Inflamatia

pulpei dintelui
PULPITELE
Conf. univ. Dr. LUMINITA NICA
DISCIPLINA DE ODONTOTERAPIE-ENDODONTIE
FACULTATEA DE MEDICINA DENTARA TIMISOARA
BIBLIOGRAFIE REZIDENTIAT

LN
Particularitati ale inflamatiei pulpei
dintelui
- Pulpa este limitată de pereţi inextensibili
- Circulaţia pulpara este de tip terminal
- Arterele, venele pătrund prin foramenul apical foarte îngust,
situat la distanţă de pulpa coronară
- Răspunsul inflamator nu duce la reparare, ci accentuează
fenomenele patologice şi determină ulterior necroza

LN
Capacitatea de reparare a pulpei
dintelui depinde de rata fluxului
sangvin
- Răspunsul la traumatisme poate conserva vitalitatea ţes.
pulpar, mai ales la dinţii cu apex larg

LN
Clasificarea clinica a inflamatiei pulpare

• PULPITA REVERSIBILA (HIPEREMIA)

• PULPITA IREVERSIBILA SIMPTOMATICA (ACUTA
sau CRONICA reacutizata)

• PULPITA IREVERSIBILA ASIMPTOMATICA

(CRONICA)

LN
Pulpita reversibila simptomatica
(Hiperemia)
Definiţie:
Situaţie clinică reversibilă caracterizată prin apariţia unui răspuns brusc,
ascuţit, imediat după aplicarea unui stimul, în special rece, şi care dispare
aproape imediat după îndepărtarea acţiunii acestuia

NU întotdeauna o hiperemie diagnosticată clinic prezintă din punct de

vedere histologic o creştere a fluxului sanguin.
În aceste cazuri clinice vorbim mai mult de hipersensibilitatea dentinară

LN
• Simptomatologie clinica:
- Durerebruscă şi ascuţită, provocată de un stimul rece
- Durează câteva momente şi dispare pana la 10 s după
îndepărtarea acţiunii excitantului
- Durerea este strict provocată, niciodată spontană

Apare ca urmare a preparării unei cavităţi, a inserării unei obturaţii

metalice, după scaling şi chiuretaj parodontal, sau orice procedură
ce expune suprafaţa radiculară (periaj, substanţe acide, sondare,
flossing), mai rar a unui proces carios care nu a deschis camera
pulpară.

LN
• Durerea: explicata prin mecanismul
hidrodinamic
- Fluxul de lichid dentinar antrenează în mişcarea de du-te – vino
odontoblastele şi fibrele nervoase pe care le întinde (A-delta),
declanşând durerea.
- Mecanism similar apare si la rece, frezaj, explorarea fundului cavităţii.

LN
• Examen histopatologic:
- Creşterea numărului şi diametrului
capilarelor→ cresterea presiunii
intrapulpare
- Fenomene de marginaţie leucocitară
- Alterări ale odontoblastelor
- Scade consistenţa SF

LN
• Diagnostic:
- Uneori, pacientul nu poate localiza durerea
- De aceea este obligatorie realizarea testelor diagnostice
- Testarea la rece- cu ice stiks (hiperexcitabilitate)
- Testarea electrică este ineficientă, uneori răspunsul apare mai
devreme; nu e o regulă.
- Percuţie, palpare, mobilitate, examen radiografic-negative.

LN
• Tratament:
Cel mai bun tratament pentru acest status pulpar, corect
diagnosticat, este prevenţia
Grossman

- igienă orală corectă pentru prevenirea cariilor

- desensibilizarea ariei cervicale a dinţilor cu recese gingivale
- lineri, varnish-uri sau ciment ca baze anterior plasării restauraţiei
- prepararea cavităţilor şi finisarea restauraţiilor cu grijă

LN
• Daca:

- Îndepărtarea stimulilor nu duce la dispariţia durerii

SAU
- Durerea persista, cu toate măsurile terapeutice,

indică o afecţiune pulpară (pulpita) ireversibilă.

LN
Clasificarea pulpitelor ireversibile:
- PULPITELE SIMPTOMATICE (ACUTE)
1. Seroase (congestive)
2. Purulente

A. PARTIALE (coronare)
B. TOTALE (corono-radiculare)

- PULPITELE ASIMPTOMATICE (CRONICE)

1. Închise
2. Deschise
LN
Pulpitele simptomatice (acute)
Definiţie:
Inflamaţie ireversibilă a ţes. pulpar manifestată clinic prin durere spontană,
exacerbată în special de cald, niciodată de rece (chiar are efect calmant)

Simptomatologie
- Durerea prezintă perioade de latenţă ce alternează cu crize dureroase, ce
durează minute sau chiar ore de la îndepărtarea acţiunii excitantului
- Durerea poate fi si spontana, fara declansarea de un anumit stimul

- Inflamaţia ţes. pulpar → creşterea pres. intrapulpare→ depăşeşte pragul de

excitabilitate a fibrelor nervoase→durere spontană
- Durerea influenţată de poziţia corpului→durere nocturnă→insomnie
- De aceea, de cele mai multe ori ea reprezintă o urgenţă !!!

