BIOMECANICA

TRAUMATISMELOR CRANIO
CEREBRALE
NICULIASA ANCA C.
KMS AN I

 Mecanismele

de producere a traumatismelor
cranio-cerebrale

Mecanismele prin care se produc traumatismele cranio-cerebrale sunt cele

cunoscute din patologia neurochirurgicala traumatica.
Aceste mecanisme, din punct de vedere fizic sunt defalcate in directe si
indirecte, dupa felul in care actioneaza liniile de forta asupra structurilor
cranio-cerebrale.
Aceste mecanisme, in mod schematic pot fi prezentate astfel:
1. Mecanismele directe, prin impact direct asupra scalpului si ale
oaselor craniene.
n cadrul acestora actioneaza urmatoarele fenomene de producere a
traumatismului cranio-cerebral :
a) fenomenul de acceleratie, in care capului i se imprima o miscare de
acceleratie prin lovirea sa cu un corp in miscare si in care leziunile maxime
atat craniene, cat si cerebrale se afla la punctul de impact sau la jonctiunea
cranio-spinala; in cele in-directe dupa cum vectorul fortei traumatice este
axial sau neaxial fenomenul de acceleratie este liniar sau rotator;

b) fenomenul de deceleratie sau de franare, in care excursia craniului este

oprita brusc prin lovirea sa de un plan rezistent. in acest din urma caz,
leziunile sunt atat la punctul de impact cu plaul dur, leziuni ce intereseaza
structurile cranio-cerebrale, cat si leziuni la polul diametral opus, prin
contralovitura care afecteaza continutul cranian ca efect al unei miscari de
vibratie al acestuia in interiorul cutiei craniene;
c) fenomenul de compresie bilaterala, prin aplicarea simultana a doua
planuri dure asupra craniului.
2. Mecanismele indirecte, actioneaza asupra structurilor cranio-cerebrale
prin transmiterea intermediara a liniilor de forta: miscari bruste de franare in
excursia extremitatii cefalice (exemplu: ocupanti de autovehicule care se
ciocnesc), sau situatii in care se produc indeosebi leziuni la nivelul jonctiunii
cranio-spinale (exemplu: cadere pe ischioane)
In afara acestor doua mecanisme trebuie mentionate si alte tipuri de
mecanisme implicate in traumatologia cranio-cerebrala:
- penetrarea endocraniana a unor corpi straini, ceea ce determina
caracterul lezional si potential septic al acestor traumatisme;
- suflu, produs in cadrul exploziilor, care poate realiza sufuziuni hemoragice
difuze la nivelul intregului encefal prin hipertensiune venoasa, brutala,
secundara cresterii presiunii intraalveolare pulmonare

Efectele traumatice realizate la nivelul encefalului sunt de natura sculonervoasa prin actiunea liniilor de forta direct asupra acestor structuri.

De asemenea trebuie mentionat efectul vibratiei traumatice asupra

interoceptorilor sculari, cu determinarea de tulburari reflexe sculare la
distanta si prin actiunea mecanica a miscarilor LCR.

Gravitatea traumatismului cranio-cerebral este imprimata de intensitatea

leziunilor realizate la nivelul structurilor nervoase.

Practic, orice traumatism asupra craniului are si o implicatie neurala, cel

putin functionala.

Leziunile continatorului cranian (scalp si craniu) au mai putina

importanta in determinarea directa a gravitatii traumatismului. Acestea
prezinta o importanta in aprecierea cauzelor si agentilor ce l-au produs ca si
in determinarea unor efecte directe asupra creierului (dilacerari directe) sau
in dezvoltarea unor complicatii, indeosebi de ordin septic. Leziunile craniene
reprezinta de asemenea o dovada adeseori foarte importanta a fortei cu
care s-a produs trauma respectiva

CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR CRANIO CEREBRALE

In traumatismul cranio-cerebral, in ultimii ani au aparut o serie de clasificari

care incearca sa realizeze o uniformitate de comunicare internationala cu
simplificarea terminologiei folosite in traumatismul cranio-cerebral. Datele de
terminologie, deci si de diagnostic se bazeaza pe datele de fizio-patologie
acumulate, referitoare la leziunea cerebrala traumatica primara, posibilitatile
evolutive si posibilitatile de abord terapeutic.

Practic clasificarea propusa de Miller (1986), a reusit sa se impuna in cadrul

traumatologiei cranio-cerebrale. Acesta imparte traumatismelele cranio-cerebrale
dupa seritatea leziunilor, conform cu Scala Glasgow (GCS - expusa la comele
traumatice) in:

Traumatismul cranio-cerebral minor corespunde unei leziuni cerebrale usoare,

cu scor GCS = 13-l5. Cazurile cu deficite neurologice focale, fistula LCR sau
fracturi craniene intruziva nu pot fi incluse in aceasta definitie.
Recent, traumatismele cranio-cerebrale minore au fost impartite dupa gravitate in
trei grade, cu modalitati proprii de diagnostic si tratament.

