SUB 20

SUB 21
SUB 22
 Subiectul 23

Particularitățile restaurărilor protetice la pacienții cu

anomalii dento-maxilare

Trebuie reamintit că în cadrul restaurărilor protetice conjuncte se impune verificarea

şi dacă este cazul perfectarea sau refacerea ghidajului anterior, deoarece acesta determină
poziţia planului de ocluzie, adâncimea curbelor de compensaţie, înălţimea şi angulaţia
cuspizilor.
Ghidajul în mişcările de lateralitate se asigură prin funcţie canină sau conducere de
grup lateral. Ghidajul lateral prin funcţie canină se păstreză la persoanele cu parodonţiu
sănătos. Dacă sunt prezente punţi laterale corect executate şi se impune protezarea unei
edentaţii frontale cu dinţi stâlpi caninii maxilari, prin modelarea caninilor se va realiza un
ghidaj lateral canin care previne interferenţele pe punţile deja existente.
Ghidajul de grup lateral asigură distribuirea forţelor la nivelul tuturor dinţilor de la
canin la molarul doi. Este dificil de realizat, deoarece solicită o conducere uniformă pe toate
suprafeţele de ghidaj până la relaţia cuspid/cuspid şi o armonizare perfectă cu ghidajul
anterior şi posibilităţile de mişcare ale condililor mandibulari. Acest tip de ghidaj este realizat
atunci când poziţia, relaţiile şi implantarea caninilor nu permit un ghidaj canin (ocluzii adânci
în acoperiş cu inocluzie sagitală mare, ocluzii deschise frontal, unele ocluzii cap la cap,
ocluzii inverse frontale sau canini cu implantare redusă).
Contactele dintre dinţii laterali pot fi realizate, fie cuspid-pantă (contacte tripodice),
fie vârf de cuspid-fund de fosă (contacte cuspid-fosă).
Contactele tripodice se realizează în restaurări reduse, pe o singură arcadă, dacă există
un ghidaj canin sigur cu dezocluzie rapidă a celorlalţi dinţi. Acest tip de contact este dificil de
realizat şi nu se recomandă în restaurările întinse şi când există ghidaj de grup lateral.
Contactele cuspid-fosă sunt mai uşor de realizat tehnic, mai uşor de adaptat la particularităţile
cazului, nu necesită neapărat restaurări bimaxilare şi asigură: stabilitate ocluzală, eficienţă
masticatorie şi flexibilitate în alegerea variantelor de excursie laterală.
 1.OCLUZIA ADÂNCĂ ÎN ACOPERIŞ, CU INOCLUZIE SAGITALĂ

Se caracterizează prin: -îngustarea arcadei dentare,

-forme anormale de arcadă,
-asimetrii de arcadă,
-malpoziţii dentare -prodenţie
frontală,
-rotaţii dentare,
-rapoarte ocluzale distalizate,
-inocluzie sagitală frontală.
Datorită spaţiului de inocluzie sagitală, dinţii frontali nu-şi exercită rolul în
ghidajul anterior şi uneori chiar caninii nu pot interveni în ghidajul lateral, iar lipsa stopurilor
centrice ale dinţilor frontali poate determina erupţia incisivilor mandibulari până la contactul
cu mucoasa palatină.
Dacă nu s-a intervenit în timpul creşterii şi dezvoltării prin tratament ortodontic,
la pacientul adult tratamentul complex poate prevedea următoarele măsuri suplimentare:

 Stabilizarea dinţilor frontali mandibulari

În unele cazuri de inocluzie sagitală nu se produce supradenţia incisivilor

mandibulari datorită deglutiţiei infantile, iar când parodonţiul este sănătos şi ghidajul anterior
preluat de alţi dinţi şi fizionomia este acceptată, restaurările protetice se realizează la fel ca în
situaţiile cu relaţii ocluzale normale.
Când se intervine protetic la nivelul dinţilor frontali maxilari se estimează efectul
obiceiurilor vicioase şi se încearcă combaterea lor prin terapie miofuncţională.
Când incisivii mandibulari au erupt în contact cu parodonţiul sau cu mucoasa
palatinală, se poate reduce înălţimea lor şi se iau măsuri de contenţie sau de prevenire a
reerupţiei.
  Asigurarea celui mai bun ghidaj anterior

Absenţa contactului dintre incisivi nu permite acestora să-şi exercite funcţia de

ghidaj anterior, iar această sarcină poate fi preluată de canini; caninii mandibulari distalizaţi
alunecă pe panta disto-palatinală a caninilor maxilari, asigurând dezocluzia tuturor dinţilor
laterali în propulsie. În cazuri mai grave funcţia de ghidaj anterior este preluată de primii
premolari.
În cadrul tratamentului protetic se va reface morfologia caninilor singulari sau ca
elemente de agregare a punţilor pentru a asigura ghidajul anterior.

 Asigurarea celui mai bun ghidaj lateral

În funcţie de gradul de distalizare a mandibulei, caninii pot sau nu pot participa la

ghidajul lateral, când distalizările sunt mai mici, de până la ½ de dinte, caninii pot asigura
singuri o protecţie funcţională, iar în restul cazurilor, restaurările protetice vor fi realizate în
concordanţă cu protecţia de grup lateral, mai greu de realizat din punct de vedere tehnic.

 Modificarea poziţiei dinţilor maxilari

La pacienţii adulţi tineri şi cooperanţi se poate încerca şi o terapie ortodontică cu

aparate fixe (mai eficiente) sau mobile (placă palatină cu arc vestibular şi platou retroincizal).
Uneori pentru a obţine spaţiul necesar alinierii armonioase a dinţilor maxilari este necesară
extracţia primilor premolari. Se face miogimnastică pentru orbicularul buzei superioare şi se
asigură contenţia prin coroane solidarizate prin care se pot face mici modificări de formă ale
dinţilor frontali.
În cazul unei prodenţii reduse se pot realiza coroane în retrodenţie, iar dacă
relaţiile interincisive permit, se poate realiza un cingulum mai exagerat pentru asigurarea
stopurilor ocluzale.
 Faţa palatinală trebuie modelată astfel încât să asigure un long-centric suficient de
mare necesar ocluziilor în acoperiş.
Când se propun modificări de poziţie prin microproteze este necesară o testare a
formei incisivilor maxilari prin coroane provizorii.

2. OCLUZIA CAP LA CAP FRONTALĂ (LABIODENŢIA)

Se caracterizează prin lipsa ghidajului anterior.

Când este necesară protezarea frontală maxilară se obţine ghidajul anterior prin
modelarea suprafeţei incizale oblic, corelată cu un relief puţin cuspidat în zonele laterale
pentru a asigura libertatea de mişcare în excursiile excentrice.
În ocluziile cap la cap totale (frontale şi laterale, când nu se asigură nici ghidajul
anterior, nici cel lateral), restaurările protetice se modelează în raport cu un ghidaj anterior
minim, asigurat de canini. În restaurările unimaxilare se realizează contact ocluzale tip
cuspid-fosă, prin proiectarea mai vestibular a punţilor maxilare şi mai lingual a celor
mandibulare. În restaurările bimaxilare se pot realiza contacte între cuspizii mandibulari şi o
suprafaţă ocluzală aplatizată maxilar, fie o „ocluzie lingualizată” care presupune o proiectare
mai vestibulară a punţii maxilare, contactele ocluzale stabilindu-se numai între cuspizii
palatinali şi suprafaţa ocluzală aplatizată (dar înscrisă pe o curbă transversală) a dinţilor
mandibulari.
În toate cazurile se urmăreşte obţinerea unei suficiente depăşiri orizontale care să
scoată părţile moi în afara ariei ocluzale prevenind muşcarea acestora.

3. OCLUZIA DESCHISĂ FRONTALĂ

Se caracterizează prin -spaţiu de inocluzie verticală frontală,

 -dinţii frontali superiori sunt în infrapoziţie
(infradenţie),
-tulburări fizionomice,
-respiraţie orală,
-tulburări masticatorii,
-deglutiţie infantilă,
-tulburări fonatorii.
În ocluzia deschisă frontală incisivii nu-şi mai pot îndeplini rolul în ghidajul anterior,
datorită spaţiului de inocluzie verticală, infrasolicitarea având efecte negative asupra troficităţii
parodonţiului lor.
Analiza cazului clinic trebuie să scoată în evidenţă etiologia ocluziei deschise şi dacă
aceasta reprezintă funcţional şi psihic o problemă, trebuie rezolvată în cadrul tratamentului
complex.
În cazul unei ocluzii deschise minime, dacă ghidajul anterior este preluat de către
canini şi restaurările laterale pot fi realizate fără interferenţe, iar pacientul nu solicită modificarea
fizionomiei putem să nu intervenim, tratamentul fiind dificil, iar neexecutat corect poate aduce
mai multe prejudici decât beneficii biologice şi funcţionale.
În aceast tip de anomalie putem avea următoarele situaţii clinice:

 Ocluzie deschisă frontală minimă (până la 1 mm)

Dacă se armonizează relaţiile din zonele laterale, se înlătură obiceiul vicios

(interpunerea prin sugere a buzei, cel mai frecvent) şi este posibil ca în decurs de câteva luni
dinţii să intre în contact. Stimularea erupţiei se poate obţine cu aparate ortodontice mobile (placă
palatinală cu arc vestibular cu acţiune pe 1/3 cervical-vestibulară) sau fixe.
Dacă sunt edentaţii frontale sau distrucţii coronare, coroanele aplicate pe cei 4
incisivi maxilari pot asigura stopuri ocluzale şi ghidaj anterior minim.

 Ocluzie deschisă frontală medie (între 1 şi 5 mm)

Este provocată de deglutiţia infantilă (muşcarea buzei inferioare sau interpoziţia

de obiecte), după eliminarea obiceiului vicios, se poate face tratament ortodontic, protetic sau
combinat pentru armonizarea relaţiilor frontale. Dacă nu este reclamată disfuncţia fizionomică şi
ghidajul anterior este preluat de canini, restaurările protetice laterale pot fi executate în prezenţa
ocluziei deschise.

 Ocluzie deschisă frontală severă (peste 5 mm)

Dacă este funcţională poate beneficia, la fel ca şi celelalte, de terapie miofuncţională,

tratament ortodontic (eventual combinat cu cel protetic) şi echilibrare ocluzală.
Dacă se realizează lucrări conjuncte bilateral, în cadrul reechilibrării ocluzale
se poate micşora DVO cu circa 1mm. la nivelul molarilor secunzi, ceea ce poate determina o
apropiere între arcade în zona frontală de circa 3 mm. Dacă este anatomică (produsă prin
curbarea ramurii orizontale a mandibulei, consecinţă a rahitismului) se poate propune un
tratament chirurgical-ortodontic perfectat prin tratament protetic sau realizarea restaurărilor
protetice laterale în prezenţa ocluziei deschise frontale.

4. OCLUZIA ADÂNCĂ ACOPERITĂ

Se caracterizează prin: -supraocluzie incisivă accentuată,

-retrodenţia tuturor incisivilor superiori sau numai a
centralilor,
-perturbarea dinamicii mandibulare, mişcările
orizontale sunt blocate, predomină mişcările verticale,
-abraziunea incisivilor inferiori ca urmare a forţelor
orizontale care apar ca urmare a tendinţei la mişcări
orizontale a mandibulei.
În cazul în care dinţii anteriori realizează contacte centrice şi nu există
prematurităţi posterioare, restaurările protetice se realizează asemănător ca pentru arcadele
cu relaţii normale.
Când dinţii anteriori nu realizează relaţii centrice, incisivii mandibulari erup
progresiv până când ajung în contact cu parodonţiul marginal al incisivilor maxilari sau
chiar realizează contacte cu mucoasa palatinală.
 În cazul existenţei unor contacte premature posterioare, mandibula este obligată
să gliseze anterior în intercuspidare maximă, tendinţă care determină uzura progresivă a
feţelor palatinale ale incisivilor maxilari, însoţită şi de o supraerupţie a celor mandibulari.

 Situaţia I: dinţii frontali nu realizează contacte centrice stabile, cei mandibulari au

tendiţa să erupă spre, sau au ajuns deja în contact cu parodonţiul marginal pe
care-l traumatizează.
Înaintea instituirii tratamentului protetic al edentaţiilor laterale se armonizează
relaţiile dinţilor frontali, prin următoarele atitudini:
1. reducerea înălţimii dinţilor frontali mandibulari astfel încât marginea lor
incizală să se proiecteze supracingular pe dinţii maxilari. Aceasta se
realizează întâi pe modelele de studiu (care pot fi privite şi dinspre distal) şi se
transpun apoi clinic. La toate cazurile cu edentaţii latero-laterale suficient de
întinse pentru a solicita acoperirea tuturor dinţilor cuspidaţi (maxilari şi/sau
mandibulari) se poate miza pe o mărire a DVO până la 1 mm. şi se fac
protezări provizorii în noua dimensiune, situaţie în care incisivii mandibulari
nu mai trebuie scurtaţi.
2. la nivelul proiecţiei marginilor incizale mandibulare se şlefuiesc trepte
orizontale supracingulare în smalţul feţelor palatinale ale incisivilor
maxilari.
3. poziţionarea anterioară a incisivilor mandibulari în dreptul treptelor
supracingulare se poate obţine prin:
-tracţiuni digitale combinate cu presiuni linguale, când pacientul este tânăr,
cooperant, iar deplasarea necesară este de mică amplitudine
-placă palatinală cu plan înclinat;
-aparat fix cu arc lingual.
4. după asigurarea stopurilor ocluzale ale celui de-al doilea grup de sprijin se
finisează ghidajul anterior şi se realizează lucrările protetice propuse pentru
zonele laterale.

 Situaţia II: incisivii mandibulari sunt în contact cu mucoasa palatinală

 Asigurarea stopurilor centrice este mai dificil de obţinut prin tratament
ortodontic. Totuşi la pacienţii tineri, cooperanţi se poate tenta un asemenea tratament şi dacă
se obţin rezultate sunt parcurse etapele precedente.
La majoritatea cazurilor se poate interveni prin:
1. modificarea morfologiei dinţilor prin microproteze conjuncte maxilare
sau/şi mandibulare este posibilă teoretic, dar practic dificil de realizat dacă
nu sunt şi leziuni odontale sau edentaţii frontale care să impună coroane de
înveliş. Se pot realiza:
-coroane metalo-ceramice maxilare cu un cingulum mai exprimat spre palat
cu care să vină în contact incisivii mandibulari, dar se vor creea zone de
retenţie nefavorabile pentru parodonţiul marginal,
-coroane metalo-ceramice pe incisivii mandibulari cu o poziţie anterioară
pot asigura stopurile centrice,
-se pot combina coroane maxilare şi mandibulare,
-coroane metalo-ceramice solidarizate pe incisivi mandibulari pentru a
preveni erupţia acestora.
2. protezele scheletate pot fi indicate în prezenţa unor edentaţii terminale sau
chiar latero-laterale suficient de întinse. O proteză scheletată mandibulară
cu gheruţe incizale pe incisivi, după ce au fost şlefuiţi să piardă contactul cu
mucoasa palatinală, poate preveni erupţia acestora. La fel acţionează şi o
proteză scheletată maxilară cu conector principal plăcuţă dento-mucozală
care se interpune între mucoasa palatinală şi incisivii mandibulari scurtaţi.
3. interceptorul ocluzal (Bite plan) este constituit dintr-o placă palatinală
acrilică cu gutiere care acoperă toţi dinţii cuspidaţi maxilari şi asigură
contacte centrice pentru toţi dinţii mandibulari inclusiv pentru incisivii
mandibulari. Mărirea DVO nu trebuie să fie mai mare de 1 mm şi pentru
aceasta sunt realizate foarte subţiri şi se reduce înălţimea incisivilor
mandibulari pentru a asigura grosimea plăcii palatine care se interpune între
ei şi mucoasă. Interceptorul ocluzal se aplică numai pe timpul nopţii,
contactele care se stabilesc între arcade reprezentând un stimul suficient
pentru a preveni erupţia incisivilor mandibulari în timpul zilei. Poate fi
indicat la pacienţi cu edentaţii mandibulare ce se protezează conjunct şi este
condiţionat de vârstă, starea generală, igienă buco-dentară riguroasă.
 Situaţia III: uzura feţelor palatinale ale dinţilor frontali maxilari

Poate să apară în mod excepţional numai datorită unui contact sagital foarte
strâns între dinţii frontali, de cele mai multe ori se adaugă contacte premature şi interferenţe
laterale care determină protruzia mandibulei provocând contacte traumatogene la nivelul
dinţilor frontali. Abraziunea care se produce este la început pe feţele palatinale ale frontalilor
superiori şi marginile incizale mandibulare. Din momentul în care se ajunge la dentină pe
feţele palatinale, incisivi mandibulari având incizal mai mult smalţ, uzura este mai
accentuată la maxilar. În funcţie de rapoartele iniţiale, uzura poate să apară fie numai ca o
treaptă în V supracingular, fie combinată cu uzura întregii feţe palatinale.
Pentru armonizarea relaţiilor dinţilor anteriori în cadrul tratamentului protetic
trebuie să se parcurgă suplimentar următoarele etape:
1. Depistarea şi îndepărtarea contactelor premature.
2. Reducerea înălţimii incisivilor mandibulari pentru a permite refacerea
morfologiei funcţionale a feţelor palatinale a celor maxilari. În cazul unei şlefuiri
reduse (1-2 mm ) se impregnează dinţii cu soluţii fluorurate şi dinţii mandibulari
sunt păstraţi fără alte intervenţii. Dacă şlefuirea impune depulparea incisivilor
mandibulari este necesară protezarea acestora cu coroane de înveliş. Când s-a
produs şi o supraalveolie este necesară o gingivo-alveoloplastie pentru obţinerea
unor coroane clinice care să asigure retenţia microprotezelor.
3. Refacerea morfologiei funcţionale a feţelor palatinale ale incisivilor maxilari.
Se poate realiza prin: -colaje - dacă există smalţ suficient,
-reconstituiri coronare cu pivot radicular,
-coroane MAMLOCK (coroane parţiale
cu agregare intraradiculară),
-coroane de substituţie.

5. OCLUZIA INVERSĂ FRONTALĂ

Se caracterizează prin: -rapoarte inverse în plan sagital (incisivii inferiori

depăşesc pe cei superiori),
-retrodenţia incisivilor superiori,
-lipsa ghidajului anterior,
-blocarea mişcărilor mandibulare.
 Trebuie făcut diagnosticul diferenţial între ocluziile inverse adevărate şi cele prin
conducere frontală sau pseudoprognatism. În acest din urmă caz mandibula este în relaţie
centrică, incisivii mandibulari realizează contacte cu marginea incizală a frontalilor superiori şi
apoi scapă anterior în relaţie inversă în intercuspidarea maximă.
În pseudoprognatism este posibilă depulparea şi acoperirea cu coroane metalo-
ceramice a dinţilor mandibulari mai scurţi şi oralizaţi pentru obţinerea unor relaţii cap-la-cap
-dacă există o retrognaţie maxilară se pot realiza coroane pe dinţii frontali maxilari poziţionate
mai anterior care vor îmbunătăţi atât relaţiile de ocluzie cât şi fizionomia prin proiectarea buzei
superioare şi estomparea treptei labiale inverse.
În cazul unui prognatism adevărat, dacă disfuncţia fizionomică este acceptată, iar
depăşirea verticală inversă nu este prea accentuată şi este stabilizată, putem să realizăm lucrări
protetice ca la un caz normal, dar care nu are nevoie de ghidaj anterior, ghidajul lateral de grup
fiind suficient.
Dacă supraerupţia dinţilor frontali este mai mare şi progresivă, la pacientul adult este
indicată devitalizarea dinţilor frontali şi contenţia lor fie cu coroane MAMLOCK, fie cu coroane
mixte.
SUB 24
SUB 25

Tratamentul protetic în perioada de crestere

Terapia protetică la copii şi adolescenţi are mai multe particularităţi faţă de cea a
adulţilor,deoarece se adresează unor pacienţi al caror sistem stomatognat este în dezvoltare şi
pe care nu trebuie să o influenţeze,iar soluţiile adoptate trebuie să permită adoptarea altora
soluţii terapeutice viabile în viitor,când copilul devine adult.
În conceperea tratamentului protetic la copii trebuie să ţinem cont de anumiţi
factori:vârsta pacientului (caracteristicile comportamentale,particularităţile
individuale,dezvoltarea scheletului facial);tipul de dentaţie
(temporară,mixtă,permanentă);relaţiile de ocluzie:resorbţia rădăcinilor dinţilor
temporari;stadiul edificării apexurilor;numărul şi extinderea breşelor edentate reale sau
aparente [1,3].
Copiii și adolescenții reprezintă o categorie aparte de pacienți, la care creșterea
structurilor ce alcătuiesc masivul facial și dezvoltarea psihologică influențează conceperea și
conduita tratamentului.
1. Implicațiile caracteristicilor comportamentele în conceperea și conducerea
tratamentului protetic Pentru reușita tratamentului protetic, comportamentul pacienților în
creștere trebuie bine analizat încă la început și modelat, pentru a asigura buna desfășurare și
predictabilitatea pe termen lung al actului medical. În acest sens: tiparele comportamentale
negative trebuie transformate în tipare pozitive, utilizând în primul rând tehnici variate de
comunicare; tratamentul stomatologic și limbajul echipei medicale se adaptează gradului de
dezvoltare cognitivă, emoțională și particularităților pacientului; tratamentul se realizează
treptat, fără contrângeri; ședințe de tratament să fie scurte și lipsite de durere, planificate când
pacientul este odihnit; utilizarea tranchilizantelor sau a sedării conștiente în cazul copiilor
anxioși permite controlul atitudinii acestora pe parcursul tratamentului; tratamentele se
realizează sub sedare profundă sau anestezie generală, în cazul copiilor foarte mici, cu
dizabilități fizice/mentale, necooperanți total, cu tratamente stomatologice extensive;
atitudinea personalului medical este bine să fie pozitivă, iar ambianța cabinetului plăcută [2].
2.Criterii de apreciere a vârstei osoase.Gradul de dezvoltare osoasă este important
pentru aprecierea momentului optim de aplicarea al implanturilor dentare și lucărilor protetice
fixe.
Aprecierea dezvoltării osoase, se poate realiza în practică prin analiza: radiografiei
articulației mâinii și a pumnului, cotului , tarsului, crestei iliace; CT-ului claviculei; prin
metode computerizate de predicție. Se consideră încheiată dezvoltarea când pe radiografia
cefalometrică nu se mai constată modificări ale distanței dintre punctele nasion și menton
(înălțimea feței) într-un interval de 6 luni - 1 an sau când distanța verticală dintre vertebrele 2
și 4 devine superioară celei orizontale și se evidențiază creșterea concavității marginii
inferioare la acest nivel [2].
Implicațiile dezvoltării structurilor osoase în conceperea și conducerea tratamentului
protetic
Înainte de planificarea unui tratament protetic la pacienții tineri, trebuie avute în
vedere următoarele considerente: aplicarea punților (mai ales daca interesează zona suturii
medio-palatină) și a implanturilor dentare trebuie amânată până la finalizarea creșterii, până
atunci protezarea având caracter temporar și realizându-se cu proteze mobilizabile; protezele
mobilizabile: trebuie să distribuie uniform solicitările mecanice, menținând favorabil suportul
osos și prevenind atrofia acestuia; baza protezei poate încorpora elemente ortodontice, care să
asigure creșterea maxilarelor (șurub median) și să permită deplasarea dinților; montarea
inițială a dinților pe proteză se realizează fără diastemă între incisivii centrali, dar cu tremă
între incisivii centrali și laterali (activarea surubului median va crea ulterior diastema);
proteza nu trebuie să impiedice erupția dinților permanenți, limita distală plasându-se până la
nivelul planului postlacteal, iar la nivelul șeilor se crează culoare care să permită erupția
dinților permanenți; protezele se adaptează și rebazează la fiecare 5 luni și se refac periodic,
pentru a urmări ritmul de creștere al maxilarelor [2]
3 Criterii de apreciere a vârstei dentare.Vârsta dentară permite aprecierea
momentului optim de instituire al tratamentului protetic. Metodele de apreciere a vârstei
dentare pot fi rezumate în: morfologice, biochimice , clinice (în funcție de numărul dinților
temporari și permanenți erupți, observați prin examinare directă)și radiologice (pe
ortopantomogramă)-se urmărește gradul mineralizării structurilor dure dentare,dezvoltarea
apexurilor, depunerea de dentină secundară [2].
Etiologia necesităţii de tratament ptotetic la pacienţi ăn
creştere
Situaţiile clinice în care tratamentul protetic devine o necesitate la copii şi adolescenţi
sunt: distrucţiile coronare,edentaţiile şi anomaliile de dezvoltare [4].
Principalii factori impilicaţi în etiologia distrucţiilor coronare şi edentaţiilor sunt:caria
dentară,traumatismele şi abraziunea patologică precoce,parodontopatiile,tumorile oaselor
maxilare şi aleparţilor moi[4].
Caria dentară ocupă primul loc în patologia stomatologică a copilului şi
adolescentului,atât în dentiţia temporară cât şi în cea permanentă.În dentiţia temporară, cel
mai frecvent, fiind afectaţi simetric:incisivii centrali şi incisivii laterali maxilari,molarii doi şi
unu mandibulari,urmaţi de canini.Un tip particular de carie care provoacă distrucţii coronare
important este caria de biberon sau caria rampantă a dinţilor temporari[2,4].
Traumatismele dentare şi dento-alveolare la copii şi adolescenţi au o frecvenţă
variabilă, dată de o serie de factori ca :vârstă, sex, regiune geografică, topografia dintelui,
prezenţa sau absenţa factorilor predispozanţi.Grupele de vârstă cele mai afectate sunt 2-4 ani
şi 8-10 ani.Dinţii cei mai frecvent afectaţi sunt: incisivii centrali superiori,urmaţi de incisivii
centrali inferiori,incisivii laterali inferiori şi incisivii laterali superiori.Dinţii laterali se pot
fractura,atât în dentiţia temporară,cât şi în cea permanentă,mai ales dacă sunt afectaţi de carie
[2,4,].
În dentiția temporară, formele clinice de traumatisme dento-parodontale care pot
impune realizarea unui tratament protetic sunt: avulsia; extruzia, intruzia, luxația laterală,
fractura radiculară cu deplasare marcată; fractura coronară nepenetrantă și cea. În dentiția
permanentă, tratamentele protetice au indicație în următoarele forme de traumatisme: fractura
coronară ne-penetrantă, fractura coronară penetrantă, fractura corono-radiculară, fractura
radiculară și avulsia[2].
Uzura dentară.Eroziunea şi abraziunea dentară pare să câştige teren în stomatologia
copilului şi adolescentului.Eroziunea reprezintă forma dominantă de uzură dentară,apare la o
treime din copiii de vârste foarte mici (2-5ani).Studii recente raportează abraziuni avansate la
aproximativ 30% din adolescenţii de 14 ani [2,4].
Parodontopatiile se întâlnesc cu o frecvenţă redusă la copii şi uşor mai crescută la
adolescenţi.Anumite forme de parodontopatii pot conduce la pierderea prematură a dinţilor
temporari şi/sau permanenţi.Pentru copii şi adolescenţi prezintă importanţă parodontita
prepubertală si parodontita juvenilă [2,4].
Parodontita prepubertală apare la dentiţia temporară şi mixtă şi este asociată unor boli
generale.Evoluţia esre rapidă cu pierderea dinţilor temporari la vârsta de 5-6 ani şi a dinţilor
permanenţi deja erupţi în jurul vârstei de 15 ani[4].
Parodontita juvenilă este o formă agresivă de boală parodontală care afectează primii
molari şi incisivii. În forme avansate, boala conduce la liza suportului osos în zonele
afectate,cu pierderea consecutivă a dinţilor [4,].
Anomaliile de dezvoltare.Anomaliile de dezvoltare dentară afectează atât dentiţia
primară cât şi cea definitivă.Dintre anomaliile de dezvoltare care necesită tratamente protetice
fac parte: anomaliile de număr (hipo- şi anodinţiile), anomaliile de formă
(geminarea,fuziunea,dilacerarea) ,anomaliile de volum (microdonţia,macrodonţia) şi cele de
structură (displaziile,amelogeneza şi dentinogeneza imperfectă,hipoplazii)[2,4].
Tumorile oaselor maxilare și ale părților moi. În cazul pacienților în creștere sunt
întâlnite: tumori benigne ale părților moi și ale oaselor maxilare, tumori maligne, infecții ale
oaselor maxilare), ale căror manifestări clinice și tratament de elecție (extracție de necesitate,
rezecție osoasă) impun protezarea[2]
Pierderea precoce a dintţilor este urmată de o serie de consecinţe negative asupra
dezvoltarii psiho-somatice şi psihologice,manifestate prin tulburări de masticatie,tulburări de
fonaţie,afectarea fizionomiei,instalarea de obiceiuri vicioase şi alterări ale ocluziei [2,4].
Obiectivele tratamentului protetic la pacienţii în creştere
Tratamentul protetic în timpul perioadei de creştere urmăreşte: restabilirea integrităţii
morfologice şi funcţionale a arcadelor dentare; stimularea creşterii dinţilor,arcadelor şi
oaselor faciale; prevenirea sau corectarea apariţiei afecţiunilor ocluzale, parodontale,
articulare; restabilirea şi exercitarea normală a funcţiilor aparatului dento-maxilar; prevenirea
instalării obiceiurilor vicioase; asigurarea unui comportament psiho-social normal; aplicarea
măsurilor profilactice; crearea unei situaţii clinice favorabile protezării de dutată [2].
Metode de tratament protetic al distructiilor coronare şi edentaţiilor la copii şi
adolescenţi
Restaurări protetice fixe (uni sau pluridentare)
Restaurări protetice mobile şi mobilizabile
Restaurări protetice cu sprijin implantar[3].
Metode de restaurare protetică a dinților temporari cu distrucții coronare mari
Reabilitarea protetică a acestor dinți poate fi realizată prin intermediul benzilor
ortodontice, adaptate şi cimentate pe dinţi cu cimenturi pe bază de glass-ionomeri, in-
crustațiilor din compozit, care prezintă o rată mai scăzută de eșec comparativ cu restaurările
directe și coroanelor de acoperire, majoritatea prefabricate.
Coroanelor pedodontice.Acestea se pot confecționa pe baza unei amprente, în
laboratorul de tehnică dentară sau pot fi prefabricate.Coroanele confecționate sunt mai rar
întrebuințate în dentiția temporară.
 Coroanele prefabricate, frecvent utilizate, pot fi de mai multe tipuri:
Coroanele prefabricate metalice , (cape) pedodontice metalice – pentru restaurări ale
molarilor temporari și mai rar pentru restaurări în zona anterioară a arcadelor temporar.
Indicaţii:carii extinse ale dinţilor temporari,restaurarea dinţilor cu defecte de forma şi
structură,restaurarea dinţilor la copiii bruxomani,restaurarea dinţilor stâlpi pentru
menţinătoare de spaţiu sau pentru diferite proteze parţiale.[3]
Coroanele metalice prefabricate sunt livrate în două variante,o variantă standard şi una
preformată,difernţa dintre ele constând în faptul că cea de-a doua are pereţii laterali convecsi
către colet,ceea ce o face de obicei mai uşor de adaptat gingival.[4]
Tehnica de lucru cea mai potrivită este aceea care necesită o pierdere minimă de
substanță:
-reducerea suprafeței ocluzale ,separarea proximală, rotunjirea unghiurilor de linie,
- alegerea coroanei, conturarea și ajustarea coroanei.
-fixarea coroanei,verificarea finală în ocluzie[3]
Coroanele preconturate necesită de obicei ajustări minore, adaptarea lor fiind mai
rapidă.În cazul restaurării dinților cu leziuni aproximale, cu distrucții subgingivale sunt
indicate coroanele care nu sunt preconturate.Se recomandă măsurarea Ø MD al preparației cu
ajutorul unui compas și folosirea acestei dimensiuni în alegerea unei coroane de dimensiune
corespunzătoare.
Uneori, coroanele necesită scurtarea prin tăiere.Coroana trebuie să pătrundă ușor
subgingival,iar verificarea se poate face direct, vizual, sau cu ajutorul unei sonde și a aței
dentare, proximal, în porțiunile inaccesibile sondei,ulterior se realizează o netezire și
îndepărtare (cu o piatră verde de carborund) a muchiilor ascuțite care au realizat în urma
tăierii coroanei pentru a nu leza țesutul gingival.Se vor contura și suprafețele vestibulară și
orală cu ajutorul unui clește special pentru a îmbunătăți retenția.Marginea coroanei se va
bizota cu o piatră de carborund, în muchie de cuțit pentru facilitarea conturării marginale
ulterioare.Conturarea marginală se va realiza cu un clește special ,reprezintă unul din timpii
cei mai importanți pentru asigurarea unei bune adaptări marginale pentru prevenția retenției
de placă bacteriană și pentru obținerea unei bune retenții a coroanei dentare. Verificarea se va
efectua prin marcarea consecutivă a punctelor de contact cu hârtia de articulație, contactele
proximale se verifică cu ajutorul unui fir de mătase dentară.Coroana se cimentează cu ciment
fosfat,policarboxilat sau glas-ionomer,ultimele două fiind de preferat datorită aderenţei lor
crescute la ţesuturile dentare si proprietăţilor carioprotectoare ale celor din urmă.[3,4]
Coroanele din compozit realizate prin metoda directă (strip crown) sunt reprezen-tate
de cape de celuloid umplute cu răsină compozită.
Indicatii:dinţi frontali cu leziuni carioase extinse,dinţi fracturaţi,dinţi cu modificări de
culoare,malformaţii congenitale,amelogeneza imperfectă.[3]
Coroan din policarbonat – indicate atât pentru zona anterioară, cât și pentru zona
laterală
Coroanele prefabricate din polisticle sunt cele mai estetice coroane prefabricate, care
combină proprietățile compozitului (duritate, rigiditate) cu cele ale ceramicii (rezistenţă la
abraziune, biocompatibilitate, stabilitate coloristică)[2,3]
Coroane din zirconiu,folosite frecvent pt. restaurarea dinților temporari din zona
anterioară.
Modalități temporare de restaurare a dinților permanenți
În multe cazuri restaurările protetice vor avea un caracter tranzitoriu, până la
finalizarea procesului de creștere.
Coroanele prefabricate metalice sau din zirconiu se indică ca soluții temporare până
când poate fi aplicată o coroană definitivă în cazul molarilor cu distrucţii coronare masive,
tratamente endodontice, anomalii de formă și structură sau la pacienţii cu posibilităţi
financiare limitate [2]
Coroanele acrilice permit restaurarea provizorie a frontalilor tineri afectați, când
există încă posibilitatea erupţiei continue [2]
Modalități de durată de restaurare a dinților permanenți
Faţetele vestibulare reprezintă o alternativă protetică conservatoare, în cazul dinţilor
permaneţi tineri. Fatețele din ceramică se indică în jurul vârstei de 18 ani, când nivelul
gingival este stabilizat și igiena orală acceptabilă, până la această vârstă fațetele din compozit
constituind o alternativă viabilă . Dublele faţete (vestibulare şi orale) reprezintă o metodă de
restaurare a incisivilor cu abraziune patologică, întâlniți la tinerii cu tulburări gastrice sau
nutriționale. În cazul dinților din zona laterală, ca metodă conservatoare pentru stoparea
abraziunii, protejarea și refacerea țesuturilor dentare și restabilirea DVO-ului se pot utiliza
fațete ocluzale (table tops). Incrustaţiile reprezintă o alternativă protetică a restaurărilor
directe în cazul dinţilor laterali cu distrucţii coronare.[2]
Coroanele de acoperire cu caracter de durată se aplică la copiii de peste 12-14 ani,
pe dinţi complet erupţi, cu rădăcină formată şi suficientă structură coronară pentru a nu
produce efecte adverse pulpare prin şlefuire . Sunt indicate când metodele conservatoare de
tratament nu mai pot fi realizate sau nu au avut succes, pentru restaurarea unidentară sau ca
element de agregare în punți, pe dinți naturali sau pe implanturi [2].
 Coroanele metalice sunt indicate pe dinţi posteriori, fiind considerate restaurări
rezistente, retentive, bazate pe îndepărtarea limitată de substanță dură dentară. Coroanele
mixte sunt recomandate la pacienți peste 20 ani, pe dinţii cu distrucţii coronare însemnate,
marginea gingivală stabilă și cameră pulpară de volum redus.Când se doreşte o estetică
cervicală optimă,se poate opta în cazul coroanelor metalo-ceramice pentru un design
collarless, care înlocuiește pragul metalic cu unul din ceramică [2].
Coroanele integral ceramice se indică în cazul pacienților cu cerințe estetice mari și
risc scăzut la carii, după vârsta de 18 ani, când marginea gingivală prezintă o poziție stabilă și
reducerea dimensiunilor camerei pulpare va permite șlefuirea corespunzătoare ai dinților
vitali.
Coroane mixte metalo-ceramice necesită îndepărtarea unui strat mai gros de ţesut
dur dentar,de aceea este de dorit ca aplicarea acestora să fie amânată până la vârsta adultului.
Endo-crown reprezintă o soluție alternativă cu rezultate clinice foarte bune pe termen
lung, confecționată din ceramică sticloasă obținută prin frezare sau turnare sub presiune,
pentru protezarea molarilor devitali, cu distrucție coronară importantă, coroane clinice scurte,
canale calcificate sau rădăcini subțiri. Se contraindică utilizarea dacă adeziunea nu poate fi
asigurată, camera pulpară are o adâncime mai mică de 3 mm și grosimea pereților în zona
cervicală este sub 2 mm.[2]
Restaurările corono-radiculare se aplică în cazul dinţilor devitali, cu rădăcină
complet formată şi obturaţie de canal corectă, care nu mai prezintă suficientă substanţă
coronară pentru retenţia unei coroane (fractură coronară în treimea medie sau cervicală,
abraziune gradul III-IV, anomalii de structură). În cazul dinţilor la care rădăcina este
incomplet formată, se aplică restaurări provizorii până la definitivarea formării rădăcinii, sau
se protezează după realizarea unei obturații de canal în straturi, cu materiale care induc
apexificarea[2]
Metode de protezare a edentațiilor
Menținătoarele de spațiu au rolul de a preveni migrările dentare, reface spațiul
edentat care a suferit modificări ușoare și de a ghida erupția dinților în poziții ideale . Se
indică în: pierderea precoce a caninilor și molarilor temporari; pierderea frontalilor temporari
înainte de erupția caninilor sau dacă determină apariția tulburărilor funcționale; edentații
precoce de molari și frontali temporari în absența diastemizării fiziologice; anodonție de
premolar doi până la momentul protezării de durată; edentația molarului unu survenită după
erupția molarului doi permanent; edentație de frontali și molari unu permanenți când nu se
indică tratamentul ortodontic. Nu se indică menținătoare de spațiu în cazurile în care
succesorul permanent va erupe în următoarele 6 luni sau este absent; spațiul edentat este
semnificativ micșorat sau mărit în sens mezio-distal, fiind folosit pentru rezolvarea
discrepanțelor minore de spațiu; există interferențe ocluzale; molarii unu permanenți prezintă
o poziție fiziologică și stabilă [2].
În funcție de dinții interesați, cele mai frecvente menținătoare de spațiu aplicate sunt:
coroană cu bară, inel cu buclă, arc lingual, Nance, arc transpalatinal - edentațiie de molar
unu, molar doi, canin temporar; inel/coroană cu prelungire distală - edentație de molar doi
temporar, cu molar unu permanent neerupt; menținător estetic frontal (Groper), proteză
acrilică mobilizabilă - edentație de incisivi temporari sau permanenți; proteză parțială
mobilizabilă, arc lingual, proteză totală - edentații multiple [2]
Puntea fixă colată reprezintă o soluție de tratament provizorie de scurtă sau lungă
durată, a edentațiilor scurte din dentiția temporară și permanentă. De-a lungul timpului, au
fost prezentate mai multe tipuri de punți fixe cimentate adeziv:dinte natural sau din acrilat
preparat în treimea medie sub forma unui șanț, fixat cu material compozit armat, sârmă wipla
sau bandă de fibră de sticlă, de suprafețele proximale și linguale ale dinților stâlpi; punte
adezivă, în care structură metalică este perforată pentru creșterea retenței și rezistenței
(Rochette), fixată mi-cromecanic (Maryland), macromecanic (Virginia) sau adeziv de
componenta fizionomică.[2]
Indicaţiile punţilor adezive: dinţi permanenţi tineri,absenţi congenital( incisiv lateral
sau Pm),avulsie dentaraă,dinţi absenţi asociat unor defecte congenitale,dinţi pierduţi prin
procese carioase, atunci când dinţii vecini nu prezintă leziuni carioase extinse,iar smalţul este
optim calitativ şi cantitativ[3].
Contraindicaţii:igienă bucală deficitară,leziuni carioase extinse,ale dinţilor
stâlpi,dinţii stâlpi in malpoyitie,mobilitate usoară a dinţilor stâlpi,breşe extinse[3].
Avantaje:preparaţii peliculare(doar în smalţ),excelente din punct de vedere
estetic,uşor de reparat,preţ de cost acceptabil,lasă oricând loc unor soluţii tradiţionale[3].
Puntea din compozit ramforsată cu fibră de sticlă reprezintă o metodă alternativă,
conservatoare de protezare provizorie de lungă durată sau de menținere a spațiului în cazul
edentațiilor (post-extracționale, post-traumatism) din cadrul ambelor dentiții.Este formată
dintr-o structură de compozit ramforsat cu fibră de sticlă (sticlă, polietilenă, carbon), fațetată
cu un material compozit specific.[2]
Puntea convențională. Sunt rar utilizate ,atât în dentiţia temporară,cât şi în dentiţia
mixtă. În dentiţia permanentă sunt situaţiideosebite
în care se apelează la punţile tradiţionale.În zona frontală, protezarea prin punte a unui incisiv
central se poate realiza o dată cu apariția caninilor (11-13 ani), însă pierderea celor doi
incisivi centrali se va proteza după dezvoltarea apexului caninilor (15-16 ani). În zona
laterală, se indică punți cu caracter tranzitoriu până la finalizarea creșterii (sau menținătoare
de spațiu, proteze mobilizabile). În cazul pacienților cu boli convulsivante (ex. epilepsie) se
contraindică aplicarea lucrărilor protetice de întindere mare sau pe dinții frontali .[2]
Puntea cu elemente de agregare parțiale (inlay, onlay, coroană parțială) reprezintă
o opțiune conservatoare de protezare a edentațiilor pacienților care prezintă dinți stâlpi cu o
cameră pulpară voluminoasă . Wolfart citat de Monaco et al. raportează 89% rata de
supraviețuire ale punților agregare prin inlay-uri de disilicat de litiu, eșecul fiind determinat
de descimentare sau fractură.[2]
Metode mobilizabile și mobile de restaurare a edentațiilor
Protezele parțiale mobilizabile pot fi aplicate de la 2,5-3 ani, fiind indicate în
edentațiile din cadrul ambelor dentiții . Limita distală protezei este reprezentată de planul
post-lacteal. Șaua protezei se va decupa în dreptul dintelui care urmează să erupă. Se indică
rebazări ale bazei la fiecare 5 luni și refaceri periodice ale protezelor, pentru a urmări
modificările determinate de creștere. Dinții din acrilat sunt montați perpendicular pe creasta
alveolară având în vedere diastemizările specifice vârstei. Ancorarea protezelor parțiale
acrilice se realizează prin inele ortodontice și croșete de sârmă sau turnate, cu sau fără pinteni
ocluzali. Există proteze fără croșete (proteza “lingură” - indicată pentru înlocuirea a 1-2 dinți
frontali), retenționate prin fricțiunea dintre bază și fețe palatinale ale dinților laterali .[2]
Avantaje:optimizează profilul facial,facilitează igienizarea dinţilor adiacenţi.[3]
Dezavantaje:tratamentul este dependent de cooperarea cu copilul şi
părintele,nerealizarea unei igienizări corespunzătoere duce la apariţia gingivitelor şi a cariilor
la dinţii adiacenţi.[3]
Protezele flexibile se indică pacienților al căror suport odontal nu oferă posibilitatea
aplicării croșetelor turnate, cu alergie la acrilat sau despicături labio-maxilo-palatine (DLMP.
Protezele elastice reprezintă o soluție conservatoare de tratament a edentațiilor, ale cărei
caracteristici asigură pacienților estetică și adaptare confortabilă.[2]
Protezele scheletate cu croșete turnate sau sisteme speciale sunt indicate în cazul
protezării de lungă durată a edentațiilor .[2]
Proteza overlay este o proteză mobilizabilă sau mobilă,aplicată peste dinți
nepreparați, reprezintând o abordare reversibilă,non-invazivă, cu caracter tranzitoriu de
tratament, în perioada creșterii.]2]
Supraprotezele cu sisteme speciale, cum ar fi bara Dolder sau telescoape, reprezintă o
metodă eficientă de de protezare a pacienților cu DLMP: dinți restanți vitali sunt restaurați
prin coroane de acoperire, bara solidarizează și oferă stabilitate arcadei maxilare, proteza
restaurează defectul osos și conferă un aspect natural pacientului .]2]
Protezele mobile Funcţiile unei proteze totale la copii: înbunătăţirea
masticaţiei,estetici şi fonaţiei;pastreaza DVO şi înălţimea etajul inferior al feţei;favorizează
integrarea copilului în societate.
Indicaţii:Anodonţia parţială întinsă sau totală apărute în cadrul unor boili genetice.[3]
Dacă se aplică de la vârste fragede, se recomandă protezele confecționate din rășini
fotopolimerizabile, care sunt mai precizie și biocompatibile. În cazul pacienților cu
dizabilități, se recomadă realizarea protezelor din materiale flexibile, armarea cu metal sau
îngroșarea cu acrilat și inscripționarea numelui pacientului pe proteză.
În cazul pacienților sănătoși, care prezintă resturi radiculare fără patologie periapicală,
dar la care nu se poate aplica o supraproteză, pentru a reduce resorbția osoasă și a crește
stabilitatea protezei, se recomandă acoperirea mucozală a dinților (submerged root tehnique)
și confecționarea unei proteze totale.[2]
Lucrările protetice implanto-purtate Cunoscându-se că rata de succes este mai mare
în cazul implanturilor aplicate în perioada post-pubertală sau după finalizarea creșterii, în
cazul pacienților sănătoși, cu un număr mic de edentații, se recomandă amânarea inserării
implanturilor dentare până la 15-17 ani la fete și 18-22 ani la băieți, chiar dacă uneori sunt
necesare intervenții chirurgicale suplimentare pentru refacerea patului osos.
Excepție de la regulă fac cazurile de anodonție și oligodonție severă (ex. displazia
ectodermală), la care se recomandă, pentru restabilirea funcționalității și stimularea
dezvoltării osului alveolar (creșterea densității și a gradului de mineralizare), inserarea
implanturilor în timpul copilăriei înainte de puseul prepuberal sau în adolescență. După vârsta
de 6 ani (când sutura mediană a mandibulei se închide și igiena poate fi realizată satisfăcător),
zona anterioară mandibulară reprezintă locul de elecție pentru inserarea timpurie a
implanturilor care să susțină o supraproteză . Se recomandă evitarea inserării implanturilor și
a restaurărilor care interesează sutura medio-palatină, pentru a nu perturba dezvoltarea
transversală a maxilului. Este indicat ca în plan orizontal, implanturile să fie inserate cât mai
vestibular și mezial.]2]
Gutierele
Gutierele reprezintă dispozitive indispensabile diagnosticului și tratamentului
difuncției cranio-mandibulare, parasomniilor (bruxism, apnee) și obiceiurilor vicioase: gutiera
de miorelaxare, gutiera de tip Michigan, gutiera de stabilizare și repoziționare .
 Protezarea de durată a breșelor edentate este indicată în următoarele situații:procesele
de creștere facială sunt încheiate,volumul camerei pulpare a dinților permanenți vecini breșei
edentate permite prepararea lor fără riscul deschiderii camerei pulpare,dinții permanenți sunt
complet erupți, astfel încât conturul gingiei marginale este în mare parte definitivat.

