NEUROLOGIE

- curs

Paraliziile de plex brahial

Plexul brahial este o formatiune nervoasa, alcatuita din fibrele nervoase ale radacinilor
de la C5 la T1, la care se adauga un contingent de fibre care vin, pe de o parte de la radacina
C4 si, pe de alta parte, de la radacina T2. Din ramurile C5 si C6 ia nastere
trunchiul superior al plexului, din C7 ia nastere trunchiul mijlociu, iar din C8 si T1 ia nastere
trunchiul inferior. Trunchiurile se unesc la nivelul si in grosimea muschilor
scaleni. Din fiecare trunchi va lua nastere o radacina anterioara si una posterioara. Aceste
radacini se dezvolta la nivelul fosei supraclaviculare. Din aceste radacini, de la nivelul
fiecarui trunchi, se formeaza fasciculele: lateral, median si posterior. Din fasciculele lateral si
median va lua nastere nervul median, iar din fasciculul posterior va lua nastere nervul radial.
In general, paraliziile de plex brahial recunosc 2 mecanisme principale de
aparitie: a. tractiune, prin care plexul sufera un proces de elongatie (intindere) si, in acest caz,
mecanismul intereseaza plexul, fie la nivel extraspinal, deci in exteriorul canalului vertebral,
fie la nivel intraspinal; b. compresie; mai exact exista: compresii postraumatice, prin hematom
, de exemplu, fie compresii exercitate de tumori, procese inflamatorii sau diverse anomalii de
structura (de exemplu, la nivelul claviculei sau la nivelul primelor coaste).

Principalele tipuri de paralizii ale plexului brahial

A. tipul superior sau paralizia de plex brahial de tip superior DUCHENE-ERB afecteaza
radacinile C5 si C6, putand sau nu sa intereseza partial si C4; muschii afectati, a caror
contractie este compromisa total, sunt: m. deltoid, m. biceps brahial, m. brahial
anterior, m. brahioradial (lungul supinator); pot fi partial afectati muschii: m.
supraspinos, m. subspinos, m. marele dintat, m. marele dorsal, m. romboizi, m.
subscapular; pot sau nu sa fie implicati partial muschii: m. pectorali, m. triceps
brahial. Sunt abolite, deci nu se pot produce urmatoarele miscari: abductia bratului,
flexia antebratului. Din punct de vedere chimic, apare atrofia deltoidului care determina asa-
numitul umar in epolet. Ca reflexe osteotendinoase, reflexele stilomedial si
bicipital se pierd, deci nu exista. Apar tulburari de sensibilitate minore, dar exista mai ales la

1
nivelul umarului. De regula, nu exista tulburari vasotrofice, adica culoarea, supletea si
elasticitatea tegumentara la nivelul suprafetelor membrului superior se pastreaza si, ca si
caracteristica a acestui tip de paralizie: mana este libera.

B. tipul mijlociu sau paralizia de plex brahial de tip mijlociu afecteaza radacina C7; in
general, se intalneste rar singura; de regula, exista fenomene mixte, de exemplu: tipul superior
si mijlociu sauu tipul inferior si mijlociu. Atingerea lui C7 afecteaza muschii: m.
triceps brahial, m. patrat pronator, m. rotund pronator, m. extensori lungi ai mainii 1
si ai degetelor; deci vor fi compromise miscarile corespunzatoare acestor muschi: extensia
antebratului, pronatia, extensia mainii si a degetelor. Tulburarile de sensibilitate intereseaza
antebratul si degetele de la II la IV, deci mai putin degetele extreme: policele si auricularul.

C. tipul inferior sau paralizia de plex brahial de tip inferior DEJERINE-KLUMPKE

afecteaza radacinile C8-T1, eventual contingentul din T2 care poate sa participe la
componenta plexului. Aceasta paralizie apare mai rar si afecteaza muschii: m. flexorii
degetelor, uneori m. flexorii mainii, adica: m. interososi, m. eminentei tenare, m. eminentei
hipotenare, m. lumbricali. Sunt afectate miscarile de: flexie, opozitie, abductie, adductie -
toate miscarile sunt la nivelul mainii, deci toate aceste miscari sunt imposibile; apare mana
de maimuta ; suferinta se regaseste in afectarea partiala a nervului cubital, deci a teritoriului
corespunzator nervului cubital, precum si a celui median. Apar tulburari
de sensibilitate in teritoriul nervului cubital si apare sindromul CLAUDE-
BERNARDHORNER, sindrom care reprezinta triada mioza-enoftalmie-ptoza palpebrala
( mioza = micsorarea orificiului pupilar; mitriaza = largirea orificiului pupilar; enoftalmie =
ochi adanciti in orbita; ptoza palpebrala = coborarea pleoapei superioare).Acest sindrom
apare, de obicei, in suferinte la nivelul apexului pulmonar, deci la nivelul varfului plamanului,
varf care intra in relatie directa cu ramurile inferioare ale plexului; de exemplu, la aceste
nivel, se poate dezvolta un cancer pulmonar.

D. paralizia totala de plex brahial in care sunt afectate toate grupele musculare ale
membrului superior; in aceasta forma totala, se produce o atrofie rapida la toate nivelele
musculare; se produc tulburari de sensibilitate extinse, mai ales la nivelul distal, deci periferic
al membrului superior, deci intereseaza mai ales mana. Din pacate, aceste tulburari sunt
uneori mai importante decat tulburarile motorii si poate sa apara sindromul CLAUDE-
BERNARD-HORNER . Reflexele osteotendinoase sunt abolite la toate nivelele si se produc

2
tulburari grave vasculotrofice: membrul in totalitate isi schimba culoarea si devine mai rece;
tegumentele sunt mai uscate, fanerele (adica parul si unghiile) isi pierd calitatile.

Recuperarea paraliziilor de plex brahial

Recuperarea paraliziilor de plex brahial reprezinta un domeniu dificil pentru orice

kinetoterapeut si trebuie sa se tina cont de cateva caracterisitici:
- tonusul muscular se pastreaza destul de mult timp, ceea ce permite instituirea tratamentului;
- primele semne de regenerare nervoasa apar la cazurile de gravitate medie; dupa primele 2-3
saptamani, se constata ca regenerarea nervoasa poate fi mai rapida, cu cat leziunea plexului
este mai periferica;
- recuperarea fortei musculare se face intotdeauna de la proximal catre distal, adica de la
radacina membrului catre periferie;
- durata reinervarii, in cazul unei paralizii posttraumatice, poate varia intre 6-15 luni; este
foarte important de urmarit aparitia semnului TINEL si anume: daca la percutia unui nerv
apare senzatia de durere si daca aceasta durere coboara spre periferie, putem fi siguri ca 2
incepe procesul de reinervare; daca aceasta senzatie nu are tendinta sa coboare, ne aflam in
fata unui caz cu prognostic grav; exista riscul sa nu se mai produca reinervarea niciodata;
- de regula, revenirea este mai intai motorie, deci se recastiga capacitatea de contractie a
muschiului, apoi revine sensibilitatea si ordinea revenirii este urmatoarea: se recastiga mai
intai sensibilitatea dureroasa, apoi cea termica (mai intai cea la rece, si apoi cea la cald), si in
final, sensibilitatea tactila;

Tipul de recuperare depinde de tipul de leziune nervoasa: neuropraxia, axonotmesis,

neurotmesis. In neuropraxie, care reprezinta leziunea cea mai usoara, doar prin compresie,
fara intreruperea continuitatii vreunei componente a nervului, revenirea totala se face intre 2-6
luni. In cazul neurotmesisului, uneori este nevoie de un tratament ortopedic, pentru ca
paralizia este totala si definitiva. In cazul axonotmesisului, care, de regula, apare ca si tip de
leziune mai ales pentru radacinile C5 si C6, primele miscari apar la nivelul bratului; flexia
cotului apare, in general, la 6 luni, iar miscarile antebratului revin intre 10-15 luni; contractiile
musculaturii mainii se pot produce dupa 20-30 de luni, adica dupa 2 ani si jumatate. In
general, leziunile de plex brahial sunt leziuni mixte, cu evolutii diferite.