LN
Pulpitele simptomatice (acute)
Diagnostic:
Datorită iradierii durerii, deseori pacientul nu poate localiza durerea
Diagnosticul se bazează pe reproducerea simptomelor (în antecedente durerea la
cald, se testează controlat la cald)

Căldura→ dilataţie vasculară, tisulară şi a produşilor gazoşi de proteoliză →

creşte durerea

Testele de vitalitate: CONCLUDENTA ESTE TESTAREA LA CALD

- Un dinte normal răspunde printr-o senzaţie scurtă de căldură sau
disconfort, care dispare în câteva momente după ce este îndepărtat
excitantul
- Un dinte cu pulpită răspunde printr-o durere ce în scurt timp ajunge la
paroxism (anestezia pregatita)

LN
Pulpitele simptomatice (acute)
Diagnostic:
- Camera pulpară întotdeauna închisă
- Testarea electrică determină un răspuns pozitiv, ce arată că pulpa este vitală
- Dintele răspunde normal la palpare şi percuţie
- Doar cazurile mai avansate, în care inflamaţia se extinde dincolo de foramen
în spaţiul periapical prezintă durere la percuţia în ax (semn de parodontită
apicală), ca atare pacientul poate localiza durerea (ajuta diagnosticarea).
- Examenul radiografic evidenţiază o carie interproximală sau o carie profundă,
aproape de coarnele pulpare.
- Spaţiul periodontal este normal sau apare o uşoară lărgire a sa

- Dacă pacientul a utilizat medicaţie analgezică puternică, stabilirea

diagnosticului nu este concludentă, se poate realiza în altă şedinţă

LN
Pulpitele simptomatice (acute)
Examen histopatologic:
- NU există corelaţie între dg. clinic şi histopatologic
- Tranziţie graduală a inflamaţiei din zona coarnelor pulpare→camera
pulpară→canalul radicular
- microabcese coronare
- zonă de necroză
- hiperemie
- infiltrat PMN
- Spre apical, fibroblastele încearcă să delimiteze regiunea, ca atare inflamatia se
poate limita doar la regiunea coronara (pulpita partiala=pulpita coronara)

LN
Pulpita seroasa coronara
Simptomatologie:

Subiectiv:
- durere vie localizată la un anumit dinte, durere provocată de diverse excitaţii,
îndeosebi de cele termice, la început mai frecvent la rece, iar mai târziu şi la cald.
- dureaza de la câteva minute până la câteva ore
- iniţial crizele dureroase sunt rare, dar cu timpul devin frecvente şi pot să apară spontan
mai ales seara şi noaptea, fără o cauză aparentă.
- în mod obişnuit criza cedează de la sine, dar uneori este necesară administrarea de
calmante pentru a obţine o ameliorare.

Obiectiv:
- Examenul clinic pune în evidenţă un dinte cu :
- carie profundă şi cu un depozit bogat de dentină alterată
- restaurare coronară cu închidere marginală defectuoasă
- fractura unui cuspid
- fractura coronară

LN
Pulpita seroasa coronara
Simptomatologie:

Obiectiv:
- Palparea fundului cavităţii extrem de dureroasă, poate declanşa sângerare prin
deschiderea camerei pulpare
- Percuţia în axul dintelui şi percuţia transversală sunt nedureroase.
- Testele de vitalitate - termice şi electrice, răpunsul este intens pozitiv, declanşând
o durere pulpară prelungită (mai intensă la rece)

Diagnostic pozitiv:

- durere spontană sau provocată, care durează de la câteva minute până la

câteva ore, putând să fie uşor localizată;
- testele de vitalitate sunt pozitive mai ales la rece şi curenţi electrici;
- existenţa unui proces carios profund fără deschiderea camerei pulpare şi cu
hipersensibilitate la atingerea fundului cavităţii.

LN
Pulpita seroasa coronara
Diagnostic diferential:

- hiperemia pulpară: dureri în general numai provocate şi de scurtă durată (doar

câteva minute);

- pulpita acută seroasă totală: dureri mult mai violente, de lungă durată, aproape
continue, însoţite de sensibilitate la percuţia în axul dintelui;

- pulpita purulentă parţială: dureri cu caracter pulsatil, exacerbate de căldură şi

calmate parţial de rece. Testele de vitalitate relevă o capacitate scăzută de percepţie
pulpară a excitaţiilor;

- pulpita purulentă totală: dureri cu aceleaşi caractere ca şi în pulpita purulentă

parţială dar cu iradiere la dinţii vecini, cu sensibilitate la percuţia în ax şi apariţia unei
picături de puroi la deschiderea camerei pulpare.

LN
Pulpita seroasa coronara
Morfopatologie:

- vasodilataţia pe un teritoriu pulpar întins - pereţii vasculari sunt subţiaţi şi pe alocuri cu spaţii
între celulele endoteliale;
- permeabilitatea crescută a pereţilor vasculari – plasmexodie cu prezenţa serinelor,
globulinelor şi fibrinogenului;
- marginaţie leucocitară intensă;
- la oarecare distanţă de procesul inflamator, odontoblaştii prezintă semne de hiperfuncţie în
schimb în zona centrală a inflamaţiei, odontoblaştii dau semne de oprire a metabolismului şi
chiar de degenerare
fibroblaştii aflaţi în plin focar inflamator prezintă şi ei aceleaşi semne de reducere a activităţii
funcţionale şi de degenerescentă.
- în apropierea focarului, se constată tendinţa de mobilizare şi deplasare a histocitelor şi
limfocitelor, care intervin în fenomenele de fagocitoză, iar în regiunea predentinei poate fi
evidenţiată creşterea concentraţiei fosfatazelor pulpare, paralel cu intensificarea procesului
de depunere a dentinei de reacţie.
- in profunzime tesutul pulpar isi reia aspectul normal

LN
Pulpita seroasa corono-radiculara (totala)
Simptomatologe subiectiva:
- durere difuză provocată iniţial de un excitant care acţionează asupra dintelui care poate fi de la bun
început violentă sau redusă ca intensitate, pentru ca după puţin timp să crească progresiv, devenind
insuportabilă.

