1

Diabetul zaharat

Plan curs
1. Definiie. Generaliti. Clasificare

2. Etiopatogenie
3. Fiziopatologie

4. Tablou clinic
5. Investigaii paraclinice 6. Diagnostic 7. Tratament 8. Complicaii

Definiie
Diabetul zaharat este o stare patologic, caracterizat prin hiperglicemie cronic determinat de 2 factori: scderea secreiei de insulin i insulinorezisten (reducerea sensibilitii la insulin).

Consecutiv hiperglicemiei apar perturbri ale metabolismului protidic, lipidic i hidroelectrolitic.

Diabeiu = a se scurge ca printr-un sifon

Istoric
Paulescu 1921

Epidemiologie:
Romnia:
6-8% din populaia adult 750000 pacieni nregistrai tot atia necunoscui

Lume:
frecven n cretere 366 milioane n 2011 183 milioane (50%) nediagnosticati Estimat 552 milioane in 2030

Prevalena diabetului - 2007

246 Millioane

Prevalence of Diabetes - 2025

380 Million

Importana diabetului zaharat

A 4-a cauz de deces (dup infecii, BCV, cancere) Insuficien renal * Speran de via cu 5 - 10 ani

Orbire *

Diabetul zaharat
SCUMP !!!
Amputaii*

Bolile cardiovasculare de 2-4 X Afectarea SN n 60% la 70% dintre pacieni

*Diabetul zaharat este prima cauz de insuficien renal, cazuri noi de orbire i amputaii netraumatice
Diabetes Statistics. October 1995 (updated 1997). NIDDK publication NIH 96-3926.Harris MI. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995:1-13.

Mortalitate (4,6 mil decese in 2011)

Diabet zaharat. Complicatii

ochilor, rinichilor

Hiperglicemia cronic a diabeticilor este asociat cu disfuncia i insuficiena diferitelor organe in special a:

nervilor
inimii vaselor sanguine

11

Clasificarea DZ (OMS 1999)

1. Diabet zaharat tip 1 (5-10%)
-distrucie de celule beta- deficit absolut de insulin

2. Diabet zaharat tip 2 (90-95%)

- insulinorezisten + deficit relativ de insulin

3. Alte tipuri specifice de diabet zaharat 4. Diabet gestaional

- hiperglicemie cu debut n timpul sarcinii

12

Etiopatogenia DZ tip 1
DZ tip 1 autoimun
1. Predispoziia genetic 2. Factorii de mediu 3. Autoimunitatea

Distrucia celulelor

13

Patogenia DZ tip 1
Factori de mediu
Proces autoimun

Predispoziia genetic

Glicemiei
Idiopatic

Distrucia de celule secreiei de insulin

Evoluia natural a DZ1

15

Etiopatogenia DZ tip 2
Factori de risc
Nemodificabili
Predispoziia genetic Vrsta

Modificabili
Greutatea Sedentarismul

Etnia

16

Patogenia DZ tip 2
Pancreas
Ficat

secreiei de insulin
Glicemiei

produciei de glucoz

Insulinorezistena
Muchi
esut adipos

Defecte la nivelul receptorului de insulin i postreceptor cu prelurii glucozei

17

Tablou clinic
50% asimptomatici 50% simptomatici
Poliurie (diurez > 2000ml/24h) Polidipsie (senzaie de sete imperioas) scdere ponderal astenie, scderea forei fizice i intelectuale

Polifagie (exagerarea apetitului)

semnele complicaiilor infecioase i degenerative

18

Circumstane de diagnostic

Semne de complicaii -balanit -vulvit -gangren -claudicaie intermitent -tulburri de vedere

Semne clinice sugestive de DZ

ntmpltor

Depistare activ

Categorii de persoane la risc

Persoane obeze, mai ales cele cu obezitate abdominal Persoane cu antecedente heredocolaterale de diabet zaharat Vrsta > 45 ani Persoane cu afectare coronarian preexistent, afectare cerebrovascular, boala arterial periferic sau HTA Persoane cu dislipidemie Femei cu istoric de diabet gestaional sau macrosomie Femei obeze cu boala ovarelor polichistice

Persoane cunoscute anterior cu scderea toleranei la glucoz sau alterarea glicemiei bazale.
IDF 2005

20

Diagnostic pozitiv
glicemia plasmatic a jeun 126 mg%
glicemia plasmatic recoltat ntmpltor 200mg% TTGO (200 mg% la 2 h) HbA1c 6,5%

21

Diferenierea dintre DZ tip 1i 2

Caracteristici
Vrsta la debut Tendin la cetoz Tablou clinic

DZ tip 1
de obicei <30 de ani mare

DZ tip 2
de obicei >40 de ani rar, dar posibil

semne evidente, variabil, rareori frecvente dezechilibre semne severe - sau subponderal frecvent obez Greutate corporal normo Asociere cu boli autoimune Insulinemie da deficit absolut, sever da indispensabil nu variat (hipo-, normosau hiperinsulinemie) nu uneori (diabet insulinonecesitant)

