DISFUNCŢIA OCLUZALĂ

Prof. Univ. Dr. GHERGIC DOINA LUCIA

HOMEOSTAZIA SISTEMULUI STOMATOGNAT

 Funcţia de automenţinere cu cele trei

componente: - autostimulare

- autoapărare

- autoreglare,

conferă sistemului stomatognat capacitatea să

suporte abateri de la normal şi să se adapteze sau să
echilibreze tulburările apărute la nivelul
componentelor sale, în limitele toleranţei fiziologice
individuale.
 Cauze şi tipuri de tulburări ocluzale
Cauze generale- stresul psihic poate conduce la tensiuni neuro-musculare
Cauze locale:
 contacte ocluzale premature în RC, IM;
 interferenţele pe partea nelucrătoare din timpul mişcărilor de lateralitate şi
în propulsia mandibulei;
 scăderea dimensiunii verticale de ocluzie prin pierderea dinţilor cuspidaţi sau
prin abraziune severă generalizată, care pot determina interferenţe în
deplasările laterale şi creşterea tonusului neuromuscular ;
 Parafuncţii - bruxism
 În parafuncţii persoanele ţin arcadele încleştate perioade mai mari de timp
decât în timpul masticaţiei sau a deglutiţiei, declanşând un efect traumatic
asupra dinţiilor şi parodonţiului.
Alte tipuri de tulburări funcţionale:
 Suprasolicitarea dinţilor cu mobilitate sau în malpoziţie, din cauza
descompunerii forţelor axiale de masticaţie în componente orizontale.
 Hipofuncţia observată în masticaţia unilaterală şi hiperfuncţiile pe partea
lucrătoare.
 Analiza funcţională

 Examinarea tulburărilor funcţionale trebuie realizată pentru

fiecare pacient care acuză disconfort la nivelul ATM şi
tulburări neuro-musculare:
 examinări ale formelor de abraziune dentară (parafuncţii);
 analiza mobilităţii dinţilor în corelaţie cu pierderea ososă la
nivelul peretelui alveolar şi trauma ocluzală;
 determinarea contactelor premature în RC şi în IM;
 precizarea interferenţelor laterale;
 aprecierea tulburărilor neuromusculare (sensibilitate la
presiuni în zonele de inserţie musculară);
 evaluarea ATM static şi în dinamica mandibulară;
 În cazuri dificile evaluarea se obţine cu ajutorul modelelor de
studiu care pot evidenţia mai bine datele clinice.
 Consecinţele tulburărilor funcţionale

Tulburările funcţionale, pot cauza o varietate de simptome :

 suprafaţa ocluzală (zone de abraziune excesivă);
 sistemul neuromuscular (nevralgii, spasme musculare, dureri
musculare);
 ATM (discopatii, mobilitate anormală a articulaţiei, mişcări
asimetrice ale mandibulei rezultate din interferenţele articulare,
cracmente, crepitaţii, dureri, tumefacţie);
 Parafuncţii (mărirea mobilităţii dinţilor, traume ocluzale).
 Trauma ocluzală parodontală
 Semnificaţia traumei ocluzale în determinarea parodontopatiei a
fost sursa de controverse de-a lungul timpului. Astăzi ştim din
studiile experimentale că forţele ocluzale anormale nu pot
provoca parodontopatie sau gingivită, dar pot accelera procesul
unei parodontopatii active.
 Trauma ocluzală este definită ca o “alterare microscopică a
structurilor din vecinătatea ligamentului alveolo-dentar, care se
manifestă din punct de vedere clinic ca o creştere reversibilă a
mobilităţii dentare” (Műhlemann,Herzog).
 Modificările histologice includ tulburările circulatorii, edemul şi
hialinizarea ligamentelor periodontale, infiltrat inflamator slab.
Spaţiul ligamentului periodontal se adaptează devenind mai larg
luând formă de clepsidră.
 Modificările histologice în parodonţiu sunt complet reversibile
dacă cauza traumei este eliminată. Mobilitatea dinţilor se remite
când etiologia este înlăturată.
 Adaptarea la presiunile nefiziologice

