TRATAMENTUL DISFUNCȚIEI

MANDIBULO CRANIENE.TRATAMENTUL
CU GUTIERE OCLUZALE.
 Mijloacele terapeutice folosite in tratamentul
disfunctiei mandibulo-craniene
 Gutiera ocluzală
 Echilibrarea ocluzală(Şlefuire selectivă)
 Tratamentul odontal
 Tratamentul protetic
 Tratamentul ortodontic
 Tratamentul de reeducare funcţională
 Fizioterapia
 Tratamentul medicamentos
 Tratamentul chirurgical ortognatic
 Interventii chirurgicale la nivelul ATM
 Simptomele care necesită tratament:

 Acuze estetice,fonetice sau masticatorii legate de

relaţiile intermaxilare de ocluzie
 Ocluzie instabilă (migrări dentare rapide)
 Risc major de apariţie a ocluziei instabile (edentaţia)
 Suferinţa parodontală legată de relaţiile intermaxilare
de ocluzie (mobilitate dentară sau fremitus)
 Semne dentare legate de relatiile intermaxilare de
ocluzie (abraziune patologică,fisuri/fracturi,rizaliză)
 Semne articulare( ATM)
 Semne neuromusculare legate de relaţiile intermaxilare
de ocluzie (sindromul algo-disfuncţional miofascial)
 Gutiera

Este un aparat
detașabil, fabricat de obicei din
rășină, poate fi dură sau moale și acoperă
întreaga arcadă sau doar o parte din ea, fiind
confecționată pentru maxilarul superior sau
pentru cel inferior in funcție
de situația clinică.
 Ele sunt folosite pentru relaxarea mușchilor masticatori in
tratamentul pacienților cu disfuncții ale ATM si a bolilor
asociate, cum ar fi durerile de cap si de gat, fără a ac ționa
asupra suprafețelor ocluzale ale dinților. Un avantaj al
gutierelor ocluzale este faptul că acestea oferă un mod relativ
ușor, ieftin și non-dăunător pentru a face modificări reversibile
în ocluzie.
 Scopul tratamentului cu gutiere ocluzale
este în primul rând de a restabili funcția
mușchilor masticatori și ATM pentru a
ameliora durerile legate de disfuncția acestor
sisteme.
 Indicatii si contraindicatii
Indicațiile de bază in întrebuințarea gutierelor ocluzale:

 Sindromul dureros al ATM

 Dereglările topografice ale elementelor

anatomice ale ATM (condil articular, disc

articular etc.) ceea ce duce la: zgomote
articulare, devieri in traiectul miscarii mandibulei.
 protecția dințlor impotriva parafuncțiilor si bruxismului;

 pregătirea pacientului

pentru o reconstrucție
ocluzală intinsă și
intervenții chirurgicale
pentru corectarea
ocluziei (chirurgie
ortognata ).
 Contraindicații

 lipsa micșorării înălțimii ocluzale

 hiperfuncția limbii, obrajilor si a buzelor
 artrita severă ( imposibilitatea amprentării, aprecierii
relației centrice in urma cărei se va face gutiera ) înainte
de confecționarea gutierei se recomandă fizioterapie si
tratament medicamentos
 prezența factorilor psihogeni. Acestea se referă îndeosebi
la acei pacienți care au o istorie lungă a tratamentului
fără vre-un oarecare efect. Întrebuințarea in continuare a
gutierelor captează mai mult atenția pacientului asupra
ocluziei creând dificultăți în întrebuințarea altor metode
de tratament nestomatologice.
succesul terapiei cu gutiere ocluzale este condiționat de: alegerea judicioasă a tipului de șină,
confecționarea si adaptarea sa precisa in cavitatea bucală, cooperarea eficientă a pacientului.

A. alegerea tipului adecvat de gutiera ocluzală. In

stomatologie sunt descrise mai multe tipuri de
gutiere. Fiecare posedând un design specific
destinat sa elimine un anumit factor etiologic al
DTM. Pentru aceasta se impune identificarea
cauzei principale a DTM printr-o anamneză
detaliată si o examinare atentă a pacientului.
B. Confecționarea si adaptarea corecta a gutierei in
cavitatea orala permite satisfacerea obiectivelor
terapeutice propuse. Gutiera va determina acea
modificare morfo-funcțională care sa elimine cauza
DTM, fără a leza țesuturile orale moi. O șină neadaptată
nu doar ca nu va avea efectele terapeutice scontate, dar
va provoca dubii atât
medicului cât si pacientului privind corectitudinea

diagnosticului si succesul
tratamentelor
ulterioare.
C. Cooperarea pacientului. Întrucât terapia cu gutiere
este reversibilă , ea va da rezultate doar dacă
pacientul o va purta corect. El va trebui instruit in
acest sens. Unele sine se poarta continuu, altele
numai pe timpul nopții. Pacienții care nu
reacționează favorabil la terapia prin gutiere
trebuie chestionați si asupra modului in care au
folosit-o. O gutiera corect aleasa si adaptata nu-si
va face efectul in cazul când
pacientul nu o poarta in mod
adecvat.
 Tipuri de gutiere ocluzale

