Pulpita acut:

-hiperemie preinflamatorie
-PA seroas parial (coronar)
-PA seroas total (corono-radicular)
-PA purulent parial-PA pirulent total

1.

HIPEREMIA PREINFLAMATORIE
Simptomatologie.
Ceea ce atrage atenia pacientului este durerea provocat de excitaiile termice, mai mult la rece i mai puin la cald, sau de agenii chimici (mai ales la dulce)
Durerea este localizat, pacientul indicnd
cu precizie dintele n cauz. Ea are o intensitate moderat i nu dureaz dect cteva minute dup ncetarea aciuni excitantului.
De cele mai multe ori aceast durere survine n urma preparrii unor caviti sau lefuiri de bonturi, datorit pe de o parte pierderii de
substan i punerii n contact direct a excitantului cu receptorii nervoi, iar pe de alt parte datorit leziunilor pulpare determinate de
traumele mecanice i termice dezvoltate n timpul activitii cu frezele i pietrele abrazive.
Durerea poate s apar chiar dup terminarea tratamentului cariei, atunci cnd restaurarea coronar s-a realizat printr-o obturaie
metalic, fr protejarea dentinei de pe fundul cavitii. n acest caz, ca factor cauzal, acioneaz excitaiile termice transmise prin
obturaie la nivelul dentinei i de aici la pulp, prin intermediul fibrelor nervoase i al prelungirilor Tomes.
La examenul obiectiv se constat existena unui proces carios, care nu a deschis camera pulpar. Palparea cu sonda, a fundului
cavitii, evideniaz prezena hipersensibilitii, iar la periferia procesului carios, hiperestezie dentinar.
n unele situaii se pune n eviden existena unor obturaii metalice realizate cu puin timp n urm.
Probele de vitalitate sunt pozitive trdnd o uoar hipersensibilitate, prin apariia senzaiei de durere la excitaii de intensitate mai
mic dect cele obinuite.
Diagnostic pozitiv:
-persistena durerii cteva minute dup ndeprtarea excitantului;
-existena procesului carios fr deschiderea camerei pulpare i cu teste de vitalitate pozitive;
-semnalarea, de ctre pacient, a unor tratamente efectuate pe dintele n cauz cu puin timp n urm.
Diagnostic diferenial:
-hipersensibilitatea i hiperestezia dentinar (durerea nceteaz odat cu aciunea excitantului);
-pulpitele acute coronare (durerile in cteva ore, au un caracter mai accentuat).
Evoluie i complicaii.
Odat cu nlturarea factorilor cauzali devine posibil revenirea la normal a pulpei.
Dac nu se intervine terapeutic, procesul inflamator evolueaz n raport cu natura agenilor patogeni, virulena lor i starea reactiv a
pulpei, fie spre pulpit cronic, fie spre pulpit acut seroas.
Indicaii de tratament:
- tratamentul cariei simple i coafajul indirect;
-tratamentul cariei simple i coafajul direct n dublu timp, n deschiderile accidentale ale camerei pulpare;
-amputaia vital la dinii permaneni n curs de dezvoltare, cnd prin exereza dentinei ramolite s-a deschis larg camera pulpar;
-extirparea vital.

STAGIUL NR.3

2.PULPITA ACUT SEROAS PARIAL(CORONAR)

Simptomogie.
Bolnavul acuz o durere vie localizat la un anume dinte, provocat de excitani termici, mai ales la rece la nceput, iar mai trziu i la
cald. Durerea se manifest o durat mai mare dect n hiperemia preinflamatorie, putnd ine de la cteva minute pn la cteva ore.
Crizele dureroase, mai rare la nceput, devin cu timpul mai frecvente i pot s apar spontan mai ales seara i noaptea. Criza
dureroas poate ceda de la sine, dar obinuit este necesar administrarea de calmante pentru linitire.
Examenul obiectiv pune n eviden un dinte de coloraie normal, cu o carie profund i un depozit bogat de dentin alterat. Dup
ndeprtarea, cu pruden, a detritusurilor alimentare i a dentinei ramolite, rmne un strat subire de dentin dur i pigmentat.
Atingerea acestui strat, cu sonda, provoac o reacie dureroas, imediat i puternic. Uneori, prin ndeprtarea dentinei alterate, se
poate deschide camera pulpar.
Percuia dintelui n ax nu este dureroas de asemenea nici percuia transversal. La testele de vitalitate, att cele termice ct i cele
electrice, rspunsul este intens pozitiv, cu o durere prelungit.
Este interesant de subliniat c la testele termice nu toate excitaiile dau rspunsuri egale. Astfel, durerea este mai puternic la proba
cu clorur de etil, dect la proba cu fuloarul nclzit i aceasta este n concordan cu faptul semnalat de pacient, c durerile sunt
calmate de apa cldu.

Diagnostic pozitiv:
-durere vie, spontan sau provocat, care dureaz de la cteva minute pn la cteva ore;
-caracterul localizat al durerii;
teste de vitalitate pozitive, mai ales la rece i cureni electrici;

-existena unui proces carios profund, fr deschiderea camerei pulpare i cu hipersensibilitate la atingerea fundului cavitii.
Diagnostic diferenial:
- hiperemia preinflamatorie, dureri numai provocate i de scurt durat (doar cteva minute);
- pulpita acut seroas total, dureri mult mai violente, de lung durat, aproape continue, nsoite de sensibilitate la percuie n ax;
- puIpita purutent parial, dureri cu caracter pulsatil, exacerbate de cldur i calmate parial la rece;
- pulpia purulent total, dureri cu aceleai caractere ca i la pulpita purulent priai, cu sensibilitate la percuia n ax, iradieri la dinii
vecini i apariia unei picturi de puroi la deschiderea camerei pulpare.
Evoluie i complicaii. De cele mai multe ori pulpita continu s evolueze spre stadii de inflamaie mai avansat, cuprinznd ntreaga
pulp (pulpit seroas total), sau spre stadii de supuraie parial a pulpei (pulpita purulent parial).
Uneori, mai ales la tineri, prin deschiderea spontan, de ctre procesut carios, a camerei pulpare, se realizeaz o cale de drenaj
urmat de decom-presiune pulpar consecutiv, ce favorizeaz cronicizarea procesului inflamator, n acest caz evolueaz ctre
forma de pulpit cronic deschis.
Indicaii de tratament:
-coafajul direct n dublu timp;
-amputaia vital;
-extirparea vital.

3. PULPITA ACUT SEROAS TOTAL (CORONO-RADICULAR)

Simptomatologie.
Criza dureroas provocat iniial de un agent extern, care acioneaz asupra dintelui, poate fi de la nceput violent, insuportabil, dar
se poate ca intensitatea dureroas s fie i progresiv.
-este posibil ca durerea s apar spontan, fr o cauz aparent, cu un caracter progresiv, fie brutal, n ambele situaii durerea ine
mult timp, pe fondul de continuitate putnd s existe remisiuni sporadice de cteva minute ale intensitii. Pot de asemeni surveni
exacerbri ale durerii provocate de diveri excitani (rece, dulce, acru, traumatism masticator)
- caracterul cumplit al suferinei provocate de o pulpit seroas total a dus la clasificarea ei, de autori francezi, sub denumirea de
turbarea dinilor" (rages des dentes").
-un alt caracter al durerii este tendina de iradiere ctre dinii vecini i spre maxilarul antagonist. Uneori, n raport cu poziia dintelui pe
arcad, durerea poate iradia n regiunea temporal, orbital, submandibular, sau chiar occipital. Niciodat aceast iradiere nu
depete linia median a feei, fiind cantonat pe traiectul nervului trigemen.
-iradierea durerii nu apare de la nceput, ci numai n fazele ei de mare intensitate, cnd pacientul nu mai poate localiza dintele afectat.
De multe ori pacientul indic un dinte mai mult sau mai puin apropiat de cel n cauz, situaie care poate determina confuzii de
diagnostic.
-analgeticele au, n general, o eficien redus, determinnd cel mult o reducere temporara a iniensiiii dureroase i n nici un caz
dispariia ei. Cnd se presupune c este vorba de o astfel de afeciune, examinarea trebuie fcut cu foarte mare pruden, pentru a
nu provoca exacerbarea durerii.
Obiectiv cel mai adesea se constat existena unui proces carios profund, camera pulpar fiind acoperit de un strat subire de
dentin alterat. Presiunile, chiar foarte mici, exercitate cu sonda dentar rigid, pot duce la deschiderea camerei pulpare, ceea ce
provoac exacerbarea violent a durerii i apariia unei picturi de snge. De aceea este recomandabil ca, n examinarea limitelor i
coninutului procesului carios, s nu se exercite presiuni.
-un semn al cuprinderii n totalitate a pulpei de ctre procesul inflamator este reacia dureroas la percuia n ax a dintelui.
Diagnostic pozitiv.
-caracterul continuu, de mare intensitate a durerii, sensibilitatea la percuia n ax, hipersensibilitatea la testele de vitalitate termice.
Diagnostic diferenial.
- pulpita acut seroas parial: durerea este n crize, cu perioade de remisiune, iar dintele nu este dureros la percuia n ax;
-pulpita purulent total: dureri cu caracter pulsatil, sensibilitate la cald i calmare la rece, sensibilitate la curent electric mult sczut;
- parodontita apical acut seroas: senzaie de egresiune a dintelui, uneori mobilitatea dintelui n cauz, durerea i congestia
mucoasei vestibulare la nivelul apexului, stare general uneori alterat, probe de vitalitate negative.
Indicaii i tratament:
-extirparea vital;
-extirpare devital, n mod excepional i numai dup calmarea durerilor prin pansament calmant.