- uneori, durerea apare spontan fără o cauză aparentă, având şi în această situaţie, fie un caracter
progresiv, fie unul brutal.

- durerea se prelungeşte un timp, ore sau zile întregi, putând exista remisiuni sporadice ale intensităţii
durerii, dar pentru perioade scurte, de câteva minute

- pot de asemenea surveni exacerbări provocate de diverşi excitanţi (rece, dulce, acru, traumatism
masticator)

- caracterul lancinant al suferinţei dureroase provocate de o pulpită seroasă totală a dus la denumirea ei de
"turbarea dinţilor".

- tendinţa la iradiere către dinţii vecini sau chiar în hemimaxilarul antagonist.

- uneori, în raport cu poziţia dintelui pe arcadă, durerea poate iradia în regiunea temporală, orbitară,
submandibulară sau chiar occipitală
Niciodată această iradiere nu depăşeşte însă linia mediană a feţei.

LN
- analgezicele au în general o eficienţă redusă, determinând cel mult o reducere temporară a intensităţii
dureroase şi în nici un caz dispariţia ei.
Arii de iradiere a durerii in pulpite
Dinte Aria de iradiere a durerii

Incisivi maxilari Regiunea frontală

Canini maxilari Aria nazolabială

Premolari maxilari

Premolari II maxilari Regiunea maxilară deasupra molarilor maxilari

Molari I maxilari

Premolari II maxilari Regiunea temporală

Molari II şi III maxilari Aria mandibulară sub molarii mandibulari

Molari mandibulari Ureche

Molari II şi III maxilari (ocazionali)

Incisivi, canini şi premolari mandibulari Regiunea mentonieră a mandibulei

Molari I şi II mandibulari Unghiul mandibulei

Premolari II mandibulari Regiunea mijlocului ramurii mandibulare

Molari III mandibulari Aria laringiană superioară

Canini maxilari Premolarii maxilari

Canini maxilari Molarii maxilari

Premolari mandibulari

Canini maxilari Premolarii mandibulari

LN
Premolari maxilari

Molari I şi II mandibulari Premolarul I mandibular

Pulpita seroasa corono-radiculara (totala)
Simptomatologe obiectiva:
Examenul clinic- proces carios profund, la care camera pulpară nu este acoperită decât de
un strat de dentină alterată subţire.

Palparea -presiunile, chiar foare mici, exercitate cu sonda dentară rigidă, pot duce la
deschiderea camerei pulpare, ceea ce provoacă o exacerbare violentă a durerii şi apariţia unei
picături de sânge. De aceea este recomandabil ca în examinarea limitelor şi conţinutului
procesului carios să nu se exercite presiuni

Percuţia în ax a dintelui este extrem de dureroasă.

Teste de vitalitate sunt intens pozitive şi în general trebuie evitate pentru a nu conduce la
exacerbarea durerii. Reacţia dureroasă la rece este mult mai vie şi mai promptă decât la cald.
Inflamaţia preexistentă poate fi evidenţiată printr-un răspuns la stimulii calzi.

Testele electrice arată o netă hipersensibilitate pulpară, cu scăderea considerabilă a

pragului de percepţie a durerii. Rezultatul testării electrice este intens pozitiv, la intensităţi mai
reduse ale stimulului cauzal faţă de pulpa sănătoasă.

Examenul radiografic
Uşoară lărgire a spaţiului periodontal atunci când sunt implicaţi şi factori ocluzali
LN
Pulpita seroasa corono-radiculara
Morfopatologie:

- vasodilataţie în întreg teritoriul pulpar;

- pereţi vasculari subţiri şi permeabili;
- prezenţa rară a elementelor sanguine din seria albă în ţesutul pulpar;
- uneori prezenţa germenilor bacterieni în camera pulpară;
degenerescenţă celulară, îndeosebi a odontoblaştilor, cu fragmentarea membranei
celulare;
- vâscozitatea pulpară foarte redusă, prin fenomenul de depolimerizare a substanţei
fundamentale;
- comprimarea si demineralizarea fibrelor nervoase
sub influenţa unor substanţe chimice (apare
o hiperexcitabilitate continuă).

LN
• Diagnostic pozitiv:
- Se stabileşte pe baza
- caracterului lancinant, continuu şi de mare intensitate al durerii,
- prezenţa procesului carios profund,
- sensibilitatea la percuţia în ax,
- hipersensibilitatea la testele de vitalitate.

Diagnostic diferential:
- pulpita acută seroasă parţială: durerea apare în crize, cu perioade de remisiune, iar
dintele nu este dureros la percuţia în ax;
- pulpita purulentă totală: dureri cu caracter pulsatil, exacerbate de căldură şi
diminuate parţial la rece, sensibilitate la testele de vitalitate electrice mult scăzută;
- parodontita apicală acută: senzaţia de egresiune a dintelui, uneori cu mobilitatea
dintelui în cauză, durere şi congestie la nivelul mucoasei vestibulare în dreptul
apexului, edem inflamator şi de reacţie al părţilor moi învecinate, starea generală
uneori alterată, testele de vitalitate negative;
- nevralgia trigeminală - crizele dureroase nu încetează după extirparea pulpei;
testele de vitalitate sunt nemodificate.