Mononeuropatiile simple

3
 Nervul suprascapular

Nervul suprascapular isi trage fibrele din radacinile C5-C6. De obicei, nervul
suprascapular este afectat de leziuni traumatice. Cele mai importante cauze care determina
afectari de nerv suprascapular sunt urmatoarele:
1.frecaturile gatului(colului) scapulei; in acest caz, este vorba de o paralizie tardiva ce se
instaleaza la un interval dupa aceasta pareza;
2. sindromul de incarcerare care face parte din sindroamele de incarcerare sau entrapment
neuropathy, sindrom care are loc la nivelul incizurii scapulei si apare la persoanele care fac
miscari repetate de abductie-adductie ale bratului. Ca si comentariu, toate miscarile ample ale
umarului intind nervul si in plus se adauga microtraumatismele produse de unele gesture
profesionale. Nervul suprascapular poate fi afectat si de
3. capsulitele retractile ale articulatiei gleno-humerale. In aceste conditii, prezenta capsulitei
diminua miscarea, solicita in exces articulatia scapulo-toracica si astfel tensioneaza nervul.
Au mai fost descrise suferinte ale nervului suprascapular in cazul
tratamentului prelungit cu unele medicamente (de exemplu: sulfamidele) sau in unele
forme de hepatita virala.
Din punct de vedere clinic, in mononeuropatia nervului suprascapular, apar, in primul
rand, algii (dureri) pe partea latero-posterioara a umarului, care uneori iradiaza pe o suprafata
larga la nivelul bratului in teritoriile C5-C6. Aceste dureri exacerbeaza foarte mult noaptea si,
uneori, in decubit lateral. In al doilea rand, clinic, apare durerea la adductia orizontala a
membrului superior, ca si la presiunea exercitata la marginea superioara a omoplatului.
Deficitul motor reprezinta dificultatea de abductie a membrului superior, mai ales pentru
primele 15 datorita afectarii muschiului supraspinos 3 si, in al doilea rand, scaderea rotatiei
externe a umarului datorita afectarii muschiului subspinos.

Nervul circumflex sau axilar

Nervul circumflex sau axilar are fibre din radacinile C5-C6. Din punct de vedere
anatomo-functional, nervul circumflex ia nastere din trunchiul secundar posterior al plexului
brahial. La inceput, are un raport strans cu colul chirurgical al humerusului.
Domeniul senzitiv il reprezinta tegumentul umarului si fata externa a bratului. Domeniul
motor este reprezentat de muschii: m. deltoid si m. rotundul mic. Lezarea nervului

4
circumflex va interesa abductia orizontala a bratului , antepulsia si retropulsia si, ca adjuvant,
rotatia externa a umarului.
Cauzele care genereaza afectarea nervului circumflex sunt:
1. leziunile traumatice de exemplu, luxatia anterioara a capului humeral si, uneori,
manevrele de reducere a acestei luxatii;
2. sindromul algodistrofic sau algoamiotrofic al umarului;
3. in intoxicatii cu metale grele (Pb, Co);
4. in timpul narcozei (anestezie generala profunda, cu somn lipsit de reflexe, provocata de un
narcotic, adica de un somnifer, practicata mai ales in timpul operatiei;
5. in timpul somnului, in anumite pozitii prelungite;
6. in cazul tratamentelor cu sulfamide;
7. in cursul unor boli infectioase (malaria= boala infectioasa datorata intepaturii tantarului,
anofel, caracterizata prin temperature mare si frisoane repetate la intervale regulate; difterie=
boala infectioasa provocata de bacilul difteric, caracterizata prin formarea unei membrane
false pe amigdale, pe faringe sau laringe si prin greutate in respiratie, deglutitie, si prin febra;
dizenterie= boala infectioasa caracterizata prin dureri abdominale si diaree cu sange).

Clinic, neuropatia de nerv circumflex recunoaste hipoestezia (adica diminuarea

sensibilitatii cutanate) la nivelul umarului si a fetei externe a bratului, iar din
punct de vedere motor, presupune un deficit mare, uneori chiar imposibilitatea abductiei
bratului orizontal, dar si de abductia bratului la orizontala; in acest caz, supleierea
(compensarea) deltoidului, prin supraspinos este mica; a doua pierdere din punct de vedere
motor o constituie ridicarea membrului superior la verticala. Paralizia rotundului mic este
supleata (compensata) total de: m. supraspinos si m.subspinos, care sunt inervati din
suprascapular.
Nervul musculocutanat

Nervul musculocutanat isi trage fibrele din C5-C7. Din punct de vedere anatomic, el
pleaca din trunchiul secundar antero-extern al plexului. Ca traiect, nervul trece inapoia
muschiului pectoral, incruciseaza tendonul muschiului subscapular, perforeaza muschiul
coracobrahial, trece printre muschii biceps brahial si brahial anterior, ajunge in opozitie
subtegumentara la nivelul cotului si la acest nivel se imparte in 2 ramuri terminale: anterioara
si posterioara, care se raspandesc in teritoriul senzitiv. Teritoriul senzitiv al nervului
musculocutanat il reprezinta regiunea antero-externa si postero-externa a antebratului.

5
 Teritoriul motor este reprezentat de 3 muschi:
a. bicepsul brahial care face supinatie, flexia antebratului pe brat si, prin tendonul
scurt, este adductor, iar prin cel lung, abductor al bratului;
b. coracobrahialul este adductor si proiecteaza bratul inainte;
c. brahialul anterior este cel mai puternic flexor al antebratului pe brat.

Cauzele care determina afectarea nervului musculocutanat sunt:

1. paralizia acestui nerv, mai ales insotind paralizia de plex brahial si putans sa apara
dintr-o cauza traumatica: compresia sau sectiunea printr-o arma alba, in general;
2. cauza iatrogena, adica o cauza care decurge sintr-un act medical; de exemplu: o
injectie intravenoasa gresit efectuata sau o operatie efectuata sub narcoza.

Clinic, in neuropatia nervului musculocutanat apar:

a. scaderea marcata a fortei flexiei antebratului pe brat; aceasta miscare este realizata
de brahioradial;
b. scaderea adductiei si proiectiei anterioare a bratului; aceste miscari sunt controlate
de coracobrahial;
c. hipoestezia sau anestezia regiunii externe a bratului.

Nervul radial

Nervul radial isi are originea in radacinile din C5-C8 si T1. Din punct de
vedere anatomic, nervul radial are originea in trunchiul secundar posterior al plexului brahial.
Ca traiect, trece prin fanta humero-tricipitala, prin santul de torsiune al humerusului, prin
santul bicipital extern, iar la nivelul interliniei cotului, deci la pliul cotului, da 2 ramuri
terminale: anterioara cutanata si posterioara musculara. Aceasta ramura posterioara perforeaza
muschiul supinator scurt si da la randul ei ramuri. Ramurile
musculare ale nervului radial: in primul rand, ramurile care pleaca din trunchiul nervului
radial, la nivelul bratului, adica cele 3 ramuri pentru muschiul triceps. Al doilea etaj il
reprezinta regiunea externa la nivelul treimii inferioare a antebratului, la acest nivel, se
desprind din trunchiul nervului ramuri pentru 4 muschi: m. brahioradial (lungul supinator), m.
radialul I, m. radialul II, m. scurtul supinator. Al treielea etaj il reprezinta
regiunea posterioara a antebratului; la acest nivel, se desprind ramurile motorii in 2

6
straturi: pentru stratul superficial muscular, ramuri pentru 4 muschi: anconeu, extensor comun
al degetelor, extensor propriu al degetului mic, cubital posterior; pentru stratul
profund, ramuri pentru 4 muschi: lungul abductor al policelui, scurtul extensor al policelui,
lungul extensor al policelui, extensorul propriu al indexului.

Pe langa acestea, nervul radial da si ramuri sensitive:

1. ramul cutanat intern care asigura sensibilitatea regiunii posterioare a bratului;
2. ramul cutanat extern care deserveste treimea mijlocie a fetei posterioare a
antebratului;
3. ramul terminal anterior este ram cutanat si deserveste fata dorsala externa si
interna a policelui si fata dorsala externa a mainii.

Cauzele care genereaza afectarea nervului radial sunt localizate la diferite nivele:
a. afectarea nervului in axila, asa cum se intampla la compresiunea carjei axilare;
b. afectarea nervului la nivelul santului de torsiune al humerusului, in care nervul
poate fi comprimat printr-o pozitie vicioasa;
c. mononeuropatia de radial, la nivelul antebratului; poate fi vorba de paralizii
dissociate; de exemplu: injectii paralizante, intoxicatii cu metale grele (Pb, cand s-a constat ca
apar, mai des, neuropatii pe radialul drept).
Aspectul general in paralizia de nerv radial: apar atitudini anormale: antebratul este in
usoara flexie pe brat; mana este in pronatie si flexie palmara pe antebrat; apare asa-numita
mana in gat de lebada; policle este usor addus si udor flectat; ultimele 4 degete sunt usor
flectate.

