Referat general J.M.B.

Masurarea, evaluarea si autoevaluarea

starii de sanatate a populatiei
Conf. univ. dr.Ion Moleavin as.univ.dr. Alexandru Keresztes
Universitatea Transilvania din Braov, Facultatea de Medicin

Abstract:
Health is a state of wellbeing free from all types of diseases. It is the general condition of
complete physical, mental and social well being. Interest in health status indicators and indices has
grown considerably in the past few decades. This reflects the growing awareness that health can be
influenced by a multiplicity of social, environmental and personal factors. An additional influence
has been the realization that traditional measures of health such as mortality and morbidity data do
not always provide appropriate forms of information for advanced societies. This article presents
the main procedure of measuring and evaluation of the health state after it was defined.

Key-words: stare de sanatate, factorii strii de sntate, determinantii strii de sntate,

indicatori

Principalul obiectiv al medicinii este satisfctoare din punct de vedere axiologic i

creterea nivelului strii de sntate a populaiei.
Aprarea i promovarea sntii au reprezentat,
din totdeauna, idealul medicinii modalitile de
concretizare a acestui deziderat variind de la o
epoca istoric la alta.
Starea de sntate a populaiei constituie
un fenomen complex, biologic, psihologic,
social, cultural, care exprima sintetic nivelul i
caracteristicile sntii membrilor comunitii,
privit n ansamblul ei [1].
Starea de sntate a populaiei
reprezint un indicator major al nivelului de trai
al comunitii, ocupnd primul loc n lista celor
12 indicatori alctuit de experii ONU pentru
definirea calitii vieii.
n prezent nu exist o definiie unic a
sntii ci o multitudine de definiii care in de
cunotinele acumulate, de dinamic i speci-
ficul valorilor culturale i pentru c sntatea
are un caracter procesual, evolutiv. De aici
rezult i tendina de a defini sntatea ntr-un
mod multicriterial i de a fi evaluat pe baza
mai multor criterii de referina. Nici una dintre
definiiile date sntii nu este complet
gnoseologic. Criteriile utilizate pentru definiia
sntii se refer la bunstarea funcional, la
capacitatea organismului de a se adapta la
condiiile de via i de munc, la condiia
uman care l face pe individ s fie creativ.
n prezent, cea mai utilizat este definiia
adoptata de ctre OMS, elaborat n 1948:
"sntatea este reprezentat de acea bun
stare fizic, mintal i social i nu nseamn
numai lipsa bolii sau a infirmitii".
Aceast definiie este acceptat de toat
lumea ca fiind o aspiraie, realizarea ei
implicnd efortul multisectorial al societii, al
statului, al comunitilor locale i al fiecrui
individ n parte, subliniaz caracterul pozitiv i
multiaxial al sntii [7].
Exist o abordare clasic a determi-
nanilor care influeneaz starea de sntate
realizat de numeroi specialiti din domeniu,
cum ar fi: Munroe Blum, 1974, care a descris
legtura dintre factorii de risc i sntate; Allan
Dever, 1976, care a descris modelul epidemio-
logic al factorilor care determin starea de
sntate i o abordare modern.

45
Referat general J.M.B.

identificarea prioritilor, dar care s includ

Tendina actual este de a prezenta un att determinanii strii de sntate ct i ali
nou model al strii de sntate care s sprijine factori care influeneaz rezultatele n sntate.