STAGIUL NR 4

4. PULPITA ACUT PURULENT PARIAL (CORONAR)

Apariia puroiului se datorete proceselor de liz enzimatic celular, exsudatului abundent i bogatei infiltraii celulare. El este format
din granulocite vii i moarte, limfocite, germeni microbieni, detritus organic, plasm bogat n colesterol i acizi grai.
Delimitarea puroiului , la periferie se realizeaz printr-o membran piogen, numit impropriu astfel, deoarece nu are nici unul din
caracterele organizate ale membranelor adevrate. Membrana piogen, din pulpita purulent, reprezint o aglomerare de celule
leucocitare, plasmocite i limfocite precum i de depozite de fibrin i fibre conjunctive, care limiteaz tendina expansiv a inflamaiei
spre pulpa radicular.
n jurul membranei piogene, esutul pulpar se gsete tot ntr-o faz activ de inflamaie, dar cu preponderen seroas. Deci, dac n
centrul focarului leziunile morfologice sunt grave i cu caracter ireversibil, caracterizate prin existena puroiului n vecintatea lui, n
restul pulpei modificrile sunt cele caracteristice unei inflamaii seroase, iar la periferia pulpei se constat numai hiperemie.

Simptomatologie. Semnele clinice subiective, relatate de bolnav, sunt destul de asemntoare cu cele din pulpita acut seroas
coronar. Durerea apare n crize spontane, mai ales noaptea, dureaz cteva ore, este violent, la nceput localizat, apoi iradiat.
Ceea ce deosebete durerea din pulpita purulent de cea din pulpita seroas, este caracterul ei pulsatil, sincron cu sistolele
ventriculare, ca i exacerbarea ei de orice cauz care provoac creterea fluxului sanguin spre extremitatea cefalic, (cldura local
de la pern, poziia orizontal a corpului etc). Faptul este explicat prin creterea presiunii intratisulare pe fibrele nervoase. Dimpotriv,
recele, prin vasoconstricia pe care o provoac, reduce durerea, fapt semnalat i de pacient, care n timpul crizei ine ap n gur.
La examenul obiectiv constatm o carie profund, pe fundul creia se gsete un strat de dentin ramolit. Dac, cu ajutorul lingurilor
Black, se ridic acest strat fr exercitare de presiune, din camera pulpar deschis va fi evacuat cantitate mic de puroi, sub forma
unei picturi. Urmat de uoar sngerare.
Consecutiv acestei deschideri durerea se intensific (datorit decompresiunii brute), apoi diminua n intensitate devenind suportabil,
sau chiar nceteaz.
Diagnosticul pozitiv:
-caracterul pulsatil al durerii, posibilitatea de localizare;
-exacerbarea la cald, diminuarea la rece;
-prezena picturii de puroi la deschiderea camerei pulpare, urmat de exacerbarea i apoi reducerea durerii;
-probele de vitalitate la rece i electrice dau rspunsuri pozitive la intensiti mai mari dect cele obinuite.
Diagnostic diferenial:
-pulpita seroas coronar - dureri cu caracter lancinant, exacerbate la rece, probele de vitalitate cu ageni termici i electrici pozitive la
intensiti mai mici dect normal;
- pulpita purulent coronoradicular - durata durerii prelungit mai mult, iradieri pe traiectul
Trlgeminal, prinderea n reacia inflamatorie i a paro-doniului apical, fapt trdat de sensibilitate la percuia n ax a dintelui.
Evoluie i complicaii. Afeciunea poate evolua spre o pulpit purulent coronoradicular, spre o pulpit cronic deschis ulceroas,
sau spre gangrena pulpar.
Schem de tratament - extirpare vital.

5. PULPITA ACUT PURULENT TOTAL (CORONO-RADICULAR)

Simptomatologie. n pulpita purulent total durerile sunt spontane i foarte puternice, aproape continue, iradiate i cu caracter pulsatil.
Sensibilitatea la cald este att de accentuat nct bolnavul face uz de lichide reci pentru a-i uura durerile. Durerile nu cedeaz la
calmante locale de tip Dentocaimin sau la analgetice.
La examenul obiectiv se observ un proces carios extins i profund, exereza dentinei ramolite se realizeaz cu uurin datorit
alterrii ei avansate.
Dup evacuarea secreiei purulente prin deschiderea camerei pulpare scade sau chiar nceteaz durerea. La sondarea camerei
pulpare, dup evacuarea secreiei purulente, sensibilitatea este crescut numai n profunzime, n straturile superficiale fiind redus.
Sensibilitatea la curentul electric este mai sczut, sau chiar abolit, n raport cu gradul de distrugere a esutului pulpar.
Diagnostic pozitiv. Caracterul pulsatil al durerii, calmarea temporar prin lichide reci, testele de vitalitate reduse, sensibilitatea la
percuie n ax i apariia picturii de puroi.
Diagnostic diferenial.
- pulpita acut seroas total (caracterul durerii este viu, ascuit lancinant,insuporiabil).exacerbarea durerii, iar prin orificiul de
deschidere apare snge;
- pulpita purulent parial (durerile au remisiuni, iar percuia n ax nu este pozitiv);
- parodontita apical acut - senzaia de egresiune, durere puternic, semnele loco-regionale i starea general alterate. Probele de
vitalitate sunt ntotdeauna negative.
Evoluie i complicaii Dac nu se intervine prin mijloace terapeutice adecvate, se complic cu parodontita apical acut.
Tratament. Se practic extirparea vital cu tratament medicamentos, dup metoda aseptico-antiseptic (pansament antiseptic cu
Walkoff sau Clumski pentru 48-72 ore) endocanalicular. Se mai pot face aplicaii de ageni fizici (ozonoterapie, diatermie) sau
antibiotice endodontal.

FORMELE ANATOMO-CLINICE ALE PULPITELOR CRONICE

Pulpitele cronice se caracterizeaza prin predominana reaciilor proliferative de inflamaie si se clasific n forme deschise si nchise, n funce de
integritatea camerei pulpare:
A. Pulpite cronice deschise:
a) ulceroase
b) granulomatoase (polipoase)
B. Pulpite cornice nchise:
a) pulpita cronic nchis propriu-zisa, sau scleroatrofic;
b) pulpita cronic hiperplazic (granulomul intern Palazzi).

