Universitatea ,,Dunarea de Jos” Galati

Facultatea de Medicina si Farmacie

Specializarea Tehnica dentara

CURS 1

1.1. Aparatul dento-maxilar edentat parțial: cauze,

forme de edentație, consecințele edentației
1.2. Câmpul protetic edentat parțial: suportul dento-
parodontal, suportul muco-osos, relații intermaxilare

Prof. dr. habil. Earar Kamel

INTRODUCERE. Definiție

Prin edentaţie se înţelege absenţa uneia pâna la cincisprezece unităţi dento-parodontale de pe o arcadă.
Pierderea unuia sau mai multor dinţi de pe o arcadă face să apară pe aceasta spaţii edentate cunoscute şi sub
denumirea de breşe.
În raport cu numărul dinţilor absenţi breşele pot fi mai reduse sau mai întinse. Breşele pot varia în funcţie de
topografiee, întindere şi frecvenţă.
În funcţie de localizarea, mărimea şi numărul breşelor edentate, pot fi perturbate în proporţie vanabilă:
masticaţia, fîzionomia şi fonaţia.
Starea de edentaţie, pe lângă tulburarea funcţiilor, atrage după sine o serie de migrări dentare, atrofia
crestelor alveolare generând activităţi musculare parafuncţionale şi apariţia unei faţete de abrazie inegale. În
funcţie de capacitatea de adaptare a organismului se poate sau nu instala o disfuncţie cranio-mandibulară cu
suferinţa asociată a ATM. Aşadar, este lesne de înţeles că starea de edentaţie trebuie tratată, terapia fiind exclusiv
protetică, realizându-se prin două categorii de piese protetice: fîxe (punţi dentare) şi mobilizabile (acrilice sau
scheletizate). (N. Forna, Pag.8)
Etiologia edentaţiei

Etiologia edentaţiei parţial întinse este variată, influenţând decisiv morfologia câmpului protetic,
precum şi indicii ce caracterizează suportul odonto-parodontal şi muco-osos, constituind un punct de
plecare pertinent pentru alegerea soluţiei terapeutice corecte, precum şi în realizarea unei pregătiri
specifice.

Incidenţa ridicată în rândul populaţiei, explicată prin factorul civilizaţie – diversificarea alimentaţiei -
duce la creşterea incidenţei cariilor şi parodontopatiilor . (E. Bratu, pag.15)

Sintetizând factorii cauzali, stând de cele mai multe ori sub semnul evoluţiei, putem vorbi despre două
mari categorii de factori, împărţite pe mai multe subgrupe:
• 1. factori determinanţi
 1.a. cauze congenitale
 1.b. cauze aparente
 1.c. cauze dobândite - locale şi generale
• 2. factori favorizanţi
 2.a. factori genetici
 2.b. factori de risc
 2.c. factori socio-demografici şi economici
 Factori determinanţi
A. Cauze congenitale ale edentaţiei parţial întinse

Aspectele congenitale ale edentaţiei se datorează unor factori care îşi încep acţiunea încă din săptămâna a 6-a
intrauterină, şi se reflectă în anomaliile de număr caracterizate de absenţa unităţilor odonto-parodontale de pe arcadă, ca
urmare a ageneziei mugurilor dentari în etapa embrionară.

Numărul unităţilor dentare absente defineşte una din următoarele forme clinice:
• hipodonţie - atunci când agenezia a interesat unul până la 4 muguri dentari,
• oligodonţie - defineşte absenţa unui număr mai mare de 8 unităţi dentare
• anodonţie – reprezintă absenţa tuturor unităţilor dentare de pe arcadă , formă clinică foarte rară, coabitând cu alte
afecţiuni sistemice . (E. Bratu, pagina 18)
 Formele clinice de hipodonţie şi oligodonţie sunt cele care conduc la o abordare interdisciplinară a cazului, într-un
prim timp realizându-se tratamentul ortodontic în vederea obţinerii unui spaţiu protetic optim aplicării terapiei protetice,
varianta implantară deţinând supremaţia în paleta de alternative de tratament în acord cu vârsta pacientului şi arhetipul
morfo-funcţional ce caracterizează câmpul protetic.