Fig. nr.2 - Modelul integrat al strii de sntate

46
Referat general
Acest model integreaz determinanii
strii de sntate i ngrijiri de sntate n
modelele de evaluare a rezultatelor din diferitele
intervenii aplicate [4]. Rezultatele pot merge de
la mbuntirea strii de sntate, reducerea
mortalitii, morbiditii/incapacitii, la
vindecare sau modificri n calitatea vieii. Un
rol important l are cercetarea i educaia,
precum i un cadru de lucru n condiii de etic.
Determinanii strii de sntate pot fi
modificai prin promovarea sntii i
prevenie, la care se adaug implicarea
comunitii al crui rol este esenial [10]. De
asemenea, factorii care influeneaz ngrijirile
de sntate pot fi modificai prin diagnostic
precoce, screening, readaptare dar i prin
implicarea pacientului sau a comunitii.
Modelul permite identificarea unui grup
de boli, a unei probleme de stil de via precum
i existena unui grup specific din populaie care
necesit investigaie.
Modelul sprijin identificarea proble-
melor cheie i a prioritilor pentru unele
grupuri de interes cum ar fi profesionitii, mana-
gerii, politicienii i consumatorii de servicii de
sntate [8].
Factorii importani care influeneaz
sntatea rmn srcia, factorii sociali, stilul de
via, omajul, locuinele nesntoase, poluarea
mediului, nivelul de educaie. Aceti factori
necesit o abordare la nivel naional cu inter-
venii la nivelul comunitii, care ar trebui s
dezvolte proiecte cu implicarea unor resurse
publice i private din comunitatea respectiv.
Este util ca indivizii i familia s-i recunoasc
responsabilitatea pentru meninerea
ameliorarea sntii [9].
Dar sntatea nu este un scop n sine ci
doar o condiie a calitii vieii i un mijloc prin
care persoanele pot participa la dezvoltarea
economic i social. La rndul ei, dezvoltarea
este dependent de sntatea celor care particip
la procesul productiv i la viaa social-cultural.
Starea de sntate este influenat de o
serie de factori, descrii n diferite feluri,
modelul epidemiologic al factorilor care
determin starea de sntate, dup Dever, fiind:
factorii biologici (ereditate, caracteristici
demografice ale populaiei)
factorii mediului ambiant (fizic i social:
factori fizici, chimici, socio- culturali,
J.M.B.
educaionali)
factorii comportamentali
serviciile de sntate (preventive, curative,
recuperatorii)
Din experiena altor ri reiese c n
determinarea unui anumit nivel al strii de
sntate a populaiei, stilul de via intervine cu
o pondere de 40%, mediul cu 20%, factorii
biologici cu 30%, iar serviciile de sntate
intervin direct doar cu 10% [5].
Evaluarea strii de sntate i a
factorilor care o condiioneaz reprezint o
prim etap, obligatorie, n elaborarea oricrei
strategii, identificarea problemelor majore de
sntate i ierarhizarea lor, a factorilor
condiionali i a constrngerilor, permind
formularea de alternative politice, obiective
strategice i msuri n vederea realizrii lor [11].
Indicatorii strii de sntate a populaiei
pot fi clasificai n funcie de mai multe criterii.
Un criteriu este acela care evalueaz
nivelul strii de sntate (indicatori de rezultat,
de nivel) i a factorilor care o influeneaz
(indicatori de factori, mijloace).
Un alt criteriu este evaluarea aspectelor
care ilustreaz sntatea sau absena ei
(indicatori direci, pozitivi, respectiv negativi,
indireci) [6].
De asemenea, pot fi evaluate unele
aspecte izolate sau multiple ale strii de
sntate precum i gradul de sntate/boal.
n continuare voi prezenta succint
indicatori utilizai n aprecierea strii de
sntate:
A. Indicatori ai nivelului reproducerii
i populaiei
natalitate
fertilitate general i specific
indicii de reproducere (brut, net)