Deficitele motorii sunt:

a. extensia antebratului pe brat realizata de triceps si de anconeu;
b. extensia mainii pe antebrat produsa de primul si al doilea radial;
c. extensia falangei I a degetelor produsa de extensorii comuni si proprii ai degetelor;
d. abductia mainii, adica inclinarea radiala;
e. supinatia mainii realizata de scurtul si lungul supinator.

Abductia si supinatia nu sunt total abolite, dare le scad pentru ca la abductia mainii
mai participa palmarul mare, iar la supinatia mainii mai participa si alti muschi. De asemenea,
scade miscarea de adductie a mainii, adica inclinatia cubitala a mainii, deoarece este afectat

7
cubitalul posterior. De asemenea, scade flexia antebratului pe brat datorita afectarii
brahioradialului; scade abductia policeluidatorita afectarii adductorului lung al policelui
inervat de radial; aceasta miscare este partial compensata de scurtul abductor al policelui
inervat de median. De asemenea, scade flexia degetelor, dar aceasta miscare este compromisa
indirect pentru ca nu exista contractie antagonista din partea extensorilor comuni ai degetelor
care fixeaza mana.

Testele de obiectivare a deficitului motor sunt:

1. testul lungului supinator: nu apare coarda muschiului lung supinator;
2. testul salutului militar: nu se poate face, pentru ca mana cade in gat de lebada;
3. testul juramantului: nu se poate face, pentru ca mana cade;
4. testul pronatiei in resort: se face supinatia pasiva fortata pe care subiectul nu o poate
mentine si mana vine inapoi in pronatie.
Tulburari trofice: se constata scaderea reliefului muscular in regiunea posterioara a
bratului si antebratului, deci masa musculara posterioara scade; apar cianoza si edemul in
conditii de declivitate a mainii (inclinare a mainii). Tulburari de reflexe osteotendinoase: sunt
afectate reflexele: tricipital (evoca afectarea lui C7) si stilomedial (evfoca afectarea lui C6 si
C8).
Tulburari de sensibilitate: subiectiv, apar parestezii (amorteli, furnicaturi) in tot
teritoriul cutanat al nervului; obiectiv, apare anestezie pe fata dorsala a policelui si spatiul I
interosos.
Tipuri topografice de leziune ale nervului radial: daca leziunea este in axial, cel mai
frecvent este vorba despre o afectare total din punct de vedere senzitiv, motor si trofic; al
doilea nivel este in santul de torsiune al humerusului, nivel la care radacina scapa pentru
lunga portiune si pentru vastul extern din triceps. In acest caz, reflexul tricipital este
conservat. Un alt nivel de leziune este in treimea inferioara a bratului, caz in care scapa:
tricepsul, anconeul si lungul supinator. Daca leziunea este la nivelul capului radial, scapa cei 3
muschi de mai sus si mai scapa: extensorii carpului, precum si ramul senzitiv pentru mana.

Nervul median

Nervul median are originea in fibrele radacinilor de la C6 la T1. Anatomic, el trece

prin partea antero-interna a bratului; la nivelul cotului, ajunge pe fata anterioara a trohleei
humerale; trece pe sub aponevroza bicepsului, fiind in relatie directa cu artera humerala; la

8
acest nivel, nervul este superficial. Mai departe, strabate muschiul rotund pronator; trece pe
sub arcada fibroasa radio-cubitala a flexorului comun superficial al degetelor, trece printer
flexorul comun profund al degetelor si flexorul propriu al policelui; ajunge la nivelul treimii
inferioare a antebratului in pozitie superficiala intre micul si marele palmar; strabate canalul
carpian si ajunge in palma.
Ramurile musculare ale nervului median: la nivelul cotului, da ramuri pentru 3
muschi: rotundul pronator, micul si marele palmar; la nivelul antebratului, da ramuri pentru 4
muschi: flexorul comun superficial, flexorul comun profund al degetelor, lungul flexor
propriu al policelui si patratul pronator; la iesirea din canalul carpian, da ramuri pentru:
scurtul abductor, scurtul flexor si opozantul policelui, precum si pentru primii 2 lumbricali.
Functia senzitiva: fata palmara a policelui, indexului, mediusului si jumatatea externa
a inelarului cu zona palmara corespunzatoare acestora; iar dorsal: suprafetele extreme
cutanate la nivelul falangelor 3: degetele 2-3 si jumatatea externa a degetului 4.
Functia vegetativa: nervul median contine majoritatea fibrelor vegetative pentru
membrul superior, mai ales pentru mana.

Cauzele ce determina afectarea nervului median pot fi:

1. cauze traumatice si compresive se dezvolta la mai multe nivele:
a. la nivel brahial: sunt rare si atunci apar ca si consecinta a ischemiei trunchiului
nervos;
b. la nivelul cotului: traumatismul sau compresia pot aparea printr-un proces
supracondilian humeral; de obicei, apar in malformatii osoase; la acest nivel pot aparea
frecaturi epicondiliene sau calusuri hipertrofice, prezenta acestora determinand iritatia
nervului; sau se pot produce fenomene de incarcerare: de exemplu, intre humerus si cubitus,
in cursul reducerii unei luxatii de cot;
c. la nivelul antebratului se pot produce fracture, hematom posttraumatic sau
compresia la nivelul canalului pronator;
d. la nivelul canalului carpian pot aparea compresiuni produse prin procese mecanice
associate cu procese vasculare; canalul carpian reprezinta o zona anatomica foarte speciala;
este reprezentat de un canal osteofibros inextensibil; peretele profund al acestui canal este
reprezentat de planul articular si osos, in vreme ce peretele superficial este reprezentat de
ligamentul inelar al carpului; aceste structuri sunt inextensibile si, prin acest spatiu, trec
tendoanele muschilor flexori, vase si nervul median.

9
 2. cauzele sindromului de canal carpian sunt reprezentate de cauzele
occupationalprofesionale: profesiile manuale care presuspun flexie-extensie repetata la nivelul
mainii, la care se adauga dupa varsta de 50 de ani factorul vascular ischemic; aceste prime 2
elemente sunt factori favorizanti, dar factorii declansatori sunt: fracturile, luxatiile oaselor
carpului, tenosinovitele, procesele degenerative osoase, chisturile sinoviale, uneori infectii
acute, tumori ale nervului median sau tromboze ale arterei nervului sau, uneori, atunci cand
apare bilateral, sindromul de tunel carpian care este consecinta unei boli generale (diabet
zaharat sau infectii virale).
Aspecte clinice: Teritoriul motor al nervului care este foarte extins determina un deficit
motor complex si anume: sunt compromise urmatoarele miscari: 1. flexia mainii pe antebrat,
realizata de micul si marfele palmar; aceasta miscare este putin compensate de muschiul
cubital anterior; 2. pronatia mainii este zero, pentru ca sunt compromise rotundul si patratul
pronator; 3. flexiile falangelor 2 si 3 ale indexului si mediusului sunt zero; 4. flexia policelui
scade foarte mult, fiind afectat scurtul flexor al policelui; 5. opozitia policelui nu use poate
realiza, deoarece este afectat opozantul policelui; 6. abductia policelui scade foarte mult; este
compensate partial de lungul abductor al policelui inervat de nervul radial.
Atitudini particulare: antebratul este supinat; policele in extensie.

Teste de evidentiere a deficitului motor:

1. proba de grataj, adica de zgaraiere cu varful degetului; nu se poate face cu indexul;
2. proba flectarii degetelor in pumn: nu se poate produce la primele raze digitale; este
asa-numita mana de predicator;
3. proba pensei digitale: pensa index-police, precum si cea tridigitala, nu se pot realiza;
4. proba incrucisarii degetelor: raman intinse indexul si mediusul.

Tulburari trofice: se constata atrofia musculara a lojei anterioare a antebratului si

eminentei tenare.
Tulburari vasomotorii: apare cianoza sau, dimpotriva, eritemul (roseata) degetelor si
palmei; uneori, cu hipersudoratie, descuamatie, friabilitatea fanerelor.
Tulburari reflexe: reflexul medio-palmar este zero.
Tulburari de sensibilitate: hipoestezia si anestezia in teritoriul cutanat sau, uneori,
cauzalgii.