A. PULPITELE CRONICE DESCHISE

a). PULPITA CRONICA DESCHISA ULCEROAS
Simotomatologie.
n general aceasta afeciune a pulpei nu este dureroas. Pacientul ne poate relata nsa c n actul de masticaie apar uneori dureri, urmare unei
presiuni direct pe pulp, ce se transmite pn la fibrele nervoase din profunzime. Dei ncetarea presiunii, prin deplasarea bolului alimentar, duce
la ncetarea durerii, pacientul evita sa utilizeze n masticaie partea respectiv.
n cazurile n care cavitatea carioas este obliterat, pentru un timp mai lung, cu resturi alimentare, se creeaz premize favorabile (dezvoltare
microbian, fermentaie, aciditate etc.) reacutizarii procesului inflamator i n aceast situaie durerea capat caracterele pulpitei acute. Spre
deosebire ns de pulpitele acute dezvoltate pe o pulp dentar fr mbolnviri precedente, durerea are o intensitate mai pufin violent, fapt
explicabil prin existena unui numar mai mic de fibre nervoase si prin reactivitatea mai slab a esutului pulpar modificat.
Pacientul ne mai poate relata despre existena unui proces carios mai vechi, cu antecedente dureroase puternice, existena unui miros neplacut,
rezultat din retenia si fermentaia alimentelor, apariia unei sngerri dup periaj, sau dup traume masticatorii.
Examenul obiectiv.
Pune n evidenja unele elemente concludente pentru stabilirea diagnosticului.
La inspecie se constat prezena unei cavitti carioase mai profunde, cu depozite bogate de dentina alterat i cu deschiderea larg a camerei
pulpare. Prin aceasta deschidere se observ pulpa dentar de culoare rosu nchis spre brun, cu depozite de fibrin i prezena de ulceraii
superficiale.
Distrugerea importanta a straturilor dure ale coroanei dentare de ctre carie a dus la subierea perejilor cavitii i chiar la fracturarea lor. Marginile
taioase ale acestora pot produce leziuni ale limbii si ale mucoasei jugale, care pot fi puse i ele n evidena n cursul inspeciei.
Palparea, cu sonda, a suprafeei pulpei descoperite nu este dureroas, neparea acesteia n profunzime provoaca ns o durere destul de vie, cu
sngerare abundent.
Percuia n ax i percuia transversal a dintelui nu dau rspunsuri pozitive.
La cercetarea vitalitii prin teste, apar rspunsuri pozitive, atat la probele termice cat i la cele electrice, dar la intervale mult mai mari fa de
acelea la care rspunde un dinte cu pulpa sntoas (din cauza scderii numrului fibrelor nervoase prin distrugere n cursul evoluiei inflamaei).
Diagnostic pozitiv.
Se pune pe elementele rezultate din interogatoriu si pe constatrile examenului clinic si anume:
- lipsa durerii i apari|ia ei n circumstanele descrise mai sus;
- existena cariei profunde cu deschiderea camerei pulpare;
- sngerare la neparea pulpei cu sonda si aparitja sensibilitaii numai la neparea straturilor mai profunde;
- rspunsuri pozitive la testele de vitalitate numai la intensiti crescute ale excitantului;
- rspuns negativ la percuia n ax a dintelui.
Diagnosticul diferenial se face cu:
- puplita cronic deschis polipoas, n care apare polipul pulpar, epitelizat sau neepitelizat si nu exista ulceraie;
- necroza pulpar i gangrena pulpar, n care, la sondarea camerei pulpare si a canalelor radiculare nu apar sngerare si nici sensibilitate.
Testele de vitalitate sunt negative.
Evoluie si complicaii.
Pulpita cronic deschis ulceroas, evolueaz ntotdeauna cu pierderea progresiv a vitalitii pulpei, urmata de necroza si gangrena pulpar. n
cursul acestei evoluii se pot produce i reacutizri. Dinii sunt predispui la fracturarea perejilor coronari datorit evoluiei rapide a procesului
carios.
Tratament.
Extirparea vital a pulpei.
n cazul unei contraindicaii de anestezie se poate proceda la extirpare devital.

b). PULPITA CRONICA DESCHIS GRANULOMATOAS (POLIPOASA)

Este forma n care esutul de granulaie proliferat n cavitatea coronar, sub forma unui polip, vine n contact direct cu mediul bucal, fiind supus
insultelor din cavitatea bucal.
Simptomatologie.
Datele de diagnostic care rezult din interogatoriul pacientului sunt srace:
- prezena unei carii cu evoluie ndelungat;
- sngerare in timpul actului masticator si al penajului;
- jena dureroas la presiunea alimentelor, n cavitatea carioas;
n unele situaii, datorita obliterarii cariei cu resturi alimentare, se poate reactiva o inflamaie acut, cu simptomatologia respectiv.
Inspecia regiunii pune n eviden depozite de tartru pe dintele respectiv i pe dinii nvecinai, datorit evitarii de a utiliza partea respectiv, de
ctre pacient, n cursul actului masticator.
Dintele prezinta o cavitate carioasa de volum mare, care a deschis camera pulpar i care este ocupata parial, sau total, de o formaiune
polipoas de aspect moale.
In cazul n care unul sau mai muli perei ai coroanei sunt distrui, formaiunea proemin n afar, venind n contact cu epiteliul gingival. Polipul
are o culoare roz i o suprafa neted, lucioas, cnd este epitelizat. Cand nu este acoperit de epiteliu culoarea este roie, hemoragic, iar
suprafaa este nereguiat, acoperit cu depozite de fibrin.
Dac polipul nu ocup n ntregime cavitate carioas se constat prezena, ntre el si pereii dentinari, a unor depozite de dentin de culoare
maron-brun si a depozitelor de alimente fermentate, cu fetiditate. Se pot constata si eventuale leziuni ale mucoasei gingivale si jugale, produse de

marginile taioase ale procesului carios.

La palpare, sonda se poate insinua ntre polip si marginile cavitii, urmrindu-se baza lui de inserie n camera pulpar, sau n canalul radicular.
Polipul prezinta n partea superioara o oarecare mobilitate, putand fi deplasat. n partea inferiora el face corp comun cu pulpa. La presarea cu
spatula sau cu degetul (cand cavitatea carioas este mare), formatjunea este depresibila si elastica, revenind la forma iniiala dupa ncetarea
presiunii.
neparea cu sonda a polipului nu provoaca o sensibilitate dect n regiunile mai profunde, dar provoaca o sngerare abundent. Percutja n ax,
sau transversal, a dintelui nu d rspunsuri pozitive.
Testele de vitalitate dau rspunsuri pozitive numai la intensiti mai mari dect cele obisnuite.
Diagnostic pozitiv:
- carie profund cu deschiderea camerei pulpare;
- formaunea polipoas n continuarea pulpei dentare, cu sngerare i sensibilitate la nepare n profunzime.
Diagnostic diferenfial:
- polipul gingival; daca se urmareste baza de inserie, se constat continuitatea lui cu epiteliul gingival;
- necroza pulpar; lipsete proliferarea polipoas, lipseste sangerarea i sensibilitatea la sondare, chiar n profunzime, a canalelor radiculare;
- pulpita cronic deschis ulceroas; lipsete proliferarea polipoas, prezena ulceraiei la suprafaa pulpei descoperite.
Evoluie i complicaii:
- reacutizri, cu apariia unei pulpite de tip seros sau purulent;
- necrozarea pulpei si infectarea ei cu germeni de putrefacie, favorizand dezvoltarea gangrenei pulpare;
- fracturarea pereilor coroanei.
Tratament: extirpare vital.

B. PULPITELE CRONICE INCHISE

a). PULPITA CRONIC NCHIS PROPRIU-ZIS
Simptomatologie.
Leziunile pulpare descrise explic lipsa, aproape total, a simptomelor subiective. Pacientul nu a avut dureri la dintele n cauz, excitaiile chimice,
traumatice si termice nu provoaca nici mcar sensibilitate. De cele mai multe ori pacientul se prezint pentru afeciuni localizate la ali dini, iar
pulpita este descoperita de specialist, sau se prezinta pentru ceea ce el crede ca este o carie simpl pe care a constatat-o ntampltor.
Chiar si pentru specialist diagnosticul nu este totdeauna uor.
La examenul obiectiv dintele prezint uneori o cavitate carioas pe fundul careia dentina poate avea duritatea normal, fiind uor colorat.
Alteori, dintele prezint o obturaie mare, veche, a crei adaptare la pereii cavitii nu este corect, prezentnd procese de carie secundar. Este
posibil nsa ca procesul carios secundar sa fie att de fin nct s nu poat fi depistat, sau chiar sa nu existe o carie secundar, inflamaia
datorandu-se unei recidive de carie situat sub obturajie.
Testarea vitalitii la acesti dini d rspunsuri pozitive numai la intensiti foarte mari ale excitantului. Receptivitatea pentru rece, cald, este abolit
i se conserv numai la curent electric.
Dac n urma acestei testri se ndeparteaz obturaia, se constat absena obturaiei de baz, existena unui strat de dentina care, pe alocuri,
este alterata, dar care nchide camera pulpar.
Examinarea cu sonda a acestei regiuni de dentina nu este sensibil i chiar dac se procedeaz la deschiderea camerei pulpare, se constata ca
aceasta se poate face fara dificultate, datorita lipsei de sensibilitate a stra-turilor superficiale ale pulpei si chiar si a celor mai profunde.
Deschiderea camerei pulpare i neparea cu sonda a pulpei duce nsa la sangerare abundent determinat de bogia pulpei n vase de
neoformaie.
Diagnosticul pozitiv.
Este dificil de precizat. Se iau n considerare, n primul rnd, scderea considerabil a vitalitii la diverse teste de vitalitate, la dini cu procese
carioase profunde, sau cu obturaii care nu intereseaz camera pulpar.
Existena unei carii secundare, sau recidive de carie, este un element care contribuie la punerea diagnosticului, fr s-l precizeze, dealtfel ca i
atunci cnd pulpa este nc acoperit de dentin aparent sntoas. Daca, n cadrul acestei situaii, trepanarea exploratorie a peretelui de dentin
pulpar, evideniaz insensibilitate, dar cu sngerare abundent n momentul lezrii pulpei, se poate pune diagnosticul de pulpita cronic nchis
propriu-zis.
Diagnostic diferenial:
- pulpita cronic deschis ulceroas - camera pulpar este deschis, pulpa este vizibil i prezint ulceraii superficiale;
- necroza pulpar - raspunsurile sunt negative la orice intensitate a excitantului ntrebuinat n testarea vitalitaii. Sondarea camerei pulpare si a
canalului radicular relev lipsa de sensibilitate pe toat lungimea tor. Nu apare sngerare;
- pulpita cronic nchis granulomatoas (granulomul intern), absena procesului carios sau a obiuriei. Examenul radiologic pune n eviden
demineralizarea lacunara a dentinei si tendina de herniere a pulpei n afara dintelui, n aceast zon;
- gangrena pulpar - camera pulpara deschis, lipsa oricarei sensibiliti i sngerri, miros fetid.
Evolue i complicaii
- exacerbarea unor focare pulpare de inflamaie limitat si cu caracter subacut;
- necroza pulpar;
- gangrena pulpar.
Tratament - Extirpare vital.

