CURSUL 7

CARIA DENTARA

1
 Caria dentara consta intr-o distrugere de tesut dentar,
la care se poate adauga inflamatia tesutului
mezenchimal pulpar. In caria dentara, tesutul osos
este mai intai ramolit, apoi distrus. Ramolismentul
corespunde unei demineralizari a tesutului dentar. In
zona respectiva se va constata, ulterior, lipsa de
substanta osoasa - cavitatea cariei.
 Caria distruge dintii temporari sau permanenti cu
cea mai mare fercventa la molari, indeosebi cei
inferiori, apoi incisivii, premolarii si caninii.
 Procesul carios poate incepe la orice nivel pe suprafata
coroanei dentare dar cu predilectie la locurile mai
putin accesibile autocuratarii sau actiunilor de igiena.
2
 Metode de diagnostic
radiologic
Acestea completeza sau confirma examenul clinic, realizand un ansamblu de
informatii privind caria si consecintele ei apicale, parodontale, alveolare. Examenul
radiologic aduce informatii utile in depistarea cariilor in locuri mai putin accesibile
examenului clinic si aprecierea gradului de interesare a structurilor dentare cat si
pentru controlul terapeutic.
 Ortopantomograma- ca metoda de orientare
 Metode cu film retroalveolar – metoda Dieck (tehnica bisectoarei)
 Metoda cu con lung
 Film cu aripioara- bite wing pentru cariile interproximale
 Incidente ocluzale, pentru starea corticalelor si extensia axiala a leziunilor
parodontale
 Uneori doar CT, prin sectiuni axiale poate evidentia leziuni periapicale foarte mici
cu orificiu de fistula eventual.
In efectuarea radiografiilor este important ca radiografiile sa aiba netitate si contrast
optim, nu trebuie sa fie cu radiatii prea penetrante - sterg prin inegrire, cele putin
penetrante nu innegresc suficiet filmul. Cele mai indicate constante ar fi de 60-65
3
KV si 10-15 mAs.
Caria dentară apare radiografic ca o
radiotransparenţă, excavată de la suprafaţă către
adâncime, cu formă neregulată şi margini difuze
la nivelul unei regiuni dentare
 Detectarea suprafetelor neregulate cu demineralizarea smaltului sau o
lipsa de continuitate discreta in stratul de smalt.
 Leziunea devine vizibila radiografic dupa o demineralizare de
aprox 40-50 %
 In general, leziunea decelata clinic este mai mare decat aspectul ei pe
radiografie
 Leziunile proximale se vad prin tehnica bitewing.
 Contrast crescut/ kV scazut se prefera aparatele de (65-70 kV)

4
 Diagnosticul de carie

- incipienta, profunda, secundara, recidiva

- localizarea
- relatia cu camera pulpara
- prezenta dentinei de reactie
- complicatii
- corectitudinea obturatiei

5
 Sediu
După localizarea procesului lezional cariile se pot clasifica
în:

•carii interproximale,
•carii ocluzale,
•carii faciale/linguale,
•carii radiculare,
•carii în cement,
•carii recurente sau secundare,
•carii pe dinţii incluşi (suprafaţa ocluzală şi interproximală).

6
După gradul de demineralizare al structurilor dure
dentare putem întâlni:

•caria incipientă, de demineralizare,

•caria superficială, caria de smalţ,
•carii de smalţ şi dentină,
•distrucţii
coronare cu diferite complicaţii: pulpare,
parodontale, osteitice.