Bibliografie

1. Bratu E ,Schiller E,Practica Pedodontică,Ed. Helicon,Timişoara,1998,p 205-

213
2. Pascal I,Tratamentul protetic la copii şi adolescenţi,Rezumat teză de
doctorat,2017
3. Bratu E, Glăvan F, Practica Pedodontică, Ediţia.a III-a, Ed Orizonturi
Universitare Timişoara,2011,p 383-390
4. Vinereanu A,Conceperea şi Conducerea Tratamentului Protetic in Dentiţia
Temporară şi Mixtă,Ed.Cermaprint 2005,p39-68

SUB 26 PAG 30 FORNA

SUB 27
POZITIILE SI MISCARILE FUNDAMENTALE ALE MANDIBULEI

Articulatia temporo-mandibulara este o articulatie sinoviala, unica articulaţie mobilă

a craniului, singurul element nemodificat chiar si in urma edentatiei si este considerată cea
mai complexă articulatie a corpului uman.
Articulatia temporo-mandibulara este o diartroza bicondiliana ce realizeaza
miscari tridimensionale ce se descompun din punct de vedere analitic in trei proiectii
plane: sagital, transversal si frontal. Aceste proiectii prezinta la randul lor doua miscari
simple: o miscare de rotatie si una de translatie. Rotatia se realizeaza în jurul unei axe
imaginare (axa balama terminala) care trece prin cei doi condili mandibulari, atunci cand
realizeaza o miscare pura, în timpul deschiderii gurii pe o distanta de maximum 20 mm.
Miscarea de rotatie pura a condililor in cavitatea glenoida se realizeaza in jurul axei balama
terminale in pozitie de relatie centrica in timpul deschiderii gurii pe o distata de maxim 20
mm.
Pentru indeplinirea functiilor ADM, mandibula executa numeroase miscari, care
pornesc, ajung sau traverseaza cateva pozitii de referinta.
Clasificare miscarilor mandibulare
Miscari fundamentale
 Miscare de rotatie

 Miscare de translatie

Miscari combinate
 Miscari limita

 Miscari functionale

Miscarea de rotatie pura - in aceasta miscare orice punct de pe mandibula parcurge o

traiectorie curba a carei lungime creste proportional cu distanta punctului considerat la axa
de rotatie.
Translatie – fiecare punct de pe mandibula se va deplasa pe o traiectorie aproximativ liniara,
iar distanta fiecarui punct de pe mandibula (nu mai este axa, coboara in centri de rotatie),
parcurge distaante egale fata de punctul de origine.
Miscarile fundamentale au loc in cele 3 planuri:
- Sagital: axa bicondiliana; translatia tot perpendicular pe planul sagital;
- Orizontal: cele 2 axe de rotatie, dr/stg, se afla la nivelul unuia dintre condili;
- Translatie: (alunecare in plan sagital) propulsia/retruzia.
Translatii in plan transversal/ si frontal sunt mai greu de stabilit, se intalnesc in miscarile
combinate.
Cea mai edificatoare metoda de studiu a miscarilor mandibulei este metoda utilizata
de POSSELT – a studiat miscarile mandibulei urmarind deplasarile efectuate de un singur
punct = punctul interincisiv mandibular, punctul de contact intre unghiurile mezioincizale ale
incisivilor centrali mandibulari.
Directia si amplitudinea miscarilor mandibulei sunt determinate de structurile
particulare ale ATM, de contractia muschilor mobilizatori si de relieful ocluzal al celor 2
arcade dentare. Cele 3 categorii de elemente anatomice poarta numele de determinanti:
posterior – articular
mijlociu – muscular
anterior - dentar
Practic este vorba de miscarile de:
• deschidere
• inchidere
• propulsie
• retruzie
• si rezultatele compunerii acestora in plan sagital
Inregistrarea acestor miscari maxime, limita, in plan sagital duce la obtinerea unui
grafic (de forma asemanatoare cu a unui premolar) = aria miscarilor maxime (limita) =
“bicuspoidul lui Posselt”. Analiza acestei arii de deplasare maxima in plan sagital poate
evidentia diversitatea de miscari ale mandibulei si pozitiile fundamentale ale acesteia:
1. RC = relatia centrica
2. IM = intercuspidare maxima
3. CCP = pozitia cap la cap in propulsie
4. PM = propulsia maxima
5. DM = deschiderea maxima
6. I = deschiderea gurii in axa balama terminala
7. R = repaus
Miscarile functionale
Sunt combinatia miscarilor cu si fara contact dentar la care participa toate
structurile.
MASTICATIA – rol de a pregati mecanic produsele alimentare. Insaliveaza bolul
alimentar, il inmoaie si in acelasi timp incepe si procesul de digestie. Masticatia cunoaste o
declansare voluntara corticala, o organizare subcorticala si o modelare, control modelator
prin reflexe periferice (parodontale).
Masticatia este un act reflex dobandit, la nou-nascut nu exista o masticatie pina la
aparitia dentitiei.
Deglutitia si hranirea la nou nascuti se face prin reflexe muco-musculare, reflex
tactilo-chinestezic. Odata cu aparitia dintiilor dinamica mandibulara se bazeaza pe un reflex
parodonto-muscular, se dezvolta alti receptori la nivelul mucoasei si a limbii. Astfel incat
reflexul devine tactilo-gustativo-chinestezic. Prof. Costa a impartit tipurile individuale de
masticatie in 3:-tocator -frecator -mixt.
Ramfjord a considerat ca acte esentiale in masticatie mai intai
prehensiunea/prinderea si incizia alimentelor. O propulsie a mandibulei pina la pozitia cap la
cap, apropierea arcadelor muchie la muchie, frangerea alimentului. Fragmentul este preluat
de limba care are rol foarte mare in masticatie.In dinamica mandibulara limba ia fragmentul
si il plaseaza pe una din hemiarcade in zona laterala urmand faramitarea. Joaca un rol si
chinga labio-geniana care nu permite bolului alimentar sa treaca in vestibul ci ramane pe
suprafetele ocluzale unde urmeaza triturarea/macinare.
In masticatie deschiderea gurii se face cam in ½ fata de maxim. (3.5 cm femei; 4 cm
barbati). Mandibulain pozitie maxima de lateralitate pe partea unde se afla alimentul si
revenirea in propulsie. Ciclul masticator are forma unei picaturi. Unghiul format de
orizontala cu traseu de intoarcere este cam de 45 de grade; unghiul format intre traseul de
intoarcere si verticala este de 20-25 de grade. 5-6mm este deplasarea laterala.Contactul
final de revenire este un contact de scurta durata 0,15 sec. In deglutitia pe gol este de 1,5
sec.Viteza de deplasare a mandibulei este de 7,5 m pe secunda.
DEGLUTITIA
Alta miscare functionala, urmeaza dupa un anumit numar de cicluri masticatorii.
Numarul este in functie de:-tipul constitutional al individului-sex-starea arcadelor dentare-
pina la atingerea pragului de deglutitieDeglutitia are 3 faze:-faza orala/bucala prin care
limba preia bolul alimentar, se ridica spre bolta palatina cu varful, inainte de a se contracta
muschii linguali – se contracta muschii ridicatori pentru a fixa mandibula pe arcada maxilara.
Dupa, incepe contractia muschilor linguali, limba ia forma de jgheab si bolul alimentar
aluneca pe fata dorsala a limbiispre istmul faringian. La acel nivel bolul este impins, incepe
faza faringiana, muschii de la nivelul faringelui prin contractia lor imping bolul spre faringe.
Inainte de asta osul hioid este ridicat, glota este acoperita de epiglota inchizand calea
aeriana lasand deschisa calea digestiva.Impingerea spre esofag – etapa esofagiana.
FONATIA
Este un act motor in dinamica mandibulara de mare complexitate si care necesita
coordonare neuro-reflexa precisa. Se realizeaza prin miscari de ridicare si coborare a
mandibulei si rare ori miscri de propulsie. Fonatia are si ea 2 mecanisme de producere:
-faza subglotica
-faza supraglotica
PROPULSIA MANDIBULEI
Avansarea punctului interincisiv mandibular ( pe diagrama Posselt) este miscarea de
propulsie cu contact dento-dentar a mandibulei din IM. Ne intereseaza din punct de vedere
functional si clinic numai pana cand marginile libere ale incisivilor mandibulari ajung in
dreptul marginilor libere ale incisivilor maxilari, pozitie numita cap lacap in propulsie CCP,
necesara pentru incizia alimentelor.
PROPULSIA MAXIMA -in pozitia CCP mandibula are posibilitatea sa efectueze o
miscare mai ampla spre anterior, cu o traiectorie spre anterior si superior, pana la unn punct
limita (linita antero-superioara a diagramei lui Posselt) = propulsia maxima PM.Aceasta
miscare nu are nici o semnificatie functionala, se executa numai comandat.GHIDAREA
(CONDUCEREA) MISCARII DE PROPULSIEMiscarea de propulsie cu contacte dento-dentare se
analizeaza de la pozitia de IM la pozitia CCP.
Functional este traseul CCP la IM dar, pentru facilitarea examinarii, in practica se
foloseste studiul invers.Miscarea de propulsie este condusa de ghidajul anterior: avansarea
mandibulei din pozitia de IM se face prin contactul dintre marginea libera a incisivilor
mandibulari pe fata palatinala a incisivilor maxilari, pana ce acestiaajung in pozitia cap la
cap. Acest contact dintre incisivi in timpul miscarii de propulsie trebuie sa determine
dezocluzia tututror dintilor cuspidati.Dezocluzia dintilor cuspidati trebuie sa se produca de la
inceputul miscarii de propulsie, altfel va aparea o interferenta la nivelul dintilor
posteriori.Ideal este ca miscarea de propusie sa fie sustinuta de toti cei 8 incisivi, insa
numarul dintilor frontali care participa la ghidaj depinde de curbura incizala si de alinierea
dintilor din sectorul frontal. Este considerat functional si ghidajul anterior sustinut de numai
2 incisivi maxilari cu antagonistii lor.
Interferenta = obstacol care impiedica realizarea unui ghidaj functional, deci obstacol
pe parcursul unei miscari.Daca ghidajul anterior se realizeaza prin contactul unui singur
incisiv maxilar cu antagonistii sai, se vorbeste despre interferenta in propulsie pe partea
lucratoare.Daca in timpul miscarii de propulsie apare un contact dento-dentar la nivelul
dintilor cuspidati, se vorbeste despre interferenta in propulsie pe partea
nelucratoare.Contactul prematur este un obstacol care impiedica realizarea unei pozitii
functionale a mandibulei. In cazul in care pozitia CCP este sustinuta de un singur incisiv
maxilar, se vorbeste de contact prematur in propulsie pe partea lucratoare.In cazul unui
contact dento-dentar la nivelul dintilor posteriori in pozitia CCP, se vorbeste de contact
prematurin propulsie pe partea nelucratoare.
Orice restaurare protetica a sectorului frontal maxilar trebuie sa rezolve, practic, 3
categorii de probleme:1. cele legate de morfologia fetelor vestibulare (pozitia coletului,
convexitatea V-O, culoarea)2. pozitia si forma marginilor incizale3. relieful palatinalAtunci
cand se reconstituie protetic regiunea frontala, inclinarea ghidajului anterior trebuie sa tina
seama si de valoarea parodontiului la dintii care suporta ghidajul. Cu cat dintii frontali sunt
mai slab implantati cu atat ghidajul trebuie realizat de mai multi dinti frontali si trebuie sa fie
mai lin, cu o panta mai deschisa, dar care sa asigure dezocluzia dintilor laterali. La subiectii
cu ocluzie labiodonta si la cei care prezinta angrenaj invers al dintilor frontali, nu se mai
pune problema ghidajului anterior.
LATERALITATEA MANDIBULEI

CCL = cap la cap in lateralitate = pozitia in care caninii ipsilaterali se gasesc in raport
relativ “cap la cap” = marginea libera a caninului mandibular parcurge spatiul situat pe fata
palatinala a caninului antagonist intre zona paracingulara (stopul ocluzal) si marginea
libera.Traseul CCL-IM este identic cu traseul IM-CCL.Miscarea de lateralitate a mandibulei se
urmareste clinic mai usor decat revenirea din lateralitate.Pozitia de pornire pentru traseul
IM-CCL este una stabila (IM), in timp ce pentru revenirea din lateralitate a mandibulei, cu
contacte dento-dentare, pozitia initiala este una instabila (CCL).Lateralitatea se realizeaza
printr-o miscare complexa care se manifesta la nivelul arcadelor dentare prin rotatie si
translatie. Miscarea functionala de lateralitate este mai ampla in sectorul frontal si progresiv
mai redusa in zona distala a arcadelor.
GHIDAREA (CONDUCEREA) MISCARII DE LATERALITATE

Miscarea de lateralitate poate fi ghidata in mai multe feluri. Elementele dentare de

ghidaj ale miscarii de lateralitate trebuie sa se gaseasca numai de parte lucratoare (sprecare
se face lateralitatea).Toate contactele dento-dentare de partea nelucratoare sunt
considerate nefunctionale.
Ghidaj canin (conducere canina)
La majoritatea indivizilor (57%) miscarea de lateralitate este sustinuta numai de
canini (maxilari si mandibulari)de pe partea pe care se efectueaza miscarea de lateralitate:
pornind din IM marginea libera a caninului mandibular aluneca pe fata palatinala a Caninului
maxilar pana cand cuspizii celor 2 Canini ajung in pozitia capla cap CCL. Conducerea canina
trebuie sa produca dezocluzia imediata si totala a tuturor celorlalti dinti cu exceptia celor 2
Canini care participa la ghidaj.
Ghidajul canin se mai numeste si protectie canina deoarece prin contactul numai al
caninilor se realizeaza protectia parodontiului tuturor celorlalti dinti.Se pune problema daca
caninul este in stare sa suporte intreaga miscare de lateralitate, raspunsul fiind afirmativ
deoarece:
-Caninul are pozitie privilegiata, la distanta de locul de aplicare a fortei si de punctual de
sprijin al mandibulei (ATM)
- Caninul are o radacina puternica (cea mai lunga radacina)
- Caninul se gaseste implantat in dreptul unuia dintre stalpii ososi ai maxilarului- parodontiul
Caninului are sensibilitate proprioceptiva mai fina, care face ca atunci cand fortele depasesc
limita functionala sa se declanseze reflex o contractie musculara in sensul diminuarii
intensitatii fortei respective.
Conducerea antero-laterala (ghidajul antero-lateral)
Conducerea miscarii de lateralitate poate fi suportata la unii indivizi de C si unul sau
mai multi incisivi.
In pozitia CCL contactele dento-dentare trebuie sa fie prezente numai la nivelul
marginii libere a C si a incisivului (incisivilor) care au participat la ghidajul antero-
lateral.Participarea mai multor dinti (C si I) la acest tip de conducere prezinta avantajul ca, in
cadrul pregatirii proteticea C, ceilalti dinti participanti la ghidaj folosesc drept “martor”
pentru realizarea protetica corecta a fetei palatinala a C.De obibei, restaurarile protetice
transforma un ghidaj canin in ghidaj antero-lateral.
Conducerea de grup lateral
La acest tip de ghidaj participa toti premolarii si molarii de pe partea lucratoare sau
caninul impreuna cu toti premolarii si molarii de pe partea spre care se realizeaza miscarea
de lateralitate.
In cazul ghidajului de grup lateral cuspizii vestibulari ai tuturor premolarilor si
molarilor mandibulari aluneca pe versantul intern al cuspizilor vestibulari ai premolarilor si
molarilor antagonisti.Orice analiza ocluzala trebuie sa evidentieze care sunt dintii care
participa la ghidaj si daca, de la debutul miscarii si pana in pozitia cap la cap in lateralitate
CCL, mai exista sau nu contacte la nivelul altor dinti, deci daca se produce sau nu dezocluzia
tuturor celorlalti dinti cu exceptia dintilor care sustin miscarea de lateralitate si pozitia
CCL.Obstacolul care apare in timpul miscarii pe partea lucratoare = interferenta lucratoare in
lateralitate ILL.
Daca obstacolul se observa excusiv la sfarsitul miscarii, in pozitia CCL, este vorba de
un contact prematur lucrator in lateralitate = CPLLDaca in cursul miscarii de lateralitate
intervine un contact dento-dentar la nivelul unui premolar de pe partea opusa celei spre
care se face deplasarea, inseamna ca exista o interferenta nelucratoare in lateralitate
(INL).Daca in pozitia CCL exista un contact la nivelul arcadelor dentare de pe partea opusa
deplasarii, inseamna ca este un contact prematur in lateralitate pe partea nelucratoare =
CPNL.
SUB 28
SUB 31
31.BRUXISMUL

Bruxismul este considerat, la ora actuală, cea mai gravă formă de parafuncție a aparatului
dento-maxilar,care constă în hiperactivitatea mușchilor masticatori, cu efecte asupra morfologiei
arcadelor dentare, parodonțiului marginal și articulației temporo-mandibulare.
Persoanele care scrâșnesc din dinți , numiți bruxomani, mușcă adânc în momente inadecvate
, cum ar fi în timpul somnului. De obicei această boală este diagnosticată foarte târziu deoarece cei
care suferă nu realizează simptomele bolii.
Cauzele bruxismului sunt discutabile, dar specialiștii sunt de părere că scrâșnirea dinților în
somn ia amploare aparent în funcție de stresul acumulat în timpul zilei. Un studiu a pus în evidență o
corelare între bruxism și anxietate sau hiperactivitate (de exemplu în perioada examenelor). Un alt
studiu a demonstrat că bruxismul apare în principal în timpul somnului lent și mai puțin în timpul
somnului paradoxal.
Alte cauze ale bruxismului ar putea fi:
- O întâmplare marcantă din trecut, supărarea sau mania, anxietatea, frica, durerea,
frustrarea, disconfortul (adesea acestea sunt asociate cu dizarmoniile din familie sau cu
problemele școlare)
- Lipsa odihnei: durata somnului și capacitatea de relaxare
- Personalități agresive, perfecționiste, obsesive sau persoane grăbite și nerăbdătoare să
atingă un anumit scop, au tendința crescută de a dezvolta bruxismul
- Tulburări de ocluzie dinții nu sunt aliniați corect, sunt în erupție( mai ales în perioada de
creștere a dinților)
- O obturație recentă sau o lucrare protetică recentă care e ”mai înaltă”
Parafuncţiile ocluzale sunt frecvente - există autori care găsesc o prevalenţă de 80-90 % (Solberg
et al., 1979) a bruxismului nocturn - însă numai în 10-15% din cazuri (Mohl et al., 1988) intervin
consecinţe distructive majore ce pun probleme terapeutice speciale:
• abraziune patologică
• suferinţă parodontală
• obstacole ocluzale
• mialgii
• osteoartroză A.T.M. şi modificări degenerative la nivelul discului articular
• hipertrofie musculară (mai ales maseterină)
• cefalee
BRUXISMUL NOCTURN
DEFINIŢIE
Bruxismul nocturn este parafuncţia ocluzală manifestată prin strângerea şi/sau prin frecarea
involuntară, în timpul somnului, a dinţilor celor două arcade. Episoadele bruxogene intervin mai
frecvent în timpul somnului superficial (stadiul II), cu mişcări rapide ale globilor oculari şi vise,
durează circa 5 min. şi se repetă în cursul unei nopţi la interval de circa 90 min. Frecvenţa nopţilor cu
episoade bruxogene este variabilă, dependentă de statusul psihoemoţional al subiectului.
SIMPTOMATOLOGIE
La majoritatea subiecţilor, consecinţe BN sunt limitate prin fenomene adaptative.
Simptomatologia comună o reprezintă abraziunea moderată, fenomene uşoare de remodelare
osoasă a proceselor alvelolare şi a A.T.M. şi sau mialgii moderate şi redoare matinală. BN apare atât
la dentiţia deciduală, cât şi la cea mixtă şi definitivă. BN la copii este mai frecvent până la vârsta de
12 ani şi nu pare să fie însoţit de modificări patologice.
ABRAZIUNEA PATOLOGICĂ
Când bruxismul se realizează prin frecarea dinţilor celor două arcade, lucrul acesta se poate
realiza:
• în vecinătatea poziţiilor mandibulo craniene “centrice” = bruxism centric. Abraziunea
interesează toţi dinţii aflaţi în contact ocluzal = abraziune generalizată
• într-o poziţie laterală a mandibulei = bruxism excentric. Abraziunea interesează la început
dinţii care realizează ghidarea mişcării de lateralitate = abraziune localizată. Cel mai adesea se
observă aplatizarea unghiului incizal al caninului maxilar. În bruxismul excentric suprasolicitarea
articulară este mai mare decât în forma centrică. Modificările mai importante apar la nivelul A.T.M.
contralaterale părţii spre care se face bruxismul (partea de balans). Pe măsură ce abraziunea
avansează, numărul dinţilor care intră în contact în timpul parafuncţiei este progresiv mai mare, întâi
pe partea “lucrătoare”, apoi şi pe cea “nelucrătoare”. Abraziunea generalizată apare atât în
bruxismul centric, cât şi în stadiile avansate ale bruxismului excentric.
SUFERINŢĂ PARODONTALĂ
• mobilitate dentară patologică
• impact alimentar prin pierderea suprafeţelor de contact interdentare datorită abraziunii
patologice
• deşi nu produce pungi parodontale, bruxismul agravează evoluţia unei parodontopatii
concomitente
FISURI / FRACTURI CORONARE/RADICULARE
LEZIUNI ALE PĂRŢILOR MOI PRODUSE DE MARGINILE ASCUŢITE ALE DINŢILOR ABRAZAŢI
NUMAI EXCEPŢIONAL DE RAR - SCĂDEREA D.V.O.
PULPITE SAU GANGRENE PULPARE PRIN EXPUNERE INTRAORALĂ
SEMNE MUSCULARE ŞI ARTICULARE mialgii, spasme, redoare matinală, hipokinezie,
zgomote articulare, semne generale de osteoartroză (vezi acolo). Mialgia poate fi decalată faţă de
episodul bruxogen cu 18-24 ore (prin acumularea metaboliţilor de glicoliză anaerobă), iar la pacienţii
cu hipertrofie musculară, mialgia poate lipsi deoarece muşchii sunt adaptaţi (“antrenaţi”) la
suprasolicitare.
Zgomotele articulare tranzitorii sunt de obicei asociate disfuncţiei musculare şi nu
fenomenelor osteoartrozice ( se produc prin asincronism al contracţiei musculare). Ele apar
preponderent după bruxism intens.
CEFALEE RECURENTĂ
HIPERTROFIE MASETERINĂ ETIOLOGIE Cercetările au arătat că nu există determinare ocluzogenă
în bruxism (Rugh si Solberg, 1976). Obstacolele ocluzale modifică numai modul de transmitere a
forţelor la nivelul A.D.M.. Bruxismul nocturn pare a fi o tulburare (boală) a somnului (trezirii) legată
de condiţiile psihoemoţionale (Clark et al., 1979) :
• stres / crize emoţionale curente sau anticipate
• personalitate susceptibilă la stres ori cu tulburări psihoemoţionale minore
• există corelaţii ale bruxismului nocturn cu
o AMFETAMINELE
o LEVODOPA
o FENOTIAZINA
o ALCOOLISMUL
• a fost demonstrată şi o predispoziţie ereditară pentru apariţia brusxismului nocturn (ABE,
SHIMAKAWA)
DIAGNOSTICUL
ANAMNESTIC
PE BAZA EXAMENULUI CLINIC (A SIMPTOMELOR PREZENTATE ANTERIOR)
PRIN PROVOCAREA PARAFUNCŢIEI
Pacientul este asistat să-şi poziţioneze mandibula faţă de maxilar într-un raport în care
suprafeţele de abraziune de pe dinţii antagonişti să corespundă. În această poziţie, pacientul este
rugat să-şi frece cu putere dinţii, simulând episodul bruxogen; în multe cazuri, acest lucru este
suficient pentru declanşarea simptomelor subiective.
Dacă nu există nici o poziţie în care faţetele de abraziune să corespundă, este posibil ca
episodul bruxogen să se fi remis spontan (nemai necesitând tratament).

PRIN TRATAMENT - TEST DE SCURTĂ DURATĂ:

• 5mg Diazepam/zi (seara) X 7zile
• BIOFEEDBACK POZITIV
Principiul metodei constă în utilizarea, de către pacient, a unui traductor, în cazul nostru
electromiograf portabil, care converteşte semnalul primit (potenţialele de acţiune la nivelul
muşchilor) într-un stimul perceptibil (e. g. sunet). Alertat (trezit), pacientul are posibilitatea să-şi
moduleze (relaxeze) contracţia musculară.
• GUTIERA OCLUZALĂ SABLATĂ, pe care se observă la început suprafeţele de abraziune nocturnă
BRUXISMUL DIURN cu simptomatologie asemănătoare, durerile au însă intensitate
ascendentă în cursul zilei şi caracter surd, constrictiv; apar după circa 30 de min. de contracţii
provocate, sunt exacerbate de temperaturi coborâte şi pot dura până la o săptămână.
Mialgia interesează adesea şi muşchii gâtului.
Cefaleea este aproape întotdeauna prezentă.
Pot apărea leziuni de decubit la protezele mobilizabile
Cauza o reprezintă adesea reflexe parafuncţionale dobândite
Pentru diagnosticul diferenţial este utilă completarea, de către pacient a unui “jurnal” orar al
prezenţei şi intensităţii simptomelor. Medicul are posibilitatea astfel să găsească mai uşor corelaţiile
etiologice ale parafuncţiei .

Tratamentul bruxismului
La ora actuală nu există o schemă de tratament universal valabilă pentru toate formele de bruxism,
care să permită remedierea consecințelor bruximului la nivelul aparatului dento-maxilar si să oprească
in același timp evoluția afecțiunii. Etiologia plurifactorială a bruxismului in care factorii psiho-sociali
și psiho-neurologici sunt privilegiați ne orientează spre un tratament cauzal care să vizeze toți factorii
posibili implicați in etiologia bruxismului in locul unui tratament simptomatic. Pentru asigurarea unui
prognostic favorabil si pentru a limita eșecurile terapeutice, tratamentul pacientului cu bruxism va
parcurge următoarele etape:
1. Conștientizarea de către pacient a afecțiunii, reperarea activităților pe parcursul cărora
bruxismul se manifestă, realizarea unor conexiuni intre eventuale stări emotionale si obiceiul de a
scrâșni din dinți. Sfaturile privind igiena alimentației, precum si limitarea consumului de
excitanți(cafea, alcool, tutun), sunt benefice. Inocularea unei atitudini terapeutice cognitivo-
comportamentală, prin tehnici de relaxare sunt adesea eficiente si pot fi propuse pacientului. După
reperarea activitaților, pe parcursul cărora pacientul prezintă contacte ocluzale, se impune o schimbare
a comportamentului cotidian, de comun acord cu pacientul. Pacientul poate sa propună propriile sale
soluții sau să le discute pe cele propuse de către medic. Este necesară păstrarea acestei atitudini
cognitivo-comportamentale pe tot parcursul tratamentului. Complementar acestor probleme
comportamentale, este indicat să se orienteze pacienții către un psiholog.
2. Echilibrarea ocluzală. Un pacient cu activitate parafuncțională ar trebui ca in intercuspidare
maximă să aibă cât mai multe contacte pe dinții posteriori, astfel incât forțele parafuncționale să fie
distribuite pe un număr cît mai mare de dinți și in axul lung al acestora. Pentu a reduce potențialul
nociv al forțelor orizontale ce apar in parafuncțiile aparatului dento-maxilar si care sunt transmise prin
intermediul interferențelor ocluzale la nivelul dinților posteriori, este de dorit ca pacientul să aibă un
ghidaj anterior adecvat. In mișcările de lateralitate ghidajul va fi de tip canin, iar in mișcarea de
protruzie ghidajul va fi asigurat de incisivii centrali cu antagoniștii lor si va scoate din ocluzie dinții
posteriori pe masură ce mandibula se deplasează din poziția de relație centrică. Acestă schemă
ocluzală are meritul de a scădea numărul de contacte ocluzale in afara poziției de relație centrică si
intercuspidare maximă.
Pentru menținerea echilibrului ocluzal toate reabilitările orale trebuie să respecte poziția de
intercuspidare maximă existentă. Restaurările protetice vor fi modelate astfel incât să refacă
morfologia ocluzală și să reproducă in același timp cât mai corect contactele ocluzale. Echilibrarea
ocluzală se poate realiza prin două procedee: șlefuire selectivă si aplicarea gutierelor.
Echilibrare ocluzală determină scăderea hiperactivitații mușchilor masticatori si obținerea unui
număr cât mai mare de contacte ocluzale de intensitate egală atunci când mandibula este in
intercuspidare maximă. Niciunul din aceste procedee nu are un efect sigur, de aceea medicul trebuie
să cunoască avantajele si dezavantajele fiecărui procedeu pentru a alege cea mai potrivită soluție
terapeutică.
2.a. Slefuirea selectivă este indicată in cazurile incipiente ale bruxismului când morfologia
ocluzală nu este incă alterată si are drept scop armonizarea contactelor ocluzale si omogenizarea lor in
pozițiile statice ale mandibulei față de maxilar si in dinamica mandibulară. Inaintea efectuării
șlefuirilor selective relațiile intermaxilare vor fi examinate după montarea celor două modele intr-un
articulator total programabil.
Șlefuirea selectivă este recomandată atunci când se poate realiza fară mutilarea suprafețelor de smalț.
Dacă totuși se va recurge la o reabilitare orală cu ajutorul restaurărilor protetice, echilibrarea ocluzală
trebuie facută inaintea tratamentului protetic. In urma echilibrării ocluzale prin șlefuire selectivă, care
de multe ori necesită multe ședinte terapeutice, trebuie să rezulte o ocluzie ale cărei stopuri ocluzale in
intercuspidare maximă si relație centrică vor fi multiple, de intensitate egală și stabile.
2.b. Echilibrarea ocluzală prin intermediul gutierei ocluzale:
Gutiera este un dispozitiv ce acoperă o parte sau intreaga suprafață ocluzală a dinților arcadei maxilare
sau mandibulare. Gutiera trebuie să realizeze contacte ocluzale simultane cu intreaga arcadă
antagonistă in pozițiile centrice si să prezinte un ghidaj anterior care să realizeze dezocluzia imediată a
dinților cuspidați.
In scopul obținerii relaxării musculare si a repozitionării mandibulei, suprafețele ocluzale ale gutierei
trebuie să fie plane, astfel incât să nu ghideze mandibula intr-o poziție predeterminată. Singura
excepție o constituie zona frontală(canin, incisivi), care este ușor inclinată pentru realizarea ghidajului
anterior.Este indicat să fie purtată atât noaptea cât și ziua,dar o purtare continuă a gutierei nu este
compatibilă cu activitățile zilnice ale pacientului. Purtarea acesteia numai noaptea sau și seara va duce
la același rezultat dar pe termen mai lung. Gutiera ocluzală in bruxism are mai multe obiective:
-prevenirea pierderilor de țesuturi dure dentare
- echilibrarea prerestaurativă
- crearea spațiului pentru restaurarea dinților anteriori abrazați
- protejarea noilor restaurări protetice de parafuncții
- tratamentul disfuncției temporo-mandibulare.
Orice gutieră ocluzală trebuie să respecte principiile unei ocluzii habituale:
- Augmentarea minimă a dimensiunii verticale de ocluzie. Pentru a se realiza o gutieră suficient de
rezistentă, in general se admite un spațiu convenabil de 1 – 1,5 mm intre primii molari.
- Contacte simultane pe toți dinții in intercuspidare maximă. Minimum, se admite contactul tuturor
cuspizilor mandibulari vestibulari cu gutieră. Se va incerca realizarea contactelor si pe cuspizii
linguali, acestea ameliorând stabilitatea gutierei. Contactele ocluzale trebuie să fie fine si de aceeași
intensitate la nivelul tuturor dinților.
- Dezocluzia posterioară realizată printr-un ghidaj anterior electiv. Se obține ușor atunci când gutiera
este plană. Este recomandat să se realizeze un ghidaj anterior (incisivo-canin) mai puțin abrupt decât
cel natural al pacientului, pentru a se menaja un spațiu funcțional adecvat.

3. Tratamentul medicamentos. Se pot prescrie:

- Miorelaxante cum sunt methocarbamolul, ciclobenzaprina si diazepamul. Inițial ar trebui
administrată doza cea mai mică și trebuie avut in vedere că pot apare efecte adverse ca sedarea,
depresia si dependența.
- Antiinflamatoare nesteroidiene: ibuprofenul si naproxenul sunt cele mai utilizate, la doze obișnuite,
o perioada de 2-4 saptămâni și apoi reduse treptat.
- Antidepresivele triciclice in doze reduse pot fi utilizate o perioadă indelungată de timp in afecțiunile
cronice dureroase. Ele acționează prin inhibarea transmiterii durerii la nivelul centrilor nervoși.
Amitriptilina si nortriptilina in doze mici, sunt cele mai utilizate antidepresive triciclice in tratamentul
afecțiunilor cronice.
4. Reabilitarea protetică in bruxism
Reabilitarea protetică in bruxism are urmatoarele obiective
- Realizarea de contacte ocluzale cu o presiune egală pe toți dinții in relație centrică;
- Obținerea unui ghidaj anterior in armonie cu mișcările funcționale ale mandibulei;
- Dezocluzia imediată a tuturor dinților laterali in momentul in care mandibula se mișcă din relație
centrică;
- Restaurarea tuturor suprafețelor ocluzale care au uzuri totale ale smalțului;
- Consilierea pacientului de a menține o distanță intre arcade in starea de veghe;
- Recomandarea unei gutiere ocluzale in cazul persistenței bruxismului nocturn.
In stadiile avansate ale bruxismului asociate cu uzuri dentare evidente și insoțite de modificarea
relațiilor intermaxilare este necesar un tratament protetic pentru corectarea uzurilor dentare ce
afectează estetica si funcționalitatea aparatului dento-maxilar. Nu va fi inceput acest tratament până
când nu sunt explicate si precizate pacientului contraindicațiile si limitele pe care le implică, precum
și prognosticul tratamentului, obținându-se astfel acordul pacientului asupra protocolului de lucru.

Planul de tratament va fi stabilit intr-o ordine logică, respectând componentele esențiale ale

relațiilor intermaxilare: poziția mandibulară de referință, dimensiunea verticală de ocluzie si relațiile
ocluzale interdentare.
a. Pozitia mandibulo-craniană de referință pentru viitoarea reabilitare protetică este poziția de
intercuspidare maximă. Dacă este funcțională, poate fi luată ca poziție de referință, iar viitoarea
restaurare protetică se va integra in schema ocluzală a pacientului. Atunci când din examenul clinic
reiese faptul că poziția de intercuspidare maximă nu este funcțională, se va căuta o alta poziție de
referință pentru ocluzia dentară și anume o relație articulară(ocluzia de relatie centrică). Este cazul cel
mai frecvent intâlnit la pacienții cu bruxism, iar reabilitarea protetică trebuie să fie globală cuprinzând
cel puțin o arcadă in intregime.
b. Dimensiunea verticală de ocluzie este un reper important in funcționalitatea aparatului
dentomaxilar. In funcție de afectarea dimensiunii verticale de ocluzie pot apare două situații:
- dimensiunea verticală de ocluzie este păstată in ciuda uzurii dentare, aceasta situație fiind favorabilă
pentru prognosticul reabilitării protetice.
- dimensiunea verticală de ocluzie este modificată fiind insoțită de o adaptare efectivă a țesuturilor
musculare și a articulației temporomandibulare.
Dacă este necesară creșterea dimensiunii verticale de ocluzie, obligatoriu se va trece prin faza de
protezare provizorie. Este vorba despre o protezare provizorie de lungă durată, de pâna la 6 luni.
Puntea provizorie va avea suprafața ocluzală metalică și cel mai important rol al ei este de a testa noile
rapoarte de ocluzie. Augmentarea dimensiunii verticale de ocluzie se va realiza o singură dată cu
ajutorul protezei provizorii, iar aceasta se va realiza după montarea modelelor de lucru intr-un
articulator cel puțin semiadaptabil, astfel incât, in creșterea etajului inferior al feței, mandibula să
realizeze o rotație al cărui centru se va afla la nivelul axei balama terminale. Mărirea dimensiunii
verticale de ocluzie realizată in acest mod, este bine acceptată de structurile articulare si
neuromusculare.
Pentru mărirea dimensiunii verticale de ocluzie printr-o restaurare protetică, trebuie să se acționeze cu
mare grijă. Pacientul ce iși scrâșnește dinții și prezintă uzură dentară, este obișnuit cu o poziție
mandibulară de repaus dobândită cu timpul. Această poziție de repaus mandibulară este inregistrată de
diferiți receptori. Dacă din partea pacientului nu există o cerere de tratament estetică și funcțională,
decizia terapeutică a practicianului poate fi adesea contradictorie cu judecata clinică, deoarece nimeni
nu poate ști dacă pacientul se va adapta sau nu cu noua dimensiune verticală de ocluzie protetică și
dacă bruxismul se va diminua, sau va dispărea. Prudența ar  trebui să fie regula cea mai importantă.
c.Relațiile ocluzale interdentare vor fi uniform repartizate pe cât se poate de tip vârf cuspid fund
fosetă, in nici un caz nu vor fi păstrate contacte ocluzale in suprafață, acestea ducând la instabilitate
ocluzală.
In ceea ce privește materialele de reconstrucție protetică la pacienții cu bruxism se recomandă
realizarea suprafețelor ocluzale din aliaje metalice, comportamentul cel mai bun se pare că il au
aliajele inoxidabile. In condiții de exigență fizionomică crescută se poate realiza suprafața ocluzală a
restaurării protetice mandibulare din ceramică.
Riscul major al tratamentului protetic in bruxism este ca pacientul prin intermediul gutierei sau al
tratamentului protetic să facă un transfer psihologic intre tratamentul global al bruxismului și
tratamentele fizice realizate, riscând să renuțe la alte deziderate, cum ar fi voința comportamentală.
Protecția in timp a restaurărilor protetice este asigurată prin:
-purtarea unei gutiere de eliberare ocluzală pentru protecția restaurărilor;
-vigilența comportamentală;
-utilizarea unui aparat de decondiționare a bruxismului care acționează prin feed-back;
-controale periodice.

SUB 32 PDF

Sub 35: Materiale utilizate in realizarea protezelor dentare-metale, aliaje, ceramici,

rasini si tehnologiile asociate de utilizare
Dupa material protezele partiale fixe pot fi:
- Dintr-un singur material integral:
 Metalice (aliaje nenobile si nobile cu continut sarac, mediu sau bogat in
metale nobile). Indicat doar in zona de srijin si avand pm2 stalpul cel mai
mezial, intermediarii avand contact tangent linear cu creasta alveolara si
elementele de agregare sa aiba ambrazuri cervicale largi.
 Polimerice ( puntile din rasini acrilice se folosesc doar pentru restaurari
provizorii iar cele din rasini diacrilice compozite si rasini armate cu fibra de
sticla doar pt restaurari provizorii de durata maxim 2-5 ani)
 Ceramice (inglobarea in masele ceramice moderne a oxizilor de aluminiu si
zirconiu a crescut semnificativ rezistenta mecanica, dar inca limitata la fortele
de rupere si in special de forfecare), corpurile de punte integral ceramic
trebuie sa aiba o amplitudine cat mai redusa fiind indicate pt zona frontala si
pm.

- Din 2 materiale mixte (solutiile cele mai frecvent adoptate):

 Metalo-polimerice
 Metalo-compozite
Scheletele metalice ale intermediarilor placate cu polimeri si compozite trebuiesc
concepute astfel incat sa retentioneze materialele de placaj, stopurile ocluzale
fiind asigurate de suprafetele metalice (nu rezista la abraziune polimerul sau
compozitul). Interfata metal-polimer nu trebuie sa ia contact direct niciodata cu
mucoasa crestei.
 Metalo-ceramice
Daca ai suficient spatiu intre creasta alveolara si antagonisti, se placheaza tot
scheletul metalic. Daca spatiul este mai mic, inaltimea poate fi compensata prin
latime si ramane neplacata la mandibula baza corpului de punte si la max
suprafata bazala sau cea ocluzala. Daca spatial este si mai redus se placheaza doar
V max si Ocluzal mand. In nici un caz nu se recomanda reducerea scheletului
metalic. Stratul de ceramic trebuie sa aiba o grosime uniforma, daca se impun
grosimi diferite, se ingroasa doar in zonele de presiune. Riscul de fractura ramane
cand legatura intermediarilor cu scheletul elementelor de agregare este
subdimensionata de catre technician.

- Din mai multe materiale in cadrul puntilor partiale mixte cand apare si materialul folosit la
solidarizarea elementelor de agregare sub numele de lot sau lipitura.

Dupa tehnologia de elaborare ele pot fi obtinute prin:

- turnare (punti exclusive metalice si scheletele metalice ale protezelor partiale mixte)
- frezare computerizata sau prin copiere
- polimerizare (proteze fixe polimerice sau composite)
- turnare si coacere( proteze mixte metalo-ceramice)
- turnare si polimerizare (proteze mixte metalo-polimerice si metalo-compozite)
- electroeroziune
Protetica dentara, Forna, Vol 1,pag 438-451

Biomateriale din care se realizeaza protezele flexibile (acrilatele flexibile prezinta avantajul unui grad
inalt de densitate, dezv rezistenta mica la fracturare si dificultati de adeziune la dintii artificiali):
 - Acrilatul injectabil (polimetagrilati cu polimerizare liniara in care procentul de monomer
residual este minim) avantaje: excelenta adaptare a protezei mobilizabile la nivelul luniei Ah,
inaltarea ocluziei aproape absenta, baza omogena.
- Acrilat flexibil tip VALPLAST:
 De electie pt pacientii cu torus foarte mare sau despicaturi palatine, alergii la
monomerul acrilic, pt captusiri cosmetice cu scopul de a masca recesiunea
gingivala, dinti parodontotici, sensibilitate dentara si cancere orale.
 Retentia-proteza este flexibila in zonele retentive, Confortul-proteza este
subtire, usoara si flexibila, Estetica – permit obtinerea unor nuante cat mai
natural, nu sunt necesare crosetele din sarma , poate fi rebazata si isi recapata
vigoarea prin curatare directa intr-o baie cu ultrasunete.
- Flexite este un polimer monomerfree indicat pt pac cu reactii alergice
- Thermoflex are flexibilitate superioara, rezistent la abraziune, durabil, stabil si usor de ajustat
rebazat si captusit. Fiind un material thermoplastic, odata ce a fost injectat, pozitia si forma sa
nu se schimba.
- Bio Dentaplast este o rasina termoplastica eminamente cristalina, avand o baza din
poliosilmetilen. Reprezinta cea mai moderna forma de protezare, crosetele au elasticitate f
buna si la culoarea dintelui, cel mai bine acceptat de tesuturi, rezistenta buna in timp.

Biomateriale implicate in realizarea protezelor scheletate:

- Biomateriale metalice:
 Aliaje nobile (duritate mare, contractie mica, usor de prelucrat, curg bine,
bine tolerate in cav bucala, greutate specifica mare, pret de cost ridicat):
o Cu continut crescut de aur
o Cu continut redus de aur
o Pe baza de Ag-Pd
o Pe baza de Pd (Pd-Ag, Pd-Cr)
 Aliaje nenobile (greutatea protezei mai mica, pret de cost de 10 ori mai mic,
estetic se poate realiza un design delicat si in acelasi timp rigid):
o Pe baza de Ni-Cr
o Pe baza de Cr-Co (Vitallium 2000 este rezistent la fracturare, duritate
mica ce face ca abraziunea dintilor antagonisti sa fie minima, usor de
finisat si lustruit)
o Pe baza de Fe
o Pe baza de Ti (radiotransparent, de 2 ori mai usor decat Cr-Co,
conductibilitate termica redusa, rezistenta extraordinara la coroziune
in medii agresive. Prelucrat prin turnare, frezare si electroeroziune.)
- Biomateriale acrilice:
 Rasini acrilice
 Polimetacrilati hidrofili (poliHEMA)
 Rasini acrilice “high-impact”
 Rasini acrilice injectabile
 Rasini acrilice de tip fluid
 Rasini acrilice rapid termopolimerizabile
 Copolimerii vinil-acrilici
 Rasini fotopolimerizabile
Protetica dentara, Forna, Vol II, pag 98-115
Tehnici de turnare propriu-zisa a scheletului:
- Tehnica de turnare cu flacara oxiacetilenica
 - Topirea aliajului cu flacara de gaz natural si oxigen (atinge mai repede punctul de topire si
este mai putin periculoasa)
- Topirea aliajului folosind current de inalta frecventa (destul de scump, turnatura impecabila)
Tratamentul edentatiei partiale cu proteze mobile, Andrei Ionescu, pag 470-475

Materiale utilizare in confectionarea protezei totale mobile:

- Dintii protetici pot fi:
 Portelan (executati mereu pe cale industriala si se fixeaza in placa protetica exclusive
prin mijloace fizice de retentive: crampoane, cavitati retentive)
 Acrilat (pot fi realizati si in laboratorul de tehnica, se solidarizeaza cu baza protezei
atat chimic cat si fizic)
Aspecte practice in protezarea edentatiei totale, Pauna Preoteasa, pag 211

- Bazele protezelor pot fi realizate din:

 Acrilate termopolimerizabile: cel mai des intrebuintat, tehnologie de laborator
relativ simpla, rezistenta buna la compresiuni,pret redus, posibilitate de
reparare si captusire. Sufera mod volumetrice la polimerizare si imbibie cu
lichidul bucal, pt asigurarea rezistentei la incovoiere necesita marirea
grosimii bazei, sufera in timp un fenomen de imbatranire.
 Acrilate autopolimerizabile
 Aur
 Aluminiu
 Crom-cobalt
 Oteluri inoxidabile
 Compozite fotopolimerizabile
Edentatia totala, Emilian Hutu, pac 236-237
Tehnologia utilizarii acrilatelor pentru confectionarea protezelor totale:
- Rasinile acrilice folosite pentru baza protezei mobile sunt in general termopolimerizabile,
devenind rigide la 100grade C, sub forma unui lichid (monomerul, metacrilat de metil
nepolimerizat) si pulbere (polimer, metacrilat de metil polimerizat)
1. Prepararea pastei de acrilat conform indicatiilor producatorului (circa 14-15 g pulbere).
Prima faza de zahar umezit, a doua un amestec lipicios care se trage in fire, a treia gel
plastic care nu se mai trage in fire si se dezlipeste usor de pe peretii recipientului.
2. Indesarea pastei de acrilat in tipar
3. Presarea progresiva, lenta,pana la jonctiunea dintre marginile chiuvetei
4. Polimerizarea in ring, in apa pana la 100grade cersius timp total 2ore, cu racier ulterioara
lenta
5. Dezambalare, prelucrare, finisare, lustruire
Aspecte practice in protezarea edentatiei totale, Pauna Preoteasa, pag 212-218

SUB 36
 Sub. 36. Biocompatibilitatea materialelor utilizate în protetica dentară

Biomaterialele sunt substanţe sau combinaţie de substanţe, de origine naturală sau

sintetică, care pot fi folosite pe o perioadă de timp bine determinată, ca un întreg sau ca o
parte componentă a unui sistem caretratează, grăbeşte, sau înlocuieşte un ţesut, organ sau o
funcţie a organismului uman. Protetica dentară reuneștetoate acele substitute ce refac funcțiile
pierdute prin absența dinților. Implantologia conduce la rezultate extraordinare în tratamentul
dinților lipsă cu implant dentar, având în vedere precizia, acuratețea și viteza de execuție cu
care este realizat tratamentul. În ultimii 20 de ani implantologia a început să ocupe un rol
foarte important în stomatologie având o caracteristică inovatoare prin care o breșă edentată
poate fi închisă fără a fi afectați dinți integri.

