CURSUL VII MEDICINA DENTARA Radiodiagnosticul cariilor dentare.

Radiodiagnosticul pulpitelor Caria dentara consta intr-o distrugere de tesut dentar, la care se poate adauga inflamatia tesutului mezenchimal pulpar. In caria dentara, tesutul osos este mai intai ramolit, apoi distrus. Ramolismentul corespunde unei demineralizari a tesutului dentar. In zona respectiva se va constata, ulterior, lipsa de substanta osoasa - cavitatea cariei. Caria distruge dintii temporari sau permanenti cu cea mai mare fercventa la molari, indeosebi cei inferiori, apoi incisivii, premolarii si caninii. Procesul carios poate incepe la orice nivel pe suprafata coroanei dentare dar cu predilectie la locurile mai putin accesibile autocuratarii sau actiunilor de igiena. Metode de diagnostic radiologic Acestea completeza sau confirma examenul clinic, realizand un ansamblu de iformatii privind caria si consecintele ei apicale, parodontale,alveolare. - Ortopantomograma- ca metoda de orientare - Metode cu film retroalveolar Metoda Dieck(tehnica bisectoarei) - Metoda cu con lung - Film cu aripioara- Bite wing pentru cariile interproximale - Incidente ocluzale, pentru starea corticalelor si extensia axiala a leziunilor parodontale - Uneori doar CT, prin sectiuni axiale poate evidential leziuni periapicale foarte mici cu orificiu de fistula eventual. In efectuarea radiografiilor este important ca radiografiile sa aiba netitate si contrast optim, nu trebuie sa fie cu radiatii prea penetrante- sterg prin inegrire, cele putin penetrante nu innegresc suficiet filmul. Cele mai indicate constante ar fi de 6065 KV si 10-15 mAs. Diagnosticul de carie: - incipienta, profunda, secundara, recidiva - localizarea - relatia cu camera pulpara - prezenta dentinei de reactie - complicatii
1

- corectitudinea obturatiei Dup localizarea procesului lezional cariile se pot clasifica n: - carii interproximale, - carii ocluzale, - carii faciale/linguale, - carii radiculare, - carii n cement, - carii recurente sau secundare, - carii pe dinii inclui (suprafaa ocluzal i interproximal). Dup gradul de demineralizare al structurilor dure dentare putem ntlni: caria incipient, de demineralizare, caria superficial, caria de smal, carii de smal i dentin, distrucii coronare cu diferite complicaii: pulpare, parodontale, osteitice. De obicei explorm radiografic: - cariile interproximale, - cariile de colet, - cariile ocluzale, - cariile situate sub/lateral de obturaie (cariile recidivate i secundare), - carii pe dinii inclui (suprafaa ocluzal i interproximal), - complicaiile cariei dentare. Caria dentar apare radiografic ca o radiotransparen, excavat de la suprafa ctre adncime, cu form neregulat i margini difuze la nivelul unei regiuni dentare Detectarea suprafetelor neregulate cu demineralizarea smaltului sau o lipsa de continuitate discreta in statul de smalt. Leziunile proximale se vad prin tehnica bitewing. Contrast crescut/ kV scazut se prefera aparatele de (65-70 kV) Clasificarea cariilor C-1: carie de smalt incipienta (< jumatate din grosimea smaltului) C-2: cel putin jumatate din grosimea smaltului dar fara a invada jonctiunea smalt-dentina C-3: cu afectarea joctiunii smalt-dentina dar < jumatatea distantei pina la pulpa.
2

 C-4: afectind dentina dar> jumatatea distantei pina la camera pulpara. Din punct de vedere radiografic putem distinge 4 etape evolutive ale cariei dentare Reprezentare schematic a aspectului radiografic al cariilor interproximale: 1, 2 carii amelare; 3, 4 carii amelo-dentinare, (dup Langland i Langlais). C1 Leziuni in general mai mari clinic decit in imaginea radiografica. Triunghi cu baza la suprafata smaltului putin sub zona de contact cu dintele adiacent. In general nu necesita tratament edodontic. C2 Leziune triunghiulara cu baza pe suprafata dintelui imediat sub area de contact proximal a dintelui adiacent. Leziune mult mai extinsa clinic decit in imaginea radiografica. C3 Leziunea progreseaza mai rapid in dentina decit in smalt. Extinsa lateral la jonctiunea smalt-dentina. De obicei se trateaza daca >0.5 mm in dentina. C4 Leziunea se extinde mult in dentina. Leziunea poate sa apara mai mare in imaginea radiografica decit in cea clinica. Necesita tratament endodontic. Carii dentare: incipiente (C1) si extinse(C4). Carii interproximale depistarea radiologica are mare importanta in special in cazul celor greu accesibile examenului clinic.si cele de sub contactul intercoronar, greu accesibile. n teritoriul coronar interproximal apar carii meziale i distale n diferite stadii: caria de smal incipient, caria de smal n
3