7
 De obicei explorăm radiografic:

• cariile interproximale,
• cariile de colet,
• cariile ocluzale,
• cariile situate sub/lateral de obturaţie (cariile
recidivate si secundare),
• carii pe dintii inclusi (suprafata ocluzală si
interproximală),
• complicatiile cariei dentare.
8
 Clasificarea cariilor
 C-1: carie de smalt incipienta (< jumatate din grosimea
smaltului)
 C-2: cel putin jumatate din grosimea smaltului dar fara
a invada jonctiunea smalt-dentina
 C-3: cu afectarea joctiunii smalt-dentina dar <
jumatatea distantei pana la pulpa.
 C-4: afectind dentina dar > jumatatea distantei pana la
camera pulpara.
3

3 3
1 2 4

9
 Clasificarea cariilor

I M A
A

I = Incipienta (C1)
M = Moderata (C2)
A = Avansata (C3) S
S = Severa (C4)
10
 Clasificarea cariilor
 Din punct de vedere radiografic putem distinge
4 etape evolutive ale cariei dentare

Reprezentare schematică a aspectului radiografic al cariilor

interproximale: 1, 2 – carii amelare; 3, 4 – carii amelo-dentinare,
(după Langland şi Langlais).
11
 C1
 Leziuni in general mai mari clinic decit in
imaginea radiografica.
 Triunghi cu baza la suprafata smaltului putin
sub zona de contact cu dintele adiacent.
 In general nu necesita tratament endodontic.

12
13
 C2
 Leziune triunghiulara cu baza pe suprafata
dintelui imediat sub area de contact proximal a
dintelui adiacent.
 Leziune mult mai extinsa clinic decit in
imaginea radiografica.

14
15
 C3
 Leziunea progreseaza mai rapid in dentina
decit in smalt.
 Extinsa lateral la jonctiunea smalt-dentina.
 De obicei se trateaza daca >0.5 mm in dentina.

16
17
18
 C4
 Leziunea se extinde mult in dentina.
 Leziunea poate sa apara mai mare in
imaginea radiografica decit in cea clinica.
 Necesita tratament endodontic.

19
Carii dentare: incipiente (C1) si extinse(C4).

20
C1
C2
C3
21
 Carii interproximale
Depistarea radiologica are mare importanta in special in
cazul celor greu accesibile examenului clinic si cele de sub
contactul intercoronar, greu accesibile.
 În teritoriul coronar interproximal apar carii meziale şi
distale în diferite stadii:
- caria de smalţ incipientă,
- caria de smalţ în stadiu avansat,
- caria în smalţ şi dentină apărută după depăşirea zonei
amelo-dentinare.
 Aceste carii fiind proiectate pe radiografii tangent la
fascicolul de radiaţii sunt uşor de depistat radiografic prin
incidenţa bitewing chiar şi în regiunea molarilor. 22
Carii dentare (proximale): extinse (C4) si cu afectarea
smaltului si dentinei (C3)

23
 *
Carii dentare: extinse (C4), intermediare (C2),
* carii secundare.

24
Carii dentare (proximale): extinse (C4) afectarea
dentinei si smaltului (C3)

25
 Carii Ocluzale
 Detectate clinic mai mult decat radiografic. Pe filmul
radiografic cariile de smalt nu apar totdeauna putand fi
mascate de opacitatea intensa a smaltului care are
dimensiuni sporite la nivelul cuspizilor.
 Leziunea progreseaza de ambele parti ale fisurilor avind
aspect triunghiular cu baza catre dentina.
 Leziunea poate sa se extinda in dentina fara a exista o
bresa in smalt vizibila radiografic.

26
27
28
29
Carii ocluzale.

30
 Carii de pe suprafeţele vestibulare şi
orale
 Aceste carii sunt uşor accesibile examenului clinic, dar pot
fi greu de depistat radiografic datorită proiecţiei
perpendiculare pe fasciculul de raze a suprafeţei cariei cu
apariţia fenomenului de sumaţie pozitivă a smalţului şi
dentinei care maschează leziunea.
 Cariile de smalt nu pot fi puse in evidenta radiografic, cele
de dentina apar ca zone transparente rotunde sau ovalare in
stadiile initiale apoi cand se extind au forma neregulata.
 Pe radiografii nu se poate preciza gradul de extensie in
dentina a cariei.
31
Carie linguala (nu se poate spune daca este pe fata vestibulara sau
linguala!!! Examenul clinic!)
32
 Carii aproximale si pe
suprafata vestibulara.

