Multe Cursuri

Omul si microorganismele
Conf. Dr. Simin Aysel Florescu
11/16/2020 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 1

Flora comensala umana
Definitia si clasificarea infectiilor
Etiologia bolilor infecțioase
Patogenia bolilor infecțioase
Mecanismele apărării antiinfecțioase
Relatia om-microorganisme
• Organismul uman contine diverse proportii de
germeni, de la virusuri la bacterii si eukariote: “
Banca de microorganisme”, MICROBIOTA
• Omul-colonizat imediat dupa nastere cu miliarde
de microorganisme, care se asambleaza in
comunitati complexe, alcatuind microbiota.
• Microbiom: totalitatea genelor care codifica
microbiota
• Incarcatura bacteriana intr-un adult sanatos de
70 kg: 3 x 10 13 celule bacteriene.
MICROBIOTA NOU-NASCUTULUI
• înainte de naștere organismul este complet steril;
• Se stabileste prin:
1)Expunerea la:- microbiomul vaginal, intestinal al mamei,
-microbiomul din laptele matern,
-contacul “skin-to-skin”,
2)Expunerea la microbiota mediului ambiant;
• Microbiota nou-nascutului este diferită, în funcție de tipul nașterii:
a)Nașterea naturala face ca microbiomul nazal, ora, respirator, intestinal,
să fie dominat de flora care colonizează vaginul,
b) Nașterea prin cezariană, face ca microbiota să fie dominată de
Stafilococ, Corinebacterium și Propionobacterium

11/16/2020 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu http://dx.doi.org/10.1016/j.cell.2012.01.035
Compoziția diverselor microbioame
ale organismului

Microbiomul oral
• Divers ;
• 1 ml salivă de la o persoană sănătoasă=100
mil microorg, 700 specii microbiene.
• Cele mai frecvente sunt:Actinomyces,
Bacteroides, Prevotella, Streptococcus,
Fusobacterium, Leptotrichia,
Corynebacterium, Veillonella,
Capnocytophaga, Treponema.

Microbiomul nazofaringian și cutanat
• Diferit semnificativ în funcție de sex, virstă, climă,
regiune geografică, ocupație, status imun;
• Cele mai reprezentative microorganisme din nas
sunt: Stafilococul auriu și Stafilococul epidermidis,
• Cele mai reprezentative microorganisme pe piele
sunt: Corynebacterium, Eubacterium,
Propionibacterium, Staphylococcus și
Streptococcus

Microbiomul gastrointestinal
• Esofagul :puține microorganisme, dominate de Genul
Streptococcus;
• Stomacul: sunt prezente 128 tipuri bacteriene, dominate de

H.pylori, dar și bacterii Gram Pozitive precum Streptococcus și
Lactobacillus.
– Inabilitatea menținerii acidității gastrice la valori scăzute datorită
consumului de inhibitori ai pompei de proton sau aclorhidria, duce la
instalarea unor dezechilibrelor bacteriene avind ca rezultat apariția
gastritei acute sau cronice și cancerul gastric;
• Intestinul subțire și intestinul gros:

– Duodenul și jejunul sunt considerate ca fiind aria cu diversitate
microbiană redusă;
– Ileonul și colonul proximal au o bogată diversitate microbiană: Genul
Streptococcus, Clostridium, Veillonella, Bacteroides, Proteobacteria(ex.
E. Coli), Bifidobacterium, Fecalobacterium, etc toate aflate într-o
relație comensală

Microbiomul vaginal
• Lactobacilus , Gardnerella vaginalis,
Mobiluncus spp ; marea majoritate sunt
anaerobi și sunt responsabili de mirosul
specific al secrețiilor.
• 25-30% dintre gravide, au colonizare vaginala

cu Streptococcus agalactiae, cunoscut comun
ca Streptococcus grup B(GBS). Transmiterea
verticală de la mamaă la făt se asociază cu
bacteriemia neonatală însoțită sau nu de
infecții severe sau cu nasterea prematură.
Microbiota-roluri
• Promoveaza si faciliteaza procesul de digestie
(fermentatie, absorbtie)
• Producerea si stocarea de energie
• Stimuleaza imunitatea innascuta si dobandita
• Rol in producerea de boli prin tulburari ale

compozitiei microbiotei

Relația dintre microorganism și
macroorganism
• Tipuri de relatii intre microorganism si om
-relații comensale- beneficiu pentru om/microorganism, fara

efecte daunatoare
-relații mutuale (simbiotice) ambele au beneficii importante
-relații de patogenitate:-
-m. patogene, microorganismele produc prejudicii
macroorganismului;
-m. condiționat patogene- la pacientii cu imunitate
11/16/2020
compromisa Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 14
MICROORGANISMELE PATOGENE
• Determina boala infectioasa
• Actioneaza prin diferite mecanisme
• Se transmit pe diferite cai
• Transmiterea se face din mediul
exterior, de la animale sau interuman
• Se afla intr-o evolutie continua,
in paralel cu evolutia terapiei specifice…

Evoluția conceptului “boală infecțioasă”
• Epoca miasmelor-din cele mai vechi timpuri,
pînă la prima dovada a implicarii unei
bacterii in producerea unei boli infectioase;
• Epoca etiologică
• Epoca patogenică
• Epoca receptorilor
Etapa etiologica
• Robert Koch a stabilit cauza bacteriană a mai
multor boli infecțioase și a descris
microorganismele care cauzează :
• antraxul (1876),
• Tuberculoza(1882)
• Conjunctivita (1883)
• Holera (1884)

Etapa etiologica
• Bacilul antraxului a FOST descoperit de Pollender, Rayer și
Davaine,
• Koch își propune să demonstreze faptul că acest bacil este
de fapt agentul care produce boala.
• În acest scop el inoculează la șoareci extracte din splina
animalelor bolnave, și constată că aceștia mor, în timp ce la
lotul injectat cu extracte de la animale sănătoase șoarecii
trăiesc.
• Experimentul confirmă că sângele animalelor
infectate(bolnave) “ transfera boala” animalelor sănătoase.

Epoca patogenica

Factorii determinanți ai virulenței
• 1. Adezinele= structuri de pe suprafața microorg cu
afinitate pentru anumiți receptori;
• 2.Capacitatea de invazie a celulei gazdă
• 3.mecanismele antifagocitare, permit anumitor
microorg să reziste acestui mecanism de apărare
(ex. capsula pneumococului, meningococului, etc.)
• 4.sideroforii = structuri care fixează fierul necesar
dezvoltarii microorg.
• 5.Secreția de exo-enzime : hialuronidaza,
streptokinaza, coagulaza, colagenaza
• 6.Toxinogeneza=capacitatea microorg de a elibera
toxine, capabile să producă singure boala; (difteria,
holera, tetanos, botulism); Exo/Endotoxine
EXOTOXINELE
1.Toxine cu acțiune asupra membranei celulare:
• Toxine cu actiune citotoxică: difterică, botulinică.
• Toxine care produc disfuncție celulară:
– holerica
– tetanică
– cărbunoasă
2.Toxine care lezează membrana celulară prin:
-activitate proteolitică :
-P. aeruginosa,
-L. Pneumophila,
-degradarea componentelor lipidice: C. perfringens,
betahemolizina stafilococica
Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 21
ENDOTOXINELE
• Componente ale peretelui celular al bacteriilor
gram negative, eliberate în momentul lizei
celulare.
• Endotoxinele joaca rol important în patogenia:

– febrei tifoide
– brucelozei
– tularemiei
-
Epoca receptorilor

Aderența microbiana
Aderența= interacțiunea inițială prin
care microorganismele patogene
aderă la macroorganisme.
Reprezintă primul pas al invaziei
celulelor din organism!!!
Aderența se realizează prin două
componente;
ADEZINA și RECEPTORUL
• ADEZINA=REPREZENTATA DE MOLECULE MICROBIENE
CARE ADERĂ DE CELULELE MACROORGANISMULUI
• RECEPTORUL= REPREZENTAT DE MOLECULELE

MACROORGANISMULUI (ligantul) DE CARE SE
ATAȘEAZĂ ADEZINA.

• O singură adezină poate recunoaște mai mulți
receptori.
• Un singur receptor poate recunoaște mai

multe adezine.
• Adezina joacă rolul principal :

-în colonizarea microbiană și în patogeneză;
-in prevenție și terapie (ținta ideală )

Concepte noi…

Inteligența microbiana
• Conceptul de
de a rezolva o situație,
o problemă nouă,
pe baza experienței acumulate
anterior.
• Inteligența microbiană, este suma interacțiunilor

macromoleculare prin care se stabilesc relații
multidirecționale dintre membrii colectivității, pe baza
“memoriei” microbiene, memorie care se poate
transmite la generațiile viitoare, se poate cîștiga sau se
poate pierde.
….ca urmare….

Rezistența microbiană față de substanțele
antimicrobiene
• Definiție: capacitatea microorganismelor

de a supravietui și de a se multiplica,
în prezența unor cantități de antimicrobiene
considerate ca eficiente.
• Rezistența microbiană poate fi codată genetic :
– în locuri fixe (se transmite urmașilor)
– la nivelul elementelor genetice mobile, (putînd fi transmise
indivizilor din aceeași generație), prin transfer de fagi,
transducție, conjugare sau transformare.

Persistența microbiană
• 1. Multidrog-rezistența
- reprezintă o stare de latență, dormantă a celulelor
microbiene, care nu se mai divid scăpînd în acest fel de
“agresiunea” sistemului imun și de unele
antimicrobiene, care acționează în timpul ciclului
replicativ al microorg.

Persistenta microbiana
• 2. Formarea de biofilm
- capacitatea microorg de a se organiza în cadrul unei
matrice exo-polizaharidice, în care sunt solidarizate
microorganismele, în diferite stadii metabolice, de la
latență (în straturile profunde ale biofilmului), la active
metabolic și rezistente la substanțele antimicrobiene,
(situate în straturile superficiale ale biofilmului).

Persistenta microbiana
• 3.Internalizarea.
În afară de microorganismele atipice, Mycoplasma,
Rickettsia, Chlamydia, Coxiella, care au o etapă a
ciclului de viață intracelular, există microorg care pot fi
internalizate în celule animale sau vegetale atît in vivo
cît și in vitro.(Stafilococul, Enterococul,Neisseria,
Pseudomonas, Yersinia, Salmonella, Shigella, E. coli,
Listeria)

Mecanismele de apărare ale gazdei
• 1.INNĂSCUTĂ(nespecifică), reacționează imediat, maximal indiferent de
antigen,; după expunere nu se instalează memorie imunologică:
a) bariera cutaneo-mucoasă= prima linie de apărare;
b)bariera hemato-encefalică
c)bariera placentară
d)bariera hemato-oftalmică
Apărarea nespecifică umorală:lizozim, fibronectina, sistemul complement,
citokinele
Apărarea nespecifică celulară: prin celule fagocitare, și natural killer;
• 2. DOBÎNDITĂ(adaptativ):răspuns specific, dependent de antigen, cu

interval de timp între expunere și răspuns;
-răspunsul de tip Ag-Ac specific, este urmat de
memorie imunologică

Apărarea
specifică
umorală
• Se realizează prin sinteza imunoglobulinelor specifice în

limfocitele B;
• Efectele antimicrobiene ale anticorpilor :
-stimulează fagocitoza
-neutralizează toxinele microbiene
-blochează receptorii celulari
-promovează inflamația
-participă cu celulele T citotoxice la distrugerea celulelor
infectate
Răspunsul umoral specific se află sub un
control complex, condiționat genetic
• CONSECINȚELE DEFICITULUI DE ANTICORPI =
INFECȚII BACTERIENE CU BACTERII
CAPSULATE( pneumococ, H. influenze)
– DEFICITUL DE IgA sunt expuși infecțiilor

respiratorii recidivante
– DEFICITUL DE IgM =risc crescut de infecții

meningococice

Transmiterea agenților etiologici
• Definitie: mecanismele prin care agentul infecțios trece de la o
persoana la alta;
• Clasificare:1. transmitere directă:
a) atingere
b)sărut
c)contact sexual
d) proiectarea directă a picaturilor Fluge pe mucoase,
conjunctive sau tegumente de la distanță mai mică de 1m;
e)calea transplacentară
2. transmitere indirectă:
a)prin obiecte , alimente, apă,sînge, derivate de sînge, instrumente
medicale sau de cosmetică etc.
b) prin vectori: căpușa, păduchele, purecele, țînțarul;
c) prin aerosoli, particule de 1-5 microni, uzual pentru boli
respiratorii(boala legionarilor, rujeola,cărbunele
Relatia microorganism patogen-gazda
umana
• CONTAMINAREA= prezența fără multiplicare a microorg. pe
suprafața corpului gazdei,
fără reacție din partea gazdei.
• COLONIZAREA=prezența +multiplicarea microorg. pe
tegumente, mucoase sau țesuturi,
fără reacție din partea gazdei.
• INFECȚIA=prezența + multiplicarea microorg. pe tegumente,

mucoase sau țesuturi
CU reacție din partea gazdei.
• BOALA INFECȚIOASĂ= prezența +multiplicarea microorg. pe

teg/ muc.+ reacție din partea gazdei+ modificari histopatologice
6.Spirochete
1.Virusuri
7.Bacterii anaerobe
2.Prioni
8.Mycobacterii
3.Chlamydii 9.Fungii
4.Mycoplasme 10.Protozoare
5.Bacterii-coci gram-pozitivi, 11.Helminți
-coci gram-negativi, -bacili 12. Ectoparaziți
gram-pozitivi, -bacili gram- 13.BOALA KAWASAKI- nu are
negativi etiologie deocamdată
Virusurile
• Primul virus identificat la sfîrșitul secolului 19 de catre
Ivanovsky și Beijerinck a fost virusul mozaicului tutunului,
apoi Loeffler și Frosch au descoperit virusul bolii gură-
mînă-picior;
• Prima clasificare a virusurilor ca structuri distincte față de

alte microorganisme, s-a bazat pe abilitatea de atrece prin
filtre cu pori mici (agenți nfiltrabili).
• Subclasificarea s-a bazatpe specificitatea patogenică,

tropism pentru un organ ex. Virusuri hepatitice,
enterovirusuri și particularitățile epidemiologice,
transmiterea prin artropode, ex : arbovirusuri
Clasificarea actuală
• (1) tipul și structura acidului nucleic viral și
strategia replicării;
• (2) tipul simetriei capsidei virale , helical sau
icosaedric;
• (3) prezența sau absența capsulei lipidice

Etapele interacțiunii virus celulă:
1.Atașamentul (aderarea)
2.Penetrare
3.Desasamblarea
4.Transcripția
5.Translația
6.Replicarea
7.Asamblarea
8. Eliberarea

Ciclul vietii VHC
a. Atasare (aderenta)
b. Penetrare (internalizare)
c. Desasamblare (Eliberarea intracitoplasmatica)
d. Transcriptia
e. Replicare
f. Ambalare si asamblare
g. Maturatie si eliberare

Virusuri care conțin ARN
• Picornaviridae ex: Poliovirus
• Astroviridae ex: Astrovirus
• Caliciviridae ex: Norwalk virus
• Togaviridae ex: Rubella virus
• Flaviviridae ex: Yellow fever
• Coronaviridae ex: Coronavirus
• Rhabdoviridae ex: Rabies virus
• Paramyxoviridae ex: Measles virus
• Filoviridae ex: Ebola virus
• Arenaviridae ex: Lymphocytic choriomeningitis virus
• Bunyaviridae ex: California encephalitis virus
• Orthomyxoviridae ex: Influenza virus
• Reoviridae ex: Rotavirus
• Retroviridae ex: HIV

Virusuri care conțin ADN
• Hepadnaviridae ex: Hepatitis B virus
•
• Parvoviridae Human parvovirus B-19
• Polyomaviridae JC virus
• Papillomaviridae Human papillomavirus
• Adenoviridae Adenovirus
•
• Herpesviridae Herpes simplex virus
• Poxviridae Vaccinia virus

Herpesvirusuri
• Dintre sute de serotipuri de herpesvirusuri, 8 produc infecții
omului.
• Clasificare:1)VIRUSURI ALPHA :-HSV-1(HHV-1),
-HSV-2(HHV-2),
-VZV(HHV-3),
2)VIRUSURI BETA:-CMV(HHV-5),
-HHV-6,
-HHV-7,
3)VIRUSURI GAMA:-EBV(HHV-4),
-HERPESVIRUS ASOCIAT
SARCOMULUI KAPOSI(HHV-8)
• Al 9-lea, virusul herpetic B, care natural infectează maimuța

maqaues, poate produce encefalită fatală omului;

Afecțiuni clinice provocate de vv
herpetice
• Herpes simplex1:- gingivostomatite, keratoconjunctivite,
herpes cutanat,;
• Herpes simplex 2:- herpes genital, herpes cutanat,
gingivostomatită, meningită limfocitară, herpes neonatal;
• Varicelo-zosterian: varicela
• CMV: hepatită, boala incluziilor citomegalice
• EBV: MNI, hepatita, encefalită
• HH6: exantem subit, encefalită
• HH7: exantem subit, encefalită
• HH8: exantem febril
• Herpes B virus: encefalită

Tratamentul infecțiilor herpetice
• Aciclovir,
• Ganciclovir
• Foscarnet- foarte toxic
• Cidofovir-foarte
• Penciclovir
Aceste medicamente inhiba numai replicarea
activă, fără să afecteze rezervoarele latente de
virus;

Prevenția
• Vaccinarea numai pentru varicelă;

• Pentru celelalte infecții: imunoglobuline
specifice pentru persoanele cu
imunodepresie;

Prionii
• Prionii sunt o clasă de agenți etiologici
transmisibili, care produc boli
neurodegenerative la om și mamifere.
• La om prionii produc doua afecțiuni:
-Boal Kuru( Boala Creutzfeldt-Jakob)
și
-Insomnia familială fatală
• La mamifere, cea mai cunoscută este Boala
vacii nebune, sau encefalopatia spongiformă
bovină
Boala Kuru (JCD)
• Boala descrisă în anul 1920, de neurologul german
Creutzfeldt.
• Incubație de 10-13 ani
• Gaidusek : boala Kuru, boala neurodegenerativă,
întîlnită la triburi de canibali din Noua Guinee; boală
prionică a omului, caracterizată prin evoluția lentă.
• Clinic:fază prodromală cu manif. psihiatrice, tulburări de
somn,depresie, anxietate, tulburari
cerebeloase,deteriorare mintală progresivă spre deces.
• Nu are tratament!!!!
Papilomavirusuri
• HPV-virusuri cu potențial patogen pentru om,
producînd tumori epiteliale, la nivelul
tegumentelor și mucoaselor și boli maligne la
nivelul tractului genital;
• Transmiterea directă, favorizată de preexistența
unor leziuni cutaneo-mucoase;
• Transmiterea sexuală: 4,9% de la barbat la femeie,
17,4% de la femeie la barbat;
• Infecțiile cu HPV se asociază cu boli maligne;
• “However, over the past 30 years, a large and coherent body of
biologic and epidemiologic observations has shown that HPV
infection is the necessary, if not sufficient, cause of cervical cancer.”

Manifestări clinice produse de
papilomavirusuri
• Verucă plantară
• Verucă vulgaris
• Verucă plana
• Epidermodisplazia veruciformă
• Condyloma acuminata (verucă vulvară)
• Papilomatoza respiratorie recurentă
• Cancer de col uterin!!
• Nu există tratament specific!
Prevenția infecției cu HPV
• Evitarea transmiterii directe prin precauții

universale
• Vaccinarea cu vaccin bivalen CERVARIX (HPV-
16, HPV-18);
• cu vaccin teravalent GARDASIL HPV-
6-11-16-18, etc
• Vaccinarea: 3 administrări la :0-2-6 luni, o,5 ml
im, cu verificarea protecției la 5 ani.

CHLAMIDII
• Chlamidia trachomatis: produce trahomul,

infecții genitale, infecții perinatale,
limfogranulomatoza veneriană;
• Chlamidia psittaci; produce psitacoza
• Chlamidia pneumonie: pneumonia interstitiala

MYCOPLASME
• Mycoplasma pneumoniae: produce
pneumonia atipică;
• Mycoplasma genitalium: uretrite,
balanopostite, prostatite, boala inflamatorie
pelvină, infertilitate, pneumonie neonatală
• Mycoplasma hominis: vaginite și infecții
neonatale
• Ureaplasma: uretrite, edpididimite,vaginite,
infecții neonatale

RICKETTSII
• R. prowazeckii, transmisă de păduchele de corp al
omului, produce TIFOSUL EXANTEMATIC;
• R. typhi, transmisă de purece, de la șobolan,
produce TIFOSUL MURIN
• R. rickettsii, germen Gram-negativ, intracelular
obligatoriu, transmisă prin înțepătura de căpușe și
de purece , de la șobolani, cîini, rozătoare
sălbatice,produce un grup de afecțiuni febrile,
cunoscută sub numele de FEBRA PĂTĂTĂ A
MUNȚILOR SÎNCOȘI;
• R. conorii, transmisă de căpușe produce FEBRA
BUTONOASĂ
BACTERII
• Clasificare după formă:-coci și bacili

• Clasificarea după colorația Gram: Gram-
negativi și Gram-pozitivi;

Coci gram-pozitivi (I)
• Genul Staphilococcus reprezintă un grup de 40 de
entități taxonomice, dintre care 16 sunt frecvent
găsiți la om, dintre aceștia numai cîțiva sunt patogeni
pentru om, în condițiile unei imunități normale;
• S. aureus și S. lugdunensis, produc boli severe
omului
• S.epidermidis, S. haemolyticus și S. saprofiticus:
infecțiile tractului urinar la pacienții cu sondă
urinară;
• Stafilococii sunt răspîndiți ubicuitar, colonizează
frecvent tegumentele și mucoasele omului,
animalelor și păsărilor;
Coci gram-pozitivi (II)
• Genul Streptococcus sunt Gram-pozitivi, catalazo-negativi, aerobi și
facultativ anaerobi.
• S. pyogenes: un grup de peste 150 serotipuri diferite, este un germen
patogen pentru om, producînd o gamă largă de afecțiuni: faringite,
erizipel, scarlatină, celulită, pneumonie, fasciită necrozantă,
mionecroză, șoc toxico-septic;
• Enterococul, streptococcus gallolyticus și leuconostocul: răspîndiți și
majoritari în tubul digestiv; enterococii sunt implicați frecvent în
infecțiile nozocomiale, producînd septicemii, endocardite, osteomielite
,infecții de organ;
• Speciile de enterococ E. faecalis, E. faecium, E. gallinarum, E. Durans,
E.Avium, E. Raffinosus, E. Pallens, E. Gilvus, E. cecorum, E. malodoratus,
E. italicus, E. sanguinicola, E. pseudoavium;
• S. pneumoniae, S. viridans, S.anginosus

BACILI GRAM-POZITIVI
• Corynebacterium difteriae: diferia

• Listeria monocitogenes; meningite
hemoragică
• Bacilus antracis: antraxul

COCI GRAM-NEGATIVI
• Neisseria meningitidis (meningococul):
meningite , meningoencefalita
• Neisseria gonoreae:gonoree
• Moraxella cataralis: otită, pneumonie
nozocomială, sinuzită
• Kingella kingae:colonizează tractul respirator,
artrita septică, osteomielită, endocardită,
tenosinovită;

BACILI GRAM-NEGATIVI
• Vibrionul holeric: holera
• Campilobacter jejuni:
• Helicobacter pylori:
• Enterobacteriaceae:
• Pseudomonas aeruginosa:
• Acinetobacter:
• Salmonella:
• Haemophilus influenzae:
• Bordetella pertusis:
• Yersinia
• Klebsiella
Spirochete
• Treponema pallidum:
• Leptospirosis:
• Borrelia

Bacterii anaerobe
• Clostridium difficile:
• Clostridium tetani:
• Clostridium botulinum:
• Clostridium asociat gangrenei gazoase

MYCOBACTERII
• M. tuberculosis
• M. leprae
• M. avium
• M. bovis

CIUPERCI( FUNGI)
• Candida albicans
• Aspergillus specii
• Cryptococcus neoformans
• Sporotrix
• Coccidioides specii

Diagnosticul bolilor infecțioase
• Epidemiologic=ANAMNEZA : BI în APP, imunizări, călătorii,
contact bolnav cunoscut, profesia, IDU
• Clinic
• Paraclinic
• Laborator: hematologie
biochimie
virusologie
bacteriologie
micologie
parazitologie

BUN
VENIT
LA
BOLI
INFECTI
OASE!!

Tratamentul antibiotic
Sef lucrari Dr. Lazăr Ștefan
Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și Tropicale “Dr. Victor Babeș” București
1
- Procariote: virusuri, bacterii
- Eucariote: fungi, paraziți (protozoare)
Antibiotice - substanțe cu efect antibacterian produse și extrase din ciuperci,
bacterii
Chimioterapice antibacteriene- produse de sinteză, semisinteză
• Antibioticele au crescut speranța de viață 10 ani
• Antibioticoterapie
• Denumire comună internațională
• Denumire comercială
Cotrimoxazol= Biseptol/Septrin/Bactrim
Fenoximetilpenicilina= Penicilina V/ Ospen
2
Farmacodinamie = efectul antibioticului pe bacterie
• Antibiotice bactericide - distrug bacteriile
- CMB≈CMI*
- repaus și multiplicare bacteriana: Aminoglicozide, Polimixine
- multiplicare bacteriana: Peniciline, Cefalosporine, Fluoroquinolone, Rifamicine,
Cotrimoxazol
• Antibiotice bacteriostatice – opresc creșterea bacteriană (organismul omoara
bacteria)
- CMB>CMI
• Bacteriostatic Bactericid– Eritromicina, Penicilina, Cloramfenicol
(bactericid/meningococ)
* CMB – concentrația minimă bactericidă (μg/ml)

CMI – concentrația minimă inhibitorie (μg/ml)
3
Farmacodinamie
Antibiotice bacteriostatice Antibiotice bactericide
• Infecții ușoare, medii • Infecții severe, potențial severe,
• Nu se administrează gazdelor generalizate, cronice, focare greu de
compromise immuno-biologic sterilizat (endocard, os)
• Exemple: Cloramfenicol • Organisme compromise biologic
Tetracicline • Exemple: Betalactamine
Sulfamide Aminoglicozide
Lincosamide Polipeptide
Oxazolidinone Rifamicine
Macrolide Glicopeptide
Cotrimoxazol
Quinolone
Nitroimidazoli 4
Mod de acțiune - ținte
• Inhibarea sintezei peretelui bacterian
Betalactamine, Glicopeptide, Fosfomicina, Vancomicina
• Inhibarea sintezei ADN
Quinolone Ciprofloxacina
• Inhibarea sintezei ARN

Rifampicina
• Inhibarea sintezei proteinelor bacteriene
Aminoglicozide, Macrolide, Tetracicline, Lincosdamide
5
Rezistența bacteriană la antibiotice
Aparuta o data cu bacteriile
I. Rezistența naturală -
- Listeria și Enterococci - la cefalosporine
- Anaerobii - la aminoglicozide
- Bacilii Gram (-) - la Penicilina G, glicopeptide
II. Rezistența dobândită - unele sușe și-au dezvoltat mecanisme de
rezistență la antibiotic
- Pneumococul - la penicilina G, macrolide
- Stafilococul - la penicilina, oxacilina
- Pseudomonas, Proteus, Acinetobacter – la multiple antibiotice 6
Rezistența bacteriană la antibiotice
Mecanismele de rezistență pot fi legate de:
• secreția unei enzime care inactivează antibioticul (betalactamaze,
carbapenemaze)
• modificarea țintei de acțiune a antibioticului (ex. modificarea proteinei de
legătură a penicilinelor ȋn cazul pneumococului, Staf aureus)
• diminuarea permeabilității membranare (porinele) la antibiotic, limitând intrarea
antibioticului ȋn bacterie
• creșterea mecanismelor de eflux, favorizând eliminarea antibioticului din
bacterie
Porine – proteine ce penetrează ambele fețe ale membranei externe și formează pori (canalicule)
prin care difuzează spre interiorul celulei molecule cu greutate moleculară ≤600daltoni (Da).
Un Da este egal cu masa unui atom de hidrogen.
7
Eficacitatea antibioticelor (activitatea antibacteriană)
1. Dependentă de timp
2. Dependentă de concentrație
1. Dependentă de timp – de durata expunerii bacteriilor la antibiotice

peniciline, cefalosporine, vancomicina, fluoroquinolone (pe stafilococ)
2. Dependentă de concentrația realizată de antibiotic

aminoglicozide, fluoroquinolone - pe bacteriile Gram (-)
Streptomicina, gentamicina
8
Asocierea de antibiotice
Obiectiv:
• obținerea de efect sinergic (efect bactericid mai puternic și mai rapid)
Betalactamine + Aminoglicozide
• obținerea de efect complementar

Metronidazol + alte antibiotice
• limitarea riscului de apariție a rezistenței

Fluoroquinolone, Rifampicina
9
Asocierea de antibiotice
Se recomandă ȋn:
• infecții severe și/sau cu germeni necunoscuți
• infecții cu anumite localizări (endocardită)
• infecții la gazdele compromise
• infecții asociate ȋngrijirilor de sănătate
• infecții cu germeni cu sensibilitate variată la antibiotice
• tratament prelungit cu antibiotic la care rezistența bacteriană se
instalează rapid (Rifampicina, fluoroquinolone)
10
Spectrul antibacterian
Bacili Gram (+) Coci Gram (+) Coci Gram (-) Bacili Gram (-) Chlamydia Mycoplasma Rickettsia
2
1
3
4
1. Ȋngust de tip penicilinic

2. Ȋngust de tip streptomicinic Aminoglicozidic
3. Lărgit
4. Larg
11
Farmacocinetica antibioticelor
1. Absorbție
2. Difuziune
3. Metabolizare
4. Eliminare
12
Farmacocinetica antibioticelor - Absorbția
Concentrația maximă sangvină:
• IV: 10-15’; bolus 3-5’; perfuzie ≥15’;
• IM: ½ - 1 h
• Oral: 1-2 h;
• Antibiotice – resorbabile
- neresorbabile: Aminoglicozide, Colistin, Penicilina G
ampicilina↓ / amoxicilina ↑ tetraciclina↓/doxiciclina↑
40% 75% 60-70% 95-100%
13
Farmacocinetica antibioticelor - Absorbția
Absorbție scăzută: condiție fiziologică (alimentația)
condiție patologică (TA↓)
inactivare Ca, Mg (tetracicline, fluoroquinolone)
necomplianța pacientului
Administrarea Tetraciclinei concomitent cu laptele ↓ absorbția cu 50%!
Absorbție orală crescută (~iv, im): cloramfenicol, fluoroquinolone,

sulfamide, linezolid, amoxicilina, doxiciclina, metronidazol
Tratament secvențial : parenteral -> oral
14
Farmacocinetica antibioticelor - Difuziunea
• Difuziunea tisulara, concentratia tisulara
Diferită=> medicament, pacient, țesuturi
- vascularizație
- legarea de proteinele plasmatice (Meropenem 2-10%, Ampicilina 20%,
Ciprofloxacina 65%, Ceftriaxona 97%, aminoglicozide 10%)
- solubilitatea ȋn apă, lipide,
- dimensiunea moleculară
- factori locali: aminoglicozidele au un efect diminuat ȋn mediul acid
15
Farmacocinetica antibioticelor - Difuziunea
Afinități tisulare/concentrație bună tisulară sau ȋn lichide biologice:
• os: flurorquinolone, lincosamide, tigeciclina, rifampicina
• epiteliul bronșic și sinusal: doxiciclina
• biliar: ampicilina (x 300 nivel plasmatic), macrolide, tetraciclina,
doxiciclina, quinolone (pefloxacina, ciprofloxacina), ceftriaxona,
cefoperazona, tigeciclina (x37 nivel plasmatic)
• urinar: sulfamide, cotrimoxazol, quinolone (cu excepția
moxifloxacinei), nitrofurantoin, cefalosporine gen. I-IV, aminoglicozide
(X 25-100 nivel plasmatic)
16
Farmacocinetica antibioticelor - Metabolizarea
Metaboliți:
- Ficat
activi ↓=↑
inactivi
17
Farmacocinetica antibioticelor - Excreția
• Rinichi
• Căi biliare (Pefloxacina, Tigeciclina)
• Colon (Doxiciclina)
• Salivă
• Produși activi sau inactivi (Cl ȋn urină 70% produși inactivi)
18
Efectul postantibiotic
= blocarea ȋnmulțirii bacteriene (bacteriopauză) după scăderea
nivelelor de antibiotic sub CMI
Mare: aminoglicozide, vancomicina (2h), fluoroquinolone, linezolid,

macrolide, tetraciclina, rifampicina, meropenem, lincosamide
Mic: betalactamine (mai ales pe bacterii Gram (-))
19
Antibioticoterapia - principii
• Se evită asocierea antibioticelor cu aceleași efecte toxice:
aminoglicozide + colimicina
aminoglicozide + vancomicina
• Se evită asocierea antibioticelor cu eliminare predominant biliară

(mai ales la pacienții cu icter):
- risc de acumulare în organism -> efecte toxice
macrolide, rifampicina, pefloxacina, lincosamide
20
Antibioticoterapia - principii
• NU se asociază antibiotice din aceeași clasă
Excepție: - penicilina G + alte peniciline (efect tip probenecid)
- betalactamine cu spectru de acțiune diferit:
penicilina G, oxacilina, ampicilina, cefalosporine
(Listeria, Legionella, Enterococ)
• Doza de antibiotic nu se modifică

• Administrarea antibioticului se face separat (nu se amestecă în
aceeași seringă sau flacon)
21
Durata tratamentului antibiotic
Variază în funcție de:
• ag. infecțios
• localizarea infecției
• gravitatea infecției
• teren
• evoluția bolii sub tratament
22
Durata optimă de tratament
• Angina streptococică (inf streptococice): 10 zile
• Angine cu alte etiologii: 5-7 zile
• Pneumonia pneumococică: 10 zile
• Enterocolita acută: 3-5 zile
• Septicemia cu bacili Gram (-): 3 săptămâni
• Septicemia stafilococică: 6 săptămâni
23
Supravegherea tratamentului antibiotic
• Eficiența tratamentului antibiotic:
- Febra ↓
- Simptomatologia ↓
- ↓ sdr inflamator biologic + hemoleucograma
- Imagistic
- Sterilizarea prelevatelor (spută, urină, scaun, etc.)
• Apariția reactiilor adverse
24
Supravegherea tratamentului antibiotic
• Interferențele medicamentoase:
- penicilinele, tetraciclina, aminoglicozidele, cotrimoxazol
-> cresc efectul medicamentelor anticoagulante
- fluoroquinolonele, rifampicina, metronidazol
-> scad efectul medicamentelor anticoagulante
- Furosemid -> crește nefotoxicitatea aminoglicozidelor
- AINS ↑tulburările neuropsihice datorate fluoroquinolonelor
25
Clasificarea antibioticelor
Clase:
11. Glicilcicline
1. Betalactamine
12. Polipeptide
2. Aminoglicozide 13. Rifamicine
3. Macrolide 14. Fenicoli
4. Lincosamide 15. Nitrofurani
5. Ketolide 16. Sulfamide
6. Glicopeptide vancomicina 17. Quinolone
7. Lipoglicopeptide 18. Benzimidazoli
8. Lipopetide
19. Sinergistine
20. Fosfomicina
9. Oxazolidinone
21. Acid fusidic
10. Cicline 26
Betalactamine:
Peniciline
Cefalosporine
Carbapeneme
Monobactami
asocieri de betalactamine cu inhibitori de betalactamaze
inel betalactamic
Peniciline
I. naturale (de biosinteză)
II. semisinteză
27
I. Peniciline naturale - Benzilpenicilina,
Fenoximetilpenicilina, Benzatinbenzilpenicilina
Penicilina G (benzilpenicilina): - sodică ↓ (durere)
- potasică
Bacili Gram (+) aerobi și anaerobi: B. carbunos, Listeria, B. difteric,

Clostridium (tetani, perfrigens, botulinum)
Actynomices israeli
Coci Gram (+): Streptococi gr A, Pneumococi, Strept. Viridans, Stafilococi (5%),
Coci Gram (-): meningococ, gonococ
Spirochete: Leptospira, Treponema, Borrelia, Spirillum
28
Penicilina G (PG): sodică (fl a 400.000 UI și 1 mil UI)
potasică (fl a 1 mil UI)
1 g= 1.6 mil UI 1Mega UI= 1 mil UI
1 mil UI PG sodică = 100 mg Na
1 ml UI PG potasică= 65 mg K
Pe germenii sensibili efect de 8 ori > penicilinele de semisinteză

Doza 2-20 mil UI; 3-4-6 h (12 h)
>4-6 h temp camerei = inactivare;
T1/2=30’
29
Penicilina G (PG)
• PG + aminoglicozid = efect sinergic
• Vitamina B, C, glucoza, alcool: ↓
• Durere ↓ < 100.000 UI/ml
• Reacții adverse:
- alergice (febră, citopenii, erupții, șoc anafilactic 0.01 – 0.04% din pers. tratate)
- doze mari PG potasică iv – stop cardiac
- doze mari PG - convulsii
Testare –> ID 10 UI PG/ml
Substanțe reactogene, nu imunogene
- PPL (peniciloilpolilizina)
- MDM (mixtură de determinanți minori ai alergiei la penicilină) 30
Penicilina G (PG)
Indicații de elecție:
• Angina streptococică
• Scarlatina
• Reumatismul articular acut
• Erizipelul
• Gangrena gazoasă
• Leptospiroza
• Angina Plaut-Vincent
• Erizipeloidul Rosenbach
• Sifilisul
• Infecții cu anaerobi (excepție Bacteroides spp.)
• Profilaxie ȋn mușcătura de animal
31
Penicilina V (fenoximetilpenicilina) potasică
400.000 UI; 1 mil UI
Rezistentă ȋn mediu acid Absorbție ~40-60%
Indicații Doza 4-6 mil/zi Ad ½ h ȋnainte de masă
3 h după masă
PG + PV = efect de tip probenecid
32
Peniciline de depozit (“retard”)
Procainpenicilina - NU
Benzatinbenzilpenicilina – Moldamin
3 – 5 – 7 – 14 zile
terapeutic profilactic
Terapeutic: lues, sfârșitul tratamentului cu PG, PV
Profilactic: reinfecții streptococice = complicații post streptococice
Copii > 3-6 ani
Administrare: Apă distilată 3 ml/6 ml im profund
Doza: 600.000 UI/1.2 ml UI
33
II. Peniciline de semisinteză
a) Rezistente la penicilinază, P. antistafilococice, Penicilina M (meticilina)
b) Aminopeniciline
c) Carboxipeniciline
d) Ureidopeniciline
34
a) Peniciline rezistente la penicilinază
Oxacilina
Cps. a 250 și 500 mg, fl a 500 mg
Doza 2-12 g/zi
Absorbție digestivă 30-40%
Indicații: inf stafilococice (MSSA): tegumente și țesuturi moi, endocardite,
osteoartrite, sepsis, profilaxie ȋn chirurgia
părților moi și a pielii
Eliminare biliară
Efecte adverse: asemănătoare Penicilinei + afectare hepatică (>14 zile)
Cloxacilina, Dicloxacilina, Nafcilina

35
b) Aminopeniciline
• Spectru lărgit:
Acț PG + Enterococcus faecalis, Neisseria + unii Bacili Gram (-) (HI,
Bordetella pertusis, E.coli, Salmonella, Shigella)
NU Stafilococi (ȋn prezent)
Acț față de Penicilina ↓ ~ 8 ori
Enterococi ↑↑
36
b) Aminopeniciline
• Ampicilina 2-12 g; oral ↓ 20-40%
fl inj și cps a 250 mg și 500 mg
concentrație biliară ↑, urinară ↑
indicație (azi) ↓
• Amoxicilina 1.5 -2 g/zi (4-6)
cps a 250 mg, 500 mg si 1000 mg
pulbere pt suspensie orala 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml
absorbție 75-90%, neinfluențată de alimente
37
b) Aminopeniciline
Indicații de elecție:
• endocardita cu enterococ și pneumococ
• profilaxia endocarditei
• pneumonia cu pneumococ
• meningita cu meningococ
• infecția cu Listeria
• infecția cu H. pylori
38
b) Aminopeniciline + inhibitori de betalactamaze:
Amoxicilina + Acid clavulanic = Augmentin/Amoksiclav/Amoxiplus
1-3 g/zi la 8 h sau 12 h, po,iv
• Amoksiclav: cpr a 625 mg (500mg Amox. și 125 mg Ac. clavulanic)

1000 mg (875 mg Amox. și 125 mg Ac. clavulanic)
• Amoxiplus: cpr 500 mg/125 mg și 875 mg/125 mg
sol. inj./perf.: 1200 mg (1000 mg Amox. și 200 mg Ac clav.)
• Augmentin: cpr 500 mg/125 mg și 875 mg/125 mg
cpr. eliberare prelungită 1062 mg (1000 mg Amox. + 62.5 mg Ac clav.)
39
Ampicilină + Sulbactam = Ampiplus/ Unasyn
• Ampiplus: 1.5 g (1000 mg Ampicilina + 500 mg Sulbactam)

1.5-12 g/zi iv la 6 sau la 8 h
• Unasyn (Sultamicină): cpr 375 – 750 mg x 2/zi
dupa administrarea orală hidrolizează ȋn timpul
absorbției la sulbactam și ampicilină
40
Indicatii de electie:
• Infecții respiratorii
• Infecții ORL
• Infecții stomatologice severe
• Infecții cutanate și de părți moi
• Infecții urinare
• Infecții genitale
• Mușcături animale/om
41
c) Carboxipeniciline
- activitate și pe alte bacterii Gram (-):
Enterobacter spp, Proteus, Moraxella, Serratia spp, Providencia,
Pseudomonas
- activitate mai redusă decât ampicilina pe enterococi, streptococi, pneumococi
Ticarcilina 4-24 g/zi la 6h, iv

Ticarcilina + ac. clavulanic = Timentin
1.6-3.2 g la 6-8h iv
fl. Inj./perf. A 3.2 g
Indicații de elecție: inf. cu bacili Gram (-) rezistenți la alte antibiotice

42
d) Ureidopeniciline
- activitate crescută pe bacterii Gram (-)
Azlocilina, Mezlocilina → Pseudomonas
Piperacilina + Tazobactam 13.5-22.5 g/zi iv la 4-6 h
fl. Inj./perf. A 2g/0.25g, 4g/0.5 g
Indicații de elecție: infecții severe cu germeni multirezistenți

infecții la neutropenici
43
Cefalosporine generația I - IV (CI-IVg)
• Spectru lărgit
• Administrare orală și parenterală
• Reacții alergice ȋncrucișate cu penicilinele (5-10%)
• NU au activitate pe Enterococ, Listeria, Legionella
44
Cefalosporine generația I (CIg)
• Cefalexin - oral
• Cefazolin - im, iv
• Cefadroxil - oral (neinfluențat de alimentație)
Spectru de acțiune: Pen↓+ Oxa+ Amp

Doza: 2-4 g/zi, la 6-8 h
Indicație: inf căi respiratorii superioare, otice, urinare, cutanate
45
Cefalosporine generația II (CIIg)
• Cefuroxim – oral 0.5-1.5 g/zi la 8 h
- parenteral 3-6 g/zi la 8 h, iv, im
• Cefaclor - oral 0.5 – 2 g/zi la 8 h
• Cefoxitina – parenteral 4-12 g/zi la 6 h, iv, im
• Cefotetan – parenteral 2-6 g/zi la 8h, iv, im
Spectru: Gram (-) ↑, Gram (+) ↓

Indicații: inf. ORL, pulmonare, cutanate și de părți moi, urinare, ginecologice
46
Cefalosporine generația III (CIIIg)
Administrare iv:
• Cefotaxim 4-12g/zi la 4-6 h Administrare orală:
fl. inj a 0.5g, 1g, 2 g • Cefixim - 400 mg/zi la 12 h
• Ceftazidim 2-6 g/zi la 8 h cpr a 200 mg, 400 mg
fl. inj. a 1g, 2g • Ceftibuten 200- 400 mg/zi, la 12 h
• Ceftriaxon 2-4 g/zi la 12-24 h • Cefpodoxim – 200 – 400 mg/zi, la 12 h
fl inj a 0.25 g, 0.5 g, 1g, 2 g cpr 100 mg, 200 mg
• Cefoperazona 4-12 g/zi la 8-12 h
fl. inj. a 0.5, 1g, 2g
• Cefoperazona + sulbactam 2-4 g/zi la
12 h, fl inj a 1g/1g
• Ceftazidim+avibactam (Zavicefta)
47
6g/zi, la 8h, (perf 2h)
Cefalosporine generația III (CIIIg)
Indicații:
• Infecții severe (pulmonare, meningeale, urinare, etc.)
endocardite, sepsis, b. Lyme, febra tifoidă
Reacții adverse:
• alergice
• psueudocolecistita prin sedimentare biliara (ceftriaxona)
• efect disulfiram (cefoperazna)
• citoliză hepatică
• neutropenie
• eozinofilie
48
Cefalosporine generația IV (CIVg)
• Cefepim ~ Ceftazidim
2 – 4 (6) g/zi la 8-12 h, iv, im
fl. Inj a 1 g
• Cefpirom - 2 g (4)g/zi la 12 h iv
fl inj a 1g, 2 g
Activitate crescută pe Pseudomonas, Stafilococ, Pneumococ, HI, Neisseria,

Enterobacter
49
Cefalosporine generația IV (CIVg)
Indicații:
• Inf. nosocomiale
• Inf. intraabdominale (ȋn asociere cu metronidazol)
• Inf. severe la neutropenici
Reacții adverse:
• asemanatoare cu cele de la CIIIg
50
Alte cefalosporine
• Ceftarolina fosamil - 600 mg x 2/zi iv, im
- fl inj a 600 mg
- Gram (+) Gram (-) ↑Staf. auriu meticilinorezistent
• Ceftolozan + tazobactam
(Zerbaxa) 1 g/0.5 g x 3/zi
fl inj a 1g/0.5 g
infecții intraabdominale, urinare, (pneumonii)
51
Carbapeneme
“super” antibiotice: efect pe bacterii Gram (+) si (-), aerobi și anaerobi
NU Legionella, Stafilococ meti-R
• Ertapenem: 1 g/zi; NU Pseudomonas, Acinetobacter

fl inj a 1g
• Imipenem: 1-2-3 g/zi la 6-8 h iv
fl inj a 0.5 g
• Meropenem: 2-3 (6) g/zi la 8 h iv
fl inj a 0.5-1g
• Doripenem (Pseudomonas +) 1.5g/zi, la 8 h iv
fl inj a 0.5 g
52
Monobactami
• Aztreonam: 2-6 g/zi la 6-8 h iv, im
fl inj a 1g-2g
Indicații:
• Inf severe cu bacili Gram (-), inclusiv la pacienți alergici la alte
betalactamine
53
Clasificarea antibioticelor
Clase:
11. Glicilcicline
1. Betalactamine
12. Polipeptide
2. Aminoglicozide 13. Rifamicine
3. Macrolide Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina 14. Fenicoli
4. Lincosamide 15. Nitrofurani
5. Ketolide 16. Sulfamide
6. Glicopeptide 17. Quinolone
7. Lipoglicopeptide 18. Benzimidazoli
8. Lipopetide
19. Sinergistine
20. Fosfomicina
9. Oxazolidinone
21. Acid fusidic
10. Cicline 54
Aminoglicozide (aminociclitoli)
• Spectru bacterian: Coci Gram (+)(-), Bacili Gram (-)
• Efect bactericid rapid de tip doză-dependent
• Efect post-antibiotic important
• Doză unică zilnică=eficacitate ↑
• Nu se absorb digestiv
55
Reacții adverse:
• Ototoxicitate (nerv acusticovestibular)
- ramura vestibulară (tulburari de echilibru)
- ramura cohleară 60% (clinic 3-15%)
- ireversibilă
- dependentă de doză și durata tratamentului
- apare ȋn timpul tratamentului sau la 1-2 săpt după
56
Reacții adverse:
• Nefrotoxicitate (5-25%) – prin acumulare ȋn celulele tubului contort proximal
-> niveluri de 5-50 de ori mai mari decât cele serice
-reversibilă (zile-săptămâni)
-insuficiența renală cu diureza conservată – poate apărea și după 3
zile de tratament
- creatinina monitorizată la 1-3 zile (ȋn funcție de starea anterioară a
funcției renale)
gentamicina=amikacina>tobramicina=netilmicina
Ototoxicitatea și nefrotoxicitatea sunt favorizate de administrarea concomitentă

a diureticelor de ansă.
57
• Blocaj neuromuscular :
paralizii flasce (mm respiratori) abolire ROT, midriază
antidot: Ca gluconic, Neostigmina
!! NU se administrează la pacienți cu miastenie
!! NU se asociază la curarizante
Factori favorizanți: hipocalcemia, hipomagneziemia

!! Aminoglicozidele nu se administrează pe seroase iar adm iv >20-30’
58
• Streptomicina 0.5-1g/zi, la 24 h im
fl a 1 g
• Kanamicina 1g/zi, la 6 – 8 - 12 h im
fl inj a 1 g
• Spectinomicina inf. gonococice; 2 - 4 g/zi, doză unică im
fl a 2 g
• Gentamicina 3-5 mg/Kgc/zi; 160-240 mg
flacoane a 10, 20, 40, 80 mg
administrare 8 – 12 h (24 h), perf 30’; NU iv in bolus
• Tobramicină 3 mg/kgc/zi la 8 – 12 – 24 h im sau perf
flac a 25 mg, 75 mg, 100 mg
59
• Netilmicina 4-7 mg/kgc/zi la 8-12-24 h im sau perf
fl inj a 50 50 mg, 150 mg, 200 mg
• Amikacina 15 mg/kgc/zi la 12-24 h im sau perf
fl inj a 0.5 g
• Neomicina 4-12 g/zi, la 6 h oral
Kanamicina  Tobramicina, Amikacina (TBC)

Gentamicina  Sisomicina, Netilmicina
60
Indicații:
• Streptomicina – tuberculoză, pestă, bruceloză, tularemie
• Amikacina – inf. severe (ȋn asociere cu betalactamine), TBC, mycobacterii
atipice
• Gentamicina, Netilmicina - endocardită (ȋn asociere cu betalactaminele),
infecții severe (ȋn asociere cu alte antibiotice),
pielonefrite, inf. cu germeni multirezistenți
• Neomicina - decontaminarea tubului digestiv preoperator, comă hepatică
Eliminare renală 94%, Concentrații urinare ↑ (25-100 x nivel plasmatic)