b). PULPITA CRONIC NCHIS HIPERPLAZIC SAU GRANULOMUL INTERN PALAZZI

Este o boal rar a dinilor, care poate aprea asimetric, la unul sau mai muli dini, cu etiologie neclar si cunoscut i sub denumirea de boala
pink spots" sau boala petelor roz".
Se ntlnete mai ales la incisivii superiori i, extrem de rar la molari si premolari i numai la tineri.
Simptomatologie.
Leziunile sunt, n general, nedureroase, pacientul putnd acuza o vaga jena la dintele respectiv.
De cele mai multe ori diagnosticul se pune ntamplator prin examen radiologic. Uneori, cnd localizarea pulpopatiei este n regiunea coroanei i sa produs o demineralizare importanta a dentinei, se vede prin transparena smaului pulpa de culoare roz. Cnd localizarea este radiculara se
poate constata, n unele cazuri, n dreptul dintelui pe mucoasa vestibulara sau oral, prezena unei fistule. Exist i posibilitatea ca extinderea
leziunii s fi determinat fractura coronar cu hernierea pulpei n afara camerei pulpare.
Diagnostic pozitiv.
Examenul clinic ofer, n general, puine elemente de diagnostic.
Testele de vitalitate relev sensibilitatea scazuta a pulpei. Un rol important poate s-l aiba, n localizrile coronare pe dinii frontali a pulpitei,
examenul diafanoscopic care releva modificarea conturului camerei pulpare.
Examenul radiologic este concludent pentru diagnostic. In localizarea coronar a leziunii, pe filmul radiologic se constat Irgirea camerei pulpare,
cu modificarea conturului pe unul din pereii si. Imaginea de rezorbie a dentinei apare sub forma unei pete de culoare nchis, neregulat ca
form, n prelungirea pulpei coronare.
Cnd localizarea este radicular, se constata o dilatare neregulat a canalului, pe o zona limitat, tot sub forma unei pete de culoare nchisa.
Dac leziunea este situat n apropierea apexului, imaginea este foarte asemntoare cu a granulomului apical, ceea ce, n anumite incidence de
radiografiere, poate duce la confuzii de diagnostic
Diagnostic diferenial:
- pulpita cronic nchis propriu-zis - n aceast form exista antecedente patologice, iar examenul obiectiv relev prezena cariei sau obturaiei.
Imaginea radiologica nu este concludent;
- necroza pulpar - lipsa oricarui rspuns la teste de vitalitate. Imaginea radiologica arata conturul normal al camerei pulpare si a canalului
radicular. La trepanarea camerei pulpare si sondarea canalului nu exista sensibilitate i sngerare.
Evolutie i complicatii.
Evoluia acestor pulpopatii este foarte lent spre necroza pulpei. Dac pereii dentinei au fost subiai, se produc fracturi ale dintelui.

STAGIUL NR. 6

NECROZA I GANGRENA PULPARA

NECROZA PULPARA
Prin necroza pulpara se nelege mortificarea aseptica a pulpei, cu epuizarea mijloacelor sale defensive, sub aciunea agresiva a unor ageni
fizico-chimici.
Prin gangrena pulpara se nelege mortificarea septica a pulpei si descompunerea sa sub influena germenilor anaerobi de putrefacie, care
intereseaza strict teritoriul dintelui (gangrena simpla), sau si cu implicarea paradoniului apical (gangrena complicata).
Etiopatogenie.
Factorii cauzali pot fi:
a) generali, cu actjune favorizanta si
b) factori locali, cu aciune determinanta.
Factorii generali.
Influeneaza n special reactivitatea pulpara diminuandu-i capacitatea de aparare prin modificarile produse n dinamica vasculara fi prin
repercusiunile pe care le au aceste modificari asupra troficitaii pulpare. De cele mai multe ori este vorba numai de spasme vasculare prelungite
urmate de ischemie.
Pulpa, cu o circulaie de tip terminal, fara posibilitate de a stabili relee sanguine colaterale, este extrem de sensibila la deficitul sanguin n ntregul
sau, dar mai ales la nivelul odontoblastelor, pierzand treptat troficitatea sa. Suportul imunologic celular scade de asemenea si imunitatea umorala.
Astfel de spasme hipoxiante pot surveni n boli generale ca: maladia Reynaud, hipotensiunea arterial, tromboza arteriala, inflamaii de vecinatate,
diverse viroze etc.
Alte boli generale modifica calitatea pereilor vaselor, marind sau micornd permeabilitatea acestora, ca: diabet, arterite, arterio-scleroza,
intoxicaii exogene cu metale grele (bismut, plumb, mercur), sau intoxicaii endogene (uremie), avitaminozele, mai ales A si C.
Tulburarea permeabilitaii vasculare determina, fie o anemie pulpara, fie fenomene de staza cu exsudare seroasa, extravasculara, cu influene
negative asupra metabolismului celular si echilibrului spaiului intratisular.
Aceleasi condiii pot fi provocate temporar si de unele stari fiziologice, cum ar fi menstruaia sau travaliul n sarcina.
Factorii generali creeaza condiiile ca, excitaiile care n mod obisnuit nu au rasunet, sa devina nocive provocand apariia unui proces de
necrobioza. n aceste condiii necroza poate fi determinat chiar de traumatisme masticatorii minime, singulare, de banale modificari termice
ambiante, sau chiar de un simplu act terapeutic al pregatirii unei cavitai ntr-o carie necomplicata.
Factorii locali
Se mpart n
-factori mecanici (traumatici),
- factori termici si

- factori chimico-toxici.
Toate probele de vitalitate (termice, electrice, forajul explorator) sunt negative, iar la diafanoscopia sau tehnica moderna de transiluminare cu
fibre optice, camera pulpara i-a pierdut transparena i coloraia obisnuita rozata.
La percuie rezonana este mat iar nsamanarea bacteriologica, prin recoltare din camera pulpara da rezultate negative, dar punerea n evidena
a anaerobilor este dificila, deoarece necesita tehnici speciale de cultura.
Radiografia nu ofera nici un element concludent pentru diagnostic.
Diagnostic pozitiv:
- moditicarea de culoarea dintelui;
- lipsa sensibilitaii, la palpare cu sonda, n camera pulpara si canalul radicular;
- teste de vitalitate negative;
- nsamanare bacteriana negativa (cu rezerve).
Diagnostic diferential:
- gangrena pulpar simpla: nsamanarea bacteriana este pozitiva; - parodontita apicala cronica: semne radiologice concludente prin prezena
osteitei apicale, examen bacteriologic pozitiv:
- pulpita cronica deschisa: camera pulpara deschisa, sensibilitate si sngerare n profunzimea canalelor radicuiare, teste de vitalitate pozitive la
intensiti mari;
- pulpita cronica nchisa propriu-zisa: prezena cariei cu evoluie lenta, a unei obturaii, raspunsuri slab pozitive la teste de vitalitate.
Evoluie i complicaii.
Mortificarea pulpara poate evolua pe trei direcii:
- necroza poate ramne, o perioada, n acest stadiu;
- fractura dentara, prin scaderea rezistenei mecanice provocata de descompunerea scheletului proteic din smal si a fibrelor din canaliculele
dentare;
- infectarea pulpei necrozate cu germeni bacterieni proveni din cavi-tatea bucala, sau a unui canal radicular lateral, care comunica cu pungi
parodontale. Infectarea se poate face si cu germeni provenii din circulaia general n urma unei bacteremii sau viroze, prin fenomenul de
anaforeza, ct si cu germeni proveni de la un focar inflamator de vecinatate.
Tratament
Necroza pulpara, fiind o mortificare pulpara, tratamentul cu-prinde etapele similare celui din gangrena pulpara, deoarece aprecierea sterilitaii
canalului radicular, pe baza examenului bacteriologic, nu poate fi concludenta. Orice necroza trebuie tratata, pentru o mai mare sigurana, ca o
gangrena pulpara, incluzandu-se si o stapa de tratament antibacterian.