În timpul de fata sunt descrise în

jur de 40 tipuri de gutiere si
dispozitive cu plan inclinat.
Ele sunt împărțite după modul de fixare,
localizare (pe arcada maxilara sau
mandibulara), după materialul din care sunt
confecționate si după contactul pe care îl au cu
dinții antagoniști.
gutiera dupa Schulte (folosite doar pe timp
de noapte )
Este confecționată pentru arcada maxilară si
prezintă elemente de susținere la nivelul
premolarilor, realizând
contact in timpul ocluziei
asupra brațului elastic
 Gutiera ocluzala dupa Gelb:
Este realizată pentru maxilarul inferior cu
conector principal sublingual și
dispozitive ocluzale pe dinții laterali.
Nu prezintă ghidaj anterior astfel
gutiera nu face contact cu dinții frontali și sunt
destinate pentru purtarea pe un
termen scurt deoarece pot
cauza vestibulo-poziția
dinților frontali
 Miniplast Gutiera dupa Drum
Fixarea este fără elemente de susținere și sunt
gutiere formate prin vacuum / presiune
Suprafața gutierei reproduce suprafața ocluzală a dinților,
inocluzia dinților anteriori

Se confecționează cu ușurință,
dar are foarte multe dezavantaje.
Corecția
suprafeței ocluzale poate duce
la perforație și este posibila
purtarea doar pe o perioadă
scurtă de timp.
 Gutiera dupa Sved
De obicei se amplasează pe arcada superioară și are
2 croșete la nivelul molarilor. Prezintă plan inclinat
de la canin la canin iar dinții laterali sunt in
inocluzie cu antagoniștii

In timpul compresiei in ATM sunt posibile dureri

mari. Este indicată întrebuițarea de scurtă
durată. In caz de o întrebuințare pe o durată de
timp mai lungă - se va produce vestibularizarea
dinților laterali si suprasolicitarea celor frontali.
 Gutiera Michigan dupa RAMFJORD,
ASH
Se aplica pe arcada superioara, si acoperă toți
dinții, realizând contacte simultane cu
antagonistii in ocluzia habituala.
Prezintă un relief ocluzal specific care asigură inocluzia tuturor dinților
mandibulari cu excepția caninilor in mișcările de protruzie si
laterotruzie . Acest tip de gutieră nu prezintă ghidaj incisiv.

Particularitățile constructive ale gutierelor permit miorelaxarea si

centrarea condililor articulari in
poziția lor fiziologică.
Neajunsurile acestui tip de
gutiera este acoperirea palatului dur
(parțial sau total), disfuncții estetice, fonetice
si aspecte osteopatice.
 Gutiera plană după Shore
Se aplică pe arcada superioară si prezintă
croșete din sarmă pe dinții laterali
Palatul dur este acoperit in întregime si formează
contact doar cu dinții frontali

Folosirea gutierei mai mult de 2 zile este

periculoasă, deoarece poate provoca
împingerea dinților posteriori
 Gutierele dupa Slavicek
 Pe arcada inferioară
 Fixare fără croșete
 Contacte echilibrate ale vârfurilor cuspizilor de
sprijin palatinali;
 Ghidaj incisal si canin identic ca si la dinții naturali

Gutiera mandibulara încurcă mai puțin limbii si este

mai comodă. Neajunsul este că in cazul când caninii
superiori au o poziție orală este imposibilă
alunecarea maxilarului inferior înainte pentru
miorelaxarea si autocentrarea condililor
 Clasificarea gutierelor după caracterul funcțional

 In dependență de forma suprafeței ocluzale la

nivelul dinților laterali si frontali se poate
modifica caracterul terapeutic de acțiune al
gutierei.
 In urma examenului clinic se poate aprecia
tipul gutierei. Pentru aceasta trebuie să
evidențiem care din afecțiunile articulare sau
musculare predomină.
 Simptomele afecțiunilor musculare:

 Dureri la nivelul mușchilor masticatori

 Oboseala musculară in timpul masticației si vorbirii (îndeosebi
seara)
 Mușcarea limbii, obrajilor si buzelor
 Limba crestată
 Zgomot și senzație de presiune in urechi
 Reducând asimetria mușchilor masticatori în timpul strângerii
maxilarelor
 Puncte trigger dureroase care difuzează diferite părți ale fetei și
gâtului

In cazul afecțiunilor musculare sunt indicate gutiere de dezocluzie,

relaxare si stabilizare.
 Simptomele afecțiunilor articulare:

 Afectarea amplitudei si caracterul deschiderii

gurii
 Zgomote articulare
 Durere la palparea articulației
 Dureri in urechi
 Localizarea durerii in ATM

In cazul simptomelor articulare se folosesc

gutierele de repoziționare
 Gutiera de dezocluzie
In poziția de obișnuință a mandibulei ,se folosește la
micșorarea distantei interalveolare, in bruxism, dacă in
timpul tratamentului nu se planifică schimbarea poziției
mandibulei in sens sagital si transversal, in cazurile
când nu sunt prezente simptomele DTM, dar se
preconizează reconstrucția ocluziei. Grosimea plăcilor
ocluzale pe dinții laterali atât in dreapta cât și in stânga
poate fi diferită in următoarele cazuri:
 Asimetria dintre lungimea ramurilor

mandibulei și înălțimea condililor

 Asimetria spațiului fosei articulare

din stânga și din dreapta.