stadiu avansat, caria n smal i dentin aprut dup depirea zonei amelo-dentinare. Aceste carii fiind proiectate pe radiografii tangent la fascicolul de radiaii sunt uor de depistat radiografic prin incidena bitewing chiar i n regiunea molarilor. Carii dentare (proximale): extinse (C4) si cu afectarea smaltului si dentinei (C3) Carii dentare: extinse (C4) intermediare (C2), * carii secundare. Carii Ocluzale Detectate clinic mai mult decit radiografic. Pe fimul radiographic cariile de smalt nu apar totdeauna putand fi mascate de opacitatea intense a smaltului care are dimensiuni sporite la nivelul cuspizilr. Leziunea progreseaza de ambele parti ale fisurilor avind aspect triunghiular cu baza catre dentina. Leziunea poate sa se extinda in dentina fara a exista o bresa in smalt vizibila radiografic. Caria de dentina apare initial ca o transparenta liniare sub smalt care prin evolutie capata o forma rotunjita in U. Carii de pe suprafeele vestibulare i orale Aceste carii sunt uor accesibile examenului clinic, dar pot fi greu de depistat radiografic datorit proieciei perpendiculare pe fasciculul de raze a suprafeei cariei cu apariia fenomenului de sumaie pozitiv a smalului i dentinei care mascheaz leziunea. Cariile de smalt nu pot fi puse in evidenta radiografic, cele de dentina apar ca zone transparente rotunde sau ovalare in stadiile initiale apoi cand se extind au forma neregulata. Pe radiografii nu se poate preciza gradul de extensie in dentina a cariei. Carie linguala (nu se poate spune daca este pe fata vestibulara sau linguala!!! Examenul clinic!) Carii aproximale si pe suprafata vestibulara. Cariile de colet
4

 Se produc n spaiul dintre marginea smalului i marginea liber a gingiei, interesnd att cementul ct i dentina premolarilor sau a dinilor frontali afectai Uneori cariile mici cervicale pot fi mascate la examenul clinic de tartru i pot fi identificate uor radiografic pe suprafeele interproximale i vestibulo-orale ca o radiotransparen semilunar Apar ca o transparenta difuza rotud-ovalara cu deschidere larga datorita absentei smaltului. Singura dificultate in depistarea cariei de colet este fenomenul de burn-out Carie de colet la 45 nsoit de retracie important a parodoniului marginal Carii cervicale Carii cervicale extinse. Fenomenul burn-out Reprezint un artefact, vizibil sub forma unei benzi sau triunghi radiotransparent. El este datorat faptului c n regiunea cervical straturile strbtute de fascicolul de raze X sunt mai subiri i mai puin dense comparativ cu zona coronar, unde smalul i dentina sunt intens radioopace, i de zona radicular, unde fascicolul trebuie s strbat straturile de cement i os alveolar, bine mineralizate, radioopace Cariile radiculare Cariile radiculare se produc n spaiul dintre marginea smalului i marginea liber a gingiei, interesnd att cementul ct i dentina care prezint leziuni parodontale marginale Cariile radiculare se pot dezvolta la diferite nivele ale rdcinilor, n treimea mijlocie, inferioar sau chiar apical. Este foarte bine vizibila datorita procesului de osteoliza a parodontiului osos care evoluiaza sub forma de stirbire cupliforma a marginii radiculare indiferent de localizare aproximala sau vestibulo-orala.

