Diabetul zaharat

Definiie, clasificare, etiologie,

patogenie, tabloul clinic
Definiie
Diabetul zaharat - este un sindrom
complex i eterogen de hiperglicemie
cronic, indus de tulburarea genetic
sau ctigat, a secreiei de insulin
i/sau de rezistena celulelor periferice
la aciunea insulinei, fapt, care induce
modificri profunde n metabolismul
proteic, glucidic, lipidic, ionic i
mineral.


Definiie
Diabetul zaharat - este un sindrom de
hiperglicemie cronic, determinat
de insuficiena absolut sau relativ
a insulinei n organism,
Carena absolut de insulin


este scderea marcat sau lipsa secreiei
de insulin ca rspuns la stimularea
cu glucoz (afectarea/deficiena
cvasicomplet a insulelor Langerhans)
ereditar, imunitar, inflamatorie-
viral, pancreatectomie etc.
Carena relativ de insulin - n care valorile
secreiei pancreatice de insulin sunt normale
sau chiar sporite (hiperinsulinism), dar cu lipsa
aciunilor metabolice cunoscute, rezultat printr-
o serie de deficiene:

1. Inhibiie funcional (secreie ntrziat dup
incrcarea cu glucoz);

2. Insulinorezisten:
prereceptor (prin AC antiinsulinici sau factori
de inactivare);
la nivelul receptorului;
postreceptor (Afectarea fenomenelor
biochimice intacelulare).
Clasificare (adaptare dup Grupul de experi OMS 1999 )
Tipul DZ Procesul etiopatogenic (mecanismul
diabetogen)
Caracteristica terapeutic
DZ tip 1
Autoimun
Idiopatic

Distrucie autoimun a celulelor-.
Necunoscut

Insulinoterapia este
indispensabil pentru
supravieuire
DZ tip 2 Insulinorezistena i
secreia deficitar de insulin,
ambele mecanisme coexist
ntotdeauna, ns cu o preponderen
variabil
Tratamentul se face prin:
optimizarea stilului de via,
cu administrarea preparatelor
orale,
insulina devine n timp necesar
pentru controlul glicemic sau
chiar pentru supravieuire.
Tipuri specifice:
Defecte genetice de secreie
a insulinei.
Defecte genetice de aciune
a insulinei.
Boli ale pancreasului
exocrin.
Endocrinopatii.
Medicamente.
infecii;sindroame genetice.
Insulinorezistena i/sau
secreia deficitar de insulin
Tratamentul cauzei generatoare.
Insulina poate fi necesar
pentru controlul glicemiei i
foarte rar pentru supravieuire.
Diabet gestaional Insulinorezistena i/sau
secreia deficitar de insulin
Insulina poate sau/nu s fie
necesar pentru controlul
glicemiei
Diabetul zaharat tip 1 - este considerat la ora actual o
afeciune autoimun cu etiologie multifactorial, produs
de o interaciune complex a mai multor factori genetici i
de mediu, a cror consecin este destrucia progresiv a
celulelor beta-pancreatice (cele care sintetizeaz insulina)
i n final, deficitul absolut de insulin endogen.

Diabetul zaharat tip 2 este un sindrom eterogen a crui
etiopatogenie implic att factori genetici, ct i de mediu,
ale crui mecanisme intime moleculare nu sunt nc
elucidate.
Se admite existena a dou defecte metabolice majore:
deficitul de secreie beta-celular i rezistena esuturilor
int la aciunea insulinei.
Diabetul zaharat secundar sau altfel denumit
alte tipuri specifice de diabet, reunete un
grup heterogen de afeciuni, care au n
comun prezena unei explicaii relativ clare
pentru apariia diabetului.

