K+:
- alcaloză acută iatrogenă;
- glucoză+insulină iv

32
Potasiul în IRC - hipokaliemia
 Manifestări
1. Neuro-musculare:
 Slăbiciune musculară
 Paralizie flască, cu arefelxie
 Confuzie, depresie, apatie
2. Digestive
 Ileus şi dilataţie gastrică
3. EKG
 Bradicardie
 Amplitudine P crescută
 ST deprimat progresiv
 T izoelectric/bifazic
 U proeminentă
 Intervalul QT creşte
 Durata complexului QRS creşte
 Tulburări de coducere AV
 Tulburări de ritm

33
Calciul în IRC
METABOLISMUL CALCIULUI ÎN BCR
Hipocalcemie (<4,2mEq/L)
Mecanisme hipocalcemiei din IRC
1) Aport alimentar scăzut de calciu
2) Absorbţie intestinală scăzută a calciului prin:
a) Deficit de Vit D activă
b) Exces de fosfaţi (sulfaţi) în secreţiile digestive
c) Alterarea enterocitelor de către toxinele uremice
3) Hiperfosfatemie
4)Rezistenţa scheletului osos la acţiunea PTH

34
Fosfaţii în IRC
Hiperfosfatemie + Hipofosfaturie
 Mecanismele hiperfosfatemiei
1) Scăderea eliminării renale (ClCr <35 mL/min)
2)Mobilizare crescută din schelet (hiperparatiroidism secundar)
3)Absorbţie intestinală crescută a fosfaţilor
 Consecinţele hiperfosfatemiei sunt
HIPOCALCEMIA şi HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR prin:
 Reducerea calciului ionic
 Scăderea absorbţiei intestinale a calciului
 Inhibarea 1alfa-25OH Vit D hidroxilazei (deficit de Vit D activă)
 Rezistenţa scheletului la acţiunea PTH

35
Tulburările echilibrului AB

36
Echilibrul AB normal
 pH sanguin normal 7.35-7.45 (6.8-8)
 Rinichiul normal participă la menţinerea EAB prin:
 eliminarea zilnică a 60-90 mEq H+ (1mEq H+/kg),
rezultaţi din metabolism, sub forma ionilor de amoniu
(60%) şi a acidităţii titrabile (40%)
 resorbţia (regenerarea) bicarbonaţilor

37
Echilibrul AB în IRC
ACIDOZĂ METABOLICĂ (cea mai frecventă anomalie)
 Mecanisme:
 Reducerea amonioformării
 Reducerea acidităţii titrabile (FG <20 mL/min)
 Reducerea reabsorbţiei (regenerării) bicarbonaţilor
 Retenţia acizilor nevolatili
 Consecinţe:
 pH sanguin 7.3-7.2; HCO3- 12-15 mEq/L;
 Dispnee acidotică, respratie Kussmauhl
 TA scade
 Comă, convulsii
 Mecanism compensator al anemiei, prin menţinerea capacităţii de
disociere a hemoglobinei
 Mecanism compensator al hipocalcemiei: menţine [calciu ionic]

