COALA ROMN DE AFACERI A CAMERELOR DE COMER I INDUSTRIE FILIALA ALBA COALA POSTLICEAL DE AFACERI ALBA IULIA

Specializarea: Asistent medical de farmacie

NOTIUNI DE VIRUSOLOGIE, BACTEORIOLOGIE I PARAZITOLOGIE

Prof. Med ! ROCA OLIMPIA

ALBA-IULIA
"##$

CUPRINS
%. M !roor&'( )*e+e. De)!o,er re', '('-o* ' . f / o+o& ' +or ". Re+'0 +e ,'r'/ -1&'/d2 3. I(fe!0 ' . *4( -'-e' 5. S4r)e . *od4r de -r'()* -ere ' (fe!0 e 6. Prof +'7 ' (fe!0 e ,r ( (e4-r'+ /'re' )4r)e+or de (fe!0 e $. Prof +'7 ' (fe!0 e ,r ( 8(-rer4,ere' !2 +or de -r'()* -ere 9. De!o(-'* ('re' * !ro: '(2 8( ,rof +'7 ' (fe!0 e ;. Prof +'7 ' (fe!0 e ,r ( ,ro-e!0 ' &'/de re!e,- <e =. Tr'-'*e(-4+ (fe!0 +or %#. D '&(o)- !4+ e- o+o& ! '+ :o+ +or (fe!0 o')e %%. B'!-er o+o& e *ed !'+2> ?A@ B'!-er %". B'!-er o+o& e *ed !'+2> ?B@ B'!-er %3. V ro+o& e *ed !'+2 %5. M !o+o& e *ed !'+2 %6. Pro-o/oo+o& e *ed !'+2 %$. Ae+* (-o+o& e *ed !'+2 %9. E(-o*o+o& e *ed !'+2 B :+ o&r'f e )e+e!- <2 1 o: .(4 -e ,'r- !4+'re .

%. LOR

MICROORGANISMELE.

DESCOPERIREA, ANATOMIA I FIZIOLOGIA

O: e!- <e Dup studiul acestui capitol va trebui s fii n msur: A defini microorganismele A descrie diversitatea lor A preciza principalele lor implicaii n activitile umane n general !i n practica medical n special A enumera !i descrie cele patru modaliti prin care le depistm si studiem A e"plica relaia ntre clasificarea# numirea !i identificarea lor A preciza etapele identificrii lor %.%. INTRODUCERE BN STUDIUL MICROBIOLOGIEI %.%.%. DEFINIII

M !ro: o+o& ' este o !tiin a naturii care studiaz microorganismele !i activitile lor $icroorganismele# numite !i microbi sau germeni# sunt vieuitoare care# din cauza dimensiunilor foarte reduse# pot fi vzute numai prin microscoape $icrobiologii cerceteaz forma# structura# nutriia# metabolismul# cre!terea# nmulirea microorganismelor !i relaiile lor cu factorii fizici# c%imici sau biologici ai mediului ambiant Aceste studii sunt motivate de necesitatea influenrii !i controlrii efectelor favorabile sau nocive pe care microorganismele le e"ercit asupra omului# animalelor sau plantelor %.%.". SCURT ISTORIC AL MICROBIOLOGIEI

&landezul Antonie van 'eeu(en%oec)# un pasionat !lefuitor de lentile# a observat !i descris n anii 1*+,# cu a-utorul microscoapelor sale# fiine minuscule# necunoscute p.n atunci# pe care le/a numit animalculi 0ste prima semnalare a e"istenei microorganismelor 'eeu(en%oec) nu a putut demonstra ns de unde !i cum apreau animalculii n infuzia de piper# de f.n sau n saliva n care i/a observat 1ici despre activitile lor# e"cept.nd mobilitatea# nu a putut relata nimic# pentru c nu e"istau nc metodele !i te%nicile adecvate pentru un studiu mai complet al microorganismelor P2r (0 * !ro: o+o& e sunt doi savani# c%imistul francez 'ouis 2asteur 31422514678 !i medicul german 9obert :oc% 314;35 161,8# care au argumentat e"perimental implicarea microorganismelor n variate procese fundamentale pentru om !i posibilitatea controlrii acestor procese A!a au demonstrat c unele microorganisme cauzeaz boli transmisibile ale omului !i animalelor# c microbii care cauzeaz boli sunt diferii de cei prezeni la persoane normale sau n mediul ambiant 'ouis 2asteur a mai demonstrat c fermentaiile prin care se obin vinul# berea sau oetul sunt determinate de anumite microorganisme !i perturbate de altele 2entru realizarea acestor lucruri cei doi savani au trebuit s elaboreze !i s perfecioneze o serie ntreag de metode !i te%nici noi# dintre care reinem: antisepsia 3omor.rea microorganismelor de contaminare8# asepsia 3manipulare la adpost de contaminarea cu microorganisme8# cultivarea microorganismelor !i izolarea lor n culturi pure ! a 'a sf.r!itul secolului al <l</lea microbiologia era o !tiin n plin afirmare: erau de-a

identificate microorganismele care cauzeaz antra"ul# lepra# febra puerperal# furunculele !i supuraiile plgilor# erizipelul# %olera# tuberculoza# difteria# pneumonia# meningita cerebro/spinal# pesta# dizenteria %.%.3. IMPORTANA MICROBIOLOGIEI I LEGTURA EI CU CELELALTE DISCIPLINE MEDICALE $icrobiologia# !tiin e"perimental# a aprut ca rspuns la necesitile economice !i de sntate impuse de dezvoltarea societii din a doua -umtate a secolului <=< n Sudul >ranei industria tradiional a mtsii era n criz din cauza unor boli ale viermilor de mtase Dezvoltarea industriilor vinului# alcoolului# oetului# berii era afectat de perturbarea proceselor de fermentaie ?n turmele de animale dalacul 3antra"ul8# fcea ravagii @oli contagioase ca difteria# %olera# tuberculoza ! a fceau ravagii n colectivitile umane De!i beneficiar a primelor te%nici de anestezie# c%irurgia a-unsese n impas din cauza infeciilor post/operatorii: n >rana anilor 14*, mortalitatea dup amputri era peste *,A >ebra puerperal fcea ravagii n materniti: 31, le%uze moarte la 173, na!teri# n 14*; la maternitatea din 2aris Bonvins# prin e"periene proprii# de rsp.ndirea larg a microorganismelor n mediul ambiant !i de rolul lor patogen# 'ouis 2asteur declara c%irurgilor: CDac a! avea onoarea s fiu c%irurg# ptruns cum sunt de pericolele la care ne e"pun germenii microbieni# rsp.ndii pe suprafaa tuturor obiectelor din spitale# nu numai c a! respecta o curenie perfect# dar dup ce mi/a! spla m.inile cu cea mai mare bgare de seam !i dup ce le/a! supune unui flambarapid nu a! ntrebuina dec.t vat# pansamente !i burei inui n prealabil la o temperatur de 13,5 17,DB !i n/a! folosi dec.t apa care a trecut printr/o temperatur de 11,5 12,DBE =at ce i scria lui 'ouis 2asteur n 14+; c%irurgul englez Sir Fosep% 'ister 3142+5 16138# primul care a aplicat ntr/un serviciu de c%irurgie principiile pasteuriene de asepsie !i antisepsie: ##Dac vei veni vreodat la 0dinbourg%# va fi# cred# adevrata rsplat pentru Dumneavoastr s vedei n spitalul nostru n ce msur a profitat neamul omenesc de lucrrile Dumneavoastr $ai e nevoie s adaug c.t de mare mi/ar fi mulumirea dea v arta aici c.t v datoreaz c%irurgia ?ntr/adevr n serviciul lui 'ister# nc n anii 14*+5 14*4# din ;, amputai au fost salvai de la moarte 3; Semnificativ# denumirea de microb a fost utilizat prima dat n 14+4 de nu c%irurg# SGdillot# la Academia de Htiine din 2aris n comunicarea intitulat CDespre influena descoperirilor Domnului 2asteur asupra progreselor din c%irurgieE 9obert :oc% a sesizat legtura cauzal dintre microorganisme !i leziuni n cursul bolilor infecioase 0levi ai si au continuat studiul Iictor @abe! 3147;/162*8# medic rom.n# de formaie anatomopatolog# cu studii la @udapesta# Iiena# @erlin !i 2aris# !i/a nsu!it te%nicile de microbiologie !i a studiat morfopatologia interaciunii dintre microbi !i organismul infectat Aceasta i/a dat prile-ul s colaboreze la primul tratat de bacteriologie din lume: ## I.es bactries et leur rle dans l'etiologie, l'anatomie et l'histologie pathologiques des maladies infectieuses , A I Bornil et I @abe!# ed >eli" Alcan# 1447# 2aris Bolaboratorii !i elevii lui 2asteur au continuat !i aprofundat studiul agresiunii microbiene asupra organismului animal =lia $ecini)ov 314;75161*8 a descoperit fagocitoza !i rolul inflamaiei n aprarea antimicrobian# iar B%arles 9ic%et anticorpii ?n acest fel microbiologii sunt cei care au creat premisele imunologiei 0lev !i colaborator al lui $ecini)ov n =nstitutul 2as/ teur din 2aris a fost medicul !i biologul rom.n =on Bantacuzino 314*35163*8 'a ntoarcerea n ar# = Bantacuzino a creat o !coal de microbiologie pe care a dezvoltat/o n =nstitutul de Bercetri $icrobiologice care i poart astzi numele Apariia microbiologiei a marcat o epoc n dezvoltarea medicinei# ##epoca pasteurianE# caracterizat prin: J dezvoltarea fr precedent a c%irurgiei# devenit beneficiar a metodelor !i te%nicilor de asepsie !i antisepsie prin care a fost stp.nit infecia post/operatorieK J combaterea

!i profila"ia eficient a bolilor contagioase Ltilizarea de ctre 2aul 0%rlic% 3147;516178# elevul lui 9obert :oc%# a Salvarsanului# un compus arsenical# pentru terapia sifilisului# descoperirea sulfamidelor n 1637 de ctre c%imistul german Mer%ard Domag) !i utilizarea lor cu succes n tratamentul unor boli infecioase grave# descoperirea penicilinei n 1624 de ctre Sir Ale"ander >leming !i prepararea ei ca medicament antimicrobian n 16;1 de ctre Sir No(ard >loreO !i Sir 0rnst B%ain au desc%is epoca c%imioterapiei antimicrobiene $icroorganismele au o structur at.t de simpl !i accesibil analizei c%imice nc.t microbiologii au putut stabili corelaii semnificative ntre modificri ale acizilor nucleici !i structurile !i funciile microbiene Astfel n anii P;,# prin e"perimentele lui &s(ald AverO# Bolin $ac 'eod !i $aclOn $c BartO# microorganismele deveneau obiect de studiu pentru genetic# pre/ mis pentru dezvoltarea geneticii moleculare ?n medicina contemporan microbiologia# imunologia !i genetica molecular !i aduc o contribuie substanial la dezvoltarea oncologiei prin elucidri importante n etiopatogenia cancerului %.". METODE DE DEPISTARE I PROPRIETI PRINCIPALE ALE MICROORGANISMELOR %.".%. METODE DE STUDIU AL MICROORGANISMELOR 0"ist patru metode pentru depistarea !i studiul microorganismelor: J !icroscopia, care permite analiza morfologiei !i structurilor J "ulti#area# care permite s le izolm# apoi s le replicm n culturi pure pentru identificare J Inocularea la un animal# care permite izolarea sau Q!i identificarea lor J $eac%iile antigen-anticorp# n care microorganismul de studiat sau un e"tract al acestuia constituie antigenul necunoscut depistat !i identificat dac reacioneaz# specific cu anticorpul dintr/un anumit ser imun preparat pe animal Aceste metode de studiu nu se e"clud# ci se completeaz reciproc 2entru depistarea !i identificarea unor microorganisme le folosim pe toate patru $ai frecvent recurgem la microscopie !i cultivare completate# dup caz# cu identificarea antigenic Dar sunt cazuri n care este suficient numai cultivarea# numai microscopia sau numai identificarea antigenic %.".". DIVERSITATEA MICROORGANISMELOR> DIMENSIUNI, MORFOLOGIE, STRUCTUR, PROPRIETI 'umea microorganismelor# foarte divers# reune!te organisme celulare# cu diferite grade de evoluie: bacterii# fungi# protozoare# !i organisme acelulare: virusurile $icroorganismele celulare posed toate cele trei atribute definitorii ale vieii: J au metabolism energetic: prin sisteme enzimatice proprii obin# dintr/un anumit substrat# energia necesar proceselor vitale 3biosinteze# cre!tere# nmulire# mobilitate s a 8K J au metabolism de sintez: !i realizeaz biosinteza enzimelor# proteinelor !i altor structuri celulareK J au informaia genetic pentru structurarea enzimelor !i proteinelor proprii Aceast informaie genetic este codificat n molecule de acid dezo"iribonucleic 3AD18 !i este transmis: 5 aparatului de biosintez din citoplasm 3ribozomii8# pe de o parteK 5 urma!ilor# prin diviziune# pe de alt parteK B'!-er +e au dimensiuni cuprinse ntre 1 !i 1, Rm !i sunt curent observate !i studiate cu

microscopul optic 3fig 1518 'a e"terior au un nveli! rezistent !i rigid# peretele bacterian# care le confer o anumit form >ormele de baz ale bacteriilor sunt: sferic# de bastona!# filamentoas# rigid !i ramificat sau filamentoas# fle"uas !i spiralat ?n afar de form# morfologia bacteriilor mai este definit !i prin a!ezarea celulelor 3fig 1528 @acteriile sferice sunt numite coci. 0le au apro"imativ 1Rm n diametru Bocii care se a!az n grmezi neregulate# ca ciorc%inii de struguri# se numesc stafilococi Bei care se ata!eaz unul la altul form.nd lanuri i numim streptococi 9estul cocilor se ata!eaz unii la alii n perec%i# fiind numii diplococi A!a sunt: pneumococii# meningococii !i gonococii Lnii coci sunt perfect sferici 3stafilococii# streptococii8# alii sunt ovali sau lanceolai 3pneumococii8 sau reniformi 3meningococii sau gonococii8 @acteriile n form de baston! le numim bacili. Dimensiunile bcililor variaz foarte mult Bei mai mici# cum sunt cei care cauzeaz tusea convulsiv# aspectul unor coci alungii !i# ca atare# sunt numii cocobacili @acilii tuberculozei sunt bastona!e subiri# bacilii difterici au capetele mciucate# iar cei care cauzeaz antra"ul sunt mari # au capetele retezate drept !i se dispun n lanuri F &. %C%. D *e() 4( +e re+'- <e '+e * !roor&'( )*e+or . '+-or '&e(0 (fe!0 o. de)!r . 8( '!e)- *'(4'+. @acilii ncurbai sunt numii #ibrioni. A!a este vibrionul care cauzeaz %olera @acterii filamentoase# rigide !i ramificate sunt actinomicetele# numite a!a pentru asemnarea lor cu fungii 3micetele8 5 vezi mai -os @acterii filamentoase# fle"ibile !i spiralate sunt spirochelele, organisme at.t de subiri nc.t pentru a fi observate trebuie e"aminate la microscopul cu fond negru sau prin coloraii speciale 1umrul spirelor !i forma lor variaz mult @oreliile# care cauzeaz febra recurent# sunt mai mari# au spire puine# ad.nci !i neregulate 'eptospirele# care cauzeaz icterul spiroc%etozic# sunt foarte subiri# au spire numeroase# puin ad.nci !i foarte str.nse# nc.t dau organismului aspectul de fr.ng%ie rsucit Sreponemele# cum este cea care cauzeaz sifilisul# sunt spiroc%ete fine cu un numr mediu de spire# ad.nci !i regulate 3v fig 1528 F &. %C". For*e+e de :'/2 . '.e/'re' :'!-er +or. O d < / 4(e ,e +'-4r' )-D(&2 ' d '&r'*e re,re/ (-2 % E*. Singurele bacterii lipsite de perete celular sunt micoplasmele. Din aceast cauz sunt foarte polimorfe !i au dimensiuni reduse: forme cocoide de , 1275, 27, RmK forme filamentoase ramificate Lnele bacterii# cum sunt pneumococii ! a# n mediul lor natural de via apar ncon-urate cu o capsul& transparent# dispus la e"teriorul peretelui bacterian 3fig 1538 F &. %C3. O :'!-er e !',)4+'-2: ,(e4*o!o!4+. Co+or'0 e (e&'- <2 !4 -4. de I(d '. O:)er<'0 !',)4+' !' 4( F'+o4 !+'r 8( G4r4+ !or, +or :'!-er e( ,e fo(d4+ (e&r4 '+ ,re,'r'-4+4 ?d4,2 H.P D4&4 d, %=6%@. 'lagelii, organite cu aspectul firelor de pr# lungi# subiri# fle"uase ata!ate la membrana citoplasmatic# confer mobilitate bacteriilor 2ot fi observai la microscopul optic numai prin coloraii speciale Sunt prezeni la numeroase specii de bacili 'a enterobacteriacee flagelii sunt dispu!i peritric%# adic de -ur mpre-urul bacilului# la vibrionii %olerici sunt unici cu dispoziie polar Spiroc%etele sunt foarte mobile graie unor fibre a"iale# analoage flagelilor# dar care nu apar la e"terior fiind cuprinse n grosimea peretelui bacterian
+

(ilii bacterieni# numii !i fimbrii# sunt organite filiforme# rigide# mai scurte !i mai subiri dec.t flagelii# prezente la diferite bacterii n mediile lor naturale de via 2ot fi observai numai la microscopul electronic Bel mai frecvent sunt dispu!i peritric% 2rin pili bacteriile ader la receptori specifici de pe suprafeele celulare# ceea ce mpiedic CsplareaE lor de pe suprafaa mucoaselor !i favorizeaz acapararea substanelor nutritive de la aceste niveluri 3fig 15;8 F &. %C5. Or&'( -e :'!-er e(e f + for*e, e+e!-ro(o* !ro&r'f . A. U( :'! + !4 f+'&e+ ,er -r !F ?I= ###@. O:)er<'0 +4(& *e' . '),e!-4+ f+e74o) '+ f+'&e+ +or ?d4,2 A. Ao4J (K . L. <'( I-er)o(, %=6#@. B. U( :'! + f *:r '- ?I"5 ###@. O:)er<'0 d ),o/ 0 ' ,er -r !F2, d *e() 4( +e *' red4)e . '),e!-4+ r & d '+ f *:r +or ?d4,2 H.P. D4&4 d . H.F. L +K ()o(, %=$%@. $ai muli bacili# cum sunt cei responsabili de boli grave ca tetanosul# gangrena gazoas# botulismul sau antra"ul# formeaz spori# care au aspectui unor corpusculi transpareni# sferici sau ovali# dispu!i c.te unul singur n centrul sau spre e"tremitatea bacililor 3v fig 1528 Aceste specii de bacili au dou forme alternative de e"isten: forma #egetati#& )i forma sporulat& B.t timp au la dispoziie ap# nutrieni !i o temperatur adecvat pentru cre!tere# ele persist n forma vegetativ e"act ca !i speciile nesporogene B.nd nutrienii devin deficitari sau temperatura cre!te peste cea optim# este declan!at sporogeneza 3fig 1578 Sporii bactereni sunt forme de rezisten n condiii adverse de mediu Au un coninut sczut n ap !i nveli!uri groase impermeabile la substane antimicrobiene# radiaii Lnii spori supravieuiesc c.teva ore la fierbere ?n condiii de uscciune sporii supravieuiesc muli ani# iar c.nd a-ung n condiii favorabile de mediu 3prezena apei !i nutrieni lor8 germinea*&+ nveli!urile sporale se rup !i bacteria re%idratat si reia viaa activ n forma vegetativ 3fig 15*8 F &. %C6. U( :'! + !'re ' ),or4+'-, e+e!-ro(o* !ro&r'f e ?I33 ###@. O:)er<'0 8(<e+ .4r +e &ro')e *4+- ,+e !'re ') &4r2 re/ )-e(0' ),or4+4 8( !o(d 0 def'<or': +e de *ed 4 ? d4,2 R.M. S-'( er, M. Do4doroff . E.A. Ade+:er&, %=$3@. >ig 15* Ln bacil care a germinat din sporul su# electronomicrografie 3dup M :naOsi# 9 @a)er !i F Nillier# 16;+ 8 F4(& sau micetele sunt un grup numeros de microorganisme mult mai mari dec.t bacteriile !i cu structura celular evoluat# asemntoare celulelor animale sau vegetale Bei mai simpli fungi sunt le#urile: celule cu forma mai frecvent oval !i dimensiuni medii de la 3 la * Tm# care prin nmugurire formeaz celule fiice numite blastospori 'evuri sunt "andida albicans# organinismul care cauzeaz bolile numite candidoze 3mrgritrelul 8 sau speciile de ,accharom-ces care asigur dospirea aluatului n panificaie sau fermentaia unor buturi $a-oritatea fungiilor sunt fungi filamento!i Bresc sub form de hife, formaiuni tubulare cu perete gros# frecvent septate# n care este coninut o mas citoplasmic continu multinucleat 2rin cre!tere !i ramificare %ifele se ntrees ntr/o structur numit miceliu# formaiune cunoscut celor care au observat cu atenie cum se ntinde mucegaiul 3fig 15+# a8 'evurile pot forma pseudohife c.nd celulele fiice se alungesc !i rm.n nlnuite 3fig 15+# b8 F &. %C9. F4(& . A. U( * !e+ 4 !4 F fe )e,-'-e. Pe de-'+ 4+ d ( !'r-4. o:)er<'0 !2 )e,-4r +e )4(- (!o*,+e-e . 4( ,or !e(-r'+ ') &4r2 !o(- (4 -'-e' *')e ! -o,+')* !e. B. O +e<4r2. O:)er<'0 !e+4+e+e o<'+e 8(*4&4r -e ?:+')-o),or @ . !e+4+e '+4(& -e !'re r2*D( 8(+2(04 -e 8( ,)e4doF fe ?I %###@.

>ungii produc variate tipuri de spori Spre deosebire de sporii bacterieni 3cu funcie de rezisten numai8# sporii fungici sunt forme de nmulire# de propagare !i# unii din ei# au sporii fungici prevzui cu perete gros impermeabil: artrosporii# c%lamidosporii# conidiile 3fig 1548 Ace!tia n condiii favorabile de mediu germineaz form.nd %ife sau levuri F &. %C;. S,or f4(& ! . A. Le<4r2 !4 ,)e4doF fe, :+')-o),or o<'+ 8(*4&4r 0 (-er!e+4+'r . !F+'* do),or )fer ! +' e7-re* -'-e' + :er2 ' !e+4+e+or. B. U( * !e+ 4 8( !'re ,r ( )e&*e(-'re' F fe+or '4 ',2r4- 'r-ro),or '+-er(D(d !4 !e+4+e &o'+e. C. Co( d !4 !o( d o),or . O:)er<'0 ,ere-e+e &ro) !'re ') &4r2 re/ )-e(0' !F+'* do),or +or, 'r-ro),or +or . !o( d o),or +or. Pro-o/o're+e sunt microorganisme unicelulare mai mari dec.t bacteriile 3v fig 1518 !i cu structur mai evoluat asemntoare celulelor animale $a-oritatea sunt mobile graie unor variate structuri: pseudopode# flageli# cili 2rezint o form de via activ# la care ne referim cu numele generic de trofo*oit# !i o form de rezisten cu via latent# chi)tii 3fig 1568 F &. %C=. U( ,ro-o/o'r: B'+'(- d 4* !o+ . )-D(&': -rofo/o d4+. Dre',-' : !F )-4+. O:)er<'0 !o*,+e7 -'-e' )-r4!-4r'+2, !o*,'r'- < !4 :'!-er +e, . ,ere-e+e &ro) !'re ') &4r2 re/ )-e(0' !F )-4+4 8( *ed 4+ e7-er(. B(*4+0 re'. ?n condiii favorabile 3prezena apei# a nutrienilor# temperatura optim ! a 8 microorganismele# la fel cu alte vieuitoare# se nmulesc pentru perpetuarea speciilor Belulele lor cresc !i# c.nd ating un anumit volum# se divid# nmuguresc sau se fragmenteaz n mai multe celule @acteriile se nmulesc n principal prin diviziune Bur.nd dup ce bacteria n cre!tere a-unge la volumul critic# membrana citoplasmic !i peretele se invagineaz form.nd septul de diviziune care se dezvolt spre centrul celulei 2oziia septului de diviziune este ecuatorial la coci !i perpendicular pe a"ul lung al bacililor# vibrionilor sau spiroc%etelor 3fig 151,8 @acteriile fiice# separate prin septul de diviziune # se despart sau rm.n ata!ate una de alta 2oziiile succesive ale planului de diviziune !i numrul de generaii# c.t rm.n ata!ate una de alta bacteriile fiice# determin a!ezrile lor caracteristice 3v fig 1528 F &. %C%#. S-'d +e )4!!e) <e '+e 8(*4+0 r :'!-er +or ,r ( d < / 4(e. =niial mai mici dec.t celula mam# bacteriile fiice cresc repede !i se divid la r.ndul lor ?n condiii fizico/ c%imice !i de nutriie optime bacilii coliformi se divid la intervale de 2, de minute# n sc%imb bacilii tuberculozei abia la intervale de c.teva zile 2rin diviziune se nmulesc !i protozoarele >ungii se nmulesc n mod diferit: prin nmugurirea levurilor sau %ifelor# prin fragmentarea %ifelor sau prin formarea a numero!i spori 3fig 15118 2rin nmugurire !i fragmentarea formelor filamentoase se nmulesc !i unele bacteriicum sunt actinomicetele sau micoplasmele F &. %C%%. S-'d +e )4!!e) <e '+e 8(*4+0 r f4(& +or . '!- (o* !e-e+or. A. B(*4&4r re' 4(e +e<4r !4 for*'re de :+')-o),or . B, C. B(*4&4r re' . fre&*e(-'re' F fe 4(4 f4(& . re),e!- < ' ,)e4doF fe 4(4 '!- (o* !e$icroorganismele acelulare# < r4)4r +e# posed numai unul din atributele vieii : informaia genetic codificat ntr/o singur molecul de acid nucleic adpostit ntr/un simplu nveli! proteic nveli! proteic completat# la unele virusuri# cu un inveli! lipoproteic 3fig 15128
6

Iirusurile nu se divid# ci# pe baza informaiei genetice pe care o posed# sunt replicate n copii identice de ctre apa/ratul de biosintez al unor celule pe care le paraziteaz obligatoriu ?n afara celulei gazd virusurile sunt particule inerte numite #irioni 3fig 15138 F &. %C%". V r4)4r , e+e!-ro(o* !ro&r'f '+e ,re,'r'-e+or !o+or'-e (e&'- <. Stnga: Ade(o< r4), 4( < r4) (4dN AC e+e!-ro(o* !ro&r'f 'N BC *ode+4+ < r o(4+4 for*'- d ( )fer4+e !'re )4&ere'/2 !',)o*ere+e !',) de ?8(<e+ .4+ ,ro-e !@. Dreapta: V r4)4+ &r ,'+, 4( < r4) !4 8(<e+ . + ,o,ro-e !N CC e+e!-ro(o* !ro&r'f 'N DC d '&r'*2 !'re )4&ere'/2 )-r4!-4r' < r o(4+4 . Iirusurile sunt cele mai mici microorganismeK nu pot fi vzute cu microscopul optic Dimensiunile !i forma virionilor pot fi determinate prin microscopul electronic Bele mai mici sunt enterovirusurile 3virusul poliomielitei ! a 8 ai cror virioni sferici au diametrul apro"imativ de 3, nm $ai mari sunt virusurile gripale# tot sferice# cu diametrul de cea 11, nm Bele mai mari sunt po"virusurile 3virusul variolei# v vaccinei ! a 8 ai cror virioni in form de crmid au cca ;,, nm lungime 3v fig 15138 F &. %C%3. S-'d +e )4!!e) <e '+e re,+ !2r ,'r'/ -e'/2. 4(4 < r4) de !2-re !e+4+' ,e !'re o

%.".3. CULTIVAREA MICROORGANISMELOR 1.2.3.1. Necesitatea cultivrii Lneori microorganismele prezente n produse patologice de la pacieni cu boli infecioase 3puroi# lic%id cefalora%idian ! a 8 sau n probe de mediu 3ap# alimente ! a 8 nu pot fi observate# fie c sunt n numr prea mic# fie sunt prea mici pentru a putea fi vzute la microscopul optic uzual De e" # bacteriile# pentru a putea fi observate la microscop# trebuie s fie prezente n concentraii de cel puin 1, ,,,Qml sau gram de produs e"aminat Dar c%iar c.nd sunt n numr suficient pentru a putea fi observate# de multe ori# mai aleg n cazul bacteriilor !i fungilor# microscopul nu poate preciza# numai pe baza aspectului lor# care dintre microorganismele observate sunt patogene !i care nepatogene ?nmulirea microorganismelor prin cultivare n laborator este o metoda de depistare mai sensibil dec.t microscopia !i permite un studiu mai aprofundat al caracterelor acestor organisme necesare identificrii 1.2.3.2. Cultivarea bacteriilor, fungilor i unor protozoare Aceste microorganisme se reproduc c.nd sunt .ns&m/n%ate 3depuse8 !i incubate 3meninute8 pe suprafaa sau n profunzimea unor soluii care asigur nutrieni sau alimente !i condiii fizico/ c%imice necesare cre!terii !i multiplicrii c.t mai asemntoare celor din mediile lor naturale de via Asemenea soluii le numim medii de cultur&. "ondi%iile de ba*& ale unui mediu de cultur&: J S fie nutritiv 1utrienii sunt substane ale cror soluii pot traversa direct membrana citoplasmic pentru a fi antrenate n reacii metabolice 3aminoacizi# monoza%aride# acizi gra!i8 ?n mediile naturale de via microorganismele dispun pentru nutriie# cel mai frecvent# de alimente 3proteine# poliza%aride# lipide8# material crud din care deriv prin digestie nutrienii 2entru cultivarea microorganismelor patogene mediile de cultur trebuies conin proteine# za%aruri# lipide !i vitamine similare celor din esuturile !i umorile noastre De aceea la baza mediilor pentru cultivarea bacteriilor patogene st e"tractul de carne completat cu peptone# produ!i de digestie
1,

enzimatic 3peptic sau triptic8 a proteinelor din carne J S asigure presiunea osmotic !i pN/ul similare celor din mediul intern al animalelor =zotonia se asigur prin adaos de clorur de sodiu# iar pN/ul este corectat !i meninut la neutralitate 3 pN U +#,8 prin sisteme tampon J Sa fie steril 3lipsit de microorganisme8 pentru a cultiva e"clusiv microorganismele din produsul investigat J S fie transparent pentru a urmri facil apariia culturii 3vezi mai -os8 J S permit separarea# unele de altele# a microorganismelor dintr/un produs microbian 3vezi mai -os medii lic%ide versus medii solide8 Sotalitatea microorganismelor acumulate prin multiplicare ntr/un mediu o numim cultur&. Bultura pur este format din microorganisme de acela!i fel !i este necesar pentru identificarea corect a microorganismelor Med de !4+-4r2 4/4'+e. Bel mai simplu mediu de cultur este bulionul nutriti## un mediu lic%id care conine n soluie proteine !i alte substane e"trase din carne &rganismele care cultiv n bulion nutritiv tulbur mediul cu sau fr formare de depozit la fundul tubului ?n mediile lic%ide descendenii microorganismelor se amestec unii cu alii# ceea ce nu permite obinerea de culturi pure dec.t din produse care conin acela!i fel de organisme 3monomicrobiene8 2rin gelificarea bulionului cu agar# o substan gelatinoas e"tras din alge marine# se obine agarul nutriti# Acest mediu solid poate fi repartizat n tuburi ca pant& de agar sau n recipiente cu suprafa mare# numite cutii 2etri# ca pl&ci de agar 3fig 151;8 @acteriile !i fungii# dup epuizare pe suprafaa mediului solid !i incubare corespunztoare# cresc sub form de colonii. & colonie se formeaz prin aglomerarea descendenilor unei singure celule sau grup de celule !i este vizibil cu oc%iul liber pe suprafaa mediului solid 3fig 15178 Deci o colonie reprezint o cultur pur a microorganismului studiat 0puizarea produsului microbian pe o plac cu agar permite obinerea de culturi pure din produse polimicrobiene F &. %C%5. Med de !4+-4r2 ,e(-r4 :'!-er . De +' )-D(&' +' dre',-' : o ,+'!2 !4 '&'r (4-r - <, 4( -4: !4 ,'(-2 de '&'r (4-r - <, 4( -4: !4 '&'r 8( !o+o'(2 . ,'(-2, 4( -4: !4 !o+o'(2 de '&'r *o'+e, o ,+'!2 !4 '&'r1 )D(&e. F &. %C%6. Me-od' 4/4'+2 de /o+'re ' :'!-er +or e)-e e,4 /'re' (o!4+4+4 !4 '()' ,e )4,r'f'0' 4(e ,+2! !4 '&'r (4-r - <. A. S-r 4r +e de e,4 /'re. B. D ),er) ' !o+o( +or ',2r4-e d4,2 (!4:'re' !4+-4r . $ulte microorganisme patogene nu pot cultiva pe mediile simple 2entru cultivarea acestor organisme pretenioase sunt necesare medii .mbog&%ite prin adaos de s.nge# de glucoza !i unele vitamine la bulionul sau agarul nutritiv Med ),e! '+e. =zolarea pe mediile de cultur uzuale a unui anumit microorganism din produse plurimicrobiene 3de e" # materii fecale8 poate fi dificil !i uneori imposibil din mai multe motive: 5 poate fi un organism fragil care moare ca urmare a e"punerii la factori de mediu 3uscciune# o"idare# lumin# concurena altor microorganisme8 n intervalul dintre prelevarea probelor !i nsm.nareK 5 microorganismul urmrit este n cantitate foarte redus fa de organismele asociateK 5 coloniile sale sunt indistincte de ale altor organisme asociate 2entru asemenea situaii folosim mediile speciale !ediile de transport sunt medii lic%ide sau semigelificate care asigur supravieuirea microorganismelor fragile p.n n momentul nsm.nrii probelor !ediile de .mbog&%ire sunt medii lic%ide care favorizeaz nmulirea anumitor microorganisme !i in%ib dezvoltarea organismelor asociate ?nsm.narea !i incubarea n aceste

11

medii este util ca etap premergtoare epuizrii pe medii selective pentru izolarea unui organism care se afl n numr redus ntr/un produs polimicrobian !ediile diferen%iale. Sunt medii agarizate care conin substratul pentru o enzim microbian caracteristic !i un indicator care evideniaz atacarea acestui substrat# deci un caracter metabolic difereniaz ntre ele organisme cu colonii identice pe mediile de cultur uzuale De e" # agarul nutritiv cu albastru de bromtimol lactozat difereniaz enterobacteriaceele lactozo/pozitive de cele lactozo/negative !ediile selecti#e conin substane cu efect antimicrobian asupra microorganismelor asociate# dar fr efect asupra celor a cror izolare o urmrim 3de e" unele antibiotice8 2entru a facilita reperarea coloniilor cu interes# mediile selective pot avea !i caracter diferenial Alte medii speciale de culttir sunt mediile de identificare Acestea conin substratul activitii unei enzime microbiene !i un indicator adecvat care evideniaz modificarea substratului n cursul cultivrii bacteriei cercetate B()2*D(0're' . (!4:'re' !4+-4r +or 2entru nsm.nri folosim ansa confecionat din s.rm ino"idabil de platin sau crom/ nic%el Lzual recurgem la epuizarea produsului microbian prin pliuri succesive pe suprafaa unei plci cu mediu agarizat 3fig 15178 &binerea de culturi pure !i studiul acestora impun repic&ri # adic rensm.narea pe un nou mediu de cultur 3de e" o pant de agar nutritiv# medii de identificare 8 $ediile de cultur nsm.nate sunt incubate# adic meninute n condiii necesare dezvoltrii culturii $a-oritatea speciilor bacteriene !i unii fungi au cre)tere rapid&: cultura apare dup 14 5 2; de ore incubare la temperatura optim de dezvoltare 3mai frecvent 3+DB8 Lnele bacterii !i muli fungi au cre)tere lent&: perioada de incubare variaz de la c.teva zile la c.teva sptm.ni Semperatura constant de incubare este asigurat n termostat: incint termoizolat prevzut cu surs de nclzire electric !i sistem termoregulator Lnele bacterii# fungii# protozoarele au nevoie pentru cultivare de o"igen !i trebuie incubate n prezena aerului =ncubarea anaerob este indispensabil bacteriilor strict anaerobe ?ndeprtarea o"igenului !i prezervarea culturii de contact cu aerul se obine prin: J adugarea la mediile de cultur a unor ingrediente cu activitate reductoare 3acid t%ioglicolic# glucoz# carne uscat8 K J fierberea timp de 2, minute a mediilor repartizate n coloan nalt !i nsm.narea dup rcire la ;,DB asigur ndeprtarea o"igenului solvit n mediu !i un contact redus cu aerulK J incubarea culturii n anaerostate# recipiente speciale etan!e# din care aerul poate fi ndeprtat !i nlocuit cu %idrogen Bacterii neculti#abile B.teva bacterii patogene au devenit at.t de dependente de esuturile omului !i animalelor nc.t nu pot fi cultivate n laborator pe medii artificiale A!a sunt ric)ettsiile# c%lamidiile# treponema sifilisului# bacilul leprei $ic0ettsiile )i chlamidiile# organisme cu dimensiuni foarte reduse# pot cultiva# ca !i virusurile# numai n celule vii 3vezi mai -os8 1.2.3.3. Cultivarea virusurilor 'ipsite de sisteme enzimatice pentru producerea de energie sau pentru sinteza proteic# virusurile nu pot cultiva pe medii artificiale 0le cultiv numai n celule receptive capabile s le replice conform informaiei genetice aduse de virion 3v fig 15 138 Se folosesc embrioni de gin# culturi de celule !i# n mai mic msur astzi# animale de laborator receptive 1mbrionii de g&in&. ?n oule fertile incubate la 37 5 3+DB embrionul de gin se dezvolt rapid# nc.t puii eclozeaz n ziua 21 Vesuturile embrionilor n v.rst de *51; zile# ca !i membranele embrionare# permit cultivarea virusurilor# ric)ettsiilor !i c%lamidiilor 2entru aceasta embrionii trebuie inoculai 3fig 151*8# apoi incubai 357 zile la 3+DB !i sacrificai pentru

12

prelevarea esuturilor sau umorilor n care s/au acumulat microorganismele cultivate 9eplicarea virusului n embrion determin: J moartea acestuia# J apariia de leziuni 3pustule# numite n limba englez poc0s, de unde denumirea unei ntregi familii de virusuri care determin asemenea leziuni: po"virusuri8 3fig 151+8K J acumulare n lic%idul alantoic sau amniotic de virioni sau componente virale care aglutineaz %ematiile 3%emaglutinine8 F &. %C%$. E*:r o(4+ de &2 (2 . !2 +e de (o!4+'re ,e(-r4 !4+- <'re' < r4)4r +or, !F+'* d +or . r !Ke--) +or F &. %C%9. Le/ 4( ,rod4)e ,r ( re,+ !'re' ,o7< r4)4r +or 8( !e+4+e+e *e*:r'(e !For o1 '+'(-o de ' e*:r o(4+4 de &2 (2. A. V r4)4+ <'r o+e ,rod4!e ,o!K)14r * ! . B. V r4)4+ <'!! (e ,rod4!e ,o!K)14r *'r . "ulturile de celule Belule provenite din esuturi umane sau animale normale 3amnios uman# rinic%i de maimu# embrioni de gin ! a 8 sau tumorile# plasate n soluii conin.nd toate srurile# vitaminele# aminoacizii ! a# necesari pentru supravieuire# cre!tere !i diviziune# formeaz pe pereii recipientului de sticl un film celular continuu n care pot fi cultivate virusuri 9eplicarea virusului n cultura de celule determin: J efect citopatic 3degenerarea celulelor8# care poate fi urmrit microscopic 3fig 15148K J apariia n mediul supernatant de %emaglutinin viralK J apariia de incluziuni virale: acumulri paracristaline de virioni sau componente virale n aria de replicare !i asamblare a virusului 3citoplasm sau nucleu8 3fig 15168 Bultivarea virusurilor n culturi de celule are un mare randament# nc.t metoda este folosit nu numai pentru diagnosticul infeciilor virale prin izolare de virus# ci !i la producerea unor virusuri n cantiti mari pentru preparare de vaccinuri F &. %C%;. C4+-4r2 de !e+4+e (o!4+'-2 !4 < r4)4+ ,o+ o*e+ -e . O:)er<'0 : AC !4+-4r' +' *o*e(-4+ (o!4+2r , 4( f +* !e+4+'r !o(- (44N B . CC &r'de d fer -e '+e efe!-4+4 ! -o,'- ! de-er* ('- de re,+ !'re' < r4)4+4 de !2-re !e+4+e+e (fe!-'-eN !e+4+e+e )e ro-4(Ge)! . )e de),r (d de ,e )4,or-. F &. %C%=. I(!+4/ e (-r'(4!+e'r2 de-er* ('-2 de re,+ !'re' 'de(o< r4)4+4 8(-r1o !4+-4r2 de !e+4+e. O:)er<'0 !2 !e+4+' d ( !e(-r4, (d !'-2 de )2&e'-2, 're (4!+e4+ *2r - de <o+4* . !o(0 (e o (!+4/ e < r'+2 (-e() !o+or'-2 ?d4,2 H.M. Ao)K (), %=$9@. Animalele de laborator electi# recepti#e. $etoda este brutal# crud tot mai puin folosit pentru izolare de virus 9eplicarea virusului este demonstrat prin: J boala manifest a animalului# eventual cu decesK J urmrirea virusului n organe prin depistarea de incluzii virale# %emaglutinare !a %.".5. DIFERENIEREA MICROORGANISMELOR> CLASIFICARE, NUMIRE, IDENTIFICARE

13

Diversitatea microorganismelor !i a implicrii lor n bolile infecioase sau n diferite alte procese cu interes pentru om 3degradarea alimentelor# procese industriale# fertilitatea solului8 impune diferenierea tot mai precis a acestor organisme Iorbind despre lucrurile !i fiinele ncon-urtoare le dm un nume# nu le descriem cu ansamblul caracterelor lor 2entru aceasta# omul a comparat obiectele sau fiinele !i le/a reunit pe cele asemntoare n grupe 3uniti8 pe care le/a aran-at ntr/o anumit ordine a asemnrilor 3clasificat8 !i le/a marcat 3numit8 ?n raport cu acest sistem de uniti marcate el poate# prin comparaie# s identifice un obiect sau un individ nt.lnit "lasificarea microorganismelor &arecum asemntor procedeaz !i microbiologii# dar unitile de clasificare a vieuitoarelor reunesc indivizi asemntori n virtutea descendenei dintr/ un strmo! comun# deci posesori ai unei informaii genetice comune Lnitatea de clasificare a vieuitoarelor este specia. Speciile care descind dintr/un strmo! comun sunt reunite ntr/un gen# genurile n familii ! a m d 2umirea )tiin%ific& a microbilor se face prin nume latinizate Se porne!te de la un substantiv grec sau latin# care define!te cel mai evident caracter al microorganismelor reunite ntr/o unitate de clasificare !i prime!te un anumit sufi" latin De e" # familiile primesc sufi"ul /aceae 3ca 0nterobacteriaceae 5 cf s gr enteron U intestinK bacterii care triesc n intestin8 Menurile primesc sufi"ele /um 3"lostridium 5 cf s gr closter U fusK bacterii in form de fus mic8# /us 3,taph-lococcus 5 cf s gr staph-le U ciorc%ine de strugureK s gr. coccus U bob sau ou de pe!teK coci ca strugurii8 ! a m d Speciile sunt desemnate prin dou nume latine: al genului# care se scrie cu ma-uscul# urmat de un ad-ectiv# care caracterizeaz specia !i se scrie cu liter mic 3de e" # "lostridium tetani U clostridia tetanosului# care cauzeaz boala numit tetanos8 Denumirea !tiinific a microorganismelor se scrie cu caractere italice B.nd ntr/un te"t numele genului se repet# repetrile pot fi prescurtate De e" # ,taph-lococcus aureus# ,. epidermidis $icrobii mai frecvent nt.lnii au# n afara denumirii !tiinifice# !i denumiri comune De e" # 2eisseria gononhoeae 5 gonococ Identificarea unui microb izolat n cultur pur se face prin studierea n etape succesive a caracterelor sale 3microscopice# de cultur# bioc%imice s a 8 !i compararea acestora cu caracterele speciilor tip aflate n colecii de referin !i nscrise n determinatoare Amnuntele nu sunt eseniale nici pentru studenii n medicin# nici pentru asistentele medicale# care trebuie s rm.n numai cu o ideea general despre diferenierea microorganismelor unele de altele A),e!-4+ * !ro)!o, ! @acteriile# fungii !i protozoarele sunt studiate cu microscoape optice n produse patologice sau n culturi# fie n stare nativ# vie 3preparate umede# necolorate8# fie dup fi"are !i colorare 3preparate colorate8 Dintre preparatele umede# mai larg utilizat este preparatul ntre lam !i lamel 2e o lam de microscop se depune cu ansa o pictur de suspensie imicrobian !i se acoper cu o lamel Se e"amineaz la microscop prin obiectiv uscat Bitoplasm este incolor !i puin refringent De aceea n preparate umede microbii devin vizibili numai n condiii speciale de iluminare: reducerea diafragmei de apertur pentru a mri contrastul# e"amen pe fond negru sau cu contrast de faz 2reparatele umede ofer rapid detalii morfologice ale fungilor# protozoarelor sau spiroc%etelor !i obiectiveaz mobilitatea bacteriilor sau protozoarelor "olorarea mre!te contrastul ntre structurile microbiene sau ntre microbi !i esuturi &fer mai multe detalii morfologice dec.t preparatele umede ?n vederea colorrii efectum un frotiu# adic etalm produsul microbian n strat subire pe o lam de microscop# l uscam !i l fi"m >i"area# care o facem prin nclzirea lamei n flacr sau prin fi"atori c%imici 3de e"# alcool metilic8# omoar microbii !i i face mai adereni pe lam "olora%iile simple utilizeaz un singur colorant !i evideniaz numai morfologia microbilor# dimensiunea# a!ezarea# prezena sporilor sau capsulei >lagelii sunt at.t de subiri nc.t pot fi observai numai prin colora%ii speciale Lzual este coloraia cu albastru de metilen 'ama se

1;

pune pe stativul de colorare >rotiul se acoper cu o soluie 3A de albastru de metilen# care se menine 3, 5 *, secunde Se spal cu ap de robinet# se usuc !i se e"amineaz la microscop prin obiectivul cu imersie Soate elementele 3leucocite# bacterii ! a 8 apar colorate n albastru Iirusurile pot fi observate numai la microscopul electronic pe seciuni ultrafine dup incluzionare ntr/o mas plastic !i umbrire cu metale grele sau colorare negati#& Lmbrirea se face n vid cu paladiu# platin sau un alia- de aur/paladiu vaporizate sub ung%i de cca 3,D# astfel nc.t virionii apar lumino!i ntr/o parte !i !i proiecteaz umbra ntunecat n partea opus ?n co/ loraia negativ virionii ncon-urai cu material electronodens 3o sare de metal greu# ca fosfotungstatul de potasiu8 rm.n transpareni la electroni Se obin astfel imagini pe care se pot urmri dimensiunea# forma !i configuraia suprafeei virionilor 3v fig 15128 $eac%iile de culoare. Boloranii pot fi ndeprtai din microorganismele de-a colorate prin solveni cum sunt alcoolul# acetona sau acizii 2rezena anumitor compu!i c%imici n nveli!urile unor microbi face organismele respective mai rezistente la decolorare &rganismele care nu rein colorantul# pentru a fi observate# trebuie recolorate Dac recolorarea se face cu alt colorant# atunci diferena ntrfe cele dou categorii de organisme este u!or de observat microscopic Acesta este principiul colora%iilor diferen%iale prin care urmrim reac%iile de culoare ale microorganismelor "olora%ia diferen%ial& 4ram. Bolorani !i reactivi necesari: 5 violet de metil sol apoas ,#2AK 5 sol iodo/iodurat 3'ugol8K 5 amestec alcool5acetonK 5 sol de fucsin Wie%l diluat 1Q1, "olorarea. >rotiul se acoper cu soluie de violet de metil Se menine un minut !i se spal cu ap de robinet !ordan%area. >rotiul se acoper cu soluie 'ugol# care dup c.teva secunde se vars Se acoper din nou cu soluie 'ugol care se menine 2 minute Se vars !i# fr a se spla# se trece la timpul urmtor 5iferen%ierea 3decolorarea6. Se acoper frotiul cu amestecul alcool/aceton !i se dau u!oare mi!cri de nclinare lamei Dup cca 751, secunde frotiul se spal cu ap de robinet $ecolorarea >rotiul se acoper cu soluie de fucsin Wie%l diluat 1Q1,# se menine 3, secunde Se spal cu ap de robinet Se usuc !i se e"amineaz la microscop cu imersia @acteriile gram/pozitive apar violete# iar cele gram/negative ro!ii 'eucocitele !i celulele tisulare apar cu citoplasm roz !i nucleul ro!u Astfel stafilococii !i gonococii# care apar asemntori pe un frotiu colorat simplu# pe frotiul colorat Mram se difereniaz: stafilococii apar violei# fiind gram/pozitivi# iar gonococii apar ro!ii# fiind gram/negativi "olora%ia 7iehl-2eelsen depisteaz reaciile de culoare conferite de substanele ceroase din peretele unor bacterii Bolorani !i reactivi necesari: 5 soluie de fucsin fenicat Wie%lK 5 soluie de alcool/clor%idricK 5 soluie 3 A de albastru de metilen "olorarea. 'am cu frotiul fi"at se a!az pe stativul de colorare# se acoper cu soluia de fucsin Wie%l !i se nclze!te cu a-utorul lmpii de spirt p.n la emitere de vapori 3fr ca soluia s fiarb8 Se menine 3 5 7 minute la aceast temperatur Dup ce s/a rcit# lama se spal abundent cu ap de robinet 5ecolorarea. Se acoper frotiul cu soluie alcool/clor%idric !i se decoloreaz p.n c.nd nu mai apar urme de colorant n soluie ?n final frotiul trebuie s rm.n# dup splare cu ap de robinet# alburiu $ecolorarea. >rotiul se acoper cu soluie de albastru de metilen pentru 3, secunde Se spal cu ap de robinet Se usuc !i se e"amineaz la microscop cu imersie @acilii acido/rezisteni apar ro!ii @acteriile neacido/rezistente !i leucocitele apar albastre

17

&rganisme acido/rezistente sunt bacilii tuberculozei# bacilii leprei !i alte specii nrudite cu ei 9estul bacteriilor sunt neacido/rezistente C'r'!-ere+e de !4+-4r2 $icroorganismele se difereniaz dup: 5 capacitatea de a cultiva pe medii artificiale n culti#abile !i neculti#abile8 5 e"igenele nutritive: nepreten%ioase# care cultiv pe bulion sau agar nutritiv# !i preten%ioase# care cultiv numai pe medii mbogite cu s.nge# cu unele za%aruri sau alte substaneK 5 aspectul coloniilor: diametrul# circumferina# relieful# suprafaa# culoarea# consistena ?n acest fel microbiologul orienteaz identificarea ctre un grup sau altul de microorganisme Te)-e+e : o!F * !e ?n cursul multiplicrii# microorganismele atac prin enzimele lor diferite substane Spectrul de activiti enzimatice difer de la o specie la alta !i de la un gen la altul Studierea acestui spectru are o importan deosebit pentru identificarea microorganismelor# mai ales a bacteriilor Activitatea enzimelor microbiene este urmrit prin modificrile pe care le produc asupra substratului corespunztor nglobat# de obicei# ntr/un mediu de cultur A!adar testele bioc%imice confirm identificarea prezumtiv bazat pe morfologia organismului# reaciile de culoare !i caracterele de cultur Ide(- f !'re' '(- &e( !2 $icroorganismele conin proteine !i carbo%idrai specifici pentru o anumit specie sau grup de orga/nisme n cadrul speciei Seoretic# c%imi!tii pot diferenia aceste specificiti# dar cu consum de timp !i cost enorm Din fericire acelea!i informaii sunt obinute mai simplu prin reacii antigen/anticorp 2roteinele !i carbo%idraii de specificitate a microorganismelor sunt antigene, adic: X in-ectate n organismul unui animal induc formare de anticorpi# substane proteice# X cu care reacioneaz specific 2ractic# suspensii microbiene omor.te sunt in-ectate repetat la animale de e"perien# de e"# iepuri ?n s.ngele animalelor sunt eliberai anticorpi# care rm.n n ser dup coagularea s.ngelui &binem astfel seruri etic%etate# care conin fiecare un anticorp cunoscut# corespunztor microorganismului in-ectat Aceste seruri devin reactivi pentru identificarea unui anumit microorganism printr/o reacie antigen/anticorp Bea mai folosit pentru identificarea microorganismelor este reacia de aglutinare ?n serul imun corespunztor microorganismele devin aderente unele de altele# prin intermediul anticorpilor# !i formeaz aglomerri care# pe o lam de microscop# se observ cu oc%iul liber n c.teva minute ?n alte seruri acelea!i microorganisme rm.n dispersate# iar amestecul apare omogen opac 3fig 1/2,8 F &. %C"#. re'!0 ' de '&+4- ('re ,e +'*2 ,e(-r4 de(- f !'re' 4(e )'+*o(e+e. S4),e() ' :'!-er '(2 '&+4- (e'/2 !4 )er4+ ,o+ <'+e(- '(- 1 Salmonella !" . !4 )er4+ '(- 1 Salmonella ?&r4, C@, d'r (4 .4 !4 )er4+ '(- 1 Salmonella ?&r4, B@. B'!-er ' )-4d '-2 e)-e de! o Salmonella &r4, C. Alte reacii antigen/anticorp folosite pentru identificarea microorganismelor sunt reaciile de precipitare# coloraie imunofluorescent etc

1*

". RELAIILE PARAZIT C GAZD O: e!- <e Dup studiul acestui capitol va trebui s fii n msur: A defini simbioza !i cele patru ipostaze ale ei: forezia# comensalismul# mutualismul !i parazitismul A e"plica dinamica relaiilor microorganism/gazd A clasifica microbii n raport cu relaia pe care o stabilesc cu gazda A deosebi infestarea de infecie !i infecia de porta-ul microbilor patogeni A enumera modificrile morfologice# structurale !i funcionale prin care un organism se adapteaz la viaa parazitar A diferenia !i enumera zonele organismului uman n raport cu condiia lor microbiologic A defini microbiota indigen# a o sectoriza !i a/i preciza funciile A preciza principalele cauze care perturb colonizarea microbian a suprafeelor organismului ".%. RSPNDIREA I LOCUL MICROORGANISMELOR BN NATUR $icroorganismele se nmulesc peste tot unde gsesc un minim de condiii nutritive !i fizico/c%imice necesare Astfel# ele e"ist peste tot n -urul nostru : n sol# n ap# n aer# pe vegetale# pe nveli!urile omului !i animalelor# n alimente !i buturi# pe %ainele !i n a!ternuturile noastre# pe toate suprafeele cu care venim n contact >r microorganismele care asigur circuitul elementelor n natur viaa ar fi imposibil @acteriile autotrofe mpreun cu plantele# folosind dio"idul de carbon# o surs de azot anorganic !i energia solar# sintetizeaz substana organic $icroorganismele saprofite 3unele bacterii# fungii8 descompun cadavrele# e"cretele !i resturile vegetale n compu!i c%imici utili pentru plante $ulte microorganisme saprofite sunt implicate n degradarea alimentelor# fura-elor# lemnului# te"tilelor# iar unele triesc pe seama resturilor celulare de pe tegument !i mucoase sau a resturilor alimentare din tubul digestiv ?n aceste condiii microorganisme saprofite pot determina mbolnviri Lnele microorganisme triesc !i se nmulesc numai n esuturile omului sau animalelor# determin.nd numeroase boli ".". ASOCIAII DE VIEUITOARE> SIMBIOZA ?n natur orice organism viu poate deveni gazd pentru alte forme de via Aceast asociere de vieuitoare care !i duc n comun ntreaga via sau numai o parte a ciclului lor vital o numim simbio*&, iar organismele asociate le numim simbionte ?n mod natural omul nu este %abitat numai de microorganisme 0l poate deveni gazd !i pentru organisme superioare# cum sunt unii viermi !i artropode De aceea n acest capitol problemele simbiozei care implic omul ca partener# vor fi tratate unitar Abia n ultimele capitole vom separa n mod didactic bacteriile !i virusurile# fungii# protozoarele# viermii !i artropodele ".".%. TIPURI I RELAII BN CADRUL SIMBIOZEI ?n raport cu dependena fizic !i fiziologic a partenerilor asociaiei# convenional# putem diferenia patru ipostaze ale simbiozei: forezia# comensalismul# mutualismul !i parazitismul ?n realitate aceste relaii nu numai c pot trece gradat dintr/una n alta# dar sunt !i dinamice 3fig 25

1+

18 F &. "C%. Re+'0 8(-re or&'( )*e+e ) *: o(-e ?d4,2 C.A. M *) . !o+':., %==3@. 'ore*ia este o relaie fizic# nt.mpltoare# neobligatorie# care nu implic interdependena partenerilor# mai ales fiziologic De e" # transportul microbilor pe picioarele mu!telor sau transportul microbilor patogeni cu m.inile contaminate "omensalismul presupune o apropiere mai sistematic a partenerilor dintre care unul# mai mic# este gzduit de altul# mai mare# care i ofer nutrieni !i condiii fizico/c%imice favorabile cre!terii !i nmulirii fr ca la r.ndul su s beneficieze de asociere &mul gzduie!te foarte numeroase organisme comensale pe tegumente# n gur# n colon ! a 9elaia acestor mi/ croorganisme cu gazda nu mai este nt.mpltoare ca n cazul foreziei# ci sistematizat prin anumite capaciti adezive ale microorganismelor sau preferina pentru anumite condiii fizico/ c%imice de gzduire !utualismul este caracterizat prin beneficiul reciproc al organismelor simbionte $icroorganismele gzduite normal pe tegument !i pe mucoase constituie o barier care previne implantarea unor microorganisme patogene# iar bacterii gzduite n intestinul gros completeaz necesarul organismului nostru n vitamine din grupul @ (ara*itismul presupune beneficiu unilateral pentru un organism care se dezvolt pe seama gazdei# creia i aduce un pre-udiciu manifestat printr/o stare morbid @acteriile# virusurile# fungii# protozoarele# viermi parazii pot determina boli infecioase 2araziii capabili s produc boli infecioase sunt organisme patogene Artropodele %ematofage determin numai o stare de disconfort# dublat ns de pericolul inoculrii unor microorganisme patogene 1ctopara*i%ii !i limiteaz relaia cu gazda la nivelul tegumentului 2arazitarea cu ectoparazii o numim infestare De e" # infestare cu pduc%i 3pediculoza8 sau cu ,arcoptes scabiei 3scabia sau r.ia8 1ndopara*i%ii penetreaz n cavitile gazdei sau i invadeaz esuturile 2arazitarea cu endoparazii o numim infec%ie De e" # infecii cu diferite microorganisme sau viermi parazii 2arazitismul poate fi permanent 3de e" # infeciile cu microorganisme strict patogene sau cu viermi parazii8# temporar 3de e" # pr.nzul sangvin al plo!nielor# puricilor# femelelor de .nari !i cpu!e8 sau oca*ional 3de e" # infeciile cu bacterii oportuniste 5 vezi mai -os8 ".".". DINAMICA RELAIILOR BN CADRUL SIMBIOZEI

Delimitarea net a categoriilor simbiozei este imposibil Aceste relaii n realitate se interptrund !i pot evolua una ctre alta 3v fig 2518 Deosebit de dinamice sunt relaiile dintre om !i microorganisme# larg dependente de condiiile gzduirii 2entru a nelege aceast dinamic vom considera urmtoarele trei categorii: microbii nepatogeni# microbii strict patogeni# microbii condiionat patogeni !icrobii nepatogeni n sens strict sunt numai organismele autotrofe sau saprofite ale mediului e"tern !i doar puine specii comensale care nu gsesc n esuturile !i umorile noastre condiii fizico/c%imice !i nutritive necesare dezvoltrii !icrobii strict patogeni sunt parazii care posed capaciti invazive suficiente pentru a mbolnvi o gazd cu aprare antimicrobian normal &dat cu vindecarea clinic a infeciei unele microorganisme strict patogene trec de la relaia de parazitism la cea de comensalism sau mutualism (urt&torii s&n&to)i de microbi patogeni 3bacili tifici# b difterici ! a 8 gzduiesc aceste organisme n calitate de comensali pe mucoase !i le pot transmite la persoane receptive ?n infeciile latente microbi strict patogeni 3bacilii tuberculozei# ric)ettsiile tifosului e"antematic ! a 8 trec de la relaia de parazitism la cea de mutualism: adpostii n esuturi supravieuiesc n stare latent dar ntrein imunitatea gazdei

14

!icrobii condi%ionat patogeni sunt simbioni rezideni pe tegument sau mucoase ori saprofii a-un!i ocazional pe suprafeele organismului# cure devin parazii c.nd apar deficiene n sistemul barierelor antimicrobiene 2entru c ace!ti microbi !i manifest potenialul patogen numai n anumite circumstane# au fost numii oportuni)ti, iar infeciile determinate infec%ii oportuniste 3de la engl opportunit- U ocazie bun# prile- favorabil de a/!i ataca gazda8 &dat cu restabilirea barierelor antimicrobiene ale gazdei# microorganismele condiionat patogene revin la relaia de comensalism sau mutualism limitat la nveli!urile gazdei Bondiii care favorizeaz infecia oportunist sunt variate: plgi# arsuri# boli grave 3cancer# %emopatii maligne# infecia cu virusul imunodeficienei umane8# tratamente imunodepresive !i imunosupresive etc $icroorganisme mai frecvent oportuniste sunt bacteriile 3de e" # bacilul piocianic# specii de (roteus# bacilii coliformi ! a 8 !i fungii 3"andida albicans ! a 8# dar pot fi !i unele virusuri 3v citomegalic8 sau protozoare ".".3. CARACTERISTICILE PARAZITISMULUI

Adaptarea la viaa parazitar a determinat profunde transformri n organismul paraziilor# n sensul simplificrii sau dispariiei unor organe# structuri !i funcii !i al dezvoltrii altora 318 ,-au atrofiat ori au disp&rut organele care asigur& #ia%a liber&, independent& a unor organisme nrudite &c%ii !i antenele sunt rare la parazii# organele de locomoie frecvent au disprut Subul digestiv are o structur primitiv 2entru paraziii adpostii !i nutrii de gazd ntr/un mediu relativ constant# asemenea organe !i funcii !i/au pierdut semnificaia Lnii parazii au devenit total dependeni de gazd# alii numai parial Bele mai dependente de gazd sunt microorganismele parazite 'a o e"trem a dependenei sunt virusurile care# lipsite de enzime productoare de energie sau de un aparat de biosintez proteic# sunt replicate de o celul pe care o paraziteaz obligat @acteriile patogene au pierdut capacitatea de a sintetiza muli metabolii pe care i obin din organismul gazdei Dependena de organismul gazdei poate fi at.t de mare nc.t unele bacterii# ca bacilul leprei sau treponema sifilisului# nici nu pot fi cultivate Alte bacterii patogene sunt pretenioase nutritiv !i cultiv numai pe medii special mbogite cu metaboliii de care sunt dependente 328 ?n sc%imb au ap&rut )i s-au de*#oltat: J 9rgane de fi:are: c.rlige# ventuze ! a @acteriile au structuri cu funcie adeziv la suprafeele celulare 3de e" # fimbriile8 ?n nveli!ul virusurilor e"ist molecule cu funcie de ligand la suprafaa celulelor receptive J 9rgane )i en*ime de penetrare )i in#a*ie : piesele bucale ale unor viermi sau artropode transformate n lame tioase# trompe de nepat !i succiune pentru a cpta acces la s.nge @acteriile patogene elaboreaz enzime 3invaziile8 prin care pot penetra esuturile J "apacit&%i de neutrali*are a fagocitelor: capsula !i alte substane antifagocitare produse de bacteriile patogene 338 5e*#oltarea mare a aparatului de reproducere al viermilor !i artropoidelor parazite ca !i de*#oltarea unor structuri de re*isten%& .n afara organismului ga*d& 3nveli!urile virionului# sporii bacteriilor !i fungilor# c%isturile protozoarelor sau oule viermilor8 mresc !ansa supravieuirii n mediul e"tern p.n la contactul eficient cu o nou gazd receptiv ".3. MICROBIOTA INDIGEN A OMULUI ".3.%. CONTAMINAREA I COLONIZAREA MICROBIAN A ORGANISMULUI UMAN ?n cavitatea uterin a mamei normale embrionul !i ftul se dezvolt ntr/un mediu aseptic#

16

lipsit de microbi &dat cu antrenarea ftului n canalul de na!tere# suprafeele organismului sunt e"puse continuu contaminrii cu microorganisme din mediul ambiant 2rin contaminare nelegem depunerea unui microorganism pe o suprafa Bontaminarea nou/nscutului ncepe cu microbii din vaginul !i de pe tegumentele mamei !i continu toat viaa cu microbii din aer# din ap !i alimente# de pe suprafeele inerte# de pe m.inile# tegumentele !i mucoasele persoanelor cu care vine n contact Bontaminarea este urmat de coloni*are# adic multiplicarea microorganismelor pe suprafeele gazdei fr o reacie detectabil din partea acesteia 3rspuns inflamator etc8 Bondiiile de nutriie !i fizico/c%imice oferite de nveli!uri# ca !i adezivitatea specific a microbilor pentru unele suprafee celulare selecteaz contaminanii care vor coloniza zone determinate ale orga/ nismului form.nd microbiota indigen&# numit !i flor microbian normal Bomponena microbiotei indigene difer# cantitativ !i calitativ# de la o regiune la alta a organismului n funcie de condiiile de gzduire !i se autoregleaz prin relaiile care se stabilesc ntre microorganismele re*idente 3cele care au realizat de-a colonizarea# persistente8 !i microorganismele flotante 3noii contaminani# variai !i cu prezen tranzitorie de ore# zile sau sptm.ni8 'imitele colonizrii suprafeelor organismului sunt condiionate de barierele antimicrobiene Astfel# n organism se delimiteaz zone normal sterile !i zone cu contaminri tranzitorii fr colonizare# de zone normal colonizate 3fig 252 p.n la 2578 F &. "C". M !ro: o-' (d &e(2 ' -r'!-4)4+4 d &e)- <. F &. "C3. M !ro: o-' (d &e(2 ' -r'!-4)4+4 re), r'-or. F &. "C5. M !ro: o-' (d &e(2 ' -r'!-4)4+4 4ro1 &e( -'+. D'-e+e ,r < (d <'& (4+ )e refer2 +' fe*e ' *'-4r2 )e74'+ ?8(-re ,r *' . 4+- *' *e()-r4'0 e@. F &. "C6. M !ro: o-' (d &e(2 ' -e&4*e(-4+4 . !o(G4(!- <e . 7onele normal sterile ale organismului: mediul intern 3s.nge# limf# lic%id interstiial8# esuturile# cavitile seroase 3meningian# pleural# pericardic# peritoneal# sinoviale articulare8 7one practic sterile# cu contaminri reduse !i tranzitorii: cavitile conecte nasofaringelui 3sinusuri# urec%ea medie8# eta-ul subglotic al ciior respiratorii# cile biliare# cile urinare de la rinic%i la uretra pro"imal# organele genitale interne Sistemele de aprare antimicrobian elimin eficient !i rapid microbii de contaminare accidental a acestor zone 7one contaminate, dar necoloni*ate Stomacul# duodenul# -e-unul sunt contaminate periodic cu microorganisme din alimente !i saliv Dar bariera acid gastric# bila !i enzimele digestive reduc drastic numrul contaminanilor care# pe nem.ncate# nu dep!esc 1,7 bacterii per ml# iar bacteriile anaerobe !i bacilii coliformi dispar aproape complet 7onele normal coloni*ate ale organismului: tegumentul# con-unctiva# cile aerodigestive superioare# ileonul terminal !i colonul# uretra distal !i vaginul ".3.". COMPONENA MICROBIOTEI INDIGENE

@acteriile !i fungii constituie ma-oritatea microbiotei indigene @acteriile anaerobe sunt de 1, p.n la 1 ,,, de ori mai numeroase dec.t cele aerobe 2rotozoarele# slab reprezentate# apar n special n tractusul digestiv# mai frecvent la persoane care triesc n condiii de promiscuitate Iirusurile practic lipsesc Bondiiile nutritive !i fizico/c%imice oferite de organism contureaz n cadrul microbiotei indigene trei mari sectoare: J 2rimul sector include colonul !i crevasele gingivale !i se caracterizeaz prin prezena unor cantiti mari de materie organic moart 3resturi alimentare# resturi celulare# secreii8 care favorizeaz o dezvoltare microbian lu"uriant de ordinul a 1,11/12 bacterii per gram de coninut si foarte variat 3v fig 2/28

2,

J Al doilea sector include cile aero/digestive superioare# vaginul !i vulva !i se caracterizeaz prin cantiti relativ mari de materie organic moart care favorizeaz o dezvoltare microbian bogat !i variat de ordinul a 1, 6 bacteriiQg de coninut bucal sau vaginal 2rezena glicogenului depus sub aciunea %ormonilor estrogeni n celulele vaginale la femeia adult favorizeaz dezvoltarea lactobacililor !i altor bacterii fermentative care creeaz un pN u!or acid al mucoasei vaginale 3v fig 253 !i 25;8 J Al treilea sector include tegumentul !i se caracterizeaz prin umiditate redus# prezena unor cantiti mari de )eratin# de lipide !i un pN u!or acid# condiii preferate de anumite microorganisme care realizeaz densiti de la 1,3 la 1,* organismeQcm2 de tegument 3v fig 25 78 $icroorganismele rezidente sunt gzduite cu precdere n foliculii pilo!i# n glandele sebacee !i canaliculele glandelor sudoripare !i# ca atare# puin influenate prin splare $icroorganismele flotante# de contaminare curent sunt superficiale !i ndeprtate eficient prin splare ".3.3. FUNCIILE MICROBIOTEI INDIGENE 'unc%ii nutriti#e: microbiota colonului furnizeaz gazdei importante cantiti de vitamine din grupul @# vitaminele 0 si : 2acienii care primesc antibiotice cu spectru larg pe cale oral intr n caren pentru aceste vitamine ca urmare a distrugerii microbiotei colonului De aceea antibioticele cu spectru larg se administreaz asociat cu vitamine din comple"ul @ !i cu iaurt 'unc%ii de protec%ie. $icrobiota indigen se opune invadrii suprafeelor organismului de ctre microbii de contaminare curent# inclusiv cei patogeni# prin fenomene de antagonism microbian: competiie pentru nutrieni# producere de metabolii cu aciune antimicrobian 3pero"id de %idrogen# pN acid8 De e" # gonococii nu se pot dezvolta pe mucoasa vaginal din cauza pN/ului acid de la acest nivel Ba urmare# la femeia adult gonococii nu determin vaginite ?n sc%imb# vulvovaginitele gonococice sunt cunoscute la fetie# organisme imature se"ual la care nu au nceput depunerile de glicogen n epiteliul vaginal ".3.5. COLONIZRI MICROBIENE ANORMALE> DISBIOZE Disbiozele fac trecerea de la relaia de comensalismQmutualism la cea de parazitism 2erturbri ale colonizrii microbiene a organismului uman apar n urmtoarele mpre-urri: 318 Administrarea de antibiotice labilizeaz microbiota indigen# prin eliminarea bacteriilor sensibile# !i favorizeaz colonizri anormale cu contaminani rezisteni Sub aciunea tetraciclinelor# antibiotice cu spectru larg# multe bacterii din microbiota indigen sunt in%ibate !i se nmulesc "andida albicans# levur rezistent la antibioticele antibacteriene >recvent la ace!ti pacieni apar candidoze ale mucoaselor 3mrgritrelul8 buco/faringian# vaginal sau ale pliurilor 3intertrigo8 Bunoscut dup administrarea unor antibiotice 3clindamicin# lincomicin8 este enterocolita pseudomembranoas datorat nmulirii necontrolate n intestin a unor bacterii enteroto"igene cum sunt unii stafilococi aurii sau "lostridium difficile. 328 !odificarea cantitati#& )i calitati#& a substratului nutriti# oferit pentru dezvoltare 0"emple: X 2ersoanele care nu diger lactoza 3za%rul din lapte8 fac diaree dup consum de lapte din cauz c lactoza nedigerat a-unge n colon unde favorizeaz dezvoltarea bacteriilor fermentative 2rin fermentarea lactozei apar cantiti sporite de acizi care irit intestinul X 'a persoanele care nu respect igiena buco/dentar !i consum multe dulciuri# glucoza este polimerizat de ctre streptococii viridans 3n special ,treptococcus mutans8 n glucan prin intermediul cruia# mpreun cu alte bacterii# ader la emailul dinilor form.nd placa dentar&, care apare ca un depozit alb/glbui pe suprafaa dinilor Streptococii !i lactobacilii plcii dentare fermenteaz fructoza 3rezultat mpreun cu glucoza din %idroliza za%rului8 cu formare de acid

21

lactic $ediul acid al plcii dentare decalcific dintele !i favorizeaz apariia cariei dentare Alte bacterii din placa dentar subgingival sunt implicate n apariia bolii parodontale 338 Lipsa sau insuficien%a unor bariere antimicrobiene 'a pacienii cu aclor%idrie gastric duodenul este colonizat cu bacterii anaerobe !i bacili coliformi n cantiti mai mari de 1, * bacteriiQml# ceea ce favorizeaz apariia infeciei cilor biliare 2lgile pot fi tranzitoriu colonizate cu bacterii condiionat patogene Dac tratamentul c%irurgical corect al unor asemenea plgi nt.rzie# colonizarea evolueaz ctre infecie 'a fumtori !i la persoane e"puse gazelor iritante !i pulberilor este lezat aparatul mucociliar care elimin particulele ptrunse n cile respiratorii ?n aceste condiii apar colonizri anormale ale cilor respiratorii inferioare care mresc receptivitatea la infecii bron%o/pulmonare # 3;6 !odificarea condi%iilor fi*ico-chimice ale tegumentului. Sranspiraia e"cesiv n climat cald si umed favorizeaz colonizarea epidermei cu levura !alasse*ia furfur# care determin pitiriazis verzicolor 3o )eratomicoz8 378 'a v.rstnici !i la pacieni spitalizai pentru boli grave orofaringele este colonizat frecvent cu bacili gram/negativi# de unde riscul unor infecii pulmonare cu aceste bacterii ".3.6. MOTIVAII PENTRU CUNOATEREA MICROBIOTEI INDIGENE BN PRACTICA MEDICAL I CAIRURGICAL (e planul asepsiei )i antisepsiei. Antiseptizarea riguroas a pielii pacientului !i a m.inilor operatorului naintea punciei unei colecii# a unei caviti seroase sau a unei vene pentru e"amenul bacteriologic al prelevatului patologic evit contaminarea probelor !i infectarea pacientului Acelea!i precauii sunt obligatorii !i naintea punciilor pentru in-ectarea unui medicament# !i cu at.t mai mult# naintea unei incizii c%irurgicale (e planul tehnicii microbiologice =zolarea microbilor patogeni din prelevate contaminate cu microbiota cavitilor naturale este dificil Ltilizarea mediilor de mbogire !i a mediilor selective rezolv parial aceste dificulti Semnificaia izolrii unei bacterii condiionat patogene dintr/un prelevat patologic care provine din caviti naturale impune: X reducerea la ma"imum a contaminrii n timpul prelevriiK X prevenirea nmulirii contaminanilor p.n la e"aminareK X cunoa!terea speciilor microbiene !i a proporiei lor normale n cavitile respective 3. INFECIA I IMUNITATEA O: e!- <e Dup studiul acestui capitol va trebui s fii n msur: A defini virulena microorganismelor A diferenia infecia de boala infecioas A identifica cele trei condiii indispensabile apariiei unei infecii transmisibile A defini manifestrile infeciei n colectivitile umane A enumera !i e"plica funcionarea barierelor antiinfecioase nespecifice ale organismului A descrie patogenia !i evoluia infeciei A defini imunitateaK a preciza cum se instaleaz# care sunt consecinele# benefice !i nocive# ale apariiei efectorilor imunitari A identifica factorii care fac gazda mai receptiv la infecii 3.%. CONSIDERAII GENERALE =nfecia este ptrunderea !i multiplicarea n corp a unui agent infecios : virus# bacterie# fung#

