EVALUAREA

NECESITĂŢILOR DE
SĂNĂTATE ORALĂ
Evaluarea necesităţilor de sănătate orală la nivel comunitar se face de cele mai
multe ori prin determinarea necesarului individual de servicii stomatologice.
Schonfeld (1981), procesul începe cu dorinţa pacientului de a primi îngrijiri
stomatologice, care îl determină să se prezinte la un cabinet. Aici se face
evaluarea stării sale de sănătate orală, care duce la identificarea problemelor
existente, după care va fi stabilit un plan de tratament care să se adreseze tuturor
acestor probleme.

Planul de tratament individual propus poate varia:

• de la un medic la altul;
• experienţa anterioară a pacientului şi speranţele sale actuale pot, de
asemenea, influenţa tratamentul.
• este foarte posibil ca doi pacienţi care prezintă o stare de sănătate orală
asemănătoare şi aceleaşi probleme stomatologice să primească tratamente
diferite.

Abordarea în care necesităţile de sănătate orală sunt evaluate în funcţie de natura

şi distribuţia necesităţilor de tratament ale unui lot populaţional poartă numele
de abordare directă pe baza planului de tratament.
În cadrul abordării directe pe baza planului de tratament, necesitatea normativă
reprezintă cuantumul îngrijirilor stomatologice considerate de către experţi ca fiind
necesare pentru o anumită perioadă, astfel încît să asigure populaţiei menţinerea sau
obţinerea sănătăţii orale, în măsura în care cunoştinţele existente o permit.

Necesitatea normativă de îngrijiri stomatologice poate fi subdivizată în (Burt, 1978):

• necesităţi de diagnostic;
• necesităţi de prevenţie;
• necesităţi legate de boală;
•disfuncţie sau incapacitate

Prima etapă de tratament, care urmăreşte rezolvarea afecţiunilor orale detectabile, satisface
necesităţile iniţiale, în timp ce tratamentul care urmăreşte satisfacerea necesităţilor
stomatologice după etapa iniţială este tratamentul de menţinere (Young şi Striffler, 1969).

Supravegherea sănătăţii orale (OMS,1987)→ necesarul de tratament restaurativ şi parodontal

este apreciat în funcţie de numărul de suprafeţe care necesită obturaţie, aplicare de
microproteze sau extracţie CAOS, şi respectiv, pe baza indicelui CPITN.
Indicele CPITN include trei indicatori clinici de afectare: sîngerarea, prezenţa tartrului şi
profunzimea pungilor parodontale.

CAO (CAOS) →prezintă deficienţe în aprecierea necesităţilor de tratament restaurativ;

CPITN → discutabil deoarece abordează afecţiunile parodontale ca evoluţie inexorabilă
de la inflamaţia marginii gingivale la parodontopatii şi la pierderea dinţilor;
CAO şi CPITN nu sunt indicatori suficient de sensibili şi specifici în previziuni
 LIMITELE EVALUĂRII NECESITĂŢILLOR DE
SĂNĂTATE ORALĂ
Limitele necesităţii normative:
• Nu există consens în cazul necesităţii înlocuirii dinţilor absenţi sau a extracţiei
molarului de minte;
• Utilizarea necesităţii normative este, inadecvată în cazul malocluziilor (limita de
demarcaţie dintre ocluzia acceptabilă şi cea inacceptabilă depinde de o serie de
factori psihologici şi sociali, precum şi de metodele de determinare a necesităţii
subiective sau percepute.
• Necesitatea normativă şi definirea necesităţilor în funcţie de servicii prezintă
neajunsuri majore, exprimate sintetic de către Locker (1989): „prin prisma
definiţiilor actuale ale sănătăţii, utilizarea indicilor DMF şi CPITN nu mai este
suficientă, deoarece nu furnizează nici un fel de informaţii cu privire la
funcţionalitatea cavităţii orale sau a organismului ca întreg, şi nici cu privire la
simptomele subiective cum ar fi durerea sau disconfortul “
• este posibil ca o mare parte a acestor necesităţi să nu fie percepute de către
populaţie însăşi, care nu va solicita tratamentul necesar, observaţie confirmată de
diferenţa dintre ceea ce consideră ca fiind necesitate specialistul, şi ceea ce
consideră pacientul.
 DISFUNCŢIE - INCAPACITATE – HANDICAP

