Sensibilitatea si durerea

Conf dr Adriana Dulamea

 SENSIBILITATEA

Structura oricărui sistem senzitiv,

indiferent de tipul de sensibilitate
pe care-l mediază
prezinta trei etaje:

• etajul de recepţie – reprezentat de receptori

• etajul de transmitere – format din căile sensibilităţii

• etajul de percepţie – reprezentat de cortexul senzitiv

RECEPTORII
Dispozitive specializat diferenţiate pentru a detecta diverse categorii
de stimuli externi sau interni. Reprezintă modificări specializate ale
dendritelor primului neuron senzitiv.
Clasificare dupa localizare:
- Exteroceptori (structuri specializate în tegumente şi mucoase):
- mecanoreceptori (contactul şi poziţia unui segment al
organismului în spaţiu)
- corpusculii Meissner
- discurile Merkel
- terminaţii nervoase la rădăcina foliculului pilos.
- termoreceptori (informaţii termice → corpusculii
Krause = rece şi Ruffini = cald)
- chemoreceptori (modificările chimice din ţesuturi)
- terminaţii libere → excitanţii dureroşi.
-Proprioceptorii (reglarea funcţiilor motorii):
- fusurile neuromusculare de la nivelul muşchilor striaţi
- organul tendinos Golgi, situat in tendoane,
recepţionează întinderile pasive şi active ale muşchilor,
- corpusculii Paccini (presiunea profundă, situaţi în
aponevroze, periost şi seroase)
 terminații nervoase libere (TNL)

încapsulati sau conectati la

componente non-neuronale
Receptorii specializate pentru a forma organul
simțului.

Elementele non-neuronale nu sunt

excitabile, dar ajută la formarea unei
structuri care stimulează și excită
eficient fibra nervoasă senzitiva.
 Exteroceptorii răspund la stimuli externi și se
află la sau în apropierea interfețelor dintre corp
și mediu. Exteroceptorii senzoriali speciali
deservesc vederea, auzul, mirosul, gustul și
funcția vestibulară. Organele senzoriale
generale sau cutanate includ terminatiile
Clasificarea receptorilor liberi și încapsulați din piele.

receptorilor
dupa stimuli Proprioceptorii răspund la stimularea
țesuturilor mai adânci, cum ar fi mușchii și
tendoanele, și sunt proiectati în special pentru
a detecta mișcarea și poziția părților corpului.
Receptorii din jurul foliculilor de păr sunt
activați prin distorsionarea firelor de păr.
  Mecanoreceptorii
 Termoreceptori
 Chemoreceptori

Clasificarea  Fotoreceptorii
 osmoreceptori

receptorilor dupa  Mecanoreceptorii răspund la deformări, cum

ar fi atingerea sau presiunea. Stimularea
mecanoreceptorilor determină o deformare
modalitatea fizică a receptorului care are ca rezultat
deschiderea canalelor ionice.

specifica prin care  Receptorii polimodali răspund eficient la mai

multe modalități, în special la stimuli care
provoacă leziuni ale țesuturilor.
raspund la stimuli  Există o mare variație a densității receptorilor
senzoriali/senzitivi între diferite regiuni ale
suprafeței corpului.
 densitatea receptorilor scade odată cu
înaintarea în vârstă.
 Terminatiile nervoase
libere
Clasificarea
morfologica terminatii epidermice
a receptorilor

terminatii incapsulate
 Cutaneous
receptors

Muscle, tendon
receptors
 TNL sunt fibre terminale nemielinizate,
care se arborizează în piele, fascia,
ligamente, tendoane și alte țesuturi
conjunctive din tot corpul

Terminatiile mediază mai multe modalități senzoriale;

unele sunt exclusiv nociceptori, dar pot fi
nervoase și termoreceptoare sau
mecanoreceptoare.
libere (TNL)
TNL sunt terminalele fibrelor C senzoriale
sau ale delta A și sunt localizate atât în ​
pielea glabră, cât și în cea păroasă
 Receptorii Merkel (discuri tactile sau meniscuri) sunt terminații
nervoase specializate situate chiar sub epidermă, în special în
pielea glabră și în jurul foliculilor de păr care funcționează ca
mecanoreceptori.

