CURS 5

DIAGNOSTICUL RADIO-
IMAGISTIC IN TUMORILE
DENTO-MAXILARE

1
 Diagnosticul radio-imagistic in tumorile
dento-maxilare este complex folosindu-se diverse
proceduri, uneori asociate, in asemenea conditii
acesta ramane de multe ori orientativ.
Progresele reprezentate de explorarea CT
(2D si 3D) si IRM, alaturi de examenele
angiografice, scintigrafice, etc au imbunatatit
diagnosticul dar de cele mai multe ori numai
histopatologia, histoenzimologia si studiile genetice
stabilesc un diagnostic corect.
Localizarile multiple, metastatice implica si
examene radiologice ale altor organe la distanta
de localizarea probabil primara.
2
Clasificarea tumorilor
OMF
Sunt doua criterii majore:
- benign, malign si
- daca provin sau nu din structuri dentare

Astfel tumorile pot fi: - benigne, odontogene

sau neodontogene
- maligne, odontogene
sau neodontogene

3
 Conform clasificarii WHO din
2007 tumorile odontogene sunt:

 1.Epiteliale cu stroma fibroasa matura fara ectomezenchim

odontogenic:
- ameloblastomul:
- solid multichistic
- unichistic
- extraosos, tipul periferic
- desmoplastic

- tumora odontogena scuamoasa:

- calcifianta (Pindborg)
- adenomatoida
- keratochistica
 2. Epiteliale cu ectomezenchim odonotgenic,
cu sau fara formare de tesuturi dure:

- fibromul ameloblastic,
- fibro-dentimonul ameloblastic
- fibro-odonotomul ameloblatic
- odonotomul: - complex
- compus
- odonotoameloblastomul
- tumora odonotogena chistica calcifianta
 3. Mezenchimale si/sau ectomezenchimale
odontogene cu sau fara epiteliul
odontogenic:

- fibrom odontogenic
- mixom/mixofirom odontogenic
- cementoblastom
 Pentru precizarea acestor
eventualitati se apeleaza la:

 OPT pentru aprecieri de ansamblu ale structurilor anatomice,

comparativ stanga, dreapta
 Incidente cu film intraoral, centrat pe leziune, in particular filme
orto-ocluzare.
 Incidente cu film extraoral – sinusuri, mandibula, etc. Radiografii
de format mare pentru depistarea eventoalelor metastaze situate la
distanta de maxilare
 Angiografie carotidiana externa si/ sau interna
 Examene scintigrafice si ecografice – metode imagistice moderne:
 Radiografia digitala, angiografia digitalizata cu substractie,
rezonanta magnetica – computer tomografia, angio-CT.
 Examinarile CT vor cuprinde examen nativ si/sau substanta cu
contrast. Explorarea CT se completeaza prin IRM care aduce date
suplimentare in diagnostic in special in cazul interesarii partilor moi,
cu posibilitatea explorarii in multiple planuri.
7
 Semiologia radiologica a tumorilor consta
in:
 Lacuna osoasa – este o pierdere de substanta, in general limitata,
frecvent rotunda, situata in centrul unui segment osos, sau in contact cu
corticala osoasa, care poate fi subtiata, suflata (subtiata si impinsa sau
intrerupta).
 Lacuna mai poate fi:
- unica, cloazonata, multipla.
- cu fond omogen sau neomogen.
- cu lizereu marginal sau fara contur propriu.
- localizata la maxilare sau generalizata.
 Condensare osoasa (opacitate) poate fi ;
- limitata sau intinsa,
- unica, sau multipla,
- omogena sau neomogena,
- situata intr-o lacuna sau neseparata de restul osului,
- localizata numai la maxilare sau generalizata.
 In plus, pentru aprecieri diagnostice este important sa se precizeze starea
dentitiei – topografia leziunii, caracterul unic sau multiplu al lacunei si sau
al opacitatii – starea structurilor vecine – os, cavitati parti moi.
- eventuale alte localizari – la distanta de
regiunea dentomaxilara
 Elementele radiologice, care pledeaza pentru benignitate sau malignitate.8
 Radiodiagnosticul in
patologia tumorala
benigna maxilofaciala
 I Tumori epiteliale cu stroma fibroasa matura
fara ectomezenchim odontogenic Aceste tumori
de origine dentara reproduc diferite elemente ecto
sau mezodermice ale lamei dentare.
 Ameloblastoamele
Ameloblastoamele iau nastere din tesuturile
dentare embrionare, din tesuturile organului
smaltului, sau din resturile epiteliale ramase prin
invaginarea mucoasei bucale care da nastere lamei
dentare primare.
Este o afectiune a adultului tanar, caracterizata
printr-o evolutie progresiva. Tumora este formata din
elemente epiteliale, ameloblaste.
Se depisteaza pe mandibula, poate refula canalul
dentar inferior, poate deforma corticalele, in
particular pe cea interna. Impinge, dezorganizeaza
dintii si poate sa produca rizariza. Tumora poate fi
chistica (uni sau multiloculara sau compacta).
Recidiveaza dupa interventie chirurgicala limitata si
se poate maligniza. 11
 Aspecte radiologice
 Sunt lacune circumscrise unilocular sau plurigeodica, cel
mai frecvent in regiunea unghiului mandibulei unilateral.
 Forma multiloculara este caracteristica prin lacune
rotunde, inegale ca dimensiuni, bine individualizate.
Acestea pot fi despartite de os sanatos – septuri osoase,
sugerand aspectul de bule de sapun. Din regiunea
gonionului, leziunea se poate extinde pe ramul ascendant
al mandibulei respectand condilul mandibular.
Diagnosticul diferential se face cu chisturi osoase
cloazonate
 Forma uniloculara nu este caracteristica in acest caz diagnosticul
diferential se face cu chistul radiculo-dentar (dintele cauzal fiind
extras) sau cu chistul coronaro-dentar (dintele fiind inclus). Trebuie
tinut cont ca ameloblastomul unilocular deformeaza tablia interna
din vecinatate, ceea ce nu se intampla in cazul unui chist.
 Malignizarea unui ameloblastom este apreciata pe filme,
constatandu-se o distrugere a zonelor osoase care separa geodele
(modificare radiologica destul de discreta).
Ameloblastom (adamantinom)
Ameloblastom

15
 Ameloblastomul extraosos periferic
Reprezinta 1,3-10% dintre ameloblastoame, mai frecvent la
pacienti intre 50-70 de ani. Localizarea la nivelul gingiei aferente
dintilor maxilari sau mandibulari sau la mucoasa alveolara a
pacientului edentat poate fi si multicentrica.
Radiografic, aspect mixt radiotransparent si radioopac al
crestei dentare care poate fi insotit de o depresie sau o
eroziune a acesteia.
CT si IRM permit analiza leziunii si asigura planningul
terapeutic.

 Ameloblastomul desmoplastic

Este similar ameloblastomului solid multichistic.

Radiografic aspect mixt radiotransparent si radio-opac cu
margini difuze sugestive pentru o leziune fibroasa, vizbila pe o
OPT.
 Ameloblastomul desmoplastic

 OTP leziune mixta intre canin si primul premolar la maxilar

drept cu deplasarea radacinii caninului si molarului doi
Ameloblastomul
desmoplastic
 Tumora odonotgena epiteliala calcifiata
Tumora Pindborg
 Tumora rara, ce seamana cu ameloblastomul, dar are materialul amiloid
care se poate calcifica si este invaziva local. Este mai frecvent la
pacientii intre 20-60 de ani.
 Localizarea este la nivelul mandibulei si uneori contine un dinte inclus.
 Radiologic: initial radiotransparenta mica, care in timp devine
multiloculara, capatand opacitati si marimi variabile care inconjoara
coroana unui dinte inclus. Aceste opacitati pot avea aspect de bulgari
de zapada.
 Tumora odontogena adenomatoida

