CURS OBSTETRIC

CULEGEREA DATELOR N OBSTETRIC

1. NTOCMIREA ANAMNEZEI INTEROGATORIUL cuprinde:
-

a) Date de identificare:
nume, prenume, vrsta, domiciliul, ocupaia, locul de munc, starea civil.
vrsta are importan deosebit nainte de 18 ani sau mai mare de 35 de ani;
o la primiparele n vrst:
esuturile sunt lipsite de elasticitate;
puterea de contracie a aparatului muscular este sczut;
naterile sunt mai grele;
riscul malformaiilor crete prin defecte genetice.
o la primiparele foarte tinere exist riscul prematuritii.
b) Antecedente:
1. Antecedente heredo-colaterale:
- boli ale prinilor, ale soului, frailor, surorilor (boli genetice,
malformaii);
- boli vasculo-renale, flebite, diabet, obezitatea, pentru a cunoate
predispoziia familial, cazuri de gemelaritate.
2. Antecedente personale fiziologice:
- data primei menstruaii;
- durata fluxului menstrual;
- ritmul i cantitatea menstrei.
3. Antecedente obstetricale:
- numr de sarcini;
- numr de nateri;
- modul de evoluie i desfurare;
- greutatea nou-nscuilor;
- starea lor de sntate;
- evoluia lor ulterioar;
- cum a decurs lehuzia i
- cum adecurs alptarea.
4. Antecedente personale patologice generale:
- boli de care a suferit gravida i care pot influena sarcina.
5. Antecedente patologice obstetricale i ginecologice:
- afeciuni ginecologice:
- avorturi (cauza, vrsta sarcinii);
- nateri cu fei mori (cauza);
- sterilitatea primar sau secundar;
- sarcini depite;
- disgravidii tardive (preclampsie-eclamsie,dezlipire prematur de
placent);
- intervenii obstetricale;
- anomalii de dinamic i de durat a travaliului.
c) Istoricul Sarcinii Actuale:
- data ultimei menstruaii i dac aceasta a avut caracter normal;
1

CURS OBSTETRIC
- data raportului fecundant (dac se poate stabili);
- felul n care a decurs sarcina dac a fost suportat bine;
- data primelor micri fetale folosindu-ne la stabilirea vrstei sarcinii;
- dac gravida a fost luat n eviden; dac a fcut consultaiile prenatale;
examinrile fcute i rezultatele lor;
- stri patologice n cursul sarcinii: disgravidii din prima i a II-a jumtate;
- alte stri morbide ce pot influena nefavorabil evoluia sarcinii i produsul
de concepie.
d) Condiiile de Via i de munc:
- condiii de igien i alimentaie(hipovitaminoza poate produce natere
prematur);
- felul muncii: dac lucreaz n mediu toxic (poate inhala gaze toxice,
substane pulverizabile sau soluiile ce pot trece prin placent, fiind
periculoase pentru ft i mam);
- condiii de locuit: spaiul, facilitile, cte persoane convieuiesc mpreun.
2. EXAMENUL CLINIC:
-

a. BILANUL STRII DE SNTATE:

tipul constituional, eventuale stigmate ale aparatului locomotor (deformri de coloan,
chioptare);
nlime, greutate (atenie sub 150 cm i 45 Kg);
consemnarea creterii n greutate, pe parcursul sau n timpul naterii;
NORMAL:
o n primele 3 luni de sarcin, ctig apriximativ 2 Kg;
o n urmtoarele 6 luni crete aproximativ cu 1,5 Kg/lun.
ATENIE:
o mai mult de 0,5 Kg/sptmn sau mai mult de 2-3 Kg/lun (mai ales n ultimele 3 luni),
avertizeaz asupra unor complicaii;
o creterea nu trebuie s depeasc 10-12,5 Kg fa de greutatea iniial.
medicul apreciaz starea aparatului cardio-vascular (auscultarea cordului, msurarea TA,
examenul membrelor inferioare varice);
o TA trebuie s rmn sub 130/80 mmHg;
o creterea TAM peste 130 i a celei minime cu peste 20 mmHg
impun internarea n spital;
o se depisteaz boli pre-existente:
cardiopatii;
HTA;
boli renale (GNA sau GNC, pielonefrit, boli
congenitale renale);
diabetul zaharat;
pneumopatii;
hepatopatii;
tulburri tiroidiene;
infecii cronice.
la nevoie se face consul interdisciplinar;
examenul stomatologic este necesar.
b. EXAMENUL OBSTETRICAL:
a) Inspecia:
2