Formele topografice:

10
 1. paralizia superioara poate fi: totala, cu interesarea tuturor functiilor, sau poate fi
disociata, cu diverse variante in functie de cauza;

2. paralizia mijlocie in care exista mai multe entitati patologice:

a. sindrom de canal epicondilian forma determinata, de obicei, de un proces
supracondilian malformativ, adica exista o excrescenta osoasa, congenitala, care poate irita
nervul; acest sindrom este rar si se poate manifesta clinic prin forme disociate;
b. sindromul pronator care, de regula, este mai putin motor, fiind un sindrom
senzitiv;
c. sindromul nervului interosos anterior este un sindrom strict motor, afectand
functia urmatorilor muschi: flexor lung al policelui, partea externa a lungului flexor comun
profund al degetelor (ramuri pentru degetele 1-3) si patratul pronator; de obicei,
simptomatologia este moderata, aparitia acestui sindrom fiind datorat fie unei fracturi ale
antebratului, fractura producand compresia sau contuzia reprezentata de traumatismul in sine,
fie poate apare spontan, fara o cauza oarecare;

3. paralizia inferioara la acest nivel, exista 2 sindroame:

a. sindromul de tunel carpian in care apar brahialgii, cu caracter parestezic, cu
furnicaturi, mai ales nocturne, insotite de redoare, in mod deosebit, a articulatiilor
interfalangiene; aceste fenomene sunt in mod deosebit nocturne sau, uneori, matinale si
reprezinta primele elemente ale tabloului clinic; in timp, pe masura evolutiei procesului,
simpla parestezie este inlocuita de durere, uneori violenta, cu caracter paroxistic (caracter de
criza), adica apar dureri care cuprind primele 3 degete si pot sa se completeze in timp prin
iradieri la distanta; treptat, apar tulburari trofice, care vor cuprinde pielea si fanerele (parul si
unghiile); in evolutie, se produc modificari ale sensibilitatii obiective; intr-un interval oarecare
de timp, poate aparea chiar si un deficit motor la nivelul musculaturii tenare (adica va suferi
un process de hipotonie); in evolutia tardiva a sindromului, apar fenomene de amiotrofie in
sant a eminentei tenare;
b. paraliziile ramurilor distale ale nervului median apar, de obicei, din cauze
occupational-profesionale; de exemplu, persoane care folosesc foarte mult podul palmei
(brutarii); aspectul clinic il constituie aparitia de parestezii (adica amorteli, furnicaturi) care
pot fi discrete si, de regula, cuprind eminenta tenara; in timp, se asociaza cu tulburari de
sensibilitate, la inceput subiectiva, apoi obiectiva; deci, subiectul prezinta hipoestezie
comparative cu contralaterala sanatoasa;

11
 4. cauzalgia reprezinta unul dintre cele mai dureroase sindroame din patologia
umana; durerile pe care le resimte subiectul sunt extreme, ele neputand fi controlate aproape
prin nici un mijloc; aceste dureri determina, in unele cazuri, suicidal; mecanismul prin care
apare acest fenomen este unul complex; exista 2 factori cauzatori:
a. leziunea limitata; deci, cauzalgia niciodata nu se produce daca leziunea este
completa, totala; cauzalgia apare doar daca nervul este lezat partial;
b. leziunea este localizata la nivelul cotului. Deci, exista 2 mecanisme propriu-zise
care stau la baza aparitiei acestui sindrom:
1. aparitia unei efapse, adica unei false sinapse care apare intre fibrele de tip diferit,
respective intre fibrele vegetative si cele somatosenzitive; influxul aferent care circula prin
fibrele simpatice trec la fibrele sensitive, din aceasta cauza, se transforma in durere;
transmisia prin fibrele sensitive se face atat ortodromic ( adica in sens normal, care se propaga
aferent sau eferent), cat si antidromic; circulatia antidromica face ca influxul dureros sa se
intoarca permanent in acelasi circuit si sa faca circulatia sa reverbereze (persistenta unui sunet
intrun spatiu inchis) permanent; datorita acestui fapt, durerea este recirculata permanent si cu
fiecare pasaj creste in intensitate;
2. aparitia unui mediator chimic, numit neurokinina, adica o substanta eliberata la
nivelul efapsei si care este responsabila de producerea senzatiei de arsura specifica; cauza ar fi
aparitia vasodilatiei care devine dureroasa prin supradistensia vaselor mici cutanate; tabloul
clinic al acestei suferinte este dominat de durere, cu caracater de arsura, permanent si
persistent, la nivelul mainii; este o durere superficiala care creste la cald si calmanta doar de
rece si umed; pe acest fond dureros permanent, apar crize algice, deci exacerbari ale durerii,
foarte intense; este o durere vegetative care este uneori extrema si se insoteste de tulburari
vegetative specifice care 9 pot fi de 2 feluri:

1. tipul hiperemic, deci circulatia este vasodilatata, mana este tumefiata, colorata, rosie
sau, dimpotriva,
2. tipul ischemic: mana este alba, palida, la care se adauga tulburarile trofice care sunt
intretinute de umiditatea permanent ape care si-o produce chiar pacientul; aceste mediu umed
ajunge sa macereze pielea;

5. metacarpalgia se datoreaza iritatiei traumatice, reumatice, osoasa sau periosoasa,

cu interesarea ramurilor nervilor interdigitali, ramuri atat din nervul median, cat si din cel

12
cubital; astfel, apar dureri, uneori extreme de intense in spatiile interosoase, mai ales III si IV,
dureri care iradiaza in degetele respective.

Nervul cubital

Din punct de vedere anatomic, nervul cubital are originea in trunchiul secundar antero-
intern al plexului brahial , adica in radacinile C8-T1.
Traiectul acestui nerv urmareste pachetul vasculo-nervos al bratului, ajunge la nivelul
cotului, trece prin santul epitrohleo-olecranian, unde este superficial, fiind vulnerabil oricarui
traumatism; este practic subcutanat si trece printr-un plan cu pereti ososi.Trece in jurul treimii
superioare a diafizei cubitusului si ajunge in loja anterioara a antebratului, in vecinatatea
muschiului cubital anterior; la nivelul carpului, devine din nou superficial, trece inaintea
ligamentului inelar si a osului pisiform si ajunge in loja anterioara palmara, mergand pe partea
externa a acesteia. La nivel palmar, da 2 ramuri terminale :
1. un ram superficial, senzitiv si
2. un ram profund, motor.

De-a lungul traiectului sau, nervul cubital da mai multe ramuri motorii: la nivelul
antebratului ramuri pentru: muschiul cubital anterior, partea interna a muschiului flexor
comun profund al degetelor; la nivel palmar da fibre motorii pentru 3 categorii de muschi:
1. muschii degetului V( auricular): abductor, scurtul flexor si opozantul degetului V,
palmarul scurt;
2. musculatura intrinseca a mainii: muschii interososi, dorsali, palmari, lumbricali (al 3
lea si al 4 lea) acesti muschi asigura miscarile fine ale degetelor;
3. musculatura policelui: adductorul si, partial, scurtul flexor al policelui.
Domeniul senzitiv al nervului cubital este reprezentat de fata palmara a degetului V si
jumatate din degetul IV si de fata dorsala a degetului V, partial a degetului IV; face exceptie
fata radiala a ultimei falange si fata cubitala a degetului III pana la nivelul ultimei falange.
Cauzele care genereaza neuropatii ale nervului cubital sunt reprezentate de cauzele
traumatice, in primul rand: nervul cubital poate fi agresat printr-un traumatism in
axila, de regula, existand traumatisme directe; un traumatism la nivelul bratului care poate fi:
o fractura sau eschile osoase (fragmente din os); de obicei, acest mecanism prin fractura e mai
rar, pentru ca nervul cubital este protejat de muschi. Tot la nivelul bratului, poate fi agresat
nervul printr-un proces supracondilian, de exemplu prin compresie. Cel mai frecvent, factorul

13
traumatic actioneaza la nivelul cotului, putand avea traumatisme directe (de exemplu:
traumatisme pe partea interna a cotului cu sau fara fractura). Alteori, exista
sectionari de nerv la acest nivel: plagi taiate cu arme albe, sau traumatisme indirecte,
determinate prin compresie care determina un mecanism ischemic, inclusiv in cadrul 10
imobilizarilor sau poate fi vorba de o elongatie. Tot la nivelul cotului, pot aparea tulburari
de tip reumatic, degenerativ: artroze sau osteocontroze. Al 4 lea nivel de afectare al nervului
cubital este la antebrat: paraliziile sunt mai rare, nervul cubital fiind mai profund, mecanismul
de producere fiind prin fractura, calusuri hipertrofice sau cicatrici posttraumatice. Un alt
mecanism este reprezentat de anevrisme care nu sunt rare la nivelul arterei cubitale. Al 5 lea
nivel de afectare sunt paraliziile distale care pot fi determinate prin: traumatism (lovire sau
sectionare), profesionale sau sportive, mecanism compresiv, aparitia de tumori, osteofite sau
adenopatii. Alte cauze care pot determina afectarea nervului cubital pot fi unele boli de
sistem, de exemplu: colagenozele care sunt suferinte de tip embolic, radioterapia la nivelul
cotului sau unele boli infectioase, cum ar fi lepra.
Din punct de vedere clinic, suferinta nervului cubital se exprima prin elemente de
deficit motor; putem folosi teste de obiectivare a suferintei nervului cubital; pot aparea
tulburari trofice si tulburari de sensibilitate.
Deficitul motor la nivelul mainii este foarte redus, pentru ca atat cat exista, este foarte
bine compensat de nervul median, adica functia musculaturii controlate de median
compenseaza orice deficit de cubital la nivelul mainii. La nivelul degetelor, apare asa-numita
grifa sau ghiara cubitala: abductia si adductia degetelor este imposibila datorita afectarii
muschilor interososi; la nivelul degetelor IV-V, flexia falangei 1 si extensia falangelor 2 si 3
sunt imposibile, datorita afectarii muschilor interososi si lumbricali; adductia policelui este
zero; flexia falangei 1 a policelui scade foarte mult; iar degetul V este imobil.