22

protozoar sau viermi $ultiplicarea# invazia esuturilor !i producerea unor to"ine de ctre agentul infecios determin leziuni care se traduc prin simptome !i semne clinice ale bolilor infec%ioase B.nd singura reacie a gazdei la invazia agentului infecios este un rspuns imun 3vezi mai -os8# detectabil numai prin e"amene de laborator# vorbim de o infec%ie inaparent&. 0"ist !i c.teva e"cepii de la modul general de producere a bolilor de ctre microorganisme A!a sunt into"icaiile dup ingestie de alimente care conin to"ine bacteriene sau fungice fr a fi necesar si prezenta microbilor care le/au produs Lnele tulpini de stafilococi se multiplic n alimente preparate cu lapte sau sm.nt.n 3ng%eat# creme8 !i elaboreaz enteroto"ine termostabile & prelucrare termic superficial a acestor alimente omoar stafilococii# dar las active enteroto"inele care# la 1/3 ore dup ingestie determin greuri# vrsaturi !i diaree acut Alt e"emplu este al to"inei botulinice# cea mai puternic to"in cunoscut @otulismul# boal frecvent mortal poate sa apar dup simpla ingestie a to"inei difuzat n aliment la distan de bacilii care au produs/o Bapacitatea unui microorganism de a determina o boal infecioas poate fi msurat <irulen%a e"prim gradul de patogenitate a unui microb !i implica at.t capacitatea invaziv c.t !i to"igenitatea 0a se msoar n do*e infectante minime 3numrul minim de microorganisme necesare producerii bolii8 sau do*e letale minime 3numrul minim de microorganisme care omoar toate animalele inoculate8 2entru a putea preveni sau trata o boal infecioas sunt necesare cuno!tine privind condiiile n care apare infecia# cum evolueaz boala infecioas# modul n care organismul combate infecia# manifestrile infeciei n colectivitile umane 0ste tocmai ceea ce vom urmri n acest capitol &biectivul manualului nu este de a descrie fiecare boal infecioas# ci de a familiariza progresiv studenii cu noiunile legate de varietatea agenilor infecio!i# de principalele esuturi# organe !i sisteme atacate n cursul acestor boli 3tabelul 3518# de cile de transmitere a infeciilor !i porile de intrare n organismul gazdei3v tabelul ;518 =nformaii suplimentare asupra acestor boli agenilor infecio!i respectivi vor fi gsite n capitolele 11514 Sabel ul 351 Bo+ (fe!0 o')e . (fe!-o1 !o(-'& o')e Situsul principal al infeciei 1 #nfec$ii generalizate 9u-eol 9ubeol Iaricel Iariol @oal @orn%olm Sifilisul >ebre tifo Y paratifoidice >ebra recurent @ruceloza Sifosul e"antematic 2esta Septicemii $alaria %mbrion & 't Agentul infecios 2 Iirusul ru-eolei Iirusul rubeolei Iirusul varicela Y zoster Iirusul variolei Iirus Bo"sac)ie Spiroc%eta sifilisului @acilii tifici !i paratifici @orrelile febrei recurente @acilii brucelozei 9ic)ettsiile tifosului Bocobacilul pestei Stafilococi aurii# variai bacili gram/ negativi# streptococi piogeni# meningococi 2lasmodiile malariei

23

$alformaii congenitale sau avort 'icat Nepatite infecioase 'eptospiroze >ebra galben Sistem nervos central $eningite 0ncefalite 2oliomelit 9abie 3turbare8 @otulism #ntestin So"iinfecii alimentare Mastro/ enterite infantile Dizenterie Noler Diaree cronic (ur 2arotidit epidemic $rgritrel Actinomicoz Stomatit Iincent Nas i faringe Muturai Mrip Angine Q faringite Scarlatina Difteria $ononucleoza infecioas )ra*ee, bron*ii, pulomoni @ron!ite 2neumonie lobar 2neumonii interstiiale Suse convulsiv Subercoloz +c*i Bon-uctivite

Iirusul rubeolei# virusul citomegalic# spiroc%eta sifilisului# =o:oplasma gondii, Listeria monoc-togenes Iirusurile %epatitei A# @# B# D# 0 Srematode 3viermi plai8: 'asciola hepatica, 5icrocoelium Lanceatum 'eptospire Iirusul febrei galbene Iirusuri 0BN&# Bo"sac)ie# meningococi# >aemophilus influen*ae, pneumococi# bacilii tuberculozei Iirusuri encefatitogene Iirusul poliomelitei Iirusul rabic @acilul botulinic Salmonele non Y tifoidice# stafilococi enteroto"igeni 1scherichia coli, 9otavirus @acilii dizenterici 3,higella8 Iibrioni %olerigeni 2rotozoare: 4iardia lambria, 1ntamoeba histol-tica, Balantidium coli, coccidii Iirusul urlian "andida albicans Actinom-ces israelii Asociaie fuso Y spiroc%etozic Iirusurile guturaiului Iirusul gripal Iirusuri respiratorii diverse# ,treptococcus p-ogenes ,treptococcus p-ogenes @acilul difteric Iirusul 0pstein / @arr Iirusuri respiratorii diverse# >aemophilus influen*ae, pneumococi 2neumococi !-coplasma pneumoniae, "o:iella burneti, c%lamidii# virusuri respiratorii diverse Bordetella pertussis @acilii turbeculozei >aemophilus aeg-ptius, pneumococi# stafilococi# virusuri
2;

Srac%om# con-uctivite cu incluzii :erato Y con-uctivite )ractus urinar Bistite !i pielonefrite Subercoloz )ractus genital Monoree 'imfogranulomatoz Lretrite nespecifice Bervicite Iaginite >ebr puerperal )egument >oliculite# furuncule# %idrosadenit# impetigo# panariii 0rizipel# piodermite 'epr Antra" 3pustula malign8 Sinea 3dermatofiii8 Nerpes Nerpes zoster 9.ia 3scabia8 ,lgi , arsuri Supuraii albe Setanos Mangrena gazoas

0BN& "hlam-dia trachomatis Iirusul %erpes simple"# adenovirus# enterovirus +, 1scherichia coli, ali bacili coliformi# (roteus. @acilii turbeculozei Monococ "hlam-dia trachomatis 3serotipurile limfogranulomatozei6 $icoplasme# 1scherichia coli, bacili coliformi# "hlam-dia trachomatis =richomonas #aginalis, "andida albicans ,treptococcus p-ogenes, streptococi anaerobi ,taph-lococcus aureus ,treptococcus p-ogenes @acilul leprei Bacillus antracis >ungii dermatofii: !icrosporum, =richoph-ton, 1pidermoph-ton Iirusul %erpes simple" Iirusul varicela Y zoster ,arcoptes p-ogenes Stafilococi# bacilul piocianic# (roteus, streptococi piogeni @acilul tetanic Blostridiile gangrenei gazoase

3.". CONDIII PENTRU APARIIA INFECIILOR ?n raport cu proveniena agentului infecios deosebim: Infec%ii endogene determinate de microorganisme oportuniste ale microbiotei indigene care# n condiia unei deficiene a aprrii antimicrobiene# au potenialul patogen necesar ruperii ec%ilibrului anterior stabilit cu gazda# adic trecerea de la comensalismQmutualism la parazitism Infec%ii e:ogene determinate de microorganisme patogene care provin dintr/o surs de infecie e"terioar =nfecia e"ogen apare numai c.nd coe"ist: J o surs& de infec%ie, J o cale de transmitere a microbului patogen !i J o ga*d& recepti#& pentru acest microb @olile corespunztoare infeciilor e"ogene se numesc boli transmisibile# iar cele cu nalt potenial de transmitere# boli contagioase De!i trim ntr/o lume dominat de microorganisme# infeciile !i bolile infecioase nu au o frecven egal cu a contactelor noastre cu agenii infecio!i# sunt mai rare Aceasta din mai multe motive ?n primul r.nd nu toate microorganismele se pot adapta la condiiile de nutriie !i fizico/

27

c%imice oferite de nveli!urile# cavitile sau esuturile noastre ori nu se pot menine pe nveli!uri !i nu le pot penetra ?n al doilea r.nd# c%iar dac un agent infecios realizeaz condiiile menionate# el mai trebuie s a-ung la o anumit& poart& de intrare n organism !i ntr/o do*& eficient& 1imeni nu face febra tifoid c.nd bacilii tifici a-ung ntr/o plag# n uretr sau n vagin 2entru ca s apar febra tifoid bacilii tifici trebuie ingerai n doze de la zeci de mii p.n la sute de mii# n funcie de virulena lor Dizenteria# o boal diareic acut# apare !i dup ce ingerm numai 1,/1,, bacili dizenteriei# dar %olera# o alt boal diareic acut# apare numai dup ce ingerm 1,4/6 vibrioni %olenci Doza infectant a vibrionilor %olerici scade ns de 1 ,,, de ori dac n prealabil aciditatea gastric este neutralizat prin ingestia unei singure lingurie de bicarbonat de sodiu# care neutralizeaz bariera acid gastric Barierele antiinfec%ioase nespecifice intr n -oc la primul contact al organismului cu microbii n general# indiferent de specie: reduc numrul microorganismelor care rm.n pe suprafee !i care ptrund n caviti sau esuturiK distrug microbii ptrun!i n mediul intern Iom distinge# ca atare# bariere e"terne antiinfecioase si aprarea antiinfecioas a mediului intern @oli infecioase produc numai acei ageni infecio!i care# graie unor structuri !i funcii specializate pentru viaa parazitar penetreaz barierele antiinfecioase# supravieuiesc !i se adapteaz condiiilor nutritive !i fizico/c%imice pentru a se multiplica !i invada esuturile 3.3. MANIFESTAREA INFECIILOR BN COLECTIVITILE UMANE ?ntr/o colectivitate o boal infecioas se poate manifesta sporadic# endemic sau epidemic !anifestarea sporadic& se caracterizeaz prin apariia ocazional a unui numr redus de mbolnviri la intervale neregulate de timp# diseminate teritorial !i fr legtur ntre ele !anifestarea endemic& se caracterizeaz prin prezena constant ntr/o colectivitate a unei boli infecioase# cu o frecven care variaz puin de la un an la altul !anifestarea epidemic& se caracterizeaz prin cre!terea brusc a frecvenei unei boli infecioase ntr/o colectivitate# peste cea estimat# cu filiaie demonstrat ntre mbolnviri Astfel# c.teva cazuri de %oler ntr/o colectivitate uman din sud/estul Asiei fac parte din manifestarea endemic a bolii n aceast zon Dar apariia unui numr asemntor de cazuri ntr/o ar european# unde %olera a fost eradicat# semnific o epidemie $anifestarea epidemic dintr/o colectivitate redus 3tabr# localitate rural etc 8 este numit i*bucnire epidemic&# iar manifestarea epidemic la scar internaional se nume!te pandemie. 3.5. APRAREA ANTIINFECIOAS NESPECIFIC 3.5.%. BARIERELE EITERNE ANTIINFECIOASE Aprarea nveli!urilor organismului este asigurat de bariere mecanice# c%imice# celulare !i ecologice# fiecare cu particulariti funcionale la nivelul diferitelor nveli!uri !i caviti 3tabelul 3528 Sabe lul 352 Pr (! ,'+e+e *e!'( )*e '+e ',2r2r '(- (fe!0 o')e (e),e! f !e '+e ,or0 +or de (-r're ' (fe!0 e 8( or&'( )*. 2oarta de intrare Sractusul respirator &ro Y faringe Bon-unctivita 2rincipalele mecanisme de aprare >iltrarea aero Ydinamic# transportul muco/ ciliar# tusea !i strnutul# macrofagele alveolare Descuamarea epiteliului pavimentos stratificat# splarea prin saliv !i masticaie# microbiota indigen Descuamarea epiteliului pavimentos stratificat# splarea prin secreia

2*

Sractusul gastro/ intestinal Sractusul urinar Sractus genital feminin Segument

lacrimal !i mi!crile palpebrale $ucusul de nveli!# peristaltismul normal !i e"acerbat 3vom# diaree8# aciditatea gastric# secreia biliar# microbiota indigen Splare prin urina care se scurge n sens unic# urina cu pN slab acid concentraie mare de uree Sransport muco/ ciliar n trompele uterine # mucus n endocervi"/ ul uterin# descuamarea epiteliului pavimentos stratificat al vaginului# pN vaginal slab acid# microbiota indigen a vaginului 0piteliu stratificat )eratinizat cu umiditate relativ sczut# pN slab acid !i descuamare continu# microbiota indigen

Te&4*e(-4+ intact este cea mai eficient barier mecanic n calea invaziei microbiene a esuturilor 5escuamarea stratului cornos superficial al epidermei elimin microorganismele de contaminare superficial Usc&ciunea relati#& )i p>-ul slab acid # realizat de acizii gra!i eliberai din sebum sub aciunea microbiotei cutanate rezidente# creeaz un mediu neprielnic dezvoltrii microbilor de contaminare Astfel bacilul tific dispare cur.nd dup contaminarea tegumentului M4!o')e+e. De!i posed mecanisme antmicrobiene comple"e# constituie o barier mai puin eficient dec.t tegumentul De aceea mucoasele sunt mai frecvent dec.t tegumentul pori de intrare a infeciilor n organism ?n secreiile care scald mucoasele este prezent li*o*imul# o enzim care omoar n special bacteriile gram/pozitive prin ruperea peretelui celular !ucusul opre!te accesul microorganismelor spre celulele epiteliate# iar la nivelul epiteliilor ciliate 3de e" # epiteliul respirator din bron%ii# tra%ee# sinusurile paranazale8 se transform ntr/un adevrat covor rulant# transportul mucociliar# care elimin spre e"terior 3n orofaringe !i de aici n capcana acid gastric sau n mediul e"tern8 microorganismele de contaminare 5escuamarea epiteliilor pavimentoase stratificate 3mucoasele bucal# faringian# esofagian !i vaginal8 elimin continuu microorganisme de contaminare !i colonizare 3.5.". APRAREA ANTIINFECIOAS A ESUTURILOR

$icroorganismele care dep!esc nveli!urile organismului nt.lnesc n esuturi !i mediul intern dou importante mecanisme antiinfecioase: fagocitoza !i sistemul complement F'&o! -o/'. ?n organismul nostru e"ist celule mari# capabile s ingere mici particule cu care vin n contact# inclusiv microorganisme Aceste celule sunt numite fagocite 0le emit evaginaii citoplasmice 3pseudopode8 prin care ncon-ur !i nglobeaz n celul micile particule# proces numit fagocito*& 3fig 3518 2seudopodele asigur !i mobilitatea fagocitelor $icrobii fagocitai sunt omor.i si digerai 0"cepie fac numai unele bacterii 3bacilii tuberculozei# ai leprei# treponema sifilisului8 !i fungii care se pot nmuli n fagocite ca !i n afara lor# motiv pentru care au fost numite organisme facultati# intracelulare 0"cepie mai fac !i virusurile# ric)ettsiile !i c%lamidiile care sunt organisme parazite obligat intracelulare Lnele fagocite circul prin tot organismul# antrenate de curentul sangvin !i limfatic# !i trec din capilarele sangvine n esuturi ori de c.te ori recepteaz semnale emise de microbii ptrun!i n corp# proces numit chemota:ie >agocitele circulante n s.nge !i limf fac parte dintre leucocite 3globulele albe ale s.ngelui8 !i se difereniaz n leucocite polimorfonucleare, numite a!a pentru c nucleii lor sunt formai din mai muli lobi unii prin puni subiri de material nuclear# !i monocite# celule cu nucleu unic# oval sau reniform Alte fagocite sunt localizate difuz n cele mai variate esuturi: stratul profund al pielii !i mucoaselor# n ficat# splin# pulmoni# ganglionii limfatici# mduva ro!ie a oaselor# creierK ele se numesc macrofage !i sunt str.ns nrudite cu monocitele sangvine F &. 3C%. F'&o! -'re' 4(4 :'! +, e-',e+e )4!!e) <e. Sus: * !rofo-o&r'f e. -os: )!Fe*'- ! ?d4,2 H.G. A r)!F, %=$6@.
2+

S )-e*4+ !o*,+e*e(- este un comple" de molecule proteice dotat cu capaciti biologice poteniale care devin efective numai dup o activare prin unele poliza%aride microbiene sau prin comple"e ale anticorpilor cu antigene microbiene 9ezult astfel molecule active cu variate efecte antimicrobiene: X c%emota"ie !i favorizarea fagocitozeiK X perforarea peretelui bacterian urmat de liza unor microorganisme cum sunt bacteriile gram/negative# spiroc%etele ! a K X fenomene inflamatorii n focarul infecios manifestate prin congestie 3vasodilataie# cu nro!irea tegumentului sau mucoaselor8# tumefiere 3din cauza e"travazrii plasmei sangvine !i acumulrii de fagocite8# c&ldur& local& 3eliberat n cursul c%emota"iei !i fagocitozei activate8 !i durere 3din cauza iritrii terminaiilor nervoase8# eventual apariia de puroi 3din cauza acumulrii de fagocite din care unele mor dup fagocitoz8 3.6. DEZVOLTAREA I EVOLUIA INFECIEI BN ORGANISM 3.6.%. INVAZIA I LEZAREA ESUTURILOR I ORGANELOR 5iseminarea infec%iei n organism pornind de la poarta de intrare se poate face din aproape n aproape# pe cale limfatic# pe cale sangvin sau pe calea nervilor 1:tinderea prin continuitate se face pe nveli!urile sau n esuturile organismului 9ar infecia rm.ne strict localizat pe suprafaa unei mucoase 3de e" # mrgritrelul: depozite de "andida albicans pe suprafaa mucoasei oro/faringiene sau vaginaleK %olera: colonizarea mucoasei intestinului subire cu vibrioni %olerici !i into"icarea enterocitelor8 >recvent agentul in/ fecios invadeaz mai mult sau mai puin nveli!urile 3de e" # impetigo: o infecie a epidermei# stratul superficial al pieliiK erizipelul: o infecie e"tins la derm# stratul profund al pielii8 ?n profunzimea esuturilor infecia poate rm.ne localizat 3abcese8 sau se e"tinde 3flegmoane# celulite# fasciite8 1:tinderea pe cale limfatic&. 2rin vasele limfatice# microbul infectant a-unge n ganglionii limfatici regionali afereni porii de intrare 3cervicali# a"ilari# mediastinali# mezenterici# ing%inali etcK fig 3528# unde determin o reacie inflamatorie# adenita. Manglionii limfatici inflamai sunt o barier n calea invaziei microbiene >recvent# microbi cum sunt streptococii piogeni# bacilii tuberculozei etc determin !i inflamaia vaselor limfatice# o limfangit& F &. 3C". G'(&+ o( + *f'- ! ) -4'0 ,e -r' e!-4+ <')e+or + *f'- !e )4(- o *,or-'(-2 :'r er2 8( !'+e' (fe!0 e . E f +-re'/2 + *f' ,ro<e( -2 d ( 0e)4-4r , d ( -r'!-4)4+ d &e)- <, re), r'-or . 4ro1 &e( -'+. 5iseminarea hematogen&# prin vasele sangvine# se produce prin 3dep!irea ganglionilor limfatici sau direct de la poarta de intrare c.nd n focarul inflamator infecios este cuprins !i reeaua vascular venoas 2trunderea tranzitorie a unui numr redus de bacterii n s.nge o numim bacteriemie 2trunderea repetat sau continu !i n cantiti mari a bacteriilor !i to"inelor n s.nge se nume!te septicemie Septicemia se nsoe!te cu numeroase localizri secundare ale infeciei n viscere !i tegument ?n cursul bacteriemiilor localizrile secundare ale infeciei sunt ocazionale @acteriemia poate s treac neobservat clinic sau s determine numai frisoane !i o cre!tere a temperaturii Septicemia determin febr mare# alterarea profund a strii generale !i semne legate de localizrile secundare ale infeciei 3erupii cutanate ! a 8 5iseminarea pe cale ner#oas& se produce n infecii cu virusuri neurotrope 3v rabic8 sau n to"iinfeciile neurotrope 3to"ina elaborat de bacilii tetanici numai la poarta de intrare a infeciei difuzeaz pe cale sangvin !i nervoas8

24

Le*area %esuturilor )i organelor o determin to:inele microbiene# dar o pot face# uneori# !i reacii imune e"agerate 5fenomenele de sensibili*are 3vezi 3 + 2 8 Soate bacteriile gram/negative produc endoto:ine# numite astfel pentru c sunt eliberate prin liza bacteriilor n esuturi !i umori =ndiferent de bacteria de la care provin# endoto"inele produc febr !i %ipotensiune arterial care# n cazul dozelor mari# merge p.n la !oc mortal 3!ocul endoto"inic8 Anumite bacterii produc e:oto:ine eliberate n mediu fr liza bacteriei 0"oto"inele sunt otrvuri mult mai puternice dec.t endoto"inele !i au o mare specificitate de aciune De e" # e"oto"ina produs de bacilul tetanic determin contracturi musculare# cea produs de bacilul botulinic paralizii# iar cea produs de vibrionii %olerici diaree apoas 3.6.". ETAPELE BOLII INFECIOASE Per o'd' de (!4:'0 e dureaz de la ptrunderea agentului infecios n organism p.n la apariia primelor semne de boal B.nd doza infectant este foarte mare# ca n to"iinfeciile alimentare# incubaia este foarte scurt: de la 1 la ;4 ore ?n boli ca : guturaiul sau gripa# scarlatina# difteria# dizenteria# este de cca 2 zile sau se prelunge!te p.n c.nd microbul infectant se nmule!te suficient pentru a provoca simptomele !i semnele bolii =ncubaia variaz ntre 1, !i 21 de zile n febra tifoid# varicel# parotidita epidemic# a-unge la cca 14, de zile n %epatitele determinate de virusurile %epatitei @ sau B !i poate fi de c.iva ani n lepr sau n infecia cu virusul imunodeficienei umane Per o'd' de de:4- corespunde apariiei primelor manifestri clinice# n general nespecifice: indispoziie# frison# febr# cefalee# diferite algii ?n ,er o'd' de )-'re apar semnele caracteristice diferitelor boli infecioase# urmare a lezrii esuturilor !i organelor int "omplica%ii pot s apar prin agravarea leziunilor 3de e" # perforaii intestinale n febra tifoid# suprainfecii pulmonare n grip8 sau apariia de noi leziuni la distan 3de e" # glomerulonefrita poststreptococic8 Per o'd' -er* ('+2. @oala infecioas acut se poate termina prin: vindecare# cronicizarea infeciei sau prin deces <indecare nseamn dispariia simptomatologiei clinice# dispariia microbului infectant din leziuni !i cicatrizarea acestora B.nd leziunile sunt importante pot s rm.n sechele 3cum sunt paraliziile dup poliomielit8 Iindecarea spontan a bolilor infecioase este urmarea apariiei pe parcursul infeciei a unei rezistene specifice fa de agentul infecios respectiv# pe care o numim imunitate. =munitatea fa de o anumit boal infecioas este persistent# uneori toat viaa <indecarea clinic& nu se nsoe!te n mod necesar !i de #indecarea microbiologic&. Astfel dup vindecarea clinic unii pacieni rm.n# n convalescen sau toat viaa# purt&tori s&n&to)i de microbi patogeniK alteori persist o infec%ie latent& =nfeciile latente se pot reactiva n perioade de scdere a rezistenei organismului "ronici*area infec%iei se caracterizeaz prin persistena ndelungat a microbului n esuturile gazdei cu ntreinerea leziunilor ca n malarie# %epatita cu virus @# tuberculoz etc 3.$. IMUNITATEA ANTIINFECIOAS 3.$.%. SISTEMUL CELULAR IMUN I EFECTORII IMUNITARI 2erturbarea constanei mediului intern prin ptrunderea sau apariia de macromolecule strine planului structural al organismului este corectat prin funciile sistemului celular imun Asemenea structuri strine# proteine !i poliza%aride# le numim antigene Sistemul celular imun are trei funcii eseniale: J recunoa)te substanele strine# antigenele# adic le difereniaz de constituenii propriiK

26

J r&spunde prin elaborare de noi molecule# anticorpii# !i noi celule speciali*ate numite efectori imunitari pentru c reacioneaz specific cu antigenele favoriz.nd eliminarea lor din mediul internK J memorea*& rspunsul imun Aceste funcii ale sistemului imun sunt realizate de ctre limfocite# mici celule al cror nucleu rotund ocup aproape toat celula Dup originea !i funciile lor limfocitele se difereniaz n dou populaii importante: limfocitele @ !i limfocitele S# care sunt stimulate !i se transform n limfobla!ti dup ce reacioneaz cu antigenul captat !i prelucrat de macrofage 'imfobla!tii se divid activ Limfocitele B sunt numite a!a dup originea lor n bursa lui >abricius# un organ asociat tubului digestiv la psri# dar absent la om 'imfocitele @ umane provind din esutul limfoid asociat tubului digestiv 'imfocitele @ stimulate se difereniaz n plasmocite care secret anticorpi. Limfocitele = sunt numite astfel dup originea lor n timus# o gland situat n mediastin# pretra%eal 'imfocitele S stimulate se divid !i dau na!tere la limfocite = specific sensibili*ate# capabile s reacioneze cu antigenul corespunztor a!a cum o fac !i anticorpii 2otenialul imunologic al organismului devine efectiv numai dup un prim contact al acestuia cu un antigen dat 3rspuns imun primar8 !i se manifest# cu posibiliti de amplificare# la repetarea contactului antigenic 3rspuns imun secundar8 Amplificarea rspunsului imun la noi contacte cu acela!i antigen se manifest prin apariia efectorilor imunitari n timp mai scurt !i n cantiti mai mari dec.t dup primul contact 3fig 3538 !i se datoreaz diferenierii unor clone de limfocite @ sau S cu memorie imunologic n cursul diviziunii limfocitelor stimulate antigenic Mraie memoriei imunologice# imunitatea contra bolilor infecioase este persistent F &. 3C3. R'-' ,rod4!er '(- !or, +or d4,2 ,r *' )- *4+'re . d4,2 ' do4' )- *4+'re '(- &e( !2. 3.$.". PTRUNDEREA ANTIGENELOR BN ORGANISM

Antigenele ptrund n organism: n cursul infeciilor# pe cale digestiv# pe cale respiratorie# prin resorbie transcutan# prin in-ectare# prin transplante Infec%ia. Agenii infecio!i ptrun!i n organism se nmulesc !i elibereaz mari cantiti de antigene care declan!eaz rspunsul imun =munizri determin nu numai bolile infecioase# ci !i infeciile inaparente A!a se e"plic prezena anticorpilor protectori contra poliomielitei# tusei convulsive# scar/latinei# difterici# parotiditei epidemice ! a la persoane care nu au suferit niciodat de aceste boli 2e cale digesti#& se resorb antigene alimentare 2.n la 2A din doza unei proteine ingerate pentru prima dat poate s apar intact n s.nge 2e cale respiratorie se resorb polenuri sau alte antigene in%alate 2rin in?ectare introducem n organism suspensii microbiene omor.te# atenuate sau antigene microbiene purificate pe care le folosim ca #accinuri antimicrobiene. Lnele medicamente in-ectate sunt antigene proteice 3de e" # serurile %iperimune antito"ice8# altele capt proprieti antigenice prin fi"are pe proteinele organismului 3penicilinele# cefalosporinele# novocaina# compu!ii iodai ! a 8 =ranscutan sunt resorbite substanele c%imice# ca nitrobenzenul# clorura de picril# care devin antigene prin cuplare cu proteinele organismului 3.$.3. TIPURI DE IMUNITATE DUP EFECTORII IMPLICAI Am vzut marea diversitate a agenilor infecio!i Lnii sunt minusculi !i cu structur foarte simpl ca virusul poliomieliteiK alii au structura mai comple" !i dimensiuni mult mai mari ca

3,

cele ale bacilului antra"ului sau !i mai mari ale fungilor ori ale viermilor parazii 3v fig 1518 Lnii infecteaz predominant mucoasele# ca virusul guturaiului# vibrionul %oleric sau bacilii dizenteriei# alii invadeaz esuturile !i mediul intern# ca bacilii tifici sau streptococii piogeni Lnii au numai capaciti invazive# ca >aemophilus influen*aeK alii numai to"igene# ca bacilul tetanic Lnii sunt parazii e"tracelulari# ca pneumococii# streptococii etc K alii sunt parazii facultativ intracelulari# ca bacilul tuberculozei# cocobacilul brucelozei ! a # sau obligat intracelulari# ca ric)ettsiile ! a Se nelege de aici c protecia contra acestei varieti de ageni infecio!i !i vindecarea bolilor respective nu pot fi realizate prin acelea!i mecanisme 0"ist dou tipuri de mecanisme: cele ale imunit&%ii mediate prin anticorpi# cunoscute !i sub numele de imunitate umoral# !i cele ale imunit&%ii mediate celular 3...3.1. #munitatea me/iat prin anticorpi Anticorpii sunt proteine particulare ale plasmei sangvine# !i anume imunoglobuline secretate de ctre plasmocite 0i reacioneaz specific cu antigenele care au indus diferenierea plasmocitelor respective Deci anticorpii produ!i de virusul gripal reacioneaz numai cu acest virus# contribuie numai la vindecarea sau prevenirea gripei !i nu reacioneaz cu streptococii sau cu alte microorganisme fa de care nu prote-eaz Apar dup cca o sptm.n de la debutul infeciei# a-ung la concentraii ma"ime dup 35; sptm.ni# apoi nivelul lor scade progresiv pe parcursul mai multor luni sau c%iar ani Anticorpii favorizeaz vindecarea bolii infecioase !i prote-eaz specific fa de reinfecii prin mai multe mecanisme# toate declan!ate dup reacia lor cu antigenele agenilor infecio!i: previn adezivitatea microbilor la mucoase# neutralizeaz to"inele bacteriene !i infeciozitatea virusurilor# faciliteaz fagocitoza !i activeaz complementul care determin bacterioliz sau liza celulelor care replic unele virusuri 3...3.2. #munitatea me/iat celular Anticorpii sunt ineficieni contra microorganismelor facultativ !i obligat intracelulare pentru c nu au acces n celule =munitatea contra infeciilor determinate de aceste microorganisme este asigurat de limfocite S specifice 'imfocitele S# dup ce reacioneaz cu antigene ale microbilor facultativ intracelulari# secret substane solubile care activeaz macrofagele nc.t acestea devin capabile s omoare asemenea microorganisme A!a este asigurat imunitatea anti/tuberculoas# anti/sifilitic# anti/ bruceloas# contra ric)ettsiilor ! a 'imfocitele Sc# citoto"ice# recunosc !i reacioneaz cu antigene virale de pe suprafaa celulelor care replic anumite virusuri !i distrug aceste celule Astfel este limitat replicarea viral# dar cu preul unei suferine a gazdei A!a sunt distruse celulele care replic virusurile %epatitei @# B# virus ru-eolic s a 3.$.3. TIPURI DE IMUNITATE, DUP MODUL DE INSTALARE =munitatea se poate instala activ sau pasiv: @ Imunitatea acti#& are la baz elaborarea de anticorpi dup contactul organismului cu antigenele microbului patogen corespunztor n urmtoarele circumstane: 5 n cursul infeciei naturale: imunitate acti#& natural&8 5 dup vaccinare: imunitate acti#& artificial& 3vezi 4 1 1 8 Apariia efectorilor imunitari presupune o secven de diferenieri !i diviziuni celulare n sistemul imun De aceea imunitatea acti#& se instalea*& relati# lent 3zile sau sptm.ni8# dar este de durat&

31

X Imunitatea pasi#& are la baz transferul de anticorpi preformai de alt organism Sransferul poate fi: 5 de la mam la ft# transplacentar# sau de la mam la nou nscut ori sugar# prin colostru !i lapte: imunitatea pasi#& natural&K 5 prin in-ectare de anticorpi: imunitate pasi#& artificial& Anticorpi se obin prin vaccinarea !i revaccinarea unor animale 3de e" cai8: seruri hiperimune heterologeK unor voluntari: imunoglobuline umane specifice hiperimune 3celelalte componente purificate ale serului uman se folosesc n alte scopuri terapeutice8 Sransplacentar# prin colostru sau prin seruri %iperimune se transmit e"clusiv anticorpi 5e aceea imunitatea pasi#& este e:clusi# umoral&, deci asigur& protec%ie numai contra anumitor microorganisme 3revezi 3 * 2 1 8 Anticorpii transferai sunt imediat efectivi# dar sunt progresiv inactivai# iar celulele sistemului imun al organismului nu sunt CinstructateE de ctre antigenele microbului De aceea imunitatea pasi#& se instalea*& imediat, dar are durat& scurt&. =munitatea transplacentar persist la sugar n primele 35* luni de via# cea prin lapte !i colostru numai c.t copilul este %rnit la s.n# cea prin seruri %iperimune %eterologe dureaz cca 3 sptm.ni 3.9. DEZAVANTAHE ALE APARIIEI EFECTORILOR IMUNITARI> REACII DE SENSIBILIZARE De!i efectorii imunitari# anticorpi sau limfocite S specifice# prote-eaz mpotriva microorganismelor# uneori# din fericire rar# pot produce mbolnviri 3.9.%. AUTOIMUNIZRI Sistemul celular imun nu produce anticorpi contra structurilor propriului organism pe care le cunoa!te ca urmare a contactelor pe care le/a avut n cursul dezvoltrii sale 0"ist ns n organism structuri cu care sistemul imun nu ia contact n mod normal 3proteinele cerebrale# ale glandei tiroide# ale cristalinului etc8 Asemenea structuri ale propriului organism# recunoscute ca CstrineE de ctre sistemul celular imun# se numesc autoantigene 0le pot fi CdemascateE dup traumatisme sau n cursul unor infecii Bontra lor sistemul imun elaboreaz autoanticorpi 9eacia autoanticorpilor cu autoantigenele respective determin leziunile !i simptomatologia unor boli cum sunt: boala Nas%imoto 3atac autoimun al glandei tiroide8# anemia pernicioas 3atac autoimun asupra mucoasei gastrice8# lupusul eritematos 3atac autoimun asupra nucleilor celulari8 3.9.". REACII DE SENSIBILIZARE Am vzut c aprarea specific a organismului fa de un antigen care penetreaz n mediul intern se desf!oar n dou faze: la primul contact apar semne ale aciunii directe a antigenului 3adezin# factor antifagocitar# invazin# to"in microbian etc 8 sau nu apar semne vizibile dac antigenul este lipsit de o asemenea aciune 3proteine din ou# ser %iperimun %eterolog ! a 8K la al doilea contact organismul prezint o stare de rezisten specific la aciunea nociv direct a antigenului# imunitatea# sau o stare de sensibilitate crescut# sensibilizare S e"emplificm Bobaii sunt animale foarte receptive la infecia pneumococic >uncie de virulena tulpinii# doza letal minim poate fi de c.iva pneumococi in-ectai per cobai S analizm comparativ un lot de cobai vaccinat antipneumococic cu un lot martor nevaccinat: X Bobaii vaccinai devin refractari la infecia cu pneumococi din serotipul vaccinat: doza letal minim poate s creasc de sute de ori n raport cu lotul martor X Bobaii din lotul martor in-ectai intravenos cu o cantitate# c%iar mare# de poliza%arid capsular pneumococic nu reacioneaz evident =n-ectarea intravenoas a aceleia!i cantiti de poliza%arid capsular pneumococic la cobaii vaccinai determin o stare de !oc mortal n c.teva

32

minute# evident o stare de sensibilizare la poliza%aridul capsular X Bobaii martori nu reacioneaz la inocularea intradermic a poliza%aridului capsular pneumococic =nocularea intradermic a aceleia!i cantiti de poliza%arid capsular la cobaii vaccinai antipneumococic determin dup 35; ore la locul inoculrii o reacie inflamatorie %emoragic ce poate a-unge la necroz# o alt manifestare a sensibilizrii Bobaii martori inoculai cu pneumococi viruleni vii fac o infecie mortal Anticorpii anti/ capsulari prote-eaz cobaii vaccinai: dup reacia cu poliza%aridul capsular ei favorizeaz fagocitarea !i omor.rea pneumococilor Sot reacia dintre anticorpi !i poli%azaridul capsular pneumococic a declan!at !ocul mortal sau inflamaia !i necroza local Bantitatea de antigen ptruns n organism cu ocazia contaminrilor naturale cu ageni infecio!i este prea mic pentru a declan!a fenomene de sensibilizare 3ca la e"perimentul de mai sus8K se manifest numai imunitatea# care elimin microbul Dar n cursul bolilor infecioase# p.n la apariia anticorpilor# se acumuleaz n organism cantiti de antigen suficiente pentru a declan!a fenomene de sensibilizare naintea celor de aprare specific 3.0.2.1. Sensibilizri me/iate /e anticorpi

& atenie deosebit trebuie acordat sensibilizrilor dup in-ectarea de medicamente care sunt sau pot deveni antigene n organism 9einocularea lor declan!eaz )oc anafilactic prin eliberare de %istamin n esuturi ca urmare a reaciei antigen/anticorp Simptomele !ocului apar n cursul inoculrii sau la c.teva minute dup 2acienii devin dispneici din cauza bron%ospasmului# fac o erupie urticarian cu prurit intens# edem al feei !i pleoapelor care se poate e"tinde la glot determin.nd asfi"ie# pierderea cuno!tinei din cauza %ipotensiunii arteriale >r terapie rapid cu anti%istaminice# corticosteroizi !i adrenalin# pacienii pot muri Din nefericire# sensibilizri la unele medicamente pot s apar fr in-ectarea lor prealabil: sensibilizri la proteinele din ou sau seruri %eterologe prin absorbie de antigene alimentare# sensibilizri la peniciline prin resorbia transcutanat a penicilinei produs de unii fungi din microbiota indigen Sensibilizrile de tip anafilactic pot fi depistate prin in-ectarea intradermic a unei mici cantiti din substana respectiv# c.nd apare o reacie de sensibilizare de tip imediat Intradermoreac%ia 3i d r 8 este indicat nainte de in-ectarea penicilinelor# novocainei# medicamentelor care conin iod# serurilor %iperimune %eterologe 2e faa anterioar a antebraului se in-ecteaz strict intradermic ,#1 ml din diluia 1Q1,, sau 1Q1,,, 3dac se suspecteaz sensibilizarea8 a substanei de testat 9ezultatul se cite!te ntre 1, !i 3, de minute de la in-ectare 'a persoanele sensibilizate apare o arie de edem ncon-urat de o aureol congestiv cu diametrul de cca 1, mm !i acompaniat de prurit >enomenele dispar dup cca o or 2ersoanelor cu test pozitiv nu li se va administra medicamentul la care sunt sensibilizate Boala serului este o alt manifestare a sensibilizrilor mediate de anticorpi Apare la pacieni supu!i terapiei cu doze mari de ser %iperimun %eterolog Dup +51, zile pacienii prezint febr# erupie eritematoas urticarian# care determin prurit intens# adenit generalizat# splenomegane# tumefieri !i dureri articulare# semne de suferin renal 3albuminurie# edeme subcutanate8 Aceast simptomatologie persist una p.n la 2 zile 9esponsabile de boala serului sunt comple"ele antigen/anticorp formate n s.ngele circulant ntre proteinele serului de cal persistent n organism !i anticorpii anti/ser de cal secretai de ctre plasmocite dup +51, zile de la stimularea antigenic 3.0.2.2. Sensibilizri me/iate /e limfocite Asemenea sensibilizri sunt implicate n patogenia leziunilor din tuberculoz# bruceloz !i alte boli determinate de organisme facultativ intracelulare 2rin testare intradermic se poate urmri reac%ia de sensibili*are de tip .nt/r*iat la

33

tuberculin Suberculina deriv# prin prelucrare termic# din tuberculoproteina produs de bacilii tuberculozei c.nd sunt cultivai n bulion Astzi folosim preparate purificate numite 22D 3(urified (rotein 5eri#ati#e8# care sunt stabile !i precis dozate 2e faa anterioar a antebraului se in-ecteaz intradermic 2 uniti de tuberculinQ,#1 ml 9ezultatul se cite!te dup ;45+2 de ore 9eacia pozitiv: zon indurat# proeminent# cu diametrul mai mare de 6 mm 9eacia negativ: induraie cu diametrul sub 6 mm sau absent 2entru un rezultat mai sigur persoanele cu i d r negativ la 2 uniti sunt retestate cu 1, uniti n interval de ma"imum 2 sptm.ni 2ersoanele normale# care nu au contractat nc infecia tuberculoas# au i d r la tuberculin negativ !i este indicat s fie vaccinate antituberculos 2ersoanele cu i d r la tuberculin slab sau moderat pozitiv au contractat de-a primoinfecia tuberculoas# care este inaparent sau latent# !i sunt relativ imune fa de tuberculoz 2ersoanele cu i d r la 2 uniti de tuberculin intens pozitiv 3congestie cu diametru mare# flicten sau necroz central8 au o tuberculoz activ ?n mod similar# depistarea prin i d r a reaciilor de sensibilizare nt.rziat sunt utile pentru diagnosticul brucelozei# al limfogranulomatozei veneriene 3.;. DEFICITE ALE IMUNITII Am vzut p.n aici reacia unei gazde normale confruntat ocazional cu ageni infecio!i >a de unii este natural nereceptiv Alii o infecteaz sau c%iar o mbolnvesc# dar aceste infecii induc o imunitate solid fa de microorganismele respective 2acienii cu deficite imune congenitale sau supu!i imunosupresiei fac infecii mai grave cu microorganisme strict patogene !i sunt foarte receptivi la infecii cu microorganisme oportuniste# care infecteaz rar persoanele normale A ,o1 )'4 '&'**'&+o:4+ (e* ' apare# spre e"emplu# c.nd limfocitele @ nu pot evolua n mod normal spre plasmocite# celulele secretoare de anticorpi Ace!ti pacieni fac repetate infecii cu bacterii piogene: stafilococi# pneumococi# bacili coliformi# bacilul piocianic# (roteus ! a A:)e(0' )'4 d )f4(!0 '+o + *fo! -e+or T determin o receptivitate mare la infecii cu micro/ organisme facultativ sau obligat intracelulare cum sunt: bacilii acido/rezisteni# levuri# fungi# %erpesvirusuri# unele protozoare Deficitele imune congenitale se manifest din copilrie B.nd sunt interesate ambele populaii limfocitare# deficitul aprrii antiinfecioase este at.t de grav nc.t moartea survine precoce n copilrie Deficitele imune dob.ndite apar mai frecvent la aduli ca urmare a: X terapiei cu %ormoni corticosteroizi 3imunodepresie8# care mre!te receptivitatea la infecii cu ,taph-lococcus aureus !i S epidermidis, bacilii tuberculozei# fungiK X terapiei citoto"ice 3imunosupresie8# la pacieni cu cancer sau pregtii pentru transplant tisular sau de organe# cu efecte similare depresiei imunitii celulare 3vezi mai sus8 9eceptivitatea deosebit la infecie a persoanelor imunosupresate impune msuri speciale de prevenire a infeciei la ace!ti pacieni 5. SURSE I MODURI DE TRANSMITERE A INFECIEI O: e!- <e Dup studiul acestui capitol va trebui s fii n msur: A defini !i identifica: sursele# cile de transmitere !i porile de intrare ale infeciei n organism A nelege procesul epidemic n: X =nfeciile respiratorii X =nfeciile intestinale X Mastro/enteritele infantile X So"iinfeciile alimentare X Nepatitele virale X $eningite X Bon-unctivite X =nfecii urinare X =nfeciile venerice X =nfeciile perinatale X =nfeciile plgilor !i

3;

arsurilor X Setanos !i gangrena gazoas X =nfeciile tegumentului !i prului X =nfeciile ncruci!ate X =nfeciile nozocomiale Detalii privind sursele de infecie !i modul de transmitere a agenilor infecio!i sunt indispensabile pentru nelegerea msurilor de combatere !i prevenie a bolilor infecioase prin neutralizarea surselor de infecie !i ntreruperea cilor de transmitere 5.%. SURSELE DE INFECIE ,ursa de infec%ie poate fi definit ca locul din natur unde# n condiii uzuale# agenii infecio!i sunt capabili s supravieuiasc !i s se nmuleasc Din surs agenii infecio!i contaminea*& cele mai variate elemente de mediu: tegumentele# len-eria# %ainele# a!ternuturile# solul# apa# alimentele# pulberile# suprafeele obiectelor de tot felul 0lementele de mediu contaminate devin ci de transmitere sau #ehicul al infec%iei. 9einem trei categorii de surse ale agenilor infecio!i care pot mbolnvi omul: X surse umane# X surse animale !i Xelemente neanimate ale mediului e"tern 5.%.%. OMUL CA SURS DE INFECIE &mul este surs de infecie pentru marea ma-oritate a microorganismelor care l pot mbolnvi Aceast specificitate de gazd a aprut !i s/a accentuat progresiv: unele microorganisme parazite au devenit at.t de dependente de condiiile din organismul uman nc.t nu se mai pot menine !i multiplica n organismul altor specii &amenii ca gazde de ageni infecio!i pot fi mprii n mai multe categorii: 318 P'! e(0 !4 :o+ (fe!0 o')e. ?n ma-oritatea cazurilor microorganismele patogene sunt prezente n numr mare n nas# n faringe# n pulmoni# n intestin# n cile urinare sau genitale# n plgi de unde sunt eliminate la e"terior prin mucusul nasal# picturi >lZgge 3picturi de secreie oro/naso/ faringian eliminate n cursul vorbirii# tusei# strnutului8# prin sput# fecale# urina# secreii genitale# puroi !i n variate moduri pot a-unge la persoane receptive 0"cepie fac microorganisme care paraziteaz strict mediul intern !i esuturile# care nu se elimin spontan la e"terior !i sunt ve%iculate ctre gazde receptive numai prin artropode %ematofage X Bolna#ii cu infec%ii acute nceteaz a mai fi surse o dat cu vindecarea microbiologic sau cu evoluia la infecia latent# deci acioneaz ca surse de infecie pentru perioade relativ scurte X Bolna#ii cu infec%ii cronice sunt surse mai periculoase de infecie datorit duratei c.t elimin microbii patogeni prin sput# puroi ! a A!a sunt bolnavii cu tuberculoz pulmonar# cu sinusite cronice# cu anumite piodermite# cu sifilis 328 P4r-2-or )2(2-o. gzduiesc !i elimin microorganisme patogene din diferite caviti Sunt surse periculoase de infecie pentru c cel mai frecvent nu sunt cunoscui Din necesiti practice vom considera urmtoarele patru categorii de purttori snto!i: persoane cu infecii inaparente# purttorii convalesceni# purttorii contaci !i purttorii non/contaci X (ersoanele cu infec%ii inaparente ?n cazul unor microorganisme rata infeciei inaparente o dep!e!te mult pe cea a infeciei manifeste De e" # n cazul meningococilor e"ist cca 1 ,,, infecii nazofaringiene inaparente pentru un caz de meningit cerebro/spinal epidemicK n cazul virusului poliomielitei e"ist cca ;,, infecii intestinale inaparente pentru un caz de infecie paralitic 3poliomielit8 'a cealalt e"trem sunt ,treptococcus p-ogenes care determin numai o infecie faringian inaparent fa de patru aparente# sau virusul ru-eolic care determin numai infecii manifestate clinic

37

X (urt&torii con#alescen%i. ?n multe infecii ale mucoaselor# ca scarlatina# difteria# dizenteria# microbul infectant poate persista n farige# intestin ! a# dup vindecarea clinic# perioade variate de timpK la unii pacieni c%iar c.teva sptm.ni sau luni Dup febra tifoid sau febrele paratifoide unii pacieni rm.n purttori convalesceni# alii purt&tori permanen%i !i elimin bacili tifici sau paratifici toat viaa prin bil/fecale sau prin urin X (urt&torii contac%i $edicii# personalul medical mediu sau infirmierele# membrii familiei care vin n contact str.ns cu pacieni suferind de boli infecioase# cum sunt infeciile stafilococice# streptococice# difteria# dizenteria !a # se contamineaz frecvent cu microbii respectivi care supravieuiesc !i se pot multiplica n nas# n faringe sau intestin de unde se elimin cu secreiile nazofaringiene sau fecalele !i pot contamina alte persoane >oarte frecvent personalul de spital care ngri-e!te pacienii cu supuraii stafilococice devine purttor nazal de stafilococi aurii X (urt&torii non-contac%i 'a aceast categorie# lipsind contactul cu un bolnav infecios# porta-ul poate fi urmarea contactelor cu alte categorii de purttori 3contaci# non/contaci ! a 8 realizat direct sau prin elemente contaminate ale mediului ambiant 2orta-ul de stafilococi sau bacili coliformi multirezisteni la antibiotice de ctre personalul de spital poate fi e"plicat n acest mod 2ersoane aparent normale poart n s.nge antigenul N@s 3antigenul de suprafa al virusului %epatitei @8 fr a !ti modul n care au contractat infecia persistent Asemenea purttori de antigen N@S transmit %epatita @ persoanelor care vin n contact cu s.ngele lor A4-o!o(-'* ('re' :o+('< +or . ,4r-2-or +or )2(2-o. este un fenomen cu implicaii n transmiterea bolilor infecioase !i autoinfectarea unor pacieni Agenii infecio!i din focarul de infecie 3plag# mucoas infectat8 sau din zonele de multiplicare la purttori 3nas# faringe# intestin# ci biliare# ci genitale etc 8 a-ung n mediul e"tern prin e"sudate !i secreii 3puroi# scurgeri nazale# sput# scurgeri genitale# lacrimi etc 8 sau e"crete 3fecale# urina8 0i contamineaz nu numai elemente ale mediului e"tern# ci !i suprafee ale propriului organism: n primul r.nd cele mai apropiate de focarul infecios sau orificiile de eliminare 3plgi infectate# ulceraii# nri# gur# anus# meat urinar# vulv# fistule etc 8 !i m.inile Bu m.inile contaminate agenii infecio!i a-ung n alte zone ale corpului Bontaminarea len-eriei# a!ternutului !i %ainelor completeaz !i ntreine contaminarea altor regiuni tegumentare >igura ;5l ilustreaz aceste posibiliti de autocontaminare la un pacient cu supuraie stafilococic a unei plgi Se pot urmri densitile relative ale stafilococilor contaminai pe diferitele arii tegumentare# pe diferitele componente ale a!ternutului !i pe du!umeaua din zona patului Autoconta/minarea se produce c%iar dac plaga sau fistula este prote-at sub pansament Deci este imposibil ngri-irea acestor pacieni fr contaminarea m.inilor medicului# personalului mediu !i infirmierelor cu stafilococii de pe tegu/ mentele lor# len-eria !i a!ternutul patului F &. 5C%. D ),er) ' re+'- <2 ' )-'f +o!o! +or ,e -e&4*e(-e, '.-er(4- . d4.4*e' +' 4( ,'! e(- !4 )4,4r'0 e )-'f +o!o! !2. Degetele m.inilor -oac un rol deosebit n autocontaminarea purttorilor nazali de ,tafilococcus aureus: prin intermediul m.inii# care este dus frecvent la nas# stafilococii sunt depu!i pe alte arii tegumentare# len-erie !i %aine 'a persoane care nu sunt purttoare rar se poate gsi ,. aureus pe ariile tegumentare marcate n figura ;52 F &. 5C". D ),er) ' re+'- <2 ' Stafilococcus aureus ,e -e&4*e(-e . 8*:r2!2* (-e +' 4( ,4r-2-or ('/'+. O:)er<'0 ro+4+ de&e-e+or *D ( 8( d )e* ('re' )-'f +o!o! +or Degetele -oac un rol important !i n autocontaminrile cu ageni infecio!i intestinali# at.t la bolnavi c.t !i la purttori Autocontaminarea degetelor se face dup defecare pentru c %.rtia igienic este poroas !i permite trecerea microorganismelor Autocontaminarea m.inilor este !i mai periculoas la purttorii urinari pentru c miciunea este mai frecvent dec.t defecarea

3*

Autocontaminarea pacien%ilor cu stafilococii cutanate. Apariia unor noi leziuni este urmarea diseminrii ,. aureus dintr/o leziune anterioar sau din nas De aceea este indicat antiseptizarea ngri-it a tegumentului de la nivelul unui furuncul# iar la pacienii cu furunculoz este indicat !i aplicarea unei pomezi antistafilococice n nri pentru lic%idarea porta-ului nazal# important surs de autocontaminare a tegumentului 3v fig ;528 5.%." ANIMALELE CA SURS DE INFECIE Dintre organismele gzduite de animale numai unele pot infecta omul n variate moduri Iiermii care paraziteaz omul !i folosesc animalele ca gazde intermediare vor fi prezeni n alt capitol 'a genul ,almonella apare o interesant adaptare de gazd Salmonelele tifoidice# care determin febra tifoid !i paratifoid# sunt gzduite numai de om# deci sursa de infecie este ntotdeauna uman Salmonelele non/tifoidice sunt gzduite n intestinul omului !i la variate animale 2srile gzduiesc salmonele n oviduct !i pot contamina oule Salmonelele non/ tifoidice din carnea !i oule contaminate !i insuficient prelucrate termic se nmulesc !i determin to"iinfecii alimentare Alte bacterii gzduite n intestinul animalelor !i care pot infecta omul sunt : "lostridium tetani !i clostridiile gangrenei gazoase Lnele microorganisme determin la animale infecii sistemice cu localizare n glanda mamar !i sunt eliminate prin lapte: bacilul tuberculozei bovine# brucelele# ric)ettsia febrei [ 3"o:iella burneti8 Hobolanii gzduiesc leptospire pe care le elimin prin urin !i contamineaz astfel alimentele !i apa 2ersoanele care consum asemenea alimente !i ap sau se scald in apa contaminat contracteaz leptospiroza Sot !obolanii gzduiesc cocobacilul ciumei !i ric)ettsia tifosului e"antematic endemic# organisme pe care le transmit la om prin neptura puricilor 2srile de agrement !i de curte gzduiesc !i elimin prin fecale c%lamidia care determin psitacoza sau ornitoza &mul contracteaz boala prin in%alarea pulberilor rezultate dup uscarea acestor de-ecte Alte microorganisme gzduite de animale sunt virusul rabic transmis la om prin mu!ctura animalelor turbate# virusurile encefalitelor !i febrelor %emoragice transmise la om prin neptura .narilor sau cpu!elor 5.%.3. NATURA NEANIMAT CA SURS DE INFECIE ?n sol# n ap !i n general n depozitele de materie organic moart se nmulesc o serie de microorganisme Doar unii dintre ace!ti microbi pot mbolnvi ocazional omul (seudomonas aeruginosa 3bacilul piocianic8 se multiplica n ap# c%iar n apa distilat !i c%iar n soluii de antiseptice De aceea l gsim frecvent pe tegumente# n bi# n rezervoarele de ap# n recipiente cu soluii antiseptice utilizate necorespunztor B.nd se multiplic n apa instalaiilor de condiionare a aerului poate determina infecii pulmonare grave & alt bacterie care se multiplic n ap 3din rezervoare ! a 8 este Legionella pneumophila implicat n infecii pulmonare grave Lnele bacterii# (roteus# clostridiile# Listeria# de!i sunt ocazional comensale ale colonului# se pot multiplica n depozitele de material organic n descompunere >ungi din de-ecte sau vegetale n descompunere pot infecta accidental omul 5.". TRANSMITEREA INFECIEI Sransmiterea infeciei este asigurat prin: X eliminarea agenilor infecio!i din surs# X

3+

contaminarea cu aceste organisme a unor elemente de mediu care se transform n ci de transmitere 3ve%icul8 a infeciei# X accesul agenilor infecio!i n gazda receptiv 5.".%. CILE DE TRANSMITERE A INFECIEI Lnele infecii se transmit prin contact fizic direct ?n ma-oritatea cazurilor ns transmiterea este mediat de aer# ap# alimente# sol# m.inile contaminate# cele mai variate obiecte contaminate Artropodele pot fi vectori ai infeciei: mecanici 3mu!te contaminate cu microbi din materiile fecale# g.ndaci de buctrie etc 8 sau biologici <ectori biologici sunt artropodele %ematofage n organismul crora microbii ve%iculai se pot multiplica# iar unii se transmit transovarian de la o generaie la alta 5.".". PORILE DE INTRARE Accesul agenilor infecio!i n organism este posibil prin urmtoarele !ase pori de intrare: placenta# tractusurile respirator !i digestiv# soluiile de continuitate# friciune/grata- !i in-ectare 318 Infec%ii transplacentare 3congenitale6. Din numeroasele microorganisme care pot infecta femeia gravid# c.teva# antrenate n circulaia sangvin materno/embrionarQfetal# dep!esc bariera placentar !i infecteaz embrionul sau ftul cu urmri grave: moartea !i avort# na!tere prematur sau la termen a unui copil cu infecie grav sau cu malformaii congenitale =nfecii congenitale grave determin: treponema sifilisului# Listeria monoc-togenes# virusul rubeolei# v citomegalic 328 (oarta de intrare respiratorie $icroorganismele sunt ve%iculate de pulberi !i aerosoli Inhalate o dat cu aerul sunt impactate pe mucusul cilor respiratorii la profunzimi variate n raport cu diametrul particulelor: cele mai mari de 17 \m sunt reinute pe perii nrilor# cele cu diametrul de 1,517 \m sunt reinute pe cornetele nazale# n nazofaringe# la bifurcaiile tra%eei !i bron%iilor# cele de 751, \m a-ung n bron%iile mici !i bron%iole# iar cele sub 7 \m dep!esc filtrul aerodinamic !i a-ung n alveole $icroorganismele care eludeaz transportul muco/ciliar# graie unor mucinaze !i adezine# sau evit fagocitarea ori supravieuiesc n macrofagele alveolare iniiaz infecii respiratorii sau sistemice 2rin in%alare ptrund n organism: streptococii piogeni# pneumococii# specii de >aemophilus, meningococii# cocobacilul tusei convulsive# bacilii tuberculozei# bacilii difterici# virusurile gripale# ale guturaiului# ru-eolic !a 338 (oarta de intrare digesti#&. $ulte microorganisme sunt ve%iculate prin alimente !i buturi !i sunt ingerate o dat cu acestea $a-oritatea produc infecii intestinale# boli diareice: vibrioni %olerici# salmonele non/lifoidice# bacili dizenterici# unele virusuri sau protozoare =nfecii sistemice cu poart de intrare digestiv determin: salmonelele tifoidice# enterovirusurile ! a 2uine bacterii sunt capabile s infecteze stomacul: >elicobacter p-lori. 3;8 ,olu%iile de continuitate intereseaz mai frecvent tegumentul !i mai rar mucoasele 2lgile traumatice# operatorii sau arsurile sunt e"puse contaminrii !i infectrii cu organisme din corpii strini ptrun!i n plag# din aer# din microbiota regiunilor vecine 2lgile mu!cate sunt e"puse infectrii cu microorganisme din cavitatea bucal !i saliva animalului agresor 378 'ric%iunea )i grata?ul introduc n straturile profunde ale epidermei sau epiteliilor pavimentoase ale unor mucoase 3bucal# con-unctiv# vaginal#gland !i !an balano/prepuial8 microorganisme e"istente sau depuse pe tegument ori pe aceste mucoase >recvena furunculelor n regiunea cefei poate fi e"plicat de ptrunderea ,. aureus n profunzimea epidermei prin frecarea cu gulerul 9ic)ettsiile din e"crementele pduc%ilor# boreliile din lic%idul celomic al pduc%ilor vectori sunt inoculate prin grata-ul determinat de neptura pduc%ilor Sransmiterea se"ual a unor boli este cel mai fi revent urmarea frecrii unei leziuni n care abund microbul

34

patogen pe o mucoas care se infecteaz 3*8 In?ectarea este o modalitate de transmitere a infeciei transtegumentar =nsecte %ematofage in-ecteaz n cursul pr.nzului sangvin microorganisme preluate cu s.ngele supt anterior de la un bolnav A!a puricii transmit pesta# .narii malaria# cpu!ele virusuri ale encefalitelor !i febrelor %emoragice Seringile !i acele folosite pentru in-ectri de medicamente pot transmite infecii grave dac au fost anterior folosite pentru prelevri de s.nge sau produse patologice de la alte persoane !i nu au fost corect splate !i sterilizate S.ngele# c%iar de la persoane aparent normale# poate ve%icula virusul %epatitelor @ !i B# virusul imunodeficienei umane 5.3. MODALITI DE TRANSMITERE A AGENILOR INFECIOI DE LA SURS LA POARTA DE INTRARE Am vzut c un organism parazit nu nt.lne!te n mod necesar n orice moment o gazd adecvat & serie de adaptri le permit ns supravieuirea p.n n momentul parazitrii unei noi gazde $odalitile de transmitere a infeciilor reflect strategiile adoptate de diferitele organisme parazite 'a o e"trem putem considera organismele care produc forme de rezisteni specializate: spori# c%i!ti# ou De e" # sporii de Bacillus anthracis supravieuiesc indefinit n uscciune !i la adpost de lumina solar direct Ace!ti spori pot determina antra"ul dup ani de zile !i la distane enorme fie prin ingestie 3dalacul animalelor care inger fura-e contaminate8# fie prin in%alare 3antra"ul pulmonar al lucrtorilor care drcesc l.n contaminat8 sau prin inoculare transcutan 3pustula malign8 'a cealalt e"trem# sunt gonococul !i treponema sifilisului# organisme e"trem de fragile care nu supravieuiesc mai mult de o or e"puse uscciunii# frigului# luminii &bi!nuit aceste organisme fragile se transmit prin contact direct ntre mucoase# contactul se"ual ?ntre aceste e"treme se afl forme de trecere: bacteriile n form vegetativ rezistente la uscciune care pot fi transmise !i prin pulberi: stafilococii !i bacilii difterici 3p.n la 153 luni dup eliminarea din organism8# bacilii tuberculozei 3p.n la un an8K bacilii gram/negativ facultativ anaerobi intestinali !i bacilul piocianic care supravieuiesc n medii umede !i se transmit prin suprafee contaminate ude# prin ap# aerosoli# apa de but ! a Sabelul ;5l prezint infeciile dup modul de transmitere 5.3.%. INFECIILE TRACTUSULUI RESPIRATOR $icroorganismele care infecteaz tractusul respirator sunt variate# dup cum variat este !i rezistena lor n mediul e"tern !i zonele afectate Lnele produc infecii catarale e"tinse de la nas p.n la pulmoni: virusul gripal# v ni-eolei# v varicelei# v parotiditei epidemice ! a Altele produc infecii localizate la nivelul cilor respiratorii superioare: rinovirusurile !i alte virusuri care produc guturaiul 3rceala comun8 Streptococii piogeni# bacilul difteric infecteaz amigdalele# meningococii nazofaringele cu posibiliti de e"tindere a acestor infecii n caz de complicaii Bocobacilul tusei convulsive infecteaz bron%iile# pneumococii bron%iile !i unul sau mai muli lobi pulmonari# iar bacilii tuberculozei pulmonul ,ursele pentru ma-oritatea acestor microorganisme sunt umane: bolnavi cu infecii acute 3ma-oritatea8 sau cronice 3tuberculoza8 !i variate categorii de purttori snto!i 2entru virusul ru-eolic !i bacilii tuberculozei nu e"ist purttori Surse animale sunt doar pentru "hlam-dia psittaci# agentul ornitozei sau psitaco"ei# reprezentate prin psri de agrement sau de curte !i pentru sporii de B. anthracis# care contamineaz l.na $icrobii sunt prezeni n secreiile nazale# nazo/ !i orofaringiene# saliv sau sput# realiz.nd

36

concentraii mari la bolnavi !i mai reduse la purttorii snto!i $odalitile de transmitere sunt sc%ematizate n figura ;53 T':e+4+ 5 C%. Mod4r de -r'()* -ere ' (fe!0 +or Co(-'!- d re!X "ontact se:ual : sifilis# gonoree# uretritQcervicit cu incluzii# limfogranulomatoza venerian# tric%omoniaz# ftiriaz# %epatita cu virus @# virusul imunodeficienei umane# virusul %erpes simple" tip 2 X "ontact tegumentar: stafilococii# piodermite streptococice# r.ia# pediculoza# dermatofiii X Inoculare prin fric%iuni )i e:coria%ii : stafilococii# pustula malign 3antra"ul cutanat8 X Inoculare prin tegument macerat : leptospiroze X Inoculare prin pl&gi : tetanos# gangrena gazoas# rabie# bacterii piogene A,2, '+ *e(-e, *D ( !o(-'* ('-e X =ransmitere fecal-oral& de la om sau animale: enteroviroze# %epatita cu virus A# @# 0# dizenterie# febre tifo/paratifoidice# %oler# giardioz# amibiaz# coccidioze# to"oplasmoz# geo%elmintiaze# o"iuroz# ec%inococoz K X =ransmitere prin alimente natural contaminate: salmoneloze non/tifoidice# tric%inoza# tenioze X =ransmitere prin lapte : bruceloz# febra [# tuberculoza Tr'()* -ere 'ero&e(2 X (rin pic&turi 'lAgge : bron!ite !i pneumonii virale !i bacteriene# meningita cerebro/spinal epidemic# tusea convulsiv X (rin pulberi inhalate : difteria# tuberculoza# micoze pulmonare !i sistemice# antra"ul pulmonar# pesta pulmonar# stafilococii Ve!-or : o+o& ! X 5e la om la om : febra recurent !i tifosul e"antematic epidemice# malaria# leis%manioza# febra galben X 5e la animale la om : pesta# tifosul e"antematic !i febra recurent endemice# cele mai multe ric)ettsioze# encefalite I(fe!0 !o(&e( -'+e X =ransplacentare : sifilis# rubeol# to"oplasmoz# listerioz X 5in canalul de na)tere: %erpes simple" tip 2# infecii cu streptococi grup @# "hlam-dia trachomatis 3con-unctivita neo/natal cu incluzii# pneumonia interstiial8# oftalmia gonococic I(fe!0 -r'()* )e ,r ( '!-e *ed !'+e X (ost-transfu*ionale : %epatit cu virus @# B# DK virusul imunodeficienei umaneK malaria X Asociate penetr&rii tisulare de instrumente contaminate cu s/nge : %epatita cu virus @# virusul imunodeficienei umane X Asociate pl&gilor : infecii stafilococice# cu Blebsiella, bacil piocianic X Asociate instrumenta%iilor urologice : infecii cu bacili gram/negativi X Asociate terapiei intra-#enoase 3catetere colonizate# soluii perfuzabile contaminate8 : ,taph-lococcus epidermidis# candidoze sistemice# infecii cu bacili gram/negativi# !oc endoto"inic X Asociate prote*elor #al#ulare cardiace: endocardite stafilococice subacute X Asociate respira%iei asistate, aerosoli*&ri : infecii cu variai bacili gram/negativi

;,

F &. 5C3. Mod'+ -20 de -r'()* -ere ' * !roor&'( )*e+or !'re (fe!-e'/2 (')4+ . f'r (&e+e: , !2-4r F+O&&e, (4!+e de , !2-4r , ,4+:er , *D(' !o(-'* ('-2 !4 )e!re0 ('/o1 f'r (& e(e. I(fe!0 d f ! + de !o(-ro+'-. $icrobii din nas# nazo/ !i orofaringe sau gur sunt eliminai prin pic&turi 'lAgge c.nd vorbim# tu!im sau strnutm 2rin strnut eliminm un nor de cca 1,7 picturi 3fig ;5;8 2icturile cu diametrul peste 1,, \m se depun repede !i contamineaz suprafeele ncon-urtoare Bele cu diametrul sub 1,, \m persist n suspensie !i# prin desicare# se transform n nuclei de pic&turi# pulberi cu dimensiuni foarte reduse !i persisten ndelungat n atmosfer F &. 5C5. Pr ( )-r2(4- 8*,r2.- e* 4( (or !4 /e! de * de picturi 'l1gge, e+ * ('-e *' '+e) d ( &4r2. F e!'re d ( '!e)-e , !2-4r e)-e 8(!2r!'-2 !4 * !roor&'( )*e ?d4,2 !merican !ssociation for !/vancement of Science, %=5"@. 2icturile >lZgge sunt eficiente pentru transmiterea microbilorcare realizeaz concentraii mari n e"sudatele !i secreiile cilor aero Y digestive superioare $icrobii sensibili la desicare# ca meningococii# virusul gripal# pentru o transmitere eficient necesit s fie proiectai prin picturi la o distan de 152 m de gura !i nasul persoanelor respective $icroorganismele rezistente la uscciune# ca bacilii difterici# se transmit prin picturi !i nuclei de picturi la distane mai mari $ai frecvent# !i posibil# mai eficient intervin n transmiterea acestor infecii# at.t de la bolnavi c.t !i de la purttori# contactul cu secreiile nazale !i bucale realizat direct prin srut sau mediat prin vesel !i -ucrii# batist# prosop# len-eria de pat n condiii de promiscuitate $.inile pe care le ducem de nenumrate ori la nas !i la gur# mai ales n condiiile unei infecii respiratorii# ve%iculeaz numeroase doze infectante $icroorganismele rezistente la uscciune 3rinovirusuri# bacili difterici# bacilii tuberculozei8 pot fi transmise !i cu pulberile rezultate prin fr.miarea secreiilor !i e"sudatelor depuse pe len-erie# %aine# a!ternut# du!umele Aceste pulberi pot fi antrenate la distane mari prin curenii de aer 3fig ;578 Sputa de la pacienii cu tuberculoz este deosebit de periculoas 3infecie cronic# pacieni care circul# rezistena la uscciune a bacililor tuberculozei8 F &. 5C6. Co+o( de * !roor&'( )*e de/<o+-'-e d ( ,4+:er +e de,4)e ,e o ,+'!2 !4 '&'r (4-r - < e7,4)2: AC +' ,r'f4+ de ,e )-r'd2N BC +' ,r'f4+ d (-r14( )'+o( de ), -'+ ?d4,2 E.H. S-oKe), %=$;@. 5.3.". INFECII INTESTINALE Bele mai frecvente sunt boli diareice acute So"iinfeciile alimentare cu sindrom digestiv !i gastro/enteritele infantile au anumite particulariti care impun tratarea lor separat Aici ne vor reine atenia bolile diareice ca dizenteria !i %olera ?n febrele tifoid !i paratifoid diareea este discret# pe primul plan fiind simptomatologia datorat invadrii organismului pe cale sangvin =nfeciile cu enterovirusuri rar determin diaree# mai frecvent evolueaz inaparent# dar ve%iculate pe cale sangvin pot determina boli grave 3poliomielit# meningite8 ,urse. 2entru aceste boli sursa de infecie este uman: bolnavii !i multe categorii de purttori 3convalesceni# persoane cu infecie inaparent# purttorii contaci8 Bonvalescenii febrelor tifoid !i paratifoid pot deveni purttori cronici biliari sau urinari @olnavii# mai ales cei diareici# sunt surse periculoase pentru c elimin cu fiecare scaun 3!i pot fi zeci de scaune pe zi8 cantiti enorme de microbi 2urttorii snto!i sunt mai puin periculo!i pentru c nu au diaree#
;1

iar concentraia microorganismului patogen n scaun este mult mai mie !odalit&%i de transmitere. 2rincipalul ve%icul al acestor microorganisme sunt alimentele !i apa de but $odul lor de contaminare cu microbii din fecalele bolnavilor !i purttorilor prezint unele diferene n raport cu standardul socio/economic !i de igien al fiecrei colectiviti ?n primul r.nd sunt de interes modalitile de colectare !i evacuare a fecalelor !i urinei !i cuno!tinele de igien Cn colecti#it&%ile primiti#e, .napoiate 3fig ;5*8: X $icroorganismele din fecalele pacienilor cu boli diareice# febre tifoid sau paratifoide# enteroviroze contamineaz m.inile personalului de ngri-ire !i prin acestea alimentele X >ecalele depuse pe sol sau n latrine desc%ise# prin splare sau infiltrare# contamineaz sursele de ap folosite pentru but sau cultivarea legumelor care se consum proaspete# fr prelucrare termic X $u!tele# atrase alternativ de fecale !i de alimente# transport pe picioare agenii acestor boli X ?n climatul cald desicarea !i sfr.marea fecalelor genereaz pulberi# care# ve%iculate prin cureni de aer# contamineaz alimentele neprote-ate Cn colecti#it&%ile cu standard igienico-sanitar a#ansat colectarea fecalelor !i urinei prin closete cu ap# evacuarea cu ap printr/un sistem de canalizare bine ntreinut !i epurarea apelor de canal n instalaii speciale nainte de deversarea n apele colectoare de suprafa au redus mult riscul contaminaii mediului# implicit a apei de but !i alimentelor# cu organisme patogene intestinale 9m.n n aceste colectiviti totu!i c.teva modaliti de contaminare care trebuie controlate: X Bontaminarea m.inilor purttorilor !i bolnavilor dup defecare N.rtia de toalet este poroas !i nu fere!te degetele de contaminare# mai ales dac scaunul este diareic X Irsarea oalelor de noapte !i a bazinetelor la canal e"pune inevitabil personalul de ngri-ire la stropirea m.inilor !i uniformei cu picturi din coninut# deci contaminare cu patogeni intestinali Deci# fr o splare corect a m.inilor dup defecare# dup manipularea vaselor de colectare a fecalelor !i urinei !i nainte de manipularea oricrui aliment# riscurile contaminrii alimentelor cu organisme patogene intestinale persist F &. 5C$. Mod'+ -20 de -r'()* -ere ' or&'( )*e+or !'re de-er* (2 (fe!0 (fe!0 !o(-ro+': +e ,r ( *2)4r de )2(2-'-e ,4:+ !2 . & e(2 ,er)o('+2. 5.3.3. GASTROENTERITELE INFANTILE Bopiii p.n la 2 ani pot prezenta frecvent mbolnviri digestive caracterizate prin diaree !i vom# uneori cu des%idratare important $ulte din aceste boli sunt infecioase# cauzate de bacterii 3de e" # anumite tulpini de 1scherichia coli8 sau de virusuri 3rotavirusuri ! a 8 De!i pot s apar sporadic !i la domiciliu# aceste mbolnviri se manifest mai frecvent epidemic n colectiviti nc%ise de copii sau n spitale pediatrice ,urse pot fi copiii nou introdu!i n colectivitate cu infecii inaparente sau cu manifestri u!oare determinate de agenii gastroenteritelor infantile 2ersonalul de ngri-ire poate deveni purttor contact al acestor microorganisme !odalit&%i de transmitere $.inile personalului de ngri-ire sunt principalul ve%icul al infeciei 9iscurile contaminrii n cursul ngri-irii copiilor bolnavi sunt enorme: tegumentele micilor pacieni sunt masiv contaminate prin contactul cu scutecele contaminate cu fecale# decontaminarea scutecelor nu poate ncepe fr a se pune m.na pe ele etc 2rin m.inile surorilor sunt contaminate tetinele# biberoanele# alimentele Bu c.t revin mai muli copii de ngri-it pentru o sor# cu at.t cre!te riscul contaminrilor 0ste (-e)- ('+e,