În terminațiile nervoase încapsulate, celulele non-neuronale

formează o capsulă în jurul axonului terminal. Exemplele includ
Receptori organele tendonului Golgi, fusurile musculare, terminațiile
Rufini, terminațiile peritriciale și corpusculii Meissner și
Pacinian.

Există dovezi că anomaliile pot fi limitate la receptorii senzoriali

în unele neuropatii despre care se credea anterior că afectează
selectiv fibrele nervoase mici
 Corpuscul Pacini - răspuns rapid

Corpuscul Meissner - răspuns rapid

Mecanoreceptori Discurile lui Merkel - adaptare lentă

Terminatiile Ruffini - adaptare lentă

Terminațiile nervoase libere din pielea cu par – parul

se întinde, se îndoaie, aplatizează terminatiile
nervoase libere din apropiere.
 Mari mielinizate
Clasificarea
fibrelor
nervoase
Subtiri mielinizate

Nemielinizate
Cele mai mari fibre sunt aferențele fusurilor neuromusculare și
fibrele motorii care pornesc din neuronii motori alfa.

Cele mai mici fibre nemielinizate sunt cele care conduc

sensibilitatea dureroasa și fibrele autonome postganglionare.

Axonii mielinizați mari au diametre cuprinse între 6 și 12 mm,

axonii mielinizați mici de la 2 la 6 mm și axonii mielinizați de la 0,2
la 2 mm.
Fibre mici mielinizate sunt de aproximativ trei ori mai numeroase
decât axonii mielinizați mari.

Viteza de conducere (VC) a unei fibre depinde de diametrul și

gradul de mielinizare al acesteia.

Fibre mari conduc mai repede decât cele mici, iar fibrele
mielinizate, mai rapid decât cele nemielinizate.

VC variază de la mai puțin de 1 m / s pentru fibrele mici,

nemelinizate la mai mult de 100 m / s pentru fibrele mari,
mielinizate.
Fibrele nervoase • Schema ABC include atât fibre motorii, cât și fibre
senzoriale.
periferice sunt • Fiberele A-alfa și A-gamma sunt motorii.
clasificate după • Grupul A-alfa include, de asemenea, aferente de la
mărime și CV în receptorii încapsulați din piele, articulații și mușchi, inclusiv
aferenții primari ai fusului neuromuscular.
conformitate cu • Fibre A-beta și A-delta sunt în primul rând aferente
două scheme: cutanate.

sistemele ABC și • Fibrele din grupul B sunt fibre autonome preganglionare.

• Fibrele din grupul C includ fibrele autonome
sistemele I / II / postganglionare, aferențele viscerale generale și fibrele
III / IV pentru durere și temperatură
 Cocaina, care blochează mai întâi conducerea
fibrelor mai mici, determină pierderea senzației
Vulnerabilitatea durerii lente, a frigului, a căldurii, a durerii rapide,
la diferite tipuri a atingerii și respectiv a poziției.

de leziuni Presiunea, care blochează mai întâi conducerea

fibrelor mai mari, determină pierderea in ordine a
variază în senzației poziției, vibrațiilor, presiunii, atingerii,
funcție de durerii rapide, frigului, căldurii și durerii lente.

mărime și tipul Majoritatea neuropatiilor periferice afectează

atât fibrele mari, cât și cele mici, dar în unele
de fibră condiții, implicarea afectează în principal fie
fibrele mari, fie cele mici.
 Rădăcinile nervoase senzitive
furnizează inervație cutanată
dermatomilor specifici.
DERMATOAME
LE Inervația dermatomică a
extremităților este complexă, în
parte datorită migrației mugurilor
membrelor în timpul dezvoltării
embrionare
Adams and Victor’s
Principles of
Neurology 8th ed
CĂILE SENSIBILITĂŢII
CUPRIND TREI NEURONI SUCCESIVI:

- PRIMUL NEURON = PROTONEURONUL SENZITIV situat in

ganglionii rahidieni in etajul medular şi in ganglionii nervilor
cranieni pentru trunchiului cerebral.