Grad 0 - fara pierdere de constienta; - dureri locale, eventual tumefactie sau

echimoza. Pacientul este lasat la domiciliu, cu instructiuni privitoare la orice
fel de simptome sau semne de alarma.
Grad 0 cu risc - dintre pacientii cu nil 0 sunt separati cei care prezinta risc
crescut de deteriorare neurologica tardiva. Aceasta categorie implica
alcoolismul, HTA, drogurile, varsta (0-3 ani si peste
65 de ani), epilepsia, terapia anticoagulanta, interventie operatorie
neurochirurgicala in antecedente cu atentie speciala pentru pacientii
purtatori de drenaj ventricular. Acesti pacienti necesita examen CT-scan si
supraghere pentru 24 de ore.
b) Grad I - pacienti cu minima pierdere de constienta si amnezie retrograda,
cefalee persistenta si vomismente, eventual plagi mari ale scalpului. Se
indica examen CT-scan in primele 6 ore de la traumatism, spitalizare pentru
24 de ore in entualitatea unui examen CT-scan negativ.
c) Grad II - pacienti cu scor GCS - 14-l3 pe o durata de 30 min de la
traumatism; acesti bolnavi sunt somnolenti, dar fara semne neurologice
focale. Se efectueaza examenul CT-scan si spitalizare obligatorie intr-o
unitate neurochirurgicala (optim) pana la ameliorare. Varsta pediatrica copin sub 4 ani necesita spitalizare. La cei in varsta de peste 12 ani
conduita sugerata este aceeasi ca pentru adulti.
a)

2. Traumatismele cranio-cerebrale moderate (medii)

- corespund unui scor GCS = 12-9 la internare sau in primele 6 ore dupa
aceasta, sau, in anumite cazuri evoluti cu atingerea acestui parametru in
primele 48 ore.
Acest grup de traumatizati cranieni necesita o atentie deosebita, intrucat
cuprinde acei bolanvi care talk and die. Respectiv, starea lor se
deterioreaza rapid si mor ca rezultat al evolutiei unor leziuni care, depistate
precoce, pot fi tratate (hematoame intracraniene, edem cerebral, ischemie,
fracturi craniene depresi, meningita). Frecnta lor este relativ redusa. De
notat ca unii autori includ in acest grup si bolnavii cu GCS = 13
3. Traumatismele cranio-cerebrale severe (grave)
- in care sunt inclusi pacientii cu GCS sub 8, respectiv in stare de coma.
Raportat la mai vechile clasificari, pacientii comatosi se distribuie astfel:
GCS = 8, coma gr. I; GCS = 7-6, coma gr. II; GCS = 5-4, coma gr. III; GCS
= 3, coma gr. IV.
Aceasta clasificare a traumatismelor cranio-cerebrale este extrem de
simpla, fiind adoptata pe international

De asemenea, trebuie luate in consideratie, din motive practice,

clasificarea traumatismelor cranio-cerebrale : inchise si deschise,
elementul de traumatism cranio-cerebral deschis se refera la existenta unei
solutii de continuitate intre continutul intracranian cu exteriorul;
termenul de deschis atrage atentia asupra posibilitatilor de diseminare a
infectiei intracraniane.
Defalcarea in traumatism cranio-cerebral direct si indirect, legata de
mecanismul patogenic al leziunii traumatice cranio-cerebrale, isi mentine
valoarea in totalitate pentru expertiza medico-legala.
In aceste conditii, diagnosticul dupa datele actualei traumatologii, a
traumatismelor cranio-cerebrale va cuprinde:
traumatismul cranio-cerebral minor gradul zero (GCS 15), cu sau fara plaga
a scalpului;
traumatismul cranio-cerebral minor gradul I (GCS 15) - care impune
obligativitatea CT-scan;
traumatismul cranio-cerebral minor gradul II (GCS 14-l3), cu sau fara plaga
a scalpului; traumatismul cranio-cerebral moderat (GCS 12-9) inchis, sau
deschis;
traumatismul cranio-cerebral sever (GCS sub 8, stare de coma gr. I).

