14

PROTETIC DENTAR

RISCUL DE CONTAMINARE NCRUCIAT O REALITATE N PROTEZAREA MOBIL

Cross contamination risk a reality in partial removable denture
Dr. Iuliana Babiuc1, Dr. Lucia Ciudin2, Dr. Daniela Cristea2, Dr. Maria Damian2, Dr. Mdalina Malita1, Dr. Mihaela Puna1 1 Facultatea de Medicin Dentar, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti 2 Institutul Naional de Cercetare-Dezvoltare pentru Microbiologie i Imunologie Cantacuzino, Bucureti

REZUMAT
Introducere: Contaminarea ncruciat poate s se produc prin diferite piese protetice, cum ar amprenta, modelul, abloanele de ocluzie, protezele i cnd se realizeaz reparaia protezelor, cptuirea sau lustruirea lor. Scopul: Investigarea potenialului de contaminare microbian n laboratorul de tehnic dentar n timpul fabricrii protezelor. Metode: 14 pacieni de la Catedra de Protetic Mobil a Facultii de Medicin Dentar din Bucureti au participat la acest studiu. Pacienii au fost de ambele sexe, cu vrste cuprinse ntre 48 i 84 de ani i purttori a 20 de proteze mobile. Subiecii au fost mprii n 2 loturi : edentai parial (n=8) i edentai total (n=6). S-au recoltat probe microbiologice de pe faa mucosal a protezelor. Rezultate: Au fost izolate 50 de tulpini bacteriene, toate aerobe, din 20 de probe. Pacienii edentai parial au prezentat o or bacterian mai divers. Concluzii: O manipulare necorespunztoare a pieselor protetice n cabinet i n laboratorul de tehnic dentar determin un risc crescut de contaminare ncruciat, att timp ct aceste dispozitive protetice au fost plasate intraoral i sunt realizate din acrilat, care se poate impregna uor bacterian. Cuvinte-cheie: contaminare ncruciat, amprent, ablon de ocluzie

ABSTRACT
Introduction: Cross contamination may produce through different prosthetic tools, like impress, model, occlusion gauge, prosthesis and during the processes of prosthesis reparation, lining and polishing. Aim: the investigation of the potential of microbial contamination in dental technical laboratory during prosthesis fabrication process. Methods: 14 patients from the Partial Removable Prosthesis Department, Dental Medicine Faculty, Bucharest have participated to this study. Patients were both genders, of ages between 48 and 84 years wearers of 20 partial removable prosthesis. The subjects were divided in 2 lots: partially edentates (n=8) and totally edentates (n=6). Microbiological samples from the mucosal face of prosthesis were taken. Results: 50 bacterial strains have been isolated, all of them aerobic, from 20 samples. The partially edentulous patients presented a more diversied bacterial ora. Conclusions: An improper manipulation of prosthetic pieces in the cabinet and in the dental technical laboratory determine a high risk for cross contamination, as long as these prosthetic devices have been placed intraoral and are made from acrylic, which can be easily impregnated with bacteria. Cuvinte-cheie: cross contamination, impress, occlusion gauge

INTRODUCERE
Flora oral microbian este extrem de bogat i divers, ca urmare a abundenei nutrienilor, umiditii, temperaturii ospitaliere i a prezenei supra-

feelor pe care populaiile microbiene se pot dezvolta. Unele specii microbiene pot cauza infecii care pot incurabile. (1) Posibilitatea transmiterii infeciilor n laboratorul de tehnic dentar este bine documentat. (2-4)

Adres de coresponde: Dr. Iuliana Babiuc, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Calea Plevnei, Nr. 19, Bucureti