61
Macrolide
Spectru de acțiune: Bacili Gram (+), Coci Gram (+)(-), unii bacili Gram (-),
Spirochete, Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma, Rickettsia,
Streptococ βhemolitic de grup A (20-30% rezistente la
eritromicina),
Spectru specific:
• Toxoplasma gondi: Spiramicina, Claritromicina, Azitromicina
• Mycobacterium avium complex, M Kansasii: Claritromicina, Azitromicina
• Criptosporidium: Azitromicna, Spiramicina
62
Macrolide
• Eritromicina - po (etilsuccinat ↑alim)
concentrație ↑ in țesuturi, polinucleare, macrofage
spectru: penicilina G + staf + unii bacili Gram (-) (Pertusis, HI, Legionella)
Chlamydia
Mycoplasma (de 50 de ori mai activă ca Tetraciclina)
indicații: - infecții streptococice (alergie la Penicilină)
- tuse convulsivă
- inf stafilococice cutanate
- Mycoplasme
1.5 – 2 g/zi
63
Macrolide
• Spiramicina (Rovamicina) - toxoplasmoza (femeia gravidă)
cpr 1.5 mil UI și 3 mil UI; 6-9 mil UI/zi –> 2-3 prize
3 mil UI = 1g
64
Macrolide noi
• Claritromicina – spectru ~ eritromicina, ↑HI, Legionella, Chlamydia
Helicobacter pylori
Mycobacterium avium
cpr 250/500 mg
sol perf iv 500 mg
Doza: 500-1000 mg/zi, la 12 h
65
Macrolide noi
• Azitromicina - ~ eritromicina + alți Bacili Gram (-): E.coli, Salmonella,
Shigella, Yersinia
↓ stafilococi, pneumococi, streptococici
Toxoplasma
Borrelia (profilactic)
micobacterii atipice
Helicobacter pylori
cp 125/250/500 mg (500-1000 mg/zi)
sol perf iv 500 mg
remanență tisulară crescută (în urină până la 4 sapt)
trat 3-5 zile; T1/2 tisulară – 60 h;
conc tisulară x 50 conc sangvină
absorbția digestivă ↓ ȋn prezența alimentelor
66
Glicopeptide
• Vancomicina - produs de Streptococcus orientalis
acțiune pe bacterii Gram (+) aerobe și anaerobe
indicații: inf stafilococice severe cu Staf meti-R
inf staf severe la pacientii alergici la betalactamine
inf severe cu pneumococi si enterococi, rezistenți la betalactamine
inf cu Clostridium difficile
2 g/zi iv (iritarea venelor); im (durere ↑)
67
Glicopeptide
Vancomicina - reacții adverse:
• Ototoxicitate – la doze mari de vancomicină
toxicitate cohleară (tinitus sau surditate) sau vestibulară
(ataxie, vertij, nistagmus, grețuri, vărsături)
• Nefrotoxicitate – la doze mari de vancomicină
reversibilă la oprirea tratamentului
• Febră
• Erupții
• Sdr. omului roșu (↑ elib de histamină): roșeață tegumentară și prurit (de
obicei pe umeri și gât), angioedem, hipotensiune arterială (incosntant)±
spasme musculare toracale
- prevenție: perfuzie > 1-2 h
68
Oxazolidinone
• Antibiotice bacteriostatice
• Timp-dependente
• Efect post-antibiotic redus/mediu
• Apariție rapidă a rezistenței (chiar ȋn primele 14 zile de tratament)
• Spectru: coci Gram (+), inclusiv rezistenți la vancomicină, bacili Gram (+),
Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium complex
• Difuziune tisulară bună ȋn pulmon, os, țesut adipos, mușchi, LCR
• Excreție renală
• T50: Linezolid 4-5 ore, Tedizolid 12 h
69
Oxazolidinone
Efecte adverse:
• Mielosupresie: trombocitopenie (de obicei la tratament >14 zile,
mediată imun), anemie prin supresia eritropoiezei, neutropenie (rar)
• Flush syndrome: febră, agitație, tremor, HTA, modificări ale statusului
mental
• Citoliză hepatică
• Acidoză lactică (tratamente prelungite)
• Greață, diaree, constipație
• Cefalee, insomnie, psihoză acută
70
Oxazolidinone
Indicații:
• Inf sistemice cu germeni rezistenți
• Inf asociate ȋngrijirilor medicale
• Inf cu mycobacterii MDR
71
Oxazolidinone
• Linezolid
- cpr a 600 mg, sol perf a 600 mg
- administrare iv/oral; 600 mg x 2/zi
• Tedizolid
- cpr a 200 mg
- administrare orală: 200 mg la 12 h, timp de 6 zile
-Indicații: infecții ale țesutului cutanat
72
Ketolide
• derivate din macrolide
• spectru: Gram (+) rezistenți
• Telitromicina (Ketek) – cpr 400 mg (adm 800 mg la 24 h)
• Indicații: pneumonii, angine, sinuzite
73
Glicilcicline
~ tetraciclina
• Tigeciclina – Gram (+) și (-) + anaerobi
Clostridium difficile
NU Pseudomonas
fl a 50 mg im, iv
prima doză 100mg, urmată de 50 mg la fiecare 12 h
74
Polipeptide
• Colimicina (Colistin)
Bacili Gram (-) (inclusiv Pseudomonas) rezistenți la antibiotice
r. adv: nefrotoxicitate, neurotoxicitate (blocaj neuromuscular)
NU în miastenia gravis
administrare iv
flacon a 1 mil UI; 50.000 – 100.000 UI/Kgc/zi; 2-3 prize
intratecal (60.000 UI/zi)
10.000 UI=1 mg
75
Rifamicine
• Rifampicina
spectru lărgit: Bacili Gram (+)(-)
Coci Gram (+)(-)
Chlamydia (cel mai activ antibiotic)
Leishmania, Legionella
absorbție digestivă 95%, neinfluențată de alimentație
cps 150-300 mg
doza 10-20 mg/kgc/zi
colorație orange a lichidelor biologice
r. adverse: alergice (sdr pseudogripal, pancitopenie)
hepatită acută (toxică)
insuficiență renală acută 76
Rifamicine
Rifampicina
• Cps a 150 mg și 300 mg
• Spectru: bacili Gram (+), coci Gram (+) și (-)
unii bacili Gram (-): HI, Legionella
mycoplasme, chlamydii
Mycobacterium tuberculosis
• Difuziune bună: pulmonar, urinar, hepatobiliar, osos, LCR, seroase, abcese,
biofilme
• Efecte adverse: - hepatotoxice: hepatită, icter colestatic
- hipersensibilitate: febră, milagii, nefropatie interstițială (±
insuficiență renală acută), eozinofilie, anemie hemolitică, erupții alergice
- sdr pseudogripal (20%) la doze mari 77
Rifamicine
Rifampicina:
• indicații: tuberculoza pulmonară și extrapulmonară
infecții stafilococice (inclusiv pe material protetic – implanturi)
pneumonia cu Legionella
Bruceloza, Lepra, Leishmaniaza cutanată
Gonoree: 900 mg doza unică
• doza: 600 mg/zi
900-1200 mg/zi ȋn inf stafilococice
priză unică ȋn tuberculoză, 2 prize/zi ȋn alte infecții bacteriene
• rezistență ȋn o singură treaptă
78
Rifamicine
• Rifabutin cps a 150 mg
inf cu M. tuberculosis, M. avium și alte mycobacterii atipice
300 mg/zi, priză unică
• Rifaximin (Normix) – absorbție digestivă <1%

cpr 200 mg x 3 - 4/zi
inf bacteriene tub digestiv (E. coli, Salmonella,
Shigella, ± Clostridium difficile)
79
Lincosamide
Spectru:
• bacili Gram (+) aerobi
• coci Gram (+) aerobi
• unii bacili Gram (-) aerobi (Bordetella pertusis, Campylobacter jejuni)
• anaerobi (Peptostreptococcus, Clostriddium perfringens, Propionibacterium, etc)
• Mycoplasma hominis
• Chlamydia trachomatis
80
Lincosamide
• Lincomicina - nu în România
• Clindamicina - cpr 150 mg, 300 mg și 600 mg
sol inj iv im 150 mg și 300 mg
iv, im 600-2400 mg/zi (inf f severe 4800 mg/zi) în 3-4 prize
po 600 – 1800 mg/zi (inf severe 2400 mg/zi) în 3-4 prize
Spectru - Plasmodium falciparum, Pneumocystis, Toxoplasma, Babesii
Difuziune tisulară bună (inclusiv os)
NU LCR
Absorbție digestivă 90%
Indicații: inf osteoarticulare, respiratorii, ORL
81
Fenicoli
Spectru – bacili și coci Gram (+) și (-)
aerobi și anaerobi
spirochete, chlamydia, mycoplasma, rickettsia
Cloramfenicol
• Indicații – infecții cu germeni rezistenți la alte antibiotice
Rickettsioze
• cps a 125 mg și 250 mg
• fl inj a 1 g
82
Fenicoli
Cloramfenicol
• Administrare: oral, im, iv; 2 (3-4) g/zi, în 4 prize
absorbție digestivă 90%
administrat parenteral este hidrolizat, realizând niveluri serice
mai reduse (~70% din cele realizate după administrarea orală)
• Difuziune tisulara f bună (ȋn LCR 50% din concentrația sangvină)
• Eliminare urinară sub formă inactivă
83
Fenicoli
Cloramfenicol
• Efect supresiv pe măduva osoasă
- reversibil: doze ↑, durată ↑
- ireversibil: aplazie medulară – 1/50.000 – 100.000 trat
(mecanism imunoalergic)
• R. adverese: sdr cenușiu – la prematuri (deficit de glucuronoconjugare)
flaciditate, dureri și distensie abdominala
detresă respiratorie
insuficiență cardiacă
colorație cenușie a tegumentului
manif neurologice: nevrită optică, periferice, confuzie
manif digestive: greață vărsături, diaree
84
Cicline
Spectru:
• bacili si coci Gram (+) si (-)
• Leptospire, Borrelii, Mycoplasme, Chlamidii, Rickettsii, Entamoeba histolitca
Absorbtie digestiva:
• Doxiciclina 90-100%
• Tetraciclina 60% (administrată cu lapte și/sau alimente, absorbția se reduce
la jumătate)
Difuziune tisulară bună: respirator, biliar, piele
nivelurile ȋn SNC sunt crescute ȋn caz de inflamație
meningeală cronică (neuroborelioză)
85
Cicline
Efecte adverse:
• Hepatotoxicitate – până la insuficiență hepatică acută, după doze mari de
tetraciclină, ȋn special la femeia gravidă
• Nefrotoxicitate - afecțiune renală preexistentă
• Neurotoxicitate (hipertensiune intracraniană)
• Hematologice (anemie hemolitică, trombocitopenie, neutropenie, eozinofilie)
• Anomalii dentare (ȋn primii 8 ani de viață): colorarea brun-cenușiu-galben a
dinților, malformații dentare, etc.
• Digestive: greață, vărsături, epigastralgii, ulcerații esofagiene (doxiciclina)
• Cutanate: fotosensibilizare, urticarie, eritem polimorf, etc.
86
Cicline
• Tetraciclina
spectru: bacili, coci Gram (+) si (-)
Mycoplasme, Rickettsii, Chlamydia
Entamoeba histolitica
Holera
cpr a 250 mg
adm 2 g/zi, ȋn 4 prize, oral
NU se administrează la copii <12 ani și gravide
87
Tetracicline
• Doxiciclina
cps a 100 mg, fl perf a 100 mg
adm oral, iv 100 mg/zi ȋn priză unică (prima zi 100 mg x 2)
absorbție digestivă neinfluențată de alimentație
excretată la nivelul colonului sub formă de compuși chelați inactivi
indicații: bronșite, sinuzite
profilaxia malariei
tratamentul malariei (asocieri)
88
Nitrofurani
• Furazolidon - inf digestive
cpr a 25 mg și 100 mg
100 mg x 4;
deficit de glucozo-fosfat dehidrogenaza ->anemie hemolitică
• Nitrofurantoin inf urinare
cpr 100 mg
50-100 mg x 3-4/zi
profilactic 50-100 mg seara
• Nifuroxazid (Ercefuryl, Enterofuryl) - inf digestive
cps a 200 mg
200 mg x 4/zi 89
Sulfamide
• Neoxazol
• Sulfametin
• Cotrimoxazol – sulfametoxazol 400 mg
trimetoprim 80 mg
cpr, sol. perf a 480 mg
administrare oral, iv 2 g/zi (1 g x 2)
spectru: bacterii Gram (+)↓(-)↑
Pneumocystis jiroveci
Toxoplasma
90
Quinolone
Acid nalidixic cp 500 mg ; 2 g/zi – infecții urinare
- infecții digestive
Fluoroquinolone
• Generația 1: Norfloxacina 400 mg (adm 400 mg x 2 po)
• Generația 2: Ciprofloxacina - flac 100 mg, 200 mg
cpr. 250 mg, 500 mg, 750 mg
oral 500-1500 mg (12 h); iv 400-1200 mg (12 h)
nu sol clorură de sodiu
Pefloxacina - eliminare biliară
oral, iv 400 mg x 2
absorbție digestivă 100% 91
Quinolone
• Generația 3: Levofloxacina (Tavanic) cp 250-500 mg, sol perf a 250 mg și 500 mg
250 mg x 1, 500 mg x 1, 500 mg x 2
inf respiratorii
administrare oral, iv
Moxifloxacina (Avelox): cpr, sol perf a 400 mg
400 mg x 1/zi, oral, iv
• Efect terapeutic
stafilococ x 8 față de ciprofloxacină
pneumococ x 15 față de ciprofloxacină
92
Quinolone
• Spectru de acțiune: bacterii Gram (+), (-)
Legionella, Bk
• De elecție in infecții - prostată
- os
93
Quinolone
• R. adverse: > SNC (hipertensiune intracraniană): cefalee, halucinații,
convulsii, manifestări epileptiforme, insomnie. Sunt favorizate de:
- vârsta înaintată
- AINS
- Teofilină
> leziuni ale cartilajelor ->inflamație ->necroză ->ruptură
> prelungirea intervalului QT -> deces (quinolone gen III)
• Nu se administrează la copii. Ȋn caz de necesitate (ciprofloxacină 15

mg/kgc/zi) 94
Benzimidazoli (Nitroimidazoli)
• Metronidazol – anaerobi
protozoare: giardia, trichomonas, Entamoeba histolitica
Helicobacter pylori
Clostridium difficile
cpr a 250 mg, sol perf a 500 mg, ovule a 500 mg
1-2 g/zi
oral (absorbție 90%), iv
r. adverse: vertij, acufene, tulburări digestive, convulsii, ataxie
Efect de tip disulfiram (antalcol)
95
Sinergistine
• Spectru asemanator cu al macrolidelor
• Activitate superioara pe coci Gram (+) (pneumococi, stafilococi,
enterococi), coci Gram (-), anaerobi, mycoplasme, chlamydii
• Pristinamicina 3 g/zi, ȋn 3 prize, oral

• Dalfopristina
• Quinopristina
• Dalfopristina + quinopristina: 22.5 mg/kgc/zi, ȋn 3 prize iv
96
Medicația antivirală, antifungică și
antiparazitară
Medicația antivirală
• Replicarea virală se produce intracelular
• Un antiviral trebuie să inhibe diferite etape ale invaziei virale a

celulei sau ale multiplicării virale intracelular și să nu afecteze
structura sau funcțiile celulei
• Unele antivirale prezintă un risc, mai mare sau mai mic, de

interferență cu funcții celulare, ceea ce antrenează un potențial
de toxicitate pentru celula gazdă
După modul cum acționează se disting:
• Antivirale cu acțiune directă asupra virusului (herpes zoster, VHC)
• Imunomodulatoare (interferon-IFN) - potențează răspunsul
organismului gazdă față de infecția virală
Virusuri față de care există tratament etiologic:
• v. varicelo-zosterian (VZV)
• v. herpes simplex (VHS)
• citomegalovirus (CMV)
• v. gripal
• v. hepatitic B și C (VHB/VHC)
• v. imunodeficienței umane (HIV)
Medicația antifungică
• Infecțiile fungice sistemice sunt ȋn continuă creștere datorită
creșterii numărului de persoane imunodeprimate
• Fungii sunt cel mai adesea patogeni oportuniști
Fungii cel mai frecvent implicați ȋn patologia umană:

• Levuri:
Candida (C. albicans, C. glabrata)
Criptococii (Cryptococcus neoformans, C. gattii)
• Fungi filamentoși:
Aspergillus
Fusarium
Mucorales - micoze invazive la persone imunodeprimate
• Fungi dimorfi (sub formă de levuri și filamente):

Histoplasma
Blastomices
Coccidioides
• Deramtofiți:
Microsporum
Epidermophyton
Dermatofiți cutanați și ai fanerelor
4 mari clase de antifungice utilizate ȋn micozele sistemice:

• Azoli (Triazoli)
• Poliene
• Inhibitori de biosinteză ai acizilor nucleici
• Echinocandine
Medicația antifungică - Azoli
• Fluconazol
• Itraconazol
• Voriconazol
• Posaconazol
Fluconazol - Candida albicans, tropicalis
- Cryptococcus neoformans
cps. 50, 100, 150, 200 mg
fl inj 50, 100, 200, 400 mg
doza uzuală 100-150 mg/zi - 50 mg profilactic
- 100 - 400 mg curativ
Itraconazol - Candida
- Aspergillus
- Histoplasma
- Blastomices
- Coccidioides
- Cryptococcus (neoformans)
cps. 100 mg
doza uzuală 100-200 mg/zi
Voriconazol – Candida (sușe rezistente la fluconazol)
- Aspergillus
- Cryptococcus
cpr. 50, 200 mg
sol perf. 200 mg
4 mg/kgc x 2/zi
Posaconazol ~ Voriconazol
cps. 100 mg
sol perf. 300 mg
100 mg - 800 mg/zi
Medicația antifungică - Poliene
Amfotericina B liposomală (Ambisome)
• Candida
• Aspergillus
• Criptococcus
• Histoplasma
• Leishmania (leishmaniaza viscerală)
sol perf. 50 mg
0.5-1 mg/kgc/zi
4-6 ore
Medicația antifungică - Inhibitori ai acizilor nucleici
5-fluorocitosina (Ancotil)
• Candida
• Cryptococcus
cpr. 500 mg
100 mg/kgc/zi (50-150 mg/kgc/zi)
Medicația antifungică - Echinocandine
• Caspofungin - Candida rezistenți la alte antifungice
- Aspergilus
sol perf - 50, 70 mg
zi 1 = 70 mg,
- 50 mg
• Micafungin
sol perf 50-100 mg
100 mg/zi
• Anidulafungin
sol perf 100 mg
100 mg/zi
Medicația antifungică – mod de acțiune
• Cele mai multe antifungice acționează asupra ergosterolului de
la nivelul membranei celulare fungice
- Azolii inhibă sinteza de ergosterol
- Polienele se fixează direct pe ergosterol
- 5-fluorocitosina se transformă ȋn fluorouracil care este ȋncorporat ȋn
ARN blocând sinteza de proteine
• Echinocandinele inhibă sinteza de beta D glucani din peretele

fungic
Medicația antiparazitară
Metronidazol
• cp 250 mg, ovule 500 mg, iv 500 mg
• Amibiază: 1.5 g/zi, 7 zile
• Giardiază 1 g/zi, 5 zile
• Trichomoniază 500 mg/zi + 1 ovul/zi 10 zile
doza unică 2 g
Albendazol
• cp 200, 400 mg
• 400 mg ȋn priză unică

Oxiuroză (Enterobius vermicularis)
Tricocefaloză (Trichiuris trichiura)
Ascaridioza (Ascaris limbricoides)
Necator americanus
Albendazol
• 400 mg/zi 3 zile
Strongiloidoză
Teniază
• Giardiază 400 mg/zi 5 zile

• Echinococoză chistică (chist hidatic) 400 mg x 2/zi 28 zile x 3 cicluri
• Trichineloză 400 mg x 2/zi 5 – 10 zile
• Toxocaroză 400 mg x 2/zi 5 -10 zile x repetă
Medicație antimalarică – profilactic
• Mefloquine - cp 250 mg
- 1 cp/sapt cu 10 zile ȋnainte de plecare ȋn zonă
endemică de malarie și 4 săptămâni după ȋntoarcere
• Doxiciclina - cp a 100 mg
- 1 cp/zi din ziua plecării și 4 săpt după ȋntoarcere
Medicație antimalarică – curativ
• Clorochina - cp 100, 300 mg

- 5 mg/kgc/zi = 3-5 zile (ziua 1 10 mg/kgc)
Dihidroartemisina/ Piperaquine 3 cp/zi x 3 zile (comp. 320/40mg)
Artemether/ Lumefantrine cp; 4 cp ora 0, 8, 24,36,48, 60 (comp.
120/20mg)
Medicație antimalarică – curativ
• Chinina - cp 100, 250, 500 mg

- 500 mg x 3/zi 7 zile
• Mefloquine - cp a 250 mg
- 3 cp, 2 cp, 1 cp la 8 h
Medicație antimalarică - curativ
2 cercetători chinezi la Universitatea din Washington - tratamentul
malariei ȋn războiul din Vietnam 1972
• Artesunat iv (forme grave)
2.4 mg/kgc ora 0, 12, 24, apoi 1 data/zi ≥ 3 zile (oral)
Artemisina - substanța activă a Artemisia annua
(pelinul dulce = pelinița = mătura raiului)
• Doxiciclina 100 mg x 2/zi 7 zile (ȋn asociere cu alte antimalarice)

BOLI ERUPTIVE – Rujeola, Rubeola,
Varicela, Herpes Zoster
Conf. Dr. Cristiana Oprea
Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila
Rujeola
Virus rujeolic – virus ARN
• Gen: Morbillivirus
• Familia: Paramyxoviridae
• are efect citopatic în culturile celulare, având proprietatea
de a determina apariția de celule gigante-multinucleate.
Epidemiologie:
Sursa de infectie : strict umana - se transmite pe cale aerogena, picaturi Fluegge
populatia receptiva - populatia nevaccinata
boală endemo-epidemică cu izbucniri epidemice
boala cu indice de contagiozitate mare: cu 4 zile inainte si dupa instalarea eruptiei
(5-6 zile in perioada eruptiva)
Epidemiologie
contagiozitate maxima: stadiu prodromal tardiv (tuse, rinoree ++)

nou-născuții din mame imunizate sunt protejati până în jurul vârstei de 6-9 luni
prin anticorpii antirujeolici proveniți de la mamă.
Imunitate dupa boala este solida si durabila pe viata
Imunitate dupa vaccinare poate fi epuizabila – rapel la varsta de 6 ani
Patogenie
Virusul pătrunde pe cale respiratorie, se multiplică la nivelul epiteliului
respirator si determina:
catarul respirator (tuse, crup rujeolic, bronsiolita, pneumonie interstitiala
rujeolica)
leziuni ale mucoasei respiratorii
alterarea clearance-ului muco-ciliar ce va favoriza apariția complicațiilor
respiratorii prin suprainfecție bacteriană.
După multiplicarea la nivel respirator, virusul ajunge în sânge determinând
apariția primei viremii virusul rujeolic ajunge în țesuturile limfoide
din plămân și din tubul digestiv.
Multiplicarea continua - catarul digestiv (scaune diareice) si cel de al 2-lea
val viremic care are ca rezultat aparitia exantem si enantem.
Manifestari clinice
• Incubatie fixa: 10-11 zile
• Faza prodromala (pre-eruptiva, catarala- 3-4 zile, mimeaza o infectie de CRS)
• febra, inapetenta, astenie, curbatura
• TRIPLU CATAR: catar oculo-nazal (conjunctivita, rinoree), bronsic (tuse) si
digestiv (diaree, greturi, varsaturi)
• “facies plans”
ENANTEM
• semn Koplik (pe mucoasa jugala- in dreptul premolarilor) – patognomonic,
apare inainte de eruptie, dispare rapid, in general dupa instalarea eruptiei.
(celule limfoide si celule epitelioide gigante, multinucleate ca urmare a
prezentei virusului rujeolic in submucoasa jugala)
• faringe hiperemic, picheteu hemoragic pe mucoasa palatina
Semn Koplik
Exantemul din rujeola
Eruptie maculo-papuloasa eritematoasa

- mecanism de hipersensibilitate de tip
celular
• margini neregulate, zdrentuite

• devine confluenta
• nepruriginoasa
• se generalizeaza in 3-4 zile
• evolutie in sens centrifug (coboara
dinspre extremitatea cefalica)
• dispar in ordinea aparitiei lor
• lasa zone de hiperpigmentare restanta
Eruptie de rujeola
Diagnosticul in rujeola
• Este un diagnostic CLINIC

• ancheta epidemiologica
• triplu catar: oculo-nazal, bronsic si digestiv
• semn Koplik, exantem caracteristic
• Ac IgM antirujeola (ELISA)
• IgM anti- virus rujeolic = rujeolă

• IgG anti-virus rujeolic = imunizare anterioară împotriva virusului rujeolic
Diagnostic diferential
• Rubeola
• Roseola infantum (infecție cu HHV 6)
• Megaleritem epidemic (infecție cu parvovirus B19)
• Enteroviroze (Echo, Coxsackie)
• Mononucleoza infecțioasă (infecție cu EBV)
• Adenoviroze
• Primoinfecția HIV
• Rickettsioze
• Sifilis secundar
• Leptospiroza
• Sepsis stafilococic
• Alergodermie
Complicatii (1)
a. prin invazia virala:
pneumonie interstitiala rujeolica, enterocolita, crupul rujeolic, bronsiolita capilara
afectare hepatica tranzitorie
• afectare SNC :
encefalita acuta - prin invazie virala, deseori fatala
encefalita post- rujeolica - prin mecanism autoimun, lasa uneori cu sechele
neurologice
encefalita cu incluzii – la copiii imunodeprimati- in LCR se decelează titruri mari
de anticorpi anti-rujeolici, iar în biopsia cerebrală se poate identifica ARN de virus
rujeolic prin tehnica PCR
panencefalita sclerozanta subacuta (PESS): lent progresiva, fatala
Complicatii (2)
b. prin imunodepresia produsa de virus:

suprainfectii bacteriene: pneumonii, otite, sinuzite, conjunctivite, sepsis,
reactivare TB
• la gravide: - in primul trimestru - poate produce o afectiune severa, infectie

neonatala, avort spontan, nastere prematura
- risc semnificativ mai mare de a dezvolta pneumonie rujeoloasă
• rujeola la imunodeprimati are o evoluție extrem de severă, frecvent letală
Encefalita acuta
• 0.1% din cazuri

• Se produce datorita invaziei virale
• In perioada de convalescenta apar: febra, cefalee, convulsii
alterarea statusului mental
• Mecanism: reactie de hipersensensibilitate de tip celular, secundara invaziei virale
Panencefalita sclerozanta subacuta (PESS):
• complicatie foarte rara

• apare la 5-15 ani de la infectia initiala cu virusul rujeolic
• in special la cei care au avut rujeola la varsta< 2 ani
• este lent progresiva si fatala
• convulsii
• deteriorarea functiilor cognitive si motorii
• cecitate corticala, corioretinita, atrofie optica
Tratament si prevenire
Tratament: simptomatic
vitamina A po, 2 zile - pare sa scada severitatea bolii
Prevenire
• Vaccin viu atenuat - se administreaza la 12-15 luni + a 2 a doza la 6-7 ani
• Contraindicat in sarcina si la imunodeprimati
• Imunizare pasivă a contacţilor de rujeolă - administrarea de imunoglobuline
standard 0,3ml/kg
Rubeola
Virus rubeolic – virus ARN

• Genul: Rubivirus
• Familia: Togaviridae
Epidemiologie:
• incidenta mai mare primavera
• boala cu transmitere aerogena, picaturi Fluegge
• populatia receptiva - populatia nevaccinata
Patogenie
• Virusul rubeolic pătrunde pe cale respiratorie, se multiplică la nivelul mucoasei

nazofaringelui, de unde determină viremie.
• Virusul rubeolic are tropism pentru ţesutul limfatic, prin stimularea producerii de
plasmocite va determina apariţia poliadenopatiilor.
• Concomitent se declanşează un răspuns imun specific, se formează complexe Ag-
Ac, care se depun în ţesutul cutanat, fapt care va determina apariţia exantemului.
• Virusul este excretat prin urină, secreţii conjunctivale şi secreţii genitale, iar
viremia dispare în momentul apariţiei erupţiei.
Manifestari clinice
Incubatie: 14-21 zile (in medie 18 zile)
Faza prodromala (cateva zile) - doar la adulti
• febra: pana in prima zi de eruptie
• astenie
• inapetenta
• adenopatie (durata - saptamani)
- auricular posterior
- cervical posterior
- suboccipitala
• pete Forschheimer - petesii pe palatul moale – nu sunt patognomonice
• exantem: 3-5 zile, poate fi absent
• catifelat, maculos/ maculo-papulos, neconfluent, nepruriginos
• uneori fugace
Exantemul din rubeola
• maculoasa, eritematoasa
• rozata, catifelata
• fugace, poate fi absent uneori
• nu conflueaza
• se generalizeaza in 24 ore
• nepruriginos
• uneori se asociaza si conjunctivita

+ adenopatie suboccipitala
+/- artralgii sau artrite
Diagnosticul in rubeola
Diagnosticul este clinic!

• Adenopatia suboccipitala!
• Probe biologice:
leucocite normale sau leucopenie cu limfomonocitoza si plasmocitoza
uneori trombocitoza
Ac IgM antirubeola (ELISA)- infectie acuta cu virus rubeolic
• Ac IgG anti rubeola – pacient imunizat prin boala (imunitate durabila pe viata) sau
vaccinare antirubeolica
Tratament si preventie
• simptomatic (antipiretic)
• nu exista tratament etiologic
Preventie:
- vaccin viu atenuat - se administreaza la 12-15 luni (MMR) (contraindicat in sarcina)
- protecție postvaccinală de 90-95%.
- în România vaccinarea antirubeolică a fost introdusă în programul național de
vaccinare in anul 2004 - vaccin trivalent anti-rujeolă-rubeolă-oreion (ROR sau
MMR)
- se recomanda sugarilor dupa varsta de 1 an, rapel la 6-7 ani
Diagnostic diferential al adenopatiilor
- adenopatii de cauza infecţioasă:

• virale: mononucleoza infecţioasă, primo-infecţia cu CMV, infecţie cu HIV,
adenoviroze
• bacteriene - sifilis secundar, tuberculoză, bruceloză
• parazitare - toxoplasmoză
- adenopatii de cauză non-infecţioasa:
• leucemii, limfoame,
• sarcoidoză,
• lupus eritematos sistemic,
• boala serului
Complicatii
- rare
• artralgii/artrita rubeolica - mai ales la femei, afecteaza in special articulatiile mici
de la mana
• encefalita post-rubeolica - rara, uneori cu status convulsivant, prin invazia virală la
nivelul SNC si prin mecanisme imunologice
• manifestari hemoragice - purpura trombocitopenica
• hepatita tranzitorie
Patogenie rubeola congenitala
In timpul infecției acute virus rubeolic poate traversa placenta, producand o infecţia
a produsului de concepţie, care determină o serie de modificări fetale:
• inhibarea mitozelor celulare, cu inhibarea creşterii celulelor şi încetinirea creşterii

organelor
• leziuni angiopatice cu vasculită fetală și /sau vasculită placentară, care pot
determina apariţia leziunilor tisulare
• inhibarea fibroblaştilor, cu inhibarea creşterii fetale
• alterări cromozomiale cu apariţia malformaţiilor
Se poate produce: avort, embriopatie rubeolica (trim I), rubeola congenitala
evolutiva (dupa sapt 20)
Embriopatia rubeolica GREGG
In primul trimestru de sarcina

malformatii congenitale severe, multiple
a) auditive: la nivelul organului Corti sau leziuni cohleare cu surditate,
surdomutitate
b) oculare: cataractă, corioretinită, retinopatie, glaucom, microftalmie
c) cardiace: stenoză de artera pulmonară, PCA , coarctaţie de aorta, DSV
d) dentare: hipoplazie, agenezie dentară
e) genitourinare: criptorhidie, hipospadias, agenezie renală
f) neurologice: microcefalie, retard psihomotor, paralizii spastice, encefalomielite
Vaccinarea antirubeolica sa se faca preferabil cu 3-6 luni inainte de sarcina

In caz de infectie acuta in timpul primului trimestru de sarcina – se recomanda
intreruperea de sarcina!
Rubeola congenitală evolutivă
• când infecţia apare după încheierea organogenezei

• constă într-o infecție cronică diseminată a fătului, cu o letalitate de 20%.
• nou-născutul se naște cu infecție cronică rubeolică diseminată și este contagios
timp îndelungat (6 luni - 1 an)
• afectări multiviscerale: miocardită, pneumonie interstiţială, meningoencefalită,
leziuni osoase, hepatită cu celule gigant, atrezie intestinală, atrezie pancreatică,
tulburări hematologice (trombocitopenie, anemie, leucopenie).
Boala a 5a – eritemul infectios
• produsa de Parvovirus B19

• Epidemiologie:
- mai frecventa iarna, primavara
- transmitere aerogena
Manifestari clinice
Faza prodromala (nespecifica, 2-5 zile):

• febra
• rinoree
• cefalee
• greata, diaree
Eruptia
• initial facies “palmuit”
• dupa cateva zile: eruptie maculo-papuloasa pe trunchi si membre
Complicatii: artropatie (recurenta), aplazie medulara (uneori f grava)
Boala gura-mana-picior
• Produsa de virusul Coxsackie A6, alte enterovirusuri (17)
• Cale de transmitere aerogena
Manifestari clinice si complicatii
• Faza prodromala: nespecifica, 2-5 zile):

- febra
- astenie
- inapetenta
- angina cu vezicule
- vezicule pe palme si plante
• Complicatii: meningita, encefalita

VARICELA
• Etiologie: virus varicelo-zosterian (VZV), virus ADN, herpes virus tip 3
• Date epidemiologice:
• sursa de infectie: bolnavi cu varicela / herpes zoster.
- rezervor uman
- nu exista purtatori de VZV
• cale transmitere: AEROGENA ( popular “varsat de vant”)
• receptivitate: generala (persoanele neimune)
• sugarii < 6 luni au imunitate mostenita de la mama, daca aceasta a
avut varicela si daca l-a alimentat natural.
• contagiozitate: foarte mare, indice de contagiozitate ~ 95 – 100% ( nr. cazuri la

100 contacti receptivi ).
Manifestari clinice (1)
Incubatie: 14 - 21 zile
Invazie: febra, cefalee moderata (inconstanta), la adulti
Perioada de stare:
exantem - generalizat
- polimorf – cu elemente eruptive in diverse stadii evolutive :
macula – papula - vezicula cu continut clar - vezicula cu continut
tulbure vezicula cu centru deprimat – crusta
- elementele veziculoase inconjurate de o areola hiperemica
- pruriginos
- apare in 3 - 4 valuri eruptive succesive, precedate de un puseu febril
- apare in pielea paroasa a capului
- apare si pe mucoase (oculara, bucala, genitala)
- lasa zone depigmentate care dispar dupa 1- 2 saptamani.
- lasa cicatrici definitive daca elementele eruptive se suprainfecteaza
Forma medie de varicela, copil imunocompetent
Eruptie de varicela - detaliu
Enantem si exantem in varicela
Forma hemoragica de varicela la un pacient cu infectie HIV
Varicela la un pacient cu infectie HIV si imunodepresie severa
Manifestari clinice ( 2)
• Enantem :
- elementele eruptive apar si pe mucoase, cu aspect de microulceratii
- localizare:
• cavitatea bucala, mucoasa genitala si anala,
• mai rar pe mucoasa respiratorie sau digestiva (forme severe)
• Convalescenta: toate elementele eruptive cutanate se transforma in cruste, nu
mai apar elemente eruptive noi, afebril.
• Imunitate pe toata durata vietii.

Forme clinice de varicela
• Clasica
• Hemoragica - forma severa, in general la pacienti imunodeprimati,

eruptie hemoragica extinsa, complicatii frecvente.
• Necrotica - forma extrem de severa, cu necroze si escare cutanate,

posibil letala (f. rara)
• Usoara
Diagnostic pozitiv
• tabloul clinic!!
• Date epidemiologice:
• Fara boala anterioara
• Epidemie, contact
• Lipsa vaccinarii
Diagnostic de laborator
• Investigatii uzuale: fara sindrom inflamator
• Titrare Ac specifici - IgM, IgG anti VZV

alte afectiuni virale:
• herpes simplex generalizat – exantem monomorf veziculos, primoinfectie

herpetica cu HSV 1 / 2 la nou- nascuti. Dg.dif. cert –PCR
• enterovirusuri ( Coxsackie- boala mana- picior- gura )
• variola - este singura boala ERADICATA !

variola variola
Herpes simplex generalizat Boala mana-picior-gura

Diagnostic diferential (2)
boli bacteriene:
• impetigo streptococic, stafilococic
- elemente veziculoase cu continut galbui- purulent, zemuinde, cu cruste
galbui (melicerice)
- din secretii se pot cultiva streptococi sau stafilococi.
• rickettsioza variceliforma – in alte zone geografice

Diagnostic diferential (3)
afectiuni dermatologice:
• pemfigus bulos- context clinic diferit
• sindrom Stevens-Johnson – apare postmedicamentos, in special la
nivelul mucoaselor
• epidermoliza toxica
• sindrom Lyell–epidermoliza generalizata, letala, postmedicamentoasa
Epidermoliza toxica postmedicamentoasa
Complicatii (1)
• Suprainfectia elementelor eruptive
• Complicatii respiratorii: pneumonia variceloasa (adulti si persoane

imunodeprimate)
• Sindrom Reye - encefalopatie + insuficienta hepatica acuta

(degenerescenta grasa a ficatului) dupa administrarea de aspirina
Complicatii (2)
Complicatii nervoase :
• meningoencefalite, encefalite, radiculonevrite, mielite – mai rar
prin invazie virala directa; posibil prin mecanism imunologic
postviral.
• Cea mai frecventa – encefalita postvariceloasa cu localizare

cerebeloasa (ataxie cerebeloasa), prognostic bun.
• Encefalita variceloasa – coma, prognostic rezervat

Varicela la pacienti imunodeprimati
• Mortalitate 15-18%
• Afectari viscerale multiple: pneumonie, hepatita, encefalita
• 1/3 din copiii cu imunodepresie de diferite cauze fac complicatii viscerale

progresive severe
Tratament (1)
1. Local – pudra de talc mentolata, pudre antibiotice profilactic
2. Sistemic – simptomatice si patogenice (antitermice, etc)
3. Tratament etiologic:
Acyclovir:
• La adult:
Per os: 800 mg de 5 ori pe zi (4 g/zi).
Intravenos: 10-15 mg/kg corp/8h, în funcţie de gravitatea forme clince
Valacyclovir :
• Doze recomandate la adulti: per os: 1000 mg x 3 /zi, timp de 7 zile.
→! Cu monitorizarea functiei renale (nefrotoxic)

Tratament (2)
• La copil: doza 20-60 mg/kgc/zi
-oral/iv
-durata: 7-14 zile
Indicatii: la grupele de risc

- varicela neonatala (imunitate imatura, risc de viremie severa cu
determinari viscerale, in special SNC)
- pacienti cu imunosupresie medicamentoasa: corticoterapie,
citostatice
- pacienti cu imunodepresie prin HIV, neoplazii
PROFILAXIE
• Specifica – vaccin antivaricelos atenuat
• Nespecifica – aproape imposibila, datorita contagiozitatii mari

Herpes Zoster
Definitie:
• dermita acuta infectioasa
• delimitata metameric
• latenta, dupa primoinfectia cu virus varicelo-zosterian
• posibilitatea de recurenta
Patogenie
• VZV persista in gg. spinali/cranieni, intracelular
Varsta inaintata, sarcina
Infectie HIV
Neoplazii
Tratamente imunosupresoare
isi reia multiplicarea si migreaza pe radacinile senzitive (rar motorii),
-durere in teritoriul inervat

-eruptie veziculoasa localizata
-pareze
Tablou clinic
• durere, parestezii in teritoriul cutanat afectat
• precede cu 5-7 zile aparitia eruptiei
• continua pe tot parcursul eruptiei
• pot persista algii post-zosteriene
• este simptomul predominant, se intensifica nocturn si poate persista luni sau ani dupa
eruptie
• in afebrilitate!
- durerea poate lipsi la copii si tineri, ducand la confuzii de diagnostic.
• eruptie veziculoasa ”in buchete”
• pe fond eritematos
• dispusă ”în bandă” sau ”semicentură”, unilateral, nu depaseste linia mediana
• strict delimitata pe dermatomerele respective (localizare metamerica)
• evolutie asemanatoare cu cea din varicela
• se insoteste uneori de adenopatie loco-regionala
Eruptie de herpes Zoster
Forme clinice de herpes zoster
• al nervilor spinali:
• cervical
• toracic
• lombar
• lombosacrat
• brahial
• crural
• al nervilor cranieni:
• oftalmic: reprezintă 5-10% din cazurile de HZ, afectează mai ales
vârstnicii şi apare după reactivarea VZV în ganglionul senzitiv al nervului
trigemen (Gasser),
• facial
• auricular
Herpes Zoster varicelizat: la imunodeprimati, se produce viremie

Herpes Zoster sine herpete
Sindrom Ramsay Hunt: după reactivarea VZV în ganglionul geniculat, pe traiectul nerv
facial
Erupţia va fi situată la nivelul timpanului, conductului auditiv extern, pavilionului
urechii şi la nivelul 2/3 anterioare a hemilimbii
Herpes zoster auricular cu pareza faciala
Paraclinic
• fara caracteristici deosebite dpdv biologic
• pot fi diagnosticate afectiuni imunodeprimante:

• diabet
• insuficienta renala cronica
• leucemii
• limfoame
• infectie HIV
Diagnostic pozitiv: clinic!

• herpes simplex diseminat:
• fara durere importanta
• nu e delimitat strict pe dermatomere
• vezicule diseminate
• stafilococie cutanata:
• pustule
• eritem important
• fara delimitare dermatomerica
• erizipel al fetei:
• debut cu febra,frison
• edem important
• placard eritematos cu burelet marginal
• flictene cu secretie galbuie, melicerice
Complicatii
• suprainfectia elementelor eruptive
• diseminarea leziunilor
• zoster oftalmic – cheratita zosteriana
• meningite, encefalite, mielite zosteriene

Tratament:
• local - pudre antibiotice
• antialgic - pana la antialgice majore, derivate opioide

Gabapetin, Lyrica, Tramadol
• etiologic - intotdeauna
• Acyclovir – 4g/zi (adult)
• Brivudina - 1 cp/zi, 7 zile
• Valacyclovir -1 gx3/zi, 7 zile
Vaccin
• Vaccin viu atenuat, tulpina Oka/Merck de virus varicelo-zosterian

• Actiune:
• Stimulare imunitate antizosteriana la pacienti varstnici
• Avantaje:
• Scade cu 50% incidenta zosterului la varstnici >60 ani
• Scade intensitatea durerii la cei vaccinati
• Contraindicat:
• Pacienti cu imunosupresie prin boala sau medicamentoasa
Erizipel
• Infectie cutanata superficiala, produsa de streptococul beta hemolytic de grup A
si care se extinde la limfaticele cutanate
• apare mai frecvent la nivelul membrelor inferioare (80% din cazuri) si a fetei
• Factori favorizanti locali: micoza interdigitala, fisura, intepatura, ragada, ulceratii

• Factori favorizanti generali: obezitate, diabet, boli debilitante, obstructie limfatica,
insuficienta venoasa cronica.
• Recurente in pana la 20% din cazuri daca persista factorii favorizanti

Manifestari clinice
frison, febra cu debut inainte de aparitia placardului erizipelatos, persista pana la

48 ore
senzatie de arsura, presiune, prurit, placard erizipelatos cu margini reliefate -
burelet marginal
 se insoteste de adenopatie loco-regionala si traiect de limfangita
 semne inflamatorii locale
 se extinde “in pata de ulei”
in infectiile severe pot aparea vezicule si bule
Placard erizipelatos
• angioedem
• celulita
• erizipeloid Rosenbach
• eritem nodos
• fasceita necrozanta
• dermatita de contact
Tratament
• Comprese reci locale

Etiologic
• Penicilina G:
• Cefalosporina de gen I
Alternative: Clindamicina
Take home message
• incubatie fixa: 10-11 zile, catar oculo-nazal si bronsic

Rujeola • semn Koplik, eruptie maculo-papulo-eritematoasa,
conflueaza, generalizata in 3-4 zile, centrifuga
• adenopatie suboccipitala (eruptie + adenopatie)

Rubeola • malformatii congenitale la nou-nascut
• eruptie cu vezicule, aspect polimorf, apare si pe

Varicela mucoase, apare in pielea paroasa a capului,
pruriginoasa
Take home message
• eruptie veziculoasa, distributie metamerica,
• se opreste la linia mediana
Herpes Zoster • precedata de durere, algii post-zosteriene
• poate fi recurent
Boala “mana- • Coxsackie A6, enterovirus 71

gura-picior”
• eruptie micropapuloasa, aspra la palpare
Scarlatina • semn Grozovici - Pastia, masca Filatov
• limba zmeurie
Bibliografie selectiva
• John E. Bennett, Raphael Dolin, Martin J. Blaser. Mandell, Douglas, and Bennett’s
Principles and Practice of Infectious Diseases.(2015) ISBN: 13-978-1-4557-4801-
3.Elsevier Saunders:1942-1947.
• Ouvrage du Collège des universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales.
E.Pilly Maladies infectieuses tropicales (2016). 25 Édition
Angina streptococica

Istoric
• Tonsilectomia descrisă pentru prima oara de Cornelius Celsus in secolul I e.n.

• Intră in diagnosticul diferențial al posibilelor cauze de deces a președintelui George
Washington (abces periamigdalian)
• Apare în publicația lui Kane, în sec XIX, ”Domestic Medical Lectures”
Etiologie
• Streptococul beta hemolitic grup A (SGA) – cauza cea mai frecventa si mai
importanta
• Ocazional alte tipuri de streptococi (grup C sau G)
• Streptococul beta hemolitic – coc gram pozitiv dispus in perechi sau lanturi
scurte
Etiologie
Streptococi:
- Beta hemolitici – liza hematiilor
- Gamma – non- hemolitici
- Alfa – reduc hemoglobina
Etiologie
Specia Lancefield Reacția Comentarii
S. pyogenes A β Infecții respiratorii, cutanate, etc. Poate
determina sechele (RAA, GN)
S. agalactiae B β, γ Corioamniotita, sepsis neonatal, rar
infectii adulti
S. disgalactiae C, G β Infecții respiratorii, celulite
S. pneumoniae - α Infecții respiratorii, otite, meningite
S. mitis
S. anginosus A, C, F. G, α, β, γ Viridans, Diverse infecții purulente
-
S. bovis D α, γ Viridans, Endocardite
S. mutans - α, β, γ Viridans, Carii dentare, endocardite

S. salivarius - α, γ Oportunist
Etiologie
• Streptococul β hemolitic grup A (pyogenes)

• Descris de Billroth in 1874 la un pacient cu erizipel
• Clasificat ca și grup A de Rebecca Lancefield în 1933
• Capsula de acid hialuronic și proteina M sunt principalii factori de virulență
• Peste 150 serotipuri pe baza proteinei M
Angine acute
• Bacterii • Virusuri
–S. pyogenes –Rhinovirus
–Group C and G β-hemolytic –Coronavirus
streptococci –Adenovirus
–C. diphteriae –HSV
–N. gonorrhoeae, Treponema – virus Epstein-Barr
pallidum –HIV
–Influenza A, B
–Parainfluenzae
–Coxsackie A
Agenti etiologici
< 3 ani - 100 % virale

5-15 ani - 15-30% Streptococ beta hemolytic grup A
adult
10% Streptococ beta hemolytic grup A
• transmitere pe cale aerogena

• in zone aglomerate (gradinite,
scoli)
• mai frecventa primavara si iarna
• incubatie 2-4 zile
Patogenie
• Transmiterea este aeriană sau prin contact cu

secreții
• Perioada de incubație 2-4 zile
• Factori de virulență
– Eludare – proteina M, capsula
– Aderență – pili, acid lipoteichoic
– Penetrablitate – hialuronidaza, streptokinaza
– Exotoxine – streptolizina, toxine superantigenice
Manifestari clinice
• febra > 38 C
• amigdale hipertrofice,
• odinofagie, disfagie hiperemice sau cu
• dureri musculare depozite pultacee
• greturi, varsaturi
• astenie • fara tuse
• adenopatie • fara rinoree
laterocervicala • fara raguseala
Manifestări clinice
-Copii peste 3 ani-
• Debut brusc, în aparentă stare de sănătate
• Febră
• Cefalee
• Dureri abdominale
• Grețuri, vărsături
• Odinodisfagie
• Inapetență/imposibilitatea alimentației
-Copii peste 3 ani-
• Examen obiectiv:
– Poate afecta și lueta (A),
– Hipertrofie și eritem amigdale (B)
– Eritem, peteșii (A, B)
-Copii sub 3 ani-
• Manifestările sunt atipice
– Subfebrilități
– Congestie nazală, rinoree
– Adenopatii laterocervicale
– Inapetență
– Alterarea stării generale
• De obicei au frați sau contacți din colectivitate diagnosticați cu
infecție cu SGA
Diagnostic - SCOR CENTOR
Criteriu Puncte
Absența tusei 1
Adenopatie laterocervicală 1
Temperatura > 38 oC 1
Exudate faringiene 1
Vârsta
3-14 ani 1
15-44 ani 0
> 45 ani -1
Scor ≤0 1 2 3 >4
Risc SGA 1-2.5% 5-10% 11-17% 28-35% 51-53%

optional
Fără antibiotic Testare SGA Tratament ATB
Scorul Centor modificat (McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with
sore throat. CMAJ. 1998;158(1):79).
Diagnostic pozitiv
• Diagnosticul etiologic
– Test rapid de identificare a antigenelor streptococice: Sp≥95%, Se = 70-90%
– Culturi: durata 24-48 ore; ! Antibiograma la cerere
– Teste PCR – Sp = 93%, Se = 95%
– Teste serologice – utile doar pentru diagnostic retrospectiv
• Se testează pacienții cu manifestări sugestive SGA, nu cei care au elemente ce
pledează pt etiologia virală
Diagnostic pozitiv
• Testele rapide și culturile nu pot face diferența între portaj și infecție

• Alte teste utile:
– Hemograma – Leucocitoză cu neutrofilie
– Probe inflamatorii: VSH, CRP, Fibrinogen
– Transaminaze
– Creatinină
– Examen sumar de urină
– Imagistica: CT – complicații locale supurative, Eco cord – complicații
nonsupurative tardive
Diagnostic diferențial
• Faringite cu alte etiologii:

– Streptococi grup C sau G: Grup C – epidemii de faringite după ingestia de salate
cu ou sau produse lactate. Clinic greu de diferențiat. Nu determină RAA.
Autolimitate.
– Arcanobacterium haemolyticum: mimează scarlatina
– Corynebacterium diphteriae: Febră joasă sau absentă. Aspectul
pseudomembranelor. Manifestări datorate toxinei.
• Neisseria gonorrhoeae: Forme ușoare, frecvent asimptomatică.

• Fusospirili: unilaterală, gingivită, toxică
• Epstein–Barr: Exantem, hepatosplenomegalie, modificări tipice ale hemogramei,
TGP, serologie
• HIV: Sindromul mononucleozic de la debut
• Adenovirus: Asociază frecvent rash și conjunctivită
• HSV: afte, ulcerații, gingivostomatită
Complicații supurative
• Locale:
– Abces periamigdalian
– Abces parafaringian
– Limfadenită
– Sinuzită
– Otită
– Mastoidită
– Fasceită necrozantă
• La distanță:
– Sindromul șocului toxic
– Abcese metastatice
Complicații non-supurative
• Reumatismul articular acut (febra acută reumatismală)

– Apare la aprox 18 zile de la debutul faringitei (1-5
săptămâni)
• Febră
• Artrită migratorie
• Eritem marginat
• Pancardita
• Coree
Complicații non-supurative
• Glomerulonefrita acută poststreptococică
– Datorită depunerii de complexe imune în membrana
glomerulară
– Apare la 1-2 săpt după angină
– Proteinurie, hematurie
– Mai frecventă la copii
– Prognosticul este în general favorabil
Tratament
Medicament Doza
Penicilina V Copii:
Etiologic 50.000-100.000 UI/kg/zi în 4
prize, 10 zile, oral
Adolescenți, adulți:
1.000.000 UI la 6 ore, 10 zile,
oral
Penicilina G Copii:
50.000-100.000 UI/kg/zi în 4
prize, 10 zile, iv
1.000.000 UI la 6 ore, 10 zile,
iv
Benzatinpenicilina G Copii:
600.000 UI im, doză unică
1.200.000 UI im, doză unică
Tratament
Etiologic
Pacienții alergici la penicilină pot fi tratați cu:
• Clindamicină 10 zile
• Azitromicină 5 zile sau Claritromicină 10 zile
Tratament
Chirurgical
-Poate fi necesar pentru rezolvarea unor complicații.
-Tonsilectomia este indicată la pacienți care au:
• 6 episoade documentate cu SGA/un an
• 5 episoade/an 2 ani consecutivi
• 3 sau mai multe episoade/an 3 ani consecutivi si nu se poate elimina portajul SGA cu
AB
Scarlatina
• Streptococ beta hemolytic grup A (Streptococcus pyogenes)
Epidemiologie
• mai frecventa iarna
• cale de transmitere aerogene
• apare la copiii care intra in colectivitate (gradinita, scoala)
Manifestari clinice
Incubatie: 2-6 zile

Debut brusc cu febra, frison, cefalee, odinofagie
• angina rosie, “ca flacara”, bine delimitata
• adenopatii subangulomandibulare
• eruptie micropapuloasa, aspra la palpare, ca nisipul, pielea de gaina
• respecta fata, paloare peri- oro-nazala cu pometii mai rosii (masca Filatov)
• nu apare pe palme si pe plante
– produsa de exotoxinele streptococice – toxine eritrogene (A, B, C) + reactii de
hipersensibilizare de tip intarziat la produsele streptococului (prin expuneri
anterioare)
• Enantem: ciclu lingual - limba zmeurie
Exantem si enantem in scarlatina
• Eruptie eritematoasa,
micropapuloasa, aspra la palpare,
(1-2 mm)
• Semnul Grozovici Pastia – petesii
liniare la plicile de flexiune ( axillar,
plica cotului)
• Facies “ palmuit”, paloare peri-
oro- nazala (masca Filatov)
• Limba zmeurie
Scarlatina - exantem
• Eruptie micropapuloasa, aspra la

pipait, rosie (rac fiert, piele de
gaina, smirghel)
• Se generalizeaza rapid, in 24h
• Respecta fata, unde apare insa

eritem – facies palmuit
Masca Filatov si limba zmeurie
Deshuamari importante in convalescenta de scarlatina
Diagnostic in scarlatina
• Diagnosticul este clinic!