Dendritele pornesc de la receptori → intră în componenţa

nervilor periferici sau cranieni, iar axonul lor formează rădăcina
posterioară medulară sau rădăcinile senzitive ale nervilor
cranieni şi intră în măduvă sau trunchi cerebral unde fac sinapsă
cu al doilea neuron senzitiv.
ANATOMI Ganglionii rădăcinii dorsale în formă ovală (DRG) se află pe rădăcina posterioară în
foramenul intervertebral, doar lateral până la punctul în care rădăcina posterioară
pătrunde în dură.

A Capsula țesutului conjunctiv din jurul fiecărui DRG este continuă cu epineurul rădăcinii
spinale.

RĂDĂCINI DRG este compus din neuroni, celule satelit și o stromă de susținere foarte vasculară.

I Neuronii DRG sunt unipolari. Un singur proces „dendro-axonal” nonmielinizat părăsește

POSTERIO
celula și apoi se bifurcă în ramuri periferice și centrale. Procesele periferice conduc
impulsuri aferente către corpul celulei; sunt dendrite funcționale alungite, dar seamănă
mai mult cu axonii din punct de vedere structural și, prin convenție, sunt denumiți axoni.

RE Neuronii senzoriali mari pot fi găsiți singuri sau în grupuri mici proximale sau distale de
DRG.
 DRG pentru rădăcina posterioară C1 lipsește adesea.

Ganglionul Rădăcina dorsală este împărțită într-o zonă mediană, ce transporta fibre mari

radacinii
proprioceptive și o zonă laterală care transporta fibre subtiri pentru durere și
temperatură.

dorsale Pe măsură ce rădăcina posterioară iese din DRG pentru a intra în măduva
spinării, pot fi vizibile două fascicule discrete; acestea corespund diviziunilor
mediale și laterale.

(DRG) După ce rădăcina posterioară se alătură măduvei spinării, căile care deservesc
diferite modalități senzoriale diverg și urmează cursuri centrale foarte diferite
prin măduva spinării și trunchiul cerebral inferior, doar pentru a se apropia
mai mult pe măsură ce urcă prin trunchiul cerebral superior pentru a
reconverge în cele din urmă în timp ce intră în talamus .
CĂILE SENSIBILITĂŢII
CUPRIND TREI NEURONI SUCCESIVI:

AL DOILEA NEURON, DEUTONEURONUL => localizare şi traiect

în raport cu categoria de sensibilitate pe care o transmite :

*sensibilitatea superficială – cornul posterior al măduvei,

*sensibilitatea proprioceptivă conştientă – nucleul Goll şi
Burdach din bulb.

Axonii se încrucişează → formează fascicule senzitive => spino-

talamic, lemniscul median şi se termină la nivelul celui de-al
treilea neuron.
Caile
sensibilitatii
(Mumenthaler
M., 2006)
CĂILE SENSIBILITĂŢII
CUPRIND TREI NEURONI SUCCESIVI:

AL TREILEA NEURON SENZITIV in nucleul ventro- postero-lateral

talamic.

=> fibre talamocorticale →braţul posterior al capsulei interne şi

se termină în special în cortexul senzitiv.

În afara acestor căii specifice paucineuronale există şi o cale

multisinaptică nespecifică care asigură o reprezentare difuză a
sensibilităţii la nivelul scoarţei cerebrale.
Aceste căi nespecifice pleacă de la nivelul celor specifice care
emit colaterale la nivelul trunchiului cerebral către substanţa
reticulată de unde prin căi polisinaptice ajung la nucleii
nespecifici talamici şi de aici spre scoarţă.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
ETAJUL DE PERCEPŢIE
este reprezentat de arii senzitive ale scoarţei cerebrale:
- aria senzitivă primară 3, 1, 2, din parietala ascendentă,
care primeşte aferenţe senzitive de la partea opusă a
corpului şi unde există o somatotopie bine definită,
- ariile senzitive asociative, câmpurile 5, 7 din parietala
superioară.
Acestea contribuie la corelarea şi integrarea informaţiilor
senzitive primare în percepţii diferenţiate, sintetice.