38
39
 Manifestările clinice ale uremiei
NEUROLOGIC IRC
IRC PSIHIC
Cefalee, apoplexie (AVC, hematom subdural), PRINCIPALELE
PRINCIPALELEMANIFESTÅ
MANIFEST ÅRI
MANIFESTÅRI Euforie nemotivatå, depresie,
obosealå, letargie, comå, insomnii/somnolen¡å, astenie, anxietate, demen¡å, psihozå
iritabilitate muscularå, asterixis,
Sd. de dezechilibru osmotic, crize convulsive, OCULAR
mioclonii, encefalopatie uremicå sau aluminicå Sd. de ochi ro¿ii, conjunctivitå,
keratitå, calcificåri pericorneene,
RESPIRATOR retinopatie hipertensivå
Dispnee Küsmaul, respira¡ie Cheyne-Stokes
Plåmânul uremic, Pneumopatii acute ENDOCRIN
Pleurezie Hiperparatiroidism secundar
Tulburåri gonadice:
GASTROINTESTINAL-PANCREATIC-HEPATIC - amenoree, infertilitate
Gurå uscatå, grea¡å, vårsåturi, foetor uremic, - disfunc¡ie sexualå, impoten¡å
stomatitå , gingivite, glositå, parotidite, anorexie, - pierderea libidoului, aspermie
gastroenterite, ulcus gastro-duodenal, sângeråri Insulinå, glucagon 
digestive, colici intestinale, diaree Disfunc¡ii tiroidiene
Insuficien¡å pancreaticå, pancreatitå
Alteråri ale func¡iilor metabolice hepatice CARDIOVASCULAR
Hepatite virale B ¿i C HTA, pericarditå, cardiomiopatia
Aterosclerozå, IVS acutå, IC
HEMATOLOGIC Aritmii diverse
Anemie normocromå, normocitarå
Leucocitozå moderatå DERMATOLOGIC
Sindrom hemoragipar mixt Uscåciunea tegumentelor, paloare
tegumentarå cu tentå murdarå,
NEUROPATIE PERIFERICÅ pigmentare (semn Terry), prurit, chi-
Sd. gambelor nelini¿tite, burning feet syndrom, ciura uremicå, echimo-ze,erup¡ii di-
parestezii, hiperreflectivitate, contracturi muscu- verse, edeme faciale ¿i la glezne0
lare, sughi¡, paralizie
Sd. de tunel carpian IMUNOLOGIC
URINA
Oligurie, nicturie Deficit imunitar
METABOLIC Infec¡ii bacteriene ¿i virale
Deshidratare, rareori hiperhidratare, Izo-/subizostenurie
Intoleran¡å la glucide, hiperlipoproteinemie, Proteinurie BIOCHIMIC
Malnutri¡ie protein-caloricå Leucociturie Produ¿i reten¡ie azotatå crescu¡i
Dureri osoase, gutå, condrocalcinozå Cilindrurie Alteråri ale ionogramei sanguine (Na+,
osteodistrofie, osteomalacie (caren¡ialå, aluminicå), Infec¡ii urinare K+, hipocalcemie, hiperfosfatemie),
amiloidoza beta2-microglobulinicå Litiazå acidozå metabolicå, Cluree,
Hipotermie ClCr, ClPAH scåzute
40
Manifestările digestive
 Bucale
 Foetor amoniacal, uremic Mecanisme
 Glosita • retenţia azotată
 Gingivita • descompunerea ureei  NH3
 Stomatita • uree+NH3=carbamat de amoniu
 Parotidite: uni-/bilaterale • tulburări hidro-electrolitice
• toxine uremice
 Gastrice - Gastrita uremică, HDS
Substrat
 Intestinale - Enterocolita uremică • inflamaţie
 Pancreatice - Pancreatită • hemoragii
 Hepatice • necroze  perforaţii
 Hepatoză
 Hepatită
 Hemocromatoză

41
Manifestări cardio-vasculare
HTA
 Prevalenţă - 70-80% la iniţierea TSFR
 Mecanisme
 Hipervolemie (retenţie hidro-salină)
 Intervenţia SRA A
 Intervenţia sistemului nervos simpatic (catecolaminele)
 Disfuncţia endotelială:
 ET
 NO (Inhibarea NO-sintetazei)
 Producţia de subst vasodepresoare: PG, KK, FNA
 Hiperreactivitatea pereţilor arteriali la substanţele
vasoconstrictoare (creşterea conţinutului în Na+ al pereţilor
arteriali)
 Creşterea Ca2+ intracelular (?!)
 Inhibitori circulanţi ai Na+K+-ATP-azei (?)
 Alţi factori (medicamente, complianţă pereţi vasculari)

42
Manifestări cardio-vasculare
hTA
 Mecanisme
 Hipovolemie
 Exces de medicaţie antihipertensivă
 Disfuncţie miocardică sistolică
 Disfuncţie SNV - polineuropatie vegetativă
 Pericardită (tampnadă cardiacă, constricţie pericardică)

43
Manifestări cardio-vasculare
Pericardita - „clopotul de moarte” al uremicului - R Bright, 1827
 Frecvenţă - 30% din uremici
 Patogenie
 Teoria toxică
 Teoria mecanică (Widal şi Weil)
 Teoria infecţioaså (Merrill)
 Teoria sindromului hemoragipar
 Clinic:
 pericardită sero-fibrinoasă, puţin exudativă, la cei dializati
devine hemoragica, datorita admin de heparina