GANGRENA PULPARA SIMPLA

Este o mortificare septica, caracterizata prin descompunerea pulpei sub influena germenilor anaerobi de putrefa|ie, care intereseaza strict
teritoriul dintelui, fara nici un rasunet din partea parodoniuiui apical.
Forme anatomo-clinice.
n afara de formele umed i uscat pe care le-am amintit, se mai descriu, la dinii pluriradiculari, forma de gangren parial, cand alterarea
degenerativa nu a cuprins pulpa n totalitate, ramanand pe unul din canale pulp vie, si forma de gangrena totala, cand pulpa este cuprinsa n
procesul gangrenos, n ntregime.
n raport cu interesarea parodoniului apical se mai descriu formele de gangrena simpla cu interesarea stricta a pulpei, fara nici un raspuns din
partea parodoniului apical i forma de gangrena complicat, n care procesul septic a depasit teritoriul dentar, interesand parodoniui apical.
Simptomatologie.
n general gangrena pulpara simpla nu are o simptomatologie manifest. Se constata prezena unei carii profunde, de cele mai multe ori cu o
pierdere marcata de substana dentara, pana la resturi radiculare, fetiditate, modificare de culoare a dintelui si lipsa oricarei sensibiliti.
La examenul clinic se constata prezena procesului carios cu deschiderea camerei pulpare. Sondarea canalelor, cu ace Miller, este nedureroasa fi
nesngernd i pune n evidena prezena resturilor pulpare dezagregate, umede sau uscate. Uneori patrunderea n canalele radiculare este
dificila, obstacolele putand fi de natura conjunctiva, fibroasa sau mineral. Aceste obstacole trdeaz o stare de suferina ndelungata pulpara i n
acelai timp de activitate susinuta n organizarea unui sistem de aprare, care a tins sa opreasca evoluia bolii.
Probele de vitalitate sunt negative chiar la intensitile cele mai mari. Uneori poate exista sensibilitate la lichide fierbini datorita expansiunii brute
a gazelor din spaiul endodontic (amoniac, hidrogen sulfurat, dioxid de carbon). Recoltarea i nsamnarea pe medii de cultura pun n evidena o
bogata flora microbiana aeroba i anaeroba.
Radiografia dentara arata uneori o transparena crescuta a canalului radicular i eventual strmtorarea lumenului radicular prin depozite de
dentin. De asemeni poate evidenia, cand exista, prezena barierei dentinocementoide la nivelul apexului, sub forma unei dungi albicioase, uor
ngroate n dreptul orificiului apical, ct i existena denticulilor.
Diagnostic pozitiv:
- carie profunda cu deschiderea camerei pulpare i insensibilitate totala la sondajul canalelor radiculare;
- fetiditate (nu este caracteristica), ea putndu-se gasi chiar n cariile simple datorita proceselor fermentative;
- teste de vitalitate negative;
- examen bacteriologic pozitiv;
- imagine radiologic fara modificari ale aspectului parodoniului apical.
Diagnostic diferenjial:
- necroza pulpara - numai prin examenul bacteriologic;
- gangrena complicat cu o parodontita apicala acuta - congestia mucoasei vestibulare, edem, durere la percuie;
- parodontita apicala cronica - formaiune periapical identificata prin examen radiologic, eventual prezenta unei fistule sau cicatrice pe mucoasa
vestibulara n dreptul apexului;

- puipitele cronice - sensibilitate observata la nepare cu sonda, prezena hemoragiei, teste de vitalitate pozitive la intensitai mari.
Evoluie.
Gangrena simpla poate evolua spre parodoiul apical.
Prin descompunerea fermentativa a substanelor proteice din canaliculele dentinare i chiar a substanei organice din structura smalului,
gangrena slbeste rezistena dintelui i favorizeaza fractura coronara sau corono-radiculara, la presiuni masticatorii obisnuite.
Gangrena dentara constituie un focar important de infecie pentru restul organismului, putnd determina mbolnavirea la distana: glomerulonefrite,
endocardite, afeciuni reumatismale etc

STAGIUL NR. 7
PARODONTITE APICALE ACUTE
In functie de stadiile evolutei, inflamatia parodoniului apical cuprinde secvenele de faza hiperemica i faza exsudativa. Fiecare secvena a
inflamaiei mbraca o simtomatologie caracteristica, ce-i confera gradul de entitate clinica si anume:
- parodontita apicala hiperemica (forma abortiv);
- parodontita apicala seroasa (difuza);
- parodontita apicala purulenta (circumscrisa).
n literatura de specialitate americana sunt folosii termenii de:
- parodontita acuta, pentru parodontita apicala hiperemica;
- abcesul apical acut, pentru formele de parodontita apicala seroasa si parodontita apicala purulenta.
Aceste doua forme sunt de altfel faza exsudativa propriu-zisa a inflamajiei parodontiului apical.
1. PARODONTITA APICALA ACUTA HIPEREMICA (ABORTIVA)
Reprezinta faza initiala a inflamatiei osului alveolar apical si poate trece neobservata i foarte repede, spre formele exsudative seroase si
purulente.

n parodontita apicala cronica se constata o flora mixta n care predo-mina anaerobii cu virulena mai crescuta.
Aciunea agentilor microbieni se realizeaza pe calea exotoxlnelor (de la distana) si prin contact direct, prin endotxinele care se elibereaza la
distrugerea celulei bacteriene.
n cazul exotoxinelor, prin ndepartarea microorganismelor din spatiul endodontic, are loc o retrocedare a inflamatiei, cu restitutio ad integrum,
daca se intervine terapeutic rapid.
n cazul endotoxinelor (ceea ce presupune ptrunderea microorganismelor n plina zona tisulara periapicala) se formeaza un exsudat purulent cu
colectarea unui abces, se ntreine procesul inflamator cronic care faciliteaza transformarea unei inflamaii acute n cronic.
Simptomatologie
Simptomatologia propriu-zisa a parodontitei apicale hiperemice ntr-o pulpita acuta totala este mai putin evidenta, urmare fenomenelor algice
pulpitice foarte intense. Datorita edemului inflamator, ce cuprinde spatiul periapical, exista o sensibilitate la percutia n ax, iar la atingere pacientul
realizeaza care este dintele bolnav.
Parodontita apicala hiperemica provocata ca o complicatie a necrozei pulpare prin agenti infectioi, sau chimici are o sensiblitate mare la
atingerea dintelui i senzata de egresiune a dintelui, urmare edemului inflamator extins.
La presiunea dintelui n alveola, datorita compresiei care se face pe vasele periodontale, pentru scurt timp se produce un proces de ischemie
locala datorita lipsei de aflux sanguin pe vasele alveolare propriu-zise si pe circulaia colateral.
Pe moment presiunea vasculara scade, pacientul resimte o uurare, doar atat timp cat tine diniii nclestai.
Parodontita apicala hiperemica iritativ-mecanic este produsa de corpi straini care au patruns n parodontjul apical: ace rupte, obturatii de canal cu
depasire, resturi de mese de vata, conuri de hartie.
Formele iritativ-mecanice sunt cele mai dureroase. Durerea are un caracter acut, intensiv si permanent, fiind localizata, sau cu iradieri.
Dupa o obturatie de canal cu depasire pot apare dureri
cu caracter de continuitate, timp de 7-8-14 zile. Durerile cedeaza foarte greu chiar dupa instituirea unui tratament antiinflamator intens, ori cu
agenji fizici.
Uneori se poate ntampla ca faza hiperemica sa treaca n faza exsudativa de tip seros sau de tip purulent cu ngrosarea periostului, hiperemie
locala i usoara tumefiere a mucoasei vestibulare.
Diagnosticul pozitiv
n forma abortiva propriu-zisa se pune pe:
- atingerea dintelui induce senzatia de prezena a dintelui n arcada dentara;
- dintele este sensibil la percujia n ax;
- n dreptul apexului usoara congestie de mucoasa;
- simptomatologie de pulpita totala.
Radiografia poate da unele indicaii legate de stabilirea cauzei (ace rupte, obturaie cu depasire), punct de plecare prin reacutizarea unei
pardontite apicale cronice (focarul osteitic este bine reprezentat pe Rx), informatii adiionale pentru etiologie.
Diagnostic diferential:
- pulpita acuta seroasa totala;
- pulpita acuta purulenta total;