fecunditate
B. Indicatori de msurare a supravieuirii
sperana de via la natere (durata
medie a vieii)
sperane de via la diferite vrste
etc.
C. Dezvoltarea fizic a populaiei care se
determin prin msurtori efectuate asupra
copiilor i adolescenilor deoarece acetia
reflect cel mai fidel influena factorilor de
mediu asupra dezvoltrii fizice.
Evaluarea dezvoltrii fizice se
47
Referat general
efectueaz cu indicatori de somatoscopie,
somatometrie i fiziometrie.
D. Dezvoltarea psiho-intelectual a
populaiei
E. Starea de nutriie a populaiei - studiul
se bazeaz pe examenul somatometric ndeosebi
indicele ponderal, examen clinic special,
examene de laborator etc.
Indicatorii enumerai mai sus pot fi
considerai ca fiind indicatori direci.
Dintre indicatorii care msoar absenta
sntii menionam:
I. Morbiditatea
incidena
prevalena (de moment sau de
perioad)
morbiditatea cu incapacitate
temporar de munc
morbiditatea spitaliceasc
morbiditatea individual
morbiditatea succesiv
n funcie de gravitate, Wood a clasificat
deficienele i incapacitile n trei categorii:
deficien, incapacitate propriu-zis, handicap.
II. Mortalitate
mortalitate general brut i Rosser Index, Quality of Wellbeing Scale
standardizat
mortaliti specifice
mortaliti proporionale
mortalitate infantil/juvenil
Din aceast list de indicatori, n
prezent, sunt utilizai n mod obinuit, pentru a
compara starea de sntate, doi indicatori
considerai ca fiind indicatori sintetici: sperana
de viat la natere i mortalitatea infantil.
n lista menionat am mai putea aduga
i:
Index of Independence in Activities
of Daily Living (ADL) -Indicele
privind gradul de independent n
desfurarea activitilor zilnice
Rand Functional Status Indexes -
indicii Rand ai strii funcionale
(msoar starea fizic sub aspectul
funcionalitii)
Beck Depression Inventory ,
Hospital Anxiety and Depression
Scale, Mental Health Inventory -toi
trei msoar aspecte ale sntii
48
J.M.B.
mintale.
Din dorina de a msura ct mai exact
starea de sntate, ntr-un mod ct mai sintetic,
utiliznd aspecte variate ale strii de sntate au
fost construii indicatori sintetici, globali,
multicriteriali [12]. Cei mai muli dintre ei se
bazeaz pe scalarea, diferitelor stri, n funcie
de gradul de severitate a acestora. Ei au la baz
mai multe criterii: sunt indici bazai pe perce-
perea subiectiv a sntii/bolii, pe inca-
pacitatea funcional, pe adaptarea la mediu etc.
n funcie de scop, instrumentele care
msoar multidimensional starea de sntate pot
fi de dou tipuri:
"profilul" - care furnizeaz informaii
despre nivelul fiecrei dimensiuni, fr a le
combina pentru a obine un scor al strii
generale de sntate, de exemplu: Sickness
Impact Profil, Nottingham Health Profile,
MOS (Medical Outcoues Stady), Short
Form Health Sprvey (SR 36 varianta J
Ware)
"indexul" - care mbin dimensiunile strii
de sntate ntr-un singur scor care descrie
starea general de sntate, de exemplu
Avantajele utilizrii "profilului" strii de
sntate sunt:
comparabilitatea rezultatelor ntre populaii
sau grupe de boli diferite
identificarea nevoilor specifice
sensibilitatea instrumentelor este cu
att mai mare cu ct numrul
dimensiunilor este mai mare
prezint sensibilitate la schimbare
Limitele utilizrii acestor
instrumente:
sunt msuri descriptive ale strii de
sntate ntr-un anumit moment
neavnd capacitatea de a prezice
evoluia
unele dintre aceste instrumente sunt
sensibile la schimbrile survenite n
urma experimentelor clinice
incapacitatea de a detecta nivele
sczute ale invaliditii
n alegerea instrumentului trebuie s
se in cont de scopul studiului
(difereniere, previziune, evaluare),
