Subiectul 7.

Pulpite acute si cronice

Pulpite acute
1. Hiperemia preinflamatorie
Patogenie:

- factori fizici: traumatismele din cursul pregatirii cavitatilor, a slefuirii bonturilor si excitatiile
termice dezvoltate cu aceste ocazii sau transmise prin obturatii metalice neizolate sau pierderea de
substanta a stratului de smalt sau de dentina => punerea in contact direct cu agenti excitanti a
terminatiilor nervoase din canaliculele dentinare si a fibrelor Tomes.
- factori chimico-toxici: exotoxinele bacteriilor din procesul carios, diverse substante
medicamentoase.

Sub actiunea acestor factori, are loc un spasm vascular de scurta durata, apoi o vasodilatatie
arteriolara si capilara , iar mai apoi viteza de circulatie a sangelui scade treptat si apare fenomenul
de marginatie leucocitara, din cauza careia odontoblastii isi intensifica activitatea metabolica, iar
fluxul energetic al schimburilor de membrana este mai activ.
Toate aceste schimbari functionale pun receptorii nervosi intr-o stare de sensibilizare, care
determina prelungirea cu cateva minute a senzatiei excitationale, dupa incetarea excitatiei.

Morfopatologie:

- vase sangvine dilatate si sinuoase, cu pereti subtiri si marginatie leucocitara

- odontoblastii si fibroblastii au volumul marit si prezinta modificari de forma, numar si volum a
organitelor celulare: mai multi RIBOZOMI si LIZOZOMI, MITOCONDRII mai mari, rotunjite si
cu creste proeminente => activitate metabolica intensa.
- indivizii microbieni sunt evidentiati in canaliculele dentinare, dar lipsesc in pulpa
- fosfataza alcalina prezenta in apropierea odontoblastilor <=> activitate intensa de depunere a
dentinei de reactie.

!!! Aceste modificari sunt REVERSIBILE, daca se intervine terapeutic => “RESTITUTIO AD
INTEGRUM” al pulpei.

Simptomatologie:
- DURERE mai mult la rece si mai putin la cald si mai ales la dulce
- DURERE localizata, de intensitate moderata si dureaza cateva minute dupa incetarea actiunii
excitantului.

Examen Obiectiv:

- proces carios care nu deschide camera pulpara

- PALPAREA fundului cavitatii => hipersensibilitate
Periferiei => hiperestezie dentinara
- TESTE DE VITALITATE pozitive (+) => usoara hipersensibilitate.
Diagnostic pozitiv:

-persistenta durerii cateva minute dupa indepartarea excitantului

-proces carios fara deschiderea camerei pulpare
-teste de vitalitate (+)
-tratamente efectuate pe dintele respectiv cu putin timp in urma.

Diagnostic diferential:

- hipersensibilitate si hiperestezie dentinara => durerea inceteaza odata cu actiunea excitantului

-pupite acute coronare => durerile tin cateva ore si au un caracter accentuat.

Evolutie si complicatii :

- odata cu inlaturarea factorilor cauzali devine posibila revenirea la normal a pulpei.

- daca nu se intervine terapeutic => Pulpita cronica
=> Pulpita acuta seroasa

Indicatii de tratament:

- tratamentul cariei simple si coafajul indirect

- tratamentul cariei simple si coafajul direct in doi timpi
- amputatie vitala (la dintii perm. In curs de dezvoltare, cand s-a deschis larg camera pulpara)
- extirpare vitala .

2. Pulpita acuta seroasa partiala (coronara)

Patogenie:

- vasodilatatie prelungita => cresterea permeabilitatii capilare

- in focar scade presiunea hidrostatica
- in interstitiu creste presiunea hidrostatica si cea coloidosmotica
- la inceput EXUDAT SEROS, apoi datorita patrunderii albuminelor si fibrinogenului in tesuturi,
devine EXUDAT FIBRINOS.
- presiunea exercitata pe elementele celulare => scade activitatea metabolica si favorizeaza
GLICOLIZA ANAEROBA => acumulare de metaboliti toxici => denaturarea perceptiei
impulsurilor provocate de excitanti => durere spontana, fara o cauza aparenta.
- acidoza prezenta in tesutul inflamat.