 Dacă trauma ocluzală persistă o perioadă îndelungată

ţesuturile parodonţiului se pot adapta la schimbări chiar şi
fără tratament. Spaţiul ligamentului periodontal rămâne
deschis dar structura lui histologică este aparent normală.
Mobilitatea dinţilor rămâne mare dar nu creşte.
 Mobilitatea progresivă a dinţilor cu presiuni nefiziologice:
 dacă forţele ocluzale sunt anormale şi persistente, mobilitatea
dinţilor se poate accentua.
 Eliminarea terapeutică a cauzei traumei poate fi posibilă prin
şlefuiri selective ocluzale.
 Mişcările ideale ale mandibulei
 Articulaţiile temporomandibulare permit mişcări tridimensionale ale mandibulei.
Limitele acestor mişcări înregistrate printr-un punct de referinţă incizal , situat între
cei doi incisivi centrali mandibulari, sunt reprezentate grafic de aşa numita diagramă
( bicuspid) a lui Posselt. Mişcările limită mandibulare pot fi alterate sau limitate de
anomalii dentare sau ale ATM, dar tulburările funcţionale (spasmele musculare) sunt
cel mai frecvent întâlnite.
 Deschiderea fiziologică maximă a mandibulei este în general acceptată la 40-50 mm, în
timp ce mişcările protruzive şi laterale au 5- 8 mm.

