Recuperare in Pediatrie:

Principii de dezvoltare neuro-

motorie

Dr. Florin Filip

ffilip_99@yahoo.com
DSDU 2017/ 2018
 Particularitati ale varstei copilariei

• Imaturitatea homeostaziilor
• Aparare antiinfectioasa naturala incompleta
• Tendinta de generalizare a reactiilor post- agresive
• Reactii diferite generate de;
- efortul de adaptare la viata extrauterina
- efortul de a se alimenta oral
• Evolutie autolimitata a majoritatii bolilor
• Cresterea si dezvoltarea somatica, fiziologica si psiho- sociala
rapida
• Evolutie rapida si de multe ori imprevizibila a unor boli (pediatria
= medicina de urgenta)
• Posibilitati de recuperare totala in majoritatea bolilor
 DIAGNOSTICUL IN PEDIATRIE

ZEII AU PUS DIAGNOSTICUL INAINTE-A TRATAMENTULUI BENEFIC

(Naegeli)

MEDICINA CLASICA MEDICINA MODERNA

•Rationament logic deductiv in
interpretarea simptomatologiei •Valente invazive (investigatii de
Laborator)
•Investigatii

•Necesita;formare umanista a
medicului,responasabilitate
medicala,
•Competenta profesionala
Exista medici care iubesc Copii si
medici care se iubesc pe ei.
Gh.Goldis.
CARACTERUL COMPLEX
•Diagnostic anatomo-clinic
•Diagnostic etiologic
•Diagnostic patogenic
•Diagnostic functional
•Diagnostic de forma clinica
•Diagnosticul bolilor asociate

CARACTERUL DINAMIC
•Nu este imuabil
•Se reevalueaza in functie de evolutie

Diagnosticul pozitiv in pediatrie

nu are scop in sine; el trebuie
sa serveasca interesele bolnavului pentru
un tratament corect
 Particularitati de diagnostic in pediatrie-
ANAMNEZA

• 55-70% dintre diagnosticele clinice sunt sugerate de

anamneza
- Ofera informatii utile (istoric, evolutie, tratamente, etc.)
- Permite aflarea motivelor consultului medical si ale
istoricului bolii
- Duce la stabilirea unor relatii umane cu
pacientul si apartinatorii
- Depinde de calitatile profesionale si umane ale
medicului/ kinetoterapeutului
- Completeaza informatiile referitoare la copil
 ANAMNEZA (INTEROGATORIUL)

• Antecedente heredo-colaterale ;eventuale tare genetice

,metabolice,infectioase ( “incarcatura ereditara” a pacientului)

• Antecedente personale fiziologice ;prenatale,intranatale,neo-

natale; alimentatia si nutritia; cresterea si dezvoltarea; eruptia dentara;
pubertatea ; calendarul imunizarilor; alergiile medicamentoase;
obiceiurile copilului, unele deprinderi din familie ( somn ,igiena
generala, igiena vietii )

• Antecedente personale patologice ; boli infecto- contagioase ;

boli generale ; accidente ; intoxicatii ; reactii la medicamente.
EXAMENUL OBIECTIV
 90% dintre dg certe ; sugerate de examenul obiectiv
 Succede anamnezei
 Baza operationala ; inspectie-palpare –percutie –
auscultatie
 Incepe cu observarea generala a copilului si cu
dezbracarea acestuia
 Este etapizat

 Tegumente si mucoase
 Sistem musculo- adipos
 Sistem ganglionar
 Sistem osteo-articular
 Cap;forma, simetrie , raport cap-trunchi, fontanele;facies,
obraz, pometi, mastoida,urechi.
EXAMENUL OBIECTIV
 90% dintre dg certe ; sugerate de examenul obiectiv
 Succede anamnezei
 Baza operationala ; inspectie-palpare –percutie –
auscultatie
 Incepe cu observarea generala a copilului si cu
dezbracarea acestuia
 Este etapizat

 Tegumente si mucoase
 Sistem musculo- adipos
 Sistem ganglionar
 Sistem osteo-articular
 Cap;forma, simetrie , raport cap-trunchi, fontanele;facies,
obraz, pometi, mastoida,urechi.
EXAMENUL OBIECTIV
 Torace; forma,soc apexian,freamat precordial,
sufluri,murmur vezicular,etc.

 Abdomen; forma , dimensiuni, participare la respiratie,

tonusul musculaturii, elasticitatea la palpare; ficatul, splina;
herniile ombilicale sau inghinale.