Forma clinică cea mai întâlnită în practica stomatologică este reprezentată de hipodonţie, dinţii interesaţi, în ordinea
incidenţei absenţei acestora pe arcadă, sunt reprezentaţi de molarul 3, considerat emblematic pentru evoluţia filogenetică a
specie umane, urmat de incisivul lateral superior şi premolarul doi. (N. Forna, pag.20)

Fig. 1. Anodonție de incisiv lateral bilateral

B. Cauze aparente ale edentaţiei parţial întinse

Acest prototip etiologic defineşte orice spaţiu protetic potenţial, consecinţă a absenţei erupţiei dintelui pe arcadă, sub
forma clinică a incluziei sau a anclavării dentare.
Incluzia dentară poate fi generate de multiple cauze:
• Lipsa potenţialului eruptiv
• Condensări osoase
• Persistenţa dintelui temporar
• Prezenţa tumorilor sau chisturilor
• Displazii ectodermale ce determină anomalii de morfodiferenţiere în perioada de dezvoltare
În funcţie de grosimea osului, incluzia poate fi:
• Profundă
• Superficială
O altă clasificare se face în funcţie de partea dentară expusă:
• Totală/completă
• Parţială
(N. Forna, pagina 21)
Cauzele incluziei dentare sunt locale, loco-regionale şi generale.

1. LOCALE:
• Forma mugurelui dentar
• Poziţia prea profundă a mugurelui
• Forma dintelui inclus
• Structurile de traversat în erupţii
• Lipsa de spaţiu pe arcadă

2. LOCO – REGIONALE:
• traumatisme
• despicături labio- palatine

3. GENERALE:
• carenţe/afecţiuni sistemice care afectează metabolismul osos (sindroame disgenice, discrinii, hipovitaminoze C şi
D, rahitism). (E. Bratu, pag. 30)
C. Cauze dobândite ale edentaţiei parţial întinse

Se remarcă prevalenţa etiologiei dobândite a edentaţiei parţiale întinse, materializată prin suma tuturor complicaţiilor
afecţiunilor sistemului stomatognat sau prin eşecul terapeutic al fiecărei entităţi clinice din teritoriul oro-maxilo-facial,
consecinţa imediată fiind reprezentată de extracţia dentară, manoperă terapeutică ce influenţează morfologia viitoarei
componente muco-osoase. (N. Forna, pag.23)
Cauzele dobândite pot fi clasificate în:

1. Locale:
• Caria şi complicaţiile ei
• Parodontopatia marginală
• Extracţia în scop orthodontic
• Traumatismele complexe
• Osteomielite maxilare
• Tumori maxilare
• Boala de focar
• Nevralgia de trigemen
• Iatrogenia
2. Generale:
Fig. 2. Aspect clinic al complicațiilor odontale • Diabet zaharat
• Osteoporoza senilă
• Rahitism
CAUZE DOBÂNDITE LOCALE
Afecţiunile odontale
Afecţiunile coroanelor dentare cuprind leziuni sau modificări ale integrităţii, formei, poziţiei sau culorii porţiunilor
extra-alveolare ale dinţilor. Din punct de vedere clinic, ele se împart (Andrian, Gafar, Iliescu) în:

I. Leziuni (distrucţii) ale ţesuturilor dure dentare, care în funcţie de factorii etiologici, pot fi:
a) De etiologie carioasă - cariile dentare
b) De etiologie necarioasă:
• fisurile şi fracturile dentare
• uzurile dentare (N. Forna, pag.22)
II. Anomalii coronare dentare apărute în urma unor anumiţi factori (genetici, congenitali, inflamatori sau
bio-mecano-funcţionali) în timpul dezvoltării şi erupţiei dinţilor pe arcade. Ele cuprind modificările de formă,
volum, culoare, număr şi poziţie ale dinţilor (Zarnea).
Complicaţiile acestor entităţi clinice, prin pierderile de substanţă amelo-dentinară de întindere mare şi evoluţia
negative periapicală, sunt principalele cauze ale extracţiilor dentare, în situaţiile în care tratamentul conservator nu
mai poate da rezultate. (N. Forna, pag. 23)
 Una dintre cele mai importante complicaţii ale distrucţiilor coronare majore postcarioase, o reprezintă dezechilibrele
ocluzoarticulare, care sunt, de fapt, cauza principală de edentaţie.