CURS OBSTETRIC
- se ncepe cu jumtatea superioar, femeia stnd n picioare, dezbrcat;
- se observ:
- masca de sarcin; forma snilor, a mameloanelor i a aureolelor,
dar i conformaia toracelui;
- inuta, mersul, defecte corporale, configuraia toracelui, a
bazinului, membrelor inferioare (cocoa, chioptare);
- edeme ale membrelor inferioare;
- la nivelul abdomenului se observ:
- creterea n volum;
- linia alb pigmentat (supra- i subombilical);
- n ultima lun, cu cicatricea ombilical deplisat;
- vergeturi violacee sau sidefii;
- forma uterului:
- ovoid, axul longitudinal (cranian, pelvian);
- cordiform, cu axul mare transversal (transvers);
- varice la membrele inferioare sau vulvare (mai ales
la multipare).
b) Palparea:
- apreciaz vrsta, prezentaia, poziia, starea musculaturii abdominale i a
uterului, cantitatea i tensiunea lichidului amniotic, mrimea ftului;
- pregtirea:
- gravida i golete vezica i rectul;
- se aeaz pe un pat tare, n decubit dorsal, cu coapsele uor
flectate (pentru relaxarea abdomenului);
- se dezvelete complet abdomenul, se ridic cmaa la nivelul
snilor;
- examinatorul se aeaz n partea dreapt; i freac minile (sau le
nclzete, pentru a nu fi reci sau ude, deoarece determin contracii ale
peretelui abdominal al uterului);
- cu palma (dreapt, stnga sau amndou), se nconjoar uterul, pentru a
realiza acomodarea;
- se ateapt pn contracia trece;
- se apreciaz forma uterului, regularitatea pereilor, tensiunea pereilor n
raport cu cantitatea de lichid, dac este sau nu n contracie;
- n cazul n care apare contracia, nu se continu palparea;
- dup sfritul contraciei se delimiteaz fundul uterului, cu marginea
cubital a minii stngi i se apreciaz nlimea, n raport cu apendicele
xifoid, ombilicul sau simfiza pubian;
- se determin vrsta sarcinii (. F.U. la termen 32-34 cm) deasupra
simfizei sau la 2-3 laturi de deget sub AX;
- palparea segmentului inferior:
- examinatorul se ntoarce cu spatele spre capul femeii, cu ambele
mini aplecate pe laturile uterului, deasupra ramurilor orizontale ale osului
pubian i a simfizei;
- se palpeaz prin intermediul segmentului inferior, partea
prezentat;
- prezentaia cranian:
- formaiune dur, rotunjit, regulat, neted = craniul fetal;
- poate fi mobil;
- cnd craniul este fixat, se palpeaz anul gtului, ntre craniu i
umrul anterior;
- se palpeaz umrul anterior, cnd craniul este angajat.
3

CURS OBSTETRIC
- prezentaia pelvian:
- formaiune cu contur neprecis, voluminoas, neregulat, de
consisten moale (reductibil = pelvis fetal);
- prezentaia transversal:
- segmentul inferior gol.
- palparea fundului uterin:
- n prezentaia cranian:
- pelvisul fetal = formaiune neregulat, depresibil,
voluminoas, care baloteaz.
- n prezentaia pelvian:
- craniul fetal = formaiune dur, regulat, neted, baloteaz
cnd se exprim micarea de apsare.
- palparea prilor laterale (a flancurilor):
- o mn se aplic fix pe unul din flancuri, cealalt palpeaz i se constat:
- un plan neted, dur, suprafa uor curbat, care unete craniul cu pelvisul
= spatele fetal;
- formaiuni mici, mobile, proeminente, dure, care pot executa micri = pri mici
fetale (membrele ftului);
- n prezentaia transversal:
- uter alungit n sens transversal;
- capul este ntr-un flanc, pelvisul n cellalt;
- spatele privete spre fundul uterului sau n jos.
- cantitatea de lichid:
- n exces poate provoca senzaia de val;
- n hidra-amnios (cantitate mult crescut) tensiunea
lichidului mpiedic palparea prilor fetale.
c) Auscultaia:
-