TRATAMENT: PULPECTOMIE VITALA sau DEVITALA

LN
Pulpita purulenta coronara (partiala)
Definitie:
Inflamaţie supurativă a pulpei dentare, ce reprezintă o continuare a inflamaţiei pulpare
seroase sau care poate debuta ca atare când pulpa e invadată de agenţi piogeni
stadiu al inflamaţiei care deschide larg porţile proceselor de necrobioză.

Simptomatologie subiectiva:
- Durerea este localizată şi apare în crize provocate de agenţi termici (căldură) sau spontan,
mai ales noaptea, ce durează câteva ore şi au un caracter progresiv.

- Caracter pulsatil, sincron cu sistolele ventriculare, ca şi exacerbarea ei de orice cauză care

provoacă o creştere a afluxului de sânge spre extremitatea cefalică (creşterea presiunii
intratisulare ce comprimă fibrele nervoase).

- Recele prin vasocontricţia pe care o provoacă, reduce durerea, fapt semnalat şi de

pacient, care în cursul crizei ţine apă rece în cavitatea bucală.

LN
Pulpita purulenta coronara (partiala)
Simptomatologie obiectiva:
Examenul clinic
- carie profundă, pe fundul căreia se găseşte un strat de dentină ramolită.
- dacă se ridică acest strat, fără a exercita presiune, (cu ajutorul lingurilor
Black) şi se cade întâmplător pe colecţia purulentă, din camera pulpară deschisă
se va evacua o picătură de puroi, urmată de o uşoară sângerare.
- consecutiv acestei operaţii, pentru o scurtă perioadă durerea se intensifică
(datorită decompresiunii bruşte), apoi diminuează în intensitate, devenind
suportabilă sau chiar încetează.

LN
Morfopatologie:
- agravare a leziunilor distructive tisulare
- accentuare a exudatului fibrinos
- pe alocuri chiar apariţia unor insule de necroză tisulară.
- fibrele nervoase suferă procese degenerative, teaca de mielină se decolează de pe suprafaţa fibrei şi se
fragmentează.
Hiperexcitabilitatea care caracteriza activitatea nervoasă locală în pulpitele seroase, diminuează
considerabil, fiind înlocuită de o apatie funcţională a fibrei.
La excitanţii termici recepţionarea durerii se realizează numai la intensităţi foarte mari, de altfel ca şi la
excitanţii electrici.
Dacă totuşi pacientul acuză o exacerbare a durerii la cald, aceasta se datorează în primul rând
congestiei pe care o provoacă căldura şi creşterii consecutive a presiunii intratisulare cu compresiune pe
unele fibre nervoase rămase cu funcţia şi structura.
- Modificările inflamatorii interesează toate componentele pulpare, dar pe un teritoriu care nu depăşeşte în
nici un caz limitele camerei pulpare.
- Celulele pulpare proprii prezintă grade mai mari sau mai mici de suferinţă, în raport cu distanţa la care sunt
situate faţă de focarul inflamator.
- Şi celulele sanguine ajunse în focar prin diapedeză se prezintă sub diverse aspecte morfologice în raport
cu starea lor funcţională. Unele sunt integre, altele lezate parţial sau aproape topite în magma purulentă.
- Fibrele de colagen sunt distruse: nu mai pot fi recunoscute şi evidenţierea lor se realizează numai prin
coloraţii speciale pentru colagen. La periferia procesului, fibrele sunt disociate şi pe cale de fragmentare, în
restul pulpei desenul fibrelor este normal.
- Fibrele nervoase situate în focar dispar în totalitate prin disociere axială şi fragmentare transversală. Cele
învecinate prezintă semne lezionale caracterizate prin detaşarea tecii de mielină.
- Vasele sangvine sunt congestionate, dilatate şi cu tromboze.
LN
- Pe secţiunile histologice examinate apar infiltrate celulare şi microabcese unice sau multiple, cu caracterele
lor distinse.
• Diagnostic pozitiv:
- caracterul pulsatil al durerii, posibilitatea de localizare a ei, şi durata mai redusă
decât în pulpitele coronoradiculare;
- exacerbarea durerii la cald, diminuarea ei la rece;
- prezenţa picăturii de puroi la deschiderea camerei pulpare şi reducerea
consecutivă a durerii;
- probele de vitalitate la rece şi electricitate dau răspunsuri pozitive la intensităţile mai
mari decât cele obişnuite.

Diagnostic diferential:
- pulpita seroasă coronară: dureri cu caracter lancinant exacerbate la rece, proba de
vitalitate cu agenţi termici şi electrici pozitivă la intensităţi mai mici decât cele
obişnuite;

- pulpita purulentă coronoradiculară:

durata durerilor mult mai prelungită, iradieri pe traiectul trigeminal; prinderea în
reacţia inflamatorie şi a parodonţiulul apical, fapt trădat de sensibilitatea la percuţia în
ax a dintelui

TRATAMENT: PULPECTOMIE VITALA

LN
Pulpita purulenta corono-radiculara (totala)
Simptomatologe obiectiva:
Durerile sunt spontane şi violente, aproape continue, iradiante şi cu caracter pulsatil,
exacerbate nocturn.