;2

constatat c# n asemenea condiii precare de igien# gastroenterite fac mai frecvent copiii %rnii artificial dec.t cei %rnii la s.n 5.3.5. TOIIINFECIILE ALIMENTARE So"iinfeciile alimentare sunt mbolnviri acute cu incubaie scurt 315;4 ore8# care apar# mai frecvent epidemic# e"ploziv# dup ingestia unui aliment n care anumite microorganisme s/au multiplicat !i/au elaborat to"ine Blinic se manifest prin patru sindroame principale: 318 ,indrom digesti# superior 3%ipersalivaie# greuri# vrsturi# rar diaree8 determin mai frecvent tulpinile enteroto"igene de ,taph-lococcus aureusK uneori sunt implicate tulpini enteroto"igene de Bacillus cereus 328 ,indrom digesti# inferior 3diaree# eventual dureri abdominale !i febr8 determin mai frecvent salmonelele non/tifoidiceK mai pot fi implicai bacili dizenterici# bacili coliformi enteroto"igeni# vibrionul %oleric !i ali vibrioni# tulpini enteroto"igene de "lostridium perfringens# Listeria monoc-togenes 338 ,indrom faringian 3febr# angin# greuri# vrsturiK complicaii graveK adenite cervicale supurate# septicemie# glomerulonefrite8 determin mai frecvent streptococii piogeni animali# uneori !i specia uman# ,. p-ogenes. 3;8 ,indrom neurologic 3astenie# verti-e# uscciunea gurii !i paralizii n sfera nervilor cranieni: diplopie# pierderea refle"ului pupilar la lumin# disfagie# dislalie# constipaie# dispnee# paralizie respiratorie8 determin to"ina botulinic ,ursele de infecie sunt variate n raport cu diversitatea etiologiei 2entru stafilococii enteroto"igeni sursa de infecie este omul 3pacieni cu stafilococii cutanate# purttori nazali sau intestinali8 &mul mai este surs pentru salmonele non/tifoidice# bacili dizenteriei# ". perfringens !i bacili coliformi enteroto"igeni 3purttori snto!i intestinali8# pentru ,treptococcus p-ogenes 3pacieni cu piodermite# angine# purttori snto!i faringieni sau nazali8 Iitele gzduiesc salmonele non/tifoidice# vacile cu mastit sunt surs periculoas de streptococi piogeni animali 2srile de curte gzduiesc salmonele non/tifoidice !i diver!i vibrioni 2e!tii# molu!tele !i crustaceele sunt surse periculoase pentru vibrionii %olerici !i ali vibrioni Bacillus cereus !i Listeria monoc-togenes pot proveni din sol# dar sunt gzduii ocazional !i n intestinul omului !i animalelor !odalit&%i de transmitere. Srebuie nelese dou fenomene: condiiile de multiplicare a agentului etiologic n alimentele ve%icul !i modalitile de contaminare a acestor alimente 318 Alimentele #ehicul )i condi%iile de multiplicare ale bacteriilor implicate ?n general alimentele ve%icul sunt cele care# au !anse mai mari de contaminare# care ofer condiii nutritive pentru multiplicare bacterian !i care se consum crude sau cu o prelucrare termic final insuficient pentru omor.rea bacteriilor sau inactivarea to"inelor 2e primul loc se situeaz laptele !i derivatele de lapte# oule !i cremele care se prepar pornind de la aceste ingrediente# carnea !i preparatele din carne# pe!tele !i produsele de pe!te 3icre8# crustecee !i molu!te Ln loc aparte l ocup fructele uscate !i orezul care pot fi contaminate cu spori de Bacillus cereus. (relucrarea termic& insuficient& 1u orice nclzire n buctria obi!nuit omoar bacteriile Bldura penetreaz lent !i greu n centrul unor preparate culinare: ntr/un ou fiert 35; minute# temperatura glbenu!ului nu dep!e!te *,DB# la fel ntr/o rulad de carne care se coace la cuptor este o mare diferen ntre temperatura de la suprafaa !i din centrul bucii 2rin e"punere la cldur umed salmonelele mor dup 3, min la 7757*DB# stafilococii abia dup o or la *,DB# sporii de "lostridium botulimun supravieuiesc mai multe ore la fierbere (&strarea alimentelor la temperatura camerei permite multiplicarea bacteriilor de

;3

contaminare Bongelarea nu omoar bacteriile !i nu inactiveaz to"inele lor: care !i c.te au fost prezente n aliment anterior congelrii# a!a rm.n !i dup congelare 328 "ontaminarea alimentelor 2urttorii snto!i# nazali# intestinali# urinari# !i pacienii cu piodermite care lucreaz n buctrii# uniti de alimentaie public# comer alimentar cu amnuntul contamineaz alimentele prin m.ini cu stafilococi# salmonele non/tifoidice# bacili dizenterici# bacili coliformi enteroto"igeni 'aptele !i derivatele sale sunt principalul ve%icul al streptococilor piogeni Bontaminarea cu ,. p-ogenes o fac purttorii snto!i !i pacienii cu angin sau piodermite# care au acces la manipularea acestor produse Bontaminarea cu streptococi piogeni animali se face de la surs 3vaci cu mastit8 Barnea de vit poate fi contaminat cu salmonele non/tifoidice iniial 3prin sacrificarea vitelor bolnave n faza bacteriemic a unor salmoneloze8# n cursul sacrificrii animalelor 3prin contaminarea carcaselor cu coninut intestinal8 sau al tran!rii 3prin m.inile personalului8 &ule se contamineaz cu salmonele nc n oviduct 2e!tii# molu!tele !i crustaceele se contamineaz cu vibrioni n apele portuare intens poluate cu fecale 3mai ales apele estuarelor# unde posibilitile de diluare sunt limitate8 Ln rol important n contaminarea alimentelor l au mu!tele 3fig ;5+8# g.ndacii de buctrie# care transport microorganisme fecale# roztoarele purttoare frecvent de salmonele non/tifoidice F &. 5C9. C4+-4r' :'!-er '(2 de/<o+-'-2 ,e 4r*e+e 4(e *4.-e !'re )1' '.e/'- . ' *er) ,e )4,r'f'0' 4(e ,+2! !4 '&'r (4-r - <. B( '!e')-2 !4+-4r2 '4 fo)- &2) 0 :'! + d /e(-er ! . B( '!e+'. *od )4(- !o(-'* ('-e . '+ *e(-e+e ,e !'re )e '.'/2 *4.-e. 5.3.6. AEPATITELE VIRALE ?n zona temperat principalii ageni etiologici ai %epatitelor sunt virusurile %epatitice A# @ !i B ,urse. Aceste virusuri sunt gzduite de om: bolnavi !i purttori snto!i n s.nge !i fecale 'a copii infecia cu virus A este frecvent anicteric Iirusul este prezent n fecale cu 152 sptm.ni nainte de debutul bolii# iar porta-ul fecal se e"tinde p.n la 2 sptm.ni dup dispariia icterului Dup %epatita @ sau B pacienii poart virusul n s.nge ani de zile# unii c%iar toat viaa !odalit&%i de transmitere Iirusul %epatitei A fiind un enterovirus# aceast infecie se transmite ca orice infecie intestinal 3vezi mai sus8 Soate virusurile %epatitei se pot transmite prin seringi !i ace contaminate cu s.nge Dar instrumentele contaminate cu s.nge !i transfuzia de s.nge de la donatori purttori sangvini este calea principal pentru transmiterea virusurilor @ !i B 9isc crescut pentru contractarea %epatitei @ !i B prezint pacienii supu!i transfuziilor# mai ales repetate# personalul sanitar# n special al serviciilor de c%irurgie# de %emodializ# de stomatologie Iirusul %epatitei @ se elimin din organism prin secreii: genitale# prin saliv# prin fecale !i prin lapte matern De aceea n condiii de promiscuitate cre!te riscul transmiterii non/parenterale a %epatitei @: transmitere se"ual de e"emplu# sau transmiterea infeciei n colectiviti de copii cu condiii de igien precare 5.3.$. INFECIILE MENINGELOR ?MENINGITE@ $eningele poate fi# infectat pe mai multe ci: X Direct# prin fracturi ale bazei craniului# variate bacterii din nazo/faringe sau conductul auditiv e"tern a-ung n lic%idul cefalora%idian !i infecteaz meningele Sot direct# pot ptrunde

;;

accidental n lic%idul cefalora%idian variate bacterii n cursul operaiilor pe nevra" sau al punciilor ra%idiene X 2rin propagarea infeciei din urec%ea medie !i antrul mastoidian 3meningite ##otogeneE8 $ai frecvent sunt determinate de asocieri ale unor bacterii piogene: streptococi cu stafilococi sau cu pneumococi# >aemophilus influen*ae ori meningococi# asocieri de bacterii anaerobe X 2ropagarea prin tecile limfatice ale nervilor olfactivi sau vasele sangvine# care traverseaz lama ciuruit a osului etmoid# a bacteriilor care infecteaz nazofaringele: meningococi# >. influen*ae# pneumococi X 'ocalizarea metastatic a infeciei n cursul bacteriemiilor !i septicemiilor 3meningococi# pneumococi# >. influen*ae# bacilii tuberculozei# 1scherichia coli :1K streptococi grup @8 sau al viremiilor 3cu enterovirusuri# cu v parotiditei epidemice ! a 8 Aceste microorganisme cauzatoare de meningite provin de la purttori nazofaringieni 3meningococi# pneumococi# >. influen*ae8 sau intestinali 31. coli :13 enterovirusuri etc 8 !i sunt transmise de la o persoan la alta prin modalitile precizate pentru infeciile respiratorii sau intestinale 5.3.9. INFECIILE CONHUNCTIVEI Bon-unctivitele sunt determinate de bacterii sau de virusuri Bondiii de evoluie epidemic apar n colectiviti de copii cu transmitere prin prosoape# perne# batiste# degetele contaminate cu lacrimi !i puroi con-unctival Bon-unctivitele virale se pot transmite prin picurtoare de coliruri sau instrumente oftalmologice 3ntorctoare de pleoape8 contaminate "hlam-dia trachomatis determin prin unele serotipuri con?uncti#itele foliculare !i infecii genitale 3uretrite !i cervicite8# iar prin alte serotipuri trahomul# o con-unctivit grav care evolueaz spre cronicizare !i orbire Bon-unctivitele foliculare se transmit prin degetele contaminate cu secreii oculare sau genitale ori prin apa de scldat contaminat cu secreii geni/ tale 3con-unctivita de piscin8 Sra%omul evolueaz endemic n colectiviti lipsite de condiii igienice elementare Se transmite prin m.inile nesplate# len-eria murdar# prosoape# batiste# mu!te 5.3.;. INFECIILE CILOR URINARE Bistite !i pielonefrite determin bacterii care provin din intestin !i au capacitatea de a se nmuli n urin: bacili coliformi# (roteus, bacilul piocianic ?n colectivitatea general cistitele determinate de 1. coli sunt o infecie frecvent la femei din dou motive: uretra la femei este scurt !i ofer# u!or acces bacteriilor spre vezica urinar# iar 1. coli este constant prezent !i n cantiti mari n colon Sulpinile uropatogene de 1. coli posed adezine speciale pentru uroepiteliu !i determin pielonefrite Alte bacterii din microbiota colonului 3Blebsiella, (roteus# bacilul piocianic etc 8 infecteaz vezica urinar numai la pacieni supu!i cateterismului uretral pentru drena-ul urinei 3dup prostatectomie ! a 8 @acteriile prezente n uretra distal contamineaz u!or cateterul !i pungile sau recipientele n care dreneaz urina# se nmulesc n urin !i colonizeaz recipientul de drena- !i tubulatura care l leag cu pacientul 3fig ;548 n acest mod bacteriile a-ung n vezica urinar sau !i plaga operatorie pe care le colonizeaz !i le infecteaz @acteriile multiplicate n urina recipientelor de drena- rm.n aderente de perei Dac nu se utilizeaz pungi de plastic dispozabile# orice asemenea recipient trebuie perfect curat !i sterilizat nainte de reutilizare Altfel# bacteriile remanente nsm.neaz masiv urina !i invadeaz n cel mai scurt timp cile urinare ale pacientului supus drena-ului F &. 5C;. S4,r'f'0' !'-e-ere+or +2)'-e ,e +o! 8( 4re-r2 )'4 8( <e(e e)-e !o+o( /'-2 8(

;7

)!4r- - *, !4 :'!-er +e d ( * !ro: o-' 4re-re d )-'+e, re),e!- < ' -e&4*e(-4+4 . O:)er<'0 , ,r ( e+e!-ro(o* !ro&r'f e de :'+e 'G, (e(4*2r'-e+e :'!-er !'re 'der2 ,e )4,r'f'0' !'-e-er4+4 *e(0 (4- 8( 4re-r' 4(4 ,'! e(- !4 (fe!0 e 4r ('r2 &r'<2 ?d4,2 H.L. Co)-er-o(, %=;%@. 5.3.=. INFECII VENERIENE Sreponema sifilisului !i gonococul sunt organisme at.t de fragile n mediul e"tern nc.t s/au adaptat la transmiterea prin contactul direct realizat n cursul actului se"ual Doar n condiii de promiscuitate pot s apar vulvo/vaginite ale fetielor# transmise prin degete sau obiecte imediat dup contaminarea lor cu scurgeri uretrale de la bolnavi Alte organisme cu transmitere se"ual sunt menionate n tabelul ;51 5.3.%#. NFECII PERINATALE 2ot interesa le%uza# nou nscutul !i mama I(fe!0 +e ,4er,er'+e Lterul post/partum este un esut nalt receptiv la infecie din cauza vascularizatiei venoase foarte dezvoltate !i a decolrii placentei ?n era prepasteurian febra puerperal cauzat de ,treptococcus p-ogenes fcea ravagii n materniti# infecia fiind transmis prin m.inile !i instrumentarul contaminat cu streptococi piogeni de la alte le%uze Dup introducerea asepsiei !i antisepsiei n practica obstetrical# febra puerperal determinat de ,. p-ogenes a devenit o raritate B.nd apare# este transmis prin m.na contaminat a unui purttor nazal din ec%ipa care asigur na!terea =nfecii puerperale mai apar dup manipulri intrauterine 3decolare manual de placent etc8# c.nd sunt cauzate n special de streptococi anaerobi antrenai din microbiota rezident a vaginului# via cervi"ul uterin I(fe!0 +e (eo('-'+e. 2ou-n&scutul poate contracta (fe!0 d ( !'('+4+ de ('.-ere: con-unctivite cu incluzii !i pneumonii interstiiale c.nd mama sufer de cervicit cu "hlam-dia trachomatis# pneumonii septicemice c.nd mama poart n vagin streptococi grup @ & cauz important de orbire n trecut era oftalmia gonococic neonatal contractat de la mama cu infecie gonococic inaparent a cervi"ului uterin Astzi aceast infecie grav este eficient prevenit prin instilarea intracon-unctival sistematic la na!tere a soluiei 1A de nitrat de argint Dup na!tere nou/nscutul poate contracta meningite determinate de 1. coli :1 sau streptococi grup @ ve%iculai prin m.inile unor purttori snto!i intestinali# respectiv vaginali# din personalul de ngri-ire I(fe!0 +e (eo('-'+e )-'f +o!o! !e 1ou/nscuii sunt foarte receptivi la colonizarea !i infecii cu ,. aureus 3meningite# impetigo bulos ! a 8 Bolonizarea ncepe cu plaga ombilical !i ulterior a-unge la nas !i cile aero/digestive superioare ,urse. 2urttorii nazali din personalul de ngri-ire 1ou/nscui din acela!i salon purttori ombilicali sau nazali !odalit&%i de transmitere. 2rin contaminarea m.inilor !i uniformei personalului de ngri-ire cu stafilococii aurii din propriul nas 3fig ;568 sau cu stafilococi de la nou/nscut de-a colonizat sau infectat 3fig ;51,8 M')- -e )+'f +o!o! !e. $amele care alpteaz fac uneori mastite stafilococice Bel mai frecvent# stafilococii sunt inoculai# din nasul !i gura copilului purttor# prin tegumentul areolei mamare !i mamelonului macerat !i microtraumatizat n cursul suptului

;*

;+

;4

;6

5.3.%% INFECIA PLCILOR + ARSURILOR Vesutul denudat este contaminat predominant cu bacterii gram/pozitive din microbiota rezident a tegumentului ?n lipsa unor factori care cresc receptivitatea esuturilor la infecie 3esut mortificat# %ematom# corpi strini8# colonizarea care urmeaz este controlat de factorii antimicrobieni tisulari: rm.ne limitat !i c%iar stimuleaz cicatrizarea Bontaminarea plgilor cu spori de clostridii poate determina tetanosul sau gangrena gazoas #iar cea cu bacterii piogene determin supuraii ?n supuraiile plgilor !i arsurilor pot fi implicai: patogeni strici# ca streptococii piogeni Aceste infecii evolueaz ntotdeauna grav# invaziv# cu celulit# fasciite# limfangite !i adenite# bacteriemie sau septicemie Supuraiile determinate de ,taph-lococcus aureus sunt mai frecvente Lneori intervin bacilul piocianic# (roteus sau bacili coliformi ?ns la pacienii cu reactivitatea antiinfecioas normal asemenea supuraii evolueaz n general benign# fr tendin invaziv# doar cu o nt.rziere a cicatrizrii 'a gazda imunocompromis ns !i evoluia acestor infecii poate fi grav# invaziv ,urse. &mul este principala surs de infecie ?n cazul plgilor mu!cate sursa este animal
7,

(asteurella multocida este gzduit n gura multor animale Bolna#ii ca surs& de infec%ie: bolnavi cu supuraii 3plgi# arsuri# fistule8# furuncule# panariii determinate n general de stafilococi auriiK piodermite# care mai frecvent sunt infecii mi"te cu streptococi piogeni !i stafilococi auriiK bolnavi cu angine streptococice sau scarlatin 2urttorii de ,. aureus, ,. p-ogenes sau bacili coliformi Bei mai periculo!i sunt purttorii nazali# urmeaz cei faringieni !i perineali Mod'+ -20 de -r'()* -ere. Bontaminarea trebuie difereniat n raport cu momentul in-uriei 318 Cn momentul in?uriei. Agentul in?uriei de regul nu ve%iculeaz microbi piogeni specifici 0"cepie fac dinii animalelor care pot inocula n plaga mu!cat microbi din gura animalului 3(asteurella multocida ! a8 sau a!c%iile de lemn care pot ve%icula anumii fungi Mloanele# lic%idele fierbini sunt practic sterile "orpii str&ini ptrun!i n plag din mediul e"tern 3sol# praf8 pot ve%icula doar microorganisme condiionat patogene pree"istente n sol prin contaminarea fecal 3bacil pioceanic# bacili coliformi# (roteus ! a 8 $ai periculoas este contaminarea cu fragmente de tegument sau te"tile provenite din propria len-erie sau %aine c.nd victima este un purttor sntos 328 5up& in?urie XAutocontaminarea prin m.ini# din nas# faringe# perineu sau prin continuitatea microbiotei# a plgilor din pro"imitatea orificiilor naturale# de e" # plgi ale feselor# coapselor 3fig ;5118 F &. 5C%%. A4-o!o(-'* ('re' ,+2& +or . 'r)4r +or !4 * !roor&'( )*e d ( (') . f'r (&e. X 2rin m.ini# pulberi de pe uniforma c%irurgului# personalui mediu# infirmierelor# brancardierilor purttori snto!i sau cu leziuni cutanate minore 3foliculit# furuncul# piodermit8 3fig ;5128 =mplicarea m.inilor purttorilor snto!i poate surveni n momente ca: palparea tegumentului naintea inciziei c%irurgicale sau n vecintatea plgii# ndeprtarea sau aplicarea pansamentului 2ortul mnu!ilor de cauciuc reduce# dar nu e"clude acest risc# din cauza orificiilor minuscule# invizibile ale m.nu!ilor X De la pacieni cu supuraii microbii patogeni se transmit# prin puroiul care contamineaz m.inile !i uniforma personalului de ngri-ire# ec%ipamentul de pat 3saltea# ptur etc 8 3v fig ; 5128

F &. 5C%". Co(-'* ('re' ,+2& +or . 'r)4r +or !4 * !roor&'( )*e de +' ,4r-2-or )2(2-o. sus@ . de +' 4( :o+('< !4 )4,4r'0 e ?2os@. O:)er<'0 !o*,+e7 -'-e' ,ro!e)4+4 > ro+4+ *D ( +or ,er)o('+4+4 de 8(&r G re, ro+4+ e+e*e(-e+or de *ed 4 !o(-'* ('-e, ,ro!e)4+ de !o+o( /'re (o)o!o* '+2 !'re ,o'-e )2 ,re!e'd2 (fe!0 ' ?4r*2re.-e )2&e0 +e ),re (')4+ ,'! e(0 +or@ . )2 de-er* (e ',o '4-o!o(-' * ('re' ?4r*2re.-e +' ,'! e(- )2&e0 +e (')1 *D(21,+'&2@. 5.3.%". TETANOSUL I GANGRENA GAZOAS Ambele sunt boli de inoculare cauzate de contaminarea unor plgi cu spori de "lostridium. Blostridiile sunt bacterii strict anaerobe Sporii lor germineaz# iar formele vegetative se nmulesc !i elaboreaz to"ine numai c.nd presiunea o"igenului din plag este suficient de sczut prin: perturbarea irigaiei sangvine# mortificarea esuturilor !i infecie mi"t cu bacterii aerobe care consum

71

o"igenul Setanosul este cauzat de to"ina tetanic# o e"oto"in cu afinitate pentru sistemul nervos# eliberat de bacilii tetanici care au colonizat o plag @olnavii au contracturi permanente ale musculaturii sc%eletice !i crize de contractur spastic $ortalitatea este mare Mangrena gazoas este o to"iinfecie clostridian mi"t a plgilor musculare# grav !i rapid invaziv Semnele locale sunt: scurgere fetid din plag# edem crepitant n esutul muscular !i subcutanat 3dega-are de gaze n esuturi8# iar cele generale: to"emie# %emoliz !i febr ?n infecie trebuie s fie asociat cel puin una din speciile invazive ma-ore ale gangrenei gazoase: ". perfringens, ". septicum sau ". oedematiens. S4r)e. Blostridiile %abiteaz intestinul animalelor !i omului Singura specie constant prezent n microbiota indigen a omului este ". perfringens# celelalte specii apar ocazional Bu materiile fecale !i gunoiul de gra-d clostridiile contamineaz solul n care se pot multiplica Sporii le asigur supravieuirea zeci de ani Mod'+ -20 de -r'()* -ere &rice plag traumatic contaminat cu sol# fecale sau pulberi este potenial tetanigen ?n condiii similare de contaminare# risc pentru gangrena gazoas prezint numai plgile care afecteaz !i planul muscular 2lgile operatorii evit n general aceste riscuri datorit msurilor de asepsie !i antisepsie !i faptului c dup incizia !i sutura c%irurgical nu apar perturbri circulatorii care s determine ano"ia esuturilor Sotu!i o atenie deosebit se cere pregtirii preoperatorii n cazul interveniilor pe colon 3c%imioprofila"ie special8# pe fese# coapse !i abdomenul inferior 3antiseptizare perfect a tegumentului8# mai ales la pacienii cu arterit 'a asemenea pacieni cu isc%emie tisular au fost semnalate gangrene gazoase ale bontului de amputare a membrului inferior 5.3.%3. INFECIILE TEGUMENTULUI I PRULUI =nfeciile rdcinii firelor de pr 3foliculite8# ale unitilor pilosebacee 3furuncule# carbuncule8# ale glandelor sudoripare din a"il !i perineu 3%idrosadenita8 sunt determinate de ,taph-lococcus aureus 0rizipelul este o dermit determinat de ,treptococcus p-ogenes. =mpetigo# numit popular Cbube dulciE# este o infecie a epidermei determinat de ,. p-ogenes n asociaie cu ,. aureus. Sursa de infecie este n nasul !i faringele acestor pacieni# iar ve%iculul cel mai frecvent propriile m.ini# len-eria de corp !i a!ternutul ?n condiii de promiscuitate impetigo se poate transmite de la o persoan la alta prin contact direct cu leziunile# sau mediat prin len-eria de corp !i a!ternut 2ustula malign 3antra"ul sau crbunele cutanat8# o infecie rar# dar grav# este determinat de Bacillus anthracis# bacterie care infecteaz natural vitele !i oile Sporii de B. anthracis supravieuiesc indefinit pe fura-ele contaminate# pe prul# l.na !i n pielea animalelor bolnave =nfecia apare la persoane care vin n contact cu animalele bolnave sau cu produse contaminate Sporii ptrund n tegument prin leziuni minime 3e"coriaii# nepturi8 $ai e"puse la infecie sunt e"tremitile# faa !i ceafa >ungii dermatofii# c.nd se nmulesc e"cesiv# determin leziuni circulare 3circinate8# pruriginoase# cu evoluie centrifug pe pielea glabr sau acoperit cu pr 3scalp# barb8 9omanii credeau c aceste leziuni sunt determinate de larvele unor molii# insecte pe care le numeau =inea. De aici denumirea pe care o folosesc dermatologii pentru dermatofiii include prefi"ul tinea ?n raport cu regiunea cutanat afectat distingem: tinea pedis, tinea corporis, tinea capitis, tinea barbae etc >ungii care determin tinea pedis se contracteaz frecvent de pe grtarele !i sandalele slilor de du! din bi publice# cazrmi# sli de sport# mine =inea corporis )i capitis se transmite prin contact direct cu leziunile sau prin intermediul len-eriei# !epcilor# cciulilor n condiii de promiscuitate =inea capitis poate aprea ca izbucniri

72

epidemice n colectiviti de copii Lnele specii de fungi implicate n aceste forme de tinea sunt zoofile !i le contractm de la vite# c.ini sau pisici 5.5. INFECII BNCRUCIATE Hansa transmiterii infeciilor cu surs uman cre!te cu apropierea !i frecvena contactelor interumane ?n colectiviti nc%ise# unde convieuirea este str.ns prin activiti# servitul mesei# dormit n ncperi comune# instalaii te%nico/sanitare comune# incidena infeciilor !i a purttorilor contaci cre!te semnificativ Asemenea infecii au fost sugestiv numite infecii Cncruci!ateE sau CinterioareE 'e nt.lnim n cre!e# n internate !colare# barcile !antierelor# cazrmi etc Se manifest ca: X izbucniri epidemice de dizenterie# enteroviroze# ru-eol# grip !i alte viroze respiratorii# angine streptococice# piodermite etc K X frecven crescut a purttorilor faringieni de ,treptococcus p-ogenes# nazali de ,taph-lococcus aureus# a purttorilor de antigen N@s =nfecii ncruci!ate cu caractere particulare sunt infeciile de spital !i infeciile contractate n cabinetele stomatologice 5.6. INFECIILE NOZOCOMIALE =nfecia de spital sau nozocomial 3de la gr nosos U boal !i 0omeion U U a ngri-iK referitor la spitale8 este infecia contractat pe parcursul spitalizrii# n condiiile create de spitalizare !i de actul medical sau c%irurgical 0volutiv# sub raportul frecvenei !i etiologiei# infecia nozocomial a parcurs trei etape: prepasteurian&# caracterizat prin frecven crescut !i predominana etiologic a unor bacterii strict patogene# ca streptococii piogeniK X pasteurian# c.nd asepsia !i antisepsia c%irurgical i/au sczut semnificativ frecvenaK X modern# cu frecven n cre!tere !i predominana etiologic a unor bacterii condiionat patogene sau virusurilor %epatitelor @ !i B 5.6.%. RELAIA BNTRE CONDIIILE DE SPITALIZARE I INFECIA NOZOCOMIAL =nfecia nozocomial este determinat de microorganisme din spital 'ondul microbian de spital include ansamblul microorganismelor infectante sau de porta- ale pacienilor spitalizai# microbiota indigen !i microorganisme de porta- ale personalului de spital# microorganisme ve%iculate de elemente din mediul de spital 3aer# alimente# ap# suprafee# obiecte# instalaii te%nico Y sanitare# m.inile personalului !i# ocazional# instrumente sau medicamente contaminate8 B.teva bacterii ale fondului microbian de spital au !anse mai mari de transmitere ncruci!at: ,taph-lococctts aureus pentru c determin frecvent supuraii# purttorii sunt frecveni !i este un organism rezistent la uscciuneK bacilii coliformi ai microbiotei indigene !i bacilul piocianic pentru c se nmulesc la temperatura camerei n medii minimale nutritiv 3ap# urin !i urme de fecale din instalaiile te%nico/sanitare# du!umele umede din ]B/uri !i bi etc K bacilul piocianic se nmule!te c%iar n ap distilat8 Dintre aceste specii s/au selectat tulpinile bacteriene periculoase de spital# care sunt multirezistente la antibiotice !i dezinfectante# au mari capaciti de colonizare a suprafeelor organismului !i sunt mai virulente dec.t tulpinile acelora!i specii din colectivitatea general 2ersonalul spitalelor !i pacienii# dup mai multe zile de spitalizare# sunt frecvent purttori de tulpini bacteriene periculoase de spital ,treptococcus p-ogenes# care domina infecia de spital n era prepasteurian# nu mai este o cauz semnificativ a infeciei de spital din cauz c aceast bacterie strict patogen !i pierde

73

virulena prin desicare# este adus n fondul microbian de spital numai de bolnavi cu infecii streptococice !i de un numr limitat de purttori# !i/a pstrat integral marea sensibilitate natural la antibioticul de elecie 3penicilina8 De aceea densitatea ,. p-ogenes n fondul microbian de spital este u!or de controlat prin metode uzuale 5.6.". RELAIILE BNTRE ACTUL CAIRURGICAL SAU MEDICAL I INFECIA NOZOCOMIAL 9iscul infeciei de spital ine nu numai de %abitarea n mediul de spital# ci !i de receptivitatea sporit la infecii a pacienilor# e"plicat uneori prin boala de fond# dar tot mai frecvent prin actele c%irurgicale !i medicale moderne# care sunt acte agresive pentru c desc%id calea infeciei !i o favorizeaz A!a# spre e"emplu: X punciile e"ploratorii# endoscopia cavitilor# respiraia asistat# interveniile c%irurgicale invazive# cateterismele venoase prelungite creeaz soluii de continuitate ale nveli!urilor organismului# foreaz trecerea prin zone normal colonizate cu posibilitatea antrenrii de microorganisme n zone normal sterileK X transfuziile frecvente aduc riscul transmiterii virusurilor %epatitei @# B sau imunodeficienei umaneK perfuziile aduc riscul unei infecii foarte grave cu bacteriile care contamineaz accidental !i se multiplic n soluii perfuziabileK X medicaia imunosupresiv !i imunodepresiv cre!te receptivitatea la numeroase infecii cu microorganisme oportuniste Deci infecia nozocomial este o infecie ncruci!at determinat n prezent mai ales de tulpini bacteriene periculoase# de spital# la pacieni cu receptivitatea la infecie crescut prin boala de fond# prin e"plorri sau terapie agresiv B.nd instrumentarul reutilizabil nu este corect curat de urmele de s.nge !i eficient sterilizat !i c.nd s.ngele utilizat pentru transfuzii nu este triat prin metode suficient de sensibile pentru depistarea antigenului N@s# a virusului %epatitei B sau imunodeficienei umane# ponderea acestor etiologii n infecia nozocomial cre!te considerabil 6. PROFILAIIA INFECIEI PRIN NEUTRALIZAREA SURSELOR DE INFECIE O: e!- <e Dup studiul acestui capitol va trebui s fii in msur: A indica difereniat msurile pentru neutralizarea surselor de infecie n raport cu: X particularitile lor 3bolnavi# purttori# animale etc 8 !i X locul unde se impune neutralizarea 3n interiorul rii# la frontiere8 A planifica !i aplica msurile care se impun ntr/un focar de boal infecto/contagioas dup depistarea !i izolarea bolnavului A preveni o boal este mai u!or dec.t a o trata @olile infecioase# comparativ cu alte boli# sunt cel mai adaptate la msurile de prevenire !i combatere & boal transmisibil poate fi prevenit dac este anulat cel puin una din cele trei condiii indispensabile manifestrii: sursa de infecie# cile de transmitere sau receptivitatea la aceast infecie 0"cept.nd microorganismele care se nmulesc n sol sau n materia organic n descompunere 3fungi# clostridii etc8# toi ceilali ageni infecio!= provin din surs uman sau animal Deci se impun msuri de supraveg%ere a oamenilor !i animalelor pentru depistarea infeciilor !i a purttorilor snto!i de microbi patogeni Sursa de infecie# odat depistat# poate fi neutralizat prin msuri difereniate n raport cu locul !i cu particularitile ei 6.%. MSURI BN INTERIORUL UNEI RI

7;

2rincipiul acestor msuri este de a controla !i limita contactele sursei de infecie cu populaia general receptiv 2entru aceasta recurgem# dup caz# la: izolarea bolnavilor cu boli transmisibile# carantinarea contacilor si purttorilor snto!i# diluarea surselor posibile de infecie# distrugerea unor surse de infecie I/o+'re' este un ansamblu de msuri concepute pentru a controla contactul bolnavului infecios cu colectivitatea# p.n la vindecarea microbiologic 3sub terapie antimicrobian sau spontan c.nd asemenea terapie nu e"ist8# n scopul de a preveni rsp.ndirea bolii sale la persoane receptive C'r'(- (' este o izolare a contacilor anumitor boli infecioase pe durata ma"im a perioadei de incubaie sau p.n la ncetarea strii de purttor sntos 2entru unii ageni infecio!i carantina poate fi limitat la interdicia activitilor n circumstane cu risc de transmitere a infeciei la populaia general sau la grupe de populaie cu receptivitate crescut Aceasta presupune depistarea activ !i supraveg%erea strii de purttor Se interzice accesul n buctrii# n alimentaia public# n comerul alimentar cu amnuntul !i la staiile centrale de alimentare cu ap contacilor de dizenterie# febre tifo/paratifice# %oler !i purttorilor snto!i ai agenilor etiologici respectivi 2urttorilor cronici# incurabili# de bacili tifici sau paratifici li se interzic aceste profesii Se interzice accesul n colectivitile de copii 3cre!e# grdinie# scoli# secii de nou/nscui !i de pediatrie8 contacilor de scarlatin# de difterie !i purttorilor de ,treptococcus p-ogenes sau bacil difteric Se interzice accesul# n slile de operaie# personalului suferind de angine streptococice# sinuzite# piodermite# stafilococii !i purttorilor nazali de ,. p-ogenes ori de tulpini agresive de ,taph-lococcus aureus. 2ersoanele infectate persistent cu virusul %epatitei @# B sau cu virusul imunodeficienei umane trebuie eliminate dintre donatorii de s.nge D +4're' )4r)e de (fe!0 e este indicat c.nd densitatea purttorilor snto!i ntr/o colectivitate este mare 3numeroase infecii inaparente etc8 2rin reducerea numrului de persoane n ncperi 3dormitoare# de e"emplu8 !ansele transmiterii eficiente prin picturi >lZgge a unor microorganisme ca meningococii# streptococii !i altele scad Distrugerea sursei de infecie este oportun n cazul surselor animale: sacrificarea animalelor bolnave# deratizare 0ficiena izolrii !i carantinrii surselor de infecie este asigurat !i controlat prin regulamente ale autoritilor sanitare @olile grave sauQ!i cu potenial epidemigen trebuie comunicate nominal autoritii sanitare 3=nspectoratul de 2oliie Sanitar8 n termen de ma"imum ;4 ore de la diagnosticare pentru ca medicul epidemiolog autorizat s poat controla dac pacientul este corect tratat !i dac au fost luate toate msurile pentru a neutraliza posibilitile de transmitere a infeciei 3izolare# combaterea n focar8 ?n 9om.nia boli cu acest regim de declarare sunt: 318 =nfecii respiratorii sau cu poart de intrare respiratorie: difteria# meningita cerebro/spinal epidemic# scarlatin# tuberculoza 3formele contagioase8# variola 328 =nfecii intestinale sau cu poart de intrare digestiv: amibiaza 3dizenteria amibian8# anc%ilostomiaza# botulismul# febrele paratifoide# febra tifoid# %olera# poliomielita !i alte enteroneuroviroze paralitice 338 =nfecii cu transmitere se"ual: infecia gonococic 3inclusiv oftalmia neonatal8# sifilisul# sindromul imunodeficienei dob.ndite# !ancrul moale 3;8 =nfecii cu rezervor animal: antra"ul# bruceloza# febra butonoas# febra [# leptospiroze# pesta# psitacozaQornitoza# rabia# tularemia 378 Alte boli infecioase neincluse mai sus: febra galben# filarioza# %epatitele virale# leis%manioza# lepra# malaria# tetanosul# tifosul e"antematic Soi ace!ti bolnavi trebuie internai n spitale =zolarea la domiciliu este permis pentru

77

%epatitele virale !i scarlatin# dar numai cu avizul epidemiologului care a constatat e"istena condiiilor indispensabile izolrii !i tratamentului @olile contagioase foarte grave supuse normelor internaionale de carantin !i declarare 3%olera# pesta !i febra galben 5 vezi 7 2 8 trebuie comunicate telefonic autoritii sanitare locale !i $inisterului Sntii n interval de o or dup depistare 2ractic# dup depistarea bolnavilor cu boli infecioase care impun izolare !i tratament# se procedeaz la internarea pacientului n spital !i n continuare se iau urmtoarele msuri: X Dezinfecia camerei# a len-eriei# %ainelor !i obiectelor X >amilia este inut sub observaie pentru depistarea imediat a unei noi mbolnviri Barantinarea se impune numai pentru copii# fa de colectivitile de copii Se e"tinde !i la aduli numai dac prin activitile lor prezint risc crescut de transmitere a bolii depistate 3revezi defini/ ia# carantinei8 X Dac boala depistat este difterie# tuse convulsiv# tuberculoz !i contacii nu sunt imuni# trebuie s se recurg la c%imioprofila"ie sau imunizare 6.". MSURI PENTRU FRONTIERE ?PUNCTE DE TRECERE RUTIERE, PORTURI, AEROPORTURI@ ?n unele ri# amumite boli infecioase nu e"ist pentru c nu e"ist microbii care le cauzeaz !i nu vor e"ista c.t timp ace!ti microbi nu vor fi importai prin surse de infecie uman sau animal 5ou& m&suri principale controlea*& importul de microorganisme patogene : !'r'(- ('re' . <'!! ('re' o:+ &'-or e ' ,er)o'(e+or (e *4(e Aceste msuri sunt prevzute n tratate internaionale !i sunt coordonate de ctre &rganizaia $ondial a Sntii care editeaz un buletin periodic privind bolile carantinabile 3%olera# pesta# febra galben8 !i consemneaz vaccinrile obligatorii cltorilor care intr sau ies din diferite ri =nterzicerea importului de c.ini n Anglia# apoi carantinarea lor timp de * luni fere!te de virusul rabic aceast ar n care turbarea a fost eradicat ?n porturi# debarcarea este permis numai dup ce autoritatea sanitar atest c nici un marinar sau cltor nu sufer de o boal infecioas absent n ara respectiv# c nu provin dintr/o ar unde asemenea boal este endemo/epidemic# sau c sunt posesori ai unui certificat internaional de vaccinare ?n caz contrar nava intr n carantin pentru bolile respective ?n aeroporturi# unde dinamica sosirilor este foarte rapid# se verific certificatele internaionale de vaccinare# iar cltorii sunt avizai c trebuie s comunice orice mbolnvire survenit n urmtoarele 1; zile de la sosire $. PROFILAIIA INFECIEI PRIN BNTRERUPEREA CILOR DE TRANSMITERE O: e!- <e Dup studiul acestui capitol va trebui s fii n msur: A enumera msurile care ntrerup transmiterea infeciilor: X prin contact directK Xprintr/un ve%icul 3ap# alimente# lapte# s.nge# medicamente# instrumente# obiecte8K X prin aerK X prin vectori mecanici !i biologici S aplicai corect msurile care revin asistentei medicale pentru a ntrerupe n spitale transmiterea infeciilor cu poart de intrare: Xdigestiv# Xrespiratorie# XplgileK Xinfeciile stafilococice neo/nataleK X infeciile puerperale ?n multe infecii este practic imposibil s izolezi toi bolnavii !i s supraveg%ezi toi contacii !i purttorii A!a sunt bolile diareice acute cu alte etiologii dec.t %olera# virozele respiratorii etc ?n aceste cazuri mai u!or de abordat sunt metodele de ntrerupere a cilor de

7*

transmitere a agenilor infecio!i $etodele alese !i eficiena lor depind larg de tipul infeciei vizate $.%. INFECIILE CU POART DE INTRARE DIGESTIV 0"cept.nd infeciile intestinale cauzate de consumul crnii sau laptelui unor animale infectate# ma-oritatea infeciilor cu poart de intrare digestiv sunt datorate contaminrii buturilor !i alimentelor cu ageni infecio!i din fecalele bolnavilor sau purttorilor snto!i ?ntreruperea cilor de transmitere a acestor infecii se realizeaz prin msuri privind: colectarea# evacuarea e"cretelor# protecia apei !i alimentelor de contaminarea fecal Co+e!-'re' . e<'!4're' e7!re-e+or. 0vacuarea prin ap a e"cretelor ntr/un sistem de canalizare conectat la bazine de tratare a apei de canal# prin anumite bacterii care distrug bacteriile patogene naintea deversrii n cursurile de ap sau n mare# este un atribut al unei colectiviti civilizate Acesta este unul din factorii principali care au dus la scderea morbiditii prin infecii cu transmitere fecal/oral ?n localitile rurale# lipsite de canalizare# riscul transmiterii organismelor fecale este mai mare Aici# pentru colectarea fecalelor# se utilizeaz mai frecvent latrine Srebuie prevenit# pe c.t posibil# accesul mu!telor la fecale prin acoperire frecvent cu nisip sau pm.nt a materiilor fecale !i golirea c.t mai frecvent a rezervorului cu ngroparea de-ectelor p.n la descompunerea lor complet Scutecele sugarilor# oala de noapte !i bazinele n care se colecteaz urina !i fecalele pacienilor imobilizai la pat sunt modaliti periculoase de transmitere a organismelor fecale 3revezi fig ; 5*8 De prevenirea transmiterii infeciei prin aceste ci rspunde direct sora de salon# care manipuleaz !i decontamineaz dotrile implicate Bolectarea !i prelucrarea scutecelor din bumbac se fac pe un circuit !i ntr/o ncpere la distan de oficiul !i de buctria unde se pregtesc alimentele sugarilor# iar personalul implicat este oprit de la prepararea alimentelor !i %rnirea sugarilor Co(-ro+4+ ',e . Amena-area sistemelor centralizate de alimentare cu ap din surse purificate# prote-ate !i controlate este un alt factor principal care a determinat declinul morbiditii prin infecii cu transmitere fecal/oral Apa poate fi potabil de la surs 3izvoare subterane8 sau este potabilizat prin precipitarea substanelor organice# filtre de nisip !i adiie de clor sau ozonizare ?n mediul rural se consum ap din f.nt.ni# care trebuie spate la distan de latrin# de gra-d !i platforma de blegar# s fie acoperite# s aib perimetrul nlat !i etan!at mpotriva infiltrrilor de ap de la suprafa 2eriodic# apa f.nt.nilor trebuie supus controlului microbiologic pentru depistarea eventualelor contaminri fecale ?n cazuri de for ma-or# c.nd se consum apa din r.uri# lacuri sau c.nd e"ist suspiciunea contaminrii fecale a surselor de ap 3calamiti naturale: inundaii# cutremure etc8#apa de but trebuie fiart 7 minute sau tratat cu un compus de clor pentru a realiza concentraia final de 7 pri clor activ la un milion pri de ap Alternativ# dar mai puin eficient# potabilizarea apei se face cu permanganat de potasiu n concentraie de 2, pri per milion 3culoarea u!or roz a apei8 Co(-ro+4+ '+ *e(-e+or. 9iscul contaminrii fecale a alimentelor apare n procesul te%nologic 3contaminarea crnii !i laptelui cu coninut intestinal# a zarzavaturilor cu de-ectele de ngr!are a solului !i din apa de irigare# contaminri de pe m.inile purttorilor snto!i8 !i n cursul pstrrii 3organisme ve%iculate de mu!te# g.ndaci de buctrie# roztoare8 Aceste riscuri pot fi controlate prin: X $suri de igien individual: splarea m.inilor naintea manipulrii alimentelor# dup miciuni !i defecare# nainte de mas X Barantinarea purttorilor snto!i de microorganisme cu poart de intrare digestiv X Bonsumul alimentelor imediat dup prelucrarea termic# proces care distruge organismele patogene

7+

X Bonservarea prin frig a alimentelor care se consum fr prelucrare termic sau care nu au fost consumate imediat dup aceast prelucrare X 2rezervarea alimentelor de contactul cu mu!tele# g.ndacii de buctrie si roztoareK dezinsecie# deratizare# plase la geamurile buctriilor# capace pe recipientele cu alimente etc X Splarea ngri-it a zarzavaturilor !i fructelor care se consum proaspete X Splarea cu ap fierbinte 3cca 4,DB8 !i detergent a suprafeelor de prelucrare a alimentelor !i veselei din buctrii asigur omor.rea organismelor patogene L',-e+e corect pasteurizat reduce riscul infeciilor cu transmitere fecal/oral B.nd pasteurizarea nu este posibil# laptele se va consuma numai dup fierbere 'aptele praf poate avea o mare ncrctur microbian De aceea se va prepara cu ap fierbinte !i va fi supus la c.teva clocote# dup preparare 2entru sugarii %rnii artificial# laptele preparat poate fi repartizat n biberoane curate !i apoi autoclavat sau pasteurizat sau# dup fierbere# este introdus n biberoane dezinfectate cu un compus de clor $.". INFECIILE CU POART DE INTRARE RESPIRATORIE 2entru prevenirea acestor infecii sunt indicate urmtoarele msuri: X 9educerea densitii microbilor din aer printr/o bun ventilaie a ncperilor aglomerate 3sli de a!teptare# clase etc8 X 0vitarea aglomerrilor n con-unctur epidemic X $suri de igien individual: acoperirea gurii !i nasului cu batista n cursul tusei !i strnutului Ltilizarea batistei dispozabile pentru colectarea scurgerilor nazale !i a scuiptorilor pentru colectarea sputei X 2ortul m!tii de tifon peste orificiile nazale !i bucal# de ctre toate persoanele neimunizate care intr n ncperea de izolare a unui pacient cu infecie respiratorie contagioas 0ficiena acestor msuri este redus n cazul infeciilor comune ca guturaiul !i gripa 0"cepie face tuberculoza dac bolnavii contagio!i e"pectoreaz n scuiptori acoperite care conin un dezinfectant puternic# ca fenolul n soluie 7A# iar vesela !i len-eria sunt dezinfectate n condiiile precizate $.3. INFECIILE PLGILOR $.3.%. PLGILE OPERATORII (re#enirea contamin&rii %esuturilor cu propriile microorganisme .n timpul inter#en%iei se evit prin: X Splarea# depilarea !i antiseptizarea zonei de incizie X B.mp operator steril care acoper restul regiunilor# fiind fi"at cu fanta pe zona decontaminat pentru incizie (re#enirea contamin&rii cu microorganismele purt&torilor din echipa operatorie. B%irurgul# dup ce !i sc%imb len-eria de corp# !i spal !i antiseptizeaz m.inile !i este ec%ipat cu capelin !i masc sterile# cu %alat steril# cu mnu!i de cauciuc sterile !i deasupra cu mnu!i de bumbac sterile 3fig *51# *52# *53 !i *5;8 F &. $C%. A. CF r4r&4+ 8(' (-e de (-er<e(0 ' o,er'-or e )e ),'+2 )4: d4. !4 ',2 . )2,4(, 8*:r'!2 +e(Ger e )-er + /'-2, 8. de!o(-'* (e'/2 *D ( +e ,r ( ,er 'G () )-e(- !4 ',2 . )2,4(, 4r*'- de !+2- re !4 '(- )e,- ! . e)-e e!F ,'- !4 !',e+ (2, F'+'-, *')!2 . *2(4. )-er +e ?fo-o B@. B. A4-o!o(-'* ('re' ,+2& o,er'-or e)-e ,re<e( -2 8( !4r)4+ (-er<e(0 e !F r4r& !'+e ,r ( '!o,er re' ,'! e(-4+4 !4 4( !D*, o,er'-or )-er + !'re, ,r (-r1o f'(-2, +')2 '!!e) (4*' ),re ,+'&' o,er'-or e.

74

F &. $C". De&e-e+e *D ( <eF !4+e'/2 (4*ero')e * !roor&'( )*e '+e * !ro: o-e (d &e(e . f+o-'(-e. A. 3na nesplat: (4*ero')e . <'r '-e !o+o( :'!-er e(e )e de/<o+-2 ,e )4,r'f'0' '*,re(-e+or d & -'+e +2)'-e ,e '&'r (4-r - <. B. 3na splat cu ap i spun, /ar 4nc u/: de ,e )4,r'f'0' '*,re(-e+or d & -'+e '4 d ),2r4- !o+o( +e :'!-er +or f+o-'(-e, 'r (4*2r4+ !e+or de Stap*5lococcus epi/ermi/is ?:'!-er e re/ de(-2 do* ('(-2@ ' )!2/4)e*( f !'- <. C. 3na splat i uscat prin aer cal/ : !e+e !D-e<' :'!-er r2*')e ,e )4,r'f'0' de&e-e+or )e re-r'& od'-2 !4 ',', 8( ,rof4(/ *e' ,or +or . !re<')e+or e, der* !e . (4 )e *' de,4( ,e '*,re-2. Vor f re'd4)e +' )4,r'f'02 od'-2 !4 -r'(), r'0 ' . De '!ee' !F r4r&4+, 8( !4r)4+ o,er'0 e , ,o'r-2 *2(4. de !'4! 4!. F &. $C3. Co+o( de/<o+-'-e d ( :'!-er +e <eF !4+'-e de )!4'*e . 4( f r de ,2r de),r ()e de ,e )!'+, . de,4)e ,e o ,+'!2 !4 '&'r (4-r - <. A!e)-e (4*ero')e :'!-er ,o- f de,4)e !4 )!4'*e+e . 8(-r1o ,+'&2. De '!ee' ,er)o('+4+ )e!0 +or 8( !'re )4(- ), -'+ /'0 ,'! e(0 8('+- re!e,- < +' (fe!0 ?de e7. )e!0 +e de !F r4r& e@ -re:4 e )2 ' :2 )!'+,4+ '!o,er !4 o !',e+ (2. F &. $C5. A. Co+o( de/<o+-'-e d ( :'!-er +e ,ro e!-'-e !4 , !2-4r +e F+O&&e ,e )4,r'f'0' 4(e ,+2! !4 '&'r P )D(&e 8( !4r)4+ )-r2(4-4+4 . B. B( '!ee'. ! r!4*)-'(02, )-r2(4-, ,or-4+ !ore!- '+ *2.- de - fo( re0 (e , !2-4r +e F+O&&e : ,e )4,r'f'0' ,+2! !4 '&'r P )D(&e (4 )1' *' de/<o+-'- ( ! o !o+o( e. !inimi*area contamin&rii cu microorganisme din aerul s&lii de opera%ii impune reducerea pulberilor din aer: curenie perfect# du!umea din mozaic# perei vopsii n ulei frecvent dezinfectai# evitarea curenilor de aer prin reducerea la minimum a circulaiei !i mi!crilor n sal =nterveniile c%irurgicale la persoane nalt receptive la infecie se fac sub cort steril 3fig *5 78 F &. $C6. I(-er<e(0 ' !F r4r& !'+2 +' ,'! e(0 *4(o)4,re)'0 )e f'!e )4: !or- )-er +.

(re#enirea contamin&rii pl&gii operatorii cu microorganisme patogene dup& inter#en%ie se face prin aplicarea unui pansament steril 3vezi * 3 3 8 ?n c%irurgia urologic protecia plgilor operatorii cere ns precauii suplimentare atunci c.nd prin plag se face !i drenarea urinei 3ca n prostatectomii8 9ecipientele reutilizabile n care este drenat urina trebuie nu numai splate nainte de fiecare reutilizare# ci !i sterilizate $.3.". PLGILE TRAUMATICE $.3.3. 2lgile traumatice se contamineaz n cursul in-uriei !i dup in-urie Soate eforturile trebuie depuse pentru tratarea c%irurgical a plgii c.t mai cur.nd dup in-urie 0ste interzis a atinge cu degetele goale plaga sau tegumentul ncon-urtor cu prile-ul consultului sau interveniei B%irurgul !i ec%ipa care l asist se pregtesc ca pentru orice intervenie c%irurgical Sratamentul c%irurgical al plgilor include: hemosta*a, cur&%irea de corpi str&ini 3care nu numai c ve%iculeaz microbi n plag# dar !i favorizeaz infecia8# debridarea 3desc%iderea tuturor anfractuozitilor care pot reine corpi strini sau %ematoame8 !i e:ci*ia 3ndeprtarea esuturilor devitalizate sau neviabile8 Lrmeaz sutura plgii sau drena-ul ei %otr.te de c%irurg n raport cu intervalul scurs ntre traumatism !i intervenie# tipul plgii ! a Burirea plgii se face din centru spre periferie# pe poriuni mici folosind pentru fiecare poriune un tampon# care se arunc apoi n pung marcat pentru incinerare B.nd este necesar irigarea# soluia trebuie s se scurg din zona curat spre zona murdar Dac plaga are zone cu e"sudat purulent sau n zona plgii se constat o fistul cu scurgere purulent# aceste arii se cur cu pens !i tampoane diferite de restul plgii
76

Dup tratamentul c%irurgical plaga este prote-at sub pansament steril de contaminri ulterioare $.3.5. TEANICA PANSRII PLGILOR 1u intrm n detalii de te%nic c%irurgical a pansriiK pot fi gsite n manualul de specialitate =nsistm numai asupra aspectelor microbiologice legate de profila"ia infeciei Se%nica indicat se nume!te sugestiv ##nu atingeE# adic nu atinge plaga cu degetele Bu degetele poate fi ndeprtat numai banda-ul sau ridicate benzile adezive 2entru sc%imbarea pansamentelor !i toaleta plgii se folosesc numai pense sterile# c%iar dac se poart mnu!i c%irurgicale sterile &peraiunea este interzis personalului cu infecii cutanate superficiale: foliculite# acnee# furuncule# panariii 3l8 Se verific dac pe crucior se afl ntregul material necesar 328 Se spal m.inile !i se usuc cu prosop steril 338 Se desc%id ambala-ele cu material steril 3;8 Se ndeprteaz vec%iul pansament !i se introduce ntr/o pung marcat pentru incinerare Sampoanele !i instrumentele dispozabile utilizate pentru toaleta plgii se introduc n aceea!i pung =nstrumentele reutilizabile contaminate dup folosire se introduc n alt punga# marcat distinct# cu care sunt transportate la staia central de condiionare !i sterilizare a materialului Dac un asemenea serviciu nu e"ist# ntr/o camer special amena-at vor fi splate c.t mai repede# ambalate !i sterilizate 2ansrile se fac n camere speciale unde se iau msuri pentru reducerea pulberilor ca !i n sala de operaie B.nd pansamentul trebuie sc%imbat n salon# operaiunea se va face la cel puin o or dup aran-area sau sc%imbarea a!ternutului de pat 2revenirea contaminrii plgii cu microorganisme provenite de la ali pacieni prin intermediul saltelelor# pturilor# pernelor# instalaiilor te%nico/sanitare este mai dificil# impune eforturi !i o anumit disciplin a personalului ?n intervalele dintre dezinfecia periodic# saltelele !i pernele pot fi acoperite cu o folie de material plastic care se !terge cu soluie antiseptic# cuverturile de bumbac !i cear!afurile sunt dezinfectate c%imic# prin fierbere si clcare# instalaiile te%nico/sanitare trebuie dezinfectate $.5. INFECIILE STAFILOCOCICE BN SECIILE DE NOU1NSCUI Am vzut 3fig ;56 !i ;51,8 c ntr/o secie de nou/nscui sursele de infecie stafilococic sunt de patru tipuri: 318 personal cu stafilococii cutanate minore 3furuncule# panariii # foliculite8K 328 nou/nscui cu stafilococii manifesteK 338 personal purttor nazalK 3;8 nou/nscui asimptomatici cu ombilicul colonizat cu ,. aureus. 2rimele dou categorii de surse trebuie ndeprtate imediat din secie: surorile p.n la vindecarea leziunilor !i verificarea porta-ului nazal 3vezi mai -os8K copiii izolai p.n la vindecarea clinic !i e"ternare 2entru a treia categorie msurile vizeaz: X Fugularea porta-ului nazal de ,. aureus 3neutralizarea sursei8 prin pomezi antistafilococice 3cu clor%e"idin# bacitracin ^ neomicin# acid fusidic8 aplicate n nri de 2 ori pe zi timp de ; sptm.ni cu control bacteriologic final 0radicarea porta-ului poate necesita cicluri de tratament repetate timp de ;57 luni X 2.n la eradicarea porta-ului se vor ntrerupe cile de transmitere a infeciei 3revezi fig ; 568 =ransmiterea prin m/ini poate fi ntrerupt dac sor !i spal cu gri- m.inile !i le usuc cu !ervet dispo*abil 3n nici un caz prosop remanent8 at.t la intrarea n salon c.t !i la fiecare copil ngri-it 'a unele persoane pielea poate suferi n urma splrilor at.t de frecvente Alternativ#

*,

m.inile pot fi unse cu o pomad antistafilococic cu 1: 1 ,,, clor%e"idin Dac e"ist un numr suficient de mnu!i sterile dispozabile# sunt indicate a fi purtate de ctre aceast categorie de surori =ransmiterea prin uniforma contaminat& este minimizat dac sora poart deasupra uni/ formei un !or din plastic !ters frecvent cu soluie dezinfectant# iar copii sunt asistai pe o mas special n acest scop !i nu pe brae n poal 2entru a patra categorie# riscul diseminrii stafilococilor scade dac plaga ombilical este meninut sub pansament steril $.6. INFECIILE PUERPERALE Am vzut c sursa microbilor care determin febra puerperal este e"ogen 3,treptococcus p-ogenes8 sau endogen 3streptococi anaerobi din vaginul le%uzei8 2revenirea febrei puerperale prin ntreruperea cilor de ve%iculare a infeciei a fost imaginat nc la mi-locul secolului <=< de ctre obstetricianul mag%iar =gnatz 2%ilipp Semmel(eiss 0l considera c aceast boal mortal este urmarea contagiului cu Cparticule cadavericeE ve%iculate de m.inile contaminate ale medicilor# de instrumentele utilizate# de aerul saloanelor n care erau spitalizate bolnavele 2entru prevenirea febrei puerperale Semmel(eiss recomanda splarea m.inilor cu soluie de %ipoclorit de calciu dup consultul pacientelor sau dup autopsii !i separarea instrumentelor utilizate la autopsii de cele utilizate n maternitate# msuri simple care au sczut semnificativ frecvena febrei puerperale n maternitatea vienez n care le/a aplicat ?ntr/o lume medical nepregtit s le neleag# aceste valoroase observaii !i concepte nu au avut rsunet Abia dup apariia microbiologiei !i dup e"tinderea metodelor pasteuriene ale asepsiei !i antisepsiei din serviciile c%irurgicale !i n cele de obstetric# declinul febrei puerperale a fost spectaculos !i generalizat Deci# pentru prevenia febrei puerperale din surs e"ogen se impun urmtoarele e"igene: X n slile de travaliu trebuie impuse acelea!i e"igene privind condiiile microbiologice ca !i n slile de operaie X se va utiliza numai instrumentar sterilK X obstetricianul !i moa!a !i vor spla cu gri- m.inile# vor purta mnu!i !i masc pentru a nu ve%icula streptococii din nas !i faringe 2revenia febrei puerperale din surs endogen este realizat n msura n care sunt evitate manipulri intrauterine instrumentale sau manuale n cursul na!terii sau dup 2entru aceasta este necesar o urmrire atent prenatal a gravidei $.6. INFECIILE TRANSMISE PRIN ARTROPODE AEMATOFAGE ?n principiu se recurge la dezinsecie Dar nelegerea acestor msuri necesit c.teva cuno!tine privind biologia vectorilor !i a unor gazde De aceea vom trata problema cu amnuntele practice necesare n capitolul de 0ntomologie medical 9. DECONTAMINAREA MICROBIAN BN PROFILAIIA INFECIEI O: e!- <e Dup studiul acestui capitol va trebui s fii n msur: A diferenia ce este murdar de ce este curat# ce este steril de ce este contaminat !i cum se menin separate aceste caliti A identifica cele trei condiii de risc al contaminrii n spitale A corela aceste condiii de risc cu nivelul eficienei agenilor decontamin.nd S identificai contaminrile survenite n activitatea !i convieuirea din spitale

*1

 S acionai pentru remedierea contaminrii prin: X alegerea metodei !i te%nicii adecvate de decontaminareK X pregtirea materialului pentru decontaminareK X efectuarea corect# dup caz# a urmtoarelor te%nici: o sterilizare la autoclav sau la etuv# o sterilizare c%imic# o sterilizare fracionat# o dezinfecie prin fierbere sau la etuv# o dezinfecie c%imicK X controlul eficienei sterilizriiK X efectuarea corecta a conservrii prin pasteurizare sau prin refrigerare ?n capitolul precedent am vzut importana pe care o are pentru profila"ia infeciei bararea microorganismelor patogene n calea lor spre gazda receptiv 2entru aceasta eseniale sunt prevenirea contaminrii !i decontaminarea microbian a elementelor de mediu care pot ve%icula infecia 9.%. CTEVA DEFINIII S,e! f !'re' '!0 4( '(- * !ro: e(e se face prin sufi"ele /cid# pentru aciunea letal# !i /static# pentru aciunea in%ibitoare# care se adaug la numele categoriei microbiene De e" # efecte bactericide# sporocide# virulicide# fungicide# bacteriostatice etc Co(-'* ('re: depunerea microbilor pe o suprafa sau ntr/o substan De!o(-'* ('re: aciuni de ndeprtare sau distrugere# parial sau total# a microbilor contaminai M4rd'r: orice suprafa cu urme de substane strine: praf# C-egE# s.nge# puroi# fecale# urin etc pe obiecte# len-erie# tegumente# m.ini# perei# du!umele# instrumente ! a ?n spitale CmurdarE nseamn intens contaminat C4r'-: orice suprafa sau obiect bine splat Splarea nltur o dat cu murdria o bun parte din microorganisme De aceea CcuratE nseamn mai puin contaminat Splarea este o etap premergtoare antisepsiei 3vezi mai -os8 S-er + 3lat sterilis U neroditor8: lipsit total de microbi viabili S-er + /'re: omor.rea sau ndeprtarea tuturor microorganismelor 5 patogene !i nepatogene# forme vegetative !i de rezisten 5 de pe o suprafa sau dintr/o substan Se,- !: 3gr sepsis U putred# stricat8: contaminat cu microbi patogeni 3suprafee# substane8 ori infectat 3plgi8 A)e,- ! : lipsit de microbi patogeni A)e,) e: ansamblul eforturilor de a menine mediul n care trie!te pacientul necontaminat# iar pacientul necolonizat cu microbi de spital ?n general# o aciune efectuat la adpost de contaminarea microbian De/ (fe!0 e: omor.rea formelor vegetative ale microbilor# dar nu obligatoriu !i a sporilor# din substane sau de pe suprafee# pentru a le neutraliza ca ve%icul al infeciei Se realizeaz prin ageni fizici sau substane dezinfectante Dezinfectantele# n concentraiile lor active# sunt iritante !i to"ice# deci se aplic numai pe suprafee inerte A(- )e,- /'re: omor.rea microbilor n form vegetativ de pe tegumente# mucoase sau plgi Se realizeaz cu substane antiseptice# care# n dozele lor active# sunt neto"ice S'( - /'re: reducerea printr/o substan c%imic a numrului de microorganisme contaminante p.n la standardele acceptate n sntatea public Lzual# termenul se asociaz cu splarea veselei# a suprafeelor# ustensilelor !i recipientelor n buctrii# lptarii etc Pre/er<'re sau !o()er<'re: omor.rea sau in%ibarea nmulirii microbilor n alimente# medicamente etc 2rin prezervare se previn infecii transmise prin alimente# infecii de spital prin medicamente contaminate 3colire# soluii perfuzabile contaminate8 ca !i degradarea microbian a alimentelor# medicamentelor ! a

*2

2ersonalului mediu i revine ca ndatorire de serviciu efectuarea principalelor aciuni de decontaminare n spitale# ndrumarea !i controlul personalului de ngri-ire n efectuarea cureniei !i dezinfeciei ncperilor# instalaiilor te%nico/sanitare# sanitizarea oficiilor !i buctriilor 9.". EFICIENA AGENILOR DECONTAMINANI ?n profila"ia infeciei# eficiena decontaminrii trebuie apreciat n raport direct cu riscurile contaminrii# care se e!aloneaz n condiii critice# semicritice !i necritice 318 Co(d 0 !r - !e, 8( !'re )-er + /'re' e)-e (d ),e()': +2> X instrumentele care penetreaz nveli!urile organismului !i ptrund n esuturi sau n mediul intern 3instrumente c%irurgicale# seringi# catetere vasculare# materiale de sutur8K materiale care realizeaz contacte cu esuturile sau e"ist riscul de a/i realiza 3mnu!i c%irurgicale# c.mpuri operatorii# %alatul c%irurgului etc8K medicamente care se in-ecteaz sau perfuzeazK X recipientele !i instrumentarul destinate manipulrii !i cultivrii microbilorK mediile de culturK materiale contaminate cu microbii studiai n laboratoarele de microbiologie 328 Co(d 0 )e* !r - !e, 8( !'re )-er + /'re' e)-e de dor - # dar riscul infeciei este prevenit !i prin dezinfecie eficient: instrumentarul care vine n contact cu mucoasele 3apstoare de limb# endoscoape# catetere# termometre etc 8K aparatura pentru respiraie asistat !i aspiraie endotra%ealK aerul slilor de operaiiK e"cretele bolnavilor contagio!iK toate materialele conta/ minate cu prelevate patologice n laboratoarele de bioc%imie# %ematologie ! a 338 Co(d 0 (e!r - !e, 8( !'re de/ (fe!0 ', '(- )e,- /'re', de!o(-'* ('re' *e!'( !2 )'4 )'( - /'re' )4(- )4f ! e(-e: obiecte !i instrumente care realizeaz contacte numai cu tegumentele pacienilor 3m.inile personalului de spital# stetoscop# electrozi# instalaii te%nico/ sanitare# len-erie etc 8# veselii# ustensile# suprafee# recipiente n buctrii# lptarii# mcelrii ?n raport cu aceste condiii de risc se pot stabili trei niveluri de eficien a agenilor decontaminani: X N <e+4+ 8('+-# ageni de sterilizare# omoar& toate formele #egetati#e, sporii )i #irusurile Sunt indicai pentru condiiile critice X N <e+4+ * G+o! 4# ageni de dezinfecie# rar antiseptizare# nu omoar& sporii Sunt indicai pentru condiiile semicritice X N <e+4+ Go)# ageni de dezinfecie# antiseptizare# sanitizare# inacti#i asupra sporilor, bacililor tuberculo*ei )i #irusurilor nude Sunt suficieni pentru condiiile necritice 9.3. AGENI SI METODE DE DECONTAMINARE Agenii decontaminani sunt prezentai n tabelul +51 Sabelul +5 1 A&e(0 de de!o(-'* ('re > ( <e+e de ef ! e(02 . for*e de ',+ !'re 1ivelul eficienei Ageni antimicrobieni B('+-: ageni de sterilizare 'i*ici: Aer cald Iapori sub presiune "himici: &"id de etilen Mlutaralde%id 18 >ormalde%id n alcool de +,, =ntensitatea 14,, B 121, B 13;, B ;3,54,, mg Q l 2A 4A Simpul de omor.re a microbilor 27 minute 14 minute 3 minute 2 _ 53 ore 2, minute28 2 ore38 2 ore

*3

M G+o! 4 : ageni de dezinfecie sau antiseptizare

M G+o! 4 +' Go):

Ho): ageni de antiseptizare

!ecanici: 2eria- cu ap !i spun Q detergent 'i*ici: >ierberea "himici: Bompu!i de clor 'apte de var >ormalde%id n ap =od n alcool de +,, Detergeni amfolitici 'i*ici: Aer cald "himici: Derivai fenolici =odofori Alcool etilic "himici: Detergeni cationici Detergeni amfolitici Sruri anorganice de mercur

1,,, B , 15, 7A;8 2,A 3A 2A 2A 4,, B78 153A +75 1,, mgQl*8 +,, , 151A 2A , 15, 2A

3, minute ;5* ore * ore ; ore 7 minute 12 ore 3, minute ;512 ore 7 minute 253, minute 7 minute

1
2 3

8 ?n soluie tamponat cu carbonat de sodiu la pN + 754 7 pentru activare

8 Suprafee curate# !tergere 8 =nstrumentar !i sticlrie contaminat cu s.nge# imersare complet n soluia dezinfectant ; 8 Blor liber 3activ8 7 8 Despduc%erea %ainelorK n prezena vaporilor de formalde%id permite dezinfecie * 8 =od activ

9.3.%. SPLAREA Lrme de substan organic# adic murdria# fac microbii adereni la suprafee Apa singur nu/i ndeprteaz# mai ales dac murdria are substane grase >recarea n soluii de spun sau detergeni ud suprafeele# ndeprteaz grsimile !i prin spuma format antreneaz !i elimin microbii# n plus# spunul !i detergenii uzuali au !i slabe efecte microbicide Deci splare nseamn: ap ^ spun 3sau detergent8 ^ frecare Substanele organice# deci !i murdria# inactiveaz agenii c%imici antimicrobieni !i prote-eaz microbii fa de agenii antimicrobieni n general Agenii de sterilizare# de dezinfecie !i sanitizare sunt mai eficieni fa de concentraii microbiene mai reduse De aceea splarea este un timp prealabil indispensabil sterilizrii Ltilizarea unor detergeni cu nivel antimicrobian mi-lociu poate con-uga splarea# dezinfecia sau sanitizarea ntr/un singur timp Deci splarea cu ap !i spun sau detergeni are o eficien antimicrobian -oas# dar este indispensabil n activitatea curent !i este indispensabil ca timp premergtor oricrei alte metode de decontaminare Ba norm general# toate decontaminrile care presupun curire !i splare# completat sau nu cu antiseptizare sau dezinfecie prin !tergerea suprafeelor# trebuie efectuate dinspre suprafaa curat 3mai curat# mai puin contaminat8 spre suprafaa murdar 3mai murdar# mai contaminat8
*;

9.3.".

CLDURA

Bldura este metoda cel mai larg folosit pentru sterilizare n spitale $a-oritatea microbilor mor dup e"punere o or la *,DB cldur umedK cele mai rezistente forme vegetative mor dup 2 53 minute la fierbere# iar cei mai rezisteni spori mor dup 17 minute de autoclavare la 121DB Bldura umed este mai nociv dec.t cldura uscat: cei mai rezisteni spori sunt omor.i n 7 minute la 1;,DB cldur umed# dar numai dup 14, minute la 1;,DB cldur uscat 0.3.2.1. Sterilizri prin cl/ur uscat I(! (er're' este indicat& pentru reziduurile contaminate din spitale: pansamente# comprese# banda-e# organe !i esuturi# gunoi Acestea sunt colectate !i transportate la incinerator n pungi special marcate B(!2+/ re' +' ro.4 este indicat& pentru firul ansei bacteriologice . F+'*:'re' const n nfierb.ntarea obiectului de sterilizat prin trecere n flacr timp de c.teva secundeK este indicat& pentru capilarul pipetelor 2asteur# gura eprubetelor !i flacoanelor 3fig +518 Aceste metode sunt contraindicate pentru sterilizarea acelor de sering# instrumentelor c%irurgicale# deoarece le degradeaz F &. 9C%. B( !4r)4+ 4(e *'( ,4+2r ')e,- !e * !ro: o+o&4+ re!4r&e 8( re,e-'-e rD(d4r +' )-er + /2r ,r ( 'rdere 8( f+'!2r2. Sus: )-er + /e'/2 f r4+ '()e ,r ( 8(!2+/ re +' ro.4. 3i2loc: f+'*:e'/2 - G' '()e . -os: f+'*:e'/2 &4r' e,r4:e-e d4,2 )!o'-ere' do,4+4 . 8(' (-e de re,4(ere' do,4+4 . O:)er<'0 !2 ,o'r-2 !',e+ (2 . *')!2 . , d ( *o*e(-4+ )!o'-er do,4+4 , 0 (e 8(!+ ('-2 e,r4:e-' !4 !o(0 (4- )-er + ,e(-r4 ' ,re<e( de,4(ere' 8( (-er or ' e<e(-4'+e+or ,'r- !4+e de ,r'f !'re <eF !4+e'/2 * !ro: . S-er + /'re' ,r ( 'er !'+d. Indica%ii: sticlrie de laborator 3pentru cultivarea microbilor# pentru prelevarea produselor patologice etc8# substane grase# pulberi termorezistente# instrumentarul c%irurgical metalic# seringile 'uer din sticl "ontraindica%ii: soluii apoase# obiecte din cauciuc sau cu garnituri din cauciuc# esturi !i fibre din bumbac# seringi din metal !i sticl# mase plastice# recipiente contaminate din laborator sau spital Sterilizarea prin aer cald se realizeaz n etuv 3numit !i pupinel8# la 1*,514,DB timp de o or Simpul de sterilizare cre!te peste o or n cazul ambala-elor voluminoase sau al obiectelor !i substanelor care se nclzesc greu 1tu#a 3pupinelul8 este o cutie cilindric sau paralelipipedic: cu perei dubli din tabl 9ezistene electrice !i un termostat permit obinerea !i meninerea temperaturii de sterilizare Ln sistem de ventilaie circul aerul cald n interiorul aparatului pentru uniformizarea temperaturii ?n incinta de sterilizare se gsesc rafturi din sit metalic pe care se a!az obiectele desterilizat 3fig +528 F &.9C". S!Fe*' 4(e e-4<e ! + (dr !e. S2&e0 +e (d !2 ! r!4+'0 ' 'er4+4 !'+d. Stnga: )e!0 4(e +o(& -4d ('+2. Dreapta: )e!0 4(e fro(-'+2. 'unc%ionare: obiectele pregtite pentru sterilizare se a!az pe rafturi fr a umple aparatul la refuz !i ls.nd ntre obiecte mici spaii pentru circulaia nest.n-enit a aerului cald Se nc%ide u!a aparatului# se desc%ide orificiul de ventilaie# se face contactul electric Din momentul n care incinta de sterilizare a-unge la 1*,514,DB# se marc%eaz timpul necesar &biectele sterilizate se scot numai dup rcirea aparatului

*7

0.3.2.2. Decontaminri prin cl/ur ume/ De/ (fe!0 ' ,r ( f er:ere este indicat& pentru seringi !i instrumentar de mic c%irurgie n urgene# c.nd nu dispunem de posibiliti pentru sterilizareK alimenteK apa de but c.nd e"ist riscul infeciilor transmise %idricK len-erie 'ierb&torul destinat seringilor cu armtur metalic !i instrumentarului de mic c%irurgie n situaii de urgen este o cutie alungit din tabl ino"idabil sau emailat prevzut cu un grtar deta!abil n condiii aseptice la terminarea operaiei >ierberea timp de 3, minute distruge bacteriile n form vegetativ# fungii !i virusurile# dar nu distruge unii spori bacterieni Dac apa este dur# pentru a evita depunerea de calcar pe instrumente# fierberea se face n ap distilat sau deionizat Adugarea la ap a carbonatului de sodiu n concentraie de 152A mre!te eficiena antimicrobian a fierberii Simpul se marc%eaz din momentul n care apa ncepe s fiarb 0ste esenial ca dup aceasta s nu se mai introduc nici un alt obiect n fierbtor 'a sf.r!it se ridic grtarul cu seringi folosind n acest scop c.rlige anume destinate !i sterilizate prin flambare Se scurge apa din fierbtor 3fig +538 =nstrumentele !i seringile fierbini se usuc n scurt timp n fierbtorul cald nc F &. 9C3. F er:2-or4+ e+e!-r !. Gr2-'r4+ *o: + ,er* -e )!4r&ere' ',e ,e(-r4 4)!'re' f ('+2 ' *'-er '+e+or de/ (fe!-'-e ,r ( f er:ere. Uscarea este esen%ial& dup& orice metod& de decontaminare 3dezinfecie# sterilizare8 prin cldur umed B.nd un instrument steril !i ud este luat n m.n# microbii de pe degete# prin pelicula de lic%id# contamineaz o suprafa mai ntins 3fig +5;8 Av.nd n vedere c n fierbtor nu se dezinfecteaz nenumrate seringi odat# ci numai strictul necesar pentru cat de for ma-or cu utilizare pe loc !i imediat dup rcire# este formal contraindicat : X a introduce n fierbtor straturi de tifon pentru amortizareK X a nveli seringa cu pistonul ei n tifonK X a introduce n corpul seringii vat Soate acestea mpiedic uscarea final a seringilor !i cresc riscul contaminrilor la montarea pieselor ude !i manipulare F &. 9C5. Co+o( +e :'!-er e(e de/<o+-'-e ,e '*,re(-e d & -'+e de,4)e : AC ,e )4,r'f'0' 4)!'-2 ' '&'r4+4 (4-r - <. BC ,e )4,r'f'0' 4d2. O:)er<'0 !2 ,r ( ,e+ !4+' de + !F d * !roor&'( )*e+e )e 8*,r2.- e . !o(-'* (e'/2 o )4,r'f'02 *' *'re. S-er + /'re' ,r ( <',or )4: ,re) 4(e se face n autoclave Autocla#ul are ca pies principal un cazan cu perei rezisteni n interiorul cruia# dup nc%idere etan! cu un capac masiv# prevzut cu buloane sau sistem cabestan# vaporii de ap fierbini se comprim la o anumit presiune care asigur temperatura necesar sterilizrii ?n spitale sunt utilizate autocla#e cu manta de abur pentru sterilizarea seringilor cu armtur metalic# a truselor pentru transfuzii !i a materialelor c%irurgicale: din bumbac 3len-erie c%irurgical# tampoane# me!e# mnu!i de bumbac ! a 8# obiecte !i instrumente din cauciuc 3mnu!i c%irurgicale# sonde etc8# instrumentar metalic ?n figura +57 apare sc%ema unui autocla# ori*ontal cu manta de abur# care funcioneaz cu aburi din cazanul central al spitalului Autocla#ul #ertical cu manta de abur are ca surs de abur apa dintr/un rezervor plasat sub incinta de sterilizare 3fig +5*8 F &. 9C6. S!Fe*' 4(4 '4-o!+'< or /o(-'+ !4 *'(-' de ':4r, ) )-e* '4-o*'- de 8(de,2r-'re ' 'er4+4 . !o(de()4+4 , 4)!'re 8( < d . 'd* ) e f ('+2 de 'er f +-r'-.