LEZIUNILE CRANIO CEREBRALE

Aceste leziuni cranio-cerebrale traumatice sunt multiple, de multe ori intricate cu
multiple leziuni secundare, complicatii si implicatii prognostice.
Sistematizarea descriptiva a diverselor leziuni cranio-cerebrale vor fi prezentate
in ordine topografica, de la exterior spre interior, iar in cadrul leziunilor
continutului cranian, in ordinea producerii lor in timp.
Vor fi astfel abordate in ordine:
Leziunile craniene:
- Leziunile scalpului.
- Leziunile osoase.
Leziunile creierului si ale meningelui:
- Efecte traumatice imediate, primare.
- Efecte traumatice secundare.
- Hematoamele intracraniene traumatice (HIT):
- HIT extracerebrale: Hematom extradural. Hematom subdural. Hematom
intradural.
- HIT intracerebrale: Hematoame intracerebrale. Hematoame intraventriculare.
- Colectiile lichidiene intracraniene traumatice (CLIT)
Hygroma durei mater (HDM). Meningita seroasa (MS).
- Efecte traumatice de ansamblu :Edemul cerebral (EC). Colapsul cerebroventricular.

Leziunile craniene
Leziunile craniene sunt multiple. Acestea includ dupa planurile anatomice:
leziunile scalpului si leziunile osoase propriu-zise.
Leziunile scalpului (partilor moi)
Acestea sunt intalnite in traumatisme cranio-cerebrale inchise (echimoze,
hematoame, escoriatii), si mai ales in cele deschise - plagi chiar daca
intereseaza numai epidermul si dermul.
Definim termenul general de traumatism cranio-cerebral intrucat continutul
nu poate fi despartit de continator. Acest mod de interpretare este justificat
prin posibilele complicatii supurative (de la nivelul acestor plagi), care se pot
extinde endocranian.
Escoriatiile si infiltratele hemoragice ale scalpului se intalnesc indeosebi in
leziunile realizate prin decelerare si in cele prin "tarare\". Aceste infiltrate
hemoragice pot realiza aderate hematoame exocraniene dezvoltate intre
calea aponevrotica si periost. Acestea necesita supraveghere atenta cu
ecuare rapida si pansament compresiv in momentul colectarii sangvine,
inainte de a se produce suprainfectarea lor.

Plagile scalpului reprezinta porti de patrundere a septicitatii din mediul

inconjurator si dovezi importante ale mecanismului traumatic de producere.
Astfel ele pot prezenta aspectul: taiat, strivit, contuzie ,liniar sau stelat,
"intepat\" orificial (prin proiectil) etc. Ele pot reproduce adeseori "marca\"
agentului contondent (muchie de cutit, ciocan etc). Prin sediul lor ele pot
contribui la elucidarea mecanismului de producere a traumatismului.
Plagile scalpului asociate cu leziuni ale osului subiacent, sunt considerate
penetrante. Leziunea poate interesa numai craniul sau/si structurile endocraniene, cand se realizeaza o plaga cranio-cerebrala.
Toate aceste leziuni ale scalpului trebuie inventariate si descrise cu mare
atentie pentru posibilitatea de tratament cat mai corect si mai ales pentru
evaluarea medico-legala.

EFECTE TRAUMATICE DE ANSAMBLU

in cadrul acestora se includ:
edemul cerebral si colapsul cerebroventricular, care pot apare ca
fenomene de insotire a leziunilor traumatice primare si secundare.
Edemul cerebral acut post-traumatic .
In acceptiunea moderna edemul cerebral acut post-traumatic (ECAPT)
reprezinta o acumulare anormala de lichid la nivelul parenchimului cerebral
exprimata prin cresterea volumului acestuia.
Este o modalitate reactionala foarte complexa la noxe variate atat cerebrale
(tumori, abcese, parazitoze, traumatisme, vasculopatii etc.) cat si
extracerebrale (intoxicatii, boli inflamatorii, sistemice etc.)
Edemul cerebral (EC) este incadrat in efectele traumatice subsecvente, de
ansamblu adica survine atat dupa efectele traumatice primare, cat si dupa
cele secundare. EC nu este insa specific traumatismului cranio-cerebral.
Colapsul cerebro-ventricular (sindromul de hipotensiune intracraniana)
Colapsul cerebro-ventricular (CCV) nu este un efect traumatic specific; el
poate fi regasit si in alte conditii netraumatice in care este implicata fie o
depletitie hidrica, fie o spoliere de LCR.

EFECTE POST-TRAUMATICE TARDIVE

Unele efecte post-traumatice se intalnesc deseori, indiferent de gravitatea
traumatismului, atunci cand repausul si regimul igienic de viata imediat
post-traumatic nu au fost respectate (expunere la soare, consumul de
substante cu, cofeina ,etc).
Deseori se intalnesc ca acuze: cefaleea persistenta: ametelile, agitatie, cu
scaderea performantelor intelectuale.