44
PERICARDITA UREMICA

45
46
Manifestări cardio-vasculare
Cardiomiopatia uremică (in std 5- predializa sau dializa)
 Frecvenţă - 66%
 Patogenie
1) Factori vasculari
 HTA
 Ateroscleroză coronariană
 Fistula arterio-venoasă
2) Sanguini
 Anemia
 Tulburări hidro-electrolitice (hiper/hipofosfatemie, calcemie, kalieme)
 Tulburări ale EAB
 Toxine uremice nedializabile
3) Metabolici
 Carenţe proteice/vitaminice
 Amiloidoza
 Hiper PTH
 Hemocromatoza
4) Miocardici
 Cardiomegalia
 Aritmii

47
Manifestări cardio-vasculare
Tulburările de ritm si de conducere
 Cauze:
 boala ischemică cardiacă
 hipertrofia ventriculară stângă
 tulburări hidro-electrolitice (mai ales K, Ca, Mg, PO4)
 pericardita
 amiloidoză cardiacă
 intoxicaţia digitalică
 Tipuri de tulburări de ritm
 extrasistole atriale/ventriculare
 fibrilaţie atrială
 tahicardie paroxistică supraventriculară/ventriculară

48
Manifestări respiratorii
Dispnee
 „sine materia” - Küssmaul
Plămân uremic
 Patogenie
 Supraîncărcare hidrică, HTA, insuficienţă cardiacă
 Toxine uremice, hipoxia, anemia
 Hipoproteinemia
 Mecanisme imunologice
 Alterarea surfactantului alveolar
 Clinic: discrepanţă grad dispnee - examen obiectiv
 Radiologic: opacităţi bilaterale, în fluture, cu baza hilar şi infrahilar,
fără contur net, de intensitate subcostală, neomogene
Pleurita/pleurezia uremică

49
PLAMAN UREMIC

50
Manifestări neurologice
ENCEFALOPATIA UREMICĂ
 Patogenie:
 Tulburările HE şi AB
 Sindromul de dezechilibru osmotic
 Edem cerebral de cauză hipertensivă
 Efect advers al medicaţiei
 Hiperparatiroidism cu calcificari cerebrale
 Clinic:
 Manifestări psihice: tulburări ale somnului, modificări ale atenţiei şi
concentrării, astenie, iritabilitate, anxietate, nesiguranţă, delir,
somnolenţă, comă
 Manifestări motorii: disartrie, asterixis, tremurături, mioclonii, eventual
convulsii (sindrom convulsivant uremic)

51
Manifestări neurologice
POLINEUROPATIA UREMICĂ senzitivo-motorie
 Patogenie:
 Suferinţă metabolică axonală, care nu poate fi
suplinită de corpul neuronal:
 transketolază
 Na/K ATP-aza
 alte enzime
 Determinată de:
 Acumularea de toxine uremice : mioinozitol, metilguanină
 Acumularea de calciu (hipeparatiroidism secundar)
 Deficit de tiamină

52
Manifestări endocrine
HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR
 Patogenie:
 Hipocalcemia
 Hiperfosfatemia
 Deficit de 1,25 (OH)2D3
 Deficit de catabolism renal al PTH
 Rezistenţa scheletului la acţiunea PTH
 Acidoza de lungă durată
 Creşterea nivelurilor circulante ale vit A
 Pierderea calciului în baia de dializă
 Accentuarea hiperfosfatemiei
(dietă liberă - diureză absentă)
 Acumularea în schelet de oligoelemente (Al, F, Cd, Mn)
 Heparinoterapia de lungă durată