*
* * * *

33
 Cariile de colet
 se produc în spaţiul dintre marginea smalţului şi
marginea liberă a gingiei, interesând atât
cementul cât şi dentina premolarilor sau a
dinţilor frontali afectaţi
 Uneori cariile mici cervicale pot fi mascate la
examenul clinic de tartru şi pot fi identificate
uşor radiografic pe suprafeţele interproximale şi
vestibulo-orale ca o radiotransparenţă
semilunară
 Singura dificultate in depistarea cariei de colet
este fenomenul de “burn-out”
34
Carie de colet la 45 însotită de retractie importantă a
parodontiului marginal

35
Carii cervicale.

36
Carii cervicale extinse.

37
Fenomenul “burn-out”

38
 Fenomenul “burn-out”
Reprezintă un artefact, vizibil sub forma unei benzi sau triunghi
radiotransparent.
El este datorat faptului că în regiunea cervicală straturile
străbătute de fascicolul de raze X sunt mai subţiri si mai puţin
dense comparativ cu zona coronară, unde smalţul si dentina sunt
intens radioopace, si de zona radiculară, unde fascicolul trebuie să
străbată straturile de cement si os alveolar, bine mineralizate,
radioopace

39
 Cariile radiculare

 Cariile radiculare se pot dezvolta la diferite

nivele ale rădăcinilor, în treimea mijlocie,
inferioară sau chiar apical

40
Carii radiculare în 1/3 apicală
la 11, cu retracţie verticală a
septului interdentar şi rizaliză
patologică apicală, carie distală
în 1/3 apicală la 21
41
 Carii pe dinţii incluşi (suprafaţa
ocluzală şi interproximală).

 Poate fi depistata exclusiv radiologic, produsa

de o punga parodontala marginala sau de
extractia unui dinte vecin si prezenta de regula
a unui proces focal inflamator. Aspectul
radiologic este similar aspectului cariilor
descrise anterior.

42
 Carii dentare recidivate/secundare
 Aceste carii sunt apărute sub o obturaţie, este cazul cariilor
recidivate sau la periferia unei obturaţii, când vorbim de
carii secundare.
 Cariile recidivate pot fi acoperite de radiopacitatea
obturaţiilor metalice, şi sunt vizibile doar radiografic.
 Imaginea radiologica este de transparenta difuz conturata,
bine contrastanta cu obturatiile radioopace sau fata de
obturatiile de baza.
 Obturatia cu material radiotransparent face greu
evidentierea cariei recidivate sau secundare, singurul semn
radiologic fiind delimitarea difuza pe o portiune limitata a
cavitatii obturate fata de restul peretilor bine delimitati.
43
Carie secundară mezial la 25
şi carie recidivată la 26
radiografie bitewing

44
Carii recurente recidivate sub materialul de obturatie
metalic.

45
Carii recidivate si carii proximale.

46
Leziuni sigure: 14, 22 distal, 25 mesial, 45 mesial, 47...

??? 24 distal, 34 mesial and distal, 35 distal, and 44 mesial

47
 Complicatiile cariei dentare
Complicatiile cariei dentare se manifesta clinic si
se clasifica in:
 I. Complicatii locale;
 II. Complicatii de vecinatate ale cariei dentare
(complicatii regionale);
 III. Complicatii la distanta.