-forma de parodontita apicala seroasa (difuza) n care exista semne locale foarte pregnante. In afara sensibilitaii mult mai mari la percuia
dintelui apar si senzaie de egresiune, edem de vecinatate, tumefacia regiunii n dreptul dintelui respectiv, alterarea starii generale (uneori febra,
care este mai mare daca etiologia este microbiana)
-parodontita apicala cronica recidivanta (acutizarea uneia preexistente).
Evoluie.
Evoluia parodontitei apicale hiperemice poate lua doua cai:
- cele doua forme exsudative: parodontita apicala purulenta sau parodontita apicala seroasa;
- spre cronicizare, deseori cu forma de parodontit cronic fibroas.
2. PARODONTITA APICALA ACUTA SEROASA (DIFUZA)
Simptomatologie. Semne subiective.
Durerea are un mers ascendent, de la simpla jena, pana la dureri insuportabile. Aceasta trecere se realizeaza pe parcursul a 24-48 ore, n special
n formele care au surprins si faza hiperemica abortiva. Alteori, cand trecerea de la hiperemie la exsudat se face rapid, durerea este brutala de la
nceput, violenta, iradiata n regiunile dentare nvecinate si spre orbita, regiunea temporala, auriculara, mandibulara, cervicala. Durerea are un
caracter lancinant, este permanenta, nu este redusa de calmante obisnuite. Este exacerbat de cretereafluxului sanguin n extremitatea cefalica
(caldura pernei, caldura locala, aplecatul nainte), care determina o crestere a tensiunii intratisulare, cu compresarea receptorilor nervoi la
creterea presiunii din spatiul periodontal.
De aceea bolnavul nu zambeste, evita sa miste capul, capata o rigiditate a feei.
Semne obiective
- congestia mucoasei n dreptui radacinii;
- depresibilitate si durere la palpare cu degetul pe mucoasa orala sau vestibulara;
- adenopatie regionala, cu ganglioni indurai si marii de volum.
Daca exsudatul se extinde apare un edem de vecinatate prin efracie vasculara, cu tumefierea regiunii topografice n care este situat dintele.
Pentru dinii frontali superiori edemul intereseaza buza superioara, pentru caninii superiori, aripa nasului si regiunea palpebral, pentru premolarii
si molarii superiori, regiunea geniana.
La arcada infenoara edemul poate interesa buza inferioara si regiunea mentoniera, sau regiunea mandibulara si submandibulara, dupa localizarea
dintelui cauzal.
Regiunea deformata se prezinta sub forma unei tumefieri fr contur, cu tegumentele destinse, lucioase, albicioase. Presarea cu degetui, a zonei
de tumefactje, pune n eviden edemul prin depresibilitatea tegumentului si revenirea lui dupa ncetarea presiunii. Punctul pe care s-a exercitat
presiunea pastreaza, cateva clipe, o culoare mai albicioasa, datorita ncetarii temporare a circulaiei sanguine.
Daca parodontita apicala difuza este o complicatie a unei gangrene pulpare sunt prezente i urmatoarele semne:
- Iipsa sangerarii n camera pulpara i pe canal;
- prezena unei secreii seroase pe canal;
- raspunsurile negative la testele de vitalitate;
- durere la percujia n ax.
Diagnostic pozitiv:
- durere cu caracter acut;
- durere la percutja n ax a dintelui;
- tumefierea mucoasei ,i a tegumentelor;
- Iipsa oricaror semne de vitalitate dentara;
- stare generala afectata (febra, frisoane, inapetena, insomnie).
Diagnostic diferential. Se face cu:
-pulpite acute- pulpa sensibila la nfepare, teste de vitalitate pozitive, Iipsa semnelor de vecinatate;
- parodontita apicala acuta supurata - n care durerea are un caracter pulsatil, tumefierea regionala este mai puin ntinsa i mai conturat, iar
presiunea cu degetui n regiunea apicala respectiva evideniaza existena unei colecii purulente;
- nevralgiile de trigemen, care persista si dupa tratamentul corect al leziunilor dentare, iar durerea survine n crize spontane sau provocate;
- foliculita acuta a dinilor inclui - Iipsa dintelui pe arcada si examenul radiologic sunt concludente.
Evoluie:
- oprirea procesului inflamator si restabilirea echilibrului tisular (temporare daca nu se ndeparteaza cauza);
- trecerea spre o parodontita apicala acuta purulenta;
- cronicizarea;
Complicaii:
- prinderea dinilor nvecinai n procesul inflamator;
- adenopatie loco-regionala;
- supuratia spaiilor si lojilor cervico-faciale;
- sinuzita de maxilar.
3. PARODONTITA APICALA ACUTA PURULENTA (CIRCUMSCRISA)
Este infiamaia supurata a parodontului apical, reprezentand n marea majoritate a cazurilor o complicaiea gangrenei pulpare.
In evoluta sa procesul mbrac trei stadii:
1. Stadiul endoosos.
2. Stadiul subperiostal.
3. Stadiul submucos.

Simptomatologie.
Semnele clinice sunt variate n raport cu stadiul de evolue a inflamaiei, topografia dintelui i a structurii osoase din zona respectiv si a tipului
de reactivitate individual.
Semnele subjective constau n senzaia de egresiune aparuta nca din stadiul de parodontita apicala hiperemica, care devine din ce n ce mai
dureroasa, ajungand ca n faza subperiostal, cea mai mica atingere a dintelui (chiar cu limba) sa fie intolerabila. In aceasta faza de mbolnavire
strangerea dinilor nu mai produce uurare, ca n parodontita apicala hiperemica ci, dimpotriva, mareste durerea. Durerea este spontana,
continua, foarte intensa si are un caracter pulsatil. Orice trepidaie, mersul, aplecarea corpului, tuse, schimbarea poziiei capului, exacerbeaza
durerea prin marirea afluxului sanguin.
Aceasta face ca bolnavii sa ina gura ntredeschisa, cu o rigiditate tipica a feei, sa evite atingerea dintelui, sa evite sa vorbeasca, sa nu miste
capul. In timpul nopii durerile se exacerbeaza, bolnavul si schimba poziia.
-In faza endostala- durerea iradiaza n tot hemimaxilarul, respectiv spre regiunea auriculara, temporala, occipitala, spre gat.
-In stadiul subperiostal- pacientul localizeaza mai usor dintele, dar senzaia de egresiune este mai manifest.
-In stadiul submucos- intensitatea durerilor este mai redusa.
Semne obiective.
In stadiul endostal- mucoasa ce acopera procesul alveolar respectiv este rosie, mai intens colorata, usor tumefiata n dreptul regiunii apicale a
dintelui bolnav. Zona respectiv este dureroasa la presiunea exercitata cu degetul.
In stadiul subperiostal- mucoasa apare deformata, interesand o suprafaa mai mare decat cea care corespunde apexului dintelui respectiv. Se
produce i un edem de vecinatate, cu asimetria consecutiva a feei.
Pentru incisivii superiori edemul intereseaza buza si aripa nasului, fara a depai linia mediana.
Pentru caninii superiori edemul de vecinatate este foarte pronunat interesand si pleoapa inferioara, uneori ducand la nchiderea fantei
palpebrale.
La mandibula edemul intereseaza partea respectiva a obrazului si coboara submandibular, cand procesul inflamator este situat la premolari sau
molari. Cand este situat la dinii frontali edemul se ntinde de la buza inferioara pana la regiunea submentoniera.
Este interesant de reinut ca edemul de vecinatate coboara, n faza de rezoluie, spre mandibula, nainte de a disparea, chiar cand provine de la
un dinte situat pe parile laterale ale arcadei maxilare. Edemul de vecinatate poate lipsi acolo unde exista un os poros, subire, pe care procesul
purulent l poate strabate repede spre suprafaa.
In vecinatatea inseriilor musculare si a articulatiei temporomandibulare procesul poate avea consecine functionale serioase asupra mecanismului
motor (trismus, tulburri de deglutiie).
Ganglionii submandibulari sunt palpabili, marii de volum, durerosi la palpare.
Starea generala este alterata cu febra (39-40C), frisoane, puls accelerat, cefalee permanenta, inapetena, insomnie, uneori constipate.
Simptomatologia este foarte mult influenata de poziia dintelui n os. n cazul dintilor ale caror radacini sunt situate central, n grosimea osului si
structura osului este mai compacta, procesul supurativ are de strabatut o distant mai mare pana la exteriorizare. Simptomatologia este de
intensitate foarte mare cand mineralizarea este buna, iar spaiile intertrabeculare mai reduse (cazul molarilor inferiori).
Unele din semnele clinice si pierd din intensitate n stadiul de evoluie submucos. Astfel, durerea este de mai mica intensitate, faa de stadiul
intraosos, dar din cand n cand cu exacerbari cu caracter pulsatil. Tumefactia se reduce si ea tinzand sa se localizeze .n jurul abcesului format, n
schimb creste mobilitatea ditelui. Presiunea exercitata pe suprafaa mucoasei produce o depresibilitate a zonei, cu exacerbarea durerii, dupa
care tesutui revine la pozitia iniiala. Aceasta fluctuena tradeaza existena coleciei purulente.
n cazul cand procesul supurativ fistulizeaza la suprafaa mucozala sau la tegumente, se constata o reducere spectaculoasa i aproape imediata a
durerii, cu scaderea treptata, n doua-trei zile, i a tumefaciei. Pe mucoasa sau tegumente se constata prezenta orificiilor fistulelor prin care, la
presiunea exercitata n zona de bombare nconjuratoare, se elimina o mica cantitate de puroi. nchiderea fistulei se face spontan, odata cu
neutralizarea, de catre organism, a procesului acut, sau n urma tratarii dintelui cauzal. n unele situatji cronicizarea procesului inflamator poate
ntretine traiectul fistulei timp ndelungat.
Testele de vitalitate ale dintelui cauzal sunt negative.
Evoluie i complicaii.
Procesul supurativ netratat poate evolua spre:
- resorbtie si vindecare temporara;
- fistularizare si vindecare temporara;
- complicare cu un proces osteomielitic, sau cu supurafia lojilor si spaiilor cervico-faciaie;
- cronicizare (n majoritatea cazurilor).
Diagnostic pozitiv.
Se pune pe:
- caracterul durerii, senzatia de durere la atingerea dintelui, mobilitatea dentara si modificarile inflamatorii de la nivelul apexului, durere la palpare,
modificare de culoare, tumefactie;
testele de vitalitate negative ale dintelui cauzal;
- fistulizarea cu eliminare de puroi,
Examenul radiologic, n primele faze, nu indica modificari importante. n ultima faza nsa tradeaza demineralizarile produse, marcand cresterea
spatiilor intertrabeculare.
Diagnostic diferential:
- abcesul parodontal marginal, cand localizarea pungii este mai aproape de marginea gingivala si circumscrisa; n acest caz testele de vitalitate
sunt pozitive, starea generala si semnele clinice nu sunt aa de intense, se observa albirea mucoasei dupa badijonarea cu splutie CI2Zn;
- osteomielitele maxilare n care starea generala este mult alterata, examenul radiologic evidentiaza extinderea inflamaiei pe zone mai largi, cu
necrozarea tipica a osului;
- foliculita dintilor inclui.
PARODONTITE APICALE CRONICE
Leziunile osteitice periapicale cu imagine radiologic conturat pot fi:
1 - parodontita apicala cronica fibroasa;
2 - granulomul simplu conjunctiv
3- granulomul epitelial;