53
 Insuficienţă renală cronică

Excreţie PO43- Distrucţie nefroni

Inhibiţie 1a vit D3
Hiperfosfatemie Calcitriol
hidroxialază

Calcificări Ca X P
metastatice
absorbţie
[Ca2+]
intestinală Ca2+

supresia calcitriol
PTH dependentă a secreţiei
PTH

Osteitis fibroza Forme mixte Osteomalacie

Osteodistofie renală
54
Osteodistrofia renală

 Clinic:
 Dureri osoase
 Scăderea durităţii osului
 Eventual, fracturi spontane
 Deformări osoase
 Artrită/periartrită microcristalină (pseudoguta
McCarthy)
 Rupturi de tendoane
 Prurit
 Calcifilaxie
 Rar, miopatie proximală
55
 Calcificările părţilor moi
 Apar când produsul fosfo-calcic (în mg/dL) depăşeşte 70
 Localizare
 Articular, periarticular - pseudoguta McCarthy
 Oculare (conjunctivale, corneene) - ochii roşii
 Cutanate - prurit
 Vasculare (subintimal sau în medie, precoce la art pedioasă)
 Parenchimatoase (miocardice, renale, splenice etc)

56
57
CALCIFILAXIE

58
 Manifestări endocrine
Tulburările gonadice
 Testosteronul -Scade, datorită:
 creşterii metabolizării (hepatic şi extrahepatice)
 scăderii producţiei de testosteron
 Estradiolul
 Creşte, datorită activării transformării extrahepatice a testosteronului
 Alterarea sistemului hipotalamus-hipofiză-testicul
 Scad FSH şi LH:
 Suprimarea spermatogenezei
 Ginecomastie bilaterală

 Consecinţe: la bărbaţi: impotenţă; ginecomastie

la femei: dismenoree; metroragii
la ambele sexe: scăderea libidoului; sterilitate
59
Anemia renală - Caracteristici
 Normocromă, normocitară
(foarte rar, macrocitară – deficit folati –nutritional ,sau
hipocromă, microcitară- deficit fier, prin pierderi, dieta)
 Anizo- poikilocitoză (schizocite, sferocite)
 Moderată  severă (Hb7g/dL, Ht21-22%) functie de
gradul IRC
 Bine tolerată clinic:
 Acidoză metabolica

 Măduva osoasă: tulburări în maturarea seriei eritrocitare

60
Anemia renală - Patogenie
1) Scăderea producţiei medulare de eritrocite
a)Deficit de producţie renală a Epoetinei
b)Acţiunea mielodepresivă a produşilor de retenţie azotată,
toxinelor uremice
c)Carenţa, tulburările de mobilizare şi de utilizare a Fe
d)Carenţele nutritionale proteice (dietă carenţată)
e) Transfuziile repetate de sânge
2)Scurtarea duratei de viaţă a hematiilor
a)Acţiunea “mediului uremic” asupra hematiilor circulante
b)Deficitul de acid folic şi de Vit B12
c)Hemoliza microangiopatică
3)Pierderi de sânge
a)sângerări (diferite localizări- frecv G.I.= HDS, HDI)
b)pierderi - 3.5 L/an la bolnavii hemodializaţi
61
Policitemie- rara
 Cauze
 Polichistoză
 Hidronefroze
 Tuberculoza renală
 Tumori renale

62
Alte manifestări hematologice
SINDROMUL HEMORAGIPAR
 Patogenie:
1. Deficit calitativ trombocitar (FPIII, FPIV)
2. Fragilitate capilară crescută
3. Deficit al factorilor coagulării (complex protrombinic)
accentuate de anemie
 Manifestări clinice:
1. Echimoze, purpură, epistaxis, gingivoragii, hemoragii digestive,
genitale
2. Hemoragii cerebrale, hemopericard, hemoragii retroperitoneale
LEUCOCITOZA
 (10 000 - 12 000/mmc) cu neutrofilie, în absenţa infecţiei, dar
cu scaderea apararii anti-infectioase, datorita inhibarii
functiilor leucocitare in mediul uremic!