TULBURĂRILE SENSIBILITĂŢII
se clasifică în două categorii:
• tulburări subiective, senzaţii anormale spontane de care
luăm cunoştinţă prin plângerile bolnavului,
• tulburări obiective, constând în anomalii puse în evidenţă
de examinator.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
TULBURĂRI SUBIECTIVE ALE SENSIBILITĂŢII

Manifestările anormale ale sensibilităţii subiective sunt:

- durerile: senzaţie particulară cu tonalitate emoţională larg

reflectată în efectorii psihosomatici şi vegetativi şi în
eforturile voliţionle de a o evita.
Este reacţie de protecţie şi este influenţată de vârstă, sex,
natura, durata şi intensitatea stimulului, personalitate şi
stare psihică
- paresteziile: senzatie spontana anormala in absenta unui
stimul
 • Anestezie= lipsa sensibilitatii
• Hipoestezie = reducerea sensibilitatii
• Hiperestezia = cresterea sensibilitatii
• Hiperpatia = perceptie exagerata a stimulilor asociata cu durere

Tulburari de (hiperpatia talamica)

• Alestezia = stimulul este resimtit in regiunea homoloaga
contralaterala stimularii

sensibilitate • Sinestezia = o stimulare este perceputa ca doua senzatii una bine

localizata si alta intr-o aria contralaterala sau unde este disestezie
sau durere

obiectiva • Analgezia = pierderea sensibilitatii dureroase

• Hipoalgezia = reducerea sensibilitatii dureroase

primare • Hiperalgezia = sensibilitate dureroasa crescuta, durere la stimul

nedureros
• Ataxia senzitiva = alterarea sensibilitatii proprioceptive conduce la
mers nesigur la intreruperea input visual
• Pseudoatetoza = miscari involuntare lente, continue ale degetelor
mainii la intreruperea controlului visual aparute in conditiile afectarii
sensibilitatii proprioceptive
 Astereognozia = incapacitatea de a recunoaste
Tulburari de obiecte familiare prin tact

sensibilitate Atopognozia = incapacitatea de a localiza

stimulii tactili
sintetica Baragnozia = incapacitatea de a distinge
(corticala) greutatea obiectelor

Inatentia tactila = cand 2 stimuli sunt aplicati

simultan unul este bine localizat iar celalalt nu

Adermolexia = incapacitatea de a recunoaste

semne familiare cand sunt aplicate tactil
TIPURI DE SINDROAME SENZITIVE
 Implică toate modalitățile senzoriale

Părțile proximale ale corpului afectate

Propriocepția diminuata sau abolita în părțile distale și proximale ale corpului

- Ataxia

Ganglionopatia
Disautonomia

Fara afectarea fortei musculare

Principalele cauze ale acestui sindrom: boala paraneoplazică, bolile țesutului

conjunctiv, în special sindromul Sjogren, expunerea toxică și inflamația
idiopatică.
 Tulburare de sensibilitate distală simetrică
cu distributie “in ciorap sau manusa”

Tulburarea de sensibilitate poate afecta o

modalitate preferențial
Polineuropatia
Areflexie sau hiporeflexie (reducerea
reflexelor osteo-tendinoase- ROT)

Uneori asociata cu scadere de forta

musculara, simetrică
 Simptome in teritoriul unui singur nerv
(ex deget V, jumatate mediala deget IV,
eminenta hipotenara pt nerv ulnar)

Areflexie sau hiporeflexie (reducerea

Mononeuropatia reflexelor osteo-tendinoase- ROT)

Uneori asociata cu grad variabil de

deficit motor
 Simptome in teritoriile cutanate ale
mai multor nervi

Areflexie sau hiporeflexie (reducerea

Plexopatia reflexelor osteo-tendinoase- ROT)