Sensibilitatea la cald este atât de crescută încât bolnavul face uz de lichide reci ţinute în
cavitatea bucală pentru a-şi uşura durerile.

Durerile nu cedează la calmante locale sau la antinevralgice.

Testul masticator este intens pozitiv, pacientul este incapabil să se alimenteze datorită durerii
declanşate de masticaţie. Modificările poziţiei capului şi ale corpului pot accentua durerea.

Simptomatologie obiectiva
Testul percuţiei este intens pozitiv

La examenul local se observă un dinte cu proces carios profund până în imediata apropiere a
pulpei dar fără deschiderea aparentă a camerei pulpare.

Deschiderea camerei pulpare şi evacuarea secreţiei purulente determină o stare de

decompresiune şi amendează sau chiar anulează durerea. Ulterior, la sondarea camerei pulpare se
poate constata o sensibilitate redusă în straturile superficiale dezagregate, sensibilitatea fiind însă
normală în profunzime.

LN
Testele de vitalitate. Testele termice sunt cele mai concludente, căldura exacerbând durerea
Recele are efect calmant.
Pulpita purulenta corono-radiculara (totala)
Morfopatologie:

- Leziuni similare cu pulpita purulentă coronară.

- Deosebirea constă în faptul că bariera periferică a abcesului coronar a fost
depăşită de inflamaţia piogenă, şi în afară de focarul iniţial coronar au apărut şi alte
focare de supuraţie în masa pulpară radiculară.
- Confluarea acestora determină aspectul de pulpită acută purulentă
coronoradiculară sau de flegmon pulpar, cum numesc unii autori această formă
- Procesul supurativ este însoţit la periferie de fenomene de reacţie congestivă şi
chiar exudativă, care cuprinde în cazul de faţă spaţiul periapical, cu tot conţinutul
său.
- În aceste condiţii, presiunile exercitate pe dinte vor provoca durere, percuţia în ax
dând răspunsuri pozitive.

LN
• Diagnostic pozitiv:
- caracterul pulsatil şi iradiant al durerii,
- calmarea ei temporară prin lichide reci,
- durere la percuţia în ax
- testele de vitalitate slab pozitive, cu exceptia testelor la cald
- apariţia picăturii de puroi la deschiderea camerei pulpare.

Diagnostic diferential:
- pulpita acută seroasă totală: caracterul durerii este viu, ascuţit, lancinant,
insuportabil. Deschiderea camerei pulpare provoacă exacerbarea la paroxism a
durerii, iar prin orificiul de deschidere nu apare puroi. Testele de vitalitate sunt intens
pozitive;
- parodontita apicală acută: senzaţia de egresiune, durerea puternică la atingere a
dintelui şi starea generală alterată. Testele de vitalitate sunt întotdeauna negative;
- pulpita purulentă parţială: durerile prezintă remisiuni şi absenţa oricărei reacţii la
percuţia în ax;
- crizele de nevralgie trigeminală nu au caracter pulsatil, testele de vitalitate dentară
normale, nu încetează după tratarea dintelui.

TRATAMENT: PULPECTOMIE VITALA

LN
Pulpitele simptomatice (acute)
TRATAMENT
•  PLAN DE TRATAMENT DE URGENŢĂ
•  PULPECTOMIE ŞI TERAPIE ENDODONTICĂ
ptr. MONORADICULARI sau PULPOTOMIE PTR
PLURIRADICULARI
•  Ptr. monoradiculari Ptr. pluriradiculari
–  Anestezie,digă - anestezie, digă
–  Pulpectomie de urgenţă - pulpotomie (amputatia pulpei
coronare)
–  Spălătură cu NaClO - spălătură cu NaClO
–  Uscare cu conuri sterile de hârtie - buleta cu Cresatin, inchis cu Cavit
–  Buletă sterilă cu vapori de Cresatin (metacresil acetat - rol antiseptic, antifungic,
fixare)
–  Obturaţie provizorie cu Cavit
•  Poate exista şi implicare periapicală (dureri la percutie sau masticatie)
•  Dintele se scoate din ocluzie LN
 TRATAMENTUL AFECŢIUNILOR
INFLAMATORII ALE PULPEI DINTELUI

Pulpite simptomatice reversibile :

• Tratament pulpo - odonto - conservator

Parţial Total
Pulpotomia Coafaj pulpar

Pulpite ireversibile (simptomatice şi asimptomatice) :

• Tratament odonto-conservator
• Necesar anestezie
• Necesar tratament mecano-chimic

metode vitale metode devitale

Pulpectomia vitală Pulpectomia devitală
LN
Pulpitele asimptomatice (cronice)
Definiţie:
Răspuns inflamator al ţesutului conjunctiv pulpar faţă de un iritant
extern, ce se caracterizează prin hiperactivitatea fenomenelor
proliferative (cronice), ce au rol dominant.

Simptomatologie:
Durerea este absentă, deoarece activitatea exudativă este diminuată, cu
apariţia unei scăderi corespunzătoare a presiunii intrapulpare până la un
punct situat sub pragul limită al excitabilităţii receptorilor dureroşi.

LN
• Caracteristici:
- Inflamaţia
cronică implică modificări exudative prelungite şi apariţia ţesutului
granulomatos la periferia zonei exudative.