Mişcările sagitale ale mandibulei (CR - relaţie centrică, OC - ocluzie

centrică, A→ B - pivotul terminal, C- maximul de deschidere,
D- mişcarea de protruzie maximă, R- poziţia de repaus)
Mişcarea laterală a mandibulei
(CO - ocluzie centrică,
E/F - mişcarea maximă dreapta-
stânga a mandibulei,
C - deschiderea maximă a gurii,
R - poziţia de repaus)
Mişcarea orizontală a mandibulei
(RC - relaţie centrică,
OC - ocluzie centrică,
E/F - mişcarea maximă dreapta-
stânga a mandibulei,
D - contact de protruzie maximă)
 Mişcările mandibulei cu contact dentar
 Funcţia şi tulburările funcţionale sunt influenţate de ocluzie,
mişcările mandibulei şi relaţia interarcade.
 Joss & Graf au înregistrat mişcările mandibulare cu contacte
dentare la pacienţii sănătoşi, folosind reconstrucţii
computerizate (tridimensionale).
 Au fost înregistrate mişcările iniţiale protruzive ale mandibulei,
deplasarea laterală şi de asemenea zona critică dintre RC şi IM .
 Cel mai frecvent s-a depistat o distanţă între RC şi IM. Aceasta
trebuie ţinută minte în timpul şlefuirii selective, încercând să se
respecte acest “long centric” sau “freedom in centric”.
  Contacte ocluzale în mişcarea de
 supraocluzie verticală (pacientul
lateralitate ( pacientul prezintă o
prezintă un overbite 3/4)
abraziune accentuată dar fără
simptomatologie dureroasă în ciuda
prezenţei parafuncţiei)
 Scopurile adaptării ocluzale
 Trauma ocluzală nu este factor cauzal, determinant al parodontopatiei, dar
poate fi considerat un factor favorizant în evoluţia parodontopatiei;
 trauma ocluzală trebuie eliminată prin tratamente specifice, mai ales dacă
mobilitatea dintelui devine progresivă şi gravă (Ramfjord,Ash).
 Metodele de tratament sunt: adaptarea ocluzală şi şlefuirea selectivă. Sunt
reguli simple pentru îndepărtarea contactelor premature în RC sau IM
pentru armonizarea raporturilor de ocluzie şi eliminarea balansului.
 Şlefuirea selectivă ocluzală are efecte suplimentare pentru eliminarea
traumei:
 prevenirea şi/sau eliminarea parafuncţiilor;
 crearea funcţiei masticatorii simetrică dreapta-stânga;
 stabilirea planului ocluzal funcţional;
 ajustarea ocluzală după tratament ortodontic;
 reabilitarea ocluzală înainte de refacerea protetică.
Contacte ocluzale în IM (în IM există
contacte habituale ale cuspizilor
vestibulari mandibulari în fosetele
dinţilor maxilari, sau a cuspizilor
palatinali ai dinţilor maxilari în fosetele
dinţilor mandibulari. La dentiţia ideală
neabrazată aceste contacte pot fi în două
sau trei puncte, exemplu al doilea molar
maxilar)
Contact prematur în relaţia de ocluzie centrică
Testul de ocluzie pentru
determinarea contactelor dento-
dentare în RC (mandibula este
condusă de către medic de-a
lungul axei balama, fără presiune
până când se obţin contacte
dento-dentare)
 Şlefuirea ocluzală a contactelor premature
 Contactele premature în RC sunt
detectate folosind testul de ocluzie
(„tapping test”). Dacă testul relevă
că cel puţin trei perechi de dinţi
opuşi de pe fiecare parte a arcadei
intră în contact în acelaşi timp şi
dacă există o imagine liberă fără
interferenţă în OC de nu mai mult
de 1 mm nu este indicată nici o
corectare ocluzală. Dacă una sau
două perechi de dinţi fac iniţial
contact şi/sau dacă alunecarea
următoare către centric este mai
mare de 1mm sau are o  Instrumente pentru şlefuirea selectivă (se face
componentă laterală, şlefuirea folosind freză flacără, freze cu cap diamantat).
selectivă este necesară.  Contact prematur în RC (marcajul roşu; se
 Scopul şlefuirii selective este reduce folosind o freză flacără diamantată,
crearea de long centric (Ramjord, fără a desfiinţa cuspidul palatinal sau punctul
Ash) , exemplu-ghidarea liberă pe de contact în ocluzie centrică).
orizontală a cuspizilor între IM şi
RC.
Contact prematur pe panta cuspidiană
(aceasta rezultă dintr-o mişcare
sagitală; panta cuspidului mezial este
reconturată pe dinţii maxilari-MU şi
panta cuspidului distal reconturat pe
dinţii mandibulari-DL. Este necesar un
control după şlefuirea selectivă prin
marcarea cu hârtie de articulaţie. Dacă
contactele premature secundare se
intind şi pe alte perechi antagoniste şi
acestea trebuiesc desfiinţate.)