Modificările unităţilor odonto-parodontale survin pe toată arcada, ca și consecință obținându-se:

• pierderea punctului de contact
• înclinarea / versia / rotaţia:
- dintelui afectat
- antagonistului
- dintelui vecin
Rezultatul este reprezentat de egresii atât de pronunţate, încât impun extracţia. Ca urmare, în timp, dinamica ocluziei
este modificată prin:
• abrazii (se ajunge până la distrugerea coroanei dentare)
• asimetrizarea curbelor sagitale
• desfacerea în evantai a dinţilor
• instalarea parodontopatiei de suprasolicitare.
Dar unul dintre cele mai grave aspect din modificarea fiziologică a dinamicii ocluzale este reprezentat de tulburările
mişcărilor articulaţiei temporo-mandibulare (poziţionarea vicioasă a condililor în cavităţile glenoide, laterodeviaţia,
modificări definitive ale arhitecturii masivului facial) . (N. Forna, pag.23-24)
Etiologie mixtă: boala carioasă şi parodontopatia

De obicei, clinic se produce suprapunerea cauzelor, iar pe fondul factorilor favorizanţi (condiţii socio-economice,
igiena orală deficitară, absenţa tratamentelor de specialitate), simptomato-logia se agravează: pierderea dentară apare
precoce – la tineri. (N. Forna, pag.27)

CAUZE DOBÂNDITE GENERALE

Se referă la maladii generale care accelerează efectul factorilor etiologici locali:

- Diabetul zaharat: favorizează edentaţia prin rezistenţa scăzută la infecţii, alterare rapidă a ligamentelor, acidoză locală
şi generală, osteoporoză secundară, tulburări ale metabolismului glicoproteic şi calcic;
- Rahitismul: caracterizat prin slaba mineralizare a osului;
- Osteoporoza senilă.

Toate aceste afecţiuni sunt considerate factori de risc. (Cleary, Sanpedro). (N. Forna, pag.32)
 1.2 CÂMPUL PROTETIC ÎN EDENTAȚIA
PARȚIALĂ
Totalitatea elementelor aparatului dento – maxilar care prezintă raporturi de contact cu proteza
parțială, poartă numele de câmp protetic. Aceste elemente sunt reprezentate de dinți restanți cu
țesuturile lor parodontale, crestele edentate, bolta palatină, tuberozitățile maxilare, tuberculul piriform,
mucoasa linguală, jugală și labială. După morfo – fiziopatologia lor și dupa rolul pe care-l au în
cadrul restaurărilor protetice, ele se pot grupa astfel:

1. Suportul dento-parodontal reprezentat de dinții restanți și parodonțiul lor, care preia presiunile
exercitate de proteză și le transmite fiziologic osului maxilar.

1. Suportul muco – osos format din fibro – mucoasa crestelor edentate, a bolții palatine, a tuberozităților
maxilare și osul subiacent. (E. Bratu, pag. 38)
 Suportul dento – parodontal.

Este constituit din dinți restanți și țesuturile parodontale care intra în contact cu părțile componente ale
protezelor ( placa protetică, croșete) contribuind la stabilizarea și mentinerea acestora. Unitatea morfo-funcțională
dento- parodontală are capacitatea de adaptare, de amortizare și de reducere pe cale reflexă a presiunilor exagerate.
Suportul dento – parodontal este evaluat de catre medic prin examen clinic, radiologic și model de studiu.
Datele obtinute sunt utilizate pentru elaborarea planului de tratament și prognosticului tratamentului.

Concluziile sunt aduse la cunoștința pacientului și tehnicianului dentar.