292

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVI, NR. 4, AN 2010

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVI, NR. 4, AN 2010

293

Contaminarea ncruciat se poate produce n diferite etape protetice, cum ar amprentarea, turnarea modelelor, nregistrarea relaiilor intermaxilare n timpul lustruirii, reparaiei sau cptuirii protezelor dentare. O prim surs de contaminare o reprezint amprentele nedezinfectate. De asemenea, modelele pot gzdui microorganisme care pot mprtiate n laborator prin soclare. (5) Diferite studii au raportat posibilitatea transmiterii microorganismelor din amprente n modele i din proteze n freze i gume, unde pot ramne viabile pn la 7 zile. (6) Protezele mobile sunt contaminate masiv cu microorganisme care pot servi ca prima surs n ciclul de contaminare ncruciat n laboratorul de tehnic dentar. Aplicarea intraoral a unei proteze determin creterea numrului de zone retentive pentru plac bacterian i resturi alimentare acolo unde proteza vine n contact cu cmpul protetic. Acrilatul protezelor este colonizat rapid de microorganisme capabile s creeze un biolm. Acestea ader la suprafaa rinii acrilice, penetreaz porii materialului i pot deveni un rezervor pentru infecii recurente. De asemenea, purttorii de proteze prezint un ux salivar redus i o concentraie salivar mai mare a bacteriilor comparativ cu pacienii fr proteze. Scderea uxului salivar afecteaz capacitatea de curare a salivei. Clearance-ul unor substane precum carbohidraii este ncetinit, ceea ce faciliteaz aderena bacterian la structurile orale. Lustruirea protezelor fr o dezinfecie preliminar determin un transfer crescut de microorganisme ntre personal, gumele de lustruit i protezele noi. n laboratoarele de tehnic dentar, gumele, periile i lurile, folosite de obicei pentru nisarea protezelor, au fost descrise ca una dintre cele mai importante surse de contaminare. (2) Un studiu (7) a artat c 67% dintre materialele trimise din cabinete n laboratoare erau contaminate cu bacterii cu un grad de patogenitate variabil. Speciile de streptococi, stalococi, Bacillus, enterobacterii, virusul hepatitei, Herpes simplex i virusul imunodecienei umane se regsesc printre microorganismele frecvent ntlnite n snge i saliv. Acestea pot transportate n laborator prin diferite dispozitive protetice nedezinfectate. (8,9)

n ciuda faptului c nu se pot elimina toate sursele de contaminare din laborator, o serie de proceduri de control al infeciei contribuie la reducerea propagrii microorganismelor patogene prin ruperea lanului de contaminare n timpul fabricrii sau reparaiei protezelor. Dispozitivele protetice precum amprente, abloane de ocluzie, modele, proteze care au fost n gura pacienilor trebuie dezinfectate corespunztor nainte de a trimise n laborator. Amprentele dezinfectate trebuie etichetate n acest sens pentru a preveni duplicarea procedurii de dezinfectare. Amprentele trebuie cltite pentru ndeprtarea salivei, sngelui i a resturilor alimentare i apoi dezinfectate prin imersare n soluii compatibile. Trebuie urmat recomandarea productorilor n alegerea dezinfectantului pentru ecare tip de material i este indicat ca dezinfecia s nu dureze mai mult de 30 de minute. Protezele care trebuie trimise la laborator pentru lustruire, reparaii sau cptuiri necesit dezinfecia nainte de expedierea i n momentul n care revin n cabinet. Acestea trebuie splate pentru ndeprtarea salivei i a resturilor, dup care se dezinfecteaz prin imersarea n soluii compatibile, cum ar hipocloritul de sodiu, care este una dintre cele

FIGURA 3. Amprent n alginat dezinfectat cu Algina Spray.

mai eciente substane pentru ndeprtarea microorei. Hipocloritul de sodiu trebuie evitat n cazul protezelor pe schelet de cobalt-crom deoarece s-a dovedit coroziv pentru aliaj. n aceast situaie se recomand produse bazate pe enzime proteolitice, cum ar Corega Tabs Bio Formula sau produsul dedicat protezelor care au in componen structuri metalice Corega Tabs Parts, deoarece acestea produc o dezinfecie optim, protejnd n acelai timp prile metalice.

FIGURILE 1, 2. Folosirea unui revelator de plac indic o colonizare microbian masiv a protezelor dentare.

FIGURILE 4,5. Folosirea produselor pe baz de clor pentru dezinfectarea protezelor scheletate este contraindicat deoarece aceste substane corodeaz aliajul de crom-cobalt.