 O forma foliculara ca un chist

dentiger, asociata cu retentie
dentara si o forma
extrafoliculara, fara dinte inclus.
Reprezinta 2-7% din tumorile
odontogene la adulti si copii.
Localizare intraosos maxilar sau
mandibular, in asociere cu un
dinte inclus.
 Radiologic,radiotransparenta
uniloculara si cu dintre inclus, cu
contur net radio-opac sau
multiloculara, cu opacitati sub
forma de mici chisturi in interior.
 Tumora odontogena kerato-chistica
Mult timp a fost inclusa in chisturile odontogene, dar natura
neoplazica a incadrat-o la tumori. Apare la persoana intre 10 si 80
de ani, predomina la 20-30 de ani. Localizare mai frecvent la
mandibula, la unghiul mandibular cu extensie superioara si
inferioara.
Radiografic, radiotransparenta rotunda, ovalara cu margini
festonate, care invadeaza corpul, unghiul si ramul ascendent al
mandibulei, putand contine in interior si un dinte inclus.
CT – ajuta la evidentierea perforatiilor corticalei si a extensiilor
de la maxilar in regiunea retro-zigomato-maxilara.
2. Tumori epiteliale cu ectomezenchim
odontogenic cu, sau fara formare de tesuturi
dure.
- fibrom ameloblastic, tumoră rară, relativ
asemănătoare cu un odontom combinat cu un
ameloblastom
- fibro-odontomul ameloblastic
 este foarte rar, frecvent la copii 8-12 ani, foarte rar la adulti,
localizare premolar si malar in egala masura, la maxilar si la
mandibula.
 Radiologic, radiotransparenta uni sau multiloculara, bine definita,
asociata cu un dinte neerupt.
 -fibroodontom - odontom ameloblastic - odonto-ameloblastom =
dezvoltarea simultana a unui ameloblastom cu odontom complex. Se
dezvolta la nivelul maxilarului
 - odontoamele

 Aceasta tumora este dependenta de foliculul unui dinte -

care lipseste de pe arcada, sau foliculi supranumerari,
cand unul sau mai multi dinti sunt retinuti sau inclusi.
 Este frecventa la copii, cand exista la adulti se constata o
tumefactie dura, care face corp comun cu osul si are o
evolutie lenta.
 Tumora este formata din tesuturi dentare si la inceputul
evolutiei se afla in interiorul unui sac care dispare pe
parcursul cresterii

25
 Radiologic, se constata opacitati de tip dentar-mai dense
decat osul din vecinatate, situate in apropierea unui dinte.
Aceste opacitati sunt numerosi dinti mici, continuti intr-o
geoda cu aspect chistic.
 Alt aspect este de opacitate voluminoasa, cat doi sau mai
multi dinti cu aspect muriform, separata printr-un spatiu
clar de osul sanatos.
 Mai pot fi opacitati voluminoase multiple, bine
individualizate, uneori situate intr-o geoda de chist
coronodentar. Volumul tumorii este variabil si poate
deforma corticala osoasa, dar niciodata nu o intrerupe. cu
regiunea osoasa limitrofa.
 Aspectele radiologice pot fi sistematizate in trei
tipuri:
 Odontom compus, o masa opaca formata din dinti
in miniatura.
 Complex odontoma
Odontom complex, mai putin frecvent, formatiune opaca muriforma .
Complex odontoma
Mixt, asocierea celor doua aspect anterioare
Odontom compus la periferie si un nucleu dens central.
Aceste tipuri de radio-opacitati sunt inconjurate de un
halou transparent periferic, care in timp se poate
mineraliza, tumora facand corp comun
Odontom in mandibula in regiunea incisivilor
cu structura de dinti