NOȚIUNI INTRODUCTIVE
Domeniul biomaterialelor este considerat drept unul de inovare tehnologică, interdisciplinar,
între metalurgie, chimia polimerilor, metalurgia pulberilor etc., creşterea continuă a
consumului unor astfel de materiale, în a doua jumatate a secolului XX, înregistrând o
evoluţie spectaculoasă faţă de materialele clasice. Beneficiile materialelor biomaterialelor sau
a biocompozitelor sunt deja bine cunoscute, fiind aplicate în varii domenii ale medicinei şi
industriilor conexe.
Ştiinţa biomaterialelor este ştiinţa care se ocupă cu interacţiunile dintre organismele vii şi
materiale, iar biomaterialele sunt substanţe sau combinaţie de substanţe, de origine naturală
sau sintetică, care pot fi folosite pe o perioadă de timp bine determinată, ca un întreg sau ca o
parte componentă a unui sistem care tratează, grăbeşte, sau înlocuieşte un ţesut, organ sau o
funcţie a organismului uman.
Biomaterialele sunt materiale sintetice foosite pentru a înlocui o parte a unui sistem viu sau
pentru a funcționa în strânsă legătură cu un țesut viu. Biomaterialele reprezintă materiale
naturale, sintetice sau compozite aflate în contact cu țesuturile vii și cu fluidele lor biologice.
Ele sunt folosite pentru a ajuta sarcinile țesutului afectat sau funcțiilor afectate ale unui organ
bolnav. Biocompatibilitatea este un concept complex care ia în considerare toate procesele
care au loc la interacțiunea dintre biomaterial si un organism viu. Așadar, biomaterialul
trebuie să nu prezinte toxicitate sau să nu producă reacții inflamatorii, atunci când este
introdus în organismul uman ca și implant.Toate materialele folosite la execuția implantelor
medicale trebuie să fie biocompatibile, dar există diferite grade de biocompatibilitate, în
funcție de utilizare. Un material care îndeplineṣte la început toate cerințele de
biocompatibilitate poate să piardă în timp aceste calităṭi nu numai datorită unor procese de
uzură, oboseală, degradare, dar ṣi pentru că ṭesuturile înconjurătoare, iniṭial sănătoase, se
îmbolnăvesc sau pur ṣi simplu îmbătrânesc.

În momentul de față biomaterialele sunt utilizate pentru tratarea unor afecțiuni sau
traumatisme o mare varietate de dispozitive și materiale. Printre exemplele uzuale se regasesc
materialele pentru suturare, obturatoarele, șuruburile, cateterele și plăcile pentru producerea
reconstrucțiilor osoase.
În cazul stomatologiei, principalul scop al utilizării biomaterialelor este acela de a îmbunătăți
sănătatea orală, prin restaurarea funcțiilor țesuturilor vii naturale, fiind esențială înțelegerea
relațiilor dintre proprietățile, funcțiile și structurile materialelor biologice.
Indiferent de aplicaṭia medicală, un material biocompatibil trebuie să îndeplinească
următoarele cerinṭe:
-să nu fie toxic ṣi să nu conṭină produṣi filtranṭi;
-să nu provoace efecte alergice, cancerigene, teratogene (generate de anomalii morfologice);
 -să nu provoace fenomene de respingere de către organism;
-să nu modifice compoziṭia sângelui ṣi să nu perturbe mecanismul coagulării (să fie
hemocompatibil);
-să nu modifice pH-ul biologic;
-să nu provoace sedimentări în țesuturi ṣi biodegradări.

IMPLANTOLOGIA DENTARĂ
În ultimii 20 de ani implantologia a început să ocupe un rol foarte important în stomatologie
având o caracteristică inovatoare prin care o breșă edentată poate fi închisă fără a fi afectați
dinți integri.
Mulţi specialişti au proiectat implanturi pentru a se potrivi nevoilor medicale şi pentru a avea
anumite proprietăţi. Unele dintre aceste modele au avut doar o scurtă perioadă de aplicare, în
timp ce altele au supravieţuit până în ziua de azi. Implanturile dentare variază sub mai multe
aspecte cum ar fi forma, locul de ancorare (în os sau pe suprafaţa osului), compoziţia,
acoperiri etc. Materialele din care se realizează aceste implanturi sunt: oxidul de aluminiu,
oxidul de zirconiu, titanul, aliaje de titan şi chiar safir (formă naturala de oxid de aluminiu).
Foarte multe dintre aceste implanturi sunt acoperite cu un strat subţire şi aderent de
hidroxiapatită. Structura poroasă a stratului de hidroxiapatită de pe suprafaţa implantului
permite formarea şi migrarea celulelor osoase noi în material şi, în cele din urmă,
solidificarea implantului.
S-au făcut pași uriași în cercetare bazată pe dovezi astfel încât înțelegerea care există asupra
acestui domeniu a permis practicienilor să ofere pacienților un serviciu extraordinar și
previzibil cu rezultate de durată.
Implantologia conduce la rezultate extraordinare în tratamentul dinților lipsa cu implant
dentar, având în vedere precizia, acuratețea și viteza de execuție cu care este realizat
tratamentul. Poziția implantului în os trebuie să fie ideal încadrată corect tridimensional, atât
față de dinții vecini, cât și față de cei antagoniști (opuși) pentru a putea funcționa întocmai
unui dinte natural. Elementele principale ale tratamentului cu implant dentar sunt:
-Implantul propriu-zis – se plasează chirurgical în os;
-Coroana dentară – se atașează la implant (prin cimentare sau înșurubare);
-Bontul protetic – elementul de legatură între implant și coroană.
În cursul anilor s-a încercat utilizarea unui număr variabil de materiale pentru confecţionarea
implanturilor, din care au supravieţuit doar câteva, care posedă anumite proprietăţi
obligatorii ce se impun în vederea obţinerii unui succes pe termen lung.
O condiţie obligatorie impusă tuturor biomaterialelor este asigurarea lipsei de nocivitate
locală şi generală. Trebuie evitate materialele care au componente toxice, cancerigene,
alergice şi/sau radioactive. Biomaterialele utilizate în implantologia orală trebuie să asigure
transmiterea forţelor ocluzale ţesuturilor de susţinere. În acest sens, ele trebuie să prezinte o
rezistenţă mecanică suficientă pentru a nu suferi modificări în cursul exercitării forţelor
fiziologice.
Implanturile endoosoase pot fi:
—metale;
—aliaje;
—ceramică;
—materiale plastice;
Din punct de vedere ştiinţific şi practic, primul loc ca materiale pentru implanturile
endoosoase îl ocupă aliajele metalice deoarece au proprietăţi rezistive crescute (rezistenţă la
compresiune, încovoiere, tracţiune, etc.), pentru a putea prelua şi transmite osului forţele
fiziologice care se exercită la acest nivel. Dintre acestea, titanul, pur 99.85% este materialul
care se foloseşte actualmente în clinică obţinându-se rezultate foarte bune.
Calitățile titanului sunt:
—punctul de topire – titanul se topeşte la 1660℃, putând fi sterilizat fără riscuri la 300℃;
—rezistența – implanturile sunt fabricate dintr-o singură bară de titan pur prin prelucrări
mecanice, conferindu-le rezistenţă maximă;
—duritatea – titanul are duritate comparabilă cu cea a oţelului, conferindu-i calităţi
mecanice deosebite:
—rigiditatea – implanturile nu se deformează la aplicarea forţelor de montare sau de frezare
şi nici în biomecanica masticaţiei;
—acțiunea regeneratoare și terapeutică – cercetările şi experienţa practică au evidenţiat
calităţile cicatrizante ale oxidului de titan;
—pH-ul neutru – bioxidul de titan, TiO2, care se formează imediat în jurul moleculelor de
metal are un pH cu valoarea 7, adică total neutru;
—rezistența excelentă la șocul electric – titanul are o conductibilitate termică foarte scăzută;
—greutate redusă – densitatea titanului este apropiată de cea a aliajelor uşoare.

PROTETICA DENTARĂ
Protetica dentară reunește toate acele substitute ce refac funcțiile pierdute prin absența
dinților. În funcție de numărul de dinți rămași pe arcadă, de tipul de complicație ce a
intervenit, reprezentată de migrarea dinților în plan vertical sau orizontal, un rol deosebit de
important având problemele articulare prezente, alegem restaurări fixe sau mobile.
La succesul unei restaurări protetice contribuie în mod decisiv tipul de biomaterial utilizat și
linia tehnologică abordată , alături de conduita terapeutică. Astfel restaurările metalo-
ceramice redau până în cele mai mici detalii elementele morfologiei dentare, anulând
imaginea de substitut. Mergând pe linia soluțiilor nemetalice ce ocupă din ce în ce mai mult
teren în practica medicală actuală, restaurările integral ceramice sau din ceramică pe zirconiu
satisfac atât exigențele biomecanice cât și pe cele estetice.
Principalele elemente metalice utilizate sunt (grupate după domeniul de utilizare):
a) implante și proteze ortopedice sau dentare (Al, Co,Cr, Fe, Mn, Mo, Nb, Ni, Sn, Ta, Ti,

V, Zr, etc.)
Implantele folosite în stomatologie și chirurgia ortopedică sunt confecționate din trei mari
clase diferite de aliaje, fiecare prezentând componente caracteristice, alături de cele
executate din metale pure:
—metalele pure folosite la fabricarea dispozitivelor medicale sunt titanul, tantalul, și aurul;
—aliajele pe bază de fier, cu un conținut ridicat de crom, denumite oțeluri inoxidabile;
—aliaje pe bază de cobalt, cu un conținut de 25-30% crom, 5-7% molibden și cantități mici
de alte metale ca nichel, mangan, zirconiu și staniu, respectiv cele cu aproximativ 20% crom,
10% nichel și până la 15% wolfram;
—aliaje pe baza de titan, cu 70-90% titan, și care conțin procente mici de alte metale:
aluminiu, vanadiu, niobiu, tantal, mangan, zirconiuși staniu.
b) aliaje dentare:

—neprețioase (Al, B, Be,Cd,Co, Cr, Fe, Mn, Mo, Ni, Si, Ti, V, W, etc.);
—prețioase și semiprețioase (Ag, Au, Cu, Fe, Ga,In, Ir, Pd, Pt, Rh, Ru, Sn, Ti, Zn, etc.);
—amalgame dentare (Ag, Cu, Hg, Sn, Zn, etc.).
Materialele dentare utilizate în prezent fac parte din toate clasele de materiale biocompatibile
cunoscte în practică:
- Metale si aliaje (oțel inoxidabil aliaje de titan aliaje de cobalt aliaje de aur
amalgamuri: fixarea fracturilor implant articular proteze osoase fixarea fracturilor
 implanturi dentare proteze osoase implant articular stomatologie valve cardiace
stomatologie stomatologie);
- Polimeri (polietilena polipropilena poliester poliuretan polimetacrilat: proteza
autoculara cusaturi proteza vasculara acoperirea materialelor in contact cu sângele
proteze dentare proteze osoase lentile oftalmologie chirurgie plastica);
- Ceramice (alumina fosfat de calciu sticle ceramice poțelan carbon: proteze dentare
acoperiri proteze proteze odontologice proteze odontologice coroane dentare acoperiri
proteze);
- Compozite (polimer/fibra polimer/particule carbon/carbon: proteze plombe proteze).

Biocompatibilitatea metalelor și aliajelor dentare

Metalele și aliajele ocupăun loc important, ca pondere, în domeniul stomatologic, chiar dacă
din punct de vedre estetic, sau mai bine zis „la vedere”, se folosesc cu precădere materialele
foarte asemănătoare cu aspectul dinților naturali cum sunt: ceramica, polimerii sau chiar
unele compozite. Pe piața europeană de desfacere a aliajelor biomedicale sunt disponibile mai
mult de 1100 de aliaje dentare, sub diferite denumiri comerciale. În funcție decompoziția lor
chimică, ele se pot clasifica în cinci familii: - Amalgame dentare (aliaje de mercur cu argint,
zinc, staniu si cupru); - Aliaje prețioase (aur, platin, argint, cupru, metale din grupa platinei); -
Aliaje semiprețioase din aur de calitate inferioară și paladiu (paladiu, argint, aur si mici
cantitati de paladiu si cupru; - Aliaje neprețioase: oțel inoxidabil, aliaje de Co-Cr si Ni-Cr,
câteva din acestea pot contine cadmiu si beriliu; - Aliaje de titan.
De câțiva ani, un interes tot mai mare a fost manifestatde către cercetători cu privire efectele
si reacțiile produse de eliberarea de ioni. Totuși investigții laborioase asupra acestor
fenomene sunt rare si nu s-au facut studii statistice si epidemiologice, deși se cunosc bine
eliberarile de ioni de către metale ca nichel, crom si cobalt. În unele cazuri, au fost
demonstrate concentratii de 200-300 de ori mai mari decât cele maxim admisibile în
țesuturile din jurul implantului. Toxicitatea ionilor metalici constituie principalul dezavantaj
in folosirea materialelor metalice ca biomateriale. Eliberarea de ioni metalici, chiar în
cantitate foarte mică, reprezinta o primejdie majoră în contaminarea țesuturilor vii, fiind sursa
principală a oricăror reacții nedorite, primare sau secundare.
O sursă importantă de formare a ionilor este fenomenul electrogalvanic care are loc în
cavitatea bucală datorita prezenței diferitelor aliaje dentare(refacerea danturii de mai multe
ori în decursul vietii, si în particular folosirea a diferitelor aliaje pentru dantura partialsau
total, plombe, restaurri din portelan, implante subcutanate, etc., generează inevitabil un
polimetalism oral). În acest caz, principalul factor de producere a ionilor metalici este
curentul galvanic indus electrochimic, folosind saliva ca un electrolit salin convenabil. Din
literatura de specialitate se pot desprinde câteva aspecte generale referitoare la toxicitatea
biomaterialelor metalice- metalele pure sunt rareori toxice; - puterea toxica a diferiților ioni
metalici variază cu 2-3 ordin de mărime; - efectele toxice, alergenice si carcinogenetice
depind de concentratia si natura compușilor (oxizi, saruri simple sau complexe); - doi
compuși ai aceluiași metal pot induce răspunsuri puternice dar diferite. De aceea, precizarea
tipurilor de compuși este de o importanță capitală. Aliajele dentare prețioase și semiprețioase,
cu rare excepții, sunt recunoscute ca fiind inofensive si perfect biocompatibile. Metalele
nobile sunt imune la coroziune, putând fi materiale ideale daca rezistență la coroziune ar fi
singura caracteristică de interes. Astfel, aurul este frecvent utilizat, in protetica dentară,
oferind, in acest sens performanțe superioare si longevitate. Cu toate acestea, aurul nu se
utilizează in aplicațiile ortopedice, datorita valorilor mari de densitate ale acestuia, a
rezistenței mecanice insuficiente si a costului ridicat. Metalele din grupa platinei, respectiv
platina-Pt, iridiul-Ir, paladiul-Pd, rodiul-Ro, ruteniul-Ru, si srurile lor minerale, au efecte
toxice reduse la oameni. Sensibilizarea la aceste metale are loc doar în rarele cazuri de
expunere prelungită.
Cel mai studiat metal este paladiul, deoarece acesta apare în aproape toate aliajele dentare. S-
a demonstrat ca toxicitatea orala a paladiului este foarte mica. Argintul, ca metal, poate
produce intoxicații iar cel mai evident simptom al intoxicatiei cu argint este argirismul, adică
colorarea gri-albăstrie a pielii și a mucoaselor, care poate fi însoțită de tulburări
gastrointestinale, anorexie, anemie, insuficiență hepatică și respiratorie. Cele mai toxice
reacții sunt produse de clorurile si sulfurile argintului, dar în combinație cu alte metale, în
particular cu aurul, argintul nu are efecte toxice semnificative. Amalgamele dentare (aliaje de
Hg cu Ag, Sn, Cu) se pot coroda ca urmare a aerației diferențiale sub placa dentară, fiind, din
acest punct de vedere, cel mai predispus la coroziune material utilizat in stomatologie. Cu
privire la aliajele dentare neprețioase au fost menționate: leziuni linguale; leziuni ale
mucoasei orale sub forma de stomatită; hipertrofie tisulară; cheilita; angină; xerostomatită;
stomatită angulară; fără, însa, a se preciza etiologia acestora, care poate fi: bacteriană,
inflamatorie, imunologică; toxică sau galvanică. Aliajele Co-Cr, sunt pasive in corpul uman și
sunt frecvent utilizate in aplicații medicale, nefiind expuse la pitting. Cobaltul este
considerat, un element esențial vieții. Absorbtia de cobalt are loc pe căi digestive, cutanate și
pulmonare și variază în functie de combinația chimică (oxid, clorură), iar 20% este eliminat
din organism, mai ales pe cale urinară, în câteva zile. Absorbția de cobalt este principala
cauza a cazurilor de fibroză pulmonară indusă de metale grele. Cobaltul, ca metal, deține
locul 3, dupa nichel și crom, între metalele alergene. Cromul aparține si el grupului de
elemente esențiale vieții. Toxicitatea sa depinde de starea de oxidare în care se află. Cromul
hexavalent e mai toxic decât cromul trivalent, fiind considerat un puternic agent mutagen si
cancerigen. Cromul este absorbit, în principal, prin tubul digestiv si, secundar, prin piele si
plamân. Cromul se poate acumula în ficat, uter, rinichi si oase, acumularea fiind mai mare
pentru forma hexavalenta. Cromul are si un mare potential alergenic. În prezent nichelul este
unul dintre cele mai studiate elemente în relație cu efectele asupra organismului uman. El este
omniprezent în mediul în care trăim și este absorbit pe căi digestive, respiratorii, cutanate,
prin inhalare, implantare, ingestie, injecții intraperitoneale, intramusculare sau intravenoase.
Cantitatea de nichel din sânge și urină este un indicator fidel al intoxicației cu acest metal.
Organul țintă este plamânul. Compusii nichelului, cum ar fi hidrocarbonații, sulfurile sau
oxizii de nichel, activează producția de radicali liberi, care au un potențial cancerigen ridicat.
Nichelul este considerat cel mai sensibilizant metal pentru țesuturile moi. El conduce la
dermatita alergicde contact, producând mai multe reacții alergice decât toate celelalte metale
la un loc. Aproape toți cercetătorii sunt de acord că reacțiile secundare negative nu sunt
produse direct de ioni. Gradul de oxidare si de formare de complexe metalo-organice pot juca
un rol esential, în special pentru crom, pentru că prima forma ionica eliberata în mediu este
cea trivalentă, deși forma sa hexavalentă este toxică, alergenică si cancerigenă.
Titanul și aliajele pe bază de titan par a îndeplini toate cerințele mecanice, biologice si
clinice pentru un biomaterial. Nu este considerat a fi un element esențial vieții, concentrația
lui tisulară normală fiind de 0,2 ppm. Titanul este biologic inert si nu induce efecte toxice sau
inflamatorii, fapt observat prin lipsa toxicității chiar la expuneri la concentratii de 2000 ppm
atât în țesutul epitelial, cât si în cel conjunctiv. Titanul e un bacteriostatic si nu afecteaza
semnificativ enzimele specifice. Comportamentul excelent în mediu biologic, remarcabila
rezistență la coroziune si elasticitatea asemănatoare cu cea a osului, justifică pe deplin
utilizarea tot mai frecventă a titanului pentru execuția implantelor pentru țesuturile dure
umane. Coroziunea in mediu salin normal este foarte sczut: 10-8 A/cm2 . Titanul are i acea
proprietate excepționalde a nu produce barieră de țesuturi fibroase când este plasat in contact
cu osul și permite osului să crească, să se apropie de suprafața sa și să se lege puternic unul de
altul, fenomen cunoscut sub numele "oseointegrare". Implantele din Ti se pare că sunt de
neînlocuit atât în stomatologie cât și în ortopedie.
Materiale bioceramice
De peste jumătate de secol au fost concepute materiale ceramice speciale cu utilizări în
medicină, materiale numite bioceramice.
Bioceramicele au fost şi sunt utilizate pentru repararea, reconstrucţia sau înlocuirea pieselor
deteriorate şi bolnave ale corpului uman, de obicei a ţesuturilor dure ale sistemului musculo -
scheletic, cum ar fi oasele, articulaţiile sau dinţii. Un material ceramic, pentru a fi inclus în
clasa biomaterialelor (numindu-se astfel material bioceramic), trebuie să posede o serie de
proprietăţi specifice, respectiv trebuie să fie biocompatibil, să nu fie toxic, cancerigen sau
alergen, să nu producă reacţii inflamatorii şi să prezinte o bună comportare la coroziune.
Conform acestor tipuri de răspuns, respectiv după bioactivitatea lor, materialele bioceramice
se clasifică în următoarele categorii (aşa cum se prezintă şi în Figura II.9): - materiale
bioinerte (sau neabsorbabile), - materiale bioactive sau materiale cu cu suprafeţe active, -
materiale biodegradabile (sau resorbabile).
Clasificarea bioceramicelor în raport cu bioactivitatea lor: a) bioinerte (implant dentar din
alumină), b) şi c) bioactive (hidroxiapatită depusă pe un implant dentar metalic) sau cu
suprafeţe active (implant din biosticlă) şi d) biodegradabile (implant din fosfat tricalcic).
Materialele ceramice bioactive prezintă o anumită solubilitate care permite implantului să
formeze legături directe cu ţesutul biologic cu care se află în contact; aceste legături sunt
capabile să transfere pe zone mai extinse tensiunile de forfecare şi stres ce apar de-a lungul
interfeţei implant ÷ ţesut. Un inconvenient important pe care-l prezintă aceste materiale îl
reprezintă faptul că au proprietăţi mecanice mai modeste şi în consecinţă pot fi utilizate doar
pentru realizarea de dispozitive care sunt supuse la solicitări mecanice foarte slabe.
Bioceramicele bioactive includ: biosticla şi hidroxiapatitele. Aceste ceramici pot fi utilizate și
sub formă de straturi superficiale depuse pe substraturi rezistente, pentru realizarea de
dispozitive ortopedice şi în chirurgia dentară. O importantă aplicaţie a acestor bioceramice
este aceea de „îmbrăcare” a protezelor metalice, în special a celor de şold, pentru a permite
ţesutului uman să adere la suprafaţa protezei. Pe 57 lângă acestă utilizare, bioceramicele
reactive se mai folosesc şi la realizarea protezelor dentare, tije şi şuruburi de fixare a
fracturilor.
Materialele ceramice biodegradabile sau resorbabile: Termenul de biodegradabil (resorbabil)
se referă la un material care, amplasat în corpul uman, începe să se dizolve (este resorbit) şi
încet înlocuieşte prin avansare ţesutul viu, cum ar fi osul (Figura II.9d). Materialele ceramice
biodegradabile sau resorbabile diferă de cele bioactive prin faptul ca au un grad de
solubilitate ridicat. Această proprietate permite o dizolvare treptată şi o resorbţie controlată de
către ţesutul biologic adiacent, fapt ce stimulează creşterea osoasă pe suprafaţa materialului şi
chiar în porii săi; prin urmare, se produce o transformare a materialului ceramic într-un ţesut
osos veritabil. Bioceramicele absorbabile se folosesc în cazul implanturilor degradabile,
acestea fiind absorbite de corp.
Biomateriale pe bază de fosfaţi de calciu
Aplicarea în ultimele decenii la scară largă a fosfaţilor de calciu ca biomateriale se datorează
în principal proprietăților biologice ale acestor materiale, a căror compoziţie este foarte
apropiată de principalul mineral - apatita, ce reprezintă aproximativ 70 % din masa uscată a
ţesutului osos. Primul studiu privind fosfaţii de calciu datează din 1920 și raportează o
vindecare osoasă accelerată în crearea defectelor chirurgicale la iepuri. Însă, un deosebit
interes pentru fosfaţii de calciu pentru aplicaţii biomedicale şi în special pentru apatită, a
crescut din anii 1960. Studiile iniţiale au urmărit în principal sinteza şi analiza hidroxiapatitei
în încercarea de a înţelege mai bine comportamentul fizico - chimic şi biologic al apatitelor
naturale, care constituie partea minerală a osului uman şi al dinților.
Hidroxiapatita
În termeni generali, apatitele reprezintă un grup important de materiale cu aplicaţii în cataliză,
protecţia mediului şi în medicină. Termenul de apatită descrie o familie de compuşi cu
structuri similare, dar care nu au neapărat şi compoziţii identice.
Dintre toate formele de apatită, din punct de vedere medical, prezintă mare importanţă
hidroxiapatita (sau hidroxilapatita): Ca10 (PO4)6 (OH)2 Se cunoaşte faptul că aplicaţiile
medicale ale apatitelor se bazează pe faptul că fazele stabile ale fosfaţilor de calciu depind
considerabil de temperatură şi prezenţa apei, fie în timpul procesării, fie în mediul de
utilizare. La temperatura corpului uman, numai doi fosfaţi de calciu sunt stabili în contact cu
mediul apos, cum ar fi fluidele corporale: - la pH < 4,2 faza stabilă este de tip CaHPO4 ·
2H2O (fosfat dicalcic sau bruşit - FDCDH), - la pH > 4,2 faza stabilă este de tip
Ca10(PO4)6(OH)2 (hidroxiapatita, HA). Hidroxiapatita sintetică este similară în compoziţie
cu hidroxiapatita ce intră în faza minerală a oaselor şi a dinţilor. Această asemănare a dus la
interesul în dezvoltarea de materiale apatitice pentru aplicaţii biomedicale. Există două
aspecte principale privind structura cristalină a apatitelor naturale şi sintetice: - hidroxiapatita
naturală, din constituţia oaselor şi dinţilor, este nestoechiometrică, având raportul Ca/P mai
mic de 1,67; aceasta mai conţine ioni de carbonat, sodiu, magneziu, fluor şi clor; - apatitele
sintetice, în marea lor majoritate, conţin substituenţi ai fosforului sau ai grupării OH– , cu
abateri mari de la structura stoechiometrică a raportului Ca/P, putându-se forma o serie de
combinaţii precum: oxiapatite – Ca10(PO4)6O; fosfat tricalcic de tip - Ca3(PO4)2; 78
fosfat tricalcic tip  - Ca3(PO4)2; fosfat tetracalcic – Ca4P2O9 şi octocalciu fosfat –
Ca8(HPO4)2(PO4)4 . 5H2O.
Cercetările în domeniul ingineriei ţesutului osos arată că proprietăţile structurale ale
hidroxiapatitei poroase îi conferă acesteia un grad mai bun de resorbabilitate şi o mai bună
osteoconductivitate faţă de hidroxiapatita densă şi o recomandă ca un bun substituent osos
pentru chirurgia ortopedică implantologică. Pentru a induce creşterea şi dezvoltarea osului în
interiorul implantului este necesar ca dimensiunea porilor să depăşească un anumit prag
minim, stabilit experimental ca fiind de 100 µm. Majoritatea studiilor efectuate pe
substituenţi osoşi poroşi au folosit biomateriale cu o geometrie a porilor întâmplătoare.
Tehnologiile actuale de fabricaţie a hidroxiapatitelor poroase sintetice permit obţinerea unor
structuri cu o anumită configuraţie a porilor, cu o anumită porozitate şi cu o anumită
distribuţie a porilor prin modificarea parametrilor tehnologici şi funcţie de scopul utilizării
acestor biomateriale.
CONCLUZII
Un material care îndeplineṣte la început toate cerințele de biocompatibilitate poate să piardă
în timp aceste calităṭi nu numai datorită unor procese de uzură, oboseală, degradare, dar ṣi
pentru că ṭesuturile înconjurătoare, iniṭial sănătoase, se îmbolnăvesc sau pur ṣi simplu
îmbătrânesc.
Implantul dentar este cea mai modernă și cea mai bună soluție atât din punct de vedere tehnic
cât și estetic de a restaura integritatea arcadelor dentare și presupune inserarea unui dinte
artificial (cel mai adese ceramic) direct în osul maxilarului, printr-o tehnică specială.
Implantul dentar este permanent si are costuri mari. Toate materialele folosite la executia
implantelor medicale trebuie sa fie biocompatibile. Materialele moderne, frecvent și cu
succes utilizate în estetica dentară modernă sunt ceramica integrală (porțelanul fără metal) și
zirconiul. Sunt estetice, rezistente și mai ales biocompatibile, imitând foarte bine structura
naturală a dintelui.
Protezarea dentară este cea mai simplă tehnică și mai ieftină soluție de completare a dinților
lipsă.
La succesul unei restaurări protetice contribuie în mod decisiv tipul de biomaterial utilizat și
linia tehnologică abordată , alături de conduita terapeutică.
Leziunile cauzate de folosirea aliajelor metalice dentare sunt în principal datorate eliberării de
ioni rezultați prin coroziunea acestor aliaje. Aliajele dentare prețioase și semiprețioase (pe
bază de aur, paladiu și argint) sunt, cu rare excepții, recunoscute ca fiind inofensive si perfect
biocompatibile. Amalgmul dentar este cel mai predispus la coroziune material utilizat in
stomatologie. Nichelul, cobaltul și cromul, elemente prezente în aliajele dentare neprețioase,
pot prezenta un important efect alergic ( în ordinea menționată). Titanul și aliajele pe bază de
titan par a îndeplini toate cerințele mecanice, biologice si clinice pentru un biomaterial. -
efectele toxice, alergenice si cancerigene ale ionilor metalici, asupra organismului, depind de
concentratia și natura compușilor acestora (oxizi, saruri simple sau complexe).
SUB 37
Relații mandibulomaxilare fundamentale

Aparatul dentomaxilar (ADM) este unul dintre sistemele complexe din

organismul uman, atât din punct de vedere morfologic cât și funcțional.
Ocluzia dentară definește relațiile mandibulo- maxilare concretizate prin
diverse poziții și mișcări mandibulare, cu și fără contacte dento-dentare.
Ca disciplină de studiu în cadrul medicinei dentare, ocluzia dentară are ca
repere tematice morfofiziologia și patologia sistemului articular, sistem care este
alcătuit din 3 componente: articulațiile temporo-mandibulare (ATM) sistemul
neuromuscular și ocluzia dentară (Gray și colab. 1994).
Patologia ocluzală se referă la una sau mai multe componente ale
sistemului articular și se află într-o zonă de graniță cu funcționalitatea greu de
delimitat ceea ce face dificil un studiu unitar. În esență, tematica disciplinei de
ocluzie dentară include următoarele aspecte:
 Tratamentul ocluzal, profilactic și curativ corelat cu restaurarea directă
și indirectă a leziunilor coronare dentare, tratamentul edentației parțiale și
totale prin PPF și proteze moblizabile, tratamentul ortodontic.
 Modalitatea de prevenire a leziunilor parodontale marginale de cauză
ocluzală
 Studiul disfuncțiilor temporo-mandibulare/ tulburări cranio-
mandibulare,cu accent pe entitățile clinice de etiologie ocluzală, pe care
le poate identifica și trata medicul dentist.
 Diagnosticul și tratamentul formelor clinice de disfuncție a sistemului
articular fără determinare etiologică ocluzală, unde adesea este necesară
o echipă medicală cu specialități variate care trebuie să conlucreze pentru
a oferi un suport terapeutic adecvat.

Altfel spus, abordarea sistematică și riguros didactică, corelată cu dovezi

științifice medicale, a relațiilor mandibulo-maxilare (RMM) normale și
patologice este necesară ca obiect de studiu aparte, pentru identificarea
condițiilor de patogenitate care perturbă echilibrul ocluzal, respectiv produce
disfuncționarea sistemului articular.
Intervențiile terapeutice ireversibile efectuate de medicul stomatolog prin
restaurarea directă a leziuilor coronare dar mai ales prin restaurarea protetică
sau tratament ortodontic modifică relațiile ocluzale ale pacientului și pot
constitui factori declanșatori ai unor semne și simptome de DTM uneori greu de
gestionat terapeutic.
Ca atare este important să cunoaștem, să înțelegem și să aplicăm în
practică noțiunile legate de ocluzia dentară funcțională atunci când efectuăm
tratamente restauratoare directe (obturații coronare) și indirecte (proteze
unidentare și parțiale fixe, proteze mobilizabile), tratamente ortodontice și
chirurgicale, în general atunci cînd efectuăm manevre terapeutice ireversibile.
În cazul unei ocluzii nefuncționale cu care se prezintă pacientul la medic
este necesar să restabilim echilibrul ocluzal înainte sau prin tratament protetic/
ortodontic/chirurgical construind o nouă relație ocluzală terapeutică care trebuie
să îndeplinească criteriile unei ocluzii funcționale, ce va permite pacientului să
desfășoare în condiții de comfort funcțiile ADM și va sigura integritatea
structurilor implicate.
Conceperea unui plan terapeutic corect și complet vizează nu numai
restaurarea morfofuncțională a dinților, refacerea continuității arcadelor dentare,
alinierea dinților, etc ci și menținerea sau refacerea unor relații ocluzale care să
asigure sănătatea structurală și funcțională a ADM.
Clasificarea relatiilor mandibulo-maxilare fundamentale:
 Relaţia centrică

 Intercuspidarea maximă

 Ocluzia de necesitate

 Ocluzia de obişnuinţă

 Relaţia de postură

1. Relația centrică. (RC)

Scopul tratamentelor restauratoare dentare este obținerea de contacte
ocluzale posterioare stabile, astfel încât relațiile ocluzale după tratament să se
armonizeze cu o poziție optimă a condililor în fosa glenoidă, numită relație
centrică.
Relația centrică (RC) este o RMM care definește o poziție superioară și
anterioară a condililor în fosa articulară, cu contactul complexului disc-
condil realizat la nivelul EA (eminenta articulara), conform definiției din
GPT-5 (glosarul de termeni protetici). Se precizează că poziția este
independentă de contactele dento-dentare și poate fi determinată clinic atunci
când li se imprimă condililor mandibulari o direcție anterioară și superioară. În
această poziție mandibula poate realiza mișcări de rotație pură în jurul unei axe
orizontale pe care o vom numi axă balama terminală (ABT).
 ABT este o axă imaginară care trece prin cei 2
condili mandibulari atunci când aceştia
efectuează o mişcare de rotaţie pură, situaţie
întâlnită la deschiderea şi închiderea gurii pe o
distanţă limitată la 20-25 mm.
Alți autori definesc RC ca poziția limită posterioară funcțională a
mandibulei față de maxilar spre care și dinspre care se pot realiza mișcări
de lateralitate. Ei precizează că acest raport există la diferite grade de separație
mandibulo-maxilară și că RC se află în apropierea ABT (GPT-3).
Definiții apropiate ale poziției de RC precizează suplimentar că raportul
mandibulo-maxilar existent este unul neforțat (GPT-1). Alții includ și noțiunea
de poziție simetrică.
Autorii români (Ene, Sava, 1979) propun o definiție în care precizează că
RC este poziția simetrică cea mai înaltă, posterioară și neforțată a condililor
în fosa glenoidă.
Alți autori români (Bratu, Tuculescu, 2001) optează pentru definiția
formulată de ASH, care spune că RC este un raport mandibulo-maxilar în care
condilii și discurile articulare se găsesc în poziția cea mai simetrică și
superioară. , care poate fi determinat clinic prin poziția în care mandibula
realizează numai mișcări de rotație de până la 25mm, în jurul unei axe
balamale terminale.
Analizând aceste definiții putem concluziona că RC este un raport
mandibulo maxilar care poate fi determinat clinic, caracterizat printr-o poziție
anatomică limită superoanterioară a complexului disc-condil în contact cu
eminenta articulară) Caracterul simetric se referă la centrarea condililor în
fosa glenoidă, dar simetria absolută nu poate fi constantă deoarece morfologia
celor două ATM este rar identică. Trebuie precizat că mișcarea de coborâre a
mandibulei din RC pe o distanță de maxim 25 mm se efectuează exclusiv prin
rotația condililor în etajul inferior articular, fără să existe translație pe panta
articulară. Rotația condililor se face în jurul unei axe balama terminale (ABT),
numită așa deoarece este axa de rotație limită posterioară. La deschideri mai
mari ale gurii de 25mm condilii mandibulari efectuează rotație combinată cu
translația lor pe pantele articulare. În acest caz rotația se face tot în jurul unei
alte axe balamale diferită de cea terminală, deoarece condilii efectuează
simultan translație și nu mai sunt centrați
în fosa glenoidă, deci nu se mai află În RC.
Definirea RC ca o poziție posterioară
limită de către unii autori poate aduce
confuzii de interpretare, deoarece anatomic
condilii nu se află în contact cu peretele
posterior al fosei glenoide. Atributul de
poziție posterioară al RC sugerează mai
degrabă faptul că RC este dintre toate
pozițiile funcționale poziția limită
posterioară în care se află condilii în fosa mandibulară. Într-adevăr, RC este o
poziție funcțională în care se efectuează masticația alimentelor dure, deglutiția
și deglutiția nocturnă a salivei. În alte momente funcționale poziția condililor în
fosă este una inferioară și anterioară în raport cu RC, ceea ce pe unii autori i-a
determinat să definească RC ca poziție limită posterioară și superioară.
În poziționarea mandibulei în RC un rol important îl joacă ligamentul
temporomandibular, care limitează ascensiunea condilului în fosa articulară. Din
acest motiv se precizează că RC este o poziție ligamentară.
Concepte mai noi descriu RC ca o poziție musculo-scheletală , neforțată,
obținută clinic prin conducerea bimanuală sau prin facilitarea contracției
musculare care va poziționa în mod natural, firesc mandibula în această poziție.
RC este o poziție de referință pentru montarea în articulator a modelelor
superior și inferior ale arcadelor dentare. Acest lucru este posibil, deoarece RC
poate fi materializată prin ABT care se determină clinic și se înregistrează cu
ajutorul arcului facial, după care se transferă în laborator pe articulator.
Transferul ABT permite clinicianului să furnizeze tehnicianului date despre
poziția arcadei maxilare față de ABT. Pentru montarea modelului inferior este
necesară și o determinare clinică la nivelul arcadelor dentare, care se
înregistrează și se transferă tehnicianului în laborator. Această înregistrare se
face cu materiale speciale care se aplică între arcadele dentare mandibula fiind
poziționată în RC
RC est o poziție terminală prin definiție. Nefiind dependentă de prezența
dinților pe arcadă RC este o poziție relativ constantă de-a lungul vieții, care
poate fi utilizată ca RMM de referință în tratamentul pacienților edentați total ca
și a pacienților dentați, fără ocluzie sau ocluzie instabilă.
RC este un raport mandibulo-maxilar care se poate realiza cu și fără
contacte ocluzale ( neconditionata de prezenta unitatilor dentare).
ORC, ocluzia în relație centrică este poziția de RC în care se stabilesc
contacte ocluzale bilaterale simultan. Prezența unui contact ocluzal unilateral în
RC crează o situație de instabilitate a acestei poziții în care sunt prezente forțe
musculare suplimentare (contracții ale pterigoidienilor laterali) care preiau
funcția de stabilizare a condililor în fosa articulară. Solicitarea prelungită duce
uneori la oboseală musculară, apariția de spasme și chiar durere pe care
pacientul încearcă să le evite. De aceea poziționarea clinică a mandibulei în RC
în situația existenței unui contact prematur unilateral poate fi împiedicată prin
contracții musculare involuntare, de apărare.
RC este considerată cea mai stabilă poziție ortopedică, ceea ce determină
clinicianul să o considere și poziție diagnostică de referință în analiza RMM de
ocluzie. În același timp RC reprezintă RMM ce se utilizează în tratamentul
protetic atunci când IM este instabilă sau absentă.
Implicații practice:
Adaptara intraorală a restaurărilor directe și indirecte, corecturile ocluzale
preprotetice sau cele din disfuncția temporo-mandibulară în fapt orice
intervenție ireversibilă la nivelul relațiilor ocluzale necesită ca punct de plecare
și evaluare poziționarea mandibulei în RC.
În concluzie, RC este o RMM de referință cu importanță practică pentru
diagnosticul clinic și tratamentele restauratoare prin atributele sale: poziție
diagnostică, funcțională, constantă, ce poate fi reprodusă în afara cavității
bucale.
Determinarea clinică a poziţiei de RC
Este o manevră clinică efectuată de către medic. Se pot utiliza mai multe
metode. Cele mai uzuale sunt metoda unimanuală Ramfjord și bimanuală
Dawson.
 Metoda unimanuală- Ramfyord

 Relaxarea musculară este obligatorie!!

– Poziţia pacientului- şezut, cu capul drept, nesprijinit

– Atmosferă de calm, linişte în cabinet

– Comenzi blânde ale operatorului

– Oboseală indusă prin kinetoterapie/miomonitor

– Gutieră ocluzală 48 ore (stop engrama mastic.)

– Medicaţie miorelaxantă

 Se fac mişcări repetate de deschidere/închidere de

amplitudine redusă până la primul contact deto-dentar.

 Se repetă manevrele şi se consideră corectă poziţionarea

dacă se obţin mereu aceleaşi contacte (poziţia este
reproductibilă)

 Se poate trece la înregistrare, dacă apar contacte bilaterale

simultane.

 Metoda bimanuală-
Dawson
 Relaxarea musculară se obţine prin poziţia culcat a
pacientului, care facilitează şi poziţionarea mandibulei spre
posterior.

 Medicul cuprinde mandibula pacientului cu ambele mâini cu

policele anterior pe menton și celelalte degete
submandibular. Cu mișcări blânde, el efectează mișcări
limitate de deschidere/închidere a gurii (pe distanțe sub 20-
25 mm), cerându-i pacientului să stea cât mai relaxat. În
momentul poziționării mandibula face un salt ușor posterior,
moment în care medicul apropie tot mai mult mandibula de
maxilar până la obținerea primelor contacte ocluzale. Apoi
invită pacientul să stângă dinții și inspectează deplasarea
mandibulei din RC în IM. Pacientul este rugat să indice locul
primelor contacte ocluzale. Acestea vor fi înregistrate
ulterior cu hârtie de articulație.

 Înregistrarea necesită ajutorul unei alte persoane, alta decât

pacientul.
  Metoda lerelor

 Interpoziţia de lere-separatoare- la nivelul incisivilor

 Poziţionarea se face prin simpla contracţie a muşchilor

ridicători (a maseterilor).

 În cazul existenţei unor fenomene algice mio-articulare

metoda nu este eficientă.

Când este necesară poziţionarea

mandibulei în RC?
 La examenul pacientului
 Când IM este instabilă
 La pacientul edentat total
 La pacientul edentat parţial fără contacte dento-dentare
 Cînd modelele se montează în articulator
 Echilibrare ocluzală preprotetică
 Tratamentul TCM
 Adaptarea ocluzală a restaurărilor.

2. Intercuspidarea maximă (IM)

Intercuspidarea maximă este RMM cu cele mai multe contacte dento-
dentare. Poziția condililor mandibulari este centrată în fosa articulară și ca atare
IM este o poziție centrică ca și RC .
Între cele 2 poziții apar însă o serie de deosebiri:
 IM este o RMM totdeauna cu contacte dento-dentare în număr maxim.
Numărul maxim de contacte ocluzale caracterizează această poziție ca
fiind una de forță musculară, fapt dovedit EMG. În același timp numărul
mare de contacte ocluzale conferă poziției caracterul de stabilitate.
 IM poate deveni instabilă sau se poate pierde, deci are un caracter
inconstant de-alungul vieții
  IM se poate modifica datorită unor obstacole ocluzale prezente în RC,
consecutiv migrărilor dentare sau tratamentelor efectuate de medicul
dentist (odontale, protetice, ortodontice)
 IM poate fi uneori duală sau multiplă la pacienți cu anumite anomalii
dento-maxilare sau cu restaurări ce crează instabilitate centrică.