48
 Complicatiile locale sunt:
a) Pulpita
 In cazul depasirii jonctiunii amelodentinare si a
patrunderii larg in dentina este posibila afectarea
pulpei chiar si la distanta. Inflamatia pulpei este
generata de difuzarea prin canaliculele dentinare a
toxinelor microbiene sau in cazul penetrarii in camera
pulpara de invazia germenilor bacterieni
 In formele inflamatorii la care predomina
vasodilatatia activa, creste activitatea metabolica a
unor celule pulpare de origine mezenchimala, initial
nediferentiata, aceste celule capata functii de
demineralizare. Datorita lor, sarurile minerale din
peretii camerei pulpare si canalului radicular se
demineralizeaza radiologic apare o largire a camerei
pulpare si contur difuz.
49
49
 In forme ale inflamatiei la care predomina
hiperemie pasiva cu staza sanguina intrapulpara este
posibila intensificare a actvitatii de depunere dentinara a
odontoblastilor si reducerea dimensiunilor camerei
pulpare. In formele cronice prelungite, camera pulpara si
canalul radicular se pot calcifica ingustandu-li-se lumenlul,
imaginea lor radiologica devenin filiforma sau dispare.
 Daca in interiorul pulpei in evolutia procesului inflamator
se formeaza tesut de granulatie apar celule cu functie
fagocitata asemanatoare osteoclastelor. Peretii camerelor
pulpare pe portiuni limitate se largesc si apare pe filmul
radiografic imaginea de granulom intern, o geoda
nedelimitata.

50
Calculi pulpari

51
 b) Leziunile periapicale –
periodontitele (parodontita)
Leziunile periapicale - periodontitele sunt modificari inflamatorii la
nivelul apexului (varfului radacinii), si se disting:
 - Periodontite apicale acute
In aceasta situatie, reactia inflamatorie periapicala face ca dintele
sa fie dureros la o simpla atingere, avand chiar si o usoara mobilitate.
Este senzatia de "dinte lung" (in periodontita simpla), iar daca
inflamatia devine purulenta, semnele clinice se amplifica, ajungandu-
se in etapa de periodontita supurativa sau abces alveolar.
 In periodontite apicale acute radiologic modificari se vor observa
dupa mai mult de o saptamana de evolutie si acestea constau din
resorbtie osoasa sub forma de radiotransparente, un flou periapical, cu
disparitia tramei alveolare- osteita rarefianta, disparitia netitatii
laminei dura – periapical si largirea spatiului periodontal.
 Procesele din acest tip de leziune sunt reversibile (post-tratament) sau
pot evolua determinand osteita, granulom apical sau pot fistuliza (sa
formeze fistule). 52
 Periodontita apicala  Parodontita 36

53
 Periodontite apicale cronice
 sunt reprezentate de granulomul
dentar periapical si chistul
periapical (radiculo-dentar).
 Granulomul dentar periapical
corespunde unui tesut de
granulatie inflamatorie dezvoltat
in spatiul desmodontal periapical.
Poate sa se dezvolte si latero-
radicular sau poate sa intereseze
apexurile unui dinte
multiradicular. Rareori granulomul
poate fi rezultatul unei leziuni
traumatice. Dintele poate fi
sensibil la percutia axiala datorita
fenomenlor inflamantorii
periaxiene, iar hipervascularizatia
inflamatorie poate sa antreneze
resorbtia apexului-rizaliza.
Granulom periapical 54
Granulom periapical