de tipul acestuia (cercetare,
planificare, alocare de resurse), de
Referat general
populaia luat in studiu (bolnavi
internai, populaia general) i
caracteristicile acesteia [2].
Dintre indicii multiaxiali menionez:
Indicele de activitate a vieii zilnice
imaginat de Katz n care caz sntatea este
msurat prin fraciunea medie a unui an,
exprimat n zile, fr incapacitate (inca-
pacitatea fiind considerat. ca o restrngere a
activitii zilnice).
Chiang i Cohen au propus un indice
asemntor cu cel dinainte care exprima
sntatea unei populaii prin sperana de via
fr incapacitate.
Gorgono i Woodgate au construit un
indicator global obinut prin nsumarea
scorurilor acordate, n funcie de gradul de
severitate al diferitelor stri, pentru 10 aspecte
ale sntii alese de ei.
Indicele C.I.R.S. (Cumulate Illnes
Rating Scale) elaborat de Linn si Gurel bazat pe
scalarea morbiditii pe aparate.
Pentru populaia vrstnic Linn a
elaborat un indicator denumit incapacitate i
dependen, scalat pe 3 nivele, pentru 16
aspecte (criterii).
Indicele de sntate fizic elaborat de
Belloc, Breslow i Hochstein. Reprezint o
apreciere a sntii n funcie de incapacitatea
n activitile cotidiene (de munc, igien
personal, mobilitate), prezena bolilor cronice
i estimarea propriei energii, n raport cu vrsta.
Persoanele anchetate se pot plasa n una din cele
7 grupe stabilite de autori.
Suchet a elaborat indicele de sntate
(IS) bazat pe examene sistematice n populaie,
prin aplicarea de teste hematologice, serologice
etc. n vederea detectrii semnelor unor boli.
Doresc s menionez n continuare nc
doi indicatori compleci a cror utilizare a
reprezentat subiectul a numeroase conferine i
ntlniri de lucru n ultimii ani, indicatori care
evalueaz rezultatele asistentei medicale i
calitatea vieii, i anume:
QALY -quality adjusted lije - ani de
via ctigai
DALY -disability adjusted life year -
care msoar att ponderea global
a bolii (pierderile din durata de via
datorite mbolnvirilor, msurate n
"ani de via pierdui "), ct i
J.M.B.
eficacitatea interveniei, aa cum
rezult din reducerea consecinelor
bolii. Exprimarea se face n valoarea
prezent a anilor viitori de via
sntoas care sunt pierdui ca
urmare a deceselor premature sau a
mbolnvirilor survenite ntr-un an
anume.
n ultimii ani se ia tot mai mult n
consideraie percepia indivizilor asupra propriei
lor stri de sntate, rezultatele ngrijirilor
medicale au nceput s fie evaluate n funcie de
msura n care ele ndeplinesc nevoile sau
ateptrile pacienilor. Prin urmare, au fost
realizate noi instrumente de msurare a strii de
sntate concepute pe baza principiilor auto-
evalurii [13]. Unele sunt specifice unei anumite
boli sau unui anumit grup de pacieni cum sunt:
Karnofsky Performance Status Scale si Quality
of Life Index - pentru pacienii bolnavi de
cancer i Arthritis Impact Measurement Scale -
pentru pacienii cu boli reumatice, altele au un
caracter general, msurnd mai multe
dimensiuni ale strii de sntate. Din aceast
ultim grup de instrumente face parte SF 36 i
EuroQoL.
SF 36
Rspunsurile obinute n urma aplicrii
chestionarului SF 36 sunt codificate i pe baza
acestor coduri se calculeaz scoruri pentru
fiecare dimensiune. Scorurile obinute pot avea
valori cuprinse ntre O (cea mai proast stare de
sntate posibil) i 100 (cea mai bun stare de
sntate posibil).
SF 36 include o scal multiitem care
msoar fiecare din urmtoarele opt concepte de
sntate:
* funcionalitatea fizic
* limitarea de rol datorit unor
probleme de sntate fizic
* durerea
* sntatea general
* vitalitatea (energia/oboseala)
* funcionalitatea social
* limitarea de rol datorat problemelor