poate fi:
o imediat (efectuat) direct cu urechea:
o mediat prin intermediul stetoscopului obstetrical.
se palpeaz simultan pulsul matern pe artera radial ( se pot auzi pulsaiile aortei abdominale),
pentru a aprecia deosebirea de ritm si frecven;
BCF se aud din luna a V-a, se ascult de partea spatelui fetal;
o n prezentaia cranian pe linia S.O. (la jumtatea distanei ntre cicatricea ombilical
i spina iliac antero-superioar), n partea dreapt sau stng;
o n prezentaia pelvian paraobilical stng sau drept;
o n prezentaia transversal periombilical;
o seamn cu un TIC-TAC,primul zgomot e mai lung i mai intens, al doilea-mai slab i
mai scurt;
o sunt ritmice, nu sunt sincrone cu pulsul mamei; au o frecven[ de 120-140 b/min.;
o tahicardia sau bradicardia sunt semne de suferin fetal.
d) Micrile Active Fetale:
sunt resimite la 4 luni 4 i luni, ca un zgomot de oc uor, asemntor zgomotului produs
de un deget care lovete o mn aplicat pe ureche;
se poate auzi suflul cordonului ombilical, cnd exist un obstacol n circulaia feto-matern
(circular, compresiune ntre cap i bazin, spate i perete uterin), sau datorate unor
malformaii ale inimii fetale sau boli cardiace.

CURS OBSTETRIC
-

e) Tactul Vaginal:
reprezint explorarea uni- sau bidigital a vulvei, vaginului, colului, segmentului inferior uterin,
situaia prezentaiei i evoluia dinamic a travaliului;
o se face n condiii de asepsie i cu blndee;
o poziia ginecologic pe masa obstetrical (gambele flectate pe coapse, coapsele
flectate pe abdomen, cu genunchii deprtai);
se exploreaz:
perineul, vaginul suplee, permeabilitate;
colul situaie, consisten, lungime (aprox. 4 cm);
starea membranelor intacte sau rupte;
starea fundurilor de sac vaginale, care trebuie s fie elastice, suple;
segmentul inferior bine dezvoltat, subtire poziia, prezentaia, mobil sau
imobil;
se face pelvimetria intern, mai ales la primipare:
cu cele 2 degete (indexul i mediusul) ale minii drepte introduse n vagin, se ptrunde pn n
fundul de sac posterior, lundu-se contact cu sacrul i se urmrete concavitatea sacrat;
dac promontoriul se atinge, se marcheaz locul marginii superioare a simfizei pubiene, se
scoate mna din vagin, se msoar cu pelvimetrul distana de la vrful degetului medius pn
la semnul fcut. Din cifra rezultat se scade 1,5 cm (grosimea simfizei), obinndu-se, astfel,
valoarea diametrului promonto-retro-pubian sau diametrul util, care msoar n mod normal
10,5 cm;
se urmresc apoi liniile nenumite, care normal se pot simi numai n jumtatea anterioar a
bazinului;
la o gravid care a avut rahitism n copilrie, prezint o concavitate mai mic a sacrului i false
promontorii;
se mai controleaz:
o proeminena spinelor sciatice;
o iar la strmtoarea superioar, deschiderea unghiului anterior, format de ramurile ischiopubiene;
o starea de mobilitate a articulaiei sacro-coccigiene.
f) Tueul Rectal:
se realizeaz cnd nu e posibil tueul vaginal (cnd sunt necesare mai multe tacturi vaginale),
n scopul evitrii inspeciei;
datele obinute sunt mai puin precise;
este unidigital (de obicei indexul), degetul fiind mbrcat n mnu (lubrificat).
g) Examenul cu Valvele:
furnizeaz date despre:
o situaia i axul colului;
o aspectul orificiului extern;
o modificrile mucoasei cervicale;
o aspectul mucoasei vaginale;
o caracterele secreiei cervicale.
se observ:
uoar hipertrofie;
form caracteristic (fusiform), datorit dopului gelatinos la primipare i
aspect de plnie, cu baza n jos, la multipare;
coloraia albstruie-violacee a vaginului i vulvei.
5