Contact prematur pe panta
cuspidului vestibular(dinţii 15 şi 45
prezintă contacte premature în
centrul pantei cuspidiene;aceasta
determină o deplasare laterală a
mandibulei şi trebuie eliminată
pentru că în IM poziţia ATM este
asimetrică)
 înclinarea buco-linguală(1-faţa
mezială a cuspidului maxilar şi
Lărgirea fosetei în sens ocluzal; poate
faţa vestibulară a cuspidului
mandibular,2-faţa internă a fi necesară reducerea suprafeţei
cuspidului palatinal şi faţa ocluzale la antagonişti
vestibulară a cuspidului lingual,3-
faţa externă a cuspidului
palatinal şi faţa cuspidului
lingual)
 Contactul prematur este eliminat prin
lărgirea minimală şi deplasarea
laterală a fosetelor pe ambii dinţi; nici
unul din vârfurile cuspizilor nu vor fi
afectaţi. Este bine de reţinut că
suprafeţele de contact de multe ori
reprezintă latura de echilibru a
interferenţelor.
 Fosetele dinţilor mandibulari sunt
lărgite pentru a se putea acomoda
cu cuspidul dintelui maxilar. Faţa
externă a cuspidului palatinal poate
fi uşor redusă până la punctul unde
intră în contact cu foseta
antagonistă.
 Contactul prematur dintre
cuspid şi fosetă; acest tip de
contact prematur este des
întâlnit după aplicarea unei
coroane sau a unei punţi şi se
poate remarca în RC şi ocluzie
centrică.
 Contacte premature anterioare (de obicei
contactele premature ale segmentelor
anterioare sunt rare dar pot fi detectate
după ce au fost inserate o coroană sau o
punte.
 Contactul din timpul mişcării de
propulsie a mandibulei trebuie verificat
înaintea oricărei şlefuiri selective.)
 Şlefuirea selectivă este încheiată;
pacientul poate face acum o contactare
dento-dentară în mai multe puncte atât
în IM cât şi în relaţie de ocluzie
centrică fără nici o interferenţă sau
deplasare laterală. S-a creat un long
centric mezio-distal care permite un
grad de mişcare a mandibulei faţă de
maxilar).
 Long centric (există între RC şi
ocluzie centrică o porţiune în formă de
lacrimă măsurând aproximativ 0,5 - 1
mm în care mişcarea liberă a
mandibulei este posibilă. Aceste zone
sunt desenate pe suprafaţa ocluzală a
dinţilor).
 Partea lucrătoare
 Scopul şlefuirii selective în segmentul posterior
al arcadei dentare este crearea de mişcări
armonioase, libere de interferenţe, în IM şi
realizarea unor suprafeţe de ghidaj largi
pentru eliminarea parafuncţiilor (bruxism).
 Fiziologic conducerea segmentului posterior
netraumatic pe latura activă lucrătoare este
lăsată neschimbată, această situaţie poate fi
caracterizată ca ghidaj cuspidian anterior şi  Cele mai comune obstacole
funcţionare de grup. întâlnite pe partea lucrătoare
 Interferenţele sunt îndepărtate prin şlefuiri sunt depistate pe premolari.
selective şi teşirea pantelor excesiv de abrupte Suprafeţele implicate sunt de
ale cuspizilor de ghidaj. Scopul este de a obţine obicei cuspizii vestibulari
conducerea canină în timpul mişcărilor mandibulari şi aspectul înalt al
laterale ale mandibulei. cuspizilor vestibulari maxilari.
 Căile de conducere ale segmentului posterior Mai întâlnim obstacole între
care sunt create prin şlefuiri selective ocluzale cuspidul palatinal maxilar şi
ar trebui să fie linii de contact, nu suprafeţe cuspidul lingual mandibular.
largi de contact. Contactele extinse dintre
antagonişti pot reprezenta stimuli pentru
recidiva parafuncţiilor.
 Şlefuirea selectivă a
obstacolelor pe latura
lucrătoare. Contactele din
centru nu trebuiesc eliminate
(long centric); în timpul
şlefuirii vârfurile cuspizilor nu
trebuisc atinse.
 Segmentul posterior după
şlefuirea selectivă (scopul
eliminării obstacolului pe latura
lucrătoare este acela de a
integra conducerea cuspidiană
în segmentul de conducere
posterior).
 Latura de echilibru (de balans)
 Interferenţele pe partea de echilibru sunt
cele mai dăunătoare şi pot provoca
parafuncţii. Dinţii afectaţi sunt de obicei al
doilea şi al treilea molar, dacă este prezent
acesta poate deveni foarte mobil, producând
traume parodontale din cauza forţelor
masticatorii paraaxiale.
 Interferenţele laturilor nelucrătoare
trebuiesc eliminate prin şlefuiri selective, cu  Există o interferenţă pe latura de
