Managementul de baza

al pacientului intoxicat
Recunoasterea si tratarea
situatiilor amenintatoare de
viata
-evaluarea primara
-A
-B
-C
-starea constientei
-resuscitarea cardio-respiratorie si cerebrala
concomitent cu evaluarea primara
A (Airway)

 A ( cu protectia coloanei cervicale)

-IOT – la pacientii comatosi sau cu alterarea

reflexelor de protectie a CAS

-prevenirea aspiratiei in cursul manevrelor

de scadere a absorbtiei gastro-intestinale
sau de eliminare a toxinelor deja absorbite
B (Breathing)

- frecventa respiratiilor
- amplitudinea respiratiilor
- regularitatea – neregulat necesita VM cu O2
pe balon cu masca, ulterior IOT si VM
- monitorizare pulsoximetrica
- EAB
- oxigenoterapie
C (Circulation)
- pulsul (amplitudine, frecventa, regularitate), TA
- temperatura rectala
- monitorizare EKG, EKG 12 derivatii
- hTA - perfuzie cu SF sau Ringer lactat
- vasopresor / inotrop / monitorizare invaziva
- recoltare sange - glicemie, electroliti, uree, HLG
- urina - depresoare SNC si/sau droguri de abuz
- monitorizarea diurezei
- dozari specifice: paracetamol, COHb, Li, teofilina, salicilati,
digoxin
- tratamentul convulsiilor - benzodiazepine, antidot specific
(piridoxina - intoxicatia cu izoniazida)
Primele 5 minute de
management al pacientului cu
status mental alterat

 glucoza hipertona 0,5-1 g / kgc (tratarea

sau excluderea hipoglicemiei)
 thiamina 100 mg iv - prevenirea sau
tratarea encefalopatiei Wernicke
 naloxona 0,05 mg iv - depresie respiratorie
indusa de opioid / clonidina
 O2 terapie 8-10 l/min
Examen fizic

- evaluarea starii de constienta

- posturi anormale -decorticare / decerebrare
- raspunsuri anormale sau unilaterale de
retragere
- marimea sau reactivitatea pupilara
pupile in varf de ac - opioide, insecticide
organofosforice
pupile dilatate – anticolinergice,
simpatomimetice
Examen fizic

- nistagmus, reflexe anormale

- GCS
- miros caracteristic (respiratie sau
tegumente)
- fructat - cetoacidoza diabetica /
alcoolica/ ingestie de
acetona
- migdale amare - cianuri
- oua clocite - H2S
- usturoi - organofosforice
Evaluarea secundara

 auscultarea pulmonara (incarcare volemica-EPAC)

 sufluri cardiace si febra (toxicomani-endocardita
bacteriana)
 disritmii (digoxin, betablocanti, blocanti de Ca,
antidepresive triciclice)
 examinarea abdomenului (semne de
trauma,afectare hepatica, prezenta / absenta
zgomotelor intestinale)
 examinarea extremitatilor ( marci de punctie,
cianoza / edeme, dermatita-intoxicatia cu metale)
 Masuri de decontaminare
interna
1. Evacuarea gastrica
2. Prevenirea absorbtiei toxicului
3. Crestera eliminarii toxicelor absorbite
in organism
 1. Evacuarea gastrica

 Decizie in functie de tipul toxicului, a

cantitatii, timpului scurs de la ingestie,
ingestii concomitente, varsta si talia
pacientului.
 Metode:

- lavaj gastric
- emeza provocata ( administrare sirop de
Ipeca)
Indicatiile evacuarii gastrice

 timp scurt de la ingestie - toxic remanent in stomac

 toxicitate crescuta sau semne si simptome
amenintatoare de viata
 toxicul nu este adsorbit pe C activat
 desi este adsorbit pe C activat, cantitatea ingerata
depaseste ratia 10:1 , chiar daca se dubleaza
cantitatea de C activat administrata standard
 nu exista antidot specific eficient sau tratamentul
alternativ (hemodializa) supune pacientul la un risc
semnificativ
Contraindicatiile evacuarii
gastrice
 toxicitate limitata indiferent de doza
 cantitate ingerata mica
 toxicul se adsoarbe bine pe C activat, iar
cantitatea ingerata nu depaseste capacitatea
de adsorbtie a C activat
 s-a produs emeza spontana semnificativa
 exista antidot foarte eficient
 au trecut multe ore postingestie si sunt
semne/simptome minime de intoxicatie
 Lavajul gastric – indicatii:

- criteriile pentru evacuarea gastrica

- beneficiile evacuarii gastrice depasesc
riscul
Lavajul gastric
contraindicatii
 nu exista criterii pentru evacuare
 pierderea reflexelor de protectie a CAS ,
neintubat (se poate efectua dupa IOT)
 ingestia unui caustic local
 ingestia unui corp strain
 risc de hemoragie sau perforatie din cauza
patologiei preexistente
 toxic intr-o forma prea mare ca sa incapa pe
lumenul tubului de lavaj
 Lavajul gastric - tehnica
 Marimea sondei: 36-40 Fr (adulti), 22-28 Fr (copii)
 IOT inainte daca exista potential de compromitere a
CAS
 decubit lateral stang
 masurarea lungimii sondei inainte (marcaj)
 dupa introducerea sondei se confirma prezenta in
stomac a capatului distal - aspiratie lichid gastric;
introducere cate 250 ml sol salina
 cativa litri la adult; 0,5 – 1 l la copil sau pana nu se
mai elimina particule/lichidul de lavaj este clar
 introducerea de C activat daca este indicat
Lavajul gastric – efecte
adverse
 leziuni ale - CAS
- esofag
- stomac
 hipernatremie severa (lavaj cu sol
salina hipertona)
Emeza provocata
Administrare sirop de
Ipeca – indicatii:
-criteriile de evacuare gastrica
- daca lavajul gastric nu poate fi efectuat sau
este contraindicat din cauza marimii
particulelor de toxic
- beneficiile evacuarii gastrice depasesc riscurile
- istoricul/examenul fizic sugereaza cantitate
semnificativa de toxic remanent intragastric
- rol extrem de limitat in managementul
intoxicatilor
Doze: 20-30 ml la adult, 15 ml la copii
Emeza provocata
contraindicatii
- nu exista criterii de evacuare gastrica
- C activat va fi necesar in urmatoarele ore
- reflexele protective CAS se pot pierde repede

- ingestia unei substante caustice

- ingestia de droguri / obiecte ascutite
- toxic cu potential de aspiratie ridicat
(hidrocarburi)
- pacienti cu varsta < 6 luni ; varstnici ; debili
- afectiuni preexistente care ar putea fi agravate
 2. Prevenirea absorbtiei
toxicului

 Carbune activat
 Carbune activat administrat seriat
 Irigatia intestinala totala
 Purgative osmotice
Carbune activat

-cel mai mare beneficiu - <1 ora de la

ingestie
-doze in functie de greutatea pacientului
si cantitatea de toxic ingerat:
-1g/kgc la adult
-raport C activat : toxic = 10:1
sau 50-100 g C activat la adult
- 0,5-2g/kgc la copii
Administrare C activat
- doza unica

- doza unica de C activat in prima ora de la

ingestie
- se poate administra si mai tarziu:
alimentele, preparatele retard, opioidele,
barbituricele scad viteza de absorbtie si
evacuarea gastrica
 Indicatiile administrarii C
activat fara evacuare gastrica

- pacientul nu prezinta criterii pentru

evacuare gastrica
- ingestia unui toxic care se adsoarbe pe C
activat
- timpul scurt de la ingestie
Contraindicatiile C activat

