Infeciile pulpare

A. Etiopatogenie
nc n 1965, Kakehashi i colaboratorii au demonstrat rolul esenial al microbilor n
producerea pulpitelor prin experimente pe animale gnatobiotice !eschiderea camerei pulpare i
expunerea pulpei la "actorii de mediu din ca#itatea oral au indus rspuns in"lamator minim al
pulpei dentare $%nd, ns, au "ost introduse bacteriile n acest mediu, ma&oritatea animalelor au
pre'entat "enomene de pulpit i necro' pulpar
(olul principal n producerea pulpitelor l au bacteriile anaerobe, dar bacterii
"acultati#e au "ost, de asemenea, i'olate din in"ecii ale canalelor radiculare )tabelul 1*+naerobii
au "ost i'olai din in"ecii mixte n 9,- din ca'uri, iar n ./- din ca'uri au "ost i'olai n
exclusi#itate
0icroorganismele pot in#ada pulpa dentar pe 1 ci principale2 )1* acces direct, )3*
calea pulpo4parodontal i )1* calea sanguin
1 Accesul direct al microbilor n camera pulpar deschis, cel mai "rec#ent ca urmare
a unei le'iuni carioase pro"unde +lte condiii care expun pulpa direct aciunii microorganismelor
orale sunt2 ero'iuni, "isuri ale structurilor dentare i "racturi ale dintelui, consecuti#e unui
traumatism im5ortant 6upra#ieuirea pulpei n aceste ca'uri este o e#entualitate rar, date "iind
in#adarea microbian masi# i necro'a pulpar rapid instalat
Tabelul 1. Microorganisme asociate infeciilor endodontice
7acterii anaerobe 7acterii "acultati#e
Peptostreptococcus spp. Streptococi alfa-hemolitici
Peptococcus niger Neisserii nepretenioase
Veillonella sp. Eikenella corrodens
Eubacterium spp. aemophilus aphrophilus
Propionibacterium propionicum aemophilus paraphrophilus
!actobacillus spp. "apnoc#tophaga spp.
$ctinom#ces naeslundii
$ctinom#ces odontol#ticus
%ifidobacterium dentium
Pre&otella melaninogenica
1
Pre&otella intermedia
Pre&otella oralis
Porph#romonas endodontalis
Porph#romonas gingi&alis
8 alt posibilitate de acces direct al microorganismelor la pulpa dentar este
repre'entat de coloni'area canaliculelor dentinare deschise, consecuti# tratrii cariilor
pro"unde 9iind mai puine, microorganismele nu amenin neaprat pulpa, mai ales c%nd
grosimea dentinei restante este de minimum /,5 mm
3Calea pulpo-parodontal de acces al microbilor spre pulpa dentar are dou
#ariante2 #ia canale laterale i #ia "oramenul apical
$analele laterale pot aprea aproape oriunde pe supra"aa rdcinilor dentare sau n
ariile de bi"urcare $oloni'area microbian a acestor structuri poate "i consecina unei boli
parodontale, tratamentului parodontal sau traumatismelor parodoniului
0icroorganisme din pungi 5arodontale pro"unde, din procese in"lamatorii de
#ecintate sau de pe mucoasa gingi#al )consecuti# unui traumatism cu de5lasarea dintelui
interesat* pot migra prin "orame:ul apical spre esutul pulpar, "enomen destul de rar semnalat
1;e cale sanguin, microorganisme #ariate a&ung la ni#elul pulpei ca urmare a
bacteriemiilor
!escrcri tran'itorii ale bacteriilor din di#erse esuturi i organe sunt "rec#ente dup
inter#enii chirurgicale, dar i dup peria&ul dentar brutal, chiuretarea pungilor 5arodontale,
extracii dentare i chiar dup un pr%n' bogat n alimente solide, dure 8binuit, "actorii
microbici'i ai s%ngelui anihilea' microbii a&uni accidental n torentul circulator, ast"el c
"enomenul nu are mani"estri clinice i nici consecinte asupra altor organe sau esuturi ale
organismului !ac, ns, un esut anterior le'at sunt posibile locali'area microorganismelor la
acest ni#el, multiplicarea lor i apariia in"eciei <ste i ca'ul esutului pulpar, care de&a le'at
=atrage= bacteriile din s%nge, "enomen numit anachore'(.