294

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVI, NR. 4, AN 2010

TABELUL 1. Protocolul de dezinfecie a protezelor, modelelor, abloanelor de ocluzie i a cheilor de ocluzie (12,13) Material Amprente n alginat Amprente din polieteri Amprente din silicon Modele Restaurri xe (metalo-ceramice) Restaurri mobile (acrilat, ceramic) Proteze scheletate abloane de ocluzie, chei de ocluzie Metod Pulverizare intens cu compui pe baz de clor sau iod Imersare n compui pe baz de clor sau iod timp de 10 minute Imersare n compui pe baz de clor sau iod Pulverizare sau imersare n compui pe baz de clor sau iod Imersare n glutaraldehid Imersare n compui pe baz de clor sau iod Imersare n compui pe baz de iod Pulverizare cu compui pe baz de iod

REZULTATE I DISCUII
Au fost izolate 50 de tulpini bacteriene din 20 de probe. Toate tulpinile bacteriene au aparinut speciilor aerobe. Protezele au fost intens contaminate cu specii de Streptococi, Enterobacterii, Streptococcus-like, Micrococ i Candida. Pacienii edentai parial au prezentat o or bacterian mai bogat n comparaie cu cei edentai total. Primul lot de pacieni edentai parial au fost analizate 11 probe colectate de la 8 subieci i s-au identicat 30 de tulpini bacteriene. Doi pacieni au prezentat semne de stomatit i 7 au fost diagnosticai cu parodontit marginal cronic profund. Dintre cele 11 probe, urmtoarele specii bacteriene au fost identicate (Tab. 2). I. Specii aerobe: Streptococi: S. mitis/oralis aparin orei orale normale i poate izolat n bacteriemie i oc septic la pacienii imunocompromii. S. plurianimalium sunt coci Gram pozitiv ntlnii frecvent la diferite animale i n diferite organe (amigdale, glande mamare, sistemul reproductor, plmni, piele). Puterea lor patogen nu este bine documentat. S. parasanguinis sunt streptococi din grupul mitis, S. gordonii sunt germeni comensali orali, care pot cauza endocardit la pacienii imunocompromii. S. anginosus sunt alfa-, non- sau beta-hemolitici i pot cauza infecii purulente severe, frecvent la pacienii imunocompromii. S. intermedius aparine aceluiai grup de streptococi i pot cauza aceeai patologie. Aceste specii pot contribui la avansarea bolii parodontale; ele au fost izolate din zone cu o progresie recent a bolii i n cazurile de parodontit marginal refractar. Speciile de Neisseria aparin orei orale normale i pot deveni patogene la pacienii imunocompromii. Enterobacterii: Proteus mirabilis, Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumonie i Citrobacter braaki populeaz tractul digestiv, fr o implicaie n patologia oral. Prezena lor, n numr mic, indic o igien defectuoas a protezei i a cavitii orale. II: Fungi: speciile de Candida sunt frecvent asociate cu stomatita de cauz protetic. Recent s-a dovedit implicarea lor n formarea cariei i n boala parodontal. Candida a fost izolat n placa bacterian asociat cariilor de rdcin. Materialul poros al protezei devine rapid un rezervor pentru speciile de Candida, care pot cauza ulterior leziuni mucozale sau chiar imamaie parodontal. Lotul II pacieni edentai total au fost colectate 9 probe de la 6 pacieni. Patru dintre acetia au prezentat simptome de stomatit de cauz

Reducerea riscului de contaminare ncruciat n laboratorul de tehnic dentar se realizeaz prin folosirea orurilor, mnuilor, scuturilor i ochelarilor de protecie, precum i prin dezinfecia instrumentarului rotativ sau folosirea unor instrumente de unic folosin. Scopul acestui studiu este de a investiga potenialul de contaminare microbian n laboratorul de tehnic dentar n timpul confecionrii protezelor dentare.