31
- odontoameloblastomul
 este combinatia ameloblastoamelor cu
odontoamele. Se localizeaza la maxilar sau
mandibula, posterior de canini, iar radiologic,
radiotransparenta uniloculara sau multiloculara ,
cu mici radio-opacitati in interior si uneori cu un
dinte inclus, care deplaseaza dintii vecini.
- tumora chistica odontogena calcifianta
 Radiologic - radiotransparenta monoloculara
semanand cu oricare alt chist odonotgen.
Ocazional, se poate asocia cu un odontom sau cu
un dinte nonerupt. Pe masura ce se maturizeaza, se
pot observa material calcificant, cu intensitate de
dinte de dimensiuni variable, care deplaseaza si/sau
determina rezorbtia dintilor adiacenti.
 3. Tumori mezenchimale si/sau ectomezenchimale
odontogene cu sau fara epiteliu odontogenic.
 Fibromul odontogenic Tumora nonivaziva, asemanatoare cu
mixomul odontogen, isi are originea in fibroblastele tesutului
conjunctiv odontogen, al germenului de dezvoltare dentara, care
produc colagen fibros in exces. Apare la orice varsta, cu
predilectie la mandibula, cu deformarea fetei si deplasari dentare.
 Radiografic, aspectul nu este specific, este radiotransparenta
multiloculara, extinsa mult in osul maxilar cu sau fara dinte erupt
in tumora.
 Fibromul osifiant
 este intalnit la maxilare si in special la mandibula si poate
antrena deplasari dentare, nu afecteaza oasele lungi.
 Radiologic apare ca o transparenta bine circumscrisa,
uneori cu aspect policiclic, cu fine opacitati centrale. In
stadiul evoluat, imaginea se compune din travee
concentrice sau radiare, cu lizereu periferic.

35
Fibrom osifiant in ramul stang mandibular cu
divergenta dintilor si eroziunea cortexului inferior.
Mixom odontogen (mixofibrom, fibromixom)
 -tumora mezenchimatoasa
pura, la nivelul maxilarelor
asociat cu anomalii dentare
– agenezii, incluzii.
Tumora rara, are continut
mixoid.
 Rx – transparenţă
multiloculară, cu septuri
nete, intersectate in unghi
drept, frecvent între
rădăcini dentare, cu lizereu
radioopac intens.
37
 Cementoblastomul
benign
 afecteaza predilect mandibula, indeosebi la varsta tanara. Rezulta prin formarea
unui exces de cement, de catre cementoblastele parodontului marginal din regiunea
apicala a radacinilor dentare. Este descoperire radiologica.
 Examenul radiologic pune in evidenta imagini caracteristice:
 Faza osteolitica, plaja radiotransparenta in continuitatea spatiului parodontar, care
traduce procesul initial de osteoliza. Imaginea este asemenatoare granuloamelor sau
chistelor, avand insa contur mai putin net.
 Faza cemento-blastica, transparenta se diminueaza ca intensitate si apar pete radio-
opace cu tendinta de a conflua intre ele.
 Faza cementomica, in care calcificarea este terminata, imagine radio-opaca cu o
intensitate mai mare ca a a osului, asemenatoare cu a radacinilor dentare, portiunea
radio-opaca rotunjita pare ca inglobeaza apexurile a unei sau mai multor radacini,
fara sa se pastreze o linie neta de demarcatie peri radiculara.

38
 Caracteristic este un halou clar din jurul imprejurul formatiunii
radio-opace care e dat de tesutul conjunctiv care incapsuleaza
cementomul realizand o capsula fibroasa, separandu-l de osul vecin.
Uneori, cementoamele capata dimensiuni deosebite, dand deformatii
ale crestei alveolare si bombari ale tabliilor vestibulo-orale osoase.
Pe radiografie, corticala este subtiata suflata, formand ca o coaja ce
acopera tumoarea. Exceptional putand fi multiple la mandibula si la
maxilar.
Alte tumori:
Tumora neuroectodermala melanica a sugarului
 Tumora foarte rara, apare la copii mai mici de un
an, la nivelul regiunii anterioare a maxilarului sau
a mandibulei.
 Radiografic, apare ca o liza osoasa cu cloazoane
osoase si cu deplasari ale dintilor.
 Tumori neodontogene
- tumori osteoformatoare
 - osteom
 - osteom osteoid
 - osteoblastomul

- tumori cartilaginoase
 - exostoza osteogenica
 - condrom
 - condrom benign (fibrom condromixoid)
-tumori neurogene
 - neurinom(schwanom)
 - neurofibromul
-malformatie arterio-venoasa
 -hemangiom

41
 Osteomul
 Este format din tesut osos adult, cu sediul de predilectie este
neurocraniu si scheletul facial cu trei forme, spongios, compact,
eburnat.
 Apare sub doua forme: centrala enostom sau periferica exostom
 Tumora cu adevarat osoasa numita si scleroza osoasa localizata sau
enostoza. Se poate dezvolta si in tot sistemul osos din organism, se
poate situa la nivelul sinusurilor-frontal maxilar fiind frecvent
pediculat.