CURS OBSTETRIC

3. DIFERITE MSURTORI N OBSTETRIC:

a. PELVIMETRIA EXTERN:
ne ajut s apreciem:
dac avem de-a face cu un bazin normal sau cu unul patologic;
dac naterea se poate realiza spontan sau nu.
pot fi bazine strmte, asimetrice (general strmtat, turtit antero-posterior, turtit transversal,
asimetric, osteomalacic);
o diametrul bispinos ntre cele dou spine iliace antero-superioare msoar 24 cm;
o diametrul bicrest (bicret) ntre punctele cele mai nalte ale crestelor iliace 28 cm;
o diametrul bitrohanterian ntre marile trohantere, pe faa lor extern 32 cm;
o diametrul antero-posterior Baudelocque sau conjugata extern de la marginea
superioar a simfizei pubiene la apofiza spinoas a vertebrei L 5 20 cm;
pentru a aprecia dimensiunile strmtorii inferioare se msoar:
o diametrul biischiatic distana dintre cele 2 tuberoziti ischiatice 11 cm;
o Rombul Mihaelis delimitat:
o superior de vrful apofizei spinoase a L 5;
o inferior de vrful sacrului, sau limita superioar a plicii
interfesiere;
o pe laturi spinele iliace postero-superioare, marcate prin 2 gropie
vizibile;
o are 2 diagonale:
una longitudinal sau vertical 12 cm;
alta orizontal 10 cm care mparte diagonala vertical n
2 pri:
o superioar 5 cm;
o inferioar 7 cm.
se acord atenie:
o la gravidele cocoate, din cauza rahitismului;
o TBC-ului;
o cele care chioapt;
o au luxaie congenital a oldului.
gravide cu semne de rahitism:
o talie scund;
o nas turtit;
o brbia mpins nainte;
o dantura neregulat;
o stern n caren;
o mtnii costale;
o gambe arcuite.
Msurarea Circumferinei Abdominale se face cu panglica metric la termen 92 cm (n
dreptul ombilicului);
nlimea Fundului Uterin de la marginea superioar a simfizei pubiene, pn la fundul
uterului la termen 32 cm;
4. MSURAREA TENSIUNII ARTERIALE:
nu trebuie s depeasc 130/80 mmHg.
6

CURS OBSTETRIC
5. DETERMINAREA CANTITATIV A ALBUMINEI N URIN:
- se face cu albuminometrul Esbach, alctuit dintr-o eprubet gradat;
- reactivul Esbach este amestec de acid citric cu acid picric, sub aciunea crora
albuminele coaguleaz i se depun;
- eprubeta are la partea superioar notat semnul R (reactiv), iar la mijloc, semnul U
(urin);
- este gradat la partea inferioar de la la 12 (exprimnd grame) i se fixeaz ntr=un
suport de lemn.
Tehnica:
- se umple tubul cu urin pn la semnul U i se adaug reactiv pn la semnul R;
- se omogenizeaz coninutul;
- se las n stativ 24 h pentru a se depune albumina precipitat;
- se citete rezultatul la nlimea stratului precipitat, direct n gr i se noteaz n F.O.
6. DETERMINAREA CALITATIV A ALBUMINEI LA RECE:
Materiale necesare:
- 2 eprubete cu aceleai diametre;
- urin limpede;
- stativ;
- acid sulfosalicilic 20 %, acid acetic glacial;
- lamp de spirt;
- hrtie de turnesol.
Tehnica:
- se pun 5 ml urin n fiecare eprubet;
- se determin reacia cu turnesol;
- dac e alcalin, se acidifiaz cu acid acetic;
- se adaug apoi 1-15 pic. de acid sulfo salicilic ntr-una din eprubete;
- cealalt eprubet se pstreaz ca martor;
- dac rmne transparent, reacia este negativ;
- dac se tulbur, e pozitiv:
slab +;
intens ++;
foarte intens +++.