DISFUNCŢIA reprezintă o pierdere sau o anomalie a unei funcţii mentale,

fizice sau biochimice, indiferent dacă aceasta este prezentă chiar de la
naştere sau este dobândită ca urmare a unei boli sau a unei insulte la
nivelul cavităţii orale, cum ar fi edentaţia, parodontopatia sau malocluzia.

Întreaga patologie este asociată cu apariţia disfuncţiilor, dar nu toate

disfuncţiile duc la limitarea funcţională.

În definirea conceptului de disfuncţie se pune, inevitabil, problema: ce este

normal şi ce este deviaţie de la normal.

Limitarea funcţională reprezintă o restricţie a funcţiei, care apare de

obicei la nivelul organismului sau a uneia din componentele sale, ca de
exemplu, limitarea mobilităţii mandibulare.

Disconfortul (durerea asociată unor procese patologice) nu poate fi

cuantificat prin metodele biomedicale existente; acesta include stări
neobservabile, care pot apare chiar în absenţa unei afecţiuni evidente
clinic.
INCAPACITATEA reprezintă orice limitare sau absenţă a capacităţii de
a îndeplini sarcini sau roluri sociale pe care se consideră că indivizii,
în general, trebuie să fie capabili să le îndeplinească (Pope şi Tarlov,
1991).
Rolurile sunt organizate în funcţie de modul în care oamenii iau parte la
sistemul social (învăţători, părinţi, funcţionari, etc).
Sarcinile sunt acţiuni fizice sau mentale specifice, prin care un individ
interacţionează şi îşi îndeplineşte rolurile.

Conceptul de HANDICAP este pus în legătură cu efecte sociale mai

importante, şi este definit ca dezavantajul manifestat de o persoană
care prezintă o disfuncţie sau o incapacitate, datorită faptului că
aceasta nu se poate conforma solicitărilor societăţii sau grupului
social căruia îi aparţine (dezavantaj în viaţa personală sau socială).
Handicapul rezultă în urma interacţiunii dintre disfuncţia fizică,
adaptarea la această disfuncţie şi mediul fizic şi social (Wood-1975,
Bury-1978, O.M.S.-1980).
 RELAŢIA DINTRE DISFUNCŢIE, INCAPACITATE ŞI HANDICAP
= continuă

Ex: un dinte malpoziţionat sau absent (disfuncţie) poate determina

anumite restricţii alimentare sau evitarea alimentelor dure (incapacitate
fizică), care la rîndul ei, poate induce persoanei respective un sentiment de
jenă (incapacitate psihologică), astfel încât aceasta va evita să mănînce
de faţă cu alte persoane (incapacitate socială). Acest fapt poate constitui
un dezavantaj pentru individ, ducând la apariţia problemelor personale şi
profesionale.
Cu toate că această abordare prezintă dificultăţi de ordin operaţional (nu
se poate aprecia dacă un anumit grad de disfuncţie va produce un grad
identic de incapacitate sau handicap), are meritul de a atrage atenţia
asupra importanţei aspectelor socio-psihologice ale evaluării
necesităţilor de sănătate şi, în acelaşi timp, ajută să înţelegem de ce
pacienţi care prezintă disfuncţii orale asemănătoare solicită asistenţă
de specialitate diferită în timp, unii mai devreme, alţii mai tîrziu, iar alţii
nu o solicită deloc.
 INDICATORI SOCIO-DENTARI