Morfopatologie:

- vasodilatatie pe un teritoriu pulpar intins

- plasmexodie cu prezenta albuminelor (serine si globuline) si fibrinogenului
- marginatie leucocitara intensa
- la periferie focarului => hiperfunctie odontoblastica (MITOCONDRII, ROBOZOMI SI
LIZOZOMI modificati ca forma, numar , volum)
- in apropierea centrului focarului => odontoblastii dau semne de oprire a metabolismului si de
degenerare.
- in centrul focarului => fibroblastii au aceleasi semne de reducere functionala si de
degenerescenta.
- in regiunea predentinei => cresterea FOSFATAZEI ALCALINE
- in toata pulpa => cresterea SUCCINDEHIDROGENAZEI.
Simptomatologie:

- DURERE vie, localizata,

- DURERE mai intai la rece si mai tarziu la cald
- caracter lancinant
- durata: cateva minute - cateva ore
- crizele dureroase sunt rare la inceput, devin cu timpul mai frecvente si pot aparea si spontan, mai
ales SEARA si NOAPTEA
- CEDEAZA la calmante.

Examen obiectiv:

- carie profunda
- depozit bogat de dentina alterata => dupa exereza ramane un strat subtire de dentina dura
pigmentata (se poate deschide camera pulpara)
- PALPARE => durere imediata si puternica (+)
- PERCUTIA in ax si transversala nu sunt dureroase (-)
- TESTE DE VITALITATE: intens pozitive (+) => durere prelungita
*durerea este mai puternica la testul cu clorura de etil, decat la testul cu fuloar incalzit =>
durerile sunt calmate de apa calduta

Diagnostic pozitiv:

- durere vie, spontana sau provocata

- dureaza de la cateva minute pana la cateva ore
- durere localizata
- teste de vitalitate pozitive (mai ales la rece si curenti electrici)
- proces carios profund fara deschiderea camerei pulpare
- hipersensibilitate la atingerea fundului cavitatii

Diagnostic diferential:

- HIPEREMIE PREINFLAMATORIE: dureri de scurta durata

- PULPITA SEROASA TOTALA: dureri mai violente, aproape continue, percutie in ax pozitiva
- PULPITA PURULENTA PARTIALA: durere cu caracter pulsatil, exacerbate de cald si calmate
partial de rece
- PULPITA PURULENTA TOTALA: durere pulsatila, percutie in ax pozitiva si aparitia unei
picaturi de puroi la deschiderea camerei pulpare.

Evolutie si complicatii:

- rar, se poate obtine o vindecare a vitalitatii pulpare

- de cele mai multe ori evolueaza spre:
PULPITA SEROASA TOTALA
PULPITA PURULENTA PARTIALA
- la tineri: camera pulpara se poate deschide spontan din cauza procesului carios => cale de drenaj
=> PULPITA CRONICA DESCHISA

Indicatii de tratament:

- coafaj direct in doi timpi

- amputatie vitala
- extirpare vitala
3. Pulpita acuta seroasa totala (corono-radiculara)

Patogenie:

- fenomenele inflamatorii cuprind si pulpa radiculara, dar sunt mai intense in cea coronara
- celulele adventiceale au proprietati fagocitare
- activitatea neodentinogenetica si cea a odontoblastilor continua.

Morfopatologie:

- vasodilatatie in intreaga pulpa

- pereti vasculari permeabili
- elemente albe sangvine rare in tes pulpar
- odontoblastii au semne de degenerescenta severa => fragmentarea membr celulare
- vascozitate pulpara redusa
- fibre nervoase demielinizate => excitabilitate crescuta
- fibrele conjunctive sunt putine si se afla mai ales la periferie.