63
Depresia imună – toxinele uremice inhiba
imunitatea celulara+/- umorala

1. Frecvenţă ridicată şi gravitate mai mare a infecţiilor

(inclusiv tuberculoza)
2. Utilitate redusă a testelor cutanate de
hipersensibilitate la bolnavi cu IRC
3. Insucces frecvent al vaccinării
4. Creşterea incidenţei neoplaziilor
5. Accelerarea bolii osoase şi a suferinţei vasculare

64
Manifestări cutanate
1) PALOARE MURDARĂ( tegumente palid-teroase)
1. Anemie
2. Vasoconstricţie cutanată
3. Depozite intradermice de cromogeni neeliminaţi de
rinichiul insuficient
2)PRURIT
1. Atrofia glandelor sebacee
2. Compoziţie sudorală modificată (uree, aa, lipide)
3. Depozitare intradermică de calciu
4. Proliferare intradermică a mastocitelor
5. Alterarea treminaţiilor nervoase cutanate
3) UREMIDE
4) CHICIURA UREMICĂ
65
“CHICIURA UREMICA”

66
 Malnutriţia
 Aport redus (calorii + proteine)
Restricţie dietetică
 Spitalizări frecvente şi proceduri chirurgicale
 Factori economici şi psiho-sociali
 Dializa indecvată
 Surse de inflamaţie (infecţii)
 Medicaţie
 Efectul procedurii de hemodializă (instabilitate cardio-vasculară, greaţă)
 Efectul procedurii de dializă peritoneală (disconfort abdominal, absorbţia
glucozei din dializant)
 Hipercatabolism
 Factori generali (inactivitate fizică, aport energentic scăzut, anomalii
endocrine, inflamaţie, acidoză)
 Factori legaţi de procedura de HD /DP

67
Tratamentul profilactic

68
 1. Profilaxia primara a nefropatiilor cronice

2. Profilaxia secundară a IRC

1) Evitarea efortului fizic
2) Dietă controlată: Lichide,NaCl,Aport caloric şi proteine
3) Evitarea (tratarea precoce) a infecţiilor, traumatismelor,
4) Evitarea: medicamentelor cu potenţial nefrotoxic, vaccinării, seroterapiei
 perfuziilor cu sânge şi derivate, soluţii proteice
5) Combaterea factorilor de progresie a IRC
a)HTA - control conform ţintelor de tratament fixate pentru persoanele cu
funcţie renală normală (130/80mmHg)dar atentie la varstnici!!
b) Proteinuria:
 mijloace specifice (tratament patogenic, dieta hipo-proteica)
 mijloace nespecifice (IECA, BR AT1)
c) Hiperlipoproteinemia- statine, fibraţi
d)Anemia – epoetin+ terapia martiala
e) Hiperfosfatemia
f) Hiperuricemia 69
Strategia tratamentului de reducere a progresiei
Obiectivele tratamentului
 Filtrat glomerular: în creştere, stabil, limitarea descreşterii
 Presiune arterială
 <130/85mmHg – (JNC VII)
 <130/80mmHg – (ADA) – DZ
 125/75mmg – (JNC VI) – DZ, IRC, proteinurie
 Proteinurie
 <0.5g/24 ore
 LDL Colesterol
 <100mg/dL (2.6mmol/L)

Momentul iniţierii tratamentului de substitutie renala

– cât mai tardiv, daca uremia este tolerata!!!, nu neaparat la
eRFG = 14.9 ml/min/1.73 mp !!!!
- Stadiul 4-5 pentru transplant renal (eRFG 15-20 ml/min)

Durata tratamentului
– toată viaţa

70
Strategia tratamentului de reducere
a progresiei
1. Reducerea aportului de sare
2. Primul medicament
IECA sau BR AT 1 în doze mici, cu monitorizare a:
• FG (reduceri <30%)
• potasemiei (creşteri <5.5mEq/L)
• proteinuriei
Creşterea dozelor până la
• atingerea obiectivelor terapeutice
• doza maxim tolerată
3. Al doilea medicament:
adăugarea unui diuretic
• tiazidic (ClCr >30mL/min)
• de ansă (ClCr 30-15mL/min)
• asociere tiazidic + ansă (ClCr <15mL/min)
71
Strategia tratamentului de reducere a progresiei
4. Al treilea medicament
K <5.5mEq/L
BR AT1 sau IECA (după caz) – CV (-)
Blocant calciu non-dihidropiridinic/betablocant – CV (+)
K >5.5mEq/L
Blocant calciu non-dihidropiridinic sau Beta blocant
Creşterea dozelor până la
• atingerea obiectivelor terapeutice
• doza maxim tolerată
5. In lipsa controlului PA !-
BCC non-dihidropiridinic sau Beta blocant
6. +/- Alfa blocant periferic
7. Asocieri probabil eficiente
Statine
Antialdosteronice !!! K
Vasodilatatoare- Pentoxifilina
72
Tratamentul patogenic