42
 Rx – formaţiune opacă rotundă /ovalară, ataşată la corticala
osoasă; în evoluţie devine policiclic, polilobat. Intensitatea
imaginii depinde de gradul de mineralizare, structura
neomogena se intalneste in osteomul imatur. Localizat in
regiunea condilului mandibular determina latero-devierea
mandibulei catre zona sanatoasa.
 Sindromul Gartner
 afectiune rara consta in osteoame la nivelul fetei,
membrelor, incluzii dentare, fibroame abdominale,
chisturi epidermoide cutanate, etc
 Osteomul osteoid
 este foarte dureros, varietate de osteom cu localizare
rara in maxilare.
 Rx- o mică arie transparentă (sub 2 cm) numită
nidus, rotundă, care are în interior câteva focare
radioopace (calcare).

45
 Osteoblastomul
 Tumoră agresivă, rară, şi care interesează, mai
frecvent, regiunea alveolară a mandibulei. Are
dimensiuni mai mari de 2 cm
 Rx- zonă transparentă numai cu calcificări sau masă
radioopacă înconjurată de un halou transparent şi un
lizereu opac, marginal
 Diagnosticul diferential se face cu
cementoblastomul benign si osteosarcomul.

46
 Neurinomul (schwannom)
 se intalneste de sine statator sau in cadrul unei facomatoze-
neurofibromatoza Recklinghasen.
 Rx –zonă transparentă rotundă / ovalară pe traseul unui nerv, cu
contur net, uneori condensat; are creştere lentă şi în funcţie de
localizare, poate deforma sinusul maxilar sau orbita. La mandibula
este o forma centrala, dependenta de nervul dentar. Neurinomul
periferic este dificil de diagnosticat, poate determina lacuna rorunda
sau ovalara care sufla osul.

47
Hemangiomul osos
 Malformaţie arterio- venoasă, întâlnită rar la nivelul maxilarelor.
 Poate fi cavernos sau capilar
 Se depisteaza mai frecvent la oasele craniene – angiodisplazie faciala
sdr. Stuge-Weber sau la coloana in cadrul angiomatozei scheletice
multifocale.
 Angiografia carotidiana poate preciza natura vasculara a tumorii.
 Rx- o zonă osoasă cu lărgirea spaţiilor alveolare, cu trabecule
groase, cu limite imprecise, cu forme si dimensiuni variabile, cu
limite imprecise. Deformeaza zona deplaseaza dintii si subtiaza
corticalele limitrofe.

48
Calcificari (fleboliti) in hemangiom
cavernos

49
 CT-permite analiza modificarilor osoase si apare
ca o imagine mixta cu zone hipodense,
intraosoase, asociate cu prezenta de raze de
soare sau a unui aspect reticular format prin
iradierea spicurilor ososi, de la centrul tumorii,
vizualizand precis modificarile trabeculelor osoase
si marirea dimensiunilor maxilarului sau a
mandibulei afectate.
 Condromul benign si fibromul condro-mixoid – nu au
particularitati radiologice. Este format din tesut
cartilaginos si se dezvolta in interiorul osului ca o
osteoliza encondrom sau eccondrom cand depaseste
conturul osos.

Condromul benign

51
 Exostozele osteogenice –
sesile sau pediculate,
dependente de un segment
osos normal continuand
corticala. Cand este unica se
dezvolta in regiunea
vestibulara a regiunii
molare si pe fata interna a
marginii bazilare a
mandibulei cand trebuie
difentiat de un ganglion
calcificat sau litiaza.
Localizarile multiple se
incadreaza in boala
exostozanta familiala.
52