Anticorpi Tratament cu insulin

22

Tratamentul: obiective generale

obinerea unui control glicemic foarte bun, n tot cursul zilei i pentru toat viaa
suprimarea simptomelor prevenirea complicaiilor

absena hipoglicemiilor normalizarea profilului lipidic monitorizarea TA

23

Mijloace de tratament
1. Modificarea stilului de via: -diet -exerciiu fizic 2. Medicaia antidiabetic: -insulin -medicaia antidiabetic non-insulinic 3. Educaia i autocontrolul glicemic

24

Dieta n DZ:
- adecvat caloric

- coninut adecvat n principii alimentare - orarul meselor

Categorii de alimente
alimente ce pot fi consumate fr restricie: legume <5% carbohidrai
alimente ce pot fi consumate doar cntrite: pine, paste, produse de panificaie, orez, cartofi, leguminoase, fructe, lapte, brnz, iaurt alimente interzise: zahr, prjituri, bomboane, rahat, halva, sirop, biscuii dulci, miere, anumite fructe (struguri, banane, curmale, smochine, stafide), ngheat, buturi rcoritoare

Exerciiul fizic
Scderea sau meninerea greutii
Ameliorarea:
insulinosensibilitii
TA

lipidogramei
controlului glicemic

Insulina loc de administrare

Stilouri de insulin

Pompe de insulin
Medtronic: MiniMed Disetronic: H-Tron+

Hipoglicemia
-Definiie: glicemia <65 mg/dl (normal 70-109 mg/dl) -Importan: leziuni cerebrale, deces, encefalopatie cronic -Factori favorizani: supradozaj insulinic reducerea ingestiei de carbohidrai lipsa alimentrii ntrzierea meselor injecie intravascular efort fizic intens pierderi de carbohidrai: vrsturi, diaree

Hipoglicemia: simptome i semne

Severitate:
uoar moderat

sever
Uoar: transpiraii, tremurturi, durere epigastric, foame Moderat: + cefalee, oboseal, diplopie

Sever: + somnolen, dezorientare, agitaie, convulsii, com, Babinski bilateral

Hipoglicemie sever = pacientul are nevoie de ajutor pentru a trata episodul hipoglicemic

Hipoglicemia: terapie
Uoar i moderat: 2-3 lingurie cu zahr (10-15g) 1 lingur miere 1 lingur dulcea 1 pahar suc dulce 3 ptrele ciocolat, 1 bomboan dulce Coma hipoglicemic - glucoz 33% i.v - glucagon 1 - 2 mg i.m.

Lipodistrofiile

Medicaia antidiabetic noninsulinic: indicaii

DZ tip 2

Clase de medicamente
Biguanide (metformin)
Sulfonilureice Meglitinide Tiazolidindione Inhibitori de -glucozidaz Agoniti GLP-1 Inhibitori DPP-4

Medicaia antidiabetic non-insulinic

Terapie: Biguanide Tiazolidindione

FICAT

PANCREAS

CRETEREA PRODUCIEI DE GLUCOZ

CRETEREA SECREIEI DE INSULIN

Terapie: Insulin Sulfonilureice Meglitinide

HIPERGLICEMIE

Teerapie: Inhibitori de -glucozidaz

INTESTIN

SCDEREA PRELURII GLUCOZEI

ABSORBIA GLUCOZEI
MUCHI

ADIPOCIT

Terapie: Tiazolidindione Biguanide

37

Complicaiile diabetului zaharat

I. Complicaii acute
Metabolice: a) acidozele diabetice - cetoacidoza diabetic - acidoza mixt (diabetic + lactic) b) coma diabetic hiperosmolar
Infecioase: a) respiratorii b) urinare c) cutaneo-mucoase, esut celular subcutanat (orice sediu este posibil)

38

Complicaiile diabetului zaharat

II. Complicaii cronice
Infecioase: a) respiratorii (tuberculoza pulmonar) b) urinare c) cutaneo-mucoase d) ORL, stomatologice (orice sediu este posibil) Degenerative: a) angiopatia - microangiopatia: retinopatia, nefropatia - macroangiopatia b) neuropatia c) cataracta d) parodontopatia

39

Cetoacidoza diabetic
Definiia : hiperglicemie + cetoz acidoz complicaie grav: furtun metabolic factor determinant: deficitul sever de insulin

40

Factorii favorizani/precipitani ai CAD

ntreruperea tratamentului insulinic (n DZ tip 1) infecii severe, IMA, stres chirurgical sau traumatic, pancreatit acut, etc. CAD inaugural

41

Clinic n CAD
poliurie, polidipsie halen acetonemic uoar, apoi miros evident de aceton (mere putrede) deshidratare (uoar apoi sever) +/- jen epigastric (poate mima abdomenul acut chirurgical) ROT reduse/abolite, dezorientare, somnolen, pierderea contienei dispneea Kussmaul (pH sub 7,2)