**

F &. 9C$. S!Fe*' 4(4 '4-o!+'< <er- !'+ !4 *'(-' de ':4r.

*+

?n farmacii !i laboratoare sunt indicate autocla#e cu perete simplu pentru sterilizarea flacoanelor cu soluii $anipularea autoclavelor se face de ctre personal special instruit Dar tot personalul mediu trebuie s cunoasc aceste operaiuni pentru ca n caz de necesitate s poat folosi un autoclav ,terili*area materialului chirurgical la autocla#ul ori*ontal+ 318 Se introduc n incinta de sterilizare materialele ambalate n casolete cu orificiile pentru penetrarea aburului desc%ise 3v fig +568 328 Se nc%ide etan! capacul autoclavului folosind cabestanul 338 0vacuarea aerului din incinta de sterilizare se face fie cu o pomp de vid 3n autoclavele moderne8# fie prin aburul care intr n incinta de sterilizare prin partea superioar !i sile!te aerul# mai dens# s ias prin partea inferioar 3v fig +578 ?n prezena aerului temperaturile n autoclav se stratific: aburul din partea superioar poate avea 121DB# iar aerul care se nclze!te greu !i se depune n partea inferioar are doar 4,5 1,,DB# insuficient pentru sterilizare Deci evacuarea incomplet a aerului din incinta de sterilizare !i din porozitile materialelor compromite sterilizarea 3;8 Se nc%ide robinetul de evacuare a aerului 2resiunea n autoclav cre!te !i este stabilizat la valoarea aleas: 1 atmosfer# la care corespund 121DB# sau 2 atmosfere# la care corespund 13;DB 378 Simpul de sterilizare la o temperatur dat variaz direct proporional cu volumul !i porozitile materialelor sterilizate Astfel# la 121DB o casolet cu len-erie c%irurgical 3fr a fi ndesat8 se sterilizeaz n ;7 minute# iar la 13;DB# n autoclav cu prevacuum# dup ; minute Dup epuizarea timpului de sterilizare: 3*8 Se opre!te accesul vaporilor n incinta de sterilizare 3+8 Se desc%id robinetele care asigur circulaia vaporilor fierbini prin man!on 348 Se desc%ide robinetul de evacuare a aburului !i apei de condens din incinta de sterilizare 368 Lscarea materialelor meninute fierbini prin circulaia aburului n man!on se face liber 3timp mai ndelungat8 sau este grbit prin pompa de vid 31,8 Desc%iderea autoclavului se face numai dup ruperea vidului din incinta de sterilizare 2entru aceasta se desc%ide robinetul care permite accesul aerului trecut printr/un filtru sterilizant 3118 Scoaterea casoletelor Dac materialul este folosit imediat# casoletele pot fi scoase calde Dac nu este folosit imediat# materialele trebuie s se rceasc n autoclav nainte de ruperea vidului ?n caz contrar# odat cu rcirea casoletelor n e"terior# p.n la o treime din volumul lor va absorbi aer atmosferic# cel mai frecvent contaminat NOT> e)-e for*'+ (-er/ ) ' )-er + /' f+'!o'(e !4 )o+40 +' '4-o!+'<e !4 *'(-' de ':4r 8( re& *4+ de f4(!0 o('re de)!r ) *' )4). F+'!o'(e+e 8(!F )e !4 do, de !'4! 4! f 7'- !4 'r*2-4r2 *e-'+ !2 8(.4r4:'-2 <or e7,+od' . ,rod4!e r2( . 'r)4r &r'<e. F+'!o'(e+e !4 )o+40 )e )-er + /e'/2 8(-r14( re& * de f4(!0 o('re ' '4-o!+'<4+4 !'re (4 e)-e de)!r ) ' ! . De/ (fe!0 ' ,r ( <',or de ',2 Aburul la 4,56,DB poate fi utilizat pentru dezinfecia unor articole ca pturi# cuverturi# %alate groase etc De/ (fe!0 ' ,r ( <',or de ',2 . for*'+deF d2. ?n etuve speciale vaporii de formalde%id antrenai prin aburi la 4,56,DB au o mare putere de penetrare !i puternic efect microbicid Asigur dezinfecia saltelelor# pernelor# %ainelor 9.3.3. RADIAIILE

9adiaiile ultraviolete sunt indicate pentru dezinfecia suprafeelor de lucru n laboratorul de microbiologie# !i a aerului n sli de operaii# rar pentru potabilizarea apei

*4

9adiaiile ionizante# mai puternic microbicide# se utilizeaz pentru sterilizri industriale ale unor materiale preambalate: instrumentar medical dispozabil 3seringi# catetere etc8# alimente 9.3.5. FILTRAREA

>iltrarea este trecerea unui fluid printr/un corp poros# filtru >iltre cu poroziti convenabile pot debarasa de microorganisme fluidul filtrat# acestea fiind reinute mecanic !i electrostatic n porii filtrului $etoda este indicat pentru sterilizarea aerului# a unor medii de cultur pentru microbi# medicamente care nu suport nclziri 9.3.6. AGENII CAIMICI $ulte substane c%imice sunt microbicide prin coagularea proteinelor# inactivarea enzimelor# perturbarea sc%imburilor prin membrana citoplasmatic# alterarea acizilor nucleici microbieni Dintre acestea# n medicin !i gsesc aplicaii numai cele care nu atac te"tilele# cauciucul# metalele !i nu sunt prea to"ice 2uine substane c%imice pot fi utilizate practic pentru sterilizri 3de e" # o"idul de etilen8K ma-oritatea sunt dezinfectante# antiseptice sau prezervante S-er + /'re' ,r ( o7 d de e- +e(. Acesta este un gaz relativ to"ic !i inflamabil Se utilizeaz n amestec cu 17A B,2 3pentru a preveni e"plozii8 n sterilizatoare speciale 3incinte etan!e care asigur temperatura de 775*,DB !i ;,A umiditate relativ8 Boncentraia de 22#1 mg o"id de etilenQlitru la temperatura de 3+DB omoar toate microorganismele n interval de 4 ore Dubl.nd concentraia gazului# timpul de sterilizare se n-umte!te Activitatea microbicid se dubleaz la cre!terea temperaturii cu 1,DB De/ (fe!-'(-e+e . '(- )e,- !e+e 4/4'+e sunt prezentate n tabelul +52# iar amnunte privind utilizarea lor n seciunea + 7 De re0 (4-: X @acteriile pot dob.ndi rezisten la agenii c%imici cu nivel -os de eficien# iar bacilul piocianic este natural rezistent la unii dintre ace!tia De aceea sensibilitatea bacteriilor din spitale trebuie testat periodic fa de antisepticele !i dezinfectantele utilizate X Soluiile dezinfectante !i antiseptice se inactiveaz n timp# mai ales prin adaos de substane organice De aceea ele se vor rennoi periodic 2entru antiseptizare m.inile nu se introduc n vasul cu soluie antispetic# ci soluia antiseptic se toarn peste m.ini 9.3.$. PREGTIREA MATERIALELOR PENTRU STERILIZARE 0.3...1. Splarea =nstrumentarul# materialele c%irurgicale# seringile contaminate cu s.nge# c%iar provenit de la o persoan aparent normal# e"pun urmtorii pacieni !i personalul la riscul unor infecii grave 3cu virusul %epatitei @# B# al imunodeficienei umane8 & singur milionime de ml s.nge de la un purttor de antigen N@s ve%iculeaz o doz infectant a virusului %epatitei @ & asemenea cantitate de s.nge nu se vede cu oc%iul liber =nstrumentarul metalic# seringile !i acele contaminate cu s.nge# puroi sau alte e"sudate se spal dup cum urmeaz: X Scufundare 1753, minute n baie cu soluie de amoniac 1A pentru ndeprtarea s.ngelui din anfractuoziti unde peria-ul este mai puin eficient X 2eria- n soluie 152A detergent cationic sau lizol 3A n ap caldK pentru curirea acelor de sering se va folosi mandrenul X Splarea la -et abundent de ap pentru ndeprtarea urmelor de substane c%imice 2e tot parcursul acestor operaii personalul va purta mnu!i de cauciuc# %alat !i !or de protecie !i va

*6

evita formarea de aerosoli virtual contaminani 3fig +5+8 X Lscarea instrumentelor !i plasarea n container curat pentru pstrare p.n la sterilizare T':e+4+ 9C". F &. 9C9. Pe(-r4 e< -'re' 'ero)o+ +or !o(-'* ('0 ),2+'0 )er (&' (4*' !4 '!4+ *er)'- 8( )o+40 ' de ),2+'re. Co(-ro+4+ 8(de,2r-2r 4r*e+or de )D(&e de ,e ()-r4*e(-e> -e)-4+ Ad+er (rincipiu. ?n prezena urmelor de s.nge# benzidina este o"idat de pero"idul de %idrogen ntr/un compus de culoare albastr !aterial necesar 318 @enzidin 2#7 g Acid acetic soluie 7,A 1,, ml 3se pstreaz n flacon brun8 328 2er%idrol 3se pstreaz n flacon brun8 338 'ic%id de splare: soluie 1 A detergent cationic n ap de robinet 3;8 2ipete picurtoare 378 Nrtie de filtru <erificarea reacti#ilor: 318 !artorii negati#i 2e %.rtie de filtru se depun n ordinea enunat: X & pictur din soluia de benzidin# o pictur de per%idrol Spotul trebuie s rm.n necolorat timp de 1 minut Dac apare culoarea albastr# trebuie sc%imbat %.rtia X & pictur soluie de splare# o pictur soluie de benzidin# o pictur per%idrol Spotul trebuie s rm.n necolorat 1 minut 328 !artorul po*iti# 2e %.rtia de filtru se depun n ordinea enunat: o pictur din diluia 1: 1,, ,,, s.nge# o pictur soluie de benzidin !i o pictur de per%idrol ?n interval de 1 minut spotul trebuie s devin slab albastru Aceasta corespunde depistrii unei -umti de milionime de ml s.nge# o sensibilitate satisfctoare a testului !odul de lucru+ Se e"amineaz macroscopic instrumentarul splat pentru sterilizare Dac nu are urme vizibile de s.nge# se rein# aleator# c.teva instrumente din fiecare tip pentru controlul prin testul Adler ?n seringi se aspir ma"imum ,#7 ml lic%id de splare !i se spal seringa prin mi!cri succesive ale pistonului Se depun 3 picturi din lic%idul splrii pe %.rtia de filtru# ls.nd fiecare pictur s cad numai dup ce precedenta s/a absorbit Se adaug# o pictur soluie de benzidin !i o pictur de per%idrol Apariia culorii albastre la ma"imum 3, de secunde indic prezena s.ngelui# deci# o splare necorespunztoare 2e instrumentarul chirurgical se depun c.teva picturi din soluia de splare n zonele cele mai greu de curat 3articulaii# creneluri8 !i se racleaz u!or cu v.rful unui ac curat Se las s se preling 3 picturi pe %.rtia de filtru !i se procedeaz ca mai sus 0.3...2. ,rezervarea sterilit$ii A*:'+'re'. Instrumentele chirurgicale se sterilizeaz la etuv ambalate n cutii metalice speciale 3fig +548 sau la autoclav cu prevacuum n casolete `fig +568 "ateterele de cauciuc sau material plastic se sterilizeaz ambalate n cutii speciale ale cror orificii se obtureaz la scoaterea din sterilizatorul cu o"id de etilen sau vapori de formalde%id 3fig +5 1,8 Len?eria chirurgical& )i materialele din bumbac se ambaleaz n casolete pentru autoclave sau se se ambaleaz n %.rtie pergament sau alt %.rtie cu porozitate redus F &.9C;. C4- e *e-'+ !2 ,e(-r4 '*:'+'re' ()-r4*e(-e+or de )-er + /'- +' e-4<2.

+,

F &.9C=. C')o+e-' ,e(-r4 '*:'+'re' *'-er '+e+or de )-er + /'- +' '4-o!+'<. O:)er<'0 > A. Or f ! +e de)!F )e ,e(-r4 ' ,er* -e e<'!4're' 'er4+4 . ,2-r4(dere' <',or +or de ',2, '&e(-4+ )-er + /'(-. B. L' )!o'-ere' d ( '4-o!+'<, or f ! +e )e 8(!F d . , d4,2 <er f !'re' ef ! e(0e )-er + /2r , !')o+e-' )e ) & +e'/2. C. Pr ( !','!4+ 8(-rede)!F ), *'-er '+e+e )e )!od ( !')o+e-2 !4 'G4-or4+ 4(e ,e()e )-er +e. F &. 9C%#. C')o+e-2 ,e(-r4 '*:'+'re' *'-er '+e+or )4,4)e )-er + /2r !F * !e !4 o7 d de e- +e( )'4 <',or de for*'+deF d2. O:)er<'0 de)!F )e or f ! +e ,e(-r4 '!!e)4+ '&e(-4+4 )-er + /'(-. $ecipientele pentru prele#area produselor patologice au capace cu g%ivent# dopuri din bumbac sau capace din %.rtie cretat fi"ate cu sfoar 0ste interzis a folosi: X materiale din ambala-e rupteK X recipiente fr dop sau capac pentru prelevri de probe destinate e"amenului microbiologicK X ambala-e fr sigiliul care atest sterilizarea 3vezi mai -os8 M'( ,4+'re' ')e,- !2 ' '*:'+'Ge+or !4 *'-er '+e )-er + /'-e Srebuie prevenit contactul acestor materiale cu pulberi !i orice suprafee contaminate 2entru aceasta: 318 Se lucreaz la adpost de curenii de aer 328 B.nd este cazul se lucreaz n incinte speciale cu aerul !i suprafeele sterilizate sau dezinfectate 3sli de operaii# %ote# cort !i bo"e sterile8 !i se poart mbrcminte special steril 3%alat# capelin# masc# mnu!i sau combinezoane sterile8 338 Basoletele !i cutiile se ntredesc%id# materialul fiind prote-at n permanen de pulberile din aer prin capacul n poziie oblic sau nc%is 9ecipientele cu soluii 3eprubete# flacoane etc 8 se in de e"tremitatea inferioar n m.na st.ng n a!a fel nc.t coninutul !i traiectul instrumentului de manipulare s poat fi controlat n permanen cu vederea Se scoate dopul sau capacul recipientelor cu m.na dreapt 'a eprubetele !i flacoanele mici operaiunea este fcut de cel care e"ecut manipularea cuprinz.nd dopul sau capacul ntre auricularul !i palma m.inii drepteK la recipientele mari sau la manipulri laborioase desc%iderea o face un a-utor B.t timp recipientele sunt descoperite# se menin nclinate pentru a evita depunerea n interior a pulberilor Mura eprubetelor !i flacoanelor se flambeaz dup scoa/ terea !i nainte de repunerea dopului 3v fig +518 >iolele cu soluii medicamentoase se desc%id dup ce sticla a fost crestat cu pila apoi dezinfectat cu alcool de +,D 9ecipientele cu s.nge# soluii medicamentoase perfuzabile sau pentru administrri repetate nu se desc%id ca atare Dopul lor de cauciuc este dezinfectat cu alcool de +,D# apoi perforat cu ac steril Amnunte n acest sens vor fi observate la stagiile practice 3;8 $aterialele necesare sunt e"trase din cutii !i casolete cu o pens sterilizat de fiecare dat prin imersare n alcool !i flambare sau meninut n soluie 3A de lizol 3v fig +568 9.3.9 CONTROLUL EFICIENEI STERILIZRII

Se face prin indicatori fi*ici 3manometre# termometre8# c%imici sau biologici Indicatorii chimici sunt pulberi ale unor substane cu punctul de fuziune similar temperaturii de sterilizare 2ot fi condiionai n fiole sau inclu!i n benzi de %.rtie n literele cuv.ntului CSterilE# care apar evidente numai dup e"punerea la temperatura de sterilizare 3tabelul + 5 38 Asemenea benzi indicator se folosesc pentru sigilarea ambala-elor sterilizate la pupinel 3vezi mai -os8 Sabelul +53 I(d !'-or !F * ! ,e(-r4 ef ! e(0' )-er + /2r ,r ( !2+d4r2 'a autoclav 'a etuv Substana 2unct de fuziune Substana 2unct de fuziune , >loare de sulf 117 B S%iouree 14,,B

+1

Acid benzoic >enacetin 1#3#7 /trimbrofenol

1215122,B 13;,B 12,,B

Sulfameto"i Y piridazin

14,5142,B

=ndicatorii fizici !i c%imici nu indic timpul c.t s/a meninut temperatura Indicatorii biologici# fiole cu suspensii de spori 3pentru autoclave8 sau tuburi cu fire de bumbac impregnate cu spori bacterieni uscai 3pentru etuve8# au o mare fidelitate Dup sterilizare se testeaz viabilitatea sporilor n medii de cultur adecvate =ndicatorii c%imici !i biologici se plaseaz la diferite niveluri ale camerei de sterilizare# n interiorul ambala-elor Lzual sterilizarea fiecrui lot de materiale se testeaz prin indicatori fizici !i c%imici# iar sptm.nal aparatele sunt verificate prin indicatori biologici 9.3.;. CIRCUITUL MATERIALELOR PENTRU DECONTAMINARE Am vzut c n spitale sunt trei categorii de materiale: murdare 3intens contaminate8# curate 3mai puin contaminate8 !i sterile Amestecarea !i confundarea acestor categorii de materiale are urmri grave Bircuitul lor trebuie s fie n sens unic# n ambala-e !i spre locuri bine marcate pentru identificare u!oar: X 2ungi !i lig%ene de o anumit culoare pentru materialul murdar & ncpere sau cel puin o mas !i c%iuvet special pentru splarea acestora X Alt ncpere sau cel puin mas separat pentru ambalare Ambala-e !i dulapuri separate !i marcate pentru materialul curat dar nesterilizat X ?ncpere pentru aparatura de sterilizare X Dup sterilizare# toate ambala-ele 3pac%ete# cutii# casolete8 sunt sigilate# iar pe sigiliu se noteaz CSterilizat la data de 5 E !i numrul lotului de sterilizare# conform registrului de eviden $aterialele sterilizate se pstreaz n ncperi sau dulapuri separate !i marcate ?n spitale trebuie s e"iste o Staie Bentral pentru Sterilizare 9.5. PREZERVAREA SAU CONSERVAREA

T (d'+ /'re' )'4 )-er + /'re' fr'!0 o('-2 evit nclzirea la temperaturi peste 1,,DB Indica%ii: sterilizarea substanelor termolabile 3unele alimente# medii de cultur pentru microbi8 Se efectueaz n autoclavul cu robinetul de vapori desc%is# n baia de ap sau n baia de nisip Soluiile de sterilizat n volume mai mici de 1 litru# se menin timp de 3,5*, minute# 3 p.n la 4 zile succesiv# la temperatura impus de compoziia lor 37*51,,DB8 ?n intervalele dintre nclziri recipientele cu substane supuse sterilizrii sunt meninute la temperatura camerei 32,527DB8 >ormele vegetative germinate din sporii eventual prezeni vor fi distruse la a doua nclzire# la a treia ! a m d P')-e4r /'re' este o metod de conservare pentru durat scurt a unor alimente# mai frecvent lapte !i sucuri de fructe >olose!te aciunea antimicrobian succesiv a cldurii !i frigului =niial alimentul este nclzit la *25*7DB timp de 3, minute n baie de ap 3volumele mici8 sau n instalaii industriale 3volumele mari8 $a-oritatea formulelor vegetative sunt omor.te 9cirea brusc la ;DB completeaz# prin )oc termic# efectul microbicid !i are n continuare efecte statice asupra numrului redus de microorganisme remanente (asteuri*area laptelui pentru sugari. @iberoanele splate sunt umplute cu laptele proaspt preparat# se aplic tetinele splate !i dezinfectate !i se introduc n baia de ap cald ?ntr/un biberon din mi-locul grupului se introduce un termometru de 1,,DB Se nclze!te baia de ap p.n ce termometrul indic *2/*7DB n biberonul de control Se regleaz sursa de cldur pentru a

+2

menine aceast temperatur 3, minute Se scot biberoanele din baia de ap !i se rcesc brusc Bonservarea la frigider la ;,B este indicat pentru alimente !i medicamente in-ectabile care nu suport o sterilizare termic 3de e" s.ngele8# unele produse patologice destinate e"amenului microbiologic Bongelarea poate fi utilizat pentru conservarea mai ndelungat a alimentelor De re0 (4-Q X >rigul nu omoar ma-oritatea microbilor patogeni Deci# dac alimentul conservat prin frig a fost iniial contaminat# rm.ne ve%icul pentru infecie X @acilul piocianic se nmule!te la 7DB# iar speciile nrudite !i la ;DB Deci# dac medicamentele conservate prin frig au fost iniial contaminate# devin ve%icul periculos pentru infecie Ltilizrile unor prezervani c%imici pot fi urmrite n tabelul +5; Sabelul +5; Do*e( 4+ . *od4+ de 4- + /'re ' 4(or ,re/er<'(0 Substana Domeniul de aplicare Boncentraie 3A8 >enol Seruri imune , 35 , 7 Iaccinuri $ertiolat de sodiu Seruri imune , ,,;5, ,2 2reparate in-ectabile >enol ^ mertiolat Seruri imune , 2^, ,,7 Bolire , ,,2^, ,1 Lnguente , 251 , @enzoat de sodiu 0mulsii , 251 , Alimente , 251 , 9.6. DECONTAMINRI UZUALE BN PRACTICA MEDICAL I CAIRURGICAL ?8( ord (e '+f':e- !2@

Aer4+. ?n saloane# %oluri# sli de a!teptare ne limitm la controlul microorganismelor din aer prin lupta mpotriva pulberilor: pardoseli de mozaic# gresie sau acoperite cu linoleum aspirate sau !terse cu c.rpa ud 3vezi suprafee8K praful !ters frecvent de pe mobilier cu c.rp absorbantK nlocuirea perdelelor cu storuri rulante n e"teriorK perei vopsii n ulei etc Aerul slilor de operaii !i al izolatoarelor de protecie este sterilizat prin filtrare !i meninut la presiune u!or pozitiv pentru a nu permite pstrunderea pulberilor din e"terior Debitul filtrelor !i ntreinerea lor 3curire# sc%imbare frecvent8 sunt asigurate de personal special instruit ?n slile de operaii care nu dispun de filtre sterilizante# aeromicroflora este redus prin lupta mpotriva pulberilor 3revezi mai sus8# vaporizare sau aerosolizare cu propilenglicol !i iradiere cu ultraviolete B2 , !F 4<e-e. Se spal cu ap !i soluie 152A de detergeni uzuali sau ##Si"E 3ori alt praf de curat8 p.n la ndeprtarea complet a urmelor de murdrie rmase dup utilizarea anterioar Se !terge apoi toat suprafaa cu o c.rp nmuiat n soluie 253A de cloramin @ sau var cloros 3vezi modul de preparare la dezinfecia ]B/urilor8 sau 2A detergent cationic Se las dezinfectantul s acioneze 3, minute !i se clte!te abundent cu ap B :ero'(e. Iezi vesel Br'(!'rde. Iezi suprafee C'dre *o: +e de )4)0 (ere. Iezi suprafee C'-e-ere. Sunt de dorit catetere dispozabile din material plastic ?n lips# cateterele

+3

recuperabile din cauciuc# dup utilizare# sunt meninute cca 3, de minute n soluie 152A detergeni uzuali cu periere repetat Se perie !i se spal n -et puternic de ap ?n final se fierb sau se sterilizeaz prin vapori de formol ori o"id de etilen E!F ,'*e(- ,e(-r4 '(e)-e/ e )'4 'ero)o+ /2r ? (F'+'re@. Sunt aparate comple"e 2rile de metal# deta!abile# tuburile ondulate# m!tile pot fi !terse cu soluie 2A glutaralde%id 3revezi tabelul +51 8 alcool etilic de +,DB# sau autoclavate 3prile termorezistente8 Bea mai mare atenie trebuie acordat instalaiilor de umidifiere !i aerosolizare pentru c pot fi contaminate cu specii de (seudomonas# care se multiplic n ap !i rm.n aderente de pereii recipientelor !i pe tuburi E(do)!o',e+e sunt aparate comple"e cu tubulatur# lentile !i componente electrice Bea mai indicat este !tergerea suprafeelor cu soluie 2A de glutaralde%id# urmat de sterilizarea prin o"id de etilen Fe!'+e+e de la pacieni cu infecii intestinale se dezinfecteaz cu lapte de var 2,A# var cloros soluie 1,A 3vezi prepararea la dezinfecia ]B/urilor8 sau cloramin @ soluie ;A: se amestec bine/dou pri agent dezinfectant cu o parte fecale 5 timp de contact# n toate cazurile# * ore F+4 de ,erf4/': +e 3soluii glucozate ori saline8 se sterilizeaz n flacoanele de perfuzie n autoclav cu perete simplu A'+'-e !F r4r& !'+e, !D*,4r o,er'-or Dup utilizare se spal !i se dezinfecteaz cu rufrie 3vezi C9ufrieE8 Se usuc# se ambaleaz !i se sterilizeaz n autoclav I(!4:'-o're ,e(-r4 !o, ,re*'-4r Iezi CDezinfecia suprafeelorE I()-'+'0 de 4* d f !'re ' 'er4+4 Iezi ec%ipamentul pentru anestezie !i aerosoli I()-r4*e(-'r4+ !F r4r& !'+ bine curat de s.nge# puroi sau secreii este uscat# ambalat !i sterilizat la autoclavul orizontal cu prevacuum timp de 3 minute la 13;DB sau # n lipsa unor asemenea autoclave# prin aer cald n etuv timp de 152 ore 3funcie de mrimea ambala-elor8 la 1*,DB H4!2r . Iezi CSuprafeeE Le(Ger e Iezi C9ufrieE MD ( +e Iezi CSegumentE M2(4. +e de !'4! 4! se spal la -et de ap# apoi n soluie de amoniac 1A# dup care se cltesc abundent n -et de ap Se usuc Se sterilizeaz n autoclav la 117DB 31Q2 atmosfer8 timp de 3, minute Mo: + er. Iezi CSuprafeeE O+ 0e, ,+o.- , 4r ('re. Srebuie individualizate pe bolnavi Dup golire se opresc# se cur !i se spal# apoi se imerseaz complet timp de 2 ore n soluie 2A de var cloros 3vezi modul de preparare la dezinfecia ]B/urilor8 Se spal abundent cu ap insist.nd pe suprafeele care vin n contact cu tegumentul 3de e" # partea superioar a olielor8 P'()'*e(-e, -'*,o'(e, <'-2 Se ambaleaz n casolete !i se sterilizeaz la autoclav P'-4r . e!F ,'*e(- 'fere(- 2entru cadrul metalic vezi CSuprafeeE C4<er-4r +e de :4*:'! se trateaz ca rufria C4<er-4r +e de +D(2, ,2-4r +e, )'+-e+e+e, ,er(e+e nu necesit tratament special dec.t dup murdrirea cu fecale# urin# s.nge sau la spitalizarea unor bolnavi contagio!i Se sterilizeaz n autoclave speciale prin vapori de ap !i formol $ai puin costisitoare este prevenirea contaminrii prin introducerea acestor materiale# spre utilizare# n saci de plastic a cror suprafa se poate cura# spla !i dezinfecta# de c.te ori este nevoie P'< *e(-e, ,ere0 Iezi CSuprafeeE S!4-e!e. Iezi C9ufrieE R4f2r e 9ufria murdar se adun !i se transport n saci impermeabili Bea ptat cu s.nge# puroi# urin# fecale !i toat rufria nou/nscuilor !i sugarilor se strope!te cu soluie 2A detergent cationic nainte de a fi manipulat# pentru introducerea n sac

+;

5e*infec%ia chimic&. X rufele contaminate cu s.nge# puroi# urin# fecale# cele de la pacienii contagio!i 3e"cept.nd tuberculoza8# toata rufria nou/nscuilor !i sugarilor se imerseaz complet n soluie 1 A cloramin @ timp de 3 oreK X rufele de la pacieni cu tuberculoz se imerseaz n soluie de cloramin @ 3A sau fenol 2A ori formalde%id 3A timp de ; oreK dac se folosesc soluii mai diluate# 1A fenol sau 1#7A formalde%id# timpul de contact se prelunge!te la 12 ore 5e*infec%ia termic&. Soate rufele# inclusiv cele trecute prin dezinfecia c%imic# a-unse n spltorie se fierb timp de 3, minute Lrmeaz sp&larea )i uscarea. "&lcarea rufelor are !i ea efect dezinfectant S'+o'(e. $icroorganisme condiionat patogene eliminate de pacieni se depun n permanen pe du!umele# pe mobilier# pe efectele de pat !i sunt prezente n aer A !terge zilnic du!umeaua !i pereii cu soluii dezinfectante nu este realist# pentru c aceste microorganisme apar n continuare Ltil este lupta mpotriva pulberilor care trebuie integrat n programul de curire general a ncperilor Burenia saloanelor se face zilnic !i de c.te ori este necesar 3murdriri ocazionale8 1ecesit ap cu detergeni uzuali# c.rpe# spltor de podele# ncepe din zona mai curat a saloanelor 3din -urul pacienilor8 !i se termin cu c%iuvetele# bile !i ]B/urile Wona pacienilor imobilizai care urineaz !i defec la pat trebuie !tears de asemenea la urm Se dezinfecteaz saloanele n care au fost izolai pacieni cu boli contagioase 3difterie# febr tifoid# dizenterie# tuberculoz etc 8 n vederea spitalizrii altor pacieni Sunt indicai vaporii de formalde%id >erestrele se etan!eaz cu band adeziv# gurile de aerisire se nc%id =mediat ce ncepe vaporizarea formalde%idei 3din tablete# din soluie de formol sau din instalaii sub presiune8# u!a se nc%ide !i se etan!eaz cu band adeziv Iaporii de formol trebuie s acioneze 2; ore# dup care ncperea se aerise!te bine Ser (& . '!e. Sunt de dorit seringile dispozabile sterilizate preambalate de ctre productor ?n lips sunt reutilizate seringile uzuale din sticl 3'uer8 sau din sticl cu armtur metalic 39ecord sau tip 'uer8 =mediat dup utilizare sunt curate de urmele de s.nge# splate !i uscate Seringile cu armtur metalic se sterilizeaz la autoclavul cu manta de abur# demontate# fiecare sering alturi de pistonul ei !i 152 ace n cutie proprie ?n lipsa acestor cutii seringa cu pistonul ei se nf!oar cu o bucat de tifon n care se nfige acul !i se grupeaz cu alte seringi n casolete 2entru cabinetele medicale sau punctele de tratament din policlinici e"ist autoclave orizontale mici# de mas# n care seringile rm.n pe grtarele aparatului !i se consum pe loc# pe msura necesitilor# fiind scoase aseptic cu o pens steril Seringile 'uer din sticl au pistonul gresat cu ulei de parafin pentru etan!are !i evitarea blocrii De aceea se sterilizeaz numai prin aer cald 3n autoclav microbii gresai se comport ca n aer uscat !i nu sunt omor.i in intervalul c.t dureaz operaiunea8 Seringile 'uer montate# cu acul prote-at ntr/un mic tub de sticl# se ambaleaz n celofan sau n tuburi mari de sticl nc%ise cu dop de bumbac si se menin n etuv 2 ore la 1*,DB S,4-' n seciile de tuberculoz se dezinfecteaz direct n scuiptori cu soluie 7A de var cloros 3vezi prepararea la dezinfecia ]B/unlor8 Dou volume din soluia dezinfectant se amestec bine cu un volum de sput# timp de contact ; ore S4,r'fe0e+e includ: mobilierul de lemn sau metal vopsit 3paturi# noptiere# brancarde# crucioare# cadre mobile de susinere8# -ucrii de lemn# metal vopsit sau material plastic# pavimentul# pereii vopsii m ulei sau faianai Dup curire si splare# suprafeele se dezinfecteaz cu o c.rpa mbibat cu soluie 1A de cloramin @ sau 1A detergent cationic Soluiile pe baz de clor nu se folosesc pentru suprafee metalice nevopsite: le corodeaz Ter*o*e-re+e# n special dup termometria oral sau rectal# se spal bine cu ap !i spun

+7

!i se cltesc sub -et de ap Dezinfecia se face prin mersare 1, minute n alcool iodat 2A sau 2 ore n soluie 1A de cloramin @# sc%imbat cel puin la 2; ore# urmat de cltire abundent sub -et de ap !i !tergerea cu tifon Sermometrele lubrifiate cu ulei pentru termometria sugarilor este bine s rm.n individuale# deoarece uleiul este dificil de ndeprtat numai cu ap !i spun 2entru dezinfecia final aceste termometre vor fi degresate cu benzin Te&4*e(-e+e. Iom diferenia splarea !i antiseptizarea m.inilor de antiseptizarea pielii pentru puncii !i incizii c%irurgicale Mri-a fa de m.ini trebuie s fie o preocupare permanent a personalului de spital# degetele fiind principal ve%icul de infecie: X Lng%iile trebuie tiate scurt !i pilite X 0ste total contraindicat# la efectuarea manic%iurii# maltratarea pliurilor periung%iulale# care creeaz riscul panariiilor X Splarea m.inilor n spitale este obligatorie pentru persoanalul sanitar de toate gradele# mame nsoitoare# le%uze# personalul care manipuleaz alimentele Srebuie s fie ngri-ite !i repetate ori de c.te ori se impune: 318 ca tehnic& de asepsie medical&: nainte !i dup consultul sau ngri-irea general a fiecrui pacient# a administrrii medicaiei parenterale# clismelor# dup manipularea olielor# plo!tilor sau urinarelor# nainte !i dup sc%imbarea nou/nscutilor !i sugarilor# nainte de mas# dup folosirea toaletei# dup curenia !i dezinfecia ncperilor !i instalaiilor te%nico/sanitare# nainte de manipularea alimentelorK 3 D6 ca tehnic& de asepsie chirurgical&: naintea !i ntre interveniile c%irurgicale sau pansarea plgilor etc ,p&larea m/inilor ca tehnic& de asepsie medical&: 318 Se regleaz robinetul pentru a obine o ap cldu Apa prea cald dilat porii !i irit tegumentul 328 $.inile# inute sub nivelul cotului# sunt udate abundent Apa se scurge dinspre cot 3partea mai puin contaminat8 spre m.ini !i degete 3partea cea mai contaminat8 338 Se aplic spun pe m.ini: prin scurgere# cel lic%id# sau prin frecare# cel solid Dac se folose!te spun solid# bucata de spun va li cltit de spum nainte de a o depune n spunier 3;8 Simp de 152 minute se spal cu gri- m.inile frec.ndu/le una de alta# apoi se spal cu gri- fiecare deget insist.nd asupra pliurilor interdigitale 378 Lng%iile se spal cu o perie insist.nd asupra pliurilor periung%iale 3*8 Bltirea se face cu apa care se scurge dinspre cot spre m.ini 3+8 Se repet etapele 25* 348 Se usuc tegumentul dinspre antebra spre m.n cu un prosop uscat sau n aer cald 368 Se nc%ide robinetul =deal este o c%iuvet cu dispozitiv de nc%idere comandat prin picior Simpla umezire sau cltire rapid a m.inilor nu are nici o eficien !i este periculoas n spitale prin falsa impresie de securitate Splarea corect ndeprteaz eficient flora microbian flotant 2oate fi completat : prin antiseptizare cu alcool de +,D timp de 1 minut# soluie de cloramin @ ,#;A sau 1A de detergent cationic timp de 2 minute 2entru# o mai bun nelegere a decontaminrii m.inilor prin splare consultai figura *5 2 ,p&larea m/inilor ca tehnic& de asepsie chirurgical& trebuie s asigure !i reducerea microbiotei rezidente din porozitile epidermei Se face n ncpere alturat slii de operaii sau de na!tere dup mbrcarea len-eriei de corp 'a nceputul activitii se procedeaz la peria-ul m.inilor: cu ap !i spun timp de minimum
+*

1, minute ?ntre intervenii peria-ul m.inilor cu ap !i spun timp de 3 minute este necesar pentru c n cursul activitii m.na nc%is n mnu!a c%irurgical transpir# iar secreia sudoral aduce la suprafa microbiota rezident profund# care se !i poate multiplica pe parcursul activitii 3revezi fig *528 Dup peria- m.inile vor fi meninute deasupra coatelor !i ndeprtate de corp pe toat durata cltirii# a antiseptizrii suplimentare cu alcool de 4,D timp de 1 minut !i uscrii 2entru uscare se folose!te un prosop steril: cu o -umtate de prosop se usuc o m.n apoi antebraul# cu a doua -umtate cealalt m.n !i antebra Antisepti*area tegumentului pentru inci*ie chirurgical& presupune: splare cu un spun germicid 3cu %e"aclorofen sau bis/fenoli8# urmat de badi-onare concentric cu tampon mbibat cu alcool iodat 2A !i n final ndeprtarea iodului prin !tergere concentric cu tampoane mbibate cu alcool de +,D ?n funcie de regiune# poate fi necesar o prealabil depilare Aceast antiseptizare ndeprteaz flora flotant# superficial# !i reduce semnificativ flora rezident# profund Te- (e+e. Lrmele de lapte sunt ndeprtate prin frecare cu sod urmat de cltire abundent sub -et de ap Se dezinfecteaz prin fierbere# prin scufundare timp de cel puin o or n soluie 1A de cloramin sau 2 ore n soluie 1A de detergent cationic urmat de cltire abundent cu ap Sterilizarea# de preferat# poate fi fcut n autoclav mpreun cu biberoanele la 117DB timp de 3, minute T4:4r de dre( d ( !'4! 4! Se sterilizeaz prin autoclavare Ageni c%imici sunt contraindicai din cauza riscului recontaminrii la splarea pentru ndeprtarea dezinfectantului Ve)e+2, : :ero'(e, -'!D*4r , 4)-e() +e de :4!2-2r e Ltilizarea ma!inilor de splat cu ap la cca 4,DB !i detergeni uzuali asigur curirea# degresarea !i dezinfecia ?n lips# se cur !i degreseaz prin splare manual cu apa cald !i detergeni 2entru dezinfecie se recurge la una din urmtoarele metode: X fierbere 2,53, minute n soluie 152A de sodK X meninere 3, minute la 14,DB n etuvK X scufundare n soluie 1 A de cloramin @ timp de 1 or sau soluie 1A detergent cationic timp de 2 ore# urmat de cltire abundent cu ap ?n seciile de boli infecioase timpul de contact cu dezinfectantul trebuie prelungit la ; ore ?n spitalele de tuberculoz dezinfecia veselei este mai drastic: soluii 1,A de var cloros# 3A de fenol sau 3A de formalde%id cu timp de contact de ; ore LC14r Dup curire !i splare urmeaz dezinfecia cu soluie de var cloros Ambele operaiuni vizeaz interiorul vasului# capacul !i e"teriorul vasului# pereii# m.nerul lanului# pavimentul Se utilizeaz perii !i c.rpe separate pentru splare !i pentru dezinfecie# pentru interiorul vasului !i pentru suprafeele e"terioare (repararea solu%iei de #ar cloros: ntr/o gleat de ap 31, litri8 se adaug 7,, sau 1 ,,, g var cloros pentru a obine soluie 7A# respectiv 1,A Se amestec cu un b de lemn Se las s sedimenteze Se utilizeaz supernatantul 2entru a evita c.ntririle repetate se poate utiliza o msur 3cutie# borcan8 al crui coninut de var cloros se c.ntre!te iniial De e" # o cutie de 1 litru conine cca +*, g var cloros Deci pentru o soluie 7A se va utiliza la o gleat de ap 3Q; de cutie# iar pentru soluia 1,A o cutie !i -umtate &dat preparat# soluia trebuie utilizat n interval de 4# ma"imum 12 ore Sedimentul din gleat se arunc n ]B ;. PROFILAIIA INFECIEI PRIN PROTECIA GAZDEI RECEPTIVE O: e!- <e Dup studiul acestui capitol va trebui s fii n msur: A clasifica vaccinurile n raport cu tipul !i vaccinrile n raport cu indicaiile lor A enumera principalele contraindicaii ale vaccinrilor A administra vaccinurile n condiii de siguran

++

 A preciza indicaiile# avanta-ele !i dezavanta-ele imunizrii pasive A enumera preparatele cu care se obine imunizarea pasiv !i a indica avanta-ele !i dezavanta-ele lor A efectua o imunizare pasiv n condiii de siguran A preciza indicaiile c%imioprofila"iei A descrie izolarea de protecie Lneori neutralizarea surselor de infecie sau ntreruperea cilor de transmitere sunt imposibile ?n asemenea situaii rm.ne posibilitatea proteciei gazdei 3lor8 receptive prin imunizare# prin c%imioprofila"ie sau prin izolare de protecie ;.%. MSURI PROFILACTICE SPECIFICE 9eceptivitatea la infecie poate fi controlat specific prin imunizri active sau pasive ;.%.%. IMUNIZAREA ARTIFICIAL ACTIV Se realizeaz prin vaccinare 0ficiena vaccinrii presupune: X caliti imunogene ale vaccinuluiK X capacitatea organismului vaccinat de a elabora anticorpiK X un interval de timp necesar imunogenezei =munitatea postvaccinal persist un interval relativ lung !i poate fi ntrit prin vaccinri de rapel T ,4r de <'!! (4r . Se utilizeaz vaccinuri vii cu virulena atenuat# vaccinuri corpusculare inactivate !i vaccinuri cu componente microbiene purificate I(d !'0 +e <'!! (2r sunt generale# selective sau elective <accin&rile generale vizeaz toat populaia infantil n raport cu un program guvernamental stabilit n funcie de gravitatea !i frecvena ntr/o ar a anumitor infecii A!a sunt n 9om.nia vaccinrile anti/tetanic# anti/difteric# anti/pertussis# anti/tuberculoas# anti/ru-eolic !i anti/poliomielitic# Aportul vaccinrii generalizate pentru controlul unei boli contagioase grave ca poliomielita apare n figura 451 F &. ;C%. Mor: d -'-e' ,r ( ,o+ o*e+ -2 8( ,er o'd' %=5;C %=;;. <accin&rile selecti#e vizeaz grupe de populaie cu risc crescut de a contracta o anumit infecie De e" # vaccinarea anti/%oleric !i anti/tifoidic n colectiviti calamitate 3inundaii# cutremure etc8# vaccinarea anti/gripal !i anti/%epatit @ a personalului medical# vaccinarea turi!tilor n arii endemice de %oler ! a # vaccinrile contra bolilor carantinabile impuse de autoritile de frontier ale statelor# programele de vaccinare ale militarilor <accin&rile electi#e vizeaz pacieni sau categorii de pacieni la care anumite infecii sunt iminente 3de e" # vaccinarea anti/rabic a persoanelor mu!cate de animale turbate sau necunoscute8# sau sunt mai frecvente !i mai grave dec.t la populaia general 3de e" # vaccinarea anti/gripal a pacienilor cu boli respiratorii !i cardiace cronice ! a 8# ori pun anumite probleme de risc 3de e" # rubeola la gravide determin malformaii grave ale copilului# deci este indicat vaccinarea antirubeolic a fetelor nc n !coal8 Co*,+ !'0 +e <'!! (2r +or Boala infec%ioas& indus prin vaccinuri vii la persoane cu deficite ale aprrii imune Accidente alergice apar la persoane sensibilizate fie la antigenele vaccinante# fie la impuriti antigenice provenite din substratul de cultivare a tulpinii vaccinante 3ou embrionat# creier de animal8 ori antibiotice adugate n procesul preparrii vaccinurilor Co(-r' (d !'0 +e <'!! (2r +or sunt temporare sau definitive "ontraindica%iile temporare: X Sarcina contraindic administrarea vaccinurilor virale atenuate# iar sarcina este contraindicat timp de 3 luni dup o asemenea vaccinare Dac tulpina vaccinant este avirulent

+4

pentru adult# ea poate infecta embrionul cu urmri grave 9estricia nu vizeaz vaccinurile inactivate sau purificate X 0ste contraindicat vaccinarea pacienilor febrili @olile febrile acute pot fi agravate de vaccinare 2otenialul imun al organismului este mobilizat de microbul care a determinat boala !i vaccinul poate rm.ne ineficient Lnele viroze deprim rspunsul imun 3de e" # gripa# ru-eola !a8 X 0ste contraindicat vaccinarea sugarilor aflai nc sub protecia anticorpilor materni# deoarece ace!tia deprim rspunsul imun al limfocitelor @ Deci vaccinurile care induc imunitate asigurat de anticorpi 3anti/difteric# anti/tetanic# anti/pertussis# anti/ru-eolic# anti/poliomielitic8 nu se vor administra nainte de 3 luni v.rst "ontraindica%ii permanente: X imunodeficienele contraindic administrarea vaccinurilor vii atenuateK X bolile alergice# ca astmul bron!ic# urticaria# eczeme# contraindic vaccinrile n general Sabelul 45 1 rezum unele amnunte practice privind vaccinrile V'!! (4r . <'!! (2r ,e(-r4 *4( /2r ,rof +'!- !e 8( Ro*D( ' @oala sau Sipul microorganismul vaccinului !. 6accinri generalizate Difterie Balea de 1r $omentul !i adminis/ dozelor succesiunea trare dozelor im * 318 2 luni 328 ; luni 338 * luni 3;8 14521 luni 378 7 ani 3*8 4512 ani 318 7 luni 328 + luni 338 17 luni 3;8 7 ani 12 luni &bservaii

Anato"in

Se poate asocia cu vaccinurile anti/ tetanic !i# p.n la v.rsta de ;5* ani cu cel antipertussis28 Bonine penicilin Bonine proteine din ou# polimi"in# !i neomicin Determin relativ frecvent febr !i erupie Se poate asocia cu vaccinurile anti/ difteric !i# p.n la v.rsta de ;5* ani cu cel antipertussis

2oliomelit

Iiu atenuat &ral

9u-eol

Iiu atenuat s c

Setanos

Anato"in

im

Suberculoz

Iiu atenuat i d

Suse convulsiv =nactivat 3pertussis8

im

318 2 luni 328 ; luni 338 * luni 9evaccinrile selective la v.rsta de 3;8 14521 luni 1,512 ani 21 de ani se fac la pers 378 7 ani cu i d r la tuberculin negativ 3*8 4512 ani 2rima spt de viaa1umai p.n la v.rsta de ;5* ani se a copilului nor/ poate asocia cu vaccinurile antidifte moponderal ric !i antitetanicK dup aceast v.rst componenta antipertussis nu se mai 318 2 luni administreaz din cauza riscului 328 ; luni encefalitei 338 * luni 3;8 14521 luni

+6

7. 6accinri selective Antra"

Iaccinare n condiii de risc: pers care manipuleaz l.n# blnuri# piei de animale# fin de oase Iiu atenuat s c * 318 ziua , 328 2 sptm.ni 338 ; sptm.ni 3;8 * luni 378 12 luni 3*8 14 luni 318 ziua o 328 ziua 24 preepidemic

Iaccinare naintea deplasrii n arii endemice sau n caz de calamiti 9eacii febrile uzuale Bonine proteine din ou Administrare electiv la bolnavi cronici cardio Y vasculari# renali# la diabetici !i v.rstnici Iaccinare n condiii de risc: c%i/ rurgi# stomatologi# personalul secii lor de %emodializ# pacieni %emodia lizai# brbai %omose"uali# contaci se"uali ai purttorilor de antigen N@s Iaccinare naintea deplasrii n arii endemice sau n caz de calamiti ?n urgene inocularea a 2/a la minimum + zile 9apeluri necesare la * luni Iaccinare n condiii cu risc de e"punere: veterinari# %ing%eri# speo/ logi

>ebr tifoid

=nactivat

s c# i d

Mrip

=nactivat

sc

Nepatita @

Antigen N@s i m purificat

318 ziua , 328 1 lun 338 * luni

Noler

=nactivat

sc

318 ziua , 338 ziua 24

9abie

=nactivat

i m# i d

318 ziua , 328 + zile 338 21524 zile Iaccinare dup e"punere: mu!c/ tur de animal# turbat sau animal mu!ctor necunoscut

C. 6accinri %lective 9abie

=nactivat

i m# i d

318 ziua , 328 3 zile 338 + zile 3;8 1; zile 378 24 zile

8 Abrevieri: i d U intra/ dermicK i m U intra/ muscularK s c U sub/ cutanat 8 9evaccinrile 7 !i * se fac numai persoanelor cu i d r Sc%ic) pozitiv 2ersoanele cu i d r Sc%ic) combionat se revaccineaz cu doze fracionate pentru a evita reacii brutale de sensibilizare
1 2

4,

8.1.1.1. #munizri cu vaccinuri vii atenuate 'a persoanele normale aceste vaccinuri induc o infecie inaparent urmat# n general dup o singur inoculare# de instalarea unei imuniti de durat Iaccinurile atenuate stimuleaz puternic imunitatea celular# ceea ce nu reu!esc n suficient msur vaccinurile inactivate Iaccinuri vii atenuate sunt: vaccinul anti/tuberculos# anti/poliomielitic# anti/ru-eolic# anti/ rubeolic# anti/febr galben# anti/variolic V'!! ('re' '(- 1-4:er!4+o')2 se face cu vaccinul atenuat @BM# o tulpin avirulent de !-cobacterium bo#is obinut de microbiologii francezi A Balmette !i B Mubrin 3@BM U barilul lui Balmette !i Mubrin8 Iaccinul @BM se in-ecteaz intradermic unde produce o infecie local minor# imunizant 2e faa postero/e"tern a braului st.ng se in-ecteaz strict intradermic o doz de vaccin n volum de ,#1 ml =mediat la locul inoculrii trebuie s se formeze !i s persiste c.teva minute o papul acoperit de tegument palid cu aspectul co-ii de portocal Dup 253 sptm.ni la locul inoculrii apare un nodul cu diametrul de 354 mm acoperit de tegument ro!u/violaceu 1odulul vaccinal evolueaz timp de 253 luni acoperindu/se cu o scuam# dup care regreseaz Lneori nodulul evolueaz spre pustul# se ulcereaz !i se acoper cu o crust# dar leziunea se cicatrizeaz dup 152 luni Bicatricea post/vaccinal# iniial violacee# ulterior sidefie# cu diametrul de 35* mm# persist 1 5 3 ani =n-ectarea subcutanat a vaccinului @BM este o gre!eal care se soldeaz cu apariia unui microabces Dup vaccinarea @BM se instaleaz o imunitate antituberculoas relativ !i starea de sensibilizare la tuberculin Se vaccineaz @BM toi copiii a ;/a zi dup na!tere# dac sunt normo/ponderali =munitatea post/vaccinal poate s dispar dup un numr de ani# impun.nd revaccinare 9evaccinrile @BM se fac numai selectiv la persoane cu testul intradermic la tuberculin negativ Iaccinarea din eroare a unei persoane cu i d r la tuberculin pozitiv determin incidente neplcute: necroz local prin sensibilizare de tip nt.rziat V'!! ('re' '(- 1,o+ o* e+ - !2 se face cu vaccinul atenuat numit Sabin 3dup numele microbiologului american A @ Sabin# care 1/a preparat pentru prima dat8 Iaccinul se administreaz condiionat n bomboane sau sub form de picturi pe o bucic de za%r A-uns n intestin determin o infecie inaparent imunizant =munizarea obinut prin vaccinare complet 3vaccinare cu dou doze !i dou revaccinri cu c.te o doz 5 vezi tabelul 4518 dureaz probabil toat viaa Iaccinarea copiilor cu tulburri gastro/intestinale se temporizeaz p.n la vindecare V'!! ('re' '(- 1r4Geo+ !2 se face cu un vaccin viu atenuat in-ectat subcutanat ntr/o singur doz la copii ncep.nd cu v.rsta de 12 luni Asigur o imunitate solid !i de durat Iaccinul conine proteine din ou !i polimi"in sau neomicin 1u se administreaz copiilor sensibilizai la aceste substane Bopiii cu encefalopatii 3convulsii n antecedente# epilepsie8# cei cu boli de inim !i pulmonare nu se vor vaccina fr avizul specialistului infecionist V'!! ('re' '(- 1r4:eo+ !2. Iaccinul viu atenuat se administreaz subcutanat 2oate fi administrat de la v.rsta de 1 an >etiele trebuie vaccinate p.n la pubertate# iar femeile neimunizate# premarital Lnele ri# ca L S A # cer la frontier certificat de imunizare sau de imunitate anti/rubeolic Iaccinul anti/rubeolic se poate administra asociat cu cel anti/ru-eolic V'!! ('re' '(- 1d /e(-er !2. Iaccinul este o tulpin de ,higella fle:neri 2a 3serotipul care cauzeaz cele mai multe izbucniri epidemice n 9om.nia8 cu virulen atenuat Se administreaz oral n colectiviti nc%ise pentru a preveni dizenteria ca infecie ncurci!at =munitatea asigurat este specific de tip V'!! ('re' '(- 1<'r o+ !2. Iariola este o boal eradicat ncep.nd cu anul 164, De la aceast dat toate rile au sistat vaccinarea obligatorie !i s/a renunat la certificatul internaional de vacinare anti/variolic 2entru eventualiti nedorite# & $ S are un stoc de vaccin n rezerv

41

Se folosea ca vaccin anti/varioloic viu atenuat virusul vaccinal 3un virus care infecteaz natural vitele# iar la om determin infecii locale minore# imunizante8 pentru c cele dou virusuri imunizeaz incruci!at Iaccinul anti/variolic se administreaz percutan pe faa e"tern a braului# deasupra inseriei inferioare a mu!c%iului deltoid 2e tegumentul splat# badi-onat cu alcool !i uscat 3se interzic alte antiseptice pentru c inactiveaz vaccinul8 se depune o pictur de limf vaccinal Bu un ac de sering gros# inut tangenial cu tegumentul# se e"ercit cu bizoul 3nu cu v.rful8# la primovaccinare# cca 1, apsri prin pictura de limf ca !i cum s/ar CndesaE vaccinul n piele# dar fr a a-unge la s.ngerare 'a revaccinri numrul apsrilor poate a-unge la 3, =nocularea cu acul bifurcat este mai rapid Acul se introduce n flaconul cu vaccin !i pictura prelevat n furc se depune pe tegument Bu acul perpendicular pe tegument se fac# prin pictura de limf vaccinal 7 nepturi superficiale la primovaccinare !i 17 la revaccinare Acele de inoculare se sterilizeaz prin cldur uscat Aria de inoculare percutan nu trebuie s dep!easc * mm Se las tegumentul descoperit p.n la uscarea limfei vaccinale# nu se !terge# nu se spal# nu se e"pune la soare !i n primele ;57 zile nu este necesar a/l prote-a sub pansament 9eacia dup primovaccinare apare n ziua a 3/a# este pruriginoas !i trece succesiv prin stadiile de macul# papul# vezicul# pustul# ulceraie !i crust Brusta se deta!eaz lent ntre 1; !i 21 de zile de la vaccinare Apro"imativ n ziua a 6/a reacia este ma"im: pustul sau ulceraie ncon-urat de o zon congestiv pe fond infiltrativ# induratK pot fi prezente adenit regional !i simptome generale 3febr# nelini!te# vrsturi8 9eacia dup revaccinare este mai accelerat: leziunea devine vezicular n 152 zile# a-unge ma"imal n 75+ zile# este mai puin acut Lneori dup revaccinare reacia este !i mai precoce: congestia !i edemul apar a 2/a zi# sunt ma"ime dup 35; zile !i nu apare vezicula sau pustul Aceast reacie precoce traduce sensibilizare la vaccin# dar nu n mod necesar !i imunitate Iaccinarea sau revaccinarea sunt eficiente n prezena unei reacii ma-ore: pustul# ulceraie sau crust cu areol congestiv pe fond infiltrativ indurat Alte reacii sunt ec%ivoce Accidente posibile ale vaccinrii anti/variolice: vaccina generalizat 3erupie diseminat pe tot corpul8 apare rar# iar encefalita postvaccinal !i mai rar 8.1.1.2. #munizri cu vaccinuri corpusculare inactivate Ltilizm suspensii microbiene omor.te prin cldur sau substane antiseptice diluate Se administreaz# cel mai frecvent# subcutanat# iar unele# intradermic sau intramuscular Doza eficient de vaccin inactivat se realizeaz numai prin in-ectarea repetat la interval de 1,51; zile 3revezi fig 3538: microbii omor.i nu se multiplic n organismul vaccinat# a!a cum o fac tulpinile vii atenuate V'!! ('re' !o(-r' -4)e !o(<4+) <e 3anti/pertussis8 se face cu o suspensie omor.t de Bordetella pertussis. ?n 9om.nia se folose!te trivaccinul anti/diftero/tetano/pertussis# care conine !i anato"inele difteric !i tetanic Iaccinul se in-ecteaz intramuscular 2rimovaccinarea se face cu ; doze administrate la v.rsta de 2# ;# * !i 14 luni & doz de rapel se poate administra# la v.rsta de ;5* ani Dup v.rsta de * ani este intezis primovaccinarea cu componenta pertussis din cauza accidentelor grave pe care le poate determina la copii mai mari 3encefalite8 V'!! ('re' '(- 1&r ,'+2 Iirusul gripal sufer variaii antigenice periodice# c%iar anuale Mripa poate fi prevenit numai dac se asigur apariia anticorpilor fa de noile variante antigenice 2ractic# vaccinul anti/gripal trebuie sc%imbat anual pentru a include variantele antigenice noi Iaccinul# suspensia inactivat a virusului gripal cultivat n celulele membranei c%orio/alantoide a embrionului de gin# conine proteine din ou Se in-ecteaz subcutanat 0ste contraindicat la persoanele sensibilizate fa de proteinele din ou Iaccinarea este anual# se face

42

naintea sezonului epidemic 3perioada rece a anului8# !i vizeaz grupele de populaie cel mai e"puse la grip 3personalul medico/sanitar# din transporturi ! a 8 !i persoane care prin bolile de fond au rezisten sczut fa de gripa !i complicaiile ei 3v.rstnici# bolnavi cardiaci# pulmonari# diabetici ! a 8 V'!! (2r +e '(- 1- fo d !2, '(- 1Fo+er !2 . '(- 1,e)-o')2 Iaccinurile sunt suspensii omor.te ale microorganismelor respective# care se in-ecteaz# subcutanat n dou doze la interval de ; sptm.ni =n-ecii de rapel ntrein imunitatea postvaccinal dac sunt administrate la * luni 3contra %olerei sau pestei8 sau la 1 an 3contra febrei tifoide8 ?n caz de urgen intervalul ntre primele dou doze de vaccin anti/%oleric poate fi redus p.n la o sptm.n Aceste vaccinuri se administreaz selectiv populaiilor din zone calamitate 3risc de febr tifoid sau %oler8# celor care cltoresc n zone endemo/epidemice sau pentru obinerea certificatelor de vaccinare cerute de autoriti la frontiere V'!! ('re' !o(-r' - fo)4+4 e7'(-e*'- ! este indicat la cei care cltoresc n arii endemice ale bolii Iaccinul se in-ecteaz subcutanat n dou doze la interval de 1, zile 9ic)ettsia tifosului necesar preparrii vaccinului este cultivat n celulele sacului vitelin al embrionului de gin Acest vaccin nu se administreaz persoanelor sensibilizate la proteine din ou pentru c vaccinul mai conine urme din aceste proteine V'!! ('re' '(- 1r': !2 Iaccinul anti/rabic modern este preparat prin inactivarea suspensiei de virus rabic cultivat n cultur de celule umane Acest vaccin antirabic se in-ecteaz intramuscular sau intradermic (entru prote?area personalului e:pus riscului turb&rii 3%ing%eri# speologi# ngri-itori de animale# medici veterinari8 se administreaz 3 doze de vaccin n zilele ,# + !i 21524 =noculri de rapel sunt indicate la fiecare 2 ani# dac riscul continu Surbarea are o incubaie de 2,5*, zile De aceea dup mu)c&tura de animal turbat sau de animal necunoscut 3deci care nu poate fi supraveg%eat pentru a constata dac a fost sau nu turbat8 boala poate fi prevenit prin vaccinare imediat cu 7 inoculri n zilele ,# 3# +# 1; !i 24 8.1.1.3. #munizri cu anato9ine i alte vaccinuri purificate Difteria !i tetanosul sunt dou boli grave determinate de bacterii lipsite de capaciti invazive# dar puternic to"igene @acilul difteric !i bacilul tetanic rm.n cantonai n esuturi la poarta de intrare unde elaboreaz to"ine care difuzeaz n ntregul organism !i determin ma-oritatea simptomelor !i semnelor de boal Anticorpi specifici# '(- -o7 (e, neutralizeaz to"i/ nele respective !i mpiedic apariia bolii# c%iar dac ace!ti bacili a-ung ocazional !i produc to"ine n esuturile de la poarta de intrare >ormarea de antito"ine nu poate fi stimulat direct prin e"oto"inele bacteriene Acestea sunt at.t de to"ice nc.t omoar nainte de a stimula sistemul celular imun Iaccinarea contra e"oto"inelor se face cu anato"ine A('-o7 (e+e sunt e"oto"ine care# prin tratare cu formol la cald# !i/au pierdut to"icitatea# dar au rmas imunogene Anato"inele pot fi purificate !i# pentru a le mri capacitatea imunogen# pot fi adsorbite pe alaun de potasiu sau fosfat de aluminiu Deci vaccinrile anti/difteric !i anti/tetanic se fac cu anato"in difteric# respectiv tetanic# adsorbite !i purificate V'!! ('re' '(- 1d f-er !2 ?n 9om.nia primovaccinarea copiilor de la v.rsta de 253 luni cu trivaccin anti/diftero/tetano/pertussis este generalizat =nfecii nazo/faringiene inaparente cu bacili difterici to"igeni pot ntreine imunitatea anti/difteric postvaccinal# dar acestea sunt nt.mpltoare 9evaccinri la intervale de cca ; ani cu anato"in difteric sau bivaccin diftero/ tetanic administrat intramuscular dau sigurana unor nivele anti/to"ice protectoare 9evaccinrile anti/difterice se fac selectiv# funcie de rezultatul testului intradermic Sc%ic) #ntra/ermoreac$ia Sc*ic:

43

(rincipiu: to"ina difteric este dermonecroticK anti/to"ina difteric n concentraii sangvine protectoare neutralizeaz efectul dermonecrotic al to"inei difterice (rocedura: pe faa anterioar a antrebraului drept se inoculeaz intradermic ,#2 ml to"in difteric standardizat# iar la antebraul st.ng# n poziie simetric# se inoculeaz# ca martor# ,#2 ml to"in difteric inactivat termic 9ezultatele se citesc dup ;4 de ore# urmrind: diametrul !i intensitatea zonei congestiv infiltrative de la locul inoculrii to"inei !i martorului: @ $eac%ie po*iti#&: zon congestiv/infiltrativ cu diametrul peste 1, mm numai la locul de inoculare a to"ineiK traduce receptivitatea la diftereie K persoana trebuie revaccinat anti/difteric X $eac%ie-negati#&: nici o modificare la locul de inoculare a to"ineiK traduce imunitatea anti/difteric: to"ina a fost neutralizat de antito"ina difteric din organism X (seudoreac%ie: zon congestiv/infiltrativ la ambele antebrae# care apare din prima zi dup inoculare# dar dispare complet la ambele antebrae n interval de 6* ore Sraduce sensibilizarea la to"in a unei persoane imune 9evaccinarea nu este necesar X $eac%ie combinat&: zon congestiv/infiltrativ la ambele antebrae Dup 6* ore dispare la martor# dar persist la locul inoculrii to"inei Sraduce sensibilizare la to"ina difteric a unei persoane neimune Se impune revaccinarea anti/difteric# dar cu administrarea vaccinului n doze fracionate pentru a evita reaciile brutale de sensibilizare 9ezultatele vaccinrii anti/difterice sunt spectaculoase ?n 9om.nia morbiditatea prin difterie oscila ntre 7 !i 36; la 1,, ,,, locuitori n anii 162,51637 Dup generalizarea vaccinrii antidifterice# aceast morbiditate a sczut progresiv oscil.nd ntre , !i ,#,4 la 1,, ,,, ntre anii 16+,51644 V'!! ('re' '(- 1-e-'( !2 =munitatea anti/tetanic nu se dob.nde!te niciodat natural B%iar pacienii salvai dup tetanos nu devin imuni 9evaccinri de rapel la intervale de 1, ani cu bivaccin diftero / tetanic sau numai cu anato"in tetanic administrat intramuscular ntrein imunitatea anti/tetanic Dac revaccinarea se face numai cu anato"in tetanic# i d r Sc%ic) nu este necesar: nu se cunosc sensibilizri la anato"in tetanic Asemenea re#accin&ri sunt indicate la persoane e:puse profesional riscului traumatismelor: militari# sportivi etc Cn ca* de plag& la #accina%i, o inoculare de rapel cu anato:in& tetanic& cre!te rapid concentraia anti/to"inei din s.nge p.n la niveluri protectoare 0ficiena vaccinrii anti/tetanice a fost demonstrat n al doilea rzboi mondial c.nd incidena tetanosului n armatele englez !i american 3vaccinate anti/tetanic8 a fost de ,#1 la 1 ,,, rnii# iar n armata -aponez `nevaccinat8 a fost de 1 la 1 ,,, rnii A+-e <'!! (4r ,4r f !'-e sunt preparate din poliza%aride bacteriene capsulare 3vaccinul anti/pneumococic# anti/meningococic etc8# din lipopoliza%aridul peretelui unor bacili gram/ negativi 3vaccinul antipiocianic ! a 8 sau antigene virale 3vaccinul contra %epatitei @8 Dup administrarea unor vaccinuri inactive 3mai frecvent dup vaccinul anti/tifoidic# dup ultimele inoculri ale trivaccinului anti/diftero/tetano/pertussis8 pot aprea reacii locale 3durere# tumefiere# congestie8 !i generale 3febr# cefalee8 Sunt fr importan !i dispar repede ;.%.". IMUNIZAREA ARTIFICIAL PASIV Are a#anta?ul proteciei imediate contra infeciilor cu bacterii to"igene# unele virusuri# contra veninurilor de !arpe 5e*a#anta?ele sunt: X 0ficiena strict limitat n timp Semiviaa antito"inelor umane este de cca 23 zile# n timp ce semiviaa celor preparate pe animale 3%eterologe8 este de numai + zile !i eliminarea se accelereaz pe msur ce apar anticorpii anti/gammaglobulin X Sensibilizarea la proteinele strine 2urificarea !i concentrarea serurilor %iperimune

4;

%eterologe reduce riscul bolii serului dup administrarea terapeutic # dar nu pe cel al !ocului anafilactic dup administrri repetate Anticorpii umani 3imunoglobuline umane8# reduc foarte mult riscul sensibilizrilor =munizri pasive se realizeaz cu: Xseruri hiperimune heterologeK X seruri hiperimune heterologe purificate )i concentrate8 X imunoglobuline umane normale: amestec de la muli donatori aduli normaliK conin anticorpi faa de microorganisme care infecteaz ma-oritatea populaiei# dar n concentraii relativ miciK X imunoglobuline umane hiperimune specifice provin# de la voluntari %iperimunizai prin vaccinare repetat 3de e" # imunoglobulin uman specific anti/difteric# anti/rabic ! a m d 8 Indica%iile imuni*&rii pasi#e+ 318 2rotecia pacienilor cu agammaglobulinemie fa de viroze respiratorii !i infecii cu bacterii piogene se face prin in-ectare intramuscular& a 1 ml soluie 1*A imunoglobulin uman normal per )g corp la intervale de ;51, sptm.ni =n-ectarea unor asemenea cantiti de imunoglobulin este dureroas# dar numai preparate speciale de imunoglobulin& se pot in?ecta intravenos Dac un preparat obi!nuit de imunoglobulin este in-ectat accidental intravenos determin !oc 328 2rotecia persoanelor nevaccinate n condiii de risc crescut pentru: tetanos 3plgi animalice# avort septic la pesoane nevaccinate# vaccinate incomplet sau ca vaccinare inert8: in-ectare intramuscular a 7,, uniti de imunoglobulin uman anti/ tetanicK difterie 3contacii Sc%ic)/negativi ai unui bolnav cu difterie8: se pot in-ecta intramuscular 7,, uniti de imunoglobulin uman antidifteric sau 7 ,,, uniti de ser anti/difteric %eterolog# dar se prefer c%imioprofila"ia cu eritromicin 3vezi mai -os8K gangrena ga*oas& 3plgi traumatice profunde8: se poate administra intramuscular ser anti/ gangrenos polivalent# dar rezultate mai bune d c%imioprofila"ia cu penicilin asociat tratamentului c%irurgical precoce !i corect al plgiiK hepatita A 3contacii familiali8# hepatita B 3contaci se"uali ai unui bolnav sau purttor de antigen N@s# e"punere acut la s.nge8: profila"ia este posibil cu 257 ml imunoglobuline umane normale in-ectate intramuscular n intervalul de 1; zile de la contactul infectantK ru?eola 3contaci nevaccinai8: se poate recurge la imunoglobulim uman normal 3,#3 mlQ)g corp8 sau imunoglobulin uman %iperimun anti/ru-eolic p.n la * zile dup contactul infectantK rabia 3mu!ctur de animal turbat8: infiltrarea esuturilor din -urul plgii cu imunoglobulin uman %iperimun anti/rabic sau ser %eterolog anti/rabic Boncomitent se ncepe !i vaccinarea anti/rabic 338 =erapia specific& a unor to"iinfecii cum sunt: difteria: in-ectare urgenta intravenoas a 3, ,,,51,, ,,, uniti de ser anti/difteric %eterologK mortalitatea este de numai ,#1A c.nd serul se administreaz n prima zi de boal# dar cre!te la 27524A c.nd se nt.rzie p.n n a +/a ziK botulismul: in-ectare precoce intravenoas de ser anti/botulinic polivalent 9ezultatele tratamentului specific anti/tetanic 3antito"in tetanic8 !i anti/gangren gazoas 3ser polivalent anti/gangrenos8# sunt ndoielnice ;.%.3. ADMINISTRAREA VACCINURILOR + SERURILOR IMUNE Badrele medii sunt responsabile de pregtirea materialelor necesare pentru efectuarea vaccinrilor !i efectueaz inoculrile necesare Iaccinurile# serurile %iperimune !i imunoglobulinele sunt produse biologice care se degradeaz u!or De aceea au consemnat pe etic%eta ambala-ului !i n prospectul nsoitor: data
47

p.n la care pot fi utilizate# condiiile de conservare !i numrul lotului de fabricaie ?n prospect sunt menionate detalii privind doza !i modul de administrare ?n gereral# aceste produse se conserv prin refrigerare !i este interzis folosirea lor dup termenul de garanie Deosebit de sensibile sunt vaccinurile cu microorganisme vii atenuate pentru care trebuie respectate riguros condiiile de conservare pe durata transportului de la productor !i a pstrrii p.n la administrare 1umrul lotului de fabricaie trebuie consemnat n documentele de administrare a produsului 3foaie de observaie# registrul de consultaii etc 8 pentru a se putea nregistra !i comunica productorului efectele adverse Administrarea vaccinurilor impune frecvent un mare numr de in-ectri efectuate n timp scurt 0"ist riscul contaminrii acului !i seringii cu virusuri ale %epatitei sau cu virusul imunodeficienei umane eventual e"istente n s.ngele persoanei in-ectate =n-ectrile trebuie fcute cu ac !i sering sterile# individualizate pentru fiecare pacient: fie ac !i sering de unic folosin# fie curirea !i sterilizarea acului !i seringii dup fiecare in-ecie E)-e 4( '!- re),o()': + . !r * ('+ (Ge!-'re' *' *4+-or ,er)o'(e +' rD(d !4 '!e+'. '! . )er (&2 (e)-er + /'-e d4,2 f e!'re (Ge!-'re: %epatitele @ !i B sunt infecii persistente care pot determina %epatite cronice sau cancer %epaticK infecia cu virusul imunodeficienei umane este sigur mortal Badrele medii sunt responsabile de pregtirea materialelor necesare pentru efectuarea vaccinrilor: ,eringile )i acele =ndicate sunt seringile !i acele cu unic folosin n lips# se va pregti un numr suficient de seringi !i ace reutilizabile# in.nd cont c splarea seringilor !i acelor folosite# dezinfecia lor prin fierbere sau sterilizarea la autoclav !i rcirea pentru noua utilizare necesit un interval n care vaccinarea trebuie s continue =ampoane sterile )i alcool de EFG pentru decontaminarea dopului de cauciuc perforabil al flacoanelor sau g.tului fiolelor# a tegumentului Se%nica in-ectrilor face obiectul unor demonstraii practice separate !i nu o abordm aici ?nainte de administrarea vaccinurilor# persoanele care urmeaz a fi vaccinate sau mamele 3n cazul copiilor8 trebuie c%estionate asupra strii actuale de sntate# asupra strii fiziologice 3prezena sarcinii la femei8# eventualelor sensibilizri la proteinele din ou !i la antibiotice persistente n unele vaccinuri Serurile %iperimune %eterologe se administreaz numai dup testarea intradermic a sensibilizrii ;.". CAIMIOPROFILAIIA ANTIINFECIOAS

2revenirea infeciei sau complicaiilor ei ma-ore prin administrare# de c%imioterapice gazdei receptive o numim chimioprofila:ie $edicamentul previne infecia pentru c mpiedic microbul s se nmuleasc n organismul gazdei sau c%iar l omoar Aceast metod de profila"ie a infeciei este eficient imediat# dar numai pe durata administrrii medicamentului antimicrobian Are indicaii individuale !i colective Indica%ii indi#iduale: X Suprimarea infeciei n cursul incubaiei: de e" # administrarea eritromicinei la copilul sub 3 ani nevaccinat !i contact de tuse convulsivK penicilinoprofila"ia gangrenei gazoase la pacieni cu plgi traumatice X =mprimarea evoluiei abortive unei infecii cu potenial evolutiv grav: de e" # administrarea %idrazidei acidului izonicotinic 3N=18 la copii care au contractat primoinfecia turbeculoas n focare de tuberculoz X 2revenirea unor reinfecii care pot agrava complicaii pe care le/au determinat anterior: de e" # penicilinoprofila"ia reinfeciilor streptococice la pacieni cu reumatism cardio/articular 3boal
4*

care apare prin sensibilizarea unor pacieni la antigene ale ,treptococcus p-ogenes6 . Indica%ii colecti#e: de e" # c.nd ntr/o colectivitate nc%is !i nevaccinat apare un caz de meningit meningococic# o izbucnire epidemic prin infecie ncruci!at poate fi prevenit administr.nd la toi membrii colectivitii rifampicin sau minociclin