 In acest caz gutiera de dezocluzie va fi concomitent si de
repoziționare. La pacienții in vârsta, care au folosit proteze totale
cu micșorarea spațiului interalveolar pentru o perioadă lungă de
timp, capacitatea de adaptare a sistemului neuro-muscular este
scăzută si se recomandă ca micșorarea spațiului inter-alveolar sa
se efectueze treptat. O alternativă ar fi: pe proteza mobilizabilă
veche, cu care pacientul este deja obișnuit, se montează o gutieră
de ocluzie pe dinții artificiali de pe maxilarul inferior. Se poate
mări spațiul iteralveolar, confecționând o
bază elastică pe proteza care deja o are
pacientul pe arcada mandibulară. Pe o
proteză parțială se poate face o placa
ocluzală din plastic sau metal la nivelul
dinților prezenți.
 Gutiera de relaxare musculară și gutiera
de stabilizare
 Se aplica in general pe maxilarul superior iar obiectivul
terapeutic este de a elimina
dizarmoniile ocluzale și instabilitatea
ortopedică la pacienții cu DTM. In
cazul când in etiologia DTM intervine
bruxismul, purtarea șinei scade
frecventa si intensitatea episoadelor de
încleștare/scrașnire a dinților. Fenomenul se explică prin
reducerea activității induse
de SNC prin modificarea
aferentelor senzitive periferice.
 Indicațiile gutierei de relaxare
 Jena musculara locala
 Miozita
 Deplasarea/dislocarea anterioară reductibilă a discului;
urmărește reducerea solicitărilor transmise la nivelul
țesuturilor retrodiscale;
 Inflamația țesuturilor retrodiscale cauzată de un
traumatism extrinsec sau intrinsec ; șina de relaxare
reduce forțele exercitate asupra țesuturilor afectate,
favorizând procesul de vindecare
 Deviațiile de formă, aderentele articulare temporare si
osteoartrita, atunci când ele sunt agravate prin bruxism,
care provoacă creșterea presiunii interarticulare.
 șina de relaxare musculara se recomanda si in
cazurile in care disfuncția mușchilor
pterigoidieni laterali împiedica ghidarea
mandibulei in RC. In acest context, șina
respectiva constituie o etapa a tratamentului
preprotetic.
Gutiera de repoziționare anterioara
Această gutieră poziționează mandibula anterior de PIM.
Ea va elimina astfel semnele si simptomele disfuncției
ansamblului condil-disc, ale inflamației țesuturilor
retrodiscale etc. Scopul său este de a imbunătăți
temporar raportul condilului cu discul articular , pentru
a favoriza vindecarea țesuturilor retrodiscale. După
adaptarea tisulară purtarea
șinei va fi întreruptă. Condilii vor
funcționa in continuare pe țesutul
fibros adaptativ, deoarece
“recapturarea” discului nu a fost
decât temporara.
Indicațiile gutierei de repoziționare
 șina de repoziționare anterioară este utilizată in
tratamentul disfuncției ansamblului condil-disc
(dislocarea anterioară reductibilă si ireductibilă
a discului articular) si al complicațiilor acesteia
( de exemplu inflamația tesuturilor
retrodiscale). Ea
urmărește calmarea durerii
articulare, care se poate insoti
sau nu de dispariția cracmentelor
 Mecanismul de acțiune al gutierei
 Terapia prin gutiere are succes in 70-90% din
cazurile de DTM. Gutiera reduce
hiperactivitatea musculară, in special
activitățile parafuncționale. Consecutiv dispare
mialgia . Deasemeni ea scade intensitatea
solicitărilor transmise la nivelul ATM , al
dinților si al structurilor lor de sprijin. Prin
urmare, se ameliorează simptomele articulare
si odonto-parodontale ale DTM.
1. Imbunatațirea contactelor ocluzale. Toate
gutierele modifica temporar ocluzia existenta,
dând naștere unor contacte ocluzale stabile.
2. Modificarea poziției condilului. Majoritatea
gutierelor plasează condilul intr-o poziție
musculoscheletica stabila (RC) sau intr-o
poziție mai acceptabila din punct de vedere
morfo-funcțional.
3. Creșterea DVO. Toate gutierele cresc DVO a
pacientului, indiferent de obiectivele
terapeutice urmărite.
4. Conștientizarea pacientului. Pacienții care
poarta sine ocluzale devin mai conștienți de
comportamentul lor parafuncțional. Sina le
reamintește constant sa elimine acele
circumstanțe care pot conduce la disfuncție sau
o pot favoriza (bruxism diurn, obiceiuri
vicioase, stres emoțional crescut).
5. Efectul placebo. Aproximativ 40% dintre pacienții
cu DTM răspund favorabil la tratamentul prin
șina datorită acestui efect. Un efect placebo
pozitiv ia naștere dintr-o relație favorabilă medic-
pacient. Se impune: abordarea competenta si
plină de compasiune a pacientului, explicarea cu
răbdare a disfuncției de care suferă, asigurarea
pacientului ca gutiera va fi eficientă. Toate
acestea conduc adesea la diminuarea stresului
pacientului. Acesta este factorul principal
responsabil pentru efectul placebo.
6. Modificarea aferentelor periferice spre SNC.
Bruxismul nocturn este o activitate parafuncțională
inițiată la nivelul SNC. Orice modificare a
aferentelor periferice are un efect inhibitor asupra
activității SNC. Plasarea interdentară a șinei
provoacă o asemenea modificare și reduce
consecutiv bruxismul. Șina nu tratează bruxismul .
Ea doar inhibă/reduce tendința de practicare a
bruxismului pe durata purtării șinei. Prin urmare se
impune protecția prin șină a restaurărilor protetice
realizate la pacienții cu bruxism.
 Aspecte generale
 Terapia ocluzală se referă la modificarea
temporară sau permanentă a contactelor
ocluzale si/sau a poziției mandibulare, in
vederea imbunatatirii functionalitatii ADM.
 Terapia ocluzală poate fi reversibilă si
ireversibilă.
 A. Terapia ocluzala reversibila
 Urmărește crearea temporara a unor contacte
ocluzale ameliorate sau a unui raport corect
condil-porțiune intermediara a discului- panta
posterioara a tuberculului articular. Răspunsul
favorabil al pacientului disfuncțional la acest
tip de tratament (ameliorarea
simptomatologiei) oferă informații diagnostice
importante privind factorul etiologic principal
al DTM si metoda de tratament definitiv cea
mai indicata in cazul respectiv.
 B. Terapia ocluzala ireversibila
 Modifica definitiv rapoartele ocluzale,
respectiv poziția mandibulei. Se realizează prin
șlefuire selectiva, restaurări protetice fixe sau
mobilizabile de amploare, tratament
ortodontic, chirurgie ortognatică.
 Concluzie
 Astfel gutierele ocluzale sunt elemente absolut
indispensabile tratamentului diverselor forme
de disfuncțiilor temporo-mandibulare.
 Bibliografie
 Norina Forna. Protetica dentara vol. I; II editura
enciclopedica 2011.
 Bratu Dorin. Notiuni de ocluzologie (partea a II-a)
Disfunctia temporo-mandibulara
 Widmalm Sven E. ‘Bite Splints in General Dental
Practice’
http://faculty.ksu.edu.sa/Alaqeel/DEH%20420%2
0Lectures/Bite%20Splints.pdf
 The TMJ Association, Ltd. SPLINTS,
http://www.tmj.org/site/
 Хватова В.А., Чикунов С.О. Окклюзионные
шины (соврменное состояние проблемы)
Va multumesc!