- Acest răspuns urmează imediat unei inflamaţii acute sau se poate dezvolta
in situ atunci când un grad mic al iritaţiei pulpare este neutralizat de eficienţa
rezistenţei tisulare.

- Termenul cronic implică o presiune intrapulpară subliminară, deoarece

produşii zonei exudative sunt fie:
- drenaţi prin leziunea carioasă
- absorbiţi în circulaţia venoasă sau limfatică
- dirijaţi într-o zonă adiacentă ţesutului conjunctiv pulpar

LN
Clasificarea pulpitelor ireversibile asimptomatice
(pulpite cronice)

PULPITE CRONICE DESCHISE

1. ULCEROASE
2. GRANULOMATOASE (POLIPOASE)

PULPITELE CRONICE INCHISE

1. ÎNCHISA PROPRIU-ZISA (SCLERO-ATROFICA)
2. HIPERPLAZICA (GRANULOMATOASA
=GRANULOMUL INTERN PALAZZI)

LN
Pulpitele cronice deschise
- Sunt consecinţa unui proces inflamator acut.

- Apare comunicarea pulpei cu cavitatea bucală prin distrucţia stratului

de dentină ce acoperă camera pulpară, datorită presiunii crescute
intrapulpare.

- Scurgerea exudatului spre exterior duce la scaderea presiunii sub

pragul de excitabilitate a fibrelor nervoase, si deci la disparitia
simptomatologiei dureroase (din acuta, inflamatia devine cronica).

LN
Pulpita cronica deschisa ulceroasa
• Simptomatologie:
- Cavitate carioasă mare, profundă, cu depozite bogate de dentină alterată
pe pereţi şi cu deschiderea largă a camerei pulpare.
- Prin această deschidere se observă pulpa dentară de culoare roşu-închis
spre brun, cu depozite de fibrină şi prezenţa de ulceraţii superficiale.
- Marginile tăioase ale cavităţii carioase pot produce leziuni ale limbii
şi ale mucoasei jugale care pot fi puse în evidenţă în cursul inspecţiei.

- Palparea cu sonda a suprafeţei pulpare descoperite nu este dureroasă,

înţeparea acesteia în profunzime provoacă însă o durere destul de vie
cu sângerare abundentă.
- Percuţia în ax a dintelui nu dă răspunsuri pozitive, de altfel,
ca şi percuţia lui transversală.

- La testele de vitalitate apar răspunsuri pozitive, atât la probele termice cât

şi la cele electrice, numai la intensităţi mai mari ale excitantului.
LN
• Simptomatologie:
- Nedureroasă, uşoare dureri la masticaţie datorită presiunii pe care
bolul alimentar o exercită asupra fibrelor nervoase profunde.

- Pacientul evită să utilizeze în masticaţie hemiarcada respectivă,

ceea ce atrage după sine o autocurăţire insuficientă şi depunerea de
placă şi tartru.

- Obliterarea orificiului de comunicare determină reacutizarea procesului, cu

reaparitia durerii (DEVINE ASTFEL O PULPITA SIMPTOMATICA)

- Existenţa unui proces carios mai vechi cu antecedente dureroase puternice.

- Existenţa unui miros neplăcut rezultat din retenţia şi fermentarea

alimentelor.

- Apariţia sângerării după actul de periaj sau după traume masticatorii.

LN
• Morfopatologie:
1. stratul superficial - zone de necroză, infiltrat celular cu celule polinucleare şi cu celule
bacteriene, ulceraţii, care pot fi vizibile sau mascate de depozite din fibrină şi resturi alimentare;
structura ţesutului pulpar nu mai poate fi recunoscută, alterările interesând toate componentele
tisulare. Fibrele nervoase şi vasele sanguine sunt distruse ceea ce explică absenţa sensibilităţii şi
sângerării.

2. stratul subiacent este alcătuit din ţesut de granulaţie infiltrat parţial cu celule cu caracter
fagocitar şi celule microbiene. Nici în acest strat nu se pot evidenţia fibre nervoase, dar există o
bogăţie vasculară care explică sângerarea pulpei la înţeparea cu sonda.

3. bogat infiltrat celular, compus din elemente celulare extravazate cu funcţii fagocitare ( limfocite
şi histiocite, alături de care se găsesc fibrocite şi plasmocite). Spre deosebire de primele două
straturi, în acesta există şi fibre nervoase dar mai slab reprezentate decât într-o pulpă normală.

4. al patrulea strat, de la suprafaţă în profunzime, este un strat de fibre conjunctive sărac în

celule (număr redus de limfociţi şi histiociţi şi foarte rare macrofage).

5. stratul cel mai profund, aparent cu structură normală, prezintă centre de degenerescentă
coloidă sau grăsoasă, iar în unele cazuri degenerescenţă calcară, concretizată în formarea de
pulpoliţi.

LN
• DIAGNOSTIC POZITIV:
- absenţa durerii şi apariţia ei numai în circumstanţele descrise mai sus;
- existenţa procesului carios cu deschiderea camerei pulpare;
- sângerare pulpară la înţeparea cu sonda şi apariţia sensibilităţii numai în straturile
pulpare profunde;
- răspunsuri pozitive la testele de vitalitate, numai la intensităţi crescute ale excitantului;
- răspuns negativ la percuţia în ax a dintelui.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

- pulpita cronică deschisă granulomatoasă, în care apare polipul pulpar epitelizat sau
neepitelizat şi nu există ulceraţie;

- necroza pulpară, în care la sondarea camerei pulpare şi a canalelor radiculare nu este

provoacă sângerare şi nu există nici o sensibilitate. Testele de vitalitate sunt negative.