IM prezintă o serie de alte caracteristici:

 Este cea mai frecventă poziție funcțională
 Relația de ocluzie cel mai frecvent utilizată la realizarea restaurărilor
protetice fixe, dacă este poziție stabilă.
 Este poziția finală după incizia și triturarea alimentelor, parte componentă
a ciclului masticator.
 Poate coincide cu RC când pacientul are o poziție centrică unică, numită
Point Centric, statistic prezentă la cca. 13% din populație: teoretic-
contacte tripodice, se aplică la realizarea protezelor totale
 Poate fi într-un raport de Long Centric față de RC, când vorbim de două
poziții centrice la pacient: ORC și IM. Între cele două poziții centrice se
înregistrează o glisare fiziologică sagitală de cca 0,2-1,2mm, valoarea
maximă fiind de 2,5mm. Teoretic contacte vârf cuspid-fund fosă; se
aplică la realizarea protezelor fixe.
 Libertatea de mișcare sagitală se completează și cu un grad de libertate
transversală, numit wide centric.
 Long centric + wide centric = freedom in centric ( libertate de mișcare în
centric )

Analizând raportul celor 2 poziții centrice ORC și IM se poate concluziona

că la majoritatea indivizilor (87%) există o libertate de mișcare a condilului
(freedom in centric ) atît în plan sagital cât și în plan transversal, între cele 2
poziții centrice.
Utilitatea acestor noțiuni apare în tratamentul restaurator al arcadelor
dentare. Ideal, orice restaurare coronară trebuie realizată în RC cu
posibilitatea de a asigura libertatea de mișcare in centric, mai ales LC.
Practic modelajul ocluzal trebuie să asigure contacte ocluzale de tip vîrf
cuspid-fund fosă, care vor permite glisarea mandibulei între cele 2 poziții
centrice în momentele funcționale. Fac excepție de la regulă protezele
mobilizabile, unde necesitatea de a obține stabilitatea obligă la respectarea
unui raport de Point centric. Contactele ocluzale vor fi modelate astfel încît
să fie cât mai numeroase (tripodice) iar IM va coincide cu ORC.
 3. IM de necesitate. IM de obșnuință. ( Ocluzia de necesitate )
IM de necesitate este o relație ocluzală secundară unor obstacole
ocluzale ce intervin pe traseul ORC-IM sau la închiderea gurii (restaurare
directă sau indirectă înaltă, durere dentară la presiune axială). Pacientul evită
producerea acestor contacte ocluzale și prin urmare va îchide gura într-o altă
poziție de IM pe care o vom numi IM de necesitate.
Dacă obstacolul ocluzal este recent și medicul îl înlătură prin șlefuire
selectivă, sau prin tratamentul durerii dintelui cauzal, mandibula își va relua
traiectoria normală de închidere în IM.
Persistența timp îndelungat (luni sau ani de zile) a obstacolului ocluzal va
determina modificarea engramei de închidere a gurii și astfel ocluzia de
necesitate se va transforma în IM de obișnuință. Depistarea tardivă a
obstacolului ocluzal cauzator și îndepărtarea lui în această situație nu va
determina revenirea la traseul de de închidere normală, a gurii.
Noua situație apărută-ocluzia de obișnuință- va determina reacții
complexe de adaptare a ADM, manifestate prin: uzura dinților, modificarea
engramei masticatorii, traumă ocluzală parodontală, remodelarea suprafețelor
articulare temporo-mandibulare. Adaptarea poate fi funcțională ani de zile
sau poate fi cu efecte negative asupra structurilor ADM. Astfel pot apare
semne și simptome de disfuncție temporo-mandibulară.
În consecință examenul clinic va include o evaluare atentă a relațiilor
ocluzale în vederea depistării pe cât posibil a contactelor premature prezente
în ORC, IM sau chiar în dinamica mandibulară (interferențe și contacte
premature în propulsie și lateralitate).
Prezența unui obstacol ocluzal recent obligă medicul la îndepărtarea lui
cât mai rapidă pentru a evita transformarea ocluziei de necesitate în una de
obișnuință. Dacă obstacolul depistat este vechi și se suspicionează o ocluzie
de obișnuință atitudinea terapeutică este influențată de mai multe aspecte. De
cele mai multe ori tratamentul ocluziei de obișnuiță include mai multe etape:
 Amendarea simptomatologie musculo-articulare(durere, spasme)
 Eliminarea obstacolului ocluzal
 Refacerea unor relații ocluzale funcționale (ORC cu contacte
bilaterale, IM stabilă , ghidaje dentare corecte în propulsie și
lateralitate, etc.)
 Refacerea funcțională optimă a masticației, fizionomiei sau fonației.

În concluzie, profilaxia IM de necesitate este un scop terapeutic în sine

care se obține prin adaptarea corectă a restaurărilor coronare în cadrul
echilibrării ocluzale finale, manoperă care evită riscul apariției unor obstacole
ocluzale. Prevenirea ocluziei de obișnuiță se face prin echilibrare ocluzală
preprotetică, deoarece după efectuarea restaurărilor, mai ales cele protetice fixe
dizarmonia ocluzală se accentuează și o dată instalată ocluzia de obișnuință este
mult mai greu de tratat.

4. Relația de postură
Postura mandibulei este o RMM care se realizează fără contacte dento-
dentare. La nivelul arcadelor dentare se creează un spațiu, numit spațiu de
inocluzie fiziologică (SIF), care are valori diferite : 2-4 mm la nivelul
premolarilor, 1,8-2,7mm la nivelul molarului 1 cuspidul meziovestibular. Lipsa
contactelor dentare pune în repaus ligamentele parodontale.
Această RMM a fost numită mult timp poziție de repaus, deoarece ea
corespunde lipsei de activitate specifică ADM (masticație, fonație, mimică).
Trebuie precizat însă că postura mandibulei se obține printr-un echilibru
muscular realizat de grupele musculare antagoniste (ridicători și coborîtori)
nefiind vorba de repaus muscular, ci doar parodontal.
Relația de postură este o poziție de referință în examinarea clinică și
tratamentul restaurator al arcadelor dentare, care se menține relativ constantă în
condiții similare de evaluare, ea nefiind influențată de prezența dinților sau a
contactelor ocluzale. Astfel se definește o dimensiune a etajului inferior al feței
(măsurată Sn-Gn) caracteristică relației de postură numită dimensiune verticală
de repaus.
Utilitatea practică apare atunci când IM este instabilă sau absentă și,
pentru restaurarea arcadelor dentare este nevoie de stabilirea unei valori corecte
a IM. Prin scăderea valorii SIF din valoarea DVR se obține valoarea DVO, ce
corespunde dimensiunii vericale de ocluzie.
 DVR→ dimensiunea verticală de repaus valoare ce corespunde relaţiei de
postură

 DVR nu depinde de prezenţa dinţilor şi are valoare practică pentru

deducerea DVO

DVO= DVR – SIF

 Spaţiul minim de vorbire este spaţiul interarcadic mai mic de 1mm ce

apare la pronunţia fonemelor s şi z. Este folosit ca test fonetic de
verificare a DVO care poate fi modificată prin edentaţie,abraziune sau
terapeutic.

Această formulă devine valoroasă în tratamentul edentației totale și parțiale fără

contacte dento-dentare, pentru determinarea IM la nivelul viitoarelor lucrări
protetice.
Noua DVO stabilită de medic în baza formulei aplicate se verifică prin
teste funcționale, dintre care testul fonetic este cel mai ușor de aplicat.
 La pronunția cuvintelor ce conțin sunetele s și z spațiul interarcadic este
cel mai mic, sub 1mm, deci la o dimesiune verticală a etajului inferior
foarte apropiată de DVO.
 Dacă valoarea DVO este prea mare, spațiul minim de vorbire se va anula
și pronunția sunetelor s și z se va face cu contact dento-dentar, ceea ce
produce un zgomot dezagreabil.
 În cazul unei valori prea mici a DVO spațiul minim fonetic se va mări și
pronunția sunetelor s și z va fi șuierată, cu emisie de salivă.
 Testul fonetic este util și pentru verificarea DVO la pacienții cu uzură
dentară generalizată și restaurări protetice când se suspicionează
modificări de DVO.

Măsurarea DVR poate da valori diferite în condiții de evaluare diferită. Factorii

care pot crește sau scădea valoarea măsurătorilor sunt:
 poziția corpului clinostatism/ortostatism,
 starea de veghe/somn,
 stresul psiho-emoțional,
 efortul fizic,
 medicația miorelaxantă,
 antidepresivele,
 respirația orală,
 durerea dentară.

Trebuie menționat că repausul electromiografic (tonus muscular zero)

determină un spațiu interarcadic de 8-10mm la nivelul incisivilor și este diferit
de repausul postural unde se înregistrează contracția tonică a ridicătorilor.
SUB 38

CONCEPTE OCLUZALE ÎN PROTEZAREA TOTALĂ

Orice contact între suprafețele ocluzale ale dinților maxilari și mandibulari este definit ca
și contact ocluzal. Protezele totale trebuie să satisfacă următoarele 3 cerințe:
a) Confort
b) Funcționalitate
c) Estetică

Ocluzia este un factor foarte important ce afecteaază stabilitatea și retenția protezei. În

toate departamentele medicinei dentare, ocluzia este definită ca fiind cel mai important ,dar și
cel mai dificil concept al medicinei dentare. Principalele diferențe între dentiția naturală și cea
artificială sunt prezentate mai jos:
DINȚII NATURALI DINȚII ARTIFICIALI
  Funcționează independent unii de  Se mobilizează ca un grup
alții și sunt supuși forțelor ocluzale
 Nu au un mecanism de feedback, iar
 Propioceptorii de la nivelul proteza este în RC ->orice contact
parodonțiului previn contactele prematur poate disloca proteza
ocluzale premature

 Forțele non-verticale acționează

 Forțele non-verticale sunt foarte bine negativ asupra țesuturilor de suport
tolerate
 Forțele excesive la nivelul zonei M2
 Molarul 2 este necesar în masticație pot cauza torsiuni la nivelul bazei
protezei

 Malocluzia nu duce la probleme

decât după ani
 Ocluzia balansată bilateral este rară
 Malocluzia cauzează probleme
imediate
 Ocluzia balansată bilateral este
necesară pentru a asigura stabilitatea
bazei protezei

Pentru a înțelege ocluzia, mai întâi este necesar să se înțeleagă mișcările și mecanica
mandibulei. Fundamental, poziția mandibulei poate fi încadrată în 4 grupuri:
a) Poziția de repaus( poziția posturală și relația de postură) :
Poziția în care mușchii ridicători și coborâtori ai mandibulei sunt într-o poziție de
echilibru, iar condilii se găsesc într-o poziție neutrală fără a fi exercitată tensiune
asupra lor .
b) Poziția de intercuspidare : poziția în care suprafețele ocluzale antagoniste sunt în
contact maxim
c) Poziția posterioară: poziția cea mai posterioară poziție a mandibulei în raport cu
maxilarul
d) Relația de ocluzie centrică : poziția în care maxilarul și mandibula sunt în relație
centrică, în timp ce dinții sau suprafețele ocluzale sunt în poziția de intercuspidare. În
cazul în care se folosesc dinți artificiali în locul celor naturali , funcțiile dinților
artificiali trebuie să fie compatibile cu articulația temporo-mandibulară, cu arcadele
dentare și cu mușchii. Când dinții se pierd, osul alveolar înconjurător se resoarbe și
este înlocuit cu os alveolar de formă și dimensiune diferite, os acoperit de mucoasă de
o calitate și o grosime variate. Atunci când o proteză este plasată pe o asemenea
structură, va rămâne statică atâta timp cât arcada va fi și ea statică (proteza va tinde să
se deplaseze în timpul mișcărilor arcadei). Unul dintre scopurile principale ale
realizării unei proteze totale este de a reduce la minim asemenea mișcări
permițându-i pacientului să controleze optim proteza.În cazul în care dinții sunt în
contact doar pe o hemiarcadă sau când doar câțiva dinți sunt în contact (doar caninii
sunt în contact în mișcarea de lateralitate) proteza va bascula,ceea ce va fi dificil
pentru pacient de a controla această mișcare.(Fig.1. și Fig.2(a))

Fig.1.

a b

Fig.2.(a)Dinții sunt în contact doar pe o parte. (b) Pentru a preveni bascularea ar trebui să existe contacte bilateral

Pentru a preveni bascularea protezei totale sunt necesare contacte bilaterale

(Fig.2(b)). Ocluzia ar trebui să fie realizată astfel încât ambele arcade să se
echilibreze una pe cealaltă, iar zona anterioară să echilibreze zona posterioară. O
astfel de ocluzie poartă numele de ocluzie balansată. Ocluzia balansată poate fi
observată chiar și la dentiția naturală ce a fost supusă uzurii dentare.Chiar și la
dentiția naturală neabrazată s-a observat că dinții ambelor arcade vin în contact
simultan în timpul masticației, în timp ce bolul alimentar este mărunțit între arcade.
La proteza totală, forța acestor contacte va determina cantitatea și direcția forțelor ce
vor fi transmise de către baza protezei osului alveolar. Prin urmare, stabilirea tipului
de ocluzie în cadrul realizării protezelor dentare are o importanță considerabilă.

A. CONCEPTUL OCLUZIEI BALANSATE

 În 1980, Bonwill și Balkwill susțin că toți dinții trebuie să fie în contact
simultan atât în mișcările centrice cât și excentrice.De asemnea, ei au descris
caracteristicile ocluziei balansate la proteza totală.

1. In relație centrică
 Contacte ocluzale multiple și uniforme, la nivelul dinților posteriori
 Ușoare contacte sau lipsa contactelor ocluzale la nivelul dinților anteriori

2. În protruzie
 Contactul dinților anteriori superiori și inferiori (ghidaj anterior)
 Înclinarea pantei linguale a frontalilor superiori influențează amplitudinea
mișcărilor mandibulei în plan vertical. Ghidajul anterior este mai degrabă
considerat un factor cu variabilitate mare decât un factor constant. Suprafețele
de contact ale dinților anteriori maxilari și mandibulari influențează mișcările
mandibulei, în timp ce pinul incizal și măsuța incizală influențează mișcările
articulatorului. În timpul mișcărilor de protruzie și lateralitate, marginea
incizală a frontalilor inferiori va lua contact cu suprafața palatinală a frontalilor
superiori.

3. În lateralitate, pe partea lucrătoare

 Contact între dinții anteriori maxilari și mandibulari
 Contactul dintre cuspizii vestibulari și palatinali ai dinților posteriori maxilari
și mandibulari este de dorit.

4. În lateralitate, pe partea nelucrătoare

 Contactul dinților anteriori maxilari și mandibulari
 Cuspizii palatinali ai dinților posteriori maxilari sunt în contact cu cuspizii
vestibulari ai dinților posteriori mandibulari.
 Fig.4 Contacte in lateralitate pe parte lucratoare Contacte in lateralitate , pe partea nelucratoare

Ocluzia balansată ar fi de preferat în cazul paciențior dificili protezați cu ajutorul

protezelor totale bilateral, deoarece miscările parafuncționale , de tipul celor din cadrul
bruxismului sau a contactelor laterale afectează stabilitatea și retenția protezelor.
Mandibula se poate mișca în anumite limite fără a îndeplini o funcție. Aceste mișcări ,
diferite de mișcările funcționale ale mandibulei, sunt denumite mișcările limită ale
mandibulei. Datorită caracteristicilor structurale ale articulației temporo-mandibulare și a
diversității mișcărilor realizate de către mandibulă, este necesar conceptul ʺ echilibrului ʺ la
protezele totale. O ocluzie balansată bilateral este ocluzia ce presupune contacte între dinții
superiori și inferiori atât în pozițiile centrice cât și în cele excentrice. Acest tip de ocluzie a
fost dezvoltat pentru a preveni bascularea sau rotația bazei protezei. Ocluzia balansată este
dezvoltată cu ajutorul articulatorului și este realizată prin asigurarea unui numărul maxim de
contacte interdentare în timpul fiecărei mișcări a mandibulei. Ocluzia balansată bilateral poate
fi observată și la dentiția naturală , în general la indivizii cu vârsta peste 50 de ani , cu
musculatura mandibulară bine reprezentată și la pacienții care prezintă abraziune dentară
dezvoltată de-a lungul unor ani. În cadrul ocluziei balansate bilateral nu se produce
dezocluzia dinților posteriori în timpul mișcărilor protruzive. De asemenea, există contacte și
pe partea nelucrătoare în cazul mișcării de lateralitate ceea ce asigură stabilitatea protezei
totale. Deși acest concept ocluzal nu este de dorit la dentiția naturală sau în protetica fixă, este
adecvată la edentatul total bilateral protezat cu proteze totale.
La protezele totale, echilibrul excentric în timpul mișcărilor funcționale poate fi realizat cu
ajutorul contactelor în 3 puncte(1 anterior și 2 posterioare) sau a contactelor simultane a
tuturor dințior.
 a b

Fig.5 (a,b) Ocluzia balansată reprezintă contactul constant între majoritatea dinților maxilari și mandibulari în timpul
intercuspidării maxime și al tuturor mișcărilor excursive

Fig.6 (a) contact în 3 puncte în

mișcarea de protruzie. (b)Contact
tripodic în mișcarea de lateralitate

Caracteristicile generale ale ocluziei balansate

Rolul acestui concept ocluzal este de a crește stabilitatea protezei, de a reduce durerea și
gradul de resorbție al crestelor reziduale și de a crește comfortul . Pentru a spori acestea:
1) Toți dinții de pe partea lucrătoare trebuie să alunece peste dinții antagoniști cu
forțe egale. Nu ar trebui să existe interferențe sau dezocluzia niciunui dinte.
Trebuie să existe contacte și pe partea nelucrătoare, dar acestea să nu se opună
mișcării de alunecare de pe partea lucrătoare. În timpul protruziei, contactele
interdentare trebuie să fie simultane.
 Fig.7 Existența unui contact prematur în
cadrul ocluziei balansate va duce la
dezocluzia dinților în lateralitate și
protruzie

2) Ocluzia balansată ideală se poate obține folosind dinți lați, crestele sunt bine
reprezentate, iar dinții sunt montați aproape de creste. Creste late și dinți cu
dimensiune vestibulo-linguală mică vor asigura un echilibru mai bun.
Poziționarea dinților mai aproape de versantul lingual va crește și mai mult
echilibrul. Centrarea forțelor ocluzale mai mult în direcție antero-posterioară va
crește stabilitatea bazei protezei.

Considerații generale ale conceptului de ocluzie balansată

1. Creste late și bine reprezentate, în același timp distanțe mici între dinți și creste vor
favoriza stabilitatea protezei
2. Creste late și dinți înguști vor duce la o stabilitate mai mare a protezei
3. Plasarea dinților într-o poziție mai lingualizată în raport cu crestele va aduce un plus
stabilității
4. Centrarea forțelor ocluzale mai mult în direcție anterio-posterioară va stabiliza și mai
mult baza protezei

Avantajele ocluziei balansate

1. În timpul deglutiției, ocluzia balansată bilaterală va duce la intercuspidare fără
deplasarea bazei protezei de pe câmpul protetic.
2. La finalul masticației, acest tip de ocluzie permite bazelor protezelor să rămână într-o
poziție stabilă .
3. Previne apariția forțelor laterale perturbatoare de la nivelul crestelor, din timpul
mișcărilor parafuncționale.

Dezavantajele ocluziei balansate

- Sunt necesare înregistrări de foarte bună calitate pentru montarea în articulator
 - Dificil de făcut ajutări

B. GHIDAJUL CANIN
În lateralitate, pe partea lucrătoare, trebuie să existe contacte doar la nivelul
caninilor celor două arcade, iar dinții posteriori și anteriori vor dezoclude.Acest concept
ocluzal este prezent la dentiția naturală, la pacienții tineri. În timpul vieții, prin atriția
dentiției naturale se va stabili un ghidaj de grup.
Ghidajul canin este mai des întalnit în protetica fixă, el nu este recomandat de către
medicii proteticieni în protezarea totală. Cu toate aceste, când gradul de
satisfacție,stabilitatea și eficiența masticatorie au fost analizate, studiile nu au arătat
diferențe semnificative între protezele totale concepute cu ghidaj canin și cele concepute
cu ocluzie balansată. Într-un singur studiu protezele totale cu ghidaj canin s-au dovedit a fi
mai stabile și mai estetice,iar capacitatea de masticație a fost mai bună la acești pacienți
comparativ cu cei la care s-au realizat proteze cu ocluzie balansată.

C. GHIDAJ DE GRUP(Ocluzia balansată unilateral)

Teoria funcționalistă a fost dezvoltată de către CLYDE SCHUYLER și susține
că este posibilă menținerea stabilității și funcționalității și în lipsa unor standarde de
echilibru(balans), scopul fiind distribuirea uniformă a forțelor ce se exercită la nivelul
în timpul mișcărilor excursive ale mandibulei.
Caracteristici:
- Mișcarea de lateralitate presupune contacte între canini, premolari și molarii de pe
partea lucrătoare
- Fără contacte pe partea nelucrătoare în lateralitate
- În propulsie nu trebuie să existe contacte la nivelul dinților posteriori

Adoptă de la
 început
conceptul
ocluziei
protejate
mutual.
- Etapa I :
- Point centric


- Absenţa


contactelor
 posterioare în
propulsie
- Absenţa


contactelor
nelucrătoare în
lateralitate
- Ghidaj de grup


lateral cu canin în
lateralitate
-Etapa II:
Pankey, Mann
(1960)
- Long centric


- Absenţa


interferenţelor pe
traseu RC-IM
-  Posselt
(1968)
confirmă
 caracterul
funcţional al
long
centricului.
D. CONCEPTUL OCLUZEI MONOPLAN (CONCEPTUL OCLUZIEI
NEUROCENTRICE)

Pornește de la ideea că planurile înclinate sunt generatoare de forțe orizontale.Se renunță

la fețele ocluzale cuspidate și la curbele de ocluzie.Presupune folosirea dinților non-
anatoformi. În cadrul acestui concept ocluzal, gradul de supraacoperire în plan vertical a
dinților frontali ai celor două arcade este 0, iar nivelul de supraacoperire in plan orizontal este
determinat de relația cu arcada dentară. Mai întai se vor monta dinții posteriori maxilari , iar
apoi planul de ocluzie va fi stabilit ținând cont de următoarele:
a) Planul de ocluzie se va stabili astfel încât va fi la distanță egală de ambele creste
alveolare
b) Planul de ocluzie trebuie să fie paralel cu baza protezei

În timpul montării dinților celor 2 arcade , toți dinții cu excepția M2 se află în contact. M2
superior va fi poziționat paralel și la 2 mm deasupra planului de ocluzie. În masticație vor lua
parte cei doi premolari și molarul 1 , scopul montării molarilor 2 este de a umple spațiile goale
, ei având doar rol estetic.
În acest tip de ocluzie, contacte simultane la nivelul zonei anterioare și posterioare ,
precum și bilateral se obțin doar în relație centrică. Asemenea contacte nu sunt necesare în
mișcările excentrice. Dinții artificiali au suprafețe de ocluzie plane, iar funcția de triturare
este preluată de creste și fosete. Este recomandată alegerea unor dinți cu diametru vestibulo-
oral mai mic,iar numarul de dinți se va reduce pentru a direcționa forțele către zona premolar-
molar. Plasarea și alinierea dinților conform înclinării crestelor, la nivelul zonei M2 ar trebui
să fie evitate. Nu există suprapunere în plan vertical la nivelul dinților anteriori
Beneficii
- O mai mare libertate de mișcare în timpul tranziției de la mișcările centrice către
cele excentrice
- Eliminarea forțelor planurilor înclinate cauzatoare de instabilitatea bazei protezei
în timpul funcționalității

Avantaje
- O mai bună adaptabilitate în cazul malocluziilor de clasa II/III
- Ușor de folosit în cazul ocluziei încrucișate
- Recomandată în cazul existenței unor creste reziduale resorbite
- Oferă pacientului o senzație de libertate în mișcare

Dezavantaje
- Efectul de triturare al alimentelor este redus
- Echilibrul bilateral și în protruzie nu este posibil în cazul unei ocluzii plane
- Lipsa reliefului ocluzal al dinților poate duce la probleme de adaptare.
- Dinții nu pot fi corectați prin șlefuire selectivă fără a le afecta și mai tare
activitatea
- Estetica

E. CONCEPTUL OCLUZIEI LINEARE

Ocluzia lineară- ’’aranjamentul ocluzal al dinților artificiali, văzut din plan orizontal, în
care suprafețele masticatorii ale dinților posteriori mandibulari au o formă dreaptă, alungită și
îngustă, asemănătoare unei linii, de obicei articulând cu dinți antagoniști cu suprafețe de
ocluzie plane’’.
Acest concept ocluzal crește stabilitatea protezelor totale prin reducerea forțelor laterale
ce acționează asupra sa. Unele studii au demonstrat că , în timpul mișcărilor de lateralitate,
protezele totale cu ocluzie anatomică au dus la o concentrare mai mare de stres la nivelul
mucoasei de pe partea lucrătoare, în timp ce protezele totale cu o ocluzie lineară au asigurat o
distribuție echilibrată a forțelor de stres.
Dinții posteriori trebuie să aibe un grad de supraacoperire în plan orizontal, dar nu și în
plan vertical. Contactele bilaterale sunt necesare .Nivelul planului de ocluzie în zona
anterioară trebuie să fie la nivelul dinților anteriori , în timp ce în zona posterioară nivelul
planului de ocluzie trebuie să fie aproximativ la nivelul celui mai înalt punct al trigonului
retromolar.
Tuberculii linguali ai molarilor 1 și 2 vor fi la același nivel cu cuspizii lor ascuțiti. Acest
lucru nu va fi valabil și pentru suprafețele ocluzale ale premolarilor , deoarece premolarii sunt
destinați tăierii alimentelor în locul zdrobirii lor.
Dinții maxilari posteriori sunt plasați la nivelul planului de ocluzie. Acești dinți trebuie să
fie aliniați astfel încât cuspizii vestibulari ascuțiți ,asemeni unei lame de cuțit, ai dinților
inferiori să fie în contact cu fosetele centrale ale dinților superiori.

F. CONCEPTUL OCLUZIEI LINGUALIZATE

Presupune contactul dinților maxilari posteriori, dinți ce prezintă cuspizi palatinali

proeminenți, cu dinții posteriori mandibulari ce prezintă fosete centrale superficiale.Aceste
concept ocluzal crește compatibilitatea dintre diferite tipuri de creste alveolare, eficiența
masticației și elimină interferențele dentare în timpul mișcărilor de lateralitate.
În cadrul acestui concept, cuspizii palatinali ai dinților maxilari iau contact cu foseta
centrală a dinților posteriori mandibulari în relație centrică și sunt în contact simultan cu dinții
mandibulari în mișcare atât pe partea lucrătoare cât și pe cea nelucrătoare creând astfel
stabilitate

Fig.8 Dinți mandibulari cu fosete

centrale superficiale în cadrul ocluziei
lingualizate

Deoarece forțele masticatorii , în cadrul ocluziei lingualiate, sunt transmise vertical

crestei alveolare , acest tip de ocluzie este adecvat pentru toate tipurile de proteze fixe și
mobile.
Cuspizii vestibulari ai dinților posteriori maxilari sunt aliniați la 1 mm deasupra planului de
ocluzie (Fig.9).Deși dinții posteriori maxilari nu au un rol funcțional în ocluzia lingualizată,
acest aranjament oferă un aspect estetic mai bun și crește distanța dintre obraz și plan de
ocluzie, prevenind astfel mușcarea obrazului.Popularitatea acestui concept provine din
simplitatea aplicării și utilității clinice răspândite.

Fig. 9
Principiile ocluziei lingualizate
a) Cuspizii palatinali superiori vor lua contact cu fosetele mandibulare ale dinților
posteriori în centrul fosetelor
b) La maxilar se vor folosi dinți anatoformi, iar la mandibulă dinți cu suprafețe plane și
cuspizi superficiali
c) Dinții anteriori sunt în contact doar în protruzie
d) În protruzie, incisivii sunt în poziție cap-la-cap, iar contactul posterior are loc între
cuspizii palatinali maxilari și dinții posteriori mandibulari printr-o trecere directă
anterior de punctul de contact centric
e) În lateralitate, pe partea lucrătoare , cuspizii P ai dinților maxilari iau contact cu dinții
antagoniști pe pante înclinate dezvoltate lingual de punctul de contact de la nivelul
fosetei centrale ce se realizează în RC(Fig.13)
f) În lateralitate, pe partea nelucrătoare , cuspizii P ai dinților maxilari iau contact cu
dinții antagoniști pe pante înclinate dezvoltate vestibular de punctul de contact de la
nivelul fosetei centrale ce se realizează în RC(Fig. 12)
 Fig 10-13 În cadrul conceptului de ocluzie lingualizată, cusp P ai dinților maxilari iau contact cu suprafețele ocluzale
mandibulare în timpul tuturor mișcărilor mandibulare atât pe partae lucrătoare cât și pe cea nelucrătoare

Cuspizii vestibulari ai dinților posteriori maxilari nu trebuie să fie în contact cu dinții

posteriori mandibulari. Pentru aceasta, dinții superiori maxilari trebuie să fie montați ușor
înclinați către vestibular, eliminând astfel și riscul de mușcare a obrazului în timpul
masticației și va creea și un aspect mai estetic.
Avantaje
- Ocluzia lingualizată dezvoltă o cantitate limitată de forțe laterale datorită zonei
mici de contact dintre cuspizii palatinali maxilari și dinții mandibulari plani în
timpul mișcărilor excursive .Acest lucru îmbunătățește stabilitatea protezei și
scade efectul negativ asupra crestelor reziduale.
- Eficiența în tăiere este maximizată , cu minimizarea forțelor laterale
- Ușurința montării dinților în faza de laborator
- Nu sunt necesari dinți artificiali speciali concepuți pentru acest concep ocluzal,
toți dinții artificiali anatoformi pot fi folosiți și modificați prin șlefuire selectivă
- Poate fi folosită pentru numeroase tipuri de creste reziduale

Ocluzia lingualizată – clasa I scheletală

Dinții anteriori sunt poziționați mai vestibular decât dinții mandibulari , fața distală a
caninului maxilar mai posterior decât fața distală de caninul mandibular .Scopul este
minimizarea înclinării pantei incisive și astfel înclinarea și înălțimea cuspizilor dinților
posteriori este redusă pentru a putea creaa o ocluzie echilibrată la nivelul dinților posteriori
Cuspizii palatinali ai dinților posteriori mandibulari trebuie să se înscrie în triunghiul
format de fața distală a caninului inferior și fețele linguală și vestibulară ale trigonului
retromolar. Dinții maxilari posteriori se vor monta ușor către fața vestibulară a crestei
reziduale. Datorită direcției centrifuge a resorbției crestei mandibulare, dinții posteriori
mandibulari se vor monta pe mijlocul crestei. Cuspizii vestibulari ai dinților posteriori
maxilari se vor monta deasupra planului de ocluzie. Pentru o ocluzie lingualizată balansată,
echilibrul trebuie să fie creat pe hemiarcada opusă ,în mișcările excursive.
Ocluzia lingualizată-clasa II scheletală
În cadrul acestei clase scheletale, mandibula este mai mică decât maxilarul sau este
localizată mai posterior decât maxilarul.Maxilarul în general are forma de ʺVʺ, iar bolta
palatină este adâncită, iar dinții frontali prezintă înghesuire dentară. Incisivii mandibulari sunt
extruzați.La acești pacienți există un grad foarte mare de supraacoperire în plan vertical și
orizontal.După pierdera dinților, se va produce o resorbție osoasă semnificativă și o scădere
severă a dimensiunii verticale a pacienților.
La acești pacienți se realizează în regiunea frontală o supraocuzie mare și o inocluzie
sagitală mare. Panta incisivă nu trebuie să fie mai mare de 20˚. Dacă este planificată ocluzia
lingualizată balansată la nivelul dinților posteriori, panta incisivă nu trebuie redusă la
0˚pentru a putea întruni cerințele estetice și fonetice.
Se vor monta mai întâi dinții mandibulari posteriori înaintea celor maxilari
posteriori.Primul molar inferior se montează în distopoziție.Se poate monta primul molar și în
angrenaj normal, dar în această situație premolarul 2 mandibular se poate suprima, pentru a
compensa pentru poziția posterioară a mandibulei(acesta nu mai are loc).Apoi se vor monta
dinții frontali maxilari.
Pentru a obține echilibru în mișcarea de protruzie, este necesară șlefuirea selectivă
mezio-distală a fosetei centrale a dinților inferiori.
Ocluzia lingualizată-clasa III scheletală
În cadrul acestei relații scheletale, mandibula este mai mare decât maxilarul , iar creasta
mandibulară în zona anterioară este la același nivel cu creasta maxilară în zona anterioară, sau
localizată mai anterior decât aceasta. Din cauza acestei relații anatomice, dinții frontali
mandibulari sunt așezați în raport cap-la cap cu dinții frontali maxilari sau în raport invers cu
aceștia( poziționați mai vestibular).Pentru a minimiza erorile sau complicațiile ce pot apărea,
dinții maxilari se pot înclina ușor către palatinal. Se pot folosi dinți anteriori mandibulari
scurți și lați sau se poate realiza o tremă la nivelul feței distale a caninului. Se poate suprima
unul dintre dinții posteriori maxilari pentru a elimina imcompatibilitatea dintre lungimea
arcadei mandibulare și a celei maxilare.

CONCEPȚIA ȘCOLII ROMÂNEȘTI PRIVIND OCLUZIA PROTEZELOR

TOTALE
Ea pornește de la poziția prof.Ene privind utilizarea unor principii aparținând unor
concepte ocluzale și din ocluzia lingualizată.El afirma că ocluzia lingualizată furnizează o
stabilitate maximă protezelor totale ,comparativ cu conceptul ocluziei balansate susținut de
Gysi(teoria celor trei puncte ce se stabilesc în propulsie și lateralitate)
Conform concepției Școlii românești(Ene), ocluzia la protezele totale cuprinde principii
ce aparțin mai multor concepte ocluzale
a)Ocluzia anatomică -se folosesc dinți antoformi, iar arcadele prezintă curburile
anatomice ale planului de ocluzie
b)Ocluzia monoplan – dinții prezintă suprafețe ocluzale aplatizate(cuspidare redusă)
- în resorbțiile severe, curbura sagitală este redusă în raport cu
profilul crestei( Sears)
c) Ocluzia nebalansată , în care montarea se realizează în ocluzor, IM coincide cu RC
d)Ocluzia lingualizată- este important raportul cuspidului P al dinților posteriori maxilari cu
foseta anatagonistă, IM coincide cu RC, iar contactele sunt doar la nivelul dinților laterali, la
nivelul dinților frontyali există o inocluzie sagitală.
De o mare importanță sunt arcadele artificiale în raport cu bazele în stabilirea
echilibrului protezelor, ceea ce subliniază importanța aranjamentului dinților artificiali în
raport cu creasta și cu musculatura.
Se impune astfel trecerea de la ocluzor la montarea dinților în articulator, reducându-
se astfel efectul forțelor orizontale asupra campului protetic)

Concluzii
Ajustarea ocluziei este un pas critic în realizarea unei proteze totale. Ocluzia este în
relație strânsă cu distribuția forțelor aplicate și cu gradul de retenție și stabilizare al protezei.
Cunoașterea istoricului medical al pacientului, nevoilor și așteptărilor pacientului sunt
etape esențiale pentru a obține un tratament de succes. Factorii psihologici au un efect foarte
mare asupra gradului de satisfacție al pacientului comparativ cu factorii protetici, de aceea
succesul tratamentului nu este bazat doar pe sănătatea țesuturilor cavității orale.
Bibliografie

1. Elena Preoteasa- Aspecte clinice si terapeutice in edentatia totala cu modificari ale

statusului oral. Ed. Universitara << Carol Davila Bucuresti>>,2005,pag. 319-329.
2. Mihaela Pauna, Elena Preoteasa-Aspecte practice în protezarea edentației totale-Ed.
Cerma București 2002, reeditată,2005,2007.
3. Özkan, Y. K. (Ed.). (2018). Complete Denture Prosthodontics. doi:10.1007/978-3-
319-69032-2 
4. Ozkan, Y. K. (2018) Complete Denture Prosthodontics: Treatment and Problem
Solving. Cham: Springer International Publishing AG.
5. Klineberg I, Eckert . (2015). Functional Occlusion in Restorative Dentistry and
Prosthodontics. SElsevier Health Sciences UK, (2015). 225-233
6. Peroz, Ingrid & Leuenberg, Ariane & Haustein, Ingrun & Lange, Klaus-Peter. (2003).
Comparison between balanced occlusion and canine guidance in complete denture
wearers - A clinical, randomized trial. Quintessence international (Berlin, Germany :
1985). 34. 607-12.
7. Schierz, O., & Reissmann, D. (2016). Influence of guidance concept in complete
dentures on oral health related quality of life – Canine guidance vs. bilateral
balanced occlusion. Journal of Prosthodontic Research, 60(4), 315–
320. doi:10.1016/j.jpor.2016.03.005 
8. Golden, W. G., & Driscoll, C. F. (Eds.). (2020). Treating the Complete Denture
Patient. doi:10.1002/9781119569558 
SUB 39
39. Realizarea schemei ocluzale in diverse situatii clinice – patologie coronara, edentatii partiale,
edentatie totala, parodontopatii marginale cronice
OCLUZIA RESTAURATORIE IDEALĂ
1. Stopuri ocluzale stabile, pe dinţii frontali şi laterali, la D.V.O.
2. Dezocluzia dinţilor laterali (posteriori) în toate mişcările mandibulare cu componentă orizontală
3. Ghidaj anterior / canin al mişcărilor mandibulare cu componentă orizontală
4. Curbe de ocluzie funcţionale
5. Contacte ocluzale care să asigure long centric-ul
6. Formă anatomică a suprafeţelor ocluzale, contururilor şi contactelor proximale.
7. Materiale restaurative antagoniste cu proprietăţi mecanice asemănătoare.
In momentul ocluziei apar forte de presiune rezultate din contractia musculara, care se transmit asupra
osului maxilar prin intermediul dintilor si parodontiului, forte care in limite fiziologice , au un rol
stimulativ asupra tesuturilor aparatului dento-maxilar.
In edentatia partiala aceste forte de presiune sunt suportate de un numar redus de dinti impovarati
cu sarcini in plus, ce pot avea uneori efect nociv asupra tesuturilor.
La dintii restanti migrati spre spatiile libere edentate presiunile nu se mai transmit axial, ci oblic,
directie, fata de care parodontiul nu mai are capacitate fiziologica de rezistenta. Suprafetele ocluzale
inclinate devin planuri noi de ghidare a contactului dintre cele doua arcade , capabile sa schimbe
uneori toata dinamica mandibulara. Modificarile ocluzale necorectate inainte de tratament pot
influenta si stabilitatea protezelor partiale. Presiunile ocluzale ale dintilor antagonisti in directie oblica
asupra protezelor provoaca deplasarea lor pe campul protetic si in miscarea lor protezele antreneaza
dintii restanti de care se ancoreaza. Pentru obtinerea unei articulari perfecte intre dintii artificiali ai
protezei partiale si antagonistii lor , trebuie sa se evite orice obstacol care ar putea sa limiteze sau sa
franeze deplasarile functionale ale mandibulei.
Prin schema ocluzala se intelege caracteristicile ocluziei obtinute la finalul tratamentului.
Realizarea acestei ocluzii trebuie sa tina seama de:
 Situatia ocluzala de la care se pleaca (ocluzie functionala/ nefunctionala/ absenta ocluziei)
 Aspectul ghidajului miscarii de lateralitate
 Prezenta/ absenta contactelor dentare
 Tratamentul este fix, mobilizabil partial, total, combinat, supraproteza
 Calitatea antagonistilor: dinti naturali sau una din categoriile de mai sus
 Starea parodontiului
 De armonia ocluzala dintre proteza si dintii naturali
 Dintii naturali restanti vor influenta intr-o maniera evidenta caracteristicile ocluziei
 Felul sprijinului protezei partiale (dento-parodontal, muco-osos, mixt, )
Daca ocluzia de la care se pleaca in tratamentul edentatiei partiale , este functionala cu ghidaje
corecte, intercuspidare maxima stabila, fara semne de suferinta de cauza ocluzala, atitudinea va fi
conservatoare. Daca ocluzia nu mai prezinta caracteristicile enumerate mai inainte , atitudinea va fi
reconstructiva. Astfel:
 Cand trebuie reconstruita pozitia de intercuspidare maxima , aceasta va fi realizata in relatie centrica
 Refacerea ghidajului de lateralitate se face pe canin, daca are o buna situatie parodontala
 Cand caninul lipseste sau este semnificativ afectat parodontal, se recomanda realizarea unui ghidaj
de grup lateral
 La protezele cu sprijin dento-parodontal schema ocluzala va urmari aceleasi aspecte ca si la dintii
naturali
 La protezele partiale care trateaza edentatii clasa I Kennedy, McCraken recomanda ca atunci cand
avem la maxilar proteza totala si la mandibula partiala sa facem ocluzie balansata. Cand avem la
maxilar dinti naturali si la mandibula proteza partial in lateralitate se face conducere de grup lateral la
care participa atat dintii din proteza cat si dintii naturali. Daca avem edentatie clasa I maxilara si
mandibulara in lateralitate se face ocluzie balansata. Dupa conceptia balansata a lui Gysi trebuie sa
aiba in masticatie contacte dentare atat pe partea activa , cat si pe partea de balans. Dar, prin
interpunerea fragmentului alimentar “echilibrarea balansata”a protezelor pierde orice valoare practica.
Pentru a obtine proteze stabile in timpul masticatiei la edentatiile clasa I este util sa :
 Se realieze contact numai de tipul cuspid-fosa
 Sa se acorde importanta contactului cuspizilor palatinali cu fosa antagonista ( in montarile
normale) si cuspizilor lingual inferiori (in ocluzia inversa) deoarece acestia contribuie mai
mult la stabilizarea protezei
 Sa se monteze dintii strict pe mijlocul crestelor
 Sa existe contacte multiple, simultane si stabile in Rc si Im

 La clasa a II a Kennedy in miscarea de lateralitate contactele vor fi doar pe partea lucratoare

 La protezele partiale care trateaza edentatii de clasa a IV a daca antagonisti sunt dintii naturali
trebuie sa existe contacte in Im pentru prevenirea migrarii acestora, dar sa nu existe in pozitiile
excentrice deoarece efectele asupra crestei edentate ar fi total nefavorabile. Se recomanda
pacientului sa nu faca incizia cu proteza.
La edentatii partiali bimaxilari este mai sigur daca se restaureaza la inceput una dintre arcadele
dentare, care va fi considerata arcada antagonista integra , urmand restaurarea celeilalte arcade mai
complicata. La fel se recomanda sa se procedeze si cand la unul din maxilare exista o edentatie totala
iar la celalalt edentatie partiala. In aceste situatii se restaureaza mai intai arcada cu edentatie partiala si
apoi cea cu edentatie totala. Altfel vor fi necesare multe sedinte de adaptare mecanica , iar pacientul
este supus la suferinte mai mari.
In cazul protezelor totale , ocluzia are un impact semnificativ asupra stabilitatii protezei, fiind la
randul ei influentata de calitatea mentinerii, sprijinului si stabilitatii protezei totale. Pentru obtinerea
unor relatii ocluzale corespunzatoare conditiilor speciale de mentinere, sprijin si stabilitate in care
functioneaza protezele totale , au fost propuse, in timp, mai multe concepte, fiecare aflandu-se la
originea unui anumit tip de ocluzie. Aceste variante ocluzale sunt:
1) Ocluzia anatomica se caracterizeaza prin folosirea dintilor anatoformi cu pante cuspidiene 30-
45*; Im= Rc; ocluzie bilateral balansata.

Avantajele acestei scheme ocluzale constau in:

- Efect estetic bun
- Eficienta masticatorie buna
- Fortele necesare pregatirii bolului alimentar sunt mici
- Stresul asupra crestelor edentate este redus
- Pozitia de Im fiind ferma s-ar opune deplasarilor protezei pe campul protetic
- Confortul functional si psihic mai bun
Dezavantajele ocluziei anatomice ar fi:
o Determinarea si inregistrarea relatiilor mandibulo-maxilare, de maxima acuratete, pot deveni dificile
la pacientii cu camp protetic nefavorabil sau mai putin cooperanti
o Dintii cuspidati si schema ocluzala utilizata creeaza componente orizontale, mai nefavorabile chiar
decat fortele verticale mai intense
o Calitatile campului protetic legate de mentinere, sprijin si stabilitate trebuie sa fie favorabile, astfel
se ofera conditii optime manifestarii pozitive a ocluziei anatomice.
Gisy foloseste pentru montarea dintilor anatoformi urmatoarele regului:
Pentru dintii frontali:
- Fetele V ale frontalilor superiori trebuie sa se inscrie in curba vestibulara a sablonului
- Marginea incizala a frontalilor trebuie sa corespunda planului de orientare protetica
- Incisivii inferiori au axele verticale paralele, marginile incizale la aceleasi nivel inclinate catre
vestibular, fara sa iasa din perimetrul de sprijin al crestei alveolare
-De cate ori este posibil in regiunea frontala se realizeaza o supraocluzie de 1-2 mm si o inocluzie
sagitala

Pentru dintii laterali :

- Se vor monta pe mijocul crestei alveolare
-Fiecare dinte lateral se monteaza in raport cu axa interalveolara
-Fiecare dinte articuleaza cu cate 2 dinti antagonisti, formand unitati de masticatie, exceptie face
incisivul central inferior si ultimul molar superior.
- In sens vestibulo-oral dintii superiori depasesc pe cei inferiori cu jumatate de cuspid
-In zona laterala se realizeaza Im in pozitia de RC
Prin respectarea regulilor de montare se obtin cele 3 curbe de ocluzie: sagitala, transversala si incizala.
Ocluzia inversa a dintilor laterali se recomanda atunci cand axa interalveolara realizeaza cu planul
orizontal de orientare un unghi mai mic de 80 *. Cu dinti anatoformi ocluzia inversa se poate realiza
in 3 feluri: - dintii laterali superiori din dreapta se monteaza in partea stanga inferioara si invers
- dintii laterali superiori din dreapta se monteaza inferior in dreapta si antagonistii de aceeasi
parte superior
- dintii laterali inferiori se monteaza pe cadranul lor, dar in ocluzie inversa
Ocluzia distalizata este utilizata la pacientii care au avut in perioada de dentat o anomalie clasa a IIa
Angle. La acestia se realizeaza frontal o supraocluzie mare si inocluzie sagitala mare. M1 inferior se
monteaza in distopozitie, sau normal dar renuntandu-se la pm1 inferior.
Ocluzia mezializata este utilizata la pacientii care au avut in perioada de dentat anomalie clasa III
Angle.La acestia se incerca montarea cap la cap in regiunea frontala, daca e posibil. In regiunea
laterala M1 inferior se monteaza in angrenaj mezializat , sau normal cu un spatiu de compensare intre
canin si pm1.
2) Ocluzia semianatomica foloseste dinti cu pante mai mici de 30* pentru reducerea componentelor
laterale ale fortelor generate de pantele cuspidiene. Dar reducerea cuspidarii atrage si o reducere a
supraacoperiri frontale.
3) Ocluzia nonanatomica foloseste dinti 0* (monoplan) montati dupa o curba de compensatie care sa
permita un anumit echilibru in propulsie si lateralitate.

Avantajele acestei scheme ar consta in:

- Efect estetic mai bun decat in ocluzia neutrocentrica
- Este o solutie buna pentru situatiile ce corespund ocluziei clasa a II a sau clasa a III a Angle
- Stabilitatea ocluzala e mai usor de obtinut decat atunci cand se incearca obtinerea unei ocluzii
anatomice total balansate.
Aranjamentul standard al dintilor protezei tine seama de urmatoarele criterii:
 Sabloanele reprezinta proiectul montarii dintilor
 Muchiile incizale si suprafetele ocluzale ale dintilor sunt plasate pe suprafata ocluzala a
valului de ceara
 Suprafetele vestibulare sunt plasate pe fetele vestibulare ale valului de ceara
 Dintii posteriori sunt montati astfel incat cuspizii palatinali ai dintilor superiori sa se
proiecteze direct peste mijlocul crestei inferioare
4) Ocluzia neutrocentrica desemneaza asocierea dintre neutralizarea versantelor cuspidiene si
centralizarea fosetelor.