Evoluţia indicatorilor socio-dent

Cohen şi Jago (1979) au lansat ideea că indicatorii clinici de sănătate orală pot fi
substanţial îmbunătăţiţi prin adăugarea unei dimensiuni care să evalueze impactul
social.
• Indicii clinici sunt esenţiali pentru evaluarea gradului de afectare a cavităţii orale;
• Problema apare în momentul cînd aceşti indici sunt utilizaţi ca indicatori ai sănătăţii
orale şi ai tratamentelor necesare (Sheiham, 1982).
• Pentru ca evaluarea tratamentelor necesare să fie realistă, trebuie să includă
elemente care să arate dimensiunile funcţionale şi sociale ale afecţiunilor orale,
precum şi o evaluare a factorilor sociali motivaţionali care determină
predispoziţia populaţiei la îmbolnăviri orale şi influenţează eficienţa
tratamentului şi promovarea sănătăţii;
• Determinările privind necesităţile de ordin stomatologic trebuie să cuprindă nu doar
evaluări clinice, ci şi dimensiuni psihologice şi sociale, deoarece prezenţa doar
a unei disfuncţii clinice nu este nici necesară, nici suficientă pentru a desemna
cazul ca necesitînd tratament (ex: pierderea molarilor constituie o disfuncţie, dar
nu constituie neapărat şi o necesitate de tratament. Determină această disfuncţie o
incapacitate? Şi, mai departe, duce la apariţia unui handicap? Dacă da, atunci
molarii necesită să fie înlocuiţi; dacă nu, necesitatea tratamentului este discutabilă.
Determinare a necesităţilor stomatologice cuprinde:

o dimensiune clinică bazată pe istoricul simptomatologiei afecţiunilor;

o evaluare a disfuncţiei, care include determinări funcţionale (în scopul evaluării
impactului acesteia);
determinări privind disfuncţionalitatea socială;
pretenţiile individului – acestea reprezintă percepţiile individului asupra propriilor
necesităţi stomatologice şi depind de:
* starea sa de sănătate orală;
* de percepţia sa asupra normalului şi asupra beneficiilor posibile ale
tratamentului;
* clasa socială şi educaţia (Cooper, 1975);
evaluarea tendinţei individului de a întreprinde acţiuni preventive şi
eventualele obstacole în calea prevenţiei;
opinia faţă de menţinerea stării de sănătate generală;
cunoştinţele şi atitudinile privind problemele de sănătate;
recomandarea unui tratament sau a unor îngrijiri eficiente şi acceptabile
precum şi aptitudinile necesare pentru acordarea acestora (diviziunea muncii).
 INDICATORII SOCIO-DENTARI

Indice de profil al impactului stării de sănătate dentară (DIP – Dental Impact

Profile), cu scopul de a determina aceste efecte asupra calităţii vieţii şi a
funcţionalităţii sociale (Strauss, 1988). DIP cuprinde 4 elemente referitoare la:
*alimentaţie;
*sănătate/confort;
*relaţiile sociale;
*relaţiile personale.

Indicator al statusului dentar funcţional (DFS – Dental Functional Status) care se

referă la absenţa durerii şi a disconfortului la nivelul cavităţii orale şi la capacitatea
persoanei de a efectua masticaţia, de a vorbi şi de a veni în contact cu alte
persoane fără a-şi face probleme cu privire la aspectul estetic (Rosenberg. 1988).
DFS include 4 scale cu câte 25 de elemente pentru fiecare scală, fără a încerca,
însă, să evalueze şi importanţa pe care cei chestionaţi o acordă diferitelor elemente:
*psiho-socială;
*mecanică;
*legată de limitarea rolului persoanei;
*de auto-îngrijire.
Indicele stării de sănătate dentară (DHI – Dental Health Index) - Gooch,1989
cuprinde 3 aspecte:
• durerea şi suferinţa;
• neliniştea sau îngrijorarea provocată de afectarea stării de sănătate;
• reducerea contactelor sociale.