Stabilitatea, mentinerea si sprijinul protezelor parțiale sunt dependente de:

1. Numărul dinților restanți: influenteaza stabilizarea protezei. În general, acest factor este în corelație directă cu
repartizarea lor topografică. Repartizarea dinților în zone diferite este mult mai favorabilă stabilizării protezelor,
față de dinții grupați pe o singură hemiarcadă. Teoretic, un număr mai mare de dinți restanți este mai favorabil
pentru stabilizarea protezelor, dar la un număr egal de dinți restați intervine modul cum sunt repartizați pe arcadă.
2. Repartizarea topografică a dinților restanți: ei pot fi prezenți într-o singură zonă, sau pot fi prezenți în mai
multe zone, aflându-se în planuri diferite, separate de breșele de edentație. Dinții situați în mai multe planuri, chiar
dacă sunt în număr mai redus, ofera condiții mai bune de stabilizare. (E. Bratu, pag. 40)
3. Pozitia de implantare a dinților restanți: dinții nu sunt implantați perpendicular în oasele maxilare.
Forma semieliptică a arcadelor, face ca fiecare dinte să prezinte o implantare caracteristică la nivelul arcadelor. La
maxilar, axele de implantare converg către apex, iar la mandibula sunt divergente spre apex. Aceste axe prelungite
alcătuiesc un con, descris de Villain și numit “con de sustențatie”. Analizand acest con, se evidențiază:
- Perimetrul în care se situează apexurile dinților, la maxilar este mai mic decât perimetrul apexurilor de la
mandibulă.
- La maxilar, perimatrul apical este mai mic decat perimetrul coronar, iar la mandibulă, perimetrul apical este mai
mare față de perimetrul coronar. Rezultă că, dinții superiori sunt înclinați în jos și spre exterior, iar dinții inferiori
sunt înclinați în sus și spre interior.
Aceste înclinări pe grupe de dinți se prezintă astfel:
- Dintii din grupul frontal superior sunt inclinati in sens vestibulo- oral cu 5 – 10 °, iar dintii din grupul frontal
inferior cu 0 - 5° in acelasi sens.
- Premolarii si primul molar la maxilar sunt inclinati cu 2 - 3° spre vestibuar, iar la mandibulacu 2 – 3° spre lingual.
- Molarii 2 si 3 sunt inclinati vestibular si mezial la maxilar, iar cei mandibulari vestibular si lingual mai accentuat.
(E. Bratu, pag. 42)
In edentatii partiale, dintii vecini spatiului edentate si dintii antagonisti, isi modifica pozitia initiala, intensitatea si
amplitudinea schimbarii pozitiei, sunt dependente de urmatorii factori:
- Varsta edentatiei.
- Structura osului alveolar.
- Malpoziitiile primare.
- Contactele statice si dinamice dintre perechile de dinti antagonisti.
- Starea de troficitate generala a intregului organism.
Modificarile de pozitie ale dintilor restanti sunt numite malpozitii secundare. Deplasarile dintilor in cadrul
malpozitiilor secundare se produc in directie orizontala si verticala, fiind cunoscute sub denumirea de migrari.

Migrarile orizontale se produc in plan orizontal in 2 directii:

- Mezial (meziogresiune) sunt mai ample si mai numeroase.
- Distal (distogresiune). (E. Bratu, Pag. 43)
Suportul muco – osos

Protezele partiale sunt in contact intim cu suportul muco – osos, care impreuna cu dintii restanti, preiau presiunile
ocluzale. Suportul muco – osos este constituit din:
1. Oasele maxilare care alcatuiesc suportul osos al campului protetic, suport format din:
a) Creasta alveolara: formatiunea ce rezulta prin transformarea proceselor alveolare in urma extractiei dintilor.
Dimensiunea si forma crestei alveolare sunt infinit de variate , variabilitate data de:
- cauzele extractiilor dentare.
- varsta edentatiei.
- starea generala de sanatate a pacientului.
- varsta pacientului.
Crestele alveolare prezinta la extremitatile distale, tuberozitati la maxilar si tuberculi piriformi la mandibula.
Tuberozitatea maxilara prezinta variatii de forma si volum, determinate de momentul cand a fost extras molarul de
minte. Daca molarul de minte egreseaza, tuberozitatea va fi mai voluminoasa. Aceste formatiuni anatomice sunt
acoperite de proteze, ele infuentand considerabil stabilitatea si mentinerea. Ambele formatiuni se atrofiaza in ritm
lent, fiind numite “zone biostatice”. (E. Bratu, pag. 45)
 b) Bolta palatina: este zona campului protetic situate intre crestele alveolare maxilare. Are valoare mare in
edentatiile subtotalesi biterminale extinse. Dimensiunea suprafetei palatine este foarte variabila. Cea cu suprafata mai
mare, ofera conditii de stabilizare si sprijin mai bune, comparativ cu bolta care prezinta o suprafata redusa. Forma, care
se apreciaza dupa configuratia in plan frontal, poate fi plana sau foarte concava(adanca, ogivala), cu numeroase aspecte
intermediare. Rezorbtia osului la nivelul boltii palatine este foarte mult redusa, modificarile dimensionale fiind
nesemnificative, din aceasta cauza asigura un sprijin foarte valoros protezelor mobilizabile.