42

Coma hiperglicemic
Debut lent, progresiv

Coma hipoglicemic
rapid

Tonus muscular
Hidratare Neuropsihic

sczut
deshidratare aton, linitit

crescut, contracturi
N, +/- transpiraii agitat, convulsii, Babinski+ bilateral

Biologic

hiperglicemie glicozurie + corpi cet. ur +

hipoglicemie glicozurie corpi cet. ur. -

43

Complicaii cronice degenerative

DZ cu durat lung + ru controlat Angiopatia diabetic
- microangiopatia - retinopatia - nefropatia - macroangiopatia - cardiopatia ischemic - boala vascular cerebral - arteriopatia mb. inferioare

Neuropatia diabetic Cataracta etc.

44

Structura ochiului

45

Retinopatia diabetic
principala cauz de orbire

specific DZ, bilateral, de aceeai severitate la ambii ochi

rolul hiperglicemiei de durat Diagnosticul RD = OFTALMOSCOPIC !!! (fund de ochi) Dg. precoce = angiografia cu fluorescein

46

Aspect normal

Aspect normal- angiografia cu fluoresceina

47

Angiografie cu fluorescein microanevrisme

Normal

48

Retinopatie neproliferativ form uoar

hemoragie punctiforma

microanevrisme

Normal

49

Retinopatie neproliferativ form uoar -fluoresceinhemoragie punctiforma

microanevrisme

Normal

50

Retinopatie neproliferativ -exsudate dure, hemoragii-

Normal

51

Retinopatie proliferativ

exsudate moi

vase de neoformatie la nivelul discului optic

52

a= retinopatie proliferativ

b=hemoragie masiv
a

53

Tratamentul retinopatiei diabetice

asigurarea controlului metabolic
fotocoagularea (laserterapia)

54

Nefropatia diabetic (ND)

Localizarea glomerular (renal) a microangioapatiei
Cauz de insuficien renal terminal (1/3 dintre dializai) Este asimptomatic pn n stadii tardive!!! Diagnostic de laborator

55

Macroangiopatia diabetic
Generaliti
-Definiie: Proces de ateroscleroz, ce afecteaz arterele

-Particulariti: - mai frecvent

- mai precoce (cu 10 ani)

- mai distal (dificil de corectat chirurgical) - mai sever - egal la cele dou sexe

56

Localizare
1. Cardiopatia ischemic: -angin pectoral -infarct miocardic acut - form nedureroas -moarte subit -aritmii -insuficien cardiac etc. 2. Boala vascular cerebral: -AVC -lacunarism cerebral

57

Localizare
3. Arteriopatia membrelor inferioare: Diagnosticul pozitiv: - clinic = puls absent de la diferite niveluri - eco Doppler, arteriografie Stadializare: 4 stadii - std I: asimptomatic, parestezii - std II: claudicaie intermitent - std III: durere permanent - std IV: necroze i gangrene

AVC

Boal coronarian

Arteriopatii

59

Neuropatia diabetic (NED)

Generaliti - Definiie: reprezint ansamblul tulburrilor neurologice, anatomice i clinice aprute n DZ i datorate acestuia. Dup 20 de ani de boal, majoritatea diabeticilor au o manifestare a neuropatiei !

61

Polineuropatia senzitiv simetric distal

- Localizare: poriunea distal a mb. inf. (1/2 gamb, picior)
- Simptome simetrice: parestezii, ascendente evolutiv (n oset), arsuri (nocturne, mai ales), nepturi, furnicturi - sensibilitii dureroase i termice

63

Piciorul diabetic
-Definiie: totalitatea modificrilor i leziunilor anatomo-clinice ce pot aprea la nivelul piciorului unui pacient cu DZ, fiind cauzate de aceast afeciune. -Principala cauz de amputaie (30-50 x mai frecvent dect la nediabetici) -Etiologia:
- arteriopatia - neuropatia diabetic

64

Gangrena ischemo-neuropat

65

Gangrena ischemo-neuropat

66

Gangrena neuro-ischemic

67

Picior Charcot

69

Picior Charcot, cu ulceraie

70

ngrijirea piciorului de ctre pacientul cu DZ

Decalogul prevenirii gangrenei i amputaiilor

Nu umbla niciodat descul! Nu pune ap fierbinte sau nclzitoare pe picioare! Inspecteaz-i picioarele zilnic! Pstreaz-i picioarele curate i uscate! Folosete creme dac pielea este uscat! Folosete nclminte comod! Taie unghiile drept! Trateaz precoce orice leziune! Oprete fumatul!!!!

72

Alte complicaii ale DZ

Cataracta diabetic - precoce, naintea vrstei de 40 = 50 de ani - bilateral

Parodontopatia diabetic (cderea precoce a dinilor)