MATERIAL I METOD
14 pacieni de la Catedra de Protetic Mobil de la Facultatea de Medicin Dentar Bucureti au participat la acest studiu. Acetia erau de ambele sexe, cu vrste cuprinse ntre 48 i 84 de ani i purtau 20 de proteze mobile. Subiecii au fost mprii n 2 loturi: edentai parial (n=8) i edentai total (n=6). Identicarea microbian Probele au fost colectate la Facultatea de Medicin Dentar, urmnd protocolul de recoltare al probelor. Acestea au fost colectate de pe proteze cu un tampon, plasate n tuburi codate i trimise la INCDMI Cantacuzino mpreun cu o de indenticare coninnd datele pacienilor (nume, prenume, vrst, sex, zona de unde a fost recoltat proba, o descriere a leziunii, dac a fost cazul). Probele au ajuns la Laboratorul de Infecii Enterice Bacteriene n cel mult o or de la recoltare. Acestea au fost inseminate i incubate, apoi speciile aerobe izolate au fost identicate biochimic utiliznd galerii API, carduri rapide ID i/sau Vitek ID i PCR intit pe regiuni genice specice speciei sau gene gft care codeaz patogenitatea. Toi germenii izolai au fost stocai n tuburi criogene la 80C.

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVI, NR. 4, AN 2010

TABELUL 2 Nr. crt. 1. 2. Pacient sex/ vrst B.G./M/ 73 ani C.M./F/73 ani Aria de recoltare a probei Protez parial superioar Fa mucozal protez superioar - creast Fa mucozal protez inferioar n dreptul dinilor restani Fa mucozal protez Protez inferioar n zona frontal a frontal protez parial acrilic Fa mucozal Fa mucozal 7. 8. S. B./F/ 48 ani B. E./F/ 70 ani Protez parial acrilic fa intern Faa intern protez parial acrilic Fa intern protez parial acrilic inferioar Specii aerobe izolate 1. S. plurianimalium 2. Proteus mirabilis 3. Candida spp.(frotiu) 1. S. intermedius 2. Neisseria spp 3. E.coli 1. S. gordonii 2. S. mitis/oralis 3. Enterobacter cloacae 1. S. parasanguinis 1. S. anginosus 2. S. parasanguinis 3. Candida spp. 1. Rothia mucilaginosa 2. S. parasanguinis 3. Enterococcus cecorum 1. S. mitis/oralis 2. S. pluranimalium 1. S. pluranimalium 2. Klebsiella pneumoniae 1. S. mitis/oralis 2. S. gordonii 1. S. gordonii 2. S. parasanguinis 3. Citrobacter braakii 4. Klebsiella oxytoca 1. S. gordonii 2. S. mitis/oralis 3. Citrobacter braakii 4. Klebsiella oxytoca

295

3. 4. 5. 6.

P.E./F/ 55 ani S.C./F/ 57 ani H.I./F/ 65 ani M. R./F/ 80 ani

protetic, uneori n asociere cu defecte de construcie ale protezelor (Tab. 3).

TABELUL 3 Nr. crt. 1 2 Pacient sex/ vrst I. M./F/ 74 an P. E./F/ 84 ani Aria de recoltare a probei Protez superioar Bloc tartru de pe protez Protez acrilic Protez total inferioar 3 M. A./F./ 75 ani Protez total mandibular zona frontal (captusita cu material rezilient) Fa mucozal protez total maxilar (captusita cu material rezilient) Faa mucozal protez total maxilar Protez total inferioar Faa mucozal protez total maxilar Faa mucozal protez total superioar (cptuit cu material rezilient)

I. Specii aerobe: Tulpinile de Streptococi izolate au aparinut urmtoarelor specii: S. mitis/oralis, germeni comensali,

Specii aerobe izolate 1. E. coli 1. S. mitis/oralis 2. S. parasanguinis 3. Sphingomonas paucimobilis 1. S. mitis/oralis 2. Rothia mucilaginosa 1. S. mitis/oralis 2. S. parasanguinis 3. E. coli 4. Candida spp. 1. S. parasanguinis 2. Candida spp. 1. S. gordonii 2. S. mitis/oralis 1. Gemella morbillorum 2. S. mitis/oralis 1. Gemella morbillorum 2. S. alactolitycus 1. Aerococcus viridians 2. Candida spp.