- toxicul nu se adsoarbe pe C activat

- nu exista reflexe de protectie a CAS,
pacient neintubat
- exista posibilitatea perforatiei gastro-
intestinale
- creste riscul aspiratiei
 Complicatiile
administrarii C activat

- inducerea emezei
- introducerea C activat in plamani - deces
C activat seriat – mecanism
de actiune
- prevenirea absorbtiei continue a
toxicului care persista in tractul gastro-
intestinal (de regula produsele retard)
- cresterea eliminarii prin intreruperea
recircularii enterohepatice sau
enteroenterica
C activat seriat

 Indicatii: cantitati letale de Carbamazepina,

Fenobarbital, Chinina, Teofilina
 Reactii adverse: emeza
 CI: - orice CI de C activat doza unica
- prezenta unui ileus sau a altor cauze
de peristaltism scazut
 Tehnica administrarii

- doza initiala p.o sau sonda nasogastrica

-1g/kgc sau respectiv 10:1 C activat:toxic.
Dupa ingestii masive - 2 g/kgc

- se repeta dozele p.o. sau pe sonda

nasogastrica 50 g (10-25 g la copii) din
4 in 4 ore
Irigatie intestinala totala
(whole bowel irigation - WBI)
Indicatii:
- ingestie preparate retard
- cantitate crescuta de toxic cu potential
crescut
- toxicul nu se adsoarbe pe C activat
- alte metode de decontaminare
gastrointestinala nu sunt sigure
- singura indicatie absoluta - eliminarea
pachetelor de droguri inghitite
Contraindicatiile WBI

- tractul gastrointestinal nu e intact

- exista ileus sau obstructie
- hemoragie gastrointestinala semnificativa
- lipsa reflexelor de protectie a CAS
- emeza necontrolata/persistenta
- semne de scurgere a drogului din pachetul
inghitit (se administreaza C activat inainte
de WBI )
RA - greata, crampe abdominale, voma
Purgativele osmotice
 Nu se folosesc de rutina
 Se poate administra o singura doza dupa
administrarea de C activat, cand nu exista CI si
tranzitul gastro-intestinal este prelungit
 Exemple: manitol 20% 200 ml / sorbitol 20% 240
ml / sulfat de Mg 15-20 gr
 CI: - ingestia de corozive si caustice
- diaree severa
- diselectrolitemie
- interventii chirurgicale recente pe tubul
digestiv
Tratamente combinate