Diabet gestaional reprezint orice grad de
intoleran la glucide, cu debut sau prim
recunoatere n timpul sarcinii, indiferent de
evoluia postpartum sau de tratamentul
necesar pentru echilibrarea dereglrilor
metabolice.
Clasificarea diabetului n funcie de gradul de
compensare a metabolismului glucidic
Indicii Compensare Subcompensare Decompensare
Diabet zaharat de tip 1
HbA1c (%) 6,0 7,0 7,1 - 7,5 > 7,5
Glicemia bazal (mmol/l) 5,0 6,0 6,1 - 6,5 > 6,5
Glicemia postprandial
(mmol/l)
7,5 - 8,0 8,1 - 9,0 > 9,0
Glicemia la culcare (mmol/l) 6,0 - 7,0 7,1 - 7,5 > 7,5
Diabet zaharat de tip 2
HbA1c (%) 6,0 - 6,5 6,6 - 7,0 > 7,0
Glicemia bazal (mmol/l) 5,0 - 5,5 5,6 - 6,5 > 6,5
Glicemia postprandial
(mmol/l)
< 7,5 7,5 - 9,0 > 9,0
Glicemia nainte de somn
(mmol/l)
6,0 - 7,0 7,1 - 7,5 > 7,5
Evoluia stadial a DZ
Normoglicemie
Stadiu de scdere a toleranei la glucoz sau a glicemiei bazale modificate
Stadiu de hiperglicemie sau diabetul zaharat propriu-zis
Necesitatea de insulin pentru supravieuire
Necesitatea de insulin pentru control
Fr necesar de insulin
Etiologia diabetului zaharat de tip 1.

Factori de mediu Predispunere genetic
Distrucie autoimun a
celulelor
Insuficien insulinic
absolut
Alte dereglri
metabolice
Hiperglicemie
Particularitile etiopatogenetice diabetul zaharat tip1
DZ tip 1 este considerat o afeciune autoimun, cu etiologie
multifactorial, produs de interaciunea mai multor factori
genetici i de mediu, a cror consecin este distrugerea
progresiv celulelor beta-pancreatice.
Factori genetici :
Predispoziie la persoanele cu HLA DR3 i DR4 (
95% D1). n anumite condiii prezenaa lor pe
suprafaa celulelor beta le fac int pentru atac imun
Factori de mediu :
Albumina bovin la nou-nscui sau laptele artificial
Carnea afumat ( nitrozamine)
Viruii
O reacie particular din partea sistemului imun, care duce la
distrugerea - celulelor insulare productoare de insulin cu
dezvoltarea insuficienei insulinice absolute
Diabet de tip 1
Factori de risc
Factori genetici :
Predispoziie la persoanele cu HLA DR3 i DR4 (
95% D1)
DQ = rol protector

Factori de mediu :
Albumina bovin la nou-nscui sau laptele
artificial
Carnea afumat ( nitrozamine)
Viruii ?
Diabet de tip 1
Autoanticorpii ctre diverse structuri ale celulelor-
insulare sunt considerai marcheri imunologici ai
distruciei autoimune.

a) autoanticorpi ctre celulele pancreatice insulare (ICA)
totalitatea autoanticorpilor mpotriva diferitor structuri
citoplasmatice ale antigenilor -celulari;

b) autoanticorpi ctre insulin (IAA);

c) autoanticorpi fa de decarboxilaza acidului glutamic
(GAD)

d) autoanticorpi ctre tirozin-fosfataza (IA-2).
Diabet de tip 1 autoimun
Pacient tnr ( 80 % < 40 ani), slab
Simptome majore ale diabetului
Sunt prezeni markerii autoimunitii tiroidiene
Asociere cu posibile maladii autoimune :
Maladia Addison
Distiroidiile (GTD, TA)
Anemia Biermer
Vitiligo

Risc de decompensare cetoacidozic
Tratament - insulinoterapie
Diabet de tip 1 idiopatic
Pacieni insulinopenici cu cetoacidoz
fr etiologie cunoscut