- Culturi pozitive pentru streptococ in exsudatul faringian
• Teste rapide
Tratament
Penicilina G, apoi V ( 10 zile)
macrolide (exista rezistenta crescuta la eritromicina)
clindamicina
• Boala Kawasaki: febră, edeme ale extremităţilor, adenopatii generalizate, afectare

cardiacă, hiperemie conjunctivală şi exantem scarlatiniform
• „scarlatina stafilococică”: febră + erupţie scarlatiniformă + vărsături + existenţa unui
focar stafilococic, absenţa enantemului şi a ciclului lingual
• sindromul şocului toxic stafilococic (TSS): febră, hipotensiune arterială, erupţie
scarlatiniformă, insuficienţă multiplă de organ
• eruptii postmedicamentoase
• dermatite de contact
Complicatii
Toxice: hepatita, nefrita, miocardita
Septice: otite, oto-mastoidites, sinuzite,
adenite flegmon al planseului bucal, Eritem nodos
flegmon periamigdalian
Tardive: postreptococcice
• RAA
• GNDA post-streptococcica
• Artrite reactive
• Eritem nodos
• Chorea Sydenham
Erizipel
• Infectie cutanata superficiala, produsa de streptococul beta
hemolytic de grup A si care se extinde la limfaticele cutanate
• apare mai frecvent la nivelul membrelor inferioare (80% din
cazuri) si a fetei
• Factori favorizanti locali: micoza interdigitala, fisura, intepatura,

ragada, ulceratii
• Factori favorizanti generali: obezitate, diabet, boli debilitante,
obstructie limfatica, insuficienta venoasa cronica.
• Recurente in pana la 20% din cazuri daca persista factorii

favorizanti
Manifestari clinice
• frison, febra cu debut inainte de aparitia placardului erizipelatos, persista pana la 48

ore
• senzatie de arsura, presiune, prurit, placard erizipelatos cu margini reliefate - burelet
marginal
 se insoteste de adenopatie loco-regionala si traiect de limfangita
 semne inflamatorii locale
 se extinde “in pata de ulei”
 in infectiile severe pot aparea vezicule si bule
Placard erizipelatos
• angioedem
• celulita
• erizipeloid Rosenbach
• eritem nodos
• fasceita necrozanta
• dermatita de contact
Tratament
• Comprese reci locale

Etiologic
• Penicilina G:
• Cefalosporina de gen I
Alternativa: Clindamicina
MONONUCLEOZA INFECTIOASA
Boala sarutului
Boala studentilor
Febra glandulara
Definitie
boala infectioasa produsa de virusul Epstein- Barr (EBV)
termenul de mononucleoza infectioasa - Sprunt si Evans in 1921
virusul EBV izolat de la un pacient cu limfom Burkitt
se caracterizeaza prin:
- febra, faringita, limfadenopatie
leucocitoza cu limfomonocitoza
limfocite atipice
- boala autolimitanta – benigna

- multe cazuri inaparente
Dupa episodul acut virusul poate persista in celulele mucoasei faringiene sau in
Etiologie
Virusul Epstein-Barr (EBV)
- familia - gamaherpesvirus
miez ADN liniar dublu-catenar
nucleocapsida icosaedrica
anvelopa virala – glicoproteine
- asociat cu:
• carcinomul nazofaringian
• limfom Burkitt
• b. Hodgkin cu celularitate mixta
• limfom cu celule B
Virus Epstein - Barr
anvelopa proteica
genom viral- ADNdc
structura amorfa - tegument
nucleocapsida
nucleocapsida
Epidemiologie
• raspandire universala
• la adolescenti si adulti tineri (15-25 ani)
• >90% dintre adulti (35-40 ani) au anticorpi protectori antiEBV
• rezervor = strict uman: 75-90% din pacientii seropozitivi HIV sau cu alte cauze de
imunodepresie excreta virusul EBV prin secretiile oro-faringiene
• infectii acute aparente sau inaparente
• contagiozitate: 2-3 saptamini – incepe din ultimile 3-4 zile ale perioadei de incubatie
• transmitere prin :
secretii oro-faringiene (contact intim, sarut), transfuzii, transplante
Patogenie (1)
• infecteaza epiteliul orofaringian si glandele salivare
• pe suprafata Lf B exista un receptor CD21 pentru virusul EBV
• replicare + viremie + infectarea limfocitelor B
• proliferarea limfocitelor B infectate + limfocite T reactive
 hipertrofia tesutului glandular: adenopatie + limfocitoza
 activarea policlonala limfocite B cu eliberarea de anticorpi impotriva proteinelor
virale
= inversare raport ↑LT CD8 - ↓LT CD4
deficit Lf T → proliferare Lf B
Lf B circulante disemineaza infectia in SRE ( ficat, splina, ganglioni limfatici)
Patogenie (2)
Faza acuta
1/100 limfocite B infectate in sangele periferic
Activare policlonala Lf B cu producerea de anticorpi impotriva proteinelor virale
Proliferare reactiva Lf T = inversare ↓CD4/↑CD8
Lf T supresoare - NK, Lf T citotoxice (LTC) au rol in controlul proliferarii Lf B infectate cu EBV
Raspuns rapid si eficient al Lf T → control al replicarii EBV
Raspuns ineficient al Lf T –proliferarea necontrolata a Lf B- boli maligne
Faza cronica
1/1.000.000 limfocite B infectate in sangele periferic
Replicare virala mult redusa in Lf B
Lf B infectate exprima pe suprafata EBNA
Apar LTC care recunosc antigenele specifice anti EBNA si favorizeaza distrugerea celulele
infectate. In timpul replicarii EBV este exprimata si o proteina BCRF1 care inhiba sinteza γ
IFN de catre celulele MN
Ciclul replicativ al EBV
Manifestari clinice
Copii mici = asimptomatici, faringita usoara ± tonsilita
PERIOADA INCUBATIE : 4 - 6 saptamini
PRODROM: 1-2 saptamini: stare de rau, astenie, mialgii
PER. DE STARE: FEBRA sapt 1-2
ANGINA (50% din cazuri pseudo-membranoasa)
ADENOPATIE: LATEROCERVICALA- GENERALIZATA
SPLENOMEGALIE s 2-3
HEPATOMEGALIE
RASH MORBILIFORM rar spontan (5%), frecvent dupa administrare
de ampicilina, mai evidenta pe brate si trunchi
ENANTEM la limita intre palatul dur si moale
EDEM PALPEBRAL
Angina pseudo-membranoasa din MNI
primele 2 saptamini
hipertrofie tesut amigdalian cu
exsudat abundent
Angina pseudo-membranoasa
din MNI
ENANTEM la limita intre palatul dur si moale
Adenopatia din MNI
• primele 2 saptamini
• ggl. laterocervicali
• uneori generalizata
ggl. mariti de volum
sensibili
simetrici
neaderenti
Rash spontan si dupa administrarea de ampicilina
Eruptie dupa ampicilina
Mononucleoza infectioasa
Probe biologice MNI
Leucocitoza 10.000 – 20.000 /mm3 - sapt. 2-3
Limfomonocitoza >50 % cu “limfocite atipice”
“celule albastre” > 10%
• limfocite mari, citoplasma abundenta, vacuole, nc
tendinta la lobulare, cromatina densa
• cel mai frecvent Lf T CD8+ reactive
neutropenie si trombopenie usoara
afectare hepatica
↑ TGP + ↑FAL
uneori hiperbilirubinemie (30-40%)
Diagnostic serologic EBV (1)
Ac heterofili- reactia Paul - Bunnell – Hanganutiu – de tip IgM

ser uman adsorbit pe rinichi de cobai
aglutineaza eritrocite de oaie/cal/ vaca
Titru > 40 x N la adult cu simptomatologie caracteristica MNI
40% in prima saptamana, 80-90% in a 3-a saptamina
Test + timp de 3 luni, pot persista ~ 1an
Nedetectabili la copii < 5 ani, varstnici, pacienti fara simptome tipice
TEST MONOSPOT
Testul Paul-Bunnell-Davidsohn
Aglutinare dupa Aglutinare dupa

absorbtie absorbtie
Tipul de ser Rinichi de cobai Hematii de bou
Mononucleoza ++ -
infectioasa
Ser normal - +
Boala serului - -
Test Monospot
Diagnostic serologic EBV (2)
Ac specifici anti EBV
Ag capsida virala
IgM anti VCA = MI acuta, in primele 2 luni
IgG anti VCA = expunerea la EBV in antecedente, persista nedefinit,
titrul creste in recaderi, carcinom nazofaringian + limfom Burkitt
IgA anti EBV = pacienti la risc pt carcinom nazofaringian
Antigene timpurii EBV
Ac anti EA - D = 3-6 luni, 70% MI acuta, forme severe,
infectie cronica activa cu EBV, carcinom nazofaringian
Ac anti EA - R = ocazional MI acuta,
infectie cronica activa cu EBV, limfom Burkitt african
Antigen nuclear EBV
Ac anti EBNA = pozitivare in dinamica - MI acuta (3-6 sapt), persista nedefinit
PCR-ADN EBV in LCR la pacientii cu limfom primar cerebral

Raspunsul in anticorpi in infectia cu EBV
Incubatie Infectie Convalescenta

acuta
Anticorpi anti EBV
Luni de boala
Diagnostic serologic in MNI
Ac IgM anti IgG anti anti anti anti

heterofili VCA VCA EA-D EA-R EBNA
MI acuta + + + + - -
Convalescenta ± - + - ± +
Infectie EBV in - - + - - +
antecedente
Reactivare prin - - ++ + + ±
imunosupresie
Limfom Burkitt - - +++ ± ++ +
Carcinom - - +++ ++ ± +
nazo-faringian
Complicatii in MNI (1)
1. Complicatii SNC: la copii in primele1-2 saptamini
• MENINGITA, ENCEFALITA - evolutie benigna
cefalee, ataxie cerebeloasa, rar hemiplegie acuta, psihoza, paralizie nerv VII,
sd. Guillain-Barre, mielita acuta transversa, nevrita acuta periferica
2. Ruptura splenica:
0,5%, mai ↑barbati care fac efort fizic
durere abdominala iradiata in umarul stg
3. Obstructia CRS
hipertrofia tesut limfoid, inflamatie + edem epiglotic
“Kissing tonsils”
4. Complicatii hematologice
• anemie hemolitica autoimuna: 2% din cazuri MI - primele 2 s
test Coombs pozitiv cu aglutinine la rece (anti Ag eritrocitar)
rar evolutie fulminanta: anemie grava, Hb urie + icter
Sinteza Ac nespecifici: FR, ANA, anti fibra musculara neteda, Ac antitrombocitari,
crioglobuline
• trombocitopenie, purpura trombopenica, granulocitopenie severa, pancitopenie
sd hemofagocitic limfohistiocitar
5. Suprainfectii bacteriene
Faringita streptococica: 10% din MI, dupa vindecarea anginei MNI
Boala Duncan = sdr. limfoproliferativ X-linkat
afectiune recesiva a baietilor, evolutie nefavorabila, fatala dupa infectia cu EBV
Afectiuni asociate EBV (1)
• limfom Burkitt
15% limfom Burkitt asociaza infectie EBV in SUA
90% limfom Burkitt asociaza infectie EBV in Africa
niveluri inalte Ac anti EBV, tumorile tisulare contin ADN viral
• carcinom anaplastic nazo-faringian
tesuturile afectate contin ADN viral sau antigene EBV
• boala Hodgkin – celularitate mixta

50% ADN - EBV si antigene EBV in celulele Reed-Sternberg
50% din limfoamele non-Hodgkin la pacientii cu infectie HIV au Ac anti EBV
• limfom primar cerebral la pacientii cu infectie HIV

• granulomatoza limfomatoida
Afectiuni asociate EBV (2)
• leucoplakia paroasa a limbii

copii, adulti seropozitivi HIV
leziuni reliefate, neregulate, albe, la nivelul limbii ce contin
ADN-EBV
copiii seropozitivi HIV pot dezvolta pneumonie interstitiala
limfoida (LIP)
• infectie cronica activa cu EBV

boala cu durata > 6 luni, titruri crescute de Ac anti EBV in
sange, afectare de organ: hepato-splenomegalie,
limfadenopatie, pneumonie, uveita, boala neurologica
Diagnostic diferential in MNI
Etiologie febra adenopatie angina limfocite Observatii
atipice
EBV + + + +
CMV + ± ± + febra durata ↑, varsta ↑
HIV + + + ± rash difuz, ulcere orale si genitale,

meningita aseptica
Toxoplasmoza + + ± ± expunere la pui de pisica, carne cruda
HHV6 + + + + varsta ↑
Angina stp + + + - fara splenomegalie
Hepatita virala + ± - ± ALT ↑↑
Rubeola + + ± ± rash maculo-papulos, fara

splenomegalie
Limfom + + + + adenopatie aderenta

Medicamente + + - ± la orice varsta
Tratament
Masuri nespecifice de sustinere: odihna, analgezie, antitermice,
AINS, se evita eforturile fizice
Corticoterapie: fara beneficiu in formele necomplicate, risc de suprainfectii
Indicatii corticoterapie
- previne obstructia CRS in caz de hipertrofie amigdaliana severa
- anemia hemolitica autoimuna, trombocitopenia severa
- afectare severa SNC, cardiaca
Splenectomie de urgenta: in ruptura de splina
Antibioterapie: in cazuri confirmate de faringita bacteriana supraadaugata
Aciclovir, Valaciclovir - reduc eliminarea de EBV
In studiu: IFNα, Ac anti CD20, LT specifice antiEBV, vaccin anti EBV
DIFTERIA
Definitie
• Boala infectioasa acuta transmisibila cauzata de

Corynebacterium diphteriae si care determina fenomene
inflamatorii severe la poarta de intrare (edem si false
membrane) iar prin difuzarea in organism a unei exotoxine,
fenomene toxice generale grave la distanta (in diferite
organe)
Istoric
• Hippocrate-angina cu membrane, sufocare?

• Secolul I e.n.- prima descriere Aretaeus
• Secolul XVI -descrisa in Spania
• 1807 –Napoleon instituie un concurs medical pt. descoperirea unui tratament
• 1815- Bretonneau- denumeste difterita din greaca (piele)
• 1828-Trousseau- termen difterie
• 1883- Klebs apoi Löfler(1884)- idendifica bacilul
• 1888- Roux si Yersin- izoleaza toxina difterica
• 1890- Behring (premiul Nobel) si Kitasato- serul antidifteric
• 1923- Ramon- anatoxina difterica
• 1930- primele imunizari in masa
Etiologie
Corynebacterium diphteriae
(bacil Loeffler)
• bacil G +, imobil, nesporulat,
pleomorf
• bastonas cu capete ingrosate, forma
de haltera
corpusculii metacromatici
Babes Ernst C diphteriae
• dispozitie caracteristica sub forma de C ulcerans
litere chinezesti C pseudotuberculosis
• se cultiva pe medii speciale Loeffler,
Gundel -Tietz, OCST
Medii de cultura pt C difteriae
• mediul Löfler (colonii cenusii)
• medii care inhiba cresterea altor germeni
• Gundel-Tietz
• OCST (ou, cistina, ser coagulat de bou,telurit de K)
– 3 tipuri de colonii ( cu caracteristici biochimice diferite)
• Gravis
• Intermedius
• Mitis
Toxina difterica
Se poate produce conversia unei tulpini netoxine in tulpina toxigena
Toxina difterica
parte activa - fragmentul A
partea de legare – fragmentul B adera la suprafata
celulei
• favorizeaza patrunderea in celula
• Inactiveaza fact de elongatie EF2, inhibitie a sintezei proteice, moartea celulei
• mediaza fragmenarea ADN-ului si citoliza
(mec. asemanator cu TNF)
este distrusa prin Q – dar isi pastreaza puterea

Imunogena (anatoxina difterica)
Toxina
difterica Membrana
Endocitoza celulara
Patogenie
• Bac. difterici raman cantonati la poarta de intrare (actiune

necrozanta)
• Raspuns inflamator local + necroza tisulara exsudat care capata
caracter fibrinos, membrane aderente (fibrina, celule inflamatorii,
celule epiteliale din mucoasa, desprindere membrane dificila,
hemoragii, microbi
• Edem in tesutul subcutanat de vecinatate pina la obstructia cailor
respiratorii
• Toxina difuzeaza in organism cu afectare pluriorganica si efecte toxice
CARDIACE, NERVOASE, RENALE
Epidemiologie (1)
• Boala a copilariei
• Sursa de infectie: exclusiv umana, bolnavi si purtatori de bacili difterici (>90%)
• Transmitere: prin contact direct sau prin obiecte proaspat contaminate, posibil prin
alimente
• Portajul de C diphteriae: pana la 6 luni
• Poarta de intrare: respiratorie sau cutanata
Epidemiologie (2)
• Receptivitate
– generala
– evaluata prin testul Schick- 0.1ml id toxina difterica purificata-test
negativ daca pacientul are peste 0.03 UAI/ml (este imun).
pozitiv= eritem si induratie> 10 mm dupa 4-5 zile
• In Romania- initierea programului de vaccinare-1961
• Epidemii Federatia Rusa si Ucraina 1993
Epidemiologie (3)
• Epidemie in anii 90 in tarile fostei URSS

• Risc epidemic mai crescut in Tadjikistan, Uzbekistan, Turkmenistan, Armenia,
Moldova, Ucraina si Rusia unde incidenta variaza intre 0,5 si 32/100.000 locuitori
• Epidemii mai recente (2003) in Haiti si in taberele de refugiati din Afganistan
• OMS a raportat 4600 de cazuri de difterie in anul 2013
• In Japonia, Brazilia, Europa de Est- forme autohtone cu Corynebacterium ulcerans
Tablou clinic in difterie
In functie de localizare infectiei

– faringiana
– amigdaliana
– laringiana
– laringo-traheala
– nazala
– otica
– conjunctivala
– cutanata
– ano-genitala
Angina difterica
cea mai frecventa forma in zonele temperate
• Incubatia: 2-6 zile
• Debut: INSIDIOS
• FEBRA MICA, MODERATA
• Oboseala extrema, greturi, varsaturi, cefalee, anorexie
ANGINA CU FALSE MEMBRANE:
 alb cenusii, brune
 consistente
 aderente
 sangereaza la incercarea de detasare,
 se refac rapid
 nu dilacereaza in apa
 mare tendinta EXTENSIVA (cuprind amigdale,
faringe, lueta, palat)
• DISFAGIE
• EDEM FARINGIAN INTENS in regiunea submaxilara si
cervicala +ADENOPATIE LOCO-REGIONALA = GAT
PROCONSULAR
• SEMNE GENERALE DE TOXEMIE: tegumente palide, facies suferind, tahicardie,
puls slab, hTA
• Angina difterica poate fi uneori eritematoasa sau eritemato - pultacee

Angina pseudo-membranoasa din difterie
Adenopatia loco-regionala
Gat proconsular
Angina difterica maligna
toxemie
edem cervical masiv
febra inalta
exitus in 6-10 zile (in absenta
tratamentului)
• Perioada de stare
– Modificari generale
• febra,
• astenie marcata
• tegumente palide, facies suferind, tahicardie, hTA
– Evolutie in functie de toxina
• I saptamana- fenomene locale + toxemie
• II-III saptamana-complicatii cardiace
• Dupa sapt.IV- complicatii nervoase (nevrite)
– Ser antidifteric precoce
• Disparitia falselor membrane in in 3-4 zile, disparitia febrei
Forme clinice de difterie
Difteria laringiana - CRUPUL DIFTERIC
• localizarea poate fi primara sau secundara unei angine difterice
• mai frecvent la varste mici (laringita obstruanta)
• 3 stadii: disfonic, dispneic, asfixic
Traheobronsita difterica – extinderea membranelor la
nivelul tractului respirator
Difteria nazala- secretie nazala
muco-purulenta, sangvinolenta
membrane nazale
Difteria conjunctivala, otica
Difteria cutanata
primitiva
sau
secundara unei suprainfectii
Clinic: apare sub forma de vezicula, pustula,

apoi o ulceratie acoperita de pseudo-
membrane
Leziune initial dureroasa, indolora dupa
aparitia membranelor
Criterii de definire a difteriei conform OMS
Caz suspect nazo- faringita, amigdalita, laringita pseudo-membranoasa
Caz probabil caz suspect plus unul sau mai multe din urmatoarele elemente
• contact recent cu un caz confirmat (< 2 sapt)
• stridor
• edem al regiunii cervicale
• soc toxinic
• petesii
• Insuficienta renala
• miocardita (pana la 6 sapt)
• paralizii
Caz confirmat caz probabil plus izolarea unei tulpini toxigene de C diphteriae
sau cresterea de cel putin 4 ori a titrului de Ac antidifterici
( in absenta vaccinarii)
Complicatii
1. CARDIACE 10-30% din cazuri
MIOCARDITA DIFTERICA, tulburari de conducere
• poate fi precoce (s1) sau tardiva (s 2-3) cand leziunile locale sunt vindecate
2. NERVOASE
Paralizii de n cranieni si periferici s 2
PARALIZIA DE VAL PALATIN – cea mai frecventa si precoce
Leziuni n III, VI, (VII, IX, X - tardive)
Paralizii ale mm laringiene si faringiene
Nevrite periferice – tardiv s 7-10
remisiune completa
Afectarea sistemului nervos autonom- hipoTA brutala
3. RENALE – Nefrita toxica in focar – proteinurie, IRA reversibila
Date paraclinice
• Leucocitoza, Nflie, deviere la stg a FL
• Diagnostic de certitudine: izolarea si identificarea bacili difterici dintr-un prelevat
nazal, faringian, cutanat - frotiuri + culturi
• Demonstrarea capacitatii de toxicogeneza prin inoculare la cobai, culturi de tesuturi
sau precipitare in gel
• Test Schick
Colonie de C diphteriae pe mediu
Tindsdall
Algoritm dg. laborator difterie
• Angina streptococica
• Angina cu pseudomembrane din MNI
• Angina fuzo-spirilara Plaut - Vincent
• Angina luetica
• Abces amigdalian
• Leziuni micotice
• Neinfectioase (leucemii, agranulocitoza, caustice)
Tratament
• Izolare in spital – obligatorie pina la 45 zile
• traheostomie - in caz de obstructie CRs

• antiaritmice, tratamentul insuficientei cardiace - la pacienti cu miocardita
• corticoterapie - in crupul difteric, IRs
• Ser antidifteric - in primele 24-72 h (dupa desensibilizare Besredka) in doza de

15.000-25.000 UI im sau iv (pana la 60.000UI in forme severe, complexe)
• Imunizare completa sau revaccinare
• Etiologic: Eritromicina 40 mg/kc/zi 10 - 14 zile zile sau
Pe G 10 zile (50.000 UI/kc la copil)
alternative: amoxicilina, azitromicina, spiramicina
Purtatori bac difteric: Pe sau Eritro
Profilaxia primara: DTP
Seroterapia antidifterica
Localizare Doza (UI) Cale de administrare
Nazala 10 -20 000 im
Amigdaliana 15 000-25 000 im/iv
Laringiana/faringiana< 20 000-40 000 im/iv

48h
Tipuri combinate sau 40 000-60 000 iv
diagnosticate tardiv
Difterie maligna 40 000-100 000 iv sau iv/im
Cutanata - Toaleta plagii si Ab.

Tipuri de angine
Eritematoasa Foliculara Veziculoasa Pultacee Membranoasa Ulceronecrotica
Virale Virale
Streptococ
Streptococ
Virale: Plaut-Vincent
Coxsackie Streptococ
Herpes (Henoch)
VZV Sifilis
HIV
Leucemii
MNI (sus) Cancere amigd
Alergii/Autoimune: Eritem
Difterie (jos)
polimorf/SJ
Behcet, LES, etc
GRIPA
( INFLUENZA )
ETIOLOGIE
• Orthomyxovirusuri
• Virusuri ARN
• 3 tipuri:
– A – cel mai patogen, determina epidemii
– B – mai putin patogen, determina focare
– C – cel mai putin patogen, determina cazuri sporadice
in colectivitati inchise
Tipuri de gripa
• Sezoniera:
– apare in fiecare sezon rece
– Se transmite rapid interuman
• Pandemica:
– Apare in afara sezonului
– Cu o tulpina care nu a mai circulat niciodata interuman
– Exemplu: “Spanish flu “, 1918-1919, 5o milioane decese, A
H1N1, 2009. In prezent nu mai exista nici o tulpina pandemica
• Zoonotica sau varianta : aviara, porcina-nu se trasnsmit interuman,
dar se pot transmite de la animale la om prin contact direct;
exemple: H5N1, H9N2, H7N7
Mandell 2019
Fig. 1 A schematic representation showing major events involved in emergence of an
influenza pandemic, from the two major animal reservoirs
to the global outbreak in humans. Evolution steps of emerging strains are attentively
followed byWorld Health Organization and classified into six
stages.
EPIDEMIOLOGIE
• Rezervor: bolnavi
• Cale de transmitere:
aerogena (secretii
nazofaringiene)
• Receptivitate : generala,
variabila in functie de
imunitatea reziduuala
• Contagiozitate: foarte
mare, indice de
contagiozitate~100%
IMUNOPATOGENIE
• Variabilitatea antigenica a virusurilor gripale = cauza principala a
reimbolnavirilor frecvente
• Tipuri majore de variabilitate antigenica:

– “antigenic drift” – modificarea asezarii stereochimice a antigenelor
majore de suprafata (H si N)
– “antigenic shift” – modificarea asezarii celor opt fragmente de ARN
nuclear
• Rezultat : multiple mutatii antigenice cu aparitia de tulpini virale

noi, fata de care nu exista anticorpi protectori in populatia
receptiva
• Cea mai mare variabilitate antigenica : serotipul A

TABLOU CLINIC
• INCUBATIA : 1 – 3 zile.
• PERIOADA DE STARE :
-febra in platou
- frisoane
-curbatura
- cefalee
- orbitalgii
- anorexie
- simptomatologie respiratorie inconstanta ( tuse,
dispnee, junghi)
• CONVALESCENTA :
- scaderea febrei
- fatigabilitate
- suprainfectii bacteriene respiratorii
FORME CLINICE
• Severe – mai ales cu virus gripal A.
• Medii, usoare – mai ales cu virusuri gripale B, C

COMPLICATII
Produse de virusul gripal
• respiratorii
-laringita acuta obstruanta
- bronsiolita catarala
- pneumonii interstitiale
- pneumonii edematoase si hemoragice
• cardiovasculare
– miocardita virala
– pericardita
– soc
• nervoase
– nevrite, poliradiculonevrite
– mielite
– encefalite
• rabdomioliza.
• hepatocitoliza.
• nefrita
• efect teratogen ( avort spontan, malformatii fetale ).
COMPLICATII
Produse prin suprainfectii
bacteriene
• streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenze

(cate un germene predominant in fiecare epidemie)
• predominant respiratorii: pneumonii

ALTE COMPLICATII
• anemie hemolitica
• sindrom Reye ( la copii cu gripa tratati cu aspirina ):
* ACIDUL ACETILSALICILIC contraindicat la pacientii <18 ani cu

gripa!!
DIAGNOSTIC POZITIV
• Tablou clinic + date epidemiologice (

epidemie ) +
• date virusologice( PCR exudat faringian/nazal) +
• date serologice ( titrare Ac prin RFC, ELISA,RHAI)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
alte boli virale
• Adenovirusuri
• virusuri paragripale – crup, bronsiolita, pneumonie, otita
• Rhinovirusuri – guturai: obstructie nazala, rinoree, afebril.

Fara afectarea starii generale, afebril
• coronavirusuri (SARS)- afectare respiratorie severa, cu

detresa respiratorie si deces. Necesara calatorie/contact cu
cazuri din zona endemica!
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (cont)
• Alte afectiuni:
– Sepsis
– Infectie acuta HIV (flu-like syndrome)
– Debut pseudogripal de HVA

TRATAMENT
• Spitalizare in formele severe.
• Repaus la pat.
• Dieta hidro-lacto-zaharata.
• Tratament simptomatic si patogenic :
• Antitermice (fara aspirina!)
• antiinflamatorii
• Tratamentul suprainfectiilor bacteriene.

There are four FDA-approved antiviral
drugs recommended by CDC to treat
flu this season
• oseltamivir phosphate (available as a

generic version or under the trade name
Tamiflu®),
• zanamivir (trade name Relenza®)
• peramivir (trade name Rapivab®), and
• baloxavir marboxil (trade name Xofluza®).
Imunoprofilaxie
activa =
vaccinare
antigripala
Tipuri de vaccinuri :
VACCIN CU VIRUS VIU ATENUAT

– administrare prin instilatii nazale, imunizare la poarta de intrare.
Avantaje: -administrare usoara = complianta 

-la persoanele cu risc infectios major ( personal sanitar )
-reactogenitate .
-cost mic.
Dezavantaje : -asigura imunitate doar cateva luni.

-contraindicat la gravide + pacienti imunodeprimati
.
Imunoprofilaxie activa = vaccinare
antigripala (cont.)
VACCIN CU VIRUS INACTIVAT :
– administrare i.m.
Avantaje : -imunitate pentru 1-2 ani.

-imunitate prin Ac circulanti.
-indicat la gravide + pacienti imunodeprimati.
Dezavantaje : -reactogenitate posibila (febra, dureri la locul

injectarii )
-complianta .
- cost mare.
CHIMIOPROFILAXIE.
• Oseltamivir (Tamiflu) -1cp/zi, 10 zile

• Zanamivir (Relenza)
INFECTIA SARS CoV 2/COVID
Conf. Dr. Simin Aysel Florescu
UMF Carol Davila
Habibzadeh P, Stoneman EK. The novel coronavirus: A bird's eye view. Int J Occup
Environ Med 2020;11:65-71. doi: 10.15171/ijoem.2020.1921
Particularitati
• Incubatie :
• 2-4 zile un CoV obisnuit
• 3-6 zile n-CoV
• 4-6 zile SARS-CoV (Int J Occup Environ Med 2020;11:65-71.)
• Perioada medie 5-7 zile, mediana 3 zile, limite 0-24 zile) (Tropical
Medicine and International Health, COVID 19 Epidemic)
• Manifestari clinice:
• Febra (98%), tuse (76%), dispnee (55%), mialgii, astenie (44%), la
primele 41 cazuri spital Wuhan
• Foarte putine manifestari de tract rspirator superior (rinoree,
odinofagie)
• Rare manifestari digestive (diaree) comparativ cu SARS-CoV
• Probe biologice:
• Limfopenie
• Crestere feritina, CRP, ALAT, ASAT
• Epidemiologic:
• Rare cazuri la copii, asimptomatic/manifestari digestive)
• Preponderent 49-61 ani (mediana varstei afectate) , mai ales sex
masculin
• Dublare numar cazuri la 7 zile
• Rata transmitere 2,2
Mortalitate
13. Februarie 2020,
-rata de mortalitate 2,2%
-SARS-CoV-9,6%(774/80960 (2011)
-Mers-CoV-34,4% (858/2494) (2012)
Tratament
• Remdesivir (antiviral pentru Ebola)testat la primul caz din USA An
ongoing
• Lopinavir-ritonavir si interferon-α 2b testat la pacienti infectati
• Favilavir (favipiravir) (pentru trat. gripei)-antiviral nou pentru
COVID19
• BEIJING, Feb. 17 (Xinhua) -- Chinese experts, based on the result of
clinical trials, have confirmed that Chloroquine Phosphate, an
antimalarial drug, has a certain curative effect on the novel
coronavirus disease (COVID-19), a Chinese official said here Monday.
Epidemiologia SARS CoV 2
• Incubatie 2-14 zile
• Transmitere:
• Aerogen :
• direct prin picaturi secretii respiratorii
• Posibil aerosoli (cantat, vorbit tare, vorbit) spatii inchise
• Indirect prin contact cu obiecte/suprafete contaminate: virusul persista 72 ore pe plastic,
otel, 4 ore pe cupru si 24 ore pe hartie
* transmiterea fecal-orala este mentionata ca posibila, dar foarte rara; implicatii in
transplant de microbiota digestive, care trebuie sa fie nagativa pentru SARS CoV 2
Diagnostic etiologic SARS-CoV 2
• PCR secretii respiratorii:
• cel mai bine sputa/lavaj
• Cel mai simplu exudat nasofaringian
• Teste rapide:
• Antigen : specificitate si sensibilitate de preferat peste 90%
• Anticorpi: fara utilitate in diagnosticul de infectie acuta, util pentru
diagnosticul retrospective
• Diagnostic serologic: ELISA /Ac seroneutralizanti
• Leucopenie cu limfopenie
• Sindrom inflamator:
• CRP
• Fibrinogen
• D Dimeri
• Procalcitonina
• Feritina
• Activare citokinica (cascada de cytokine): sindrom inflamator plus
determinare e cytokine: IL-6
Tratament
• Etiologic: NU EXISTA
• Incercari: Remdesivir, Favipiravir, HQ, Azitromicina, Lopinavir-Ritonavir
• Simptomatic: antitermic, antiinflamator
• Patogenic:
• Oxigen
• Ac monoclonali anti-citokinici: Tocilizumab (inhibitor IL-6), etc
• Corticoterapie
• Simptomatic
• Sustinere functii vitale ATI : ventilatie noninvaziva (flux inalt, CPAP),
ventilatie asistata
• Dializa
• Sustinere hemodinamica
Dr. Delia Stanciu - Medic Primar ATI
Dr. Elena Nedu - Medic Specialist
Boli Infectioase
Definitie - infectii ale aparatului respirator, cu
diverse localizari (sfera ORL, tract respirator
superior, inferior), cauzate de diversi agenti
infectiosi, de sine statatori sau asocieri:
 - virusuri
 - bacterii
 - fungi
 - paraziti
…… care in dinamica lor pot evolua nefavorabil,
cu aparitia complicatiilor – sepsis, disfunctii de
organ (insuficienta respiratorie,
cardiocirculatorie, renala acute, coma)
Inspectie – Palpare –Percutie - Auscultatie
Pacient anxios/agitat, palid /cianoza periferica

+/- centrala, cu transpiratii reci, difuze
(diaforeza)
Dispnee, polipnee, tahipnee ….. ortopnee
Tiraj intercostal
Balans toraco-abdominal
Agravarea relativ brusca a stetacusticii
pulmonare
Inspectie – Palpare –Percutie - Auscultatie
Tahicardie/bradicardie
Hipo/hiperTA
Zgomote cardiace anormale
Puls filiform, neregulat
Alterarea statusului mental
 Scaderea SpO2 (pulsoximetrie)
 Recoltare sange arterial – parametri EAB
modificati
Atitudine de urgenta – solicitare consult ATI

 RESPIRATORII
 HEMODINAMICE (cardiovasculare)
 NEUROLOGICE
 DIGESTIVE
 HIDROELECTROLITICE
RESPIRATORII
 SpO2<90% in ciuda administrarii de O2
(narine, masca, cu flux crescut)
 Ph ≤ 7.2
 Pa O2<50mmHg
 PCO2>45mmHg
 Acid lactic >2mmol/l
 Dezechilibre majore ale ionilor (Na, K) - EAB
CARDIOVASCULARE
 soc (TAs<80mmHg care nu se corecteaza
dupa repletie volemica)
 Aritmii severe (tahicardii, bradicadii severe,
tulburari de conducere) care conduc la
instabilitate hemodinamica
 Valori TAs peste 150mmHg care nu se
corecteaza dupa tratament maximal
antihipertensiv
 Iminenta / stopul cardiorespirator
NEUROLOGICE
 Encefalopatii/come de orice cauza - GCS
=13-15punte (Glasgow Coma Scale): O1-
4V1-5M1-6
 Orice scor < 6puncte => IOT +VM
 Digestive - hemoragie digestiva de diverse
cauza, insuficiente hepatice severe,
encefalopatie hepatica (postmedicamentos)
 Hidroelectrolitice si acido-bazice:
cetoacidoze, status hiperosmolar ,
hipoglicemii severe, diselectrolitemii ,
Decizia admisiei in STI apartine medicului
specialist ATI => este transportat cat mai
rapid in STI
 Asistare respiratorie – administrare O2 – din
sursa fixa, butelie - pe narine, pe masca
 Asigurare abord venos periferic (branula)
 Monitorizare continua parametri vitali (pe cat

posibil) – monitor electric sau pulsoximetru,
tensiometru , ECG - pana la sosire echipa TI
 Recoltare set complet de analize.
 DACA ESTE CAZUL SE INCEPE RESUSCITAREA DE

CATRE ECHIPA MEDICALA DE PE SECTIA UZUALA
si se continua PANA SI DUPA SOSIREA ECHIPEI ATI
 Personalul din STI este anuntat si pregateste
echipamentul necesar pentru admisia unui
pacient in functie de indicatiile medicului ATI
care a evaluat urgenta
 Preluarea in STI (echipa din minimum 3

persoane) : cuplare monitor functii vitale,
abord venos/central, sustinerea
respiratiei/functiilor vitale, recoltare in
urgenta produse biologice
 Administrare de O2 – pe canula nazala (narine), masca
faciala – flux maxim 14-15l/min
 Administrare de O2 cu flux crescut – aparate AIRVO2

(maximum 60l/min)
 VENTILATIE MECANICA (necesitatea aparatului =

ventilator) –
1. VMNIV
2. IOT + VM
Tipul de sustinere se alege in fct de monitorizarea

permanenta a parametrilor respiratori (SpO2) + evaluare
periodica EAB, status mental, clinica pacientului.
Pacient intubat si ventilat Pacient ventilat non-
mecanic invaziv
Ventilatia pacientului se face printr-o sonda de intubatie orotraheala care
se cupleaza la ventilator
Respiratia pacientului este controlata in diverse moduri :

 - controlat in presiune
 - controlat in volum
 - controlat in presiune si volum
Ventilatorul poate realiza:

- Controlul frecventei respiratorii
- Controlul volumului inspirator
- Controlul raportului inspir/expir
NECESITA SEDARE/ANALGOSEDARE/CURARIZARE SAU TOATE ASOCIATE (se

blocheaza farmacologic functia respiratorie a organismului pe toate caile
ei – SNC -> muschi strati si netezi asfel incat respiratia sa fie adecvata in
vederea corectarii tulburarilor aparute )
Traume pulmonare:
- Traume traheale induse iatrogen/ necroza
traheala locala post-IOT prelungita (maxim
21 zile, apoi traheostoma)
Pneumomediastin
Pneumotorax
Infectii/suprainfectii (VAP = Ventilator
Associated Pneumonia)
Definitie - pneumonia dezvoltata la ≥ 48 ore
de la momentul IOT.
Fiziopatogenia VAP este corelata atat cu

terenul gazdei, cat si cu incarcatura si
virulenta microorganismelor care patrund in
tractul respirator inferior.
Calea de patrundere este prin aspiratia

microorganismelor cae colonizeaza tractul
orofaringian (gastrointestinal).
 VAP se poate datora unei varietati de patogeni, asocieri
ale acestora si in special germeni multidrog-rezistenti
(MDR): Escherichia coli, Staphylococcus aureus,
Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii,
Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa.
Riscul de infectie cu germeni MDR este crescut la

pacienti cu spitalizari > 5zile, expusi anterior la
antibiotice in ultimele 90zile precedente internarii.
Diagnosticul de VAP este suspicionat atunci cand

pacientul redezvolta febra, sputa (secretii) purulenta,
leucocitoza sau scaderea oxigenarii eficiente.
 Taperingul respirator (“intarcare de
ventilatie”)… treptat, cu scaderea parametrilor
si a sedarii, astfel incat organismul sa repreia
“controlul” functiei respiratorii
 Momentul extubarii se alege atunci cand se

apreciaza clinic si paraclinic ca pacientul
poate sustine functia respiratorie.
MENINGITELE ACUTE
DEFINIȚIE
Meningitele acute sunt boli infecţioase severe
 plurietiologice (virusuri, bacterii, fungi)
 caracterizate clinic prin prezenţa sindromului
meningean
 histopatologic prin inflamaţia
leptomeningelor
 Biologic - modificarea semnificativă a
constantelor biologice ale lichidului
cefalorahidian.
ISTORIC
 Hipocrate - primele descrieri ale
simptomatologiei
 Willis și Syderham, secolul XVII - clinica
meningitelor
 Andreas Versalius întemeietorul anatomiei
descrie “redoarea de ceafă”
 Viesseaux -1805, descrie “febra epidemică
cerebrospinală” (meningita meningococică)
 Quincke -1890- puncţia lombară
ETIOLOGIE
Virusuri:
 Enterovirusuri (Coxsackie, ECHO, Polio)
 Flavivirusuri (Virusul West Nile)
 Arenavirusuri (Virusul choriomeningitei
limfocitare
 Mixovirusuri (urlian, gripal, paragripal )
 Herpesvirusuri (herpes simplex 1 si 2, CMV,
varicelo-zosterian, EBV)
 Adenovirusuri
ETIOLOGIE
Bacterii:
 Neisseria meningitidis
 Streptococcus pneumoniae
 Haemophilus influenzae
 Listeria monocitogenes
 Enterobacteriacee(Klebsiella pneumoniae,
E.coli, Salmonela, Proteus, Pseudomonas)
 Leptospira spp, Borrelia spp
 Mycobacterium tuberculosis
ETIOLOGIE
Fungi:
 Candida albicans
 Cryptococcus neoformans
Paraziti:
 Protozoare: Toxoplasma gondii,
Naegleria fowleri
 Metazoare: Trichinella spiralis,

Taenia solium
CLASIFICARE
 după etiologie
 după aspectul LCR:
 LCR clar (nesupurative): meningite virale,
meningita tuberculoasă, leptospirotică,
fungică;
 LCR tulbure (supurative, purulente):
meningite bacteriene;
 LCR hemoragic (meningita cărbunoasă,
listeriană, rar stafilococică sau
meningococică)
CLASIFICARE
din punct de vedere evolutiv
• meningite cu evolutie fulminanta, supraacuta
(meningococica- LCR cu aspect de “cultura
pura”)
• meningite acute
• meningite cronice (tuberculoasa,
criptococozica)
dupa contextul aparitiei
• dobandite in comunitate
• nozocomiale sau la gazde speciale
MENINGITE ACUTE BACTERIENE
ETIOLOGIE
 Neisseria meningitidis
 Streptococcus pneumoniae
 Haemophilus influenzae
 Bacili Gram- (Klebsiella, E. coli, Serratia
marcescens, Pseudomonas, Salmonella
spp.)
ETIOLOGIE
Vârsta Bacterii
Str. agalactiae, E. coli,
0–4 săptămâni L.monocytogenes, Samonella
spp.
Str. agalactiae, E. coli,

4–12 săptămâni L.monocytogenes,H. influenzae,
Str. Pneumoniae, N. meningitidis
N. meningitidis, H. influenzae,
3 luni–18 ani Str. Pneumoniae
Str. Pneumoniae,
N. meningitidis,
Peste 18 ani L. monocytogenes, bacili gram
negativi
PATOGENIE
Particularităţi anatomice şi funcţionale ale
SNC
 Creierul şi măduva spinării sunt înconjurate de
structuri osoase rigide: cutia craniană
canalul vertebral
 Rol protector: lichidul cefalorahidian
3 învelişuri meningiene:
- pia mater
- arahnoida (cu cele două foiţe:
parietală şi viscerală-leptomeningele)
- duramater
Leptomeningele prezintă formaţiuni vascularizate,
vilii arahnoidieni cu rol în secreţia şi absorbţia LCR
PATOGENIE
Constantele normale ale LCR :
 aspect clar “ca apa de stâncă”;
 densitate 1006-1009;
 celularitate - 0-5 elem/mm3 ; la n-n: 10
elem/mm3;
 celulele sunt limfocite sau celule arahnoidiene;
 proteine 15-45 mg %
 glucoză 40-60 mg % (reprezentând 50% din
valoarea glicemiei);
 cloruri 700 mg %;
PATOGENIE
Lichidul cefalorahidian are un flux
unidirecţional
LCR circulă din ventriculii laterali prin orificiile
Monro spre prin ventriculul III, apoi prin apeductul
Sylvius în ventriculul IV şi canalul ependimar
Din ventriculul IV prin găurile Luschka şi

Magendie LCR trece din spaţiul intracerebral în
spaţiul subarahnoidian (extracerebral)
Sistemul nervos central “pluteşte” în

LCR
PATOGENIE
PATOGENIE
 Capacitatea de apărare locală diferă
mult de apărarea antiinfecţioasă a
organismului
 Este mult mai slabă datorită absenţei

sau insuficienţei mijloacelor umorale şi
celulare de apărare (în principal
datorită absenţei macrofagelor şi
celulelor imunologice competente)
PATOGENIE
Pătrunderea bacteriilor la nivel meningean pe
mai multe căi:
• diseminare hematogenă
• extindere prin contiguitate de la un focar infecțios
intracranian
• penetrare la nivelul unui defect al durei mater
• pasaj prin lama cribriformă a etmoidului
• propagare de-a lungul axonilor
• inoculare directă în intervenții chirurgicale sau
manevre invazive , exploratorii sau terapeutice
PATOGENIE
Bariera hematoencefalică
• are rol în protecția locală față de agresiunea
microbiană
• permeabilitatea acesteia crește datorită
inflamației și permite difuziunea proteinelor
și celulelor din sânge în LCR
• răspunsul imunologic e mai eficient
• asigură o penetranță mai bună a
antibioticelor
PATOGENIE
Conflictul bacterie – gazdă induce la
nivelul SNC:
• creșterea permeabilității BHE
• leziuni endoteliale și hiperpermeabilitate vasculară
• edem vasogen, creșterea presiunii intracraniene
• scăderea fluxului sanguin cerebral
• creșterea vâscozității LCR
• depuneri de fibrină
• obliterări vasculare
• leziuni neuronale
MANIFESTĂRI CLINICE
1. Sindromul infecţios
Tabloul clinic este este primul care se
dominat de instalează
1. sindromul febră - 90-95% din
infecţios cazuri, cu sau fără
frisoane, curbatură,
2. sindromul facies vultuos,
meningean bradicardie relativă
3. sindromul centrală,
encefalitic adinamie, indispoziţie,
anorexie
2. Sindromul meningean are două
componente:
- semne de hipertensiune intracraniană
- semne de iritaţie meningeană
Hipertensiunea intracraniană
- cefalee
- fotofobie
- vărsături neprecedate de greaţă şi
urmate de diminuarea cefaleei
- bradicardie
- sugarii prezintă bombarea fontanelei
Semne de iritaţie meningeană
 redoarea ceafei, flexia pasivă a cefei este
limitată şi dureroasă;
 semnul Brudzinschi al cefei, mişcarea de
flexie a cefei peste limita de toleranţă a
bolnavului determină flexia genunchilor;
 semnul Brudzinscki controlateral, cu
bolnavul în decubit dorsal se efectuează flexia
gambei pe coapsă şi a coapsei pe abdomen
determină flexia genunchiului controlateral;
 semnul Kernig I: ridicarea trunchiului în
şezut din decubit dorsal determină flexia
genunchilor;
 semnul Kernig II, ridicarea la verticală a
membrelor inferioare determină flexia
genunchilor;
 semnul sărutului, în poziţie şezândă
bolnavul nu-şi poate atinge cu buzele
genunchii flectaţi;
 Poziţia caracteristică a bolnavului în pat, de
protecţie a meningelui inflamat este “în
cocoş de puşcă”, în decubit lateral cu flexia
membrelor inferioare şi a trunchiului şi
hiperextensia capului.
 În şezut bolnavul adoptă poziţia
“trepiedului” cu trunchiul înclinat oblic spre
spate, sprijinit pe palme cu genunchii flectaţi
3. Sindromul encefalitic exprimă extinderea

procesului inflamator la nivelul sistemului
nervos central
 Se manifestă prin alterări ale senzoriului de la
uşoară somnolenţă, torpoare, bradilalie,
dezorientare temporo-spaţială, agitaţie
psihomotorie, comă cu diverse grade de
profunzime, convulsii focale sau generalizate.
Unele semne clinice pot furniza date

importante despre etiologia meningitei:
 meningococ: debut brusc, în plină
sănatate aparentă, cu elemente eruptive
purpurice cu evoluţie spre necroză şi
extindere rapidă
 pneumococ: otoree cu otalgie sau febră
şi junghi toracic;
 stafilococ: preexistenţa unui panariţiu,

flegmon sau abces;
 haemophillus influenzae: tuse
latratoare, spastica, iritativa;
 leptospire: anotimp călduros, scăldat
în ape stătătoare, muncitor la ferme de
creştere a porcilor, instalator sanitar.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv
Suspiciunea de boală este sugerată de:
 anamneză corectă, care va evidenţia
simptomatologia sugestivă: cefalee,
febră, vărsături, fotofobie;
 examenul clinic complet consolidează
suspiciunea când semnele de iritaţie
meningeană se asociază semnelor de
hipertensiune craniană şi febrei.
DIAGNOSTIC
Pentru confirmarea diagnosticului este
necesar să examinăm LCR, recoltat prin
puncţie lombară,
puncţie suboccipitală,
ventriculară la sugari.
Puncţia lombară se efectuează la nivelul

spaţiului intervertebral L4-L5, la locul
unde linia care uneşte crestele iliace
posterioare (linia Tuffier) intersectează
coloana vertebrală
DIAGNOSTIC
PARACLINIC
Modificări ale aspectului LCR în
menigita bacteriană
 tulbure “zeamă de varză”
 opalescent, la debutul bolii
 clar, în meningita bacteriană
”decapitată” prin tratament antibiotic
anterior sau în formele hipertoxice ale
meningitelor bacteriene
 hemoragic, mai rar
PARACLINIC
Modificări de celularitate ale LCR:

 mii, zeci de mii de leucocite/mm³
 predominenţă de polimorfonucleare
(până la 100%)
 pleiocitoza cu limfocite poate fi în
stadiul precoce al meningitei bacteriene
PARACLINIC
Modificări biochimice ale LCR

 creşterea proteinorahiei;
 hipoglicorahie;
 creşterea acidului lactic, utilă mai ales
în meningitele bacteriene “decapitate”
sau în formele hipertoxice cu LCR clar
PARACLINIC
 Bacterioscopia directă vizualizează
agentul patogen pe frotiul realizat din
sedimentul centrifugat şi colorat Gram,
albastru de metilen, Giemsa.
 Însămânţarea LCR se realizează pe
- medii de cultură diverse
- determinarea sensibilităţii lui la
antibiotice (care penetrează bariera
hemato-encefalică)
PARACLINIC
PARACLINIC
 Determinări imunologice în LCR pentru
identificarea antigenelor agenţilor patogeni
contraimunelectroforeza
latexaglutinare
coaglutinare
teste imunoenzimatice
 Sensibilitatea tehnicii PCR în LCR este de
100% cu specificitate de 98% - un test extrem
de util în diagnosticul de meningită
bacteriană
PARACLINIC
 Alte investigații: hemoculturi, culturi din
aspirat bronşic, sputa, culturi din alte
produse patologice (secreţii otice)
 Modificările tipice ale LCR sunt corelate cu
sindromul inflamator (leucocitoza, VSH
crescut, fibrinogen mărit)
 Investigaţii complementare: radiografii,
tomografie cerebrală computerizată (CT),
rezonanţa magnetică nucleară (RMN)
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
1. Etapa de suspiciune diferenţierea se face de
alte afecţiuni care se însoţesc de sindrom
meningean fără febră:
 hemoragii cerebrale sau meningiene
 tumori cerebrale şi chisturi (astrocitom,
craniofaringiom, teratom)
 carcinomatoză meningeană
 afecţiuni ale coloanei vertebrale
(traumatisme, metastaze, morb Pott, discite)
 nevralgie de nerv Arnold
 migrene, insolaţie
 sindrom postpuncţional după: rahianestezie,
pneumoencefalografia, agenţi antimicrobieni,
agenţi antineoplazici, corticosteroizi, izotopi,
substanţe de contrast
 sindrom extrapiramidal ca reacţie adversă la
antiemetice (emetiral, metoclopramid,
torecan)
 alte cauze de edem cerebral (iatrogen, toxic,
traumatic)
sindrom meningean cu febră:
 sinuzite acute;
 mastoidită acută;
 otite medii acute catarale şi supurate;
 angine acute;
 diverse boli virale cu cefalee şi curbatură;
 abcese subdurale;
 abcese perivertebrale iatrogene;
 unele forme de artrită reumatoidă;
 abcese sau flegmoane lombare perirenale
2. După efectuarea PL:
 meningism
◦ aspect şi caracteristici ale LCR normale
◦ în unele boli infecţioase severe (gripa, pneumonia,
angină, dizenterie)
 reacţie meningeană
◦ modificări discrete ale LCR cu câteva zeci de
elemente celulare, biochimie normală
◦ în boli inflamatorii de vecinătate (otite supurate cu
osteită, tromboflebită de sinusuri endocraniene, abcese
cerebrale, empieme, colecţii subdurale şi epidurale)
 hemoragie subarahnoidiană
◦ instalarea brutală a sindromului
meningean
◦ LCR sanguinolent în grade variabile, care
nu coagulează în flacon şi a cărei culoare
nu se schimbă pe măsura scurgerii
picăturilor
 accidentul de puncţie
◦ LCR hemoragic datorită înţepării unui vas
sanguin în timpul puncţiei lombare
◦ se recunoaşte prin clarificarea rapidă a
culorii LCR pe măsura scurgerii picăturilor
şi coagulează în flacon după câteva minute
 epidurita spinală
◦ se manifestă prin aspirarea de lichid
inflamator – uneori puroi înainte ca acul să
ajungă la nivelul canalului rahidian
Meningită Meningită Meningită Meningită Meningită
bacteriană TBC virală fungică “decapitată”
LCR
Uşor Crescută/
Tensiune Crescută Crescută Crescută
crescută normală
Tulbure Clar / Clar/ Opalescent/

Aspect Clar
Purulent Xantocrom Opalin Clar
R.Pandy ++++ ++++ + +(+) ++(+)
Mii/zeci de
Celule/mm Sute Sute Sute Sute
mii
LCR
Examen Polinucleare Limfocite Limfo- Limfo- Polinucleare în

sediment integre sau adulte mono- mono- proporţii
alterate monomorfe nucleare nucleare variabile cu
100% 85% polimorfe polimorfe limfomono-
polimorfo- 100% 90-100% nucleare
nucleare
15%
Examen Bacterii intra Bacil Koch Nu Fungi Nu

sediment şi
(Gram, extracelulare
Ziehl,
tuş India)
Văl Da Da Nu Nu Nu
LCR
albumine Intens Intens Uşor crescute crescute

crescute crescute crescute
glucoză mult mult normală normală scăzută

scăzută scăzută
cloruri scăzute mult normale normale normale
scăzute
Culturi pozitive cu pozitive negative negative negative
pentru variate bacil Koch
bacterii bacterii
CIE pozitivă negativă negativă negativă pozitivă

TRATAMENT
 complex: tratament etiologic, patogenic, de
combatere sau corecţie a inflamaţiei, a
edemului cerebral sau a altor manifestări
asociate
 precoce: instituirea tratamentului cât mai
aproape de momentul debutului bolii
 să nu aibă contraindicaţii (prin sensibilizare
sau boli asociate)
 să fie adaptată sensibilităţii agentului
patogen
TRATAMENT
 să realizeze concentraţii eficiente de
antibiotice în LCR, cu durată suficient de
mare, fără risc de efecte adverse prin
supradozare
 să permită verificarea periodică a eficienţei
terapeutice, prin examinarea LCR
 pătrunderea antibioticului în LCR depinde în
mare măsură de statusul barierei
hematoencefalice (BHE)
Terapia etiologică empirică
Factori predispozanţi Antibiotic
Vârsta
Ampicilină şi cefotaxim
0-28 zile sau
ampicilină şi aminoglicozid
Vancomicină şi cefalosporină de gen. a III-a

1 – 23 luni sau
Vancomicină şi ampicilină şi cloramfenicol
2 – 50 ani Vancomicină şi cefalosporină generaţia a III-a
Peste 50 ani Vancomicină şi ampicilină şi ceftazidim sau cefepim
Status imun compromis Vancomicină şi ampicilină şi cefepim sau meropenem
Fractură bază craniu Vancomicină şi cefalosporină de generaţia a III-a
Traumatism cranian; intervenţii Vancomicină şi ceftazidim sau cefepim sau

neurochirurgicale meropenem
TRATAMENT
Microorganism prezumptiv Terapia antimicrobiană
Haemophilus influenzae tip b Cefalosporină de gen. III (cefotaxim sau ceftriaxon)
Penicilina G sau Ampicilina (cefalosporine gen. III dacă

Neisseria meningitidis
se suspectează un germene rezistent)
Vancomicina asociată cu o cefalosporină gen. III (sau

Streptococcus pneumoniae
gen. IV)
Listeria monocytogenes Ampicilina sau Penicilina G ± aminoglicozid
Streptococcus agalactiae Ampicilina sau Penicilina G ± aminiglicozid
Escherichia coli Cefalosporină gen. III

Terapia antimicrobiană specifică
Bacteria Terapia standard Terapii alternative
Cefalosporină de generaţia a III-a,

Haemophilus influenzae Ampicilină
cefepim, cloramfenicol, aztreonam

Neisseria meningitidis Penicilina G sau Ampicilina
cloramfenicol, fluorochinolone

Streptococcus pneumoniae Penicilina G sau Ampicilina
vancomicină, meropenem
Aztreonam, fluorochinolone,
Enterobacterii Cefalosporină de generaţia a III-a
meropenem
Aztreonam, fluorochinolone,
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidin sau cefepim
meropenem
Listeria monocytogenes Ampicilina sau Penicilina G Trimetoprim - sulfametoxazole