 Evacuare gastrica (in special lavaj gastric), apoi C

activat-daca raportul 10:1 nu poate fi administrat
 C activat apoi irigatie intestinala totala
 Doar lavaj gastric daca toxicul nu se adsoarbe pe
C activat si este potential letal
 Emeza provocata cand C activat nu este eficient
si lavajul sau WBI nu sunt posibile
 Decontaminarea gastro-intestinala este
obligatorie la orice toxic cu potential letal,
indiferent de timpul scurs, daca nu exista CI
3. Cresterea eliminarii toxicelor
absorbite in organism
 Alcalinizarea urinii cu bicarbonat de Na 1-2
mEq/kg in intoxicatia cu salicilati,
fenobarbital
 Diureza fortata: diuretice de ansa (furosemid 40-
80 mg), diuretice osmotice (manitol 20%, 200ml)
 Hemodializa: salicilati, metanol, etilenglicol, litiu,
glutetimida, digoxin
 Hemoperfuzia: teofilin, fenobarbital, fenitoin,
carbamazepina, paration, malation
 Exsangvinotransfuzia - in hemoliza masiva
 O2 hiperbar - CO, H2S, cianuri
Antidoturi
Administrarea de antidot
in functie de mecanismul de
actiune
 Antagonism competitiv la nivelul
receptorului:
-atropina in intoxicatia cu organofosforice,
carbamati, muscarina
-naloxona in intoxicatia cu opiacee
-noradrenalina in intoxicatia cu fenotiazine
-flumazenil in intoxicatia cu benzodiazepine
 Antagonism necompetitiv:
-glucagon in intoxicatia cu betablocante
adrenergice
Administrarea de antidot
in functie de mecanismul de
actiune – mecanism chimic
-precipitare: saruri de Ca in intoxicatia cu
oxalat de Ca, acid fluorhidric
-chelare: deferoxamina in intoxicatia cu Fe;
EDTA Na2Ca in intoxicatia cu Pb, Cu, Zn,
Cd; dimercaprol in intoxicatia cu arsenic;
penicilamina in intoxicatia cu Cu, Pb, Hg, As,
Bi
-reducere: albastru de metilen in intoxicatia cu
nitriti, nitrati
-electrostatic: protamina in supradozarea de
heparina
Administrarea de antidot
in functie de mecanismul de
actiune
 Mecanism fizic: dilutia cu apa in ingetia de
corozive sau caustice
 Mecanism fizico-chimic: adsorbtia toxicului
de catre C activat
 Neutralizare tip antigen-anticorp: antivenin
in muscaturile de serpi veninosi si scorpioni,
anticorpi antidigitoxina in intoxicatia
digitalica
 Reactivare enzimatica: pralidoxima,
obidoxima in intoxicatia cu organofosforice
Administrarea de antidot
in functie de mecanismul de
actiune
 Compensarea deficitului endogen: donori de
grupari tiolice (acetilcisteina, metionina) in
intoxicatia cu paracetamol, tetraclorura de
carbon
 Blocarea genezei de metaboliti toxici: etanol
in intoxicatia cu metanol, etilenglicol
 Geneza de compusi cu afinitate superioara
pentru toxice: compusii
methemoglobinizanti in intoxicatiile cu
cianuri, hidrogen sulfurat
 Masuri de
decontaminare externa
 Expunere cutanata

Toxice:

-substante de curatat
-insecticide organofosforice, carbamati, pesticide
-acizi ( baterii )
-alcaline ( soda caustica )
-substante toxice de lupta
 Expunere cutanata

Management:
-halate de protectie, manusi, incaltaminte de
protectie pentru personalul medical
-dezbracarea victimei (hainele puse in pungi
de plastic sigilate)
-indepartarea substantelor solide
-spalarea pacientului cu apa si sapun de 2 ori
-nu se neutralizeaza acizii cu baze (leziuni
tisulare)
-nu se aplica creme sau unguente
 Expunere oftalmica

- mentinerea pleoapelor retractate

- administrare de anestezic in fiecare ochi
- irigare oftalmica > 20 minute
- se laveaza cu 1 l SF incalzit la 37 grade administrat
prin perfuzor fara ac, curgere lenta, se spala intai
sacul conjunctival, corneea, apoi pleoapele, genele,
sprancenele
- Ph-ul oftalmic trebuie sa ajunga intre 6,5-7,6
 Algoritm de
management al
pacientului intoxicat
 EXISTA DIFICULTATI DE RESPIRATIE?

A,B + O2 (cu stabilizarea coloanei cervicale) SpO2 (pulsoximetru) + stabilizarea coloanei cervicale

Semne vitale
(exista sau nu)

Monitorizare EKG, EKG

Pulsoximetrie, EAB
+ O2 terapie
Linie venoasa
Glicemie;Electroliti
Administrare empirica:
1.Glucoza 10%
2. Thiamina
3. Naloxon

Tratament de urgenta - convulsii

Istoric rapid
- agitatie psihomotorie
- disritmii Examen fizic rapid
-dezechilibre metabolice severe

Identificarea unui toxidrom

Istoric complet
Tratament toxidrom
examen fizic complet
recoltare

Golire stomac
- emeza
- lavaj orogastric

Prevenirea absorbtiei
- carbune activat
-purgative osmotice
- irigare intestinala totala

Cresterea eliminarii

1. alcalinizarea
2. Diureza fortata
urinii
3.Hemodializa, hemoperfuzie,
plasmafereza, exsangvinotransfuzia