Uneori asociata cu grad variabil de

deficit motor
 Nu determina dficit de sensibilitate
obiectiva

Radiculopatia
Poate genera acuze de tip durere
posterioara
izolata
Agfecatea extensive a mai multor radacini
invecinate genereaza hipoestezie la nivelul
dermatoamelor deservite
 Tulburare de sensibilitate cu
evolutie ascendenta uneori cu nivel
de sensibilitate (sd Guillain Barre)

Părțile proximale și distale ale

Poliradiculonevrita membrelor afectate diferențial

ROT abolite
Sindroamele senzitive medulare
 • Sindromul de hemisectiune medulara Brown-Sequard:
 Rezultatul traumatismelor medulare dar si de alte etiologii
(metastaze, hernia de disc, mielite)
 Deficit motor ipsilateral sub nivelul leziunii
 Anestezie termo-algica contralateral sub nivelul leziunii
 Anestezie tactile, vibratorie si mioartrokinetica ipsilatarala sub nivelul
Sindroamele leziunii
• Sectiune medulara completa:

medulare  De obicei traumatica

 Paraplegie sau tetraplegie
 Anestezie pentru toate tipurile de sensibilitate sub nivelule leziunii
 Incontinenta sfincteriana
 Sd NMP la nivelul leziunii
 In leziunile C8-T1 – sd Claude-Bernard-Horner ipsilateral
• Siringomielia:
 Idiopatica sau secundara unei tulb de circulatie a LCR determinate de
tumora intramedulara, traumatism, hemoragie medulara
 Tulburare de sensibilitate disociata cu afectarea sensibilitatii
termoalgice inferior de leziune si prezervarea celei tactile si
mioartrokinetice si vibratorii
 • Tabesul dorsal:
 Afecteaza predominant radacinile posterioare si cordoanele
medulare posterioare
 Tulburari de sensibilitate profunda – ataxie senzitiva
 Sensibilitatea termo-algica conservata – disoaciatie senzitiva
de tip tabetic
Sindroamele  Se intalneste si in degenerescenta medulara subacute
combinate prin deficit sistemic de Vitamina B12
medulare • Scleroza multipla
 Poate afecta sensibilitatea in orice forma si la orice nivel
 La nivel medular afecteaza predominant cordoanele
posterioare – ataxia membrelor inferioare
• Infarctul in teritoriul a. spinale anterioare
 Afecteaza rtracturile spinotalamice si corticospinale bilateral
 Nu afecteaza cordoanele posterioare
 paraplegia/
 Anestezie termo-algica sub nivelul leziunii
 Sensibilitatea profunda conservata
 • Siringobulbia: disociatie senzitiva faciala de tip siringomielic
• AVC ischemice in teritoriul a. vertebrale sau a. cerebeloase
postero-inferioare (sd lateral bulbar Wallenberg): hipoestezie
Sindroamele termoalgica de hemicorp contralateral si faciala ipsilateral
 Absenta reflezului cornean ipsilateral
de trunchi  Nistagmus, vertigo, greata, varsaturi (lezarea nc vestibular
inferior)
cerebral  Sd Claude-Bernard-Horner ipsilateral (lezarea simpaticului
cervical)
 Singultus, modificari ale TA (afectarea subst reticulate si nc
dorsal al vagului)
 Ataxie si tremor cerebelos ipsilateral (afectarea pedunculului
cerebelos inferior)
 Disfonie, disfagie (lezarea nc ambiguu)
Sd de trunchi cerebral

• Infarctul mezencefalic (sd

Benedikt):
Hemianestezie contralaterala
(afectarea lemniscului medial)
Pareza nIII ipsilaterala (afectarea
nc n III)
Tremor contralateral (afectare
nc rosu)
 • Implicarea nucleilor talamici posterolateral ventral (VPL) și posteromedial (VPM) de
obicei datorită unei leziuni vasculare, mai rar tumorale, determină pierderea sau
Sd talamice diminuarea tuturor formelor de sensibilitate pe partea opusă a corpului.
• Initial parestezii sau hipoestezie in hemicorpul contralateral leziunii, urmate in timp
(Sindromul De de disestezii care progreseaza in intensitate pana la durere spontana afectand
hemifata si membrele contralaterale – hiperpatia talamica

´jerine- • orice stimul poate avea apoi un efect difuz, neplăcut , calitate persistentă
• Stimuli termici - în special reci -, tulburări emoționale, sunete puternice și chiar

Roussy) anumite tipuri de muzică pot agrava starea dureroasă.

