Titular disciplină: Lector univ. dr.

kinetoterapeut Anca Jianu

An 2 KMS
Kinetoterapia în afecțiunile reumatologice

Curs 7-8: Spondilartropatii seronegative si artritele induse de microcristale: definiţie,

diagnostic, kinetoterapie specifică (4 ore)

Spondilita anchilozantă (spondilita anchilopoietică, pelvispondilita, boala

Bechterew) este o boala cronică inflamatorie reumatismală, progresivă, caracterizată printr-o
inflamaţie a articulaţiilor coloanei vertebrale, articulaţiilor sacroiliace şi unor articulaţii
periferice mari.
Etiopatogenie
Cauzele apariţiei procesului inflamator nu sunt cunoscute. S-au emis diferite ipoteze
care cuprind un număr mare de factori de risc:
- sexul masculin
- vârsta tânără
- predispoziţia genetică – HLA B27, teoria celor două gene, teoria unei singure gene
- perturbările imunologice
- factori de mediu - infecţiile streptococice, tuberculoase, gonococice, enterice.
- recent se discuta rolul fosfatazelor acide prostatice cu rol în mobilizarea calciului osos.
Exista relatii cu traumatismele, psoriazisul, enterita regionala etc.
Leziunea iniţiala apare la nivelul articulaţiilor sacro-iliace, sub forma unei artrite
sacro-iliace, de obicei unilaterala, iar mai târziu bilaterala. Spatiul articular dispare printr-un
proces de condensare articulară şi nu de osteoporoza.
La nivelul coloanei vertebrale leziunea iniţială constă din prezenţa ţesutului de
granulaţie la joncţiunea dintre inelul fibros al discului cartilaginos şi marginea corpului
vertebral. Fibrele periferice ale inelului fibros sunt erodate şi în final înlocuite cu ţesut osos
formând începutul unei excrescenţe osoase denumite sindesmofit, care se dezvoltă apoi prin
osificare encondrală continuă, unind în final corpii vertebrali adiacenţi. Progresia ascendentă a
acestui proces dă aspectul de „coloană de bambus" observat radiografic. Alte leziuni ale
coloanei vertebrale includ osteoporoza difuză, erodarea corpilor vertebrali la marginea
discului, vertebre „pătrate" şi inflamaţia şi distracţia graniţei între disc şi corpul vertebral.
Tabloul clinic
Diagnosticul este dificil în stadiile precoce şi uşor de stabilit în formele avansate.
 Simptomul iniţial este durerea surdă cu debut insidios, simţită profund în regiunea
lombară inferioară sau gluteală, însoţită de redoare matinală cu durată de câteva ore, care se
ameliorează cu mişcarea şi revine după perioade de inactivitate. La câteva luni după debut
durerea devine persistentă şi bilaterală. Sunt frecvente exacerbările nocturne ale durerii,
obligând pacientul să se ridice din pat şi să efectueze mişcări. Rahialgia este de tip inflamator.
Artrita de şold şi umeri (articulaţiile „centurilor") apare la 25-35% din pacienţi, în
multe cazuri precoce în cursul evoluţiei bolii. Artrita articulaţiilor periferice, altele decât şold
şi umeri, frecvent asimetrică, este întâlnită la aproximativ 30% din pacienţi şi poate să apară
în orice stadiu de boală. Durerea şi redoarea gâtului prin afectarea coloanei cervicale este,
frecvent, o manifestare tardivă. Unii pacienţi se prezintă cu simptome constituţionale ca febră,
anorexie, pierdere ponderală, sau transpiraţii nocturne.
Criteriile de diagnostic sunt:
 durere lombară inferioara şi redoare, datând de peste 3 luni, necalmată de repaus, de
tip inflamator;
 durere şi redoare toracică;
 limitarea expansiunii toracice în inspir;
 limitarea mişcărilor coloanei vertebrale lombare;
 irita, sau sechele de irită prezente, sau irită în antecedente;
 aspecte radiologice caracteristice de sacroileită bilaterală;
 sindesmofitoză tipică
Pentru diagnostic, sunt necesare 4 criterii clinice, sau un criteriu clinic plus criteriul 6
radiologic.
Evoluţie şi prognostic
Evolutia este cronică şi progresiva spre anchiloza. Prognosticul vital este bun. Bolnavii
evoluează cătra deces prin infecţii intercurente, insuficienta cardiacă sau amiloidoza.
Prognosticul funcţional este rezervat în cazurile cu atingeri periferice multiple. Capacitatea
profesionala este în general pastrată.
Tratamentul recuperator
Momentul optim de începere a terapiei de recuperare este în perioada de formare a
entezitelor, până la formarea sinostozelor.
- Tratamentul igieno-dietetic şi educaţional vizează asigurarea cooperării pacientului şi
a complianţei la terapie.
Tratamentul igieno-postural (kinetoprofilaxie) constă în:
- decubit ventral cu pernă sub torace şi sub frunte, cu saci de nisip pe coloana dorsală şi bazin,
- decubit dorsal cu pernă sub coloana dorsală, fără pernă sub cap, mâinile la ceafă, coatele pe
planul patului,
- decubit dorsal cu perna sub coloana dorsală şi săculeţi de nisip pe umeri şi genunchi.
- Tratamentul medicamentos utilizează:
- acidul acetilsalicilic (aspirina 1.5-3 g/zi);
- fenilbutazona sau derivatii sai, în forme medii sau severe
- indometacinul
- medicatia decontracturanta (Clorzoxazon)
- antiinflamatoarele steroidiene – sunt puţin folosite, în formele foarte severe rapid progresive,
în cure scurte cu doze mici
- tratamentul de fond înclude antimalaricele, sărurile de aur, D-penicilamina, salazopirina
(sulfasalazina).
- Tratamentul fizical-kinetic include:
- Electroterapia – cu efect antalgic, antiinflamator, decontracturant: curent galvanic, curenţi
diadinamici, curenţi interferenţiali, ultrasunet, unde scurte, laser.
- Termoterapia – sub formă de căldură în aplicaţii generale sau locale: parafină, solux sau băi
de lumină partiale, unde scurte, sau sub formă de aplicaţii reci în inflamaţii acutizate.
- Kinetoterapia
Obiectivele kinetoterapiei
 Evitarea/limitarea deformărilor şi deposturărilor coloanei vertebrale şi şoldurilor.
 Evitarea/limitarea extinderii redorilor şi anchilozelor.
 Menţinerea/refacerea mobilităţii articulare
 Menţinerea unui bun tonus muscular.
 Menţinerea unei ventilaţii toracice cât mai ample.
Mijloace kinetice:
- adoptarea unor posturi corecte în activităţile zilnice (kinetoprofilaxie) şi posturile corective.
Exerciţiile de postura sunt obligatorii, inca din faza de debut. Sunt necesare repausul
diurn şi somnul pe pat tare şi drept, fără perna, cu sau fără perna regiunea dorsală (pentru a
preveni cifoza toracala), cu sau fără saci de nisip pe umeri şi frunte. Repausul la pat nu trebuie
prelungit excesiv, el fiind indicat numai în perioadele acute, dureroase, de scurta durata,
pentru a nu favoriza anchiloza. Se contraindica statul în şezut prelungit pe fotoliu sau scaun,
care nu trebuie să depaseasca o ora pe zi.
- mobilizăti active repetate – kinetoterapie activă.
 Exerciţiile active se fac din pozitiile de patrupedie, ortostatism, decubit dorsal şi
ventral, de cel putin doua ori pe zi la domiciliu sau în cabinetul de kinetoterapie, pentru
tonifierea musculaturii paravertebrale erectoare, abdominale, a centurilor (fesierii şi iliopsoas)
şi creşterea amplitudinii articulare. Se indică exerciţii de extensie dorsala din decubit ventral
sau din poziţie sezand, exerciţii la spalier,
mobilizarea dorso-lombara după metoda cvadrupedica Klapp, cea mai relaxanta pentru
coloana. Se indică exerciţii de stretching – kinetoterapie de asuplizare, de 2-3 ori/zi.
Reeducarea funcţionala a articulaţiilor periferice se face prin exerciţii de mobilizare
activa şi pasiva, pana la exerciţii de postura cu greutati şi scripeti sau orteze amovibile (sub
controlul evoluţiei clinice şi biologice a procesului inflamator).
- recuperarea respiratorie - Se indică exerciţii din decubit dorsal sau patrupedie Klapp, şi
tehnici de relaxare respiratorie, de 2 ori/zi. Se recomanda exerciţii în semilordoza, pentru
tonifierea peretelui abdominal, exerciţii de mobilizare a cutiei toracice superioare exerciţii de
inspir fortat, bine ritmat, asociate de compresiunea toracelui în expir.
- hidrokinetoterapia – exerciţii kinetice în apă, practicarea inotului (pe o parte, pe spate, bras).
- masajul cu toate tehnicile sale (efleuraj, frământare, vibratii).
- Terapia ocupaţională
- Se indică diverse activităţi profesiunale (cartonaj, impletit, artizanat), sportul terapeutic
(inot, volei, baschet, tenis, cu atenţie la ciclism deoarece favorizeaza afectarea articulaţiilor
coxofemurale), ortezarea la nivelul articulaţiilor afectate (mâini, gleznă, picior).
- Tratamentul balnear
- Se indică ape termale, iodurate, sulfuroase, clorurate-sodice, nămolurile terapeutice,
talasoterapia, reeducarea funcţională la piscină. În perioadele de acalmie indicaţia este de cura
balneară la mare (Eforie, Mangalia) sau la Felix, Govora, Herculane.
- Tratamentul ortopedicochirugical – blocaje vertebrale, osteotomii vertebrale,
artroplastii în coxita bilaterală, este rezervat formelor avansate, incorect tratâte conservator
recuperator.