TRATAMENT: PULPECTOMIE VITALA

LN
 Pulpita cronica deschisa polipoasa
• Simptomatologie:
- prezenţa unei carii simple cu evoluţie îndelungată;
- sângerare în timpul masticaţiei şi periajului dentar;
- jenă dureroasă la presiunile exercitate de bolul alimentar în cavitatea carioasă.

În unele situaţii, datorită obliterării cariei cu resturi alimentare, se poate reactiva inflamaţia,
împrumutând simptomatologia formei acute care se dezvoltă.

Examen obiectiv:
- Cavitate carioasă profundă cu deschiderea camerei pulpare, prin care se observa
- Polipul pulpar (dg. dif. cu polipul gingival-baza de insertie la nivelul papilei gingivale)
depresibil şi elastic, de culoare roz lucioasă atunci când suprafaţa sa este epitelizată
- Depozite de tartru pe zona dentară respectivă
- Palparea cu sonda a polipului nu provoacă dureri decât în regiunile mai profunde, dar
determină o sângerare abundentă.

- Percuţia în ax sau transversală a dintelui nu dă răspunsuri pozitive.

- Testele de vitalitate dau răspunsuri pozitive numai la intensităţi mai mari decât cele
obişnuite.
LN
• Diagnostic pozitiv:
- carie profundă cu deschiderea camerei pulpare;
- formaţiune polipoasă în continuarea pulpei dentare, cu sângerare şi
sensibilitate în profunzime la înţepare.

Diagnostic diferential:
- polipul gingival - dacă se urmăreşte baza de inserţie a acestuia se
constată continuitatea lui cu epiteliul gingival;
- necroza pulpară - absenţa sângerării şi a oricărei sensibilităţi la sondare,
chiar în profunzimea canalelor radiculare;
- pulpita cronică deschisă ulceroasă - absenţa proliferării polipoase,
existenţa ulceraţiilor pe suprafaţa pulpei dentare expuse.

TRATAMENT: PULPECTOMIE VITALA

LN
Pulpitele cronice inchise
- In general nu sunt consecinta unei pulpite acute.

- Nu prezinta deschiderea camerei pulpare

- De cele mai multe ori sunt descoperite ocazional, in timpul

unui control stomatologic de rutina.

- Prezinta raspunsuri foarte slabe la testele de vitalitate

LN
 Pulpita cronica inchisa propriu-zisa
• Morfopatologie:
- două categorii de fenomene biomorfologice opuse, dar care amândouă reprezintă de
fapt, transformări pulpare regresive:
îmbătrânirea prematură a pulpei cu atrofierea ei fibroscleroasă şi reticulară,

- constituirea unor infiltrate celulare alcătuite din celule tinere mezenchimale şi din vase de
neoformaţie cu aspect tipic al ţesutului de granulaţie.
- pe aceeaşi secţiune se pot constata uneori, alături de ţesutul fibrozat şi de ţesutul de
granulaţie, închistate între ele sau în interiorul lor, focare de infiltraţie celulară de tip acut.

- ţesutul de granulaţie este învecinat cu zone de degenerescentă hialină şi calcară, sau

acestea din urmă sunt însoţite de infiltrate celulare cronice difuze (histiocite, fibrocite,
limfocite).

- Elementele celulare specializate ale pulpei, odontoblastele, sunt întotdeauna în stare de

suferinţă avansată, oglindită în micşorarea lor în volum, picnoză celulară, vacuolizări,
încărcări cu lipide ale protoplasmei.

- Fibrele nervoase sunt şi ele în parte degenerate

- Vasele sanguine au pereţii sclerozaţi şi sunt pe alocuri dilatate.

LN
• Simptomatologie:
- Absenţa aproape totală a simptomelor din evoluţia pulpitelor cronice închise.

- Pacientul nu a avut dureri la dintele în cauză şi nici sensibilitate la excitaţiile

chimice, traumatice şi termice.

- De cele mai multe ori, pacientul se prezintă pentru afecţiuni localizate la alţi dinţi sau
pentru ceea ce el crede că este o carie simplă pe care a constatat-o întâmplător, iar
pulpita este descoperită de către specialist.

Examen clinic

- dintele prezintă uneori o cavitate carioasă profundă pe fundul căreia dentina poate
avea duritatea normală, fiind uşor colorată.

- alteori, dintele prezintă o obturaţie mare, veche, a cărei adaptare la pereţii cavităţii
nu este corectă, prezentând procese de carie secundară.

- Este posibil însă ca procesul carios secundar să fie atât de discret, încât să nu
poată fi depistat, sau chiar să nu existe o carie secundară, inflamaţia datorându-se
unei recidive de carie situată sub obturaţie.

LN
Examen clinic

- Testarea vitalităţii la aceşti dinţi dă răspunsuri pozitive numai la intensităţi foarte mari
ale excitantului, reacţia pentru rece-cald fiind redusă, de altfel ca şi sensibilitatea la
curent electric.

- Dacă în urma acestei testări se îndepărtează obturaţia, se constată absenţa

obturaţiei de bază şi existenţa unui strat de dentină aparent sănătoasă sau pe alocuri
cu zone de alteraţie, dar care închide camera pulpară.