Avantajele schemei sunt:

 Tehnica mai simpla, aplicabila si in campurile nefavorabile
 Forte orizontale mai mici aplicabile crestelor edentate
 Echilibrarea ocluzala este simpla
 Este indicata in ocluzii clasa II, ocluzie incrucisata, creste atrofiate cu relatii interarcadice
nefavorabile
Dezavantajele metodei sunt:
o Estetica mai putin buna
o Eficienta masticatorie mica
o Pot aparea conflicte cu limba in cazul montarii prea lingualizate a dintilor
Se respecta urmatoarele cerinte in aceasta schema ocluzala:
- Dintii laterali vor fi montati cat mai lingual
- Dintii laterali sunt redusi V-O cu 40%
- Se vor monta doar 3 dinti laterali ( fara m2)
- Morfologia ocluzala e mult atenuata - Pantele cuspidiene vor fi corectate pentru a deveni paralele
cu creasta edentate
- Nu se realizeaza curbe de compensatie , ghidaj incisive
- Toate contactele sunt intr-un singur plan pentru a nu interfera cu miscarile mandibulare

5) Ocluzia lingualizata in care rolul functionar major revine cuspizilor palatinali maxilari care au ca
antaginisti dinti zero-grade sau cu relief mult mai redus. Cuspizi palatinali proeminenti ce oclud
in fosele late si adanci ale dintilor laterali mandibulari. Fiecare dinte are un singur contact ocluzal
si masticatia se aseamana cu macinarea unor fragmente de mortar. Cuspizii vestibulari ai dintilor
maxilari prezinta o forma naturala a dintelui pentru fizionomie.

Edentatul total protezat va invata un nou model al miscarilor mandibulare , in care vor predomina
deplasarile verticale care se vor termina in cea mai stabila si stabilizabila pozitie ocluzala. Ocluzia in
zona frontala trebuie sa corespunda cerintelor estetice, fonetice, conditiilor de stabiliate ale protezelor
totale si raportului dintre crestele edentate.
In parodontita marginală apare ocluzia traumatică care poate fi înlăturată prin şlefuire selectivă.
Şlefuirea selectivă reprezintă un segment important în tratamentul complex al PMC. Şlefuirea
selectivă este orientată spre înlăturarea supracontactelor ocluzale şi readucerea presiunii funcţionale
de stimulare în ţesuturile parodonţiului de susţinere având ca scop reabiltarea şi profilaxia ocluziei
traumatice prin echilibrarea ocluzală.
Şlefuirea selectivă poate fi realizată utilizând diferite tehnici, în funcţie de conceptul ocluzologic
aprobat de diverşi autori . Scopul însă este acelaşi – înlăturarea traumei parodontale provocată prin
ocluzia traumatică, ca factor local în etiologia şi patogenia afecţiunilor parodontale.
Metoda B. Jankelson este bazată pe următorul principiu: în diferite mişcări masticatorii dinţii superiori
nu contactează cu dinţii inferiori decât prin intermediul bolului alimentar. Contactul dinţilor ambelor
arcade are loc în ocluzie centrică numai la sfârşitul actului de masticaţie, care reprezintă poziţia
funcţională a mandibulei. Reieşind din aceste principii, şlefuirea selectivă este orientată la înlăturarea
contactelor premature (supracontactelor) numai în ocluzie centrică. Particularitatea de bază a acestei
metode este că relaţia ocluzala, obţinută în rezultatul şlefuirii selective, în totalitate este controlată de
pacient prin apariţia senzaţiei de confort în timpul masticaţiei şi depinde de controlul neuro-muscular
individual în ocluzie centrică. Altfel spus, contactul interdentar este realizat de către pacient (fără
ajutorul medicului) - în poziţie de maxim confort.
Referitor la şlefuirea selectivă, A. Schuyler (1961) susţine că poziţiile anterioare şi laterale ale
mandibulei sunt stări fiziologice ale ocluziei şi au loc în timpul masticaţiei. Metoda este orientată spre
înlăturarea contactelor premature ce îngreunează articularea arcadelor dentare anume în aceste poziţii.
Particularităţile acestei metode constau în aceea că medicul controlează şi ghidează manual diverse
mişcări ale mandibulei. În prezent, este stabilit cu certitudine că mişcările funcţionale ale mandibulei
sunt foarte variate şi includ nu numai poziţia centrică, anterioară, laterale şi distală (retruzie).
Articularea arcadelor dentare în timpul funcţiei realizează o schimbare ciclică a celor două faze:
statică şi dinamică, iar apariţia prioritară a unora din ele este dictată de tipul ocluziei.
Restaurarea cu succes a dinților afectati parodontal este ajutată prin:
- crearea unei scheme ocluzale de tip protectie canina
- micsorarea overbite-ului
- relieful cuspizilor dintilor posterior sa fie mai atenuat.

Restaurări prin obturaţii sau prin lucrări protetice care perpetuează modificări de poziţie ale dinţilor,
produse prin edentaţii, distrucţii coronare întinse ori prin parodontopatie. Restaurările finale trebuie
precedate de terapie preprotetică de corectare ocluzală care urmăreşte prin metode diverse, realizarea
unui plan de ocluzie funcţional, adică plasarea feţelor ocluzale dentare într-o poziţie în care să nu se
poată constitui ca obstacole ocluzale. În principiu, după aplicarea unei obturaţii cu componentă
ocluzală, operatorul trebuie să simuleze la pacient toate mişcările funcţionale cu contacte dento-
dentare pe care acesta le-ar putea face şi să îndepărteze eventualele obstacole.
SUB 41

Recomandări pentru purtătorii de

restaurări protetice – utilizare,
măsuri individuale de igienă bucală,
controlul periodic

 CĂRBUJARU-BENGUȘ COSMINA-IOANA
 PROTETICĂ DENTARĂ
 AN III

Introducere
Menținerea sănătății țesuturilor moi și structurii osoase după o restaurare dentară
printr-o proteză fixă sau amovibilă este esențială pentru succesul pe termen lung al terapiei.
În acest scop, clinicienii pot ajuta pacienții să-și mențină protezele dentare educându-i cu
privire la mulți factori care afectează sănătatea orală și durabilitatea restaurărilor dentare.
Atunci când furnizează astfel de informații, medicii stomatologi trebuie să ia în considerare
sănătatea orală, sănătatea generală și comorbiditățile fiecărui pacient. Infecțiile fungice, de
exemplu, nu sunt neobișnuite la purtătorii de proteze.
O multitudine de substanțe chimice și instrumente sunt indicate pentru îngrijirea unei
proteze dentare, iar clinicienii ar trebui să ajute la ghidarea pacienților, deoarece unele dintre
aceste produse sunt contraindicate pentru utilizarea cu proteze dentare specifice sau pentru
pacienții care prezintă anumite comorbidități medicale. În plus, protezele dentare sunt
fabricate folosind mai multe materiale.
Înțelegerea produsului care funcționează cel mai bine pentru proteza aplicată este
esențială pentru obținerea rezultatelor optime pe termen lung.

Protezele dentare totale acrilice

Majoritatea pacienților care necesită tratament printr-o protezare total acrilică sunt
reprezentați de persoanele în vârstă (peste 60 de ani). Menținerea igienei complete a
protezelor dentare este esențială pentru a minimiza cantitatea de microfloră bucală dăunătoare
care va adera la proteza dentară. Structura poroasă a acrilatului favorizează depunerea
biofilmului care este asociat cu afecțiuni sistemice și locale.
Trebuie luate mai multe măsuri pentru a asigura întreținerea protezei pe toată durata
de viață a acesteia. De exemplu, atunci când pacientul nu poartă proteza dentară, se
recomandă ca aceasta să fie introdusă în apă pentru a evita deformarea.
Există mai multe metode descrise în literatură de igienizare a protezelor dentare,
acestea pot fi:
Metode mecanice:
• Periajul

• Dispozitive cu ultrasunete

• Dispozitive sonice

• Radiații UV

• Microunde

Metode chimice:
• Peroxizi (exemplu: Corega)

• Enzime (ameliorează leziunile de stomatică de proteză) – alcalază,

dextranază protează, mutanază

• Cloruri (hipoclorit de sodiu – decolorează acrilatul)

• Alte substanțe (agenți chelatori - EDTA, substanțe anti-microbiene –

clorhexidină, dezinfectanți – glutaraltehidă, acizi – acid acetic, citric și
detergenți – polifosfat de sodiu

Protezele dentare convenționale

După aplicarea protezei, pacientul trebuie examinat după una până la trei zile pentru a
evalua și a face ajustări adecvate.
Pacientul este încurajat să mențină o comunicare constantă cu medicul stomatolog
dacă sunt necesare ajustări suplimentare.
O vizită anuală de reîngrijire trebuie programată pentru a examina starea protezele
dentare și a țesuturile orale.

Îngrijirea protezelor convenționale

 O investigație realizată de Sharma et al a remarcat importanța educației pacientului și
a igienei orale adecvate pentru purtătorii de proteză dentară.
Un pacient purtător de proteză dentară care nu a fost îngrijită corespunzător poate
sugera o lipsă de educație a pacientului și/sau o lipsă de interes din partea medicului
stomatolog pentru ca proteza să dureze mulți ani. În același timp, un pacient poate avea
cunoștințele necesare, dar poate să nu aibă capacitatea fizică sau mentală de a curăța proteza.
Consecințele locale ale neigienizării necorespunzătoare ale protezelor dentare acrilice
pot fi: depozite de tartru, halenă fetidă, stomatita de proteză, candidoza orală.
Harikrishnan et al și Peracini et al au efectuat studii cu rezultate similare care au
evaluat gradul de conștientizare a rezultatelor îngrijirii protezelor dentare cu cinci metode de
curățare. Aceștia au raportat că pacienții au folosit apă, pastă de dinți și/sau o combinație de
periuță de dinți pentru a-și curăța proteza dentară zilnic prin:
• Periaj cu apă

• Periaj cu săpun

• Periaj cu pasta de dinti

• Scufundarea în apă de gură

• Periajul și scufundarea în apă de gură

Produsele de larg consum folosite pentru a scufunda o proteză dentară includ de

obicei bicarbonatul de sodiu ca ingredient cheie. În plus, produsele utilizate în mod obișnuit
pentru periajul unei proteze dentare sunt concepute pentru a oferi o curățare eficientă, dar fără
niveluri abrazive care să deterioreze proteza dentară.
Periajul adecvat va reduce creșterea bacteriilor și fungilor pe proteză dentară și
țesuturile bucale. Candidoza orală se găsește la 60% dintre purtătorii sănătoși de proteză
dentară, așa că educarea pacienților cu privire la tipul de perie ce trebuie utilizată pentru
îngrijirea protezei dentare este importantă.
Există o diferență în grosimea perilor între o periuță de dinți manuală și o periuță
pentru proteza dentară. Grosimea/ duritatea perilor unei periuțe de dinți obișnuite va crește
riscul de apariție a rugozității în proteza acrilică și, ulterior, va crește incidența creșterii
bacteriene pe proteză.
Pe aceleași linii, periajul cu oțet, înălbitor (hipoclorit de sodiu) sau bicarbonat de
sodiu poate înrăutăți starea protezelor dentare. Designul unei periuțe de dinți cu smocuri va
asigura o curățare mai ușoară a protezei dentare și a implanturilor dentare (dacă există).
Când un pacient care poartă proteza dentară prezintă candidoză, atât afecțiunea
bucală, cât și proteza dentară trebuie tratate pentru a elimina infecția fungică. În acest
scenariu, tratamentul recomandat pentru candidoză este de 7 până la 10 zile. Odată ce
medicul dentist a revizuit istoricul medical al pacientului, se alege tratamentul indicat pentru
a trata o afecțiune fungică.
De asemenea, este indicată educarea pacienților cu privire la importanța înmuiării
protezei și a nu periării protezei atunci când este prezentă Candida. Protezele dentare care nu
sunt tratate cresc riscul ca pacienții să dezvolte leziuni ale mucoasei, țesuturi mucoase
inflamate și pneumonie. Dacă protezele au căptușeli moi, acestea ar trebui să fie înmuiate
într-o enzimă plus soluție de curățare a protezelor dentare cu peroxid neutru pentru a
minimiza degradarea suprafeței.
 Protezele dentare fixate pe implant
Succesul pe termen lung al tratamentului cu implanturi depinde crucial de modul în
care acestea sunt întreținute și igienizate, atât la domiciliu, cât și în cabinetul stomatologic.
După aplicarea restaurării protetice pe implanturi, este nevoie de o perioada de timp pentru ca
țesuturile bucale să se obișnuiască cu noua situatie. Din acest motiv, este posibil să apară
anumite reacții minore, cum ar fi:
1. Ușoare dureri la nivelul gingiei – consecința plasării marginilor lucrărilor fixe ușor
subgingival, pentru a masca linia de delimitare dintre coroană și implant. La nevoie,
se pot utiliza analgezice ușoare. Se recomandă prezentarea la cabinet dacă durerile nu
cedează în cateva zile. În cazul protezelor dentare, simtomatologia dureroasă, iritațiile,
leziunile muscoasei sunt destul de frecvente și pot crește în intensitate în timpul
masticației. Este nevoie de o scurtă adaptare a protezelor în cabinetul stomatologic,
după ce în prealabil proteza dentară a fost purtată 12 ore neîntrerupt.

2. Senzație de discomfort la masticație, manifestată prin dureri în momentul “mușcării”

unui aliment sau senzația că lucrarea este “prea inaltă”. Este imperios necesară
prezentarea la cabinet cât mai repede pentru o reajustare a ocluziei.

3. flux salivar crescut și vorbire îngreunată.

Un studiu realizat de Ayyildiz et al a comparat valorile pierderii de retenție în

sistemele de fixare pe locator albastre, roz și transparente după introducerea în trei produse
de curățare a protezelor dentare, utilizate în mod obișnuit la o luna, trei luni și 12 luni. Autorii
au concluzionat că retenția a scăzut în toate cele trei grupuri, NaCLO (hipoclorit de sodiu)
având cel mai mare efect negativ.
De asemenea, aceleași constatări au fost observate în studiile lui Nguyen et al și You
et al. Studiul Nguyen et al a raportat că apa de gură studiată a crescut valorile de retenție ale
sistemelor de fixare pe locator roz, în timp ce alte produse de curățare comerciale nu au
afectat statistic retenția.
În 2016, Kürkcüoğlu et al a raportat că inserțiile de atașament locator(albastru, roz și
transparent) au fost afectate diferit atunci când au fost scufundate în soluții comerciale.
Inserțiile albastre au fost afectate în mod semnificativ negativ de agenții de curățare care
conțin bicarbonat de sodiu (NaHCO3) și NaCLO (hipoclorit de sodiu), în timp ce
atașamentele transparente au fost afectate doar de agenții de curățare care conțin bicarbonat
de sodiu (NaHCO3). S-a constatat că temperatura apei are un efect asupra pierderii de retenție
a inserțiilor de fixare a locatorului. Un studiu din 2017 a constatat că scufundarea inserțiilor
de atașament locator în apă la 60° Celsius a dus la o pierdere de retenție crescută semnificativ
în comparație cu scufundarea în apă la 20 ° Celsius și 37 ° Celsius.
În mod similar, O-ringurile s-au dovedit a fi afectate atunci când sunt scufundate în
produse de curățare a protezelor dentare. Studiile efectuate de Felipucci et al și Derafshi et al
au concluzionat că atașamentele inelelor O au suferit pierderi de retenție atunci când au fost
plasate în soluții de curățare a protezelor dentare, în comparație cu apa. De asemenea, s-a
raportat că NaCLO (hipoclorit de sodiu) a cauzat cea mai mare pierdere de retenție
Studiind clemele Hader, Varghese et al a raportat că clemele Hader galbene nu au
suferit pierderi semnificative de retenție atunci când au fost scufundate în produse de curățare
a protezelor dentare comerciale, în comparație cu apa. De fapt, clemele aveau valori crescute
de retenție atunci când erau scufundate în NaCLO (hipoclorit de sodiu). Cu toate acestea,
autorii nu au recomandat utilizarea NaCLO (hipoclorit de sodiu), deoarece această creștere a
retenției poate fi rezultatul faptului că aceste clemele devin mai rigide.
Se recomandă ca protezele totale fixate pe implant să fie evaluate la fiecare două până
la șase luni.
Evaluarea radiografică trebuie efectuată o dată pe an, la doi ani - sau mai devreme
dacă sunt prezente semne de peri-implantită sau de mucozită peri-implantară. În timpul
controlului periodic, istoricul pacientului trebuie actualizat și trebuie efectuat un examen
clinic pentru a evalua proteza și țesutul peri-implantar. Adâncimile de sondare și sângerarea
la sondarea în jurul implanturilor trebuie documentate și comparate cu adâncimile de sondare
de bază înregistrate în timpul aplicării protezei.
Protezele totale fixate pe implant nu trebuie îndepărtate decât dacă există dovezi de
boală, o complicație protetică sau o leziune pe radiografie. Dacă proteza este îndepărtată,
trebuie folosite șuruburi noi pentru a reintroduce proteza dentară. În plus, clinicienii ar trebui
să educe pacienții și îngrijitorii cu privire la modul de curățare sub protezele fixe. Protezele
dentare sunt întreținute prin periaj și instrumente suplimentare de igienă orală, cum ar fi orice
combinație dintre următoarele:
• Ață dentară

• Periaj dentar

• Duș bucal sau super floss

• Perii interdentare

În timp ce numeroase produse fără prescripție medicală sunt disponibile pentru

îngrijirea diferitelor proteze dentare, o înțelegere aprofundată a componentelor chimice este
esențială pentru sustenabilitatea pe termen lung a protezei dentare și a structurilor oralăe.
Acest lucru demonstrează din nou necesitatea educației pacientului din partea echipei
stomatologice.

Considerații medicale
Efecte adverse ale metodelor de igienizare a protezelor dentare acrilice.
La nivelul protezelor
• Culoare acrilat (hipoclorit)

• Textura acrilat (periaj)

• Rezistența acrilatului și modificări ale materialelor moi de captușire a

protezelordentare (microunde)

La nivel local/general
• Alergii – ulcerații, prurit, edem

• Manifestări gastrice

Puncte cheie
 • Echipele de asistență medicală pot ajuta pacienții să-și mențină protezele dentare prin
educarea pacienților cu privire la mulți factori care afectează sănătatea orală și
durabilitatea protezei dentare.

• Numeroase substanțe chimice și instrumente sunt indicate pentru îngrijirea unei

proteze intraorale, iar clinicienii ar trebui să ajute la ghidarea pacienților, întrucât
unele dintre aceste produse sunt contraindicate pentru utilizarea cu proteze dentare
specifice sau pentru pacienții cu anumite comorbidități medicale.

• În plus, protezele dentare sunt fabricate folosind mai multe tipuri de materiale. A
înțelege care produse funcționează cel mai bine pentru proteza dentară aplicată este
esențial pentru a obține rezultate optime pe termen lung.

• Menținerea igienei protezei dentare va minimiza cantitatea de microfloră orală

dăunătoare care aderă la suprafața protezei.

• Utilizarea unei perii de curățare adecvată este esențială, deoarece grosimea/duritatea

perilor unei periuțe de dinți obișnuite crește riscul de apariție a rugozității într-o
proteză dentară acrilică și, astfel, maximizeaza șansele de creștere a bacteriilor și a
bolilor.

• Menținerea supraprotezelor fixate pe implant implică îngrijirea țesuturilor moi și dure,

precum și a protezei dentare în sine.

• În timp ce sunt disponibile diverse produse pentru îngrijirea protezelor dentare, o

înțelegere aprofundată a componentelor chimice este esențială pentru sustenabilitatea
pe termen lung a protezei dentare și a structurilor orale.

• Acest lucru demonstrează din nou necesitatea educației pacientului din partea echipei
stomatologice.

Concluzii
Îngrijirea unei proteze dentare este un proces continuu pentru pacient și medic.
Educarea pacientului cu privire la protocoalele de întreținere adecvate legate de proteza
dentară și atașamente va sprijini sănătatea țesuturilor orale, precum și durabilitatea protezei
dentare.
Având în vedere că sistemul de fixare pe locatori este cel mai frecvent utilizat la
proiectarea unei proteze dentare fixate pe implant, clinicienii ar trebui să furnizeze informații
specifice acestui tip de proteză dentară pentru a ajuta pacienții să mențină sănătatea orală și să
maximizeze durata de viață a protezei dentare. Protezele totale fixate pe implant nu trebuie
îndepărtate decât dacă pacientul se prezintă cu o cauză justă. Dacă un pacient prezintă
candidoză orală, istoricul medical complet trebuie revizuit și tratamentul personalizat într-o
manieră care să trateze nu numai țesuturile bucale, ci și proteza dentară.
În cele din urmă, asigurarea sănătății orale și a funcției protezei dentare pe termen
lung necesită un efort de echipă care include medicul stomatolog și un pacient educat.
SUB 43

Sisteme de clasificare în edentația parțială și totală

Primele clasificări au apărut la începutul anilor 1920. Clasificarea Cummer în edentația

parțială din 1921 a folosit drept criteriu poziția liniei croșetelor ce trece prin dinții stâlpi (linie
fulcrum), linie în jurul căreia basculează protezele.
Care sunt cerințele unei clasificări:
- să fie simplă, ca să poată fi reținută ușor;
- să fie acceptată de către toți specialiști sau de marea majoritate, fiind utilizată în
facultăți, publicații, congrese, constituind un limbaj comun internațional, standardizat;
- Să permită imediat ce este enunțată, formarea unei imagini precise a tipului de edentație;
- Să orienteze medicul spre un tip de plan al protezării, indicat situației respective.
Din multitudinea de clasificări ale edentațiilor parțiale existente, prezentăm în detaliu 3
- pe care le considerăm cele mai semnificative:
- Clasificarea Kennedy, cea mai veche și răspândită clasificare topografică, cu
amendamentele ulterioare propuse de Applegate și Fiset.
- Clasificarea Costa, o altă sistematizare topografică răspândită mai ales în România cu
modificările ulterioare propuse de Ioniță;
- Clasificările ACP (American College of Prosthodontists), mult mai recente și prin
urmare mai puțin răspândite, care au însă calitatea de a încerca să unifice opțiunile
terapeutice restauratorii în medicina dentară. Astfel au fost elaborate, având un algoritm
comun de organizare, clasificări pentru edentația totală, edentațiile parțiale și arcade
dentare integre.

Clasificarea Kennedy
Clasificarea din 1925 a lui Edward Kennedy are cea mai largă răspândire şi astăzi,
cuprinzând 4 clase, (I, II, III şi IV) al căror număr a fost dat de autor în ordinea frecvenţei
edentaţiilor observate: cele de clasa I erau cel mai des întâlnite, în timp ce breşele de clasa a
IV-a - cele mai rare. Breşele edentate suplimentare, altele decât cele care determină clasa,
sunt numite modificări. Fiecărei clase de edentaţie, autorul i-a ataşat un proiect „generic" de
proteză parţială mobilizabilă.
Swenson, Terkla şi Laney(18) propun adăugarea calificativelor „A" şi „P" pentru
modificările frontale (anterioare), respectiv laterale (posterioare).
Pentru a evita confuziile, Applegate(5) a stabilit ulterior câteva reguli de aplicare a
clasificării Kennedy:
1. Dinţii irecuperabili, cu indicaţie de extracţie, nu se iau în
considerare pentru clasificare (sunt trataţi ca absenţi).
2. Dinţii absenţi şi care nu vor fi protezaţi, nu se iau în
considerare pentru clasificare; situaţia aceasta include
întotdeauna molarii 3 şi uneori, molarii 2. Ca un corolar al
acestei observaţii, dinţii absenţi deja protezaţi prin punţi corect
concepute şi realizate şi care, prin urmare, nu vor fi înlocuite -
nu se iau nici ei în considerar pentru clasificare.
3. Numele clasei de edentaţie este dat de breşa cea mai posterioară
(distală).
 4. Clasificarea include numărul modificărilor (breşelor
suplimentare).
5. Întinderea şi/sau localizarea modificărilor nu este enunţată în
diagnosticul de edentaţie; de exemplu „mod.2" indică prezenţa
a două breşe suplimentare faţă de clasa Kennedy
corespunzătoare, fără să facă precizări relative la topografia
acestora.
6. Clasa a IV-a Kennedy nu poate prezenta breşe suplimentare
(modificări)
În afara precizărilor de mai sus, Applegate a mai propus două categorii pentru
clasificarea Kennedy - clasa a V-a şi a Vl-a

Clasa I Kennedy cuprinde edentaţii biterminale prezente la oricare dintre cele două
arcade; breşele terminale au fost numite de autor şi zone de extensie distală (a protezei
parţiale mobilizabile) (în engleză - distal extension areas). Edentaţiile pot fi asimetrice ,
extinse până în zona frontală , putând chiar depăşi linia mediană. Edentaţiile intercalate
suplimentare se numesc modificări şi se notează prescurtat mod., urmat de numărul acestora,
de exemplu clasa I mod. 1 , clasa I mod.4 , etc.; prezenţa modificărilor îngreunează de obicei
tratamentul restaurator. Clasa I mod.0 indică absenţa modificărilor (breşelor suplimentare).
Conform precizărilor făcute de Applegate şi menţionate anterior, clasificarea Kennedy este
dependentă de necesitatea tratamentului, altfel spus - breşele vor fi luate în considerare pentru
clasificare numai atunci când vor fi protezate.
Astfel,
- în cazul absenţei tuturor celor trei molari, nevoia protezării este
indiscutabilă, motiv pentru care aceste breşe participă întotdeauna la
clasificare;
- în cazul absenţei molarilor 2 şi 3 de aceeaşi parte a unei arcade, pot exista
situaţii în care nu este necesară protezarea (când arcada antagonistă este de asemenea
scurtată sau protezată astfel încât să se evite migrarea molarilor 2 şi/sau 3 etc.). În aceste
cazuri breşa nu va fi luată în considerare pentru clasificare. Convenţional, se consideră că
funcţiile ADM pot fi asigurate în condiţii acceptabile şi atunci când arcadele dentare sunt
scurtate până la nivelul molarilor de şase ani. În cazul edentaţiilor de molari secunzi,
protezarea este necesară nu atât din motive funcţionale, cât mai ales pentru a preveni
consecinţele migrării dinţilor antagonişti;
- absenţa izolată a molarilor de minte nu impune practic protezarea, astfel
încât nu va fi clasificată ca edentaţie terminală, chiar dacă antagoniştii sunt prezenţi.

Pentru clasificare se aplică şi celelalte reguli enunţate de Applegate.

Clasa a Il-a Kennedy este reprezentată de edentaţiile uniterminale , cu o singură zonă
„de extensie distală", la oricare dintre cele 2 arcade. Observaţiile menţionate mai sus,
privitoare la notarea breşelor suplimentare (modificări) şi atitudinea faţă de absenţa molarilor
2 şi 3, ca şi celelalte reguli Applegate, se aplică şi în cazul acestei clase. Pentru a facilita
memorarea clasificării, putem face observaţia că în „matematica" Kennedy, 2 (clasa de
edentaţie) = 1 (breşă terminală) şi 1 (clasa de edentaţie) = 2 (breşe terminale). Justificarea
acestui aparent paradox vine din faptul că ordinea claselor a fost dată în raport cu frecvenţa
lor: edentaţiile biterminale erau mai frecvente decât cele uniterminale.
Clasa a IlI-a Kennedy este reprezentată de situaţiile în care este prezentă o edentaţie
intercalată, cu dinţi restanţi situat atât anterior (mezial) cât şi posterior (distal). Numărul
breşelor suplimentare determină modificările clasificării. Se aplică regulile Applegate.
 Edentaţiile din zona frontală care nu depăşesc linia mediană sunt de asemenea
încadrate în clasa a III-a Kennedy.
Clasa a IV-a Kennedy presupune existenţa unei singure breşe edentate clasificabile,
care înglobează cel puţin cei doi incisivi centrali maxilari sau mandibulari. Reformulat,
edentaţiile de clasa a IV-a includ zona frontală, de-o parte şi de alta a liniei mediane; intenţia
autorului clasificării a fost aceea de evidenţia problemele de biodinamică şi modalitatea de
rezolvare terapeutică în cazul edentaţiei tuturor incisivilor maxilari, dar prin extensie sunt
înglobate în aceeaşi clasă şi edentaţiile mai reduse - cu condiţia depăşirii liniei mediane.
Conform regulilor enunţate de Applegate, clasa a IV-a de edentaţie nu are modificări, întrucât
- în cazul existenţei unor breşe suplimentare - acestea din urmă, fiind plasate posterior - ar da
numele clasei .
Clasa a V-a Kennedy Applegate cuprinde breşele intercalate unilaterale, deci o
variantă a clasei a III-a Kennedy, la care dintele limitant mezial al edentaţiei nu poate asigura
suport pentru o proteză parţială mobilizabilă. Incidenţa acestor edentaţii este redusă .
Clasa a VI-a Kennedy Applegate reprezintă de asemenea o variantă a clasei a III-a
Kennedy, cu incidenţă mare, în care tratamentul restaurator poate fi realizat printr-o punte
dentară .
Clasa a VII-a Kennedy Fiset, reprezintă situaţiile rare în care toţi dinţii restanţi de la
nivelul unei arcade sunt situaţi de o singură parte a liniei mediane. Incidenţa acestor edentaţii
este redusă, de obicei după intervenţii chirurgicale maxilo-faciale.
Clasa a VIII-a Kennedy Fiset caracterizează situaţiile în care dinţii restanţi de la
nivelul unei arcade sunt situaţi la nivelul uneia dintre cele două zone de curbură ale arcadei.
Incidenţa acestor edentaţii este redusă, de obicei postchirurgical sau prin evoluţia unor
parodontite marginale cronice profunde.
Clasa a IX-a Kennedy Fiset este proprie edentaţiilor parţiale la care cerinţele
funcţionale / estetice sau spaţiul protetic vertical recomandă supraprotezare parţială sau totală
cu coroane telescopate. Dinţii restanţi pot asigura parţial / total sprijinul protezei. Incidenţă
acestor forme de edentaţie este redusă, asociată de obicei cu agenezia unor dinţi permanenţi
sau la subiecţi cu prognaţie mandibulară.
Clasa a X-a Kennedy Fiset este cea în care dinţii restanţi nu pot asigura sprijinul unei
proteze parţiale mobilizabile. Se recomandă supraproteze totale cu sprijin preponderent
muco-osos Incidenţa acestor edentaţii este relativ mare, prin evoluţia unor parodontite
marginale cronice profunde.

Clasificarea Costa
Clasificarea Costa reprezintă un sistem de "citire" a breşelor edentate, având drept
criterii localizarea şi întinderea acestora; din acest motiv, este considerată "topografică" sau
"descriptivă". Ioniţă a propus o serie de precizări pentru evitarea confuziilor acestei
sistematizării.
Clasificarea operează cu noţiuni principale (categorii de breşe edentate) şi
modificatori:
Categorii de breşe edentate
- terminale, limitate numai anterior de dinţi restanţi - notate cu "T"
- laterale, limitate atât anterior cât şi posterior de dinţi restanţi, situate în
zona laterală - notate cu "L"
- frontale, limitate la ambele extremităţi de dinţi restanţi, situate în zona
frontală - notate cu "F"
Modificatori
- Edentaţie întinsă, de cel puţin 3 dinţi sau edentaţie redusă, de 1-2 dinţi
- în special pentru breşele intercalate
 - Edentaţie extinsă, care depăşeşte sextantul iniţial al clasificării - trece
din zona laterală în cea frontală sau invers
- Edentaţie subtotală, cu numai câţiva dinţi restanţi pe arcadă
Breşele edentate sunt citite de la dreapta la stânga la ambele maxilare (în versiunea
originală a clasificării) sau în sens orar, începând cu hemiarcada maxilară dreaptă şi încheind
cu hemiarcada dreaptă mandibulară (după Ioniţă). O breşă edentată primeşte un singur nume
din cele trei (T, L, F), iar breşele edentate intercalate (laterale sau frontale) extinse sunt
denumite după poziţia primului dinte absent, în ordinea de "citire" a arcadei; de exemplu,
edentaţia 14, 13 este numită "L extinsă", în timp ce edentaţia 23, 24 este numită "F extinsă".
Între categoriile de breşe edentate prezente la nivelul unei arcade (T, L şi/sau F) se
foloseşte separatorul ",", iar la nivelul liniei mediane "-" (la citirea "viva voce" a edentaţiei se
marchează trecerea la cealaltă hemiarcadă prin litera "m". După Ioniţă, când o edentaţie
frontală înglobează cei doi incisivi centrali ai unei arcade (depăşeşte linia mediană), numele
breşei (F) va fi "încadrat" între două semne "-", iar litera "m" nu va mai fi pronunţată la
citirea edentaţiei.
Pentru consistenţa clasificării, este acceptată şi aici regula enunţată de Applegate
referitoare la dinţii absenţi de pe arcade, dar care nu vor fi protezaţi - nu se iau în considerare
pentru clasificare. De asemenea se poate preciza în cadrul clasificării arcada
maxilară/mandibulară, în cazul breşelor unilaterale - partea pe care sunt plasate, dacă breşele
edentate sunt protezate sau nu, iar în primul caz, dacă protezarea este corespunzătoare sau nu.
Clasificării Costa i se reproşează că este "... un sistem pur descriptiv ... care nu ia în
calcul nici un factor biologic, mecanic sau anatomic ... legat de planul terapeutic"(19),
întrucât autorul nu a documentat soluţiile de tratament adecvate categoriilor diagnostice pe
care le-a propus. Cu toate acestea, cel puţin în România, clasificarea este mult mai frecvent
utilizată decât sistemul Kennedy, deoarece:
- are o valoare descriptivă mai bună (poţi "vizualiza" mai uşor
topografia) în cazul breşelor edentate multiple
- deşi folosită încă pentru sistematizarea soluţiilor de tratament prin
proteze parţiale mobilizabile(31), clasificarea Kennedy nu are practic
nici o semnificaţie pentru elaborarea planului de tratament prin punţi
dentare.
Este de remarcat totodată faptul că numeroase departamente de protetică dentară din
întreaga lume separă din punct de vedere academic studiul punţilor dentare în - restaurări din
zona laterală, frontală şi restaurări complexe (de ex. pentru edentaţiile extinse), ceea ce
confirmă implicit intuiţia autorului român privitoare la clasificarea propusă.
Pe de altă parte însă, există autori ai unor tratate clasice de protetică fixă(32), care
preferă să precizeze direct dinţii absenţi într-o situaţie clinică sau alta, în locul utilizării
oricărui sistem de clasificare diagnostică.

Clasificarea ACP ( American College of Prosthodontists)

Clasificările American College of Prosthodontists sunt rezultatul eforturilor unei

„subcomisii de clasificare" având 7 membri, înfiinţată în 1994 în cadrul organizaţiei
menţionate. Obiectivele acestui organism au fost acelea de a crea un sistem global de
clasificare a cazurilor ce necesită tratament restaurator protetic, care să asigure:
• Creşterea consistenţei diagnostice intra- şi inter-
operatori
• Uşurarea comunicării profesionale
• Corelarea cheltuielilor societăţilor de asigurări medicale
dentare cu complexitatea tratamentului
 • O metodă obiectivă de screening în educaţia dentară
• Criterii standardizate de evaluare şi cercetare
• Simplificarea criteriilor privind consultul medical
(abordarea multidisciplinară) Clasificarea utilizează
patru criterii diagnostice:
1. Întinderea şi topografia breşelor
2. Starea dinţilor stâlpi
3. Raporturile ocluzale
4. Crestele edentate
Fiecare criteriu diagnostic se poate încadra în patru clase (de la simplu la complex)
comune pentru toate cazurile în care este necesar tratament restaurator protetic (edentaţii
totale, parţiale, leziuni odontale fără breşe edentate), având următoarea semnificaţie:
1. Clasa 1: Ideal sau afectare minimă
2. Clasa a 2-a: Afectare moderată
3. Clasa a 3-a: Afectare substanţială
4. Clasa a 4-a: Afectare severă

Criteriul 1 - Întinderea şi topografia breşelor edentate

Clasa 1 - Arcade ideale sau minim afectate de edentaţie
Breşa edentată unică, localizată la o singură arcadă, care îndeplineşte una din următoarele
condiţii:
• Orice breşă frontală maxilară care nu depăşeşte 2 incisivi;
• Orice breşă frontală mandibulară care nu depăşeşte 4 incisivi;
• Orice breşă laterală, maxilară sau mandibulară, care nu depăşeşte 2 premolari sau un
premolar şi un molar.
Clasa a 2-a - Arcade moderat afectate de edentaţie
Breşele edentate sunt prezente la ambele arcade şi îndeplinesc una din următoarele condiţii:
• Orice breşă frontală maxilară care nu depăşeşte 2 incisivi;
• Orice breşă frontală mandibulară care nu depăşeşte 4 incisivi;
• Orice breşă laterală, maxilară sau mandibulară, care nu depăşeşte 2 premolari sau un
premolar şi un molar;
• Este absent un canin maxilar sau mandibular.
Clasa a 3-a - Arcade substanţial afectate de edentaţie
• Orice breşă laterală, maxilară sau mandibulară, de cel puţin 3 dinţi sau cuprinzând 2
molari;
• Orice breşă edentată de cel puţin 3 dinţi, care include un canin.
Clasa a 4-a - Arcade sever afectate de edentaţie
• Orice breşă edentată sau asociere de breşe care solicită complianţă terapeutică sporită din
partea pacientului.

Criteriul 2 - Starea dinţilor stâlpi

Clasa 1 - Dinţi stâlpi ideali sau minim afectaţi
• Nu este necesar nici un tratament pregătitor.
Clasa a 2-a - Dinţi stâlpi afectaţi moderat
• Structuri dentare insuficiente pentru menţinerea - sprijinul unor restaurări intracoronare,
în 1-2 sextante;
• Dinţii stâlpi necesită tratament preparator limitat, de exemplu parodontal, endodontic,
ortodontic în 1-2 sextante.
Clasa a 3-a - Dinţi stâlpi afectaţi substanţial
 • Structuri dentare insuficiente pentru menţinerea - sprijinul unor restaurări intracoronare,
în 3 sextante;
• Dinţii stâlpi necesită tratament preparator limitat, de exemplu parodontal, endodontic,
ortodontic în 3 sextante.

Clasa a 4-a - Dinţi stâlpi afectaţi sever

• Structuri dentare insuficiente pentru menţinerea - sprijinul unor restaurări intracoronare,
în 4-6 sextante;
• Dinţii stâlpi necesită tratament preparator limitat, de exemplu parodontal, endodontic,
ortodontic în 4-6 sextante;
• Dinţi stâlpi cu prognostic rezervat.

Criteriul 3 - Raporturile ocluzale

Clasa 1 - Raporturi ocluzale ideale sau minim afectate
• Nu este necesar tratament preparator ocluza;l
• Raporturi interarcadice şi intermaxilare de clasa I.
Clasa a 2-a - Raporturi ocluzale moderat afectate
• Este necesar tratament preparator ocluzal limitat, de exemplu îndepărtarea prin şlefuire
selectivă a interferenţelor ocluzale;
• Raporturi interarcadice şi intermaxilare de clasa I.
Clasa a 3-a Raporturi ocluzale substanţial afectate
• Este necesară reconstrucţia schemei ocluzale, fără modificarea dimensiunii verticale de
ocluzie;
• Raporturi interarcadice şi intermaxilare de clasa a Il-a.
Clasa a 4-a - Raporturi ocluzale sever afectate
• Este necesară reconstrucţia schemei ocluzale şi modificarea dimensiunii verticale de
ocluzie;
• Raporturi interarcadice şi intermaxilare de clasa a Il-a diviziunea 2 sau clasa a III-a.

Criteriul 4 - Crestele edentate

Clasificarea crestelor edentate la edentatul parţial se face conform criteriilor, corespun-
zătoare edentaţiei totale, sistematizate în tabelul de mai jos.

Clasa I Clasa II Clasa III Clasa IV

Înălţimea osoasă a procesului alveolar -
Mandibular
Cel puţin 21 mm
16-20 mm
11-15 mm
Cel mult 10 mm
Morfologia crestei edentate - Maxilar
Tip A – rezistă la deplasări verticale şi orizontale,
şanţ pterigo-maxilar present, fără torus
Tip B – înălţime vestibulară laterală redusă, şanţ
pterigo-maxilar şters, fără torus interferent cu limita
distală a protezei
Tip C – înălţime vestibulară frontală redusă, sprijin
minim, creastă frontală rezilientă
Tip D - înălţime vestibulară frontală şi laterală
redusă, torus situate posterior, hiperplazie frontală
Inserţii musculare – Mandibular
Tip A – mucoasă fixă corespunzătoare
Tip B – fără mucoasă fixă în zona frontală,
m.mentalis
Tip C – fără mucoasă fixă în zona frontală,
m.mentalis, m.genioglos
Tip D – mucosă fixă numai lingual lateral
Tip E – fără mucoasă fixă
Raporturile mandibulo-maxilare
Clasa I
Clasa a II-a
Clasa a III-a
Necesitatea unor intervenţii chirurgicale
preprotetice
Intervenţii minore asupra ţesuturilor moi
Intervenţii minore asupra ţesuturilor dure
Implanturi – simple
Implanturi cu adiţie – coplexe
Corecţia unor malformaţii dentofaciale
Augmentarea ţesuturilor dure
Remodelarea masivă a părţilor moi
Spaţiu interarcadic redus
18 – 20 mm
Este necesară corectare chirurgicală
Anatomia limbii
Hipertrofie ( ocupă spatial interdentar)
Hiperactivitate – cu poziţie posterioară
Factori agravanţi (modificatori)
Manifestări orale ale unor afecţiuni sistemice
uşoare
moderate
severe
Factori psihosociali
moderaţi
majori
Tulburări cranio-mandibulare
Parestezii / Disestezii
Defecte maxilo-faciale
Ataxie
Pacienţi refractari

Criterii suplimentare care situează cazul direct în clasa a IV-a

• Pacient refractar (pacient cu nemulţumiri cronice după tratament corespunzător).
• Manifestări orale severe ale unor afecţiuni sistemice, inclusiv sechele după tratament
oncologic
• Dischinezie şi/sau ataxie mandibulo-maxilară

Principii de aplicare a claselor diagnostice ale clasificării ACP

 • În cazurile în care criteriile diagnostice aparţin unor clase diferite, pacientul este
plasat în cea mai complexă categorie
• Planul de tratament nu influenţează nivelul diagnostic în care este încadrat pacientul.
• Tratamentul preprotetic poate schimba nivelul diagnostic iniţial. Clasificarea poate
fi reevaluată şi după îndepărtarea protezelor existente.
• Existenţa unor obiective terapeutice estetice creşte cu o unitate complexitatea
clasificării la pacienţii evaluaţi iniţial în clasele I sau a II-a
• Existenţa simptomatologiei disfuncţionale mio-articulare ATM, creşte cu una sau
mai multe unităţi complexitatea clasificării la pacienţii evaluaţi iniţial în clasele I sau a II-a
• Sănătatea parodontală este intim legată de diagnosticul şi prognosticul terapeutic al
pacienţilor edentaţi parţial. Tratamentul protetic este indicat numai după cel de stabilizare
parodontală.
• În cazul pacienţilor edentaţi total maxilar şi parţial mandibular, fiecare arcadă
primeşte clasa diagnostică proprie, conformă criteriilor edentaţiei totale, respectiv parţiale
• În cazul pacienţilor edentaţi total mandibular şi parţial maxilar, ambele arcade se
încadrează în clasa a IV-a diagnostică, datorită complexităţii problemelor terapeutice puse
de "sindroamele de combinaţie".
Sisteme de clasificare a edentației totale
În edentația totală se constată apariția unor multiple modificări morfologice cu
repercusiuni funcționale la nivelul oaselor maxilare, mucoasei bucale, articulație temporo-
mandibulară, musculatura aparatului dento-maxilar, în strânsă corelație cu modificările
elementelor fiziologice de reglare și coordonare neuromusculară caracteristice senescenței.
Aceste modificări trebuie cunoscute deoarece pot influența considerabil tratamentul protetic.
(35)
Clasificarea Sangiuolo

Se face în funcție de atrofia osoasă.

Maxilar
Clasa I – substratul osos este puțin atrofiat, crestele edentate fiind înalte, rotunjite,
tuberozitățile bine reprezentate, bolta adâncă, fără torus.
Clasa II - creste edentate și tuberozități cu atrofie medie , boltă palatină cu adâncime
medie, torus palatin prezent.
Clasa III – creste edentate și tuberozități mult atrofiate , boltă palatină plată.
Mandibulă
Clasa I – creastă de înâlțime egală sau mai mare de 10 mm, cu inserție joasă a
frenurilor, tuberculi piriformi duri și bine formați.
Clasa II – creste cu aceleași caractere ca la clasa I, dar cu aspect hiperplazic.
Clasa III – creste atrofiate plate, cu hiperplazie de planșeu.
Clasa IV – creste negative.

Clasificarea Atwood

Distinge 6 categorii de creste edentate:

I. Starea osului alveolar înainte de extracții
II. Creastă edentată imediat după extracții
III. Creastă înaltă și regulată
IV. Creastă înaltă dar subțire („knife edge”)
V. Creastă mai redusă dar rotunjită
 VI. Creastă absentă deoarece resorbția a atins chiar osul bazal.

Clasificarea Mercier

Prezintă 4 grupe distincte considerate mai frecvente:

Grupa I – creastă normală și sănătoasă, dar cu frenurile inserate aproape de muchia
crestei
Grupa II – creastă ascuțită ca o lamă, foarte dureroasă la presiunile masticatorii
(„painful ridge”)
Grupa III – creastă alveolară resorbită total (proteza va fi așezată doar pe osul bazal)
Grupa IV – resorbția interesează și o parte a osului bazal („negative ridge”)

Clasificarea Mersel

Ia în considerare și starea generală a pacienților în vârstă.

Grupa 1- creste mult resorbite (0-5 mm) cu inserție înaltă a frenurilor, limbă
hipertrofică, la pacient cu tulburări sistemice
Grupa 2 – creastă destul de atrofiată +/- 5mm , inserție joasă a frenurilor, limbă
normală, la pacienți cu tulburări sistemice
Grupa 3 - creste destul de resorbite la pacienți cu stare generală bună dar cu
parafuncții
Grupa 4 – creste de înălțime între 5-10 mm, organe periferice fără interferențe, la
pacient ideal, foarte puțin îmbătrânit.
După acest autor grupele 1 și 2 cuprind 78% din pacienți.