Reumatismul inflamator de origine metabolica

În acest tip de reumatism sunt incluse afectiuni caracterizate de artrita acuta datorata
prezentei de microcristale intr-o cavitate articulara. Aceste microcristale au un efect iritativ
care este responsabil de procesul inflamator acut. Cristalele responsabile de producerea unor
astfel de artrite sunt uratul monosodic monohidrat (guta), pirofosfatul de calciu
(condrocalcinoza), fosfatul bazic de calciu, oxalatul de calciu, fosfatul de aluminiu si
colesterolul.
Guta
Guta este o afectiune reumatica caracterizata clinic de episoade recurente de artrita
acuta asociate cu nefropatie interstitiala cronica si depunere de urati sub forma de tofi. Din
punct de vedere biologic guta se caracterizeaza prin hiperuricemie si prezenta cristalelor de
urat in lichidul sinovial.
Tipuri de guta:
-guta primara este cea in care sunt implicate mecanisme genetice si are
transmitere familiala, fiind vorba de efecte enzimatice mostenite, responsabile de
hiperuricemie;
-guta secundara este guta dobandita in timpul vietii, de obicei aparuta dupa o
serie de boli care determina hiperproductie de acid uric, in special prin distructii celulare mari.
Hiperuricemia apare in organism pe 2 cai:
-prin hiperproductie, care poate fi prin aport excesiv sau prin distructii;
-prin eliminare insuficientaafectare renala
Aspecte clinice- boala afecteaza mai mult barbatii decat femeile.Varsta la care se
declanseaza guta este de aproximativ 40-50 ani.
Manifestarile articulare trec prin 4 etape succesive:
-hiperuricemia asimptomatica;
-artrita acuta;
-perioada intercritica;
-guta cronica tofagee.
Afectarea renala poate insoti fiecare dintre aceste stadii.
Hiperuricemia asimptomatica poate exista toata viata (in cazul unei eliminari bune).
Artrita acuta (5% dintre bolnavi) apare mai repede la cei cu guta primara dupa o
perioada de 20-30 ani de evolutie.
Caracteristic este debutul brutal, monoarticular, de obicei noaptea, al inflamatiei
articulare, care afecteaza articulatia foarte repede (2-3 ore), cu toate simptomele unei
inflamatii acute.
Localizarile cele mai frecvente sunt la articulatia metatarsofalangiana a halucelui,
glezna, genunchi, pumn, cot, degetele mainii. Rar, guta afecteaza articulatiile acoperite de
masa musculara (umar, sold, coloana).
 Temperatura scazuta a articulatiilor periferice favorizeaza precipitarea acidului uric si
formarea de cristale de urat in sinoviala articulara.
Un alt factor ar fi traumatismul.
Alti factori declansatori sunt excesul alimentar cu continut mare proteic (carne tanara
in special); excesul de alcool; interventiile chirurgicale; unele medicamente; radioterapia.
Aceasta inflamatie articulara trece asa cum a aparut, de la cateva ore la cateva zile, fara
tratament.
Guta cronica tofagee apare datorita acumularii progresive de acid uric in organism,
necesitand minim 10-12 ani pentru formarea tofilor butosi.
Tofii au aparitie insidioasa, lenta si sunt nedurerosi.