condiţia respectării contactelor centrice şi echilibru în timpul mişcării laterale
de conducere pe partea lucrătoare. mandibulare spre dreapta pe
Contactul centric este cel care decide dacă interior la cuspidul vestibular al
şlefuirea se face pe faţa internă a cuspidului molarului secund mandibular şi
palatinal sau pe faţa internă a cuspidului interior la cuspidul palatinal al
vestibular mandibular. molarului doi superior. Contactele
 Interferenţele majore de la nivelul centrice există pe cuspidul palatinal
molarului trei pot constitui motivaţia de şi pe cuspidul vastibular la
extracţie a dintelui mandibulă, ultimul este preferabil
să fie menţinut.
  Eliminarea interferenţelor de balans
 Interferenţe nelucrătoare (pe
partea de balans) la molarii din
partea dreaptă în timpul mişcării
de lateralitate stȃnga a mandibulei.
Cuspidul excesiv înclinat pe partea
de balans împiedică orice contact al
dinţilor pe latura lucrătoare.
(contactele centrice trebuiesc de asemenea
menţinute când şlefuirea selectivă este
făcută pe latura de balans). Dacă contactul
centric este între cuspidul vestibular
mandibular şi foseta maxilară, partea de
balans superioară - PU trebuie eliminată.
Dacă contactul centric este între cuspidul
palatinal şi foseta mandibulară
interferenţa părţii de balans este înlăturată
prin şlefuire selectivă pe partea internă a
cuspidului vestibular mandibular- BL)
 Interferenţele mişcării protruzive
 Dacă obstacolele apar pe dinţii
inferiori în timpul mişcării
protruzive trebuiesc eliminate.
Orice obstacol în segmentele
posterioare ale arcadei (ale
părţii de balans meziodistal)
trebuiesc de asemenea
eliminate.  Şlefuirea selectivă în mişcarea de protruzie.
Contactul centric pe dinţii anteriori ar trebui să
 Pentru pacienţii cu ocluzie
fie numai în ocluzie centrică. Ocazional dintele
deschisă anterioară nu trebuie face contact în ocluzie centrică când mandibula
făcut nici un efort de face o mică mişcare de protruzie. Aceste contacte
corectare. ar trebui menţinute când şlefuirea este făcută în
timpul mişcărilor protruzive.
Reducerea suprafeţei abrazate
 A. şlefuirea suprafeţei palatinale
 Suprafeţele abrazate sunt
 B. şlefuirea suprafeţelor palatinale şi linguale
frecvent întâlnite la pacienţi
 C. şlefuirea suprafeţei vestibulare la dinţilor
cu parafuncţii; Interferenţele mandibulari.
nelucrătoare în mişcarea de
protruzie pot fi eliminate
conform aceloraşi principii.
 Eliminarea contactelor de balans în
timpul mişcării de propulsie. Molarii
care sunt înclinaţi sau lipsa
antagoniştilor pot realiza stabilirea
unui contact în zona anterioară în
timpul propulsiei mandibulei.
 Extracţia molarului va elimina în
mod sigur obstacolele, dar şi şlefuirea
va obţine acelaşi rezultat.
 Remodelarea suprafeţei
abrazate, rezultată în urma
uzurii severe generalizate
maxilară şi mandibulară la
nivelul cuspizilor, frecvent în
parafuncţii - bruxism.
 Protejarea ocluzală – gutiera Michigan
 Când obiceiurile vicioase au ca rezultat
trauma parodontală (mobilitatea dinţilor),
dinţii ar trebui supuşi şlefuirii selective
ocluzale pentru eliminarea obstacolelor.
Şlefuirea selectivă este adesea imposibilă
datorită spasmelor musculare. Există relaţia
reciprocă funcţională între ocluzie,
parodonţiu, ATM, muşchi şi SNC, care poate
fi de asemenea influenţat de componente
psihice, prin creşterea activităţii muşchilor
masticatori.  Caracteristicile gutierei Michigan
 În asemenea situaţii dacă discordaţele (cuspizii linguali ai molarilor
ocluzale sunt de asemenea prezente se mandibulari, de asemenea şi
creează un „cerc vicios” care poate fi premolarii şi incisivii realizează
desfiinţat cel mai bine folosind un protector ocluzia pe suprafaţă netedă acrilică).
ocluzal. Rezultatul este scoaterea din ocluzie,
iar muşchii masticatori se relaxează. Dacă
componenta psihică nu este prea mare
şlefuirea selectivă se poate realiza numai
după câteva săptămâni.
 Gutiera Michigan.
Contactele ocluzale ale vârfurilor  Înălţarea cuspizilor (săgeata
cuspizilor mandibulari sunt neagră) incorporată în gutiera
marcaţi cu roşu, conducerea Michigan deschide ocluzia în
cuspizilor pe gutieră pentru cursul deplasării laterale.
deplasările laterale şi protruzive
cu verde.