Origine african sau asiatic

Fr haplotip HLA caracteristic

Deficit de insulin i necesitatea n
insulinoterapie sunt variabile n timp,
cetoacidoza poate fi doar epizodic
Patogenia diabetului zaharat de tip 1
Stadiul I,- sau predispoziia
genetic se caracterizeaz prin
prezena sau absena genelor
asociate diabetului tip 1.
Stadiul II - debutul procesului
autoimun.
Stadiul III - dezvoltarea
dereglrilor imunologice:
distrucia celulelor- cu
apariia unui rspuns autoimun
secundar, care se manifest
prin prezena n snge a
autoanticorpilor.
Stadiul IV- etapa dereglrilor
imunologice evidente.
Stadiul V sunt prezente
manifestrile clinice ale
diabetului, deoarece ctre
acest moment cca. 80% din
celulele beta sunt distruse.
Stadiul VI este caracteristic
perderea total a activitii
funcionale a celulelor beta i
reducerea considerabil a
numrului lor.
Diabetul zaharat de tip 2
Diabetul zaharat tip 2 este un sindrom eterogen a crui
etiopatogenie implic att factori genetici, ct i de
mediu, ale crui mecanisme intime moleculare nu sunt
nc elucidate. Se admite existena a dou defecte
metabolice majore: deficitul de secreie beta-celular
i rezistena esuturilor int la aciunea insulinei.

Reprezint 85-95% din numrul total al diabeticilor

Etiologia diabetului zaharat de tip 2.

Factori de mediu Predispunere genetic
Insulinorezistena i
secreia deficitar de insulin
Insuficien insulinic
relativ
Alte dereglri
metabolice
Hiperglicemie
Particularitile etiopatogenice ale diabetului de
tip2
Factori genetici : sunt implicate mai multe gene ce controleaz:
Sinteza/secreia de insulin n celulele beta
Aciunea insulinei prin:
Afectarea legrii de receptori
Modificarea receptorilor
Modificarea postreceptor

gemeni homozigoi = concordana la 90 %

Factori de mediu :
Alimentare dezechilibrat (hipercaloric)
Sedentarism
Obezitatea

Factori metabolici :
Deficitul de insulin :
Reducerea masei celulelor
Dispariia picului precoce al insulinosecreiei
Diminuarea insulinemiei jeun ce se manifest prin hiperglicemie

Insulinorezistena :
Scderea eficacitii insulinei ca un factor de utilizare al glucozei cu
hiperinsulinemie compensatorie
Factorii de risc pentru DZ de tip 2
Mod sedentar de via.
Rud de gradul I cu DZ de tip 2.
Grupuri etnice cu risc crescut.
Femei ce au nscut copii > 4 kg sau diagnostic de
DZ gestaional.
HTA ( 140/90 mmHg).
HDL colesterol 0,9 mmol/l i/sau TG 2,2mmol/l.
Femeile cu sindromul ovarului polichistic.
Diagnostic anterior de STG sau GBM.
Boli cardiovasculare n antecedente.
Condiii clinice asociate cu fenomenul de
insulinorezisten (obezitate severe, acantosis
nigricans etc.).

1. La nivel de pre-receptor
Secreia de insulin anormal (anomalii n structura
aminoacidic a hormonului);
Conversiune incomplet a proinsulinei n insulin
Antagonitii circulani ai insulinei
Hormonali: STH, ACTH, glucagon, catecolamine, T3, T4
Nehormonali: AGL, trigliceridele
2. La nivel de receptor
Scderea numrului de receptori;
Scderea afinitii insulinei fa de receptori;
Alterarea unor funcii a receptorului, precum scderea
activitii tirozinkinazei ori autofosforilarea receptorului.
3. La nivel postreceptor
Alterri ale sistemului efectorilor, n principal a transportorilor
glucozei;
Defecte enzimatice i.c. Implicate n metabolismele
intermediare.
Cauzele insulinorezistenei
Verigile patogenetice ale DZ tip 2