Mobilitatea articulara este limitată; apare imobilizarea antalgica; se dezvolta anchiloze
fibroase, care in timp, pe masura asocierii eroziunii osoase, vor determina hipomobilitate
grava si chiar anchiloza osoasa.
Elemente de diagnostic: monoartrita acutain special la barbati (40-50 ani); prezenta
tofilor; anamneza de factori declansatori; antecedente familiale; elemente de laborator:
hiperuricemie, proteinurie, hematurie, cristale de urat in lichidul sinovial; examenul radiologic
este nespecific.
Elemente de diagnostic diferential: poliartrita reumatoida-simetrica; extragerea
lichidului sinovialcristale-bacil Koch; condrocalcinoza.
Complicatii: anchiloze, lipsa de mobilitate, afectare renalaHTA, asociere cu
obezitate si diabet.
Tratamentul profilactic și curativ
 tratamentul medicamentos (Colchinina); tratamentul medicamentos
antiinflamatormedicamente din grupa AINS; tratament local-cortizon; la afectarea
renala tratamentul este strict medicamentos (uricozurice, uricofrenatoare, uricolitice).
 Tratament fizical-kinetic: crioterapie; ultrasunete (nu in perioada acuta); crenoterapie
in cura interna (este foarte buna); kinetoterapie-combaterea pierderii mobilitatii
articulare, repaus.
 Kinetoterapia in sala va fi axata pe :
- Exercitii analitice, in care nu se recomanda mobilizarea articulatiilor afectate,
in timpul puseelor.
- Mobilizări metodice articulare aplicate la nivelul membrelor inferioare dinspre
distal spre proximal
 - Exerciții cu rezistență moderată realizată prin utilizarea obiectelor portative, a
sistemelor de scripeți și greutăți sau manual de către kinoterapeut
- Mobilizări ampei până la limita maximă a mișcărilor, realizate fără tensiuni
finale
- Kinetoterapie respiratorie și abdominală
- Programe de mers
- Antrenament la efort dozat după testarea capacității de efort
- Hidrokinetoterapia caldă cu efecte analgetice
- Masaj periarticular și articular, masaj relaxant
Scopurile kinetoterapiei sunt:
 mobilizarea articulațiilor pentru profilaxia redorilor, anchilozelor și
deformațiilor induse de imobilizarea antalgica sau de depozitele uratice
periarticulare
 prevenirea contracturilor și a atrofiilor musculare
 stimularea funcțiilor neurovegetative și metabolice ale organismului
Pe măsură ce durerile dispar se introduc în program exerciții active cu rezistență.
Intensitatea efortului va fi judicios gradată.
Prezența tofilor gutoși contraindică mobilizările cu tensiuni finale, tracțiunile și
scuturarile sau aplicarea oricăror altor manevre cu intensitate crescută la nivelul segmentelor
afectate.
În timpul puseelor, dacă afectarea este unilaterală se recomandă mobilizări și aplicarea
manevrelor de masaj pe segmentele centro-laterale stimulând astfel acțiunea lor reflexă (reflex
de simetrie și la distanță).
Electroterapia este recomandată, aplicarea ultrasunetelor fiind o metodă unanim
acceptată pentru tratamentul tofilor gutosi.
 Terapia chirurgicala se adreseaza numai formelor cu tofi mari care strica biomecanica
articulara.