55
 Granulom periapical
46

56
 Aspectul rizalizei radiologic consta in
disparitia 1/3 aplicala a radacinii
respective. Se realizeaza amputatia sa cu
contur neregulat a limitei spre
transparenta care apare. Spatiul
periodontal este largit, iar lamina dura are
discontinuitati. Resorbtia osoasa poate fi
si endodontala care apare radiografic sub
forma unei transparente crescute in lungul
canalului radicular cu subtierea stratului
dentino-cementar limitrof.
 Evolutia spontana frecvent catre un chist
periapical, cand in jurul procesului
inflamator periapical fibrele de colagen
realizeaza un epiteliu stratificat.
Histologic este dificil a aprecia momentul
trecerii de la granulom la chist propriu-
zis. Iar radiologic, poate fi consemnat prin
sporirea dimensiunilor imaginii
radiotransparente periapicale, care are
aspect initial de semiluna, devenind apoi
rotunda circumscrisa net. Concomitent se
constata si o rezorbtie a osului alveolar-
lamina dura intrerupta.
57
 Chistul radiculodentar
 Chistul periapical, de obicei, succede unui granulom si, rareori, poate fi de
sine statator de la inceput. Leziunea consta intr-o acumulare de lichid care
contine cristale de colesterol. 
 Imaginea radiologica este a unei formatiuni circumscrise de dimensiuni
mai mari bine delimitata printr-un lizereu dens care inglobeaza apexul
unui dinte. Diagnosticul nu poate fi pus pe simplul aspect radiografic –de
obicei este considerat ca fiind chist o leziune cu diametrul mai mare de 10
mm (granulomul dimensiunea mai mica de 10 mm). Diagnosticul de
certitudine ramane cel histologic.
 Chistul apical tinde sa creasca devenind chist extensiv, extensia se
urmareste radioimagistic iar cand aceasta se produce catre sinusul
maxilar, sau catre canalul dentar, CT da date precise privind volumul sau si
modificarile osoase ale structurilor vecine. Se precizeaza si faptul ca
extensia lezionala isi pastreaza lizereul radiopac. Prin IRM se constata
continutul chistic al formatiunii periapicale.

58
 Hipercementoza (sau displazia
cementifianta)

 consta intr-o proliferare a cementului

la nivelul conturului radacinii, tot
datorita inflamatiilor cronice
periapicale. Pentru ca cementul si Hipercementoza
dentina au aceeasi densitate duce la
realizarea unei imagini radiologice
fara delimitare intre aceste structuri,
constatandu-se o ingrosare a
conturului radicular, mai ales la
nivelul apexului.
 In aceasta situatie, dintele se poate
uni cu osul alveolar, disparand
spatiul desmodontal (parodontal). Se
produce anchiloza dintelui respectiv.

59
 Periodontite apicale cronice
condensante

 PA condensanta difuza
- Apare in evolutia PAC
radiotransparente
- Zona de condensare
periapicala, forma
neregulata, include apexul
 Dg.dif: hipercementoza,
osteoscleroza idiopatica
Osteoscleroza periapicala
60
 PAC cu hipercementoza

Enostoza
Modif volum radac.
  - Aspect globulos,ingrosat al apexului “limba de clopot”, maciuca
- Creste opacitatea spongioasei periapicale
- Disparitia canalelor radiculare
- Sp ingust sau cu granulom
61
Dg. Dif: cementoblastomul
 Osteomielita acuta

 In era antibioticelor, aceasta complicatie se

intalneste din ce in ce mai rar si consta in
extinderea procesului inflamator-infectios la spatiile
medulare osoase, din vecinatate.
 Leziunile osoase sunt de diferite grade, ajungand la
distrugeri (importante) ale osului din vecinatate.
Pentru stabilirea diagnosticului acestei complicatii
O.P.G si mai ales C.T pot evidentia si intinderea
leziunilor osoase.
 De obicei, agentul patogen este stafilococul.

62
Osteomelita acuta

63
 Osteita cronica
 poate sa urmeze unei osteomielite acute sau poate
avea evolutie cronica de la inceput.
 In aceasta complicatie se constata leziuni osteolitice,
limitate, periapicale sau condensari osoase (care
sunt o forma de aparare a osului fata de fac­torul
infectios). Aceasta ultima posibilitate, osteita cronica
condensata, se intalneste mai frecvent, radiologic se
constanta o imagine densa de osteo-scleroza
perilezionala, care uneori este persistenta in timp,
inlocuind imaginea propriu-zisa.
64
Osteomelita cronica