2. Fibromucoasa câmpului protetic care acopera crestele alveolare si bolta palatine la maxilar si crestele
alveolare la mandibula, fiind aderenta de os.
Bolta palatina este acoperita de fibromucoasa, cu aspecte histologice diferentiate in 3 zone:
a) In treimea anterioara este aderenta de os, formeaza pliuri numite rugi palatine (3 – 7 – 11 perechi), fiind zona activa
fonatorie pe care se sprijina varful limbii in pronuntarea unor foneme. In partea frontala a acestei zone se afla papila
incisiva.
b) In treimea medie, pe linia medio – sagitala, fibromucoasa acopera torusul palatin cand exista. Aici mucoasa este
subtire si sensibila la presiune. (/E. Bratu, pag. 46)
c) In treimea posterioara, mucoasa este neteda, contine glande secretorii si un bogat tesut submucos adipos. Are un grad
de rezilienta mai mare ca in celelalte zone.
Crestele alveolare sunt acoperite de o fibromucoasa care este mai groasa la maxilar decat la mandibula. Fibromucoasa
campului protetic poseda mai putini proprioreceptori decat parodontiul, ceea ce ii scade rolul de autoaparare. Ea,
comparative cu parodontiu, are capacitatea de a suporta presiuni de 5 ori mai mici. Fibromucoasa nu este structurata
morfologic sa suporte presiuni, dar are capacitatea de a se comprima sub actiunea unei presiuni si de a reveni la forma
initiala. Aceasta calitate este diferita de la o zona la alta, fiind dependenta de grosimea substratului submucos.
Mucoasa pasiv mobila (neutra) incojoara mucoasa fixa la periferia campului protetic, fiind localizata la maxilar in fundul
de sac vestibular si in zona “Ah” , la limita dintre palatal dur si palatal moale.
La mandibula, se afla localizata in fundul de sac vestibular si in fundul de sac lingual. Aceasta mucoasa inconjoara ca o
bandeleta mucoasa fixa si reprezinta limita maxima a marginilor protezei mobilizabile.
Mucoasa mobilă continua zona de mucoasa pasiv mobila, completand fundurile de sac. Ea ramane fixate de mucoasa
aderenta sub forma frenurilor buzelor, frenului lingual si a bridelor laterale, formatiuni care vor fi ocolite de marginile
protezelor. De asemenea, marginile protezei nu trebuie sa ajunga niciodata in zona mucoasei mobile. (E. Bratu, pag. 47-
48)
 RELAȚII INTERMAXILARE

• Poziţia de repaus mandibulei (PRM)

Deşi nu este un reper absolut constant (se modifică la stress, durere, spasme musculare etc.) ea reprezintă un punct de
plecare sigur pentru determinarea relaţiilor intermaxilare atât la edentatul total, cât şi la cel partial. Menţinerea unui
contact uşor, lipsit de presiune, între buzele pacientului este un procedeu simplu de verificare a PRM. Spaţiul parcurs
de dinţii arcadei mandibulare din PRM până la stabilirea contactelor ocluzale este denumit spaţiu fiziologic de
inocluzie. Hotz şi Muhlemann susţin că spaţiul fiziologic de inocluzie este puternic influenţat de pozitia capului.
Spuntopf a remarcat că singura PRM reproductibilă poate fi determinată electromiografîc cu pacientul stând drept şi
planul de ocluzie paralel cu orizontala. PRM este importantă în determinarea relaţiilor intermaxilare, deoarece de la ea
se ajunge în PIM (poziția de intercuspidare maximă) printr-o mişcare uşoară de închidere a gurii. În prezent există
instrumente performante care permit evaluarea rapoartelor cranio-mandibulare prin compararea modificărilor
tridimensionale pe care le suferă poziţia condilului la trecerea de la PIM la RC (relație centrică). (E. Bratu, pag. 50-51)
• Poziţia de intercuspidare maximă (PIM)