Clasificarea ACP (American College of Prosthodontists)

Acest sistem de clasificare, corelat cu parametrii corespunzători de îngrijiri va stabili o
bază pentru diagnostic și tratament. În plus, pacienții vor primi justificările necesare firmelor
de asigurări astfel încât sa beneficieze de cele mai bune soluții de tratament, sau să fie trimiși
către specialiști, dacă situația clinică impune acest lucru.
E utilă și în activitățiile de screening.
Datele strânse și organizate folosind acest sistem permit medicului să aprecieze
rezultate ale altor tratamente pentru același diagnostic aplicând astfel medicina bazată pe
dovezi. Identificând din primele faze cazurile dificile și referindu-le specialiștilor se evită
complicațiile sau eșecurile terapeutice.
Criteriile diagnostice la pacientul edentat total
Criteriile diagnostice sunt organizate după caracterul lor obiectiv, nu după
importanță. Din cauza diferitelor grade de adaptabilitate unele criterii sunt mai importante
decât altele. Totuși, cu cât criteriile diagnostice au un grad mai mare de obiectivitate cu atât
vor conferi sistemului de clasificare o mai mare aplicabilitate și posibiliatea de a-i cuantifica
eficiența. Caracterul lor obiectiv permite obținerea unor date sigure care pot fi folosite și în
scop științific.
 Înățimea osului alveolar (exclusiv la mandibulă)
Înălțimea crestei edentate mandibulare este cel mai ușor de măsurat criteriu la arcada
mandibulară. În plus, reprezintă o evaluare a evoluției stării de edentat total la mandibulă.
Chiar dacă etiologia e necunoscută, se știe că există pierdere de țesut de sprijin pentru proteza
totală.
Descrierea pierderii de țesut osos făcută de Atwood in 1971 este valabilă și azi:
progresiv cronic, ireversibil, debilitant, de origine, probabil, multifactorială. În prezent,
importanța diferiților co-factori este necunoscută. Pierdedea continuă de volum a țesutului
osos afectează: 1.)zona de suport a arcadelor dentare;
2.)țesutul rămas pentru protezare;
3) existența țesutului de suport pentru musculatura și țesuturile periorale;
4)înălțimea facială totală;
5)mofologia crestei edentate.
Rezultatul controlului radiologic al înălțimii osului alveolar este influențat de
variabilitate tehnicilor radiologice și a gradelor diferite de magnificare. Pentru a micșora
variabilitatea tehnicilor radiologice, măsurarea ar trebui efectuată în acea zonă a mandibulei
unde înălțimea este minimă. Valorile prezentate sunt valori medii care au fost folosite în
cazul intervențiiloor chirurgicale preprotetice:
Tipul I (cel mai favorabil protezării) os rezidual cu o înălțime de cel puțin 21 de mm ,
măsurat în zona în care înălțimea este cea mai mică;
Tipul II între 16-21 mm înățimea crestei edentate mandibulare;
Tipul III 11-15 mm;
Tipul IV 10 mm sau mai puțin.
 Morfologia crestei edentate maxilare
Este cel mai obiectiv criteriu diagnostic pentru maxilar intrucât înălțimea crestei nu
poate fi determinată radiologic așa cum se face la mandibulă.Sistemul de clasificare continuă
să descrie într-o progresie logică efectele morfologiei crestei reziduale și influența
musculaturii asupra protezei totale maxilare.
Tipul A
Adâncimea vestibulului se opune mobilizării protezei la mișcări verticale și
orizontale;
Morfologia palatului se opune mișcărilor verticale și orizontale ale protezei;
Tuberozități suficient de bine conturate pentru a se opune acelorași mișcăr;i
Șanțul retrotuberozitar este vizibil permițând astfel o limită precisă a extinderi
protezei în zona posterioară;
Absența torusului palatin și a exostozelor.
Tipul B
Vestibulul bucal posterior absent;
Morfologia boltei palatine se opune mobilizării protezei;
Tuberozitatea și șanțul retrotuberozitar sunt slab reprezentate ceea ce nu permite o
delimitare clară a bazei protezei în zona posterioară;
Torusul palatin/exostozele sunt rotunjite și nu a protezei.

Tip C
Vestibulul bucal anterior absent
Morfologia bolții palatine este nefavorabilă menținerii protezei
Torus maxilar și /sau exostoze laterale rotunjite/ascuțite interferă cu marginea
posterioară a protezei
Creasta edentată hiperplazică în zona anterioară
Spina nazală anterioară proeminentă
 Inserțiile musculare - exclusiv la mandibulă
Efectele inserțiilor musculare și localizarea acestora sunt extrem de importante cînd e
vorba despre proteza mandibulară. Aceste caracteristici ale câmpului protetic mandibular sunt
dificil de evaluat. Clasificarea urmărește o progresie logică pentru a descrie efectele activității
musculare asupra protezei mandibulare. Medicul examinează pacientul și alege categoria cea
mai apropiată din punct de vedere al inserțiilor musculare.
Tip A Există mucoasă fixă în toate zonele iar musculatura nu influențează stabilitatea
protezei în timpul mișcărilor funcționale.
Tip B Mucoasa fixă prezentă în toate zonele cu excepția zonei labiale anterioare unde
vestibulul anterior nu poate fi evidențiat.
Mușchiul mentalis se inseră aproape pe creastă.
Tip C Lipsa mucoasei fixe în zona anterioară , canin-canin.
Mușchii genioglos și mentalis se inseră aproape de mijlocul crestei.
Tip D Mucoasă fixă prezentă doar în zona linguală posterioară, mucoasa fiind mobilă în rest.
Tip E Absența mucoasei fixe.
 Rapoartele mandibulo-maxilare
Clasificarea relațiillor mandibulo-maxilare caracterizează poziția dinților artificiali față
de creasta edentată și/sau antagoniști.Examinarea pacientului permite încadrarea intr-una din
următoarele clase:
Clasa I (cea mai favorabilă protezării)
Raportul mandibulo-maxilar permite poziționarea dinților astfel încât forțele
dezvoltate în timpul funcțiilor să se transmită crestei edentate.
Clasa II
Raportul mandibulo-maxilar la care cerințele estetice, fonetice impun montarea dinților
în afara crestei în zona anterioară/posterioară. Gradul de acoperire verticală/orizontală în zona
anterioară nu este conformă principilor unei ocluzii echilibrat balansate.
Clasa III
Relațiile mandibulo-maxilare impun montarea dinților în afara crestelor edentate
rapoartele ocluzale astfel obținute putând fi ocluzie încrucișată/lingualizată anterior sau
posterior.
Cele patru criterii enumerate anterior sunt determinanți în obținerea unei clasificări
diagnostice a edentatului total. În plus , variabilele care pot contribui la creșterea dificultății
planului de tratament sunt distribuiți pe parcursul tuturor clasificărilor în funcție de
importanța lor.

Sistemul de clasificare a edentatului total (tabel prezentat si la edentatia

partiala)
Clasa I
Caracterizează câmpul protetic edentat total total care îndeplinește condițiile de a fi
reabilitat prin proteză totală folosind tehnici uzuale. Toate criteriile diagnostice sunt
favorabile.
 Înălțime osului alveolar restant este de minim 21 mm în zona cu cea mai accentuată
resorbție. Evaluarea acestei mărimi se face pe ortopantomogramă.
 Morfologia crestei edentate asigură sprijin, menținere și stabilizare protezei totale
maxilare. Maxilar Tip A.
 Localizarea inserțiilor musculare sunt propice menținerii și stabilității protezei
mandibulare. Mandibulă tip A sau B.
 Relații mandibulo-maxilare de clasa I.
Clasa II
Acest nivel al clasificării se evidențiază printr-o continuă degradare a țesutului de
susținere și este caracterizat de instalarea interacțiunilor bolilor sistemice ale pacientului si
considerente care țin de managementul dificil al pacientului și /sau considerații legate de
modul de viață al acestuia.
 Înălțimea crestei edentate cuprinsă între 16 și 21 de mm, în zona cu resorbție
accentuată evaluată pe o ortopantomogramă.
 Morfologia maxilară tip A sau B
 Localizarea inserțiilor musculare are o influență minimă asupra menținerii și
stabilității protezei, tip A sau B
 Relații mandibulo-maxilare tip I
 Factori care influențează în mică măsură tratamentul: considerații psihosociale, boli
sistemice cu manifestări orale limitate.
Clasa III
Această clasă este caracterizată de necesitate intervențiilor chirurgicale asupra
țesuturilor de susținere. Factorii adiționali menționțri la Clasa II joacă un rol important în
succesul planului de tratament.
 Înălțimea osului alveolar mandibular între 11-15 mm măsurat pe o
ortopantomogramă în zona cu resorbție maximă.
 Morfologia crestei edentate maxilare are o influență mică în menținerea protezei,
maxilar tip C
 Localizarea inserților musculare au o influență moderată asupra menținerii și
stabilității protezei, Mandibulă tip C
 Relații mandibulo-maxilare clasa I, II sau III
 Câmp protetic care necesită intervenții chirurgicale preprotetice:
 Intervenții minore asupra mucoasei
 Intervenții minore asupra osului, inclusiv alveoloplastie
 Plasarea de implanturi, fără augmentarea crestei
 Extracții multiple care transformă pacientul în edentat total cu nevoia
protezării imediate postextracțional
 Spațiu interarcadic limitat (18-20mm)
 Inlfuențe psihosociale moderate și/ sau manifestări orale ale bolilor sistemice cum ar
fi xerostomia
 Prezența simptomelor de disfuncție temporo-mandibulară
 Limba mărită (pătrunde în spațiile interdentare), cu sau fără hiperactivitate
 Reflex accentuat de vomă
ClasaIV
Descrie cel mai defavorabil caz de edentat total. Reconstrucția chirurgicală este
indicată aproape întotdeauna dar nu poate fi efectuată în toate cazurile din cauza stării
generale de sănătate a pacientului, a preferințelor acestuia, istoricului dentar sau
considerentelor financiare ale unui astfel de plan de tratament.Când intervențiile
chirurgicale nu sunt o opțiune sunt necesare intervențiile unui specialist pentru ca
tratamentul să fie reușit.
 Înățimea osului alveolar mandibular e de cel mult 10 mm măsurat în zona de
maximă resorbție apreciată pe un ortopantomogramă.
 Creasta edentată nu contribuie la menținerea și stabilizarea protezei maxilare.
Maxilar tip D
 Localizarea inserțiilor musculare mandibulare au o influență majoră îm
menținerea și stabilizarea protezei, mandibula Tip D sau E
 Relații mandibulo –maxilare clasa I , II sau III
 Câmpul protetic necesită intervenții chirurgicale din cauza unor condiționări
majore:
 Necesitatea plasării de implanturi cu adiție osoasă
  Necesitate corectării chirurgicale a unor diformități cranio-faciale
 Necesitatea augmentării țeustului osos
 Intervenții majore asupra mucoasei , exemplu adâncirea șanțurilor
vestibulare
 Parestezii în antecedente
 Spațiu interarcadic insuficient, necesită intervenții chirurgicale de coretcare
 Defecte maxilo-faciale congenitale sau dobândite
 Manifestări orale severe ale afectării sistemice sau sechele ale tratamentului
citostatic/radioterapic
 Ataxie mandibulo-maxilară
 Limbă hiperactivă asociată sau nu cu poziționare posterioară a acesteia
 Reflex accentuat de vomă, tratat medicamentos
 Pacient reticent (care se prezintă nemulțumit de experiențe terapeutice
anterioare). Acești pacienți pot avea dificultăți în acceptarea planului de
tratament propus.
 Condiții psihosociale care necesită intervenție profesională pentru a asigura
îngrijirea pacientului.
SUB 45
HALITOZA
-halitosis-
(oral malodor, fetor ex ore, bad breath, halena fetida)

Este un simptom legat de starea de sanatate, locala sau generala a pacientului. Halitoza
defineste mirosul neplacut perceput, de individ sau anturaj, odata cu eliminarea aerului expirat. In
mod natural repiratia orala a unei persoane sanatoase si cu tesuturi orale normale, nu prezinta miros
sau prezista un miros bland dulceag. De regula se poate constata un miros, mai special la trezirea din
somn.
Mirosul cavitatii orale, dimineata se datoreaza unor cauze fizilogice precum:
 Reducerea fluxului salivar de pe durata somnului
 Reducerea cantitatii de oxigen, care vor permite dezvoltarea microorganismelor anaerobe
producatoare de VSCs
Mirosul este o problema cosmetica analoaga cu mirosul corpului. Pentru a reduce intensitatea
se recomanda ca seara, inainte de culcare, sa realizam igienizarea, inclusiv a fetei dorsale a limbii si sa
utilizam o apa de gura antiseptica.
Halitoza a fost un subiect neglijat mult timp, majoritatea specialistilor punand mirosurile
neplacute pe seama problemelor digestive. In acest sens este de amintit faptul ca, primul simpozion pe
tema halitozei a avut loc abia in 1991. Statisticile arata ca mai mult de 50% dintre indivizi sufera, la
un moment dat, de miros neplacut al gurii. The National of Dental and Craniofacial Research
raporteaza ca 25% dintre americani prezinta halitoza cronica. La subiectii sub 20 de ani prevalenta
halitozei este sub 10% si creste odata cu inaintarea in varsta. Prezenta mirosului poate cauza un
handicap social pentru individul respectiv, cu repercursiuni asupra reatiilor interpersonale.Studiile au
stabilit ca cca 90% dintre respiratiile rau-mirositoare au origine orala, din care aproape 5-% sunt
legate de retentivitatile limbii, in timp ce restul de 10% au cauze SISTEMICE sau non-orale.
Din punct de vedere al fecventei pe sexe, se constata ca aceastea sunt afectate in egala masura,
insa, femeile cer mult mai frecvent ajutor in rezolvarea acestei probleme, comparativ cu barbatii.

A. CAUZELE ORALE sau factorii favorizanti:

1. Infectiile parotontale – ele pot genera mirosuri, ce provin de la nivelul P.D.
subgingivale necuratate
2. Limba incarcata – fata dorsala a limbii poate adaposti, in retentiile suprafetei,
anumite microorganisme (este o nisa pentru patogenii parodontali), care in
circumstante speciale pot genera substante rau mirositoare. In acest context, chiar si
oamenii cu o sanatate dentoparodontala exceptionala pot prezenta malodor datorita
faptului ca partea posterioara a forsului limbii, retentiva, poate fi sursa principala
a mirosurilor neplacute.
3. Xerostomia
4. Restaurarile dentare deterioate, incorect finisate sau supraextinse, care pot
acumula resturi alimentare fermentabile si bacterii
 5. Protezele dentare mobile incorect igienizate, sau cele purtate permanent
6. Leziunile orale patologice – ex: cancerele oralem carcinoamele sau mucozita indusa
prin expunere la radio si chimioterapie
7. Infectiile faringo-amigdaliene
8. Despicaturile de palat

B. CAUZE SISTEMICE sau non-orale:

1. Afectiuni ale tractului respirator – in principal, infectiile PASAJULUI NAZAL, dar si
sinuzite, amigdalite, faringitem pneumonii, tuberculoza, emfizem pulmonar, tumori (carcinomul
laringelui), corpi straini.
Ex: scorul organoleptic pentru aerul expirat pe nas este mai mare ca cel al respiratiei orale.
Cand halitoza extraorala este de cauza pulmonara inregistralile nazale si cele orale sunt identice.
2. Afectiuni ale tractului digestiv
a. Reflux esofagian
b. Hernie hiatala
c. Cancer gastric
d. Sindrom de malabsorbtie
3. Ciroza hepatica (miros dulce acrisor), dimetil sulfat
4. Insuficientele hepatice si renale
5. Cetoza sau acidoza diabetica – acetona
6. Cancerele(carcinoamele) din zona fata-nas, sau alfel de cancere precum leucemia
7. Administrarea anumitor medicamente:
a. Antihipertensivele
b. Antidepresivele triciclice
c. Antihistaminicele
d. Diureticele (ex. Clorotiazida,furosemidul)
e. Analgezicele (ex. Codeina, meperidina)
f. A acelora recomandate la tratarea virozelor respiratorii, simpatoliticelor α si β
blocante etc
8. Fumatul
Cand halena fetida se percepe pe durata respiratiei, pacientului expirand cu gura deschisa,
cauza este orala. Cand se respira cu gura inchisa si percepem miros neplacut, cauza poate sa fie
nazala.
La COPILUL MIC, halitoza este cauzata cel mai frecvent de:
 Infectii faringo-amigdaliene
 Vegetatii adenoidiene
 Prezenta corpilor straini in fosele nazale
La PACIENTUL IN VARSTA, cauza cea mai frecventa este o proteza mibila incorect
igienizata.

CLASIFICAREA HALITOZELOR
Dupa Miyazaki si colatoratorii (1999), halitozele pot fi:
I. ADEVARATE (genuine) - un an mai tarziu halitoza genuina a fost subclasificata in:
a. Halitoza FIZIOLOGICA – cand aparent nu costatam boli sau stari patologice
b. Halitoza PATOLOGICA – consecinta a unor infectii a tesuturilor orale
II. PSEUDOHALITOZA
 Halena nu este perceputa de persoanele din jur dar pacientii se plang de existanta
ei.
 Se obtin rezultate pozitive dupa explicarea concluziilor si se fac recomnadari
simple, precul perierea limbii.
III. HALITOFOBIE
 Pacientul continua sa creada ca sufera de halitoza si dupa ce tratamentul instistuit
a dat rezultate
 Halitofobia apare la pacientii cu modificari psihosomatice

Halena psihogena
- poate surveni ca un simptom in cadrul diverselor tulburari psihice
- poate fi adesea asociata cu ANXIETATEA
- de asemenea poate fi relamata de un PACIENT IPOHONDRU care exagereaza frecvent
senzatiile normale
- uneori, aceste acuze pot reflecta o tulburare psihica severa (de ex. HALUCINATII
SOMATICE)
Pacientul obsesiv, poate avea o senzatie obsesiva de naspalare, in timp ce, o persoana
paranoida poate avea convingerea ca organele sale sunt putrezite.
In caz de pseudo-halitoza si de halitofobie recomdarea este sa nu indicam pacientului
anumite produse impotriva halitozei deoarece pacientul va fi convins ca el are o problema obiectiva.
In aceeasi masura, pacientul cu pseudo-halitoza sau cu halitofobie, poate sa fie indrumat spre psiholog
pentru rezolvarea probleme. Un asemenea pacient rar va urma un asemenea sfat.

HALITOZA TEMPORARA sau tranzitorie – apare in situatii temporare cum ar fi:

- gura uscata
- foame (ketoza)
- stres
- consumul anumitor alimente precum ceapa sau usturoi (hidrogen sulfurat si metil mercaptan)
- fumat
- o igienta precara
Legata de astfel de cauze halitoza mai poate fi numita:
- „respiratia flamandului”
- „respiratia menstruala”
- „respiratia tabacica”
- „respiratie de usturoi” etc.

Studiile demonstraza ca HALITOZA ORALA se datoreaza, IN PRINCIPAL:

1. Formei retentive a dorsumului limbii
2. Numarului, adancimii si tendintei la sangerare a pungilor parodontale
Mirosurile neplacute ale gurii apar ca urmare a producerii, prin metabolism microbian
PROTEOLITIC (microorganisme gram-negative ce actioneaza la pH-uri alcaline), care produc in
principal, COMPUSI SULFURICI VOLATILI – VSCs.

NORMAL, in special, in cazul afectarilor parodontale, se produce:

 Hidrogen sulfurat
 Metil mercaptan – se gaseste in usturoi si in ceapa – mirosul se mentine cca 2 zile
 Cantitati mici de dimetil sulfat sau dimetil disulfat.
La producerea mirosurilor orale mai contribuie si prezenta altor substante, precum:
- Compusi aromatici volatili (indol, scatol)
- Acizi organici (acid acetic, acid propionic)
- Amine organice (cadaverina, putresceina) etc.
 Studiile arata ca la pacientul parodontopat, emisia de VSC este de 8 ori mai mare comparativ
cu ceilalti pacienti, insa productia majora provine de pe suprafata dorsala la limbii.
Dintre bacteriile anaerobe gram-negative rezidente pe suprafata dintilor, a limbii sau in
pungile parodontale, nominalizate pentru producerea compusilor rau mirositori sunt:
- Porphyromonas gingivalis
- Prevotella intermedia
- Actinobacillus actinomycetemcomitans
- Campylobacter rectus
- Peptostreptococcus micros
- Fusobacterium nucleatum
- Tennerella forsythensis
- Speciile Eubacterium
- Spirochetele

METODE DE EVIDENTIERE A HALITOZEI

I. Metoda organoleptica – un test subiectiv care se bazeaza pe perceptia examinatorului
II. Gaz-cromatografia (GC)
III. Monitorizarea sulfatilor – HALIMETRE sau suflometrul portabil

Indicatii date pacientului:

- Sa nu consume alimente dure cu cel putin 48 de ore inainte de examinare
- Sa nu foloseasca produse cosmetice parfumate, cu 24 ore inainte de examinare
- Sa nu manance, sa nu bea, sa nu fumeze sau sa clateasca gura cu ape de gura, cu cel putin 12 ore
inainte de examinare
Indicatii date examinatorului:
- Sa nu fumeze, sa nu bea cafea, ceai sau sucuri inainte de examinare
- Sa nu foloseasca produse cosmetice parfumate, inaintea examinarii

1. METODA ORGANOLEPTICA
Este un test subiectiv care se bazeaza pe perceptia examinatorului referitoare la mirosul
degajat de cavitatea orala a subiectului.
Pentru cuantificare, pacientului i se cere sa stea cu gura inchisa cca 1 min dupa care va
expira usor aerul spre nasul practicianului care este pozitionat la cca 10 cm de gura pacientului. I se
cere pacientului sa expire apoi pe nas, practicianul stand tot la cca 10 cm de fata pacientului. Urmeaza
sa cuatificam mirosul dupa o scala de la 0 la 5.
Mirosul gurii variaza pe durata zilei si este modificat de masurile de igiena orala si de tipul
lichidelor si a alimentelor consumate.

2. GAZ-CROMATOGRAFIA
Cromatografia gazoasa este tehnica cea mai sigura, obiectiva, reproductibila, de detectare a
halitozelor de variate origini.
Noile tehnologii portabile precum OralChromaTM masoara digital nivelul molecular a 3
VSCs majore in aerul expirat:
- Hidrogen sulfurat
- Metil mecaptan
- Dimetil sulfurat
3. MONITORIZAREA SULFURILOR – HALIMETRELE
Analizeaza continutul total de hidrogen sulfurat dar este putin sensibil pentru metil mercaptan,
care contribuie semnificativ la producerea halitozei.
 Pentru a descoperi CAUZELE ORALE ale halitozei este indicat sa efectuam un examen
intraoral atentm incepand cu suprafata dorsal a limbii, continuam cu evidentierea retentivitatilor
dentare, a afectiunilor parodontale, pentru a afarsi evaluarea cu masurarea cantitatii de saliva
secretata si cu prezenta xerostomiei.
Prezenta mirosului poate cauza un handicap social pentru individul respectiv, cu repercursiuni
asupra reatiilor interpersonale.

TRATAMENTUL
Inaintea primei sedintei de evaluare a pacientului care are ca principala solicitare halitoza i se
recomanda sa completeze un formular. Chestionarul presupune mai multe rubrici: afectiuni medicale
generale (ex. Alergii, astm, rinite, sinuzite) ca si medicamentele administrate.
In prima sedinta se discuta acuzele pacientului. De multe ori pacientul leaga mirosul de
gusturi anormale (metalic, acru etc.). apoi continuam cu examenul intraoral. Se examineaza intreaga
mucoasa orala insistand pe examenul parodontal si a suprafetei dorsale a limbii. Pentru limba se poate
realiza un indice de incarcare a limbii.Cand in urma examinarii costatam ca mirosul are cauze orale
incercam sa precizam afectiunea si sa efectuam tratamentul indicat.
Tratamentul halitozei orale isi propune obtinerea:
1. unei sanatati orale optime, in principal, dentar si parodontal
2. obligatoriu controlul corect si zilnic al P.D.
In plus, halitoza este un alt motiv pentru care este obligatoriu controlul corect si zilnic al P.D.,
mai ales in cazul pacientilor cu protezari dentare complexe, cu implanturi etc., in general cu retentii
artificiale multiple. In acest context si nu numai, perierea zilnica a fetei dorsale a limbii, devine
obligatorie.
Pacientii vor fi intruiti sa insiste, mai ales, in jumatateaa posterioara a LIMBII si FARA a
folosi pastele de dinti, care sunt iritante si pot declansa reflexul de voma.
Cand se efectueaza PERIEREA DINTILOR cu paste de dinti, ele contin triclosan si
bicarbonat de sodiu, care reduc productia de VSC. Studii recente indica eficienta fluorurii de
staniu, din pastele de dinti in combaterea halitozei.
Se mai indica:
 gumele de mestecat,care mascheaza halitoza, pe termen scurt, prin modificari de pH
 se incearca stimularea secretiei salivare, prin miscari masticatorii simple si mestecarea de
vegetale fibroase
 pacientii sunt incurajati sa renunte la fumat, consum de alimente puternic aromate, si sa
manance la intervale regulate de timp
Sunt studii care arata ca printr-un plan de tratament profesional de DEZINFECTIE
PARODONTALA, incluzand aici detartrajul si planarea radiculara, nivelul halitozei se reduce cu cca
90%, se reduce profunzimea pungilor ca si severitatea inflamatiei gingivale.
In scopul obtinerii unei respiratii proaspete se pot indica si clatari cu ape de gura (obisnuit)
cu:
- triclosan
- listerina
- cetilpiridinium
- peroxid de hidrogen
SE EVITA pe cat posibil apele de gura cu alcool, glicerina sau oxidanti puternici, datorita
efectelor secundare prezentate, in principal acela de USCARE a tegumentelor si mucoaselor.
Cand cauzele sunt sistemice-psihogene, indrumam pacientul spre consult de specialitate,
inclusiv la psiholog, in caz de halitofobie. Un asemenea pacient rar va urma un asemenea sfat.

DISCOLORARILE DENTARE

„Oamenilor mai presus de mediocritate li se poate vorbi despre lucruri inalte, oamenilor
inferiori nu.” (Confucius 551-470 i.Hr)
 Modificarile de culoare (discolorarile), observate la dintii naturali integrii sau la cei cu
recostructii stomatologice, se produc prin mai multe mecansime:
1. prin aderarea colorantului direct pe suprafat dintelui
2. prin acumularea pe suprafetele coronalor dentare a depozitelor dentare moi (P.D.) sau
dure (T.D.) – colorarea disparand odara cu indepartarea acestor depozite
3. colorantul este inglobat in structura dintelui sau in materialul stomatologic restaurativ

In scopul TRATARII discoloratiilor se pot indica multiple proceduri, de la simplul periaj

manual sau profesional pana la fatetari ceramice. Rezultatele favorabile se obtin atunci cand cauzele
care stau la baza producerii lor sunt corect identificate.
Atunci cand recomandam efecturarea periajului profesional retinem ca, trebuie sa folosim
abrazivi blanzi si pentru un timp limitat, prin care evitam:
- pierderile inutile de substanta dura dentara
- supraincalzirea structurilor dento-pulpare

CLASIFICAREA DISCOLORARILOR DENTARE

I. DUPA LOCALIZARE, discolorarile pot fi:

a. EXTRINSECI – cand discolorarea apare pe suprafata dentara. Colorarile extrinseci
pot fi indepartate usor prin: - periere dentara, personala sau profesionala
- detartraje, urmate de finisarea si lustruirea respectivelor suprafete
b. INTRINSECI – cand colorantul se gaseste in structura dintelui, acesta aparand
modificat de culoare. Colorarea intrinseca nu se poate indeparta prin simplu periaj.

II. DUPA ORIGINEA sau dupa dursa discolorarii, acestea pot fi:
a. EXOGENE – cand colorarea este exterioara dintelui. Aceste discolorari exogene pot
fi, dupa profunzime, extrinseci sau intrinseci.
b. ENDOGENE – cand colorantul provine din interiorul dintelui. Discolorarile
endogene sunt INTOTDEAUNA INTRINSECI si in mod obisnuit sunt modificari ale culorii
dentinei, care transpare prin smaltul normal colorat.

I. DISCOLORARI EXOGENE EXTRINSECI

Discolorarile exogene extrinseci au cauze variate, produc nuante coloristice diverse si se

indeparteaza, in mod obisnuit prin racticarea unei perieri dentare corecte. In functie de nuanta
coloristica, intalnim mai multe tipuri de discolorari, dupa cum urmeaza:
a. DISCOLORAREA EXTRINSECA GALBENA
P.D. se poate colora intr-o nuanta galben intuneca si se poate intalni la orice varsta.
Cauzele pot fi:
1. Prezenta placii dentare neindepartata de mult timp si prezenta la nivelul florei microbiene, a
unui microorganism numit Penicillinium
2. Colorarea se poate datora impregnarii P.D. mature cu pigmenti de origine alimentara

b. DISCOLORAREA EXTRINSECA PORTOCALIE SI ROSIE

Se intalneste rar, cea rosi chiar mai rar decat cea portocalie.
Zona colorata se observa, obisnuit:
- In 1/3 cervicala a coroanelor dentare
 - Mai frecvent la nivelul frontalilor maxilari
- Atat pe fetele vestibulare cat si pe cele orale
Asemenea colorari se produc datorita prezentei, la nivelul florei microbiene a placilor dentare
mature, a unor bacterii cromogene, precum:
- Berratia marcescens
- Flavobacterium lutcescens

c. DISCOLORAREA EXTRINSECA VERDE

Culoarea verde se poate intalni in nuante variate, de la verde deschis, la verde galbui pana la
verde inchis. Colorarea verde o intalnim cel mai frecvent la:
- Frontalii maxilari
- Vestibular in 1/3 cervicala
Zona colorata verde se observa ca o banda subecuatoriala, paralela cu festonul gingival, mai
intensa spre suprafetle aproximale, dar intalnim si cazuri, cand intreaga suprafata vestibulara a dintilor
capata o asemenea culoare sau colorarea este plasata la nivelul santurilor si a fosetelor coronare.
Discolorarea verde se poate intalni la orice varsta, chiar si la dentitia temporara, si este
favorizata, obisnuit, de neglijarea procedurilor de igiena orala.
Colorarea poate avea CAUZE variate, precum:
1. Prezenta la nivelul P.D. mature a anumitor microorganisme, precum: Aspergylis, sau a unor
fungi
2. Prezenta produsilor de descompunere a hemoglobinei
3. Inhalarea industriala a prafului ce contine particule de Cu
4. Prezenta masiva in saliva repectivilor pacienti, a unor element anorganice, precum K, Ca, Na,
Si, P, Mg
5. Utilizarea frecventa a produselor pe baza de clorofila
6. Fumatul de marijuana (culoare specifica verde-gri)
In cazul colorarii VERDE INCHIS constatam ca ea impregneaza structurile dentare in
profunzime – discolorarea devenind inrinsec de origine exogena. Retinem ca in aceasta situatie
clinica, smaltul acoperit de o astfel de placa este puternic demineralizat (microretentivitatile
favorizeaza fixarea placii si colorarea ei) aspect ce faciliteaza producerea cariilor.
In aceste cazuri DETARTRAJUL este CONTRAINDICAT, recomandandu-se numai
indepartarea placii prin periaje personale si cu totul exceptional profesionale.
Pacientului i se indica:
1. Un control al placii dentare efectuat corect si zilnic
2. Suprafetele dentare demineralizare urmeaza sa fie supuse unui amplu program de fluorizare
topica, personala si profesionala, pana cand smaltul apare complet mineralizat.

d. DISCOLORAREA EXTRINSECA NEAGRA – coloratia lineara neagra

Aspectul clinic al discolorarilor negre este acela de:
- Linii fine, continui sau intrerupte, late de ca 1mm
- Benzi ce ocupa intreaga treime gingivala a coroanelor dentare (rar)
- Banda colorata in negru desparita de festonul gingival printr-o zona de smalt normal
colorata
O asemnea colorare dentara o intalnim mai frecvent pe suprafetele coronare orale si
aproximale, mai ales la nivelul dintilor maxilari laterali. Discolorarea neagra se intalneste la toate
varstele, mai frecvent in copilarie si la femei, fiind caracteristica a gurilor curate si cu indice de
carie scazut.
Caracteristic pentru colorarea neagra este faptul ca, ea este extrem de aderenta si la
palparea cu sonda, se percepe sub forma unor mici ridicaturi ferme. Colorarea neagra reprezinta, de
fapt, P.D. mineralizata, colorata in negru si este asemanatoare cu tartrul dentar. Gingia din vecinatate
este ferma cu usoara sau, de regula fara tendinta la sangerare.
 Microorganismele care genereaza aceasta culoare sunt: Actynomices si Bacteriodes
melanogenicus, ele gasindu-se abundent la nivelul P.D. a acestor indivizi, si apare ca o predispozitie
naturala a individului in cauza. In acest caz, discolorarea NEAGRA se poate indeparta prin detartaj si
periaj profesional, retinand ca ea se poate reface rapid.

e. COLORAREA EXTRINSECA BRUNA (COLORAREA TABAGICA)

Majoritatea fumatorilor prezinta suprafete dentare colorate, de la cafeniu deschis la cafeniu
inchis si chiar in negru. Clinic, asemenea colorare poate aparea sub forma unor benzi inguste,
paralele cu marginea gingivala, imediat deasupra ei, sau poate ocupa importante arii coronare,
chiar pana la 2/3 coronare.
Cororantul din tutun se poate impregna si in tartru dentar. Utilizat prin mestecare, tutunul
poate penetra smaltul dentar generand colorare intrinseca de origine exogena. Colorarea tabagica,
bruna se poate intalni pe orice suprafata dentara, inclusiv in santurile si fosetele ocluzale, insa cel mai
frecvent o constatam la nivelul suprafetelor linguale a frontalilor mandibulari.
S-a stabilit ca intre numarul tigarilor fumate si suprafetele dentare colorate nu exista o
legatura proportionala (exista o tendinta naturala), extinderea depinzand de :
- Tendintele individuale
- Corectitudinea cu care pacientul isi efectueaza controlul P.D. sau, din contra, de neglijarea luo
- Viteza individuala de formare si extindere a placii si a tartrului dentar.

Asemenea de nuante coloristice se pot datora si ALTOR CAUZE, fiind de amintit:

1. Utilizarea FLUORURII DE STANIU in fluorizarea locala. Aceasta genereaza o nuanta de
cafeniu deschis uneori galbuie, care afecteaza, in mod obisnuit, suprafetele dentare demineralizate.
2. Ceaiul, cafeaua, soia si alti pihmenti alimentari genereaza colorarea cafenie, in conditiile in
care controlul P.D. este deficitar
3. Clorhexidina sau alexidina, componente ale apelor de gura antiplaca, produc colorare
cafenie la nivelulsuprafetelor dentare, mai ales aproximal, sau a acelora greu accesibile periajului
dentar, a obturatiilor nefinisate, a suprafetelor radiculare expuse (foarte rapid comparativ cu
smaltul), a fetei dorsale a limbii etc.
4. Obisnuinta populatiei din unele tari est-asiatice de a mesteca frunze de betel, utilizate pentru
efectul lor anticarie, genereaza clinic o colorare a coroanelor dentare, in cafeniu inchis spre negru.
Aspectul colorarii este de depozit dur, gros, partial neted, partial rugos, indepartarea lui fiind
posibila numai prin detartraj.

f. VARIATE DISCOLORARI EXTRINSECI , DATORATE ANUMITOR

METALE sau sarurile metalelor continute in praful industrial
Colorarea suprafetelor dentare cu pigmenti metalici se poate produce prin:
1. INHALAREA de particule metalice sau a sarurilor metalelor prelucrate industrial
 Verde sau verde-albastrui – in cazul cuprului si a bronzului
 Cafeniu sau cafeniu-verzui – in cazul fierului
 Verde – in cazul cuprului si a nichelului
 Galben sau auriu-cafeniu – in cazul cadmiului
Colorarea respectiva se intalneste, mai ales, la nivelul frontalilor, si de regula, in 1/3 lor
vestibulo-cervicala. Colorantul este prezent initial la nielul P.D., insa prin contactul prelungit cu
suprafetele coronare, acestea pot provoca discolorari intrinseci de origine exogena.
2. Administrarea de MEDICAMENTE, care prin compusii metalici continuti provoaca
colorarea P.D. sau/si a T.D.:
 Cele cu fier vor colora dintii in negru (sulfura de fier) sau cafeniu
 Magneziu din permanganatul de potasiu va colora dintele in negru etc.
 Asemenea coloratii pot afecta intreaga coroana dentara a tuturor dintilor prezenti. Coroarea
poate afecta placa dentara, tartrul sau pot afecta structura dentara. Pentru a evita colorarea,
respectivele medicamente vor fi administrate prin intermediul paiului sau al tabletelor/capsulelor care
se inghit, reducand astfel timpul de contact.

II. DISCOLORARILE ENDOGENE INTRINSECI

Reprezinta o colorare dentara anormala, produsa:

a. Primar, prin modificari structurale aparute in perioadele de formare si mineralizare a
dintilor
b. pot fi dobandite posteruptiv

a. DEPULPAREA DENTARA
Dintele fara „nerv” isi modifica, in mod normal/natural aspectul, el devenind, de obicei mat si
usor galbui.
Clinic, dinti pot aparea colorati in nuante variate:
 Usor galbui-cafeniu
 Gri
 Rosu-cafeniu
 Cafeniu inchis
 Negru albastrui sau negru
 Gri –verzui
In anumite circumstante insa asemenea dinti pot prezenta discolorari evidente, care, localizate
la nivelul incisivilor, in special al centralilor maxilari, pun problema de fizionomie.
Discolorarile se datoreaza:
 Materialului de obturatie endodontica
 Hemoragiilor prost gestionate si aparute pe durata extirparilor
 Necrozelor pulpare si descompunerii tesutului pulpar
 Traumatismelor

b. COLORARILE TETRACICLINICE
Antibioticele din familia tetraciclinelor, prezinta afiniate speciala pentru structurile
mineralizate, ele fiind absorbite la nivelul oaselor si dintilor.
In mod normal, tetraciclinele pot traversa si placenta in ultimele 3 luni de sarcina, trec in
circulatia fetala si afecteaza culoarea dentitiei temporare sau permanente, in formare. Dintii pot fi
afectati si in cazul in care tetraciclinele sunt administrate copilului mic, sau in prima copilarie,
pana in jurul varstei de 6 ani. S-a astabilit ca sunt suficiente 4-5 zile de administrare, pentru a se
influenta estetica dintilor in formare.
Discolorarile tetreciclinice pot interesa intreaga dantura sau numai anumiti dinti, ori chiar
anumite zone coronare aflate in formare la un moment dat.
Clinic, descoperim aspecte variate, la aceasta contribuind:
 Tipul tetraciclinei
 Doza
 Perioada administrarii
 Momentul de formare sau de mineralizare a dintilor, cand substanta in cauza este administrata
In urma administratrii tetraciclinelor, dintii afectati se coloreaza variat, de la verde deschis la
galben inchis sau chiar gri cafeniu, aspectele care depind de cantitatea si perioada administrarii. In
plus, dintii rspectivi prezinta, in fazele initiale, un grad de fluorescenta, la iluminarea ultravioleta,
care se pierde in timp.

c. DEZVOLTARI IMPERFECTE ALE DINTILOR

 Sunt consecinta actiunii factorilor genetici anormali sau a celor de mediu, care influenteaza
dezvoltarea dintilor pe durata formarii lor. In aceasta grupa includem mai multe tipuri de discoloratii,
si anume:

c.1. DISCOLORATII DENTARE PRIN TRASMITERE GENETICA

Variantele modificari produse pot fi observate in afectiuni precum:
 Amelogeneza imperfecta
 Dentinogeneza imperfecta

c.1.1. Amelogeneza imperfecta

- cunoscuta si sub denumirea de coloratia cafenie a smaltului
- boala este rara, poate afecta ambele dentitii si se diferentiaza cateva forme clinice
- este o afectiune in care defectul structural este localizat la nivelul smaltului (tulburarea fiind la
nivelul AMELOBLASTULUI), ce apare modificat de culoare si aspect, dar la care dentina si
cementul sunt normal formate.
- dintii rezultati au culoare galben-cafenie sau gri-cafeniu

c.1.2. Dentinogeneza imperfecta („opalescent dentin”)

- intereseaza ambele dentitii
- este consecinta alterarilor surfvenite in fuctionarea ODONTOBLASTULUI, care determina
modificari structurale la nivelul dentinei
- dintii apar translucizi sau opalescenti si sunt colorari variat de la gri la albastrui-brun
- frecventa acestei afectiuni este mai crescuta comparativ cu cea a amelogenezei imperfecte
- de regula, dintii cu dentinogeneza imperfecta, atunci cand erup in cavitatea bucala, au aspect
normal
- curand dupa eruptie, smaltul lor incepe sa se fisureze si sa se desprinda si in final, dintii ajung sub
forma de resturi radiculare de culoare brun-negru, rezistente la carie si cu canalele radiculare
obstruate, prin producerea anormala de dentina

Costatam, de asemnea, mai multe forme clinice, dintre care cea mai reprezentativa este
dispalzia Capdepont – au dentina ereditara opalescenta. Aceasta se caracterizeaza prin prezenta unor
dinti mici, de culoare galbena, cu radacini scurte si subtiri.

c.2. HIPOPLAZIILE SMALTULUI

Hipoplazia sistemica (cromogenic hipoplazia rezulta din tulburarea functionarii
AMELOBLASTULUI pentru o scurta perioada de timp) – dintii erupti prezinta pete albe sau
depresiuni punctiforme.
Reprezinta modificarile de structura care se pot produce la nivelul tuturor dintilor –
hipoplazia generalizata sau localizat, la nivelul unui singur dinte – hipoplazie locala (dintii prezinta
pete albe ce se pot colora in timp).
Caracteristici generale:
 Intereseaza, in principal, dentitia permanenta si, rar, pe cea temporara
 Modificarea de structura este identica pe dinti simetrici si omologi
 Leziunea este prezenta in momentul eruptiei dintelui
Defectele sunt sub forma de depresiuni, dar si de pete albe. La nivelul depresiunilor,
smaltul isi modifica culoarea spre galben-brun si chiar negru. Dupa anumite perioade petele albe se
pot colora variat, in functie de pigmentii alimentari sau a altor substante prezente, cu care dintii pot
veni in contact.

c.3. FLUOROZA DENTARA (smaltul patat- mottled enamel)

Se datoreaza aportului de fluor in exces peste 2 mg F/zi, ce are loc in perioada de formare si
de mineralizare a dintilor. Fluorul in exces pare a avea un efect toxic la nivelul ameloblastului,
rezultatul fiind producerea unui smalt hipomineralizat.
 Dintele poate prezenta la eruptie de la pete albe cretoase, discrete, de regula in zona incizala
si in varful cuspizilor (dinti in „capete ninse”) pana la modificari severe de culoare (dinti colorati
brun – negru) si chiar de morfologie, in cazul aportului cronic de fluor de peste 8 mg F zilnic.

c.4. ALTE CAUZE SISTEMICE

ICTERELE PRELUNGITE
- intalnite in primele luni dupa nastere pot genera discolorari, dintii aparand colorati in galben sau
verzui.
- Cauza sunt pigmentii sanguini care patrund in dentina dinspre capilarele pulpare

INCOMPATIBILITATEA DE Rh sau eritroblastoza fetalis – poate genera discolorari,

dintii aparand colorati in nuante de verde, cafeniu sau albastru.

III. DISCOLORARILE EXOGENE INTRINSECI

Coloranti extrinsei precum:
1. Tutunul, Cu ori coloratia verde etc – pot determina discolorari intrinseci
2. De asemenea, MATERIALELE STOMATOLOGICE de restaurare pot produce discoratii
intrinseci, dupa cum urmeaza:
a. OBTURATIILE CU AMALGAM DE ARGINT
- Pot modifica culoarea structurilor dentare din vecinatate spre gri-negru
- Cauza impregnarii structurilor dentare o reprezinta produsele de coroziune aparute la
nivelul contactului cu obturatia, de regula, sulfuri ale inonilor de argint, staniu sau mercur, care
migreaza in smaltul si dentina de vecinatate, colorandu-le.
b. OBTURATIILE CU AMALGAM DE CUPRU
- Genereaza colorarea masiva a structurilor dentare inconjuratoare, intr-o tenta verde-
albastruie, aspect datorat cuprului eliminat din materialul de obturatie
- Este motivul pentru care amalgamul de Cu se foloseste rar – si doar la obturarea dintilor
temporari

3. VARIATELE PASTE FOLOSITE LA OBTURAREA CANALELOR RADICULARE

Materialele utilizate la fabricarea pastelor de ccanal pot genera discoloratii, nuantele coloristice
variind de la :
 Galben-cafeniu in cazul eugenolului (uleiuri volatile)
 Cafeniu in cazul iodului
 Galben in cazul pastelor cu aureomicina
 Albastru-negru cand folosim nistratul de argint
 Negru in cazul obturatiilor de canal care contin conuri de argint

4. FLUORURA DE STANIU
In aplicatiile locale, poate genera sulfura de staniu, care coloreaza coroanele dentare in
cafeniu deschis spre cafeniu inchis, mai ales in cazul zonelor:
 Demineralizate
 A structurilor dentare cariate
 Al obturatiilor dentare nefinisate
 In santuri si fosete
 In 1/3 cervicala a frontalilor
Colorarea se insoteste de stoparea evolutiei leziunilor carioase prezente.

5. NITRATUL DE ARGINT AMONIACAL

 Utilizat oentru reducerea sensibilitatii zonelor coronare cu hipersensibilitate poate
determina discolorarile de la cafeniu inchis spre negru.

INDICATII DE TRATAMENT
In functie de cauza discolorarilor dentare pacientul trebuie examinat clinic, diagnosticat si
apoi tratat. Se poate recomanda avand in vedere gravitatea discolorarilor, de la perierie dentara,
personala si profesionala, la albirea dintilor si chiar la restaurarea protetica a dintilor afectati.
In acest context, de multe ori, eficenta masurilor de albire ete discutabila.