Producia
glucozei
Insulinorezisten
a
Utilizarea
glucozei
Glucagon
( cell)
Insulin
( cell)
Ficat
Hyperglycemia
Muchi
esut
adipos
Pancreas
5
Patogenia diabetului zaharat de tip 2
*Conceptual representation.
Adapted with permission from Ramlo-Halsted et al. Prim Care. 1999;26:771789.
Development and Progression of Type 2 Diabetes*
6
Progression of Disease
Impaired Glucose Tolerance
Insulin level
Insulin resistance
Hepatic glucose
production
Diabetes Diagnosis
Postprandial
glucose
Fasting glucose
-cell function
Frank Diabetes
47 years
0
50
100
R
e
l
a
t
i
v
e

%

Manifestrile clinice ale diabetului zaharat de tip 1
Simptome Manifestri clinice
Debut Acut
Simptome majore ale
diabetului
Poliurie.
Polidipsie.
Polifagie.
Pierdere ponderal.
Simptome nespecifice
Slbiciuni general.
Astenie.
Fatigabilitate.
Simptome ale
cetoacidozei (diagnostic
ntrziat)
Alterarea strii de contiin.
Semne de deshidratare (piele uscat, limb
projit, hipotonia globilor oculari).
Respiraie acidotic (Kussmaul), miros de
aceton.
Hipotensiune.
Semne digestive (greuri, vome, dureri
abdominale).
Manifestrile clinice ale diabetului zaharat de tip 2
Simptome Manifestri clinice
Debut Lent
Simptome nespecifice Slbiciuni general.
Astenie;
Fatigabilitate;
Obezitate.
Manifestri cutanate Prurit cutanat.
Furunculoz.
Candidoz.
Epidermofitie plantar.
Xantelasme.
Necrobioz lipoid.
Manifestri ale tractului digestiv Carie dentar.
Paradontoz, gingivit, stomatit.
Steatoz hepatic.
Simptome ce in de instaurarea complicaiilor:
Cardiovasculare Hipertensiune arterial.
Cardiopatie ischemic.
Accident vascular cerebral.
Leziuni trofice ale piciorului.
Neuropatice Dureri a membrelor inferioare cu parestezie
Oculare Scderea acuitii vizuale
Diagnostic
Manifestri clinice
Evaluarea nivelului de glucoz n snge;
Prezena glucozei i acetonei n urin;
Determinarea nivelului de C-peptid
Prezena marcherilor imunologici
Prezena marcherilor genetici
Forme cu debut prin decompensare: cu cetoacidoz inaugural,
uneori cu com n plin stare de sntate.

Forme atipice (n general relevate prin complicaii):
obezitate;
astenie;
neuropatii periferice (sensitive sau ulceraii indolore);
leziuni cutaneo-mucoase (eczeme, piodermii, furunculoz, vaginite,
prurit vulvar, balanit);
cicatrizare dificil a plgilor;
leziuni stomatologice: carii multiple, cderea dinilor; pioree
alveolar;
leziuni oculare: cataract precoce (sub 50 ani), retinopatie;
ateroscleroz precoce (coronarian, cerebral, periferic)

Forme asimptomatice, descoperite ntmpltor sau prin depistarea
activ la persoanele cu risc pentru DZ.

Existena formelor asimptomatice i asocierea DZ cu mortalitate
nalt impune screening-ul DZ (cu depistarea ct mai precoce a
bolii).
Screening-ul DZ tip 2 prin dozarea glicemiei a
jeun se face la:

n caz de absen a factorilor de risc - toate
persoanele peste 45 ani, cu repetare o dat la 3 ani
dac rezultatele sunt normale.
n caz de prezen a factorilor de risc asociai la
toate persoanele, anual:

Sedentarism;
supraponderali (IMC 25kg/m2)
Rud de gradul I cu DZ;
Diabet gestaional sau ft macrosom (peste 4 kg);
HTA (peste 140/90 mmHg);
HDL colesterol sub 0,9 mmol/l i trigliceride peste 2
mmol/l;
Sindromul ovarelor polichistice;
boli cardiovasculare n antecedente;
valorile glicemiei a jeun
DIABETUL de tip 2 screening
pacient
nediabetic