Streptococcus agalactiae Ampicilina sau Penicilina G
vancomicina
TRATAMENT
Terapia patogenică
• reducerea inflamaţiei şi a edemului cerebral,
având drept consecinţă scăderea presiunii
intracraniene
• antiinflamatoare steroidiene sau
nesteroidiene
• medicaţie depletivă - diuretice de ansă
(furosemid) sau diuretice osmotice (manitol)
TRATAMENT
Tratamentul igieno-dietetic
• izolare în condiţii de microclimat adecvat,
repaus la pat, evitarea expunerii la riscul
unor suprainfecţii sau complicaţii, dieta
adaptată toleranţei digestive şi vârstei
Tratamentul simptomatic
• antialgice, antiemetice, antitermice,
sedative, anticonvulsivante (diazepam,
fenitoin)
COMPLICAȚII
Complicaţii infecţioase:
 însămânţări la distanţă (artrită, endocardită,
pericardită, miocardită, nefrită septică)
 cloazonări, revărsatele subdurale
 persistenţa sau reluarea infecţiei meningiene
 supuraţii intracraniene( empiemul subdural,
tromboflebita supurativă intracraniană,
ventriculita, abcesul cerebral, meningita
bazilară, tromboflebită septică a sinusului
sagital superior)
COMPLICAȚII
Complicaţii neurologice:
• hidrocefalia internă
• atrofia corticală
• afecţiuni ale nervilor cranieni (oculomotori,
acusticovestibular cu cecitate, strabism,
surditate)
• afecţiuni ale nervilor spinali (pareze,
parestezi, paralizii)
Sechele neuropsihice: epilepsie, labilitate
psihoemoţională, tulburări de comportament
PROGNOSTIC
Factori de prognostic nefavorabil
 vârste extreme
 asocierea unor semne neurologice
(convulsii tonico-clonice generalizate
subintrante, semne de hipertensiune
intracraniană severă)
 asocierea fenomenelor de şoc infecţios
şi insuficienţe de organ
PROGNOSTIC
 erupţii purpurice (elemente eruptive
peteşiale-purpurice cu extindere rapidă
şi tendinţă de necrozare)
 boli asociate (deficienţe imune, tare
organice)
 agentul etiologic (debut brutal în
formele fulminante ale meningitei
meningococice - sindrom Waterhouse-
Friderichsen)
PROGNOSTIC
 numărul de elemente din LCR

 proteinorahia
 glicorahia
 diagnostic tardiv
 iniţiere tardivă a tratamentului
 tratament etiologic inadecvat (cale de
administrare, ritm, durată, doză)
CE TREBUIE SĂ NU FACEM?
Să nu amânăm examinarea LCR-ului

recoltat prin puncţie lombară ori de cîte ori
diagnosticul de meningită ne-a fost sugerat
de anamneză sau de examenul clinic!
Să nu întîrziem iniţierea tratamentului

etiologic pînă la obţinerea rezultatului LCR!
MENINGITA TUBERCULOASĂ
Meningita tuberculoasă este una dintre cele 3

forme de tuberculoză cerebrală (alături de
tuberculom şi arahnoidita spinală)
 este o inflamaţie a leptomeningelui cauzată

de Mycobacterium tuberculosis
ETIOLOGIE
 M. tuberculosis este un bacil aerob non-

sporulat, cu creștere lentă, cu un perete
cu un conţinut înalt în lipide cu greutate
moleculară mare
 Coloraţia Ziehl Neelsen pune în
evidenţă M. tuberculosis coloraţi în roşu
pe fond albastru
PATOGENIE
 apare prin diseminarea hematogenă a
unei infecţii cu localizare adesea
neidentificată
 în puţine cazuri poate fi pusă în
evidenţă existenţa unor leziuni
pulmonare de etiologie TBC
 se prezintă cel mai adesea ca o
meningită subacută
 evoluţie torpidă, cu o boală subfebrilă
subacută ce traversează 3 etape
 Etapa prodromală ce durează 2-3
săptămâni, caracterizată prin
deteriorarea insidioasă a stării
generale, adinamie, cefalee,
subfebrililtăţi şi tulburări de
personalitate
 Etapa meningitică aduce fenomene
neurologice mai pregnante precum sindromul
meningean, cefalee, vărsături, letargie,
confuzie şi diverse afectări de nervi cranieni
 Etapa paralitică cu accelerarea evoluţiei
spre confuzie, stupor, apoi comă, convulsii şi
frecvent paralizii de nervi cranieni și spinali,
hemipareze
 În absenţa unui tratament adecvat şi instituit
la timp, majoritatea pacienţilor decedează la
5-8 săptămâni de la debutul bolii
 apariţia subacută a cefaleei, a redorii

de ceafă şi febrei
 apariţia acută a obnubilării, letargiei şi
afectarea senzoriului
 simptome şi semne HIC: fotofobie,
vărsături în jet, bradicardie şi edem
papilar
 simptome de impregnare bacilară:

transpiraţii predominant nocturne şi
scăderea în greutate
 afectări ale nervilor cranieni sau
spinali
 semnele de iritaţie meningeana
(Kernig, Brudzinski, redoarea de ceafă)
extrem de pregnante
PARACLINIC
Examinarea LCR:
 clar, hipertensiv
 reacţia Pandy – intens pozitivă (+++)
 celularitate moderată: zeci, sute de
elemente
 pleiocitoză iniţial cu predominanță PMN,
dar care virează către o pleiocitoză cu
limfocite predominant mici, mature
PARACLINIC
 albuminorahia este crescută

 glicorahia scazută (<40% din valoarea
glicemiei)
 clorurorahia scazută
 bacili acid-alcoolo-rezistenţi pot fi
vizualizaţi pe frotiu din LCR în doar
10-20% din cazuri
PARACLINIC
 germenii cresc în culturi clasice pe
medii solide (Lowenstein Jensen - după
30-60 de zile) în 80% din cazuri
 metode automatizate BACTEC –
rezultate în 1-3 săptămâni
 sindrom inflamator: VSH crescut
 IDR la PPD este adesea negativ
 hemoleucograma poate indica
limfocitoză
 meningite fungice: criptococoza,
histoplasmoza, actinomicoza, nocardioza,
candidoza, coccidioza;
 meningite cu spirochete: boala Lyme, sifilis,
leptospiroza;
 infecţii bacteriene : meningită bacteriană
parţial tratată, abcesul cerebral, listerioza,
tularemia, bruceloza;
 afecţiuni parazitare: cisticercoza,
acanthamebiaza, angiostrongiloidoza,
toxoplasmoza, tripanosomiaza;
 meningite virale: herpes, oreion,
retrovirusuri, enterovirusuri
 leucoencefalopatia hemoragică acută
 boala Behçet
 neoplazice: limfom metastatic, metastaze
cerebrale şi meningeene in cadrul altor
neoplazii
 lupusul eritematos sistemic
 vascular: emboli multipli, tromboza de sinus
cavernos
PARACLINIC
 radiografia toracică poate arata

leziuni pulmonare evolutive sau
sechelare de tuberculoză pulmonară
 CT şi MRI pot arăta existenţa unei

hidrocefalii, largirea anormală a
cisternei bazale sau ependimare şi
existenţa unui tuberculom
TRATAMENT
Tratament etiologic:
 antituberculoase majore:
Izoniazida 5-10 mg/kg corp/zi,
Rifampicina 10 mg/kg corp/zi,
Etambutol15-25 mg/kg corp/zi,
Pirazinamidă 25-30 mg/kg corp/zi
tuberculostatice minore (ethionamida,
cicloserina, ofloxacina )
TRATAMENT
asocierea inițial a 4 tuberculostatice:
 hidrazida, rifampicină, etambutol și
pirazinamidă pentru 2 luni,
 urmate de regim de consolidare de 7-10
luni cu hidrazidă si rifampicină, în cazurile
chimiosensibile
 la copii 12 luni de tratament
 pătrund bine în LCR atunci când meningele
este inflamat
TRATAMENT
Tratament patogenic:
 depletive cerebrale,
 antiinflamatorii steroidiene
corticoterapia este utilă în:
•edemul cerebral
•meningitele cu albuminorahie
crescută
•limitarea procesului de arterită
de însoţire
COMPLICAȚII
 Complicaţiile meningitei tuberculoase
sunt aceleaşi ca şi în cazul meningitelor
bacteriene sau virale, însă frecvenţa şi
severitatea acestora este mult mai
accentuată
 Prognosticul în ceea ce priveşte
mortalitatea, dar şi frecvenţa şi
intensitatea sechelelor depinde de
rapiditatea instituirii tratamentului
adecvat antituberculos
PROGNOSTIC
Factori de prognostic nefavorabil:
• depistarea tardivă
• coma
• semnele de focar instalate
• tulpinile MDR
Mortalitatea mare la vârste extreme și la

imunodeprimați (infecție HIV)
PROFILAXIE
 Tratament adecvat și rapid al bolii

pulmonare active pentru a preveni
transmiterea în colectivitate
 Tratamentul infecției latente pentru a
preveni reactivarea
 Chimioprofilaxia contacților de
tuberculoză pulmonară cu hidrazidă
CE TREBUIE SĂ FACEM?
Să nu amânăm examinarea LCR-ului
recoltat prin puncţie lombară ori de
cîte ori diagnosticul de meningită ne-a
fost sugerat de anamneză sau de
examenul clinic!
Să nu întîrziem iniţierea tratamentului

etiologic pînă la obţinerea rezultatului
LCR!
MENINGITE ACUTE CU LICHID CLAR
MENINGITE FUNGICE
 evoluţie subacută sau cronică
 cu incidenţă în creştere din cauza creşterii
numărului persoanelor imunodeprimate prin
diverse terapii, neoplazii, infecţie cu HIV
 Cryptococcus neoformans, Coccidioides,
Candida, Histoplasma, Aspergillus
 manifestările clinice asemănătoare cu cele
întâlnite în meningitele acute însă cu evoluţie
lentă, timp de săptămâni: subfebră, cefalee,
semne meningiene discrete
MENINGITE FUNGICE
 diagnosticul pozitiv se bazează pe
modificările LCR:
 proteinorahie crescută
 câteva sute de celule (leucocite
mononucleare)
 identificarea fungilor în sedimentul
centrifugat
 însămânţarea LCR pe medii specifice eviden-
ţiază agentul patogen
MENINGITA CRIPTOCOCOZICĂ
 evoluţia este progresiv nefavorabilă spre
deces în absenţa terapiei etiotrope
 cea mai frecventă meningită fungică la
imunodeprimaţi prin:
 neoplazii reticuloendoteliale, colagenoze,
 diabet, hepatite cronice şi ciroză,
 boli renale cronice,
 transplante de organ, corticoterapie, terapie
cu citostatice,
 infecţie cu HIV/SIDA
Cryptococcus neoformans
 fung rotund sau oval,
 cu o capsulă polizaharidică
 răspândit în natură în excretele păsărilor şi
solul contaminat cu acestea
 calea de transmitere este respiratorie, rar
digestivă, urmată de colonizarea mucoasei
 evoluţia clinică este diferită în funcţie

de gazdă:
 la imunocompetenţi prezintă o evoluţie
subacută, cu febră, cefalee, confuzie,
iritabilitate, tulburări conportamentale
 sindromul meningian este bine conturat
 la imunodeprimaţi evoluţia poate fi subclinică

cu: cefalee, febră, somnolenţă
 semnele meningiene sunt incomplete apar
doar la 30-50% din pacienţi
 evoluţia este lentă spre agravare continuă:
decesul survine după câteva săptămâni sau
luni în forma cronică, moartea se produce
prin caşexie progresivă
 diagnosticul pozitiv este confirmat prin
modificările LCR:
 20-500 celule/mm3, peste 50%
limfocite (în cazul persoanelor infectate
cu HIV, numărul elementelor poate fi
redus la 5-10 celule)
 proteinorahie peste 1000 mg %
 glicorahia este scăzută
 identificarea fungului pe lamă (din

sedimentul LCR centrifugat) prin
coloraţia cu tuş India
 evidenţierea antigenului polizaharidic
criptococozic prin latex-aglutinare
 însămânţare LCR pe mediul Sabouraud
creşte lent (în câteva săptămâni)
 tratamentul etiologic:
 penetrabilitatea slabă a antifungicelor
sistemice
 sensibilitatea redusă a fungilor
 reacţiile adverse numeroase
 terenul hiporeactiv, care induce o
debarasare dificilă, cu persistenţa
fungilor în focarele specifice
 amfotericina B este utilizată în doze
crescânde de la 0,3- 0,5-1 mg/kg/zi
intravenos, timp de 3-4 săptămâni, ca
tratament unic sau asociată cu
 5- fluorocitozină (150 mg/kg/zi), timp 4
săptămâni continuate apoi cu
 fluconazol (400 mg/zi, la adult; 3-6
mg/kg/zi la copil) până la 10 săptămâni
 prevenirea recidivelor frecvente la
pacienţii infectaţi cu HIV se poate
realiza prin administrarea de fluconazol
(200 mg/zi) administrat luni, ani
 terapia patogenică implică depleţie,
medicaţie antiinflamatorie, stimularea
sau susţinerea mecanismelor de
apărare
MENINGITA CU CANDIDA ALBICANS
 survine în formele invazive, sistemice
de candidoză la imunodeprimaţi
 debutul poate fi acut sau insidios cu
febră şi cefalee
 sindromul meningian prezent, asociat
frecvent cu pareze sau paralizii de nervi
cranieni sau alte semne neurologice de
focar
MENINGITA CU CANDIDA ALBICANS
 diagnosticul pozitiv:
 LCR (pleiocitoză moderată cu PMN şi
limfocite)
 în 50% din cazuri se evidenţiază Candida
albicans pe lama obţinută din sedimentul
centrifugat
 cultura pe medii specifice
 tratamentul etiologic este similar celui din
meningita cu Cryptococcus neoformans
MENINGITE ACUTE VIRALE
DEFINIȚIE
Meningitele acute virale sunt boli
infecţioase având ca etiologie o largă gamă
de virusuri, caracterizate clinic prin:
 prezenţa sindromului meningean
 histopatologic prin inflamaţia
leptomeningelor
 biologic prin modificarea constantelor
biologice ale lichidului cefalorahidian
DEFINIȚIE
 Termenul de ”meningită” defineşte inflamaţia
leptomeningelui, în absenţa unei afectări a
parenchimului cerebral sau medular.
 Virusurile reprezintă o cauză importantă a
aşa numitului ”sindrom de meningită
aseptică”
 Acest termen descrie o meningită (infecţioasă
sau non-infecţioasă) în care în LCR
predomină limfocitele, iar cauza meningitei
nu poate fi identificată după o evaluare
iniţială, efectuarea frotiurilor şi culturilor
uzuale din LCR
ETIOLOGIE
Enterovirusurile
 reprezintă cauza cea mai importantă a
meningitelor aseptice, fiind
responsabile de producerea a 85-95%
dintre cazurile de meningită aseptică în
care agentul etiologic este identificat
 familia Picornaviridae
ETIOLOGIE
 au fost identificate mai frecvent

ecovirusurile 6, 9, 13, 18 şi 30,
coxsackie B1, B5 şi A9, enterovirus 71
 cel mai adesea sunt afectaţi sugarii şi
copiii mici (determinând epidemii în
colectivități)
 enterovirusurile sunt frecvent întâlnite
și la adulți
ETIOLOGIE
Parechovirusurile
 fac parte din aceeaşi familie
Picornaviridae şi au fost iniţial
clasificate ca enterovirusuri
 sunt descrise 8 serotipuri, dintre care
serotipurile 1 şi 3 pot determina
meningite, encefalite şi manifestări
paralitice
 serotipul 3 determină forme mai severe
de boală
ETIOLOGIE
Virusul urlian
 afectarea meningeană în infecţia urliană
este foarte frecventă, însă manifestări clinice
sugestive pentru meningită apar la 10-30%
dintre pacienţi
 meningita urliană prezintă forme uşoare de
boală şi este autolimitată
 mai frecvent la sexul masculin și la grupa de
vârstă 5-9 ani
 au fost raportate şi cazuri asociate cu
vaccinarea anti-urliană
ETIOLOGIE
Herpesvirusurile
 toţi membrii familiei herpesvirusurilor pot
produce meningite, însă cel mai adesea sunt
întâlnite herpesvirusurile simplex (HSV)
 citomegalovirusul (CMV), virusul varicelo-
zosterian (VVZ), virusul Ebstein Barr (EBV),
virusurile herpetice umane 6 şi 7 (HHV6 şi
HHV7) produc mai rar meningite
ETIOLOGIE
Virusul herpes simplex
 cele mai severe forme apar la nou-născuţi
 meningitele cu HSV 2 apar cel mai adesea la
momentul primoinfecţiei genitale şi mult mai
rar cu ocazia recurenţelor
 primoinfecţiile genitale cu HSV 1 produc mult
mai rar meningite
 teste de biologie moleculară au permis
asocierea HSV 2, mai rar HSV 1 sau EBV, cu
sindromul Mollaret - o forma rară de
meningită aseptică recurentă
ETIOLOGIE
Virusul varicelo-zosterian
 meningita apare rar în cursul evoluţiei
varicelei şi a herpesului zoster
 VZV poate produce o entitate numită
”herpes sine herpete”, caracterizată prin
pleiocitoza LCR, infecţie VZV
documentată prin PCR din LCR în
absenţa leziunilor cutanate
ETIOLOGIE
EBV şi CMV
 produc rar meningite
 meningita EBV este cea mai frecventă
complicaţie neurologică în primoinfecţia EBV
Virusurile herpetice umane
 virusul herpetic 6 (HHV 6), agentul etiologic
al roseolei infantum, a fost frecvent asociat cu
convulsii febrile la sugari şi poate produce
meningite la această grupă de vîrstă
ETIOLOGIE
Arbovirusurile
 sunt un grup heterogen de virusuri ARN
 transmise de artropode, cel mai adesea
de ţânţari
 responsabile pentru un important
număr de epidemii
 au răspândire globală
ETIOLOGIE
 dintre cele 7 familii de arbovirusuri cele mai
frecvent implicate în infecţiile sistemului
nervos la oameni sunt Flaviviridae,
Togaviridae şi Bunyaviridae
 în ţara noastră cel mai frecvent întâlnit este
virusul West Nile din familia Flaviviridae
 acest virus persistă în natură având ca
rezervor primar păsările, iar ca vector
ţânţarul Culex
ETIOLOGIE
 infecţiile apar în perioadele de
activitate ale ţânţarilor cu un maxim în
luna august
 sunt mai severe la persoanele în vârstă
 la copii sunt rare şi de obicei uşoare
 manifestările neurologice apar doar la
1% din persoanele infectate cu virusul
West Nile
ETIOLOGIE
Virusul coriomeningitei limfocitare

 este un virus ARN anvelopat, membru al
familiei Arenaviridae
 frecvent implicat în trecut, astăzi
produce tot mai rar îmbolnăviri la om
ETIOLOGIE
 rezervorul este constituit de rozătoare,
virusul putând fi identificat în umorile
acestora (salivă, urină, spermă, lapte) şi
fecale
 transmiterea se face prin ingerarea
alimentelor contaminate cu urină,
expunerea rănilor deschise la praf
contaminat sau inhalarea virusului în
aerosoli
ETIOLOGIE
Virusurile gripale
 virusurile gripale A şi B au fost asociate
cu diverse determinări neurologice la
copii, inclusiv cu meningita aseptică
 implicarea SNC în gripă se manifestă
însă mai frecvent ca encefalită
 cel mai frecvent sunt afectaţi copiii cu
vârste sub 5 ani
ETIOLOGIE
Virusul imunodeficienţei umane (HIV)
 HIV poate traversa meningele și poate
persista la nivelul SNC producând meningită
în faza acută a bolii sau la persoane cu
infecţie HIV mai veche
 studii retrospective au arătat că incidenţa
meningitei acute în cadrul fazei iniţiale
(pseudo-mononucleozice) a bolii este de 5-
10%
PATOGENIE
 după colonizarea unor mucoase (respiratorie,
gastrointestinală), virusurile depăşesc
mecanismele de apărare primare ale
organismului, se replică şi diseminează
 virusul se multiplică iniţial la nivelul
ganglionilor limfatici regionali, apoi se
produce o primă viremie în cadrul cărora se
însămânţează alte organe (splină şi ficat)
unde continuă replicarea
 urmează o a doua viremie urmată de
însămânţarea meningeană
PATOGENIE
 mecanismul depăşirii barierei
hematoencefalice nu este foarte clar,
dar pasajul transendotelial al virusului
se produce probabil prin:
a. traversarea endoteliului cu ajutorul
leucocitelor
b. pinocitoza sau transport coloidal
c. traversarea prin leziuni endoteliale
d. infecţia directă a celulelor endoteliale
PATOGENIE
 unele virusuri pot pătrunde în SNC

retrograd, de-a lungul rădăcinilor
nervoase (HSV poate pătrunde de-a
lungul rădăcinilor nervoase ale nervului
olfactiv sau trigemen către lobii
cerebrali)
CLINICA
 manifestările clinice sunt asemănătoare
celor din meningitele bacteriene, dar de
obicei mai puţin severe
Meningita cu enterovirusuri
 formele cele mai severe, cu mortalitate
de până la 10% la nou-născuţii cu
vârsta sub două săptămâni
CLINICA
 semne de orientare spre etiologia
enterovirală: prezenţa unor exanteme
maculo-papuloase atipice (echovirus 9),
miopericardita (coxsackie B),
conjunctivita, pleurodinia, herpangina
(coxsackie A), exantemul tipic din boala
mână-gură-picior
 sezonul cald - sugestiv pentru circulaţia
enterovirusurilor
CLINICA
Meningita cu virus urlian
 manifestările sugestive de implicare a
SNC apar de obicei după instalarea
parotiditei tipice, dar poate apărea și ca
manifestare unică a infecției urliene
 encefalita este rară în infecţia urliană
 alte forme de afectare neurologică în
oreion: polinevrite, poliradiculonevrite,
sindrom Guillain-Barre, paralizii de
nervi cranieni
CLINICA
Meningite produse de virusuri herpetice
 meningita limfocitară benignă constă în
atacuri repetate chiar până la 10, de
scurtă durată (2-5 zile), constând în
febră, fotofobie, cefalee ce se remit
spontan
 faringita, splenomegalia, adenopatiile
sugerează EBV
 exantemul tipic vezicular diseminat este
caracteristic varicelei
CLINICA
 La adultul imunocompetent
simptomatologia este moderată,
evoluția de regulă benignă,
autolimitantă
 La nou-născut evoluția este severă, cu
sechele: retard psihic, retinită,
spasticitate
PARACLINIC
LCR
Uşor Crescută/
Tensiune Crescută Crescută Crescută
crescută normală
Tulbure Clar / Clar/ Opalescent/

Aspect Clar
Purulent Xantocrom Opalin Clar
R.Pandy ++++ ++++ + +(+) ++(+)
Mii/zeci de
Celule/mm Sute Sute Sute Sute
mii
PARACLINIC
LCR
Examen Polinucleare Limfocite Limfo- Limfo- Polinucleare în

sediment integre sau adulte mono- mono- proporţii
alterate monomorfe nucleare nucleare variabile cu
100% 85% polimorfe polimorf limfomono-
polimorfo- 100% e nucleare
nucleare 90-100%
15%
Examen Bacterii intra Bacil Koch Nu Fungi Nu

sediment şi
(Gram, extracelulare
Ziehl,
tuş India)
Văl Da Da Nu Nu Nu
PARACLINIC
Teste utile stabilirii etiologiei unei
meningite aseptice:
 hemograma cu formulă leucocitară
 VSH
 serologii IgM şi IgG pentru
enterovirusuri, arbovirususri, EBV, CMV,
HSV, HIV
 exsudat nazal şi faringian pentru gripă
PARACLINIC
 serologia pentru Borrelia Burgdorferi

 VDRL
 anticorpi antinucleari
 factor reumatoid
 electroforeza proteinelor serice
 examen CT, RMN cerebral
TRATAMENT
Tratament etiologic
Atunci când etiologia poate fi stabilită,
următoarele terapii etiologice sunt
disponibile:
 Enterovirusuri: momentan nu există
tratament antiviral aprobat, însă cel
puţin două substanţe sunt în curs de
dezvoltare: pleconaril şi pocapavir
TRATAMENT
 Herpes simplex: aciclovir
 Doze:
◦ Nou-născuţi 60 mg/kg/zi iv, divizat în 3
prize, 21 de zile
◦ 3 luni – 11 ani, 30-45 mg/kg/zi, în 3 prize,
14-21 de zile
◦ peste 12 ani, 30 mg/kg/zi, în 3 prize, 14-21
de zile
TRATAMENT
 Virus varicelo-zosterian: aciclovir, ca şi
pentru HSV
 EBV: nu beneficiază de tratament
antiviral, dar în general tratamentul
suportiv este suficient, evoluţia fiind
autolimitată
 Virusul gripal: oseltamivir sau
zanamivir cât mai repede posibil după
stabilirea diagnosticului etiologic
TRATAMENT
 CMV: la persoanele cu deficienţe imune
sau la pacienţii cu manifestări severe
ale infecţiei poate fi utilizat ganciclovir
 Arbovirusuri: nu necesită în general
decât tratament suportiv
 West Nile - s-a încercat tratament cu
interferon alfa 2 a, ribavirină,
imunoglobuline iv, însă rezultatele au
fost nesatisfăcătoare
EVOLUȚIE
 evoluţia meningitelor virale este
autolimitată, în majoritatea cazurilor
infecţia rezolvându-se complet şi fără
sechele în 7-10 zile
 excepţie de la această regulă nou-
născuţii
 sechelele neurologice după meningita
virală apar de obicei atunci când există
şi o componentă encefalitică asociată
COMPLICAȚII
 tulburări de comportament
 dificultăţi de învăţare
 dificultăţi de limbaj
 tulburări senzoriale (cecitate, surditate)
 tulburări motorii (pareze, paralizii)
 sindroame epileptice
 migrene
PROFILAXIE
 Măsuri igienice: spălarea mâinilor este
esenţială pentru prevenirea
transmiterii enterovirusurilor
 Vaccinare: sunt disponibile vaccinuri
pentru prevenirea poliomielitei, rabiei,
gripei, oreionului, varicelei şi a unor
arbovirusuri (virusul encefalitei
japoneze, virusul encefalitei de căpuşă)
PROFILAXIE
 Protecţia personală:
◦ utilizarea de plase sau repelente pentru
prevenirea înţepăturilor de ţânţari sau
căpuşe
◦ utilizarea prezervativului este utilă în
prevenirea transmiterii infecţiei HIV sau
HSV
◦ evitarea contactului direct sau indirect cu
rozătoarele (chiar şi cu cele de companie)
ENCEFALITE INFECȚIOASE
Definiție
 Encefalita acută – inflamația acută
nesupurativă a parenchimului cerebral,
cu semne clinice și biologice de afectare
neurologică, în context febril
 Mielita – inflamația măduvei spinării,
care poate apărea comcomitent cu
encefalita sau izolat
 Encefalomielita – afectarea simultană
ETIOLOGIE
 infecțioase, mai ales virale, dar și posibil
bacteriene sau parazitare
 encefalite noninfecțioase, care au un
tablou clinic encefalitic, dar nu au
etiologie infecțioasă, fiind afectări
colaterale în boli autoimune,
paraneoplazice sau în cadrul bolilor de
colagen
ETIOLOGIE
 69% virale
 20% bacteriene
 7% prionice
 3% parazitare
 1% fungice
 dintre virusuri au identificate
enterovirusuri (25%), HSV1(24%), VVZ
(14%), WNV (11%), ENV (10%), alte
virusuri (16%)
EPIDEMIOLOGIE
Factori epidemiologici:
 sezonul de apariție al bolii (sezon cald-
enterovirusuri, sezon rece-virusuri
gripale
 locația geografică de unde a fost
transmisă boala (zone cu epidemii in
curs, teritoriu cunoscut cu transmitere
prin vectori, etc)
 prevalența bolii în comunitatea locală
EPIDEMIOLOGIE
 istoric de călătorie recentă (zonă de
risc?)
 activități recreaționale
 expunere ocupațională (cadru medical,
etc)
 contact cu animale, insecte
 istoric de vaccinare (antigripal,
encefalită de căpușe)
 statusul imun al pacientului
PATOGENIE
Trei mecanisme patogenice prin care
virusurile infectează encefalul:
 diseminare hematogenă de la nivelul
porții de intrare
 diseminare neuronală retrogradă
(virusul rabic, virusul poliomielitic)
 transmitere directă transnazală prin
lama cribriformă a etmoidului: amibele
PATOGENIE
 după inoculare cutanată virusul rabic se

multiplică în musculatura scheletică și
migrează către sistemul nervos central
prin nervii periferici, unde diseminează
rapid
 Naegleria fowleri care invadează prin
lama cribriformă direct lobii frontali
PATOGENIE
 Un aspect particular - encefalita cu
HSV - 1/3 din cazuri reprezintă infecție
primară și 2/3 reactivare a infecției:
 forma primară - infecția poate apare
prin una din cele trei descrise:
diseminare hematogenă, migrare prin
lama cribriformă a etmoidului sau
diseminare neuronală retrogradă dintr-
un ganglion infectat
PATOGENIE
 forma prin reactivare - există supoziția

că virusul se replică în ganglionul
trigeminal, de unde se transmite pe
calea nervilor cranieni în lobii
temporali și frontali, retrograd
CLINICA
 encefalitele pot apărea ca manifestări

pure sau în asociere cu afectarea
meningeană, fiind denumite
meningoencefalite
 manifestările clinice din encefalite au în
comun febra, însoțită de cefalee și
alterarea statusului mental
CLINICA
 în meningitele virale apare redoarea de

ceafă dar nu și alterarea statusului
mental
 în funcție de etiologie se asociază și alte
semne neurologice cu frecvență
diferită
CLINICA
 deficite neurologice focale în funcție de

aria cerebrală afectată cu preponderent
 encefalita cu HSV- afectat cu precădere
lobul temporal, simptomatologia este în
consecință: afazie, anosmie, halucinații
olfactive, crize de epilepsie temporală
CLINICA
• cerebelita variceloasă - apare sindrom
cerebelos cu ataxie, afazie, dismetrie,
tremor
• arbovirusuri - afectare cerebrală difuză,
cu comă, pareze și paralizii de nervi
cranieni, hemipareze
• tulburări psihice până la psihoza acută
și tulburări de personalitate (mai ales
in cele herpetice)
CLINICA
 convulsii, mioclonii - mai frecvent in

encefalitele herpetice, care afectează
mai ales cortexul, și mai puțin în cele
determinate de arbovirusuri
 afectare trunchi cerebral

Flavivirusurile, HSV si enterovirus 71
CLINICA
 semne de parkinsonism (rigiditate,
bradikinezie, tremor de repaus) indică
o encefalita cu Flavivirusuri (virusul
West Nile, virusul encefalitei japoneze,
virusul encefalitei St.Louis)
 paralizie acută flască - în special

Flavivirusuri, virusul poliomielitic și
enterovirus
CLINICA
Alte semne clinice:
 erupție polimorfă macula-papulo-
veziculoasă în infecția VVZ
 erupție veziculoasă monomorfă în
infecția HSV
 rash cutanat în infecția cu West Nile,
enterovirusuri
 erupție cutanată maculopapuloasă în
rujeolă, rubeolă
CLINICA
 enantem bucal cu aspect de herpangină
(enterovirusuri) sau de stomatită
veziculoasă (infecția HSV)
 Orhita, ooforita, parotidita în infecția cu
virusul urlian
 manifestări oculare cu aspect de
corioretinită, în infecția cu West Nile,
CMV, Bartonella, Toxoplasma
 diaree în infecții cu enterovirus,
rotavirus sau adenovirus
PARACLINIC
Examenul citologic și biochimic LCR are
modificări minime/medii în encefalite:
 pleiocitoză moderată - câteva zeci sau
sute de elemente celulare
 sunt mononucleate
 glicorahie normală sau crescută(peste
50% din valoarea glicemiei)
 proteinorahie normală sau crescută
PARACLINIC
Examen serologic și teste moleculare
LCR
 cele mai importante teste de diagnostic
etiologic
 mai mult de jumătate din cazuri nu pot fi
elucidate etiologic
 testele moleculare se bazează pe detecția PCR
(polymerase chain reaction) a genomului
viral specific din LCR
 testele serologice se bazează pe detecția de
anticorpi IgM sintetizați intratecal în LCR
PARACLINIC
Electroencefalograma
• relevă anomalii nespecifice cu unde
lente difuze
• în encefalita cu HSV descărcări
periodice în lobul temporal pe fond de
unde lente difuze
• în encefalita cu West Nile unde lente
neregulate sau unde trifazice
PARACLINIC
Examene imagistice
 de elecție este rezonanța magnetică
(RMN) cerebrală, daca nu este posibil,
se poate efectua tomografie
computerizată (CT)
Aspecte patologice diferite în funcție de
etiologie:
 encefalita cu HSV există leziuni de lob
temporal ±frontal
PARACLINIC
 encefalita cu West Nile există leziuni în

ganglionii bazali, thalamus și trunchiul
cerebral
 encefalita cu VVZ - leziuni hemoragice
multiple și leziuni demielinizante
 encefalita cu virus JC - leziuni
demielinizante ca și în encefalomielita
acută diseminată
 Entități clinice asemănătoare care nu sunt
produse de un proces infecțios:
 encefalopatia – disfuncția cerebrală
noninflamatorie prin disfuncție metabolică
severă (hiperglicemie, hipoglicemie,
hiponatrenie severa) sau de cauză toxică
(alcool, droguri)
 în encefalopatie lipsesc febra, leucocitoza,
modificările LCR și imagistice
 encefalomielita acută diseminată (ADEM)-
demielinizare acută postinfecțioasă sau
postvaccinală a substanței albe, în special la
tineri, după un episod infecțios sau la câteva
săptămâni postvaccinal
 mai frecvent întâlnită la populația pediatrică
 debut în afebrilitate, evoluează cu cecitate și
afectare medulară (para/tetraplegie),
tulburări de conștiență
 ADEM este o afecțiune autoimună
 aspectul RM este cel ce diferentiază

major, arătând zone multiple de
demielinizare cortical și subcortical,
tracturi optice, cerebel, trunchi cerebral
și măduva spinarii, cu distribuție
asimetrică
TRATAMENT
SUNT URGENȚE MEDICALE!
tratament complex, frecvent ATI
Tratamentul etiologic
 numai pentru anumite etiologii:
 HSV, VZV- aciclovir injectabil
 10 mg/kgc/8 ore, pentru adulți și copii
 20 mg/kgc/8 ore la nou-născuți, 10-14
zile
TRATAMENT
 tratamentul trebuie inițiat la orice

suspiciune de encefalită herpetică și
trebuie menținut până la infirmarea
etiologiei
TRATAMENT
 CMV – ganciclovir 5 mg/kgc/12 ore, în
asociere când este posibil cu Foscarnet 60
mg/kgc/8 ore, timp de 2-3 săptămâni
 encefalita gripală - oseltamivir în doze mari
(150 mg la12 ore) în asociere cu doze mari de
corticoizi (Metilprednisolon 1 g/zi)
 Infecția HIV-medicație antiretrovirală
adecvată stadiului și infecțiilor
concomitente/oportuniste
TRATAMENT
Tratament patogenic:
 corticoterapia este destul de controversată în
encefalitele virale
 efectul antiedematos și de prevenire a
complicațiilor postencefalitice prevalează
determinand utilizarea dexametazonei și a
metilprednisolonului în tratamentul
encefalitelor virale
TRATAMENT
În cea mai mare parte a cazurilor de

encefalită virală tratamentul este
suportiv:
 antiedematos cerebral
 susținere a funcțiilor vitale
 anticonvulsivant
 corectarea tulburărilor
hidroelectrolitice
 antitermic
COMPLICAȚII
Sunt preponderent neurologice și
neuropsihice:
◦ hidrocefalie
◦ accidente vasculare cerebrale
◦ convulsii
◦ tulburari psihice
◦ tulburari de memorie
◦ pareze de nervi cranieni, hemipareze
PROGNOSTIC
 Factori de prognostic nefavorabil:
 timp de ventilație mecanică
 comă
 sepsis
 comorbidități: neoplazii, tratament
imunosupresor
 vârsta extremă
Prognostic pe termen lung: 40% din
pacienți au la 3 ani sechele neuropsihice
IMPORTANT DE REȚINUT
În orice suspiciune de infecție a

sistemului nervos central este necesară
intervenția rapidă pentru stabilirea
diagnosticului, dar mai ales inițierea
imediată a terapiei etiologice și
patogenice!
Boala Lyme /borelioza Lyme
Definitie
boala multisistemica produsa de infectia cu spirochetele Borrelia burgdorferi
si raspunsul imun al gazdei la infectie.
Etiologie
Genul Borrelia face parte din ordinul Spirochetae
Genul B. cuprinde >20 specii→ Specia B.burgdorferi sensu lato
produce Boala Lyme
• B. Lyme este transmisa prin vector:
capusele din genul Ixodes infectate cu B.
Ixodes scapularis( SUA, Canada), Ixodes persulcatus ( Asia),
Borreliile burgdorferi → Bacterii filamentoase, spiralate, mobile.
cresc pe mediul Barbour-Stoener -Kelly.
Lungime= 20-30µm, latime=0.2-0,3 µm.
Sunt sensibile la : Penicilină G, Cefalosporine g.III.
Eritromicină, Tetraciclină, Doxiciclină,
Electron-micro-fotografie Borreliile sunt bacterii filamentoase
au flageli la extremitati→mobilitate
flageli periplasmatici→ executa contorsiuni
Micrografie cu B.burgdorferi:
bacterii filamentoase, spiralate, mobile.
Electron- micrografie Borrelia burgdorferi
Borrelia burgdorferi→ Examinare cu microscopul electronic cu scanare
Etiologie
• Specia Borrelia burgdorferi sensu lato cuprinde 3 subspecii care produc

diferite forme clinice de B.Lyme
1.B.b senu stricto→ predilectie pt articulatii→artrite
2.B. afzelli→Eritem migrans(EM)

acrodermatita cronica atroficans (ACA)
3.B.garinii→ EM,
→neurotropism→ meningoradiculita limfocitara,
encefalita substantei albe,
sindr Bannwarth Triada: meningita limfocitara, nevrita craniana si radiculonevrita,
factorii de patogenitate la Bb
• Lipoproteine (Osp) de pe suprafata externa→ rol in supravietuirea

in gazda ( capusa, mamifere, pasari).
• Osp C rol in invazia pielii si producerea infectiei la mamifere.
• Lipoproteina VlsE(variable major protein-like sequence expressed)
Variatia Ag a lipoproteine VlsE→ permite B.b. sa se sustraga
mecanismelor imune de aparare ale gazdei.
• Proteinele "heat-shock"reactioneaza incrucisat cu proteinele
umane→ declansarea manifestarilor reumatologice articulare .
• B.burdorferi produce lipoproteine care stimuleaza tool-like
receptors de pe celulele mononucleare sanguine→eliberarea de
citokine proinflamatorii .
•
• Epidemiologie
Raspandirea este universala
Europa→ frecvente subspeciile: B. afzelii, B. garinii.
SUA : B. burgdorferi sensu stricto
• Incidenta in Europa si SUA este in crestere din 2010.

• In Germania 111 cazuri/100.000 locuitori
• cea mai frecventa infectie transmisa prin vector in SUA
• In zona temperata: frecventa cea mai mare in perioada mai- septembrie
-predomina formele asimptomatice
Sursa de infecţie:
căprioare, rozătoare mici,
animale domestice: câini, bovine, cai, capre→ inf asimptomatice.
Transmiterea între animale şi de la animal la om se realizează prin VECTOR=
căpuşele ixodes
Persoane cu profesii la risc:

agricultori, zootehnişti, îngrijitori de animale.
Transmiterea infectie la om, ciclul capusei in natura
B.burdorferi sensu stricto este transmisa de capusa caprioarei Ixodes

scapularis.
Caprioara→ gazda primara pt capusa adulta→fara rol in transmiterea
directa a B.
•Capusa adulta depune oua→larve→nimfe
•Nimfele ajung si traiesc pe rozatoare(soareci,veverite care dezvolta inf.
asimptom cu borrelii) de la care isi iau hrana/sange si se infecteaza cu
borrelii.
Nimfele infectate se ataseaza de pielea omului care se plimba prin iarba
inalta, tufisuri.
Nimfa tanara de Ixodes transmite infectia la om.
•Nimfa are dimensiuni mici(pistrui),trece neobservata si ramane atasata
de piele
• pentru transmiterea infectiei→ atasarea trebuie sa dureze 36-48 ore
•nu toate căpușele sunt purtătoare de Borrelia, așadar nu toate
persoanele mușcate de o căpușă vor dezvolta borrelioză.
Capusa ixodes fixata la piele si eritemul
secundar muscaturii
Ixodes scapularis, capusa adulta a caprioarei
Ixodes ricinus in Europa
Patogenie
• Dupa ce nimfa isi ia pranzul sanguin elibereaza B. din glanda salivara in pielea
gazdei umane.
• Borrelia se multiplica local in piele .
• dupa o incubatie de 3-32 zile apare o leziune circulara eritematoasa=eritem
migrans, apoi spirocheta disemineaza in corp.
• In perioada diseminarii B. poate fi cultivata din sange, LCR.
• Dupa cateva zile-saptamani se activeaza imunitatea mediata celular,
macrofagele stimulate →produc citokine proinflamatorii TNF, IL-1.
Ac IgM incep sa cresca dupa 2 saptamani,
• varf maxim intre 3-6 saptamani de la infectia initiala
Ac IgG cresc dupa 6-8 saptamani,
• varf maxim intre 4-6 luni.
• la locurile infectiei sunt infiltrate cu limfocite si celule plasmatice, se produce o
vasculita a vaselor mici.
• la pacientul netratat B. burforferi sensu stricto poate supravietui ani in lichidul
sinovial, SN, piele .
Tabloul clinic boala Lyme are 3 stadii
1. Infectia precoce localizata Sau Eritemul migrans/ EM sau B. Lyme

primara
•Dupa o incubatie de 3zile -30 zile: la locul muscaturii apare o papula
rosie , care in timp se extinde centrifug, se mareste→ o placă rotund-
ovalară, cu o decolorare centrală → aspectul INELAR de ”semn de
tras la țintă”
•Dimensiunile EM= 3-70cm, in medie 15cm,
• este nedureros, insotit de prurit, senzatie de arsura.
Manifestari generale sindrom pseudogripal: febră, astenie fizica,
cefalee, dureri articulare, dureri musculare, limfadenopatii regionale .
•Netratat, eritemul migrator dispare în câteva săptămâni.
•EM apare în 60-80% din cazuri, absența lui nu înseamnă întotdeauna
absența infecției
• 20-40% din indivizii muscati de capusa infectata, sunt infectati dar nu
prezinta EM.
Eritem inelar migrator
leziunea caracteristica infectiei primare, precoce,
aspect clinic patognomonic certifica diagn. de
borelioza Lyme
Eritem migrans
E.Migrans
Eritem migrans
Eritem migrans
STADIUL 2 = Boala diseminata precoce( boala Lyme secundara)
2 a. afectare cutanata EM multiplu

Dupa 3-5 saptamani de la momentul muscaturii de capusa apar leziuni mici inelare
satelite( disemiare precoce). = EM multiplu insotit de
Sindrom pseudo-gripal: stare de rau, astenie, mialgii, artralgii, dureri de tendoane,
osteoalgii , cefalee, adenopatie generalizata
Eritem migrans multiplu
Eritem migrans multiplu
Stadiul 2
2b. Afectarea sistemului nervos
la 10-15% din pacientii infectati cu B.b, B.afzelii, B.garinii.
• spirochetele invadeaza SN→ cefalee severa
• Meningita : febra, cefalee, fotofobie, semne de iritatie
meningeana ,
• LCR clar: pleocitoza cu limfocitoza 100%,
proteinorahie crescuta, glicorahie normala.
• Paraliziile de nn cranieni insotesc meningita.
• Mai frecvent paralizia Bell bilaterala( n. VII periferica).
• Infiltratia limfocitara a vaselor mici ale axonilor →
degenerescenta si nevrita periferica
Triada: meningita limfocitara, nevrita craniana si
radiculonevrita=sindromul Bannwarth
Meningita din boala Lyme precoce→aseptica
Caracteristicile LCR Valori in meningita Lyme Valorile normale LCR
Aspectul macroscopic Clar/ opalin Incolor , clar
Reactia Pandy +/ ++ Negativa
Nr de celule Sute elemente/mm³, 100% Lf 0-3 elemnet/mm³. Lf.
Frotiul colorat Gram Nu se vad germeni absent
Culturi bacteriene Necrescute la 48h steril
Proteinorahie 50-100mg/dl ↑ 15-40mg/dl
Glicorahie normala 50-70mg/dl
clorurorahie normala 680-730 mg/dl
Serologie Borrelia WB IgM, IgG pozitiv

PCR ADN Borrelia POZITIV
Paralizie faciala periferica Bell de partea stanga: nu poate incretii fruntea de
partea paraliziei, nu inchide ochiul, senzatie de ochi uscat, ii curg lacrimile,
disparitia santului nazofacial, coltul gurii coborat de partea bolnava, in curge
saliva din gura, disparitia gustului, gura uscata
Paralizie faciala periferica Bell
Paralizie faciala periferica bilaterala in
boala Lyme
2c. Afectarea cardiovasculara = cardita Lyme
• 5-8% dintre pacientii netratati pot dezvolta cardita Lyme

• apare in cateva saptamani de la debutul bolii,
• boreliile infiltreaza direct miocardul→inflamatie limfocitara
• manifestarile cardiace :tulburari de ritm, defectele de
conducere( B. av).
• EKG este obligatorie la pacientii cu boala Lyme simptomatica.
• Bloc de gradul 1 este cel mai frecvent,
• rar blocul gr 2 , blocul complet→ nu dureaza mai mult de 7 zile,
nu necesita amplasare de pacemaker.
• Rarisim : miocardita cu I.cardiaca congestiva, pericardita
STADIUL 3 = Boala Lyme tardiva( boala Lyme tertiara)
• Apare la distanță de câteva luni - ani de la infecția inițială
cu B.burgdorferi.
• la unii pacienti chiar in absenta semnelor infectiei precoce.
3a. manifestari articulare,musculoscheletale, la 60-8o% din

pacientii netratati: artralgii migratorii, sau artrita franca
→tumefactia articulatiilor mari/ ex genunchi.
Punctia articulara: lichidul articular→ leucocite 500-110.000/mm³
predomina PMN,
PCR lichid articular → detectare ADN Borrelia
• Artrita raspunde la antibioterapie.
Artrita Lyme de genunchi stang
3b. manifestari neurologice
• B.burgdorferi sensu stricto invadeaza cortexul cerebral→ -
encefalopatie subacuta( tulburari cognitive, de somn, de vorbire).
• LCR: -proteinorahie crescuta
-titru mare Ac IgG B. burgdorferi , lipsesc Ac IgM
▪ PCR→ ADN B. burgdorferi
-Neuropatii periferice→ parestezii, dureri radiculare.
-encefalomielita cronică progresivă→rară, f.gravă.
Simptomatologia se agraveaza progresiv, sau evolueaza in atacuri acute
alternand cu perioade de remisiune.
Caracterizata : hemipareza, pierderea auzului, disfuncții sfincteriene,
convulsii, afectare cognitivă.
uneori→ parapareza spastică, tetrapareză.
Boala Lyme tardiva cronica→ acrodermatita cronica atrofica /ACA
apare dupa ani de la EM. → feţele dorsale mâini şi picioare, coate, genunchi.
Iniţial tegumentele inflamate→ eritematoase, transpirate, edematiate,
dureroase.
Dupa ani edemul se remite, tegumentul →atrofic, foile de tigara
hiperpigmentat sau depigmentat.
Nervii periferici şi articulaţiile pot fi interesaţi în zona afectată.
Mimeaza sclerodermia localizata, evolueaza cronic,
- in leziunea cutanata exista spirochete .
PCR →ADN Borrelia pozitiv in piele.
DIAGNOSTIC bolii Lyme
Diagn prezumtiv→criterii clinice si criterii epidemiologice,
confirmarea este serologică → evidențierea Ac anti-B.
burgdorferi în ser
Se efectueaza 2 tipuri de teste: ELISA( test screening) și
Western Blot→ pentru confirmare.
Limitele testelor serologice: la debutul bolii (în prima lună), titrul
Ac este redus și poate da rezultate fals negative.
Antibioticele administrate în primul stadiu al infecţiei pot supresa
producerea Ac şi pot da rezultate fals negative.
Rezultatele fals positive: sifilis, leptospiroză, boli autoimune.
endocardita inf., viroze,
intotdeauna diagnosticul de laborator trebuie folosit pentru a
sprijini diagnosticul clinic, bazat pe semnele și simptomele
specifice.
1.ELISA este test screening
foloseste drept Ag un sonicat de B.burgdorferi

• Cand durata simptomatologiei <30 zile cercetam IgM si IgG
• Cand simptomatologia depaseste > 30 zile cautam doar IgG
• Se recolteaza 2 probe de ser la distanta de 2-4 saptamani
• Doar 60-70% din pacientii cu boala precoce prezinta o
crestere a titrului Ac.
• La pacientii cu EM nu facem ELISA, pt ca aspectul clinic este
patognomonic si multi pacienti nu au Ac in faza précoce
• un titru negativ in stadiul precoce NU exclude boala Lyme.
• in EM INITIEM tratament fara serologie
.
2. daca ELISA este incert sau pozitiv → Western blot→ detecteaza Ac anti
componentele poplipeptidice specifice B .burdorferi.( Ac anti OspC, anti -
antigenul flagelar)
Daca Wb este negativ se infirma boala Lyme

Daca Wb este pozitiv se confirma boala Lyme
3. ELISA VIsE-C6 : Ac IgG directionati pt proteina VIsE – C6, regiune stabila.

• Acesti Ac IgG apar precoce, au o sensibilitate si specificitate mai mare
comparativ cu IgG ELISA conventionala.
• ELISA VIsE-C6 inlocuieste asocierea ELISA + Western blot.
• Indicatiile testelor serologice:
1. suspiciune de boala precoce diseminata in absenta EM
2. In suspiciunea de B Lyme tardiva → un titru IgG negativ infirma boala Lyme.
ALTE TESTE DE LABORATOR
B. burgdorferi se poate izola in culturi → greu pt ca in leziunea cutanata
,sange, lichidul articular, LCR nr germenilor este scazut.
tehnici moleculare (PCR),
TRATAMENT
• boala Lyme se vindecă cu antibioterapie, dacă pacientul se

prezintă într-un stadiu precoce.
• prognosticul celor tratați în faza de eritem
migrator este excelent.
• Pacientii in stadii avansate diagnosticati tardiv au prognostic
rezervat.
• stadiile tardive au o convalescență îndelungată,
• Odata instalate deficitele neurologice, cognitive→nu se remit
sub antibioterapie, se cronicizeaza.
TRATAMENT
In forma precoce localizata = EM

doxiciclina 100 mg po la 12 ore X 14-21 zile de prima intentie
SAU
• Amoxicilina 500mg po la 8 ore X 14-21 zile SAU
• Cefuroxim axetil 500 mg po la 12 ore X 14-21 zile
Boala precoce diseminata/stadiul 2 (paralizie n.VII izolata,

multiple leziuni eritem migrans, sau cardita cu bloc gr I):
doxiciclina 100 mg po la 12 ore 14-21 zile
TRATAMENT
• La pacientii cu meningita/alte tulburari neurologice,

cardita cu bloc grad mare :
• Ceftriaxon 2g iv/zi X 14-28 zile SAU
• Penicilina G 4 Mil U la 4 ore iv X 14-28 zile SAU
• Cefotaxim 2g iv la 8 ore 14-28 zile
4 In boala tardiva cu artrita cronica :

- doxiciclina 100mg po la 12 ore X 30 – 60 zile SAU
• Amoxiciclina 500 mg la 8 ore X 28 zile
• boala neurologica periferica Ceftriaxon 2g iv/zi 14- 28 zile
Profilaxia nu toate căpușele sunt purtătoare de sprirochete.
• îndepărtându-le pe acestea cât mai curând cu putinţă.

• nu se recomandă administrarea de antibiotic preventiv pentru orice
muşcătură dacă căpuşa nu a fost ataşată > 36 de ore.
• capusa nefixata la piele nu transmite boala.
• Daca capusa este marita prin continutul de sange si este de mult fixata riscul
de transmitere creste.
• evitarea muşcăturii de căpuşe
• Purtarea de pantaloni lungi culoare deschisa, cand se merge prin tufisuri,
iarba inalta, arbursti, paduri.
Folosirea de spray-uri contra insectelor.
• In zonele endemice se recomanda la intoarcerea din drumetii, persoana sa-si
examineze corpul, hainele, bagajele, animalul de companie.
Indepartarea capusei in primele 48 ore.
1. Se extrage capusa cu o penseta fina, nu se striveste cu unghia,
• dupa extractie pielea se spala cu apa si sapun, apoi se sterge cu alcool
medicinal
- fixăm penseta pe capul căpușei și cât mai aproape de piele posibil.
•Tragem cu atenție, dintr-o singură mișcare
•nu brusc și fără să smulgem sau să răsucim căpușa.
•nu trebuie să strivim corpul (vărsarea conținutului stomacal).
• Scopul e să extragem căpușa cu tot cu cleștii nu doar corpul .
APOI ADMINISTRAM
2.Antibioprofilaxia
adult: o doza de doxiciclina 200mg in primele 72 ore de la muscatura .
Copil peste 8 ani doxiciclina 4mg/kg/zi . Doza unica
•Copil < 8 ani amoxicilina 50mg/kg/zi in 3 prize X 1 zi.