SUB 48

Sub. 48. Complicații în terapia implanto-protetică asociată cu conceperea tratamentului

protetic

Complicatii datorate alegerii incorecte a dimensiunii, pozitiei, numarului si orientarea

implantelor in functie de: distanta mezio-distala a spatiului edentat, volumul precis al crestei
alveolare, inclusiv dimensiunile vestibulo-orale, natura dintilor antagonisti. În mod implicit,
suportul osos trebuie evaluat cantitativ și calitativ. Osul maxilar este infrastructura pe care
se dezvoltă și se conformează gingia, dar reprezintă și suportul implantului dentar.
Rezultatele examinării imagistice, radiografii dentare sau tomografie computerizată
(preferabil CBCT) permit stabilirea diagnosticului și planificarea cu precizie a secvențelor de
tratament.
Complicatii estetice de regula prezente in edentatiile intercalate datorate dificultatii de
pozitionale a dintilor frontali artificiali cu ancorare pe implante in prezenta ultimilor dinti
restanti in aceasta zona, migrati consecutiv edentatiei sau parodontopatiei. In protezarea
partiala sau totala cu ancorare pe implante cand nu se ia in calcul modificarea aspectului
fizionomic al buzei superioare prin prezenta versantului vestibular al bazei protezei
Complicatii ocluzale cand nu se in calcul gradul de migrare verticala si orizontala a dintilor
restanti, care modifica distanta interarcadica si parametrii ocluzali. Dintii restanti avand
nevoie de tratament proprotetic anterior protezarii pe implante.
Complicatii socio-ecomice cand nu se tine cont de: profesia pacientului (poate influenta
conduita terapeutica si alegerea mijloacelor de protezare), de timpul liber pe care pacientul il
poate aloca tratamentului stomatologic si statusul socio-economic al pacientului(inserarea
implantelor nefiind o terapie suportata de casele de asigurari in multe tari dezvoltate).
Complicatii datorate dotarii tehnice insuciente ale laboratorului de tehnica in concordanta
cu complexitatea cazului (aparatura pentru topirea metalelor, materiale si aparatura pentru
ceramica sau zirconiu, imprimanta pentru modele digitale sau sistem de frezare pentru
proiectiile digitale).
Complicatii datorate defectelor osoase obtinute in urma neintegrarii implantelor avand in
vedere afectiunile sistemice sau locale ale pacientului. Se contraindica inserarea de implante
la pacientii cu: infarct miocardic recent, proteza valvulara, tulburari grave ale functiei renale,
diabet sever necontrolat, osteoporoza secundara generalizata, radioterapie, tulburari
hormonale importante. Succesul osteointegrării implantului, aspect valabil pentru toate
spațiile edentate, constă in atingerea unui echilibru între factorii estetici și funcționali, cu o
interfață asimptomatică os-implant și țesuturile gingivale periimplantare sănătoase
permanent. Scopul tratamentului prin implant este de a conserva structurile osoase și
gingivale, îndeplinind scopul functional și estetic conform pretențiilor obiective și subiective
ale pacientului.
Succesul implanturilor dentare este bazat in primul rand pe osteointegrare. Pierderea unui
implant este o complicatie rara, care poate surveni imediat dupa insertia lui sau, mai tarziu,
dupa instalarea restaurarii definitive. Complicatiile imediate sunt legate de situatii care
compromit osteointegrarea, precum:
-prepararea incorecta a osului receptor, care poate duce la necroza acestuia;
-contaminare bacteriana si inflamatie extensiva a sitului chirurgical;
-lipsa stabilitatii primare a implantului;
-incarcarea prematura a implantului.
Complicatiile tardive ale tratamentului cu implanturi sunt legate de restaurarile protetice sau
de periimplantita.Rata de succes (sau de supravietuire a implanturilor: 95,4 % la 5 ani si
92,8% la 10 ani. ) 61,3 % dintre pacienti nu au prezentat nicio complicatie dupa 5 ani, de
unde reiese ca peste o treime dintre pacientii tratati implanto-protetic au cel putin o
complicatie in 5 ani.
Terapia pe implanturi este una din terapiile care câștigă tot mai mult teren în practica
stomatologică actuală. Totuși, estetica pe implanturi atât în zona frontală cât și laterală
necesită o grijă aparte.
Aceste aspecte particulare se referă la:
 extracții atraumatice cu instrumente speciale pentru a permite implantarea imediată;

 în lipsa unui volum osos suficient apare necesitatea aplicării de grefe osoase și
membrane neresorbabile/resorbabile;
 pentru stabilirea rezultatelor estetice, zona ar trebui să fie augumentată cu grefă de
țesut conjunctiv;
 poziționarea implantului este de asemenea capitală pentru o estetică și funcționalitate
corectă;
 examinarea radiologică, cu ajutorul computer tomografului, un element cheie, pentru
realizarea unui plan corect și bine pus la punct în terapia implanto-chirurgicală.
Criterii pentru succesul implantului dentar:
1. Absenta mobilității implantului
2. Evaluarea radiologică nu prezintă semne de o radiotransparență periimplantară
(infecție în jurul implantului)
3. Resorbție verticală mai mică de 0,2 mm/ an după primul an de protezare funcțională
4. Nu sunt prezente semne de inflamație gingivala, infecții osoase, dureri, parestezii
5. O rată de succes de 85% la 5 ani și 80% la 10 ani sunt criterii minim acceptate.
SUB 49

49. Periimplantita- etiopatogenie, preventie, tratament

1.Etiologia infectiilor periimplantare

Factorii determinanţi sunt de ordin local şi se împart în două mari categorii:

 placă bacteriană
 suprasolicitare ocluzală.
Factori favorizanţi:
 factori generali (fumat, diabet zaharat decompensat, boli hematologice, osteoporoză)
 factori locali (parodontopatii, igienă orală necorespunzătoare, hiperplazii mucozale,
lipsa gingiei keratinizate sau țesut moale și deficitar în zona de implantare; expunerea
şuruburilor de acoperire)

2. Preventie

Măsurile de prevenţie ale infecţiilor periimplantare se deduc cu uşurinţă din analizarea

etiologiei acestora. Înainte de iniţierea tratamentului implantoprotetic, bolnavii cu afecţiunile
sistemice menţionate vor fi informaţi că se încadrează în categoria cu risc privind producerea
unor infecţii periimplantare. Cei cu igienă orală necorespunzătoare vor fi instruiţi în
vederea realizării unei igienizări adecvate şi vor fi conştientizaţi asupra importanţei acesteia,
urmând apoi a fi urmăriţi dacă şi-au însuşit noua tehnică de igienizare. Atunci când pacienţii
prezintă parodontopatii, acestea vor trebui tratate preimplantar, fie conservator, fie
chirurgical, în funcţie de gravitatea afecţiunii.
Prevenirea suprasolicitării ocluzale constă în:
- inserţia implanturilor într-o topografie adecvată;
- verificarea realizării unei legături etanşe între implant şi bontul protetic;
- refacerea ocluziei funcţionale prin intermediul restaurării protetice.

Împiedicarea acumulării de placă bacteriană se face prin:

- excizia mucoasei gingivale supraiacente şurubului de acoperire parţial expus,
demontarea acestui şurub şi montarea unui şurub de cicatrizare;
 - realizarea unei restaurări protetice cu ambrazuri largi, ce permit autocurăţirea ;
- instituirea unui program riguros de dispensarizare, cu controale la 3 luni;
- efectuarea unor igienizări profesionale;
-igienizarea implanturilor la domiciliu

Igienizarea profesională se realizează în cadrul şedinţei de dispensarizare cu instrumente

care nu deteriorează suprafaţa implantului şi nu favorizează astfel acumularea ulterioară de
placă bacteriană. Se vor utiliza chiurete din material plastic, conuri de cauciuc şi irigaţii
supra- şi subgingivale cu soluţii antibacteriene de clorhexidină 0.1-0.2%.

Igienizarea implanturilor la domiciliu constă într-un periaj cu periuţe electrice sau manuale,
la care se adaugă utilizarea periuţelor interdentare şi a aţei dentare pentru restaurări protetice.

3. Tratament

Cele mai multe dintre strategiile publicate in articolele de specialitate pentru terapia
periimplantitei se bazează în principal pe tratamentele utilizate pentru dinții cu parodontită.
Motivul este că modul de colonizare bacteriană a suprafețelor dentare și implantare urmează
principii similare și este de obicei acceptat că biofilmul microbian joacă un rol analog în
dezvoltarea inflamației periimplantare.

[ Am scris 2 variante de tratament. Una mai pe scurt, una mai detaliata. Alegeti voi cat vreti
sa scrieti la examen]

VARIANTA 1
Tratamentul vizează factorul determinant al peri-implantitei, și anume placa bacteriană. De aceea se urmăresc
următoarele obiective terapeutice:
1. îndepărtarea sau modificarea plăcii bacteriene din sulcusurile periimplantare.
2. Decontaminarea și condiționarea suprafețelor implanturilor.
3. Corecția sau eliminarea situsurilor care nu pot fi igienizate corespunzător.
 4. Stabilirea unui protocol de control eficient al plăcii bacteriene. 
5. Re-osteointegrare.

Există numeroase posibilități de a decontamina suprafața implanturilor

– utilizarea clorhexidinei, acidului citric, peroxid de hidrogen, tetracicline, polimi xina B . Au mai
fost propuse administrarea de antibiotice pe cale sistemică (amoxicilină și metronidazol), totuși pătrunderea
acestora la nivelul plăcii bacteriene este puțin probabilă. Alternativ, se utilizează aplicații locale de antibiotice,
combinate obligatoriu cu o curățire locală adecvată.

VARIANTA 2

Clasificarea afectiunilor periimplantare facuta de Rosenberg şi colab. ne ajuta foarte mult în

practica:
 Clasa I : inflamatia tesutului moale periimplantar (mucozita periimplantara)
 Clasa a II-a : mucozita asociata cu o usoara pierdere verticala si orizontala de
substanta osoasa ( pana la 1/5 din lungimea partii intraosoase a implantului)
  Clasa a III-a mucozita asociata cu o pierdere medie de subst osoasa (1/3 din
lungime)
 Cls a IV-a : mucozita cu pierdere masiva de subst osoasa (> 1/3 din lungimea partii
endoosoase a implantului).

Etapa initiala a tratamentului tuturor complicatiilor periimplantare consta în stabilizarea

distructiei osoase progresive prin controlarea placii bacteriene si prin masuri de igiena asociate cu:
- sondarea pungilor numai cu sonde parodontale din material plastic;
- chiuretaje cu scalere din material plastic (Hawe Neos, Hu Friedy);
- netezirea cu instrumente rotative speciale (parte activa din guma)
-spalarea mansetei de mucoasa periimplantara cu apa oxigenata si cu sol clorhexidina 0.2%
-clatirea cavitatii bucale cu sol de CHX0.2% timp de 2 sapt
-în cazul periimplantitei de clasa II, III, IV (cand implantul nu se îndeparteaza)este indicata şi
administrarea de antibiotice timp de 2 sapt
-eventual, aplicarea locala de antibiotice (fire îmbibate în tetraciclina)

Etapa a doua consta în tratamentul chirurgical al tesuturilor periimplantare afectate (ptr. Clasele II
şi III). În functie de gravitatea distructiei tesuturilor periimplantare se practica fie interventii de
chirurgie mucogingivala (pentru clasele II şi III) fie şi masuri de regenerare tisulara (pentru clasele
III şi IV).

A treia faza consta in terapia de mentinere si reprezinta tratamentul de lunga durata .

Scopul e de a preveni recidiva afectiunilor periimplantare. Acest tratament include controlul
clinic, palparea, sondarea, examenul radiologic completat de masuri de igienizare profesionala
(periaj, detartraj, etc.). Se va insista de asemenea asupra educarii pacientului in sensul realizarii
unei igiene bucale eficiente.
SUB 51
Subiect 51. Particularitati ale tratamentului protetic asociate cu factori fiziologici,
ocupationali, de regim de viata sau asociate cu patologia generala.

Istoricul medical reprezintă o informaţie care poate influenţa tipul de tratament protetic, tipul
de proteză parţială, profilaxia ţesuturilor de sprijin pentru proteză.
Vârsta şi sexul pacientului
Pot indica anumite particularităţi privind starea fiziologică a organismului.
Climacteriul, sarcina, senilitatea influenţează conduita terapeutică.
Starea generală a sănătăţii
Interesează în special bolile generale trecute sau prezente care pot influenţa tratamentul
protetic. Dintre acestea se pot aminti: anemiile, diabetul, hiperparatiroidismul, hipertiroidismul,
artritismul, tulburările de metabolism, avitaminozele.

Profesiunea pacientului
Explică cauza pierderii dinţilor sau impune exigenţe estetice deosebite.

Istoricul dentar
Indică cauza care a dus la pierderea dinţilor.
Dacă dinţii au fost pierduţi prin parodontopatie, prognosticul pentru dinţii restanţi şi crestele
edentate este nefavorabil. Se impune un tratament preprotetic parodontal pentru dinţii restanţi.
Dacă dinţii au fost pierduţi prin carie se impun măsuri de protecţie a dinţilor stâlpi prin
acoperirea acestora cu microproteze în cadrul tratamentului proprotetic. Parodonţiul dinţilor stâlpi şi
crestele edentate au un prognostic mai favorabil.
Pierderea dinţilor poate avea şi o cauză mixtă - carie şi parodontopatie.
De asemenea, se mai întâlnesc şi alte cauze ale pierderii dinţilor şi anume: trauma ocluzală,
traumatismele dentare, faciale, eventuale tumori, iatrogenii, etc.

Experienţa protetică anterioară a pacientului

 Ne interesează în mod deosebit atitudinea pacientului faţă de proteza anterioară
(dacă a avut) purtată sau nepurtată, precum şi motivele care îl determină să o schimbe sau să
solicite tratament protetic.
Este necesar de ştiut ce aşteaptă pacientul de la acest tratament protetic şi dacă cerinţele lui nu
sunt exagerate şi se pot concretiza într-o lucrare protetică care-l va mulţumi.
Se va examina proteza veche din toate punctele de vedere.
- elemente de menţinere, sprijin şi stabilizare;
- baza protezei - întindere, material;
- dinţii artificiali şi dacă refac fizionomia;
- menţinerea;
- stabilitatea;
- ocluzia.

Atitudinea pacientului

Unii pacienţi nu bănuiesc că vor trebui să poarte o lucrare mobilă. De aceea li se

va explica pe baza modelelor documentare, a unor proteze vechi şi a planşelor, conduita
terapeutică ce va urma astfel încât riscul de eşec să fie minim.

Bibliografie:
- Ghid de practica in protetica dentara - 2010
SUB 52

Moldoveanu Iulia-Ramona
Medic rezident, anul III,
Specializarea Protetică Dentară
Data prezentării: 07.06.2022

Standarde estetice dento-faciale în protetica dentară

Definiţie
Estetica, conform dicţionarului explicativ al limbii române, este ştiinţa care se ocupă
cu studiul categoriilor şi legilor artei, considerată ca cea mai înaltă formă de creaţie şi
receptare a frumosului. Ea mai poate fi defintă ca o ramură a filozofiei care studiază natura
frumosului şi judecăţile de valoare privind frumuseţea (Webster). Kant spunea că estetica este
punctul de intersecţie dintre natură şi om. O altă definiţie a esteticii este obiectivarea
descriptivă a frumosului şi atractivităţii care determină reacţii de plăcere (the Glossary of
prosthodontics terms, sixth edition).
Dar ce este frumuseţea? La această întrebare au încercat să răspundă de-a lungul
timpului numeroşi învăţaţi, filozofi, artişti, oameni de ştiinţă.
Iată câteva definiţii celebre:
 George Santayana: “Frumuseţea este plăcerea, privită ca o calitate a unui lucru.
Frumuseţea e acea calitate sau combinaţie de calităţi(sau caracteristici), care evocă
privitorului o combinaţie de emoţie pozitivă puternică şi un grad înalt de atracţie.”
 Aristotel:”Frumuseţea personală este o recomandare mai mare decât orice scrisoare de
referinţe.”.
 Charles Reade: “Frumuseţea este putere, iar zâmbetul este sabia sa.”
 Arthur Ficke: “Frumuseţea este un parfum fără nume.”
 Somerset Maugham: “ Idealul are multe nume, frumuseţea e unul din ele.”
 Felix Mendelsohn: “ Esenţa frumuseţii este unitatea în varietate.”
  Henri Stendahl: “ Frumuseţea este promisiunea fericirii.”
 George Bancroft: “ Frumuseţea însăşi este imaginea sensibilă a infinitului.”
 Platon: “ Frumuseţea este privilegiul naturii.”
 Socrate: “ Frumuseţea este o scurtă tiranie.”
 Sapho: “ Ce este frumos este bun.”
 Theocritus: “ Frumuseţea este în ochii privitorului.”
 John Keats: “ Frumuseţea este adevăr, iar adevărul frumuseţe.”
 Ralph Venning: “ Frumuseţea este sub piele.”
Între aceste definiţii se disting şi unele care se referă la frumuseţea morală. În acest
sens, Apostolul Ioan a spus : “să nu judecăm după aparenţe”, cu ale cuvinte să nu judecăm o
carte după coperta sa. Judith Langlois, în metaanaliza sa “Maxime sau mituri ale frumuseţii?”
constată că beneficiile atractivităţii au o considerabilă semnificaţie socială. Deseori există
judecăţi şi tratamente diferite pentru oamenii atractivi faţă de cei neatractivi. Devine evident
că înfăţişarea oamenilor dezvoltă comportamente diferite. Acest fapt este evidenţiat de un
sondaj american care investiga cât de important este zâmbetul persoanelor. Astfel, 92,5%
dintre americanii participanţi consideră că zâmbetul este foarte important din punct de vedere
social, 74% cred că succesul în carieră depinde de zâmbet şi doar 50% dintre americani sunt
mulţumiţi cu zâmbetul lor. Iată cum maximele referitoare la frumuseţea morală devin mituri
şi nu realitate în zilele noastre.
Atractivitatea generală este cel mai des corelată cu cea a feţei. Ochii şi dinţii constituie
polii atractivi ai feţei în timpul comunicării. Când întâlnim o persoană pentru prima dată,
ochii sunt primul element observat. După 5 secunde de contact vizual ochii vor privi gura
interlocutorului pentru a înţege mai bine ce vorbeşte aceste. Să ne uităm în ochii
interlocutorului peste 5 secunde devine inconfortabil. Dacă dinţii sunt primul element al feţei
observat înseamnă că există probleme fizionomice la acest nivel. O dentiţie naturală atractivă
trebuie să fie complementară cu trăsăturile feţei şi nu dominantă în raport cu acestea.

Proporţii anatomice
Stabilirea proporţiilor anatomice corporale şi faciale ideale a preocupat mulţi învăţaţi, dar
şi mulţi artişti. Astfel, sunt celebre schiţele lui Leonardo da Vinci (Omul Vitruvian inspirat de
opera arhitectului roman Vitruvius si Proporţiile feţei umane).

Proporţia de aur (proporţia divină)

În 1509, Fra Luca Pacioli publică tratatul „De divina proportiona” descriind proporţia
de aur sau raportul de aur. Dar ce este segmentul de aur? Considerând definitia dată de Eves
acesta este caracterizat astfel: " Despre un punct se spune că împarte un segment în ratia de
aur, când cel mai lung dintre cele 2 segmente formate este media proportională între
segmentul mai scurt si întreaga linie. Raportul dintre segmentul mai scurt si cel mai lung
reprezintă tocmai Segmentul de Aur " (Eves, 1983).
O altă definiţie este următoarea: "Segmentul de aur se poate afla împărtind un segment
în două părti astfel încât lungimea părtii mai mici raportată la lungimea părtii mai mare, să fie
egală cu lungimea părtii mai mare raportată la întreg segmentul. " (Yunker, 1986).

Forma dinţilor
După cum am văzut, deşi nu există cercetări convingătoare care să ne arate că la
anumite tipuri de faciesuri se potrivesc anumite tipuri de dinţi, există principii care ne pot
ajuta în selectarea înfăţişării potrivite. Acestea includ înţelegerea personalităţii, vârstei şi a
dorinţelor estetice ale pacientului. Echilibrul delicat care crează armonie poate fi obţinut doar
prin încercări (modelare diagnostică, protezare provizorie). Acest lucru necesită timp şi
voinţă din partea noastră pentru a experimenta şi reexperimenta pe modelările diagnostice şi
lucrările provizorii.
Standardele estetice curente care au la bază vechile cercetări ale lui Leon Williams ne
conduc spre o corespondenţă vizuală între forma şi mărimea dinţilor şi forma şi mărimea
capului. De exemplu, statistic este dovedit faptul că dinţii mai lungi şi mai subţiri apar mai
frecvent la pacienţii dolicocefalici, iar dinţii mai laţi şi cu o angulaţie mai mică sunt
particulari subiecţilor cu faţa rotundă şi lată. Aceste consideraţii sunt în special importante
pentru edentatul total, dar şi în cazul în care nu mai există dinţi anteriori pentru a estima
dimensiunile acestora.
Există deja o metodă disponibilă pentru a cuantifica această analiză într-o manieră
reproductibilă şi anume Trubyte Tooth Indicator (Dentsply Co.). Acest sistem a fost inventat
pentru selectarea corectă a dinţilor anteriori pentru protezele totale, dar poate fi folosit şi în
protetica fixă în cazurile complexe de edentaţii anterioare. Sistemul clasifică faciesul în patru
tipuri de bază: pătrat, pătrat-triunghi, triunghi, oval. Prima categorie are trei subclase: pătrat-
ovalar, pătrat-triunghi-ovalar şi triunghi-ovalar. Este important să înţelegem că acest sistem
este de fapt un ghid care se bazează pe ipoteza conform căreia atunci când faţa şi dinţii sunt în
armonie, rezultatul estetic este mai plăcut. Producătorii acestui sistem nu intenţionează totuşi
să ne indice că dinţii sunt întotdeauna proporţionali cu faţa pacientului. De aceea medicul
dentist trebuie să îşi exercite controlul artistic pentru a obţine cele mai bune rezultate în
estetică.
Giordano Lombardi a publicat o lucrare specială pentru modificarea marginilor
incizale ale dinţilor frontali, în raport cu vârsta sexul şi personalitatea (One, Two, Three
Guide). Primul element se referă la incisivul central care exprimă vârsta, al doilea la incisivul
lateral care exprimă caracteristicile legate de sex, iar al treilea la canin care reflectă
personalitatea.
Din studiile lui Frush şi Fischer asupra dentogeniei putem trage urmatoarele concluzii:
 Forma arcadei sau a dinţilor: curbă=feminitate , pătrată=masculinitate
 Când femeile vorbesc, zâmbesc sau râd ele expun mai mult dinţii maxilari
superiori decât o fac bărbaţii
Dinţii feminini prezintă următoarele caracteristici:
 Forma arcadei rotunjită
 Marginile incizale rotunjite
 Incisivii laterali încalecă uşor incisivii centrali
 Incisivi laterali şi canini mici
 Caninii ascuţiţi
La sexul masculin caracteristicile dentiţiei îmbracă urmatoarele aspecte:
 Arcadă pătrată
 Incisivii centrali acoperă uşor incisivii laterali
 Vârful caninilor teşit
 Incisivi laterali şi canini voluminoşi.
Iluzia
Manipularea luminii, culorii, formei şi iluziei pentru a crea o situaţie mai estetică decât
cea existentă original este responsabilitatea medicului dentist.
Iluzia este arta schimbării percepţiei astfel încât un obiect să pară diferit decât este în
realitate. Crearea iluziilor este cel mai important obiectiv al esteticii dentare. Există trei
tehnici diferite pentru crearea iluziilor si anume: modificarea formei, a poziţiei sau a culorii.
Abilitatea de a face un dinte să pară mai lat sau mai îngust, mai mare sau mai mic, este
un ajutor nepreţuit atunci când trebuie să rezolvăm probleme estetice dificile.

Principiile iluziei
 Câteva principii de bază ale iluziei, cum ar fi cele care descriu forma, lumina şi umbra
şi linia pot fi aplicabile în stomatologie:
 Contrastul mărit creşte vizibilitatea
 Reflexia luminii crescută mareşte vizibilitatea
 Refracţia luminii crescută micşorează vizibilitatea
 Umbrele crează profunzime
 Lumina crează proeminenţe
 Liniile verticale accentueză înălţimea
 Liniile orizontale accentuează lăţimea.

Principiul luminii şi umbrelor

În prezenţa luminii excesive sau în absenţa luminii forma nu poate fi distinsă deoarece
umbrele sunt necesare pentru a face perceptibil conturul unei suprafeţe. O iluminare
neaşteptată sau nişte umbre umbre poziţionate în mod neaşteptat pot duce la confuzii
corticale. Modificarea cantităţii de lumină care este reflectată sau refractată de un obiect
afectează percepţia şi poate fi folosită pentru crearea iluziilor. Datorită experienţelor
anterioare creierul „ ştie” că dinţii emerg din gingie , şi asociază un corp de punte cu un dinte
natural dacă la nivelul coletului acestuia nu se vede vreo umbră nenaturală. Această umbră
apare atunci când corpul de punte nu este corect adaptat la creasta alveolară şi strică deseori
iluzia unui dinte natural.
Principiul luminii şi umbrelor poate fi enunţat astfel: lumina apropie, iar întunericul
depărtează. Se crează astfel iluzia unei a treia dimensiuni: profunzimea. Acest principiu se
poate aplica în cazul unui spaţiu mezio-distal anormal, care apare datorită migrărilor
necontrolate ale dinţilor adiacenţi breşei edentate dacă protezarea este amânată. Tratamentul
de elecţie în astfel de cazuri ar fi cel ortodontic. Dacă pacientul refuză acest tratament, o
estetică acceptabilă poate fi obţinută prin incorporarea iluziilor în designul corpului de punte.
Lăţimea unui dinte anterior se identifică, de obicei, prin poziţiile liniilor de tranziţie
vestibulo-meziale şi vestibulo-distale, iar forma de ansamblu se identifică prin reflexia
luminii între aceste linii de tranziţie. Umbrele de evidenţiere ale suprafeţei vestibulare ale
dintelui încep de la liniile de tranziţie . Aceste umbre demarchează limitele feţei.
Morfologia dintelui contralateral trebuie duplicată cât mai precis posibil, iar
discrepanţa de spaţiu poate fi compensată prin modificarea formei feţelor proximale. Într-un
mod asemănător se rezolvă şi problemele de spaţiu mezio-distal în zona laterală (se duplică
dimensiunea vizibilă a jumătăţii meziale a feţei vestibulare a dintelui anterior). În concluzie
pentru ca dinţi diferiţi (dizarmonici) să pară asemănători, feţele aparente trebuie să fie egale.
Principiul liniei
O linie orizontală va face un obiect să pară mai lat, iar o linie verticală va face un
obiect să pară mai înalt. Dacă am avea doi dinţi de aceeaşi culoare şi aceeaşi formă, prezenţa
unor linii verticale sau orizontale sub formă de pigmentări sau linii de hipoplazie pot crea
iluzia lungimii sau lăţimii.
Iluzia prin convergenţa şi divergenţa liniilor se poate obţine prin modificarea
marginilor şi ambrazurilor incizale. Un canin cu o margine incizală foarte ascuţită este
perceput mai lung decât un canin cu marginea incizală teşită.

Poziţia dinţilor
Modificarea înclinaţiilor axiale ale suprafeţelor vestibulo-orale sau mezio-distale pot
schimba efectiv aspectul.

 Spaţiu mezio-distal disponibil mărit

Această problemă apare de obicei atunci când existau diastemă şi/sau treme înainte de
extracţia unui dinte frontal. Lăţimea dintelui fals va fi evident mai mare decât ideal.
Excesul de lăţime va fi ’’ascuns’’ plasând zonele de contact interdentar mai lingual şi
cervical. Sa ne imaginam că diametrul incisivului central drept este mai mare decât al
incisivului central stâng. Lumina este reflectată în special de suprafaţa vestibulară plană.
Liniile de tranziţie, de obicei, reflectă lumină şi ne dezvăluie practic lăţimea dintelui. Aceste
linii de tranziţie trebuie plasate astfel încât feţele aparente ale celor doi dinţi să pară identice.
Mutând mezial şi distal liniile de tranziţie mai spre mijlocul feţei vestibulare se vor crea noi
linii de tranziţie şi astfel va rămâne o suprafaţă plană mai mică. Această reducere a suprafeţei
reflective va face ca dintele să apară mai subţire decât este de fapt. Suprafeţele meziale şi
distale ale feţei vestibulare sunt realizate apoi mai convex convergente spre zonele de contact.
Unghiul mezio-incizal se rotunjeşte şi se creează o uşoară curbură de la treimea mijlocie a
marginii incizale la punctul de contact distal. Pe marginea incizală se poate face şi o mică
incizură care schimbă percepţia vizuală şi are un efect plăcut. Este permisă doar o rotunjire
limitată mezio-incizală în special datorită posibilităţii creării unei asimetrii a restaurării prin
realizarea unei rotunjiri accentuate. Este posibilă totusi crearea iluziei unei mici
diastemeincizale prin mutarea punctului de contact mezial spre cervical. Deoarece
observatorul vede pacientul în special drept din faţă este posibil să obţinem mai mult din
iluzia spaţială prin deschiderea ambrazurii disto-incizale.
Încorporarea unor astfel de iluzii este o alegere mult mai bună decât realizarea unui
incisiv central contralateral supraconturat.
La canini, surplusul de spaţiu poate fi marcat prin deplasarea centrului vizual al suprafeţei
vestibulare spre mezial realizând creasta vestibulară spre mezial. Vârful caninului trebuie şi el
deplasat uşor mezial bineînţeles dacă acest lucru este compatibil cu necesităţile funcţionale.
Punctele de contact trebuie deplasate lingual şi cervical.

 Spaţiu mezio-distal micşorat

Această problemă apare atunci când dinţii limitanţi ai breşei edentate migrează
orizontal.
Incisivul central superior drept trebuie să pară la fel de lat ca incisivul central superior
stâng. Se recomandă reducerea convexităţii mezio-distale a feţei vestibulare a incisivului
central superior drept astfel încât faţa aparentă a acestuia să fie identică cu a incisivului
central stâng. Dacă este necesar se reconturează unghiul disto-incizal al incisivului central
stâng pentru a părea mai subţire.
În cazul în care spaţiul mezio-distal este micşorat la nivelul caninului, creasta
vestibulară a acestuia se realizează mai distal.

 Spaţiu vertical micşorat

Se recomandă reducerea convexităţii mezio-vestibulare a feţei vestibulare , înclinarea
marginii incizale spre punctele de contact de la nivelul liniei mediane. Dacă doi incisivi
centrali superiori trebuie sa fie realizaţi să pară mai lungi se recomandă ca marginile incizale
să conveargă spre distal.

 Spaţiu vertical mărit

Această situaţie apare atunci când se produce resorbţia procesului alveolar consecutiv
extracţiilor. Se recomandă transformarea punctului de contact interdentar în suprafaţă de
contact, ambrazurile se realizează cât mai subţiri, si se accentuează convexitatea cervico-
incizala mai ales in cincimea cervicală şi incizala a feţei vestibulare. Dacă doi incisivi centrali
superiori trebuie sa fie realizaţi să pară mai scurţi se recomandă teşirea marginii incizale în
zona centrală astfel încât aceasta să conveargă spre punctul de contact mezial.
 Analiza estetică în protetica fixă
Cuprinde cinci etape : analiza facială, analiza dentară, analiza gingivală, analiza
labială si analiza dento-gingivo-labială (a zâmbetului).
Analiza facială
Craniul considerat normal poate prezenta variaţii de lungime, ce se pot aprecia cu
indicele cranian (cefalic) - formula Retzius.

diametrul transvers maxim x 100

I.C.= ------------------------------------------
diametrul antero-posterior maxim
Diametrul transvers maxim este distanţa dintre punctele cele mai îndepartate ale
tuberozitatilor parietale.
Diametrul antero-posterior maxim se măsoară cu compasul între glabela şi
proeminenţa occipitalului cea mai îndepartată (inion).
După lungime, craniile pot fi:
-craniu normal-mezocefal-cu I.C.=75-80
-craniu lung-dolicocefal-cu I.C.<75
-craniu scurt-brahicefal-cu I.C.>80-83

Examenul extraoral al proportiilor dento-faciale si al esteticii faciale se realizează din

normă frontală si din norma laterală (profil).

Examinarea in norma frontala urmareste:

 Pozitia naturala a capului

 Egalitatea etajelor

 În concepţiile actuale referitoare la proporţiile estetice ideale faciale, sunt descrise
trei etaje ale feţei: superior (trichion-nasion), mijlociu (nasion-subnasion) şi inferior
(subnasion-gnathion) egale între ele. Etajul inferior prezintă două părţi: superioară (1/3) şi
inferioară (2/3) despărţite de linia ce uneşte cele două comisuri bucale. Distanţa medie
interoculară poate fi cuprinsă între 28 si 32 mm. De obicei, în poziţia de repaus cu buzele
relaxate sunt vizibili doar 2-3 mm din dinţi.

 Simetria faciala prin aprecierea relatiilor intre linia frenurilor si linia mediana a
scheletului.

Analiza profilului (din normă laterală) evidentiaza:

 Raporturile proportionale ale maxilarului in planul antero-posterior al spatiului

 Profilul unui pacient poate fi: uşor convex (normal), drept, accentuat convex, concav
(prognaţie mandibulară, edentat total). Cea mai folosită investigaţie paraclinică pentru
evaluarea profilului este teleradiografia de profil, care evidentiaza raportul dintilor cu
maxilarele si a maxilarelor cu oasele craniului, fiind o metoda ce permite standardizarea prin
reperarea unor puncte antropometrice. Se utilizeaza in elaborarea unui plan de tratament
ortodontic si monitorizarea evolutiei tratamentului in timp.

Treapta buzelor: Normal buza superioară depăşeşte uşor buza inferioară. Uneori
(anomalii dento-maxilare clasa a II-a) buza superioară depăşeşte cu mult buza inferioară
(procheilie superioară).Treapta labială poate fi inversată când buza inferioară depăşeşte buza
superioară (anomalii dento-maxilare clasa a III-a).

Analiza dentară

Ambrazurile vestibulare:
Ambrazurile vestibulare se referă la zonele de tranziţie care determină faţa aparentă a
dintelui. Ambrazurile vestibulare adânci sunt esenţiale pentru a furniza dintelui natural formă
si individualitate. Lucrările protetice fixe au de obicei ambrazuri vestibulare superficiale, de
aceea designul componentei metalice la lucrările metalo-ceramice este extrem de important.
Deschiderea ambrazurilor vestibulare mută punctul de contact spre lingual şi zonele de
tranziţie mai spre centrul dintelui creând iluzia unui dinte mai subţire. Înţelegerea modului în
care se pot folosi ambrazurile vestibulare este decisivă pentru obţinerea contururilor dentare
corecte.
Ambrazurile incizale:
Când surâsul se transformă în râs se formează un spaţiu întunecat între dinţii maxilari
şi mandibulari denumit spaţiu negativ. Având ca fundal acest spaţiu negativ, ambrazurile
incizale devin foarte vizibile, determinând în mare măsură percepţia atractivităţii zâmbetului.
Trebuie să prezinte o creştere în dimensiuni si adâncime naturală, progresivă, de la
incisivul central la canin, deoarece şi punctele de contact sunt situate mai cervical cu cât dinţii
frontali sunt situati mai departe de linia mediană. Greşeala de a nu realiza ambrazuri incizale
cu o adâncime adecvată are drept consecintă faptul ca dintii vor apărea prea uniformi,
punctele de contact se vor transforma în suprafeţe lungi de contact, iar individualitatea
incisivilor va fi pierdută. In schimb dacă ambrazurile incizale sunt prea adânci, dinţii vor
avea un aspect ascuţit, nenatural .
Forma ambrazurilor incizale variază cu forma generală a dinţilor. Ambrazura incizală
între cei doi incisivi centrali superiori este mică, dar se poate distinge. Astfel dinţii pătraţi au
ambrazuri incizale mai mici decât cei ovoidali. La oamenii mai în vârstă ambrazurile incizale
au o profunzime mai redusă.
Ambrazurile cervicale:
Trebuie să fie suficient de deschise pentru a asigura sănătatea ţesutului moale, dar nu
foarte deschise pentru a nu se crea aşa-numitele triunghiuri negre (papila interdentară nu
completează spaţiul interdentar).Cauzele apariţiei triunghiurilor negre sunt următoarele:
retracţie gingivală, formă triunghiulară a dinţilor, operaţii parodontale în antecedente, fren
labial inserat în zona papilei interdentare, tratamente cu implante (pentru a nu apărea
triunghiuri negre trebuie să existe o distanţă de maxim 5mm. de la creasta osului alveolar la
punctul de contact al viitoarei restaurări protetice).
Tratamentul triunghiurilor negre: restaurări protetice (faţete sau coroane), grefe
gingivale, frenotomie sau frenectomie şi tratament ortodontic.
O ambrazură cervicală largă nu produce numai un triunghi negru ci si pierderea
aerului expirat în timpul fonaţiei sibilantelor producându-se sâsâitul, în special în cazul
pacienţilor cu linia surâsului înaltă. Consoanele sibilante sunt produse prin forţarea aerului
printre dinţii anteriori şi limbă. Când ambrazura cervicală este deschisă, şi buza se ridică
descoperind acest spaţiu, sigilarea anterioară se pierde şi aerul este forţat si prin ambrazura
cervicală, apărând sâsâitul şi, chiar uneori, desprinderea de particule de salivă.
Marginea cervicală a preparaţiilor:
 Aspectul estetic cervical corespunzător al coroanelor dentare artificiale este
determinat şi de alegerea şi realizarea corectă a limitei cervicale a preparaţiilor. Poziţionarea
marginilor este de asemenea foarte importantă. Ori de câte ori este posibil, pragul se plasează
supragingival, deoarece este mai uşor de preparat, mai uşor de amprentat, mai uşor de
verificat adaptarea marginală, mai uşor de curăţat excesul de ciment după cimentare, mai uşor
de igienizat. Din păcate, o contraindicaţie majoră pentru plasarea pragului supragingival este
estetica. Ori de câte ori coletul dinţilor preparaţi este vizibil în timpul surâsului, pragul trebuie
plasat subgingival. Criteriul de poziţionare subgingivală a marginilor preparaţiilor este 0.5mm
apical faţă de marginea liberă gingivală. Valoarea normală a adâncimii şanţului gingivo-
dentar este de 0,5-2 mm. Prepararea pragului dincolo de fundul şanţului gingivo-dentar
lezează inserţia epitelială şi violează lărgimea biologică, fiind răspunzător de apariţia
inflamării gingiei si resorbţia procesului alveolar.
Analiza gingivală
Culoare:
Gingia trebuie să fie roz, fermă cu o suprafaţă având aspect de coajă de portocală,
simetrică faţă de linia interincisivă. Culoarea variază totusi în funcţie de cantitatea de
melanină din ţesuturi, de grosimea epiteliului, de gradul de keratinizare si de vascularizaţia
tesutului conjunctiv. Adesea este albastru închisă sau brună la indivizii cu pielea închisă.
Culoarea gingiei este mai palida, chiar uşor albicioasă in zonele de hiperkeratoza, de reacţie
faţă de impactul alimentar traumatizant. În cazul inflamatiilor, culoarea gingiei devine roşu
aprins.
Volum:
Creşterea în volum a gingiei se întâlneşte în următoarele situaţii clinice:
 Hipertrofii inflamatorii
 Hiperplazii medicamentoase (fenitoină, nifedipin, ciclosporine, unele
citostatice, anticoncepţionale)
 Tumori benigne şi maligne
 Hiperplazii gingivale pubertale sau de sarcină
 Hiperplazii gingivale idiopatice (Elephantiazis gingival)
Nivel:
Nivelul gingiei poate fi deplasat spre coronar, în cazul creşterilor de volum, sau spre
apical în cazul retracţiilor gingivale asociate, de obicei, cu bolile parodontale sau cu traumele
ocluzale.
Profil de emergenţă:
Profilul de emergenţă al dinţilor artificiali trebuie să mimeze silueta dinţilor naturali în
treimea gingivală atât dinspre vestibular cât şi dinspre lateral. Un profil de emergenţă corect
va evita producerea tumefierii şi inflamării ţesutului gingival şi va împiedica aparţia spaţiilor
întunecate inestetice la nivelul ambrazurilor cervicale. Profilul de emergenţă corect trebuie să
reproducă erupţia naturală ideală a smalţului din gingie . In protetica fixă corpul de punte ovat
şi restaurările protetice pe implante realizează cel mai estetic profil de emergenţă.
Linia coletului la nivelul dinţilor frontali trebuie să fie simetrică faţă de linia mediană
interincisivă. Linia coletului incisivilor laterali este cu 1 mm. mai inferior decât linia coletului
incisivilor centrali si caninilor. Dacă aceasta este plasată la acelasi nivel cu cea a incisivilor
centrali si a caninilor , zâmbetul este prea uniform, iar aspectul cel mai neplăcut este conferit
de o linie a coletului incisivilor laterali plasată superior de cea a incisivilor centrali sau a
caninilor. Totuşi, asimetria dentară este mai observabilă decât cea gingivală. Papilele
interdentare trebuie să fie ascuţite şi să umple ambrazurile cervicale până la punctul de
contact.
Biotipul gingival:
 Diferă de la om la om. Exista doua biotipuri gingivale principale: gros şi subţire.
Identificarea corecta a biotipului gingival este foarte importantă pentru protetică şi
implantologie.
Caracteristicile biotipului gingival gros sunt următoatrele: ţesutul gingival este fibros
dens, bioforma gingivala este plata, există o bandă lată de gingie fixă, ţesutul osos subiacent
este gros, reacţionează la boala parodontală cu formarea de pungi.
Biotipul gingival gros prezintă un risc estetic scăzut, este rezistent la recesie gingivală,
are tendinţă la dezvoltarea de cicatrici vizibile. În cazul edentaţiilor de 2-3 dinţi prezintă o
probabilitate scăzută de dezvoltare a papilelor în cazul tratamentului implantar.
Caracteristicile biotipului gingival subţire sunt următoarele: ţesutul gingival este
delicat si friabil, bioforma gingivală este dantelată, există o bandă subţire de gingie fixă,
ţesutul osos subiacent este subţire, uneori prezentând dehiscenţe şi fenestraţii, reacţionează la
boala parodontală prin retracţie gingivală.
Biotipul gingival subţire prezintă un risc estetic crescut, are tendinţă la producerea de
retracţii gingivale şi o probabilitate crescută de a se forma papile dentare interproximale În
cazul edentaţiilor de 2-3 dinţi deseori este nevoie de grefe de ţesut moale. Implantele trebuie
inserate mai palatinal.
Analiza labială
Mobilitatea buzei:
Lungimea medie a buzei superioare (măsurată în repaus de la subnasale la marginea
sa inferioară) este de 20-22mm la femei tinere şi de 22-24mm la bărbaţi tineri. Buzele scurte
sunt cele care măsoară sub 20 mm. la femei şi sub 22 mm. la bărbaţi
Buzele hiperactive produc o expunere gingivală excesivă atunci când înalţimea feţei,
nivelul gingiei, lungimea buzei şi a incisivilor centrali sunt în limite acceptabile
Media translaţiei normale a buzei superioare este de 6-8 mm de la repaus la surâs
maxim. Buzele hiperactive translatează de 1.5-2x mai mult.
Astfel, în medie în timpul surâsului este vizibilă o zonă de 8-11mm. de dinţi si gingie
(2-3 mm. din dinţi cu buzele în poziţie de repaus + 6-8 mm. media translaţiei buzei de la
repaus la surâs maxim). Ţinând cont de faptul că un într-un zâmbet plăcut sunt vizibili maxim
2 mm. de ţesut gingival putem trage concluzia că în medie lungimea incisivilor centrali ar
trebui să fie de 9-11mm.
Analiza dento-gingivo-labială (zâmbetului)
Linia surâsului se referă la poziţia marginii inferioare a buzei superioare în timpul
surâsului determinând astfel gradul de vizibilitate al dinţilor şi gingiei. Există 3 variante ale
liniei surâsului:
 Linia surâsului înaltă întâlnită la 11% din subiecţi – sunt vizibili dinţii frontali
şi 3-4 mm sau mai mult din gingie.
 Linia surâsului medie întâlnită la 69% din subiecţi Vizibilitate de 75-100% din
dinţii frontali maxilari superiori şi 1-2 mm de gingie.
 Linia surâsului joasă întâlnită la 20% din subiecţi - vizibilitate mai mică de
75% din dinţii frontali maxilari superiori.
Medicii practicieni şi pacienţii consideră un grad de vizibilitate a gingiei în timpul
zâmbetului de maxim 3 mm. ca fiind acceptabil din punct de vedere estetic. Un grad de
vizibilitate al gingiei mai mare de 3 mm. se numeşte zâmbet gingival (Gummy smile).
Cauzele care duc la apariţia zâmbetului gingival sunt următoarele: buză superioară scurtă,
buză superioară hiperactivă, supraalveolie maxilară (creşterea verticală în exces a osului
maxilar), supraerupţie frontală (malocluzii cls a II-a şi a III-a), abraziune şi erupţie
compensatorie, erupţie incompletă, absenţa expunerii totale a coroanei dentare prin
deplasarea apicală insuficientă a gingiei post-erupţional. Etapele stabilirii cauzei zâmbetului
gingival sunt următoarele:
1. Evaluarea lungimii coronare:
 coroană scurtă: abraziune şi erupţie compensatorie sau erupţie incompletă
 coroană normală: buză scurtă, buză hiperactivă, supraalveolie anterioară,
supraerupţie frontală
2.Evaluarea prezenţei zâmbetului gingival în zona anterioară şi în zona posterioară
 Zâmbet gingival doar în regiunea anterioară: supraerupţia dinţilor frontali
 Zâmbet gingival în regiunea anterioară şi posterioară: buză scurtă sau buză
hiperactivă
3.Evaluarea raportului dintre planul incizal şi cel ocluzal
 Planurile coincid: buză scurtă sau buză hiperactivă supraalveolie anterioară
 Planul incizal este mai coborât decât cel ocluzal şi zâmbetul incizal e vizibil doar
anterior: supraerupţie frontală
 Planul incizal este mai coborât decât cel ocluzal şi zâmbetul incizal e vizibil şi
anterior şi posterior: buză scurtă sau hiperactivă sau supraalveolie anterioară
4.Evaluarea gradului de vizibiltate a dinţilor in repaus
 Normal: buză hiperactivă
 Excesiv: supraalveolie frontală, buză scurtă, supraerupţie anterioară
5. Evaluarea înălţimii etajelor feţei cu faţa relaxată şi dinţii în contact
 Etajul inferior mai mare decât etajul mijlociu: probabil supraalveolie anterioara
 Etajul inferior egal cu etajul mijlociu: buză scurtă sau supraerupţie a dinţilor frontali
Tratamentul zâmbetului gingival:
 Buză scurtă sau hiperactiva: nu există tratament
 Supraalveolie frontală: tratament chirurgical ortognatic
 Supraerupţie frontală: tratament ortodontic, mărirea coroanei clinice, restaurare
protetică
 Abraziune si erupţie consecutiva: lungirea coroanei clinice şi restaurare sau extruzie
 Erupţie incompletă: lungirea coroanei clinice si alveoloplastie
 Absenţa expunerii totale a coroanei dentare prin deplasarea apicală insuficientă a
gingiei post-erupţional: chirurgie muco-gingivală.
Linia mediană interincisivă este linia care separă cei doi incisivi centrali superiori. Ea
trebuie să fie perpendiculară pe planul incizal şi să coincidă cu linia mediană a feţei. Mici
discrepanţe între aceste două linii sunt acceptabile cu condiţia ca acestea să fie paralele şi pot
trece chiar neobservate. Înclinarea liniei interincisive este întotdeauna observată. Linia
interincisivă nu trebuie să fie neapărat pe linia mediană facială ci trebuie să fie dreaptă.
Cauzele deviaţiei liniei interincisive sunt : absenţa unor dinţi, asimetrii scheletale.
Mai multe formaţiuni anatomice pot fi folosite ca ghid pentru evaluarea liniei mediane
faciale şi anume: linia mediană a nasului, bărbia, filtrumul buzei superioare, linia
interpupilară. Dintre acestea filtrumul buzei superioare este cel mai precis reper, cu excepţia
cazurilor de despicatură a buzei, de operatii chirurgicale la acest nivel sau de accidente.
Centrul filtrumului este centrul arcului lui Cupidon şi trebuie să corespundă cu vârful papilei
dintre cei doi incisivi centrali. Dacă cele doua linii anatomice se potrivesc dar linia mediană
interincisivă este incorectă, atunci problema este înclinarea acesteia. Dacă cele două linii
anatomice nu se potrivesc avem de-a face cu o deviaţie adevărată a liniei mediane
interincisive. O linie interincisivă care nu împarte în două părţi egale papila interincisivă este
mult mai uşor observabilă decât una care nu împarte în două părţi egale filtrumul buzei
superioare.
Înclinarea axială:
Compară poziţia dintilor frontali faţă de linia mediană interincisivă. De la incisivul
central spre canin există o crestere naturală şi progresivă a inclinării meziale a fiecărui
dinte.Evaluarea inclinatiei axiale se poate face cu ajutorul unei fotografii cu dinţii anteriori
din normă frontală. Se poate trasa apoi o linie pentru fiecare dinte ce uneşte mijlocul marginii
libere incizale cu mijlocul dintelui la interfaţa gingivală.
Zenitul gingival
Mijlocul dintelui la nivel gingival coincide deseori cu zenitul gingival. Zenitul
gingival este cel mai înalt punct al gingiei la nivelul interfeţei dinte-gingie. Zenitul gingival al
incisivilor laterali superiori şi al celor patru incisivi inferiori coincid ideal cu mijlocul dintelui
la nivel cervical. La incisivul central superior şi la caninul superior zenitul gingival este situat
uşor distal faţă de mijlocul dintelui la nivel cervical. Şi nivelul vertical al zenitului gingival
variază la diferiţi dinţi. Astfel, zenitul gingival al incisivului lateral este situat ideal mai
inferior faţă de cel al incisivului central care la rândul său este situat mai inferior decât zenitul
gingival al caninului.
Axele lungi
Indică orientarea dinţilor in arcadă şi implică astfel poziţia rădăcinii. Axele dinţilor
anteriori nu sunt paralele. Dacă se realizează o punte frontală şi axele dinţilor artificiali sunt
realizate paralele, aspectul de artificial va fi imediat recunoscut.. Într-o dentiţie atractivă axele
lungi ale celor doi incisivi centrali superiori diverg uşor disto-apical. Axele lungi ale
incisivilor laterali sunt mai divergente decât ale centralilor, iar axele lungi ale caninilor pot
continua această tendinţă. Axele lungi sunt stabilite de :
-zonele de tranziţie : zonele de tranziţie nu trebuie să fie în conflict cu axul lung. Zonele de
tranziţie sunt arii formate de joncţiunea a două suprafeţe;
-înalţimea de contur (ecuatorul dintelui) reflecţia luminii este controlată de poziţia ecuatorului
şi de zonele de tranziţie;
-conturul gingival.
Coridorul bucal
Este spaţiul întunecat, care se formează între suprafeţele vestibulare ale dinţilor
maxilari şi obraz începând de la nivelul comisurii bucale în timpul zâmbetului. El este
influenţat de: amplitudinea zâmbetului, forma arcadei maxilare, tonusul muşchilor faciali,
poziţia suprafeţelor vestibulare ale premolarilor superiori, proeminenţa caninilor în special în
zona disto-vestibulară, orice discrepanţă între talia premolarilor şi cea a celor şase dinţi
frontali.
Forma arcadei are o inflenţă directă asupra coridorului bucal. O arcadă îngustă este
percepută deseori ca fiind neatractivă. Eliminarea totală a coridorului bucal are de asemenea
un caracter inestetic (gură plină de dinţi).
 Dacă se trage o linie prin centrul caninilor ,aceasta trebuie să treacă prin centrul
papilei incisive
 Dacă linia trece prea posterior – arcadă îngustă
 Dacă linia trece prea anterior – arcadă prea lată.
Principii ale proporţiei şi dominanţa incisivului central
Simetria şi dominanţa centralilor este cheia zâmbetului atractiv. Incisivii centrali sunt
dinţii dominanţi ai zâmbetului şi de aceea trebuie să aibă proporţii atractive estetic. În cazul
refacerii estetice a întregii zone frontale maxilare, incisivii centrali superiori trebuie realizaţi
în mod ideal estetic. Raportul între lăţime / înălţime trebuie să fie cuprins între 65% şi 85%,
ideal 77% . Incisivii laterali vor ocupa spaţiul disponibil după modelajul ideal al incisivilor
centrali. Kokich a demonstrat că abateri de până la 3 mm. de la lăţimea ideală a incisivilor
laterali sunt acceptabile din punct de vedere estetic. Simetria incisivilor laterali şi nu lăţimea
lor este decisivă pentru un rezultat estetic atractiv. Forma caninilor este influenţată de rolul
lor funcţional şi poate fi modificată folosind principiile iluziilor.
Uneori, este necesară realizarea unei gingivectomii pentru a optimiza raportul
lăţime/înalţime, în special în cazurile în care există absenţa expunerii totale a coroanei dentare
prin deplasarea apicală insuficientă a gingiei post-erupţional, situaţie clinică existentă la
aproximativ 12% din pacienţi.