;.3 IZOLAREA DE PROTECIE 2acienii nalt receptivi la infecii 3imunosupresaii pentru transplant de organe# cei cu agranulocitoz# cu arsuri ntinse 8 trebuie spitalizai n izolatoare de protecie care permit controlul strict al elementelor de mediu implicate n ve%icularea infeciei : ncpere pentru un singur pacient cu instalaii te%nico/ sanitare individuale# aer filtrat sub presiune pozitiv pentru a preveni antrenarea microbilor din e"terior c.nd se desc%ide u!a# len-erie sterilizat# anticamer pentru ec%iparea personalului care intr la pacient cu : capelin# masc !i mnu!i sterile 3fig 45 28 F &. ;C". I/o+'-or de ,ro-e!0 e !4 !4re(- de 'er +'* ('r. Aer4+ f +-r'- ,2-r4(de d (),re !',4+ :o+('<4+4 , !ree'/2 o ,re) 4(e 4.or ,o/ - <2 . )e e+ * (2 ,r ( e7-re* -'-e' o,4)2 ' 8(!2,er ?)2&e0 +e@. To'-e efe!-e+e d ( !'*er2 )4(- )-er + /'-e, 'r ,er)o('+4+ 're '!!e) (4*' !4 e!F ,'*e(- )-er +. =.TRATAMENTUL INFECIILOR O: e!- <e Dup studiul acestui capitol va trebui s fii n msur: A diferenia c%imioterapicele de antiseptice S clasificai c%imioterapicele n raport cu spectrul aciunii antiinfecioase A e"plica modurile n care microorganismele dob.ndesc rezisten la c%imioterapice A enumera msurile pentru prevenirea rezistenei dob.ndite a microorganismelor la c%imioterapice A administra n condiii de siguran un tratament antimicrobian =.%. CONSIDERAII GENERALE ?ngri-irile acordate pacienilor cu boli infecioase au drept scop s asigure vindecarea n cele mai bune condiii: ameliorarea suferinelor# evitarea complicaiilor# a cronicizrii sau sec%elelor !i prevenirea transmiterii infeciei I*olarea previne contagiul, tratamentul simptomatic amelioreaz pentru moment suferine ale pacientului, tratamentul igieno-dictetic !i cel patogenetic susin funciile organismului# singur tratamentul -etiologic atac direct cauza bolii: agentul infecios sau to"ina produs de acesta Sratamentul etiologic al bolilor infecioase poate fi un tratament specific realizat prin imunizare pasiv 3revezi 4 1 2 8 sau un tratament antimicrobian. Sratamentul antimicrobian se face cu substane c%imice care au rolul de a omor. agentul infecios sau cel puin de a/i opri multiplicarea p.n la apariia rspunsului imun Dar agresiunea microbian# se desf!oar n intimitatea umorilor !i esuturilor# uneori c%iar intracelular De aceea prima calitate care se cere medicamentului antimicrobian este to:icitatea selecti#&: capacitatea de a fi c.t mai to"ic pentru agenii infecio!i# dar inofensiv pentru bolnav# n terapia antimicrobian se folosesc unele antiseptice !i chimioterapicele Antisepticele au molecule relativ simple !i sunt obinute prin sintez c%imic Lnele c%imioterapice sunt obinute prin sintez c%imic 3de e" # sulfamidele# c%inolonele !a 8 Altele# pe care le numim antibiotice, sunt sintetizate de anumite mucegaiuri sau bacterii c.nd
4+

sunt cultivate ntr/un mediu favorabil Antibioticele sunt separate# concentrate !i purificate din aceste culturi A!a# penicilina este obinut din cultura fungului numit (enicillium notatum# multe antibiotice se obin din culturile unor bacterii din sol care aparin genului ,treptom-ces ! a Ln antibiotic# cloramfenicolul# a fost sintetizat !i de c%imi!ti Altor antibiotice c%imi!tii le/au modificat molecula prin semisintez# fc.ndu/le mai adecvate necesitilor terapiei antiinfecioase =ntroducerea antibioticelor n tratamentul antimicrobian a sczut spectaculos mortalitatea n infeciile grave: febra puerperal# septicemii# meningite bacteriene# pneumonii ! a =.". MECANISME DE ACIUNE ALE MEDICAMENTELOR ANTIMICROBIENE Antisepticele acioneaz antimicrobian prin denaturarea neselectiv a proteinelor !i enzimelor sau a acizilor nucleici ori a membranei citoplasmice Dar acestea sunt structuri comune tuturor microbilor !i celulelor noastre De aceea to"icitatea antisepticelor este insuficient de selectiv B%imioterapicele interfereaz anumite activiti metabolice proprii unor microorganisme sau mai sensibile la unele microorganisme# dar ine"istente sau mai puin sensibile n celulele noastre Deci c%imioterapicele au o to"icitate selectiv mai bun dec.t antisepticele Lnele c%imioterapice 3antibioticele c/lactamice: penicilinele# cefalosporinele8 in%ib sinteza peretelui bacterian# o structur absent n celulele noastre Aceste c%imioterapice au cea mai selectiv to"icitate# pot fi administrate n doze mari Alte c%imioterapice perturb sinteza proteic# a acizilor nucleici sau premeabilitatea membranei citoplasmice Aceste c%imioterapice pot fi to"ice !i necesit o supraveg%ere atent a pacienilor n cursul tratamentului antimicrobian 3funciile rinic%iului# ficatului# mduvei osoase8 =.3. SPECTRUL ANTIMICROBIAN Antisepticele# datorit aciunii lor nespecifice# sunt active asupra unei game mai largi de microorganisme B%imioterapicele au spectre antimicrobiene mai restr.nse Lnele au aciune antibacterian# altele antifungic sau antiprotozoare ori antiviral B%imioterapicele antivirale sunt puine !i to"ice De aceea multe viroze nu beneficiaz nc de tratament etiologic B%imioterapicele antifungice sunt !i ele to"ice Lnele c%imioterapice antibacteriene au spectru larg: sunt active asupra bacteriilor gram/ pozitive# gram/negative !i spiroc%etelor A!a sunt ampicilina# cefalosporinele# c%inolonele !i sulfamidele Setraciclinele !i cloramfenicolul au spectru !i mai larg# fiind active !i asupra ric)ettsiilor# c%lamOdiilor sau micoplasmelor Spectrul antibacterian al altor c%imioterapice este mai restr.ns: penicilina este activ numai asupra bacteriilor gram/pozitive# cocilor gram/negativi !i spiroc%etelorK antibioticele aminoglicozidice 3steptomicina# )anamicina# gentamicina ! a 8 sunt utilizate mai ales mpotriva bacililor gram/negativiK numai c.teva c%imioterapice 3%idrazida acidului izonicotinic# etambutolul ! a 8 sunt active mpotriva bacililor tuberculozei =.5. MODURI DE ADMINISTRARE A MEDICAIEI ANTIMICROBIENE $edicamentele antimicrobiene pot fi utilizate n aplicaii locale !i administrate per os 3ingerate8 sau parenteral 3in-ectate8 Aplica%iile locale sunt utilizate c.nd focarul infecios este superficial: infecii ale con-unctivei# mucoaselor bucal# vaginal# infecii ale pielii sau esuturilor denudate prin plgi !i arsuri Se folosesc soluii antiseptice mai puin iritante: apa o"igenat# %ipoclorii 3soluie Da)in

44

! a 8# cloramine 3soluii ,#;51A8# rivanol# nitrat de argint etc# pulberi care conin iodoform ?n aplicaiile locale penetrarea antisepticelor n esuturi este redus# mai redus dec.t a microbilor# !i sunt inactivate de ctre proteinele din e"sudate De aceea n aplicaiile locale ale antisepticelor ne bazm n primul r.nd pe efectul mecanic al soluiilor utilizate 3ndeprtarea puroiului# e"sudatelor stagnante# favorizarea flu"ului limfatic8 !i n al doilea r.nd pe aciunea antimicrobian $ai puin influenat de substanele organice este efectul antimicrobian al rivanolului !i iodoformului B%imioterapicele pot fi incluse n pomezi# n coliruri# n supozitoare sau ovule =n-ectarea c%imioterapicelor sau administrarea per os# a celor care se absorb active prin mucoasa digestiv# urmre!te antrenarea lor cu curentul sangvin ctre focarele de infecie din diferite esuturi Antisepticele# av.nd to"icitate mai mare dec.t c%imioterapicele# nu pot fi administrate n aceste moduri =.6. REZISTENA LA SUBSTANELE CAIMIOTERAPICE Ln microb care# n focarul de infecie# nu este omor.t sau oprit s se multiplice de ctre o substan c%imioterapic l numim re*istent la acea substan Lnele specii microbiene sunt natural rezistente la anumite c%imioterapice A!a micoplasmele# bacteriile fr perete celular# sunt natural rezistente la toate c /lactaminele# antibiotice care in%ib sinteza peretelui bacterianK speciile de bacili gram/negativi sunt rezistente la penicilin# speciile de streptococi sunt rezistente la aminoglicozide ! a m d . $e*isten%a natural& a microorganismelor la substanele c%imioterapice nu creeaz probleme deosebite la prescrierea terapiei antimicrobiene# pentru c are caracter de specie !i este cunoscut Dificulti pentru iniierea !i conducerea terapiei antimicrobiene creeaz re*isten%a dob/ndit& la c%imioterapice !i antiseptice ?ntr/o specie bacterian natural sensibil la anumite antibiotice apar la un moment dat tulpini rezistente 9ezistena la c%imioterapice se dob.nde!te fie printr/o muta%ie genetic& 3modificare spontan a informaiei genetice a microbului8# fie prin transferul unui factor genetic de la o celul bacterian rezistent la una sensibil Dar ntr/o populaie microbian sensibil numrul indivizilor rezisteni astfel aprui este foarte mic ?n prezena c%imioterapicului corespunztor# populaia bacterian parental este distrus sau in%ibat !i se nmulesc indivizii rezisteni care vor constitui o tulpin rezistent 9ezistena prin transfer este cea mai periculoas pentru c factorii de transfer: X confer dintr/o dat rezistena la mai multe c%imioterapice !i X transfer rezistena de la o specie bacterian la alta ?n cursul terapiei antimicrobiene se selecteaz tulpini bacteriene rezistente nu numai n focarul de infecie# ci !i n microbiota indigen# mai ales n colon Astfel# bacilii coliformi din intestin devin un rezervor al factorilor de transfer al rezistenei de care beneficiaz multe bacterii patogene: bacilii dizenteriei# bacilii tificiK au mai beneficiat gonococii# >aemophilus influen*ae etc $ecanismele prin care o tulpin bacterian !i asigur rezistena dob.ndit la c%imioterapice sunt variate# dar mai larg rsp.ndit este producerea unor enzime care inactiveaz antibioticele 3de e" # penicilinaze8 ?n condiiile e"istenei imprevizibile a unor tulpini bacteriene cu rezisten dob.ndit la c%imioterapice# pentru iniierea !i conducerea corect a tratamentului antimicrobian suntem obligai s efectum analiza de laborator numit antibiogram& 2e scurt# antibiograma testeaz cre!terea tulpinii bacteriene care a determinat infecia n prezena a unui sau mai multe c%imioterapice 3fig 6518 F &. =C%. A(- : o&r'*2. =.6. MSURI PENTRU PREVENIREA REZISTENEI DOBNDITE LA CAIMIOTERAPICE

46

X Utili*area restricti#& a chimioterapiei: c.nd este posibil !i necesar De e" # n ma-oritatea virozelor nu este posibil# n to"iinfeciile alimentare salmonelozice nu este necesar Se previne astfel selecia de tulpini rezistente n microbiota indigen !i amplificarea factorilor de transfer a rezistenei din bacteriile colonului X 5o*area adec#at& a unui chimioterapic corect ales pentru tratament ?n acest fel avem garania c n focarul infecios vor fi omor.i toi microbii# fiind reduse posibilitile de selecie a unor indivizi rezisteni &dat cu ameliorarea simptomatologiei# e"ist pericolul ca pacientul s nu respecte ordonana terapeutic 3doz# ritm zilnic de administrare# durata total8 &r# se !tie c vindecarea clinic o precede pe cea microbiologic X Asocierea a dou& sau mai multe chimioterapice n cursul tratamentului antimicrobian de durat 3ca n tuberculoz8 Iariantele rezistente la unul din c%imioterapice vor fi omor.te de cellalt X (re#enirea infec%iei .ncruci)ate )i a coloni*&rii cu tulpini bacteriene periculoase de spital Apariia rezistenei bacteriei infectante n cursul terapiei antimicrobiene poate fi o complicaie serioas# iar transmiterea acestei tulpini la ali pacieni trebuie oprit prin toate mi-loacele %#. DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC AL BOLILOR INFECIOASE O: e!- <e Dup studiul acestui capitol va trebui s fii n msur: A compara te%nicile directe cu cele indirecte de diagnostic etiologic al infeciilor sub raportul: X sensibilitii# X accesibilitii# X posibilitilor de orientare rapid !i intit a terapiei antimicrobiene A preleva corect# a transporta !i conserva n condiii de siguran principalele produse patologice pentru diagnosticul etiologic al bolilor infecioase %#.%. CONSIDERAII GENERALE Diagnosticul etiologic al infeciilor este solicitat de medic pentru a stabili cel mai adecvat tratament al unei boli infecioase 2oate fi solicitat !i de epidemiologul interesat s identifice sursa unei infecii pentru a preveni# prin cele mai adecvate msuri# apariia altor mbolnviri 'aboratorul de microbiologie mai este solicitat pentru controlul eficienei metodelor de sterilizare din spitale # pentru controlul microbiologic periodic al condiiilor de mediu din spitale 'aboratoarele de sntate public fac controlul microbiologic al apei# alimentelor !i laptelui pentru prevenirea infeciilor transmise pe aceste ci ?n faa unui pacient suspect de boal infecioas se ridic trei ntrebri care cer rspuns: 318 ,uferin%ele pacientului sunt .ntr-ade#&r cau*ate de un microbH Semne !i simptome cauzate frecvent de microbi pot s aib !i alte cauze >ebra# frecvent n infecii# poate fi !i de natur endocrin 3%ipertiroidii8# poate nsoi stri de sensibilizare 3la medicamente# n diferite forme de reumatism8 Mreurile !i vrsturile frecvente n to"iinfecii alimentare pot avea !i alte cauze 0rupii cutanate sunt cauzate nu numai de microbi Durerea# tumefierea !i congestia articulaiilor apar n artrite infecioase# dar !i n artrite cu alte cauze 328 5ac& este o boal& infec%ioas&# din mulimea microbilor patogeni# care anume microb a determinat-oH 9ar semnele clinice indic suficient de precis microbul infectant nc.t s fac inutile e"amenele de laborator pentru diagnosticul etiologic A!a se !tie c scarlatina 3u!or diagnosticat clinic8 este determinat de ,treptococcus p-ogenes# o bacterie care !i/a pstrat nesc%imbat marea sensibilitate natural la penicilin Diagnosticul etiologic al unor viroze# ca

6,

ru-eola# varicela# parotidita epidemic# este pus uzual prin e"amenul clinic ?n guturai 3rceala comun8# de!i sindromul poate fi cauzat de mai multe virusuri respiratorii# e"amenul clinic !i diagnosticul de sindrom este suficient pentru c tratament etiologic nu e"ist 0"amenele de laborator pentru diagnosticul etiologic sunt indispensabile n sindroame ca: septicemii# meningite# pneumonii# infecii ale tractusului urinar care pot fi determinate de variate microorganisme cu spectre de sensibilitate la c%imioterapice complet diferite 338 Dac etiologia bolii infecioase a fost stabilit# urmeaz ntrebrile: acest microb este sau nu sensibil la chimioterapiceH !i# dac este sensibil# la care anume dintre c%imioterapicele disponibiled 2uine bacterii !i/au pstrat sensibilitatea natural la antibioticele de elecie pentru tratamentul bolilor pe care le cauzeaz 3de e" # streptococii piogeni !i treponema sifilisului au rmas sensibili la penicilin8 $a-oritatea speciilor au un numr variabil frecvent important# de tulpini cu rezisten dob.ndit De!i !tim precis c furunculele !i %idrosadenita sunt infecii stafilococice# de!i diagnosticul clinic al stafilocociei maligne a feei nu ridic dificulti# pentru tratamentul antimicrobian corect al acestor infecii este indispensabil izolarea tulpinii infectate !i antibiograma ei %#.". METODELE LABORATORULUI DE MICROBIOLOGIE CLINIC $etodele de laborator pentru diagnosticul etiologic al infeciilor sunt directe !i indirecte Me-ode+e d re!-e presupun: X te%nici de depistare microscopic# X te%nici de depistare antigenic !i X te%nici de izolare n cultur a microbilor infectani din prelevate patologice de la pacieni 2relevatele patologice sunt probe din esuturile lezate 3biopsii8# umori 3s.nge# lic%id cefalora%idian8# e"sudate 3puroi# e"sudat faringian# e"sudate pleurale# pericardice# articulare etc8# e"udate !i secreii 3sputa8# e"crete care dreneaz leziunile 3urin# materii fecale8 1:amenul direct microscopic, de!i mai puin sensibil# este o metod u!or accesibil !i rapid de depistare !i indentificare a microbilor# care poate orienta precoce c%imioterapia ?n figura 152 pot fi urmrite categoriile microscopice ale bacteriilor utile pentru identificarea preliminar !i iniierea c%imioterapiei n urgene 3v tabelul 6518 5epistarea antigenelor microbiene din prelevate patologice poate fi fcut prin variate reacii antigen/anticorp cu baterii de anticorpi cunoscui: reacii de precipitare# de aglutinare pasiv 3de e" # aglutinarea particulelor de late" cu anticorpi fi"ai pe suprafa8# reacii cu anticorpi marcai 3de e" # coloraie imunofluorescent ! a 8 0ste o metod rapid# sensibil# dar limitat nc la anumite microorganisme I*olarea .n cultur& pur& a microbului infectant De!i necesit un interval necesar pentru nmulirea microbilor# este metoda cea mai sensibil# permite identificarea precis a microbilor !i antibiograma 2uine bacterii nu pot fi cultivate 3bacilii leprei !i treponema sifilisului8 =zolarea virusurilor# ric)ettsiilor !i c%lamidiilor se poate face numai n laboratoare specializate Sabelul 651 CF * o-er', !e '!- <e !o(-r' :o+ +or (fe!0 o')e $edicamente %. !ntibacteriene X "u spectru de tip penicilinic 2enicilina M =ndicaii principale &bservaii

Acti#e predominant sau e:clusi# asupra bacteriilor gram I po*iti#e =nfecii cu coci gram / pozitivi: streptococi# pneumo/ 2oate produce sensibilizri la peniciline coci# stafilococi sensibili =nfecii cu coci gram / negativi: gonoree# boala meningococic =nfecii cu bacili gram / pozitivi: antra"# gangren ga/
61

2enicilina I

zoas =nfecii cu spiroc%ete: sifilis# leptospiroze# borrelioze =nfecii streptococice u!oare

2oate produce sensibilizri la peniciline

Blo"acilin# $etici/ =nfecii cu stafilococi productori de penicilinaze lin# &"acilin =nfecii streptococice sau stafilococice la pacienii 0ritromicin sensibilizai la peniciline Susea convulsiv =nfecii cu !-coplasma pneumoniae "hlam-dia, "amp-lobacter. @acitracin Iancomicin X "u spectru de tip aminoglico*idic Aminoglicozide: Streptomicin :anamicin Mentamicin Ami)acin Sobramicin 2olimi"ine X "u spectru larg Sulfamide 3c.teva sute cunoscute n prezent 8 B%inolone Activ e"clusiv asupra bacteriilor gram Y pozitive Ltilizat numai n aplicaii topice cutanate 0nterocolita pseudomembranoas post Y antibiotic Acti#e predominant sau e:clusi# asupra bacteriilor gram I negati#e Soate aminoglicozidele sunt @ruceloz# pest# tularemie to"ice pentru nervul auditiv !i =nfecii severe cu bacilii coliformi =nfecii severe cu bacilii coliformi sau bacil piocianic pentru rinic%i =nfecii cu bacil piocianic =nfecii cu bacil piocianic So"ice pentru rinic%i 2rea to"ic pentru adminis/ trare parenteral 0fecte to"ice severe !i frec / vente

Acti#e asupra bacteriilor gram I po*iti#e )i gram I negati#e =nfeciile tractusului urinar Bele insolubile sunt utile $ulte sunt to"ice pentru n tratamentul infeciilor intestinale ?n asociaie cu mduva osoas !i pentru trimetoprim sunt utile n tratamentul bro!itelor cronice rinic%i !i altor infecii =nfecii urinare# pulmonare# biliare# peritoneale# gineco 1u se administreaz la copii !i adolesceni logice# meningite# septicimii

2eniciline cu spectru larg: Iariate infecii determinate bacili gram Y negativi# Ampicilina >aemophilus. Amo"icilin Barbenicilin Sicarcilin Lreidopeniciline Befalosporine >ebr tifoid# dizenterie# listerioz# leptospiroze =nfecii cu bacil piocianic

2ot produce sensibilizri la peniciline

2ot produce sensibilizri la peniciline

Iariate infecii cu tulpini rezistente de spital 3 e"cept 2ot produce sensibilizri Sunt foarte scumpe enterococii8

62

Setracicline

=nfecii determinate de c%lamidii# ric)ettsii# micoplas/ 2ot produce disbioze 3frecvent me# spiroc%ete# vibrioni candidoz8 Boloreaz dinii copiilor 'a gravide sunt %epatoto"ice >ebra tifoid# meningite cu >aemophilus influen*ae. 2roduce aplazia mduvei osoase So"icitate moderat

Bloramfenicol

X Antituberculoase Nidrazida acidului izo/nicotinic3N=18 etambutol# rifampi/ cin# pirazinamid Soate formele de tuberculoz X Antileproase Sulfone 2. !ntifungice 1istatin Mrizeofulvin 'eprK se impune tratament prelungit

Bandidoze locale Dermatofiii &cazional# produce erupii !i cefalee So"ice

Amfotericin# $ico/$icoze sistemice nazol# :eto)onazol 3. !ntivirale Aciclovir# Iidara/ =nfecii cu %erpesvirusuri bin Amantadin =do"uridina Widovudin ;. !ntiprotozoare $etronidazol Mripa

So"ice ?n general# bine tolerat

Aplicaii topice n )eratocon-unctivita %erpic !i %erpes>oarte to"icK nu se adminis/ / zoster oftalmic treaz parenteral =nfecia cu virusul imunodeficienei umane 9ezultate incerte

=nfecii cu =ricomonas #aginalis, 1ntamoeba histol-- ?n general# bine tolerat tica, 4iardia lamblia, Balantidium coli. =nfecii cu bacterii anaerobe

B%inin# Bloroc%in $alarie# forme acute 2rimac%in <. !nti*elmintice @it%ionol 1iclosamid $alarie# pentru sterilizare !i prevenirea recidivelor >ascioloza

63

2razieuantel

Senioze

Dietilcarbamazin =nfecii cu =richinella spiralis, =richuris trichiura $ebendazol =nfecii cu Ascaris lumbricoides, =richuris trichiura, 1nterobius #ermicularis.

2iperazina# derivai =nfecii cu Ascaris lumbricoides, 1nterobius #ermicularis.

Me-ode+e (d re!-e presupun te%nici pentru depistarea !i dozarea anticorpilor ori depistarea limfocitelor specific sensibilizate Aceste metode sunt indicate c.nd infecia evolueaz n focare profunde# inabordabile prelevrii de probe# c.nd microbii sunt necultivabili sau nu pot fi cultivai cu posibilitile locale# iar microscopia !i depistarea antigenic au rmas negative Dezavanta-ul metodelor indirecte n infeciile acute este intervalul necesar apariiei rspunsului imun 5iagnosticul serologic 3depistarea !i dozarea anticorpilor8 ?n s.ngele oricrei persoane normale e"ist nenumrai anticorpi Se poate stabili o legtur cauzal ntre infecia actual !i un anticorp depistat numai c.nd acesta: X dep!e!te o anumit concentraie 3titru semnificati#8# X apare n cursul bolii 3serocon#ersie8 sau X concentraia sa cre!te de cel puin ; ori n cursul bolii sau n convalescen 3dinamic& semnificati#&8 Se utilizeaz reacii de fi"are a complementului# reacii de precipitare# reacii de aglutinare la care ne vom referi n capitolele urmtoare Intradermoreac%iile 3i d r 8 impun in-ectarea n derm a unei cantiti determinate de antigen microbian Lnele depisteaz o sensibilizare de tip nt.rziat n infecii cu microorganisme facultativ sau obligat intracelulare Sensibilizarea de tip nt.rziat apare dup cca ; sptm.ni de la debutul infeciei !i persist pe toat durata evoluiei ei latente: & reacie negativ e"clude infecia cores/ punztoare 3cu condiia s nu fie n primele sptm.ni de la debut# iar gazda s fie imunoreactiv8 & reacie pozitiv poate fi interpretat numai de medic n conte"tul clinic Alte teste intradermice depisteaz o reacie de tip anafilacticK de e" # sensibilizarea la antigenele teniei 1chinococcus granulosus la bolnavii cu c%ist %idatic ?n fine# alte i d r se bazeaz pe efectul unor to"ine asupra dermului !i neutralizarea acestui efect prin anti/to"ina corespunztoare din serul persoanei testate A!a este i d r Sc%ic)# prin care se urmre!te receptivitatea la difterie Dac la un pacient suspect de angin difteric se constat i d r Sc%ic) negativ# difteria este e"clus din ipotezele de diagnostic %#.3. PRELEVAREA, TRANSPORTUL I CONSERVAREA PROBELOR PENTRU DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC AL INFECIILOR %#.3.%. ALEGEREA PRELEVATELOR PATOLOGICE I MOMENTUL PRELEVRII ?ntotdeauna cutm microbul infectant n leziunile pe care le determin la poarta de intrare sau dup diseminarea n organism ?n infeciile bacteriemice !i septicemice trebuie cutat !i n s.nge# ca !i la nivelul eventualelor ci de eliminare 3urin# bil# fecale8

6;

2relevatele e"aminate trebuie s reprezinte realul produs patologic, adic materialul din leziuni# care ve%iculeaz microbul infectant sau antigenele sale ?n s.nge# n lic%idul cefalora%idian sau n urin# microbii antrenai din leziuni sunt repartizai uniform ?ns distribuia lor n sput# n fecale# n e"sudate de pe suprafaa mucoaselor sau din plgi nu este n mod necesar uniform Dac n loc de sput# adic e"sudatul mucopurulent e"pectorat# se trimite la laborator saliv scuipat# n loc de e"sudat amigdalian un tampon mbibat cu saliv# un rspuns util din partea laboratorului este imposibil $edicul este cel care %otr!te fiecare tip de prelevat n funcie de stadiul bolii 2entru diagnosticul serologic al bolilor infecioase se va preleva o prob de ser acut cu ocazia primului consult !i o prob de ser tardi# 3convalescent8 dup 1;521 zile de la debutul bolii %#.3." NORME PENTRU PRELEVAREA PROBELOR 318 2relevrile se fac .naintea instituirii tratamentului antimicrobian =zolarea bacteriei infectante devine adesea imposibil dup primele ore de c%imioterapie# c%iar ineficient B.nd# e"cepional# aceast norm nu a putut fi respectat# laboratorul trebuie avertizat pentru a putea conduce corect e"amenul !i interpretarea rezultatelor 328 2relevatele patologice trebuie s fie n cantitate suficient& pentru a permite un e"amen de laborator complet 3microscopie# nsm.nri pe mai multe medii# concentrarea microbilor etc8 338 (rele#&rile se fac aseptic cu intrumentar !i n recipiente sterile Srebuie: X (re#enit& contaminarea probelor cu microbi din mediul e:tern. X (re#enit& sau redus& contaminarea unor probe cu microbiota indigen& &rice contaminare a prelevatelor din zone normal sterile 3s.nge ! a 8 este critic 3rezultate pozitive8 Bontaminarea prelevatelor care traverseaz zone normal colonizate 3sput# urin8 trebuie redus printr/o splare a suprafeelor contaminate 3vezi te%nicile de prelevare: 1, ;8 X (re#enit& infectarea pacientului .n timpul prele#&rii, infectarea personalului )i contaminarea mediului cu microbi patogeni. 2ericuloase sunt contaminarea suprafeei e"terne a recipientelor# spargerea lor S.ngele !i alte umori sunt periculoase c%iar c.nd provin de la persoane fr infecii aparente 3pericolul transmiterii virusurilor %epatitei @# B# a virusului imunodeficienei umane8 3;8 (rele#atele supuse anali*ei trebuie .nso%ite de date informati#e suficiente Acestea sunt cuprinse n cererea de analiz# prima parte a buletinului de anali*& 3fig 1,5 18 =mportant pentru evitarea unor erori este etic%etarea probelor Bea mai sigur este etic%eta autoadeziv ?n lips se poate recurge la etic%eta de leucoplast 2e etic%et se noteaz cu creion negru sau pi" cu bil: numrul cererii de analiz# numele !i prenumele pacientului# prelevatul !i data F &. %#C%. B4+e- (4+ de '('+ /2 * !ro: o+o& !2. %#.3.3. MATERIALE I INSTRUMENTE NECESARE $ecipientele. Se folosesc# funcie de prelevat# cutii 2etri# eprubete# borcane de 2,, ml sau flacoane de 27 5 7, ml din sticl# cu gura larg !i capac n!urubat# coprocultoare Instrumente. Sunt necesare tampoane din vat3fig 1,528# seringi !i ace# apstoare de limb# lmpi de spirt etc F &. %#C". T'*,o(4+ de <'-2 ,e(-r4 ,re+e<'re' e7)4d'-e+or de ,e )4,r'f'0' *4!o')e+or, ,+2& +or )'4 'r)4r +or.

67

!ateriale pentru decontaminarea tegumentelor )i unor mucoase: tampoane sterile# soluii decontaminante# ap fiart !i rcit# irigator etc !edii de transport !edii de cultur& pentru nsm.nrile care se fac la patul bolnavului 3vezi mai -os8 9ecipientele !i instrumentarul destinat prelevrii probelor pentru e"amenul microbiologic se sterilizeaz numai prin ageni fizici 3cldur sau# n cazul materialelor cu unic folosin# radiaii8 dup ce au fost foarte bine splate pentru ndeprtarea oricror urme de eventuale substane antimicrobiene 9ecipientele# tampoanele pentru prelevri# mediile de transport !i mediile de cultur necesare se preiau gata condiionate !i sterilizate de la laboratorul de microbiologie 2ersonalul mediu al seciilor trebuie s asigure gruparea materialelor pentru prelevri n truse 3pentru camerele de prelevare# pentru prelevri la patul bolnavului# conform indicaiilor de la 1, ; 8 %#.3.5. TRANSPORTUL I CONSERVAREA PROBELOR $oartea microbilor din probe este surs de erori 2oate fi cauzat de razele solare directe# des%idratare# modificri de pN# autoliz# o"igenul atmosferic 3n cazul organismelor strict anaerobe8 B.nd laboratorul este n incinta spitalului !i prelevatele a-ung s fie e"aminate n interval de o or dup prelevare# problema conservrii nu se pune ?ns c.nd e"amenul de laborator nu poate fi fcut n interval de o or# probele trebuie refrigerate la ;DB Doar gonococul !i meningococul nu rezist la refrigerare De aceea prelevatele n care bnuim prezena acestor microbi se transport la laborator n cel mai scurt timp fr refrigerare 3n anotimpul rece tuburile cu aceste prelevate vor fi inute str.ns n m.n sau introduse n cutie izoterm la 3+DB8 ori nsm.nate la patul bolnavului pe medii prenclzite $ediile de transport asigur supravieuirea microorganismelor patogene ATENIE> X $icrobii care sunt izolai pe culturi de celule sau embrioni de gin 3virusuri# c%lamidii8 se transport n medii cu antibiotice B.nd n acela!i prelevat se urmresc at.t virusuri# c.t !i bacterii obi!nuite# proba se mparte n dou 3o parte trebuie s a-ung la laborator n recipient fr antibiotice8 X 2robele pentru e"amenul %istopatologic se introduc n lic%id fi"ator care este microbicid Dac este necesar !i e"amenul microbiologic# proba se va mpri n dou 3o parte pentru e"amenul %istopatologic# alta pentru e"amenul microbiologic8 nainte de fi"are 2ersonalul mediu are ca ndatorire de serviciu prelevarea# la indicacia medicului# a ma-oritii probelor de produse patologice pentru diagnosticul etiologic al infeciilor !i transportul lor la laborator %#.5. TEANICI DE PRELEVARE ?8( ord (e '+f':e- !2@ A+ *e(-e se prelev n izbucnirile de to"iinfecii alimentare Bantiti de cca 2,, g din alimentele suspectate# prelevate n pungi de polietilen sau borcane sterile# asigur efectuarea e"amenelor necesare Din carne !i preparate de carne se prelev tran!e care intereseaz bucata de la suprafa p.n n centru sau p.n la os 3unde bacilul botulinic gse!te condiii de multiplicare8 Se urmresc !i prelev zonele cu nceput de proteoliz# marcate prin sc%imbri de culoare 3nverzire etc8 B.nd tran!area nu este posibil 3carcase mari# buci congelate8# prelevarea se face cu foreza sau prin a!c%iere cu dalta !i ciocanul sterile Suprafaa carcaselor necongelate se !terge cu tamponul sau buci de tifon sterile care se introduc n recipientul cu mediul de transport
6*

Din ambala-ele cu praf de lapte# de ou# fin# cereale se fac prelevri cu sonda tubular de la e"tremitatea unui diametru spre profunzime Din alimentele gtite se prelev cu lingura Din cele conservate gata de consum se prelev o cutie sau un borcan 2robele din alimentele congelate se e"pediaz n stare congelat Bele des%idratate se nc%id ermetic pentru a le feri de umezeal 9estul se e"pediaz refrigerate n cutie izoterm cu g%ea alimentar 'aboratorul trebuie informat privitor la: ora prelevrii# intervalul de la consumul alimentului# temperatura alimentului n momentul prelevrii# sindromul clinic prezentat de pacieni E7)4d'-e :4!'+e se prelev de la pacieni cu angin ulceronecrotic Iincent# mrgritrel sau alte infecii ale gurii Dup imobilizarea limbii cu apstor steril# se !terge cu un tampon suprafaa oricrei ulceraii sau arii inflamate Dac se solicit e"amen microscopic# tamponul se stoarce imediat pe o lam de microscop !i se etaleaz frotiul prin rularea tamponului >rotiul fi"at prin cldur se e"pediaz la laborator mpreun cu un al doilea tampon destinat cultivrii E7)4d'-4+ !er< !'+ 4-er ( Se prelev de la paciente cu leziuni la acest nivel sau pentru depistarea porta-ului de gonococ 2acienta este plasat n poziie ginecologic Dup e"amenul vulvei# speculum vaginal steril# umezit cu ap cald 3fr alt lubrifiant8# este inserat bl.nd pentru e"amenul colului uterin 0"ocolul este !ters de 2 53 ori succesiv cu comprese de tifon sterile pentru ndeprtarea secreiilor stagnante# inclusiv cele de la nivelul orificiului Dac se observ leziuni# acestea sunt !terse cu tamponul de vat steril Ln tampon de vat steril este inserat n orificiul colului# rotit de c.teva ori pentru a/1 ncrca cu e"sudat !i se retrage cu precauia de a evita contaminarea cu coninut vaginal 2entru e"amen microscopic frotiul se face e"temporaneu cu un tampon separat E7)4d'-4+ !o(G4(!- <'+ Lzual este suficient un tampon cu care s/a !ters e"sudatul din ung%iul intern al oc%iului Alte prelevri la nivelul oc%iului sunt e"clusiv de competena specialistului E7)4d'-4+ f'r (& '( se prelev pentru diagnosticul etiologic al anginelor !i faringitelor sau pentru depistarea porta-ului de streptococi piogeni ori bacili difterici 2relevarea se face cu tamponul nainte sau la 35; ore dup toaleta gurii sau ingestie de alimente 2acientul a!ezat# cu g.tul n u!oar e"tensie# faringele bine e"pus prin iluminare !i deprimarea bazei limbii cu apstor steril# pronun tare vocala A Bu tamponul introdus n faringe# fr a atinge limba sau palatul# se !terge orice zon inflamat# ulcerat sau depozite purulente B.nd e"ist# falsa membran este u!or desprins !i tamponat mucoasa sub-acent Samponul scos cu precauie se introduce n tubul protector 2entru c prelevarea faringian declan!eaz refle" de tuse# este indicat ca persoana care face prelevarea s se prote-eze cu masc de tifon E7)4d'- ('/'+> vezi tamponul nazal E7)4d'-4+ ('/o1f'r (& '( se prelev pentru diagnosticul tusei convulsive# al unor pneumonii interstiiale !i al porta-ului unor microbi patogeni ca meningococii# streptococii piogeni# bacili difterici ! a $ai u!oar este prelevarea pernazal Se utilizeaz tampon confecionat pe ti- din s.rm de crom/nic%el cu lungime de 2, cm !i grosime de 1 mm Lna din e"tremiti este ndoit# nmuiat n colodiu !i nf!urat str.ns cu vat 0"tremitatea liber este ndoit n bucl# pentru a facilita manipularea Se pot obine din secia & 9 ' Bapul pacientului este imobilizat !i tamponul introdus bl.nd n lungul plan!eului nazal p.n atinge peretele posterior al nazofaringelui 0ste lsat c.teva secunde pe loc# apoi rotit u!or pentru a/1 ncrca cu e"sudat !i retras Bantitatea de prelevat cre!te c.nd tamponul se retrage !i se reinserK n aceea!i poziie# prima tamponare stimul.nd secreia mucusului nazofaringian E7)4d'-e d ( ,+2& . 'r)4r Suprafaa denudat# lipsita de esut necrotic# se spal cu ser

6+

fiziologic steril pentru ndeprtarea e"sudatului stagnant %ipercontaminat Samponul# umezit cu ser fiziologic steril !i stors pe peretele interior al recipientului# este rulat peste suprafaa tisular suficient de ferm pentru a determina o u!oar s.ngerare din esutul sub-acent Aceasta d garania prelevrii microbului infectant prezent n esutul viu Samponul imersat n mediul de transport este imediat e"pediat la laborator pentru e/"aminare E7)4d'-4+ <'& ('+ 2acienta se pune n poziie ginecologic Se e"amineaz vulva Dac pe labii sunt leziuni# e"sudatul acestora se prelev prin !tergere cu tamponul Se inser speculum vaginal 3vezi C0"sudatul cervical uterinE8 Se e"amineaz mucoasa vaginal Dac e"ist leziuni# acestea se !terg cu tamponul steril B.nd e"ist numai congestie difuz# prelevarea se face din fundul de sac vaginal posterior Se prelev trei tampoane: unul este etalat imediat prin rotire pe dou lame de microscop curate# al doilea este descrcat imediat n cca 1 ml ser fiziologic steril nclzit la 3+DB# temperatur cu care trebuie s a-ung imediat la laborator pentru e"amenul ntre lam !i lamel# al treilea este destinat cultivrii Fe!'+e se prelev pentru depistarea agenilor bolii diareice# ai febrelor tifoid !i paratifoid# a purttorilor snto!i ai patogenilor respectivi !i pentru depistarea oulor de viermi intestinali Lzual se e"amineaz probe de scaun emis spontan Se pot folosi# la pacienii cu boal diareic acut# !i prelevri pe tampon rectal sau cu sonda 1blaton din coninutul colonului sigmoid X (robe din scaun emis spontan# metoda de elecie 2acientul mai nt.i micioneaz# pentru a evita contaminarea probei cu urin ?n spital defec n bazinet sterilizat prin autoclavare sau dezinfectat prin fierbere 'a domiciliu se folose!te o oal de noapte dezinfectat prin oprire repetat cu ap clocotit =mediat dup defecare se prelev cu o spatul steril de lemn sau cu linguria coprocultorului fragmente muco/sangvinolente# flacoane riziforme# c.nd acestea e"ist# sau poriuni din diferite puncte ale unui scaun omogen 2roba# c.t un bob de mazre# se suspensioneaz n mediul de transport din coprocultor 3fig 1, 5 38 $ediul de transport nu este necesar pentru depistarea oulor de viermi intestinali sau protozoarelor De la sugari se prelev poriuni din scaunul de pe scutec F &. %#C3. Mode+ de re!o+-or ,e(-r4 *'-er fe!'+e ?!o,ro!4+-or.@ X (robe de scaun pro#ocat prin purgare sunt indicate pentru depistarea porta-ului de enterobacterii patogene sau la pacieni cu diaree cronic 2entru aceasta un adult inger 17 g sulfat de magneziu solvit n 27, ml ap Doza la copii se adapteaz n raport cu v.rsta X (rele#area pe tampon rectal este util la pacienii cu dizenterie Samponul de vat steril# montat pe ti- de lemn# se trece prin orificiul anal# !terge cu gri- mucoasa rectal# se retrage !i imediat este imersat n mediul de transport Si-a este retezat !i se adapteaz capacul coprocultorului X (rele#area direct din colonul sigmoid & sond 1blaton# dezinfectat prin fierbere# se introduce prin orificiul anal !i rect# cca 1752, cm la adult !i 1,512 cm la copil# p.n la colonul sigmoid la crui coninut este aspirat# cu o sering de 1, ml adaptat la captul sondei 2roba este imediat descrcat !i omogenizat n mediul de transport Ae*o!4+-4r': vezi venipunctura pentru %emocultur L !F d4+ !ef'+or'F d '( 2relevarea probei este de competena medicului !i# dat fiind gravitatea contaminrii meningelui# impune msuri drastice de antisepsie !i asepsie 2roba prelevat n 2 tuburi sterile este transportat imediat la laborator# f&r& refrigerare# pentru microscopie# e"amene bioc%imice si cultivare P2r4+. 2entru diagnosticul pilomicozelor se prelev cu pensa bordurile firelor de pr rupte# firele de pr cu aspect modificat 3fr luciu# cenu!ii# prfoase8 De mare a-utor este e"aminarea prului sub lampa ]ood: n radiaia ultraviolet firele de pr infectate au fluorescen! verde strlucitoare sau gri/alb

64

P4ro 4+ din colecii trebuie aspirat cu seringa !i se e"pediaz la laborator n tub steril B.nd se suspecteaz o infecie cu bacterii anaerobe# proba de puroi aspirat se e"pediaz la laborator direct n sering# dup ce bulele de aer au fost eliminate cu gri- !i acul obtu rat printr/un dop de cauciuc 3fig 1, 5 ;8 F &. 5C%. Pre+e<'re' . -r'(),or-4+ 8( )er (&2 ' ,ro:e+or ,e(-r4 /o+'re' :'!-er +oe '('ero:e: %C ,4(!0 e . '), r'0 eN "C -'*,o( )-er +N 3Ce+ * ('re' :4+e+or de 'erN 5C o:-4r're' '!4+4 ,r ( do, de !'4! 4!. S,2+2-4r' &')-r !2 se prelev pentru depistarea bacililor tuberculozei la pacieni care nu e"pectoreaz 3unii copii# femei8 2acientului# pe nem.ncate# i se introduce o sond 0in%orn p.n n sto/mac 2rin sond se in-ecteaz cca 1, ml ser fiziologic steril !i se aspir 2relevatul se neutralizeaz imediat cu o soluie 1,A bicarbonat de sodiu n prezena unui indicator de pN S,4-'. 2acientul trebuie fcut s neleag diferena ntre a Ce"pectoraE 3eliminarea prin orofaringe a e"sudatului mobilizat din cile respiratorii inferioare prin tuse profund8 !i a ##scuipaE 2eria-ul simplu al dinilor 3fr past8 !i cltirea energic a gurii cu ap sunt de dorit naintea prelevrii Se verific dac n prob e"ist materia muco/purulent 3realul produs patologic8 Dac pacientul numai a scuipat# se insist pentru prelevarea unei noi probe corespunztoare 'a pacienii cu tuberculoz sputa matinal este cea mai bogat n bacili T'*,o(4+ ('/'+ se prelev pentru depistarea porta-ului de stafilococ auriu Se !terg pe r.nd vestibulele foselor nasale cu un tampon de vat umectat cu ser fiziologic steril Te&4*e(-. Din leziunile piodermitelor prelevm puroiul sau e"sudatul pe tampon 2entru diagnosticul dermatofiiilor se racleaz cu un bisturiu epiderma de la nivelul leziunilor ?n alte infecii poate fi necesar prelevarea de cruste Ur (' 3A8 (roba curat& prins& .n *bor din ?etul mi?lociu de urin& Indica%ii: pentru diagnosticul infeciei cilor urinare determinat de 1scherichia coli sau alte bacterii condiionat patogene rezidente n colon ori uretra distal (rincipiu+ organismele condiionat patogene care infecteaz cile urinare se multiplic n urin n intervalul dintre miciuni !i realizeaz concentraii semnificativ mai mari 3bacteriurie semnificativ8 dec.t organismele acelora!i specii care contamineaz urina n cursul miciunii @acteriuria semnificativ este identificat corect dac se reduce concentraia organismelor de contaminare prin splarea suprafeelor de pe care provin 3vulv# pliul balano/prepuial# uretra distal8 !omentul prele#&rii: prima urin de diminea sau dup cel puin 3 ore de la miciunea anterioar <olumul necesar: apro"imativ 1, ml (rele#area la femei 2ecesar+ camer pentru recolt prevzut cu mas ginecologic# bideu# c%iuvet cu ap curent !i spun# boiler# %rtie igienic# irigator# recipient cu spun lic%id# seturi de tampoane din tifon# recipient cu pung pentru colectarea tampoanelor utilizate# recipiente pentru colectarea urinei =nstruciunile de mai -os trebuie afi!ate pe peretele camerei pentru recoltat# repetate verbal !i controlat respectarea 318 Se scoate len-eria intim 328 $.inile se spal cu ap !i spun !i se usuc cu %.rtie de toalet 338 Se ncalec bideul cu faa spre spatele acestuia 3;8 Bu o m.n# pacienta !i ndeprteaz labiile mici !i le menine ca atare pe toat durata procedurii

66

378 Bu cealalt m.n !terge ferm vulva# n sens unic# din fa spre spate# de 3 ori cu c.te un tampon steril de tifon nmuiat cu spun lic%id 3*8 Bu a-utorul irigatorului# regiunea decontaminat este cltit abundent cu ap cald steril 3ap de robinet fiart !i rcit8 pentru a ndeprta urmele de spun 3+8 Se usuc zona vulvar decontaminat cu 2 tampoane de tifon sterile cu utilizare unic proced.nd din fa spre spate Dac se omite uscarea# prin pelicula de lic%id microorganisme din zonele nedecontaminate pot fi antrenate spre -etul de urin 348 2acienta urineaz cca 1,, ml n timp ce degetele menin n continuare labiile deprtate 368 >r a ntrerupe -etul de urin# se prinde n borcan volumul necesar de urin 3-etul mi-lociu8# cu precauii pentru a nu atinge gura borcanului de tegument sau len-erie 31,8 Se retrage borcanul din -et c.t timp labiile sunt nc deprtate !i miciunea continu ?ntreruperea -etului n cursul procedurii 3nainte sau imediat dup prinderea probei n borcan8 poate contamina proba prin picturile de urin care se preling peste zonele nedecontaminate ale vulvei 'a pacientele cu scurgeri vaginale trebuie s intervin sora# care pregte!te de aceea!i manier regiunea vulvar# iar n final introduce n vagin un tampon steril de vat 2rocedura impune utilizarea mesei ginecologice & prob de 1, ml cu urin normal contaminat cu numai ,#1 ml scurgere vaginal d n urocultura cantitativ cca 1,* L>BQml#evident rezultat fals pozitiv (rele#area la b&rba%i 2ecesar: vezi prelevarea la femei ?n locul bideului este indicat un urinar# irigatorul poate fi nlocuit cu o simpl can# iar masa ginecologic nu este necesar 318 Se spal m.inile 3ca la prelevarea de la femei8 328 Se retracta prepuul pentru a decalota complet glandul 338 Se !terge glandul ferm n sens unic# dinspre meatul uretral spre !anul balano/ prepuial peste fren# de 3 ori cu c.te un tampon steril de tifon nmuiat cu spun lic%id 3;8 Se clte!te glandul abundent cu ap cald steril pentru a ndeprta urmele de spun 378 Se usuc glandul 3ca la femei8 3*8 2acientul# menin.nd n continuare glandul decalotat# urineaz cca 1,, ml 3+8 >r a ntrerupe -etul# prinde n borcanul steril cca 1, ml urin dup care retrage borcanul n timp ce miciunea continu (rele#area de la copilul necooperant 3nou/nscut# sugar8 este dificil Se decontamineaz !i se usuc organele genitale e"terne !i perineul ?n -urul penisului sau vulvei se fi"eaz orificiul unei pungi sterile din material plastic ?n lipsa acestui dispozitiv trebuie p.ndit momentul miciunii# pentru a prinde proba ntr/un flacon cu gura larg 3B6 (roba prins& .n *bor din ?etul mi?lociu de urin& f&r& decontaminare special& a organelor genitale Indica%ii: X depistarea n urin a unor patogeni care nu sunt rezideni ai colonului sau uretrei distale 3bacilii tuberculozei# bacilii tifici# leptospire8K X supraveg%erea epidemiologic a infeciei cilor urinare cu organisme condiionat patogene 3consult prenatal al gravidelor# colectiviti !colare# de femei etc8 (rincipiu: simpla prezen n urin a organismelor patogene nerezidente ale uretrei are semnificaie clinic @acteriuriile semnificative cu organisme condiionat patogene depistate n asemenea probe trebuie confirmate prin ree"aminarea unei probe curate 3vezi mai sus8 <olumul necesar: cca 7, ml pentru depistarea organismelor strict patogeneK cca 1, ml pentru depistarea celor condiionat patogene (rocedura se poate efectua ntr/un simplu cabinet de toalet cu faciliti minimale pentru prinderea -etului mi-lociu: c%iuvet cu ap !i spun# %.rtie igienic# bideu sau urinar =ransportul la laborator al probelor de urin& se face imediat pentru ca e:amenul

1,,

bacteriologic s& .nceap& ma:imum la o or& dup& prele#are. 5ac& acest lucru nu este posibil, probele trebuie refrigerate la ;G" imediat dup& prele#are @acteriile de contaminare se pot multiplica la temperatura camerei n probele de urin# determin.nd bacteriurii fals pozitive (ractici gre)ite: recoltarea urinei n vas mare 3borcan# oal de noapte etc 8 !i transvazarea probei n eprubet pentru e"pedierea la laboratorK recoltarea probelor la domiciliu Ve(o,4(!-4r' ,e(-r4 e7'*e(4+ )ero+o& ! !aterial necesar+ X Antiseptic: alcool etilic de +,D X Sampoane sterile din tifon de 7"7 cm 'a nevoie pot fi nlocuite cu tampoane sterile din vat X Sering !i ac dispozabile sau reutilizabile corect sterilizate X Marou X 0prubete sterile 1*Q1*, mm 7one de func%ie. 1lecti#: venele de la plica cotului Alternati#: venele antebraului inferior sau dorsale ale m.inii (rocedura: 318 Se a!az pacientul pe scaun sau decubitus dorsal 328 Se pregtesc seringa !i eprubeta 318 Se selecteaz braul !i se poziioneaz confortabil pentru o evideniere c.t mai bun a venelor 328 Se aplic garoul la cca 1, cm pro"imal zonei de puncie !i se str.nge# pentru a putea aprecia prin palpare dimensiunea !i elasticitatea venei de puncionat Simpla inspecie vizual frecvent nu depisteaz vene profunde e"celente pentru puncie 'a nevoie# pentru o mai bun evideniere a venelor# pacientul va str.nge de c.teva ori pumnul 1u se maseaz !i nu se flageleaz braul 338 Se d drumul garoului 338 Se spal concentric zona de puncie cu tamponul imbibat cu alcool Se las s se usuce n aer tegumentul antiseptizat sau se !terge cu tampon steril 3;8 Se reaplic garoul 3;8 Se fi"eaz tegumentul deasupra punctului de puncie prin tensionare pe bra cu a-utorul policelui m.inii libere# care cuprinde !i spri-in braul pacientului 378 Seringa se poziioneaz n a"ul venei de puncionat pentru a forma un ung%i de cca 3,D cu braul Acul trebuie s fie cu bizoul n sus 31,8 Se puncioneaz pielea !i vena sub-acent cu o mi!care moderat de brusc & cedare u!oar este uzual resimit la ptrunderea acului n ven Se ptrunde cu acul distana estimat pentru a plasa n ven bizoul cu o parte din lumenul acului 3118 Se e"ercit o u!oar presiune negativ prin retragerea pistonului S.ngele trebuie s ptrund liber n sering B.nd scurgerea este neregulat# se rote!te u!or seringa pentru a repoziiona bizoul n ven S.ngele nu se mai scurge n sering c.nd v.rful acului perforeaz vena !i intr n esuturi 0ste suficient s se retrag puin acul pentru a obine s.nge din nou 3128 B.nd s.ngele ncepe s se scurg n sering# se d drumul la garou pentru a preveni formarea unui %ematom la locul punciei 3138 2roba odat colectat# se retrage acul din ven !i imediat se preseaz punctul de puncie cu un tampon steril 2acientul continu presarea prin tampon p.n ce %emostaza este complet 31,8 S.ngele este transvazat aseptic din sering n eprubeta 31;8 0prubeta este plasat imediat nclinat n ung%i de 1,517D pentru coagularea s.ngelui n pant Aceasta favorizeaz separarea serului sangvin n laborator Ve(o,4(!-4r' ,e(-r4 Fe*o!4+-4r2 !aterial necesar Nemoculturile sunt cel mai frecvent urgene medicale De aceea n

1,1

serviciile unde se interneaz pacieni cu septicemii sau cu condiii bacteriemice 3pneumonii lobare acute# arsuri ntinse infectate# avorturi septice# endocardite etc 8 trebuie s e"iste pregtite n permanen truse pentru %emoculturi# care cuprind: X Soluii decontaminante pentru tegument: spun lic%id# alcool iodat 2A# eter

1,2

X Sampoane sterile din tifon sau vat 3vezi CIenopunctura pentru e"amenul serologicE8 X @ucat de mu!ama ;, < ;, cm X Sering steril de 2, ml 3corespunztor mai mic pentru copii8# de preferat tip 'uer# din sticl pentru a fi sterilizat gata montat 3fig 1,578# 'a nevoie pot fi folosite seringi dispozabile cu volumul indicat X Ac de rezerv X 2ens pentru demontarea acului de puncie !i montarea celui de rezerv X Marou X 'amp de spirt X >lacoane cu bulion nutritiv prenclzite la 3+DB n termostatul punctului de laborator al seciei F &. %#C6. Ser (&2 L4er d ( )- !+2 ,re&2- -2 ,e(-r4 )-er + /'re' ,r ( 'er !'+d. Ser (&' (d !'-2 ,e(-r4 Fe*o!4+-4r2 7one de punc%ie: 'a sugar se puncioneaz vena -ugular !omentul prele#&rii & singur %emocultur#c%iar la un pacient cu septicemie# poate s rm.n negativ De aceea# la fiecare pacient cu indicaie pentru %emocultur se efectueaz trei %emoculturi B.nd terapia antimicrobian se impune urgent# aceste %emoculturi se practic la intervale de 3, minute51 or nainte de administrarea oricrui c%imioterapie B.nd terapia antimicrobian nu este urgent# %emoculturile se pot face !i la intervale de 12 5 2; ore Dac pacienii au frisoane# este indicat efectuarea %emoculturii imediat ce pacientul semnaleaz apariia frisoanelor (rocedura: Se lucreaz la adpost de cureni de aer Bel care efectueaz %emocultur trebuie s lucreze cu m.inile bine splate# antiseptizate !i uscate $asca nu este obligatorie 318 2acientul n decubitus dorsal Sub bra n zona de puncie se a!az bucata de mu!ama pentru a preveni ptarea len-eriei de pat cu soluiile decontaminante 318 Se aplic garoul# pentru a alege prin inspecie !i palpare vena de puncionat 3revezi ##Ienopunctura pentru e"amenul serologicE# punctele ; !i 7 ale procedurii8 338 Se decontamineaz larg# concentric# zona de puncie# mai nt.i prin splare cu spun lic%id# apoi prin badi-onare cu alcool iodat 2A ?n final zona se badi-oneaz cu eter pentru a ndeprta iodul !i a lsa tegumentul perfect uscat 2uncia !i aspiraia s.ngelui prin tegument umed e"pune proba contaminrii cu bacteriile rezidente n porozitile epidermei 3;8 2uncionarea venei !i aspirarea probei de s.nge 5 revezi CIenopunctura pentru e"amenul serologicE punctele + 5 12 ale procedurii 'a adult se e"trag 17 5 2, ml s.nge# iar la sugar 1/3 ml 378 2roba odat aspirat# se retrage acul din ven !i se face %emostaza 5 revezi CIenopunctura pentru e"amenul serologicE punctul 13 3*8 =mediat se sc%imb acul de puncie cu acul de rezerv !i se nsm.neaz aseptic c.te 7 ml s.nge 3cca 1Q3 din volumul prelevat8 n dou flacoane cu 7, ml bulion nutritiv !i un tub 27Q27, mm cu 7, ml bulion special pentru izolarea bacteriilor anaerobe n prealabil fiert 2, minute si rcit brusc la curent de ap =mediat dup nsm.nare flacoanele !i tubul se agit cu atenie pentru omogenizarea coninutului A-e(0 eQ ?nainte de a aprinde lampa cu spirt pentru nsm.ntarea aseptica a probei de s.nge# flaconul cu eter trebuie pus n siguran# la distan de patul bolnavului 3+8 Soate flacoanele nsm.nate se transport la laborator pentru incubare imediat No-2. Bontaminarea cu o singur bacterie din epiderm sau din aer compromite %emocultura 3rezultat fals pozitiv8

1,3

%%.

BACTERIOLOGIE MEDICAL> ?A@ BACTERII OBINUITE

O: e!- <e Dup studiul acestui capitol va trebui s fii n msur : A preciza pentru principalele bacterii patogene !i condiionat patogene obi!nuite: X Baracterele morfologice !i reaciile de culoare X Baracterele de cultur X Nabitatul 3locul unde triesc n natur8 X Sensibilitatea la factorii antimicrobieni ai mediului X =nfecii determinate !i# referitor la acestea: 5 diagnosticul lor etiologic# 5 tratamentul# 5 epidemiologia# 5 profila"ia %%.%. COCII %%.%.%. STAFILOCOCII Ace!ti coci sferici gram/pozitivi a!ezai n grmezi neregulate 3fig 11518 cultiv pe agar nutritiv sau pe medii %ipersaline selective 3de e" # mediul B%apman8 Sunt gzduii pe nveli!urile omului !i animalelor !i pot fi clasificai n: X stafilococi coagulazo/pozitivi !i X stafilococi coagulazo/negativi S-'f +o!o! !o'&4+'/o1,o/ - < Stafilococii coagulazo/pozitivi umani constituie specia ,taph-lococcus aureus ?ntre stafilococi# ,. aureus are cel mai mare potenial de patogenitate ?ntre 2, !i 3,A din persoanele normale din colectivitatea general gzduiesc ,. aureus n nri# iar un procent asemntor n colon 'a personalul de spital proporia purttorilor cre!te variind ntre ;, !i +,A 2rezena pe tegumente este tranzitorie 9ezervorul nazal !i cel intestinal sau leziunile stafilococice sunt cele care contamineaz tegumentul cu ,. aureus. 9ezistena la factorii de mediu este remarcabil ?n puroi uscat# la adpost de lumin# supravieuie!te 253 luni $oare dup 3, minute la *2DB cldur umed >enolul n soluie 2A l omoar numai dup 17 minute# iar alcoolul de +,D abia dup *, minute ?n sc%imb# este foarte sensibil la %e"aclorofen 0ste rezistent la lizozim# la aciunea bactericid nespecific a serului !i a acizilor gra!i de pe tegument ?n raport cu frecvena porta-ului# frecvena infeciilor cu ,. aureus este relativ redus: purttori ai unor tulpini cu remarcabil potenial patogen rm.n snto!i =nfecii cu S aureus sunt favorizate de deficiene ale aprrii antiinfecioase locale 3plgi# arsuri8 sau sistemice 3diabet# tulburri endocrine# carene nutritive# imaturitate# boala granulomatoas cronic# tratament imunodepresiv8 F &.%%C%. S-'f +o!o! 8( ,4ro ?*2r re' de !!' % ###I@. =nfeciile evolueaz acut# uneori cronic# cu leziuni supurativ/necrotice !i de tromboflebit septic# mpre-urare n care evoluia spre septicopicemie este posibil X I(fe!0 !4-'('-e Bea mai frecvent stafilococie este foliculita# infecia foliculului pilos 0"tinderea infeciei stafilococice !i la glanda sebacee determin furunculul# iar e"tinderea la mai multe uniti pilosebacee carbunculul sau furunculul antracoid Stafilococciile regiunii nazo/ geniene se pot e"tinde# prin tromboflebita venei faciale# spre sinusul venos intracranian# determin.nd stafilococia malign& a fe%ei. Stafilococia unitilor pilosebacee !i glandelor sudoripare din a"il sau perineu se nume!te hidrosadenit& Stafilococii frecvente sunt !i

1,;

panariiile# infecii ale esuturilor periung%iale# care se pot e"tinde la tecile tendinoase ale degetelor Impetigo stafilococie este o infecie superficial a epidermei ,idromul stafilococic al pielii op&rite este o form grav de impetigo determinat de tulpini de ,. aureus# care produc to"in e"foliativ# la nou/nscui sau pacieni imunosupresai R I(fe!0 '+e *4!o')e+or &tite medii# sinuzite sau pneumonii stafilococice pot complica virozele respiratorii RI(fe!0 :'!-er e* !e, )e,- !e* !e . *e-')-'- !e Abcese #iscerale )i osteomielite aparent primitive sunt de fapt urmarea unei diseminri bacteriemice neobservate n cursul altei stafilococii X S (dro*4+ .o!4+4 -o7 ! este determinat de tulpini de ,. aureus care produc anumite to"ine !i colonizeaz plgile unor pacieni imunodepresai ori vaginul la femei care utilizeaz tampoane absorbante intravaginale n cursul menstrelor XTo7 (fe!0 '+ *e(-'re produc tulpinile enteroto"igene de ,. aureus dup multiplicarea n alimente care conin lapte !i derivate din lapte Alturi de salmonele# stafilococii sunt responsabili de cele mai multe to"iinfecii alimentare n 9om.nia D '&(o)- ! Se e"amineaz# n raport cu localizarea infeciei# puroi# tampoane de pe suprafee infectate# s.nge# sput# fecale# alimente Stafilococii sunt depistai n general prin microscopia puroiului !i e"sudatelor din leziuni 3fig 11518 >ormeaz colonii mari# rotunde# bombate# lucioase# galben/aurii# cel mai frecvent %emolitice 3fig 11528 Boaguleaz plasma citratat de om sau de iepure# caracter care i difereniaz de toi ceilali stafilococi cu potenial patogen mai redus Sulpinile agresive de ,. Aureus implicate n infecii nozocomiale pot fi identificate prin tipare fagic F &. %%C". Co+o( de )-'f +o!o! ,e '&'r P )D(&e. M'rKer4+ S % **. O:)er<'0 /o(' de Fe*o+ /2 !+'r2 8( G4r4+ !o+o( +or *'r de Stap*5lococcus aureus . ':)e(0' Fe*o+ /e 8( G4r4+ !o+o( +or *' * ! de S. %pi/ermi/is. Tr'-'*e(-4+ '(- * !ro: '( se impune n stafilocociile grave So"iinfeciile alimentare stafilococice se vindec spontan dup eliminarea to"inei din organism B.nd e"ist colecii purulente se impune drenarea lor c%irurgical Antibioticul de elecie este penicilina# pentru tulpinile sensibile# sau peniciline de semisintez rezistente la penicilinaz# pentru tulpinile productoare de penicilinaz 'a pacienii cu stafilococii cronice se ncearc prepararea unui autovaccin stafilococic 3suspensie inactivat termic a tulpinei infectante8 0ficiena autovaccinului este ns puin satisfctoare E, de* o+o& e Surs de infecie sunt bolnavii cu stafilococii !i purttorii snto!i de ,. aureus. =nfecia se transmite prin m.ini contaminate# pulberi# picturi >lZgge# len-erie# %aine !i instrumentar contaminat 3revezi fig de la ;51 la ;53 !i de la ;56 la ;5128 Prof +'7 e. =zolarea pacienilor cu stafilococii piogene: pansarea corect a plgilor 2ortul mnu!ilor !i protecia ec%ipamentului# pansament ombilical c.nd sunt ngri-ii nou/nscuii cu infecie sau porta- ombilical 2revenia to"iinfeciilor alimentare stafilococice impune msuri de sanitizare n buctrii# controlul personalului pentru stafilococii cutanate# refrigerarea corect a alimentelor care conin lapte !i derivate din lapte S-'f +o!o! !o'&4+'/o1(e&'- < Nabiteaz constant tegumentul# nrile !i mucoasele Bontamineaz frecvent prelevatele patologice ,. epidermidis poate determina endocardite subacute la pacienii cu proteze ale valvulelor cardiace# infecii bacteriemice la pacienii imunosupresai sau cu dializ e"trarenal cronic# bacteriemii la pacienii cu cateterizare intravenoas prelungit ,. saproph-ticus deter/ min infecii ale cilor urinare la femei tinere active se"ual

1,7

%%.%.". STREPTOCOCII Streptococii sunt coci gram/pozitivi# sferici sau ovali# a!ezai n lanuri Bultiv numai pe medii mbogite: agar/s.nge sau bulion glucozat Sunt larg rsp.ndii n natur Lnele specii fac parte din microbiota indigen# altele determin boli ale omului sau animalelor# iar altele sunt saprofite adaptate la cultivare n lapte !i derivatele sale sau n sucuri de fructe 2ot fi clasificai dup aspectul coloniilor pe agar/s.nge !i antigenic ?n raport cu aspectul coloniilor pe agar/s.nge difereniem: X ,treptococi J-hemolitici# care produc n -urul coloniilor o zon larg de %emoliz clar# cu dispariia complet a %ematiilor X ,treptococi K-hemolitici# numii !i streptococi viridans pentru c produc in -urul coloniilor o zon verde cu %ematiile parial distruse X Streptococii ne%emolitici# care nu altereaz s.ngele din mediul de cultur ?n raport cu specificitatea antigenic a carbo%idratului pe care l conin n peretele celular# streptococii au fost clasificai de 9ebecca 'ancefield n 2, de grupe antigenice numite cu litere ma-uscule de la A la N !i de la ' la I 1umai unii dintre streptococi nu au putut fi ncadrai n aceste grupe antigenice 'ancefield S-re,-o!o! T1Fe*o+ - ! ,treptococcus p-ogenes este streptococul piogen uman# o important bacterie patogen Aparine grupului antigenic A 2.n la 2,A din persoanele normale l poart n cantiti reduse n nazo/ !i oro/faringe 9ata porta-ului poate a-unge !i la 3,A n colectiviti nc%ise de copii ?n e"sudate uscate# la adpost de lumin !i la temperatura camerei# ,. p-ogenes supravieuie!te c.teva sptm.ni Determin numeroase infecii X I(fe!0 '+e -r'!-4)4+4 re), r'-or 'aringitele )i amigdalitele 3anginele8 sunt cea mai frecvent manifestare a infeciilor streptococice Apro"imativ 3,A din infeciile faringelui sunt streptococice !i cel puin o dat pe an facem o asemenea infecie Din faringe infecia streptococic se poate propaga prin continuitate 3otite medii, mastoidite, sinusite8 sau pe cale limfatic 3adenite latero-cer#icale8 ,carlatina apare n cursul infeciei streptococice cu tulpini productoare de eritroto"in 2acienii au simptomatologia anginei la care se adaug o erupie cutanat micropapular eritematoas cu paloare n -urul gurii ##limba zmeurief !i descuamarea tegumentelor palmare !i plantare X I(fe!0 !4-'('-e 1ri*ipelul este o dermit streptococic localizat mai frecvent la fa !i gambe 2acienii prezint un placard eritematos cutanat delimitat printr/un burelet indurat $ai frecvent n asociaie cu ,. aureus, ,. p-ogenes determin o form de impetigo cunoscut sub denumirea popular de Cbube dulciE# din cauza aspectului meliceric al crustelor care acoper leziunile X I(fe!0 +e (<'/ <e . )e,- !e* !e: infeciile streptococice ale plgilor !i arsurilor# celulitele# febra puerperal& 3infecia uterin post/partum8 =nvaziv evolueaz !i flegmonul amigdalian sau eri*ipelul. Bo+ +e ,o)-1)-re,-o!o! !e 'a unii pacieni n convalescena infeciilor cu ,. p-ogenes# dup o perioad asimptomatic de cca 3 sptm.ni# pot s apar boli grave: febra reumatismal& !i glomerulonefrita acut& @olile post/streptococice apar prin fenomene de sensibilizare la antigene streptococice D '&(o)- !4+ e- o+o& ! se bazeaz pe depistarea microscopic a streptococilor n puroi !i e"sudate 3fig 11538 !i izolarea din aceste prelevate# pe agar/s.nge# de numeroase colonii mici c /%emolitice 3fig 115 ;8 F &. %%C3. S-re,-o!o! 8( ,4ro ?!!' I % ###@

1,*

F &. %% C 5. Co+o( de Streptococcus p5ogenes ,e '&'r1)D(&e. M'rKer4+ S % **. O:)er<'0 8( G4r4+ !o+o( +or /o(' +'r&2 de Fe*o+ /2 !+'r2 ?T 1Fe*o+ /2@. Tr'-'*e(-. Antibioticul de elecie este penicilina ,. p-ogenes este una din puinele bacterii care nu au dezvoltat rezisten la penicilin 1umai la pacienii sensibilizai la penicilin se poate recurge la eritromicin# dar e"ist tulpini rezistente la acest antibiotic E, de* o+o& e. Surs de infecie sunt bolnavii !i purttorii snto!i de ,. p-ogenes Sransmiterea se face prin picturi >lZgge# contact direct# m.ini# scuame 3de la pacienii cu piodermite8# suprafee recent contaminate 3revezi fig ;511# ;5128 2urttorii nazali sunt mai periculo!i dec.t cei faringieni 3revezi fig ;538 'aptele manipulat de purttori snto!i sau persoane cu piodermite poate deveni ve%icul pentru ,. p-ogenes. Prof +'7 ' 318 Depistarea !i tratamentul antimicrobian precoce al pacienilor cu infecii respiratorii sau cutanate# izolai la domiciliu sau n spital# neutralizeaz pacienii ca surs de infecie !i previn bolile post/streptococice 328 2enicilinoprofila"ia continu p.n la v.rsta de 3, de ani a pacienilor care au suferit un atac de febr reumatismal se face cu o penicilin retard 3benzatin/penicilin M8 administrat intramuscular la 1, zile interval 338 Barantinarea purttorilor !i eradicarea porta-ului n sectoarele cu mare risc: servicii de obstetric# sli de operaii# servicii de pediatrie Bei mai periculo!i sunt purttorii nazali# a cror proporie oscileaz n -ur de 1A S-re,-o!o! , o&e( '( *'+ pot determina ocazional la om infecii grave Streptococii grup B animal determin angine cu potenial invaziv dup consum de lapte !i derivate din lapte nepasteurizat Lneori evolueaz ca to"iinfecii alimentare Streptococii grup @ 3,. agalactiae8 determin infecii neonatale grave contractate din canalul de na!tere sau de la purttori din antura-ul copiluluiK ocazional determin endocardite la pacieni imunodeficitari P(e4*o!o! ,treptococcus pneumoniae nu se ncadreaz n grupele 'ancefield Apare ca diplococi gram/pozitivi ovali sau n flacr de lum.nare# capsulai 3fig 11578 Nabiteaz# n cantiti reduse# cile respiratorii superioare 2roporia purttorilor nazo/faringieni de pneumococi variaz ntre 3, !i +,A I(fe!0 +e ,(e4*o!o! !e sunt mai frecvente la nivelul cilor respiratorii: otite medii, mastoidite# sinu*ite, bron)ite )i pneumonii lobare acute. (neumoniile pneumococice sunt infec%ii gra#e, care e#oluea*& bacteriemic )i se pot complica cu pleure*ii 2acienii au frisoane puternice# -ung%i toracic# febr mare# tuse cu e"pectoraie ruginie 9adiologic se constat opacifierea unui lob pulmonar >r tratament etiologic# mortalitatea este ridicat !eningite pneumococice apar n cursul pneumococemiilor sau prin propagare direct din nazo/faringe ori din focarul oto/mastoidian (eritonite pneumococice primare sunt posibile la copii D '&(o)- !. 2neumococii apar cu morfologia caracteristic pe frotiurile din sput# lic%id cefalora%idian sau puroi 2e agar/s.nge formeaz colonii K /%emolitice cu tendin la autoliz 3fig 11 5 *8

1,+

Tr'-'*e(-. Antibioticul de elecie este penicilina 0"ist tulpini rezistente la penicilin E, de* o+o& e. &bi!nuit infeciile pneumococice evolueaz endemic# n colectiviti nc%ise pneumonia poate evolua epidemic paraleliz.nd o epidemie de grip 2rincipala surs de infecie nu o constituie bolnavul pneumonic# ci purttorii snto!i de tulpini virulente Prof +'7 e. ?n condiii de risc 3v.rstnici# bron!itici cronici# diabetici# cardiaci8 este indicat vaccinarea antipneumococic cu un vaccin poliza%aridic# purificat# care trebuie s includ serotipurile circulante n regiune Iaccinarea antigripal reduce incidena pneumoniei pneumococice n colectiviti nc%ise sau la persoane cu risc S-re,-o!o! < r d'() $ai multe specii de streptococi K - %emolitici# numite generic streptococi viridans# sunt comensale ale oro/faringelui !i cavitii bucale unde# prin pero"idul de %idrogen pe care l produc# previn implantarea unor bacterii patogene Lnele specii sunt implicate n patogenia cariei dentare 2ot fi asociai n infec%ii mi:te ale parodon%iului ?n cursul masticaiei !i al e"traciilor dentare pot a-unge n s.nge dar# la persoanele normale# aceste bacteriemii sunt tranzitorii# fr urmri 1umai la pacien%ii cu #al#ulopatii cardiace se pot fi"a n depozitele de fibrin de pe valvulele cardiace n care se nmulesc !i determin& endocardite subacute. D '&(o)- !. Singura metod de diagnostic este izolarea lor din s.nge 2entru aceasta sunt necesare %emoculturi repetate Tr'-'*e(- 2enicilin n doze mari Prof +'7 e. 'a persoanele cu valvulopatii cardiace e"traciile dentare se fac sub protecie de antibiotice !i trebuie asanate toate focarele de infecie dentar S-re,-o!o! (eFe*o+ - ! 0nterococii sunt streptococi grup D care %abiteaz intestinul 2ot fi asociai n infecii ale cilor biliare !i ale organelor genitale interne la femei Dup streptococii viridans# sunt a doua cauz important a endocarditelor bacteriene subacute Dac pentru ali streptococi penicilina este bactericid# pentru enterococi este numai bacteriostatic De aceea tratamentul endocarditelor determinate de enterococi se face cu penicilin n asociaie cu streptomicin S-re,-o!o! '('ero: %abiteaz frecvent !i n cantiti mari colonul !i vaginul 2ot determina febr puerperal dup na!teri care impun manipulri intrauterine 11.1.3. N%#SS%=##>% 1eisseriile sunt diplococi gram/negativi cu feele ad-acente aplatizate sau concave 3aspect
1,4

de Cboabe de cafeaE# respectiv perec%e de rinic%i8 $ai multe specii# numite Cneisserii nepretenioaseE# pentru c pot cultiva pe agar nutritiv la temperatura camerei# sunt comensale ale cilor aero/digestive superioare !i genito/urinare inferioare !i numai ocazional determin bron!ite sau meningite Dou specii# 2. meningitidis !i 2. gonorrhoeae# sunt patogene !i au fost numite Cneisserii pretenioaseE pentru c sunt fragile 3mor prin desicare !i refrigerare8 !i cultiv numai pe medii mbogite Me( (&o!o!4+ 2eisseria meningitidis este gzduit n nazo/faringe $a-oritatea infeciilor sunt inaparente 'a pacieni cu deficite ale sistemului complement determin meningococemii )i meningite# care evolueaz ca infecii sporadice la copii sau ca mici izbucniri epidemice n colectiviti de aduli tineri 3de e" # recrui8 2acienii au starea general alterat# cefalee# greuri !i vrsturi# febr# semne de iritaie meningial !i o erupie pete!ial sau purpuric ?n absena tratamentului aceste infecii evolueaz mortal D '&(o)- !. 2e frotiul din lic%idul cefalora%idian se observ o reacie inflamatorie cu leucocite polimorfonucleare# din care unele conin diplococi gram/negativi n boabe de cafea 2robele destinate izolrii meningococului se vor transporta la temperatura camerei# niciodat refrigerate Din lic%idul cefalora%idian meningococul poate fi izolat pe agar/s.nge dup incubare n atmosfer cu dio"id de carbon $eningococii au patru grupe antigenice ma-orei A# @# B# D !i mai multe grupe adiionale care pot fi identificate prin reacii de aglutinare cu seruri anti/ meningococice specifice $ai frecveni sunt meningococii grupelor A !i D Tr'-'*e(-. Antibioticul de elecie este penicilina E, de* o+o& e 2rincipala surs de infecie sunt purttorii snto!i 2roporia porta-ului meningococilor n colectivitatea general este de 753,A# dar cre!te p.n la +,54,A n con-unctur epidemic Sransmiterea se face prin picturi >lggge# mai rar prin obiecte contaminate recent Ambele modaliti de transmitere presupun contact apropiat din cauza fragilitii deosebite a meningococilor n mediul e"tern Prof +'7 e: 0vitarea aglomerrilor 0"ist vaccinuri anti/meningococice indicate pentru colectivitile militare Go(o!o!4+ 2eisseria gonorrhoeae este agentul etiologic al gonoreei 3de la gr gonos U sm.n !i rhein U a curgeK n vec%ime se confunda scurgerea uretral purulent# un semn al bolii# cu scurgerea de sperm8# o boal cu transmitere se"ual 'a brbat infecia afecteaz iniial uretra# de unde se e"tinde spre prostat# veziculele seminale# epididim !i testicule 'a femei# datorit pN/ului vaginal acid# nefavorabil dezvoltrii gonococului# cca 7,A din infeciile gonococice evolueaz inaparent# bacteria fiind localizat n cervi"ul uterin =nfecia gonococic manifest la femei evolueaz ca bartolinite 3inflamaia glandelor lui @art%olin8# salpingite# ovarite 1etratat# infecia gonococic nu se vindec# ci se cronicizeaz !i las sec%ele 3stricturi uretrale# stricturi ale salpingelor cu sterilitate feminin8 Aparent sau inaparent# infecia gonococic poate evolua bacteriemic cu localizri metastatice: artrite !i# mai rar# meningite 'a fetie# v.rst la care bariera acid vaginal nu este constituit# infecia gonococic# transmis prin len-erie n condiii de promiscuitate sau prin abuz se"ual# evolueaz ca vulvo/vaginite 'a nou/nscut infecia gonococic contractat n canalul de na!tere evolueaz grav ca oftalmie gonococic# o important cauz de orbire n trecut D '&(o)- ! 2e frotiul din puroiul uretral se observ o reacie inflamatorie cu leucocite polimorfonucleare cu citoplasm frecvent burat cu diplococi n boabe de cafea 3fig 11 5+8 ?n gonoreea cronic sau infecia inaparent# microscopia poate fi negativ !i se impune izolarea gonococilor Samponul pe care s/a prelevat proba 3puroi sau e"sudat uretral# e"sudat cervical uterin etc 8 este imersat n mediul de transport !i e"pediat la laborator la temperatura camerei# niciodat refrigerat $ai indicat este ca nsm.narea probei s se fac pe medii prenclzite# direct la patul bolnavului sau n cabinetul de consultaii Monococii pot fi izolai pe medii agarizate special mbogite !i incubate n atmosfer cu dio"id de carbon