Această poziţie este cunoscută şi sub denumirea de poziţie cuspidiană. Din PRM pacientul ajunge uşor în PIM.
Caracteristica acesteia din urmă sunt contactele maxime între cele două arcade dentare. Ricketts a găsit că doar la 50 %
dintre subiecţii care execută parcursul PRM-PIM, acesta coincide cu mişcare pură de axă balama la nivel articular.
La aproximativ 13 % dintre indivizi, PIM coincide cu RC. De obicei aceşti pacienţi au stopuri ocluzale strânse şi
contacte tripodice.
La restul indivizilor (87%) mandibula face o uşoară alunecare din PIM, pentru a ajunge în RC. Această alunecare de
0,2- 1,75 mm este denumită long centric. Pentru ca în practică să putem deosebi cele două grupe de pacienţi se marchează
cu hârtie albastră contactele dento-dentare din PIM şi cu hârtie roşie cele din RC. Dacă cele două culori se suprapun ne
aflăm în point centric, dacă nu, avem de a face cu un long centric. (E. Bratu, pag. 55)
 Este de dorit ca viitoarea restaurare să respecte situaţia pe care o are pacientul. Dacă o serie de
stopuri ocluzale lipsesc, stabilitatea centrică este prejudiciată.
 În prezenţa unui singur stop ocluzal, care poate realiza simultan un contact prematur, mişcarea
de închidere nu se finalizează în PIM ci apare o mişcare deviată de ocolire. Pe de o parte
mişcarea se continuă la nivel articular, pe de altă parte dintele care realizează contactul
prematur declanşează prin intermediul desmodonţiului său o mişcare de adaptare, cu atât mai
intensă, cu cât dinţii se strâng mai lent şi mai intens în PIM. Mişcarea de deviere a mandibulei
se poate produce în sens lateral, protruziv sau chiar retruziv. (E. Bratu, pag. 56)
 Restaurarea protetică are menirea de a reface forma şi numărul corect al stopurilor ocluzale. Medicul va
analiza minuţios traseul din PRM în PIM şi va nota dacă acest traseu este sau nu deviat, precum şi faptul că pacientul s-
a adaptat sau nu la acesta.

Norme care atestă o ocluzie funcţională optimă:

1. Pacientul nu se plânge de prezenţa unei parafuncţii;
2. Stabilitatea PIM permite închiderea relaxată a buzelor
3. În mişcarea mandibulei între PRM şi PIM nu există interferenţe
4. Liniile mediane, dintre mcisivn supenon şi infenon comcid lar înclmaţia incisivilor este optimă;
5. în timpul PIM nu apar zgomote;
6. Lungimea şi direcţia alunecâni din RC în PIM se înscrie m limite normale;
7. Absenţa faţetelor de uzurâ, secundare unei parafuncţii,
8. Mişcările de la şi spre PIM se desfaşoară fară interferenţe;
9. În timpul deschiderii maxime nu apare devierea mandibulei saujenă m ATM
10. Palparea ATM şi muşchilor mobilizatori ai mandibulei nu reflectă prezenţa unor tulburări la acest nivel în
timpul desfaşurârii funcţiilor ADM. (E. Bratu, pag. 59)
BIBLIOGRAFIE

 1. N. Forna, Tratat de protetica clinică și terapia edentației parțial întinse, Iași, Ed.
GR. T. Popa, 2008
 2. D. Bratu, E. Bratu, S. Antonie, Restaurarea edentațiilor parțiale prin proteze
mobilizabile, Ed. Medicală, București, 2008