4- granulomul chistic;
5- parodontita apicala cronica cu hipercementoza;
6- abces cronic apical;
7- osteita paradentara (Merkior);
8- parodontita apicala cronica specifica (din infecti specifice - TBC, lues, actinomicoze), foarte rara.
Leziunile osteitice periapicale cu imagine radiologic necoaturat pot fi:
1- parodontita apicala cronica difuza progresiva descrisa de Partsch;
2- parodontita apicala cronica condensanta.
PARODONTITE APICALE CRONICE CU IMAGINE RADIOLOGIC CONTURATA
1. PARODONTITA APICALA CRONICA FIBROASA
Simptomatologie.
Este extrem de saraca, peste 60% din cazuri sunt asimp-tomatice. Uneori apare o durere cu caracter nevmlgiform. Percuia vertical este slab
pozitiv.
Testele de vitalitate sunt negative. Dintele poate avea culoarea modificata si uneori un tratament endodontic anterior.
Diagnostic pozitiv.
Pentru diagnostic este concludent examenul radiologic care arata largirea spaiului periapical sub forma unei calote. Imaginea radiologica ne da
indicaii si asupra cauzei care a contribuit la aparitia leziunii periapicale (obturatie de canal incomplete, corpi straini n canal s.a.).
Diagnosticul diferenfial:
-gangrena pulpara simpla: nu prezinta semne radiologice de modi-ficari patologice n esuturile periapicale;
- cu pulpitele cronice: la patrunderea n camera pulpara i canale se constata sensibilitate si apare sangerarea. Testele de vitalitate sunt pozitive la
intensitati mari;
- alte forme de parodontite apicale cronice: pe baza aspectului diferit a imaginii radiologice periapicale.
Evoluie i complicaii
Largirea spatiului periapical poate ramane n aceasta forma tot timpul existenjei dintelui pe arcada, fara sa dea semne de evolutie. De cele mai
multe ori evolueaza spre parodontita apicala cronica, cu leziuni osteitice mai avansate. Rar poate constitui un focar de infectie n cadrul bolii de
focar.
2. GRANULOMUL SIMPLU CONJUNCTIV
Simptomatologie.
Subiectiv, simptomatologia este tearsa, aproape inexistenta. Uneori apare usoara jena la un dinte, sau n anumite perioade, sen-zaia de alungire
a dintelui. In general nu este vorba de dureri, ci de senzatii dureroase vagi.
La examenul obiectiv se constata prezena unui proces carios care intereseaza i camera pulpara. un dinte care prezinta o obturaie veche i
cazuri n care coroana nu prezinta nici o leziune. Palparea cu degetul pe mucoasa, n dreptul apexului respectiv poate sa evidenieze o oarecare
sensibilitate, mai ales n fazele de acutizare. Uneori se pot ntalni fistule sau cicatrice care tradeaza existena unei inflamaii acute n fazele
precedente de evoluie a granulomului.
Ceea ce este caracteristic acestei afeciuni este lipsa oricarei sensibilitai la testele de vitalitate si la explorarea cu sonda a camerei pulpare i a
canalelor radiculare.
Cel mai concludent pentru diagnostic este examenul radiologic, prin care se constata existena unei zone radiotransparente, care nconjoara
apexul, r\ de culoare nchisa, cu contur rotund, de dimensiuni variabile, delimitata de osul nvecinat. La periferie, totdeauna formaiunea se
continu cu spaiul periodontal.
Dac procesul este n curs de reacutizare, mprejurul lui apare tendinia de demineralizare, care face ca pe marginea radiografiei delimitarea de
osul nconjurator sa nu mai fie atat de neta.
Daca granulomul trece prin puseuri repetate de reacuzare, procesul de demineralizare este ceva mai intens. Chiar daca este intermitent n jurul
conturului granulomului poate apare un halou.Aceasta faza este numita abces Phonix".
Imaginea radiologic da indicaii si asupra unor cauze care au provocat osteita: obturaie de canal incorecta, sau existena unui corp strain ca,
ace, material de obturatje, mee de canal etc., care au fost introduse prin canalul radicular n parodontiu. ,
Examenul radiologic ofera si date privind forma, volumul, lungimea si traiectul radacinii. Radiografia poate fi si incorect interpretata prin
confundarea unor elemente anatomice cu granulornul. Uneori se confunda cu gaura mentoniera, cand granulornul este localizat la nivelul
premolarilor inferiori. Diferen-ierea se face tinandu-se seama ca, gaura mentoniera, este perfect rotunda n timp ce conturul granulomului se
continua n zona de contact cu dintele, n spatiul periodontal. Se poate repeta radiografia cu schimbarea incidenei. Se relizeaza astfel un decalaj
ntre imaginea gaurii mentoniere si cea a apexului dentar care favorizeaza punerea diagnosticului.
Granulornul localizat la nivelul dinilor superiori, mai ales la premolari si molari, poate duce la confuzii de diagnostic cu sinusul maxilar; n acest
caz modalitatea cea mai buna de difereniere este studierea convexitatji imaginii, ea fiind orientata spre apexuI dentar, cand apartine sinusului si n
partea opusa, cand apartjne unui granulom.
La granuloamele localizate n regiunea frontala superioara exista si posibilitatea confuziei (mai rar) cu fosele nazale, a caror imagine este mare si
ovala.
Imaginea gaurii incisive poate fi si ea confundata cu un granulom. Ea este nsa situata totdeauna pe linia mediana interincisiva, iar la periferie nu
se continua cu spatjul periodontal.
Diagnostic pozitiv:
- teste de vitalitate negative;
- modificari ale aspectului mucoasei vestibulare la nivelul apexului;
- existena fistulei, cicatricelor;
- examen radiologic.
Evoluie.
Orice granulom dentar constituie un factor de infecie capabil sa produca mbolnavirea, la distanta, a unui alt organ. De asemenea se poate

acutiza, dand nastere la supuraii ale osului i parilor moi nvecinate.