1,6

F &. %%C9. Go(o!o! 8( ,4ro 4re-r'+ ?I %###@. Tr'-'*e(-. 2enicilina este antibioticul de elecie# dar n prezent sunt necesare doze mari pentru c unele tulpini au devenit parial rezistente ?n prezent circul !i tulpini de gonococi productor de c /lactamaze# enzim care inactiveaz penicilinele !i unele cefalosporme Se trateaz ambii parteneri se"uali E, de* o+o& e. Surse de infecie sunt bolnavii cu gonoree# dar mai ales persoane cu infecie inaparent 3mai frecvent femei8 Sransmiterea este aproape e"clusiv se"ual 9eceptivitatea este general Prof +'7 e 2entru aduli# o singur msur: evitarea promiscuitii se"uale Iaccin antigonococic nu e"ist !i nici nu va e"ista n perspectiva apropiat &ftalmia gonococic neonatal poate fi prevenit prin instilarea soluiei 1A nitrat de argint intracon-unctival la na!tere %%.". BACILII CU POART DE INTRARE RESPIRATORIE %%.".%. BACILUL DIFTERIC "or-nebacterium diphtheriae apare sub form de bacili mciucai#dispu!i n ung%iuri !i palisade# ca literele c%ineze!ti# gram/pozitivi la limit cu granule violete dispuse predominant polar pe fondul ro!u al bacililor 3fig 11548 2oate fi izolat pe mediul 'hffler 3ser de bou coagulat n pant8 sau pe medii selective cu telurit de potasiu $orfologia tipic se observ numai n frotiuri din falsa membran 3vezi mai -os8 !i din cultura pe mediul 'hffler F &. %%C;. B'! + d f-er ! d ( !4+-4r' ,e *ed 4+ LUff+er ?I % ###@. @acilul difteric se remarc prin rezistena la uscciune: n fragmente de fals membran sau n secreii nazo/faringiene uscate supravieuie!te c.teva luni Determin difteria, o to"iinfecie grav# contagioas 2oarta de intrare# uzual# este respiratorie 1umai n condiii de mare promiscuitate bacilul difteric infecteaz iniial con-unctiva# plgile sau vulva So"ina difteric absorbit n esuturile de la poarta de intrare le necrozeaz @acilii se multiplic n esutul necrotic# unde rm.n cantonai# iar to"ina difuzeaz n organism pe cale sangvin 2e suprafaa leziunii se formeaz un e"sudat fibrinos cu aspectul unei false membrane+ depozit cenu!iu a crui deta!are# dificil# las o suprafa s.nger.nd >alsa membran are tendin s se e"tind B.nd cuprinde laringele !i tra%eea, crupul difteric produce asfi"ie Manglionii limfatici !i esuturile cervicale sunt edemaiate Semnelor locale li se asociaz fenomene generale: febr !i to"emie ?n formele grave pacienii prezint paralizia vlului palatin# paralizii oculare sau cu alte localizri 3polinevrita difteric8 !i leziuni necrotice n miocard 3miocardita difteric8# rinic%i !i glandele suprarenale# care pot fi mortale D '&(o)- !. Difteria este at.t de grav nc.t se procedeaz la tratamentul specific pe baza suspiciunii clinice 0"amenele de laborator confirm ulterior decizia clinic @acilii difterici se urmresc pe frotiuri din falsa membran si sunt izolai pe mediul 'hffler 3cultiv n 1;/14 ore cu morfologia caracteristic8 sau pe medii selective cu telurit de potasiu 3cultiv n 2; 5;4 de oreK fig 1156 8 Lneori izolarea este mai laborioasa !i necesita incubarea probei n mediu de mbogire Diagnosticul trebuie finalizat prin demonstrarea to"igenezei tulpinii izolate Astfel# diagnosticul de laborator al difteriei necesit cca +2 ore minimum

11,

F &. %%C=. Co+o( de Cor5nebacterium /5p*t*eriae ,e *ed 4 )e+e!- < !4 -e+4r - de ,o-') 4. Co+o( +e *'r ','r0 ( - ,4+4 gravis, !e+e * ! - ,4+4 mitis. M'rKer4+ S % ** ?d4,2 G.S. L +)o( . A. M +e), %=96@. Tr'-'*e(-4+ ),e! f ! se face cu antito"in difteric Antibioticoterapia 3penicilina sau eritromicina8 are rol secundar: omoar bacilii# astfel opre!te eliberarea to"inei n focar !i neutralizeaz pacientul ca surs de infecie E, de* o+o& e. Sursa de infecie: bolnavul cu difterie !i purttorul sntos de bacili difterici Bile de transmitere: contactul direct# calea aerogen 3picturi >lggge# nuclei de picturi# pulberi contaminate8# obiecte contaminate 9eceptivitatea: general Prof +'7 ' specific se realizeaz prin vaccinare cu anato"in difteric Meneralizarea vaccinrii antidifterice n 9om.nia a sczut spectaculos morbiditatea prin aceast boal 2urttorii faringieni de bacili difterici sunt frecveni n zonele endemice# dar devin foarte rari n zonele unde difteria este controlat prin vaccinare generalizat Barantinarea contacilor !i a purttorilor snto!i se impune fa de colectivitile pediatrice Bontacii de difterie Sc%ic)/pozitivi trebuie c%imioprofilactizai cu eritromicin !i vaccinai 11.2.2. ?!%3+,?#>@S #N'>@%NA!% >aemophilus influen*ae este un mic cocobacil gram/negativ frecvent gzduit n nazo/ faringe Bultiv numai n prezena factorilor de cre!tere < !i I eliberai din %ematii sub aciunea moderat a cldurii 3ca n agarul/c%ocolat8 ?n -urul coloniilor de stafilococi aurii# pe agar/s.nge# dezvolt colonii mai mari 3fenomen de satelitism8# datorit suplimentului de factor I furnizat de stafilococi 3fig 1151,8 F &. %%C%#. Cre.-ere' )'-e+ -2 ,e '&'r 1 )D(&e ' !o+o( +or de ?aemop*ilus influenzae 8( <e! (2-'-e' !o+o( +or Fe*o+ - !e de Stap*5*coccus aureus. M'rKer4+ S % **. O:)er<'0 > ,e *2)4r2 !e d )-'(0' !re)0e f'02 de !o+o( +e de S. aureus !o+o( +e de ?. influenzae de< ( -o- *' * ! . ?nainte de descoperirea virusului gripal a fost considerat# n mod eronat# agentul etiologic al gripei 3n ital influen*a U grip8 ?n realitate determin frecvent suprainfecii n cursul gripei !i al unor viroze respiratorii: sinu*ite, otite medii, bron)ite Lnele tulpini capsulate 3serotipul b8 sunt invazive !i determin infecii grave: epiglotite acute, septicemii, meningite, artrite & specie str.ns nrudit# >. aeg-ptius 3bacilul lui :oc%/]ee)s8# determin con?uncti#ite acute. D '&(o)- ! >rotiurile din lic%idul cefalora%idian# din sput sau din puroiul sinuzal# otic# articular depisteaz numero!i cocobacili fini# gram/negativi# frecvent polimorfi =zolarea se face pe agar/c%ocolat sau alte medii special mbogite 0ste identificat u!or prin fenomenul de satelism n -urul coloniilor de ,. aureus. Tr'-'*e(- Antibioticele de elecie n tratamentul meningitelor cu >. influen*ae sunt ampicilina !i cloramfenicolul ?n infeciile respiratorii este indicat ampicilina 0"ist tulpini rezistente la aceste antibiotice# cazuri n care se recurge la cefalosporine rezistente la c/lactamaze E, de* o+o& e. 2entru serotipul invaziv b# surse de infecie sunt bolnavii !i purttorii snto!i =nfecia se transmite aerogen# prin picturi >lggge# !i prin suprafee 3-ucrii# vesel# tac.muri8 recent contaminate cu secreii respiratorii 9eceptivitatea este mare pentru copii sub v.rsta de ; aniK adulii sunt rar receptivi =nfeciile cu restul serotipurilor sunt endemice# iar recep/ tivitatea determinat de viroze respiratorii# bron!it cronic etc Prof +'7 e. 0"ist un bivaccin rezultat din cuplarea poliza%aridului capsular al serotipului

111

invaziv de >. influen*ae cu anato"ina tetanic B%imioprofila"ia cu rifampicin este indicat la copiii sub ; ani contaci ai bolnavilor cu infeci determinate de serotipul invaziv b 11.2.3. 7+=D%)%>>! ,%=)@SS#S Aceast specie# gzduit numai de om# determin tusea convulsiv# o boal contagioas grav B. pertussis este un cocobacil fin gram/negativ 'a izolarea din organism cultiv numai pe medii comple"e# special mbogite# cum este mediul @ordet/Mengou pe care formeaz# dup 25 7 zile de incubare aerob# la 3+ ,B colonii mici cu aspectul picturilor de mercur 0ste o bacterie foarte sensibil n mediul e"tern: n e"sudatele tractusului respirator la temperatura camerei# supravieuie!te doar 152 ore =usea con#ulsi#& debuteaz dup o incubaie de +51; zile @oala evolueaz n trei stadii: cataral# convulsiv !i de convalescen# fiecare cu o durat de apro"imativ 2 sptm.ni ?n stadiul cataral semnele clinice# relativ benigne# sunt necaracteristice 3catar respirator# strnut# tuse8# dar pacienii sunt foarte contagio!i Alterarea strii generale !i semne alarmante apar n stadiul convulsiv caracterizat prin accese de tuse spasmodic Accesul de tuse ncepe cu un inspir brusc# ad.nc# nsoit de suspin & serie de 751, secuse e"piratorii afone# spasmodice# c.nd aerul nu intr n plm.ni nc.t copilul# rmas n e"pir forat# se cianozeaz !i are senzaia de sufocare Lrmeaz un inspir brusc zgomotos ca un zbierat de mgar 3de unde !i numele popular al bolii: Ctuse mgreascE8 Accesul este urmat frecvent de vrsturi# uneori de convulsii Bopiii mai mari se vindec trec.nd printr/o convalescen dificil ?nainte de 1 an I.rst boala este frecvent mortal D '&(o)- !. Sindroame de tuse convulsiv pot determina !i unele virusuri respiratorii# ns fr gravitatea tusei convulsive. B. pertussis poate fi izolat din picturile >lggge proiectate n cursul accesului de tuse pe suprafaa mediului @ordet/Mengou dintr/o plac inut la 751, cm de gura pacientului $ai bune rezultate d nsm.narea pe acest mediu de cultur a e"sudatului nazo/faringian# prelevat pe tampon pernazal =dentificarea tulpinii izolate se face pe baza caracterelor de cultur# morfo/tinctoriale !i prin aglutinare cu seruri anti/B. pertussis Tr'-'*e(- 0stolatul de eritromicin administrat precoce n cur de minimum + zile poate asigura vindecarea Ali esteri de eritromicin dau rezultate inconstante Alte antibiotice utile: ampicilina sau asociaia sulfame/to"azol cu trimetoprim 3biseptol8 E, de* o+o& e Sursa de infecie: bolnavul Balea de transmitere: aerogen# prin picturi >lggge 9eceptivitatea: general Prof +'7 e. Srivaccinul anti/diftero/tetano/pertussis imunizeaz eficient Sugarii# n caz de contact infectant# pot fi prote-ai prin imunglobuline umane %iperimune anti/pertussis sau eritromicin %%.3. BACILI ASOCIAI TRACTUSULUI DIGESTIV Bolonul gzduie!te numeroase bacterii: specii comensale rezidente sau specii saprofite cu prezen mai mult sau mai puin tranzitorie Lnele specii determin boli diareice# altele infecii sistemice# multe pot fi implicate n infecii din alte regiuni ale corpului %%.3.%. FAMILIA ENTEROBACTERIACEAE 0nterobacteriaceele sunt bacili gram/negativi cu dimensiuni medii mobili# cu flageli peritric%i sau imobili# facultativ anaerobi !i nepretenio!i nutritiv 2e medii agarizate formeaz colonii de cca 3 mm diametru 3fig 115118 Bultiv n prezena bilei !i srurilor biliare care# av.nd efecte /cide sau /statice asupra bacteriilor gram/pozitive# sunt utilizate la prepararea

112

mediilor de cultur selective pentru izolarea enterobacteriaceelor din produse contaminate F &. %%C%%. Co+o( e de %sc*eric*ia coli. M'rKer4+ S % **. >ermentarea lactozei este un criteriu empiric de difereniere preliminar a enterobacteriaceelor De aceea mediile de izolare a acestor bacterii din produse contaminate sunt medii lactozate 0nterobacteriaceele patogene sunt lactozo/negative 3,almonella, ,higella, Lersinia8# cele condiionat patogene sau nepatogene sunt fie lactozo/negative 3(roteus ! a 8# fie lactozo/pozitive 31scherichia, "itrobacter# Blebsiella, 1nterobacter8 Lzual# pentru asemnarea lor cu 1scherichia coli# enterobacteriaceele lactozo/pozitive sunt numite !i bacili coliformi 0nterobacteriaceele supravieuiesc !i se multiplic la temperatura camerei n medii umede minimale nutritiv 3urme de materie organic din fecale# urin etc8# c%iar n prezena unor antiseptice# n alimente# n soluii perfuzabile contaminate De aici decurg posibiliti largi de rsp.ndire a lor n colectiviti !i n mediul de spital Au dezvoltat rezisten la numeroase antibiotice Sunt omor.te dup 3, minute#la 7757*DB cldur umed !i instantaneu la fierbere# ceea ce ofer o posibilitate pentru con/trolul transmiterii acestor bacterii prin ap !i alimente B'! + !o+ for* 1scherichia coli este o enterobacteriacee mobil# lactozo/pozitiv >ormeaz cca 4,A din flora bacterian rezident aerob a colonului# fiind constant prezent la toate persoanele normale 1. coli este bacteria cel mai frecvent implicat n patologia infecioas modern Lnele tulpini determin sindroame diareice# altele determin cistite )i pielonefrite# iar altele infecii cu diferite pori de intrare 3plgi# uter post/abortum etc 8 cu poten%ial bacteriemic Anumite tulpini# cum sunt cele din sero-tipul BM determin frecvent septicemii )i meningite neonatale 0ste constant asociat n peritonitele dup perforaii intestinale @acilii coliformi# multiplicai n soluii perfuzabile contaminate# pot determina !oc bacteriemic 3o form a !ocului endoto"inic8 D '&(o)- !. 1. coli !i bacilii coliformi pot fi observai pe frotiurile din urin# puroi sau lic%id cefalora%idian Sunt u!or izolai pe medii difereniale lactozate =dentificarea tulpinilor care cauzeaz gastro/enterite infantile se face uzual prin reacii de aglutinare cu seruri imune specifice Tr'-'*e(-4+ antimicrobian trebuie condus dup rezultatele antibiogramei Prof +'7 ' &')-ro1e(-er -e+or (f'(- +e impune: izolarea preliminar a copiilor nou/ internai p.n se stabile!te dac au sau nu diaree ?ntreruperea cilor de transmitere prin sterilizarea biberoanelor !i tetinelor# splarea corect a m.inilor personalului de ngri-ire Blebsiella pneumoniae Acest bacil coliform# imobil !i cu o capsul mare# este gzduit n colon !i ocazional n cile aero/digestive superioare 'a persoane tarate 3alcoolici# v.rstnici etc 8 poate determina pneumonii grave D '&(o)- ! $icroscopic se observ n sput numero!i bacili gram/negativi capsulai 2e medii difereniale lactozate se izoleaz colonii lactozo/pozitive mari# mucoide Tr'-'*e(-4+ este dificil din cauza rezistenei frecvente la antibiotice S'+*o(e+e+e - fo d !e ,almonella t-phi, ,. parat-phi A, ,. parat-phi B )i ,. parat-phi ", specii cu %abitat e"clusiv uman# sunt organisme mobile# lactozo/negative# facultativ intracelulare Ie%iculate prin ap !i alimente sunt ingerate 3doza infectant de ordinul a 1,7 organisme8 !i invadeaz formaiunile limfatice ale intestinului subire 3foliculi limfatici !i plcile 2eOer# ganglionii mezenterici8 unde se multiplic n citoplasma macrofagelor Bu limfa a-ung n s.nge de unde sunt captate de macrofagele din splin# ficat# mduva oaselor ! a n care !i continu multiplicarea Aceste fenomene au loc n perioada de incubaie a bolii# care variaz ntre + !i 21 zile# n raport cu doza !i virulena tulpinii infectante $ultiplicate n macrofage# salmonelele tifoidice determin descrcri bacteriemice cu care

113

debuteaz boala 2acienii au starea general profund alterat 3Cstarea tificE8# febra cre!te progresiv la 365;,DB @oala dureaz cca ; sptm.ni Spre sf.r!itul primei sptm.ni de boal# pe abdomen# flancuri !i baza toracelui apare o erupie cu macule lenticulare roze Din sptm.na a 3/a pot s apar complicaii grave: %emoragii sau c%iar perforaii intestinale prin ulcerarea plcilor lui 2eOer# abcese splenice# osteomielite ti/fice ?n convalescen sunt posibile recderi generate de descrcri bacteriemice din focare profunde Bonvalescenii continu s elimine bacili tifici sau paratifici prin bil/fecale !i urin# perioade variate de timpK unii rm.n purttori cronici fecali sau urinari toat viaa D '&(o)- ! @acilii tifici sau paratifici pot fi izolai n %emoculturi 3mai frecvent pozitive n primele 2 sptm.ni de boal8# n coproculturi !i uroculturi 3mai frecvent pozitive din a doua spt.mn de boal8 =zolrile din fecale !i urin se fac pe medii selective# cu mai multe !anse dup incubarea probelor ntr/un mediu de mbogire =dentificarea speciei implicate se face prin teste bioc%imice !i reacii de aglutinare B.nd e"amenul microbiologic este negativ# se poate recurge la diagnostic serologic prin testul Nidal# care pune n eviden anticorpii aglutinani fa de organismul infectant Aglutininele anti/tifice sau anti/paratifice apar la sf.r!itul primei sptm.ni de boal !i titrul lor cre!te p.n n convalescen Tr'-'*e(-. Antibioticul de elecie este cloramfenicolul 1umai n caz de rezisten la cloramfenicol# se poate recurge la ampicilin# amo"icilin# biseptol# o cefalosporin sau fluoroc%inolon Prof +'7 e. 1eutralizarea surselor de infecie prin izolarea bolnavilor !i carantinarea purttorilor snto!i fa de activiti cu risc de transmitere 3manipularea alimentelor !i apei de but8 ?ntreruperea transmiterii prin colectarea igienic a fecalelor# dezmu!tizare# filtrarea sau clorinarea apei# splarea m.inilor dup defecareQmiciune 2rotecia specific prin vaccinare selectiv n condiii de risc 3cltorii n zone %iperendemice# calamiti naturale etc8 S'+*o(e+e (o(1- fo d !e ,almonella t-phimurium, ,. enteritidis, ,. cholerae suis ! a Aceste salmonele sunt gzduite n intestinul animalelor 3mamifere# psri# reptile8 !i ocazional al omului 'a om# salmonelele non/tifoidice cauzeaz dou sindroame ma-ore: gastroenterite !i septicemii X 4astroenterite salmonelo*ice apar dup ingestia dozei infectante de 1,*/4 salmonele# care poate fi realizat numai de multiplicarea lor n alimente de origine animal 3carne# lapte# ou8# deci sunt to:iinfec%ii alimentare ?n 9om.nia# to"iinfeciile alimentare salmonelozice sunt# alturi de cele stafilococice# cele mai frecvente Dup o incubaie de 45;4 ore# boala debuteaz brusc !i evolueaz acut pe parcursul a 153 zile cu greuri# vrsturi# febr# diaree#P tulburri %idroelectrolitice !i circulatorii ?n convalescen porta-ul de ,almonella este de durat relativ scurt 2entru d '&(o)- ! se e"amineaz probe de fecale !i de alimente Dup incubarea n mediul de mbogire# probele sunt epuizate pe un mediu selectiv Salmonelele non/tifoidice sunt bacili mobili# lactozo/negativi =dentificarea tulpinilor izolate se face prin teste bioc%imice !i reacii de aglutinare Diagnosticul de to"iinfecie alimentar salmonelozic este confirmat c.nd din fecalele pacienilor !i alimentul incriminat se izoleaz acela!i serotip de ,almonella. Tr'-'*e(-4+ antimicrobian este contraindicat n gastroenteritele salmonelozice Prof +'7 ' impune temporarizarea sacrificrii pentru consum a animalelor bolnave# supraveg%erea procesului te%nologic din abatoare pentru a preveni contaminarea carcaselor cu coninut intestinal# sanitizarea abatoarelor# mcelriilor# lptriilor# laboratoarelor de cofetrie# buctriilorK sterilizarea corect a conservelor de carneK prelucrarea termic suficient a alimentelor cu risc !i conservarea prin frig dac se temporizeaz consumul lor $anipularea igienic a sand(ic%/urilor care se consum fr prelucrare termic: splarea ngri-it a m.inilor

11;

sau evitarea contactului cu m.na# splarea legumelor !i fructelor incluse# dezmu!tizare X Se,- !e* +e )'+*o(e+o/ !e au punct de plecare intestinal Apar la pacieni cu deficiene ale aprrii anti/infecioase 3sugari# v.rstnici# terapie imunosupresiv8 'a adult evolueaz fr semne digestive 'a sugari !i v.rstnici pot complica gastroenterita 'ocalizri metastatice 3meningit# abcese viscerale# osteomielit8 sunt posibile 2entru d '&(o)- ! )e efectueaz %emoculturi Tr'-'*e(-. Iezi tratamentul febrelor tifoparatifice B'! + d /e(-er e ,higella d-senteriae, ,. fle:neri, ,. bo-dii !i ,. sonnei sunt enterobacteriacee imobile lactozo/negative gzduite n intestinul omului !i maimuelor =ngerate c%iar n doze de 1,51,,# s%igelele provoac# dup incubaie de 25; zile# o enterocolit infecioas acut: di*enteria bacilar& 2acienii au febr# dureri abdominale# scaune frecvente iniial cu fecale apoi muco/sangvinolente# tenesme 3spasme rectale cu senzaie de defecare incomplet8 ?n formele grave scaunele pot deveni %emoragice Bele mai grave forme de dizenterie# frecvent mortale# determin bacilul lui S%iga 3serotipul 1 de ,. d-senteriae8# care n prezent nu mai circul n 9om.nia ,. sonnei determin mbolnviri u!oare ?n zonele endemice purttorii snto!i de bacili dizenteriei sunt relativ numero!i >recvent dizenteria evolueaz ca izbucniri epidemice de infecii ncruci!ate n colectiviti nc%ise de copii# de v.rstnici Lneori# n condiii precare de igien# mbolnvirile iau alura unei to"iinfecii alimentare D '&(o)- !. $icroscopia prilor muco/sangvinolente din scaun depisteaz o reacie inflamatorie acut cu leucocite polimorfonucleare 0ste necesar !i pentru a diferenia dizenteria bacilar de cea amibian determinat de 1ntamoeba histol-tica. Boprocultura confirm diagnosticul microscopic prin izolarea organismului !i identificarea lui prin teste bioc%imice !i reacii de aglutinare Tr'-'*e(-4+ antimicrobian este grevat de rezistena dob.ndit a s%igelelor la antibiotice Sunt indicate sulfamidele neresorbabile digestiv# biseptolul# tetraciclinele# ampicilina Prof +'7 e Bolectarea igienic a fecalelor Dezmu!tizare Splarea# abundent cu ap a zarzavaturilor !i fructelor care se consum crude Splarea m.inilor dup defecare# nainte de manipularea alimentelor !i de mas 2rotecia surselor de ap Ln vaccin viu atenuat anti/ ,higella fle:neri# cu administrare oral# este utilizat pentru prevenia dizenteriei n colectiviti nc%ise de copii Ge(4+ ,roteus (roteus #ulgaris !i (. mirabilis sunt bacili gram Y negativi polimorfi !i foarte mobili prin flageli peritric%i# invadeaz suprafaa mediilor agarizate uzuale cu un vl fin# transparent 3fig 11 5128 2rodua ureaz prin care scindeaz ureea cu formare de amoniac F &. %%C%". ,roteus vulgaris, !4+-4r2 ,e '&'r (4-r - < ?d4,2 L. VUF+er . A. MoF*'((, %=$"@. O:)er<'0 <2+4r +e )4!!e) <e ,r ( !'re !4+-4r', ,or( (d de +' + ( ' de 8()2*D(0're d ( !e(-r4+ ,+2! , (<'de'/2 )4,r'f'0' *ed 4+4 . Sunt saprofite ale mediului e"tern unde se multiplic n materie de materie organic animal fiind ve%iculate prin sol !i pulberi ?n microbiota colonului apar frecvent n cantiti moderate# n calitate de comensali De!i gzduite n colon# speciile de (roteus nu infecteaz intestinul Determin cistite )i pielonefrite la pacienii cu uropatii obstructive $area mobilitate a acestor bacterii poate con/ tribui la invazia tractusului urinar# iar amoniacul format sub aciunea ureazei alcalinizeaz puternic urina# ceea ce favorizeaz formarea de calculi !i face imposibil acidifierea urinei n scop terapeutic (roteus se poate asocia n infec%ii mi:te ale pl&gilor )i arsurilor D '&(o)- ! $icroscopic# (roteus nu se difereniaz de ali bacili gram/negativi care apar

117

pe frotiul din probele de urin sau puroi 2oate fi izolat pe mediile slab selective sau difereniale lactozate pentru enterobacteriacee @ila !i tiosulfatul de sodiu din aceste medii in%ib caracterul invaziv al culturiiP de (roteus =dentificarea izolatelor se face pe baza caracterului invaziv al culturii repicate pe medii uzuale# iar diferenierea speciilor de (roteus se face bioc%imic ?n coproculturi coloniile de ,almonella !i (roteus sunt asemntoare Sulpinile de (roteus fiind fr semnificaie clinic# tria-ul bioc%imic prin repicare pe un mediu care conine uree trebuie s elimine izolatele ureazo/pozitive Tr'-'*e(-4+ antimicrobian al infeciilor urinare cu (roteus se conduce dup rezultatele antibiogramei Sunt utile ampicilina# biseptolul# nitrofurantoina sau un antibiotic aminoglicozid (. mirabilis este sensibil la penicilin Prof +'7 e. Scderea receptivitii cilor urinare la infecie# prin tratarea uropatiei obstructive 3stricturi# calculi# tumori etc8 %%.3.". VIBRIONII V :r o( Fo+ere Specia <ibrio cholerae este format din bacili gram/negativi incurbai n form de virgul !i foarte mobili graie unui singur flagel polar 1u este pretenioas nutritiv !i# spre deosebire de restul bacteriilor patogene# cultiv optim la pN 4#, Bapacitatea de a cultiva la pN alcalin 3p.n la 6#78 folose!te pentru prepararea mediilor de transport# mbogire !i izolare ?n natur este gzduit de omul bolnav !i purttori snto!i Specii de crustacee# inclusiv comestibile# i pot de asemenea gzdui !i le asigur implantarea peren n apele estuarelor marine din vecintatea marilor porturi Iibrionii %olerei sunt foarte sensibili la dezinfectantele uzuale $or dup 3, de minute la 7*DB cldur umed 'a pN *#7 cre!terea nceteaz# iar la pN 7#4 mor >olera este o to"iinfecie intestinal acut Iibrionii %olerigeni ptrund n organism pe cale oral ingerai cu apa !i alimentele contaminate Bei care dep!esc bariera acid gastric colonizeaz intestinul subire Doza infectant este de ordinul a 1,6 vibrioni# dar mult mai mic la pacienii cu %ipo sau aclor%idrie gastric =ncubaia bolii variaz ntre c.teva ore !i 7 zile 3n medie 153 zile8 So"ina %oleric determin o mare pierdere de ap !i electrolii prin mucoasa intestinal# principala cauz a morii n %oler @olnavii# afebrili# au vrsturi !i frecvente scaune apoase cu aspectul fierturii de orez# fr dureri abdominale Lrmare a pierderilor %idroelectrolitice masive prin scaun 3p.n la 1,517 litri pe zi8# pacienii sunt des%idratai# nsetai# au oligurie# p.n la anurie# !i crampe musculare Nolera este endemic n rile Asiei de Sud De aici se e"tinde periodic n restul lumii Actuala pandemie 3a I==/a cunoscut n istorie8 a debutat ncep.nd cu anii 16*, !i a cuprins pe r.nd alte ri din Asia# apoi Africa# Sudul 0uropei# iar cazuri de ##importE sunt semnalate n diferite ri din 0uropa# America de 1ord# Australia D '&(o)- !4+ %olerei este o urgen $icroscopic# pe preparatul ntre lam !i lamel din scaunul diareic# se constat absena leucocitelor !i enorm de muli vibrioni foarte mobili ?nsm.narea pe medii selective# dup mbogirea probelor de scaun n ap peptonat alcalin# poate izola vibrionii %olerigeni n 1452; ore =dentificarea prezumtiv a izolatelor se face ime/ diat prin aglutinare cu ser anti%oleric !i este ulterior confirmat prin teste bioc%imice Tr'-'*e(-. 2rima urgen terapeutic este reec%ilibrarea %idroelectrolitic a pacienilor Antibioticul de elecie este tetraciclin Prof +'7 e =zolarea bolnavilor Bolectarea !i inactivarea de-ectelor n condiii de siguran Dezmu!tizare Blorinarea apei Iaccinarea selectiv Ge(4+ Camp5lobacter Acest gen cuprinde vibrioni microaerofili Lnele specii sunt comensale ale cavitii bucale# intestinului sau mucoasei genitale a animalelor !i omului Altele# mai adaptate la viaa parazitar# pot determina infecii 0liminate cu fecalele contamineaz solul# apa# laptele# carnea

11*

"amp-lobacter ?e?uni !i ". coli sunt dou specii termofile 3cultiv optim la ;25;3DB8 'a om determin enterocolite cu potenial bacteriemic Aceste mbolnviri au devenit tot mai frecvente o dat cu cre!terea industrial a psrilor !i consumul crnii psrilor sacrificate n abatoare D '&(o)- !. 0"amenul scaunului la microscopul cu fond negru depisteaz frecvente leucocite !i numero!i bacili ncurbai n virgul sau spiralai# cu mi!cri rapide# caracteristice# de tirbu!on =zolarea acestor organisme necesit medii de cultur speciale# presiune sczut a o"igenului !i temperatur de ;2DB Tr'-'*e(-. Sunt indicate eritromicina# tetraciclinele Prof +'7 e. Supraveg%erea igienei n abatoare# mai ales n cele de psri 2asteurizarea laptelui Bonservarea !i depozitarea igienic a crnii 2relucrarea termic a crnii 2rotecia surselor de ap >elicobacter p-lori este un vibrion recunoscut drept cauz a unor gastrite !i ulcere gastrice sau duodenale 0ste depistat microscopic n biopsii de mucoas gastric Serapia cu ampicilin are efecte favorabile la ace!ti pacieni 11.3.3. >#S)%=#! 3+N+CB)+(%N%S

L. monoc-togenes este un mic bacil gram/pozitiv# mobil numai n culturi la 22DB Bultiv pe medii simple la temperaturi ntre 3 !i ;7DB# dar pe agar/s.nge se dezvolt mai repede !i formeaz colonii mici cu o zon ngust de %emoliz clar Mzduit de numeroase specii animale !i ocazional de om# este eliminat cu fecalele !i contamineaz frecvent solul# apele de canal !i fura-ele nsilozate n care se !i multiplic >oarte rezistent n mediul e"tern# supravieuie!te *5+ luni n fura-e !i pe solK la 4,DB cldur umed moare abia dup 7 minute# de aceea pasteurizarea laptelui uneori nu o distruge eficient &mul contracteaz listerio*a pe cale oral prin consum de legume proaspete contaminate cu sol sau fecale# lapte !i derivate cu contaminare fecal Sransmiterea se"ual este posibilK alte pori sunt rar implicate 'a adultul normoreactiv listerioza evolueaz ca infecii localizate banale: con-unctivit# infecii cutanate# urinare sau genitale# dar mai frecvent infecia este inaparent La ga*de imunodeficiente listerio*a e#oluea*& foarte gra#+ meningoencefalite, septicemii. Aproape M OD din listerio*ele umane simt infec%ii perinatale. =nfecia gravidei n ultimul trimestru de sarcin este benign sau inaparent# dar se transmite transplacentar la ft# la care evolueaz foarte grav: a#ort, nou-n&scut prematur cu meningoencefalit& sau septicemie cu noduli necrotici disemina%i predominant n ficat D '&(o)- !. Se e"amineaz lic%idul cefalora%idian# esuturi# e"sudate# urin $icroscopic# n lic%idul cefalora%idian !i esuturi se pot observa bacili fini gram/pozitivi# uneori at.t de mici nc.t se confund cu streptococii 2rocentul izolrilor cre!te dac# n afara epuizrii iniiale pe agar/s.nge# prelevatele patologice se nsm.neaz pentru mbogire n bulion nutritiv cu incubare la ;DB !i repicri sptm.nale pe agar/s.nge =dentificarea izolatelor se face pe baza caracterelor de cultur# bioc%imice !i de patogenitate e"perimental Tr'-'*e(- Sunt indicate ampicilina sau tetracicline %%.3.5. BACILUL PIOCIANIC

(seudomonas aeruginosa este un bacil fin gram/negativ# mobil prin flageli dispu!i la ambele e"tremiti 1epretenios nutritiv 3cre!te !i n ap distilati8# pe agar nutritiv# la temperaturi ntre 7 !i ;2DB formeaz colonii mari cu tendin de invadare a mediului 3fig 115 138 Bultura are luciu metalic !i dega- o arom caracteristic Boloniile sunt pigmentate n verde/ albastru 2rogresiv pigmenii difuzeaz n mediul de cultur

11+

F &. %%C%3. Co+o(

de ,seu/omonas aeruginosa ,e '&'r (4-r - <. M'rKer4+ S + **.

'arg rsp.ndit n natur 3n ape de suprafa !i reziduale# n sol !i pe plante8# bacilul piocianic se poate dezvolta oriunde gse!te umezeal 0ste frecvent izolat din intestin !i de pe tegumentul persoanelor normale 0ste natural rezistent la multe antiseptice !i antibiotice !i a devenit rezistent la altele Se poate multiplica !i n soluiile substanelor antimicrobiene la care este rezistent Ba microorganism condiionat patogen poate infecta pl&gile, dar mai ales arsurile Determin infec%ii pulmonare la ga*de imunocompromise. >recvent n fondul microbian de spital# bacilul piocianic poate determina infec%ii no*ocomiale: ale pl&gilor operatorii# mai ales n secii de urologie# oftalmii dup& opera%ii pentru cataract& etc Determin !oc endoto"inic n cursul descrcrilor bacteriemice masive din focarele de infecie D '&(o)- !. $icroscopia puroiului sau sputei depisteaz un bacil gram Y negativ fin# fr a putea preciza identitatea @acilul piocianic poate fi u!or izolat din prelevatele patologice !i identificat pe baza aspectului caracteristic al culturii Lnele tulpini sunt nepigmentate !i trebuie identificate bioc%imic Tr'-'*e(-4+ trebuie monitorizat prin antibiogram !i controlul concentraiilor de antibiotic activ in umori Active mpotriva bacilului piocianic sunt numai: polimi"inele# unele peniciline de semisintez 3carbenicilina# ticarcilina ! a 8# cefalosporine 3cefsulodina#cefoperazona ! a 8# aminoglicozide 3gentamicina# ami)acina8# c%inolone Prof +'7 e. 9espectarea strict a asepsiei !i antisepsiei n spitale Sterilizarea urinarelor !i a instalaiilor de umidifiere a aerului sau aerosolizare $anipularea atent a soluiilor antiseptice %%.5. BACILII SPORULAI

9ezistena mare a sporilor la uscciune# radiaii# cldur !i dezinfectante imprim particulariti ale transmiterii bolilor determinate de ace!ti bacili !i fi"eaz parametrii te%nicilor de sterilizare 3temperatura !i timpul8 @acilii gram/pozitivi sporulai anaerobi sunt reunii n genul "lostridium# iar cei aerobi n genul Bacillus. %%.5.% CLOSTRIDIILE B'! +4+ -e-'(o)4+4 "lostridium tetani este un bacil gram/pozitiv mobil prin flageli peritric%i# strict anaerob# cu spor sferic la una din e"tremiti @acilii tetanici sporulai au aspectul beelor de tob 2roduce o neuroto"in foarte puternic: tetanospasmina responsabil& de simptomatologia tetanosului# o boal infecioas foarte grav 0ste un organism teluric: supravieuie!te !i# probabil# se multiplic n sol 0ste gzduit !i n intestinul animalelor 2oart de intrare a infeciei sunt soluii de continuitate ale nveli!urilor: plgi# arsuri contaminate ca spori de ". tetani din pm.nt# praf# fecale B.nd nu se respect asepsia !i antisepsia n asistena obstetrical# poart de intrare pentru tetanos pot fi plaga ombilical !i mucoasa uterin post/partum sau post/abortum Merminarea sporilor !i multiplicarea formelor vegetative sunt favorizate de scderea potenialului local de o"ido/reducere prin devitalizri ale esuturilor plgii# perturbri ale irigaiei sangvine etc &rganism slab invaziv# ". tetani rm.ne cantonat la poarta de intrare# dar elaboreaz rapid to"ina care difuzeaz# pe calea nervilor motori !i pe cale sangvin# spre sistemul nervos central unde se fi"eaz cu mare aviditate pe receptori specifici

114

au iniial trismus 3contractura mu!c%ilor masticatori8 2e un fond de iritabilitate se instaleaz contractura tonic generalizat a musculaturii sc%eletice e"acerbat de variai stimuli e"terni Dup grupele musculare dominant contractate# bolnavii apar n diferite poziii: de e" # c.nd domin contractura mu!c%ilor vertebrali !i e"ten/sori ai trunc%iului# bolnavul spri-init pe clc.ie !i ceaf apare curbat ca un arc 3opistotonus8 K contractura mu!c%ilor pielo!i ai feei imprim pe faa bolnavului un r.n-et 3risus sardonicus8 etc $oartea survine la cca 7,A din pacieni prin contractura mu!c%ilor respiratori D '&(o)- !4+ tetanosului se pune pe baza semnelor clinice 0"amenul bacteriologic este prea puin sensibil !i este tardiv n raport cu urgena terapiei anti/tetanice Lneori numrul bacililor tetanici din plag este at.t de redus nc.t e"amenul bacteriologic rm.ne negativ Tr'-'*e(-4l cu anti/to"in tetanic are valoare ndoielnic din moment ce to"ina este de-a fi"at pe receptorii celulari ?n principal se recurge la miorela"ante# la nevoie cu respiraie asistat Prof +'7 e. Iaccinarea anti/tetanic generalizat a sugarilor !i revaccinri selective la intervale de 751, ani ale grupelor de populaie cu risc 3militari# sportivi etc8 9espectarea strict a asepsiei !i antisepsiei n practica c%irurgical !i obstetrical ?n caz de plgi traumatice: tratament c%irurgical precoce !i corect al plgii# c%imioprofila"ie cu penicilinK revaccinare electiv cu anato"in tetanic sau protecia pasiv cu anti/to"in tetanic a celor nevaccinai C+o)-r d +e &'(&re(e &'/o')e "lostridium perfringens, ". oedematiens )i ". septicum sunt bacili gram/pozitivi anaerobi cu spori ovali dispu!i central sau subterminal Astfel bacilii sporulai au aspect de suveic respectiv de rac%et pentru tenis ". perfringens este imobil !i capsulatK restul speciilor sunt mobile prin flageli peritric%i Blostridiile gangrenei gazoase sunt organisme telurice prezente !i n intestinul# animalelor ". perfringens este constant prezent n microbiota indigen a omului 3intestin# vagin8# ceea ce e"plic implicarea sa mai frecvent# comparativ cu alte clostridii# n patologia infecioas a omului Aceste specii au capaciti invazive !i produc un comple" de to"ine Sporii clostridiali# antrenai prin sol !i fecale# contamineaz frecvent plgile traumatice =nfecia mi"t cu bacterii aerobe favorizeaz colonizarea !i invazia clostridial a esuturilor lezate Bolonizarea clostridial a plgilor superficiale este limitat !i fr urmri ?n plgile profunde# cu perturbarea irigrii sangvine# cu leziuni musculare !i necroze ntinse# invazia clostridial !i to"igeneza sunt favorizate Mangrena gazoas debuteaz la 153 zile dup traumatism cu semne locale 3scurgere murdar fetid din plag# edem crepitant cauzat de bule de gaz dega-ate n esuturi8 !i generale 3febr mic sau c%iar %ipotermie# to"emie# ta%icardie# colaps circulator# subicter8 0voluia spre !oc mortal este rapid ". perfringens poate determina infecii uterine post/abortum# bacteriemii la pacienii neoplazici Lnele tulpini produc enteroto"in !i pot determina to"iinfecii alimentare D '&(o)- !. Decizia terapeutic este o urgen !i se ia pe# baza diagnosticului clinic 0"amenul bacteriologic numai o confirm 2e frotiul din e"sudatul plgii se observ bacili mari gram/pozitivi 2ot fi izolai n condiii anaerobe =dentificarea lor se face prin teste bioc%imice !i prin neutralizarea to"inelor pe care le produc Tr'-'*e(-. Sub protecie de penicilin !i ser anti/to"ic polivalent se fac debridarea larg !i e"cizia esuturilor devitalizate Prof +'7 e Sratamentul c%irurgical precoce !i corect al plgilor B%imioprofila"ie cu penicilin# alternativ cu tetracicline ?n plgile profunde# de rzboi# este indicat protecia cu ser anti/gangrenos polivalent B'! +4+ :o-4+ )*4+4 "lostridium botulinum este asemntor morfologic cu clostridiile gangrenei gazoase Sporii

116

acestei specii# rsp.ndit pe sol# pe fundul apelor stttoare !i plante n descompunere# contamineaz ocazional carnea !i legumele !i au termorezisten remarcabil So"ina botulinic# cea mai puternic to"in# este o protein termolabil# dar rezist la aciditatea gastricK bloc%eaz transmiterea influ"ului nervos Botulismul 3into"icaia botulinic8# boal grav# dar rar din fericire# apare n trei circumstane: @"a into:ica%ie alimentar& dup consum de alimente n care ". botulinum s/a multiplicat !i a elaborat to"ina Sunt incriminate alimente conservate n cas !i consumate fr o nou pregtire termic: c.rnai# !unc# -ambon# pe!te srat# conserve de legume cu pN alcalin 3mazre# porumb# msline# spanac etc8 @ Botulismul infantil apare la sugari sub * luni v.rst prin producerea de to"in dup germinarea n intestin a sporilor ingerai cu alimente contaminate 3de e" # mierea de albine8 @ Botulismul pl&gilor dup germinarea sporilor de ". botulinum care le/au contaminat @otulismul debuteaz dup 1456* ore de la ingestia to"inei 2acienii au senzaie de sete# vrsturi# constipaie !i paralizii n sfera nervilor cranieni: diplopie# disfagie# disartrieK moartea survine prin paralizia diafragmei sau stop cardiac @otulismul infantil este una din cauzele morii subite a sugarilor @otulismul trebuie suspectat c.nd diplopia apare la un pacient cu plag D '&(o)- !. So"ina botulinic este urmrit n serul bolnavilor# n e"tractul din alimentul incriminat sau coninutul intestinal al sugarilor# prin inoculare la !oareci# care fac o paralizie flasc =dentificarea to"inei se face prin testul de protecie a !oarecilor cu antito"in botulinic Tr'-'*e(- Administrare de antito"in botulinic Prof +'7 e. Sanitizarea buctriilor Sterilizarea corect a conservelor !i pstrarea borcanelor la temperatur -oas pentru a preveni germinarea sporilor %%.5.". GENUL 7!C#>>@S B'! +4+ '(-r'74+4 Bacillus anthracis este un bacil mare cu capetele retezate drept# gram/pozitiv# imobil# a!ezat n lanuri ?n esuturile bolnavilor este nesporulat# dar prezint o capsul evident Sporuleaz c.nd este e"pus la aer 3culturi pe agar nutritiv# cadavre desc%ise8 Sporii ovali sunt dispu!i central !i nu deformeaz bacilii 2roduce o to"in cu efect edematogen !i letal 1atural# determin o boal mortal erbivorelor: dalacul Anirnalele contracteaz boala prin ingestia sporilor !i# la r.ndul lor# contamineaz p!unile# !i mediul cu spori prin scurgerile bucale !i blegar =nfecia omului# antra:ul sau c&rbunele# este accidental !i mbrac trei forme# dup poarta de intrare : X Antra:ul cutanat# cea mai frecvent form# localizat la fa# ceaf# m.n sau antebra 3e"tremitile mai e"puse8 'a poarta de intrare# frecvent o simpl eroziune cutanat# apare o pustul cu coninut %emoragic pe un fond de edem nedureros ?n scurt timp leziunea devine necrotic !i n locul pustulei sparte apare o escar neagr 3de unde !i numele bolii8 X Antra:ul pulmonar apare prin in%alarea sporilor de B. anthracis# ca boal profesional a lucrtorilor de la darace de l.n X Antra:ul digesti# este o enterit care apare dup consumul crnii animalelor bolnave de dalac# insuficient prelucrat termic =ndiferent de poarta de intrare# antra"ul poate evolua septicemic D '&(o)- !. @acilii cu morfologia caracteristic sunt u!or observai la microscop !i izolai din e"sudatele leziunilor !i esuturile infectate Boloniile de B. anthracis sunt mari# rugoase !i ne%emolitice 3fig 1151;8

12,

F &. %%C%5. Co+o( de 7acillus ant*racis ,e '&'r (4-r - <. M'rKer4+ S + ** ?d4,2 P. T4r(:4++, H. Vr'*er . H. Me++ (&, %==#@. Tr'-'*e(- 2enicilin la care# n cazurile grave# se asociaz ser anticrbunos Prof +'7 e. Sacrificarea !i ngroparea profund a animalelor bolnave Sterilizarea l.nii cu vapori de formalde%id naintea prelucrrii industriale Iaccinarea !eptelului B'! + '(-r'!o / Sunt specii de Bacillus asemntoare morfologic cu B. anthracis Lnele sunt organisme telurice# altele comensale sau patogene ale insectelor Mraie sporilor sunt larg rsp.ndite n sol# ap# pulberi# pe vegetale ! a Se deosebesc de B. anthracis n rezumat prin: mobilitatea asigurat de flageli peritric%i# caracterul %emolitic al coloniilor pe agar/s.nge !i absena patogenitii pentru !oarece $ult timp au fost considerai contaminani nepatogeni ai prelevatelor patologice ?n realitate multe specii sunt organisme condiionat patogene care determin infecii mai mult sau mai puin grave# n raport cu gradul de afectare a aprrii antiinfecioase So"iinfecii alimentare determin B. cereus# dar pot fi implicate# mai rar# !i alte specii productoare ocazional de enteroto"ine Asociai n infecii ale plgilor# le e"acerbeaz prin sinergism cu organismele asociate ?n aceste condiii multe specii de bacili antracoizi au potenial bacteriemic !i septicemie cu eventuale localizri metastatice: meningite# endocardite# osteomielite 0ndoftalmite !i panoftalmite pot determina B. cereus !i B. Licheniformis dup traumatisme oculare sau prin utilizarea n seciile de oftalmologie a unor coliruri contaminate cu aceste bacterii B. cereus nu numai c este specia mai frecvent implicat n infeciile menionate# dar !i interfereaz tratamentul antimicrobian prin producere de penicilinaz %%. 6. BACTERIILE ANAEROBE NESPORULATE @acteriile anaerobe nesporulate domin microbiota indigen !i aparin unei diversiti de genuri difereniate prin caracterele morfo/tinctoriale 3tabelul 11518# de cultivare !i bioc%imice Sunt# n general# bacterii fragile !i pretenioase: culti#& strict anaerob, mor .n pre*en%a o:igenului 3de aceea prelevarea# transportul !i manipularea probelor n care sunt urmrite se face cu precauii# n containere specialeK n lipsa acestora se recurge la metoda sugerat n fig 1,5;K nu sunt !anse de a izola bacteriile anaerobe dintr/o prob de puroi prelevat !i transportat pe un tampon K necesit& medii special .mbog&%ite )i culti#& relati# lent 3;PQED ore6. Sabelul 11/1 C'-e&or * !ro)!o, !e '+e :'!-er +or '('ero:e (e),or4+'-e Baractere morfo / tinctoriale Menuri Q specii &bservaii

121

Boci gram Y pozitivi X a!ezai n grmezi X a!ezai n lanuri !i grmezi Boci gram Y negativi @acili gram Y pozitivi X difteroizi X filamento!i ramificai X cu capete bifurcate @acili gram Y negativi polimorfi

(eptococcus niger (eptostreptococcus 3 variate specii 8 <eillonella 3 variate specii 8 (ropionibacterium 1ubacterium alactol-ticum Actinom-ces 3 variate specii 8 Bifidobacterium 1ubacterium limosum Bacteroides 3 variate specii 8 'usobacterium 3 variate specii 8 =reponema #incentii

1epatogene

1epatogene

Spiroc%ete

Au un ec%ipament de patogenitate incomplet !i nu se manifest ca patogeni primari Determin infecii mi"te la pacieni cu aprarea antiinfecioas compromis: X Infec%ii mi:te ale pl&gilor X Infec%ii mi:te ale mucoaselor bucal&, intestinal& sau genital&8 se complic frecvent prin: propagarea infeciei la esuturile !i cavitile vecineK tromboflebite cu evoluie septicemic I(fe!0 :'!-er e* !e . )e,- !e* !e Au ca punct de plecare infecii mi"te# frecvent cu caracter gangrenos# ale plgilor# peritonite dup perforaii intestinale# infecii uterine post/partum sau post/abortum# infecii pelvine la paciente cu tumori maligne ale organelor genitale Speciile de Bacteroides !i 'usobacterium au potenial septicemic !i determin frecvent localizri metastatice: abcese viscerale 3cerebrale# %epatice# pulmonare ! a 8 Specii de (ropionibacterium sau (eptostreptococcus genereaz numai bacteriemii tranzitorii# put.nd determina ns endocardite subacute D '&(o)- !. Se e"amineaz microscopic puroi !i esuturi de la poarta de intrare !i din focare metastatice Nemoculturile !i cultivarea puroiului din focarele metastatice indic patogenul invaziv Aceste te%nici sunt dificile Tr'-'*e(-. Blindamicina# metronidazol

122

Prof +'7 e 1u este Bo+ +e f4)o1), ro!Fe-o/ !e $ucoasele lezate n cursul unor carene nutritive 3scorbut etc 8 sau infecii virale 3%erpes simple" ! a 8 pot fi invadate de o asociaie bacterian dominat de treponeme# specii de Bacteroides !i 'usobacterium ale microbiotei indigene 9ezult necroze !i ulceraii: stomatita !i angina Iincent# ulcere genitale 1ecroza se poate e"tinde n esuturile profunde# ca n noma obrazului D '&(o)- !. Asociaia fuso/spiroc%etozic este depistata microscopic n e"sudatul leziunilor Tr'-'*e(-. 2enicilin# asociat n formele severe cu metronidazol Prof +'7 e. 1u este %%.$. BACILI CU REZERVOR ANIMAL $ai multe specii de bacili au rezervor animal !i infecteaz numai ocazional omul & parte le/am vzut de-a grupate cu alte specii din motive lesne de neles: Bacillus anthracis pentru c este sporulat# unii dintre vibrioni pentru c produc boal diareic %%.$.%. B%=S#N##>% B'! +4+ ! 4*e Lersinia pestis este un cocobacil colorat bipolar# imobil# cultiv pe medii uzuale# mai bine la 24DB dec.t la 3+DB# iar cultura apare abia dup 3, ore Supravieuie!te p.n la 3 luni n produse patologice desicate !i p.n la un an n sol 3unde se !i poate multiplica# c%iar la ,DB8 ?n natur este gzduit n zone biogeografice limitate 3focare naturale8 de ctre roztoare slbatice la care determin infecii aparente 3Cpesta slbaticE sau ##silvaticE8 ori inaparente ?ntre roztoarele slbatice L. pestis se transmite prin purici !i prin solul contaminat al galeriilor 0pisodic populaiile de roztoare slbatice se interptrund cu cele domestice !i infecia a-unge n localiti 3Cpesta domesticE8 Hobolanii fac o infecie mortal &mul este infectat de puricii !obolanilor n cursul unei epizootii de pest domestic sau c.nd ptrunde ntr/un focar natural 3v.ntori# e"ploratori8 ?n antic%itate !i n evul mediu ciuma producea pandemii devastatoare# care omorau p.n la 1Q;5 1Q3 din populaia unei ri Astzi evolueaz numai in focarele naturale !i imediata lor vecintate 'a om# dup .n%ep&tura infectant& a puricelui# pesta are o incubaie de 25* zile De la poarta de intrare infecia se e"tinde la ganglionii limfatici regionali 3mai frecvent ing%inali# a"ilari sau cervicali8# care sunt cuprin!i ntr/un proces de adenit cu periadenit: bubonul pestos 3pesta bubonic8 2acienii# febrili# au starea general foarte alterat $oartea poate surveni n c.teva zile ?n cazurile grave infecia evolueaz septicemic cu mortalitate 1,,A 2e cale respiratorie L. pestis determin# dup o incubaie de 3 5 ; zile# o pneumonie mortal& n mai puin de 3 zile D '&(o)- !4+ este o urgen $icroscopia pe frotiu din serozitatea bubonului sau din sput permite un diagnostic prezumtiv rapid L. pestis se izoleaz pe medii de cultur sau prin inoculare la !oarece =dentificarea izolatelor se face prin caracterele de cultur !i aglutinare cu ser specific anti/pestos Sestele bioc%imice confirm ulterior aceste rezultate Tr'-'*e(- StreptomicinK alternativ tetraciclin sau cloramfenicol Prof +'7 e Deratizare# dezinsecie# vaccinare anti/pestoas selectiv 2esta face parte dintre bolile contagioase supuse reglementrilor internaionale de carantin A+-e Wer) ( ?n 0uropa nu mai e"ist L. pestis# n sc%imb circul alte specii# L. enterocolitica, L. pseudotuberculosis# gzduite n intestinul animalelor &mul infectat ocazional pe cale fecal/oral cu aceste specii poate face o infecie inaparent sau manifest# mai frecvent ca boal diareic sau admite mezen/terice 'a gazda imunocompromis aceste infecii au potenial septicemic

123

%%.$.". COCOBACILII BRUCELOZEI Brucella melitensis, B. abortus, B. suis sunt cocobacili gram/negativi# imobili# care cultiv pe medii special mbogite dup ;45+2 de ore de incubare aerob 1atural sunt gzduii de mai multe specii animale: capre# vaci# porci# pe care le infecteaz latent ?n cursul gestaiei infecia se reactiveaz !i determin avortul contagios# dup care brucelele localizate n glanda mamar se elimin prin lapte &mul contracteaz infecia pe diferite ci 3digestiv# respiratorie# con-unctival# e"coriaii8# dup cum brucelele sunt ve%iculate de lapte !i derivate# avorton !i aerosolii din gra-d# blegar# m.ini contaminate @ruceloza debuteaz dup o incubaie de 15* sptm.ni !i evolueaz# iniial acut apoi subacut sau cronic# ca infecie bacteriemic cu variate localizri# metastatice ?n stadiul acut pacienii sunt febrili 3febra ondulant8 !i au o simptomatologie polimorf datorat localizrii infeciei n variate organe !i esuturi# n stadiul subacut sau cronic# episoade bacteriemice determin febr !i uneori stri de !oc D '&(o)- ! Se fac %emoculturi repetate care trebuie urmrite cel puin o lun# cultivarea brucelelor fiind lent B.nd diagnosticul direct rm.ne fr rezultat# sunt cutate n serul pacienilor aglutininele anti/Brucella Tr'+'*e(-. Streptomicin asociat cu o tetraciclin Prof +'7 e 0radicarea brucelozei n !eptel prin vaccinare !i sacrificarea animalelor bolnave =giena gra-durilor 2asteurizarea laptelui %". BACTERIOLOGIE MEDICAL> ?B@ BACTERII PARTICULARE O: e!- <e Dup studiul acestui capitol va trebui s fii n msur: A enumera bacteriile patogene cu structur !i morfologie particulare A preciza pentru fiecare din aceste bacterii: X 2articularitile morfologice !i structurale X 2articularitile de cultivare X Nabitatul X 2articularitile sensibilitii la factorii antimicrobieni ai mediului X =nfecii determinate !i# referitor la acestea# 5 diagnosticul lor etiologic# 5 tratamentul# 5 epidemiologia# 5 profila"ia %".% BACILII ACIDO1REZISTENI Aceste organisme sunt fini bacili ramificai# drepi sau u!or ncurbai# imobili# nesporulai# necapsulai Boninutul mare n lipide !i ceruri al peretelui le confer trei proprieti importante: X mare rezisten n mediul e"tern# mai ales fa de agenii c%imiciK X necesit metode speciale de colorare n care agentul de difereniere este o soluie acid !i alcoolul# de e" coloraia Wie%l/1eelsen n care bacilii acido/rezisteni apar ro!ii n contrast cu bacteriile neacido/rezistente albastreK X determin infecii cronice B'! + -4:er!4+o/e !-cobacterium tuberculosis infecteaz omul# iar !. bo#is bovinele !i ocazional omul Sunt bacili acido/rezisteni izolai sau grupai sub forma literelor I# j# : ori mici grmezi

12;

3fig 12518 Strict aerobi# cultiv numai pe medii speciale !i foarte lent !. tuberculosis formeaz colonii rugoase# conopidiforme# nepigmentate 3fig 12528 dup 25; sptm.ni de incubare# iar !. bo#is formeaz o cultur srac cu colonii netede abia dup ;54 sptm.ni F &. %"C%. 35cobacterium tuberculosis 8( ),4-2 ?I % ###@. F &. %"C". Co+o( de 35cobacterium tuberculosis ,e *ed 4+ LUJe()-e ( P He()e(. M'rKer4+ S + ** ?n stare uscat supravieuiesc c.teva luni sub lumin difuz# cca 3, ore sub radiaia solar direct ?n lapte supravieuiesc cca o or la 7*oB !i cca 1 minut la +,DB ?n sput fenolul concentrat 2A i omoar abia dup 2; ore ?n peste 6,A din cazuri infecia tuberculoas este contractat pe cale respiratorie (rimoinfec%ia tuberculoas& e#oluea*& inaparent la cca PRS din persoanele normoreacti#e 'eziunea pulmonar este minim !i se vindec cu o cicatrice fibroas discret# fr a se !i steriliza n mod necesar @acilii care dormiteaz n focarul infecios latent ntrein# pe de o parte# o imunitate relati#& antituberculoas& !i# pe de alt parte# o stare de sensibili*are la tuberculin&# care face dovada infeciei tuberculoase >ocarele minimale de primoinfecie tuberculoas se pot vindeca !i microbiologic ?n acest caz imunitatea anti/tuberculoas !i sensibilizarea la tuberculin dispar B.nd primoinfecia tuberculoas survine la persoane cu reactivitate deficitar 3copii p.n la v.rsta de * ani# pubertari# convalesceni dup boli anergizante# subnutrii# gravide etc 8 sau c.nd doza infectant este mare# evoluia este manifest& clinic !i pot aprea complica%ii prin e:tinderea le*iunilor Iolumul leziunilor pulmonare devine suficient de mare pentru a fi observate radiologie @olnavii pot avea dureri locale# febr# transpiraii nocturne# inapeten# pierdere n greutate 2rin dep!irea ganglionilor mediastinali bacilii ptrund n curentul sangvin !i se localizeaz n numeroase esuturi 3meninge# mduva oaselor# articulaii# rinic%i ! a 8 unde determin leziuni cu potenial evolutiv Lneori leziunile primare se desc%id n bron%ii sau ntr/un vas sangvin cu evacuarea coninutului bacilifer# care las n loc ca#erna tuberculoas& B.nd coninutul bacilifer al leziunii se descarc n curentul sangvin# apare tuberculoza miliar# form diseminat# rapid mortal a bolii 1ecomplicate# leziunile tuberculoase primare se pot vindeca spontan ls.nd tot at.tea focare de infecie tuberculoas latent calcificate Depresia imunitii celulare 3subnutrii# alcoolici# boli anergizante# sarcin# tratament imunodepresiv sau supresiv# infecia cu virusul imunodeficienei umane8 determin reacti#area focarelor latente cu apari%ia tuberculo*ei secundare ale c&rei le*iuni nu se #indec& spontan ?n tuberculoza secundar se reactiveaz focare cu cele mai variate localizri: pulmonare# meningiene# osteo/articulare# renale# oculare ! a D '&(o)- ! Se caut microscopic !i prin cultivare bacilii din prelevate care dreneaz leziunile tuberculoase desc%ise spontan 3sput# urin# puroi8 sau obinute prin puncie ori biopsii din leziuni nc%ise 3lic%id cefalora%idian# e"sudat pleural# articular etc8 @acilii se pot elimina intermitent din leziuni De aceea se vor e"amina de la fiecare pacient trei probe prelevate n zile diferite ,puta: se prefer probele matinale# mai bogate n bacili 'a pacienii care nu e"pectoreaz se prelev sp&l&tura gastric&. Urina: sunt indicate probe simple din -et mi-lociu 2robele cu flor de contaminare 3sput# urin8 trebuie transportate la laborator c.t mai repede sau refrigerate 3dac e"aminarea nt.rzie8 pentru a preveni nmulirea contaminanilor Bum bacilii tuberculozei cultiv lent# bacteriile de contaminare# cu cre!tere rapid# ar invada !i degrada mediul de cultur fc.nd imposibil cre!terea bacililor urmrii De aceea# naintea nsm.nrii# probele sunt decontaminate c%imic prin tratare cu soluie ;A de %idro"id de sodiu Bontaminarea masiv a probelor impune o decontaminare drastic 3prelungirea timpului de contact cu agentul decontaminant8# ceea ce afecteaz !i viabilitatea bacililor tuberculozei# deci

127

reduce sensibilitatea e"amenului @acilii izolai sunt identificai pe baza caracterelor de cultur# a activitii bioc%imice !i li se testeaz sensibilitatea la c%imioterapicele anti/tuberculoase Tr'-'*e(-: rifampicin# N=1# pirazinamid !i etambutol se administreaz asociate pentru a preveni selectarea de tulpini rezistente n cursul tratamentului# care dureaz mai multe luni Prof +'7 e. Depistarea activ a cazurilor de tuberculoz contagioas 3pacieni cu leziuni desc%ise# care elimin baciliK cei mai periculo!i asemenea bolnavi sunt cei cu tuberculoz pulmonar8 Sratament anti/tuberculos n condiii de izolare# c.t sunt contagio!i# dublat de educaie sanitar privind colectarea sputei# igien personal !i respectarea tratamentului prescris Iaccinarea @BM generalizat la na!tere# cu revaccinri selective Ameliorarea condiiilor de via !i alimentare n rile subdezvoltate 2asteurizarea laptelui M !ro:'!-er !o(d 0 o('- ,'-o&e(e $ai multe micobacterii# unele patogene pentru psri 3!-cobacterium a#ium8# altele saprofite din sol# ape de suprafa 3!. marinum, !. ulcerans, !. scrofulaceum ! a 8# determin la om# n condiii de scdere a rezistenei antiinfecioase# infecii asemntoare tuberculozei cu variate localizri: pulmonare 3mai ales la pacienii cu silicoz8# limfadenite cervicale cronice la copii# leziuni cutanate cronice Se difereniaz de bacilii tuberculozei prin caracterele de cultur 3vitez de cre!tere# aspectul coloniilor# pigmentogenez8# bioc%imice !i sensibilitatea la c%imioterapice $icobacteriile condiionat patogene depistate n prelevate patologice contaminate au semnificaie clinic numai c.nd# n lipsa bacililor tuberculozei# izolarea lor este repetat !i coincide cu evoluia bolii B'! +4+ +e,re !-cobacterium leprae este un bacil acido/rezistent asemntor bacililor tuberculozei 2e frotiuri din produse patologice apare n mici grmezi sau# caracteristic# n aglomerri globulare compacte de bacili alineai paralel !i cap la cap# numite CglobiE# cel mai frecvent situate intracelular n macrofage 1u a putut fi cultivat Lepra debuteaz dup o incubaie de 25; ani !i evolueaz cronic# foarte lent $a-oritatea infeciilor sunt contractate n copilrie dup contact apropiat cu un bolnav contagios 'eziunile leproase se dezvolt cu precdere n regiuni ale corpului cu temperatur mai sczut 3fa# e"tremiti# mucoasa pituitar8# niciodat n a"il sau perineu Sunt afectate predominant tegu/ mentul# nervii !i ganglionii limfatici ?n raport cu reactivitatea pacienilor se cunosc dou forme principale de lepr: lepra tuberculoid !i lepra lepromatoas X Lepra tuberculoid& sau aneste*ic& este o form& benign& 'eziunile# mai discrete# nu se ulcereaz !i# ca atare# sunt puin contagioase @olnavii prezint uneori plci cutanate mari# eritematoase# anestezice# bine delimitate de margini reliefate Alteori apar numai macule eritematoase sau %ipopigmentate Sunt afectai numai 152 nervi periferici care apar tumefiai sub forma unor cordoane subcutanate X Lepra lepromatoas& este forma malign&# distructiv# contagioas a bolii 0volueaz bacteriemic 'eziunile produc modificri ale feei 3facies leonin8# vocii 3prin afectarea laringelui8# orbire# edemul e"tremitilor 3prin afectarea ganglionilor limfatici8 Sunt afectate glandele genitale# viscerele Alterarea nervilor este mai difuz# dar mai puin sever ca n forma tuberculoid D '&(o)- !4+ leprei se bazeaz pe depistarea microscopic a bacililor acido/rezisteni necultivabili n secreiile nazale# n raclatul mucoasei nazale sau n biopsii din leziunile cutanate Ln test de sensibilizare nt.rziat# intradermoreac%ia cu lepromin 3e"tract antigenic din leziuni lepromatoase8 este pozitiv la pacienii cu lepr tuberculoid# dar negativ la cei cu forma lepro/ matoas a bolii Tr'-'*e(- Sulfone# rifampicin sau clofazimin

12*

Prof +'7 e. =zolarea bolnavilor cu lepr Ameliorarea condiiilor de via Iaccinarea @BM a redus frecvena leprei n zone endemice aflate sub observaia & $ S %".". ACTINOMICETELE A!- (o* !e-e '('ero:e Actinom-ces israeli, A. naeslundii, A. odontol-ticus, A. #iscosus %abiteaz cavitatea bucal# criptele amigdaliene !i placa dentar a persoanelor normale $a-oritatea acestor specii apar !i n secreiile cervico/vaginale ale femeilor normale Sunt organisme nesporulate anaerobe# care pe medii de cultur sau n esuturi cresc ca o mas de filamente subiri# ramificate# gram/pozitive 3pseudomiceliu8# care prin agitare sau n culturi btr.ne se disociaz n forme bacilare 3fig 12 5 38 F &. %"C3. !ctinom5ces israeli, '),e!-4+ * !ro)!o, ! '+ 4(e * !ro!o+o( ?I % "##@ ?d4,2 V. P. S!F''+, %=;$@. Actinomicoza este o supuraie cronic a esuturilor orofaciale 3cca *,A din localizri8# abdominale 3cca 3,A din localizri8 sau a pulmonului determinat de Actinom-ces n asociaie cu alte bacterii ale microbiotei indigene Specia cel mai frecvent implicat este A. israeli Speciile de Actinom-ces mai determin dacriocistite 3inflamaia sacului !i canaliculelor lacrimale8# endometrite !i cervicite la femeile care utilizeaz pesarii vaginale sau dispozitive contraceptive intrauterineK -oac un rol important n etiopatogenia comple" a cariei dentare !i bolii parodontale D '&(o)- !. 2uroiul din leziunile actinomicotice conine frecvent grun-i galbeni c.t o gmlie de ac sau mai mici# numii Cgranule de sulfE# de fapt colonii tisulare ale actinomicetului infectant Wdrobite ntre lama !i lamela !i e"aminate la microscop# granulele de sulf constau dintr/o mas filamentoas nc.lcit 3pseudomiceliu8 &rganismul poate fi izolat pe medii artificiale dup cca 1, zile de incubare anaerob Boloniile apar cu aspect de CmolarE sau muriforme 3fig 125;8 F &. %"C5. Co+o( de !ctinom5ces israeli ,e '&'r P )D(&e ?d4,2 G. A. BoJde(. M. Godfe++oJ, %==#@. Tr'-'*e(- 2enicilina sau tetracicline se asociaz tratamentului c%irurgical al actinomicozei Prof +'7 e. 1u este A!- (o* !e-e 'ero:e 2ocardia asteroides este un actinomicet teluric >ilamentele de 2ocardia sau formele bacilare n care se fragmenteaz acestea sunt gram/pozitive !i slab acido/rezistente Bontamineaz accidental plgile traumatice sau este in%alat $anifestrile patologice cuprind: infecii pulmonare cronice# supuraii cronice ale plgilor D '&(o)- ! Depistarea microscopic a actinomicetului n sput# puroi sau biopsii 2oate fi izolat pe medii uzuale sau pe mediile de izolare a bacililor tuberculozei# c%iar dup decontaminarea c%imic a sputei Tr'-'*e(-. Sulfamide# biseptol# tetracicline Spre deosebire de Actinom-ces, nocardiile sunt rezistente la penicilin %".3..MICOPLASMELE $icoplasmele sunt bacterii lipsite de perete celular Din aceast cauz sunt foarte mici !i

12+

polimorfe: forme cocoide# forme filamentoase subiri !i ramificate cu aspect moniliform 3fig 12 578 Bultiv lent# numai pe medii speciale !i formeaz colonii microscopice 3fig 125*8 Sunt responsabile de numeroase infecii grave ale animalelor 2rincipala specie patogen pentru om este !-coplasma pneumoniae# care are tropism respirator =nfecia poate evolua inaparent sau cu variate grade de afectare a cilor respiratorii: de la faringite !i bron!ite la pneumonii interstiiale =ncubaia bolii este de 153 sptm.ni 2acienii sunt febrili# au tuse

uscat# iar radiologic se observ un infiltrat interstiial difuz 2ot s apar complicaii prin e"tinderea infeciei 3la urec%ea medie# sinusurile paranazale# pleur8 sau prin reacii de sensibilizare 3anemie %emolitic# encefalit# mielit# miocardit8 D '&(o)- !. $a-oritatea laboratoarelor nu pot izola micoplasme Lzual# se recurge la diagnostic serologic prin reacie de fi"are a complementului Tr'-'*e(-. 0ritromicin sau tetracicline Prof +'7 e $suri eficiente nu e"ist nc %".5. SPIROCAETELE Spiroc%etele sunt bacterii filamentoase# fle"ibile# spiralate !i mobile Structural !i morfologic se difereniaz n treponeme# borrelii !i leptospire %".5.%. TREPONEMELE Tre,o(e*' ) f + )4+4 =reponema pallidum apare# n microscopia pe fond negru# ca o spiroc%et fin cu capetele efilate !i cu ;51; spire regulate !i ad.nci 3fig 125+8# mobil# cu mi!cri de fle"ie# n!urubare !i translaie 2e preparate microscopice colorate uzual nu poate fi observat 1u cultiv pe medii artificiale 0ste un organism foarte sensibil 'a temperatura camerei# pe obiecte contaminate# moare n cca 2 ore $oare dup o or la ;2DB cldur umed F &. %" C9. )reponema palli/um, * !ro)!o, e Pe fo(d (e&r4 ?7 % 3##@. Determin sifilisul# o boal cu transmitere se"ual care evolueaz n trei stadii: X ,tadiul primar 'a poarta de intrare a infeciei# obi!nuit penisul la brbat !i labiile la femei# dup cca 3 sptm.ni de la contagiu apare !ancrul sifilitic cu aspectul unei ulceraii ro!u/ -ambonate# circumscris# situat pe o baz indurat 3!ancru tare8 'a cca o sptm.n dup !ancru apare o adenit ing%inal Hancrul sifilitic este bogat n treponeme !i contagios Dup apro"imativ + sptm.ni aceste leziuni localizate !i superficiale ale sifilisului primar se vindec spontan fr cicatrice

124

X ,tadiul secundar Dup 7512 sptm.ni de la apariia !ancrului# treponemele invadeaz curentul sangvin# sunt diseminate n toate esuturile !i determin numeroase leziuni metastatice: pe tegumente apare rozeola sifilitic 3o erupie maculo/papuloas8# pe mucoase apar plci mucoase# leziuni care se pot ulcera !i# fiind bogate n treponeme# sunt foarte contagioase 2ot fi recidivante ?n continuare evoluia este variabil 'a cca 27A din pacieni vindecarea este !i microbiologic# la ali 27A infecia rm.ne latent toat viaa X ,tadiul ter%iar. 1umai la cca 7,A din pacieni infecia latent se reactiveaz precoce 3dup 253 ani8# sau tardiv 3dup 1,52, de ani8 'eziunile sifilitice teriare sunt localizate !i distructive# de!i conin in numr relativ redus de treponeme Lnele sunt relativ benigne: gomele cutanate !i osoase Altele# sclerozele# sunt grave pentru c afecteaz organe vitale: aorta 3anevrisme !i insuficien aortic8# scoara cerebral 3paralizia general progresiv8# mduva spinrii 3tabes8# ficatul# rinic%ii Sifilisul se poate transmite transplacentar la ft 1ou/nscuii cu sifilis congenital au leziuni osoase# dentare# nazale# oculare# erupii D '&(o)- !. ?n stadiul primar treponemele pot fi depistate prin microscopie pe fond negru n serozitatea !ancrului sau n aspiratul punciei ganglionare ?n sifilisul secundar !i teriar se urmresc n s.nge anticorpii anti/treponemici prin reacii de fi"are a complementului !i de precipitare =nfecia sifilitic latent de asemenea poate fi diagnosticat serologic Tr'-'*e(- 2enicilinK se trateaz ambii parteneri se"uali Prof +'7 e Depistarea activ !i tratarea bolnavilor !i persoanelor cu infecie latent 0ducaie sanitar !i se"ual pentru evitarea promiscuitii !i a contactului se"ual cu persoane suspecte a fi infectate A+-e -re,o(e*e ,'-o&e(e =reponema pertenue determin pianul# boala endemic n zonele tropicale subdezvoltate =reponema carateum determin pinta sau carate# boal endemic n zonele tropicale ale Americii !i &ceaniei Aceste treponeme# necultivabile# nu pot fi difereniate de =. pallidum nici morfologic# nici antigenic# ci doar prin aspectul clinic !i epidemiologic al infeciilor determinate Sransmiterea lor este e"tragenital# prin contact direct cu leziunile Ambele specii sunt lipsite de viscerotropismul care caracterizeaz =. pallidum 2ianul afecteaz cu precdere copiii !i evolueaz n trei stadii: primar# caracterizat printr/un !ancru nodular/ulcerativ pe antebra# gamb sau buzeK secundar# cu erupie cutanat papulo/ ulcerativ 3niciodat pe mucoase8K teriar cu gome cutanate !i osoase 2inta afecteaz cu precdere rasele cu piele de culoare nc%is !i evolueaz numai cu leziuni cutanate D '&(o)- !4+ acestor treponematoze se bazeaz pe datele clinice# depistarea microscopic a treponemelor n leziuni !i acelea!i teste serologice ca !i pentru diagnosticul sifilisului Tr'-'*e(- 2enicilin Prof +'7 e. Ameliorarea condiilior igienico/sanitare Tre,o(e*e !o*e()'+e $ai multe specii de treponeme sunt comensale n microbiota gurii 3=. #incentii ! a 8 sau organelor genitale 3=. phagedenis8 2ot fi cultivate pe medii speciale n anaerobioz &cazional sunt implicate n infecii fuso/spiroc%etozice %".5.". BORRELII Borre+ +e fe:re+or re!4re(-e Borrelia recurrentis, B. duttonii ! a sunt spiroc%ete mai groase dec.t treponemele# au capetele efilate !i 354 spire ad.nci !i neregulate ?n microscopia pe fond negru apar mobile# cu mi!cri de fle"ie !i n!urubare 2ot fi observate !i pe frotiurile colorate Bultiv n anaerobioz pe

126

medii speciale >ebra recurent apare dup o incubaie de 351, zile de la inocularea transcutanat a borreliilor prin neptura unor artropode %ematofage @oala evolueaz sever cu cefalee# frisoane# febr# transpiraii# dureri n oasele lungi# splenomegalie 2acienii au accese febrile 3;,5;1DB8 de 75+ zile# separate prin perioade afebrile de 351, zile# care se repet de 357 ori $ortalitatea n epidemii se ridic p.n la 3,A Borrelia recurrentis determin febra recurent epidemic din 0stul 0uropei &rganismul paraziteaz omul !i pduc%ii 'a pduc%i# B. recurrentis se multiplic n lic%idul celomic !i este inoculat la om prin leziunile de grata- contaminate cu lic%idul celomic eliberat prin zdrobirea pduc%ilor @oala a fcut multe victime n cele dou rzboaie mondiale Borrelia duttonii !i alte specii determin febra recurent endemic transmis de cpu!e n mai multe zone ale lumii 3Africa# Asia# America de Sud etc8 D '&(o)- !. @orreliile invadeaz s.ngele n concentraii enorme n cursul acceselor febrile# astfel nc.t pot fi depistate pe frotiurile de s.nge colorate Miemsa Tr'-'*e(-. 2enicilin Prof +'7 e Dezinsecie %".5.3. LEPTOSPIRELE Leptospira interrogans are mai multe serogrupe# dintre care n 9om.nia circul grupele icterohaemorrhagiae, pomona, hebdomadis, canicola, bata#iae, grippot-phosa 'a microscopul cu fond negru apar ca spiroc%ete subiri cu capetele ndoite n c.rlig !i cu numeroase spire str.nse# regulate !i puin ad.nci 3aspect de fr.ng%ie rsucit8 >oarte mobile# cu mi!cri de n!urubare# fle"ie !i translaie Bultiv lent n medii speciale la temperatura optim de 24DB 2araziteaz numeroase specii de roztoare# care o gzduiesc n tubii renali de unde se elimin cu urina !i contamineaz apa# solul# alimentele Supravieuiesc n apa de izvor cca ; sptm.ni# iar n apele mena-ere numai 1251; ore Animale domestice !i omul contracteaz infecia cu leptospire accidental# prin ingestie de ap !i alimente contaminate cu leptospire# dar leptospirele din ap ptrund n organism !i prin e"coriaii sau tegumentul macerat de umezeal @oala debuteaz brusc# dup o incubaie de 152 sptm.ni# !i evolueaz difazic >aza iniial# septicemic# dureaz cca + zile# urmeaz o perioad afebril de 153 zile# dup care febra revine nsoit de simptome !i semne datorate leziunilor determinate de leptospirele multiplicate n sistemul nervos 3meningit# encefalit# mielit# nevrite8# n ficat !i rinic%i 3icter# retenie azotat8# n pulmoni 3tuse# e"pectoraie# %emoptizie# infiltrat interstiial8 Deosebit de grav este sindromul cardio/vascular %emoragic 3%emoragii cu variate localizri !i prbu!irea tensiunii arteriale8 datorat eliberrii de endoto"in prin leptospiroliz $ortalitatea este mare# iar n convalescen pot aprea complicaii oculare 3irido/ ciclite8 !i nervoase D '&(o)- !. $icroscopia pe fond negru# poate depista leptospirele n lic%idul cefalora%idian !i n sedimentul urinar 1u este indicat pentru s.nge 'eptospirele pot fi izolate n %emoculturi sau uroculturi pe medii speciale =nocularea intraperitoneal la cobai a prelevatelor de la bolnav mre!te !ansele de izolare a leptospirelor Animalele inoculate fac o boal febril cu icter# %emoragii subcutanate !i visceraleK leptospirele pot fi observate microscopic dup 357 zile n e"sudatul peritoneal Tr'-'*e(- 2enicilin administrat c.t mai precoce# n faza septicemic Prof +'7 e. Deratizare# igiena !i protecia muncii n profesiile e"puse riscului infeciei cu leptospire 3cizme !i m.nu!i de cauciuc pentru lucrtorii din canalizare# irigaii# abatoare8# protecia alimentelor din ferme# a apei de but !i de scldat de contaminarea cu urin animal Iaccinarea colectivelor e"puse profesional !i animalelor din cresctorii 3n special c.inii8

13,

%".6. RICVETTSIILE Aceste organisme sunt cocobacili foarte mici# aproape de limita de rezoluie a microscopului optic 2arazii obligat intracelulari# cultiv numai n gazde vii %".6.%. RICVETTSIILE TIFOSULUI $ic0ettsia proTa*e0i !i $. t-phi sunt organisme foarte fragile 1u supravieuiesc n mediul e"tern !i se transmit numai prin artropode %ematofage =ifosul e:antematic este o boal acut febril cu incubaie de 1,51; zile !i durata de cca 2 sptm.ni 2acienii sunt febrili# cu cefalee puternic# stare confuzional# delir !i o erupie maculopete!ial $ortalitatea oscileaz ntre 1, !i 2,A# mai mare dup v.rsta de ;7 de ani 'a supravieuitori infecia evolueaz latent# c%iar !i zeci de ani# cu posibilitatea reactivrii# c.nd apare tifosul de re.mboln&#ire sau boala @rill/Winsser# care are o evoluie clinic mai u!oar# cu erupie discret sau absent Sifosul e"antematic are o form epidemic !i una endemic =ifosul epidemic este determinat de 9 proTa*e0i Surs de infecie este omul bolnav# iar vector pduc%ele 9ic)ettsia este eliminat pe tegument prin de-ectele pduc%elui n cursul pr.nzului sangvin !i inoculat prin grata-ul indus de pruritul care urmeaz nepturii Aceast boal a fcut ravagii n cursul rzboaielor c.nd promiscuitatea# lipsa posibilitilor de mbiere# primenire !i splare a len-eriei de corp favorizau infestri n mas cu pduc%i =irosul endemic# mai benign dec.t cel epidemic# este determinat de $. t-phi Surs de infecie sunt !obolanii# iar vectori# puricii de !obolan Bele dou forme ale tifosului# epidemic !i endemic# imunizeaz ncruci!at D '&(o)- !. 9ic)ettsia poate fi izolat din s.nge prin inoculare intraperitoneal la cobai Dup o incubaie de 451; zile animalele inoculate fac o boal febril Din cauza riscului infeciilor de laborator# metoda direct de diagnostic este rezervat laboratoarelor specializate Diagnosticul serologic este mai accesibil 2rin reacia ]eil/>eli" se urmresc n serul bolnavilor aglutininele anti/(roteus &<# care apar la sf.r!itul primei sptm.ni de boal !i numai n tifosul de primoinfecie 9eacia de fi"are a complementului cu antigen ric)ettsian se pozitiveaz at.t dup primoinfecie c.t !i n boala @rill/Winsser Tr'-'*e(-. Setracicline Prof +'7 e. 'upta mpotriva pduc%ilor Iaccinare antitific selectiv cu ric)ettsii omor.te sau cu o tulpin atenuat cultivate n ou embrionat %.6.". RICVETTSIA FEBREI X "o:iella burneti# spre deosebire de toate celelalte ric)ettsii# supravieuie!te n mediul e"tern pentru c produce endospori 2araziteaz numeroase specii animale ntre care se transmite prin ecoparazii# mai ales cpu!e @ovinele# ovinele !i caprinele fac o infecie cronic sau latent care se reactiveaz n cursul gestaiei# c.nd ". burneti se multiplic n cantiti mari n placent# esuturile fetale !i n uger 'a om infecia se transmite prin lapte 'ebra U 3de la engl quer- U nelmurireK boal cu etiologie iniial nelmurit8 este o pneumonie interstiial 3tifos pulmonar8 D '&(o)- ! ". burneti poate fi izolat din s.ngele bolnavilor prin inoculare intraperitoneal la cobai Lzual se recurge la depistarea anticorpilor fi"at ori de complement anti/ ". burneti# care apar n cursul bolii Tr'-'*e(- Setracicline Prof +'7 e 2asteurizarea laptelui 0"ist !i vaccinuri indicate pentru personalul cu risc profesional la infecia cu ". burneti.