Simptomatolgie:

- DUREREA provocata de un agent extern si poate fi de la inceput violenta si insuportabila sau

progresiva ca intensitate
- DUREREA poate aparea si spontan (caracter progresiv sau brutal)
- dureaza mult timp, existand remisiuni sporadice de cateva minute
- durere exacerbata la rece, dulce, acru sau la masticatie
- iradiaza catre dintii vecini si spre antagonisti, dar nu depaseste linia mediana a fetei, fiind
cantonata pe traiectul nervului trigemen => “TURBAREA DINTILOR”
*UNEORI poate iradia in regiunea orbitala, temporala, submandibulara sau occipitala
- nu cedeaza de obicei la calmante, care au o eficienta redusa asupra ei

Examen obiectiv:

- proces carios profund, camera pulpara acoperita de un strat f subtire de dentina alterata
- nu se recomanda PALPAREA CU SONDA => se poate deschide camera pulpara,
- in schimb se poate PALPA CU O SONDA FLEXIBILA (ac miller) => hipersensibilitate pulpara
- NU SE RECOMANDA TESTE DE VITALITATE
- PERCUTIA IN AX (+) => durere

Diagnostic pozitiv:

- caracterul continuu si de mare intensitate al durerii

- percutie in ax (+)
- teste de vitalitate termice => hipersensibilitate.

Diagnostic diferential:

- PULPITA ACUTA SEROASA PARTIALA: durere in crize, percutie in ax (-)

- PULPITA PURULENTA TOTALA: durere pulsatila, sensibil la cald si calmare la rece
- PERODONTITA APICALA ACUTA SEROASA: mobilitatea dintelui in cauza, durere,
congestia mucoase vestibulare, la niv apexului, stare generala usor alterata, teste de vitalitate (-)

Indicatii si tratament:
- extirpare vitala
- extirpare devitala, in mod exceptional si numai dupa aplicarea unui pansament calmant

4. Pulpita acuta purulenta partiala (coronara)

Patogenie:

- insule de necroza celulara

- leucocite extravazate, care ajunse in tesutul inflamat, sunt distruse partial
- in focarul inflamator inalnim:
Elemente celulare sangvine: granulocite, limfocite, monocite
Celule specializate pentru fagocitoza: histiocite si plasmocite
- ph ul poate cobora pana la 5 => acidoza => edematierea tesutului conjunctiv => volumul pulpei
creste cu 15-20%
- odontoblastii isi inceteaza activitatea => mitocondriile si ap golgi dispar
- depunerea dentinei secundare se opreste
- fibrele nervoase se degenereaza
- aparitia puroiului se datoreaza:
Procesului de liza enzimatica
Exudatului abundent
Infiltratiei bogate celulare
- puroiul este format din:
Granulocite vii si moarte
Limfocite
Germeni microbieni
Detritus organic
Plasma bogata in colesterol si acizi grasi
- la periferie, puroiul este delimitat de o membrana piogena (aglomerare de celule leucocitare,
plasmocite si limfocite, fibrina si fibre conjunctive)
- in jurul membranei piogene, tesutul pulpar este intr-o faza activa de inflamatie, dar cu
preponderenta seroasa.

Morfopatologie:

- in centrul focarului: celule dezagregate => fragmente de nucleu si membrane celulare

- in apropierea centrului: vacuolizari, incarcari lipidice, omogenizari nucleoplasmatice, membrane
fragmentate
- la distanta de focar: celulele nu prezinta leziuni
- celule sangvine ajung prin diapedeza in focar
- fibre de colagen distruse
- fibrele nervoase din focar au disparut prin fragmentare axiala si transversala, iar cele invecinate,
au semne lezionale

Simptomatologie:

- durere spontana, mai ales noaptea

- durata: cateva ore
- violenta, la inceput localizata, apoi iradiata
- caracter pulsatil sincron cu sistolele ventriculare
- este exacerbata de: caldura locala, pozitia orizontala a capului
- este calmata la rece

Examen obiectiv:
- carie profunda, pe fundul caruia se gaseste dentina ramolita
- daca se indeparteaza aceasta dentina => cantitate mica de puroi, urmata de usoara sangerare =>
durerea mai intai se intensifica, apoi poate chiar sa dispara

Diagnostic pozitiv:

- caracter pulsatil
- durere localizata
- exacerbare la cald si diminuare la rece
- prezenta picaturii de puroi la deschiderea camerei pulpare, urmata de exacerbarea durerii si apoi
de reducerea ei
- testele de vitalitate dau raspunsuri pozitive la intensitati foarte mari

Diagnostic diferential:

- PULPITA SEROASA CORONARA: caracter lancinant, exacerbate la rece

- PULPITA PURULENTA TOTALA: durata mai mare, iradiere pe traiectul nervului trigemen,
parodontiu apical inflamat

Evolutie si complicatii:

- PULPITA PURULENTA TOTALA

- PULPITA CRONICA DESCHISA ULCEROASA
- GANGRENA PULPARA

Indicatii de tratament:

- extirpare vitala

5. Pulpita acuta purulenta totala (corono-radiculara)

FLEGMON PULPAR

Morfopatologie:
- in pulpa radiculara apar procese de supuratie
- la periferie, procesul supurativ este insotit de fenomene de reactie congestiva si exudativa, care
cuprinde si spatiul periapical => presiunea pe dinte da durere

Simptomatologie:

- durere spontanta si f puternica,

- iradiaza
- durata: aproape continua
- caracter pulsatil
- sensibilitate la cald f mare
- nu cedeaza la calmante sau analgetice

Examen obiectiv:
- proces carios extins=> exereza dentinei se ef cu usurinta
- prin deschiderea camerei pulpare si evacuaarea secretiei purulente, durerea scade sau dispare

Diagnostic pozitiv:

- caracter pulsatil
- calmare temporara prin lichide reci
- TESTE DE VITALITATE reduse
- PERCUTIE IN AX pozitiva (+)
- aparitia picaturii de puroi

Diagnostic diferential:

- PULPITA SEROASA TOTALA: durere vie, ascutita, lancinanta, insuportabila, deschiderea

camerei pulpare provoaca durere si aparitia unei picaturi de sange
- PULPITA PURULENTA PARTIALA: dureri cu remisiuni, percutie in ax negativa
- PARODONTITA APICALA ACUTA: senzatie de agresiune, durere puternica, stare genrala
alterata, teste de vitalitate negative

Evolutie si complicatii:

PARODONTITA APICALA ACUTA

Indicatii de tratament:

- extirparea vitala cu tratament medicamentos, dupa metoda aseptico-antiseptica

Pansament antiseptic Walkoff sau Klumski pentru 48-72 h
Aplicatii de agenti fizici: ozonoterapie, diatermie
Antibiotice endodontale.

Pulpite cronice

1. Pulpita cronica deschisa ulceroasa

Morfopatologie:
1. STRAT SUPERFICIAL:
- zone de necroza
- infiltrat cu celule polinucleare neutrofile
- bogat infiltrat bacterian
- ulceratii

2. STRAT SUBIACENT:
- tesut de granulatie
- infiltrat partial cu celule fagocitare
- celule microbiene
- vascularizatie bogata
- NU SUNT FIBRE NERVOASE

3. AL 3-LEA STRAT:
- elemente sangvine cu functii fagocitare
- limfocite
-histiocite
- fibrocite
- plasmocite
- EXISTA FIBRE NERVOASE, slab reprezentate

4. AL 4-LEA STRAT:
- fibre conjunctive
- nr redus de limfocite si histiocite
- rare macrofage

5. STRATUL CEL MAI PROFUND:

- aparent structura normala
- centre de degenerescenta coloida sau grasoasa, uneori calcara => PULPOLITI.

Simptomatologie:

- nu este dureroasa, dar in unele cazuri apare durere la masticatie => pacientul evita partea
respectiva
- atunci cand cav este obliterata de alimente => reacutizare proces inflamator => durere cu
caracter de pulpita acuta, dar cu o intensitate mai mica
- proces carios vechi
- miros neplacut
- sangerare la periaj sau la masticatie

Examen obiectiv:

- cav carioasa profunda

- depozite de dentina alterata
- deschiderea larga a camerei pulpare
- PULPA de culoare ROSU INCHIS SPRE BRUN, cu depozite de FIBRINA si ULCERATII
SUPERFICIALE
- PALPAREA nu este dureroasa, dar INTEPAREA provoaca durere si sangerare abundenta
- PERCUTIA IN AX SI TRANSVERSALA sunt negative (-)
- TESTE DE VITALITATE pozitive (+)

Diagnostic pozitiv:

- lipsa durerii si aparitia ei in procese de acutizare

- carie profunda cu deschiderea camerei pulpare
- sangerare la inteparea pulpei
- teste de vitalitate pozitive (+)
- percutie negativa (-)

Diagnostic diferential:

- PULPITA CRONICA DESCHISA POLIPOASA: apare polipul pulpar

- NECROZA PULPARA SI GANGRENA PULPARA: nu apare sangerare si testele sunt negative

Evolutie si complicatii:
- NECROZA SI GANGRENA
- dinti predispusi la fracturarea peretilor
- se pot produce REACUTIZARI
Tratament: extirpare vitala sau devitala

2. Pulpita cronica deschisa granulomatoasa/polipoasa

Morfopatologie:

1. STRAT SUPERFICIAL:
- formatiune cu aspect polipos, format din tesut de granulatie
- nr mare de celule conjunctive tinere
- vascularizatie bogata
- la suprafata -> epiteliu pavimentos , dar in unele cazuri este inlocuit de fibrina

2. STRATUL IMEDIAT URMATOR:

- infiltrat inflam. PAUCICELULAR ( asemanator cu cel din pulpitele ulceroasa)
- NU SUNT FIBRE NERVOASE SI CONJUNCTIVE

3. AL 3-LEA STRAT:
- retea densa de fibre conjunctive
- fibre nervoase si vase sangvine de calibru normal

4. RESTUL PULPEI:
- aparent normal
- pot exista focare de degenerescenta hialina, grasoasa sau calcara ( mai rar decat in pulpita
ulceroasa)

Simptomatologie:

- carii cu evolutie indelungata

- sangerare la masticatie si periaj
- jena dureroasa la masticatie
- uneori, dat alimentelor, se poate reacutiza si apare durerea
- depozite de tartru (pacientul evita zona)
- cavitate carioasa ce a deschis camera pulpara, care este ocupata de o formatiune polipoase de
aspect moale
- uneori, polipul poate veni in contact cu epiteliul gingival
- TESTE DE VITALITATE pozitive la intensit mari (+)

POLIPUL
*Epitelizat: roz, neted, lucios
*Neepitelizat: rosu, hemoragic, neregulat, acoperit de fibrina
- intre el si cavitate => dentina maron-bruna, alimente fetide
- se poate insera in camera pulpara sau in canalul radicular
- in partea superioasa => mobilitate
- in profunzime => corp comun cu pulpa
- depresibil si elastic
- sensibil doar in profunzime
- daca este intepat => sangerare abundenta

Diagnostic pozitiv:
- carie profunda cu deschid camerei pulpare
- formatiune polipoasa in continuarea pulpei, cu sangerare si sensibilitate in profunzime

Diagnostic diferential:
- POLIP GINGIVAL: baza de insertie diferita
- NECROZA PULPARA: lipseste polipul
- PULPITA CRONICA DESCHISA ULCEROASA: lipseste polipul, este prezenta ulceratia la
suprafata pulpei

Evolutie si complicatii:

- REACUTIZARI, cu aparitia unei PULPITE PURULENTE SAU SEROASE

- NECROZA SI GANGRENA
- FRACTURAREA PERETILOR

Tratament: extirpare vitala.

3. Pulpita cronica inchisa propriu-zisa

Morfopatologie:

- doua categorii de fenomene opuse => transformari pulpare regresive

a) Imbatranirea prematura a pulpei: atrofiere fibroscleroasa si reticulara
b) Infiltrate celulare tinere mezenchimale si vase de neoformatie cu aspect tipic al tes. De
granulatie
- pe aceeasi sectiune : tesut fibrozat si tesut inchistat
- focare de inflamatie acuta supurativa, izolate de membrane conjunctive, asem ca forma cu
microabcesele din pulpitele supurate
- uneori tes de granulatie este invecinat cu zone de degenerescenta hialina si calcara si insotit de
histiocite, fibrocite, limfocite
-odontoblaste micsorate de volum, cu picnoza nucleului, vascuolizari, incarcari lipidice ale
protoplasmei
- fibre nervoase degenerate
- vase sangvine dilatate si cu pereti sclerozati

Simptomatologie:

- nu exista simptomatologie
- nu exista durere
- excitatii chimice, termice sau traumatice nu provoaca sensibilitate
!!! de cele mai multe ori pacientul se prezinta pentru alte afectiuni, pulpita fiind descoperita de
medic sau se prezinta pentru o asa zisa “carie simpla”

Examen obiectiv:

- cavitate carioasa, pe fundul careia se afla dentina de duritate normala, usor colorata
- obturatie mare si veche cu carie secundara sau fara
- TESTE DE VITALITATE pozitive doar la intensitati mari
*receptivitatea pentru rece sau cald este abolita => teste curent electric
- sub obt initiala, lipseste obt de baza si exista dentina alterata, dar camera pulpara este inchisa
- deschiderea camerei => sangerare abundenta
-PALPAREA CU SONDA - nu este sensibila chiar daca se deschide camera

Diagnostic pozitiv: DIFICL DE PUS

- scaderea considerabila a vitalitatii

- carie secundare sau recidive de carie
!!! trepanarea exploratorie a peretului pulpar de dentina evidentiaza insensibilitate, dar cu
sangerare abundenta in momentul lezarii pulpei, se poate pune diagnosticul de pulpita

Diagnostic diferential:

- PULPITA CRONICA DESCHISA ULCEROASA: camera pulpara este deschisa si pulpa cu

ulceratii superficiale
- NECROZA PULPARA: rasspunsuri negative la orice intensitate a testelor de vitalitate si nu
apare sangerarea
- PULPITA CRONICA INCHISA GRANULOMATOASA/POLIPOASA: absenta proc carios,
prezenta polipului, atat clinic, cat si pe rx
- GANGRENA PULPARA: camera pulpara deschisa, lipsa sensibilitatii si mirosul fetid

Evolutie si complicatii:

- EXACERBAREA UNOR FOCARE PULPARE DE INFLAMATIE LIMITATA SI CU

CARACTER SUBACUT
- NECROZA
- GANGRENA

Tratament: extirpare vitala

4. Pulpita cronica inchisa hiperplazica - Granulomul intern

palazzi

!!! boala rara, care poate aparea asimetric, la unul sau mai multi dinti, cu etiologie
necunoscuta
!!! “pink spots” sau boala “petelor roz”
!!! mai ales la INCISIVII SUP si extrem de rar la molari si premolari, mai ales la tineri

Morfopatologie:

- multiplicarea activa a tesutului conjunctiv => tesut de granulatie care exercita presiune pe
dentina si aceasta se demineralizeaza
- demineralizarea prin mecanism vascular este urmata de o demineralizare prin mecanism celular
de catre PULPOCLASTI (asemanatori odontoblastilor)
- tes de granulatie se dezvolta => hiperplazia pulpei => “sufocarea” odontoblastilor si disparitia
lor => spatii vacuolare
- in restul pulpei => transformari regresive => se transforma intr-un TESUT LAX DE TIP
PRIMITIV
- demineralizarea dentinara se generalizeaza => marirea camerei pulpare si largirea canalului
radicular => subtierea peretilor => perforatie
*perforatie coronara => fractura spontana
*perforatie radiculara => fistula gingivala

Simptomatologie:

- nedureroase, vaga jena

*localizare in reg coronara => pulpa se vede prin smalt
*localizare radiculara => fistula
- daca lez se extinde => fractura coronara cu hernierea pulpei in afara camerei
Diagnostic pozitiv:

- TESTE DE VITALITATE slab pozitive

- EXAMEN DIAFANOSCOPIC => conturul camerei pulpare
- EXAMEN Rx:
*localizare coronara => largirea camerei cu modificare conturului (pata de culoare inchisa,
neregulata, in prelungirea pulpei coronare)
*localizare radiculara => dilatare neregulata a canalului, limitata, sub forma de pata inchisa
*localizare aproape de apex => asemanatoare cu granulomul apical

Diagnostic diferential:

- PULPITA CRONICA INCHISA PROPRIU-ZISA: antecedente patologice, carie sau obturatie,

rx nu este concludent
- NECROZA PULPARA: teste de vitalitate negative, nu exista sangerare sau sensibilitate

Evolutie si complicatii:

- evolutie f lenta spre NECROZA

- FRACTURI ALE DINTELUI