emoionale
* sntatea mental (probleme
psihologice i bunstarea psihologic)
Sf 36 poate fi utilizat pentru studii
populaionale, studii clinice, studii
metodologice [3].
49
Referat general
EuroQoL
Prin aplicarea acestui instrument se
obine un index care poate fi utilizat n
evaluarea strii de sntate att din punct de
vedere clinic ct i economic.
Are 5 dimensiuni:
mobilitate
autongrijire
activiti curente (munc, studiu,
activiti casnice, activiti
recreative)
durere/ disconfort
anxietate/depresie
Fiecare dimensiune are 3 nivele (grade
de afectare). Prin combinrile posibile ale celor
cinci dimensiuni cu cele 3 nivele rezult 243
stri de sntate (un individ care completeaz
chestionarul putndu-se plasa n una din aceste
stri).
De asemenea, n componena acestui
instrument, este o "scal vizual" cu ajutorul
creia individul i autoapreciaz starea de
sntate. Scala are valori ntre 0 i lOO, 0
nsemnnd stare foarte proast, 100 - stare
perfect de sntate.
Acest instrument poate fi utilizat
concomitent cu SF 36, SIP, NHP etc.
Marele avantaj al EuroQoL - uor de
aplicat.
n continuare doresc s menionez i
indicele dezvoltrii umane -IDU - care cuprinde
trei elemente de baz: longevitatea (msurat
prin sperana de via la natere), nivelul de
instruire (educaie) i venitul (Produsul Intern
Brut). Acest indice este calculat att la nivel
naional (Romnia se situeaz n zona
superioar a dezvoltrii umane medii, limitele
acesteia fiind considerate pe plan mondial intre
0.5 si 0.8) ct i la nivel de jude.
Concluzie corelarea indicilor care
caracterizeaz starea de sntate a populaiei cu
factorii compleci ai mediului ambiant, cu
gradul de dezvoltare al serviciilor de sntate i
cu eficiena i eficacitatea activitii acestora
asigura cunoaterea i interpretarea corecta a
nivelului strii de sntate a populaiei i
permite stabilirea de msuri i soluii care
50
J.M.B.
trebuie adoptate de factorii de decizie ai
sistemului de asigurare a sntii publice.
Bibliografie:
1. EURO: Principles of the Rights of Patients
in Europe: A Common Framework.
Copenhagen
2. Duma, O.,: Sanatate publica si management,
Edit.MATRIX ROM, Bucuresti, 2003
3. Gandek B, Sinclair SJ, Kosinski M, Ware
JE, Jr. Psychometric evaluation of the SF-36
health survey in Medicare managed care.
Health Care Financing Review 2004
4. Guyatt GH, Feeny DH, Patrick DL,
Measuring health-related quality of life, Ann
Intern Med, 1993
5. Hsiao, WC. 1992. Comparing health care
systems: What nations can learn from one
another. Journal of Health Politics, Policy
and Law 17: 613-636.
6. Marcu, A., Metode utilizate in monitorizarea
strii de sntate public, Institutul de
Sntate Public, Bucuresti, 2002.
7. Murray, CJL; Frenk, J - A WHO Framework
for Health System Perfoffilance Assessment,
Evidence and Information for Policy World
Health Organization
8. Murray, CJL; Knaul F, Xu K. Measuring
fairness of health financing and financial
risk protection. Geneva: WHO/GPE
Discussion Paper Series
9. OECD, Health Policy Unit. An Assessment
of Health System Performance across
OECD Countries. OECD
DEELSA/ELSA/WPI(99)3.
10. Patrick DL, Erickson P. Health status and
health policy: quality of life in health care
evaluation and resource allocation. Oxford
University Press. New York, 1993.
11. Testa MA, Simonson DC. Assessment of
quality-of-life outcomes. N Engl J Med
1996;
12. Ware JE, Snow KK, Kosinski M, Gandek B.
SF-36 health survey manual and
interpretation guide. Boston: New England
Medical Center, The Health Institute, 1993.
13. World Bank. Financing health services in
developing countries: an agenda for reform.
Washington DC: World Bank, 1987.