nu se
actioneaz

5.6 la 6,1 mmol/L

AGB

se recomand
Testul de toleran
la glucoza oral

>6,1 mmol/L

pacient cu
diabet

< 5.5 mmol/L

Criteriile de diagnostic a diabetului zaharat i a altor categorii de
hiperglicemii (OMS 1999)
Strile hiperglicemiei Concentraia glucozei mmol/l (mg/dl)
Plasma venoas Snge integral capilar
Diabet zaharat
GB 7,0 6,1
TOTG la 2 ore 11,1 11,1
Scderea toleranei la glucoz (STG)
GB < 7 < 6,1
TOTG la 2 ore 7,8 - 11,1 7,8 - 11,1
Glicemie bazal modificat (GBM)
GB 6,1 - 7,0 5,6 - 6,1
TOTG la 2 ore < 7,8 < 7,8
Criterii de diagnostic ale DZ
GB > 6,1 mmol/l. Glicemia bazal nseamn cea
determinat dup un repaus caloric de cel
puin 8 ore.
SAU

Simptome de hiperglicemie i o glicemie, n
orice moment al zilei, > 11,1 mmol/l
(200mg/dl). Simptome clasice ale
hiperglicemiei poliuria, polidipsia i
pierderea ponderal.
SAU

Glicemia dup 2 ore 11,1 mmol/l (200mg/dl) n
TOTG
Determinarea peptidului C d o informaie veridic
despre secreia de insulin.Pe msura scderii
rezervei funcionale pancreatice, concentraia
plasmatic a peptidului C scade progresiv. Valorile
normale ale peptidului C sunt n limitele a 0,5 3,0
ng/ml. La pacienii cu diabet de tip 1 concentraia
plasmatic este sub aceast valoare, fiind uneori chiar
absent (sub pragul de detecie) fenomen, care
confirm lipsa rezervei funcionale pancreatice. La
persoanele cu absena total a funciei de secreie se
dezvolt diabet cu evoluie mai labil i cu instaurarea
timpurie a complicaiilor. Fenomenul poate fi explicat
nu doar de pe poziiile unui control metabolic
insuficient, dar i de absena aciunii nemijlocite a
peptidului C.
Hemoglobina glicozilat majorat prin
creterea glicozilrii proteinelor (normal 4-
6%). Reflecta o medie a valorilor glicemiei
pe o perioada anterioara de 2-3 luni. La
pacientii cu DZ2 se coreleaza bine cu
valorile glicemiei a jeun. Utilizat pentru
controlul pe termen lung a DZ.

Determinarea glucozuriei: Pragul renal
de eliminare a glucozei este de
aproximativ 8,9 - 9,9 mmol/l
Compensat sub influena tratamentului sunt
obinute normoglicemia i aglucozuria

Subcompensat - sub influena tratamentului
inadecvat persist hiperglicemia moderat (6,1
6,5 mmol/l DZ tip 1; 5,6 6,5 mmol/l n DZ tip 2),
prezena glucozuriei ce nu depete 50g/24 ore,
cetonuria lipsete

Decompensat atunci cnd concentraia glucozei
n snge depete 6,5 mmol/l, prezena
glucozuriei peste 50g/24 ore, poate fi prezent
cetonuria de grad divers.
Clasificarea diabetului n funcie de gradul
de compensare
Diabet zaharat forma uoar
Acuze nensemnate
Stri de cetoacidoz lipsesc
Glicemia a jeun 8 9 mmol/l, glucozuria < 20 g/l
Complicaiile micro- i macrovasculare n stadii incipiente
Compensarea diabetului se obine cu diet.