 Organe genitale externe

 Regiunea anala

 Examen neurologic; mobilitate activa si pasiva, reflexe

osteo-articulare, cutanate, pupilare; semne meningeene,
mers.
NEGLIJAREA EXAMENULUI OBIECTIV IN FAVOAREA
INVESTIGATIILOR PARACLINICE = CONCEPT NESTIINTIFIC
DAUNATOR PENTRU BOLNAV, MEDIC, SOCIETATE.
 Introducere (1)
• Copilul nu este un adult in miniatura!
• Maturarea SNC al copilului mic (sugar) este progresiva si
permite achizitia de noi functii (limbaj, mers, etc.)
• Dezvoltarea neuro- motorie a copilului 0- 1 an urmeaza etape
precise:
– Controlul capului (0- 4 luni)
– Controlul trunchiului (4- 8 luni)
– Controlul pozitiei sezand (8- 12 luni)
– Mersul (> 1 an)
• Simultan cu maturizarea SNC se pierd functii reflexe prezente
la nastere (grasping palmar reflex, mersul automat)
Mersul automat
 Introducere (2)
• Linii principale de dezvoltare NM:
– dezvoltarea motorie globală (obţinerea ortostaţiunii şi a mersului)
– manipularea (dezvoltarea motorie fină)
– dezvoltarea abilităţilor legate de văz şi auz
– dezvoltarea vorbirii
– dezvoltarea abilităţilor legate de alimentare, îmbrăcare
- instalarea controlului sfincterian
• Principii generale:
– Cresterea controlului cortical asupra miscarilor voluntare
– Disparitia reflexelor arhaice
– Perfectionarea actelor voluntare
– !! Mielinizarea SNC
 Nou- nascutul (0- 1 luna)
• Reactiile de redresare:
– Copilul este trecut in pozitii succesive
– Sezand: capul trece succesiv in antero- posterior
– Decubit dorsal: capul ramane in spate la tractiunea de maini
– Decubit ventral: intoarcerea capului urmata de a membrului superior
ipsilateral
– Decubit ventral sustinut: capul si membrele inferioare in flexie
incompleta
• Reacţii la stimulii senzoriali:
– Stimuli vestibulari: intoarcerea capului in sensul rotatiei
– Stimuli auditivi: inchide ochii la zgomot
– Stimuli luminosi: reflex fotomotor, inchiderea ochilor la lumina,
reflexul ‘de papusa’
 Sugar (1- 12 luni)
• Inspectie/ palpare:
– Activitate spontana in decubit dorsal
– Diminua reflexele arhaice la 3- 4 luni (persistenta = patologie SNC)
– Diminuarea hipertoniei fiziologice
• Reacţii de redresare:
– Sezand: capul rezista balansului A- P la 4 luni
– Decubit dorsal: capul precede trunchiul la 5- 6 luni
– Decubit ventral: copilul ridica / mentine capul la 3 luni si ridica
toracele la 6- 7 luni;
– Decubit ventral sustinut: mentine capul in axul trunchiului la 6 luni, iar
la 8 luni apare reflexul Landau (flexie/ extensie cap  flexie / extensie
membre inferioare)
 Sugar (1- 12 luni)
• Controlul capului/ echilibrului:
- 1 luna: capul cade in fata/ cifoza dorsala
- 3 luni: capul este proiectat în faţă şi are oscilaţii laterale.
- 4 luni: capul este drept , nu mai oscilează.
- 6 luni: sprijinit cu spatele de un spătar, trunchiul drept, capul stabil
- 7 luni: sta in şezând 30 minute daca este sustinut
- 8 luni: drept în poziţia şezând un minut dar este instabil
- 9 luni: poate sta în echilibru în şezând 10 minute. Se poate apleca în
faţă pentru a lua un obiect apoi să se redreseze. Revine însă brusc în
spate.
 Sugar (1- 12 luni)
• Motricitate:
– 4 – 5 luni: ridică spontan capul pentru a ajunge în şezând
– 8 luni: se sprijina pe mâini pentru a se ridica în şezând
folosind membrele inferioare
– 1 an şi 6 luni: se poate ridica în şezând fără să utilizeze
membrele inferioare
– 8 luni: reflexul de „pregătire pentru săritură” lateral
(abducţia membrului superior cu extensia cotului şi
deschiderea mâinii)
– ortostatism şi mers: ridicarea se face prin două moduri:
• cavaler servant
• sprijin pe mâini şi picioare
– la 1 an nu mai are nevoie de suport pentru redresare.
 Sugar (1- 12 luni)
Intoarcerile:
- Nou- nascut: capul se intoarce simultan cu intregul corp
- Luna 4- 6: miscare complexa (intoarcerea capului  centura
scapulara este adusa in axul capului  centura pelvina este aliniata
cu centura scapulara  rotatia coapsei impusa de trecerea copilului
de pe spate pe abdomen.
- Luna 4- 5: intoarcerea poate fi provocată şi prin flectarea unui
membru inferior (flexie genunchi  rotatia bazinului  rotatia
umarului homolateral)
- Poate trece spontan de pe spate pe abdomen începând cu a 6-a –
a 7-a lună.
- întoarcerile pot fi obtinute prin stimularea copilului (se plaseaza o
jucarie de o parte a toracelui suficient de departe pentru a nu o
putea prinde întinzând braţul
 Sugar (1- 12 luni)
Prehensiunea:
• - Grasping-ul reflex palmar (reflexul de apucare palmară) predomină în
primele 8-12 săptămâni de viaţă si dispare la 3 luni
• - La 8 săptămâni pumnii sunt deja frecvent deschişi
• - Sugarul poate tine jucaria in mana la 3 luni
• - 4 luni: mâinile ajung la linia mediană pentru a se juca
• - 4-5 luni : are deja prehensiue voluntară, în forma pensei cubito-palmare
si se joaca cu degetele picioarelor.
• Prehensiunea se modifică o dată cu maturarea: pensa digito-palmară
(pensa palmară simplă) la 6 luni, pensa radio-palmară la 7-8 luni, pensa
tridigitală (grasping intermediar) şi ulterior pensă bidigitală la 10 luni
• Rapiditatea/ precizia mişcărilor cresc o dată cu maturarea: la 6 luni sugarul
transferă jucăriile dintr-o mână în alta şi se poate hrăni singur cu un
biscuit; la 9-10 luni dă drumul jucăriilor spre podea, în joacă, şi învaţă să îi
dea mamei jucăriile, să le pună în coş şi apoi să le extragă de acolo.
 Sugar (1- 12 luni)
Vazul si auzul:
• - Nou-născutul fixează şi urmăreşte obiectele de la o vârstă foarte
mica
• - zambet precoce la 2 săptămâni, când adoarme
• - la 6- 12 săptămâni şi 3 luni zâmbet prin stimuli vizuali sau auditivi
externi
• - sugarul va recunoaşte mama la 2 luni.
• - 2 luni: urmăreşte obiectele orizontal şi vertical, la 3 luni într-o
manieră circulară
• - 12-24 săptămâni: începe să-şi privească mâinile atunci când este
în decubit. Persistenţa actului după 24 săptămâni poate fi asociata
cu retardul mental.
• - 20 săptămâni: zâmbeşte imaginii sale din oglindă.
• - 2- 3 luni: localizarea sunetului prin întoarcerea capului către sursa
zgomotului
 Sugar (1- 12 luni)
• Alimentare şi îmbrăcare:
• - 6 luni: poate bea din cană şi poate mesteca un biscuit
• - 15 luni: poate ridica o cana, bea din ea şi o pune la loc/ poate să mănânce cu
linguriţa;
• - se descurcă cu furculiţa la 2 ½ - 3 ani
• - ajută la îmbrăcat la 10-11 luni, isi scoate pantofii la 15 luni
• - isi scoate pantalonii la 2 ani, descheie nasturii la 3 ani, leagă şireturile la 5 ani