7. DETERMINAREA FACTORULUI Rh. IMPORTANA N OBSTETRIC:

Rh = antigen D, este un aglutinogen care se gsete n eritrocite independent de cei din
sistemul AOB;
nu are aglutinine naturale;
ele apar sub forma anticorpilor specifici anti Rh (antiD) la persoanele negative la care s-au
fcut transfuzii cu snge Rh+;
anticorpii imuni (antiD) apar i la femeile Rh- al cror ft este Rh+, caracterul antigenic fiind
motenit de la tat;
aglutininele anti Rh trec de la mam n circulaia ftului, acioneaz asupra aglutinogenului Rh
(D) legat de hematii, i determin o serie de manifestri patologice la ft, care sunt cu att mai
grave cu ct titrul aglutininelor este mai crescut, ceea ce se ntmpl o dat cu repetarea
sarcinilor;
trecerea transplacentar se face mai ales n a II-a jumtate, cnd placenta mbtrnete;
aceste manifestri pot merge de la:
- anemia hemolitic;
- la icterul nuclear i
7

CURS OBSTETRIC
- la anasarca feto-placentar, cu moartea ftului n uter, ca o consecin a aglutinrii
masive a hematiilor ftului, a hemolizei intense i anemiei rezultate.
- Izoimunizarea mamei la factorul Rh se produce mai frecvent dac mama i ftul au aceeai
grup ABO;
Conduita:
- determinarea factorului Rh la toate gravidele;
- dac gravida este Rh se determin i la so;
- dac soul este pozitiv, n tot cursul sarcinii se vor cerceta la 2-4 sptmni prezena i titrul
anticorpilor anti Rh, la mam. Dac anticorpii sunt prezeni, n luna a VIII-a, controlul se face
sptmnal;
- gravida va fi internat la nceputul lunii a IX-a ntr-un centru de specialitate, deoarece trecerea
de anticorpi prin placent este masiv n ultimele luni de sarcin i, n special, n travaliu;
- supravegherea strii ftului prin:
echografie,
- ncepnd cu sptmnile 22-24;
amniocentez;
amnioscopie.
- n interesul copilului, naterea se va efectua numai n spital, unde se poate face, la nevoie,
exsangvinotransfuzie sau injectare n primele 72 h dup natere (dup unii, chiar n timpul
sarcinii) de imunoglobulin antiD (n ara noastr se folosete din 1969 fiole de 2 ml 10 %);
- declanarea sau inducerea naterii premature prin operaie cezarian, prin metode
medicamentoase.
TEHNICA DETERMINRII FACTORULUI Rh
I.

determinarea pe lam:

Materiale necesare:
- ace;
- materiale de dezinfecie;
- vat uscat;
- lame curate, uscate;
- ser anti Rh (anti D);
- camer umed;
- se poate recolta prin puncie venoas - 2 ml snge pe citrat de Na 10 %,
Tehnica:
- se pun pe lam 3 picturi de ser anti Rh:
n pictura din stnga se pune snge Rh+, cunoscut;
n dreapta snge Rh-.
- se face neptur i n mijloc se pune snge de cercetat;
- se aeaz ntr-o camer umed, la termostat 37 C (sau la temperatura camerei), timp de
- 1 or;
- citirea se face comparativ.
Rezultate:
- prezena aglutinrii (asemntor picturii din stnga), indic Rh+, iar absena Rh-;
Observaii:
- se pstreaz raportul ser-snge 1/10 1/20.
II. determinarea n eprubet:
-

se face asemntor, folosind n locul lamei, 3 eprubete;

8

CURS OBSTETRIC
- aglutinarea se observ prin transparena eprubetei i are un aspect de voal (dantelat).