65
 Abcesul dentar si osteitele
 se produc atunci cand, la nivelul
unei leziuni cronice periapicale
(granulom, chist), creste afluxul
de germeni sau are loc sporirea
virulentei concomitent cu
scaderea rezistentei locale.
 Apare un abces periapical, un
abces alveolar cu fenomene
locale de celulita si, uneori cu
semne infectioase generale.
 In stadiul acut imaginea
radiologica existenta –
granulom, chist care era o
radiotransparenta periapicala,
se modifica, in sensul ca limitele
devin imprecise, dar osul
alveolar inca nu are modificari.
Abces periapical acut
66
 La o oarecare distanta de leziune poate aparea un
abces submucos vestibular (spre obraz) sau lingual
(spre interiorul cavitatii bucale propriu-zise), care
poate fistuliza. Fistula este un drenaj spontan al unei
acumulari inflamatorii, care se exteriorizeaza, uneori
chiar intr-o cavitate sinusala.
 Imaginea radiologica este de osteita cronica-zona
osteocondensata predominant periostala- foite
suprapuse, care dubleaza corticala vestidulara si forme
intinse, diagnosticul diferential se face cu displazia
fibroasa. Aceste modiicari se constata pe incidente
ocuzale-inferioare.
 In formele mixte apare o succesiune de imagini
microchistice cu osteocondensari care pot coexista cu
sechestre –zone de necroze – imaginea devenind
caracteristica.
67
Osteomielita cu sechestru si
fractura spontana

68
 II. Complicatii de vecinatate ale cariei
dentare (complicatii regionale)
 Sinuzitele odontogene reprezinta o complicatie
de vecinatate a unor procese carioase avansate,
ca urmare a unei relatii directe a apexurilor
(varfurilor radacinilor) dentare (ale premolarilor
si molarilor superiori) cu planseul sinusurilor
maxilare.
 De obicei, manifestarile inflamatorii sunt
unilaterale.
 In situatii foarte rare, infectia se poate propaga si
la cavitatea orbitara (in care se gaseste ochiul).
 In cazul realizarii unei tromboze a venelor
faciale, prin sinusul cavernos se poate produce o
tromboflebita cerebrala si/sau abces cerebral (cu
pronostic grav).
 Examenele radiologice: O.P.G, incidente
retroalveolare, ocluzale superioare, S.A.F si C.T
pot pune in evidenta radacinile dintilor superiori
si a leziunilor dentare- granulomatoase, chiste,
osteite.

23 in recesul anterior al sinusului maxilar

69
 Sinuzita acuta
La randul ei, sinuzita acuta prezinta doua faze:
 - faza catarala, cand se constata o voalare
sinusala si o discreta ingrosare a mucoasei in
vecinatatea apexurilor (varful radacinilor)
dintilor superiori (infectati),
 - faza purulenta, cand voalul devine opacitate
sinusala. Mucoasa sinusurilor maxilare este
ingrosata marginal.

70
Sinuzita catarala acuta
maxilara

71
 Sinuzita cronica (trenanta)
 Sinuzita cronica este cauzata de mai multi factori:
- un tratament incomplet sau neadecvat al sinuzitei acute,
- neinlaturarea factorilor declansatori ai puseurilor acute:
atmosfera viciata, contaminari repetate, factori alergizanti,
etc.
 In aceasta forma de sinuzita se constata ingrosarea "in
chenar" a mucoasei sinusale.
 In formele trenante pot fi interesati si peretii ososi ai sinusului
maxilar afectat, prin procese osteitice- zone ostolitice limitate
si/sau modificari condensate.
 Modificari sinusale pot aparea si ca urmare a dezvoltarii unui
chist rezidual in cavitatea sinusala, la distanta in timp de
extractia unui dinte superior, infectat.
 Starea generala este foarte putin alterata si durerile mult mai
putin intense decat in sinuzita acuta.
72
Patologie sinusala, cauzata de
periodontitia apicala cronica

73
 III.Complicatii la distanta de
caria dentara
 Se intalnesc destul de rar si ele constau
din artrite, abcese, endocardite.

74
75