Diabet zaharat forma medie
Polidipsie, poliurie moderat
n anamnez stri de cetoacidoz.
Glicemia a jeun pn la 14 mmol/l, glucozuria pn la 40 g/l
Complicaii cronice st 1-2:
Retinopatie neproliferativ.
Nefropatie diabetic n stadiul microalbuminuriei.
Polineuropatie diabetic
Compensarea diabetului se obine cu dieta i ADO sau dieta cu
Insulin pn la 40UI/zi.
Clasificarea diabetului n funcie de
gravitatea procesului
Diabet zaharat forma grav

Acuze exprimate
Stri frecvente de cetoacidoz pn la com, hipoglicemii frecvente
Glicemia a jeun > 14 mmol/l, glucozuria > 40 g/l
Retinopatie diabetic preproliferativ i proliferativ.
Nefropatie diabetic n stadiul proteinuriei i insuficienei renale
cronice.
Polineuropatie autonom.
Macroangiopatii: cardioscleroz postinfarctic, insuficien cardiac,
accident vascular cerebral sau AVC tranzitor, afectarea ocluziv a
vaselor membrelor inferioare
Tratamentul include dieta i Insulina.
Include i: Evoluia labil a DZ, DZ lipoatrofic,DZ insulinorezistent
(necesitate crescut n Insulin peste 100UI/zi, n absena
cetoacidozei),Gangrena, AVC, infarctul miocardic pe fon de glicemie
i glucozurie nensemnat crescute.

Diagnostic diferenial al diabetului de tip 1 i tip
2
Diabet tip1 Diabet de tip 2
Ereditate concordan 30-50% concordan 90%
Debut acut lent
IMC deficit n 80-90% obezitate
Evoluie labil lent
Patogenie Deficit insulinic absolut Insulinorezisten i/sau deficit
de insulin
Sezonalitate perioada toamn-iarn absent
Vrst la debut Mai ales sub 30-40 ani Mai ales dup 30-40 ani
Cetoacidoz la
debut
Caracteristic -
Insulinemie, C-
peptid
Redus Normal sau majorat, poate fi
redus la diabet cu durat lung
Autoimunitate (ICA
GAD)
Pozitivi Negativ
Cetoz Frecvent De regul absent
Tratament Insulin ADO
Algoritmul de diagnostic al diabetului zaharat la maturi
DIABET ZAHARAT
VRSTA
Pn la 30 ani Peste 30 ani
OBEZITATE
absent absent prezent
DIABET DE TIP 1 DIABET DE TIP 2
Marcherii diabetului zaharat de tip 1:
Valori reduse ale peptidului C; Prezena ICA i sau GAD;
Marcherii genetici: HLA DR3, DR4, DQ

PREZENI PREZENI ABSENI
Diabet de tip 1 LADA Diabet de tip 2
Dieta + ADO Dieta + Insulina Dieta + Insulina


Cerine pentru formularea diagnosticului:

Diabet zaharat:
Tipul (1 sau 2).
Gravitatea uoar, medie, grav.
Nivelul compensrii (compensat, subcompensat, decompensat).
Microangiopatie diabetic:
Retinopatie (de menionat stadiul la OD i OS, starea dup
laserocoagulare).
Nefropatie (de menionat stadiul).
Neuropatie diabetic
Sindromul piciorul diabetic (de menionat forma)
Macroangiopatie diabetic:
Cardiopatie ischemic.
Insuficiena cardiac.
Afeciuni cerebrovasculare.
Angiopatie periferic.
Hipertensiunea arterial
Dislipidemia
Afeciuni asociate.

Manifestri clinice a diabetului
Cutanate
Necrobioza lipoid
Dermopatie diabetic
Bula diabetic
Rubeoza facial
Xantoame i xantelasme
Acantozis nigricans
Vitiligo
Lipodistrofia

Cardiovasculare
Caracteristicile IM
Frecvena de 3 ori mai mare comparativ cu nediabeticii; vrsta
mai tnr, poate fi fr durere, mai des transmural, mai des
complicaii tromboembolice i insuficiena cardiac, des
repetate, pe ECG pot lipsi modificrile clasice
HTA
Oculare:
Specifice diabetului (retinopatia, cataracta)
Nespecifice (glaucom, uveita)
Extraoculare (afectarea pleoapelor,
conjunctivei)

Pulmonare

Renale
Specifice nefropatia diabetic; neuropatia
diabetic dereglri de miciune
Nespecifice pielonefrite, abces, carbuncul
renal, cistita