Dupa traumatisme cranio-cerebrale grave, in principal contuziile cerebrale

grave sau contuziile cerebrale cu focar de dilacerare, pot exista efecte posttraumatice tardive incadrarea in acest grup se poate efectua numai dupa 6
luni - 2 ani de la traumatism.
Aceste efecte post-traumatice tardi pot sa aiba aspect sechelar (caracter
definitiv) sau aspect clinic progresiv (encefalopatia post-traumatica).

Dupa traumatismele cranio-cerebrale grave raman uneori insa adevarate

sechele neuropsihice, acestea constituind deficite definite, sere, postlezionale (hemipareza, afazie, hemianopsie, tulburari de echilibru), si crize
epileptice.
Deficitele neurologice posttraumatice mai sus amintite, pot fi considerate ca
adevarate sechele, doar dupa trecerea unui interval de 6 luni - 1 an de la
traumatism, interval in care recuperarile functionale sunt posibile in
conditiile aplicarii unui tratament corespunzator.

Epilepsia post-traumatica este aceea in care crizele apar sau persista dupa
6 luni - 1 an de la traumatisme.
Aceste crize se datoresc constituirii unei cicatrice epileptogene in acest
interval de timp.
Aceste crize epileptice sunt extrem de rezistente la tratamentul
medicamentos, necesitand rezolvarea chirurgicala a cicatricei meningocerebrale existente.
Crizele convulsi post-traumatice au cu totul alta patogenie; ele nu sunt
incadrate in epilepsia post-traumatica.

Delimitarea acestor crize se efecueza dupa intervalul impact - criza.

Astfel ele pot fi:
- crize convulsi post-traumatice imediate, care survin in primele minute ore;
- crize convulsi post-traumatice recente, care survin in primele saptamani
dupa impact;
- crize convulsi post-traumatice intarziate care survin in primele luni postimpact (2-6 luni).
Toate aceste crize convulsive au un substrat lezional post-traumatic si odata
indepartat factorul iritant sau compresiv, pot fi rezolvate si convulsiile.
Desigur ca anamnestic este important ca pacientul sa nu fi avut epilepsie
anterior.
Encefalopatia post-traumatica (EPT) reprezinta un sindrom clinic cu aparitie
tardiva cronica (dupa 6 luni - 1 an de la traumatism), si cu caracter
progresiv evolutiv de obicei dupa contuzii cerebrale grave sau dupa
dilacerari cerebrale. EPT se manifesta prin deteriorare psihica si
neurologica progresiva.

. EPT se manifesta prin deteriorare psihica si neurologica progresiva. Acest

caracter de progresivitate tardiva diferentiaza deficitele din cadrul EPT de
cele similare cu caracter sechelar.
Triada EPT consta in: epilepsie post-traumatica tardiva, hidrocefalie interna
tardiva, tulburari psihice tardi, lent progresi, spre dementa
EPT se poate prezenta sub doua aspecte:
- Scleroza atrofica post-traumatica, in care are loc o degenerare treptata in
encefal, cu tendinta la abiotrofie intinsa, datorata tulburarillor vasculare,
preponderente in substanta alba.
Leziunea este dominata de o demielinizare in substanta alba, cu inlocuirea
treptata a elementului nervos cu formatiuni gliale. Se realizeaza treptat o
scleroza cerebrala difuza care determina dezvoltarea unei hidro-cefalii
interne si externe importante. Clinic se inregistreaza de obicei instalarea
unei epilepsii cu agravarea progresiva ce conduce la dementa
posttraumatica.
- Cicatricea meningo-cerebrala se formeaza preponderent in traumatismele
cranio-cerebrale deschise. Aceasta este constituita dintr-un bloc cica-triceal
conjunctivo-glial ce cuprinde leptomenin-gele (partea conjunctiva) si
regiunea cortico-sub-corticala (partea gliala).

In jurul cicatricei se constata o infiltratie perivasculara care determina

tulburari vasomotorii ce duc la extinderea fenomenelor de glioza.
Desigur ca elementul dominant clinic este epilepsia post-traumatica alaturi
de un deficit neurologic focal, iar tratamentul de electie este cel chirurgical.
Destul de frecvent encefalopatia post-traumatica se dezvolta la boxeri dupa
traumatismele cranio-cerebrale minore si medii dar cu caracter repetitiv
caracteristice acestei profesiuni, prognosticul ei fiind deosebit de rezervat
din punct de vedere functional.

Bibliografie:
Manual de semiologie clinica a traumatismelor cranio cerebrale
Universitatea de Medicina si Farmacie G.T. POPA Iasi
2005