Indicele de evaluare a stării de sănătate orală a vârstnicilor (GOHAI – Geriatric

Oral Health Index of Assessment) a fost propus cu scopul de a evalua problemele
de sănătate orală ale persoanelor în vârstă (Atchison şi Dolan, 1990), fiind alcătuit
din 12 elemente.

Indicator al calităţii vieţii (Chen, 1991), bazat pe o serie de evaluări biologice ale
stării de sănătate orală şi cuprinde 3 scale, referitoare la:
• simptomatologie;
• confort;
• nivel funcţional, la care a fost adăugată o componentă suplimentară pentru
purtătorii de aparate gnato-protetice.

Indice al capacităţii de masticaţie (Leake, 1990):

cuprinde 5 componente cu întrebări referitoare la capacitatea de a mastica 5 tipuri
diferite de alimente. Acest indice s-a dovedit a prezenta valori predictive ridicate şi o
reproductibilitate acceptabilă.
OHIP – Oral Health Profile Impact (Slade şi Spencer, 1994)
• primul indicator socio-dentar care a utilizat un indice gradat al
impactului social al afecţiunilor orale;
• cuprinde 49 de elemente grupate în 7 subscale, referitoare la:
- limitarea funcţională (reducerea capacităţii masticatorii);
- durerea fizică (durerea dentară);
- disconfortul psihologic (conştiinţa);
- incapacitatea fizică (evitarea anumitor alimente);
- incapacitatea psihologică (scăderea atenţiei);
- incapacitatea socială (evitarea contactelor sociale)
- handicapul (incapacitatea de muncă).
S-a constatat ca:
• persoanele edentate acuză efecte sociale negative aparţin în special
următoarelor subscale: limitarea funcţională, incapacitatea fizică,
incapacitatea socială şi handicapul;
• in cazul persoanelor dentate, pierderea dinţilor a fost asociată cu toate
cele 7 subscale ale impactului social. Impactul a fost mai mare în cazul
pierderii dinţilor frontali, indiferent dacă aceştia au fost sau nu înlocuiţi
prin aparate gnato-protetice, în timp ce pierderea dinţilor laterali a fost
corelată cu efecte sociale numai în cazul în care aceştia nu au fost
înlocuiţi;
•Existenţa cariilor de suprafaţă radiculară s-a dovedit a fi strîns corelată
cu efecte sociale negative evidente.
 CORELATIA DINTRE INDICATORII SOCIO-DENTARI
ŞI SĂNĂTATEA ORALĂ
Indicele privind efectele stării de sănătate dentară asupra vieţii cotidiene
(DIDL – Dental Impacts of Daily Living - Leao şi Sheiham, 1995). DIDL are 5
componente:
➢ aspectul estetic;
➢ confortul;
➢ capacitatea funcţională;
➢ restricţiile alimentare;
➢ durerea.
Cu cât statusul oral este mai afectat, cu atât impactul subiectiv este mai
mare.
CONCLUZII
• toate studiile demonstrează existenţa unei corelaţii evidente dar reduse (de
mică amploare) între starea sănătăţii orale şi efectele socio-psihologice;
• ele arată prezenţa unor efecte pozitive sau negative în funcţie de statusul
oral, corelaţia dintre variabilele clinice şi efectele subiective fiind,
semnificativă;
• nivele diferite ale stării de sănătate orală determină efecte diferite asupra
vieţii de zi cu zi a persoanelor respective.
 CARACTERISTICILE INDICATORILOR SOCIO-DENTARI
Evaluările privind starea de sănătate îşi găsesc principala utilitate în următoarele 5
situaţii (Ware, 1981):
• evaluarea eficienţei sau eficacităţii serviciilor sanitare;
• determinarea calităţii vieţii;
• estimarea necesităţilor de sănătate ale unei populaţii;
• stabilirea corectă a planului de tratament;
• înţelegerea cauzelor şi a consecinţelor inegalităţilor din sănătate.