Testele de obiectivare sunt:

1. testul evantaiului: adica rasfirarea degetelor este imposibila;
2. testul foii de hartie Froment: subiectul este pus sa tina o foaie de hartie intre police
si index si kinetoterapeutul incearca sa traga foaia; in mod normal, nu se poate trage foaia;
forta adductorului este suficienta pentru a impiedica terapeutul sa traga foaia; in cazul
afectarii nervului cubital, adductorul policelui, fiind ineficient foaia poate fi trasa cu usurinta;
3. testul gratajului: zgarierea cu degetele IV si V este imposibila;
4. testul pensei police-auricular: aceasta pensa nu se poate produce; daca se produce,
poate fi doar o schita; nu ajunge sa se inchida; daca se inchide, nu are forta;

14
 5. testul corzii cubitalului anterior: tendonul muschiului cubital nu se simte la palpare;
6.testul calicelui a lui Pitres: adica mana este stransa intr-un calice; acest lucru nu este
posibil;
7. testul manunchiului: adica degetele se strang manunchi, degetele IV si V nu pot sa
participe la flexie.

Tulburarile trofice: se evidentiaza eminenta hipotenara si pe muschii interososi si

lumbricali (3 si 4); apare grifa cubitala si mana scheletica (spatiile interosoase se adancesc,
devin proeminente).
Tulburarile de sensibilitate respecta teritoriul nervului cubital.
Principalele tipuri topografice:
a) la nivelul bratului: afectarea nervului cubital este rara; atunci cand apare, este
completa; astfel grifa cubitala este de mai mica importanta, iar flexorul comun, profund al
degetelor este complet inactiv;
b) la nivelul cotului se poate produce afectarea nervului in tunelul
epitrohleoolecranian; aspectul clinic: apar parestezii (furnicaturi, amorteli, arsuri) , dureri 11
fulgurante (sunt intense si au aspect de fulger); in timp, suferinta determina o hipoestezie
durabila. In final, apare amiotrofia (topirea muschilor) primului spatiu interosos (adica apare o
gaura) si la nivelul eminentei hipotenare; se insoteste si de grifa cubitala;
c) la nivelul articulatiilor mainii: cea mai interesanta suferinta de acest tip este
sindromul de ram profund, care reprezinta unul din cele doua ramuri terminale ale nervului,
adica este vorba de o neuropatie de incarcerare care se dezvolta la nivelul tunelului Guyon,
adica un spatiu similar cu tunelul carpian, la nivelul pliului palmar canal delimitat de
ligamentul transvers al carpului si de fascia palmara a oaselor: unciform si pisiform. Prin acest
canal inextensibil, trece nervul cubital adica ramul sau profund. Acest ram este strict motor,
dand ramuri pentru muschii lumbricali 3 si 4, muschii interososi, muschiul adductorul
policelui si dand, de fapt, forma completa a eminentei hipotenare, deci, suferinta va afecta toti
acesti muschi.

PLEXUL LOMBAR

Mononeuropatiile simplex ale nervilor membrului inferior, cu origine din plexul

lombar

15
 Nervul femurocutanat

Din punct de vedere anatomic, acest nerv are originea principala in radacina L2.
Nervul femurocutanat strabate muschiul psoas, incruciseaza muschiul iliac, strabate muschii
oblici abdominali si ajunge sa strabata muschiul croitor. Da 2 ramuri: 1. un ram fesier, care
asigura inervatia regiunii fesiere si 2. un ram femural, care asigura inervatia regiunii antero-
externe a coapsei. Deci, nervul femurocutanat este un nerv senzitiv.

Cauzele care determina afectarea nervului femurocutanat sunt:

a) flexia si extensia coapsei pe bazin fortata;
b) compresia: nervul este superficial; el poate fi comprimat la suprafata sau, uneori in
traiectul sau intraabdominal, poate fi comprimat:
1. de un proces spondilozic sau spondilitic;
2. de un process inlocuitor de spatiu intrapelvin (de exemplu: evolutia unei tumori
benigne sau a uterului gravid);
3. de o inflamatie a muschiului psoas, asa-numitul fenomen de psoita;
4. in cazul interventiilor pe apendice;
5. de expunerea la rece.

Aspectul clinic al afectarii nervului femurocutanat se numeste meralgie

parestezica; este vorba de un tablou senzitiv marcat de disestezii sau parestezii pe fata 12
laterala a coapsei, uneori cu senzatie de piele cartonata care, in evolutie, pot sa determine
durerei uneori acute; apar aceste fenomene in racheta ca si cum s-ar desfasura ca o racheta
de tenis, cu coada pe fata antero-laterala a coapsei.
Obiectiv, se constata hipoestezie in teritoriu.Ca manevre, apare o durere importanta la
extensia coapsei pe bazin, dovada ca este vorba de un mechanism de incarcerare. Flexia
coapsei pe bazin calmeaza durerea deoarece nu mai tensioneaza nervul. Datorita acestui fapt,
in timp, subiectul adopta o pozitie vicioasa a soldului cu flexie si rotatie externa; in aceasta
pozitie durerea scade.

Nervul crural sau femural

Din punct de vedere anatomic, originea acestui nerv o constituie ramurile anterioare
ale radacinilor L2, L3, L4, ramuri care se unesc in grosimea muschiului psoas. De la acest

16
nivel, nervul coboara pe marginea muschiului psoas, sub arcada crurala, atinge triunghiul
Scarpa; in aceasta zona, nervul femural da cele 4 ramuri terminale: a) nervul musculocutanat
extern da ramuri musculare pentru muschiul croitor si ramuri cutanata pentru fata antero-
externa a coapsei si un ram rotulian extern; b) nervul musculocutanat intern da ramuri
musculare pentru muschiul pectineu si muschiul adductor mijlociu si ramuri cutanate pentru
regiunea supero-interna a coapsei; c) nervul muschiului cvadriceps; d) nervul safen intern care
este un nerv senzitiv si da un ram rotulian intern si un
ram gambier pentru regiunea interna a gambei. Nervul femural da si ramuri colaterale pentru
muschiul psoasiliac si pentru muschiul pectineu. Senzitiv, nervul femural deserveste fata
anterioara a coapsei si fata interna a gambei si piciorului .Motor, nervul femural deserveste
muschii: psoasiliac, flexor al coapsei pe bazin, ridicator al coapsei (obligatoriu in mers).
Muschii psoasiliac, adductorul soldului si spinalii mentin postura verticala. Muschiul croitor
reprezinta: flexor al gambei pe coapsa, flexor al coapsei pe bazin, abductor, rotator extern al
coapsei si rotator intern al genunchiului. Muschiul cvadriceps reprezinta extensorul gambei pe
coapsa, flexor al coapsei pe bazin. Muschiul pectineu reprexinta flexor al coapsei pe bazin,
adductor al coapsei si rotator extern al coapsei.

Cauzele care determina afectarea nervului femural sunt de 2 tipuri: leziuni

proximale si cauze distale.

Leziunile proximale pot fi:

a) procese localizate vertebral;
b) inflamatii;
c) procese degenereative;
d) procese traumatice sau tumorale.

