NGRIJIREA BOLNAVILOR CU DIABET ZAHARAT DATE TEORETICE DIABETUL ZAHARAT Definiie: Diabetul zaharat este o boal metabolic cu evoluie

cronic, datorat carenei relative sau absolute de insulin eficient, caracterizat prin tulburarea primar a metabolismului glucidic i secundar a metabolismelor lipidic, proteic, acido-bazic i hidromineral, a crei evoluie este grevat de riscul dezvoltrii complicaiilor acute i cronice. Clasificarea diabetului zaharat: Diabet zaharat tip I (DZID); Diabet zaharat tip II (DZNID); Scderea toleranei la glucoz (STG); Diabet zaharat gestaional (DZG); Diabet zaharat asociat cu alte condiii sau sindroame. Criterii de diagnostic pozitiv: 1) Suspiciune clinic: Tablou clinic clasic (cei 3 P: polifagie, polidipsie, poliurie); Forme atipice; Complicaie acut inaugural. 2) Confirmare biochimic: Glicemie jeun (repetat) 123 mg %; Glicemie postprandial/ la 2 ore TTOG 200 mg % ( 11,1 mmoli/l). Diagnosticul tipului de diabet zaharat: Diabet zaharat tip I (insulinodependent) Diabet zaharat tip II (insulinoindependent)

Diagnosticul funcional: Diabet zaharat echilibrat (control metabolic terapeutic optim: glicemie jeun 123 mg % cu glicozurie absent/ 24 ore); Diabet zaharat dezechilibrat (control metabolic terapeutic neadecvat: glicemie jeun 123 mg % cu glicozurie prezent/ 24 ore);

Compensat (fr acido-cetoz); Decompensat (cu acido-cetoz).

Diagnosticul complicaiilor: 1) Complicaii acute: Complicaii acute metabolice:

Coma diabetic acido-cetozic; Coma hipoglicemic; Coma hiperlactacidemic; Coma hiperosmolar.

Complicaii acute infecioase:

Infecii bacteriene (specifice i nespecifice); Infecii fungice; Infecii de focar/ organ; Infecii sistemice.

2) Complicaii cronice (degenerative): Microangiopatia diabetic: Nefropatia diabetic; Retinopatia diabetic. Macroangiopatia diabetic: Cord; Creier; Membre inferioare. Neuropatia diabetic: Somatic; Autonom. Complicaii viscerale specifice induse de hiperglicistie.

PLANUL DE NGRIJIRE AL BOLNAVULUI CU DIABET ZAHARAT 1) EVALUAREA DIAGNOSTICULUI DE DIABET ZAHARAT: Evaluarea clinic a simptomelor i semnelor; Precizarea diagnosticului pozitiv de diabet zaharat (glicemie, glicozurie, TTGO); Precizarea tipului de diabet zaharat (insulinodependent; insulinoindependent; insulinonecesitant); Precizarea eficienei terapeutice a controlului metabolic (diabet echilibrat/dezechilibrat); Evaluarea complicaiilor acute i cronice;

 Aprecierea profilului psiho-social al pacientului (grad de instrucie, credine religioase, tip de personalitate, aderena la planul terapeutic). 2) OBIECTIVELE TERAPEUTICE:

Obinerea controlului metabolic optim prin mijloace dietetice i

farmacologice; Prevenirea apariiei complicaiilor metabolice acute; Prevenirea apariiei complicaiilor infecioase acute; Prevenirea apariiei complicaiilor cronice; Reducerea anxietii; Dialogul cu pacientul (explicarea adecvat i adaptat a cauzei bolii, strii prezente, a complicaiilor posibile, a importanei dietei i terapiei farmacologice); Obinerea complianei pacientului i familiei acestuia la programul terapeutic. 3) ETAPELE PRACTICE:

Obinerea controlului metabolic optim prin mijloace dietetice i

farmacologice: Explicarea i nsuirea principiilor dietetice ale alimentaiei diabeticului Calculul individualizat al necesarului caloric; Estimarea necesarului zilnic difereniat al principiilor alimentare n realizarea raiei alimentare: Glucide = 40-50%; Lipide = 30-40%; Proteine = 20-30% Cunoaterea coninutului glucidic al principalelor alimente; Alimente permise la discreie, permise cntrite i interzise diabeticului; Cunoaterea foii de echivalene alimentare; Calculul repartiiilor diferitelor alimente eseniale dup valoarea caloric, a repatiiei pe prnzuri, a glucidelor n cadrul fiecrui prnz; Noiuni despre edulcorante i meniuri i tehnici speciale ale buctriei diabeticului. Explicarea principiilor, necesitii, avantajelor i riscurilor insulinoterapiei i nsuirea practic de ctre pacient i anturaj a modalitii de administrare a insulinei Reducerea anxietii pacientului i familiei acestuia Educaie calificat i avizat; Evitarea stresurilor. 4) EDUCAIA MEDICAL A BOLNAVULUI CU DIABET ZAHARAT

 Dieta; Acceptarea restriciilor dietetice ntreruperea fumatului; Evitarea consumului de alcool; Orar regulat de via. Respectarea strict a tratamentului medicamentos prescris i individualizat: Diet I Insulinoterapie sau medicaie hipoglicemiant oral?

Urmarea corect a tratamentului cu Insulin (conform schemei

individuale i a orarului terapeutic); Evitarea schimbrii tipului de Insulin fr recomandare medical; Tehnic corect de administrare a insulinei; Cunoaterea manifestrilor clinice ale hipoglicemiei; Cunoaterea circumstanelor favorizante/ declanatoare hipoglicemiei i ale cetoacidozei diabetice Evitarea automedicaiei sau a altor erori terapeutice; Respectarea vizitelor medicale programate; Control riguros al echilibrului glucidic i statusului ponderal. 5) OBINEREA COMPLIANEI APARINTORILOR FA DE INDIVIDUAL AL PACIENTULUI BOLNAVULUI I PLANUL TERAPEUTIC

ale

Respectarea programului individual de supraveghere medical i a vizitelor periodice programate; Semnalarea rapid a oricrei modificri semnificative a strii clinice; Sesizarea i semnalarea rapid a factorilor precipitani/ agravani ai dezechilibrului metabolic al pacientului diabetic. EDUCAIA BOLNAVULUI DIABETIC PRIVIND TEHNICA INSULINOTERAPIEI Pregtirea materialelor necesare: 1. Cunoaterea tipului de insulin recomandat: firma productoare, tipul de insulin i concentraia preparatului folosit (U-100); 2. Schimbarea tipului de preparat insulinic se va face numai cu recomandare i sub supraveghere medical (necesitatea adaptrii supravegheate a dozelor de insulin); 3. Verificarea valabilitii preparatului insulinic administrat; 4. Conservare la rece (+4 C), n condiii corespunztoare de mediu; 5. Alegerea siringii potrivite pentru insulin (1 ml, cu subdiviziuni de 0,1 ml sau 0,5 ml cu subdiviziuni de 0,05 ml);

nainte de administrarea insulinei: Cunoaterea exact a profilului farmacodinamic al tipului de Insulin administrat (momentul nceperii aciunii hipoglicemiante, vrful maxim, durat total de aciune) i adaptarea administrrii n funcie de orarul meselor; Injectarea insulinei: Alegerea locului de administrare subcutan (bra, coaps, abdomen, fes); Alternarea locului de administrare pentru prevenirea lipodistrofiei; Alternarea regiuniii de administrare pentru a preveni variaiile de absorbie i riscul hipoglicemiilor tardive; Evitarea administrrii insulinei n regiuni ce urmeaz a fi solicitate imediat prin efort fizic intens (creterea absorbiei insulinei, cu risc de hipoglicemie);