• În ciuda acestui răspuns excesiv la stimuli, pacientul prezintă de obicei un prag
crescut al durerii, adică este necesar un stimul mai puternic decât în ​mod normal
pentru a produce o senzație de durere (hipalgezie cu hiperpatie).
• Hipoestezie mioartrokinetica mai frecvent – pseudoatetoza
• Dificil de tratat: anticonvulsivante si antidepresive
 • În leziunea lobului parietal sunt interesate în primul rând sensibilitatea
profundă şi tactilă discriminativă.
• Rezultă tulburări ale:
• - simţului poziţiilor
• - stereognoziei
• - discriminării tactile cu lărgire cerc Weber
•
• Caracteristic pentru originea corticală a leziunilor ar fi fenomenul de
Sd senzitiv “inatenţie tactilă”.

cortical • Tulburările de sensibilitate sunt localizate la ½ opusă a corpului dar în

leziuni limitate pot fi restrânse numai la un membru, la o bandă
longitudinală de tip pseudoradicular.
• Tulburării de sensibilitate parietale determină fenomene ataxice.
Frecvent în leziunile parietale întâlnim amiotrofii.
• Sindromul cortical se caracterizează prin atingerea importantă a
sensibilităţii sintetice comparativ cu atingerii minime ale sensibilităţii
elementare. Tot în favoarea localizării corticale se înscriu :
• sindromul Gerstmann agnozie digitală
• acalculie
• agrafie
• dezorientare dreapta/stânga
• fenomene afazice, apraxice
• tulburării de schemă corporală
• crize jacksoniene senzitive
 • afectare ariilor de asociatie
emisfer non-dominant)
Sd Anton- • hemiasomatognozie (nu isi recunoaste membrele de o parte)

Babinski • Anozognozie (nu constientizeaza deficitul)

• Anozodiaforie (disforie cu stare de buna dispozitie nemotivata)
• Neglijarea hemispatiului contralateral leziunii
• Hemipareza contralaterala
 • Pacienții isterici rareori se plâng spontan de tulburarea sensibilitatii

Tulburarile cutanate, deși pot folosi termenul de amorțeală pentru a indica

paralizia unui membru.

de • Examinarea poate dezvălui o hemianestezie completă - uneori cu

tulburari evident isterice ale auzului, vederii, mirosului și gustului pe
o parte - precum și afectarea simțului vibrației peste doar jumătate
sensibilitate din craniu și stern, majoritatea fiind imposibilități anatomice.
• De asemenea, poate fi observată anestezia unui membru întreg sau
functionale anestezie brusc instalata pe o parte a unui membru, care nu este
conformă cu distribuția unei rădăcini sau a unui nerv cutanat.

(tulburarea • Diagnosticul hemianesteziei isterice se face cel mai bine prin

susținerea celorlalte simptome relevante ale isteriei sau, dacă acest

de conversie) lucru nu este posibil, prin observarea discrepanțelor dintre acest tip
de tulburare senzitiva și cea care apare ca parte a sindroamelor
senzoriale cunoscute, verificate anatomic.
 • Uneori, la un pacient fără altă anomalie
Tulburarile neurologică sau la unul cu un sindrom neurologic
de definit, tulb de sensibilitate pot fi complet
inexplicabile și discordante.
sensibilitate • În astfel de cazuri, trebuie să încercați să
argumentați diagnosticul, ignorând constatările
functionale tulb de sensibilitate.