I
RICKETTSIOZE
Definiţie
boli ale omului şi animalelor (antropozoonoze) produse de
rickettsia
transmise prin vectori,, caracterizate printr-o evoluţie
autolimitantă: cu
febră,
leziuni microvasculare difuze caracteristice
imunitate durabila, specifica.
Etiologie
Rickettsiile/R fac parte din fam Rickettsiaceae care cuprinde
genurile: 1. Rickettsia
2. Ehrlichia
Etiologie
R. sunt cocobacili mici Gram negativi, L =0,3- 2μ,
-peretele celular contine un peptidoglican asezat intre 2
membrane lipidice.
-Sunt rezistente în med ext, la uscăciune şi temp scăzute.
- Sunt bacterii cu habitat obligatoriu intracelular

Sunt sensibile la :
Doxiciclina, Tetraciclină, Cloramfenicol,
Azitromicina,
Se cultivă pe :
culturi de tesuturi vii, oul embrionat de gaina
Rickettsia prowazekii
cultivate in interiorul fibroblastilor umani
Epidemiologie
R-ozele sunt inf răspândite pe tot globul, dar inegal repartizate.
Răspândirea geografică diferă după arealul rezervorului natural animal de infecţie şi al
vectorului specific acestuia.
Clasificarea rickettisozelor
1.Grupul febrelor patate
a. febra patata a muntilor Stancosi R. rickettsii
b febra butonoasa R. conorii (transmisa de capusa cainelui)
c. tifosul de capusa Queensland R. australis
d. tifosul de capusa din Asia de Nord. R. sibirica
2. Grupul tifos
a. tifosul epidemic R. prowazekii si boala Brill –Zinsser
b. Tifosul murin R. typhi
3.Grupul Ehrlichia
PATOGENIE
Intrarea R. in cel umana/celula fagocitara.→ in 3 pasi:

1.Atasarea (de receptorul celulei gazdei cu ajutorul proteinei Omp A)
2. internalizarea in fagozom
3. Prin actiunea factorilor de virulenta R scapa de actiunea enzimelor
lizozomale si sunt eliberate in citosol
4. In citosol R. se divide si este ferita de celulele prezentatoare de Ag (ce
exprima moleculelor MHC clasa II).
Factorii de virulenta ai R care se opun lizei lizozomale:
-fosfolipaza A ,
- proteinele de suprafata,
-hemolizina.
PATOGENIE
Dezvoltarea R. in celulele endoteliul vascular(arteriole, venule, capilare)
→vasculita sistemica →deteriorarea integritatii peretelui vasului→
pierderea de lichide in spatial extravascular
→ edem cerebral, meningoencefalita, miocardita, nefrita
•Nodulii inflamatori perivasculari stau la baza leziunilor trombotice,
hemoragice .
Mecanismele de aparare ale gazdei→
•INF-γ, TNF-α eliberate de cel imune ale gazdei activeaza celulele
infectate →are loc Fuziunea lizozomului cu fagozomul →eliberarea de
enzime lizozomale→ liza si moartea R intracelulare.
Tifosul exantematic=Tifosul primar sau epidemic
Definitie
Boală inf-contagioasă, specific umană, det de R. prowazekii, transmisă
prin intermediul păduchilor umani de corp(corporis) caracterizată prin
evoluţie autolimitantă:
febră, exantem,
manifestări de boală severă,
urmată de imunitate durabilă.
Rickettsia prowazekii
o colonie de Rp la microscopul electronic cu scanare
Paduchele uman de
corp
Rezervorul de infectie: → Este strict omul
- calea de transmisie este prin Vector: păduchele uman.
Contagiozitatea începe în ultimile 2 zile de incubaţie şi durează până la
intrarea în covalescenţă.
Factorii favorizanţi: frigul,
igiena personală precară, prezenţa păduchilor
,aglomeratii de oameni ce convietuiesc in lipsuri de igiena, campusuri de
refugiati, cataclisme, razboaie, dezastre naturale, foamete.
Receptivitatea este gen. cu excepţia foştilor bolnavi de tifos.
Calea de patrundere:
cutanată prin lez de grataj şi mucoasa-conjunctivală.
Patogenie
• Păduchele uman care parazitează bolnavul cu rickettsiemie, suge sângele
infectat, apoi face o enterocolită severă
si elimina prin dejecte R.
• Păduchele infectat părăseşte bolnavul febril şi trece la o gazdă
sănătoasă.
• Prin dejectele sale păduchele răspândeşte R. pe suprafaţa tegumentelor
şi lenjeriei noii gazde.
• Păduchele înţeapă o noua gazda→ apar leziuni de grataj prin care
patrund R, aflate pe tegumente si lenjerie→ infectarea se produce prin
autoinoculare de R.
Incubaţia: 7-14 zile
Tabloul Prioada de invazie dureaza 3-4 zile: debut febril, frisoane, mialgii, cefalee, stare de rău
clinic general, febră în platou
Perioada de stare: in a 5-a zi de la debut apare un exantem, iniţial pe trunchiul sup,
generalizare rapidă, macule mici, stelate→ peteşii, febră persistentă.
• afectare nervoasă: somnolenţă, delir, stare confuzională, dizartrie
• sindrom cerebelos( necoordonarea mişcărilor fine, tremurături intenţionale, mers
titubant),
• Fenom. de trunchi cerebral(dispnee, polipnee, tulb de deglutiţie)
Exantem generalizat maculo-petesial
Tabloul clinic
LCR clar/xantocrom, mononucleare, hematii
• EEG traseu disritmic, de tip iritativ difuz
• afectare circulatorie hipotensiune, colaps
• afectare excretorie: hiperazotemie, oligurie,→ IRA
• Perioada de declin survine spontan la 14 zile de la debut prin scăderea în lizis a febrei.
• Perioada de convalescenţă: fatigabilitate, anergie infecţioasă
• Boala lasă imunitate specifică durabilă.
• După zeci de ani sunt posibile recăderi(tifosul de recădere Brill-Zinsser) sau reinfecţii
Tifosul Brill Zinsser→apare dupa 10-50 ani de la episodul de T.primar, in conditii de
imunosupresie
Clinic este o forma mai usoara de T.primar,
- nu apare in epidemii, nu se transmite prin paduche. Dg serologic Ac IgG R. prowazekii ↑
-Tratament identic cu T primar
Diagnosticul pozitiv in tifosul epidemic
1.date epidemiologice →condiţii epidemice favorabile:
parazitarea populaţiei cu păduchi,
igienă defectuasă, sărăcie, lipsa apei si săpunului,
-în timp de războaie, migraţii de popoare, în timp de iarnă, prezenţa
leziunilor de grataj, urme de înţepături, prezenţa de ouă de paduchi pe firele
de păr ale pacientului.
2. date clinice:
febra persistentă + exantem peteşial + afectarea neurologică
3. date de laborator nespecifice:
•leucocitoză +neutrofilie, VSH accelerat ,
•Urinar: hematurie macroscopică, albuminurie dozabilă,
• Biologic: hiperazotemie, perturbări electrolitice
Diagnosticul de certitudine
• izolarea R din sânge prin insamantare pe culturi de tesuturi sau oul

embrionat de gaina, vizulalizare in tesuturi cu coloratia Giemsa-
Gimenez
• serologice → folosit de rutina in practica
1.RFC cu Ag rickettsian: titrul semnificativ 1/128, se repetă după 2
săptăpmâni.
2. ELISA cu Agene specifice →Ac IgM= tifos de primoinfecţie/epidemic
Ac IgG= tifos de recădere
3. Imunofluorescenta indirecta,
● PCR din sange, fragment de piele recoltata din leziune
Tratamentul Este boală de gr. A
deci cu izolare, internare şi tratament obligatoriu in spital, deparazitarea
pacientului.
Declarare nominală în 24 ore la INSP/DSP
1Trat. etiologic se aplică în orice suspiciune de tifos
de electie →doxiciclină 200mg oral/iv doza de atac apoi cate 100mg po/iv la 12
ore≥7 zile
alternativa: Cloramfenicol 500mg X4/zi po sau iv X 7 zile
copii: doxiciclina 2-4 mg/kg/zi po/iv divizat la 12ore( max 200mg/zi)
(cura ≤ 21 zile doxiciclina este digura la copii)
la gravide: azitromicina 1g/zi, in prima zi , apoi 500mg/zi X 2-4 zile
2Tratament patogenic: corectarea dezechilibrelor HE şi acidobazic,
vitaminoterapie .
- pt encefalită: manitol, dexametazonă iv
3.Tratament igienodietetic: repaos la pat pe toata durata evoluţiei bolii.
Tratamentul si Profilaxie
1. izolarea, tratamentul bolnavilor, dezinfecţie terminală
2. dezinfecţia lenjeriei, hainelor, aşternuturilor cu insecticide remanente
Lindan, Malathion, în pulberi, soluţii, săpun.
3. supravegherea contacţilor, chimioprofilaxie cu antibiotice 5 zile
4. în epidemii vaccinarea populaţiei cu vaccin inactivat:
prima doza =1 ml sc, a doua doza dupa 4 saptamani,
rapel la 6 si 12 luni.
Febra butonoasa/ febra patata mediteraneana
Etiologie R.conorii
Transmisa: vector → capusa cainelui
Poarta intrare: R. patrund pe cale -cutanata,
- mucoasa conjunctivala
• Boala lasa imunitate durabila, specifica.
• Evolutie autolimitanta
Incubatie 7 zile,
clinica
debut brusc: febra, frisoane, curbatura,
la locul intepaturii apare sancrul de inoculare=pata neagra este
o papula rosu-violacee de 2-4mm + adenopatie sensibila
regionala
sancrul de inoculare sau pata neagra este o
papula rosu-violacee de 2-4mm
Sancru de inocularae la nivelul gleznei
Escara neagra
clinica
• Per stare:dupa 2 zile de febra apare exantemul generalizat +in palme si
plante,
• Exantem maculo-papulos, indurat=butonos, elementele sunt distantate
intre ele, febra persista, stare confuzionala
• Diagnosticul pozitiv :
Reactii serologice ELISA, RFC
Tratam: tetraciclina 2g/zi 7 zile,
Sau doxiciclina 100 mg la 12 ore, 7 zile
sau Fquinolone,
Profilaxie: evitarea extragerii capuselor din pielea cainilor parazitati,
folosirea de zgarde respingatoare, dezinsectia cotetelor
Multiple
leziuni de sancru, si
exantem maculo-papulos-
nodular generalizat
Exantem
generalizat pe
membre maculo-
papulos- nodular
Exantem papulonodular pe gambe, plante
Capusa cainelui
Purtarea
manusilor pt
extragerea
capuselor
Infectii acute de tract respirator
inferior
Sef lucrari Dr. Valentina Cipriana SIMION

PNEUMONII ACUTE INFECTIOASE
Pneumoniile acute infectioase reprezinta o
problema de sanatate puternica prin morbiditate,
diagnostic, tratament si complicatii mai ales la
varstele extreme si pe teren imunocompromis.
• Definite: inflamatii acute ce afecteaza anumite

portiuni din plaman si/sau interstitii, produse de
diversi agenti patogeni infectiosi cu manifestari
locale si generale.
• Etiologie: diversi agenti patogeni care difera in
functie de sezon, varsta, context epidemiologic,
etc.
Principalii agenti patogeni
BACTERII Branhamella Catarrhalis
Pneumococi Alte specii de proteus
Stafilococi patogeni
Klebsiella Enterococi
Haemophilus Influenzae Acynetobacter
E. Coli Actinomicete
Proteus mirabilis Salmonelle
Enterobacter Streptococi piogeni
Piocianic Yersinia Pestis
Legionella pneumophilla Mycobacterii atipice intracelulare
Coci anaerobi
Bacteroides melaninogenicus
Fusobacterium
Mycobacteria TBC
VIRUSURI Adenovirusuri (tip 1,2,3,5)
Sinctial respirator Enterovirusuri
Virusuri paragripale Virusul rujeolic
Virusuri gripale A, B si C Virusul varicelo-zosterian
Adenovirusuri (tip 4,7) Virusul herpes simplex
Virusul citomegalic
INFRABACTERII INTRACELULARE
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia psittaci
Chlamydia pneumoniae (TW AR)
Coxiella burnetii
Pneumocystis carinii
FUNGI Criptococcus
Candida Spp Histoplasma
Aspergillus
METAZOARE
Ascaris limbricoides (infiltrat Loffler)
Strongiloides stercoralis
PROTOZOARE
Pneumocistis Carinii
Factori favorizanti sau agravanti
• Alcoolism, fumat
• Varsta extrema
• Imunodepresie
• Afectiuni hematologice maligne
• Infectia HIV/SIDA
• BPOC
• Ciroza hepatica
• Neoplazia
• Insuficienta cardiace
• Boli profesionale (sarcoidoza, azbestoza)
Clasificare
Diferentierea pneumoniilor se poate efectua dupa mai multe criterii:
• Anatomo-radiologic
– Alveolar/lobar/segmentar
– Bronhopneumonie
– Interstitiale
– Mixte
• Dupa modalitatea de aparitie
– Primare secundare
– Secundare altor procese patologice
• Etipatogenic
– Infectioase – bacterii, virusuri, fungi, BK, micoplasme, chlamidii, etc.
– Neinfectioase – neoplazie, alergie, etc.
• Etiologic/terapeutic
– Comunitare – pneumonia care survine la pacientii care nu au frecventat o unitate
spitaliceasca in ultimele 2 saptamani pana la debut
– Nozocomiale – pneumonii care survin la pacientii spitalizati sau la 48 de ore de la
externare;
Tablou clinic
• Se evidentiaza in functie de etiologie, afectarea
plamanului.
• Debut brusc cu febra, frison, junghi toracic,
dispnee, tuse cu sau fara expectoratie, herpes
nazo-labial, greturi, scaderea tensiunii arteriale,
matitate/submatitate, raluri, frecatura pleurala
pentru o pneumonie de etiologie bacteriana sau
cu debut discret, frisonet, mialgii, astenie, tuse
uscata, modificari pulmonare minime pentru o
pneumonie interstitiala.
Diagnostic
• Diagnostic de laborator
• Radiografie pulmonara fata si profil
• Examen bacteriologic al sputei si lichid pleural
• Hemoculturi
• Hemoleucograma, VSH, proteina C reactiva, care
prezinta modificari in functie de etiologie
• Reactii serologice pentru anumite tipuri de agenti
patogeni
• Bronhoscopie, lavaj traheobronsic in anumite cazuri
• CT pulmonar
• Infarct pulmonar
• Atelectazia
• Neoplasm bronho-pulmonar
• Sarcoidoze
• Edem pulmonar acut
Complicatii
• Insuficienta respiratorie acuta

• Insuficienta cardiaca
• Soc septic
• Miocardita, endocardita, pericardita
• Pleurezie
• Abces pulmonar
• Atelectazie
CRITERII DE INTERNARE
• Scor CURB
-frecventa respiratorie >30/min
-presiune sistolica <90 mmHG sau cu 30 mmHG sub
nivelul de baza al bolnavului
-alterarea starii de constienta
-insuficienta renala
• Hipoxemie
• Comorbiditati instabile
PNEUMONIILE BACTERIENE
Etiologia in raport cu varsta
• Nou-nascut – Streptococcus grup B, Chlamydia Trachomatic,

Stefilococcus aureus, E. Coli, Pseudomonas aeruginosa,
Seratia marscenses, Klebsiella, streptocici, candida
• Copil mic < 6 ani: Haemophilus influentzae, S. Pneumoniae, S.
Aureus, S. Pyogenes
• Copil mare > 6 ani: Streptococcus pneumoniae
• Adolescent si adult tanar: Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae
• Adult >40 ani: Streptococcus pneumoniae
• Varstnici: Streptococcus pneumoniae, H. Influenzae, bacili
gram negativi
Etiologia la imunodeprimati
(transplant medular, de organ, HIV pozitivi)
Bacterii S. Pneumonia, Streptococcus Spp, H.

Influenzae, bacterii gram negative,
Nocardia asteroides, Mycobacterium
tuberculosis, M. Avium
Fungi Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans,
Pneumocystis jirovecii
Virusuri CMV
Paraziti Strongolyloides stercoralis
Etiologia corelata cu factori de risc
(dupa Baldwin si Reese)
Factorul de Risc Agentul Etiologic
BPOC S. Pneumoniae, H. Influenzae, Moraxella
Fumatul catarrhalis, Legionella, bacterii gram
negative
Etilism cronic S. Pneumoniae, Klebsiella Pneumoniae, M.
Tuberculosis, anaerobi
Bronsiectazia, fibroza chistica Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia
cepacia, S. Aureus
Crescatori de pasari Chlamydia psittaci
Expunerea la animale si pasari de ferma Coxiella burnetti, Francisella tularenisis,
Bacillus anthracis, Chlamydia psittaci
Consumatori de droguri pe cale iv S. Aureus, M. Tuberculosis, Pneumocystis
jirovenci, anaerobi
Diabetul zaharat S. Pneumoniae, S. Aureus
Epidemia de gripa S. Aureus, H. Influenzae, S. Pneumoniae
PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Pneumococul reprezinta o importanta cauza de

morbiditate, spitalizare si deces, determinand
infectii ale cailor respiratorii superioare,
inferioare si infectii sistemice. In ciuda terapiei
antibiotice corespunzatoare, infectiile
pneumococice se asociaza cu o mortalitate
ridicata, in special cand sunt insotite de
bacteriemie.
• Definitie: Pneumonia pneumococica reprezinta o inflamatie
exudativa alveolara cu debut brusc prin febra, frison solemn,
junghi toracic, tuse umeda, expectoratii ruginie.
• Etiologie: Pneumococul (Streptococcus pneumoniae)
apartinand genului Streptococcus este un coc gram pozitiv,
aerob, capsulat, nesporulat, imobil; are aspect lanceolat, este
dispus in diplo, produce toxine, se replica in tesuturi
sanatoase si prezinta o capsula prin care se sustrage
fagocitozei, determinand un raspuns inflamator intens din
partea gazdei. S-a stabilit ca exista o relatie directa intre
marimea capsuilui si virulenta.
Exista peste 90 de serotipuri diferite prin polizaharidul capsular;

aproximativ 40 serotipuri sunt potential patogene, iar la nivel
regional sunt implicate 10 serotipuri.
EPIDEMIOLOGIE:
• Frecventa: este prima cauza a pneumoniilor comunitare bacteriene (40 –
50%). Colonizarea faringiana este de 5 – 10% la adulti si 20 – 40 % la copiii
sanatosi, ea creste in sezonul rece si dupa infectiile virale ale cailor
respiratorii superioare;
• Sursa: persoanele bolnave sau purtatori sanatosi, contagiosi prin secretii
respiratorii;
• Calea de transmitere: aeriana prin picaturi Flugge sau contact direct cu
obiecte proaspat contaminate.
• Contagiozitatea: persista cat timp exista in secretiile respiratorii
pneumococi.
• Incidenta este mai mare in sezonul rece.
• Varsta: cei mai predispusi infectiei sunt copii si varstnicii.
• Mortalitatea variaza in raport cu varsta si tipul de boala. Este foarte

ridicata la pacientii splenectomizati, cei cu siclemie, imunosupresatii (HIV).
Indicele de fatalitate al pneumoniei pneumococice este de 10-20%
ajungand in grupurile de risc la 50%.
Factori predispozanti ai infectiei
• Deficienta in IMU (imunitate mediata umoral): primara – hipogamaglobulinemie, deficiente

selective de Ig, sau secundara – mielom multiplu, LLC, limfoame, infectii HIV
• Deficiente ale complementului (primare sau secundare): C1-4 absent/scazut
• PMN reduse ca numar: primara – neutropenie ciclica, sau secundara – indusa de
medicamente, anemie aplastica.
• PMN nefunctionale: alcoolism, ciroza hepatica, terapia corticoida, insuficienta renala;
• Clearance deficitar al pneumococului: primar – asplenie congenitala, hiposplenie, sau
secundara – splenectomie, siclemie;
• Alti factori: varsta mica, malnutritia, DZ, boli cronice, spitalizare indelungata, oboseala,
stresul, etilismul cronic, expunerea la frig;
• Conditiile de viata: centre de ingrijire, unitati militare, inchisori, centre pentru persoane fara
adapost
• Situatii predispozante ce preced infectia: gripa
• Factori proinflamatori: fumatul, astmul bronsic, BPOC
• Anatomie patologica: se descriu 4 stadii ale pneumoniei pneumococice: faza de congestie,
hepatizatie rosie, hepatizatie cenusie si in caz de vindecare, rezorbtie. In primele 3 stadii
apare edem marcat, infiltrat alveolar cu: fibrina, hematii, pneumococi.
TABLOU CLINIC
• Pneumococul determina mai multe afectiuni: sinuzita, otita acuta medie, traheobronsita,
bronhopneumonie, pneumonia cu fara bacteriemie sau empiem, meningita, peritonita
primitiva, sepsis cu determinari secundare de tip: artrita septica, miozita, pericardita,
osteomielita, endocardita.
• Pneumonia pneumococica este rara la copiii mari, adolescenti si adulti sub 60 de ani care nu
prezinta factori predispozanti.
• Incubatia este de 2-3 zile. Debutul este brusc prin frison solemn, febra inalta (39 – 40%),
transpiratii, tuse initial seaca, ulterior productiva cu expectoratii ruginite (hemoptoica),
dispnee, polipnee, junghi toracic. Acestea sunt mai evidente la tineri, decat la varstnici.
Obiectiv: paloare, febra, tahicardie, tahipnee, semne de condensare pulmonara cu
accentuarea freamatului pulmonar, matitate, suflu tubar, raluri crepitante. Herpesul nazo-
labial este frecvent asociat pneumoniei pneumococice.
• Particularitati: La varstnici simptomele sunt sterse. Acestia pot fi afebrili, subfebrili sau chiar
hipotermi, ultima varianta fiind asociata cu o evolutie nefavorabila si mortalitate crescuta. Tot
la varstnici apare letargia, obnubilarea, coma.
• La copiii mici apar simptome nespecifice cu: dureri abdominale, voma, iritabilitate.
• La pacientii splenectomizati evolutia este fulminanta cu soc septic, CID, purpura. La cei cu
BPOC se constata cresterea cantitatii de sputa, ce devine muco-purulenta.
• Dupa infectiile virale respiratorii, aparitia suprinfectiei bacteriene este anuntata de
persistenta/accentuarea febrei, tusei, alterarea starii generale.
• Bacteriemie apare in aproximativ 20-30% din pmneumoniile pneumococice. Socul septic
apare in formele severe si este insotit de insuficienta multiple de organ.
EVOLUTIE, PROGNOSTIC, COMPLICATII
• Evolutia este de obicei favorabila sub terapie antimicrobiana

corespunzatoare.
• Prognosticul este rezervat la varste extreme sau la asocierea factorilor de
risc, ce determina o letalitate ridicata (pana la 50%).
• Complicatia cea mai frecventa este empiemul care apare in 2% din cazuri.
Este diferit de pleurezia sterila care are un mecanism iritativ, reactiv si
apare in pana la 40% din cazuri; doar in 10% din aceste cazuri pleurezia
este prezenta in cantitate mai mare, permitand aspiratia. Cand
pneumococul ajunge in lichidul pleural, fie prin cale hematogena, fie prin
contiguitate pe calea limfaticelor, apare empiemul. Acesta semnifica
prezenta puroiului in punctia pleurala, a pH-ului <7.1, izolarea germenilor
gram pozitivi si reprezinta o indicatie de drenaj cu aspiratie pleurala
continua si uneori toracotomie. Persistenta subfebrilitatilor, a leucocitozei,
dupa 4-5 zile de terapie antibiotica eficienta pune problema empiemului
mai ales daca examenul radiologic o sugereaza. Altecomplicatii: abcedare,
sindrom de detresa respiratorie, determinari la distanta, pe cale
hematogena.
Cele mai frecvente determinari la distanta
sunt:
• Otita medie – pneumococul survine in 30 – 40% din cazuri,

• Sinuzita – etiologia pneumococica este pe primul loc sau urmeaza
dupa H. Influenzae
• Meningita pneumococica este pe primul loc la adulti
• Peritonita, ce apare mai frecvent la copii sau la femei purtatoare de
sterilet
• Endocardita – rara – survine la organisme imunodeprimate
(alcoolici)
• Pricardita purulenta este si mai rara
• Artrita septica
• Osteomielita (spondilodiscita)
• Abcese epidurale, cerebrale, infectiile tesuturilor moi, in special la
persoane cu boli de tosut conjunctival sai infectie HIV
DIAGNOSTIC
• Diagnosticul pozitiv se formeaza pe criterii:

• Epidemiologice
• Clinice
• Paraclinice
• Examinarile paraclinice:
• VSH accelerat, fibrinogen crescut, CRP crescuta
• Leucocitoza > 12.000/mm3, in majoritatea cazurilor. Leucocitele pot fi normale
intr-o proportie semnificativa a cazurilor. Leucocite < 6000/mm3 apar in 5-6% si
sunt factor de prognostic nefavorabil (semnifica prezenta PMN la locul infectiei si
apare la alcoolici, malnutriti, supresia maduvei hematogene).
• Hemoglobina este de <10 mg/dl in 25% din cazuri
• Bilirubina totala poate creste pana la 3 – mg/dl ca urmare a hipoxiei, inflamatiei
hepatice\
• LDH poate fi crescut
• ASTRUP – important in pneumoniile/bronhopneumiile severe, stabileste gradul de
insuficienta respiratorie
• Hemocultura este pozitiva in proportii variabile 1 – 15% din pneumoniile
pneumococice;
• Detectarea antigenului polizaharidic pneumococic in urina prin: latex aglutinare
sau imunoelectroforeza intr-o proportie si mai mare;
• Bronhoscopia cu lavaj bronho-alveolar nu se foloseste de rutina; utila in cazurile cu
patologie asociata, evolutie nefavorabila
• Examenul lichidului pleural – biochimic, citologic, culturi
• Examen radiologic: in cele mai multe cazuri, in pneumonia pneumococica se
evidentiaza un infiltrat ce cuprinde unul sau mai multe segmente, mergand pana la
un lob sau infiltrate multiple in bronhopneumonie. Bronhograma aerica apare intr-
un procent redus de cazuri si pare a fi asociata cu bacteriemie. Prezenta bolii
cronice pulmonare determina aspectul de „mancat de molie”, mai putin omogen.
Abcesul pulmonar de etiologie pneumococica este rar si de obicei se asociaza cu
etiologia anaeroba sau cu alti factori: obstructie bronsica, neo pulmonar, infarct
pulmonar. Pleureia apare in pana la 40% din cazuri, doar in 2% apare empiem.
• Examen ecografic: util in diagnosticarea pleureziei si efectuarea punctiei eco
ghidate
• CT/RMN toracic: utile pentru diagnostic diferential
• Biopsia pulmonara – metoda de exceptie rezervata cazurilor dificile cu evolutie
nefaroabila
• Probele functionale respiratorii – utile in diagnosticul diferential cu astmul bronsic
http://www.esanatos.com/ghid-medical/sanatatea-copilului/pneumologie/pneumonia-pneumococic42323.php
Diagnosticul diferential
• Atelectazia pulmonara – determinata de aspiratia unui

corp strain, neo bronsic
• Embolism pulmonar
• Pleurezie masiva: diagnostic clinic, radiologic
• Abces pulmonar: diagnostic radiologic, clinic
• Chist hidatic pulmonar: diagnostic anamnestic,
radiologic, laborator;
• Neoplasm pulmonar: factori de risc: tabagism,
anamneza, examen sputa, bronhoscopie
• Alte etiologii: bacteriene, fungice, chiar virale –
anamnestic, clinic, paraclinic
TRATAMENT
Terapia etiologica:
• Principii: Penicilina administrata in doze mari si beta-lactaminele sunt
eficiente in terapia pneumoniei pneumococice comunitare. Nu exista date
in literatura care sa coreleze mortalitatea prin pneumonia pneumococica
cu rezistenta la penicilina.
• Optiunile terapeutice pentru pneumococul sensibil la penicilina (CMI <2
microg/ml): Penicilina G – doza mare – 12 milioane UI/zi, ampicilina,
amoxicilina, cefalosporine gen III, macrolide, doxiciclina, TMP-SMZ,
clindamicina.
• Optiunile terapeutice pentru pneumococul rezistent la penicilina sunt:
chinolonele respiratorii – moxifloxacina, levofloxacina, cefalosporine gen
III, vancomicina. Pentru alergii la clasele mentionate: linezolid.
• Amoxicilina este activa impotriva pneumococului sensibil sau intermediar
sensibil la penicilina.
• Beta lactaminele cu inhibitori de betalactamaza nu sunt superioare
betalactaminelor in penumonia pneumococica.
• Azitromicina, desi eficienta, nu se recomanda ca monoterapie de prima
intentie, datorita nivelurilor serice reduse.
Nu se utilizeaza in terapia infectiilor
pneumococice:
• Ciprofloxacina, norfloxacina sau ofloxacina, datorita
activitatii lor antipneumococice reduse. Levofloxacina si
sparfoxacina prezinta insa o activitate antipneumococica
buna, iar moxifloxacina este cea mai activa chinolona pe
pneumococ, cu penetratie tisulara pulmonara, excelenta.
• Fluorochinolonele respiratorii au eficacitate comparabila cu
betalactaminele.
• Dezavantajul: rezistenta se dezvolta rapid.
• Nu se recomanda initierea terapiei cu fluorochinolone daca
pacientul a primit recentn chinolona pentru o alta infectie.
Reactii adverse: torsada varfurilor, cu risc de moarte subita.
Contraindicatii: gravide, copii.
PROFILAXIE
• Nespecifica: evitarea aglomararii in spatii inchise, cresterea

rezistentei nespecifice (prin odihna, alimentatie
corespunzatoare), prevenirea bolilor cronice, a infectiilor
virale respiratorii ce scad rezistenta organismului.
• Specifica: prin vaccinul antipneumococic ce contine 23 de

antigene polizaharidice, previne in peste 60% aparitia
pneumoniilor severe.
• S-a constatat ca vaccinarea antigripala asociata cu cea

antipneumococica, le persoanele peste 65 de ani,
imunocompetente, dar cu afectiuni respiratorii cronice, are
un efect sinergic
Indicatiile vaccinului antipneumococic
• Persoanele > 65 de ani, in special daca sunt

rezidentii unor azile de batrani;
• Patlogii asociate: DZ, BPOC, insuficienta
respiratorie cronica, insuficienta respiratorie
cardiaca, alcoolism, tabagism cronic
• Imunodepresia data de: splenectomie,
siclemie, sindrom nefrotic, transplant de
organe, limfoame, mielom multiplu, HIV
pozitiv.
PNEUMONIA STAFILOCOCICA
ETIOLOGIE
• Stafilococcus Aureus apartine familiei Micrococcceae, genul Staphylococcus. In
functie de sensibilitatea la meticilina (M) se descrie S. Aureus sensibil la M (MSSA)
sau rezistent (MRSA). MRSA determina in general infectii nozocomiale.
EPIDEMIOLOGIE
• Peste 25% din copii sunt purtatori nazali S. Aureus; laadulti portajul ajunge la 20-
40%. Aproximativ 20% din populatie va prezenta portaj prelungit de stafilococ, 60%
intermitent, iar 20% nu vor fi colonizati niciodata. Se descrie de asemenea si portaj
vaginal, perineal si rectal.
• Factorii de risc pentru colonizare sunt: munca in sectorul sanitar, DZ insulino-
necesitant, IRC tratata prin hemodializa peritoneala, utilizatorii de droguri iv, boli
dermatologice, HIV pozitivi.
PATOGENIE
• Colonizarea nazo-faringelui impune initial aderarea mediata de acidul teichoic,
urmata de invazia prin epiteliul nazo-faringian. Organismul reactioneaza prin prima
linie de aparare: PMN si macrofage, urmeaza opsonizarea, vacuolizarea si
distrugerea stafilococilor.
TABLOU CLINIC
• Infectia pulmonara se realizeaza fie prin aspiratie fie prin diseminare

hematogena.
• Pneumonia prin inhalare – de obicei urmeaza dupa gripa. Inital nu exista
date clinice sau radiologice relevante pentru pneumonia stafilococica;
aceasta se poate prezenta ca o pneumonie lobara, abces, sau infiltrate
multiple. Elementele sugestive pentru etiologia stafilococica sunt:
prezenta factorilor predispozanti, abcedarea, aparitia empiemului, lipsa
raspunsului terapeutic ce vizeaza etiologia pneumococica. Examenul de
laborator cu izolarea stafilococului din sputa, empiem sau hemocultura.
• La copii apare febra inalta si tuse seaca, datele examenului obiectiv pot fi
initial sarace, ulterior radiologic apar modificari caracteristice.
• S. Aureus este frecvent izolat din secretiile bronsice ale pacientilor cu
fibroza chistica, la pacientii HIV pozitivi, secundar infectiei cu Pneumocistis
jirovencii, sarcomul Kaposi, la consumatorii de droguri iv.
DIAGNOSTIC
• Diagnosticul pozitiv este sugerat de teren, factorii

favorizanti, metodele imagistice: radiografie, ecografie,
CT toracic si este confirmat de examenul bacteriologic
al lichidului pleural.
• Date radiologice relevante: pnemotocele (bule cu/fara
nivel lichidian, ce se pot rupe determinand
pneumotorax), opacitati multiple diseminate in ambii
campi pulmonari, piotorace, empiem.
• Diagnosticul diferential se efectueaza cu alte etiologii
bacteriene nespecifice ce determina abcedare, TBC,
infectii fungice pulmonare, determinari metastatice.
Imagini cavitare
multiple cu pereti
fini, pe ambele arii
pulmonare
EVOLUTIE, PROGNOSTIC,
COMPLICATII
• Evolutia este severa in absenta unei terapii
corecte.
• Prognosticul depinde de severitatea infectiei si de
factorii de teren, dar in general este favorabil in
conditiile unei terapii corespunzatoare.
• Complicatiile pot fi: pulmonare – empiem,
piopneumotorax, abcese pulmonare, sindrom de
detresa respiratorie acuta, sau extrapulmonare –
soc septic, endocardita, pericardita, meningita,
osteomielita.
TRATAMENT
• Internarea este obligatorie, datorita formelor severe si implicarii in

general a organismelor imunodeprimate.
• Etiologic – in infectiile cu S. Aureus meticilin sensibil (MSSA) se

realizeaza cu peniciline antistafilococice: oxacilina 2g iv la 4 ore, iar
pentru S. Aureus rezistent la meticilina (MRSA), vancomicina 1g iv la
12 ore sau linezolid 600mg iv la 12 ore, Tigercyclina 100mg iv doza
initiala, urmata de 50mg la 12 ore interval. Tratamentul dureaza 12-
28 zile, iar in pneumonia abcedata 42 zile. Empiemul impune drenaj
cu aspiratie continua uneori toracotomie.
• Patogenic – corticosteroizi in formele severe

• Simptomatic – antipiretice, antialgice
PROFILAXIA
• infectiilor cu S. Aureus se realizeaza prin
masuri de igiena ce impun: spalarea frecventa
a mainilor personalului medical, schimbarea
manusilor, dezinfectia cu clorhexidina si
iodofor a mainilor, eliminarea portajului nazal
prin terapie locala intranazala cu mupirocin
2% unguent ce se aplica de 2x pe zi timp de 5
zile, fiind util atat pentru portaj MSSA cat si
MRSA.
PNEUMONIA CU HAEMOPHILUS
INFLUENZAE
ETIOLOGIE
• Haemophilus Influenzae este un cocobacil gram negativ imobil, nesporulat, aerob;
unele tulpini poseda o capsula polizaharidica pe baza careia sunt clasificate in 6
tipuri diferite (a-f). Cea mai virulenta tulpina este H. Influenzae tip b (Hib), ea se
asociaza cu severitate si invaivitate determinand bacteriemie, meningita, celulita,
epiglotita, artrita septica, pneumonie, empiem. Tulpinile necapsulate sunt
netipabile, ele cauzeaza mai ales infectii ale mucoaselor: conjunctivita, otita
medie, bronsita si pneumonie; mai putin frecvent determina infectii invazive.
Aproximativ 25-35% din tulpinile de H.i. sunt producatoare de beta-lactamaze, si
exista variatii in raport cu zona geografica.
EPIDEMIOLOGIE
• Sursa de infectie: portajul nazo-faringian de Hib este de 2-4% la copiii intre 2 si 5
ani si extrem de redus la adulti. H. Influenzae netipabil (Hin) colonizeaza pana la
80% di populatie.
• Transmiterea se realizeaza direct pe cale aeriana prin picaturi nazo-faringiene.
Prezenta infectiei virale concomitente precum si inoculul mare potenteaza infectia.
TABLOU CLINIC
• Pneumonia cu Hib nu difera clinic de pneumoniile de

alta etiologie, totusi s-a observat un debut mai insiduos
asociat cu febra si tuse cu expectoratie muco-
purulenta. Frecvent se asociaza pleurezia.
• Hin este cel mai frecvent agent etiologic dupa S.

Pneumoniae in pneumonia acuta comunitara. Este
implicat in etiologia pneumoniei aparute la pacientii
varstnici, cei cu infectia HIV, exacerbarile BPOC, care
evolueaza cu subfebrilitate, accentuarea tusei,
expectoratia muco-purulenta, dispnee.
DIAGNOSTIC
• Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe criterii epidemiologice, clinice si paraclinice.

• Examinari paraclinice: Izolarea agentului patogen din situsurile sterile: lichidul pleural, sange,
confirma diagnosticul; izolarea din nazo-faringe nu are relevanta deoarece infectia nu poate fi
diferentiata de contaminare, portajul nazo-faringian fiind ridicat la populatia sanatoasa.
• Identificarea in sputa va fi evaluata datorita riscului de contaminare cu Hi din nazo-faringe;

diagnosticul etiologic este cert cand sputa este obtinuta prin bronhoscopie sau prin aspiratie
traheala cand riscul de contaminare este redus.
• Detectarea antigenului capsular din ser, lichid pleural, pericardic prin imunoelectroforeza,
latex-aglutinare sau ELISA.
• Confirmarea infectiei bacteriene prin prezenta reactantilor de faza acuta: VSH accelerat,
leucocitoza cu neutrofilie, CRP crecut.
• Radiografia toracica evidentiaza pleurezie si pericardita in aproximativ 50% din cazuri in

infectia cu Hib, in timp ce in infectia cu Hin apar infiltrate alveolare nodulare sau lobare.
• Diagnosticul diferential se face cu celelalte pneumonii bacteriene.

https://www.semanticscholar.org/paper/Haemophilus-influenzae-pneumonia-and-in-association-
Fahima/6ef1b91c0e6929933cc9b9cbab36b6626082039d
TRATAMENT
• Tratamentul etiologic: Hi este natural rezistent la

lincosamide si inconstant sensibil la aminopeniciline,
TMP-SMZ si tetraciclina. Pentru tulpinile nesecretoare
de beta-lactamaze se poate folosi ampicilina iv,
amoxicilina po, trimetoprim-sulfametoxazol,
azitromicina, claritromicina, doxiciclina in situatii
neamenintatoare de viata. In cazul tulpinilor secretoare
de beta-lactamaze se folosesc amoxicilina-clavulanat,
cefalosporine generatia II si III, cefalosporine
parenterale generatia III, fluorochinolone. Durata
tratamentului este de 7-14 zile in raport cu evolutia
clinica si radiologica.
PROFILAXIE
• Chimioprofilaxie: In absenta unei imunizari active, vaccinale, contactii

familiali ai celor cu infectia Hi, cu varsta sub 4 ani, prezinta un risc mare de
infectie. Pentru a eradica portajul de Hi si a evita infectia, se recomanda
terapia cu Rifampicina 20mg/kg/zi (max 600mg/zi) po 4 zile. Vaccinarea
poate avea eficienta redusa la persoanele imunodeprimate.
• Profilaxia specifica prin vaccin:
• -1 doza de vaccin peste varsta de >15 luni;
• -2 doze pentru 12-14 luni;
• -2 doze >12 luni;
• -3 doze <12 luni cu rapel la 12 luni sau dupa aceea;
• Conform unui studiu in SUA unde vaccinarea a fost introdusa in 1985,
incidenta anuala a infectiei cu H. Influenzae pentru perioada 1989-2008 la
populatia generala a scazut de la 4,39 la 1,55 cazuri la 100.000 locuitori,
iar pentru copiii sub 5 ani de la 37,18 la 3,09 cazuri la 100.000 locuitori.
PNEUMONIA CU LEGIONELLA
PNEUMOPHILA
Legionelozele sunt boli infectioase bacteriene acute
determinate de diferite specii din familia Legionellaceae
manifestate clinic prin pneumonie (boala legionarilor) sau
prin boala febrila cu aspect gripal (febra de Pontiac).
ETIOLOGIE
• Legionella pneumophila apartine familiei
Legionellaceae (mai mult de 40 de specii au fost
descrise si 64 de serogrupuri din care 20 pot infecta
omul), fiind un bacil gram negativ identificat in 1977cu
ocazia unei epidemii de pneumonii severe letale care a
izbucnit in 1967.
EPIDEMIOLOGIE
• Boala legionarilor este larg raspandita pe toate
continentele. Apare sporadic in tot timpul anului,
mai frecvent toamna si vara, sau in focare
epidemiologice (hoteluri si spitale). Legionella
pneumophila este raspandita in natura in apa din
bazine, lacuri, apa din conducte si din instalatiile
de incalzire/racire din cladiri (hoteluri, spitale,
etc), aparatura care foloseste apa (umidificatoare,
nebulizatoare); este rezistenta la clorinare si
temperaturi inalte.
TABLOU CLINIC
Pneumonia este manifestarea clinica majora a infectiei cu Legionella
pneumophila; debuteaza ca o gripa, ulterior evoluand sever cu aspectul unei
afectiuni multisistemice.
• Incubatia este de 2-10 zile, media fiind d 5-6 zile.
• Debutul este subacut cu febra, frisoane, astenie, tuse seaca, mialgii,
artralgii, senzatie de rau.
• Perioada de stare se caracterizeaza prin agravarea starii generale, febra,
cefalee, manifestari respiratorii cu junghi toracic, tuse cu expectoratie
muco-purulenta sau hemoptoica, dispnee, semne de bloc pneumonic,
pleurezie. Caracteristic este sindromul diareic (40% din cazuri),
bradicardie, tulburari de constienta, semne de insuficienta sistemica
(respiratorii, mai ales cardiaca, renala, hepatica).
Obiectiv se constata raluri crepitante diseminate unilateral apoi bilateral in
lobii inferiori, ce evolueaza rapid. Examinarile de laborator evidentiaza
existenta multiplelor disfunctii organice nespecifice (hepatice, renale,
respiratorii, diselectrolitemie, hematologice, cardiace), sindrom inflamator
intens, coagulare intravasculara
DIAGNOSTIC
• Diagnosticul pozitiv are in vedere: datele clinice si epidemiologice,

respectiv aspectul de pneumonie grava cu afectare sistemica
multiorganica, la persoanele cu factori de risc. Diagnosticul este
confirmat prin teste specifice, imunologice.
• Determinari de Ac specifici prin imunofluorescenta indirecta,
hemaglutinare si ELISA cu titru de 4x mai mare la interval de 3
saptamani sau titru minim de 1/128.
• Determinarea Ag specifice prin imunofluorescenta directa;
• Determinarea de ag solubil din urina prin RIA sau ELISA;
• Tehnici moleculare de detectare ARN-r in sputa;
• Cultura pe mediile speciale se pozitiveaza greu.
• Diagnosticul diferential se face cu alte pneumonii: bacteriene,
atipice (virale, micoplasme, febra Q, psitacoza).
TRATAMENT
• Chimioterapicile active pe Legionella sunt: macrolide (eritromicina,

claritromicina, azitromicina, roxitromicina), fluorochinolonele
(ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina), rifampicina,
cotrimoxazol, doxiciclina. Sunt de preferat macrolidele (in special
azitromicina) si fluorochinolonele (mai ales la cei cu transplant care
primesc o cycloserina).
• In formele medii de boala, la pacientii imunocompetenti, durata
tratamentului este de 7-10 zile in cazul fluorochinolonelor, respectiv 14-21
de zile in cazul doxiciclinei si a macrolidelor (mai putin in cazul
azitromicinei care se administreaza 3-5 zile). In pneumonia severa si la
pacientii cu teren imunosupresat, chimioterapicele se pot administra iv, 7-
10 zile in cazul azitromicinei, asociere de eritromicina si rifampicina, si 10-
14 zile in cazul fluorochinolonelor.
PNEUMONIA CU KLEBSIELLA
PNEUMONIAE
• Etiologie: Klebsiella pneumoniae este un bacil
gram negativ capsulat ce apartine familiei
Enterobacteriaceae.
•
• Epidemiologie: Folosirea pe scara larga a
antibioticelor la pacientii spitalizati a condus la
cresterea portajului de Klebsiella si ulterior la
dezvoltarea unor tulpini multirezistente care
produc beta-lactamaze cu spectru extins.
http://onradiology.blogspot.com/2010/07/how-klebsiella-infection-appears-on.html
• Tabloul clinic: debutul este brusc, cu febra inalta, frisoane, tuse cu expectoratie
gelatinoasa, hemoptoica, abundenta. Semnele clinice sunt cele ale unei
bronhopneumonii sau pneumonii de lob superior cu tendinta la abcedare.
• Radiologie apre imaginea unui bloc pneumonic situat in special in lobii superiori cu
tendinta la abcedare si necroza.
• Paraclinic: sindrom inflamator biologic cu VSH accelerat, leucocitoza, leucopenie in

formele severe, fibrinogen si CRP crescute. Confirmarea etiologiei se face
prinizolarea bacteriei prin hemocultura, sputa, lichid pleural, lichid de lavaj
bronho-alveolar.
• Evolutia: este severa, are mortalitate ridicata (pana la 50%).
• Complicatii: abcese pulmonare, empieme, soc infectios.

• Tratamentul antibiotic se face cu cefalosporine de gen III de tip ceftriaxona,
cefotaxim, asociat cu aminoglicozide pentru tulpinile nesecretoare de beta-
lactamaze. Alternative terapeutice pentru tulpinile nesecretoare de beta-
lactamaze sunt carbapenemii sau fluorochinolone respiratorii. Chinolonele sunt
utile la persoanele alergice la beta-lactamine. Durata terapiei este de 21 de zile.
Daca evolutia este nevaforabila trebuie exclusa prin CT toracic o complicatie de tip
empiem, abces, care impune drenaj.
PNEUMONIA CU CHLAMYDIA
PSITACCI
Clamidiile sunt impartite in 3 specii:
• -Ch. Trachomatis care determina trahomul si unele boli cu transmitere
sexuala
• -Ch. Psitacci si Ch. Pneumoniae care produc pneumonii intersitiale si boli
de cai aeriene superioare
• Ch. Pneumoniae are rezervor uman si transmitere interumana pe cale
aeriana.
• Ch. Psitacci (psitacoza sau ornitoza) are rezervor aviar- peste 130 de specii
de pasari pot determina boala. Transmiterea interumana este
exceptionala.
Epidemiologie
• Sursa de infectie este umana. Transmiterea se efectueaza pe cale
respiratorie, contagiozitatea este medie si legat de contactul strans
interuman. Receptivitatea este generala, imunitatea este de scurat durata,
astfel ca sunt posibile reinfectiile.
Clinic
• -incubatia 5-28 zile

• -debutul este de tip pseudogripal cu febra, frisonete,
cefalee, mialgii intense in centura, artralgii, astenie,
uneori eruptie eritemato-maculoasa.
• -Perioada de stare: febra este inalta cu tuse de obicei
seaca, rareori cu expectoratie vascoasa, adenopatii,
hepatosplenomegalie. Unii bolnavi pot prezenta si
tulburari digestive minore (greturi, varsaturi, dureri
abdominale, diaree). In cazurile severe apare dispneea,
cianoza, tahicardie, hipotensiune arteriale, fenomene
nervoase (confuzie, delir, coma).
Diagnostic pozitiv
• -date epidemiologice
• -date clinice (prezenta splenomegaliei intareste suspiciunea
etiologica)
• -date de laborator: leucocitele sunt deseori normale, deseori
ciotoliza hepatica
• -examen radiologic: apare ca un aspect de pneumonie interstitiala
dupa care se evidentiaza opacitati sistematizate cu aspect de „geam
mat” ce afecteaza lobii mijlocii
• -teste serologice: reactia de fixare a complementului efectuata in
dinamica este semnificativa (RFC la un titru de peste 1,62 este
sugestiv).
• -se mai pot utiliza metode tip ELISA
• -PCR efectuat pe tampoane nazo-faringiene, sputa si lichid din
lavajul alvelolar; prezinta sensibilitate si specificiatate ridicata de C.
pneumoniae
https://www.semanticscholar.org/paper/Chlamydia-psittaci-pneumonia-with-septic-shock-and-Speelberg-
Janssen/6b4f4ea6bbbe5b957bdebdb171466f741286a95c
• Complicatii:
• Cardiace: pericardite, miocardite
• Neurologice: meningite, encefalite
• Pulmonare: insuficienta respiratorie acuta,
pleurezie
•
• Tratament: Doxiciclina 200 mg/zi timp de 14-21
zile; ca alternative Fluorochinolone,
Cloramfenicol, Macrolide.
PNEUMONIA CU COXIELLA BURNETTI
• Este o boala cu caracter profesional- zoonoza, care afecteaza

veterinarii, zootehnistii, ingrijitorii de animale.
• Sursa de infectie este reprezentata de animalul bolnav: ovine,

bovine, caprine, rozatoare.
• Omul se infecteaza accidental pe cale aeriana, digestiva sau

cutaneo-mucoasa prin contactul cu animalul
• bolnav. Transmiterea prin intepaturi de artropode este
exceptionala.
• Receptivitatea este generala iar imunitatea dupa boala este de
durata.
•
• Imbolnavirea la om se poate manifesta sub forma mai multor sindroame:
• 1. pneumonie interstitiala
• 2. boala febrila autolimitanta
• 3. endocardita
• 4. hepatita
• 5. osteomielita
• 6. manifestari neurologice (encefalita, dementa, tulburari extrapiramidale,
psihoze maniacale)
• 7. manifestari hemoragice (anemie hemolitica, trombocitoza)
• Clinic, pneumonia se manifesta prin:

• -incubatie: 10-20 zile
• -debut pseudogripal cu febra, cefalee, mialgii, artralgii, tuse seaca,
hepatosplenomegalie.
• Diagnosticul pozitiv:
• -date clinice
• -date de laborator (numar normal sau scazut de leucocite,
VSH crescut, cresterea transaminazelor serice)
• -examen radiologic: infiltrate de tip difuz sau focare unice
de intensitate subpneumonica (aspect de „geam mat” sau
„panza de paianjen”)
• -teste serologice: reactii de fixare a complementului
• Tratament: Tetraciclina 2-3 g/zi, Doxiciclina 200 mg/zi timp
de 14-21 zile. Se mai pot utiliza Cloramfenicol,
Ciprofloxacina, Cotrimioxazol.
https://erj.ersjournals.com/content/21/4/713
PNEUMONIA CU MYCOPLASMA
PNEUMONIAE
Epidemiologie:
• Cele mai multe cazuri de infectie survin izolat sau in focare familiale; imunitatea nu
este de lunga durata.
• Sursa de infectie este reprezentata de bolnavii cu pneumonie, cu infectii de cai
aeriene superioare sau de purtatori. Calea de transmitere este aerogena,
contagiozitatea este legata de contactul strans interuman iau receptivitatea este
generala cu posibilitatea reinfectiilor.
Clinic:
• -incubatie: 6-12 zile
• -debut progresiv
• -febra
• -cefalee
• -mialgii
• -tuse
• -catar nazal
• -dureri toracice
Diagnosticul pozitiv:
• -elemente clinice
• -radiologic: infiltrat reticulonodular uni sau bilateral; uneori
prezenta de opacitati in lobii inferiori
• -determinarile de laborator indica leucocitoza, VSH crescut.
• -teste serologice- reactia de fixare a complementului- un
titru izolat de peste 1,64 sau o crestere de 4x a titrului in
dinamica confirma diagnosticul.
• -analize de tip ELISA care au avantajul detectarii separate a
anticorpilor de tip IgM si IgG
• -cele mai promitatoare modalitati pentru confirmarea
diagnosticului sunt testele de PCR cuplate cu serologie.
4 radiografii cu diferite
aspecte de pneumonie
cu Mycoplasma
pneumoniae:
A=consolidare
lobara omogena
B=consolidare
fragmentata-
”patchy”
C=opacitate
nodulara
D=infiltrat parahilar
bilateral
Complicatii:
• ORL: otita acuta, sinuzita
• Articulare: artrite
• Hematologice: anemie hemolitica, purpura
trombocitopenica
• Cardiace: miocardita, pericardita
• Neurologice: meningite, encefalite, mono sau
polinevrite
• Digestive: hepatita, pancreatita
• Sindrom febril prelungit cu sau fara
adenohepatomegalie
Tratament:
Doxiciclina 200 mg/zi in prima zi apoi 100 mg/zi;
Azitromicina 500 mg/zi sau Claritromicina 500 mg la 12 ore.
• O alternativa de tratament o pot constitui si
fluorochinolonele (Levofloxacina si Moxifloxacina).
• Durata tratamentului 10-15 zile.
PNEUMONIA CU PNEUMOCISTIS CARINII
Pneumonia cu PC este una dintre cele mai frecvente infectii

oportuniste la bolnavii cu infectie HIV; afecteaza de obicei
persoanele cu imunodepresie celulara.
Clinic:
• -debut insiduos cu stare subfebrila, tuse seaca, modificarea
starii generale, care pot persista 2-3 saptamani; ulterior se
instaleaza insuficienta respiratorie acuta cu dispnee si cianoza.
• -radiologic: aspect de pneumonie interstitiala difuza bilaterala
cu infiltrate reticulonodulare parahilar bilateral dar cu
respectarea varfurilor pulmonare.
• -examene de laborator: leucocitoza cu eozinofile, hipoxemie
severa.
• Diagnostic etiologic se bazeaza pe evidentierea chisturilor in
secretiile bronhopulmonare recoltate prin lavaj bronho-
alveolar.
Tratament:
Cotrimoxazol timp de 14 zile, sau Pentamidina 4 mg/kg corp/zi
sau Pirimetamina utilizata mai ales profilactic in aerosoli;
Dapsona in asociere cu Pirimetamina.
• Tratament nespecific: Corticoterapie, oxigenoterapie.
• In absenta tratamentului mortalitate mare: 50-90%.
https://radiopaedia.org/cases/pneumocystis-pneumonia-2
PNEUMONII VIRALE
Reprezinta o cauza importanta in producerea pneumoniilor interstitiale

dupa M. Pneumoniae si apar destul de frecvent in cursul epidemiilor
de gripa. Agresiunea virala determina in plus si scaderea capacitatii de
aparare locala favorizand aparitia suprainfectiilor bacteriene.
Etiologie:
• - Virusul sincitial respirator
• - Adenovirusuri (tipul 7)
• - V. Gripale (A si B)
• - V. Paragripal (tip 3)
• - CMV
• - HSV
• - VZV
! Virusul SARS-COV-2 -> COVID-19

Clinica pneumoniilor virale este cea specifica tabloului de pneumonie interstitialaL
• -debut gradat
• -febra moderata
• -absenta junghiului toracic
• -tuse seaca iritativa
• -cefalee
• -mialgii
• -artralgii
• -discretia sau absenta semnelor obiective (fara raluri)
• Varstele extreme (sugarii, batranii), imunodeprimatii pot face forme severe insotite de
insuficienta respiratorie acuta.
Diagnosticul etiologic se bazeaza pe reactii serologice sau evidentierea in sputa prin

imunofluorescenta a anumitelor categorii de virusuri.
• Alte investigatii de laborator: hemoleucograma normala sau leucopenie cu neutropenie, RX
pulmonara care stabileste prezenta infiltratiei, complicatii, etc.
Tratamentul este in general simptomatic; putine virusuri se bucura de existenta unor

chimioterapice (Aciclovir, Ganciclovir, Oseltamivir, Zanamivir- administrat pe cale inhalatorie la
adulti, utilizat atat pentru gripa A cat si pentru gripa B).
Pneumonia determinată de
virusul SARS-COV-2
Numit inițial 2019-nCoV (31 dec

2019-cluster de pneumonie
prezent in WUHAN, provincia
HUBEI, CHINA
Beta-coronavirus
Genom ARN 79,5% similar SARS
Sursă necunoscută – posibil

liliac (piața WUHAN)
Calea de transmitere
preponderent aerogenă
https://www.ecdc.europa.eu/en/coronavirus
Epidemiologie
https://www.worldometers.info/coronavirus/ 08.06.2020
TABLOU CLINIC
• Incubație: 1-14 zile
• Febră
• Tuse seacă
• Mialgii
• Dificultăți de respirație
• Anosmie
• Ageuzie
• Receptori ACE-2…
DIAGNOSTIC
POZITIV
• -radiologic: aspect de pneumonie
interstitiala bilaterala cu infiltrate
difuze cu preponderență
marginală la nivelul câmpurilor
pulmonare
• - examene de laborator:
leucopenie, neutropenie, LDH
crescut, D-dimeri crescuți, (IL-6)
• TEST RT-PCR SARS-COV-2 – exudat

nazo-faringian (dg. de certitudine)
1. Etiologic – nu există momentan
Se utilizează
• Hidroxiclorochina (antimalaric cu activitate
antivirală și imunomodulatoare, difuziune
bună la nivel pulmonar, blochează
pătrunderea intracelulară a virusurilui prin
inhibarea fuziunii și interferarea cu
glicozilarea receptorului)
• Asociere de Azitromicină (pentru evitarea

suprainfecțiilor bacteriene)
Tratament • Anticoagulant (corelat cu nivelul D-
dimerilor)
• Tocilizumab (anticorp monoclonal cu acțiune