- Examinarea cu sonda a acestei suprafeţe de dentină pune în evidenţă lipsa de

sensibilitate şi chiar dacă se procedează la deschiderea camerei pulpare se constată
că aceasta se poate face fără dificultăţi, datorită lipsei de sensibilitate a pulpei în
straturile superficiale şi într-o oarecare măsură, chiar în cele mai profunde.

- Deschiderea camerei pulpare şi înţeparea cu sonda a pulpei duc însă la sângerare

abundentă, determinată de bogăţia în vase de neoformaţie.

- Sensibilitatea pulpară apare abia în partea cervicală a pulpei coronare sau în pulpa
radiculară.

LN
Diagnostic pozitiv:

- Scăderea considerabilă a sensibilităţii la diverse teste de vitalitate, la dinţi cu

procese carioase profunde sau cu obturaţii care nu interesează camera pulpară.

- Existenţa unor carii secundare sau recidive de carie, precum şi faptul că pulpa
este încă acoperită de un strat de dentină aparent sănătoasă, constituie
elemente care contribuie la stabilirea diagnosticului fără să-l precizeze.

- Dacă pe lângă aceste elemente, trepanarea exploratorie a peretelui de dentină

pulpar se dovedeşte a nu provoca durere mare, ci numai o sângerare abundentă
în momentul lezării pulpei, se poate pune diagnosticul de pulpită cronică închisă
propriu-zisă.

LN
Diagnostic diferential:

- pulpita cronică deschisă ulceroasă: peretele dentinar pulpar este întrerupt, pulpa
este vizibilă şi prezintă ulceraţii superficiale;

- necroza pulpară aseptica: răspunsurile sunt negative la orice intensitate a

excitantului întrebuinţat în testarea vitalităţii. Sondarea camerei pulpare şi a canalului
radicular cu sonda endo sau cu acul Kerr relevă lipsa de sensibilitate pe toată
lungimea lor. Nu apare sângerare.

- pulpita cronică închisă granulomatoasă hiperplazică (granulomul intern): absenţa

procesului carios sau a unei obturaţii vechi.

Examenul radiologic pune în evidenţă demineralizarea lacunară a dentinei şi tendinţa

de herniere a pulpei în afara dintelui în această zonă;

- necroza pulpară septica: camera pulpară deschisă, lipsa oricărei sensibilităţi şi

sângerări, miros fetid.

TRATAMENT: PULPECTOMIE VITALA

LN
 Pulpita cronica inchisa polipoasa
GRANULOMUL INTERN PALAZZI
• Morfopatologie:
- asocierea dintre tendinţa de multiplicare activă a ţesutului conjunctiv şi
formarea de ţesut de granulaţie, cu tendinţa de demineralizare activă a
straturilor dure dentare (resorbtie interna)

- demineralizarea dentinară datorată şi unor celule derivate din ţesutul

mezenchimal tânăr cu aspectul şi funcţiile osteoclaştilor, care prin
similitudine, au fost denumite pulpoclaşti.

- dezvoltarea ţesutului de granulaţie şi hiperplazierea pulpei se însoţesc de

"sufocarea" prin compresiune a odontoblaştilor, ceea ce are drept
consecinţă dispariţia lor din zona respectivă.

- RESORBTIE INTERNA

LN
• Morfopatologie:
- în restul pulpei se petrec modificări regresive, care o transformă dintr-un
ţesut specializat într-un ţesut conjunctiv lax de tip primitiv.

- În acelaşi timp, demineralizarea dentinară localizată în prima fază, se

generalizează, ducând la mărirea camerei pulpare şi la lărgirea canalului
radicular.

- subţierea pereţilor dentari poate să meargă până la perforarea lor,

conducând la apariţia unei fistule gingivale, când perforaţia este pe
suprafaţa radiculară, sau la fractura spontană a dintelui, când perforaţia
este coronară.

LN
Pulpita cronica inchisa polipoasa
GRANULOMUL INTERN PALAZZI

• Simptomatologie:
- Leziunea este în general nedureroasă.
Pacientul poate însă acuza o vagă jenă la dintele respectiv.
- De cele mai multe ori, diagnosticul se pune întâmplător prin
examen radiologic (resorbţie internă)
- Pata roz= PINK SPOT (atunci cand granulomul are localizare
coronara)
- Extinderea leziunii poate determina fractura coronară a dintelui, cu
hernierea pulpei în afara camerei pulpare.

LN
Pulpita cronica inchisa polipoasa
GRANULOMUL INTERN PALAZZI

• Testele de vitalitate:
- relevă sensibilitatea scăzută a pulpei.

Un rol important diagnostic îl poate avea examenul

diafanoscopic, care relevă modificarea conturului camerei
pulpare atunci când leziunea pulpară este situată în regiunea
coronară.

LN
•Diagnostic diferential:
- pulpita cronică închisă propriu-zisă: în aceasta există antecedente
patologice, iar examenul obiectiv relevă prezenţa cariei sau a
obturaţiei. Imaginea radiologică nu este concludentă.

- necroza pulpară: lipsa oricărui răspuns la teste de vitalitate.

Imaginea radiologică arată conturul normal al camerei pulpare şi al
canalului radicular. La trepanarea camerei pulpare şi sondarea
canalului nu există sensibilitate şi sângerare

•Tratament:
PULPECTOMIE VITALĂ +
Medicatie interimara cu Ca(OH)2 pe o
perioada mai lunga (1 luna)
LN