 Pot fi diagnostcate doar radiologic, initial se produce o eroziune de cement extinsa in suprafata cu contur zimtat, in dint de fierastrau vizibila doar in partile aproximale ale radacinilor. Carii radiculare n 1/3 apical la 11, cu retracie vertical a septului interdentar i rizaliz patologic apical, carie distal n 1/3 apical la 21 Carie corono-radicular cu fractur interadicular i rezorbie a septului interradicular Carii pe dinii inclui (suprafaa ocluzal i interproximal). Poate fi depistata exclusiv radiologic, produsa de opunga parodontala marginala sau de extractia unui dinte vecin si prezenta de regula a unu proces focal inflamator. Aspectul radiologic este similar aspectului cariilor descrise anterior. Carii dentare recidivate/secundare Aceste carii sunt aprute sub o obturaie, este cazul cariilor recidivate sau la periferia unei obturaii, cnd vorbim de carii secundare. Cariile recidivate pot fi acoperite de radiopacitatea obturaiilor metalice, i sunt vizibile doar radiografic. Imaginea radiologica este de transparenta difuz conturata, bine contrastanta cu obturatiile radioopace sau fata de obturatiile de baza. Obturatia cu material radiotransarent face greu evidentierea cariei recidivate sau secundare, singurul semn radiologic fiind delimitarea difuza pe o prtiune limitata a cavitatii obturate fata de restul peretilor bine delimitati. Carii recurente recidivate sub materialul de obturatie metalic. Complicatiile cariei dentare Complicatiile cariei dentare se manifesta clinic si se clasifica in: I. Complicatii locale; II. Complicatii de vecinatate ale cariei dentare (complicatii regionale); III. Complicatii la distanta.
6

I. Complicatiile locale sunt: a) Pulpita si necroza pulpara Inflamatia regiunii coronaro-pulpare, secundara unei carii profunde, daca este netratata, se extinde la toata pulpa dentara, evolutia fiind spre necroza progresiva. Acest proces initial de hiperemie face ca dintele sa fie dureros la variatii termice si precede necroza septica (sau gangrena) pulpei dentare. Infectia se va propaga la regiunea apicala prin canalele radacinii si, de aici, la structurile spatiului desmodontal (periodontal). Radiologic in pulpita acuta nu exista modificari depistabile, iar in pulpita cronica depunerile secundare e dentina sub forma de pulpoliti sau denticuli pe peretii camerei pulpare si ai canalelor radiculare pot determina obturarea acestor spaii endodentare cu tesut de granulatie. b) Leziunile periapicale - periodontitele Leziunile periapicale - periodontitele sunt modificari inflamatorii la nivelul apexului (varfului radacinii), si se disting: - periodontite apicale acute In aceasta situatie, reactia inflamatorie periapicala face ca dintele sa fie dureros la o simpla atingere, avand chiar si o usoara mobilitate. Este senzatia de "dinte lung" (in periodontita simpla), iar daca inflamatia devine purulenta, semnele clinice se amplifica, ajungandu-se in etapa de periodontita supurativa sau abces alveolar. In periodontite apicale acute radiologic modificari se vor observa dupa mai mult de o saptamana de evolutie si acestea constau din resorbtie osoasa sub forma de radiotransparente, un flou periapical, cu disparitia tramei alveolare- osteita rarefianta, disparitia netitatii laminei dura priapical si largirea spatiului periodontal. Procesele din acest tip de leziune sunt reversibile (posttratament) sau pot evolua determinand osteita, granulom apical sau pot fistuliza (sa formeze fistule). Periodontita apicala - periodontite apicale cronice sunt reprezentate de granulomul dentar periapical si chistul periapical (radiculo-dentar).

Granulomul dentar periapical corespunde unui tesut de granulatie inflamatorie dezvoltat in spatiul desmodontal periapical.Poate sa se dezvolte si latero-radicular sau poate sa intereseze apexurile unui dinte multiradicular. Rareori granulomul poate fi rezultatul unei leziuni traumatice. Dintele poate fi sensibil la percutia axiala datorita fenomenlor inflamantorii periaxiene, iar hipervascularizatia inflamatorie poate sa antreneze resorbtia apexului-rizaliza. Aspectul rizalizei radiologic consta in disparitia 1/3 aplicala a radacinii respective. Se realizeaza amputatia sa cu contur neregulat a limitei spre transparenta care apare. Spatiul periodontal este largit, iar lamina dura are discontinuitati. Resorbtia osoasa poate fi si endodontala care apare radiografic sub forma unei transparente crescute in lungul canalului radicular cu subtierea stratului dentino-cementar limitrof. Evolutia spontana frecvent catre un chist periapical, cand in jurul procesului inflamator periapical filele de colagen realizeaza un epiteliu stratificat. Histologic este dificil a aprecia momentul trecerii de la granulom la chist propriu-zis. Iar radiologic, poate fi consemnat prin sporirea dimensiunilor imaginii radiotransparente periapicale, care are aspect initial de semiluna, devenind apoi rotunda circumscrisa net. Concomitent se constata si o rezorbtie a osului alveolar-lamina dura intrerupta. Chistul radiculodentar Chistul periapical, de obicei, succede unui granulom si, rareori, poate fi de sine statator de la inceput. Leziunea consta intr-o acumulare de lichid care contine cristale de colesterol. Imaginea radiologica este a unei formatiuni circumscrise de dimensiuni mai mari bine delimitata printr-un rizereu dens care inglobeaza apexul unui dinte. Diagnosticul nu poate fi pus pe simplul aspect radiografic de obicei este considerat ca fiind chist o leziune cu diametrul mai mare de 10 mm (granulomul dimensiunea mai mica de 10 mm). Diagnosticul de certitudine ramane cel histologic. Chistul apical tinde sa creasca devenind chist extensiv, extensia se urmareste radioimagistic iar cand aceasta se produce catre sinusul maxilar, sau catre canalul dentar, CT da date precise privind volumul sau si modificarile osoase ale structurilor vecine. Se preciseaza si faptul ca extensia lezionala isi pastreaza rezireul