73
Dieta
 Lichide
 Forma comună 2000 mL
 Forma poliurică 2500 mL
 Forma oligurică: volumul diurezei + 500 mL
 Sare
 Forma comună 4-6 g/zi
 Forma cu pierdere de sare 6-8 g/zi
 HTA, IC, SN, Ciroză hepatică, edeme 2-3 g/zi
 Calciu 800-1000mg/zi
 Fosfaţi <800mg/zi

74
Dieta
 Aport caloric - 30-35cal/kg zi
 Glucide 4-5g/kg zi
 Lipide 0.8-1 g/kg zi
 Proteine
Cl Cr Proteine Cl U Proteine Stadiul Proteine
(mL/min) (g/kg zi) (mL/min) (g/kg zi) IRC (g/kg zi)
10-15 0.5 10 20-25 Deplină 1
15-20 0.55 15 25-30 compensare
20-25 0.60 20 30-35 Compensat 0.7-0.8
25-30 0.65 25 35-40 Decompensat 30-35
30-35 0.70 30 40-50 Uremic 25-30
35-40 0.75 35 50-60

75
Corectarea tulburărilor fiziopatologice

76
Tratamentul tulburărilor
metabolismului Na
 Deshidratarea
 aport corect de sodiu
 repleţie volemică cu soluţie fiziologică
 HD
 Hiperhidratarea
 corectarea aportului de apă şi sare
 diuretice de ansă în doză mare
 HD

77
Tratamentul tulburărilor
metabolismului K
Hiperkaliemia
 Reducerea aportului exogen (alimente, medicamente)
 Redistribuţia potasiului
 Glucoză 10-20% 500mL + insulină ( 1UI/4g glucoză pt non DZ)
 Soluţie bicarbonat de sodiu 8,4% 100-200mL iv
 Betamimetice - salbutamol 0,5mg iv
 Antagonizare efecte
 Gluconat de calciu 10%. 10-30mL iv
 Soluţie NaCl 10%, 20% iv 10-20mL iv
 Eliminare crescută
 Cale digestivă - răşini schimbătoare de ioni (Resonium, Kayexalate)
30-50g po/clismă
 Cale renală - Furosemid iv
 Epuraţie extrarenală- dializa
Hipokaliemia
 KCl po (2g/zi)/iv (soluţie 7,4%, 40-80mL/zi)

78
Tulburările metabolismului fosfo-calcic
1) Corectarea aportului dietetic Ca/PO4
2) Controlul fosfatemiei (5-6mg/dL) - chelatori intestinali ai fosfaţilor:
 carbonat de calciu (iniţial, 1,5g calciu elemental/zi apoi până la 3,0g/zi)
 acetat de calciu (iniţial 0,6g calciu elemental/zi, apoi până la 1,2-1,5g calciu
elemental pe zi);
 hidroxidul de aluminiu/sărurile de aluminiu sunt formal contraindicate
 sevelamer hidrocloric (Renagel®).
4) Suplimentarea aportului de calciu
5) Derivaţi activi ai vitaminei D
- 1,25(OH)2D (calcitriol DCI, Rocaltrol® capsule 0,25 sau 0,5g; Calcijex® sol
inj 2g/mL)
- 1a(OH)D (alfacalcidol DCI, Alpha D3®, capsule 0,25 sau 1g)
- analogi vit D- paricalcitol(Zemplar), pt hiper PTH cu Ca si P spre limita
inferioara a normalului
- Calcimimetice- Cinacalcet (Mimpara)pt HiperPTH cu Ca si P spre limita
superioara a normalului
6) Paratiroidectomia- hiper PTH sever, refractar, PTH> 1000, persistent
79
Tratamentul acidozei
 Bicarbonat de sodiu 8,4% 100-200mL iv
 THAM 100-200mL iv/zi