Figura 1 - Zonele de administrare s.c. a Insulinei

Figura 2 Modul de administrare s.c. a Insulinei Dup injectare: 1. Prevenirea eventualelor hipoglicemii (zahr, bomboane); 2. n caz de dubiu privind hipo- sau hiperglicemia este preferabil tratarea cazului ca hipoglicemie; 3. n cazul pacienilor hipoglicemici care nu pot nghii se va administra Glucagon s.c., folosind siringa de Insulin; 4. Pacientul va purta ntotdeauna asupra sa un document medical care l identific drept diabetic i menioneaz tipul i dozele de Insulin necesare. ACIDOCETOZA DIABETIC DATE TEORETICE Definiie: Acidocetoza diabetic este o complicaie metabolic acut (survenit la un pacient diabetic cunoscut sau anterior ignorat), de gravitate variabil, de la cetoza simpl pn la aspectul clinic extrem al comei diabetice. Circumstane favorizante/ declanatoare: Situaii ce cresc necesarul de insulin: Infecii acute febrile; Intervenii chirurgicale; Traumatisme; Arsuri; Sarcin; Stres psihic; Efort fizic susinut; Inaniie. Erori terapeutice: Sistarea nejustificat a insulinoterapiei; Scderea nemotivat a dozelor de Insulin; Administrarea Insulinei n zone de lipoatrofie. Diagnosticul pozitiv: Tabloul clinic: 1) Instalarea decompensrii (cetoza simpl stadiul precomatos):

 Manifestri neurologice i psihice; Tulburri digestive (vrstura = semn de alarm); Polipnee superficial, zgomotoas; Halen cetozic. 2) Coma acidocetozic (hiperglicemic, diabetic): Com calm, fr agitaie psihomotorie. Respiraie Kssmaul cu halen cetozic intens; Semne de deshidratare global marcat; Pareze digestive metabolice.

Tabloul de laborator: Hiperglicemie (> 400 mg%); Acidoz (< 15 mEq/l; pH < 7,2 ); Cetoz cu cetonurie (corpii cetonici = acetoacetat, acid -hidroxibutiric, aceton); Hiponatriemie (Na+ 120 mEq/l); Hiperkaliemie (K+ 5,5 mEq/l); Retenie azotat ( uree, creatinin). Diagnosticul diferenial al acidocetozei diabetice: Parametru Corpi cetonici RA Glicemie Com hipoglicemic; Coma hiperosmolar i lactacidemic; Com neurologic; Alte come metabolice ( uremic, hepatic); Come toxice (alcoolic i hipoglicemic, barbituric). Com acidocetozic + Com hiperosmolar N Com lactacidemic

PRINCIPII TERAPEUTICE N ACIDOCETOZA DIABETIC: ndeprtarea cauzei declanante/ favorizante a acidocetozei; Corectarea deficitului de Insulin; Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i acidobazice. 1) Insulinoterapia n acidocetoza diabetic:

 Obligatorie. Insulin cristalin/ rapid n administrare i.v. Metoda dozelor mici de Insulin Monitorizare clinic, biochimic, electrocardiografic 2) Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i acidobazice Soluii izotone: ser fiziologic (4-6 l/ 24 ore); ser bicarbonatat; Ser glucozat 10 % (cnd glicemia dup insulinoterapie scade 230 mg %); Soluie KCl 10%.

Recomandrile ghidului terapeutic OMS n acidocetoza diabetic: Insulinoterapia: 6 UI/ or i.v. pe tub (monitorizare orar a glicemiei); La 2 ore: lipsa rspunsului metabolic impune dublarea dozei de insulin. Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i acidobazice: Ser fiziologic p.i.v: 2000 ml n primele 4 ore, 2000 ml n urmtoarele 8 ore, 1000 ml la fiecare 8 ore; Soluie KCl 10% (solvit n serul fiziologic): 2 g = 20 ml; Ser glucozat 10 % (cnd glicemia dup insulinoterapie scade 230 mg %): 500 ml tamponat cu Insulin cristalin 16- 24 UI i adaus de KCl 10% 20 ml (Soluie GIK).