131

%".$. CALAMIDIILE B%lamidiile sunt minuscule bacterii cocoide parazite obligat intracelular Se reproduc prin diviziune ntr/un ciclu comple" care le individualizeaz de celelalte bacterii >orma e"tracelular# infecioas# a c%lamidiilor sunt corpii elementari# sferici# cu diametrul de cca 3,, nm 3la limita rezoluiei microscopului optic8 !i perete rigid multilaminat Borpii elementari se fi"eaz pe recep/ tori ai celulelor gazd# sunt fagocitai !i se transform n corpi reticula%i care# intracelular# cresc n volum !i prin diviziuni repetate formeaz o microcolonie sau inclu*ie citoplasmic& Borpii reticulai acumulai n incluzie se matureaz transform.ndu/se n corpi elementari Astfel# la captul ciclului care dureaz 2;5;4 ore# celula gazd este lizat cu eliberarea a numero!i corpi elementari infecio!i %".$.%. C?>!3BD#! )=!C?+3!)#S Aceast c%lamidie este un parazit al omului Serotipuri distincte cauzeaz trei grupe importante de boli: X tra%omul# X infecii genitale cu implicri posibile ale con-unctivei !i pulmonului# X limfogranulomatoza venerian Tr'Fo*4+ este o con-unctivit folicular cu evoluie acut# apoi cronic =nfecia invadeaz corneea cu opacifierea acesteia Suprainfecii bacteriene sunt frecvente 1etratate# leziunile sunt ireversibile !i duc la orbire Ure-r -e, !er< ! -e, !o(G4(!- < -e !4 (!+4/ . =nfecia genital se transmite se"ual !i se poate complica prin propagare la organele genitale interne 3epididimite# salpingite8 =nfecia con-unctivei se manifest ca o con-unctivit folicular acut fr opacifierea corneei Sransmiterea infeciei la con-unctiv se face prin autoinoculare cu secreii genitale sau prin apa piscinelor contaminat cu scurgeri genitale 3con-unctivita de piscin8 1ou/nscuii se contamineaz la trecerea prin canalul de na!tere infectat cu " trachomatis !i fac o con-unctivit folicular nsoit de pneumonie interstiial D '&(o)- !. 2e frotiurile din raclatul con-unctival# uretral# cervical# colorate Miemsa sau imunofluorescent# se observ incluzii citoplasmice &rganismul poate fi izolat din aceste prelevate prin inoculare n oul embrionat Lrmrirea apariiei anticorpilor anti/"hlam-dia este posibil Tr'-'*e(-. Setracicline 3nu la copii8K alternativ eritromicin sau sulfamide ?n infecia genital se trateaz ambii parteneri se"uali Prof +'7 e. Sra%omul poate fi prevenit prin msuri de igien personal 3splarea m.inilor# articole de toalet personale8K igiena feei copiilorK dezmu!tizare 2revenia con-unctivitei# metritei !i cervicitei cu incluzii impun combaterea promiscuitii se"uale# msuri de igien personal# sanitizarea piscinelor L *fo&r'(4+o*'-o/' <e(er '(2 este legat de promiscuitate se"ual 'a poarta de intrare# mucoasa sau tegumentul organelor genitale# apare un )ancru de inoculare 3papul/vezicul/ ulceraie8# care se vindec =nfecia ns se propag la ganglionii limfatici ing%inali !i iliaci# unde determin adenit cu periadenit supurat prin multiple fistule >r tratament adecvat# infecia persist cu leziuni sclero/inflamatorii cronice care determin stricturi rectale sau# prin obstrucia limfaticelor# elefantiaza vulvei# scrotului# penisului D '&(o)- !. $icroorganismul poate fi izolat din puroiul bubonului ing%inal prin inoculare n oul embrionat sau intracerebral la !oarece Lzual este ns diagnosticul indirect prin: X =ntradermoreacia >rei# care depisteaz la persoanele infectate o sensibilitate de tip nt.rziat fa de suspensia microorganismului omor.t prin cldur X Depistarea anticorpilor anti/"hlam-dia n serul pacienilor Tr'-'*e(- Setracicline la ambii parteneri se"uali

132

Prof +'7 e 0vitarea promiscuitii se"uale %".$.". C?>!3BD#! ,N%@3+N#!%

0ste un parazit al omului la care determin pneumonii interstiiale D '&(o)- !4+ =zolarea acestei c%lamidii este dificil Lzual se urmre!te prin reacie de fi"are a complementului dinamica anticorpilor anti/"hlam-dia# dar mai specific este testul de microimunofluo / rescen cu corpi elementari de ". pneumoniae Tr'-'*e(- Setracicline sau eritromicin Prof +'7 e. $suri eficiente nu e"ist nc %".$.3. C?>!3BD#! ,S#))!C#

Aceast specie infecteaz natural numeroase specii de psri 3papagali# canari# porumbei# curcani# rae etc 8 care devin purttoare fecale 'a om infecia# contractat accidental prin in%alarea pulberii de-ectelor de psri# evolueaz mai frecvent ca o pneumonie interstiial: psitaco*a numit !i ornito*&. D '&(o)- !. $icroorganismul poate fi izolat din e"sudatul nazofaringian# din sput sau s.nge prin inoculare la embrionul de gin sau intraperitoneal la !oarece Lzual este ns serodiagnosticul care urmre!te dinamica anticorpilor fi"atori de complement anti/" hlam-dia. Tr'-'*e(-. Setracicline Prof +'7 e: igienizarea volierelor !i coliviilor %3. VIROLOGIE MEDICAL O: e!- <e Dup studiul acestui capitol va trebui s fii n msur: A defini principalele grupe de virusuri dup particularitile lor structurale sau de replicare# poarta de intrare !i principalele organe afectate n cursul infeciei# particularitile leziunilor sau evolutive ale infeciei: X &rtomi"ovirusuri X Nerpesvirusuri X 2arami"ovirusuri X 2o"virusuri X 0nterovirusuri X 9etrovirusuri X Iirusurile %epatite X Alte virusuri A enumera virusurile reprezentative pentru fiecare grup# preciz.nd infeciile determinate !i# referitor la acestea: 5 diagnosticul lor etiologic# 5 posibilitile terapeutice# 5 profila"ia 13.%. ORTOMIIOVIRUSURILE &rtomi"ovirusurile 3de la gr orthos U drept# corectK m-:o UmucusK adevratele mi"ovirusuri8 reunesc < r4)4r +e &r ,'+e# virusuri sferice cu diametrul de cca 1,, nm# nvelite ntr/o membran lipoproteic n care sunt nfipte radiar molecule glicoproteice de %emaglutinin !i de neuraminidaz 3o enzim care lic%efiaz mucusul8 Antigenic# virusurile gripale sunt de trei tipuri: tipul A# care infecteaz omul !i unele animale 3cai# porci# rae8# tipul B !i tipul ", care infecteaz numai omul Sipul B este stabil antigenic Sipul @ !i# n special# A se remarc prin variabilitatea antigenic a %emaglutininei !i

133

neuraminidazei 2eriodic# sub presiunea imunologic a populaiei# se selecteaz #ariante antigenice de virus gripal A !i @# responsabile de epidemii care se succed la intervale de 25* ani# !i subtipuri de virus gripal A# responsabile de pandemii care se succed la intervale de 1,52, de ani 4ripa este o infecie a tractusului respirator care survine obi!nuit epidemic Iirusul gripal# in%alat cu picturi >lggge# lic%efiaz mucusul epiteliului respirator !i i infecteaz celulele ciliate !i celulele productoare de mucus pe care le necrozeaz @oala apare dup o incubaie de 152 zile @olnavii prezint frisoane# febr# stare de ru# dureri musculare# prostraie Semnele care traduc inflamaia cilor respiratorii pot fi discrete =nfecia necomplicat se limiteaz la cile respiratorii superioare Iindecarea survine dup 35+ zile Bomplicaii apar prin e"tinderea infeciei la cile respiratorii inferioare: tra%eo/bron!it# pneumonie interstiial Afectarea aparatului muco/ciliar favorizeaz suprainfecia bacterian bron%o/pulmonar cu stafilococi aurii# pneumococi# >aemophilus influen*ae ?n epidemiile de grip complicaiile determin un e"ces de mortalitate la v.rstnici# diabetici# pacieni cu boli cardio/vasculare !i renale cronice 2acienii sunt contagio!i 152 zile nainte de debut !i 152 zile dup debutul bolii D '&(o)- ! Iirusul gripal poate fi izolat din tamponul sau spltura nazofaringian prin inoculare n cavitatea amniotic a embrionului de gin 2entru diagnosticul serologic se urmre!te dinamica anticorpilor fi"atori de complement# care indic tipul virusului gripal infectant# !i a anticorpilor in%ibitori ai %emaglurinrii# care indic varianta !i subtipul Tr'-'*e(- Amantadin Prof +'7 e. Iaccinul inactivat administrat selectiv !i electiv este eficient c.nd concord cu varianta sau subtipul epidemic de virus gripal A B%imioprofila"ie electiv cu amantadin la pacienii cu risc crescut prin boli cronice !i v.rstnicii nevaccinai %3.". PARAMIIOVIRUSURILE Sunt asemntoare ortomi"ovirusurilor prin forma sferic !i prezena glicoproteinelor de nveli! Dar sunt mai mari# cu diametrul p.n la 17,51*, nm# la unele lipse!te neuraminidaza sau ambele glicoproteine Determin infecii ale tractusului respirator 3virusul paragripal# virusul respirator sinciial8 sau infecii sistemice cu poart de intrare respiratorie 3virusul ru-eolei# virusul oreionului8 V r4)4+ ,'r'&r ,'+ Are patru serotipuri 2entru om sunt patogene serotipurile 153 =nfecia primar a copilului n primul an de via evolueaz foarte gravK laringo/tra%eite cu crup# bron!ite# bron!iolite# pneumonii interstiiale 9einfeciile copilului mare !i adultului sunt benigne !i evolueaz ca o Crceal comunE 3guturai8 D '&(o)- !. Lzual se urmre!te dinamica anticorpilor fi"atori de complement cu antigen paragripal =zolarea virusului din e"sudatul nazofaringian necesit culturi de celule# pe care ma-oritatea laboratoarelor nu le au Tr'-'*e(-: 1u este Prof +'7 e 1u este V r4)4+ re), r'-or ) (! 0 '+ Acest virus determin infecii respiratorii grave ale sugarilor 'a copilul mare !i adult reinfecia se manifest cu guturai D '&(o)- !. 2oate fi izolat din e"sudatul nazofaringian n culturi de celule n care# relativ lent 3;54 zile8# produce constant sinciii 3mase citoplasmice multinucleate rezultate prin fuzionarea celulelor8 Lzual este diagnosticul serologic

13;

Tr'-'*e(- 1u este Prof +'7 e 0"ist un vaccin atenuat V r4)4+ r4Geo+e $u?eola este o boal sistemic acut# foarte contagioas Iirusul in%alat se multiplic n epiteliul respirator !i con-unctivit pe durata de cca 1, zile a incubaiei# la sf.r!itul creia invadeaz curentul sangvin !i se rsp.nde!te n organism @oala debuteaz cu febr# catar oculo/ nazal# strnut# tuse# fotofobie !i# caracteristic# apariia petelor :opli) 3micropapule albe sau alb/ albstrui situate pe o zon congestiv de c.iva milimetri8 pe mucoasa -ugal n dreptul ultimilor molari# mai rar n !anul -ugo/ma"ilar sau pe gingii Dup 152 zile apare pe fa o erupie maculo/papular# care se generalizeaz centrifug spre trunc%i !i e"tremiti n urmtoarele 25; zile Dup 253 zile elementele eruptive devin glbui/cafenii# plesc !i dispar 2aralel dispare febra !i se instaleaz vindecarea clinic 2acienii sunt contagio!i cu cca 3 zile nainte de debutul bolii !i cca 3 zile dup apariia erupiei Co*,+ !'0 apar prin: X suprainfecie bacterian a cilor respiratorii 3p.n la 17A din pacieni8K X invazia viral a sistemului nervos 3encefalomielita ru-eolic la cca 1 din 1 ,,, infectai8 sau pulmonilor 3pneumonie interstiial8K X reacii de sensibilizare la antigene ale virusului ru-eolic care infecteaz persistent sistemul nervos 3panencefalita sclerozant subacut8 D '&(o)- !4+ clinic este suficient de precis Tr'-'*e(t: nu e"ist Prof +'7 e. Se vaccineaz generalizat copiii !n v.rst de 6512 luni cu un vaccin viu atenuat Bontacii nevaccinai pot fi prote-ai pasiv prin imunoglobuline umane standard sau specific anti/ru-eolice V r4)4+ ore o(4+4 ?< r4)4+ 4r+ '(@ Iirusul in%alat este replicat n epiteliul respirator !i genereaz viremie urmat de localizri n glandele salivare !i alte organe 9eplicarea primar a virusului n glandele parotide# infectate prin canalul lor e"cretor 3canalul Stenon8# urmat de viremie este alt posibilitate patogenetic 9reionul sau parotidita epidemic& debuteaz# dup o incubaie de 14521 zile# cu febr# stare de ru# urmate n scurt timp de tumefierea parotidelor !i celorlalte glande salivare# de unde dureri la deglutiie Iindecarea survine dup cca + zile "omplica%ii apar prin multiplicarea virusului n alte esuturi# mai ales c.nd boala survine la pubertate sau la aduli: or%ite# ovarite# pancreatite# tiroidite etc Bomplicaiile nervoase sunt relativ frecvente: nevrite cu surditate unilateral# meningo/encefalite la cca 1752,A din pacieni >recvent meningo/encefalita urlian evolueaz fr tumefierea glandelor salivare# pun.nd probleme de diagnostic @olnavul elimin virusul prin secreiile nazale !i bucale cu cca * zile nainte de debutul bolii# dar contagiozitatea este relativ redus De aceea o parte din aduli rm.n receptivi la infecia pe care nu au contactat/o n copilrie D '&(o)- ! Lzual se bazeaz pe datele clinice ?n formele atipice virusul poate fi izolat din saliv sau e"sudatul nazo/faringian $ai accesibil este ns diagnosticul serologic Tr'-'*e(-. 1u este Prof +'7 e =zolarea pacienilor 0"ist un vaccin viu atenuat# care se poate administra la copii dup v.rsta de 1 an# la adolescenii !i adulii care nu au fcut boala %3.3. ENTEROVIRUSURI Sunt virusuri foarte mici 32;53, nm diametru8# sferice# nude 2rimar sunt replicate n

137

enterocite# cel mai frecvent fr consecine clinice Dar pot invada !i alte organe dec.t intestinul cu apariia unor sindroame clinice uneori grave 0nterovirusurile umane includ: virusul poliomielitic cu 3 serotipuri# virusurile Bo"sac)ie !i virusurile 0BN& cu numeroase serotipuriK enterovirusurile tip *45+1 Sransmiterea acestor virusuri este fecal/oral V r4)4+ ,o+ o* e+ -e $a-oritatea infeciilor cu virusul poliomielitei evolueaz inaparent# replicarea virusului fiind limitat la enterocite Apro"imativ una din ;,, de infecii genereaz ns viremie cu invazia sistemului nervos central 2ropagarea virusului spre nevra" pe calea a"onilor este de asemenea o posibilitate ?n poliomielit& este bine marcat evoluia bifazic a tabloului clinic: Cboala minorE 3corespunde replicrii virusului la poarta de intrare !i viremiei8 5 acalmie clinic 5 Cboala ma-orE 3corespunde replicrii virusului n neuroni8 2erioada de incubaie a poliomielitei este de 3537 zile# n medie +51; zile @oala minor se caracterizeaz prin manifestri nespecifice pseudogripale 3febr# coriz# faringit# dureri musculare8 !i digestive 3anore"ie# grea# vrsturi# dureri abdominale8 pe durata a 157 zile 'a 1,517A din pacieni evoluia bolii se opre!te n acest stadiu 3forme abortive8 Acalmia clinic dureaz 25; zile @oala ma-or se caracterizeaz prin apariia paraliziilor flasce datorate distrugerii neuronilor motori spinali 9ar# dar cu gravitate e"trem# este invazia nucleilor bulbari urmat de paralizia nervilor cranieni 3paralizie respiratorie# tulburri de deglutiie etc8 0lemente de risc ma-or pentru forma bulbar a poliomielitei sunt amigdalectomia !i e"tracii dentare practicate n perioada de incubaie a bolii 3favorizeaz propagarea virusului prin nervii lezai n plag8 =nfecii paralitice asemntoare poliomielitei poate determina !i e(-ero< r4)4+ 9%. D '&(o)- ! Iirusul poate fi izolat n culturi de celule din fecale# spltur faringian !i# n caz de deces# din mduva spinrii Serodiagnosticul urmre!te n cursul bolii dinamica anticorpilor neutralizani sau fi"atori de complement cu antigene specifice de tip Tr'-'*e(- 1u e"ist Prof +'7 e. Iaccinare generalizat cu vaccin viu atenuat =munoglobulinele umane anti/ poliomielitice administrate contacilor nevaccinai previn pentru 253 sptm.ni forma paralitic a bolii# nu !i infecia inaparent V r4)4r +e Co7)'!K e 2roduc mai multe sindroame clinice: cardite, meningite aseptice, mialgie epidemic&, herpangin&# stomatit& #e*icular& cu e:antem, ,,grip& de #ar& . !eningitele aseptice evolueaz cu febr# cefalee# dureri abdominale !i semne de iritaie meningeal 0voluia este benign Se vindec fr urmri !ialgia epidemic& numit !i pleurodinie sau boala Bomholm 3dup insula danez n care a fost descris sindromul8 evolueaz cu febr moderat !i mialgii puternice toracice sau Q!i abdominale intensificate la mi!cri @oala se vindec dup 251; zile >erpangina determin febr# disfagie# dureri abdominale 2e amigdale# pilieri !i vlul palatin apar mici vezicule care se rup !i las ulceraii superficiale ncon-urate de un %alou ro!u ,tomatita #e*icular& cu e:antem sau boala gur&-m/n&-picior este un sindrom caracterizat prin enantem vezicular al mucoasei bucale !i e"antem vezicular pe palme !i plante cu e"tindere la antrebrae !i gambe Ieziculele evolueaz fr cruste# spre deosebire de cele determinate de %erpesvirusuri !i po"virusuri D '&(o)- ! Iirusul poate fi izolat n culturi de celule din fecale# spltur faringian sau lic%idul cefalora%idian al pacienilor cu meningit Serodiagnosticul este dificil din cauza numrului mare de serotipuri Tr'-'*e(- 1u e"ist

13*

Prof +'7 e. Doar msuri nespecifice privind colectarea !i evacuarea fecalelor# dezmu!tizare# protecia surselor de ap !i alimentelor# igien personal V r4)4r +e ECAO Acest nume este sigla de la %nteric C-topathic ?uman +rphan 3orfane pentru c iniial nu se cuno!teau sindroamele clinice determinate de aceste virusuri8 Llterior au fost demonstrate cauze ale unor sindroame cum sunt: meningite aseptice# catar respirator febril# cardite# gastroenterite estivale#con-unctivite acute %emoragice D '&(o)- ! Iirusul poate fi izolat n culturi de celule din fecale# spltur faringian# lic%idul cefalora%idian Tr'-'*e(-. 1u e"ist Prof +'7 e 1u e"ist profila"ie specific %3.5. VIRUSURILE AEPATITEI Nepatita viral acut este o boal sistemic n care ficatul constituie principalul organ agresat Bunoa!tem cel puin 7 virusuri ale %epatitei numite prin litere ma-uscule: A# @# B# D# 0 Difer ntre ele prin structur# mod de transmitere !i gravitatea bolii determinate Hi alte virusuri pot afecta ficatul# dar n conte"tul afectrii altor organe !i esuturi# ceea ce imprim mbolnvirilor o simptomatologie diferit A!a sunt virusul febrei galbene# unele %erpesvirusuri V r4)4+ Fe,'- -e A 0ste str.ns nrudit cu enterovirusurile# ntre care a !i fost clasificat iniial# dar nu cultiv pe gazdele convenionale utilizate n laboratoarele de virologie 0ste relativ rezistent n mediul e"tern: moare dup e"punere de 3, minute la 1,517 ppm clor activ# dar n prezena substanelor organice este mai rezistentK cldura umed l omoar dup 3, minute la 7*DB# dup un minut la fierbere# iar cea uscat dup o or la 14,DB =nfecia este contractat uzual pe cale digestiv# fiind transmis prin ap !i alimente contaminate fecal =ncubaia bolii variaz ntre 1, !i ;, zile @olnavii au febr# astenie# disconfort abdominal 3dureri epigastrice# senzaie de greutate n %ipocondrul drept ! a 8 cu greuri# vrsturi# dureri articulare Dup 35+ zile apare icterul nsoit de urine %ipercrome !i decolorarea materiilor fecale Lnii pacieni fac infecia anicteric 9aportul ntre infecia anicteric !i cea icteric este de 12: 1 la copii !i de 1:1 la aduli Surs de infecie sunt pacienii cu infecie icteric sau anicteric Iirusul este prezent n s.nge !i n fecale 2 sptm.ni nainte de debutul bolii !i 1 5 2 sptm.ni dup dispariia icterului @oala evolueaz sub forma unor izbucniri epidemice# care pot lua proporii n colectivitile care negli-eaz ntreinerea !i supraveg%erea instalaiilor centrale de aprovizionare cu ap D '&(o)- ! Bircumstanele clinico/epidemiologice sunt numai sugestive Diagnosticul de certitudine l pune depistarea apariiei anticorpilor antivirus %epatit A Tr'-'*e(- 1u e"ista Prof +'7 e. $suri nespecifice comune infeciilor cu transmitere fecal/oral Administrarea imunoglobulinelor umane standard este indicat la contacii unui bolnav n familie# n colectiviti de copii# dup consum de ap suspect de contaminare# dup inoculri accidentale V r4)4+ Fe,'- -e B 0ste un virus cu nveli!# antigenul de nveli! fiind cunoscut sub numele de antigen N@s ?!i pierde infeciozitatea dup un minut la fierbere Soluia 2A de glutaralde%id !i 7A de %ipoclorit de sodiu l omoar dup 1, minute# c%iar n ser !i s.nge nediluat Autoclavarea la minimum

13+

121DB sterilizeaz eficient seringile !i instrumentarul 3corect splate de s.nge8 pentru a preveni transmiterea %epatitei @ Bile de transmitere a virusului %epatitei @ sunt foarte variate: X prin transfuzii de s.ngeK X parenteral 3intravenos# intramuscular# subcutanat# intradermic# percutai8# prin instrumentar contaminat cu s.nge# doza infectant fiind ve%iculai prin milionimi de ml s.ngeK X pe cale se"ual# oral sau alte contacte intime n condiii de promiscuitate# virusul fiind prezent n saliv# spltur nazofaringian# sperm# s.nge menstrual# secreii vaginale X posibil prin .nari !i plo!nie# n care virusul a fost depistat dup pr.nzul sangvin pe purttori de antigen N@s =ncubaia bolii variaz ntre 7, !i 14, de zile 9aportul infeciei anicterice la cea icteric este de cca ;: 1 =nfecia acut este urmat de infecie persistent Apro"imativ 3A din pacienii cu %epatit @ dezvolt o %epatit cronic: %epatocitele infectate persistent e"prim pe membran antigenul N@s !i devin inta unui proces de sensibilizare citolitic/citoto"ic D '&(o)- ! Despitarea n s.nge a antigenului N@s !i a anticorpilor fa de antigene ale virusului %epatitei @ Tr'-'*e(- antiviral nu e"ist nc Prof +'7 e. 0liminarea dintre donatorii de s.nge a purttorilor de antigen N@s # Ltilizarea seringilor de unic folosin Burarea corect de s.nge a instrumentarului !i controlul eficienei sterilizrii Iaccinarea selectiv a personalului cu risc 3c%irurgi# stomatologi# personalul serviciilor pentru dializ e"trarenal8 2rofila"ia pasiv cu imunoglobuline umane anti/antigen N@s la nou/nscui din gravide antigen N@s pozitive sau a persoanelor nevaccinate !i cu inoculare accidental sau alt contact infectant V r4)4+ Fe,'- -e C Se transmite prin s.nge @oala are o incubaie de 1;514, de zile 0volueaz n proporie de 275+4A din cazuri spre %epatit cronic Diagnosticul se bazeaz pe depistarea n s.nge a anticorpilor antivirusul %epatitei B V r4)4+ Fe,'- -e D este un mic virus defectiv# care infecteaz numai n asociaie cu virusul %epatitei @ V r4)4+ Fe,'- -e E este un virus cu transmitere fecal/oral# care determin mbolnviri benigne %3.6. AERPESVIRUSURILE Sunt virusuri sferice# mari# cu diametrul de 17,52,, nm# nvelite Baracteristic# infecia primar 3aparent sau inaparent8 cu un %erpesvirus este urmat de infecie persistent# latent# care se poate reactiva 2atru virusuri din acest grup infecteaz omul: virusul %erpes simple"# virusul varicela/zoster# virusul mononucleozei infecioase 30pstein/@arr8 !i virusul citomegalic V r4)4+ Fer,e) ) *,+e7 Are dou tipuri: tipul 1 cu poart de intrare oral !i tipul 2 cu poart de intrare genital I(fe!0 ' ,r *'r2 cu tipul 1 este contractat n primii 25; ani de via !i evolueaz aparent numai la cca 1,A din cazuri ca o stomatit& aftoas&# ca o ec*em& #ariceliforma 3vezi mai -os8# ca o 0eratocon?uncti-#it& se#er& sau ca o meningoencefalit& mortal&. =nfecia primar cu tipul 2 se transmite se"ual !i evolueaz cu leziuni veziculo/ulcerative ale penisului# colului uterin# vaginului# vulvei sau perineului =nfecia neonatal este generalizat !i mortal# dar poate fi !i inaparent ?n cursul infeciei latente virusul %erpes simple" persist n ganglionul trigemen 3tipul 18 sau n ganglionii sacrai 3tipul 28 Aer,e)4+ re! d <'(- survine n cursul unor boli febrile

134

3pneumonii8# al menstrelor# dup e"puneri intempestive la soare etc . >erpesul labial este cea mai uzual manifestare a bolii recurente produse de tipul 1# iar herpesul genital al celei produse de tipul 2 Iirusul %erpes simple" tip 2 este incriminat n patogenia cancerului de col uterin D '&(o)- !. Iirusul poate fi depistat n lic%idul vezicular# raclatul de la baza veziculelor# raclat cornean# biopsie cerebral prin coloraie imunofluorescent 3metod rapid foarte util n cazurile grave de primoinfecie8 sau prin izolare pe culturi de celule ori embrioni de gin Diagnosticul prin depistarea seroconversiei are valoare numai n primoinfecia %erpetic Tr'-'*e(- =do"uridina 3n aplicaii locale8# aciclovir sau vidarabin Prof +'7 e. =zolarea strict a nou/nscuilor !i sugarilor de orice persoan cu %erpes 1a!terea prin operaie cezarian la gravidele cu %erpes genital $suri specifice nu e"ist V r4)4+ <'r !e+'1/o)-er <aricela este o boal febril contagioas# n principal a copilriei# caracterizat prin erupie vezicular pe tegument !i mucoase Iirusul in%alat este replicat n epiteliul respirator !i determin viremie cu localizri secundare n tegumente# mucoase# sistemul nervos# pulmoni Dup o incubaie de 1;521 zile# boala debuteaz cu febr !i stare de ru# urmate la scurt timp de o erupie care se e"tinde de pe trunc%i !i cuprinde e"tremitile# faa# mucoasa bucal !i faringian 0lementele eruptive apar n valuri succesive# nc.t timp de 35; zile sunt prezente n toate stadiile evolutive: maculo/papular# vezicular# cruste Dup cderea crustelor nu rm.n cicatrice 0"cepie fac veziculele suprainfectate din cauza grata-ului 3mai frecvent la copii8 >erpes-*oster Dup infecia acut# aparent sau inaparent# virusul varicelei persist latent n ganglionii nervilor spinali sau cranieni ?n condiii de stress 3boli febrile# traumatisme ! a 8# terapie imunosupresiv# senescen# infecia se poate reactiva !i virusul invadeaz unul sau mai muli ganglioni !i nervii senzitivi corespunztori# determin.nd nevralgie sever !i o erupie vezicular n dermatomul nervului afectat D '&(o)- !. Iirusul din raclatul veziculelor sau din cruste poate fi depistat prin coloraie imunofluorescent sau izolat n culturi de celule $ai accesibil este de urmrit dinamica anticorpilor fi"atori de complement din serul pacienilor Tr'-'*e(-. Aciclovir !i vidarabin# numai n formele severe de varicela ?n %erpes/zoster oftalmic este indicat tratamentul intravenos cu aciclovir !i local cu vidarabin sau ido"uridina Prof +'7 e. Se ncearc prevenirea formelor grave de varicela la contacii imunodeficieni prin administrare de imunoglobulin uman %iperimun anti/viricela 0"ist un vaccin atenuat cu utilizare nc restr.ns V r4)4+ E,)-e (1B'rr 0ste un virus limfotrop care determin la gazde normoreactive monocleoza infecioas# iar la gazde imunodeficiente boli limfoproliferative !ononucleo*a infec%ioas& este o boal infecioas acut a copiilor !i adulilor tineri# contractat pe cale oral Dup o incubare de ;5* sptm.ni# evolueaz cu febr# angin sever 3asemntoare celei streptococice8# limfadenopatie# splenomegalie# leucocitoz cu limfocitoz !i limfocite atipice >recvent apar semne de suferin %epatic @oala se vindec dup c.teva zile sau sptm.ni# dar virusul persist toat viaa ntr/un mic numr de limfocite @ D '&(o)- ! =zolarea virusului este de competena unor laboratoare specializate Diagnosticul serologic se bazeaz pe depistarea anticorpilor specifici antigenelor virusului 0pstein/@arr# dar mai accesibil este depistarea unor autoanticorpi care apar n cursul bolii: anticorpii %eterofili care reac/ioneaz cu antigene de pe %ematii de oaie 3reacia 2aul/@unnel/ Nngnuiu8 Tr'-'*e(- 1u e"ist 'a bolnavii cu mononucleoz infecioas nu se administreaz

136

niciodat ampicilin pentru c determin reacii alergice Prof +'7 e. 1u e"ist V r4)4+ ! -o*e&'+ ! 1umele vine de la tendina celulelor infectate cu acest virus de a cre!te masiv Iirusul citomegalic se transmite transplacentar# n canalul de na!tere# oral sau se"ual 'a ma-oritatea persoanelor primoinfecia este inaparent# dar persistent 'a embrion# ft !i nou/nscut poate avea consecine grave: moartea n uter cu avort# malformaii congenitale# anemie %emolitic# icter# %epatomegalie# splenomegalie Bopiii supravieuitori au nt.rziere mental# motorie sau surditate Iirusul se elimin prin saliva !i urina copiilor infectai timp de mai muli ani 2rimoinfecia contractat n condiii de imunosupresie evolueaz foarte grav A!a se nt.mpl cu receptorii de grefe tisulare de la donori infectai latent cu virusul citomegalic ?n condiii de imunosupresie infecia latent cu virusul citomegalic se reactiveaz !i evolueaz mortal Aceasta se nt.mpl frecvent la bolnavii cu S=DA D '&(o)- ! Iirusul poate fi izolat pe culturi de celule din urin# spltur faringian# probe biopsice sau necropsice de ficat# rinic%i# glande salivare# pulmoni Diagnosticul serologic este posibil Tr'-'*e(-. 1u e"ist Prof +'7 e. 1u e"ist %3.$. POIVIRUSURI

Acestea sunt cele mai mari virusuri Iirionul lor n form de crmid are cca 27,Q;,, nm !i o structur comple" 1umele lor vine de la capacitatea de a determina pustule n infecia uman sau pe membrana c%orio/alantoidian a embrionului de gin V r4)4+ <'r o+e <ariola era o boal febril acut foarte contagioas# frecvent mortal A fost prima boal eradicat: declaraia oficial a celei de a 32/a Adunri $ondiale a Sntii# 4 mai 164, Din 16++# n toat lumea# nu a mai fost nregistrat nici un caz de variol mbolnviri asemntoare# determinate de virusul variolei maimuelor# apar numai ocazional n Africa tropical Iariola se transmite pe cale respiratorie Iirusul in%alat este multiplicat n esutul limfatic regional apoi n monocite !i macrofage# dup care apare o viremie masiv cu localizarea virusului n epiderm unde determin erupia caracteristic @oala debuteaz dup o incubaie de cca 12 zile Stadiul preeruptiv de cca 157 zile se caracterizeaz prin febr !i stare de ru Spre deosebire de varicel# elementele eruptive apar !i evolueaz concomitent# de la stadiul de papule la cel de vezicule# pustule !i cruste Iindecarea se produce dup 25; sptm.ni de la apariia erupiei prin desprinderea crustelor care las cicatrice Iirusul variolei avea dou variante Lna determim mbolnviri grave 3variola ma-or8 cu mortalitate p.n la ;,A# !i alta mai benigne 3variola minor sau alastrimul8 cu mortalitate sub 1A D '&(o)- !4+ variolei era o urgen Iirusul putea fi depistat rapid n raclatul leziunilor sau cruste prin: X microscopie electronic sau X antigenic cu a-utorul reaciei de precipitare n gel de agar 3imunodifuzie8 ori reaciei de fi"are a complementului Tr'-'*e(- 1u e"ista Antibioticele erau utile n terapia suprainfeciilor bacteriene ale erupiei Prof +'7 e. Iaccinarea anti/variolic era generalizat !i certificatul de vaccinare cerut la frontiere =zolarea bolnavilor !i msurile de combatere n focar erau stricte: autoclavarea sau incinerarea %ainelor# len-eriei# a!ternutului# formolizarea ncperii B%imioprofila"ie cu metisazon sau revaccinarea contacilor

1;,

%3.9.

RETROVIRUSURILE

Iirionul retrovirusurilor conine acid ribonucleic 3A918 !i o enzim# transcriptaza invers Aceast enzim transcrie invers dec.t uzual secvenele nucleotidice# !i anume: transcrie secvenele ribonucleotidice n secvene dezo"iribonucleotidice Astfel apare copia AD1 a genomului viral A91# care se# nscrie ca pro#irus n cromozomii celulei gazd fr nici o manifestare imediat $anifestarea infeciei apare dup o lung perioad de incubaie 3infecii lente8 Bel mai cunoscut retrovirus este virusul imunodeficienei umane# pe scurt N=I Bontagiul cu N=I se realizeaz pe cale se"ual# prin transfuzii de s.nge de la donatori infectai# ori inoculat prin instrumentar c%irurgical# stomatologic !i seringi contaminate cu s.nge Apro"imativ 47A din infectai rm.n asimptomatici ani de zile 'a restul pacienilor apar manifestri clinice acute care mimeaz simptomatologia mononucleozei infecioase !i o limfadenopatie generalizat# persistent ,indromul imunodeficien%ei dob/ndite 3S=DA8 apare dup 251, ani de la contagiu Se datoreaz distrugerii de ctre N=I a unei subpopulaii de limfocite S# anume limfocitele S;# celule care stimuleaz apariia rspunsului imun 2acienii devin progresiv febrili# fac o diaree persistent# au pierderi# importante de greutate ?n plus apar o serie de boli care traduc instalarea imunodeficienei: X reactivri ale unor infecii latente 3tuberculoza# pneumonia cu virusul citomegalic# %erpes/zoster ! a 8K X infecii cu microorganisme oportuniste 3pneumonii cu (neumoc-stis carinii# infecii bacteriene# micoze# carii !i abcese dentare8K X variate neoplazii 3limfoame# sarcom :aposi8K X demena S=DA $oartea survine la toi pacienii Sursa de infecie este omul cu infecie aparent sau inaparent Iirusul este prezent n s.nge# sperm# saliv# lacrimi# lapte matern 9iscul infeciei este ma-or la: %omose"uali# bise"uali# drogai pe cale intravenoas# transfuzai si politransfuzai# partenerii se"uali ai celor de mai sus# copiii din mame cu S=DA D '&(o)- !. Serologic prin depistarea anticorpilor anti/N=I Tr'-'*e(-. 1u e"ist Widovudinul a dat rezultate incerte Prof +'7 e Iaccin nu e"ist Se impune tria-ul s.ngelui destinat transfuziilor !i eliminarea de la donare a persoanelor infectate cu N=IK utilizarea seringilor de unic folosinK educaie sanitar !i se"ual printr/un larg program de informare a populaiei %3.;. ALTE VIRUSURI V r4)4r +e &4-4r' 4+4 4uturaiul sau r&ceala comun& este o infecie acut a tractusului respirator superior @oala apare dup o incubaie de 25; zile !i evolueaz p.n la + zile cu semne de iritaie a cilor respiratorii superioare: rinoree abundent# senzaie de nas !i urec%i nfundate# tuse !i rgu!eal u!oare 2acienii au cefalee !i senzaie de frig# de!i febra este doar moderat crescut sau normal 0voluia bolii poate fi complicat de suprainfecii bacteriene: sinuzite cu rinoree purulent# otite medii# bron!ite# n special la copii Bel mai frecvent guturaiul este determinat de rinovirusuri# un grup de virusuri asemntoare# ca dimensiuni# form !i structur# enterovirusurilor cu care sunt nrudite 0"ist peste 12, de serotipuri de rinovirusuri# care nu imunizeaz ncruci!at Hi alte virusuri cu tropism respirator pot determina guturai Iirusurile guturaiului se elimin prin secreii nazale !i picturi >lggge timp de 25; zile dup contactul infectant @oala se transmite n special prin m.ini !i obiecte contaminate 3-ucrii# tac.muri# vesel# len-erie etc8 Sransmiterea aerogen necesit contact apropiat pentru c se face prin picturi mari Diagnostic Iirusurile pot fi izolate din secreiile nazale sau spltura faringian n culturi

1;1

de celule Serodiagnosticul: nu este posibil din cauza numrului enorm de serotipuri Tr'-'*e(-. 1u e"ist Prof +'7 e. 1u e"ist Ade(o< r4)4r +e Aceste virusuri nude# sferice# cu diametrul de +,56, nm# se caracterizeaz prin tropismul lor pentru esutul limfatic# epiteliile respirator# intestinal# con-unctiv !i cornee 0"ist 3+ de serotipuri de adenovirusuri umane care determin opt sindroame diferite: 318 o infecie asemntoare guturaiuluiK 328 faringite acute febrileK 338 faringo/con-unctivite febrileK 3;8 pneumonii interstiialeK 378 con-unctivite acute foliculareK 3*8 )eratocon-unctivite epidemiceK 3+8 cistite %emoragice la copiiK 348 diaree acut Sransmiterea acestor infecii se face de la persoan la persoan# prin secreii nazofaringiene# lacrimi# degete !i instrumentar oftalmologic contaminat# picurtoare oculare D '&(o)- ! Iirusul poate fi izolat din spltura faringian# raclat con-unctival ! a n culturi de celule Diagnosticul serologic este posibil prin reacia de fi"are a complementului Tr'-'*e(-. 1u e"ist Prof +'7 e Sterilizarea corect a ntorctoarelor de pleoape# individualizarea picurtoarelor oculare. Ro-'< r4)4r +e Sunt virusuri cu tropism intestinal# larg rsp.ndite printre mamifere Bele umane nu pot fi cultivate n culturi de celule 9otavirusurile sunt responsabile de 3,57,A din bolile diareice acute ale copiilor .n primii V ani de #ia%& =zbucniri epidemice apar n special n cursul iernii# iar contagiozitatea mare favorizeaz apariia lor ca infecii ncruci!ate n secii pediatrice# cre!e etc @oala are o incubaie de 153 zile 2acienii au vrsturi# care persist cca 2; ore# !i diaree# care dureaz ;54 zile !i poate determina pierderi %idroelectrolitice grave D '&(o)- !4+ Iirusul poate fi depistat direct n materiile fecale prin reacii antigen/anticorp foarte sensibile Tr'-'*e(- 1u e"ist Prof +'7 e $suri generale nespecifice privind prevenia gastroenteritelor infantile V r4)4+ r4:eo+e 0ste un virus sferic# cu diametrul de cca *, nm# nvelit# care cultiv fr efect citopatic n anumite culturi de celule $ubeola este o boal contagioas cu prognostic complet diferit n viaa prenatal !i postnatal $ubeola postnatal& este contractat pe cale respiratorie Debuteaz dup o incubaie de 1; 521 zile# cu adenit cervical# febr# cefalee# con-unctivit !i o erupie cutanat cu macule rare# asemntoare celei din formele u!oare de ru-eol Lneori erupia lipse!te# dar ntotdeauna adenita este prezent Infec%ia gra#idei se transmite transplacentar !i# c.nd are loc n primul trimestru de sarcin# infecia embrionului determin malformaii congenitale grave: microcefalie# defecte cardiace !i ale vaselor mari# cataract# nt.rziere mental D '&(o)- ! Iirusul poate fi izolat din e"sudatul nazofaringian $ai accesibil este diagnosticul serologic Tr'-'*e(- 1u e"ist Prof +'7 e. Ln vaccin viu atenuat se administreaz prepubertar fetelor Mravidele trebuie s evite contactul cu bolnavi de rubeol 9ubeola la gravid n primul trimestru de sarcin este o indicaie de ntrerupere a sarcinii V r4)4+ r': ! 0ste un virus mare# n form de glon 314,Q+, nm8 nvelit ntr/o membran lipoproteic ?n

1;2

natur este gzduit de numeroase mamifere la care determin o boal mortal# rabia# virusul put.nd fi depistat n creier# saliv# urin# s.nge 1umai unele specii de lilieci fac infecia inaparent cu multiplicarea virusului n glandele salivare $abia sau turbarea este contractat de om prin mu!ctura animalelor bolnave 3c.ini# pisici# lupi# vulpi8 sau prin plgi zg.riate !i contaminate cu saliva acestor animale 9ar rabia este contractat prin in%alare de aerosoli n pe!teri care adpostesc lilieci infectai =ncubaia bolii este de 251* sptm.ni 3n medie 253 sptm.ni8# mai scurt n plgile grave sau ale e"tremitii cefalice =niial pacienii au febr# cefalee# stare de ru 2rogresiv se instaleaz nervozitate# senzaii anormale la poarta de intrare# semne de %ipere"citaie simpatic 3midriaz# lcrimare# %ipersalivaie# transpiraie8 Deglutiia declan!eaz spasme dureroase ale faringelui De aceea bolnavii evit deglutiia# saliva se scurge din gur !i au team de ap 3%idrofobie8 Lrmeaz o stare de %ipere"citaie cu crize convulsive Dup 3 5 7 zile de la debut# leziunile centrilor bulbari# respirator !i circulator# determin insuficien respiratorie !i colaps care duc la deces D '&(o)- !: e"clusiv prin circumstanele clinico/epidemiologice Bonfirmarea se face prin e"amenul creierului $icroscopia depisteaz n neuroni incluziile virusului rabic cunoscute sub numele de corpusculi @abe!/1egri Tr'-'*e(- 1u e"ist Prof +'7 e. Splarea imediat a plgii mu!cate cu ap !i spun# infiltraie local cu imunoglobulin uman antirabic 3n lips cu ser antirabic %iperimun %eterolog8 pentru ndeprtarea !i respectiv neutralizarea local a virusului Dac animalul mu!ctor este necunoscut sau i/a fost confirmat diagnosticul de rabie# se procedeaz la vaccinarea antirabic %5. MICOLOGIE MEDICAL O: e!- <e Dup studiul acestui capitol va trebui s fii n msur: A descrie fungii dermatofii !i "andida albicans# preciz.nd# pentru# fiecare gen sau specie: X Baracterele morfologice X Baracterele de cultur X Nabitatul X Sensibilitatea la factorii antimicrobieni ai mediului X =nfeciile determinate !i# referitor la acestea# 5 diagnosticul lor etiologic# 5 tratamentul# 5 profila"ia Alturi de ciupercile comestibile !i otrvitoare# regnul fungilor reune!te !i microorganisme: levurile !i fungii filamento!i# numii !i mucegaiuri Dintre miile de specii de fungi microscopici numai cca 1,, determin boli ale omului !i animalelor numite micoze 3de la gr m-0es U ciuperc8 %5.% FUNGII DERMATOFII Sunt specii ale unor genuri nrudite: !icrosporum, =richoph-ton )i 1pidermoph-ton Specii nepatogene %abiteaz solul# cele dermatofite atac suprafeele )eratinizate ale organismului 3epiderma# prul# ung%iile8# diger !i utilizeaz )eratina pentru cre!tere 1u invadeaz alte esuturi Lnele specii sunt antropofile# altele sunt zoofile sau geofile !i infecteaz omul ocazional Ge(4+ 3icrosporum

1;3

Speciile de !icrosporum atac pielea !i prul# dar nu ung%iile ?n culturi predominante !i cu importan pentru identificare sunt macroconidiile multicelulare formate la e"tremitatea %ifelor 3fig 1;518

Specia antropofil !. Audouini cultiv mai lent dec.t alte specii ale genului Dup 12521 zile# pe mediul Sabouraud apar colonii care la maturitate sunt rotunde# fin pufoase# cu buton central# pigmentat n roz# de la care pleac spre periferie proeminene radiare 3fig 1;528 $acroconidii# subiri# distorsionate# apar rar Specia zoofil !. canis cultiv dup 75 + zile# iar coloniile sunt pufoase cu reversul pigmentat n galben/portocaliuK macroconidii numeroase au perei gro!i !i v.rful frecvent ncurbat 3v fig 1;518 Specia geofil# !. g-pseum cultiv !i mai repede# n 35* zile !i formeaz colonii plate cu aspect prfuit 3fig 1;538K macroconidiile numeroase au perete mai fin# dar rugos Ge(4+ )ric*op*5ton Speciile de =richoph-ton atac pielea# prul !i ung%iile Antropofile sunt: =. schoenleini, = tonsurans, =. rubrum Woofile sunt: =. equinum, =. mentagroph-tes ! a Sporii dominani n culturi sunt microconidii# macroconidiile sunt absente sau apar rar cu form de pensul# e"tremitatea rotun-it !i perei subiri 3fig 1;5;8 =. schoenleini cultiv relativ lent 31,51; zile8 !i formeaz pe mediul Sabouraud colonii galben/cenu!ii# ca !i ceara# cu suprafaa uneori zb.rcit 3fig 1;578 Bel mai frecvent nu formeaz conidii ?n sc%imb# n %ifele ramificate dic%otomic !i segmentate inegal apar grupuri de artrospori cu form neregulat a!ezai ca oasele tarsului 3Ctarse faviceE8 3fig 1;5*8 9estul speciilor de =richoph-ton pot fi difereniate dup aspectul coloniilor 3fig 1;5+8 !i al

1;;

conidiilor 3v fig 1;5;8 F &. %5C5. S,e! de )ric*op*5ton, '),e!-e de * !ro1. *'!ro!o( d . F &. %5C6. )ric*op*5ton sc*oenleini, !o+o( e ,e *ed 4+ S':o4r'4d. F &. %5C$. )ric*op*5ton sc*oenleini, F fe r'* f !'-e d !Fo-o* ! !4 e7-re* -20 +e 4*f+'-e. O:)er<'0 Y-'r)e+e f'< !eZ ?&r4,e de 'r-ro),or @. Ge(4+ %pi/ermop*5ton 1pidermoph-ton floccosum atac pielea# ung%iile# niciodat prul 2e mediul Sabouraud cultiv n cca + zile Boloniile# iniial albe !i granulare# devin progresiv galben/cenu!ii# catifelat/prfoase# cu !anuri radiare 3fig 1;548 $acroconidii numeroase# mciucate# frecvent neseptate# cu perete fin# apar la e"tremitatea %ifelor 3fig 1;568 1u formeaz microconidii

%5." DERMATOFIIILE Dermatofiiile sunt infecii superficiale ale epidermei !i fanerelor 3pr# ung%ii8 determinate de fungi dermatofii Se caracterizeaz prin leziuni circulare 3circinate8# pruriginoase# cu evoluie centrifug Sunt numite cu a-utorul prefi"ului tinea. Au o larg rsp.ndire !i sunt contagioase# determin.nd izbucniri epidemice mai ales n colectiviti de copii =inea pedis, cea mai frecvent dermatofiie# este determinat de 1. floccosum, =. mentagroph-tes !i =. rubrum Apare ca erupie eritematovezicu/ar# cu evoluie e"centric#

1;7

localizat pe bolta plantar# n pliurile interdigitale sau digito/plantare =nfecia cu =richoph-ton poate interesa marginile tlpii# clc.iul !i se poate e"tinde pe faa dorsal a piciorului =inea corporis afecteaz pielea glabr !i este dctei minat de specii de =richoph-ton 2repubertar poate fi implicat !i !icrosporum canis De!i fungii dermatofii cresc numai n stratul cornos# metaboliii fungici difuzeaz mai profund !i determin pruritul# eritemul !i veziculele care se formeaz pe circumferina activ a leziunii =inea cruris este determinat de specii de =richoph-ton !i 1. floccosum Se manifest prin eritem !i prurit ingvinal =inea capitis afecteaz scalpul Bel mai frecvent este determinat de specii de !icrosporum !i de =. tonsurans 2rul invadat de fung devine friabil !i se rupe la scurt distan de emergen 'eziunile apar ca plci circinate acoperite de scuame furfuracee sub care tegumentul este u!or congestiv >irele de pr# rupte la distan egal 3tinea tondanta8# apar cenu!ii# prfoase din cauza tecii de spori ectotri" $ai frecvent sunt afectai copiii 1etratate# leziunile de microsporie se vindec spontan la pubertate# cele de tricofiie persist !i se pot croniciza =inea barbae afecteaz barba !i mustile !i este determinat de specii zoofile de =richoph-ton Berion 3de la gr 0erion U supuraie profund8 este o pilomicoz mai profund determinat de specii zoofile de !icrosporum sau =richoph-ton 'eziunea apare ca un placard tumoral la nivelul scalpului# mustii sau brbii din care# la apsare# iese puroi prin foliculii pilo!i afectai 'a#usul este determinat de =. schoenleini# care se acumuleaz n mase mari ?n ostiumul foliculului pilos# form.nd godeuri favice cu ape"ul inserat n folicul 2rin fuziunea godeurilor apar formaiuni cupuliforme galbene# centrate de unul sau mai multe fire de pr mat# cenu!iu# cu luciul pierdut# dar mai puin friabil dec.t n microsporie sau tricofiie# nc.t nu se rupe 'eziunile dega- miros respingtor >r tratament apar cicatrice cu zone de alopecie =inea unguium 3onic%omicoza8 este determinat de =richoph-ton sau 1pidermoph-ton Lng%iile devin friabile# opace# decolorate D '&(o)- !. Sub radiaie ultraviolet# n camer obscur# prul invadat cu $icrosporum sau =. schoenleini are fluorescent verde strlucitoare ?n prul infectat !i n scuamele leziunilor# pe preparat microscopic montat ntre lam !i lamel cu soluie 1,A de %idro"id de potasiu# sunt vizibile %ifele !i artrosporii lungului &bi!nuit nu este necesar cultivarea fungului# dar se poate face pe mediul Sabouraud Tr'-'*e(-. Depilare !i grizeofulvin per os. Prof +'7 e. =zolarea sau cel puin carantinarea fa de colectivitatea !colar a copiilor infectai Sacrificarea animalelor de cas suspecte ca surse de infecie Ltilizarea papucilor de baie personali sau de unic folosin %5.3. CANDIDA "andida albicans este o levur 3v fig 15+@8 care cultiv n 2; ore pe mediile uzualeK cultura dega- o arom plcut de aluat dospit Aceast specie este frecvent n microbiota orofaringian# vaginal !i a colonului !&rg&rit&relul este o candidoz bucal sau faringian mai frecvent la sugarii distrofici sau adulii debilitai prin boli consumptive 3cancer ! a 8 Iulvo/vaginite# infecii urinare# infecii ale pliurilor cutanate# 3intertrigo8 determinate de "andida sunt frecvente la diabetici Administrarea prelungit a antibioticelor cu spectru larg 3de e" # tetracicline8 favorizeaz apariia candidozei mucoaselor >recvena candidozelor viscerale 3meningeale# pulmonare# endocardite#renale ! a 8 este n cre!tere o dat cu condiiile de imunodeficien 3tratamente imunosupresive# S=DA etc8 D '&(o)- ! "andida albicans poate fi observat microscopic pe frotiurile prelevatelor din leziuni !i este u!or izolat n culturi

1;*

Tr'-'*e(-. 1istatin n infeciile locale superficiale Amfotericin @# miconazol# )etoconazol n infeciile profunde Prof +'7 e. =gien oral# vulvo/vaginal 'a gazde imunocompromise !i ali fungi determin infecii grave A!a sunt "r-ptococcus neoformans, >istoplasma capsulatum, Blastom-ces dermatitidis etc =nfeciile determinate fiind relativ rare# ne mrginim numai la semnalarea lor

1;+

%6. PROTOZOOLOGIE MEDICAL O: e!- <e Dup studiul acestui capitol va trebui s fii n msur: A enumera speciile de protozoare patogene repartizate n clasele ta"onomice A preciza pentru speciile circulante n 9om.nia: X $orfologia trofozoiilor !i c%i!tilor X Biclul biologic X @olile determinate !i# referitor la acestea# 5 diagnosticul lor etiologic# 5 tratamentul# 5 profila"ia 2rotozoarele sunt microorganisme libere sau simbionte ale animalelor Srofozoiii 3formele vegetative8 protozoarelor parazite se transmit prin artropode %ematofage sau prin contact direct# n timp ce c%i!tii se pot transmite prin diferite elemente de mediu contaminate 3ap# alimente# m.ini etc8 9sp.ndirea geografic a bolilor determinate de protozoare este direct legat de modul de transmitere: cele transmise de vectori biologici sunt limitate la zonele de rsp.ndire a insectelor vector !i la condiiile de temperatur necesare dezvoltrii complete a parazitului n organismul artropodului 3fig 175 18K cele transmise pe cale fecal/oral sunt mai rsp.ndite n zonele cu nivel socio Y economic !i de igien personal sczut# mai ales cu climat cald !i umed favorabil supravieuirii formelor infectante F &. %6C%. D )-r :40 ' &eo&r'f !2 ' -r ,'(o)o* '/e+or 4*'(e e)-e +e&'-2 de 'r ' de r2),D(d re ' ()e!-e+or <e!-o're> *4)!' -)e1-)e ?(lossina palpalis . (. morsitans@ ,e(-r4 )r5panosoma brucei &'*: e()e . ). brucei r*o/esiense, '&e(0 :o+ )o*(4+4 , . ,+o.( 0' /:4r2-o're ?=*o/nius proli9us@ ,e(-r4 ). cruzi, '&e(-4+ :o+ +4 CF'&'). 'ocalizarea protozoarelor simbionte n organismul uman !i infeciile determinate sunt sugerate n figura 1752 Sa"onomic# protozoarele parazite ale omului fac parte din patru clase: flagelate# rizopode# ciliate !i sporozoare# difereniate ntre ele prin structur# mobilitate !i ciclu biologic %6.%. FLAGELATELE >lagelatele sunt protozoare mobile prin unul sau mai muli flageli n form de bici# iar n unele cazuri !i printr/o membran ondulant Ln nveli! numit periplast le confer o form fi" n care identificm un pol anterior !i unul posterior Se reproduc ase"uat prin diviziune Lnele triesc libere# altele s/au adaptat la viaa parazitar 2e acestea din urm le clasificm n %emoflagelate !i n flagelate cavitare %6.%.%. AEMOFLAGELATELE Nemoflagelatele umane includ genurile =r-panosoma !i Leishmania# ale cror specii sunt transmise prin vectori biologici# proprii zonelor tropicale =ripanosoma gambiense !i =. rhodesiense cauzeaz n Africa boala somnului# iar =. cru*i n America de Sud boala lui B%agas Leishmania tropica este o specie dermotrop care determin leis%manioza cutanat 3butonul de orient8# boal benign cu o leziune nodular ulcerativ cronic la poarta de intrare# iar L. dono#ani o specie viscerotrop care determin o boal grav cu %epatosplenomegalie# anemie# leucopenie 'eis%maniile sunt transmise de flebotomi# insecte %ematofage e"istente !i n Sudul

1;4

9om.niei Bu toate acestea numai ocazional# n Sudul rii# au fost semnalate cazuri de leis%manioza visceral

%6.%.". FLAGELATE CAVITARE Ge(4+ )ric*omonas =richomonas #aginalis este un protozoar flagelat piriform cu lungimea de 1452* \m 'a polul anterior se afl nucleul !i originea flagelilor: ; liberi plus unul care mrgine!te o scurt membran ondulant Ln a"ostil rigid# ca un sc%elet# strbate longitudinal corpul !i iese prin polul posterior 3fig 17538 &rganismul este mobil# cu mi!cri oscilatorii !i de rotire Se nmule!te prin diviziune 1u formeaz c%i!ti Bultiv pe medii artificiale# preferenial anaerob F &. %6C3. )ric*omonas vaginalis , -rofo/o -N '!e)- ,'r'/ - (4 're for*2 !F )- !2. R2),D(d re' parazitului este cosmopolit
1;6

=ricomona*a genital& este o boal transmis se"ual !i numai e"cepional prin len-erie intim# obiecte# ec%ipament de du!# instrumente ginecologice recent contaminate 'a femeie infecia este limitat la vulv# vagin !i colul uterin $ucoasa este sensibil# inflamat# presrat cu eroziuni sangvinolente# acoperit cu o scurgere galben @rbaii pot avea uretrit# iar infecia se poate e"tinde la prostat !i veziculele seminale Lnele infecii sunt asimptomatice D '&(o)- ! 2arazitul este depistat microscopic n e"sudatul vaginal# uretral# sperm sau secreie prostatic# e"aminate ntre lama !i lamel imediat dup prelevare 2oate fi izolat !i identificat microscopic n culturi Tr'-'*e(-. $etronidazol Prof +'7 e. 0vitarea promiscuitii se"ualeK igien personal Alte specii de =richomonas sunt comensale n orofaringe# =. tena:, sau colon# =. hominis 3=. intestinalis8 Sunt asemntoare morfologic cu =. #aginalis # dar nepatogene (iar/ia lamblia Morfo+o& e . ! !+4+ : o+o& ! =rofo*oitul n form de inim are 1,52, \m lungime Spre polul anterior# pe faa ventral# prezint o concavitate mare: discul adeziv Are doi nuclei simetrici# spre polul anterior# dou a"ostiluri !i ; perec%i de flageli 3fig 17 5 ;8 2rezint mi!cri legnate sau dansante caracteristice F &. %615. (iar/ia lamblia, -rofo/o - ,r < - d ( f'02 ?'@ . d ( ,rof + ?$@N !F .- !4 do ?d@ . !4 ,'-r4 (4!+e ?!@. "histul o#al# de 451; \m lungime# are un perete gros n -urul membranei citoplasmice# 2 sau ; nuclei simetrici spre unul din poli !i un fascicul sinuos de flageli 3v fig 175;8 Srofozoiii sunt gzduii n duoden 'a copii !i la persoane imunodeficiente pot invada -e-unul# ileonul !i colonul B%i!tii se elimin prin fecale !i asigur transmiterea fecal/oral a parazitului R2),D(d re. Bosmopolit P'-o+o& e . ) *,-o*'-o+o& e 4iardio*a se manifest prin inflamaia duodenului !i -e-unului# care determin diaree# mai frecvent persistent# cu crampe abdominale# balonri# flatulen# pierdere in greutate D '&(o)- ! $icroscopia preparatului ntre lam !i lamel depisteaz trofozoiii n aspiratul duodenal# trofozoii !i c%i!ti n scaunul diareic Tr'-'*e(- $etronidazol Prof +'7 e $suri nespecifice pentru ntreruperea transmiteri fecal/orale Blorinarea apei nu distruge c%i!tii: apa de but suspect trebuie fiart %6.". RIZOPODELE 9izopodele sunt protozoare fr form definit# care emit pseudopode cu a-utorul crora se deplaseaz !i nglobeaz particule alimentare Au un ciclu biologic simplu# trofozoit/c%ist# !i se nmulesc ase"uat prin diviziune Lnele specii sunt comensale sau parazite ale tubului digestiv Dintre speciile care triesc libere n ape de suprafa sau sol numai unele devin ocazional parazite &mul gzduie!te mai frecvent amibe %6.".%. %N)!3+%7! ?#S)+>B)#C! 1ntamoeba histol-tica este o amib gzduit n colonul omului# unor maimue primate# c.ini !i porci

17,

Morfo+o& e . ! !+4+ : o+o& ! 1. histol-tica are un ciclu evolutiv cu trei stadii: trofozoit# prec%ist !i c%ist 3fig 17 5 78 F &. %6C6. A* :e d ( !o+o(. S4) : %ntamoeba *istol5tica: 'C -rofo/o -4+ for*e *'&('N :C -rofo/o -4+ for*e * (4-' ?(4* -2 . %. *artmani @N !C !F )-4+ *'-4r !4 5 (4!+e . Ho): %ntamoeba coli: 'C -rofo/o -4+N :C !F )-4+ *'-4r !4 ; (4!+e . =rofo*oitul amiboid are citoplasma difereniat n ectoplasm !i endoplasm 0ctoplasma este %ialin# vitroas !i emite pseudopode digitiforme 0ndoplasma este granular !i conine vacuole 1ucleul# unic# este rar vizibil n preparatele necolorate Srofozoitul formei minuta# neinvaziv# comensal# este mai mic# cu diametrul de 1752, \m# emite pseudopode n toate direciile !i conine n citoplasm bacterii cu care se %rne!te Srofozoitul formei magna, invaziv# are 2, 5 ;, \m n diametru# este animat de mi!cri vii prin pseudopode unilaterale !i conine vacuole cu %ematii !i celule nucleate ingerate 3caracteristic8 "hi)tii sunt sferici# %ialini# au un perete cu dublu contur !i diametrul cuprins ntre 1, !i 2, \m# ?n stadiul de prechist au un singur nucleu !i conin n citoplasm vacuole cu glicogen !i corpi cromatoizi B%i!tii maturi au ; nuclei !i pierd glicogenul !i corpii cromatoizi R2),D(d re Bosmopolit# dar mai frecvent n zonele tropicale P'-o+o& e . ) *,-o*'-o+o& e 5i*enteria amibian& apare dup ingestia c%i!tilor ?n stomac !i duoden ncepe procesul de dec%istare $etac%i!tii se divid rapid n patru mici trofozoii# c.te unul de fiecare nucleu Diviziunile iniiale dau na!tere n cec !i colon la forme minuta# comensale @oala apare numai la cca 1,A din infectai# funcie de doza infectant# virulena tulpinii# reactivitatea imun a gazdei >orme magna invadeaz mucoasa !i o ulcereaz# ptrund n stratul muscular !i determin abcese care se desc%id spre lumen printr/un mic orificiu 3abces n Cbuton de cma!E8 Bomplicaii posibile: perforaii intestinale urmate de peritonitK %emoragii intestinaleK ptrunderea trofozoiilor n circulaia sangvin cu apariia de abcese metastatice n ficat# pulmoni# creier etc 2acienii au diaree cronic cu scaune striate cu mucus# puroi !i s.nge D '&(o)- !. ?n flocoanele muco/sangvinolente din scaunul diareic# n peretele abceselor se caut la microscop# n preparat umed# trofozoiii 2robele trebuie e"aminate imediat dup prelevare pe lame nclzite la 3+DB pentru a putea urmri mobilitatea trofozoiilor $icroscopia probelor de puroi fluid din abcesele amibiene rm.ne uzual negativ ?n scaunul format sunt cu/ tai c%i!tii Depistarea anticorpilor anti/1. histol-tica# prin imunofluorescen# reacie de fi"are a complementului sau gel/difuzie# este util la pacieni cu abcese viscerale c.nd nu se depisteaz c%i!ti n fecale Tr'-'*e(- $etronidazol 2rofila"ie $suri nespecifice pentru ntreruperea transmiterii fecal/orale a c%i!tilor %6.".". ALTE AMIBE ALE TUBULUI DIGESTIV

1ntamoeba gingi#alis are dimensiuni relativ mari# de 1,53, \mK nu formeaz c%i!ti 0ste o specie comensal# mai frecvent depistat# la persoanele cu igien bucal precar# n carii dentare# pioreea alveolar# criptele amigdaliene 1ntamoeba coli este frecvent comensal n colon 0ste puin mobil# cu pseudopode mici 1u este %ematofagK n citoplasma trofozoiilor se pot observa doar bacterii ingerate >ormeaz c%i!ti cu 4 nuclei fr corpi cromatoizi 3v fig 17 5 78 ?n colon mai pot fi gzduite !i alte amibe comensale# care sunt difereniate de 1. histol-tica prin dimensiunile !i mobilitatea trofozoiilor sau aspectul c%i!tilor 2rezena amibelor comensale n colon este indicator al condiiilor igienico/sanitare precare dintr/o colectivitate

171

%6.".3.