Tratamentul manifestărilor CV
 HTA
 Pericardita
 Insuficienţa cardiacă
Tratamentul tulburărilor digestive
 Igienă bucală corectă
 Corectarea tulburărilor HE/AB
 Antiemetice
 Diaree - Carbonat de calciu
 Vaccinare anti VHB 80
Tratamentul anemiei renale
I. Deficitul de eritropoietină
 Eritropoietina umana recombinanta: Eprex,
Neorecormon, Darbepoetin, Mircera
 Androgeni de sinteză
 Preparate de fier, folati, B12
 Transplant renal
 Reducerea la minimum a perfuziilor de masă eritocitară
II. Inhibiţia „toxică" a MO
 Tratamentul sindromului de retenţie a toxinelor uremice
 Tratamentul de substituţie a funcţiilor renale (HD, DP, TR)
III. Acţiunea mediului uremic asupra hematiilor
 Tratamentul sindromului de retenţie a toxinelor uremice
 Tratamentul de substituţie a funcţiilor renale (HD, DP, TR)

81
Hemodializa
Dializa peritoneală
Transplantul renal

82
Etapele terapiei de substitutie in IRC

Interchangeable, depends on residual renal function

Ramesh Khanna & Karl D. Nolph
HEMODIALIZA
Indicaţii de iniţiere de urgenţă a dializei

 Insuficienţa renală cronică cu tulburari ale echilibrelor

hidro-electrolitic şi acido-bazic:
 severe;
 necorectabile prin mijloacele terapeutice conservatoare;
 Insuficienţa renală cronică cu simptomatologie intensă
sau cu risc vital:
 pericardită;
 insuficienţă cardică rezistentă la terapia clasică;
malnutriţie;
 tulburări neurologice.

85
Contraindicaţiile HD
 Relative:
 Vârsta înaintată (peste 75 ani);
 Boli cu deficienţe funcţionale severe ale altor organe
(insuficienţă cardică cu disfuncţie sistolică severă,
insuficienţă hepatică, insuficienţă respiratorie etc);
 capital vascular deficitar.
 Absolute (??!!) NU MAI EXISTA:
 IRC asociată cu cancer cu metastaze/generalizat sau
cu prognostic de supravieţuire <1 an;
 bolile psihice majore

86
Indicaţii diferenţiale DPCA/HD
1. Capital vascular deficitar;
2. Bolnavi de diabet zaharat;
3. Bolnavi cu vârste extreme;
4. Instabilitate hemodinamică datorată/accentuată de
hemodializă;
5. Sindrom hemoragipar;
6. Alergie la heparină.

87
Principii ale DP
Contraindicaţiile DPCA
 Absolute:
 Rezecţii mezenterice întinse;
 Tumori abdominale mari;
 Ileus;
 Obezitate extrema;
 Comunicări pleuro-
peritoneale largi
înnascute/dobândite;
 Intervenţii chirurgicale cu
deschiderea peritoneului
posterior;
 Enterostomii;
– Cisto-/ureterostomii;
– Insuficienţă respiratorie;
– Cecitate;
– Bolnavi sub 18 ani, fără
aparţinători care să îşi asume
responsabilitatea terapiei;
– Psihoze, demenţă, retardare
mintală,
– Paralizii, osteo-artropatii cu
deficit funcţional al mâinilor-
împiedicând efectuarea
schimburilor.
89
Contraindicaţiile DPCA
 Relative:
 Cicatrici întinse ale peretelui abdominal;
 Hernii;
 Radioterapie pe abdomen în antecedente;
 Discopatii lombare;
 Drenaj post-operator al cavităţii abdominale;
 Sarcina avansată;
 Polichistoză renală cu dimensiuni foarte mari ale
rinichilor;
 Diverticuloza colonică.

90
 INDICATII TRANSPLANT RENAL
Toti pacientii cu BRCT, exceptie:
 Neoplazii< 2 ani cu evolutie imprevizibila
 Infectii cronice necontrolate- sifilis, TBC recent, etc.
 Boli cardiovascular e severe
 Tulburari neuro-psihiatrice severe
 Varste extreme( CI relativa).
An adult donor kidney transplanted to the left iliac fossa
of an adult recipient.