împotriva IL-6) – ÎN FORMELE MODERAT-
SEVERE de boală
• Remdesivir …(?)
2. Simptomatic
3. Igieno-dietetic
Profilaxie
• Specifică – nu există vaccin

disponibil
• Nespecifică – măsuri de
igienă riguroase,
respectarea distanțării
sociale
Va multumesc!
TUSEA
CONVUSIVA
Istoric
• Prima epidemie de tuse convulsiva-descrisa in
1578 de catre De Baillou
• Prima denumire de pertusiss-Sydenham, 1679
• Descoperirea etiologiei, bacilul gram negativ-
Bordet si Gengou, 1900 (Bordetella pertussis..)
Specii Bordetella
1. B. pertussis
2. B. parapertussis →
Patogene pentru om
3. B. bronchiseptica → tuse canina si felina
4. B. parapertussis ovina
5. B. avium
6. B. hinzii
7. B. holmesii,
8. B. trematum →posibil zoonoze
9. B. petrii
10. B. ansorpii
Etiologie
• Bordetella pertusiss si parapetusiss:

– Cocobcil Gram negativ
– Strict aerob
– Crestere lenta
– Medii speciale : Bordet-Gengou, Regan-Lowe
Patogenie
• Factori de virulenta:
– Proteine de suprafata (hemaglutinina
filamentoasa, FHA, si fimbrie, FIM)
– Toxina pertusiss (PT):
• Cel mai puternic factor de virulenta
• Ataca sistemul imun inascut al plamanului
• Prin cele doua fractiuni, A si B, determina ribolizarea
proteinelor G, alterand functia celulelor superficiale din
caile respiratorii
• Intarzie recrutarea neutrofilelor la locul infectiei
Aspecte histopatologice
• Copil 34 zile decedat cu tuse convulsiva
Necroza si
inflamatie a
apiteliului
bronsic,
urmata de
infiltarea
macrofagelor
Mandell, Bennetts and Dollin, ed. 6

Patogenie-continuare
• Efectele sistemice: rare, B. pertusiss nu

disemineaza, ci ramane in tractul respirator
• Datorate TP:
– Leucocitoza cu limfocitoza
– Sensibilizare la histamina si serotonina a celuleor
beta pancreatice, cu hiperinsulinism si
hipoglicemie
– Encefalopatie (rar)
– Hipertensiune pulmonara(rar)
Epidemiologie
• OMS:
• 2016 global
figures
• 139'535
reported cases
• 89'000
estimated
deaths (2008)
• 86%
estimated DTP3
coverage
•
Tablou clinic
• Incubatie 7-10 (5-21) zile
• Stadii :
– Stadiu cataral (prodromal): rinoree, conjunctivita,
tuse, subfebra
– Stadiu paroxistic:
• tipic, 10-15 chinte de tuse, fiecare chinta precedata de inspir
suierator profund cu glota inchisa (repriza)
• Emetizanta
• Urmate de expectoratie redusa mucoasa
• Nocturna
• Dureaza 1-6 saptamani
– Stadiu convalescent-cateva saptamani.
Tablou clinic (continuare)
• La sugari: tusea poate fi inlocuita de apnee,
cianoza
• La adolescenti si adulti: tuse persistenta, fara
alte manifestari
• Tusea persistenta de lunga durata:
caracteristica, 1-6 saptamani sau mai mult,
prin persistenta focarului de excitatie corticala
Complicatii
• Pulmonare:
– Bronhopneumonie – cea mai frecventa complicatie
– Determinata de B. pertusiss singura sau in coinfectie
cu virus sincitial respirator
• Neurologice:
– Encefalita manifestata prin: convulsii, ataxie, afazie,
decerebrare, chiar deces
– Mecanism toxic-hipoxic-alergic
• Mecanice, datorate efortului de tuse: hemoragii
subconjunctivale, fracturi costale, sincope,
pneumotorax, hernie ombilicala, etc
Diagnostic laborator
1. Cultura din aspirat nasofaringian/exudat nazal

posterior (cu celule ciliate, pentru care are
afinitate)
2. Diagnostic molecular (PCR):
• avantaj: foarte sensibila
• Dezavantaj: doar in primele saptamani de la debut
– Diagnostic serologic:
• Avantaj: pozitiva in etapa in care se prezinta la medic
• Testare seruri pereche la interval de 3-4 saptamani, Ac anti
TP, cu crestere semnificativa a titrului
• Dificil la cei vaccinati
https://www.cdc.gov/pertussis/images/testing
-period.jpg
Tratament
• De electie: macrolide:
– Eritromicina 40-50 mg/kgc fractionat in 4 prize la
copii, 2 g/zi la adulti, 14 zile
– Azitromicina 3-5 zile
– Claritromicina 7 zile
• Eficiente in stadiul cataral
• In stadiul paroxistic: nu mai au efect asupra
evolutiei clinice, dar elimina germenele din
caile respiratorii si reduc transmiterea
Tratament (continuare)
• Suport ventilator
• Corticoterapie adjuvanta
• Tratament eventuale suprainfectii
• Tratament complicatii
Profilaxie
• Vaccinare:
– Vaccin clasic (Bordetella inactivata prin incalzire)
– Vaccin acelular (fractiuni antigenice inalt
purificate)
• Minim 3 doze, incepand cu varsta de 2 luni
• Vaccinare adulti( TdaP mame)
• Chimioprofilaxie contacti, in special pentru
protectia nou-nascutilor
INFECTIA URLIANA
Etiologie, epidemiologie
• Virus urlian, paramyxovirus ARN
• Raspndire universala
• Evolutie autolimitanta
• Rezervor de infectie strict uman-bolnavi
• Transmitere aerogena
• Contagiozitate: ultimele 5 zile incubatie si
perioada de stare
• Mai frecventa in sezonul rece (nu exclusiv)
• Vaccinabila
Tablou clinic
• Incubatie 10-21 zile (medie 2
saptamani)
• Semne clinice:
– Febra
– Tumefactie glande salivare:
• Parotidita
• Submaxilita
• Glande sublinguale-rar
– Afectare alte glande exocrine:
• Pancreatita
• Orhita
• Ooforita
• Tiroidita
– Alte afectari:
• meningita
• Artrita
• Miocardita
Parotidita urliana
• Inflamatie a parotidei cu semne
clasice (tumor, rubor, dolor, calor)
• Dar durere atenuata
• Frecvent devine bilaterala in 1-2 zile
• Acopera unghiul mandibulei
• Modifica faciesul (“para”, “vanata”)
• Prin canalul Stenon NU se exteriorizeaza nimic
patologic
Submaxilita urliana
• Tumefactie paramedian submandibular
• Elastica
• Paralela cu ramura mandibulei
• Bilaterala frecvent
• Nesupurativa
Orhita urliana
• Apare numai dupa varsta pubertatii
• La copii mici NU
• Tumefactie hemiscrot, voluminosa
• Fara epididimita!
• Apare dupa manifestarile primare (rara
secundar)
• La aprox. 25% din baieti/barbati
Meningita urliana
• Afectarea meningela exista subclinic in peste 80%
din cazuri
• Cand e simptomatica, aspectul LCR este clasic de
meningita virala:
– Pandy usor modificat/nemodificat
– Zeci-sute elemente celulare, mononucleate polimorfe
– Albuminorahie moderat crescut, glico si clorurorahie
normle
• Evolutie rapida spre vindecare fara sechele
Complicatii
• Purpura
• Encefalita
• Mielita, meningomielita
• Nevrite, poliradiculonevrite
• Azoospermie in cazuri rare
• Risc teratogen 20%
Diagnostic pozitiv
• Epidemiologic:
– Lipsa vaccinare
– Lipsa boala in antecedente (imunitate durabila pe
viata)
– Contact cu un caz/focar
• Clinic
• Laborator:
– Fara sindrom inflamator
– Teste serologice de confirmare
• Parotidita
– septica:
• De obicei unilaterala
• Extrem de dureroasa
• Secretii purulente pe canalul Stenon
• Consistenta lemnoasa
• Context biologic inflamator intens
– Enterovirala:
• Inflamatie moderata
• Pacient vaccinat/cu oreion in APP
• Insotita de alte manifestari clinice: tulburari digestive, respiratorii
• Submaxilita:
– Adenoflegmon submandibular:
• Tumefactie extrem de dureroasa
• Tumefactie mai degraba rotunda, nu e paralela cu axul mandibulei
• Unilaterala
• Orhita:
– Orhiepididimita bacteriana:
• Scurgeri uretrale purulente
• Context biologic intens inflamator
– Hernie inghinala
– Varicocel
– Tumori testiculare: consistenta dura, nedureros
• Meningita:
– Alte meningite cu LCR clar:
– Context clinic evident
Tratament
1. Fara tratament etiologic
2. Igienodietetic: evitarea stimularii secretiilor
salivare si pancreatice (dulciuri, grsimi
excesiv)
3. Simptomatic si patogenic: antiinflamator,
antitermic, punga cu gheta local
4. Repaus la pat in orhita, suspensor, [punga cu
gheata
5. Corticoterapie durata scurta in meningita
Profilaxie
• Vaccinare antiurliana: MMR (ROR) la14 luni
• Vaccin viu atenuat
Boli infectioase acute cu afectare
neurologica: botulism, tetanos,
poliomielita
Sef lucrari Dr. Valentina Cipriana Simion

BOTULISM
Este o boala infectioasa acuta, necontagioasa ce evolueaza cu paralizii si tulburari
vegetative generate de intoxicatia cu neurotoxina produsa de Clostridium
Botulinum.
Etiologie
Clostridium botulinum este un bacil strict anaerob, gram pozitiv, care produce
diverse tipuri de toxine (A -G).
 Tipurile A, B, E genereaza boala la om in timp ce tipurile C, D geneaza boala la

animale. Tipul E este frecvent asociat cu produsele din peste.
 Toxina botulinica este extrem de puternica, cu 1 g pot fi omorati 2000 de
oameni. Este folosita in arsenalul armelor biologice.
 Boala apare dupa ingestia de preparate conservate fara preparare termica
corespunzatoare, atat cele din mediul casnic cat si industrial.
 La om au fost descrise mai multe tipuri clinice de botulism:
• neurointoxicatia acuta
• botulismul plagilor
• botulismul infantil
! este important de subliniat faptul ca primul caz identificat intr-o izbucnire are riscul
de deces de 25 % in timp ce pacientii ulterior diagnosticati au un risc de 4 %.
Patogenie
 In cazul botulismului alimentar, toxina este ingerata cu alimentul, este absorbita

la nivelul duodenului, jejunului, trece in circulatia sangvina si ajunge la nivelul
sinapselor colinergice periferice, inclusiv jonctiunea neuro-musculara.
 In cazul botulismului plagilor, sporii introdusi in plaga germineaza si produc

toxina.
 Botulismul infantil apare dupa ingestie de spori, flora intestinala a sugarului este
deosebit de permisiva, mai ales atunci cand coexista aclorhidrie sau
antecedente recentede administrare de antibiotic.
 Manifestarile clinice in botulism depind de tipul de toxina implicata. La nivelul

sinapselor, toxina impiedica eliberarea acetilcolinei.
 Toxina botulinica este transportata pe cale nervoasa ajungand in SNC; cu toate

acestea, implicarea SNC este rara.
 Botulismul nu confera imunitate.

Manifestari clinice
 In botulisum consecutiv ingestiei de alimente contaminate incubatia este de 10-

36 ore. Incubatia scurta semnifica prognostic sever.
 Pacientul acuza senzatie de rau, greata, uscaciune a gurii, dureri abdominale,

diaree tranzitorie, disfunctii ale nervilor cranieni (midriaza, diplopie, strabism,
oftalmoplegie, ptoza palpebrala, vedere incetosata, nistagmus).
 Progreiunea bolii se manifesta prin disfagie, disartrie, pareza faciala, disparitia

reflexului faringian, ulterior paralizii ale muschilor gatului, membre superioare
si inferioare ale musculaturii respiratorii.
Caracteristicile tabloului clinic sunt
• pastrarea starii de constienta

• absenta febrei
• progresia paraliziilor
 Afectarea sistemului autonom se manifesta prin constipatie, meteorism, ileus

paralitic, hipotermie, alterari ale ritmuli cardiac, retentie urinara.
 Toxina A produce mai ales paralizii in timp ce toxina B afecteaza sistemul nervos
vegetativ.
 In botulismul sugarilor este prezenta constipatia, dificultati dealimentatie, tipat

slab, paralizii ale nervilor cranieni, hipotonie generalizata, tonus sfincterian anal
redus, insuficienta respiratorie acuta (50%).
 In botulismul plagilor lipseste simptomatologia digestiva dar in rest semnele

clinice sunt cele de mai sus mentionate. Incubatia variaza de la 4 la 14 zile.
• examen clinic sugestiv

• diagnostic de laborator:
a.izolarea bacilului botulinic din scaunul pacientului, lichid de varsatura,
aliment incriminat, plagi suspecte, lichid de aspiratie gastrica
b. identificare toxinei botulinice din serul bolnavilor
c. Electromiografia
d. detectarea toxinei prin tehnici PCR
• difteria
• intoxicatia cu ciuperci otravitoare, organofosforice, monooxid de carbon
• poliomielita
• miastenia gravis
• encefalite
• sindromul Guillan-Barre
• infarctul de trunchi cerebral
Forme clinice
• Botulism alimentar
• Botulismnul plagilor
• Botulismul sugarilor
• Botulismul de colonizare
• Botulismul respirator
• Botulismul iatrogen
Tratament
 Terapie specifica cu ser antibotulinic trivalent A+B+E fara a astepta confirmarea

testelor de laborator. Administrarea se face in primele 24 de ore. Seroterapia se
aplica in orice moment al bolii.
 Masurile terapeutice mai cuprind echilibrarea hidroelectrolitica, masuri

suportive de ventilatie daca este cazul.
 In botulismul plagilor se efectueaza toaleta chirurgicala si antibiotice de tip

Penicilina, Metronidazol. Se mai pot utiliza agenti care amelioreaza eliberarea
acetilcolinei la nivelul jonctiunii neuromusculare.
TETANOS
Istoric
• Hipocrate a descris primele cazuri de tetanos

• primul care a impus denumirea de tetanos este Trinka de Krovitz
• Prima definitite completa in 1888, de catre Gowers
• 1884: Nicolaier izoleaza din bacteriile anaerobe din sol o toxina
asemanatoare cu stricnina
• 1890: Behring si Kitasato descriu pentru prima data imunizarea cu
anatoxina tetanica
• 1954 s-a reusit prepararea imunoglobulinelor umane specifice
Etiologie
 Clostridium tetani este un bacil strict anaerob, gram pozitiv care formeaza spori rezistenti
la caldura si dezinfectante.
 Sporii se gasesc pe sol, praf de casa, intestinul animalelor, fecale umane. Infectia este
localizata la nivelul portii de intrare de unde toxina difuzeaza in organism, doza letala
pentru om fiind de de 0,1-0,25 mg.
 Receptivitatea este generala, sexul masculin este mai afectat, toate varstele sunt
afectate, mortalitatea cea mai mare fiind la nou-nascuti si la persoanele de varsta a treia
unde capacitatea de aparare imuna este foarte slaba.
 In Romania, se inregistreaza o scadere semnificativa a morbiditarii 0.09/100.000 in 1992.

Patogenie
 In conditii de anaerobioza sporii germineaza si eliberaza tetanospasmina si tetanolizina
(fara semnificatie in patologia tetanosului).
 Tetanospasmina ajunge prin circulatia limfatica si sangvina la nivelul placilor nervoase,

patrunde in SNP la nivelul jonctiunii mio-neuronale a motoneuronilor si este transportat
spre neuronii din SNC si ai MS care devin incapabili de a elibera neurotransmitatori (acid
gama amino butiric- GABA si glicina).
 Absenta inhibarii motoneuronilor produce contracturile generalizate survenite in tetanos.

Este afectat si SNV, apare o stare de hipersimpaticotonie (variatii ample ale TA,
tahicardie). Nervii periferici cei mai scurti sunt primii afectati rezultand contractura
maseterilor, muschilor cefei si ai spatelui.
Manifestari clinice
Incubatie 4-30 de zile- cu cat perioada de incubatie este mai scurta cu atat forma
de tetanos este mai severa si mortalitatea mai mare,
Debut brusc cu durere, parestezie la nivelul portii de intrare, subfebrilitate,
agitatie, insomnie, trismus.
Perioada de stare (generalizare)- se instaleaza contractura tonica a musculaturii
scheletice faciale (rizus sardonicus), opistotonus. Generalizarea contractiilor in 48 de ore are
prognostic grav. Durerile sunt atroce dar cu starea de constienta pastrata. Pe acest fond de
contractura tonica apar crize paroxistice declansate de diversi stimuli. In aceasta perioada
contractura cuprinde urmatoarele grupe de muschi:
• muschii cefei si ai jgheaburilor vertebrale
• muschii lati ai abdomenului si intercostali
• muschii laringelui
• muschii extensori ai membrelor inferioare
• muschii flexori ai membrelor superioare
In aceasta perioada, pot sa apara tulburari vegetative (hiperpirexie, instabilitate hemodinamica,
tahicardie, tulburari respiratorii, pierderi importante de masa musculara, suprainfectii bacteriene) ce
reprezinta cauza majora de deces. Boala nu lasa imunitate.
Pacientii care efectueaza chimioterapie pentru leucemii sau limfoame pierd in proportie de 50 %
imunitatea antitetanica. Cei cu infectie HIV pastreaza capacitate daca imunizarea a fost facuta complet
inaintea infectarii cu HIV.
Forme clinice dupa localizare
-cefalic
-neonatal
-auricular
-oftalmologic
-uterin
-ombilical
-toraco-abdominal
-medical
-cerebral
-splahnic- interventii pe tractul digestiv postavortum
Forme clinice dupa gravitate
-supraacut
-acut
-subacut
-cronic
-recidivant
-frust
Dupa poarta de intrare, tetanosul poate fi:

• Tetanosul plagilor
• Tetanus postpartum, postavortum
• Tetanosul nou-nascutului
• Tetanos postoperator
• Tetanos toxicoman
TETANOS GENERALIZAT
• Debuteaza cu risus sardonicus

(orbicularul gurii) si trismus
(rigiditate maseteri)
• Contractura tonica
generalizata (opistotonus)
• Crizele de contractura sunt cu
constienta pastrata, extrem de
dureroaze, cu risc de apnee si
mare consum energetic
• Dureaza aproximativ 2
saptamani pana la ameliorare
• Toxina intraneuronala nu mai e
influentata de vaccin
TETANOS LOCALIZAT
• Forma de afectare a musculaturii la nivelul portii de intrare a

sporilor
• Diminuarea tonusului muscular
• Probabil la pacienti cu imunitate partiala
• Remisie spontana de multe ori
TETANOS CEFALIC
• Forma localizata la nivelul

extremitatii cefalice, ca
urmare a unei porti de
intrare la acest nivel sau la
nivelul urechii medii
• Afectare de nervi cranieni,
mai ales de nerv facial
• De obicei prognostic sever
TETANOSUL NEONATAL
• Apare prin infectarea bontului

ombilical, la copii din mame
nevaccinate
• Intre zilele 3-14 de la nastere
• Initial iritabilitate, letargie,
apoi spasme musculare,
opistotonus
• Deces prin apnee sau
suprainfectii bacteriene
• Factori de gravitate: debut
precoce (sub 10 zile), febra,
risus sardonicus
• Letalitate 90%
Complicatii
-osteo-articulare (fracturi, rupturi si retractii musculare)

-respiratorii
-circulatorii (miocardite, embolii, flebite)
-digestive (ileus paralitic, hemorahii digestive)
Diagnosticul se bazeaza pe anamneza si examenul obiectiv.
Examenele de laborator pot evidentia o leucozitoza moderata, sindrom
inflamator, dezechilibre hidroelectrolitice.
Determinarea titrului anticorpilor antitetanici (titru protector 0,01 Ui/L).
-tetanie
-encefalita
-meningita
-intoxicatii medicamentoase
-AVC
-luxatie de mandibula
-abces amigdalian
Tratament
Scopul este de a reduce spasmul muscular, prevenira complicatiilor si neutralizarea toxinei
 Pacientul se izoleaza la terapie intensiva intr-o zona intunecata si linistita. Se asigura

alimentatia pe SNG sau parenteral , se efectueaza toaleta chirurgicala a plagilor, se
asigura permeabilitatea cailor respiratorii.
 Se administreaza diazepam 50-100 mg pentru a controla spasmele si a reduce rigiditatea.
 Se mai pot utiliza relaxante ale musculaturii, corectarea instabilitatii hemodinamice.
 Tratamentul specific se efectueaza cu imunoglobulina umana antitetanica 3000-6000 UI,

anatoxina tetanica. Tratament antibiotic: Penicilina G, Metronidazol.
 Palga cu risc tetanigen: se face toaleta rigurioasa a plagii, rapel cu ATPA iar in cazul
plagilor cu risc major, sau antecedente incerte se efectueaza sero profilaxie.
 Antibioticele sunt indicate in toate tipurile de plagi infectate indiferent de gradul de risc
(Penicilina, Metronidazol).
PROFILAXIE
1. Toaleta plagii (apa oxigenata ± chirurgical)
2. Antibiotic: Penicilina/Metronidazol
3. Imunoprofilaxie: activa (ATPA) ± pasiva (Ig specifice)
POLIOMIELITA
Este o boala acuta infectioasa extrem de contagioasa, determinata de cele 3
serotipuri ale virusului Polio caracterizata prin frecventa formelor inaparente si de
boala minora, raritatea formelor paralitice si posibilitatea sechelelor.
Etiologie
Virusurile Polio apartin genului Enterovirusurilor, familia Picornavirusurilor. Sunt
patogene strict umane, neurovirulenta virusurilor salbatice este variabila de la
tulpina la tulpina si poate determina severitatea bolii.
Epidemiologie
Primul caz de poliomielita a fost diagnosticat in anul 1900 in SUA; in iunie 1916, se
iau primele masuri care confirma epidemia de poliomielita. In acest context, OMS
in anul 1994 declanseaza un program de eradicare a poliomielitei in SUAcare in
anul 2000 este extins si in Europa. In anul 2013, doar 3 tari mai prezentau zone
endemice de poliomielita: Nigeria, Pakistan, Afganistan. In anul 1960, Salk si Sabin
introduc vaccinarea impotriva poliomielitei, astfel incat morbiditatea prin aceasta
boala scade foarte mult.
Patogenie
Calea de transmitere este esential digestiva fiind posibila si cea respiratorie.
Patogenia bolii decurge in mai multe etape:
- fixarea virusului determinata de tropismul digestiv pe receptorii specifici ai

epiteliului si celuleor limfatice din orofaringe, instestin subtire-ileon, cu
multiplicare la 1-3 zile de la ingerare.
-penetrarea virusului in organism, producandu-se o viremie de obicei scurta de 1-2
zile si datorita unui neurotropism particular este posibila si afectarea SNC.
- invazia SNC nu este obligatorie si se produce doar in 1-2% din cazuri
- in continuare virusul penetreaza neuronii motori spinali si corticali continuand sa
se multiplice intracelular.
- este expresia multiplicarii virale la nivel SNC- coarnele anterioare al MS, bulb,
punte, mezenceafal, cerebel, scoarta cerebrala, nervi cranieni.
Imunitatea postinfectioasa este strict specifica de tip, puternica si de lunga durata.
Factorii favorizanti ce pot influenta aparitia si severitatea bolii paralitice sunt:
-neurotropismul tulpinii virale

-efort fizic intens
-stres psihic
-amigdalectomie
-injectii intramusculare- imunizari, tratamente
-varsta: adolescent, adult tanar
-sex: baietii fac de 2-3 ori mai frecvent boala
-graviditate
-disfunctii endocrine
-deficiente imune
-factori genetici
Clinica: incubatia este 7-14 zile, formele inaparente clinic constituie 80-90% din
cazuri.
Boala minora se manifesta in 4-8 % din infectii si are o durata de 2-4 zile
caracterizata prin febra, rinoree, disfagie, eritem faringian, greturi, varsaturi,
uneori diaree, mialgii, cefalee, astenie. Urmeaza o faza de remisiune clinica de 1-5
zile, simptomatologia diminuandu-se pana la aparitia de sanatate restabilita.
Boala majora survine dupa un interval liber de 4-48 de ore si este anuntata de o a
doua curba febrila (febra in dromader). Stadiul preparalitic este dominat de
prezenta sindromului meningean clinic cu disociatie citoalbuminica in LCR, cefalee,
disconfort general, mialgii, parestezii. Deasemenea pot sa apara fasciculatii
musculare cu hipotonia muschilor cefei si a jgheaburilor vertebrale.
Paraliziile se instaleaza brusc prin accentuarea progresiva a hipotoniilor (copii nu
mai pot sta in sezut, sa mentina ortostatismul sau prezinta semnul de migratie a
ombilicului de parte sanatoasa cu modificari ale reflexelor osteotendinoase).
Caracteristicile paraliziilor
-se instaleaza brutal „paralizia de dimineata”

-sunt flasce
-areflexia osteotendinoasa debuteaza intotdeauna proximal
-sunt asimetrice si apar fara nici o ordine prestabilita
-pot fi dureroase
-recuperarea se poate face in 10-12 zile de la aparitie
-pastrarea starii de contienta +/- unele manifestari vegetative
Convalescenta dureaza de la saptamani pana la 2 ani. Leziunea nervoasa cedeaza
in ordinea inversa a aparitiei.
Painting by Sir Charles

Bell, 1809.
Forme clinice
-forme neparalitice 98% din cazuri, mai frecvente la copii
-forme paralitice
1. spinala
2. bulbara
3. polioencefalita
4. forme mixte
Complicatii
-insuficienta respiratorie
-miocardita
-pneumonia de aspiratie
-embolia pulmonara
-suprainfectii bacteriene
-osteoporoza
-ileus paralitic
-diagnostic epidemiologic
-diagnostic clinic
-dagnostic etiologic
Evidentierea virusului din secretia faringiana, materii fecale, sange si LCR recoltate
in primele 2 saptamani.
Diagnosticul serologic se sustine pe seruri pereche si pe cresterea titrului de
anticorpi.
-gripa
-infectii cu virusuri Coxackie, Echo
-alte infectii digestive acute
-meningite virale
-sindromul Guillan-Bare
-mielite
-tumori cerebrale
-osteomiletota
-tumori medulare
Prognosticul este influentat de forma clinica si de recuperarea paraliziilor (rezervat

in forma bulbara si realizat in 50% in forma spinala).
Tratamentul
 Izolare in spital indiferent de forma clinica este contraindicat tratamentul

injectabil intramuscular si subcutan, se utilizeaza analgezice, antiinflamatorii de
tip nesteroidian, vitamine din grupul B, tanchilizante, corectarea tulburarilor
hidroelectrolitice, asigurarea aportului energetic.
 In formele severe se impune asistenta in sectiile de terapie intensiva.

Recuperarea se realizeaza prin fizioterapie, neurotrope.
 Sechelele se pot corecta chirurgical.
 Profilaxia poliomielitei: vaccinare cu virus inactivat sau cu virus viu-atenuat.

Vaccinarea sisstemica de peste 35 de ani a determinat schimbari importante la
nivelul lantului epidemiologic.
Cazurile de poliomielita aparute intr-o populatie majoritar vaccinara pot sa fie:

-infectii naturale cu virus salbatic;
-cazuri accidentale cu virus vaccinal, fie la contactii apropiati ai acestora.
Pentru ca un caz de infectie paralitica sa poata fi acceptat ca accident vaccinal
trebuie sa indeplineasca
-boala sa apara cel mai devreme la 4 zile dupa vaccinare
-sa apara cel mai tarziu la 30 de zile de la vaccinare
-paralizia sa nu apara mai devreme de 6 zile de la vaccinare
-paralizia sa aiba toate afectarile neuronului motor periferic
-datele de laborator sa confirme infectia
-sa apara in plina campanie de vaccinare cu virus viu atenuat
Infectia HIV-SIDA

Spitalul Clinic de Boli Infectioase si Tropicale “Victor Babes”
Bucuresti
SUMAR
Etiologia si originea HIV
Structura si replicarea HIV
Epidemiologia infectiei HIV
Clasificarea clinico-imunologica in infectia HIV (CDC)
Evolutia naturala a infectiei HIV
Imunopatogenia infectiei HIV
Diagnosticul de laborator HIV
Manifestari clinice in infectia HIV/SIDA
Tratamentul antiretroviral
Etiologia infectiei HIV
• familia retrovirus - datorita replicarii sale prin activitatea unei

enzime RT care transcrie ARN-ul viral in ADNdc
• subfamilia lentivirusuri - produce o infectie cronica persistenta,

efectul patogenic se dezvolta lent
• implicate in patologia umana sunt HIV-1 si HIV-2

Istoricul infectiei HIV
• primele cazuri raportate in iunie 1981 in Los Angeles la homosexualii cu PCP
(Gottlieb et al) si SK
• izolat in 1983 in Franta - L. Montagnier (F Barre - Sinousii in

Science) - denumit Lymphadenopathy associated virus (LAV)
(premiul Nobel in 2008)
• izolat in 1984 in SUA – R Gallo – HTLV-III (Human T cell lymphotrophic virus)
• prima secventa HIV-1( ZR 59) izolata dintr-o proba de sange stocata provenita de
la un adult originar din Congo (Zhu TF - Nature 1998)
Primele raportari
• June 5, 1981: 5 cazuri de PCP la homosexuali
(MMWR)1
• 3 iulie , 1981: inca 26 de cazuri

• 10 decembrie, 1981: 3 articole publicate in NEJM care descriu
aceste cazuri
MMWR, Morbidity and Mortality Weekly Report; NEJM, New England Journal of Medicine
1. MMWR, June 5, 1981;30(21);1-3, 2. amfAR, Thirty Years of HIV/AIDS: Snapshots of an Epidemic
3. Gottleib MS, et al. N Engl J Med 1981;305:1425–31, 4. Masur H, et al. N Engl J Med 1981;305:1431–8,
5. Siegal F, et al. N Engl J Med 1981;305:1439–44
Sindrom de imunodepresie caracterizat prin multiple
infectii oportuniste
In 1982 sunt recunoscute si alte cai de transmitere a HIV
Stars died…
Rock Hudson 1985

Stars died…
Rudolf Nureyev 1993
1997
HIV Home Study Module
HIV Pathophysiology and Epidemiology
2 specii de virus pot provoca infectia la om: HIV-1 si HIV-2

• HIV-1 prezent pe plan global
• HIV-2 predomina in Africa de Vest
Africa de Vest
Originea HIV
• Similitudine intre HIV si virusurile simiene (SIV)
• HIV-1 pare sa provina de la un cimpanzeu din Africa Centrala - Pan troglodytes

troglodytes
• HIV-2 provine de la maimuta Cercebus atys din Africa de Vest
• similaritatea genetica intre HIV-1 si HIV-2 este de 40-60%

• zoonoza – transmitere de la maimuta (contact cu animale bolnave)
Distributia geografica a subtipurilor HIV-1
• Romania - subtip F (Apetrei C,1998)
• Europa, SUA, America Latina - subtip B
• Africa S, Asia S, Etiopia - subtip C
• Asia - subtip E, C, B
• Africa de E - subtip D
J Acq Imm Def Syndr 2002 ; 29 : 184

Structura HIV
1. Anvelopa alcatuita din proteinele virale si proteinele celulei gazda incluse
intr-un bistrat lipidic gp 120 (structuri in buton) = ag viral major gp 41
(transmembranara) = factor fuzogen
2. Membrana interna (matrix) - proteina p17
3. Miez viral
- proteina p24 - proteina majora a nucleocaps
- enzime necesare replicarii si integrarii ARN: RT, integraza, proteaza
- genomul viral - 2 molecule de ARNmc
- proteine virale - p7, p9 legate de genomul viral cu rol in reglarea
expresiei genelor
Virionul HIV - reprezentare schematica
Genomul HIV (9 gene)
• Secventele codante ale genomului HIV sunt reprezentate de :
3 gene structurale majore - gag, pol, env
gag - precursor proteic al core ( p24, p7,p9 )
pol - codifica RT, integraza, proteaza
env - codifica proteinele anvelopei
6 gene reglatoare – tat, rev, nef, vif, vpr,vpu
(HIV- 2 contine gena vpx in loc de vpu)
rol in desfasurarea ciclului replicativ HIV , responsabile
de anumite efecte patogene
• Secventele necodante sunt situate la fiecare extremitate a ADN-ului proviral
=secvente repetitive - LTR (long terminal repeat)- permit integrarea prov in
genomul cel gazda
Structura HIV si genele virale
Replicarea HIV (1)
1. ATASAREA si FUZIUNEA HIV cu celula tinta - legarea GP 120 de R CD4 si de
Co-R, apoi interactiunea Gp 41 cu membrana celulara)
2. INTERNALIZAREA virusului in celula tinta - eliberarea ARN viral, RT si
integrazei in citoplasma celulara
atasare si fuziune patrundere in celula eliberare ARN viral

Atasarea si fuziunea particulei HIV
Replicarea HIV (2)
3. REVERS-TRANSCRIEREA - transformarea ARN viral in ADNdc sub actiunea RT
4. INTEGRAREA ADNdc in genomul celulei gazda sub actiunea integrazei  ADN
proviral  activare
reverstranscriere Integrarea ADNdc in genomul cel

Replicarea HIV (3)
5 TRANSCRIEREA ADN proviral, integrat in ARNm viral sub actiunea ARN

polimerazei (controlat de proteinele reglatoare codifcate de genele tat si rev)
6 TRANSLATIA ARN m tradus in proteine
transcrierea
DNA Transcription
During DNA transcription, the enzyme RNA polymerase copies the genetic
code from DNA and creates a complementary strand of messenger RNA
(mRNA). The sequence of bases in the mRNA is identical to that of the
DNA, except that thymine (T) is replaced by uracil (U).
RNA Translation X
During RNA translation, the mRNA moves into the cytoplasm of the cell
and binds to a ribosome, which builds the protein from the mRNA
template. Each series of 3 bases on mRNA is known as a codon and
identifies a particular amino acid. The ribosome “reads” each codon along
the strand of mRNA and builds the protein by adding one amino acid for
each codon. Small RNA units known as transfer RNA (tRNA) carry the
amino acids to the ribosome and mRNA during protein synthesis.
Replicarea HIV (4)
7. ASAMBLAREA proteinelor virale cu ARN genomic viral  virioni imaturi 
clivarea precursorilor gag-pol de catre proteaza virala  particule virale mature
8. INMUGURIREA din membrana celulei gazda a particulelor virale si infectarea
altor celule.
asamblarea maturare si inmugurire

Dinamica virala
• 10 bilioane de virioni sunt elaborati zilnic

• 2 bilioane de limfocite CD4 sunt distruse zilnic
Epidemiologia infectiei HIV-SIDA
Epidemia HIV pe plan global 2019
Total 38 million [31.6 million–44.5 million]
Number of people Adults 36.2 million [30.2 million–42.5 million]
living with HIV Women (15+ years) 19.2 million [16.4 million–22.0 million]
Children (<15 years) 1.8 million [1.3 million–2.2 million]
People newly infected Total 1.7 million [1.2 million–2.2 million]

with HIV in 2019 Adults 1.5 million [1.1 million–2.0 million]
Children (<15 years) 150 000 [110 000–260 000]
AIDS-related deaths Total 690 000 [500 000–970000]

in 2018 Adults 670 000 [430 000–840 000]
Children (<15 years) 95 000 [61 000–150 000]
Distributia cazurilor noi de HIV pe plan global si pe regiuni
in anul 2019
https://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/2020_aids-data-book_en.pdf
Epidemia HIV- Incidenta si mortalitatea incepand cu anul
2010
- 16%
New infections annually
2018 relative to 2010
Globally
37.9 million
People living with HIV
- 33%
Deaths annually
relative to 2010
Source: UNAIDS/WHO estimates

In 2016 >160 000 persoane au fost diagnosticate cu infectie
HIV in Europa
• HIV, human immunodeficiency virus; WHO, World Health Organisation

• European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe. Available at: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/355570/20171127-
Annual_HIV_Report.pdf. Last accessed March 2019.
Cazuri noi in Europa de Est si Asia centrala
• Federatia rusa si Ucraina >85% din Cazuri noi de infectie HIV in Europa de
cazurile inregistrate in regiune1 Est si Asia centrala in 20143
Federatia Rusa
• Majoritatea cazurilor noi se asociaza Ucraina
cu utilizarea de droguri injectabile2 Belarus
Kazakhstan
Tajikistan
Moldova
Remaining
PIWID, people who inject drugs

1. UNAIDS. The Gap report. 2014.
http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/UNAIDS_Gap_report_en.pdf
2. UNAIDS. On the fast-track to end AIDS by 2030. Focus on location and population.
2015.
Distributie globala a cazurilor noi de infectie HIV in
randul populatiilor cheie (2018)
Sex workers
6%
People who inject drugs
12%
Remaining population Gay men and other men who

46% have sex with men
17%
Transgender women
1%
Clients of sex workers and sex partners of other
key populations
18%
Source: UNAIDS special analysis, 2019
Populatiile cheie (key populations) si partenerii lor
sexuali – risc crescut de a contacta HIV
of new HIV infections in
99%
Eastern Europe and Central Asia
54%
95%
Middle East and North Africa
of new HIV infections

Globally 25%
Eastern and Southern Africa
(2018)
Source: UNAIDS special analysis, 2019
Evolutia numarului de cazuri noi de infectie HIV
2000 2018 2020 2030
Target Target
2.8 million 1.7 million
< 500 000 < 200 000

Epidemiologia infectiei HIV in Romania
INSTITUTUL NAŢIONAL DE BOLI INFECŢIOASE “PROF.DR.MATEI BALŞ”
Compartimentul pentru Monitorizarea şi Evaluarea infecţiei HIV/SIDA în
România DATE GENERALE LA 31 DECEMBRIE 2019
INSTITUTUL NAŢIONAL DE BOLI INFECŢIOASE “PROF.DR.MATEI BALŞ”
Compartimentul pentru Monitorizarea şi Evaluarea infecţiei HIV/SIDA în
România DATE GENERALE LA 1 DECEMBRIE 2020
Primul caz diagnosticat cu infectie HIV in Romania
Particularitati ale epidemiei HIV in Romania (1)
• existenta unui grup mare si omogen de adulti tineri (unica in Europa), infectati pe
cale parenterala (anii 1987-1990) cu subtipul viral F1 ( de origine angoleza)
[1,2,3]
• in decembrie 1990 numarul cumulativ de cazuri pediatrice in Romania > numarul
de cazuri raportate in toate celelalte tari europene[4]
• Incidenta mai mare la copiii institutionalizati si polispitalizati (ace si seringi
contaminate, transfuzii, ??)
• cresterea numarului de cazuri de consumatori de droguri injectabile – co-
infectati cu VHC, TB sau alte infectii bacteriene
1. Apetrei C, Necula A, Hol-Hansen C, et al; HIV-1 diversity in Romania; AIDS: September 1998; Volume 12- Issue 9; p1079-1085
2. Guimaraes ML, Vicente AC, Otsuki K, et al; Close phylogenetic relationship between Angolan and Romanian HIV-1 subtype F1 isolates; Retrovirology;
2009 Apr 22;6:39. doi: 10.1186/1742-4690-6-39
3. Mbisa et al. AIDS Res Human Retrovir, 2012
4 Hersh et al. Lancet 1991; WHO Report Wkly Epidemiol Rec 1991
Subtip F1 predominant, unic in Europa
Thomson and Najera, JID, 2007; Stanojevic et al. AIDS Rev 2011; www.cnlas.ro
Copii din cohorta pediatrica
Copii din cohorta HIV pediatrica
Particularitati ale epidemiei HIV in Romania (2)
• Incidenta mai mare a infectiei in Bucuresti si anumite judete (Constanta, Giurgiu,

Calarasi, Teleorman, SAI, Iasi, Suceava, Bacau, Piatra-Neamt, Vaslui)
• la adulti - transmiterea infectiei predominant pe cale heterosexuala !
• dupa anul 2009 a crescut incidenta la consumatorii de droguri injectabile
(“legale” – etnobotanice), curba in usoara scadere incepand cu anul 2014
• Incidenta la homosexuali este in crestere in ultimii ani
Droguri inhalatorii
heroina
etnobotanice
Droguri legale “etnobotanice“ utilizate in Romania
Piramida varstelor la pacientii cu infectie HIV
Incidenţa cazurilor HIV la adulţi şi copii între anii 1992 –
2019 (per 100 000)
Tendinţe în calea de transmitere
România 2007-2019*
*Reactualizarea datelor cu intarzierile in raportarea si confirmarea cazurilor se face anual
Sursa: Compartimentul pentru Monitorizarea şi Evaluarea Infecţiei HIV/SIDA în România – INBI “Prof.Dr.M.Balş”
Tendinte in epidemia HIV din Romania (2007 - 2019)
Mod de transmitere a HIV
MSM IDUs Heterosexual Vertical
9 13 23 27 22 21 27 17 16 4 14 7 13
447 511
448 522 401 427 479 436 490
405 393 409

354
77 86
266 261 175 140 98 115
143
15 155 192
3 8 116 150
4 100 135 112
40 45 61 91 97
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
an
IDU, injecting drug users; MSM, men who have sex with men
Numar de utilizatori de droguri injectabile din numarul total de
cazuri noi diagnosticate cu infectie HIV in Spitalul
“Dr. Victor Babes”, perioada (2007-2018)
400
351
350
312
293
300 279
250 254
250 225
199
200
175
156
142
150
117 119 118 117
106
99
100 75
88
61
50
18
0 4 4
0
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Newly HIV-infected patients HIV infected PWID
Source: Department of Statistics “Victor Babes” Clinical Hospital for

Infectious and Tropical Diseases, Bucharest, 31 December 2018
Cai de transmitere a infectiei HIV
• Calea sexuala – homosexuala, heterosexuala
cofactori: ulcere genitale, STD
• Calea parenterala – sange, produse de sange, droguri iv
• Calea materno-fetala 15 - 30% - sarcina, in timpul travaliului,

postpartum – alaptare
• Transmitere ocupationala
Importanta este cantitatea de virus (ARN-HIV) in momentul

expunerii
Risc de transmitere a HIV
• Transfuzie – risc per exunere (93%)
• Droguri injectabile - 0,6%
• Contact homosexual pasiv 1,4 %
activ 0,1 %
• Contact heterosexual 0,08 - 0,2%
• Sex oral – risc f scazut
• Percutan - 0,2% riscul creste in cazul punctiei venoase la 0,67%
Factori exogeni
STD – factor de risc major (HSV 2, sifilis), leziuni ulcerate locale
Circumcizia - reduce riscul de transmitere la barbati
Patel AIDS 2014

Transmiterea ocupationala a infectiei HIV
Risc de transmitere a infectiei HIV:
• 0,3% (0,2-0,5%) dupa expunere la sange contaminat pe cale percutana
• 0,09% dupa contactul intre mucoase si sange contaminat
• risc existent dar necuantificat pentru contactul intre un tegument cu leziuni
minime si sange si pentru expunerea la alte fluide contaminate cu HIV
Risc major:
• Cantitate mare de sange (seringa cu sange contaminat)
• Contaminare directa cu sange arterial sau venos
• Leziune profunda
• Pacientul sursa in stadiu avansat de boala, cu incarcatura virala HIV crescuta
Transmiterea materno-fetala poate sa se produca in timpul
sarcinii, la nastere si in perioada de alaptare
Cand apare mai frecvent infectia

intrauterina?
Rouzioux et al Am J Epidemiol 1995;

142:1330‐7
Imunopatogenia infectiei HIV
Tropismul HIV (1)
• HIV are tropism pentru celulele care exprima la suprafata lor molecula
CD4 si o alta molecula cu functie de Co R
• Molecula CD4 se gaseste pe:
 Lf T CD4+ ( helper) – celula tinta
 monocite/macrofage
 celule foliculare dendritice circulante
 celule Langerhans epidermale
 celule microgliale din creier
Tropismul HIV (2)
• Co-receptori (identificati in 1996) - mediaza procesul fuziunii si intrarea
virusului in celula :
CCR5 - exprimat de monocite si limfocite
CXCR4 - exprimat doar pe Lf T
• Dpdv functional sunt receptori pentru chemokine
• Majoritatea virusurilor utilizeaza CCR5 (variante R5) au tropism macrofagic si
sunt nesincitiante (NSI), apar in infectii recente
• Virusurile ce utiliz CXCR4 (variante R4) au tropism pentru Lf T si sunt inductoare
de sincitii (SI) apar in stadii mai avansate [Berger 1998]
• Exista virusuri cu tropism dual ce pot utiliza ambii co R R5/X4 (D/M) sau mixte
(populatii virale ce contin virusuri R5 si X4)
Patogenia infectiei HIV (1)
• După pătrunderea HIV în celule se produce migrarea acestora către

ganglionii limfatici regionali urmată de diseminarea hematogenă în diferite
ţesuturi limfoide.
• Tesuturile limfoide joaca un rol cheie în diseminarea infecţiei HIV.
• Precoce în evoluţia bolii se produce şi o depleţie masivă a limfocitelor CD4
de la nivel intestinal.
Infectia HIV initiala si diseminarea virusului in organism
Efectul HIV asupra limfocitelor CD4
Infection of CD4+ cells with

HIV leads to low levels of
CD4+ cells through 3 main
mechanisms:
• Direct killing of infected cells
• Increased rate of apoptosis
(programmed cell death) in
infected cells
• Killing of infected CD4+ cells
by CD8+ cytotoxic T cells
• Persistenţa virală se datorează rezervoarelor ce conţin celule infectate latent
(sanctuare).
• La majoritatea pacienţilor cu HIV se stabileşte o infecţie persistentă prin
eludarea de către virus a răspunsului în anticorpi al gazdei.
Stevenson M. Scientific American 299, 78 - 83 (2008) adapted by Paruolo

Patogenia infectiei HIV (2)
• Efectele nocive în infecţia HIV sunt cauzate, pe langa deficitul imun şi de
unele fenomene de activare imuna ce favorizeaza inflamaţia cronica.
Activarea imună este favorizată şi de translocarea unor produşi bacterieni (LPS) ca urmare a scăderii
masive de limfocite CD4 şi a pierderii integrităţii la nivelul barierei mucoasei intestinale. Astfel se produce
stimularea sintezei de citokine proinflamatorii de tip IL1, IL6, TNF alfa, care favorizează fenomenele
inflamatorii.
Evolutia HIV la pacientii netratati
Acute HIV syndrome

Wide dissemination of virus
Seeding of lymphoid organs Typical Course of Untreated HIV Infection
Primary
1200 Infection Death
108
HIV RNA copies per mL Plasma

1100 Opportunistic
diseases
CD4+ T Lymphocyte count (cells/uL)
1000 107
Constitutional
900 symptoms
Clinical Latency
800 106
700
600 105
500
400 104
300
200 103
100
0 102
0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Weeks Years
Diagnosticul de laborator in infectia HIV
Metode indirecte
1. Teste de depistare - detectarea Ac anti HIV prin metode imunoenzimatice

teste ELISA - reactie Ag-Ac intre Ac serici ai subiectului infectat si Ag virale
produse in lab
- Sb si Sp de > 98%
- nu detecteaza subtipurile “O” si “N”
- rezultate fals negative- in “fereastra serologica” -
3 - 4 sapt  6 luni
- teste de g lll det Ac de tip Ig G si Ig M
Ag = proteine virale recombinante produse
prin inginerie genetica
Teste rapide
• Ora Quick, Uni-gold Recombigen HIV test

- rezultate in 20 min
• din saliva (OraSure) - Sb si Sp asem cu testele din ser
• din urina - Calypte HIV-1 Urine EIA - testele pozitive verificate prin teste
serologice
• din secretiile vaginale
2 Teste de confirmare - Western-blot
• permite evidentierea concomitenta a mai multor Ac impotriva Ag virale, proteice

sau glicoproteice dupa Gm
• proteinele virale separate prin electroforeza dupa transferul printr-o membrana

de nitroceluloza, se incubeaza cu serul pacientului. Ac din ser se leaga specific de
proteinele virale si sunt identificati cu controale standard.
• prezenta Ac impotriva unei proteine virale este evidentiata printr-o r. imunoenz

care arata pozitia proteinei sub forma unei benzi colorate
Tehnica WB
• Componentele antigenice sunt proteinele din core (p17, p24, p 55), polimeraza
(p31, p51, p66) si anvelopa ( gp 41, gp 120, gp 160)
• interpretarea rezultatelor:
test negativ: absenta tuturor benzilor
test pozitiv: prezenta a cel putin 2 benzi coresp gp 120/160 si p 24 sau gp 41
test indeterminat - prezenta a 2 benzi dar nu cele coresp test poz
Tehnica WB
Metode directe
3. Detectarea Ag p24 - indicat in suspiciunea de primo-infectie HIV
4. Detectarea ADN sau ARN viral - PCR
permite detectarea ADN proviral integrat in ADN celular
ARN genomic din particula virala
PCR - ADN proviral - util pentru dg infectiei neonatale HIV
PCR - ARN - HIV plasmatic - util in dg infectiei acute HIV, monitorizarea tratam ARV, rol
predictiv pentru aprecierea ratei de progresie si a probabilitatii de transmitere HIV
5. Izolarea HIV in culturi de celule - din plasma sau din MN din sangele periferic (PBMC)
- metoda dificila, costisitoare
Clasificarea infectiei HIV adulti
(CDC, Atlanta 1993)
Categorii clinice
A B C
Categorii imunologice Infectie acuta HIV Infectie HIV SIDA
(nr limfocite CD4 /mm3) Infectie HIV simptomatica
asimptomatica
PGL
1: CD4 >500 (>25%) fara A1 B1 C1
imunodepresie
2: CD4 200-500 (15-25%) A2 B2 C2
imunodepresie moderata
3: CD4 <200 (<15%) A3 B3 C3
imunodepresie severa
Istoria naturala HIV (la pacientii netratati)
Contact infectant HIV
2-3 sapt
Sindrom retroviral acut

2-3 sapt
Seroconversie
2- 4 sapt
Infectie cronica asimptom

~ 8 ani
Inf HIV simptom/SIDA
~ 1,3 ani
Deces
Istoria naturala a infectiei HIV
(Fauci AS et al, Ann. Intern. Med. 14:684, 1986)

Afectiuni indicatorii de SIDA in anul 2019
Infectia acuta HIV
• Studiile arata ca 50% din cazurile de infectie HIV se transmit in faza de infectie
acuta
• Factorii care contribuie la riscul crescut in aceasta perioada sunt:
nivelurile foarte inalte ale incarcaturii virale HIV
comportamentul la risc – persoana nu isi cunoaste statusul serologic
manifestarile clinice nespecifice “flu-like” sau “mononucleosis- like” care nu sunt
de cele mai multe ori interpretate in relatie cu infectia HIV
Semne si simptome asociate sindromului retroviral acut- frecventa
Tablou polimorf, apare la 50-70% din pacientii care au contactat HIV
debut dupa 2-4 sapt. (max 6s)
• Febra 80% • Febra si rash 46%

• Astenie 78% • Faringita 44%
• Artralgii 54% • Ulceratii bucale 37%
• Cefalee 54% • Redoare de ceafa 34%
• Inapetenta 54% • Scadere ponderala 32%
• Rash 51% • Confuzie 25%
• Transpiratii 51% • Fotofobie 24%
• Mialgii 49% • Ulceratii anale si genitale 5%
• Greata 49%
• Diaree 46%
Remisiune spontana dupa 2-4 saptamani

Manifestari clinice in infectia acuta HIV
Aspect clinic polimorf Eruptie cutanata
Perioada simptomatica
• candidoza oro-faringiana
• leucoplazia paroasa a limbii
• herpes zoster
• neuropatie periferica
• anemie, leucopenie, trombocitopenie
• cardiomiopatie, nefropatie HIV, LIP
• febra, diaree, G, transpiratii
Leziuni la nivelul cavitatii bucale (1)
candidoza orala
Candidoza oro-faringiana (2)
Leziuni la nivelul cavitatii bucale (3)
Stomatita micotica Leucoplazia paroasa a limbii

Herpes Zoster varicelizat
Manifestari clinice definitorii SIDA (1)
• Candidoza esofagiana sau traheo-bronsica
• Cryptococcoza extrapulmonara
• Cryptosporidioza intestinala cu durata >1 luna
• Boala CMV
• Retinita cu CMV
• Encefalopatie HIV
• Herpes simplex – ulcer cronic cu durata > 1 luna
• Isosporidiaza intestinala cu durata > 1 luna
• Sarcom Kaposi
• Limfom Burkitt
• Limfom imunoblastic
• Limfom primar cerebral
Manifestari clinice definitorii SIDA (2)
• Infectie cu Mycobacterium tuberculosis pulmonara sau extrapulmonara
• Infectie cu MAC (Mycobacterium avium complex)
• Pneumonia cu Pneumocystis jirovecii
• Pneumonii bacteriene recurente
• Sepsis recurent cu salmonella
• Toxoplasmoza cerebrala
• Leucoencefalopatia multifocala progresiva
• Wasting syndrome ( sd de emaciere HIV)
• Cancer invaziv de col uterin
• Infectia oportunista: infectia determinate de un organism capabil sa produca
boala doar intr-un organism cu rezistenta scazuta (imunitate scazuta)- cauzata de
o alta afectiune sau de o anumita terapie
Sarcom Kaposi leziuni cutanate la un tanar de 27 de ani
Leziuni multiple de SK la o femeie de 66 de ani
forma diseminata
Leziuni de SK la un adult de 46 de ani
Leziuni de SK la un tanar de 26 de ani, utilizator de droguri injectabile
Manifestari cutanate in infectia cu Cryptococcus neoformans
Infectii cutanate si wasting syndrome
Leziuni de toxoplasmoza cerebrala la o tanara de 24 de ani
Leziuni de toxoplasmoza cerebrala la o adolescent de 15 ani
Leziuni multiple de toxoplasmoza cerebrala la un copil de 8 ani
Infectii oportuniste SNC
Leziuni cerebeloase si de trunchi cerebral la o adulta de 37 de ani cu PML
IRM cerebral la o pacienta de 25 de ani cu limfom primar cerebral multiplu
T1 with contrast T2
FLAIR
FLAIR
Gastroenteritele acute virale
Dr. Lazăr Dragoș Ștefan