NGRIJIREA BOLNAVULUI CU ACIDOCETOZ DIABETIC Pregtirea condiiilor de ngrijire: Microclimat; Pat de reanimare; Saltea pneumatic; Prevenirea escarelor;

Pregtirea instrumentarului pentru recoltarea probelor de laborator i instituirea primelor msuri terapeutice

Recoltarea probelor de snge pentru determinarea glicemiei, rezervei alcaline, ionogramei i parametrilor ASTRUP, cetonemiei, ureii i creatininei, hematocitului i/sau altor analize recomandate de medic; Recoltarea urinei (emise spontan sau dup instalarea sondajului vezical) pentru determinarea glicozuriei, corpilor cetonici, examenului sumar de urin; Instalarea unui cateter venos periferic; Pregtirea soluiilor perfuzabile (ser fiziologic, bicarbonatat, glucozat 10%, KCl 10%); Pregtirea Insulinei cristaline (rapide); Pregtirea medicamentelor din aparatul de urgen; Verificarea i instalarea aparatelor de monitorizare (la recomandarea medicului); Verificarea i instalarea oxigenoterapiei pe sond nazal; Pregtirea containerului de depozitare a materialelor sanitare folosite; Pregtirea instrumentarului i materialelor necesare pentru realizarea sondajului vezical, splturii gastrice i/sau clismei evacuatorii (la recomandarea medicului).

Supravegherea i monitorizarea clinic i de laborator a bolnavului cu acidocetoz diabetic: Supraveghere clinic permanent; Urmrirea TA, pulsului, respiraiei, strii de contien; Termometrizare; Colectarea i msurarea atent a diurezei (anuria dup primele dou ore impune verificarea prezenei globului vezical i instituirea sondajului vezical demeure cu sond Folley); Supravegherea vrsturilor (msuri de precauie i ngrijire); Supravegherea tranzitului pentru materii fecale i gaze (eventual clism evacuatorie i/sau tub de gaze, la recomandarea medicului); Monitorizarea electrocardiografic (risc aritmogen prin hiper- sau hipokaliemie); Repetarea recoltrii probelor de laborator, la interval de 1- 2 ore (la recomandarea medicului).

Msuri generale de igien: Poziia pacientului, eventuala imobilizare (n situaii speciale); Extragerea protezelor dentare; Prevenirea escarelor de decubit; Toaleta general zilnic n pat, repetat la nevoie; Toaleta cavitii bucale i buzelor; Prevenirea conjunctivitei la pacienii comatoi cu abolirea reflexului de clipire; Toaleta regiunii perineale. Alimentarea i hidratarea bolnavului cu acidocetoz diabetic:

Parenteral pe durata comei diabetice; Mixt dup reluarea contienei; Exclusiv oral dup dispariia cetozei i restabilirea toleranei digestive. Hidratare oral: 30- 45 ml/kg/zi; Diet hidric i glucidic (250- 300 g glucide/ 24 ore). Asistarea psihic a pacientului i aparintorilor acestuia Cooperarea cu membrii anturajului personal al pacientului

COMA HIPOGLICEMIC DATE TEORETICE Definiie: Coma hipoglicemic este o complicaie metabolic acut survenit la un pacient diabetic, caracterizat prin scderea glicemiei < 45-50 mg%, nsoit de manifestri generale i neurologice, potenial letal n absena interveniei terapeutice. Circumstane declanatoare/favorizante: Creterea dozei de Insulin administrat; Lipsa alimentaiei corespunztoare dup administrarea Insulinei; Consumul de alcool; Lipsa alimentaiei corespunztoare dup administrarea antidiabeticelor orale.

Diagnosticul pozitiv: Criterii clinice: Manifestri clinice induse de reacia hipersimpaticoton adrenergic: Transpiraii profuze; Foame imperioas; Tahicardie. Manifestri clinice induse de suferina hipoglicemic cerebral: Astenie fizic i psihic;

Cscat, somnolen; Cefalee; Agitaie psiho-motorie, iritabilitate, agresivitate; Com nsoit de convulsii.

Criteriu de laborator: Glicemie 45- 50 mg% Msuri terapeutice n coma hipoglicemic: Recoltarea glicemiei (confirmare retroactiv a diagnosticului); Administrare parenteral i.v. de Glucoz 33% (30- 50 ml); Supraveghere atent a pacientului, pentru constatarea sechelelor neurologice; Lipsa rspunsului clinic prompt (5- 10 min) dup administrarea glucozei 33% impune instituirea unei perfuzii i.v. cu ser glucozat 10% + manitol/ furosemid (antiedematoase cerebrale); Alternativ terapeutic: Glucagon 1 mg i.m.