>ndi"erent de calea de ptrundere a bacteriilor n esutul pulpar, pre'ena lor induce
rspunsul in"lamator din partea ga'dei +pariia in"iltratului in"lamator, la nceput cu polinucleare
neutro"ile i apoi cu lim"ocite ? i 7, pre'ena complementului i anticorpilor pot a#ea e"ect
protector asupra le'iunii $el mai des, ns, contribuie alturi de bacterii i produii acestora la
degenerarea i distrugerea pulpei dentare !eoarece pulpa este inclus ntr4o ca#itate dur, cu
3
perei neextensibili, in"lamaia este rapid urmat de necro'a esutului @umai dac se inter#ine
prin mi&loace endodontice speci"ice "oarte precoce n e#oluia in"eciei, procesul poate "i
re#ersibil
B. Diagnosticul infeciilor pulpare
<ste ba'at pe examenul clinic i radiologie, precum i pe testarea #italitii pulpei
dentare prin aplicarea de stimuli termici, electrici a
Examenul microbiologic al esutului pulpar in"ectat sau necro'at nu este de rutin
;oate "i e"ectuat n cadrul studiilor de cercetare a etiopatogeniei pulpitelor $urent utili'at i
recomandat este controlul microbiologic al canalelor radiculare, ca parte a terapiei endodontice
n acest scop2
>'olea' dintele interesat cu o dig steril, din cauciuc autocla#abilA dac dintele are
ca#itate carioas important sau "ractur coronar, nlocuiete diga cu rulouri din #at sterile
+ntisepti'ea' supra"aa extern a dintelui #i'at, dar i dinii adiaceni, "olosind2 ap
oxigenata 1-, iodo"or, alcool i'opropilic 5/-
ndeprtea' dentina cariat i creea' acces spre camera pulpar
>nser n canalele radiculare deschise conuri sterile din h%rtie de "iltru, c%t mai
pro"und, spre apexul dintelui +lternati#, pot "i "olosite ace 0iller meate cu #at, sterile
0enine conurile, respecti# acele meate, n canale cca 3 minute, apoi retrage4le cu
gri&, pentru a e#ita contaminarea prele#atelor cu "lora oral
>mersea' conurileBacele n medii de cultur lichide2 bulion in"u'ie cord4creier
pentru bacteriile aerobe i "acultati#e i bulion thioglicolat pentru bacteriile anaerobe
0anipularea conurilor se "ace cu o pens steril
>ncubea' tuburile ast"el ns%m%nate la 1,C$ pentru .D4,3 ore, chiar 96 de ore n
ca'ul mediilor pentru anaerobi ?ulburarea mediului indic pre'ena microorganismelor pe canal
i impune ndeprtarea lor naintea obturrii de"initi#e
n ca'ul studiilor de cercetare a etiologiei in"eciilor pulpare, tehnica de recoltare este
aceeai, dar culturile din mediul lichid trebuie repicate pe medii agari'ate adec#ate pentru
obinerea coloniilor bacteriene necesare identi"icrii i testrii sensibilitii la antibiotice a
microbilor i'olai
1
C. Tratamentul infeciilor pulpare
n stadiile precoce, ndeprtarea condiiei iritante este urmat de restabilirea
normalitii esutului pulpar $el mai des, ns, pulpita este ire#ersibil sau necro'a pulparE de&a
instalat i, n aceste i'uri, tratamentul endodontic #i'ea'2 pulpectomia, ndeprtarea
microorganismelor din canalele radiculare i obturarea canalelor cu materiale inerte )eg,
gutaperc* ndeprtarea microorganismelor se "ace mecanic )instrumentaie endodontic* i prin
irigare cu soluii antiseptice, de exemplu cu hipoclorit de sodiu ntre edinele de terapie
endodontic, canalele radiculare pot "i lsate deschise sau pot "i obturate temporar cu amestecuri
conin%nd substane antimicrobiene
+ntibioticoterapia nu este, de obicei, necesar
+7$<6<F< ;<(>+;>$+F<
6unt mani"estri "rec#ente ale in"eciilor orale acute i trebuie considerate urgene
stomatologice
+spectele clinice #aria' "uncie de se#eritatea in"lamaiei i po'iia dintelui a"ectat,
dar durerea i tume"acia regiunii periapicale sunt semne constante Gneori, "ebra poate "i
pre'ent
1. Etiopatogenie
6tudii microbiologice e"ectuate n ultimii ani au demonstrat c abcesele
dentoal#eolare sunt in"ecii polimicrobiene, putnd "i implicate 145 specii bacteriene di"erite n
5roducerea lor )tabelul 3*
?abelul 3 Specii bacteriene frecent i!olate din abcesele periapicale
.
7acterii anaerobe 7acterii aerobeB"acultati#e
Pre&otella intermedia
Pre&otella denticola
Pre&otella melaninogenica
Porph#romo)as endodontalis
Porph#romonas gingi&alis
Porh#romonas asaccharol#tica
*usobacterium nucleatum
*usobacterium mortiferum
Propionibacterium spp.