radiopac. Prin IRM se constata continutul chistic al formatiunii periapicale. c) Modificari radiculare Caria radiculara reprezinta o alta posibilitate de localizare a unui proces carios, a carei evolutie poate determina urmatoarele modificari: - resorbtia. Se constata disparitia extremitatii distale a unei radacini. Este rizalia patologica diferita de cea fiziologica de la dintii temporari. - hipercementoza (sau displazia cementifianta) consta intr-o proliferare a cementului la nivelul conturului radacinii, tot datorita inflamatiilor cronice periapicale. Pentru ca cementul si dentina au aceeasi densitate duce la realizarea unei imagini radiologice fara delimitare intre aceste structuri, constatandu-se o ingrosare a conturului radicular, mai ales la nivelul apexului. In aceasta situatie, dintele se poate uni cu osul alveolar, disparand spatiul desmodontal (parodontal). Se produce anchiloza dintelui respectiv. Enostoza Dg.dif: hipercementoza, osteoscleroza idiopatica - osteomielita acuta. In era antibioticelor, aceasta complicatie se intalneste din ce in ce mai rar si consta in extinderea procesului inflamator-infectios la spatiile medulare osoase, din vecinatate. Leziunile osoase sunt de diferite grade, ajungand la distrugeri (importante) ale osului din vecinatate. Pentru stabilirea diagnosticului acestei complicatii O.P.G si mai ales C.T pot evidentia si intinderea leziunilor osoase. De obicei, agentul patogen este stafilococul. Aceasta radiografie panoramica a unei femei de 34 de ani indica o agravare a osteomelitei cronice focale sclerotice. Alveola dintelui 46 extras prezinta ramasite ale laminei dure in faza de intarizere a vindecarii. Osteomelita aflata in extindere, cu zonele sale de osteoliza si scleroza reactiva, este continuata in primul rand de dintele mort 47

cu periodontitele marginale si apicale si o leziune apicala evidenta. Aceste semne radiografice devin visible doar dupa o durata de 1-2 saptamani. - osteita cronica poate sa urmeze unei osteomielite acute sau poate avea evolutie cronica de la inceput. In aceasta complicatie se constata leziuni osteolitice, limitate, periapicale sau condensari osoase (care sunt o forma de aparare a osului fata de factorul infectios). Aceasta ultima posibilitate, osteita cronica condensata, se intalneste mai frecvent, radiologic se constanta o imagine densa de osteo-scleroza perilezionala, care uneori este persistenta in timp, inlocuind imaginea propriuzisa. Radiografia panoramica a unui barbat de 75 de ani indica existenta unei osteomelita cronica. Zonele ce prezinta pete de osteolisa si scleroza reactiva sunt vizibile si devin si mai vizibile pe tot cursul canalului mandibular. Pentru un pacient ce are aceasta varsta, dimensiunea verticala a corpului mandibular si a maririi extraordinare a volumului lui este patognomonica. In orice caz, pentru o persoana de varsta lui, exista posibilitatea prezentei boalii osoase Paget, care trebuie avuta in vedere de asemenea - abcesul dentar si osteitele se produc atunci cand, la nivelul unei leziuni cronice periapicale (granulom, chist), creste afluxul de germeni sau are loc sporirea virulentei concomitent cu scaderea rezistentei locale. Apare un abces periapical, un abces alveolar cu fenomene locale de celulita si, uneori cu semne infectioase generale. In stadiul acut imaginea radiologica existenta granulom, chist care era o radiotransparenta periapicala, se modifica, in sensul ca limitele devin imprecise, dar osul alveolar inca nu are modificari. Abces periapical acut La o oarecare distanta de leziune poate aparea un abces submucos vestibular (spre obraz) sau lingual (spre interiorul cavitatii bucale propriu-zise), care poate fistuliza. Fistula este un grenaj spontan al unei acumulari inflamatorii, care se exteriorizeaza, uneori chiar intr-o cavitate sinusoidala. Imaginea radiologica este de osteita cronica-zona osteocondensata predominant periostala- foite suprapuse, care dubleaza corticala vestidulara si forme intinse, diagnosticul