Cel mai vulnerabil este nivelul discal L2-L3, nivel la care apar: spondiloze severe, cu
punti osteofitice psoite, limfoame retroperitoneale, tumori retroperitoneale. Al 2 lea nivel este
cel al traiectului abdominal al nervului femural, unde pot aparea: anevrism de aorta 13 in
abdomen, tumori sau abcese adominale sau pelvine, interventii pentru apendice retrocecal. A 3
a cauza proximala, mai frecventa, o reprezinta interventiile chirurgicale pe
sold, de exemplu: artroplastiile (adica implantul de proteze de sold). A 4 a categorie proximala
o constituie hematoamele ce se produc in grosimea muschiului psoas sau hemoragiile
retroperitoneale care pot aparea in coagulopatii (cum ar fi hemofilia) sau in cursul

17
tratamentelor anticoagulante. Nervul femural este foarte sensibil la ischemie si sufera in
conditii de ischemie precoce; de exemplu: in evolutia diabetului sau a fenomenelor
aterosclerotice, se poate ajunge la paralizie bilaterala, mai frecvent la barbati. Deoarece nervul
femural este sensibil la ischemie, se poate produce paralizia bilaterala postpartum, datorita
compresiei uterului gravid pe cei 2 nervi femurali.
Cauzele distale: poate fi vorba de un traumatism, fie de o leziune la nivelul arcadei
crurale, fie de o flexie insotita de rotatie excesiva a coapsei sau dimpotriva o hiperextensie ce
poate determina suferinta nervului. Tot cu caracter distal este afectarea
nervului in urma unei intervenitii chirurgicale pentru hernie; aici, nervul femoral sufera un
proces de compresie prin hematom, prin cicatrice, prin ligatura, mai rar se poate produce un
anevrism de artera femurala sau poate aparea un hematom inghinal. In mod special, nervul
safen intern poate fi afectat prin tromboflebita, mai ales la femei, sau prin interventii
chirurgicale pentru varice. In acest caz este posibila incastrarea nervului in cicatrice.Exista si
o situatie particulara: din nervul safen intern ia nastere ramul
infrapatelar senzitiv care intereseaza regiunea interna a genunchiului. Iritatia mecanica a
acestui ram determina gonalgie parestezica.
Din punct de vedere clinic, afectarea nervului femural poate fi totala sau poate imbraca
forme topografice parcelare si particulare. Forma totala este rara; ea se exprima printr-un
tablou clinic sever; statiunea si mersul sunt foarte grele; genunchiul este in pozitie de
recurbatum (scapa inapoi). Incercarea de flexie a genunchiului produce derobarea. Urcatul
scarilor este imposibil.Tonusul muscular al coapsei anterioare este zero. Intr-un timp foarte
scurt se produce atrofia regiunii anterioare a coapsei. Reflexul rotulian este abolit; apare
anestezia in teritoriul senzitiv.

Formele topografice parcelare si particulare:

a) paralizia superioara determinata de leziune aproape de canalul vertebral sau, uneori,
in grosimea muschiului psoas. Aceasta afectare implica toti muschii; aceasta paralizie apare
rar izolata, de cele mai multe ori, fiind asociata cu afectari ale altor ramuri din plexul lombar;
b) paralizia medie: se produce prin leziune la nivelul iesirii nervului din muschiul
psoas sau la nivelul triunghiului Scarpa; in acest caz, scapa muschiul psoasiliac;
c) paralizia inferioara: exista mai multe paralizii disociate:
1. paralizia nervului musculocutanat extern: de obicei este traumatica; se exprima
printr-un deficit motor usor compensat, fiind vorba de afectarea muschiului croitor la care se
adauga hipoestezia fetei anterioare a coapsei si

18
 2. paralizia nervului musculocutanat intern: este traumatica, implicand afectarea
muschilor pectineu si adductor mijlociu; aceasta afectare a adductorilor este usor
decompensata; suferinta este mai evidenta daca cele 2 afectari se combina, la acestea
adaugandu-se hipoestezia pe partea inferioara a fetei anterioare a coapsei;
d) paralizia totala a nervului cvadriceps: este traumatica si apare rar; subiectul merge
foarte greu, numai cu sprijin sau cu orteza; reflexul rotulian este abolit si apare o atrofie
importanta a cvadricepsului; mai mult, daca subiectul evita 14 mobilizarea, apare o artropatie
a genunchiului cu hidratroza, distensia ligamentelor si o instabilitate a genunchiului cu
aparitia unei mobilitati patologice laterale a genunchiului;
e) paralizia partiala a nervului cvadriceps: apare, de obicei, in leziuni traumatice
izolate; din cele 4 componente ale muschiului, dreptul anterior scapa; deficitul motor
reprezinta afectarea extensiei gambei pe coapsa; reflexul rotulian scade pana la abolire; atrofia
este variabila; f) nevralgia discala femurala: apar dureri si, uneori, fasciculatii (adica contractii
fibrilare) in masa muschiului croitor.

Nervul obturator

Din punct de vedere anatomic, nervul obturator are originea in fibrele

radacinilor L2-L3-L4. Aceste radacini se aduna pe fata interna a muschiului psoas, la acest
nivel, avand raporturi cu: ganglionii limfatici, cu fosa ovariana, cu articulatiile sacroiliace, cu
bifurcatia iliaca si cu canalul obturator.
Nervul obturator da o ramura colaterala (adica este nervul muschiului obturator extern pentru
muschiul omonim) si da 3 ramuri terminale: 1. un ram
superficial, motor, care inerveaza 2 muschi adductori (mijlociu si mic) si muschiul drept
intern; 2. un ram cutanat, care inerveaza fata interna a coapsei; 3. un ram profund, care
inerveaza muschiul marele adductor; da si ramuri articulare pentru sold si genunchi.
Din punct de vedere motor, nervul obturator asigura adductia coapsei; in plus, prin muschiul
drept intern, participa si la flexia gambei si rotatia interna a coapsei, iar prin muschiul
obturator extern, participa la rotatia externa a coapsei si mentine capul femoral in cavitatea
cotiloida.
Din punct de vedere senzitiv, nervul obturator deserveste fata interna a coapsei.
Muschii adductori sunt inervati astfel: muschiul adductorul mare din nervul obturator plus un
ram din sciatic; muschiul adductor mijlociu din nervul obturator plus un ram din crural;
muschiul adductorul mic din nervul obturator.

19
 Cauzele care determina afectarea nervului obturator pot fi: a. leziuni prin compresie,
ce pot fi date de: fracture de bazin, hernie obturatorie sau metastaze osoase; b. interventii
chirurgicale urologice, afectiuni ale articulatiilor sacro-iliace; c. anexite; d. anevrisme ale
arterei iliace; e. cicatrici posttraumatice in regiunea interna a coapsei.
Motoneuropatia nervului obturator se poate exprima prin iritatie sau
deficit. Iritatia se manifesta prin nevralgia obturatorie; este vprba de dureri, uneori insotite de
contractura reflexa a muschilor adductori; in unele cazuri, iritatia nervului obturator determina
o durere in partea posterioara a genunchiului, asa cum se intampla in hernia obturatorie.
Semnele de deficit sunt exprimate prin scaderea adductiei care nu va fi niciodata abolita,
pentru ca inervatia muschilor adductori este multipla.

PLEXUL SACRAT
Nervul marele sciatic

Din punct de vedere anatomic, nervul marele sciatic se formeaza din fibrele radacinilor
L5-S1-S2, la care participa si un contingent de fibre din L4 si S3. Unirea acestor fibre se face
la incizura sciatica a osului coxal, dupa care trunchiul nervos trece pe sub muschiul piramidal,
merge intre trohanter si ischion, trece printre muschii pelvitrohanterieni, pe de o parte, si
fesierul mare, pe de alta parte; merge de-a lungul adductorului mare, trece intre muschiul
bicepsul femural, pe de o parte, si muschii semitendinos si semimembranos, pe de alta parte;
ajunge in fosa poplitee; in aceasta fosa, da ramurile terminale: sciaticul popliteu intern si
sciaticul popliteu extern.
Nervul marele sciatic da ramuri musculare pentru muschii ischiogambieri si da ramuri
articulare.