AMIBE LIBERE OCAZIONAL PATOGENE

?n ape stttoare triesc specii de 2aegleria !i >artmanella Srofozoiii lor# activi la 2;5 27DB# ptrund n nasul persoanelor care se scald vara n lacuri sau bli !i pot invada meningele prin tecile nervilor olfactivi care strbat lama ciuruit a etmoidului =nfecia evolueaz ca o meningo/encefalit# frecvent mortal $ai receptivi la aceste infecii sunt copiii !i tinerii B%i!tii asigur supravieuirea acestor organisme n sezonul rece sau uscat Diagnosticul precoce# prin depistarea trofozoiilor n lic%idul cefalora%idian# poate salva viaa pacienilor# care beneficiaz de tratament cu amfotericin @ %6.3. CILIATELE Biliatele sunt protozoare comple"e cu 2 nuclei la fiecare individ !i mobile prin cili aran-ai n !iruri sau n petice Morfo+o& e . ! !+4 : o+o& ! Balantidium coli este gzduit n colonul porcilor# al !obolanilor !i# ocazional# al omului =rofo*oi%ii sunt mari# ovali# de *,Q;7 \m sau mai mari Bili a!ezai n !iruri pe peretele celular asigur mobilitatea parazitului: o combinaie de rotaie n -urul a"ului !i progresie Spre polul ascuit se observ un citostom# iar spre cel ngro!at un citopigiu# orificii aflate n contact cu dou vacuole contractile intracitoplasmice ?n citoplasm se mai observ: 2 nuclei 5 unul mare# reniform# !i unul mic# sferic 5 eritrocite# granule de amidon !i bacterii ingerate 3v fig 1568 ?n chi)tii mari de 7,5 *, \m# ncon-urai cu un perete dublu# gros# se observ organismul lipsit de cili# dar cu toate structurile celulare# inclusiv incluziile alimentare 3v fig 15 68 R2),D(d re Bosmopolit P'-o+o& e . ) *,-o*'-o+o& e Balantidio*a sau dizenteria balantidial este o boal puin frecvent Dup ingestie# c%i!tii elibereaz trofozoiii care se nmulesc pe seama bacteriilor !i debriurilor alimentare din colon# se nc%isteaz !i sunt eliminai cu fecalele 9ar trofozoiii invadeaz mucoasa !i submucoasa colonului !i ileonului terminal# determin.nd ulceraii !i abcese 2acienii au diaree cronic# recurent# care alterneaz cu pusee de constipaie D '&(o)- !. ?n filamentele de mucus din scaunul diareic sunt cutai# microscopic# trofozoiii ?n scaunul normal sau semiformat pot fi observai c%i!tii 2arazitul poate fi izolat n coproculturi Tr'-'*e(-. Setraciclin !i metronidazol Prof +'7 e $suri nespecifice pentru ntreruperea transmiterii fecal/orale a c%i!tilor %6.5. SPOROZOARELE Sporozoarele sunt protozoare cu ciclu de via comple" n care alterneaz nmulirea ase"uat 3sc%izogonia8 cu cea se"uat 3sporogonia8 n dou gazde diferite 3de e" # artropode !i vertebrat# ca la %emosporidii8 Bel puin o parte din viaa lor sunt parazite intracelulare ?n raport cu ciclul vital !i modul de transmitere# sporozoarele care infecteaz mai frecvent omul pot fi mprite n trei grupe: 318 sporozoare specific umane transmise prin vectori biologici: speciile de (lasmodium# agenii malarieiK 328 sporozoare care !i realizeaz ciclul biologic n dou gazde !i paraziteaz omul# ca gazd intermediar# n faza ciclului generalizat: =o:oplasma gondii K 338 sporozoare care !i realizeaz ciclul biologic n dou gazde !i paraziteaz omul# ca gazd definitiv# n faza ciclului localizat intestinal: coccidiile diareigene %6.5.%. AERMOSPORIDII> ,>!S3+D#@3

172

Nemosporidiile paraziteaz intracelular eritrocitele vertebratelor 9ol de gazde intermediare l au artropode %ematofage 3cpu!e# .nari8 2e parcursul alternanei ntre generaii sau gazde nu vin niciodat n contact cu mediul e"tern Ba atare sunt organisme fragile: le lipse!te nveli!ul de aprare specific c%i!tilor altor protozoare Nemosporidiile din genul (lasmodium sunt parazii intracelulari amiboizi !i pigmentogeni ai vertebratelor cu un %abitat n eritrocite !i altul n %epatocite Sransmiterea interuman este asigurat de femelele %ematofage ale .narilor din genul Anopheles Speciile de (lasmodium care infecteaz omul sunt: (. #i#a:, (. malariae, (.falciparum !i (. o#ale C !+4 : o+o& ! . *orfo+o& ! ?n evoluia lor paraziii malariei parcurg trei faze: ciclul schi*ogonic 3ase"uat8 e"oeritrocitar# ciclul schi*ogonic eritrocitar )i ciclul sporogonic 3se:uat6. 2rimele dou cicluri se desf!oar n organismul omului# al treilea ncepe n organismul omului !i se desv.r!ite n organismul .narului vector 3fig 175*8

173

318

"iclul schi*ogonic e:oeritrocitar

17;

2arazitul este inoculat prin neptura .narului sub forma unui sporo*oit# organism efilat# lung de cca 1, \m# care dispare repede din s.nge !i ptrunde n %epatocite Sporozoitul cre!te !i formeaz un schi*ont multinucleat# care la maturitate elibereaz mero*oi%i, mici celule fiice mononucleate ?n acest moment %epatocitul se rupe !i merozoiii se mpr!tie n s.nge 3v fig 17 5*8 Lnii merozoii ptrund n eritrocite# alii ptrund n %epatocite !i reiau ciclul e"oeritrocitar Durata ciclului e"oeritrocitar este de *512 zile 'a (. #i#a: ciclul e"oeritrocitar se poate repeta p.n la 3 ani cu recderi clinice ori de c.te ori parazitul este eliberat n s.nge 328 "iclul schi*ogonic eritrocitar $erozoiii ptrun!i n %ematii cresc !i devin trofo*oi%i, care evolueaz ase"uat trec.nd progresiv prin stadiile de: inel# amib# sc%izont ?n stadiul de inel trofozoitul este o structur mic# rotund# cu centrul clar !i o granulaie cromatic# nucleul# pe circumferin ?n stadiul de amib& cre!te# ocup cea mai mare parte din %ematie# are circumferina neregulat !i conine granule ntunecate de pigment sangvin alterat ?n stadiul de schi*ont nucleul se segmenteaz 3faz n care parazitul se nume!te prerozet8 !i n -urul celor *532 nuclei rezultai citoplasma se condenseaz pentru a forma tot at.ia merozoii 3faz n care parazitul se nume!te rozet8 $erozoiii sunt eliberai n s.nge !i iniiaz un nou ciclu prin atacul altor %ematii . La sf/r)itul fiec&rui ciclu eritrocitar, c/nd sunt elibera%i mero*oi%ii, se produce un acces febril Stadiile de maturare a trofozoitului n ciclul sc%izogonic eritrocitar pot fi urmrite pe frotiuri din s.ngele periferic colorate Miemsa $orfologia parazitului n fiecare stadiu !i durata stadiilor p.n la eliberarea merozoiilor din %ematii variaz cu specia de (lasmodium. 1umai n malaria cu (. falciparum %ematiile infectate dispar din s.ngele periferic nainte de maturarea trofozoiilor 3fig 175+8 !i sc%izogonia se produce n capilarele viscerale 338 "iclul sporogonic Dup mai multe cicluri sc%izogonice# parte din merozoiii ptrun!i n %ematii# n loc s evolueze spre sc%izont# evolueaz spre celulele se"uale 0le sunt microgametoci%i 3masculi6 !i macrogametoci%i 3femeii6. 2ot fi urmrii pe frotiurile de s.nge periferic Mametociii de (. falciparum au form de semilun sau banan !i dep!esc dimensiunea %ematiei# nc.t %ematia parazitat se observ doar ca un rest n concavitatea gametocitului 'a restul speciilor gametociii sunt sferici cu dimensiuni asemntoare sc%izontului matur 3v fig 175+8 Mametociii sunt ultimul stadiu de dezvoltare a parazitului n corpul omului Supi odat cu s.ngele de ctre o femel de .nar anofel# iniiaz ciclul se"ual n stomacul insectei $acrogametocitul se matureaz n macrogmet# iar fiecare microgametocit d na!tere la ;54 microgame%i cu aspect flagelar $acrogametul fertilizat de ctre un microgamet formeaz un *igot# care se transform ntr/o celul mobil# oochinet &oc%inetul ptrunde n peretele stomacal# devine imobil# ca oochist, !i cre!te bomb.nd pe suprafaa e"tern a stomacului spre cavitatea celomic Cn oochist se de*#olt& mii de sporo*oi%i# care# eliberai prin ruperea ooc%istului# a-ung cu limfa n glandele salivare ale .narului 3v fig 175*8 Biclul parazitului n organismul .narului dureaz 1, zile sau mai mult# funcie de temperatura ambiant# interval n care insecta nu este infecioas R2),D(d re. $alaria este una din cele mai rsp.ndite boli 0volueaz endemic n aria de rsp.ndire a speciilor vectoare de Anopheles# adic ntre ;7D latitudine nordic !i ;7D latitudine sudic 2rin msuri de dezanofelizare n unele ri din aceast arie malaria a fost eradicat ?n 9om.nia eradicarea malariei a fost declarat n 16*1# iar cazurile care mai apar sunt ##de importE 3persoane provenite din zone impaludate8 sau posttransfuzionale determinate de (. malariae 3vezi mai -os persistena infeciei cu aceast specie8 P'-o+o& e . ) *,-o*'-o+o& e. !alaria apare dup o incubaie de 752, zile de la neptura infectant a .narului @oala evolueaz acut sau cronic# cu accese febrile sistematizate# anemie !i splenomegalie Durata ntre accesele febrile este diferit n raport cu durata sc%izogoniei eritrocitare a

177

speciei infectante Astfel# n infecia cu (. #i#a:, (. falciparum !i (. o#ale sc%izogonia dureaz ;4 de ore# deci accesul febril se va declan!a a treia zi de la cel anterior 3febr ter8 ?n infecia cu (. malariae sc%izo/gonia eritrocitar dureaz +2 de ore# iar accesul febril se repet la fiecare ; zile 3febr cuart8

Bele mai grave mbolnviri sunt date de (. falciparum din cauza tropismului pentru capilarele cerebrale: febra ter malign $alaria dat de (. #i#a: este mult mai rsp.ndit# dar mai puin grav: febra ter benign ?n cursul bolii parazitul sufer variaii antigenice care l pun la adpost de aciunea anticorpilor De aceea malaria poate evolua cronic cu recderi !i remisiuni pe durata a cca 7 ani n infeciile cu (. #i#a: !i (. o#ale !i p.n la ;, de ani n cele cu (. malariae D '&(o)- !. 2e frotiurile din s.nge periferic colorate Miemsa pot fi depistate fazele sc%izogoniei eritrocitare $ai sensibil este e"amenul picturii groase de s.nge dup liza %ematiilor 0"amenul serologic prin imunofluorescen indirect este util pentru diagnosticul infeciei cronice Tr'-'*e(-. Bloroc%in# c%inin n formele acute 2rimac%ina# activ asupra formelor e"oeritrocitare %epatice# este indicat pentru tratamentul de sterilizare !i prevenire a recidivelor
17*

Prof +'7 e Dezanofelizare !i msuri de protecie personal contra .narilor B%imioprofila"ie cu anti/malarice la persoane care se deplaseaz n zone endemice Iaccinuri anti/malarice sunt n studiu

%6.5.". TOIOPLASMA GONDII 0ste un sporozoar larg rsp.ndit care are ca gazd final pisica# iar ca gazd intermediar numeroase animale !i omul Morfo+o& e . ! !+4 : o+o& ! =rofo*oitul este plan/conve" ca un arc 3de unde !i numele genului gr to:on U arc8 asimetric# cu unul din capete mai rotun-it 3fig 17548 $soar ;5+Q25 ; \m !i poate fi observat n citoplasma macrofagelor# a monocitelor sau polimorfonuclearelorK uneori apare n umori dup distrugerea celulei gazd

>ormele de rezisten sunt chi)tii tisulari )i oochi)tii din intestinul pisicii. 9ezist la ;7oB !i la digestia gastric Au 7,51,, \m diametru !i conin sute sau mii de spro*oi%i 3ooc%i!tii8 sau bradi*oi%i 3c%i!tii8 2isica# gazda final# se contamineaz prin ingestia formelor de rezisten &rganismul eliberat n intestinul subire invadeaz mucoasa n care !i dezvolt at.t ciclul sc%izogonic 3ase"uat8# c.t !i cel sporogonic 3se"uat8 Biclul se"uat genereaz ooc%i!ti care se elimin cu fecalele Hoarecii# vitele !i alte gazde intermediare# se contamineaz !i ele prin ingestia formelor de rezisten# dar organismul eliberat n intestin invadeaz %ematogen esuturile cu formare de c%i!ti &mul se contamineaz uzual consum.nd carne crud de vit cu c%i!ti 3fig 17 5 68 R2),D(d re Bosmopolit P'-o+o& e . ) *,-o*'-o+o& e =nfecia adultului trece frecvent neobservat# dar c%i!tii persist mult timp viabil !i gazda dezvolt o sensibilizare de tip nt.rziat la antigenele parazitului &cazional# c%i!tii din oc%i# creier sau mu!c%i se rup !i elibereaz numero!i bradizoii care declan!eaz fenomene inflamatorii locale =o:oplasma gondii se transmite )i transplacentar. La embrion )i f&t infec%ia este gra#& )i determin& a#ort sau malforma%ii congenitale. D '&(o)- !. 2arazitul poate fi depistat n s.nge# mduva osoas# lic%idul ventricular cerebral 3la nou/nscui8 !i esuturi: microscopic 3trofozoii intracelulari sau c%i!ti8 !i izolat prin inoculare la !oarece =ndirect# diagnosticul poate fi pus prin depistarea anticorpilor anti/=o:oplasma 3imunofluorescen indirect# fi"are de complement ! a 8 sau prin intradermoreacie cu

17+

to"oplasmin ?n general# este un diagnostic dificil Tr'-'*e(-. 1umai n formele acute pot fi utile asociaiile de sulfadiazin cu pOrimetamin sau sulfameto"azol cu trimetoprim Prof +'7 e 2relucrarea termic eficient a crnii 0vitarea contactului cu fecale de pisic 0vitarea contactului gravid/pisic

174

%6.5.3. COCCIDII DIAREIGENE Specii de Isospora !i "r-ptosporidium au drept gazd final omul# iar drept gazde intermediare variate specii animale 3roztoare# ierbivore# psri8 ?n gazdele intermediare coccidiile invadeaz %ematogen esuturile cu formare de c%i!ti Boccidio/zele pot face ravagii n cresctoriile de animale &mul se contamineaz prin ingestia formelor de rezisten: ooc%i!ti din fecalele umane sau c%i!ti din carnea neprelucrat termic ?n mucoasa intestinal a omului se desf!oar at.t ciclul sc%izogonic# c.t !i cel sporogonic al parazitului =nfecia poate evolua asimptomatic sau cu diaree >ormele manifeste sunt mai frecvente !i evolueaz cronic la gazde imunocompromise 2acienii cu S=DA au frecvent diaree sever# incurabil# determinat de "r-ptosporidium. D '&(o)- !4+ se pune prin depistarea microscopic a ooc%i!tilor n probe de scaun diareic Tr'-'*e(- la gazda normoreactiv nu este necesar ?n formele mai grave de mbolnvire cu Isospora este util @iseptolul sau pOrimetamina ?n infeciile cu "r-ptosporidium se ncearc spiramicina Prof +'7 ' presupune prelucrarea termic a crnii !i msuri pentru ntreruperea transmiterii fecal/orale

176

%$. AELM+NTOLOGIE MEDICAL O: e!- <e Dup studiul acestui capitol va trebui s fii n msur : A numi agenii %elmintiazelor rsp.ndite n 9om.nia A preciza pentru fiecare din aceste specii: X $orfologia X Biclul biologic X Aciunea patogen X Diagnosticul X Sratamentul X 2rofila"ia & mare varietate de %elmini# numii popular viermi# pot infecta omul cu cele mai variate localizri n cavitile !i esuturile organismului Astfel# aciunea lor patogen este foarte diversificat: X spoliatoare pentru c se nutresc cu alimente digerate din tubul digestiv sau cu s.ngeK X mecanic: obstrucii luminale c.nd se nmulesc e"cesiv 3ocluzii intestinale# embolii limfatice etc8# compresii# leziuni la locul de fi"areK X suprainfecii ale plgilor pe care le fac la poarta de intrare sau la locul de fi"areK X sensibilizri de tip anafilactic la antigenele parazituluiK X to"ic asupra sistemului nervos# ficatului# s.ngelui 2rin frecvena lor %elmintiazele sunt o important problem de sntate public n rile calde ?n 9om.nia nt.lnim un numr relativ mic de specii# care afecteaz mai ales tubul digestiv# dar c.teva pot da infecii tisulare grave 3fig 1*518 Iiermii care paraziteaz omul sunt mprii n dou mari grupe: 318 (lathelmin%i# viermi cu corpul turtit dorso/ventral# care sunt organisme %ermafrodite# adic acela!i individ este purttorul organului feminin !i masculin de reproducere 3deci organisme bise"uate8 328 2emathelmin%i# viermi cilindrici/fusiformi cu se"e separate 3deci organisme unise"uate8 F &. %$C%. Lo!'+ /'re' 8( or&'( )*4+ 4*'( ' ,r (! ,'+e+or Fe+* (0 )e*('+'0 8( Ro*D( '. %$.%. PLATAELMINII ?n raport cu adaptarea la viaa parazitar# plat%elminii se mpart n dou grupe: 318 =rematode# care n stadiile larvare au !i forme libere# iar ca organisme adulte sunt endoparazite 328 "estode# care sunt e"clusiv endoparazii %$.%.%. TREMATODELE 'asciola *epatica Morfo+o& e 0ste un trematod mare# n form de frunz# cu lungimea de 253 cm# prevzut cu dou ventuze de fi"are: una oral# terminal# !i una ventral 3fig 1*528 &ule pot fi identificate microscopic 3v fig 1*5*8 R2),D(d re Bosmopolit# legat de e"istena unor ape stttoare C !+4+ : o+o& !. Mazde finale sunt vitele cornute# care adpostesc viermele n cile biliare ,'r'/ 0

1*,

intra%epatice &ule# antrenate cu bila# sunt eliminate prin fecale n mediul e"tern Dac a-ung n ap# dau na!tere primului stadiu lar#ar# miracidiul# un organism alungit# ciliat# care noat liber p.n nt.lne!te un melc de ap# gazd intermediar# n care ptrunde ?n organismul melcului# larvele trec prin mai multe

F &. %$C". 'asciola *epatica stadii# form.nd n final cercarii. Ace!tia sunt lar#e cu coad& .not&toare, care ies din melc !i se .nchistea*&, ca metacercari, pe plantele de ap sau iarb Iitele se infecteaz ing%iind c%i!tii 3metacercarii8 odat cu iarba 3fig 1*538 'arvele dec%istate n intestin trec prin peretele intestinal n peritoneu# perforeaz capsula %epatic !i se fi"eaz n cile biliare unde a-ung la maturitate dup 253 luni @oala la animale se nume!te g&lbea*&. F &. %$C3. 'asciola *epatica: ! !+4 : o+o& !. P'-o+o& e . ) *,-o*'-o+o& e. &mul se infecteaz prin ingestia legumelor irigate cu ap contaminat =nvazia ficatului de ctre larve determin semne de %epatit to"iinfecioas cu febr# alterarea funciilor %epatice !i eozinofilie Dup cca 2 luni# c.nd parazitul a-unge la maturitate# apar semne de angio/colit 3febr# dureri# icter8# iar eozinofilele revin la normal 'asciola hepatica realizeaz ocazional localizri eratice n colectiviti care consum ficat crud 3de e" n Asia $ic8 Dac ficatul consumat este infectat# viermii tineri se fi"eaz n gur !i faringe produc.nd disconfort la masticaie !i deglutiie

1*1

D '&(o)- !. ?n prima faz a bolii se pot cuta n s.nge anticorpii fa de antigenele parazitului ?n faza a doua sunt cutate microscopic oule parazitului n probe de bil 3aspirat duodenal8 !i de materii fecale Tr'-'*e(-. @it%ionol 3@itin8# cloi%idrat de emetin Prof +'7 e St.rpirea melcilor de ap# gazda intermediarK splarea ngri-it a vegetalelor consumate crude 5icrocoelium lanceatum este un trematod mai mic 3152 cm lungime8 care determin frecvent glbeaza cornutelor# dar infecteaz rar omul &ule eliminate cu fecalele gazdei finale 3cornutele8 eclozeaz n mediul e"tern# miracizii din picturile de rou intr n corpul unor melci tere!tri unde evo lueaz p.n la stadiul de cercari Bercarii prsesc corpul gazdei intermediare !i a-ung pe sol unde sunt ingerai de furnici# iar o dat cu furnicile de pe iarb sunt ingerai de cornute &mul se infecteaz accidental c.nd inger furnici o dat cu alimentele %$.%.". CESTODELE Bestodele# numite !i tenii sau panglici# sunt plat%elmini lungi !i segmentai# endoparazii at.t n stadiul adult# c.t !i larvar Adul%ii paraziteaz intestinul unui mare numr de animale gazde finale Au corpul alungit n form de panglic n lungul cruia difereniem de la e"tremitatea pro"imal spre cea distal: scole:ul cu organele de fi"are# g/tul# care formeaz noile segmente# !i strobila# o succesiune de segmente 3proglote8 cu structur !i morfologie asemntoare >iecare proglot& conine un sistem genital mascul !i femei 2roglotele rezult din diviziunile primei pro lote a g.tului de l.ng scole"# cresc !i se matureaz pe msur ce se ndeprteaz spre e"tremitatea distal 'a maturitate glandele se"uale elaboreaz ou&le, care conin fiecare c.te un embrion he:acant# numit astfel pentru c este prevzut cu * c.rlige &ule se acumuleaz n uterul care se destinde !i umple proglota Lltimele proglote ale strobilei sunt pline cu ou !i se numesc proglote ovigere 0le se desprind !i se elimin n mediul e"tern odat cu materiile fecaleK aici se rup !i elibereaz un mare numr de ou Lar#ele# cu o singur e"cepie 3vezi mai -os la 5iph-lobotrium latum8# sunt parazite tisulare sau celomice Au aspect sferic# total diferit de al adultului# !i capt diferite denumiri n raport cu mrimea# structura !i coninutul lor: cisticerc 3c.nd au form de vezicul cu un singur scole" invaginat8# echinococ sau chist hidatic 3c.nd are forma unei b!ici mari# care conine numeroase vezicule !i formeaz un mare numr de scolec!i8# cisticercoid 3c.nd vezicula este redus !i cea mai mare parte revine scole"ului8 2arazii permaneni# cestodele au adaptri mai profunde la viaa parazitar dec.t trematodele: sunt lipsite de aparat digestiv !i respirator# n sc%imb aparatul genital prezent n fiecare proglot produce un mare numr de ou Seniile care infecteaz omul pot fi mprite n trei grupe: 318 grupul =aenia 3panglici gigante de 351, m lungime8 !i 1chinococcus 3o mic panglic de 251, mm lungime8 natural gzduite numai de dou gazde mamifereK 328 grupul >-menolepis# tenii care !i pot parcurge stadiul larvar !i n insecteK 338 grupul 5iph-lobotrium latum# o panglic gigant cu un stadiu iniial acvatic# liber# urmat de un ciclu de dezvoltare crustaceu/pe!ti/om )aenia solium 0ste agentul etiologic al tenio*ei prin carne de porc. Morfo+o& e =. solium este o panglic lung de 253 m# rar p.n la 4 m 'imea ma"im de *5+ mm o ating proglotele terminale Are culoare alb/lptoas Scole"ul cu mrimea unei gmlii de ac# cca 1 mm# are ; ventuze !i o coroan dubl de c.rlige pentru fi"area de mucoasa intestinal M.tul# subire# genereaz cele apro"imativ 4,, de

1*2

proglote ale strobilei 2roglotele adulte sunt mai late dec.t lungi# iar cele btr.ne# ovigere# sunt mai lungi dec.t late 3fig 1*5;8 &ule sferice# cu diametrul de 3,5;, \m# conin un embrion %e"acant 3v fig 1*568 1u se elimin spontan din proglote

1*3

F &.%$C5. Morfo+o& ' !e)-ode+or. Sus> A C ! )- !er! 8( !'r(eN B C ! )- !er! !4 )!o+e74+ (<'& ('-N C C ! )- !er! !4 )!o+e74+ e<'& ('-. 3i2loc> '),e!-4+ 4(e -e( *'r . -os> de-'+ )-r4!-4r'+e, )!o+e7 . ,ro&+o-e &r'< de> A C )aenia soliumN B C ). saginata. R2),D(d re Bosmopolit# e"cept.nd zonele unde nu se consum carne de porc C !+4+ : o+o& ! 3fig 1*578 2arazitul adult trie!te n intestinul omului unde scole"ul este fi"at de mucoas# iar strobila floteaz liber n coninutul intestinal 'anuri de proglote terminale# lungi de la c.iva cm p.n la c.teva zeci de cm# se desprind ocazional !i se elimin cu scaunul 2orcul# animal coprofag# inger proglotele ovigere odat cu asemenea fecale depuse pe sol ?n stomacul porcului oule sunt digerate# iar embrionii %e"acani eliberai se fi"eaz pe peretele intestinal# l perforeaz# !i ptrund n curentul circulator# care i antreneaz spre esuturi Bu a-utorul c.rligelor embrionii se deplaseaz n esuturi unde !i pierd c.rligele !i evolueaz n cisticerci numii "-sticercus cellulosae# mici vezicule ovale# lungi de 7517 mm 3v fig 1*5;8 &mul probabil este singura gazd final# dar poate nlocui porcul ca gazd intermediar

P'-o+o& e . ) *,-o*'-o+o& e Senioza prin carne de porc: omul se infecteaz inger.nd cisticercii din carnea de porc crud ?n intestin scole"ul se evagineaz !i se fi"eaz pe mucoas Senia t.nr cre!te !i dup 253 luni de la infectare ncepe s elimine proglote Srie!te n intestin ;57 ani 9ezult o simptomatologie n general discret !i nespecific: vagi dureri abdominale# pierdere n greutate !i astenie# greuri 0liminarea de proglote este -enant Bea mai grav complicaie este cicticercoza endogen masiv C )- !er!o/' 4*'(2. &mul se infecteaz cu ou de =. solium prin ingestie de zarzavaturi contaminate Lneori se produce o autoinfecie masiv endogen prin ingestie de proglote n cursul unei vrsturi# c.nd mi!cri antiperistaltice aduc proglote din intestin n stomac 0mbrionii eliberai prin digestia gastric a oulor urmeaz aceea!i cale ca n gazda intermediar uzual# porcul 'ocalizrile musculare ale cisticercilor sunt n general benigne Bu timpul se calcific Mrave sunt localizrile cisticercilor n oc%i# n mduva spinrii# n creier sau n miocard D '&(o)- !4+ -e( o/e se bazeaz pe depistarea proglotelor din scaun =dentificarea speciei infectante se face prin numrarea ramificaiilor uterine pe o latur a proglotei: +513 ramificaii la =. solium# mult mai numeroase la =. saginata 3v fig 1*5;8 D '&(o)- !4+ ! )- !er!o/e este mai u!or n localizri oculare c.nd sunt vizibile oftalmoscopic ?n localizrile profunde diagnosticul este dificil Se poate ncerca o intradermoreacie cu antigene de cisticercK eozinofilia apare inconstant Tr'-'*e(- Cn tenio*&: niclosamid 3jomesan8 sau prazieuantel Cn cisticerco*&# n afara
1*;

interveniei c%irurgicale n localizri unice# nu e"ist nc un tratament eficient Prof +'7 e. Bontrolul sanitar/veterinar al crnii de porc n abatoare pentru depistarea tuturor animalelor infectate 0ste u!urat de cisticercoza n general masiv a porcilor# care se infecteaz cu cantiti enorme de ou )aenia saginata 0ste agentul tenio*ei prin carne de #it& Morfo+o& e 0ste o panglic mare# care poate a-unge !i la 1, m lungime 2roglotele sunt mai lungi dec.t late# cele btr.ne a-ung.nd la dimensiuni de 2,Q7 5 * mm Scole"ul are 152 mm diametru !i numai ventuze 3fig 1*5;8 &ule sunt asemntoare cu cele de =. solium 3fig 1* 5*8 F &. %$C$.O42+e 4(or Fe+* (0 !'re ,'r'/ -e'/2 -4:4+ d &e)- < '+ o*4+4 8( Ro*D( ' : AC 'asciola *epatica N BC )aenia solium sau ). saginataC CD?5menolepis nanaC DD Dip*5lobotrium latumC %D !scaris lumbricoi/esC 'D )ric*uris tric*iuraC (D %nterobius vermicularis. R2),D(d re Specie cosmopolit n toate regiunile unde se consum carne de vit C !+4+ : o+o& ! 3v fig 1*578 Spre deosebire de =. solium, proglotele se desprind separat unele de altele !i# fiind mai musculoase# migreaz activ !i descendent prin intestinul subire# foreaz sfincterul ileo/cecal# migreaz prin colon# foreaz sfincterul anal !i se elimin c%iar !i n intervalele dintre scaune Mazde intermediare sunt bovideele# care inger ou odat cu firele de iarb pe o p!une contaminat cu fecalele unui purttor de =. saginata &ule eclozeaz numai n organismul gazdei intermediare n esuturile creia se formeaz cisticerci: "-sticercus bo#is &mul este e"clusiv gazd final !i se infecteaz cu "-sticercus bo#is din carnea de vit P'-o+o& e . ) *,-o*'-o+o& e. Simptomele digestive !i generale sunt nespecifice ?n stadiile iniiale pacienii pot avea dureri abdominale colicative# de scurt durat# c.nd proglotele foreaz sfincterul ileo/cecal 1eplcut este eliminarea frecvent de proglote# care se regsesc pe len-erie# pe coapse# pe fese D '&(o)- !. 9evezi diagnosticul teniozei prin carne de porc >recvent proglotele de =. saginata se mi!c pe bolul fecal Tr'-'*e(- 9evezi terapia teniozei cu =. solium. Prof +'7 ' este mai dificil dec.t a infeciei cu =. solium Iitele se infecteaz cu cantiti reduse de ou# ca atare cisticercoza bovin este discret !i dificil depistat de controlul sanitar/ veterinar din abatoare Bolectarea igienic a de-ectelor umane trebuie avut n vedere %c*inococcus granulosus 0ste o mic tenie cu numai 3 segmente 3fig 1*5+8 gzduit n intestinul c.inilor !i altor carnivore# care rsp.ndesc n mediu segmente pline cu ou embrionate Mazde intermediare sunt ierbivorele# care inger oule de pe firele de iarb sau din ap# !i omul# care inger accidental ou prinse pe blana c.inilor sau din apa contaminat cu fecale de c.ine 3fig 1*548 0mbrionul %e"acant eliberat n intestinul gazdei intermediare trece prin peretele intestinal !i prin circulaia portal a-unge n ficat Dac dep!e!te ficatul este antrenat pe cale sangvin n pulmoni unde se poate opri sau poate trece mai departe !i se opre!te n creier sau mu!c%i ?n esuturi embrionul %e"acant evolueaz ntr/un c%ist %idatic sau %idatid# de unde !i numele bolii determinat la ierbivore sau om: hidatido*&. B.inii contracteaz infecia c.nd mn.nc esuturile ierbivorelor cu %idatitoz F &. %$C9. %c*inococcus ?F d'- d'@. granulosus> A C -e( ' 'd4+-2N B 1 !F )-4+ F d'- !

1*7

R2),D(d re. Bosmopolit# mai frecvent n zonele unde turme de oi !i vite sunt pzite de numero!i c.ini# iar condiiile igienice sunt precare Morfo+o& ' F d'- de =niial larva este o mas citoplasmica multinucleat care se veziculizeaz !i cre!te lent timp de mai muli ani p.n a-unge !i c.t un cap de copil Nidatida este cuprins ntr/o membran groas rezistent !i elastic# cuticula# cu aspect alb/mat ca albu!ul de ou fiert Spre interiorul c%istului# cuticula este dublat cu o membran subire numit nembran germinativ sau proliger# de fapt o mas protoplasmic multinucleat !embrana proliger& secret cuticula si lic%idul %idatic Sot ea genereaz prin nmugurire mici vezicule proligere# care conin 1,53, scolec!i prevzui cu o coroan de c.rlige# !i vezicule fiice cu structur similar %idatidei 3v fig 1*5+ 8 Iezicule fiice pot genera !i scolec!ii prin veziculare 'ic%idul %idatic conine antigene ale parazitului F &. %$ C ;. %c*inococcus granulosus> ! !+4+ : o+o& !. P'-o+o& e . ) *,-o*'-o+o& e =niial simptomele bolii sunt asemntoare cu cele ale cisticercozei 9eacia la antigenele parazitului determin fenomene inflamatorii alergice B%istul n cre!tere distruge esutul normal Bomplicaii grave survin prin ruperea c%istului: X )oc anafilactic declan!at de antigenele lic%idului %idaticK X hidatido*a secundar& prin mpr!tierea scolec!ilor n esuturi# mai ales c.nd ruptura se produce ntr/un vas sangvinK X suprainfecia bacterian a cavitii c%istului 3de e" # n %idatidoz pulmonar8 D '&(o)- !. =ndirect se urmresc anticorpii fa de antigenul %idatic fie printr/o intradermoreacie 3testul Basoni8# fie prin reacie de fi"are a complementului# precipitare sau imunofluorescen indirect Depistarea microscopic a elementelor %idatice 3vezicule# scolec!i# c.rlige8 n sedimentul vomicii dup ruperea unui c%ist %idatic pulmonar Tr'-'*e(-. B%irurgical Prof +'7 e 'imitarea contactului cu c.inii &prirea accesului c.inilor la %oituri sau la carne crud de la animale cu %idatiloz ?5menolepis nana 0ste o mic tenie de 15; cm lungime# cu proglote late p.n la + mm# care natural paraziteaz intestinul roztoarelor &mul se infecteaz accidental si este at.t gazd final# c.t !i intermediar 3vezi mai -os8 &ule eliminate din intestinul gazdelor care poart viermii aduli sunt ingerate de larvele puricilor de !obolan sau !oarece# de grgrie ale cerealelor sau de g.ndaci de buctrie =nsectele sunt gaze intermediare n corpul crora se dezvolt larva cisticercoid &mul se infecteaz c.nd inger accidental larvele cisticercoide o dat cu alimentele contaminate cu insectele gazde intermediare ?n intestin larvele cisticercoide evolueaz n viermi aduli Dar omul poate deveni# prin autoinfectare# !i gazd intermediar: proglotele ovigere se distrug n intestin !i elibereaz oule embrionate 2arte din ou se elimin cu fecalele# altele elibereaz# c%iar n intestinul gazdei# embrionul %e"acant# care ptrunde n vilozitile intestinului !i formeaz o larv cistircercoid Dup c.teva zile numai# cisticercoidul cade n lumenul intes/ tinal# se fi"eaz cu scole"ul pe mucoas !i evolueaz spre vierme adult Simptomatologia clinic este discret# asemntoare altor tenioze D '&(o)- !4+ se pune prin depistarea n materiile fecale a oulor cu aspect caracteristic 3v fig 1*5*8 Tr'-'*e(-. 1iclosamid sau prazieuantel# medicamente active numai asupra viermelui adultK se administreaz n cur prelungit de 75+ zile pentru a omor !i viermii rezultai din larvele cisticercoide de autoinfectare

1**

Dip*5lobotrium latum 3sinonim: 7ot*riocep*alus latus8 0ste agentul botriocefalozei# tenio*a prin carne de pe)te Morfo+o& e 0ste cea mii mare tenie# cu lungimea uneori peste 1, m Scole"ul mare !i oval# de 253 mmQ1 mm# are ca organe de fi"are pe mucoasa intestinal dou fante laterale numite botridii Strobila este alctuit din 35; mii de proglote scurte !i late cu c.te o pat central de culoare nc%is# uterul plin cu ou# care se alineaz form.nd o linie de/a lungul viermelui 3fig 1* 568 &ul# neembrionat# poate fi identificat microscopic 3v fig 1*5*8 2roglotele btr.ne degenereaz n intestin F &. %$C=. Dip*5labotrium latum> A C )e!0 4(e -r'()<er)'+2 ,r ( )!o+e7N B C )!o+e74+ . 8(!e,4-4+ )-ro: +e N C C ,ro&+o-2 *'-4r2N D C ,ro&+o-2 &r'< d2N EC +'(0 de ,ro&+o-e 8( !'re )e o:)er<2 ,'-' !e(-r'+2 '+ (e'-2 8( +4(&4+ < er*e+4 ?4-er4+ ,ro&+o-e+or ,+ ( !4 o42@. R2),D(d re. Bosmopolit legat de bazinele acvatice !i consumul de pe!te !i produse piscicole crude ?n 9om.nia asemenea zone sunt litoralul# delta !i blile Dunrii C !+4+ : o+o& ! 3fig 1*51,8 Spre deosebire de alte tenii# oule de 5. latum sunt depuse n intestin# pe msur ce se formeaz n proglote# !i sunt eliminate cu fecalele ?n ap oule formeaz un embrion ciliat, care eclozeaz !i noat liber p.n c.nd este ingerat de purici de ap 3mici rcu!ori numii ciclopi8 n organismul crora evolueaz primul stadiu lar#ar 3lar#a procercoid&8 Biclopii sunt ingerai de pe!ti n mu!c%ii !i ovarele crora evolueaz al doilea stadiu lar#ar 3lar#a plerocercoid&6 cu form oval !i lungime de 152 cm 2e!tii parazitai cad prad unor pe!ti i%tiofagi# n organismul crora larvele plerocercoide !i continu dezvoltarea !i se concentreaz cu fiecare pe!te ng%iit Astfel# pe!tii prdtori cum sunt !tiuca ! a sunt surse periculoase de infecie prin carnea !i icrele lor &mul !i animalele consumatoare de pe!te sunt gazde finale 'arva plerocercoid ingerat odat cu carnea de pe!te sau icrele

crude se elibereaz# se fi"eaz pe peretele intestinal# ncepe c creasc !i elimin primele ou dup cca 3 sptm.ni P'-o+o& ! . ) *,-o*'-o+o& e Asemntoare cu al altor tenioze# dar spolierea nutritiv este mai important Spolierea de ctre parazit a vitaminei @12 poate determina pacienilor o anemie macrocitar parabiermerian D '&(o)- !> depistarea microscopic a oulor din materiile fecale sau depistarea de proglote
1*+

dup administrarea unui purgativ salin Tr'-'*e(-> 1iclosamid sau prazieuantel Prof +'7 e 2relucrarea termic suficient a crnii de pe!te $eninerea mai multe ore a icrelor n zeam de lm.ie naintea preparrii salatei %$.". NEMATAELMINII Din cele c.teva sute de mii de specii ale acestor viermi# numai c.teva paraziteaz omul sau animalele ori plantele Speciile de nemat%elmini mai frecvente n 9om.nia# ca parazite ale omului# pot fi mprite n trei grupe: X geohelmin%i+ Ascaris lumbricoides !i =richuris trichiura ale cror ou# iniial neembrionate# evolueaz n sol unde se embrioneaz !i devin infectante# fiind ve%iculate prin legumele poluateK X nemathelmin%i contagio)i+ 1nterobius #ermicularis ale crui ou embrionate sunt infectante imediat dup depunere !i sunt ve%iculate prin m.inile contaminateK X *oohelmin%i, care infecteaz omul accidental: =richinella spiralis !scaris lumbricoi/es Morfo+o& '. A. lumbricoides, numit popular limbric#este un nematod cu aspectul unei r.me# dar cu culoare alb/lptoas >emela matur are 2,53, cm lungime !i un diametru de 75+ mm $asculul# puin mai scurt !i mai subire# are coada ncurbat 3fig 1*5118 &ule# ovale# au perete gros cu suprafaa mamelonat# !i sunt colorate n brun nc%is 3v fig 1*5 *8 F &. %$C%%. !scaris lumbricoi/es. R2),D(d re Bosmopolit 0ste cel mai rsp.ndit vierme parazit din 9om.nia# n special n zonele rurale C !+4+ : o+o& ! 3fig 1*5128 Adulii triesc n intestinul subire# obi!nuit n perec%i >emela depune zilnic uu mare numr de ou# care se elimin cu fecalele n mediul e"tern &ule# neembrionate# devin infecioase abia dup o e#olu%ie de MFQ;F *ile .n sol umed# c.nd apare embrionul &mul se infecteaz prin ingestia alimentelor contaminate cu ou embrionate 3n principal zarzavaturi care se consum crude8 'arvele eclozeaz n duoden# strbat peretele intestinal !i ncep ciclul migrator parenteral: transpe/ ritoneal a-ung n ficat !i dup c.teva zile# prin venele %epatice !i vena cav# n pulmoni Strbat peretele capilar !i ptrund n alveolele pulmonare de unde migreaz ascendent# prin bron%ii !i tra%ee# p.n n oro/faringe de unde sunt ng%iite !i a-ung din nou n tubul digestiv unde rm.n !i evolueaz spre stadiul adult 3v fig 1*5 128 Srecerea prin pulmom dureaz 75+ zile Iiermii aduli se acupleaz !i femela ncepe s depun ou fertile la apro"imativ 2 luni din momentul infectrii >emela trie!te cca 1, luni# masculii mai puin Ascarizii mori se elimin prin fecale F &. %$C%". !scaris lumbricoi/es> ! !+4+ : o+o& !. P'-o+o& e . ) *,-o*'-o+o& e. Ascaridio*a discret trece neobservat ?n infeciile masive migraia parenteral a larvelor poate cauza simptome respiratorii de pneumonie Iiermii aduli acumulai n numr mare pot altera starea de nutriie a gazdei# pot migra anormal: eliminare prin vrsturi cu ptrundere accidental n cile respiratorii# ptrundere n cile biliare sau pancreaticeK pot determina prin acumulri masive ocluzii intestinale D '&(o)- !. Depistarea oulor n fecale Tr'-'*e(- Derivai de piperazin 31ematocton8# levamisol 3Decaris8# mebendazol 3Iermo"8 etc

1*4

Prof +'7 e. Ameliorarea condiiilor igienico/sanitare privind colectarea !i neutralizarea fecalelor# igiena alimentelor !i igiena personal )ric*uris tric*iura Morfo+o& '. =. trichiura este un nematod n form de bici >emela are 357 cm lungime# din care -umtate revine poriunii anterioare mult efilate# a un fir de pr $asculul este puin mai scurt 3fig 1* 5138 &ule au aspect de butoia! cu c.te o proeminen polar transparent 3v fig 1*5*8 F &. %$C%3. )ric*uris tric*iura R2),D(d re Bosmopolit 0ste un vierme parazit frecvent n 9om.nia# mai ales n zonele rurale

1*6

C !+4+ : o+o& !. Iiermele trie!te n cec !i -e-unul terminal# uneori n apendice# cu partea subire a corpului nsilat n mucoas >emela depune zilnic un numr moderat de ou neembrionate# care se elimin cu fecalele n mediul e"tern Dac a-ung n sol umed se embrioneaz !i devin infectante &mul se infecteaz prin ingestia de legume crude contaminate cu ou embrionate 'arva este eliberat n intestin# viermele a-unge n cec# unde se nsileaz n mucoas !i trie!te astfel p.n la 75* ani P'-o+o& e . ) *,-o*'-o+o& e. =irichuria*a discret trece neobservata =nfeciile masive pot cauza diaree !i anemie D '&(o)- ! $icroscopie prin depistarea oulor n fecale Tr'-'*e(-. $ebendazol 3Iermo"8# dietilcarbamazin 3'o"uran8 Prof +'7 e. 9evezi profila"ia ascaridiozei %nterobius vermicularis Morfo+o& e. 1. #ermicularis# numit popular o"iur# vierme ac sau viermi!or# este un nematod subire ca un fir de a# de culoare alb/lptoas >emela are cca 1 cm lungime# iar masculul este mai scurt !i mai subire 3fig 1*51;8 F &. %$C%5. %nterobius vermicularis. R2),D(d re. Bosmopolit C !+4+ : o+o& !. Iiermii aduli triesc n cec# femela cca 3, zile# masculul mai puin &ule embrioneaz n organismul femelei !i nu sunt depuse pe r.nd ca la alte nematode Btre sf.r!itul vieii femelele migreaz spre anus unde n cursul nopii# depun n pliurile anale !i pe suprafeele vecine toate oule odat# dup care mor ?n c.teva ore embrionul evolueaz n larv viermi / form infectant 3v fig 1*5*8 2ruritul anal cauzat de prezena parazitului determin grata-# cu care prile- oule infectante sunt luate pe degete cu care a-ung n cavitatea bucal De aici rezult autoinfectri repetate !i evoluia contagioas a o"iurozei P'-o+o& e . ) *,-o*'-o+o& e. 9:iuro*a este o %elmintiaz intestinal contagioas cu evoluie cronic !i rebel la tratament din cauza autoinfectrilor !i infectrii permanente a persoanelor din -ur 3membrii familiei sau ai colectivitilor de copii8 2rin iritaie local# prin mecanisme refle"e sau to"ice# pacienii prezint: somn agitat# nervozitate# unii fac c%iar nevroze# prurit anal# prurit nazal >recvent apar semne de enterocolit# uneori de apendicit prin iritaie local !i suprainfecie bacterian 'a fetie migraia eratic a parazitului poate determina vulvite D '&(o)- !. Lneori# n scaune diareice# viermii pot fi observai ca atare &ule pot fi depistate microscopic 3v fig 1*5*8 dup prelevarea lor pe bancd adeziv aplicat pe pliurile anale Tr'-'*e(-. Derivai de piperazin 31ematocton8# mebendazol 3Iermo"8# pomoat de pirviniu 3Iermigal8 Sratamentul este dificil din cauza intercontaminrilor Srebuie tratat toat familia pentru a preveni reinfecia ncruci!at Prof +'7 e. $suri de igien pentru prevenirea auto/ !i intercontaminrilor &dat ciclul de transmitere rupt# parazitul se elimin repede din cauza vieii scurte )ric*inella spiralis Morfo+o& e. =. spiralis este un nematod foarte mic: femela are 35; mm lungime !i ,#,* mm grosime# iar masculul este !i mai mic 'arvele microscopice# mai mici la ie!irea din uterul femelei# cresc p.n la 4,,51,,, \m lungime !i 3, \m grosime c.nd se nc%isteaz n mu!c%i B%i!tii intramusculari sunt ovali# de cca 7,,Q27, \m 3fig 1*5178 F &. %$C%6. )ric*inella spiralis.

1+,

R2),D(d re. Bosmopolit# mai frecvent n regiunile unde se consum carne de porc sau v.nat nesupus controlului sanitar/veterinar ?n 9om.nia frecvena tric%inelozei a devenit ngri-ortoare n ultimii ani# din cauza nerespectrii normelor sanitare de comercializare a crnii C !+4+ : o+o& !. =. spiralis este primar un parazit al !obolanilor ntre care se transmite prin canibalism 2orcul se infecteaz c.nd mn.nc !obolani mori De la porc sau !obolani infecia se transmite la v.natul/omnivor cum sunt ur!ii Biclul vital al parazitului se desf!oar n aceea!i gazd care adposte!te at.t adultul c.t !i larvele &mul contracteaz tric%ineloza prin consum de carne de porc sau de v.nat 3urs# mistre8 insuficient prelucrat termic ?n intestin larvele se dec%isteaz# se localizeaz n ileon unde devin aduli dup 152 zile !i se acupleaz >emelele ptrund n peretele intestinal unde depun larve vii# care sunt antrenate n circulaia sangvin !i se opresc n mu!c%ii striai Dup ce ptrund n fibrele musculare# larvele se spiraleaz !i se nc%isteaz 3v fig 1*5178 P'-o+o& e . ) *,-o*'-o+o& e. =ncubaia trichinelo*ei este scurt# de c.teva zile ?n fa*a de debut# c.nd femelele ptrund n peretele intestinal# pacienii pot avea dureri abdominale# greuri !i diaree ?n fa*a de stare# c.nd larvele# se rsp.ndesc n organism !i se localizeaz n mu!c%i# pacienii au o triad simptomatic: febr mare# dureri !i edeme care traduc fenomenele in/ flamatorii musculare $u!c%ii n care se localizeaz mai frecvent larvele de =richinella sunt mu!c%ii oculari# maseterii# intercostalii !i diafragma ?n consecin# pacienii au dureri !i edeme oculare# edemul feei# dificulti respiratorii Bazurile grave pot fi mortale Simptomatologia local se accentueaz ncursul nc%istrii larvelor 3apro"imativ 2,5*, zile de la infectare8 Soi pacienii au leucocitoz cu eozinofilie persistent D '&(o)- !. Se cerceteaz larvele n biopsii musculare Se caut anticorpii anti / =richinella prin reacii de fi"are a complementului# de precipitare sau imunofluorescen indirect Se poate practica !i un test intradermic cu e"tract antigenic de =richinella spiralis. Tr'-'*e(-. Dietilcarbamazina 3'o"uran8 sau t%iabendazol asociate ?n cazurile grave# cu medicaie antiinflamatorie 3salicilai sau c%iar corticosteroizi8 Prof +'7 e. Bre!terea igienic a porcilor !i educarea populaiei s nu consume carne de porc crud 0"amenul tric%inoscopic al crnii de porc n abatoare pentru depistarea c%i!tilor musculari %9. ENTOMOLOGIE MEDICAL O: e!- <e Dup studiul acestui capitol va trebui s fii n msur: A numi: X Artropodele dermatoparazite !i cele %ematofage staionar sau temporar parazite specifice omului sau care atac mai frecvent omul n 9om.nia X Bele mai frecvente artropode vectori mecanici A le identifica A le descrie ciclul biologic A identifica leziunile produse de artropodele dermatoparazite sau %ematofage !i a combate disconfortul creat de neptura lor A administra n condiii de siguran tratamentul scabiei !i a pediculozei A enumera bolile transmise n 9om.nia de artropode A efectua n condiii de siguran dezinsecia viz.nd: pduc%ii# plo!niele# puricii# .narii# mu!tele !i g.ndacii de buctrie Artropodele sunt animale nevertebrate care au corpul segmentat# membrele articulate !i un sc%elet e"tern rigid# periodic rennoit prin np.rlire pentru a permite cre!terea animalului Din multitudinea artropodelor# medicina este interesat numai de cele veninoase# de cele

1+1

care pot fi gazde intermediare pentru %elmini sau vectori mecanici de microorganisme# de cele ectoparazite cauzatoare de boli# transmitoare de boli ori creatoare de disconfort Astfel# artropodele cu interes medical aparin n principal claselor Arachnia !i Insecta Ar'!F( de+e sunt artropode lipsite de antene !i au patru perec%i de picioare =mportan medical n 9om.nia au doar arac%nidele din ordinul acarienilor# organisme la care cefalotoracele este indistinct de abdomen: unele sunt microscopice 3de e" # ,arcoptes scabiei8# altele sunt organisme mari de c.iva mm 3de e" # cpu!ele8 I()e!-e+e sunt artropode care n stadiul adult au o perec%e de antene# 3 perec%i de picioare !i# uzual# una sau dou perec%i de aripi Lrmare a vieii parazitare unele au pierdut ns aripile =mportan medical n 9om.nia au: pduc%ii# plo!niele# puricii# .narii !i unele mu!te ?n acest capitol vom trata artropodele grupate dup cum urmeaz: dermatoparazite# ectoparazite# artropode %ematofage care atac gazda numai n cursul pr.nzului sangvin# vectori mecanici %9.%. ARTROPODE DERMATOPARAZITE Sarcoptes scabiei 0ste un acarian microscopic care cauzeaz scabia# numit !i r.ie Morfo+o& e. Acarienii r.iei au aspect globulos# cu diametrul sub ,#7 mm# !i culoare alb/ ro!iatic $asculii sunt u!or mai mici dec.t femelele Anterior au un rostru ptrat 2icioarele anterioare sunt prevzute cu ventuze terminale# cele posterioare au peri terminali lungi 3fig 1+/18 ituspiindire Bosmopolit# n regiunile F &. %9C%. Sarcoptes scabiei. R2),D(d re. Bosmopolit# n regiunile cu cu nivel socio/economic !i igienic precar C !+4 : o+o& ! >emela fecundat !i sap n profunzimea stratului cornos al epidermei un canal prin care nainteaz 253 mmQzi Aici !i depune oule# cca ;57 ou zilnic# dar nu mai poate ie!i# din cauza perilor# !i moare la e"tremitatea canalului 'arvele eclozeaz dup cca + zile# !i sap mici orificii prin care ies la suprafaa pielii# unde triesc !i se matureaz alturi de masculii !i de femelele nc nefecundate Biclul de la ecloziunea din ou la fecundare dureaz ;5* sptm.ni Ro+ ,'-o&e(. $/ia are o incubaie de cca 1, zile de la infestarea cu ,arcoptes scabiei ?n perioada de stare pacienii au prurit cu e"acerbare nocturn n zonele cu predilecie ale scabiei: spaiile interdigitale ale m.inii# faa anterioar a pumnului !i marginea sa cubital# coate# faa anterioar a a"ilei# br.u# pliurile fesiere# penis 3teac !i gland8# mamelon !i perimamelonar la femei 3fig 1+528 &biectiv# n zonele afectate se observ: X C!anurile scabioaseE: dungi proeminente# lineare sau sinuoase# cenu!ii# care# e"aminate sub lup# sunt presrate cu orificiile de ie!ire a larvelor# la o e"tremitate au orificiul de ptrundere a femelei !i la e"tremitatea opus o eminen de unde poate fi e"tras acarianul cu v.rful unui acK X leziuni de grata- !i# eventual leziuni de impetigo 3urmare a suprainfeciei8 F &. %9C". Lo!'+ /2r +e )!': e ?d4,2 GF. N !o+'4, %=6;@. O:)er<'0 : ),'-e+e, 4*er . f'0' ,o)-er o'r2 ' '7 +e+or )4(- re),e!-'-e. D '&(o)- ! Acarianul# e"tras cu acul din galeriile cutanate# este identificat microscopic Tr'-'*e(- 1tiologic: friciuni cu o pomad pe baz de 'indan 3numai la aduli8 sau de sulf precipitat pe tot corpul# de la g.t n -os# insist.nd asupra zonelor electiv infestate $edicamentul este lsat s acioneze pe toat durata prescris 3de e" # pomada cu sulf

1+2

precipitat# timp de 2; ore8 dup care pacientul este splat cu ap cald !i fricionat cu spun Dup baie se sc%imb len-eria de corp !i de pat cu cu una proaspt splat !i clcat# cea purtat fiind splat cu ap fierbinte Sratamentul trebuie aplicat !i contacilor# pentru c e"ist porta- asimptomatic de ,. scabiei cu durat de c.teva sptm.ni ,imptomatic# unguent pentru calmarea pruritului Badrul medical care aplic tratamentul se prote-eaz cu mnu!i !i va evita sa ia n brae copii infestai Prof +'7 e. Bontrol medical regulat a colectivitilor de copii Alte specii de ,arcoptes infesteaz animalele 3vulpi# c.ini# vite# oi# capre etc8 2ot infesta ocazional omul fr a sapa ns galerii n epiderm# astfel nc.t parazitismul este temporar !i vindecarea spontan sau dup primul tratament %9.". ARTROPODE AEMATOFAGE STAIONAR PARAZITE Sub numele comun de pduc%i sunt cunoscute mai multe specii de insecte ectoparazite 1e vom ocupa numai de cele dou specii care infesteaz omul: X (ediculus humanus cu varietile corporis !i capitisK X (hthirius pubis cu numele su comun de lei sau pduc%e crab Morfo+o& e. (ediculus humanus este o insect turtit dorsoventral fr aripi# de culoare alb/cenu!iu/perlat >iecare perec%e de picioare are la e"tremitatea liber o formaiune ca un cle!te cu care se prinde si nainteaz pe firele de pr sau pe fibrele len-eriei 'a varietatea corporis femela are cca 3 mm lungime# iar masculul este puin mai mic Iarietatea capitis are dimensiuni puin mai reduse (hthirius pubis are o morfologie asemntoare dar este mai scurt !i mai lat 3fig 1+538 R2),D(d re Bosmopolit C !+4+ : o+o& ! 2duc%ele de corp trie!te pe len-eria de corp !i trece pe tegument de c.teva ori pe zi pentru pr.nzul sangvin >emela lipe!te oule de prile rugoase ale mbrcminii# mai ales n cutele custurilor 'arvele eclozeaz din ou dup * zile la 32537DB# dup cca 1, zile la 2753,DB !i nu se dezvolt la temperaturi sub 22DB Sunt mai mici dec.t adulii# dar tot %ematofage Se matureaz dup 3 np.rliri# ntregul ciclu ou/larv/adult dur.nd 1752, zile# funcie de temperatura ambiant ?n condiii

favorabile pduc%ii triesc 3,5*, zileK mor dup 253 zile de inaniie 2duc%ele de cap trie!te ntre firele de pr ale scalpului# iar (hthirius pubis n prul pubian !i perianal# dar n infestrile masive a-unge si n a"il sau la spr.ncene ?!i lipesc oule# numite lindeni# pe firele de pr 3fig 1+5;8

1+3

F &. %9C5. L (de( ?o42 de ,2d4!F @ ,e f re+e de ,2r. AC fo-o&r'f e ?d4,2 GF. N !o+'4, %=6;@N BC de-'+ 4 )!Fe*'- !. Ro+ ,'-o&e(. (ediculo*a !i ftiria*a cauzeaz prurit cu dermit consecutiv grata-ului 2duc%ele de corp este vector pentru boli grave: tifos e"antematic# febra de tran!ee# febra recurent epidemic D '&(o)- !. 2duc%ii sunt cutai pe len-eria de corp la tivuri !i custuri 3br.u# guler# nc%eietura m.necii8# pe firele de pr Sunt prelevai cu pensa pentru a fi identificai sub lup 'indenii se observ pe firele de pr# !i cu oc%iul liber# ca ni!te mici sfere alungite# perlate 3v fig 1+5;8 Tr'-'*e(-. ?n pediculoza capului !i ftiriaza tunderea prului ndeprteaz lindenii 9egiunile tunse se spal cu ap cald !i spun# dup care se aplic o loiune insecticid pe baz de 'indan 3numai la aduli8 sau o asociaie de piretrine cu buto"id de piperonil 0"ist !i !ampoane cu aceste insecticide incluse n formul Sratamentul se repet dup 1, zile pentru a elimina orga/ nismele nou eclozate din oule eventual rmase ?n pediculoza corpului len-eria trebuie fiart# %ainele etuvate 3, minute la 4,DB# iar pacientul mbiat cu ap cald !i spun# dup care i se sc%imb len-eria cu una proaspt splat !i clcat Aciunea se repet dup 1, zile Prof +'7 e . !o*:'-ere. ?n focarul de pediculoz toate persoanele trebuie supuse tratamentului precizat mai sus ?ncperea este deparazitat prin: X aspirare minuioas a covoarelor# moc%etelor# fotoliilor# saltelelor !i X pulverizarea lor cu o pulbere sau soluie insecticid 3DD'# NBN etc8 &peraia se repet dup 1, zile 2ersonalul medical care efectueaz e"aminrile !i aplic tratamentul contra pediculozei se va prote-a cu mnu!i contra infestrii ?mbrcminte separat de zi !i de noapte# sc%imbarea sptm.nal a len-eriei !i baie cu ap cald !i spun cel puin sptm.nal# splarea len-eriei cu ap fierbinte sunt principalele msuri de prevenire a pediculozei %9.3. ARTROPODE AEMATOFAGE TEMPORAR PARAZITE P+o.( 0e+e &mul este cel mai frecvent atacat de specia "ime: lectularius# cunoscut sub denumiri comune ca plo!nia paturilor# pduc%e de lemn sau stelni Morfo+o& '. Adulii sunt insecte turtite dorso/ventral# brun/ro!cate# ovale# lungi de ;57 mm !i late de 35; mm Aripile# rudimentare# au aspect de solzi ovali 'arvele !i nimfele sunt morfologic asemntoare cu adulii# dar corespunztor mai mici !i de culoare alb/glbuieK ca si adulii# dup pr.nzul sangvin devin ro!ii# globuloase 3fig 1+578 F &. %9C6. Cime9 lectularius (4* -2 !o*4( ,+o.( 0' ,'-4r +or )'4 ,2d4!Fe de +e*(. R2),D(d re. Bosmopolit C !+4+ : o+o& ! 2lo!niele au obiceiuri nocturne# fug de luminK n cursul zilei se ascund n crpturile pereilor# sub tapete# n crpturile mobilierului !i ramelor tablourilor 1oaptea# cu un sim e"traordinar de orientare# !i gsesc victimele pentru pr.nzul sangvin Bircul cu u!urin dintr/o ncpere n alta pe perei# pe l.ng evi# prin -g%eaburi# parcurg.nd peste ;, m 2ot fi transportate prin mobilier !i baga-e Sunt active la temperaturi peste 17DB iarna# n ncperi nenclzite intr n %ibernare ?n condiii de inaniie supravieuiesc !i un an de zile >emela depune n crpturi# timp de o lun# cca 7,51 ,,, de ou Biclul ou/larv/nimf/ adult dureaz apro"imativ 3 luni 'arvele !i nimfele sunt %ematofage# ca !i adulii

1+;

2lo!niele de pat prefer s.ngele uman# dar pot nepa !i alte animale &cazional omul poate fi nepat de plo!nie ale psrilor Ro+ ,'-o&e( ?neptura plo!nielor determin prurit !i o erupie papulo/veziculoas Apariia nocturn a erupiei o difereniaz de erupiile urticariene de alt natur 2ot transmite %epatita cu virus @ Tr'-'*e(- 2ruritul cauzat de neptura plo!nielor poate fi calmat prin tamponare cu alcool mentolat 1A Co*:'-ere Se utilizeaz soluii insecticide pe baz de piretru# NBN# compu!i organici ai fosforului 3Bime"an8 etc pentru !tergerea sau pulverizarea suprafeelor !i tuturor crpturilor care pot adposti plo!nie P4r ! &mul este atacat nu numai de puricele de om# (ule: irritans, ci !i de puricii altor animale 3roztoare# c.ini# etc8 Morfo+o& e. 2uricii sunt mici insecte ectoparazite aptere# cu corpul turtit lateral !i aprat de un nveli! c%itinos foarte rezistent 2icioarele posterioare lungi !i puternice sunt adaptate pentru salturi# iar peri !i piepteni ndreptai napoi le permit deplasarea printre firele de pr 3fig 1+5*8 >emelele au 35; mm lungimeK masculii sunt mai mici F &. %9 C $. ,ule9 irritans

R2),D(d re Bosmopolit C !+4+ : o+o& !. Dup pr.nzul sanguin prsesc gazda !i !i petrec timpul n adpostul acesteia 3camer# cuib# cu!c etc8 >emelele !i depun oule n crpaturile du!umelor# n colurile cu praf ale ncperilor !i n rufria murdar sau n adpostul animalelor Biclul ou/larv/ nimf/adult dureaz 35; sptm.ni 1umai adulii sunt %ematofagi 'arvele 3v fig 1+5*8 se %rnesc cu resturi organice din a!ternutul gazdei sau din praful du!umelelor 1imfa se dezvot ntr/un cocon esut de larv Ro+ ,'-o&e(. ?nepturile puricilor determin mici puncte %emoragice ncon-urate de zone rotunde cu diametrul de 257 mm eritematoase !i pruriginoase# uneori cu aspect urticarian 2uricii transmit pesta !i tifosul e"antematic endemic D '&(o)- !4+ este u!or# dat fiind aspectul leziunilor cutanate produse de neptur Tr'-'*e(-. 2ruritul suprtor poarte fi calmat prin tamponare cu alcool mentolat 1A Co*:'-ere 2rivenirea !i splarea sptm.nal a rufriei Burenia ncperilorK du!umelele se opresc sau se pulverizeaz cu soluii ori pulberi insecticide 3vezi mai sus8 D(0'r V.narii sunt insecte diptere din familia "ulicidae# care se deosebesc de mu!te prin antenele lor lungi ntre care se observ o tromp lung# rigid !i un aparat de supt Nematofage sunt numai femelele# care neap noaptea# iar ziua stau n repaus Srei genuri de .nari prezint interes medical: Anopheles, "ule: !i Aedes. Morfo+o& e. Aspectul antenelor# al aparatului de nepat !i supt# al aripilor# culoarea# mrimea# poziia n repaus pe un suport 3fig 1+5+8 sunt tot at.tea caractere care permit diferenierea !i identificarea numeroaselor specii ale celor trei genuri Diferene n aspectul oulor# al larvelor !i nimfelor 3v fig 1+5+8 completeaz aceste posibiliti R2),D(d re. Bosmopolit# din zonele tropicale p.n n cele arctice# cu diferene legate de specii C !+4+ : o+o& ! Dezvoltarea .narilor este str.ns legat de ap 3mla!tini# bltoace# cisterne#

1+7

butoaie etc8# pe suprafaa creia femela depune oule !i n care evolueaz stadiul larval !i nimfal al insectei Biclul ou/larv/nimf/adult dureaz cca 14 zile n zonele temperate !i +56 zile n cele tropicale Deci n cursul unei veri se succed mai multe generaii de .nari 3p.n la ; generaii n condiiile rii noastre8 2este iarn femelele fecundate %iberneaz Ro+ ,'-o&e( Anopheles maculipennis transmite malaria n zonele temperate 0ste o specie mobil# care parcurge n zbor activ 357 )m !i c%iar + 5 4 )m c.nd nsoe!te turmele de vite Aedes aeg-pti transmite virusul febrei galbene 0ste frecvent nt.lnit pe litoralul maritim !i n lungul fluviilor ntre ;2D latitudine nordic !i ;,D latitudine sudic S/a adaptat !i la locuina omului# unde st pitit n coluri ntunecoase: dup mobile# sub paturi# n dulapuri Se deplaseaz pe distane relativ mici# dar poate fi transportat prin variate ve%icule 3vapoare# avioane# autocamioane8 Speciile acestui gen neap# n afar de om# o mare varietate de animale 3mamifere# psri# reptile# batracieni8# de aceea transmit !i alte microorganisme# cum sunt virusuri ale encefalitelor# mai ales n zonele tropicale "ule: pipiens este .narul comun n 9om.nia Speciile genului au larg rsp.ndire n regiunile temperate Se nmule!te !i n apa subsolurilor nengri-ite Niberneaz n pivniele locuinelor ?n 0uropa nu transmite infecii umane Seoretic# prin cantitartea de s.nge supt# ar putea transmite %epatita @ 0ste

1+*

unul din cei mai suprtori .nari pentru om !i animale V.narii sunt suprtori prin leziunile papulo/prunginoase sau urticariene# care pot conflua n placarde mari# persistente mai multe ore pe prile corpului e"puse nepturilor: fa# m.ini# gambe D '&(o)- !4+. Se bazeaz pe aspectul !i localizarea leziunilor !i prezena .narilor n zon sau anotimp Tr'-'*e(-. Samponarea leziunilor cu alcool mentolat 1A# cu soluie foarte diluat de amoniac n alcool sau comprese cu soluie 253A de bora": (er os: anti%istaminice Co*:'-ere. 5istrugerea adul%ilor: pulverizri cu soluii insecticide pe baz de piretru# piretroizi# DDS# NBN etc pe pereii locuinei !i adposturilor de animale =nseticidele condiionate n forme remanente sunt de preferat 'mpi cu petrol sau acetilen plasate pe un platou cu formol n care cad .narii pot fi folosite n condiii de campanie (rotec%ia contra adul%ilor: utilizare de pologuri din tifon# site metalice la geamuriK aplicare de substane repelente pe suprafeele cutanate e"puse nepturilor 5istrugerea lar#elor: desecarea mla!tinilor# a

1++

oc%iurilor de ap stagnant din -urul f.nt.nilor# din vecintatea digurilorK petrolarea oc%iurilor de ap stagnantK supraveg%erea funcionrii instalaiilor de ap !i canalizare din subsolul locuinelor F+e:o-o* (hlebotomus papatasi este un mic dipter pros# de 253 mm lungime# cu doi oc%i mari negri# cu antenele mai lungi dec.t trompa# aripile mai lungi dec.t corpul !i picioarele foarte lungi !i subiri 3fig 1+548 0ste rsp.ndit n &rientul mi-lociu !i apropiat# pe litoralul mediteranean p.n la limitele 0uropei Bentrale A fost semnalat n Sudul 9om.niei >emelele sunt %ematofage Au zbor silenios# nocturn !i neptura dureroas Depun oule n pm.nt umed unde evolueaz stadiile larval !i nimfal ?n zonele temperate supravieuirea peste iarn este asigurat de larvele %ibernante Sransmite febra papataci# o viroz numit !i febra de 3 zile# !i leis%manioza F &. %9C;. ,*lebotomus papatasi M4.-e+e !o+4*:'!e Simulidele# cunoscute sub numele de mu!te columbace# sunt o familie de mici diptere de 3 57 mm lungime# cu corpul ndesat !i negricios# cu pete galbene 3fig 1+568 Dintre numeroasele specii de simulide# n bazinul Dunrii 3Lngaria# Serbia# 9om.nia#@ulgaria8 apare ,imulim columbac*ense >emelele sunt %ematofage# zboar la distana mari !i neap omul !i animalele n cursul zilei Depun oule n ape repezi !i aerate n care se dezvolt larvele !i nimfele ?neptura# veninoas# este dureroas !i provoac# local# dezvoltarea unui placard inflamator erizipeloid ?n unii ani se produc invazii masive suprtoare ?n Africa !i America tropical simulidele transmit oncocercoza 3boal determinat de o filarie# mic vierme limfotrop8 F &. %9C=. Simulim columbaczense, *4)!' !o+4*:'!2. C2,4.e+e Bpu!ele sunt acarieni cu importan medical prin bolile pe care le transmit !i# uneori# prin leziunile produse de neptura lor Au cefalo / torace !i abdomen Bapul este armat cu mandibule tioase cu care secioneaz pielea pentru a/!i introduce rostrul prin care sug s.ngele 2laga creat este in/dolor# dar cpu!a rm.ne fi"at n tegument 'e putem mpri n trei grupe: 316 I:odidae 3cpu!e cu nveli! dur sau cpu!e cu scut8# 328 Argasidae 3cpu!e cu nveli! moale sau cpu!e fr scut8 !i 338 =romhiculidae 5intre c&pu)ele cu scut# cea mai cunoscut specie n 9om.nia este I:odes ricinus# o cpu! oval# cu tegumentul c%itinos# foarte tare# cafeniu# cu aspect de piele tbcit >emela# singura %ematofag# are ; mm lungime# dar dup pr.nzul sangvin a-unge p.n la 1, mm !i devine glubuloas# cu aspectul unei boabe de ricin# din cauza g.tuiturii de la mi-locul abdomenului 3fig 1+51,8 $asculul este mai mic ?n toate stadiile evolutive parazitul este %ematofag !i sc%imb trei gazde: larvele %e"apode# ie!ite din oule depuse pe sol# sug s.nge de la animale mici 3roztoare# psri# reptile8K nimfele# devenite octopode# p.ndesc de pe plante un mamifer mai mare# inclusiv omul# de la care continu s sug s.nge >emela adult suge de asemenea s.nge pentru maturarea oulor Bpu!ele cu scut transmit ntre animale protozoarele patogene din genul Babesia# iar de la animale la om transmit diverse ric)ettsii# virusuri encefalitice !i borrelia care cauzeaz boala 'Ome 3boal caracterizat prin evoluie stadial: iniial cu leziuni eritematoase cutanate# apoi cu paralizii# leziuni cardiace !i articulare8 F &. %9C%#. #9o/es ricinus, o !2,4.2 !4 )!4-.

1+4

5intre c&pu)ele f&r& scut n 9om.nia este cunoscut cpu!a porumbeilor# Argas refle:us Au rostrul plasat ventral 3fig 1+5118 Sriesc ascunse n coteele psrilor Adulii !i nimfele atac psrile noaptea# iar ziua se ascund n crpturile coteului 'arvele sunt permanent nfipte cu rostrul n pielea psrilor ?ngri-itorii de psri sunt nepai accidental# fr a contracta ns vreuna din bolile pe care le transmit aceste cpu!e ntre psri ?n sc%imb# cpu!ele argaside din genul 9rnithodoros# care triesc m zonele tro/ picale p.n pe litoralul mediteranean# transmit la om borreliile febrei recurente endemice F &. %9C %%. !rgas refle9us, !2,4.' ,or4*:e +or, o !2,4.2 f2r2 )!4=rombiculidele sunt mici cpu!e dermotrope f" a fi %ematofage: se fi"eaz cu rostrul n piele unde introduc enzime proteolitice !i aspir produsul de digestie tisular ?n 9om.nia trie!te cpu!a de toamn =rombicula autumnalis# care# numai n stadiul larval# paraziteaz pielea mamiferelor !i omului Determin o eczem observat la grdinari sau la fermieri n cursul recoltrii cerealelor 3##r.ia de recoltE8 Srombiculidele din 0"tremul &rient transmit ric)ettsia tifosului de lstri! Tr'-'*e(- 0"tracia cpu!ei din piele# cu gri- pentru a nu/i rupe capul nfipt n profunzime Bpu!a se apuc ferm cu o pens de depilat# c.t mai aproape de cap# !i se trage u!or !i continuu pentru a o dezinsera ?n lipsa pensei# operaiunea se poate face cu degetele prote-ate cu o batist dispozabil Dac se rupe# capul este scos din tegument cu un ac sterilizat 2laga se spal cu ap !i spun M4)!' de &r'Gd ,tomo:-s calcitrans este o musc %ematofag cu aspectul general al mu!tei domestice# de care se deosebe!te ns prin trompa adaptat pentru nepat !i supt 3fig 1+5128 ?n repaus ine trompa orizontal# ndreptat nainteK c.nd neap o ndreapt n -os 2e suprafee 3perei# animale8 se a!az cu capul n -os 'arvele se dezvolt n gunoiul de gra-d Adulii# prezeni n gra-duri# ptrund rar n locuine ?neap suprtor !i pot transmite antra "ul !i tularemia %9.5. ARTROPODE VECTORI MECANICI M4)!' do*e)- !2 !usca domestica este un dipter de *5+ mm lungime# de culoare cenu!iu/negricioas# cu patru dungi ntunecate pe spate !i o dung neagr# longitudinal# pe abdomenul glbui 3fig 1+5 138 Are o tromp scurt cu care suge lic%ide# roade carnea# br.nza# materiile fecale Iara este nelipsit n a!ezrile omene!ti# mai ales c.nd condiiile de colectare a fecalelor !i gunoiului mena-er sunt neigienice >emelele depun n materiile organice n descompunere ou Biclul ou/ larv/nimf/adult dureaz 451, zile ?n zonele temperate se pot succeda p.n la 1, generaii pe an Adulii triesc 25;sptm.ni# iar cei din ultima generaie petrec iarna n %ibernare

1+6

$u!tele ve%iculeaz pe distane de 357 )m bacterii# virusuri !i ou de viermi parazii cu poart de intrare digestiv Co*:'-ere. >ocarele de infestare pot fi lic%idate# dup caz# prin metode mecanice 3drenarea scurgerilor care bltesc l.ng gra-duri sau grmezile de blegar# nc%iderea tancurilor septice# acoperirea cu pm.nt sau nisip a fecalelor din latrine8 sau prin stropirea blegarului proaspt cu soluii de insecticide 2rotecia locuinelor# a spaiilor de depozitare a alimentelor fa de mu!tele adulte se face prin site de s.rm la ferestre !i gurile de aerisire# pulverizri de insecticide pe pereii ncperilor ?n ncperi se pot utiliza !i benzi de %.rtie lipicioas sau farfurii cu lapte ori bere formolat 17A GD(d'! de :4!2-2r e Specii rsp.ndite n 9om.nia sunt: Blatella germanica# numit popular !vab sau g.ndacul ro!u de buctrie# !i Blatta orientalis# numit g.ndac negru de buctrie M.ndacul ro!u de buctrie are 1,517 mm lungime !i este galben/ro!cat 3fig 1+51;8 >emela poart oule ntr/un pac%et 3oofec8 p.n la ecloziune# care se produce n cca ; sptm.ni# funcie de temperatura ambiant 0voluia p.n la stadiul adult este relativ scurt# !i ea n funcie de temperatur M.ndacul negru de buctrie msoar 2,53, mm lungime Aripile masculului acoper aproape ntreg abdomenul# dar la femel sunt rudimentare 3fig 1+5178 >emela arunc ooteca dup c.teva zile de la depunerea oulor Aceste insecte uricioase le gsim rsp.ndite n locuri ntreinute neigienic unde gsesc alimente# resturi alimentare !i resturi de materie organic:cmri# buctrii# camere de baie# brutrii# depozite de alimente Se adpostesc n locuri ntunecoase 3crpturi n perei sau mobilier# sub du!umele etc Bircul dintr/o ncpere n alta pe sub u!i# prin gurile de aerisire !i conductele aferente prin spaiile din -urul evilor

14,

2ot ve%icula variate microorganisme intestinale !i ou de viermi parazii 1oaptea circul peste locatari !i animalele de cas 2ot roade c%iar nc%eieturile copiilor adormii# produc.nd leziuni tegumentare Co*:'-ere' g.ndacilor de buctrie impune n primul r.nd curenia ncperilor 2entru omor.re sunt pulverizate cu soluii de insecticide remanente suprafeele !i spaiile prin care circul 3vezi mai sus8 B.nd se utilizeaz insecticide obi!nuite# pulverizarea se va repeta dup ; sptm.ni pentru omor.rea generaiei aprute din ou

BIBLIOGRAFIE SELECTIV @L=LB D : !icrobiologie !edical&# 0ditura Didactic !i 2edagogic# @ucure!ti# 1662 Dk1B0SBL 2 : (ara*itologie !edical&# 0ditura $edical# @ucure!ti# 1641 MN09$A1 = : 5ic%ionar de (ara*itologie# 0ditura Htiinific# @ucure!ti# 166, NA90 9 # B&&:0 0 $ + Bacteriolog- and Immunit- for 2urses# I/t% edition# B%urc%ill 'ivingstone# 0dinburg%# 16+6 :AS109 : # S=1DA'' D N : Bailliere's 2urses 5ictionar-, <</t% edition# @ailliere Sindall# 'ondon# 164; :&W=09 @ # 09@ M : ,oins Infirmiers# Lne Approc%e Mlobale# adaptation rbalisbe par >ortin $ # 0ditions du 9enouveau 2bdagogieue =nc $ontrbal# 1642 '&=S0AL/$A9&''0AL $ ' : 1lments de Bactriologie a l'usage des infirmiWres# 0dition $edicales >lammarion# 2aris# 16*4 $='M9&$# > # >'A1AMA1 S D : !edical !icrobiolog-# B%urc%ill 'ivingstone# 0dinburg% 1642 &'DS S @ # '&1D&1 $ ' # 'AD0]=M 2 A # DAI=DS&1 S I : ,oins Infimiers en !aternit et en 2onatologie# traduit et adapte par Noule $ # Bote M # 0ditions du 9enouveau 2edagogieue =nc # $ontreal# 164; SN&$AS B M A : !edical !icrobiolog-# Il/t% edition# @aillere Sindall# 'ondon# 1644
141

I&':# ] A # @01FA$=1 D B# :AD109 9 F # 2A9S&1S F S : 1ssentials of !edica !icrobiolog-# =l=/rd edition# F 2 'ippincott BompanO# 2%iladelp%ia# 164* ]A'0j ' > # ]&1M D ' : ,oins Infirmiers en (diatrie# traduit par $at%ieu 2 # $arineau $ # Drissen 9 # 0ditions du 9enouveau 2edagogieue =nc # $ontreal# 164*

142