$ctinom#ces spp.
%ifidobacterium spp.
Eubacterium spp.
Veillonella spp.
Peptostreptococcus spp.
65irochete
6tre5tococi al"a4hemolitici
6treptococi beta4hemolitici
<nterococi
Staph#lococcus epidemidis
Staph#lococcus aureus
@eisserii nepretenioase
7acili di"teroi'i
"apnoc#tophaga sp.
Eikenella corrodens
<nterobacteriaceae

7acteriile i'olate din abcesele dento4al#eolare "ac parte, n marea lor ma&oritate, din
microbiota indigen a ca#itii orale <le pro#in "ie din pulpa dentar necro'at, prin "oramenul
apical, "ie din pungi parodontale pro"unde, prin obturare sau traumati'are accidental
(olul ma&or n producerea in"eciei l au bacilii gram4negati#i deoarece2
H au endotoxinA
H sunt bacterii capsulate ce pot determina "agocito'aA
H eliberea' n mediu en'ime precum colagena'e, hialuronida', "ibrinoli'in, cu a&utorul
crora distrug esutul con&uncti#A
H posed antigene capabile s induc rspuns imun umoral i celular
6tudii recente au artat c "ormele se#ere ale abceselor periapicale sunt determinate
mai "rec#ent de Porph#romonas endodontalis i Porph#romonas gingi&alis, n timp ce din
"ormele benigne au "ost i'olate preponderent Pre&otella oralis i Pre&otella intermedia
+bcesele periapicale pot "istuli'a spontan "ie la mucoasa oral, "ie la tegumentele
"eei n alte situaii, microorganismele pot migra din abces de4a lungul planurilor musculare i
5
"asciale, produc%nd in"ecii se#ere ale esuturilor moi orale i periorale )eg, angina FudIig*
7acteriile pot migra n pro"un'ime, spre osul maxilar, determin%nd osteite ;rin le'area #aselor
de s%nge din "ocar este posibil diseminarea hematogen a microbilor, cu producerea de
bacteriemii i septicemii
". Diagnosticul abceselor periapicale
+spectul clinic al le'iunii este mai mult dec%t sugesti# pentru diagnostic ;reci'area
etiologiei unui abces dento4al#eolar este posibil i recomandat ;rele#area puroiului este "cut
prin aspiraie cu ac i sering sterile, dup antisepti'area regiunii cu alcool etilic sau alcool
i'opropilic 5/-
!eoarece principalele bacterii implicate sunt anaerobe, este recomandat sistemul
=sering anaerob= +lternati#, produsul poate "i descrcat imediat dup prele#are ntr4un mediu
de transport reductor
n laborator, prele#atul este omogeni'at i nsm%nat pe trei tipuri de medii agari'ate2
medii mbogite pentru incubare aerob, medii mbogite pentru bacterii anaerobe i medii
selecti#e pentru bacilii gram4negati#i anaerobi ;lcile incubate aerob sunt citite dup 341 'ile,
dar cele incubate anaerob sunt urmrite 'ilnic timp de , 'ile !in coloniile i'olate sunt practicate
teste biochimice de identi"icare i antibiograma
!ei accesibil, diagnosticul microbiologic al in"eciilor periapicale nu este e"ectuat
curent deoarece2
1 mediile de cultur i sistemele de identi"icare a anaerobilor sunt scumpe, conduc%nd
la o relaie cost4bene"iciu negati#A
3 principalii ageni etiologici 4 Pre&otella i Porph#romonas, culti# lent, ast"el c
re'ultatele sunt obinute dup 341 sptm%ni, c%nd nu mai pot "i utile pacientului in#estigat
!in aceste moti#e, ast"el de teste sunt "cute periodic, n cadrul studiilor de
supra#eghere epidemiologic a re'istenei la antibiotice a bacteriilor implicate n in"ecii
periapicale
#. Tratamentul infeciilor periapicale
6
n ca'ul abceselor dentare bine indi#iduali'ate, ne%nsoite de mani"estri generale,
drena&ul chirurgical este su"icient
n in"eciile mai se#ere, ns, terapia antimicrobian este indispensabil ca ad&u#ant al
tratamentului stomatologic +ntibioticele de elecie sunt penicilina sau amoxicilina, n asociaie
cu metronida'olul n ca' de eec terapeutic, trebuie suspectat implicarea bacteriilor
productoare de betaJlactama'e i este recomandat utili'area asociaiei amoxicilin 4 acid
cla#ulanic
Fa pacienii alergici la peniciline sunt recomandate2 eritromicina, ro#amicina,
clindamicina sau tetracicline
,