Din punct de vedere topografic, exista 4 categorii de suferinte ale

nervului marelui sciatic:
1. sciatica radiculara;
2. sciatica plexala;
3. sciatica funiculara;
4. sciatica tronculara:

1. sciatica radiculara apare atunci cand leziunea se produce in spatiul subarahnoidian

sau in spatiul interdiscoligamentoapofizar; la acest nivel, leziunea poate fi data fie de o hernie

20
de disc, fie de o afectiune vertebrala, care poate fi: degenerativa, inflamatorie, traumatica sau
tumorala;
2. sciatica plexala leziunile pot fi date de inflamatii pelvine, tumori pelvine sau, mai
rar, interventii obstreticale sau afectiuni ale articulatiei sacroiliace;
3. sciatica funiculara leziunile pot fi date de iritatiile cronice ale nervului, la nivelul
spinei ischiatice la persoanele cu hiperlordoza, la care se face flexie compensatorie a soldului
sau la trecerea prin muschiul piramidal;
4. sciatica tronculara se produce prin leziuni la nivelul coapsei; poate fi vorba de
fracturi de bazin sau de extremitatea proximala a femurului sau de interventii chirurgicale
asupra articulatiilor coxofemurale, inclusiv artroplastii; tot la acest nivel, leziunile de nerv
sciatic pot aparea in urma injectiilor intragluteale (in muschiul fesier mare); in cazul
imobilizarilor lungi, cand nervul este comprimat la nivelul fesei sau in cazul unor anevrisme
netratate ale arterei fesiere inferioare sau in cazul unor traumatisme musculare neglijate, cu
sangerari lente care se acumuleaza, se fibrozeaza si dau incarcerari; in cazul fracturilor medii
de femur; in urma interventiilor corectoare pentru aceste fracture (extensii, tractiuni,
osteosinteza, etc); foarte adesea, prin arme albe sau arme de foc, la nivelul coapsei; mult mai
rar, apar in urma unor infectii sau intoxicatii, de exemplu: cu CO sau metale grele: Hg, Pb.

Exista 2 forme majore de suferinta a nervului sciatic: sciatica nevralgica si sciatica

paralizanta.

In sciatica nevralgica, domina durerea. Ea este paroxistica (sub forma de criza), fiind
accentuata de miscare sau tuse; mai ales la inceput, durerea este localizata
lombar, in timp, putand iradia pe fata posterioara a membrului inferior. Exista anumite posturi
in care durerea creste sau scade: de exemplu, daca membrul inferior face flexia coapsei pe
bazin, cu genunchiul extins si glezna la 90, se produce elongatia, adica intinderea nervului
sciatic. Durerea va apare cu atat mai jos, respective la un unghi cu atat 16 mai mic, cu cat
iritatia este mai mare. De obicei, testarea se face din decubit dorsal, subiectul fiind relaxat si
se urmareste unghiul pe care-l face membrul inferior cu orizontala, adica cu planul patului.De
obicei, la aceasta manevra, durerea apare lombar sau pe traiectul n ervului sau in ambele
locatii. Aceasta manevra se numeste manevra Lassgue. Aceasta manevra se considera
pozitiva daca durerea apare pana la 30, cu o toleranta intre 30 si 60; dupa 60, manevra nu
mai are nici o valoare. De obicei, durerea se insoteste de hipoestezie pe fata antero-externa a
gambei impreuna cu fata dorsala a piciorului, dar si pe fata posterioara a gambei impreuna cu

21
planta.

Sciatica paralizanta semnifica o suferinta in care domina deficitul motor. Exista 2

variante mari: a. fie este vorba de o leziune care intereseaza loja posterioara a coapsei, deci
afecteaza flexia gambei pe coapsa si extensia coapsei pe bazin; aceste miscari nu sunt total
abolite; ele sunt partial compensate; b. fie afectarea teritoriilor ramurilor terminale. In timp,
deficitul motor determina atrofia muschilor. Aceasta atrofie este foarte variabila, ea putand
interesa: loja posterioara a coapsei, loja antero-externa sau posterioara a gambei sau poate
afecta musculatura plantara.

Exista mai multe forme topografice si particulare ale nervului sciatic: daca este vorba
de un sindrom de leziune inalta, este vorba de una din cele 2 tipuri de suferinta (nevralgica
sau paralizanta completa). O forma parcelara o reprezinta sindromul ischiatic, in care durerea
este provocata de manevra Lassgue, dar cu rotatia interna a soldului. Daca subiectul face
rotatie externa, durerea scade.O alta varianta o constituie sindromul piramidalului, asa-numita
miosciatica; este vorba de dureri fesiere, iradiate spre sacru catre articulatia coxo-femurala si
pe fata posterioara a coapsei. Punctul maxim dureros este marginea incizurii sciatice. Manevra
care declanseaza durere este flexia fortata cu rotatia interna a coapsei pe bazin.

Nervul sciatic popliteu extern

Nervul sciatic popliteu extern reprezinta una din ramurile terminale ale nervului
marele sciatic. Din punct de vedere anatomic, ia nastere la nivelul fosei poplitee, inconjura
capul peroneului, ajunge in loja antero-externa a gambei si aici da 2 ramuri
terminale: nervul tibial anterior care este un nerv motor si nervul musculocutanat.
Nervul tibial anterior da ramuri care inerveaza muschii: tibial anterior, extensorul comun al
degetelor, extensorul propriu al halucelui si pediosul.
Nervul musculocutanat da ramuri cutanate si da ramuri pentru peronierii laterali.

Din punct de vedere senzitiv, domeniul nervului sciatic popliteu extern este reprezentat
de: regiunea antero-externa a gambei si fata dorsala a piciorului.
Din punct de vedere motor, nervul sciatic popliteu extern inerveaza: tibialul extern
(care face extensie, supinatie si adductia piciorului); extensorul comun al degetelor (care face
flexia dorsala a degetelor si piciorului); extensorul propriu al halucelui (care face extensia

22
halucelui si abductia piciorului); pediosul (care face extensia degetelor); peronierii laterali
(fac extensia, abductia si pronatia piciorului; in plus, lungul peronier lateral sustine bolta
plantara). 17

Cauzele care determina lezarea nervului sciatic popliteu extern pot fi localizate la
diverse nivele:
1. leziuni inalte se impart in 3 subcategorii: .a. in spatiul subarahnoidian sau defileul
discoligamentoapofizar, prin hernia de disc sau prin afectiuni vertebrale, degenerative,
inflamatorii, traumatice sau tumorale; .b. cauze plexale: inflamatii, tumori pelvine sau afectari
sacro-iliace; .c. la nivelul coapsei, prin traumatisme osoase sau musculare;
2. in fosa poplitee, leziunile pot fi generate de o compresie tumorala (de exemplu:
neurinom = tumora benigna dezvoltata pe nerv); traumatisme; interventii chirurgicale pe
genunchi, uneori cu formarea de hematoame peri- sau intraneural;
3. la capul peroneului, deci in partea laterala a genunchiului, unde nervul este
superficial; ca observatie, este foarte vulnerabil la acest nivel, deoarece nervul este foarte
sensibil la ischemie; la acest nivel, leziunile pot fi de tip traumatic sau pot avea origine osoasa
(de exemplu: aparitia de exostoze = cicocuri sau de condroame); mai poate fi vorba de
traumatisme profesionale (de exemplu: statul picior peste picior, cu compresia capului
peroneului de genunchiul opus).
Alte cauze sunt reprezentate de cauzele care genereaza ischemie (de exemplu: embolii,
tromboze sau intoxicatii) sau alte boli generale (de exemplu: diabetul zaharat); de regula, daca
cauza este o boala generala, afectarea nervului este bilaterala.

Din punct de vedere clinic, exista mai multe categorii de simptome si semne. Din
punct de vedere senzitiv, apare anestezia in zona cutanata a nervului. Din punct de vedere
motor, se constata:
a. aparitia mersului stepat, datorat faptului ca extensia degetelor, abductia si adductia,
ca si pronosupinatia piciorului nu se pot face;
b. aplatizarea partii externe a boltii plantare;
c. amiotrofia lojei antero-externe a gambei (deci muschii se topesc).

Testele de obiectivare a paraliziei sunt:

mersul pe calcaie nu se poate face;
nu poate bate tactul (ritmul);

23
 daca subiectul este in asezat, piciorul cade in var equin.

Exista cateva semne:

a. semnul TINEL: la flexia gambei pe coapsa si a coapsei pe bazin, nu se produce
sinergia extensorilor piciorului;
b. semnul LUPULESCU: daca subiectul este in ortostatism si este impins de la spate,
nu se reliefeaza extensorii.

Sindroamele topografice si parcelare sunt:

1. sindromul de leziune in fosa iliaca: determina paralizia totala a nervului; exista
posibilitatea ca acelasi tip de leziune sa se produca in fosa poplitee; interesarea este completa,
cu afectarea intregului teritoriu, atat senzitiv, car si motor;
2. sindromul de leziune la nivelul peroneului: paralizia este integrala; deci, intreg
domeniul motor este afectat; tulburarile de sensibilitate intereseaza doar fata dorsala a
piciorului;
3. sindromul de nerv tibial anterior: determina un deficit motor care intereseaza tibialul
anterior, extensorii si pediosul; nu exista tulburari de sensibilitate;
4. sindromul de nerv musculocutanat: abductia, pronatia si rotatia interna a piciorului
sunt abolite; deci, nu se pot produce; subiectul nu stepeaza; mersul se face pe marginea
externa a plantei, cu dificultate; bolta este aplatizata si apar tulburari de sensibilitate pe dosul
piciorului.