Utilizarea indicatorilor socio-dentari este diferită pentru fiecare scop în parte.

Alegerea unui indicator socio-dentar se face astfel încât acesta să poată evalua
corect necesităţile şi să corespundă scopurilor urmărite.

În alegerea unui instrument de determinare a stării de sănătate trebuie să se ţină

cont de următorii factori:
• capacitatea de a fi practic;
• capacitatea de a oferi date certe;
• validitatea;
• obiectivitatea/subiectivitatea;
• dacă măsurătorile globale sunt de preferat unor determinări specifice.
Indicii utilizaţi pentru evaluarea necesităţilor populaţiei, cu scopul planificării
sănătăţii, trebuie să îndeplinească cel puţin 3 condiţii principale:
• să fie succint şi uşor de utilizat, astfel încît evaluările să se poată face într-un
interval de timp rezonabil chiar pe grupe populaţionale mari (Brazier şi Lobjolt,
1991);
• scala de valori să fie relevantă pentru criteriile decizionale;
• să determine variabilele stabilite de un model teoretic, care să furnizeze factorilor
de decizie informaţiile necesare asupra relaţiei cauză-efect (Bice, 1976).
Se recomandă utilizarea unui indicator succint, uşor de utilizat, cu o
scală de valori corespunzătoare şi care să fie susţinut de un model
teoretic relevant.
CORELAŢIA INDICATORI SOCIO-DENTARI – TRATAMENT
Bazele teoretice ale acestui sistem au rezultat prin adaptarea pentru sănătatea
orală a Clasificării Internaţionale a Disfuncţiilor, Incapacităţilor şi Handicapurilor
dată de O.M.S. Sistemul trebuie să cuprindă următoarele elemente:
• statusul oral, cu referire la disfuncţiile orale, pe care le estimează majoritatea
indicilor clinici;
• posibilele efecte negative imediate ale stării de sănătate orală – durere,
disconfort, limitarea funcţională sau insatisfacţii estetice, fiecare din acestea putînd
avea efecte asupra performanţelor individului;
• traducerea celor de mai sus în efecte asupra capacităţii de a-şi desfăşura
activităţile zilnice, grupate în efecte fizice, psihologice şi sociale.
Utilizarea evaluărilor socio-dentare ale necesităţilor de tratament are implicaţii multiple
asupra planificării şi furnizării serviciilor stomatologice:
• stimulează trecerea de la aspectele pur mecanice la cele comportamentale ale
tratamentului;
• stimulează dezvoltarea unui model de îngrijiri prin care se urmăreşte menţinerea şi
promovarea sănătăţii şi care este de preferat modelului terapeutic care domină
actualmente serviciile stomatologice;
• promovează adoptarea de către populaţie a comportamentelor preventive;
• garantează o mai mare eficienţă a tratamentului şi succesul acestuia pe termen lung.

Atunci cînd se realizează evaluarea importanţei proporţionale a diferitelor tipuri de

necesităţi normative trebuie să se ţină cont de o serie de factori:
• afecţiunile care pun viaţa în pericol; în cazul afecţiunilor orale care pun viaţa în
pericol, aplicarea tratamentului sau efectuarea investigaţiilor necesare este evident
esenţială, chiar fără o evaluare a impactului lor (cancerul oral sau leziunile
precanceroase, fracturile de maxilar/mandibulă şi infecţiile severe).
• afecţiunile cronice evolutive, în care se urmăreşte prevenirea apariţiei unor
disfuncţii ireversibile. În acest caz, impactul nu este de primă importanţă în
evaluarea necesităţii;
• impactul perceput, fără necesitatea normativă. Stabilirea planului de tratament în
practica stomatologică este mai degrabă o artă decât o ştiinţă, existând puţine
criterii sau sisteme de evaluare a măsurii în care strategia terapeutică este
adecvată cazului respectiv.