4 5

R. C./F/ 53 ani G. S./F./ 80 ani

H. I./F/ 65 ani

296

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVI, NR. 4, AN 2010

care pot cauza bacteriemie i oc septic la pacienii imunocompromii; S. parasanguinis i S. gordonii fac parte din grupul mitis i aparin orei orale normale, putnd s cauzeze endocardit; Gemella morbillorum, Aerococcus viridans, S.alactolitycus specii fr implicare n patologia uman. Speciile de Micrococcus: a fost izolat Rothia mucilaginosa, fr implicare n patologia oral. Speciile de Pseudomonas: sunt n general bacterii enterice la care localizarea oral este nespecic. Prezena lor la nivelul pungilor parodontale ar putea avea un rol n etiologia bolii parodontale. S-a izolat o tulpin de Sphingomonas paucimobilus, care este un bacil strict aerob, Gram negativ, chemoheterotropic, care poate cauza o varietate de infecii nosocomiale uor tratabile cu antibiotice. Enterobacterii: 2 tulpini de E. coli au fost izolate dup mbogire. II. Fungi: s-au izolat 3 tulpini de Candida. n acest lot, 4 proteze au fost cptuite cu material rezilient, de pe 3 dintre acestea s-au identicat specii

de Candida, ceea ce sugereaz o colonizare masiv cu fungi a materialului de cptuire rezilient i justic nlocuirea lui regulat pentru evitarea stomatitei de cauz protetic. CONCLUZII Protezele tind s acumuleze plac bacterian i s devin un rezervor pentru numeroase specii bacteriene, unele dintre acestea ind responsabile pentru o gam larg de infecii. O manipulare incorect a protezelor dentare n cabinet i n laboratorul de tehnic dentar reprezint un risc de contaminare ncruciat, atta vreme ct aceste dispozitive protetice au fost plasate intraoral i sunt realizate din acrilat, care absoarbe saliva. Trebuie instituite msuri eciente de dezinfecie n cabinet i n laboratorul de tehnic pentru a rupe lanul contaminrii ncruciate de la pacient la pacient sau de la pacient la echipa stomatologic.

BIBLIOGRAFIE
1. Marya CM, Shukla P, Dahiya V, Rampal N Disinfection of dental impressions in dental colleges in India: a cause of concern, Int J of Infection Control, 2010, 6:1-2 2. Agostinho AM; Miyoshi PR; Gnoatto N; Paranhos HO et al Crossontamination in the dental laboratory through the polishing procedure of complete dentures, Braz. Dent. J., 2004, 15(2): 138-143 3. Kahn RC, Lancaster MV, Kate Jr W The microbiologic crosscontamination of dental prostheses. J Prosthet Dent 1982;47:556-559 4. Molinari JA Infection control: Its evolution to the current standard precautions. J Am Dent Assoc, 2003; 134(5): 569-574. 5. Kugel G, Perry RD, Ferrari M, Lalicata P Disinfection and communication practices: A survey of U.S. dental laboratories. J Am Dent Assoc 2000; 131:786-792 6. Leung RL, Schonfeld SE Gypsum casts as a potential source of microbial cross-contamination. J Prosthet Dent 1983; 49: 210-211 7. Wood PR Cross infection control in dentistry a practical illustrated guide. 8. Powell GL, Runnells RD, Saxon BA, Whisenant BK The presence and identication of organisms transmitted to dental laboratories. J Prosthet Dent 1990; 64:235-7 9. Verran J, Kossar S, McCord JF Microbiological study of selected risk areas in dental technology laboratories. J Dent, 1996; 24:77-80 10. Whitters CJ, Strang R, Brown D, Clarke RL, et al Dental materials: literature review. J Dent, 1999, 27: 401-435 11. Davenport JC, Basker RM, Heath JR, Ralph JP, Glantz PO, Hammond P The removable partial denture equation, British Dent J, 2001, 189(8): 414-424 12. Miller CH, Palenik CH Infection control and management of hazardous materials for the dental team, 2nd ed., Mosby, 1998, p: 325 13. Bhat VS, Shetty MS, Shenoy KK Infection control in the prosthodontic laboratory, J Indian Prosth Soc, 2007, 7(2): 62-65