Nervul sciatic popliteu intern

Din punct de vedere anatomic, nervul sciatic popliteu intern ia nastere in fosa poplitee.
Ca directie, continua traiectul trunchiului sciatic, merge pe sub muschii gemeni, da ramuri
pentru muschiul triceps, trece pe la nivelul inelului solearului si, la iesirea din acesta, da ramul
terminal, adica nervul tibial posterior. La nivelul trunchiului sau, sub muschii gemeni, se
desprinde si nervul safen extern care este ramura colaterala.
Teritoriul senzitiv al nervului sciatic popliteu intern este reprezentat de fata posterioara a
gambei, tegumentul maleolei externe, partea externa a talonului (calcaiului), plus degetele 4-
5, inclusiv zona dorsal a acestor degete.
Teritoriul motor al nervului sciatic popliteu intern: acest nerv da ramuri pentru
muschiul triceps care este flexor plantar al piciorului pe gamba si mai este si adductor si

24
supinator al piciorului (tricepsul este esential in ortostatism si in mers). Nervul mai inerveaza
muschiul plantar subtire care are aceeasi functie ca si tricepsul si muschiul popliteu care este
flexor si rotator intern al gambei. Prin ramurile sale (nervul tibial posterior si nervul plantar),
nervul sciatic popliteu intern controleaza musculatura profunda a gambei si musculatura
plantara.

Cauzele care genereaza afectarea nervului sciatic popliteu intern pot fi:
.a. leziunile inalte;
.b. leziunile propriu-zise din care fac parte: traumatisme prin arme albe sau arme de
foc, fracturi supracondiliene de femur sau, mai rar, luxatii de genunchi; sau postural, in
anumite profesii, atunci cand este vorba de un traumatism mecanic, prin flexia repetata a
piciorului pe gamba. Din punct de vedere clinic, senzitiv, se intalneste hipoestezia pe fata
posterioara a gambei si pe fata dorsala a degetelor 4-5. Motor, apare mersul talonat, cu
piciorul in valg (in X) si cu flexie plantara zero; se sterge bolta plantara; reflexul ahilean este
abolit; apare un deficit al flexorilor plantari si a muschilor plantei care se exprima prin
imposibilitatea flexiei degetelor si miscarilor degetelor; apare amiotrofia zonala.

Teste de obiectivare:
1. mersul pe varfuri nu se poate produce;
2. apare asa-numitul semn al echerului a lui Barr: in mod normal, daca pacientul sta
in genunchi, piciorul face cu gamba un unghi de 90; la subiectul care are paralizie de nerv
sciatic popliteu intern, acest unghi nu se poate mentine.

Tipuri topografice:
a. sindromul de paralizie inalta este vorba de o paralizie completa;
b. sindromul de paralizie in partea inferioara a fosei poplitee la acest nivel s-au
desprins din trunchiul nervos ramurile pentru muschii: triceps si safen extern, adica flexia 19
piciorului si sensibilitatea fetei posterioare a gambei si a degetelor 4-5 sunt conservate, deci
nu sunt afectate;
c. sindromul de nerv safen extern apare traumatic; clinic, exista numai tulburari de
sensibilitate; datorita faptului ca nervul sciatic popliteu intern are un important contingent de
fibre vegetative, leziunile sale incomplete pot determina cauzalgie; deci, aceleasi fenomene
intalnite in cazul nervului median la nivelul mainii apar si in cazul leziunilor partiale de nerv
sciatic popliteu intern de la glezna in jos.

25
 Ramul terminal al nervului sciatic popliteu intern este nervul tibial
posterior.

Nervul tibial posterior

Din punct de vedere anatomic, nervul tibial posterior continua nervul sciatic popliteu
intern pe sub inelul solearului. Nervul tibial posterior merge pana la nivelul santului
calcanean, unde da ramurile sale terminale: cei doi nervi plantari. Din punct de vedere motor,
nervul tibial posterior inerveaza muschii: lungul flexor comun al degetelor, care va face flexia
degetelor impreuna cu flexia, adductia si supinatia piciorului; tibialul posterior, care sustine
bolta si este flexor si inversor al piciorului; lungul flexor al halucelui, care flecteaza halucele.

Principalele cauze care determina suferinta nervului tibial posterior sunt:

1. fractura de tibie, mai ales cu deplasare;
2. leziuni in tunelul tarsian, cu spatiul cu pereti ososi, prin care trec tendoanele
tibialului posterior si ai celor 2 flexori, alaturi de pachetul vasculo-nervos tibial posterior;
leziunile in tunelul tarsian pot fi produse de: fracturi maleolare, entorse, contuzii,
tenosinovite, cicatrici, calus hipertrofic (dupa unele fracturi).

Din punct de vedere clinic, neuropatia de tibial posterior poate sa imbrace 3 aspecte:
a. paralizia inalta cu afectarea intregului trunchi nervos; se exprima prin: deficit de
flexie a degetelor, tulburari de sensibilitate plantara, aplatizarea boltii plantare si atrofia
musculara; observatie: in acest caz, reflexul ahilean este normal;
b. sindromul de tunel tarsian in care, clinic, apar dureri si parestezii (furnicaruri) la
nivelul plantei si a degetelor, uneori, la nivelul metatarsuluisi pe fata interna a gambei; aceste
fenomene au caracter mecanic; apar, de asemenea, tulburarile de sensibilitate la nivel plantar
care sunt mult mai mari decat tulburarile motorii; mai apare, totodata, un deficit motor minim
la nivel plantar, cu atrofia muschilor mici ai talpii si foarte frecvent cu aparitia unei tumefieri
(umflaturi) retromaleolar intern; si mai apare extensia si pronatia fortata a piciorului sau
extensia fortata a degetelor, miscari ce determina durere;
c. ahilodimia adica suferinta din jurul tendonului ahilean; poate fi de cauza
inflamatorie reumatica sau traumatica si apare clinic ca o tumefiere a tendonului, cu durere la
mers si in ortostatism.

26
 Nervii plantari

Din punct de vedere anatomic, nervii plantari reprezinta ramurile terminale ale
nervului tibial posterior. Acesti nervi se distribuie prin masa musculara plantara. Senzitiv, ei
deservesc planta, cu exceptia calcaneului, precum si fata plantara a degetelor. Motor,
deservesc: muschii halucelui ( scurtul flexor, abductorul, adductorul halucelui), musculatura
degetului 5 (abductorul, opozantul si scurtul flexor), muschii lumbricali si muschii interososi
(care realizeaza flexia falangei 1 a degetelor si extenisa falangelor 2 si 3).

Cauzele care determina afectarea nervilor plantari sunt:

a. cauzele compresive care apar, de obicei, prin traumatisme osoase sau prin alte tipuri
de neuropatii;
b. metatarsalgia: apare datorita formarii unui nevrom, deci o pseudotumoreta,
dezvoltata prin compresie si frecare la nivelul nervului plantar, datorita prezentei unui osteofit
sau a unui fenomen artozic sau prin dezvoltarea la nivelul capului metatarsianului a unei
osteocondrite sau unei periostite; durerile apar frecvent in spatiile intermetatarsiene 1 sau 2.

Din punct de vedere clinic, exista semne de deficit sau semne de

iritatie:
a. semnele de deficit din punct de vedere senzitiv, apare hipo- sau anestezia in
teritoriul unuia sau a ambilor nervi plantari, iar din punct de vedere motor, se constata faptul
ca miscarile proprii ale degetelor sunt abolite; se produc: flexia falangei 1 si extensia
falangelor 2 si 3; acestea se fac dificil pana nu se mai pot face deloc si apare deformarea
degetelor in ciocan, precum si amiotroifa eminentelor plantare, cu excavatia musculaturii
plantare;
b. semnele de iritatie determina fenomenele de metatarsalgie care, daca se dezvolta
in spatiul intermetatarsienelor 3 si 4, poarta numele de maladie MORTON, ce se
caracterizeaza prin: dureri la nivelul metatarsienelor si a spatiului intermetatarsienelor 3 si 4;
iradierea acestor dureri spre degete la nivelul calcaneului, uneori, chiar posterior, spre gamba;
durerile au character mecanic, deci se accentueaza la incarcare; uneori, aceste dureri
reprezinta paroxisme nocturne; la aceste dureri, se mai adauga, uneori, edem si chiar eritem
plantar; caracteristic este faptul ca durerea apare la presiunea plantara in zona respectiva.

27
28