Evoluand, se poate transforma ntr-un granulom chistic, sau poate capata un caracter extensiv, transformandu-se ntr-o parodontita apicala
cronica difuza.
3.GRANULOMUL EPITELIAL
Simptomatologia- este identica cu a granulomului simplu conjunctiv.
Imaginea radiologic are aceleasi caractere ca n granuiomul simplu conjunctiv, dar este mai bine dezvoltata si la fel de bine delimitata.
Formaiunea se continua cu spatiul periodontal, iar n centru poate prezenta o radiotransparena mai intensa datorita existenei lichidului.
Evoluie i complicaii.
- se constituie ntr-un focar de infectie n boala de focar;
- nevralgii de trigemen, prin compresiunea filetelor nervoase, date de dezvoltarea voluminoasa a granulomului;
- reacutizari, prin suprainfectare, si infecii ale partilor moi, sau n lojile apropiate;
- sinuzita odontogena" daca este un dinte sinuzal.
3. GRANULOMUL CHISTIC
Reprezinta stadiul final al unui granulom epitelial netratat.
Simptomatologia consta n:
- modificari de culoare a dintelui;
- prezena sau nu a unui proces carios;
- teste de vitalitate negative;
- lipsa sensibilitatii si a sangerarii pe canal;
- la palpare, n dreptul apexului, se constats n formele avansate o consistena redusa cu osul depresibil;
- deformarea regiunii si bombarea mucoasei (ntr-o faza foarte avansata - chistul de maxilar).
Pe imaginea radiologic se observa o radiotransparena de marime variabila si chiar mai accentuata n centru.
Se poate observa mai des un halou de demineralizare n cazul puseurilor repetate, n formele incipiente.
Diagnosticul pozitiv:
- toate testele de vitalitate sunt negative;
- imagine radiologica caracteristica. Convenional se considera peste 0,,5 cm chist, iar sub 0,5 cm ganulom;
- crepitaie, depresibilitate n dreptul apexului.
Diagnostic diferential:
Formele evolutive care au precedat granulomul chistic:
- granulomul simplu conjunctiv;
- granulomul epitelial.
Evolutie. Suprainfectare cu prinderea regiunilor nvecinate (parti moi, sinus, lojile regiunii), fractura spontana a osului (n chisturile de maxilar
voluminoase).
ALTE PARODONTITE CRONICE CU IMAGINI CONTURATE
Tot din categoria leziunilor cu imagine radiologica circumscrisa mai fac parte o serie de entitati anatomo-clinice si anume:
-Parodontita apicala cronica cu hipercementoz, care este o entitate distincta, cu deformari ale conturului radicular ca urmare a unei depuneri
excesive de cement radicular, fie de-a lungul ntregii radacini, fie numai n zona apicala.
- Parodontite apicale cornice specifice, care sunt osteite apicale obisnuite ce evolueaza n cadrul unor boli generale, determinate de infecii
specifice (TBC, actinomicoza, bruceloza, blastomicoza, coccidioidomicoza).
- Osteita paradentara a lui Merkior (extrem de rara)
- Abcesul apical cronic (descris de scoala romaneasca); este vorba de o reactie subacuta la un granulom conjunctiv sau epitelial, cu un infiltrate
masiv de polimorfonucleare si constituirea unei colecii purulente central n granulom, ,membrana fibroconjunctiva fiind mai groasa ca n granulom.
Aspectul este de pung glbuie datorita infiltratului de polimorfonucleare si microabceselor din peretele pungii si n interior.
Datorita microabceselor din structura sacului conjunctiv capat si un aspect burat (apar denivelari).
Aceste forme sut rar ntalnite si adesea sunt diagnosticate prin extracie, cand raman ataate de radacina. Ele reprezinta forme de reactie a
organismului datorita reactivitatii puternice a individului, unei patogenitai excesive a florei bucale, sau participarii unor ageni infecioi specifici
neobisnuiti pentru parodontita apicala cronica.
Imaginea lor radiologica este conturata, ca n orice granulom conjunctiv simplu.

PARODONTITELE APICALE CRONICE CU IMAGINE RADIOLOGICA NECONTURATA

1. PARODONTITA APICALA CRONICA DIFUZA PROGRESIVA PARTSCH
Sirnotomatologie.
In prima faza de dezvoltare endoosoasa semnele clinice sunt absente.
ntr-un stadiu mai avansat de evoluie spre corticala externa apare o usoara hiperemie a mucoasei. Daca esutul de granulatie a depasit corticala

externa, el se poate exterioriza sub forma unui nodul care deformeaza suprafaa mucoasei. Localizarea acestui nodul, ca dealtfel j a fistulelor
care apar mai tarziu, nu corespunde totdeauna apexului dintelui cauzal. Uneori,datorita dezvoltarii expansive a esutului de granulaie,
exteriorizarea se face la distana lasand impresia ca procesul are drept cauza un alt dinte.
Semnele premergatoare aparitiei fistulei se manifesta prin schimbarea culorii mucoasei bucale de pe versantul alveolar, n rosu-violaceu si
subierea ei. Dupa exteriorizare, prin orificiul fistulos poate sa apara esutul de granulaie de culoare rosie vie, care sangereaza usor, sau poate sa
apara o picatura de puroi. Cu timpul fistula se poate nchide lasand o cicatrice, iar esutul de granulatje se organizeaza sub forma unui nodul de
aspect papilomatos. Uneori, prin extinderea esutului de granulaie spre regiunea geniana sau mentoniera, formaiunea nodulara se exteriorizeaza
la tegumente, unde ia aspectul unui abces superficial care rareori se fistuleaza. Prin vindecare spontana, dupa extracia dintelui cauzal, se
organizeaza o cicatrice retractila la acest nivel.
n aceste stadii de evoluie pacientul acuza o oarecare sensibilitate la presiunea masticatorie, pe dintele n cauza, sensibilitatea se transforma, mai
tarziu, ntr-o jena dureroasa. Palparea mucoasei, n dreptul dintelui respectiv, devine si ea dureroasa. Percuia n ax este dureroasa. Testele de
vitalitate sunt negative. Apare adenopatia regionala cu ganglionii indurai, marii de volum, dar nedurerosi la palpare.
Radiologic se observa o imagine de osteoliza periapical cu contur difuz, centrul imaginii fiind mai nchis la culoare. Imaginea se ntinde si n
zonele limitrofe (spre dintii nvecinai) putand crea confuzii de diagnostic n localizarea dintelui cauzal. n imaginea de osteoliza se poate
recunoate, pe alocuri, structura osului.
Diagnosticul pozitiv se pune pe:
- prezena fistulei la nivelul mucoasei sau pe tegumente;
- prezena nodulilor conjunctivi pe suprafaja mucoasei sau pe tegumente;
- testele de vitalitate negative;
- imaginea radiologica caracteristica.
Diagnostic diferential:
- granulomul chistic: radiologic contur regulat, rotund, de intensitate uniforma;
- osteomielita: zone de opacitate mai mult sau mai puin intense, alternand cu zone de structur osoasa normal, se observa si delimitarea unui
sechestru osos;
- actinomicoza: fistule multiple, puroi de aspect caracteristic;
- adenopatii supurate: nodul cu ramolire centrala, edem perinodular, localizare n zona ganglionara.
Evoluie si complicai:
- se constituie n focar de infecie n cadrul unei boli de focar;
- supurati ale lojilor feei;
- osteomielita.
2. PARODONTITA APICALA CRONICA CONDENSANTA
Are ca trasatura eseniala ngustarea spatiului periapical.
Simptomatologie.
Este foarte saraca, chiar absenta, se descopera ntamplator. Dintele este devital cu semne de gangrena pulpara.
Diagnostic pozitiv:
- imaginea radiologica pune n evidenja osul periapical, cu un aspect mai albicios datorita hipermineralizarii;
- spaiul periodontal periapical are tendina sa fie desfiinat de zona hipermineralizata;
- imaginea radiologica este difuza si cu spatiile intertrabeculare marite de volum;
- testele de vitalitate negative.
Diagnostic diferenial:
- Condensarea osoasa cicatriceala postterapeutica. Apare dupa un tratamen endodontic corect, cu obturaie corecta de canal si se instaleaz
cateva luni dupa efectuarea tratamentului. Trabeculele osoase sunt mai groase, iar spajiile intertrabeculare sunt mai nguste.
- Osteofibroza periapicala. nsoeste unele pulpite cronice. Este o reactie de condensare osoasa, considerata favorabila, ce nsoeste unele pulpite
cronice cu teste de vitalitate pozitive.