Etapele premergătoare acestei proceduri ar fi următoarele:

 Determinarea poziţiei marginii incizale (totdeauna trebuie să evităm luarea ca punct
de referinţă a nivelului gingival pentru stabilirea lungimii dinţilor frontali; nivelul
gingival este poziţionat pentru a crea lungimea dorită a dinţilor raportată la marginea
incizală sau, cu alte cuvinte, marginea incizală nu se poziţionează pentru a crea o
înălţime corectă a dinţilor raportată la nivelul gingival)
 Măsurarea lăţimii dintelui
 Identificarea nivelului gingival la care raportul lăţime/ înălţime este optim
Pentru a calcula înăţimea pentru o lăţime dată (8mm.) se foloseşte urmatoarea formulă:
Lăţimea X 1,25 = 80% L/ H 8mm.X 1,25 = 10 mm.
Lăţimea X 1,29 = 77% L/ H 8mm.X 1,50 = 10,38 mm.
Lăţimea X 1,33 = 75% L/ H 8mm.X 1,50 = 10,66 mm.
Lăţimea X 1,38 = 73% L/ H 8mm.X 1,38 = 11 mm.
Lăţimea X 1,50 = 67% L/ H 8mm.X 1,50 = 12 mm.
Principiile proporţiei de aur sugerează că există un raport matematic (1,6-1-0,6) între
lăţimea aparentă a incisivilor centrali, lateralilor şi caninilor, văzuţi simultan din normă
frontală. Discrepanţele dintra lăţimea aparentă si cea reală a acestor dinţi se explică prin
faptul că dinţii sunt poziţionaţi de-a lungul curburii arcadei, iar atunci când un subiect este
privit din faţă incisivul central este mai lat decât incisivul lateral, care este mai lat decât
caninul,etc.
Poziţia marginii incizale:
Linia incizală reprezintă o curbă imaginară care aproximează marginile libere ale
dinţilor frontali maxilari, corespunzătoare marginii superioare a buzei inferioare. În surâs,
incisivii centrali trebuie să apară la acelaşi nivel sau chiar mai jos în raport cu caninii. Linia
incizală inversată se întâlneşte atunci când incisivii centrali sunt mai scurţi decât caninii si
conferă un aspect de agresivitate.
Ideal, planul incizal trebuie să fie la acelaşi nivel cu planul ocluzal, care este
aproximat de o linie care trece prin vârfurile cuspizilor premolarilor şi molarilor. Acest lucru
se poate verifica aşezând modelul de studiu maxilar cu dinţii în jos pe suprafaţă plană a unei
mese. Dacă planul incizal depăşeşte planul ocluzal, înseamnă ca dinţii frontali sunt prea lungi.
Dacă planul incizal este situat apical de planul ocluzal , înseamnă că dinţii frontali sunt scurţi.
Dinţii trebuie să prezinte mărimi descrescânde înspre zonele situate distal de linia
mediană, conform principiului gradaţiei. Când structuri similare sunt aliniate una după alta ,
ele suferă o reducere vizuală progresivă a mărimii de la cea mai apropiată la cea mai
îndepărtată. Un premolar sau un molar malpoziţionat reprezintă cea mai frecventă situaţie
clinică, care poate afecta această progresie dentară estetică.
Înclinarea vestibulo-orală a incisivilor centrali:
Ideal faţa vestibulară este perpendiculară pe planul ocluzal. Dacă înclinarea este mai
mare de 10 grade faţă de planul ocluzal, ea trebuie corectată pentru un rezultat bun estetic.
 Marginile incizale ale frontalilor trebuie să atingă uşor vermilionul buzei inferioare în
timpul pronunţării consoanelor labiale fricative (F şi V).
Se verifică gradul de vizibilitate al dinţilor cu buzele în repaus. De obicei, în poziţia
de repaus cu buzele relaxate sunt vizibili doar 2-3 mm. din dinţi. Gradul de vizibilitate al
dinţilor frontali depinde de vârstă. Astfel, Vig şi Brundo au constatat următoarele grade de
vizibilitate ale incisivilor centrali maxilari şi mandibulari la femeile caucaziene:
 30 ani maxilar 3,37mm. mandibular 0,5 mm.
 50 ani maxilar 0,95 mm. mandibular 2 mm.
 70 ani maxilar 0 mm. mandibular 2,95 mm.
Testarea poziţiei marginii incizale se poate face adăugând răşină compozită la nivel
incizal sau cu ajutorul coroanelor provizorii. Apoi se evaluează gradul de vizibilitate al
dinţilor în repaus şi zâmbet şi se fac teste fonetice.

Bibliografie:

1. Al Wazzan KA. The Visible Portion of Anterior Teeth at Rest. J Contemp Dent Pract
2004 February;(5)1:000-000;
2. Boucher CD. Esthetics and occlusion. In: Esthetics. New York: Medcom, 1973.
3. Brisman, A. S. Esthetics: A comparison of dentist's and patient's concepts. JADA
100:345, 1980;
4. Carl F. Driscoll, Martin A. Freilich, Albert D. Guckes, Kent L. Knoernschild and
Thomas J. McGarry, The Glossary of Prosthodontics Terms, Ninth Edition, The
Journal of Prosthetic Dentistry;
5. 35.Dann C 4th, Phillips C, Broder HL, Tulloch JF. Self-concept, class II
malocclusion, and early treatment. Angle Orthod. 1995;65:411–416;
6. 25.Donovan TE, Derbabian K, Kaneko L, et. al. R. Esthetic considerations in
removable prosthodontics.J Esthet Restor Dent. 2001;13(4):241-53;
7. 12.Frush JP, Fisher RD. Introduction to dentogenic restorations. J Prosthet Dent
1955;5:586;
8. 15.Frush JP, Fisher RD. The age factor in dentogenics. J Prosthet Dent 1957;7:5;
9. 34.Guichet, N.F and D.L. From function to esthetics: Anterior or occlusal
compromises to esthetics. Curr Opin Cosmet Dent 1993:55-60;
10. Heartwell CM Jr, Rahn AO. Syllabus of complete denture. 4th ed. Philadelphia,
Pennsylvania: Lea &Febiger 1986. p. 257;
11. Jordan RE. Esthetic composite bonding: techniques and materials. 2nd edn. St. Louis:
Mosby 1993;
12. Langlois JH. From the eye of the beholder to behavioralreality: the development of
social behaviors andsocial relations as a function of physical attractiveness.In:
Herman CP, Zanna MP, Higgins ET, eds. Physicalappearance, stigma, and social
behavior: the Ontariosymposium. Hillsdale, NJ: Erlbaum, 1986:23–51;
13. Langlois J, Kalakanis L, Rubenstein A, Larson A, Hallam M, Smoot M. Maxims or
myths of beauty? A meta-analytic and theoretical review. Psychol Bull.
2000;126:390–423;
14. Langlois JH, Roggman LA. Attractive faces are only average. Am Psychol Soc
1990;1(2):115–21;
 15. Lombardi RE. A method for the classification of errors in dental esthetics. J Prosthet
Dent 1974;32:501;
16. 38.Morley, J. and Eubank, J.: Macroesthetic elements of smile design, J. Am. Dent.
Assoc. 132:39-45, 2001;
17. 28.Olsson, M. & Lindhe, J. (1991) Periodontal characteristics in individuals with
varying form of the upper central incisors. Journal of Clinical Periodontology 18, 78–
82;
18. Peck, S.; Peck, L.; and Kataja, M.: The gingival smile line, Angle Orthod. 62:91-100,
1992;
19. Pound, E. Controlling anomalies of vertical dimension and speech. J Prosthet Dent
36:124-135, 1976;
20. Rosenstiel, Stephen F., Land, Martin F., Fujimoto Junhel, Contemporary Fixed
Prosthodontics, Fourth Edition, Mosby Elsevier, 2006, 2001, 1995, 1988;
21. Rufenacht CR. Fundamentals of esthetics. Chicago: Quintessence, 1990;
22. Seibert, J. & Lindhe, J. (1989) Esthetics and periodontal therapy, Chapter 19. In:
Lindhe, J. (ed). Textbook of Clinical Periodontology, 2nd edition, pp. 477–514.
Copenhagen: Munksgaard;
23. Turbyfill, W.F. Dentures and partials or esthetic removable prosthetics. Curr Opin
Cosmet Dent 1993:75-79;
24. Weisgold, A. S. (1977) Contours of the full crown restoration. Alpha Omegan 70, 77–
89;
25. Wolfart S, Thormann H, Freitag S, Kern M. Assessment of dental appearance
following changes in incisor proportions. Eur J Oral Sci 2005;113:159-65.

.
.
 SUB 53
COMUNICAREA ÎNTRE CABINETUL DE MEDICINĂ DENTARĂ ȘI
LABORATORUL DE TEHNICĂ DENTARĂ

Tratamentul protetic necesită fabricarea unor restaurări de foarte bună calitate, care se
pot obține doar printr-o bună comunicare și între medic și tehnician. Este esențială
înțelegerea procedurilor de laborator de către medic pentru a putea obține rezultate
satisfăcătoare. Medicul stomatolog trebuie să se implice activ în procedurile tehnice pentru a
putea înțelege limitele tehnicilor și a materialelor. Doar așa un medic stomatolog poate
selecta cel mai bun compromis între restricțiile tehnice, factorii biologici și nevoile estetice.
În majoritatea cazurilor, tehnicienii sunt localizați la distanță și de obicei, nu văd
niciodată pacientul, ceea ce impune o relație strânsă de colaborare între medic și pacient.
Medicul poate câștiga respectul prin ascultarea cu atenție a consilierii tehnice primite din
partea tehnicianului dentar și prin participarea activă la procesul tehnic de luare a deciziei. De
asemenea, nerespectarea de către tehnician a cerințelor clinice și/sau a raționamentului
planului de tratament realizat de către medicul stomatolog va duce la rezultate
nesatisfăcătoare.
În urma chestionării unor laboratoare de tehnică dentară, din mai multe colțuri ale
lumii, au fost aduse în atenție numeroase probleme:
 Informații insuficiente incluse în solicitarea medicului
 Lipsa informațiilor legate de design-ul piesei protetice
 Lipsa informațiilor legate de materialele ce vor fi folosite
  Lipsa înțelegerii pașilor tehnici necesari
 Timpul acordat confecționării pieselor protetice
 Informații insuficiente legate de culoare
 Medicii stomatologi delegă o mare parte din responsabilitățile lor, deciziile
finale fiind lăsate pe seama tehnicienilor, fără un feed-back corespunzător, etc.

Îndatoririle medicului stomatolog

a) Medicul stomatolog trebuie să furnizeze instrucţiuni scrise pentru laborator sau
tehnicianul dentar. Instrucţiunile scrise ar trebui să ofere detalii despre activitatea care
urmează a fi efectuată, despre materialele care urmează a fi utilizate şi să fie scrise clar şi uşor
de înţeles. O copie a instrucţiunilor scrise ar trebui să fie păstrata o perioadă de timp
corespunzătoare.
b) Medicul stomatolog trebuie să furnizeze tehnicianului dentar amprente exacte,
modele dentare, înregistrări ocluzale şi / sau modele  montate in ocluzor/articulator.
c) Medicul stomatolog trebuie să identifice, după caz, limitele preparaţiilor, limita
posterioară a protezei (zona Ah) și cele laterale, orice zonă care urmează să fie foliată şi
design-ul protezelor parţiale.
d) Medicul trebuie să furnizeze instrucţiuni privind materiale preferate, culoare, si
descrierea garniturilor de dinţi ce vor fi utilizaţi la protezele fixe sau mobile. Instrucţiunile
pot include, dar fără a se limita la acestea, o descriere scrisă, fotografie, desen.
e) Medicul stomatolog ar trebui să furnizeze verbal sau scris aprobarea de a continua
procedura de laborator sau să facă orice modificare a instrucţiunilor scrise pe care o consideră
necesară, atunci când este anunţat  de către tehnicianul dentar că există o problemă ce
vizează aspecte din alineatele 2-4.
f) Medicul trebuie să păstreze o copie a instrucțiunilor scrise către laborator
g) Medicul trebuie să cureţe şi să dezinfecteze  toate articolele în conformitate cu
standardele actuale de control a infecţiilor înainte de a le trimite către tehnicianul dentar.
Toate lucrările dentare şi alte materiale care sunt trimise la laborator / tehnician ar trebui să
fie pregătite pentru transport, utilizând un container special  şi ambalate în mod adecvat
pentru a preveni deteriorarea şi pentru a menţine acurateţea.
Înainte de a fi trimisă la laborator, amprenta de alginat va fi dezinfectată cu hipoclorit
de sodiu 1% sau cu glutaraldehidă 2% (Impresept®, 3M ESPE). Există două metode de
dezinfecţie: prin imersia amprentei (inclusiv mânerul lingurii) într-un vas care conţine una din
soluţiile de mai sus sau pulverizarea soluţiei dezinfectante pe suprafaţa amprentei şi
introducerea acesteia într-o pungă de plastic închisă ermetic. În ambele variante timpul de
lucru este de 10 minute, după care amprenta va fi clătită energic cu apă de robinet. Medicul
stomatolog are la dispoziţie şi alginate care au în compoziţie substanţe antimicrobiene (de
exemplu alginatul Jeltrate Plus®, Caulk).
Amprentele cu polieteri pot fi dezinfectate numai prin pulverizarea agentului
dezinfectant pe suprafaţa lor şi introducerea într-o pungă etanşă, timp de 10 minute.
Amprentele cu siliconi se dezinfectează prin imersiune în soluţii de compuşi cloruraţi
(soluţie 10% de înălbitor casnic: Clorox®, Domestos®), hipoclorit 1%, glutaraldehidă 2%
(Impresept® - 3M ESPE), combinaţii glutaraldehidă-fenol, combinaţii alcool-fenol. Modul de
folosire al acestor dezinfectanţi este redat în tabelul II. După scurgerea timpului recomandat,
amprenta se clăteşte cu multă apă şi se scutură uşor. Amprentele cu siliconi se pot dezinfecta
şi prin pulverizarea dezinfectantului, asemănător polieterilor.
Modul de acţiune al substanţelor dezinfectante:
Agent dezinfectant
Timp de acţiune Temperatură
compuşi cloruraţi 3 minute 20 °C
hipoclorit 10 minute 20 °C
glutaraldehidă 2% 10-25 minute 25 °C
combinaţii fenolice 10 minute 20 °C

h) Medicul trebuie să returneze  laboratorului / tehnicianului toate modelele,

înregistrările şi restaurările dentare  în cazul în care o restaurare dentară nu este
corespunzatoare sau dacă culoarea aleasa este  incorectă.

Îndatoririle tehnicianului dentar

1. Tehnicianul dentar ar trebui să producă  proteze dentare / restaurări care urmează

liniile directoare stabilite în instrucţiunile scrise de medicul stomatolog şi care trebuie să se
potrivească în mod corespunzător pe modelele furnizate de medicul stomatolog. 
Instrucţiunile scrise în original ar trebui să fie păstrate pentru o perioadă de timp așa cum
este solicitat de lege. Atunci când un laborator oferă cabinetului formulare tipizate pentru
instrucţiunile scrise, documentul trebuie să includă mai multe spații (zone): numele
laboratorului şi adresa acestuia, un spaţiu amplu pentru instrucţiunile scrise ale doctorului,
zona pentru a indica data de livrare dorită, numele pacientului, o zona unde medicul să
furnizeze  numele său şi adresa, precum şi o zonă pentru semnătura medicului. Formularul ar
trebui, de asemenea, să prezinte zone şi pentru alte informaţii pe care laboratorul le consideră
pertinente sau care pot fi cerute prin lege.
2. Laboratorul trebuie să returneze cazul medicului stomatolog pentru a verifica
montarea modelelor, în cazul în care există vreun dubiu legat de exactitatea sau corectitudinea
înregistrării ocluziei de către medic.
3. Laboratorul / tehnicianul trebuie să realizeze culoarea  ce a fost stabilită în
instrucţiunile originale.
4. Laboratorul / tehnicianul trebuie să anunţe medicul stomatolog în termen de două zile
lucrătoare de la primirea cazului, în cazul în care există un motiv pentru a nu continua
procesul tehnologic. Orice modificări sau adăugări la instrucţiunile  scrise trebuie să fie
aprobate de către medic şi trebuie să fie facute de personalul autorizat al laboratorului de
tehnică dentară. O copie a oricărei modificări trebuie trimisă la medic după finalizarea
cazului.
5. După acceptarea instrucţiunilor scrise, laboratorul / tehnicianul ar trebui să producă
lucrările dentare în timp util şi în conformitate cu cerinţele medicului. Dacă instrucţiunile 
scrise nu sunt acceptate, laboratorul / tehnicianul ar trebui să furnizeze un motiv de
respingere în timp util.
6. Laboratorul trebuie să urmeze protocolul standard de control al infecţiei în ceea ce
priveşte echipamentul  de protecţie personală şi dezinfectarea protezelor /restaurărilor şi a
materialelor. 
7. Laboratorul / tehnicianul ar trebui să informeze  medicul despre materialele folosite în
acest caz şi poate sugera metode privind modul în care să se utilizeze în mod corespunzător
aceste materiale.
8. Laboratorul / tehnicianul trebuie sa cureţe şi să dezinfecteze toate articolele primite de
la medicul  stomatolog; de exemplu, amprente, înregistrări de ocluzie, proteze, etc, în
conformitate cu standardele actuale de control al infecţiilor, să le plaseze într-un recipient
adecvat, ambalate în mod corespunzător pentru a preveni deteriorarea şi pentru  transport.
9. Laboratorul / tehnicianul ar trebui să informeze medicul de orice subcontractare a unui 
laborator / tehnician angajat pentru pregătirea cazului. Laboratorul / tehnicianul ar trebui să
furnizeze un înscris pentru laboratorul dentar care a fost contractat pentru a executa unele sau
toate serviciile pe instrucţiunile originale scrise.
10. Laborator / tehnicianul nu trebuie să taxeze pacientul  direct, cu excepţia cazului
permis de lege. Laboratorul nu ar trebui să discute sau să transmită pacientului nici un 
aranjament de afaceri dintre medic şi laborator.
Instrucțiunile de lucru cu privire la protezele fixe trebuie să includă:
a) Descrierea generală a restaurării care urmeaza să fie facută
b) Tipul materialelor ce urmează a fi utilizate (de exemplu, oxid de zirconiu)
c) Designul corpului de punte, inclusiv specificarea materialului pentru contactul cu
ţesuturile moi
d) Designul conectorului
e) Schema ocluzală ce urmează a fi folosită
f) Forma componentei metalice a coroanelor metalo-ceramice
g) Informaţii privind selecţia culorii restaurării estetice
h) Data ședinței următoare de tratament și faza tehnică în care este necesară lucrarea la
data respectivă
-Sursele majore de eroare-
1. PREPARAȚIA INSUFICIENTĂ
Prepararea dinților-trebuie să respecte următoarele principii(comune tuturor tipurilor de
preparații) și care influențează prognosticul în timp al protezării:

 Biomecanice

Conservarea ţesuturilor dentare restante

Asigurarea formei de retenţie şi stabilitate

Rezistenţa structurală

Integritate marginală

 Biologice
Integrarea sistemului stomatognat în contextul organismului
Protecţia psihicului pacientului
Integrarea ocluzală a restaurării
Protecţia biologiei pulpare
Protecţia parodonţiului marginal

 Estetice
 Vizibilitatea minimă a metalului (când acesta există)
Suprafeţe ocluzale din ceramică
Grosime maximă a materialului de placare
Margini subgingivale
Prepararea necorespunzătoare a dintelui în treimea cervicală este o eroare comună.
Este,în general, imposibil pentru un ceramist cu experiență să obțină rezultate estetice
superioare în cazul în care dintele nu este preparat suficient.Tehnicienii neexperimentați tind
să rezolve problema prin supraconturare, ceea ce duce la inițierea sau reapariția bolii
parodontale.
Dificultăţile estetice şi limitările tratamentului  ar trebui să fie discutate cu pacientul în timpul
fazei de planificare a tratamentului. Orice abatere de la “ideal” este esenţial sa fie comunicată
din timp pentru a preveni neînţelegerea, frustrarea şi eşecul final.

Fig 1.B. După

Fig 1.A. Restaurări metalo-ceramice restaurărilor, lă
recent cimentate ce au contribuit la considerată ins
apariția inflamației gingivale

C. D. E.

Fig. 1.C și D, Restaurări supraconturate. Fig.1.E.Supraconturarea restaurării pe fața

Se poate observa supradimensionarea vestibulară ,în treimea cervicală
cervicală a acestei restaurări (D)

F. G. H.
 Fig 1.F, G și H. Restaurările sunt reconturate și lustruite.

Fig 1.I. Restaurările cimentate temporar după

reconturarea și lustruirea lor. După corectarea
preparațiiloe, înlocuirea coroanelor a fost făcută
din motive estetice
I.

2. LIMITA CERVICALĂ A PREPARAȚIILOR

Marginile ar trebui să fie foarte ușor perceptibile și accesibile pe modelele ce vor fi
trimise către tehnician.Medicul trebuie să evidențieze limitele preparației pe bonturi. În cazul
în care dinții sunt preparați în mod corespunzător, iar amprenta este fidelă, marginile ar trebui
să fie evidente, ceea ce face acest pas inutil. Atunci când există dubii, cunoaşterea întinderii
preparaţiei de către medic ar trebui să rezolve orice incertitudine.

Fig.2 Marcarea limitei preparaţiei cu o mină de creion.

Linia trebuie să fie clar vizibilă, dar să aibe grosime
minimă.

Medicii stomatologi trebuie să înţeleaga importanţa designului şi geometriei pragului

cervical. De exemplu, este nerecomandată solicitarea unei coroane fără coleretă pe un prag
drept-bizotat sau o restaurare din ceramica de litiu disilicat pe un dinte preparat cu prag
chanfrein îngust (Fig. 16-5 si 16-6).

Fig.3 A.Așteptările medicului sunt nerealiste. Aceste

preparații nu sunt adecvate pentru realizarea unor
restaurări metalo-ceramice deoarece treimea
gingivală a dinților nu este redusă suficient B.După
B corecție, conturul corespunzător al preparației
 Fig.4 Tipuri de restaurări estetice. Restaurarea cu coleretă metalică poate fi
fabricată pe prag rotunjit; limita cervicală a feței vestibulare a coroanei metalo-
ceramice fără coleretă metalică poate fi fabricată pe o preparație cu prag drept, iar
coroana total ceramică necesită un unghi drept rotunjit. Cele două din urmă necesită
margini foarte bine finisate.

3. ÎNREGISTRAREA OCLUZIEI
În fișa de lucru către laboratorul dentar trebuie să fie precizată locația contactelor
ocluzale.Trebuie specificat dacă acestea trebuie să fie pe metal sau ceramică. În teorie,
cele mai dorite scheme ocluzale sunt cuspid-fosa şi cuspid-creastă marginală.
Presupunerea că acestea vor fi realizate la fiecare restaurare este nerealistă. Cu toate
acestea, poate să fie realizată în mod consecvent doar atunci când dinţii antagoniști sunt
destul de aproape de poziţiile relative ideale (Ocluzie clasa I Angle). Compromisurile de
multe ori trebuie să se facă atunci când dinţii, care sunt în curs de restaurare, trebuie să se
conformeze unei relații ocluzale existente. De exemplu, când un molar mandibular este
într-un raport cap la cap cu antagonistul său, o decizie trebuie să se facă dacă restaurarea
va avea același raport cu antagonistul sau dacă în urma preparaţiei se va modifica raportul
cu dintele antagonist. Ca alternativă, poate fi luată în considerare restaurarea dintelui
antagonist.
Dacă medicul a efectuat o preparaţie diagnostică a dintelui şi un wax-up, este
posibilă comunicarea exactă a relaţiei ocluzale dorite sau a formei și conturului dinților .

A B

Fig.5 Modelare diagnostica folosită

pentru comunicarea formei ocluzale
C dorite (A), poziției marginilor incizale (B)
și a formei incisivilor maxilari(C)
 Wax-up-ul diagnostic poate fi folosit ca model atât pentru restaurările definitive cât și
pemtru cele provizorii, precum și ca exemplu(pacientul poate înțelege problemele mai bine,
văzându-le și discutându-le direct cu medicul).
Realizarea măsuței incizale de ghidaj anterior în raport cu restaurările provizorii
anterioare,realizate de către medicul stomatolog, care s-au dovedit a fi confortabile pentru
pacient, este cel mai util pentru tehnician în reproducerea aceluiași ghidaj și la protezele
dentare fixe finale .

Fig.6 Un model de măsuță incizală de

ghidaj anterior realizată pe baza
restaurărilor provizorii. Acest model ajută
tehnicianul să reproducă relieful lingual la
restaurările definitive

4. ARTICULAREA MODELELOR
Articularea corectă a modelelor este responsabilitatea medicului stomatolog. De multe
ori este recomandabil să se programeze o întâlnire separată cu pacientul pentru verificarea
montării modelelor. Acest lucru este deosebit de important pe măsură ce complexitatea
tratamentului creşte. O aparent uşoară discrepanţă poate necesita o refacere sau ore de corecţie şi
un rezultat compromis. Cu o planificare atentă, articularea poate fi verificată în mod eficient.
Medicul stomatolog ar trebui să secționeze înregistrările interocluzale corespunzător.
Numai după secţionare este posibil să se verifice corectitudinea înregistrării pe model .

Fig.7 Este important ca înregistrările ocluzale să fie secționate prin

vârfurile cuspizilor vestibulari pentru a permite verificarea ușoară că
ambele modele sunt poziționate corespunzător în înregistrare și sunt
stabile
Date transmise laboratorului în vederea realizarea protezei parțiale mobilizabile

Design-ul protezei parțial mobilizabile este un factor critic pentru stabilirea

unui plan de tratament corespunzător.Este facTorul major în diagnosticul și
planificarea tratamentului. Design-ul este total dependent de cantitatea, tipul și
condiția structurilor anatomice restante și de aceea responsabilitatea este a medicului
de a controla toate procedurile și îndeosebi a design-ului protezei.Comunicarea între
medic și tehnician trebuie să fie precisă, completă și tridimensională ( prin intermediul
modelelor).Schița design-ului restaurării se poate realiza cu ajutorul unui cod de culori
pentru a identifica cu ușurință diferitele componente și funcțiile acestora. Întrucât nu
există un cod coloristic universal valabil, trebuie să existe un acord între medic și
tehnician în ceea ce privește codificările folosite.
Ex. Cu ROȘU- elementele de sprijin
Cu VERDE- elementele me menținere
Cu ALBASTRU- elementele de asigură reciprocitatea
Cu NEGRU – conectorii

Fișa de laborator trebuie să conțină următoarele informații

• Datele pacientului
• Tipul de proteză dorit
• Tipul de metal ce va fi folosit
• Design-ul protezei – contur bine delimitat, zonele retentive identificate, zonele de
joncțiune metal-rășină clar marcate,zonele ce vor trebui foliate
 • Gravarea ( la maxilar, pe traiectul marginilor anterioare și posterioare ale
desenului conectorilor principali)
• Semnătura medicului

Această fișă va fi însoțită de index ocluzal și de modelele de studiu.Oricât de bine ar fi

realizată schița design-ului protezei, suferă limitări deoarece este o reprezentare
bidimensională a unui obiect tridimensional.De aceea este de dorit trasarea cel puțin a
conectorului principal și pe modelul de studiu ,conform schiței din fișa către laborator.
Deseori, pacientul poate prezenta o protezare veche, ce l-a servit o perioadă mare de timp, de
aceea este de folos un model de studiu obținut după o amprentă a vechii proteze așezate pe
câmpul protetic, intraoral.Acest model de studiu va furniza detalii clare ale conectorilor
folosiți și poziția altor componente de folos în viitoarea protezare.

a
a

b
c

Fig. 8 index ocluzal (a), model de studiu (b),

fișa către laborator

În ceea ce privește datele transmise laboratorului pentru alegerea dinților și montarea

dinților artificiali, în fișa tehnică se vor specifica:
->Pentru edentațiile frontale= tipul de dinți artificiali( acrilat, porțelan, fațete)
=forma și culoarea dinților
=gradul de supraocluzie frontală
=gradul de inocluzie sagitală
=artificii de montare (diastemă, treme, rotații, culori
diferite)
Toate aceste date sunt stabilite de către medic, de comun acord cu pacientul.În
edentația frontală se va face o probă cu scheletul metalic pe care s-au montat dinții artificiali
și nu se va trece la definitivarea protezei până când pacientul nu este mulțumit de fizionomie.
->Pentru edentațiile din regiunea laterală, se menționează
=culoarea dinților
=tipul de dinți( acrilat, porțelan, fețe ocluzale metalice)
=felul ocluziei în regiunea laterală (normală sau inversă), în funcție de gradul de
atrofie al crestei
În edentațiile de clasa I,II și III nu este necesară o probă cu montare a dinților
artificiali, de la faza determinării RIM, trecându-se direct la proteza gata.Este bine ca dinții
artificiali să existe în cabinet , pentru a face mai ușoară alegerea împreună cu pacientul.
Un șablon de ocluzie care a fost ajustat intraoral poate transmite o idee generală
despre poziţia dorită a planului de ocluzie

Fig.9 Șablon de ocluzie maxilar

adaptat intraoral cu un plan Fox.

Date transmise laboratorului în vederea realizarea protezei totale

Informațiile pot fi furnizate laboratorului încă din faza amprentei preliminare ,când
medicul trasează ,cu creionul chimic, limitele lingurii individuale , pe amprentă. Delimitarea
trebuie să fie cât mai precisă pentru a scurta timpul adaptării lingurii individuale.
De folos pentru alegerea și aranjamentul dinților artificiali și pentru restabilirea
relațiilor de ocluzie pot fi date preextracționale, ultimii dinți prezenți pe arcade, modele din
perioada de dentat, proteze parțiale realizate în prezența ultimilor dinți.Aceste date sunt
trimise către tehnicianul dentar.

Prin intermediul modelelor se pot transmite date despre:

a) Forma și profunzimea zonei de închidere palatină posterioară

-prin gravarea modelului (gravare făcută de medic în prezența pacientului)
-profunzimea gravării trebuie să fie egală cu 2/3 din depresibilitatea țesuturilor, ea
variază în funcție de înclinarea vălului ( este mai mare pentru vălurile verticale,
medie pentru vălurile intermediare și mai mică pentru vălurile orizontale)
-profunzimea maximă se situează la nivelul limitei posterioare palatine pentru a
scădea progresiv până la dispariție la nivelul limitei anterioare

b) Zonele de despovărare
- Medicul trebuie să stabilească localizarea și grosimea zonei de despovărare ( poate
varia de la 0,25-1 mm)
- Localizarea va fi stabilită prin desenarea zonei respective pe model
- Grosimea va fi transmisă laboratorului prin hașurare pe model sau prin notarea în
fișa de laborator
c) Zonele retentive care pot crea probleme la inserția proteze
-țesuturi moi sau dure (osoase)

Prin intermediul fișei de laborator se pot trimite date despre:

a) materialul din care se va realiza baza protezei
- Acrilat termopolimerizabil roz sau transparent sau o combinație a lor
-Acrilat termopolimerizabil în combinație cu materiale reziliente
-Acrilat termopolimerizabil în combinație cu fibre de sticlă , fibră de carbon, plasă metalică
b) localizarea și grosimea zonelor de foliere
c) modificări ale suprafețelor lustruite ale protezei

Probleme în cadrul comunicării medic-tehnician

 Selecția culorii- de o mare importanță sunt factorii care influențează gradul
absorbție și de reflecție al luminii (opacitate, translucență, iridesceneță, fosforescența și
opalescența). Abilitatea unui individ de a percepe și interpreta caracteristicile luminii sunt
esențiale în descrierea culorii. Diferite zone dentare au diferite proprietăți coloristice.
Alegerea culorii unui dinte este foarte dificilă. În final, comunicarea între medic și tehnician
este bazată pe experiență, training, factori de mediu și percepție. Ideal alegerea culorii ar
trebui să se facă înaintea inițierii tratamentului. Momentul zilei influențează alegerea culorii,
precum și tipul de iluminare (artificial sau natural).
Alegerea incorectă a culorii de cele mai multe ori apare din cauza calității scăzute
a ghidurilor de culoare, majoritatea fiind confecționate din acrilat și nu din ceramică și din
cauza grosimii acestor ghiduri (in general 3,5 mm) care nu corespunde grosimii unor fațete
dentare. De aceea este bine ca tehnicianul să fie implicat în procesul de alegere a culorii.Este
recomandată confecționarea unor ghiduri de culoare customizate, aceste se pot fotografia
împreună cu dinții naturali , restaurările existente sau cu ghidurile de culoare comerciale.
Aceste fotografii pot fi trimise laboratorului pentru a face modificările necesare culorii
restaurărilor finale. (fig.10)

Fig.10

Metode de comunicare cu laboratorul

Medicul are o obligația etică de a furniza instrucțiuni complete în ceea ce privește

design-ul restaurărilor protetice. Comunicarea incompletă a informațiilor va duce la restaurări
protetice neadecvate, ce vor afecta țesuturile de suport.
Studiile au arătat că fișa de laborator și telefonul reprezintă principalele mijloace de
comunicare între medici și tehnicieni. De asemenea un rol important îl au și mijloacele
digitale ( e-mail,fotografia).
 O mare parte dintre tehnicieni au indicat că fișele de laborator primite de la medici nu
conțin suficiente informații, ei fiind deseori nevoiți să contacteze medicul pentru lămuriri.
Datele ce lipsesc cel mai frecvent de pe fișele de laborator sunt culoarea și data până la care
piesa protetică să fie trimisă către cabinetul stomatologic.

În cazul restaurărilor protetice fixe, tehnicienii au fost nevoiți de cele mai multe ori
să contacteze medicul pentru a clarifica informațiile cu privire la indicarea suprafețelor ce
dentare ce vor fi acoperite doar cu metal, sau ce suprafețe nu sunt adecvate pentru placarea cu
ceramică. Studiile au arătat că în proporție de peste 70% în fișa de laborator nu sunt indicate
numărul corpurilor de punte vor fi incluse în planul protezei planificate. Deși design-ul
corpului de punte este mai important din punct de vedere al igienizării și a sănătății
țesuturilor cu care vine in contact,decât al alegerii materialului , mai mult de jumătate dintre
laboratoare susțin că medicii nu indică tipul corpului de punte în fișa de laborator. Medicii
trebuie să țină cont de diferitele tipuri de praguri în vederea realizării închiderii marginale
înainte de a începe prepararea dinților.

Protezele fixe și cele parțiale mobilizabile necesită turnături de mare precizie ce se pot
obține doar cu ajutorul amprentelor stabile și cu acuratețe mare. În aceste cazuri, erori apar de
cele mai multe ori prin alegerea incorectă a lingurii de amprentare, lingura standard din
plastic fiind cel mai des folosită în amprentarea finală pentru obținerea modelelor de
lucru.Aproape jumătate dintre fișele de laborator nu au specificat tipul de aliaj metalic ce va fi
folosit la fabricarea protezei. Alegerea unui aliaj depinde de o varietate de factori ce includ
costuri , rigiditate, ușurința de a fi turnate, ușurința de a fi finisate și lustruite, rezistența la
coroziune și compatibilitatea cu diferite tipuri de materiale fizionomice.Medicii au obligația
și responsabilitatea etică de a alege aliajul metalic ce va fi folosit.

În ceea ce privește alegerea culorii , majoritatea tehnicienilor au subliniat faptul că

primesc rar fotografii cu dinții pacientului în raport cu tab-ul de culoare ales, în marea
majoritate a indicațiilor de la medic , este prezentă doar o culoare.Dacă medicul nu este
mulțumit de culoarea aleasă, o alternativă ar fi ca pacientul să fie trimis în laboratorul de
tehnică sau tehnicianul să asiste în alegerea culorii. Se pot folosi diagrame de culoare ce
permit comunicare a multiple tipuri de culori. De exemplu, desemnarea unei culori pentru
zona cervicală, o culoare incizal și o individualizare pentru realizarea unei coroane care să
satisfacă cerințele estetice.
40% dintre tehnicieni au afirmat că medicii nu le pun la dispoziție o perioadă de
timp suficientă pentru realizarea restaurărilor protetice.
Realizarea CAD-CAM a protezelor dentare
În prezent, când tehnologia CAD/CAM a devenit un proces de rutină în confecţionarea
lucrărilor protetice, realitatea virtuală capătă o semnificaţie majoră întrucât
în protocoalele de lucru sunt integrate atât amprentele și modelele digitale
cât și articulatoarele și arcurile faciale virtuale
Digitalizarea permite abordarea prin scanare intraorală atât a bonturilor dentare sau
implantare ce servesc drept stâlpi în protetica fixă, cât și a amprentelor, modelelor de lucru,
suprafeţelor edentate ale maxilarelor sau a rapoartelor cu arcada dentară antagonistă.
Componentele tehnologiei CAD/CAM
Scanere intra și extraorale -Scanarea câmpului protetic se concretizează printr–o amprentă
virtuală. Se poate executa intraoral (în cabinet) pentru amprentarea digitală a bonturilor
dinţilor șlefuiţi, respectiv a bonturilor implantare sau extraoral (în laborator) având de data
aceasta ca obiect amprenta convenţională sau modelul de lucru. In cazul punţilor sau
lucrărilor mobile trebuie amprentaţi optic și dinţii vecini, antagoniștii, precum și rapoartele
ocluzale (obligatorii și la lucrările unidentare).
Componenta CAD (Computer–Aided Design), reprezentată de computer, asigură pe monitor
cu ajutorul unui software de profil 3D planificarea virtuală a tratamentului protetic și a
machetei lucrării protetice cu condiţia ca designerul să aibă cunoștinţe de bază
de lucru pe calculator.
Tot componenta CAD este responsabilă de stabilirea parametrilor de fabricare a
lucrării protetice ce se va executa ulterior graţie celeilalte componente, CAM.
Componenta CAM (Computer–Aided Manufacturing) confecţionează sub controlul
computerului lucrarea protetică propriu–zisă, fizică, fie cu ajutorul
unor mașini unelte de frezat, fie prin procedee de adiţie. Această etapă finală asigurată de
componenta CAM reprezintă convertirea designului restaurării virtuale de pe computer într–o
lucrare protetică reală executabilă din diverse tipuri de materiale dentare (metal, ceramică,
rășini sintetice).

Verificări specifice
Orice colaborare nouă cu un laborator presupune revizuirea în detaliu a etapelor de
lucru. Lucrul în echipă presupune cunoașterea partenerilor, astfel încât preferințele unuia să
fie cunoscute de celălalt.
Revizuirea inițială poate include verificarea machetelor de ceară privind modelarea
corectă a contururilor ocluzale și axiale ale coroanelor și corpurilor de punte. În cazul
restaurărilor prin punți metalo-ceramice medicul decide dacă proteza vine la probă în stadiul
de infrastructură metalică sau direct cu porțelanul aplicat. În mod obișnuit se recomandă o
probă a infrastructurii metalice.
Folosirea unui sistem de tip listă cu puncte (de rezolvat) este recomandat atât pentru
medic cât și pentru tehnician. Un exemplu în acest sens ar fi folosirea unui protocol standard
privind statusul unei amprente atunci când aceasta ar fi gata să fie trimisă la laborator. Acest
protocol poate specifica:
- marginile amprentei sunt întregi și distincte
- nu sunt urme de sânge sau salivă
- dezinfecția a fost realizată
- nu există bule sau defecte
- nu există contact între suprafețele ocluzale și lingură
- lipsa zonelor retentive
- prepararea suficientăa suprafețelor dentare pentru a permite aplicarea componentei
fizionomice la nivelul viitoarei restaurări protetice
- Dacă restaurarea cuprinde și o proteză parțială mobilizabilă verificările specifice se
referă la axa de inserție a protezei, planurile de ghidaj și lăcașurile pentru pinteni etc.

Concluzii
Elementul esențial pentru realizarea unor restaurări protetice fixe de înaltă calitate este
buna comunicarea dintre medic și tehnician .Foarte des, fiecare funcționează în mod
individual: medicul stomatolog uită de pildă că uneori un pas simplu, cum ar fi rotunjirea
unghiurilor unei preparații, poate accelera fabricarea unei restaurari, sau alteori tehnicianul nu
cunoaște dificultățile unei faze clinice particulare (de ex. o procedură de remontare). Prin
respect reciproc și efort coordonat, fiecare poate contribui la realizarea unor lucrări de calitate
și, în același timp, la menținerea eșecurilor la un nivel minim.

Bibliografie
1. Rosenstiel, S.F., Land, M.F. and Fujimoto, J. (2006) Contemporary fixed
prosthodontics. 4th Edition, Mosby, St Louis.

2. https://razvantd.files.wordpress.com/2018/01/framework-design-for-metal-ceramic-
restaurations.pdf

3. JENKINS, S. J., LYNCH, C. D., SLOAN, A. J., & GILMOUR, A. S. M.

(2009). Quality of prescription and fabrication of single-unit crowns by general
dental practitioners in Wales. Journal of Oral Rehabilitation, 36(2), 150–
156. doi:10.1111/j.1365-2842.2008.01916.x 

4. CHANG, T.-L., ORELLANA, D., & BEUMER, J. (2019). Kratochvil's fundamentals

of removable partial dentures.

5. Davenport, J. C., Basker, R. M., Heath, J. R., Ralph, J. P., Glantz, O., & Hammond, P.
(2000). Prosthetics: Communication between the dentist and the dental technician.
British Dental Journal, 189(9), 471–474. doi:10.1038/sj.bdj.4800803 
6. Ionescu A– Tratamentul edentației parțiale cu proteze mobile. Clinica şi tehnica de
laborator a protezei scheletate, Editura Național, 2006.
7. Mihaela Pauna, Elena Preoteasa-Aspecte practice în protezarea edentației totale-Ed.
Cerma București 2002, reeditată,2005,2007.

8. Golden, W. G., & Driscoll, C. F. (Eds.). (2020). Treating the Complete Denture

Patient. doi:10.1002/9781119569558 

9. E.Hutu, s.a – Edentaţia totală, Ed. III-a, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1998

10. Malament, Kenneth A., Nicola Pietrobon and S. Neeser. “The interdisciplinary
relationship between prosthodontics and dental technology.” The International
journal of prosthodontics 9 4 (1996): 341-54 .
11. Berry, J., Nesbit, M., Saberi, S., & Petridis, H. (2014). Communication methods and
production techniques in fixed prosthesis fabrication: a UK based survey. Part 1:
Communication methods. British Dental Journal, 217(6), E12–E12.
doi:10.1038/sj.bdj.2014.643 

12. LYNCH, C. D., & ALLEN, P. F. (2005). Quality of communication between dental

practitioners and dental technicians for fixed prosthodontics in Ireland. Journal of
Oral Rehabilitation, 32(12), 901–905. doi:10.1111/j.1365-2842.2005.01544.x 
10.1111/j.1365-2842.2005.01544.x

13. https://www.nature.com/articles/4800803

14. Afsharzand, Z., Rashedi, B., & Petropoulos, V. C. (2006). Communication Between

the Dental Laboratory Technician and Dentist: Work Authorization for Fixed Partial
Dentures. Journal of Prosthodontics, 15(2), 123–128. doi:10.1111/j.1532-
849x.2006.00086.x