10

diferential se face cu displazia fibrasa. Aceste modiicari se constata pe incidente ocuzale-inferioare. In formele mixte apare o succesiunu de imagini microchistice cu osteocondensari care pot coexista cu secheste zone de necroze iaginea devenind caracteristica. Radiografia panormaica arata osteomelita cu sechestru si o fractura spontana (sagetie) la un barbat de 53 de ani. II. Complicatii de vecinatate ale cariei dentare (complicatii regionale) Pe langa fistulele care se pot produce sub forma unui drenaj spontan al unei acumulari supurate (cu puroi), eventualitate mai rar intalnita datorita tratamentului cu antibiotice, sinuzitele odontogene se constata mai frecvent. Sinuzitele odontogene reprezinta o complicatie de vecinatate a unor procese carioase avansate, ca urmare a unei relatii directe a apexurilor (varfurilor radacinilor) dentare (ale premolarilor si molarilor superiori) cu planseul sinusurilor maxilare. De obicei, manifestarile inflamatorii sunt unilaterale. In situatii foarte rare, infectia se poate propaga si la cavitatea orbitara (in care se gaseste ochiul). In cazul realizarii unei tromboze a venelor faciale, prin sinusul cavernos se poate produce o tromboflebita cerebrala si/sau abces cerebral (cu pronostic grav). Examenele radiologice: O.P.G, incidente retroalveolare, ocluzale superioare, S.A.F si C.T pot pune in evidenta radacinile dintilor superiori si a leziunilor dentare- granulomatoase, chiste, osteite. In sinuzitele odontogene ca etape evolutive se constata: Sinuzita acuta La randul ei, sinuzita acuta prezinta doua faze: - faza catarala, cand se constata o voalare sinusala si o discreta Ingrosare a mucoasei in vecinatatea apexurilor (varful radacinilor) dintilor superiori (infectati), - faza purulenta, cand voalul devine opacitate sinusala. Mucoasa sinusurilor maxilare este ingrosata marginal. Aceasta sectiune din poriectia anterior-posteriara arata semnele radiogragice (drepte) a sinuzitei catarale bilaterale acute. Tanara

11

de 17 ani prezentata semne clinice de sinuzita rinogenica acuta si durere tipica de dinti (senzitivitate percutana) la dintii posteriori ai maxilarului. Sinuzita cronica (trenanta) Sinuzita cronica este cauzata de mai multi factori: - un tratament incomplet sau neadecvat al sinuzitei acute, - neinlaturarea factorilor declansatori ai puseurilor acute: atmosfera viciata, contaminari repetate, factori alergizanti, etc. In aceasta forma de sinuzita se constata ingrosarea "in chenar" a mucoasei sinusale. In formele trenante pot fi interesati si peretii ososi ai sinusului maxilar afectat, prin procese osteitice- zone ostolitice limitate si/sau modificari condensate. Modificari sinusale pot aparea si ca urmare a dezvoltarii unui chist rezidual in cavitatea sinusala, la distanta in timp de extractia unui dinte superior, infectat. Starea generala este foarte putin alterata si durerile mult mai putin intense decat in sinuzita acuta. Patologie sinusala, cauzata de periodontitia apicala cronica. Radiografia panoramica a acesluiasi caz arata o transparenta sferica (sageti) in zona stanga a sinusului maxilar. Ambele sinusuri sunt mici, cu o podea sinusala inalta. Extremitatile mediale ale sinusurilor, peretii laterali ai cavitatii nazare, nu pot fi vizualizate . III.Complicatii la distanta de caria dentara Se intalnesc destul de rar si ele constau din artrite, abcese, endocardite. Examenul radiologic in tratamentele endodontice si chirurgicale ale cariilor. Examenul radiologie confera date despre: - identificarea canalelor radicuare si depistarea anomaliilorcanaliculare (canale mltiple, ramificate etc) - controlul accesului pana la apex in vederea obturatiei, prin radiografiere cu acul inclus in canal - apecierea leziunilor periapicale, in vederea stabilirii tratamentelor endodontice simple sau asocierea cu interventii chirrgicale se poate aprecia oportunitatea rezectiei apicale. - identificaea cailor false produse accidental pe timul tratamentului.
12

- controlul obturatiei canaliculare punand in evidenta eventulele obturatii incomplete. - identificarea cailor false

13