• Controlul sfincterian
• - micţiunea şi defecaţia sunt acte reflexe la nou- nascut
• - 1 lună: poate fi condiţionat pentru micţiune atunci când este pus pe un scutec;
• - controlul voluntar apare la 15-18 luni;
• - 2 – 2 ½ ani: se poate descurca singur la toaletă
• - până la 2 ani 50%, iar până la 5 ani 90% dintre copii au control sfincterian
menţinut pe parcursul nopţii dacă sunt duşi la toaletă înainte de culcare.
 Examenul neurologic (1)
• Istoricul şi etapele dezvoltării neuromotorie şi psihică
• Observaţie şi inspecţie
– aspectul general al copilului
– atitudini particulare
– tegumentele
– extremitatea cefalică
– mişcările spontane – activitatea motorie fină, mersul
– screening pentru nivelul de dezvoltare în momentul examinării

• Examenul extremităţii cefalice + examenul nervilor cranieni + semne de

iritaţie meningeală

• Examenul extremităţilor

• Screening pentru funcţia motorie grosieră - membrele inferioare /

superioare ± reflexele arhaice
 Examenul neurologic (2)
• Anomalii neuro- motorii:
• - hipotonie persistenta a capului la tracţiunea din decubit în şezut la 4
luni;
• - menţinerea pumnilor strânşi, cu policele în opoziţie, după vârsta de 4 luni
– afectarea NMSC;
• - ignorarea la 4-5 luni a scutecului plasat pe faţă – suferinţă neurologică
difuză
• - utilizarea persistentă numai a unuia dintre membrele superioare - mono
/ hemipareză;
• - persistenţa grasping-ului reflex palmar după vârsta de 6 luni - disfuncţie
a tracturilor cortico-spinale;
• - extensie exagerata la nivelul şoldurilor şi genunchilor - disfuncţie a
tracturilor cortico-spinale;
• - lipsa mersului la vârsta de 16 luni;
• - prezenţa unei lateralităţi bine definite înainte de vârsta de 24 luni –
deficite motorii de tip central sau periferic.
 Tabel reflexe
• Reflex Apariţie Dispariţie

• Moro Naştere 5 - 6 luni

• Reflexul punctelor cardinale Naştere 3 luni
• Grasping reflex palmar Naştere 6 luni
• Grasping reflex plantar Naştere 9 - 10 luni
• Reflexul tonic asimetric al gâtului Naştere 5 - 6 luni
• Încurbarea trunchiului Naştere 1 an – 10 ani
• Reflexul încrucişat al adductorilor Naştere 7 – 8 luni
Landau 5 - 6 luni 24 luni
• Paraşuta 8 -9 luni Persistă
Examenul neurologic (3)
Examenul neurologic (4)