Introducere
• Gastroenterita acută este o problemă de sănătate
publică importantă la nivel mondial fiind o cauză
frecventă de morbiditate și mortalitate;
• Una din primele 5 cauze de deces la nivel mondial,
majoritatea apărând la copiii din țările neindustrializate;
• În țările industrializate, bolile diareice sunt o cauză
semnificativă de morbiditate la toate grupele de vârstă,
afectând în special copiii și persoanele vârstnice;
• Etiologiile includ bacterii, virusuri, paraziți, toxine și
medicamente. Virusurile sunt responsabile pentru un
procent semnificativ de cazuri care afectează pacienți
de toate vârstele.
Gastroenteritele virale
• Boli infecțioase autolimitate, cu debut rapid,
caracterizate prin:
- prezența de scaune numeroase, mai mult de 3 pe zi;
- consistență scazută (lichide sau semilegate);
- insoțite sau nu de vărsaturi și/sau febră;
- durată mai mică de 7 zile (majoritatea cazurilor).
• Etiologie:
- Rotavirus, Norovirus, Adenovirus (enteric), Astrovirus,
Sapovirus, etc.
- Alte virusuri: coronavirusuri, Parechovirus
(1,2), Picobirnavirus, Bocavirus, virusul Achi, CMV,
HIV etc.
Gastroenterita cu Rotavirus
• Rotavirusurile sunt considerate drept o cauză
majoră de gastroenterită acută la sugari și
copiii mici sub vârsta de 5 ani
• 1973, Bishop a descris existența unor
particule în formă de roată la specimenele de
intestin de la sugarii cu gastroenterită severă
din Australia
• virusuri non-anvelopate, ARN dublu catenar.
• familia Reoviridae (Respiratory Enteritic Orphan
virus)
• sunt clasificate în serogrupuri (caracterizare
antigenică) și genotipuri (caracterizare genetică).
• Au fost identificate 8 serogrupuri (notate de la A la
H).
• Serogrupul A, este responsabil de peste 90% din
cazurile de îmbolnăvire la copiii din întreaga lume
• 125-258 milioane de îmbolnăviri în fiecare an
• 125.000 de decese la copiii cu vârstă mai mică de 5 ani
• toţi copii sunt infectaţi cel puţin odată cu rotavirus
până la vârsta de 5 ani
• Infecţia cu rotavirus apare mai frecvent în lunile de
iarnă şi primăvară în climatul temperat.
• În regiunile calde ale globului, nu există o
sezonalitate clară, boala apărând pe tot parcursul
anului
• Transmiterea: pe cale fecal-orală.
• 10-100 de particule virale sunt suficiente pentru a
produce boala la persoanele susceptibile în timp ce
prin scaunul persoanelor infectate se elimină108-
1010 particule virale/mmc de scaun
• Rotavirusul persită o perioadă lungă de
timp pe suprafeţe, mai ales pe cele
neporoase, cum ar fi metalul şi plasticul,
mânerele ușilor, capacele toaletelor şi
chiuvetele nedezinfectate putând interveni
în propagarea bolii.
• Virusul rezistă în mediul extern la
temperaturi scăzute (la 40C până la 60 de
zile) și la unii dezinfectanți
• Rotavirusul infectează și se replica în enterocitele
mature, situate în centrul și vârful vilozităților
intestinale și în celulele enteroendocrine din
intestinul subțire
• Fiziopatologic, se constată scăderea absorbtiei
intestinale pentru apă și electroliți și apariția diareei
apoase.
• Nu toate enterocitele sunt infectate de rotavirus.
• Cele intacte își cresc funcția de absorbție, ceea ce
explică eficiența rehidratării orale chiar și în cazurile
de diaree severă la copii
Tablou clinic
• Incubația este de 1-3 zile
• Debut: febră și vărsături care durează
aproximativ 1-3 zile,
• Scaune diareice frecvente (obișnuit între 8-20
pe zi).
• Diareea este în general apoasă, rar apărând
mucus sau sânge.
• Vărsăturile preced scaunele apoase şi dispar
în 2-3 zile, în timp ce sindromul diareic poate
persista timp de 5-8 zile.
Particularități clinice
• La sugarii mici, cu vârste sub 3 luni infecția este de obicei
asimptomatică sau paucisimptomatică: protecție dată de Ac materni,
alăptării, dar și unor particularități ale intestinului la această vârstă
• La alte vârste pot fi asimptomatice și datorită imunității oferite de
infecții anterioare sau unor particularități ale gazdei (răspuns imun
înnăscut, structura microbiotei intestinale, starea de nutriție).
• Primoinfecția conferă un grad de imunitate parțială.
• La adulți infecția este de obicei asimptomatică.
• La reîntâlnirea cu virusul poate apărea un nou episod de boală, dar
cu o simptomatologie redusă.
• La copiii vaccinați infecțiile sunt asimptomatice sau cu
simptomatologie redusă,
• Copiii cu imunodeficiențe severe (congenitale sau dobândite) pot
prezenta forme mai severe și mai prelungite de boală și frecvent
complicații extraintestinale
Manifestari extradigestive
• infecția cu rotavirus trebuie privită ca o boală
sistemică, virusul depășind intestinul, uneori
chiar în absența sindromului diareic:
- afectări neurologice (convulsii, meningite,
encefalite)
- riscul de convulsii la copiii vaccinați complet a fost
cu 18-21% mai mic decât la cei nevaccinați
- miozită, miocardită, hepatită, pancreatită,
artrită, atrezie biliară
- Posibil (controversat): celiachie, diabet zaharat,
miastenia gravis
Tratament
• Nu există un tratament etiologic
• Patogenic de restabilire a homeostaziei.
• Managementul pacientului cuprinde rehidratarea corespunzatoare prin
soluții de rehidratare orala (SRO) sau intravenoasă, dietă,
antiemetice, antisecretorii
o antiemetice (metoclopramid) cu mare precauție: sd extrapiramidal,
o ondasetron, granisetron reduc durata vărsăturilor și necesitatea
rehidratării
o loperamida este descurajată.
o preparate antidiareice (racecadotril, diosmectită) pot fi utilizate în
gastroenterita cu rotavirus: reduc numărul de scaune și chiar durata
episodului diareic
o Probioticele par a avea un efect inconstant asupra episodului diareic și
de aceea nu sunt incluse în ghidurile de tratament
Profilaxie
• Introducerea vaccinării în anul 2006 a dus la
scăderea drastică a cazurilor grave care necesită
spitalizare cu procente de până la 80-90%
• Rotarix® și RotaTeq®
• Risc minor de invaginație (1/100000)
• Nu se administrează la copiii cu boli acute febrile
(moderate sau severe) și nici la copiii cu
imunodeficiență severă combinată datorită
posibilității apariției unei gastroenterite prelungite
grave
• 4000 de vaccinări duc la evitarea unui deces
Gastroenterita cu Norovirus
• Infecția cu Norovirus, este considerată în
prezent cea mai frecventă cauză de
gastroenterită acută.
• La nivel mondial, aproximativ unul din cinci
cazuri de gastroenterită acută manifestată prin
diaree și vărsături este cauzată de Norovirus
• Inițial, boala a fost descrisă în 1929 (”winter
vomiting disease”)
• 1972 prin microscopie electronica, primul agent
viral descoperit în etiologia bolilor diareice acute
(virusul Norwalk)
Structură, epidemiologie
• Norovirus face parte din familia Caliciviridae ( lat.
Calix = ceașcă)
• Virusuri neanvelopate, având un ARN mic, linear
• Nu au putut fi cultivate până în prezent
• In Statele Unite, este responsabil pentru 60% din
cazurile de gastroenterită acută de cauză cunoscută
producând 21.000.000 de îmbolnăviri în fiecare an,
cu 400.000 de vizite la departamentele de urgență și
71.000 de spitalizări
• Afecteaza toate grupele de vârstă,
morbiditate/mortalitate la vârste extreme
• Zone temperate: sezon rece, zone tropicale: sezon
ploios
Transmitere
• Transmitere interumană (62–84% din focarele raportate) dar
se poate transmite și prin apă și alimente contaminate
• Focare epidemice apar frecvent în spitale sau centre de
ingrijire (transmitere pacient-pacient sau pacient-personal de
îngrijire), unități de învățământ, centre militare, hoteluri, nave de
croazieră
• Rezistă bine în mediul extern iar doza infectantă 18-1031
particule virale
• Căi de transmitere prin contaminarea mediului (mașini de
gheață, aerosoli apăruți în urma vărsăturilor, contaminarea
obiectelor prin intermediul mâinilor, lacuri, cursuri de apă,
bazine de înot insuficient clorinate, consumul de scoici sau
crustecee provenite din zone susceptibile.
• Mediul acvatic: o sursă de infecție, virusul rezistând în anumite
condiții luni sau ani de zile
Tablou clinic
• Incubația este scurtă, 24-48 de ore
• Boala, de obicei autolimitată: greață, vărsături
frecvente, diaree apoasă, dureri abdominale
și, în unele cazuri, pierderea gustului.
• De cele mai multe ori febra lipsește sau este
moderată și de scurtă durată.
• Pot apărea stare de slăbiciune sau letargie,
dureri musculare, cefalee, uneori tuse.
• Boala severă este rară în cazul pacienților
anterior sănătoși
Forme clinice
• Forme grave: nou-născuți (prematuri),
persoane vârstnice sau cu deficite imune
marcate
• Manifestări extradigestive (foarte rare):
tract respirator superior, hepatice cu
creșteri ale valorilor transaminazelor serice,
encefalopatie, convulsii
• Imunitatea după infecție este protectoare
doar pentru reinfecția cu același genotip
viral pentru un interval de 6 luni-2 ani
Tratament
• Nu există un tratament specific antiviral.
Deoarece în marea majoritate a cazurilor
boala este autolimitată, măsurile de
reechilibrare hidro-electrolitică sunt
suficiente.
• Combaterea simptomelor cu antivomitive
sau antidiareice poate contribui la
ameliorarea evoluției bolii.
Prevenție
• Datorită gradului mare de infecțiozitate, lipsei
unei imunități robuste dobândite în populație,
a unui vaccin și remanenței deosebite în
mediu a virusului au fost elaborate mai multe
masuri menite să realizeze controlul infecției
cu Norovirus:
- trei domenii strategice principale: elaborarea
de politici față de personal și pacienți, igiena
mâinilor și dezinfectarea corespunzătoare a
mediului.
- Vaccinare: deziderat – vaccin multivalent cu
reformulari frecvente
Diagnostic pozitiv
-epidemiologic-
• Vârstă
- Copii: Rotavirus, Adenovirus, Sapovirus
- Vârstnici/imunocompromiși: Rotavirus (pierderea
”memoriei imunitare”)
- Toate vârstele: Norovirus, Astrovirus;
• Sezonalitate
- Rotavirus, Astrovirus: sezon rece (emisfera nordică)
- Norovirus: frecvent în sezonul rece/toată perioada
anului
- Adenovirusuri: frecvent în sezonul cald
- Sapovirus: fară sezonalitate
Diagnostic pozitiv
-epidemiologic-
• Sex: incidență egală
• Focare epidemice: colectivități de
copii/vârstnici: Norovirus, Rotavirus, Astrovirus
• Status vaccinal: în țarile cu vaccinare
obligatorie/extinsă la Rotavirus, Norovirus – cel
mai frecvent la copiii mici.
• Expunere: cazuri cunoscute, calătorii (mai
frecvent alte etiologii)
Diagnostic pozitiv
-clinic-
• Incubație: scurtă (12-72 ore)
• Debut (nespecific):
- de obicei brusc;
- dureri abdominale, inapetență, greață, balonare,
borborisme
- scaune diareice precedate sau nu de vărsături;
• Aspectul scaunului: diaree apoasă, fară mucus sau
sânge
• Vărsături: la debut
• Febră: frecvent la copii
Diagnostic pozitiv
-clinic-
• Semne extradigestive: mai rare față de alte
etiologii (cu excepția deshidratării)
• La copii: deshidratarea poate fi unul din
sindroamele principale de prezentare la spital.
• Lipsa unui istoric sugestiv, prezența mucusului
și a sângelui în scaun, tenesmele rectale, febra
înaltă, persistentă, frisoanele, durerile
abdominale intense, fenomenele
extradigestive, pledează mai degrabă pentru o
altă etiologie.
Grade de deshidratare
semne
clinice ușoară moderată severă
deshidratare
Pierdere de lichide% <6% 6-10% > 10%

Nivel de conștiență Alert Letargic Obnubilat/comă
Reumplere capilară 2 sec 2-4 sec > 4 sec
Mucoase Umede Uscate Uscate/crăpate
Puls Normal Slab Nepalpabil
Rată respiratorie Normală Crescută Polipnee
Turgor Normal Scăzut Leneș
Ochi Normal ”Înfundați” Foarte ”înfundați”
Tensiune arterială Normala Normală, scadere ortostatică scazută
Diureză Normala Oligurie Oligurie/anurie
După: Huang ©2019 Saskatchewan Registered Nurses Association

Diagnostic de laborator(1)
În cele mai multe cazuri, diagnosticul de
laborator nu este obligatoriu
• Hemoleucograma - de obicei normală sau
modificări nespecifice, ușoare:
- Leucopenie
- Neutropenie
- Monocitoză relativă
- Trombopenie, anemie, excepțional
- În caz de deshidratare: leucocitoză/neutrofilie,
prezența unui sindrom inflamator moderat.
• Biochimic:
- Creșteri tranzitorii ale transaminazelor serice
(Rotavirus);
- Evaluarea sindromului de deshidratare acută:
- Ionogramă serică (hiponatremie, hipokaliemie);
- Creatinină serică, uree serică;
- Evaluarea echilibrului acido-bazic (pH sangvin,
PaCO2, HCO3, etc.).
• Sugestive pentru gastroenteritele virale, dar
nespecifice:
- Examen coprocitologic (microscopie): absența
leucocitelor, a hematiilor;
- pH<6, absența lactoferinei;
- Lipsa dovezilor de etiologie bacteriană
(coprocultură, determinare de antigene specifice)
sau parazitară.
Determinări specifice:
• Metode imunologice (pe baza reacțiilor antigen-anticorp):
- ELISA, metode imunocromatografice, imunoaglutinare – metode
orientative, cu sensibilitate și specificitate relativ bune, dar cu
posibile rezultate fals +/-;
- Testele comerciale sunt disponibile pentru Rotavirusuri,
Astrovirusuri, Adenovirusuri (40 și 41) și Norovirus
• Microscopie electronică, nespecifică și puțin utilizată în
momentul de față;
• Culturi celulare: dificil de realizat, plus virusuri necultivabile
(Norovirus, Astrovirus);
• Imagistica (ecografie sau CT abdominal) utile doar în caz de
complicații severe sau afecțiuni asociate (megacolon, ileus,
perforații, peritonită, etc).
• RT-PCR: dezvoltate pentru majoritatea etiologiilor
virale, utile pentru genotipare; pot fi utile și în studiile
epidemiologice (alimente, mediu);
• Determinări moleculare tip PCR-Multiplex: rapide, mai
multe ținte (bacterii, virusuri, paraziți);
• Limitările diagnosticului molecular: stocarea
necorespunzătoare a probelor, extracția ineficientă a
ARN-ului viral și / sau prezența inhibitorilor de
transcriptază inversă în produsul biologic.
De aceea, diagnosticul etiologic corect se face prin
coroborarea metodelor de diagnostic disponibile.
Sumar
Intoleranță
Virus Sezon Incubație Transmitere Vârstă Durată Alte caracteristici
la lactoză
•Provoacă diaree
severă în
copilărie
Toamna 1 până la 3 •Fecal-oral 6 - 24
Rotavirus 5-7 zile Da •Endemic; sezon
-iarna zile •Respirator? luni
lărgit de
imunizarea în
masă
•Vărsăturile sunt
un simptom
•Fecal-oral
proeminent
•Apă
•Provoacă
•Crustacee
Tot anul 12 până la Toate 1 până majoritatea
Norovirus •Alte Nu
(iarna) 48 de ore varstele la 4 zile focarelor de
alimente
gastroenterită
•Respirator
nebacteriană
?
•Endemic și
epidemic
Sumar
Intoleranță Alte
Virus Sezon incubație Transmitere Vârstă Durată
la lactoză caracteristici
•Endemic
1 până la 2 Sugari și 3 până la
Sapovirus Tot anul •Fecal-oral și
zile copii mici 4 zile
epidemic
•Endemic
4 până la 5 •Fecal-oral Toate 5 până la
Astrovirus Iarnă da și
zile •Apă vârstele 6 zile
epidemic
Adenovirus
enteric
Vară 3-10 zile •Fecal-oral Copii 6-9 zile da •Endemic
(tipurile 40
și 41)
Diagnosticul diferențial (1)
- Cauze neinfecțioase (diaree persistentă, cronică sau
recurentă):
 sindromul intestinului iritabil;
 boală inflamatorie intestinală (colită Crohn, colită ulcerativă,
colită ischemică);
 neoplasm de colon ascendent
 Obstrucția parțială a intestinului (sindroame subocluzive)
 sindrom de malabsorbție (de exemplu, deficit de lactază)
 complicații ale diabetului zaharat, diverticulozei intestinului
subțire, bolii Whipple, pancreatită cronică
 radioterapia abdominală
Diaree acută indusă (cauze neinfecțioase)
- dietă (de exemplu, consumul excesiv de alcool,
condimente sau fructe);
- medicamente (de exemplu, utilizarea curentă sau
recentă a antibioticelor, laxative, suplimente
alimentare).
- stress/”diareea psihică”
Afecțiuni chirurgicale:
- apendicita acută (inflamație de vecinatate)
- abces pelvian
- modificări chirurgicale ale tractului intestinal (sd. de
intestin scurt)
• Infecții bacteriene:
- Campylobacter, Salmonella,Yersinia (în special
la debut)
- B.cereus
- Cl. perfringens
- E coli (EPEC, ETEC)
- Stafilococ auriu
- V. cholerae
- Cl. difficile
• Boli parazitare:
- Giardia
- Cryptosporidium
- Cyclospora cayetanensis
- Cystoisospora (Isospora) belli
- Microsporidia
- Entamoeba histolytica
• Helminți:
- Enterobius vermicularis
- Taenia saginata, Taenia Solium
- Dibothriocephalus latus
-gastroenterite virale-
• Rotavirus
Cea mai frecventă cauză de gastroenterită la copii
Focare de toamnă-iarnă
Varste maxime: 6-24 luni
Durata tipică 5-7 zile
Norovirus ( v. Norwalk)
Cea mai frecventă cauză de gastroenterită la adulți și la copiii din
zonele cu vaccinare importantă anti-rotavirus
Focare de iarnă
Afectează toate vârstele
Focare frecvente prin boala alimentară în aziluri , cămine, nave de
croazieră
-gastroenterite virale-
• Astrovirus
Focare de iarnă
Afectează toate vârstele
Durata tipică 3 zile
• Adenovirus
Focare de vară
Afectează frecvent copiii
Bibliografie selectivă
• B. A. Lopman, J. S. Bresee. Viral Gastroenteritis Principles and Practice of
Pediatric Infectious Diseases (Fourth Edition), 2012Part II, 2012, Pages 377-
381.e4
• G. Kang.International Encyclopedia of Public Health (Second Edition), 2017
• https://online.epocrates.com/diseases/20235/Viral-gastroenteritis-in-
adults/Differential-Diagnosis
• N.D. Stuempfig, J. Seroy Viral Gastroenteritis. [Updated 2020 Jun 25]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-.
• https://www.merckmanuals.com/professional/gastrointestinal-
disorders/gastroenteritis/gastroenteritis
• https://www.srna.org/wp-content/uploads/2019/11/Acute-Gastroenteritis-
Adult-CDT-2019.pdf
• A.L. Shane, R.K.Mody, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America
Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious
Diarrhea. Clin. Infect. Dis. 2017 Nov 29;65(12):1963-1973.
VĂ MULŢUMESC!
Asist. Univ. Lazăr Dragoș Ștefan

Infecțiile gastro-intestinale acute
Diarei acute infecțioase
Prof. Dr. Emanoil Ceaușu
Dr. Lazăr Ștefan
Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și Tropicale
“Dr. Victor Babeș” București
Diaree acută:
• Consistență scăzută a materiilor fecale
• Cel puțin 3 scaune/zi
• Durată <14 zile
Diaree acută infecțioasă:
• virusuri: enterovirusuri, rotavirusuri, adenovirusuri, coronavirusuri,
parvovirusuri
• bacterii: Salmonella, Shigella, E. coli,, Yersinia,Campylobacter,vibrioni
• fungi: Candida
• protozoare: Giardia, Entamoeba hystolitica
• Tranzit intestinal normal: cel puțin 3 scaune/săptămână și cel
mult 3 scaune/zi
• Diaree persistentă: episod diareic care durează >14 zile
• Diaree cronică: cel puțin 3 scaune/zi, moi sau apoase, timp de cel
puțin 12 săptămâni, consecutiv sau nu, ȋn ultimele 12 luni
Patogenie
Microorganism + Macroorganism
Etape:
• Ingestia agentului patogen (germeni, toxine)
- doza minimă infectantă
Patogenie
• Depășirea mecanismelor de apărare
-aciditatea gastrică (2 g NaHCO3 ↓10.000 ori doza minimă Vib H)
lichidele ↓, alim alcalinizante etc.)
- motilitatea intestinală
- secreția de mucus
- concurența florei intestinale comensale
- celulele macrofage (submucoasă)
- Ac. Ig A secretorii
• Atașarea (aderența) la mucoasa intestinala și multiplicare
- Receptori
- Distrugere țesut
- Mecanisme biochimice (enterotoxine)
Enterotoxina -> intracelular -> activarea adenilciclazei->

↑ adenozin monofosfat ciclic (AMPc)
AMPc = mediator intracelular al secreției intestinale de apă și electroliți

prin stimularea secreției clorurilor la nivelul celulelor criptice și
inhibarea absorbției clorurilor la nivelul celulelor criptice și a
celor cu microvili
Patogenie
3 modalități patogenice (mecanisme) de producere a diareii:
- Secretor (exudativ)
- Inflamator (citotoxic)
- Invaziv
Patogenie
• Mecanism secretor (exudativ): v. holeric, E. coli enterotoxigen,
Staf. enterotoxigen, B. cereus
AMPc (mec. biochimic)
local: fara leziuni
clinica: cu sau fara colici abdominale si febra
scaun: lichid, fara leucocite ȋn scaun
Patogenie
• Mecanism inflamator (citotoxic): Shigella, Salmonella,
Campylobacter, Yersinia
local: distrugere celulară, inflamație, ± ulcerații ale
mucoasei
clinica: febra, colici abdominale
scaun: lichid/semilegat,mucozitati, leucocite in scaun,
± sange
Patogenie
• Mecanism invaziv: unele salmonele (s. tiphy, paratiphy), E. coli
enteroinvaziv
Atașare de mucoasă -> traversare -> proliferarea submucoasă
± diseminare sangvină.
clinica: febra, colici abdominale, ± frison
scaun: semilegat, leucocite in scaun ↓, ± mucozitati
Diagnostic
- Segment anatomic
- ± deshidratare (sindrom)
- Etiologie (suspiciune, precizare)
- Denumire: toxiinfecție alimentară, dizenterie bacteriană, holeră
Criterii diagnostic
- Epidemiologic
- Clinic
- Laborator
Laborator: - coprocultură (bacterii, fungi)

- ex. coproparazitologic
- detectarea enterotoxinelor: Staf, Clostridium
- detectarea antigenelor (ȋn scaun): Rotavirus, Clostridium
- hemoculturi
- ex. serologic: enterovirusuri, Yersinia
- dg molecular (PCR)
Tratament
- Restabilirea și menținerea echilibrului hidro-electrolitic și
acido-bazic
- Tratament patogenic
- Tratament etiologic
- Tratament simptomatic
- Dietă
1. Reechilibrare hidro-electrolitică și acido-bazică
• per os: săruri 3.5 NaCl, 2.9 trisodium citrat (bicarbonat de Na
2.5), clorură de K 1.5, glucoză 20 g
• iv: sol 541%, sol Hartmann, Ringer lactat

• H = NaCl 5.89 g
CaCl 0.2 g
KCl 0.3 g
lactat de Na 6.48 g
• RL = NaCl 6 g
lactat de Na 3.17 g
KCl 0.4 g
CaCl 0.27 g
Grade de deshidratare – sete, turgor, puls,
tensiune arterială, diureză
• I: sete moderata, turgor cutanat ușor ↓, puls moderat ↑
• II: sete ↑, turgor cutanat↓, puls ↑↑ slab, oligurie, TA↓ ȋn
ortostatism
• III: șoc hipovolemic: sete ↑↑, turgor cutanat ↓↓, puls filiform ,
oligurie/anurie, TA=0
I și II: per os 4h: 2h 60% menținere 4 h
2h 40%
III: 2h: iv 40% in primele 15-30 minute copii, adulti cu boli cronice
(cardiace, pulmonare)
urmat 60% 4h, 6h
2. Tratament patogenic
a) Red. secreției de apă și electroliți
- Hidrasec (Racecadrotil)- inhibitor de enkefalinază (protejază
enkefalinele intestinale)
b) Diminuarea motilității intestinale
NU: Imodium (ȋncetinire tranzit, antisecretor)
Drotaverinum (No-spa)
Butilscopolamina (Scobutil)
± Trimebutinum (Debridat) – reglator motilitate intestinală
acționează asupra sistemului enkefalinergic gastrointestinal
Tratament patogenic
c) Protecția mucoasei intestinale
- Diosmectita (Smecta)
d) Absorbția agentului patogen sau a toxinelor
- Caolin, Pectine, Săruri de bismut
e) Probiotice (lactobacilus, sacharmices bulardi)
3. Tratament etiologic
• Bacterii
• Paraziți
• Fungi
± antibiotice (parțial resorbabile):

• Furazolidon
• Normix (Rifaximinum)
• Cotrimoxazol
• Ciprofloxacina
• Azitromicina
4. Tratament simptomatic
• Colici
• Vărsături (Metoclopramid)
sdr. extrapiramidal: mișcări involuntare cap, gât, mb sup, umeri
sdr neuroleptic: febra ↑, rigiditate musculară, TA↓)
• Febră
5. Dietă
Dizenteria bacteriană
• Bacili Gram (-), genul Shigella: Sh. disenteriae
Sh. flexneri
Sh. boydii
Sh. sonnei
• Epidemiologic: - purtători
- vara/toamna (iarna) doza infectantă ↓
- rez., sursa omul
- cale transmitere (mâini etc.)
• Localizare: colon descendent, sigmoid, rect
• Patogenie: mecanism inflamator (citotoxic)
NU părăsește localizarea intestinală
• Clinic: - sdr dizenteric (Salmonella, E. coli, Campylobacter, Yersinia,

Entamoeba histolitica)
- incubație: 1-7 zile
debut brusc: febră, scaun, colici
- perioada de stare: febră, colici, sindrom dizenteric (scaun
mucopiosanguinolent, redus cantitativ, tenesme rectale, coarda colica
stanga)
Diagnostic diferențial:
• Invaginația intestinală (sugar)
• Neoplazii rectale
• Polipi rectali
• Infarct mezenteric
• Hemoroizi
• Rectocolita ulcerohemoragică
Tratament
Toxiinfecția alimentară (TA)
Definiție: simptome digestive + aliment (germeni sau toxină)
- simptome + aliment consumat de mai multe persoane
(diagnostic epidemiologic)
- simptome + aliment in care s-au identificat germeni sau toxine
(diagnostic bacteriologic)
Etiologia: Salmonella >50%

Staf. enterotoxigen ~20%
Bacil cereus, Clostridium perfringens. E. coli, Proteus,
Campylobacter, Yersinia, etc.
Toxiinfecția alimentară (TA)
Epidemiologie:
focar, caz izolat
sursa de infecție: Stafilococ ->
Salmonella ->
Clostridii ->
doza (germeni, toxină)↑ - incubație ↓
- gravitate ↑
TA cu Salmonella
• ouă, preparate de ouă, carne, preparate de carne
• Incubație: 4-48 (72) h
• Mecanism patogenic: inflamator (citotoxic)
• Debut brusc
• Clinica: febră ↑, vărsături, diaree (aspect), colici abdominale,
stare generală alterată
• Durata: 3-14 zile
• Complicații: bacteriemie -> septicemie, șoc endotoxinic
• Tratament antibiotic ±
TA cu Stafilococ (enterotoxigen)
• Enterotoxina Stafilococică -> termorezistentă (30 min la 100˚C)
• Lapte, brânză sărată, frișcă, creme cu lapte
• Mecanism patogen: secretor (exudativ)
• Incubație: 1-4 h
• Debut brusc
• Clinica: greață, vărsături, diaree (apoasă), febră ↓, colici ↓
• Evoluție: 24-48h
TA cu Bacilus cereus
• Gram (+)
• Cereale (orez)
• 2 enterotoxine
• Incubație: 1-12 h
• Greață, vărsături, diaree apoasa
• Durata ~ 1 zi
TA cu Clostridium perfringens
• Anaerobioză-> pastrama
• Enterotoxine: enterotoxina F = enterocolita severă (necrozantă)
• Incubație: ore
• Clinic: greață, vărsături, diaree
• Durata 1-2 zile
Enterocolita cu Clostridium difficile
• Bacil Gram (+), anaerob, sporulat
• 3% din populația adultă portaj (sușe netoxigene)
• nou-născuți 5-70%
Factori favorizanți:
• antibiotice: Cg2,3, ampicilina, amoxicilina, clindamicina,
fluoroquinolone, macrolide
• IPP
• laxative, bariu
• antispastice intestinale
• operații gastrointestinale
• spitalizare
• vârsta >65 ani
• Toxina A = enterotoxină
• Toxina B = citotoxină
Ribotipul O27 = A↑ + B↑ + toxina binară
15-20 ori
America de Nord: 2002

România: 2011
• Forme clinice:
- Diareea simplă (post-antibiotică) 25%
vindecare spontană postAb
- Colita pseudomembranoasă
diaree lichidă, abundentă, rar hemoragică
-> 7 scaune/zi, febră, dureri abdominale ± deshidratare
• Complicații:
- megacolon toxic
- septicemie
• Diagnostic: detectarea toxinei A și B
• Determinarea enzimei GDH (glutamat dehidrogenază)
• Culturi
• Metode: biologie moleculară
Tratament:
• Primul episod:
metronidazol 250-500 mg x 3/10 zile
caz grav (potențial): vancomicină 125, 250, 500 mg x 4/14 zile
caz critic: vancomicină 500 mg x 4 + metronidazol 500 mg x 3 iv
± Tigeciclină
• Prima recidiva:
vancomicină 125 – 250 - 500 mg x 4/zi 14 zile
Tratament:
• Mai mult de o recidiva
vancomicină 125 mg x 4 - 10 zile
vancomicină 125 mg x 3/zi – 7 zile
vancomicină 125 mg la 2 zile – 7 zile
vancomicină 125 mg la 3 zile – 7 zile
….
transplant fecal (recolonizare)
Febra tifoidă
• Etiologie: Salmonella typhi (grup D)
• Rezervor de infecție: omul
- purtători: colecistita cronică, litiaza biliara, (biofilm),
pielonefrita cronică.
- bolnavi
• Transmitere: apă, alimente contaminate, maini murdare, muste
• (vector)
• Patogenie: mecanism invaziv:
mucoasă -> submucoasă -> macrofage -> sistem limfatic ->
sânge -> diseminare
Febra tifoidă
• Incubație: 7-21 de zile
• Debut 4/5 lent: febră (progresiv, 40 C), cefalee, astenie, apetit ↓
• Evoluție: 4 săptămâni
• Perioada de stare:
- febră ȋn platou:
- splenomegalie
- hepatomegalie
- astenie ↑
- scaun (consistenta scazuta sau normala)
- anorexie
- pete lenticulate (bob linte)
- TA ↓
- stare tifică: adinamie, apatie, confuzie
Febra tifoidă
• Perioada de declin: recrudescență
• Convalescența: recădere
• Reinfecție
Febra tifoidă
Complicații: 1/3 bolnavi, săptămâna 3-4
• hemoragie digestivă
• perforație intestinală -> peritonită – stenică
- astenică
• miocardită
• hepatită
• angiocolită
• bronhopneumonie
• meningită, encefalită
• pielonefrită
Febra tifoida
• Diagnostic epidemiologic, clinic, laborator
- hemoleucogramă (leucopenie, limfocitoză)
- izolare bacil tific (copro, uro, bili, hemo, medulocultură)
- serologic: R. Vidal (aglutinine anti O, H, Vi)
• Tratament: - izolare
- fluoroquinolone
- ceftriaxonă
- azitromicina
• Letalitate 1-25%
• Tratament <1%
• Vaccinare
Holera
• Etiologie: vibrionul holeric serogrup 01
Gen Vibrio
vibrion holeric 01 -> enterotoxigen, epidemiogen
v. h. non01
VH01: - biotipul clasic
- biotipul El Tor
a 7a pandemie (1961, Insulele Celebes)
Holera
• Răspândire geografică
• Sursa de infecție : om – purtător 10
- bolnav 1
• Transmitere
• Patogenie: mecanism enterotoxigen
• Incubația 1-3 zile
• Debut brusc
Holera
Clinica:
• Diaree: scaun riziform 10-20 L/zi
• Vărsături
• Febra ¼ cazuri
• Crampe musculare
• Sdr de deshidratare: rapid
Prognostic: 50-80% (forme grave)
1% (cu tratament)
Imunitate dupa boala: 3 luni
Holera
Diagnostic:
• Epidemiologic
• Clinic
• Laborator
Tratament:
• Reechilibrare hidro-electrolitică și acido-bazică
• Tetraciclină, fluoroquinolone, cotrimoxazol, furazolidon
Profilaxie:
• Respectarea regulilor de igiena (personala si colectiva)
• Vaccinare
SEPSIS
Evoluția conceptului de sepsis
• Stare clinico-biologică foarte gravă rezultată in urma unui răspuns
sistemic al gazdei la o agresiune de cauză infecţioasă
• “sepsi”= putrefactie
• -Hugo Schottmüller-1914- “Sepsisul este prezent dacă s-a dezvoltat

un focar, din care bacteriile patogene invadează constant sau
periodic fluxul sanguin, în așa fel încât să provoace simptome
subiective și obiective “
• 1967, Asbough- sindromul de detresă respiratorie a adultului

(ARDS)
• 1977, Eissman - insuficiența organică multipla

1991 American College of Chest Physician (ACCP), Society of Critical
Care Care Medicine (SCCM)
Dezavantaj: posibil etiologie noninfectioasa (pancreatita acuta, traume, etc)

Noua definitie (2016)
• Sepsisul reprezintă o disfuncție organică

amenințătoare de viață cauzată de un
răspuns inadecvat al organismului la
infecție
• Disfuncția de organe este definită ca o
creștere de 2 puncte sau mai mult în
scorul SOFA ( Sepsis-Related Organ
Failure Assessment)
Scor
Sistem 0 1 2 3 4
Respiraţie
PaO 2 / FIO 2 , mm ≥400 (53,3) <400 (53,3) <300 (40) <200 (26,7) cu <100 (13,3) cu
Hg (kPa) suport respirator suport respirator
Coagulare
Trombocite, × 103 / μL ≥150 <150 <100 <50 <20
Ficat
Bilirubina, mg / <1,2 (20) 1,2-1,9 (20-32) 2,0-5,9 (33-101) 6.0-11.9 (102-204) > 12,0 (204)
dl (μmol / L)
Cardiovascular PAM ≥70 mm Hg PAM <70 mm Hg Dopamina <5 sau Dopamina 5.1-15 Dopamină> 15
dobutamina (orice sau epinefrina ≤0,1 sau epinefrină> 0,1
doză) b sau norepinefrina ≤0,1 b sau norepinefrină> 0,1 b
Sistem nervos central
Scor Glasgow Coma 15 13-14 10-12 6-9 <6

Scale c
Renal
Creatinină, <1,2 (110) 1,2-1,9 (110-170) 2,0-3,4 (171-299) 3,5-4,9 (300-440) > 5,0 (440)
mg/dl (μmol/L)
Producția de urină (ml <500 <200
/ zi)
Scor SOFA (adaptat după [6]) Sequential (Sepsis-Related) Organ Failure Assessment Score a)
Abrevieri: FIO 2 , fracțiune de oxigen inspirat; PAM, presiune arterială medie; PaO 2 , presiune parțială a
oxigenului.
a Adaptat după Vincent și colab. 27
b Dozele de catecolamină sunt date în μg / kg / min timp de cel puțin 1 oră.
c Glasgow Coma Scale variază de la 3-15; scorul mai mare indică o funcție neurologică mai bună.
Scor qSOFA:
-scor de risc pentru sepsis
-evaluare rapida preTI
≥2: risc sepsis
qSOFA
puncte
Frecvența respiratorie ≥22 resp/ min 1
Schimbarea statusului mental (alterarea constientei) 1
Tensiunea arterială sistolică ≤100 mmHg 1

SURSA (POARTA DE INTRARE)
INSUFICIENTE DE ORGAN
ETIOLOGIE
Factori de risc
pentru sepsis
Patogenie sepsis
• Mecanismele fiziopatologice ale sepsisului:
– Balanta intre virulenta microorganismelor si
reactia organismului
• Rolul reactiei organismului: mult mai important!
– sepsis cu germeni cu virulenta scazuta: Candida, SCGN
– Decontaminarea selectiva a tractului digestiv nu reduce
mortalitatea in sectiile de TI
• Reactia inadecvata a organismului la procesul
infectios este cea mai importanta componenta
fiziopatologica
Manifestari clinice:
Neurologice si neuroendocrine
1. Alterarea functiei cognitive:
confuzie, obnubilare, encefalopatie, semne de focar,
pareze sau convulsii.
2. Disfunctia corticosuprarenaliana: hipotensiune si
hipoglicemie. Apare prin afectare directa a suprarenalelor in
special in infectiile cu Neisseria meningitidis, Mycobacterium
tuberculosis, CMV, Histoplasma capsulatum
3. Disfunctia autonomiei ritmului si frecventei cardiace:

de obicei precede instalarea socului septic.
4. Afectare neurologica periferica si musculara:

polineuropatie, miopatie generalizata, astenie severa,
tetrapareza.
hematologice si biochimice
1. Leucocitoza/leucopenie, trombocitopenie
2. Cresterea lactatului seric
3. Afectarea coagularii: sindromul de coagulare
intravasculara diseminata (CID).
a) scaderea numarului de trombocite <100000/mmc sau
scaderea rapida a numarului de trombocite.
b) aparitia produsilor de degradare a fibrinei, D dimeri,
c) cresterea timpului de protrombina sau a timpului de
tromboplastina activata
d) scaderea antitrombinei 3.
Tulburari coagulare: hemoragii/tromboze (escare cutanate

rapid extensive in meningococemia fulminanta)
cardiocirculatorii
• insuficienta circulatorie,
• cardiomiopatie septica
• disfunctia reglarii autonome.
• Soc cald: disfunctie miocardica, scadere FE VD,

VD →crestere FC si DC, vasodilatatie . Necesita
suport inotrop pozitiv
• Soc rece: vasoconstrictie periferica intensa
determinata de citokine, necesita vasodilatatie
pulmonare
• Hiperventilatie si alcaloza respiratorie
• Infiltrate pulmonare
• PaO2/FiO2: (presiune arteriala O2/fractiune
inspirata O2)
– <300: afectare pulmonara moderata
– <200: aparitie ARDS, afectare endoteliu respirator,
transvazare lichide in interstitiul pulmonar
ARDS(Mandell 2019)
renale, GI, hepatice
• Oligurie (hipoperfuzie/toxicitate)
• Hipoperfuzie perete intestinal-transvazare

germeni in circulatie din tract intestinal
• Icter, hepatocitoliza, crestere FAL

cutanate
• Reactii locale legate de poarta de intrare a
germenului: pustule, escare
• Leziuni de diseminare hematogena a
germenilor: petesii, pustule, celulita, ectima
gangrenosum
• Eruptii cutanate difuze determinate de
toxinele germenilor
• Leziuni hemoragice sau necrotice
Purpura
fulminans
Stafilococ
auriu
Candida albicans
Diagnostic
• Scor SOFA minim 2 in prezenta unui proces
infectios
• Etiologic: recoltari de probe:
– Hemocultura din minim 2 locuri diferite
– Cateter venos central
– Urocultura
– LCR Inainte de Abterapie!!
– Aspirat bronsic
– Leziuni cutanate
– Scaun
• Biomarkeri-procalcitonina, rol:
– Diagnostic pozitiv
– Predictiv al evolutiei
Diagnostic: biomarkeri-procalcitonina
Tratament sepsis
The bundle= setul de masuri urgente
• Recoltare:
– Lactat
– Hemoculturi
• Primele masuri terapeutice:
– Antibiotic cu spectru larg
– Rehidratare i.v. cu solutii cristaloide 30 ml/kgc in
caz de hTA/lactat >4 mmol/l
– Vasopresoare in caz de esec al rehidratarii i.v.
Time for bundle (form time –zero: moment of
triage)
1H bundle 3 H bundle
• Argument: • Argument:
– Rata supravietuirii mai mare
– Sustinut de IDSA
• Contraargument:
– Sepsisul nu e chiar urgenta – Experienta clinica favorabila
(versus IMA, soc traumatic, de-a lungul anilor
AVC..) – Nu distrage atentia de la alte
– Rehidratare 30 ml/kgc prea
mult pentru unii pacienti (IRA, afectiuni urgente (IMA, AVC)
IC) – Se evita antibioterapia inutila
– Evolutia catre soc septic este de (stewardship)..
8% /ora de la momentul
prezentarii, fara antibiotic (26
ore in medie)
– Doar o mica parte se confirma
ca sepsis…
Tratament sepsis
Fiecare ora de intarziere a tratamentului antibiotic creste riscul

de deces cu 7,6 %. Intarzierea tratamentului cu 36 de ore, deces
100%.
Principiile tratamentul antibiotic in sepsis
1. Initiere tratament antibiotic intravenos si in maxim o ora de la
suspiciunea clinica.
2. Tratament antibiotic cu spectru larg, de preferat asocierea de

antibiotice bactericide, inclusiv antifungice sau/si antivirale daca exista
suspiciunea acestei etiologii.
3. Dezescaladarea tratamentului antibiotic cu un antibiotic cu

spectru mai ingust, adecvat germenului izolat si sensibilitatii indicate de
antibiograma. Evaluarea zilnica a schemei de antibiotic in vederea
dezescaladarii.
4. Optimizarea tratamentului antibiotic administrat prin ajustarea

dozelor si posologiei conform caracteristicilor farmacocinetice si
farmacodinamice.
5. Eliminarea focarelor septice daca exista (colectii, catetere

venoase, camere implantabile)
Orientarea etiologica a tratamentului antibiotic in
functie de poarta de intrare si sursa
Poartadeintrareposibila
RESPIRATOR ABDOMINAL PIELE SI TESUT TRACT MENINGEAL

SUBCUTANAT URINAR
Afectiune · Streptococcus · Escherichia coli · Streptococcus · E. coli · S. pneumoniae

pneumoniae · Bacteroides pyogenes · Klebsiella · Neisseria
comunitara- · Haemophilus influenzae fragilis · Staphylococcus species meningitidis
cei mai · Legionella aureus · Enterobacter · Listeria
· Chlamydophila · Polimicrobian species monocytogenes
frecvent pneumoniae · Proteus spp · H. influenzae
implicati · Enterococi
germeni
Tratament Moxifloxacin plus Imipenem- Vancomycin plus Ciprofloxacin Vancomicina plus

antibiotic de cefotaxime sau ceftriaxone cilastatin* sau imipenem sau sau levofloxacin ampicillina plus
prima intentie meropenem sau meropenem sau (in caz de coci ceftriaxone sau
piperacillin- piperacillin- gram-positiv, se cefepime
tazobactam ± tazobactam prefera
aminoglicozid ampicillina plus
gentamicina)
Orientarea etiologica a tratamentului antibiotic
in functie de poarta de intrare si sursa
Respirator Abdominal Piele si tesut Tract urinar Meningeal
cutanat
Afectiune Bacili gram-negativ · Bacili gram- Staphylococcus · Bacili gram- Bacili gram-
negativ aerobi negativ aerobi
asociata aerobi · Anaerobi aureus (? MRSA) · Enterococi negativ aerobi
ingrijirilor de · Candida spp Bacili gram- Stafilococi
sanatate sau negativ
flora
comensala-cei
mai frecvent
implicate
germeni
Terapie de Imipenem-cilastatin* sau Imipenem- Vancomycin plus Vancomycin Cefepime plus

prima intentie meropenem sau cefepime cilastatin*sau imipenem- plus vancomicina
meropenem ± cilastatin* sau imipenem-
aminoglicozid meropenem sau cilastatin* sau
(De evaluat cefepime meropenem
amfotericina B) sau cefepime
Tratament sepsis
• Tratamentul vasopresor este indicat in formele de
soc nonresponsive la umplerea volemica.
• Tratamentul cu corticosteroizi este recomandat
numai in formele de soc septic nonresponsive la
umplere volemica si vasopresoare.
• Tratamente anticoagulante-fara rezultate si indicatie
• Tratamente Ac monoclonali: rezultate limitate
• Imunoterapie in sepsis: adm GM-CSF, in testare
• Echipa pluridisciplinara:
– intensivist
– Infectionist
– Microbiolog
– Farmacist
– Farmacolog
– Imagist
– Chirurg
Endocardita bacteriana
Criterii majore: Criterii minore:
1. Hemoculturi pozitive 1. Factori predispozanti: valvulopatii, IDU
a. Germeni caracteristici EI in 2 2.Febra>38
hemoculturi : streptococi viridans,
3. Fenomene vasculare : embolii
galloliticus, HACEK, staf auriu, enterococi
arteriale majore, tromembolism
comunitari in absenta unui focar primar,
pulmonar , anevrisme micotice
sau
(infectioase), hemoragii intracraniene,
b. Prezenta de germeni caracteristici in hemoragii conjunctivale, leziuni Janeway.
hemoculturi succesive
4.Fenomenen imunologice:
c. Hemocultura pozitiva Coxiella sau IgG
glomerulonefrita, noduli Osler, pete
faza 1 >1/800
Roth, factor reumatoid
5.Hemoculturi pozitive izolate, serologie
2. Aspecte imagistice: ecocardiografie germeni caracteristici
sugestiva pentru EI:
-vegetatie
-abcese, pseudoanevrisme intracardiace
-perforatie valvulara sau anevrism
-dehiscenta partiala de proteza valvulara
recent implantata
Diagnostic EI (criterii Duke modificate)
• EI certa:
– Criterii microbiologice: • EI posibila:
• Microorganisme evidentiate in – 1 criteriu major si un criteriu
minor, sau:
cultura sau examinare
– 3 criterii minore
histopatologica a unei vegetatii,
a unui embol septic sau a unui • EI exclusa
abces intracardiac , sau – diagnostic diferit cert
– Remisia semnelor si
– Leziuni caracteristice: simptomelor dupa maxim 4
• vegetatie sau abces zile de tratament antibiotic,
intracardiac cu aspect sau
histopatologic sugestiv pentru – Fara semne de EI la examen
anatomopatologic dupa
endocardita acuta maxim 4 zile de tratament
– Criterii clinice: antibiotic
• 2 criterii majore , sau: – Fara criterii de EI posibila
- 1 criteriu major si 3 criterii
minore, sau:
• - 5 criterii minore
Tratament antibiotic in EI: principii
1. Tratament diferentiat in EI pe valva nativa vs.
proteza valvulara
2. Tratament antibiotic asociat, bactericid
3. De durata lunga (4 saptamani valva nativa, 6-8
saptamani proteza valvulara); exceptie: germeni
atipici-durate lungi
4. Cu monitorizare farmacodinamica (valoare
reziduuala vancomicina, nivele serice,
concentratii serice, etc)
5. Orientat in functie de antibiograma
Endocardita de cord drept
• Valva tricuspida
• IDU
• Pacemaker
• Dializa cronica
• CVC
• De obicei stafilococica, dar posibil si
plurimicrobiana
• Poate afecta si cordul stang
• Emboli septici pulmonari
Echipa de endocardita
• Cardiolog
• Chirurg cardiac
• Infectionist
• Microbiolog
• Neurolog, etc
Hepatitele virale cu VHA si VHE
Istoric
• Icterul – descris de Hippocrate inca din 400 bc
• 1967 – descoperirea antigenului Australia
(Blumberg)
• 1973 – descoperirea VHA (Feinstone)
• 1974 – hepatita non A nonB (Prince, Feinstone)
• 1975 – primul vaccin anti VHB (Krugman)
• 1977 – identificarea VHD (Rizzetto)
• 1989 – hepatita C (Qui-Lim Choo,Houghton)
Introducere
• Virusurile hepatotrope sunt un grup
heterogen de virusuri ce au in comun
capacitatea de a produce inflamatie si necroza
hepatica
• In general cand ne referim la hepatitele virale,
avem in vedere virusurile A si E (cu
transmitere enterala) si B,C, D cu transmitere
parenterala.
Introducere
• Alte virusuri care pot determina afectare
hepatica sunt: EBV, CMV, HSV, virusul urlian,
rubeola, VZV, Coxsackie, virusul febrei
galbene, adenovirusurile
• 15-17% dintre hepatitele infectioase raman
fara diagnostic etiologic (candidate VHG, VHF)
• Acest curs se va referi strict la hepatitele cu
virus A (VHA), B (VHB) si C (VHC)
Introducere
• Acuta versus cronica
• Infectia cu virusuri hepatitice poate evolua:
– Subclinic (asimptomatic)
– Simptomatic autolimitat
– Fulminant
– Spre cronicizare (indiferent de forma de evolutie,
daca infectia persista peste 6 luni)
• Hepatita A nu se cronicizeaza.
VHA
Etiologie. Epidemiologie
• Virus ARN sferic, de 27-28 nm din familia
Picornaviridae, genul Hepatovirus
• 7 genotipuri (4 patogene la om)
• Transmitere: fecal-orala. Accidental parenteral
• Contagiozitate: de la 21 de zile anterior de
simptome, pana la 6 luni (copii, nou-nascuti)
• Incubatie: 15-49 zile (in medie 30)
• Mai frecventa la copii
VHA
Fiziopatologie
• Transmitere fecal-orala
• Pentru multiplicare are nevoie de organitele
celulare ale hepatocitului
Fiziopatologie
• Dupa asamblarea virusului, acesta este
excretat in canaliculele biliare si ajunge in
scaun
• Virusul A nu este direct citopatic
• Leziunile hepatice apar odata cu producerea
anticorpilor, fiind atribuite activitatii
sistemului imun
Manifestari clinice
• Frecvent subclinica
Atunci cand are manifestari:

• Faza prodromala (1-7 zile):
– Greturi
– Varsaturi
– Anorexie
– Febra
– Dureri abdominale
– Slabiciune
– Somnolenta
VHA
Manifestari clinice
• Faza icterica (1-3 saptamani):
– De obicei simptomele prodromale diminua
– Icter
– Urini hipercrome
– Scaune decolorate
– Prurit
• Uneori (10%) forme bifazice, cu reaparitia
simptomelor prodromale si evolutie prelungita
VHA
Manifestari clinice
• Forme fulminante apar de obicei pe fondul
unor afectiuni preexistente (de exemplu
malnutritie, imunosupresie, hepatita B sau C
cronica).
• HAV poate avea evolutie letala la 0.1 % dintre
copii, 0.4% adulti, 1.1% peste 40 de ani
• Manifestari extrahepatice (rare): artralgii,
diaree, insuficienta renala, adenopatii
generalizate, pancreatita.
VHA
Examen clinic
• Stare generala influentata/neinfluentata
• Hepatomegalie
• Splenomegalie
• Icter +/-
• Sindrom hemorogipar – purpura, echimoze,
sângerari ale mucoaselor
• Diagnosticul hepatitei acute cu VHA se
bazeaza pe detectia IGM VHA
Dupa Mandell, Douglas and Bennnet’s Principles and Practice of Infectious Diseases 8th edition
VHA
Examene paraclinice
• ALT, AST crescute (de obicei de ordinul miilor
in forme manifeste, ALT>AST)
• Bilirubina totala crescuta pe seama bilirubinei
directe
• FAL, GGT crescute in formele colestatice
• IP, TQ, INR – modificate in formele severe,
indicator de gravitate
• IgG VHA apar aproape deodata cu IgM VHA si
persista de obicei toata viata
VHA
Examene paraclinice
• Ecografia abdominala – poate oferi relatii
normale sau poate demonstra hepatomegalie,
splenomegalie, cointeresarea colecistului
(colecistita de acompaniament)
VHA
Diagnostic pozitiv
• Clinic (manifestarile nespecifice, sindromul
icteric)
• Epidemiologic (contact cu persoane bolnave,
absenta imunitatii)
• Paraclinic (IgM VHA pozitiv, TGP crescuta)
VHA
• Alte hepatite acute (virale, autoimune, toxice,
etc)
• Reactivari (flare) in hepatite cronice
• Ictere prehepatice (hemoliza)
• Ictere obstructive (de ex. Litiaza biliara, neoplasm
pancreas)
• Angiocolita acuta
• Pancreatita acuta
• Gasroenterocolita acuta
VHA
Evolutie
• In general favorabila, majoritatea pacientilor
se recupereaza complet
• Rar forme fulminante, poate avea evolutie
letala la 0.1 % dintre copii, 0.4% adulti, 1.1%
peste 40 de ani
• Imunitate de durata/pe viata, un al doilea
episod fiind exceptional
• Nu se cronicizeaza
VHA
Complicatii
• Apar rar
• Colestaza prelungita (peste 3 luni) - de obicei
se rezolva spontan (+/- medicatie)
• Insuficienta renala acuta
• Nefrita interstitiala
• Pancreatita
• Aplazie medulara
• Bloc AV tranzitor
VHA
Complicatii
• Sindrom Guillain-Barre
• Boala Still
• Sindrom lupus like
• Sindrom Sjogren
• Hepatita autoimuna post VHA
• Toate au fost citate in literatura in asociere cu
HAV cu VHA dar apar extrem de rar.
VHA
Prognostic
• In general bun, cu recuperare completa in

maximum 3 luni
• Evolutia letala sub 1%
VHA
Profilaxie
• Vaccin cu virus inactivat, doua doze, la

distanta de 6-18 luni
• Exista si in combinatie cu VHB (Twinrix)
• Profilaxie prin respectarea regulilor de igiena

si masuri nespecifice pentru cresterea
imunitatii
VHA
Tratamentul
• Nu exista tratament specific (antiviral) pentru
hepatita cu VHA
• Spitalizarea nu este imperios necesara de
obicei, doar in formele fulminante si eventual
in cele bifazice, care trebuiesc oricum
urmarite atent. Utila pentru izolare
• Regim alimentar normal, echilibrat, cu
evitarea intolerantelor. Evitarea consumului de
toxice hepatice (alcool, medicamente)
VHA
Tratament
• Transplantul hepatic poate fi necesar la

pacientii cu HAV fulminanta (insa identificarea
celor care necesita aceasta masura e difcila –
60% supravietuiesc)
VHA
VHE
• Virus ARN neanvelopat, de 27-34 nm din familia
Hepeviridae, genul Hepevirus
• 4 genotipuri (24 subtipuri). Genotipurile 3 si 4
infecteaza si animale
• Transmitere: fecal-orala. Accidental parenteral
• Contagiozitate: de la 7 de zile anterior de simptome,
pana la 2 saptamani de la debut
• Incubatie: 14-60 zile (in medie 40)
• Frecvent adulti tineri (15-40 ani)
• Mortalitatea mica (de la 0,9%) la 20% la gravide
• Forme cronice la pacientii imunosupresati
VHA
Etiologie. Epidemiologie – distributie
globala
VHA
Etiologie. Epidemiologie - genotipuri
VHA
• Genotipul predominant in Romania este
genotipul 3, fiind astfel posibila existenta unui
rezervor animal (porci, vaci, capre, oi, rozatoare,
dar si pui de gaina, etc)
• Transmiterea este cel mai adesea hidrica, prin
contaminarea apelor cu fecale ce contin virusul,
sau prin consumul de alimente provenite de la
animale infectate (lapte, carne, ficat)
• Se mai poate transmite perinatal sau prin
alaptare, precum si prin sange
VHA
Fiziopatologie
• Lipsa unui suport adecvat pentru cultivare in
vitro face ca ciclul vietii VHE sa fie mai putin
cunoscut. Se banuieste a fi similar cu cel al
VHA
• Nu e foarte clar daca exista un sediu
extrahepatic primar al multiplicarii virusului
inainte de a ajunge in ficat
• Leziunile sunt probabil produse de actiunea
sistemului imunitar
Manifestari clinice
• Frecvent subclinica
Atunci cand are manifestari:

• Faza prodromala (durata de zile - scurta):
– Greturi
– Varsaturi
– Anorexie
– Febra
– Dureri abdominale
– Slabiciune
– Somnolenta
– Mialgii
– Artralgii
VHA
Manifestari clinice
• Faza icterica (1-3 saptamani):
– De obicei simptomele prodromale diminua
– Icter
– Scaune decolorate
– Prurit in formele
colestatice
VHA
Manifestari clinice
• Forme fulminante apar de obicei pe fondul unor
afectiuni preexistente (de exemplu malnutritie,
imunosupresie, hepatita B sau C cronica).
• Manifestari extrahepatice (rare):
trombocitopenie, anemie hemolitica sau
aplastica, tiroidita, glomerulonefrita
membranoproliferativa, pancreatita, mielita,
meningoencefalita, paralizii nervi cranieni,
sindrom Guillain Barre
VHA
Examen clinic
• Stare generala influentata/neinfluentata
• Hepatomegalie
• Splenomegalie
• Icter +/-
sângerari ale mucoaselor
• Diagnosticul hepatitei acute cu VHE se
bazeaza pe detectia IgM VHE
• Disponibil ARN VHE – util in forme cronice
VHA
Examene paraclinice
• ALT, AST crescute (de obicei de ordinul miilor
in forme manifeste, ALT>AST)
• Bilirubina totala crescuta pe seama bilirubinei
directe
• FAL, GGT crescute in formele colestatice
• IP, TQ, INR – modificate in formele severe,
indicator de gravitate
• IgG VHE apar aproape deodata cu IgM VHE si
persista de obicei toata viata
VHA
Examene paraclinice
• Ecografia abdominala – poate oferi relatii
normale sau poate demonstra hepatomegalie,
splenomegalie, cointeresarea colecistului
(colecistita de acompaniament)
VHA
Diagnostic pozitiv
• Clinic (manifestarile nespecifice, sindromul
icteric)
• Epidemiologic (contact cu persoane bolnave,
absenta imunitatii)
• Paraclinic (IgM VHE pozitiv, TGP crescuta)
• Pentru formele cronice – detectia ARN VHE
peste 6 luni
VHA
• Alte hepatite acute (virale, autoimune, toxice,
etc)
• Reactivari (flare) in hepatite cronice
• Ictere prehepatice (hemoliza)
• Ictere obstructive (de ex. Litiaza biliara, neoplasm
pancreas)
• Angiocolita acuta
• Pancreatita acuta
• Gasroenterocolita acuta
VHA
Evolutie
• In general favorabila, majoritatea pacientilor
se recupereaza complet
• Rar forme fulminante, 0.5 – 4%. La gravide
formele fulminante pana la 20-25%
• Imunitate de durata/pe viata, un al doilea
episod fiind exceptional
• Posibila cronicizare la pacientii
imunocompromisi (HIV, imunospuresoare,
transplant, etc). Implicat mai ales G3 (si G4).
VHA
Complicatii
• Apar rar
• Colestaza prelungita (peste 3 luni) - de obicei
se rezolva spontan (+/- medicatie)
• Insuficienta hepatica acuta +/- deces
• Cronicizarea - posibila
VHA
Prognostic
• In general bun, cu recuperare completa

• Evolutia letala sub 1%. La femeile insarcinate
letalitatea poate ajunge pana la 20-25%
• Posibila cronicizarea in infectiile cu genotip 3
sau 4 la persoane imunocompromise
VHA
Profilaxie
• Vaccin disponibil in China (Hecolin/HEV 239),

nu si in alte tari, eficient pe genotipurile 1 si 4.
Se administreaza la 0,1,6 luni
• Profilaxie prin respectarea regulilor de igiena

si masuri nespecifice pentru cresterea
imunitatii
VHA
Tratamentul
Hepatita acuta cu VHE
• Suportiv, la majoritatea pacientilor
• In formele fulminante poate fi necesar
transplant hepatic
• Tratamentul antiviral (ribavirina) – poate fi util
la pacientii cu forme fulminante sau la cei
transplantati. Alte variante includ Peg-INF alfa
sau sofosbuvir
VHA
Tratamentul
Hepatita cronica cu VHE
• Reducerea terapiei imunosupresoare (primul e
recomandat sa fie redus tacrolimus) –
poateduce la clearance viral
• Terapia antivirala – recomandata la pacientii
cu transplant de organe solide sau la cei la
care reducerea imunosupresiei nu este
suficienta
VHA
Tratamentul
Hepatita cronica cu VHE
• Ribavirina 12 saptamani 600-1000 mg/zi
• Peg-Inf alfa poate fi util, dar are efecte
secundare, inclusiv poate creste riscul
rejetului de grefa prin efectele
imunomodulatoare
• Sofosbuvir+/-Daclatasvir util in vitro,
controversat in vivo
VHA
Tratamentul
Evaluarea raspunsului la tratament
• ARN VHE in scaun si ser la 12 saptamani
• Ambele nedetectabile – tratamentul poate fi
oprit. Reevaluare pentru RVS la 12 saptamani de
la oprire
• Cel putin una din surse (scaun sau ser) ARN VHE
detectabil – se prelungeste terapia cu RBV cu 12
saptamani
• Lipsa raspuns – se pot incerca celelalte variante
de tratament (Peg Inf sau SOF)
VHA
VHA vs VHE
VHA VHE
Transmitere Enterala Enterala
Rezervor Uman Uman sau animal
Varsta Copii Adulti tineri
Manifestari clinice Frecvent subclinica Frecvent subclinica
Forme fulminante Rare Rare (exceptie gravide)
Letalitate Sub 1% 0.5-4%
Diagnostic pozitiv Ig M VHA Ig M VHE
Cronicizare Nu Da
Profilaxie Vacin disponibil Vaccin aprobat doar in
China
Tratament antiviral Nu exista Disponibil (RBV, PEG, SOF)
Hepatitele virale cu VHB si VHC
VHB
Etiologie
• Virus ADN de 42 nm (particula Dane) si 22 nm pentru
virusul incomplet din familia hepadnaviridae.
• Sunt descrise 8 genotipuri – de la A la H.
ADN polimeraza
ADN
VHB
Epidemiologie
• Transmitere:
– Sexual
– Percutan:
• Seringi
• Tatuaje
• Piercing
– Transfuzional
– Nosocomial
– Perinatal
– Orizontal (coabitare)
– Transplant de organe
• Perioada de incubatie: 1-6 luni
VHB
Epidemiologie
>8% incidenta crescuta

2-8% incidenta medie
<2% incidenta scazuta
40% din populatia globului a avut contact cu VHB
Aproximativ 350 milioane purtatori VHB VHB
Evolutia naturala
1. Toleranta imuna
– De obicei 2-4 saptamani la adult, la nou nascuti poate dura pana la 3-
4 decade
– Corespunde perioadei de incubatie
– Replicare virala accentuata
– Lipsa raspunsului imun
– Fara afectare hepatica semnificativa
2. Clearance imun
– Apare raspunsul imun
– Apar leziuni hepatice, inflamatie
– Scade ADN VHB
– AgHBe detectabil
– De obicei 3-4 saptamani – corespunde perioadei simptomatice
– In caz de cronicizare poate dura 10 ani sau mai mult
VHB
Evolutia naturala
3. Infectia inactiva cronica
– Ac anti Hbe prezenti
– Replicare virala scazuta – ADN VHB < 2000 UI/ml
– Fara inflamatie hepatica sau inflamatie redusa – transaminaze
normale
– AgHBs prezent
– Durata variabila
4. Infectia cronica activa
– Poate decurge din stadiul de clearance imun sau din stadiul de
infectie cronica inactiva
– Ac Hbe prezenti/absenti
– Ag HBs prezent
– Replicare virala crescuta
– Inflamatie hepatica prezenta – transaminaze crescute
VHB
Evolutia naturala
5. Infectia VHB oculta (definitia EASL 2017)
– Seroconversia in sistem s
– AgHBs negativ, ADN VHB nedetectabil/detectabil
– Ac anti HBs si Ac anti HBc pozitivi
– Fara inflamatie hepatica
– Transaminaze normale
– Nu inseamna vindecare definitiva!
VHB
Evolutia naturala
• Infectie VHB cu Ag Hbe pozitiv
• Hepatita cronica cu VHB AgHBe pozitiv
• Hepatita cronica cu VHB AgHBe negativ
• Infectia VHB cronica cu AgHBe negativ
• Infectia VHB oculta
EASL 2017
Evolutia naturala
Evolutia naturala
ALT in infectia acuta
ALT in infectia cronica
Apar simptomele Infectia acuta VHB
Tranzitia de la acut la cronic
Concentratie
Luni dupa infectie
VHB
Ciclul celular al VHB
Intrare mediata de receptor
nucleu citoplasma
CCC ADN
pregenom
X Transcriere
Ag HBs
Sinteza catena +
AgHBs L M
Capsida
Sinteza catena - S
Proteina p Proteine de suprafata
Inmugurire in RE
Reticul endoplasmic
Iesire prin vezicula
VHB
Manifestari clinice – faza acuta
• Majoritatea cazurilor sunt subclinice
• Cazurile clinic manifeste:
– Perioada prodromala:
• Anorexie
• Greturi
• Varsaturi
• Febra
• Mialgii
• Fatigabilitate
• Dureri in hipocondrul drept
• Exantem (Sdr. Gianotti-Crosti)
VHB
Tipuri de debut:
• Digestiv
• Pseudogripal
• Reumatismal
• Eruptiv
• Pseudoapendicular
• Neuropsihic
VHB
• Perioada icterica:
– Icter sclerotegumentar
– Scaune acolice
• Evolutia fulminanta:
– Encefalopatie
– Somnolenta/tulburari ale ritmului nictemeral
– Confuzie
– Coma
– Ascita
– Coagulopatie
VHB
Manifestari clinice – faza cronica
• Nespecifice:
– Astenie, fatigabilitate
– De obicei fara manifestari clinice – diagnostic
intamplator
• La aparitia complicatiilor
– Ciroza – poate fi lipsita de manifestari clinice la
inceput, apoi icter, ascita, tulburari de coagulare,
HDS, encefalopatie, inapetenta, scadere ponderala
– HCC – fara manifestari specifice – poate aparea si
inaintea cirozei
VHB
Manifestari clinice – extrahepatice
• Poliarterita nodoasa
• Glomerulonefrita
– Membranoasa
– Membranoproliferativa
– Nefropatie cu IgA
• Sindrom Guillain-Barre
• Crioglobulinemie
VHB
Examen clinic
• Hepatomegalie – consistenta, suprafata,
sensibilitate
• Splenomegalie – usoara, moderata
• Eritem palmo-plantar, facial
• Icter – absent, usor, moderat
sângerari ale mucoaselor (prin insuficienta
hepatica sau hipersplenism)
• Manifestari sistemice – vasculita, artrita, nefrita
VHB
Diagnostic
• Hepatita acuta cu VHB:
– TGP, TGO crescute de ordinul miilor
– BT, BD pot fi crescute
– IP, TQ, INR – tulburari de coagulare
– AgHBs +/-
– IgMHBc pozitiv
– AgHBe/Ac antiHBe
VHB
Diagnostic
• Infectia cronica cu VHB:
– TGP, TGO pot fi crescute sau normale
– BT, BD sunt de obicei normale
– IP, TQ, INR – tulburari de coagulare in formele
severe
– AgHBs pozitiv/negativ (oculta)
– IgMHBc negativ, Ac totali anti HBc pozitivi
– AgHBe/Ac antiHBe
– ADN VHB
VHB
Diagnostic
• Infectia inactiva VHB:
– TGP, TGO normale
– Ac anti HBe pozitivi
– AND VHB <2000 UI/ml
• Infectia activa (hepatita) VHB
– TGP, TGO crescute
– AgHBe/Ac anti HBe
– AND VHB >2000 UI/ml
• Imunotoleranta
– TGP, TGO normale
– AgHBe pozitiv
– AND VHB cantitate mare
VHB
Diagnostic
Test Hepatita Imunitate Imunitate Hepatita Infectie
acuta prin prin cronica inactiva
VHB infectie vaccinare VHB
AgHBs + - - + +
Ac anti
- + + - -
HBs
AgHBe +/-
+ - - -
Ac anti +/-
- +/- - +
Hbe
Ac anti
HBc + + - + +
totali
IgM HBc + - - - -
ADN
+ - - + +
VHB
TGP Crescut NormalVHB Normal Crescut Normal
Diagnostic
• Evaluarea severitatii afectarii hepatice
– PBH
– Elastografie tranzitorie (Fibroscan)
– Fibromax/Fibrotest sau alte scoruri biochimice
• Ecografia abdominala – poate avea aspect
normal in formele de hepatita cronica fara
fibroza severa
VHB
• Hepatita acuta:
– Alte hepatite acute (virale, autoimune, toxice, etc)
– Reactivari (flare) in hepatite cronice
– Ictere prehepatice (hemoliza)
– Ictere obstructive (de ex. Litiaza biliara, etc)
– Deficit metabolizare bilirubina
– Angiocolita acuta
– Pancreatita acuta
– Gasroenterocolita acuta
VHB
• Hepatita cronica:
Cu alte HC infectioase
Hepatite cronice din boli metabolice ereditare

– Boala Wilson (ceruloplasmina scazuta, Cu2+ crescut în urina,
manifestari neurologice asociate)
– Porfiria hepatica (fotosensibilitate cutanata, Fe si sidiremie
crescuta, uroporfirina urinara)
– Deficit de alfa-1 – antitripsina (manifestari pulmonare
asociate, dozarea de alfa-1 antitripsina)
– Hemocromatoza ereditara (feritina serica > 1000 mg/l, PBH
prezenta fierului în cantitate crescuta)
VHB
Boli de tezaurizare
– glucide (galactozemie, intoleranta ereditara la fructoza,
glicogenoza hepatica);
– lipide (B.Gocher si Nieman Pick)
– MPZ (B. Hurler)
Alte boli ereditare – fibroza hepatica congenitala
HC toxic medicamentoase
– alcoolica
– steroizi anabolizanti
– tetraciclina
– paracetamol
– HIN
– fenotiazine, metotrexat
VHB
HC din boli inflamatorii gastrointestinale
– colita ulceroasa (RCUH)
– ileita terminala (boala Crohn)
Boli sistemice:
– HC din P. Nodoasa
– ARJ
– LES
– Amiloidoza
– Sarcoidoza
– Malignitati hematologice
Hepatitele autoimune
VHB
Tratamentul
• In faza acuta:
– Rezolvare spontana in majoritatea cazurilor
– Tratament antiviral oral poate fi justificat in
formele fulminante
– Masuri suportive
– Tratament simptomatic
– De obicei nu este oblligatorie internarea
VHB
Tratamentul
• Hepatita cronica
– Doua clase de medicamente
• Analogii nucleozidici/nucleotidici
– Lamivudina
– Telbivudina Nucleozidici
– Entecavir
– Adefovir
– Tenofovir Nucleotidici
• Interferon alfa (2a, 2b si peginterferon alfa 2a)
• Scopurile tratamentului:
– Normalizarea ALT, AST
– Scaderea incarcaturii virale spre nedetectabil
VHB
Tratamentul
• Nu se trateaza infectiile inactive si formele cu
toleranta imuna
• Acesti pacienti trebuie monitorizati bianual
pentru a identifica eventuala activare a
infectiei
• ! Screening anual pentru HCC (AFP, ecografie)
VHB
Tratamentul
• Tratamentul este indicat in hepatitele active
• Alegerea medicatiei apartine medicului
• Durata tratamentului:
– Finita, un an pentru interferon
– Analogii nucleozidic/nucleotidici – durata
nedeterminata. Tratamentul poate fi intrerupt in
anumite conditii:
• Seroconversia in sistem e
• Seroconversia in sistem s
VHB
Tratamentul
Indicatiile de tratament:
VHB
Infectia VHD
• VHD – virus ARN de 36 nm. Are nevoie de
AgHBs pentru a supravietui
• Nu poate exista decat in prezenta VHB
• Trebuie cautat la toti pacientii cu VHB
• Evolutia infectiei VHB + VHD este mai agresiva
decat VHB singur
VHB
Infectia VHD
• Poate apare ca si coinfectie (simultan cu VHB) sau
suprainfectie (la un pacient cu infectie VHB
cronica).
• 1-3% din coinfectii se cronicizeaza, dar
suprainfectiile se cronicizeaza 70-80%
• Spre deosebire de VHB, VHD este direct citopat
• Coinfectia – aspect bifazic al bolii. Evolutia
fulminanta in coinfectie de 10 ori mai frecventa
ca in infectia VHB
VHB
Infectia VHD
• Suprainfectia – asociata de asemenea frecvent
cu forma fulminanta si risc mare de cronicizare
• Ciroza apare mult mai rapid si mai frecvent
(aproape 60 – 80%).
• Riscul de HCC este de 3 ori mai mare
• Tratamentul: singurul tratament care poate
avea oarecare eficienta e tratamentul cu
interferon (25%)
VHB
• Profilaxie
– Masuri generale pentru prevenirea transmiterii
parenterale
– Masuri pentru prevenirea transmiterii sexuale
– Masuri pentru prevenirea transmiterii materno-
fetale
– Vaccinare
VHC
Etiologie
• Virus ARN sferic de 55 nm din familia
Flaviviridae, genul Hepacivirus
• 7 genotipuri notate 1-7
Anvelopa
Structurale Proteine nestructurale
E1 si E2 glicoproteine structurale
VHC Core: formeaza nucleocapsida
40
EPIDEMIOLOGIE
41
Epidemiologie
• Transmitere parenterala
– IDU
– Transfuzii
– Transplant de organe
– Hemodializa
– Percutan:
• Tatuaje
• Piercing
– Nosocomial/iatrogen
• Sexual (rar)
• Perinatal (5-6%)
VHC
EPIDEMIOLOGIE
• Consum de droguri intravenos – risc relativ 49.6
• Transfuzii sanguine – risc relativ 10,9
• Sex cu un consumator de droguri intravenoase –
risc relativ 6,3
• Detenție peste 3 zile – risc relativ 2.9
• Scarificarea în scopuri religioase – risc relativ 2.8
• Înțepare sau tăiere cu un obiect contaminat cu
sânge – risc relativ 2.1
• Piercing – risc relativ 2.0
• Administrare de imunoglobuline – risc relativ 1.6
Murphy EL, Bryzman SM, Glynn SA, Ameti DI, Thomson RA, Williams AE, Nass CC, Ownby HE, Schreiber GB, Kong F, Neal KR, Nemo GJ.
Risk factors for hepatitis C virus infection in United States blood donors. NHLBI Retrovirus Epidemiology Donor Study (REDS).
Hepatology. 2000 Mar;31(3):756-62 43
EPIDEMIOLOGIE
• Transmiterea pe cale sexuală în cuplurile
heterosexuale este excepțională. Riscul
transmiterii in cupluri heterosexuale
monogame este apreciat ca fiind de 0.01% sau
chiar mai mic. Frecvența transmiterii infecției
VHC în cazul contactelor sexuale între
homosexuali este de 4-8%
44
EPIDEMIOLOGIE
• Recipienții de organe de la donatori infectați
VHC au un risc înalt de a dezvolta infecția VHC.
Rata de transmitere în aceste cazuri variază
între 30 și 80% în diferite cohorte
• Transmiterea perinatală de la mame infectate
HCV la nou-născut este estimată la mai puțin
de 5%
45
EPIDEMIOLOGIE
• Înțepăturile accidentale cu ace contaminate la
personalul din sănătate pot produce infecția cu
VHC în sub 2% dintre cazuri (unele date sustin o
transmitere de 10%)
• Pacienții hemodializați au anticorpi anti HCV
prezenți într-un procent de 15, semnificând
infecție prezentă sau anamnestică cu VHC
• Mai rar, transmiterea se poate produce prin
obiecte contaminate în cazul unor proceduri din
medicina tradițională (scarificare, ventuze,
tăierea sublinguală), tatuaje, piercing
46
Epidemiologie
Prevalenta globala a infectiei VHC
Aproximativ 71 milioane persoane infectate
VHC Lipsa date

EPIDEMIOLOGIE
• Se estimează că la nivel global în 2005, 185
milioane persoane aveau anticorpi anti VHC
pozitivi ca semn al unei infecții prezente sau
anamnestice (prevalența de 2.8%)
• Actualmente se consideră că sunt 71 de
milioane de pacienți infectați cu VHC
48
EPIDEMIOLOGIE
În funcție de prevalența infecției cu VHC se disting pe glob trei zone
geografice:
• Zonele cu prevalență înaltă (peste 3.5%) includ: Asia Centrală și de
Est, Africa de Nord, Orientul mijlociu. Între acestea se remarcă
Egiptul cu o prevalență de peste 10%.
• Zonele cu prevalență medie (1.5-3.5%): Asia de sud si sud-est,
Africa sub-Sahariană, America Latină și centrală, Caraibe, Oceania,
Australasia (Australia, Noua Zeelandă, Noua Guinee și insulele din
Pacific), Europa de Est, Centrală și de Vest. Între acestea, țara
noastră are o prevalență intre 2-3 % a infecției cu VHC (dupa alte
date 3.25%)
• Zonele cu prevalență scăzută (sub 1.5%) sunt: Zona Asiatico-
pacifică, America Latină – zona tropicală, America de Nord
49
EPIDEMIOLOGIE
• Genotipurile majore 1, 2, 3, 4 și 5 sunt întâlnite în
Africa sub-Sahariană, America de Nord, Centrală
și de Sud și Europa. Genotipul 4 este prevalent în
Egipt. Genotipul 6 se întâlnește mai ales în Asia
de Sud-Est. Genotipul 7, recent introdus în
taxonomia HCV se întâlnește în Africa Centrală.
• În România, în cadrul programului național de
tratament cu medicamente cu acțiune directă
antivirală între 2015/2016 s-au efectuat 5860
genotipări HCV ce au evidențiat prezența
genotipului 1b la 99.6% dintre pacienți.
50
Ciclul vietii VHC
a. Legare si internalizare
b. Eliberarea intracitoplasmatica
c. Translatie
d. Replicare
e. Ambalare si asamblare
f. Maturatie si eliberare
VHC
Evolutia naturala
Expunere 100
6 luni
60-85%
80
Rezolvare Persistenta 20 ani
5-20%
8
Stabilizare Ciroza 5 ani
25%
2
Lent progresiva HCC, decompensare
VHC
PATOGENIE
53
PATOGENIE
Virusul hepatitei C este considerat un virus non-
citopatic, hepatotrop, ce poate produce infecții
acute și cronice și leziuni hepatice prin citoliză
mediată imunologic, dar și prin alte procese și
anume steatoza hepatică, stressul oxidativ și
rezistența la insulină
54
PATOGENIE
• Virusul se înmulțește în celula hepatică, fiind
ulterior eliberat.
• Replicarea se produce cu o rată crescută a
mutațiilor, motiv pentru care într-un singur
individ pot exista numeroase variante diferite, dar
asemănătoare ale aceluiași virus.
• Acestea sunt numite cvasispecii
• După maxim două săptămâni de la momentul
infecției, tehnicile PCR de detecția a ARN VHC pot
pune în evidență prezența virusului, iar nivelele
acestuia ajung rapid de ordinul milioanelor
55
PATOGENIE
• După creșterea inițială abruptă a nivelelor
viremiei urmează o perioadă de 4-6 săptămâni de
platou sau creștere mai lentă, caracterizată prin
absența limfocitelor T și B specifice VHC și
absența inflamației hepatice.
• Transaminazele serice încep să crească după
săptămâna a 2-a de la expunere, iar nivelele lor
ating valori maxime la 8-12 săptămâni.
• Anticorpii anti VHC pot apărea în momente
diferite – la momentul creșterii maxime a
transaminazelor sau după, până la 6 luni de la
momentul producerii infecției
56
ANATOMIE PATOLOGICA
57
ANATOMIE PATOLOGICA
Indiferent de etiologia afecțiunilor hepatice
cronice, evoluția la nivel celular este aceeași:
inflamație, apoi necroză, vindecare (cu defect –
fibroză), reparare extensivă (regenerare – cu
evoluție spre ciroză), displazie și în cele din urmă
hepatocarcinom .
58
ANATOMIE PATOLOGICA
În practica curentă, în afecţiunile cronice
hepatice evaluarea severităţii afectării hepatice
se face prin aprecierea gradului fibrozei
hepatice.
Fibroza hepatică este un proces dinamic,
reversibil, caracterizat prin distrucția
hepatocitelor, pierderea microarhitecturii
hepatice, proliferarea miofibroblaștilor și
depunerea în exces de componente ale matricei
extracelulare
59
ANATOMIE PATOLOGICA
Evaluarea fibrozei hepatice se face în mod
tradițional prin biopsie hepatică transcutană,
tehnică ce datează încă din 1883, când doctorul
Paul Ehrlich a efectuat primul aspirat hepatic
transcutan.
În zilele noastre se utilizează tot mai des metode
neinvazive de explorare a fibrozei hepatice, ele
fiind preferate atât de pacienți cât si de medici,
datorită eliminării riscurilor (mici, dar prezente)
ale biopsiei hepatice .
60
ANATOMIE PATOLOGICA
Exista numeroase încercări de a aprecia fibroza,
activitatea inflamatorie si steatoza hepatică prin
metode neinvazive. Sunt metode ce folosesc
investigații biochimice – markerii surogat,
precum și metode imagistice.
61
ANATOMIE PATOLOGICA
• Markerii surogat pot fi subdivizați în direcți și indirecți.
Cei direcți reflecta schimbările în conținutul matricei
extracelulare (colagenul, de exemplu), în vreme ce cei
indirecți reflectă alterarea funcției hepatice,
hipersplenismul secundar hipertensiunii portale și/sau
nivelul inflamației hepatice.
• Metodele imagistice neinvazive de evaluare a fibrozei
hepatice sunt tehnici elastografice: elastografia
tranzitorie unidimensională (Fibroscan®), elastografia în
timp real (ARFI), elastografia RMN.
62
EXPLORAREA FIBROZEI HEPATICE
63
MANIFESTARI CLINICE
64
Manifestari clinice
• Hepatita acuta:
– Majoritatea cazurilor asimptomatice
– Incubatia: 6-10 saptamani (in medie 46 zile)
– Daca apar:
• Stare generala influentata
• Greturi
• Durere hipocondrul drept
• Icter
• Urini hipercrome, scaune acolice
– Evolutia fulminanta – foarte rara
VHC
Manifestari clinice
• Hepatita cronica
– Majoritatea asimptomatici
– Daca apar:
• Astenie, fatigabilitate
• Greturi
• Mialgii
• Artralgii
• Scadere ponderala
– Manifestarile apar frecvent doar odata cu
complicatiile (Ciroza, HCC)
VHC
MANIFESTARI CLINICE
Odată cu instalarea cirozei se instalează
manifestările clinice specifice acesteia:
• deteriorarea (frecvent bruscă) a stării generale,
• astenie fizică marcată,
• icter,
• ascită,
• tulburări psihice (somnolență, irascibilitate,
obnubilare, confuzie),
• flapping tremor,
• durere în hipocondrul drept și a complicațiilor
acesteia: hemoragii digestive superioare,
sindroame hemoragipare, encefalopatie.
67
MANIFESTARI CLINICE
Hepatocarcinomul (HCC) este o complicație
tardivă a infecției VHC. Apare cel mai adesea,
daca nu exclusiv, la pacienți cu ciroza deja
instalată, apariția sa nefiind însoțită de obicei de
nici un fel de manifestare clinică specifică. HCC
poate determina apariția unor manifestări
clinice suplimentare atunci când produce
fenomene de masă sau tromboze vasculare.
68
Examen clinic
• Hepatomegalie – consistenta, suprafata,
sensibilitate
• Splenomegalie – usoara, moderata
• Eritem palmo-plantar, facial
• Icter – absent, usor, moderat
sângerari ale mucoaselor (prin insuficienta
hepatica sau hipersplenism)
• Manifestari sistemice – vasculita, artrita, nefrita
VHC
Manifestari extrahepatice
• Aproximativ 30-40% dintre pacienti au
determinari extrahepatice
– Hematologice – crioglobulinemie, limfoame
– Autoimune – tiroidita, diversi autoanticorpi
– Renale – glomerulonefrita membranoproliferativa
– Dermatologic – porfirie, lichen plan
– Diabet zaharat
VHC
MANIFESTARI CLINICE - extrahepatice
• Crioglobulinemia mixtă (în jur de 50% dintre
pacienții cu infecție cronică VHC au
crioglobuline circulante, iar dintre aceștia doar
un mic procent vor dezvolta sindroamele
clinice ale crioglobulinemiei mixte)
• Glomerulonefrita pseudomembranoasă
• Porfiria cutanea tarda
71
• Boli limfoproliferative (limfoame non Hodgkin cu
celula B de tipul limfoamelor cu celulă B mare,
limfoamelor de zonă marginală, limfoame
limfoplasmocitice, limfoame splenice, limfoame
asociate mucoaselor (MALT) extranodale,
limfoame hepatice primare). Unele gamopatii
monoclonale au fost de asemenea asociate cu
infecția VHC.
• Boli dermatologice (lichen plan, eritemul acral
dermolititc, vasculita leucocitoclastică)
72
• Boli autoimune (sindrom Sjögren, hepatite
autoimune, tiroidite autoimune,
trombocitopenie imună și anemie hemolitică)
Diabetul zaharat
• Ulcerații corneene (sindrom Mooren)
• Afectare cardiovasculară (cu posibilă evoluție
spre evenimente cerebrovasculare)
73
DIAGNOSTIC
74
Diagnostic
• Hepatita acuta cu VHC:
– TGP, TGO crescute de ordinul sutelor
– BT, BD pot fi crescute
– IP, TQ, INR – tulburari de coagulare - rar
– Ac anti HCV pozitivi, WB RIBA HCV
– ARN HCV detectabil
– Nu exista analiza specifica pentru diagnosticul
fazei acute
VHC
Diagnostic
• Hepatita cronica cu VHC:
– TGP, TGO pot fi crescute sau normale
– BT, BD sunt de obicei normale
– IP, TQ, INR – tulburari de coagulare in formele
severe
– Ac anti HCV pozitivi, WB RIBA HCV
– ARN HCV detectabil
– ! Pentru confirmarea infectiei e nevoie de ARN
HCV!
VHC
Diagnostic
• Evaluarea severitatii afectarii hepatice
– PBH
– Elastografie tranzitorie (Fibroscan)
– Fibromax/Fibrotest sau alte scoruri biochimice
• Ecografia abdominala – poate avea aspect
normal in formele de hepatita cronica fara
fibroza severa
VHC
• Hepatita acuta:
– Alte hepatite acute (virale, autoimune, toxice, etc)
– Reactivari (flare) in hepatite cronice
– Ictere obstructive (de ex. Litiaza biliara)
– Angiocolita acuta
– Pancreatita acuta
– Gasroenterocolita acuta
VHC
• Hepatita cronica:
Cu alte HC infectioase
Hepatite cronice din boli metabolice ereditare

– Boala Wilson (ceruloplasmina scazuta, Cu2+ crescut în urina,
manifestari neurologice asociate)
– Porfiria hepatica (fotosensibilitate cutanata, Fe si sidiremie
crescuta, uroporfirina urinara)
– Deficit de alfa-1 – antitripsina (manifestari pulmonare
asociate, dozarea de alfa-1 antitripsina)
– Hemocromatoza ereditara (feritina serica > 1000 mg/l, PBH
prezenta fierului în cantitate crescuta)
VHC
Boli de tezaurizare
– glucide (galactozemie, intoleranta ereditara la fructoza,
glicogenoza hepatica);
– lipide (B.Gocher si Nieman Pick)
– MPZ (B. Hurler)
Alte boli ereditare – fibroza hepatica congenitala
HC toxic medicamentoase
– alcoolica
– steroizi anabolizanti
– tetraciclina
– paracetamol
– HIN
– fenotiazine, metotrexat
VHC
HC din boli inflamatorii gastrointestinale
– colita ulceroasa (RCUH)
– ileita terminala (boala Crohn)
Boli sistemice:
– HC din P. Nodoasa
– ARJ
– LES
– Amiloidoza
– Sarcoidoza
– Malignitati hematologice
Hepatitele autoimune
VHC
TRATAMENTUL INFECTIEI VHC
82
Tratamentul
• Scopul tratamentului in infectia VHC – vindecarea
infectiei – raspuns viral sustinut (RVS)
• RVS – definit ca si viremie nedetectabila la 24 (12)
saptamani de la intreruperea terapiei antivirale
• Non-responder: viremie detectabila pe tot
parcursul terapiei antivirale
• Relapser: Viremie nedetectabila la un moment
dat, reapare dupa intrerupere
• Break-through: Viremia nedetectabila la un
moment dat reapare sub tratament
ISTORIC
• Infecția cu VHC, o boală descrisă pentru prima
oară în 1975 ca hepatită non A non B, al cărei
agent etiologic a fost identificat de abia în 1989,
beneficiază astăzi de tratament curativ, cu
ajutorul căruia majoritatea pacienților ar putea fi
vindecați
• Primele dovezi cu privire la posibilitatea tratării
infecției au apărut înainte de identificarea VHC,
când s-a observat că interferonul α poate produce
normalizarea transaminazelor și ameliorarea
histologiei la unii pacienți
84
ISTORIC
• Odată cu apariția testelor pentru identificarea ARN
VHC, a devenit posibilă evaluarea succesului terapiei
prin demonstrarea răspunsului viral susținut (RVS)
definit inițial ca absența ARN VHC la 24 de săptămâni
după întreruperea terapiei antivirale.
• De atunci, ratele SVR au crescut de la 6% cu interferon
(INF) simplu la 34% prin adăugarea ribavirinei (RBV),
apoi la 50-55% prin utilizarea PEG-INF în combinație cu
RBV și până la aproape 100% astăzi prin utilizarea
medicamentelor cu acțiune directă antivirală
85
ISTORIC
86
ISTORIC
Sofosbuvir + RBV
Simeprevir or
sofosbuvir + P/R
SVR
Boceprevir or 82–93%
telaprevir + P/R
SVR
80–90%
PegIFN/RBV
SVR
66–75%
SVR
42–46%
Fried MW, et al. N Engl J Med 2002; 347:975–982;

Manns MP, et al. Lancet 2001; 358:958–965;
Jacobson IM, et al. N Engl J Med 2011; 364:2405–2416;
Poordad F, et al. N Engl J Med 2011; 364:1195–1206;
Sovaldi prescribing information 2014;
Simeprevir prescribing information, November 2013.
ISTORIC
All oral, IFN-free

DAA combinations
SVR
>95%
Liver International
pages 7-13, 10 FEB 2018 DOI: 10.1111/liv.13673
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/liv.13673/full#liv13673-fig-0002
Beneficiile clinice ale obtinerii SVR
• Reducerea necroinflamatiei
• Oprirea progrsiei fibrozei/reversia fibrozei
• Previne ciroza si complicatiile acesteia
• Previne aparitia HCC
• Reduce manifestarile extrahepatice
• Creste supravietuirea
• Imbunatateste calitatea vietii
MEDICAMENTE DISPONIBILE
92
93
94
95
Leptospirozele sau:
febra japoneză de toamnă, febra de mlaștină, meningita porcarilor,
febra câmpurilor de orez.
Definitie
Sunt zoonoze raspandite pe tot globul (predominant în zonele tropicale și
subtropicale în sezonul ploios),
caracterizate printr-o vasculită extinsă și tablou clinic polimorf .
Etiolgie:
leptospirele fac parte din familia Spirochetaceae, genul Leptospira .
Patogenă pentru om si animale este specia L.interrogans cuprinde→230 serovaruri.
Serovarurile frecvent implicate la om:
L.pomona, L.hebdomadis, L.ictero-haemorrhagiae,
L.canicola, L.grippothyphosa,
L.australis, L.autumnalis.
Etiologie
• Leptospirele/L sunt bacterii aerobe și mobile

• Au forma spiralata și structură elongată, cu ambele extremități îndoite în forma de
cârlig.
• Diametrul = 0,1µm, lungimea= 6-20µm .
• Mobilitatea este asigurată de un flagel(filamentul axial) care străbate întreg corpul
și este vizibil la microscopul electronic .
• Microscopic se observă bine in câmp întunecat sau prin impregnație argentică.
• Se cultivă pe medii artificiale speciale (ce conțin albumină-polisorbat) cu incubare
prelungită.
Forma helicoidala, structura elongata, cu ambele extremități îndoite în forma de cârlig.
Mobilitatea este asigurată de un flagel(filamentul axial) care străbate întreg corpul și este
vizibil la microscopul electronic .
1.Leptospire marite de 200 ori la microscop in camp intunecat.
2. electronmicrografie
Epidemiologie
Sursa de infecție→ animalele sălbatice (șobolanii, șoarecele de pădure și de câmp)

→animale domestice (câini, pisici, cai, bovine, ovine, porcine)
• animalele infectate elimină leptospire vii prin urină→contamineaza solul, apa
din bălți, lacuri, canale de irigație, orezării.
Transmiterea la om 1.prin contact direct cu animalul infectat
2. indirect prin contact cu solul sau apa contaminată.
Poarta de intrare 1.cutanată (excoriații, soluții de continuitate, tegumente intacte)
2.mucoasa conjunctivală, digestivă(ingerarea de alimente, apă
contaminate cu urină de la animale infectate)
• Alte cai de transmitere indirectă: îmbăiere, înot, canotaj, surfing în ape
contaminate
Epidemiologie
Receptivitatea este generală,

boala poate avea risc profesional: pescari, lucrătorii din irigații, salubritate,
orezării, abatoare, vânători, îngrijitori și crescători de porci .
Rasapandire sunt frecvente → în țările calde cu umiditate crescută, deoarece
leptospirele supraviețuiesc pe solurile umede și în apele dulci.
Boala are incidență sezoniră:
- in țările tropicale→ în sezonul ploios,
-zonele temperate→la sfârșitul verii și începutul toamnei, datorită inundațiilor
Inundatiile, avarii ale canalizarii apelor reziduale menajere favorizeaza transmiterea
leptospirozei
Factor de risc: scaldatul in ape baltite, statute, contaminate cu
urina animalelor infectate cu leptospire
In tarile tropicale, subtropicale in sezonul ploios creste incidenta
leptospirozei
Etiopatogenie
Incubația variază între 7-12 zile( influentata de mărimea inoculului).

De la poarta de intrare cutanată sau mucoase, leptospirele trec în sânge
→bacteriemie/leptospiremie →ficat, plămâni, rinichi, LCR, ochi.
Invazia tisulară a leptospirelor, eliberarea de endotoxine și enzime

bacteriene(hemolizina,lipaze) →producerea leziunilor tisulare
• Modificările morfopatologice inițiale → vasculita capilarelor manifestată
prin edem endotelial, necroză, infiltrat limfocitar.
Vasculita capilară→prezentă în toate organele
→ responsabilă de tabloul clinic.
patogenie
Vasculita capilară→
• În rinichi leptospirele produc nefrită interstițială, necroză tubulară
• Insuficiența renală este datorată:
afectării tubulare,
rabdomiolizei,
hipovolemiei secundare deshidratarii
alterării permeabilitații capilare.
• În ficat → necroză centrolobulară și proliferarea celulelor Kupffer.
Disfuncția hepatocelulara→ICTER.
• pulmon→ alveolita hemoragică → deces
• Hipermeabilitatea capilară sistemică → hipovolemie și șoc secundar.
• coagulare intravasculară diseminată,
• sindrom hemoliticouremic,
• purpură trombotică trombocitopenică.
Fiziopatologic leptospiroza evolueaza in 2 stadii
1. faza acută= septicemica, leptospiremie( L. in sange)

2.faza imunologica=
aparitia Ig-lor opsonizante→ responsabile de eliminarea spirochetelor din
organism și
-de apariția reacțiilor inflamatorii ce produc leziunile de organ din stadiul
final al bolii.
• În ciuda epurării din sânge, leptospirele pot persista săptămâni-luni în
tubii renali, creier, ochi .
• La om leptospiruria dureaza maxim 60 zile.
Petesii difuze pe suprafata rinichilor in faza acuta de leptospiroza
Manifestări clinice→ boala debuteaza brusc cu febra
Tabloul clinic este extrem de polimorf.

exista 2 forme clinice de leptospiroza.
1.Forma anicterică pseudogripală→ cea mai frecventa(80% din cazuri)
se caracterizează→febră înaltă, cefalee, mialgii difuze, artralgii.
• Rar→ conjunctivită, exantem morbilliform/rujeoliform, dureri abdominale
• Ex.obiectiv →hepatomegalie, splenomegalie. În absența antibioterapiei semnele
clinice diminuă în 5-6 zile.
• În unele cazuri dupa 3-4 zile reapare febra, cu mialgii si sindrom meningean.
LCR→ aspect clar cu citologie de ordinul sutelor( predominența limfocitelor ),
• hiperproteinorahie moderată, glicorahie normală. (N→ pr=15-40mg/dl, g=50-
70mg/dl))
• Evoluția meningitei leptospirotice este simplă.
• Rar : encefalite, mielite.
• Tardiv pot apare complicații oculare : uveite și iridociclite .
Manifestari clinice
2.Forma icterică pluriviscerală(boalaWeil) provocata de L.ictero-haemorrhagiae

După 3 zile de febră și algii difuze apar manifestări viscerale intense:
‣Manifestări hepatice: icter cu bilirubinemie mixtă, creșterea moderată a
transaminazelor. Rar colecistite, pancreatite.
‣ Manifestări neurologice: meningita, encefalita.
‣pneumonie bilaterala→Rx. pulmon: opacități nesistematizate, infiltrate
pulmonare, revărsate pleurale.
In formele severe apare sindromul de detresă respiratorie acută( SDRA) .
‣Manifestări hemoragice: hemoragii cutaneomucoase, viscerale.
Severitatea trombocitopeniei se asociază cu gravitatea insuficienței renale.
Conjunctivita si icter scleral in caz de leptospiroza
Radiografia pulmonara, CT toracic : pneumonie bilaterala
la pacient cu leptospiroza
Diagnostic prezumtiv
1.criterii epidemiologice(expunerea la factorii de risc),

2.criterii clinice: febra, cefalee, mialgii, sindrom meningean, tuse, icter
3.Investigatiile de laborator nespecifice:
hiperleucocitoză cu neutrofilie, limfopenie,
trombocitopenie,
Hiperbilirubinemie( BT si BD ↑)
- creșterea moderată a transaminazelor, LDH și CK,
- creșterea creatininei,
- modificările sumar si sediment urinar→hematurie, cilindrii hialini,
granulosi, albuminurie
• meningita leptospirotică →LCR clar cu pleocitoză limfocitară.
• investigații necesare depistării complicațiilor:
radiografia pulmonară, EKG, ecografia abdominală.
Diagnosticul de certitudine /pozitiv:
1.Diagnosticul serologic
Tehnica ELISA: detecteaza Ac IgM din ziua 8-a de boală.
Diagnosticul se confirma pe o singură probă de ser dacă titrul este ≥ 1/400
• creșterea în dinamică de 4 ori a titrului între prima săptămână de boală și
a 2-a susține diagnosticul.
• Testul MAT (test de aglutinare microscopică) se pozitivează din ziua a 10-a
de boală, titrul minim semnificativ fiind 1/100, cu creștere în dinamică de
peste 4 ori/săptămână .
2.Biologia moleculară tehnica PCR: ADN-leptospire →sânge, LCR, urină
Diagnosticul diferențial
Pentru forma anicterică pseudogripală

gripa, enterovirozele, febra tifoidă, bruceloza, tularemia, malaria,
rickettsiozele, legioneloza, pneumoniile, miocarditele, TBC pulmonară.
Meningita leptospirotică:
• meningitele virale, meningitele bacteriene la debut, cele decapitate prin
antibioterapie, meningita tbc.
Pentru formele icterice :
hepatitele virale acute, febra galbenă, melioidoza, tularemia,
sepsisul sever,
febrele hemoragice (Denga, Lassa, Ebola, Marburg, Hantavirus) ,
colecistita, angiocolita, pancreatita, ictere toxice.
Tratament
• Leptospiroza este o boală infecțioasă acută cu declarare și spitalizare obligatorie.
• Formele severe sunt internate în secții UTI pentru monitorizarea funcțiilor vitale.
1.Tratamentul etiologic
instituit precoce scurteaza durata bolii și reduce excreția de leptospire prin urina
În formele ușoare și medii Doxiciclină 100 mg la 12 ore po X7 zile.
Alternative: amoxicilina 100mg/kg/zi iv (divizată în 3 prize),
ceftriaxon 1g/zi iv pe o durată de 7-10 zile.
În formele severe antibioticul de elecție este penicilina G 100.000 U/kgc/zi iv în 4 prize .
Alternative: ampicilină 100mg /kg/zi iv în 3-4 prize, SAU
amoxicilină -acid clavulanic 1,2 g la 8 ore iv. X 7 zile, SAU
Ceftriaxon 1g/zi iv. X 7 zile
Cu excepția doxiciclinei, toate variantele terapeutice sunt eficace în formele severe și asigură
eliminarea portajului renal.
• femeia gravidă cu leptospiroză severă→pencilină G/eritromicină iv (în alergie la Penicilina)
2. Tratamentul simptomatic și suportiv
• antitermice, antialgice,
• repaos la pat 1-2 săptămâni în formele ușoare-medii
2-4 săptămâni în cele severe
3. Tratamentul patogenic→corectarea deshidratarii, hipotensiunii arteriale,
diatezei hemoragice.
Tratament pev. de reechilibrare hidroelectrolitică, acido-bazică, aport caloric
parenteral.
Meningită: tratament depletiv cu manitol 20%(1g iv/kgc/zi timp de 2-3 zile), perfuzii cu
glucoză hipertonă asociată cu furosemid iv. X 2 zile
În caz de oligurie sau anurie → furosemid iv în doze mari (până la 1000mg/zi iv)
Pacienților cu IRA refractara la tratamentul conservator→ hemodializă.
Corticoterapie iv.→ miocardită, pneumonie cu disfunctie resp severă.
Complicații
• Formele severe pot afecta orice organ → insuficiență multiorganică

• insuficiența renală acută, insuficiență hepatică, insuficiență respiratorie,
• șoc cardiovascular, miocardită,
• CID, sindrom hemoliticouremic.
• Pacienții severi→UTI →monitorizarea funcțiilor vitale,tratamentul complicatiilor→

colaps cardiovascular și șoc.
• I.Respiratorie acuta severă → corticoterapie iv., O₂- terapie, ventilație mecanică
• Aritmii: tahicardie ventriculară, fibrilație atriala, flutter.
• inițierea precoce a hemodializei la pacienții cu IRA reduce riscul de deces .
• Bolnavii cu boala Weil →transfuzii cu masa eritrocitara, concentrat trombocitar.
• complicații oculare → colir oftalmic cu cortizon.
Pacienții cu forme severe necesită spitalizare până la corectarea insuficiențelor
organice și obținerea recuperării totale
Profilaxie
Eradicarea leptospirozei la animale este imposibilă deoarece rezervorul natural este extins și apar noi serovaruri.
Prevenirea leptospirozei la om→1. măsurile generale :
• deratizarea locuințelor și împrejurimilor acestora.
• Vaccinarea impotriva leptospirozei a animalelor domestice care trăiesc în habitatul uman .
2. Măsurile individuale :
evitarea scăldatului în ape băltite, contaminate cu urina de animale, în bazine cu apă neclorinată.
În caz de contact al pielii cu sol umed, ape murdare→ spălarea imediată cu apă și săpun apoi dezinfecție.
Persoanele cu risc profesional de expunere vor purta echipament de protecție: mănuși, ochelari, cizme cauciuc,
bocanci
3. profilaxia specifica preexpunere:
a. Chimioprofilaxia: doxiciclină 200mg/săptămână pt. persoanele cu expunere de scurtă durată, în zone cu factor de
risc crescut (dupa catrastrofe naturale→inundatii, raiduri în zone endemice) .
b. Vaccinarea este disponibilă pentru serovarul L.ictero-hemorrhagiae.
vaccin inactivat, schema: 2 injecții la interval de 15 zile, apoi a 3-a la interval de 6 luni, un rapel la 2 ani.
Indicată in caz de expunere la avarii profesionale.
Profilaxia postexpunere se recomandă în caz de contaminare accidentală în laborator.
ANTRAX sau
carbune, dalac
Este o zoonoza
• Definitie boala infecțioasă acuta, transmisa accidental la om de la
ierbivore(oi, capre, bovine, cai) bolnave/decedate, care se manifesta
frecvent printr-o forma cutanată benigna, rar prin forme viscerale grave .
Etiologie:
Bacillus anthracis este bacil gram-pozitiv aerob, imobil, formator de
spori.
In natura se gaseste sub forma: spori si forma vegetativa.

• Sporii sunt răspândiţi pe păşuni, furaje, apă, iar prin intermediul
vântului și apelor de suprafață, freatice se raspandesc pe
suprafețe întinse
• se formeaza la suprafata solului in conditii nefavorabile aerobe,
• sunt f. rezistenti in mediul exterior- zeci de ani(la caldura uscata de
140°C) .
• Sunt distrusi prin fierbere 10 min sau formol 10% 15 min.
• Forma vegetative/ fv→bacili mari 4-8µ, cu capetele taiate drept,
dispusi in lanturi lungi, au capsula .
Frotiu cu BGP in lanturi, Spori de Bacillus anthracis, microscopie electronica
Frotiu din plaga carbune cutanat→ BGP dispusi in lanturi, PMN
Electronmicrografie a sporilor de B.anthracis

Bacillus
anthracis
BGP in
lanturi, pe
frotiu din
cultura
pura
Factorii de virulenta ai B.anthracis
1. capsula→ rol antifagocitar
Evidentierea capsulei prin coloratia Tus de India (X1000)

si prin folosirea anticorpilor marcati cu floresceina (X1000)
2. factorul edematous= FE si factorul letal=FL

Sporii intra in corpul uman(cutanat, respirator, digestiv)
apoi germineaza local sau sunt transportati de cel
fagocitare → vasele limfatice si ggl limfatici unde
germineaza( trec in FV).
FV produc toxina edematoasa si toxina letala( provin
din FE si FL)
Antraxul la animal
Infectarea animalelor are loc :

1. pe cale digestivă, prin ingerarea sporilor
odată cu furajele sau apa contaminate,
2 pe cale respiratorie, prin inhalarea prafului
contaminat cu spori,
• Dupa ingestia hranei contaminate sporii→ se
transforma in intestin in FV→ boala
septicemica hemoragica letala→.
• dejectele hemoragice eliminate pe sol contin
FV →in mediul exterior FV se transforma in
spori.
• Curentii de aer, ploile, insectele raspandesc
sporii.
Antraxul la om Epidemiologie: Omul se imbolnaveste accidental, prin contactul cu animalul
bolnav/decedat, sau cu produsele acestuia: piele, lana, par, oase
• Sursele de infecţie → animalele bolnave care elimină, prin toate secreţiile şi excreţiile, germeni sub FV.
• Prin deschiderea cadavrelor sau sacrificarea animalelor bolnave se răspândește un număr mare de
germeni în mediul exterior, FV în contact cu aerul sporulează şi rezistă un timp îndelungat.
• Toate produsele provenite de la animalele cu antrax (carne, piei, păr, lapte, lână, oase) conţin cantităţi
mari de spori,
• Portile de intrare la om:
1.cutanata in cursul manipularilor animalului bolnav sau de recuperare de la cadavru( pielea, lana, par),
Sporii patrund in piele→ solutii de continuitate sau pielea intacta (persoanele care ingrijesc animalul
bolnav, manipuleaza cadavrul) →se produce antraxul cutanat
2. Respiratorie = inhalarea de spori(lucratorii din industria lanii, tesatorii, industra pielariei).

Se produce antraxul respirator→ bronhopneumonia hemoragica
3.digestiva=ingestia de spori→ antraxul gastrointestinal→enterocolita hemoragica
Receptivitate generala
Patogenie
• Toxinele produc hipotensiune progresiva,

• scaderea rezistentei vasculare sistemice
• scaderea fractiei de ejectie in VS,
• alterarea functiilor miocardului, disfunctie renala, hepatica
AP in antraxul inhalator( respirator):
• leziuni in plamani si mediastin→ congestie, hemoragie, necroza, adenopatie mediastinala
hemoragica
- splenita, limfadenita hemoragica,
• In meningita carbunoasa: edem, congestie, hemoragie, necroza.
Apare prin diseminare hematogena de la alt tip de antrax
FORMELE CLINICE DE ANTRAX
1.carbunele cutanat SAU carbunele extern : pustula maligna si edemul malign
2. carbunele visceral/intern : antraxul digestiv, pulmonar, sistemic, meningocerebral
.
Tabloul clinic:
1.Pustula maligna este cea mai frecventa forma clinica

Incubatia 2-3zile, la locul de inoculare apare o papula pruriginoasa 2mm→pustula
seroasa/hemoragica → creste, in zona centrala apare o crusta neagra, cu aspect de escara.
Localizare (pe zone expuse): maini, cap , fata , ochi. Pustula este unica sau multipla .
In perioada de stare→ pustula are aspect in cocarda: central este crusta neagra, aderenta,
infundata in grosimea pielii, inconjurata de o coroana de vezicule clare/hemoragice( coroana
Chaussier), la periferie edem gelatinos, elastic, ce se pierde in jur.
• Pustula are contur regulat, ovalar, este nedureroasa
• Adenita regionala sensibila, dureroasa
Semne de boala generala:febra, frisoane, astenie, curbatura, cefalee, stare de rau general.
• Boala evolueaza 2-4 sapt,
• initial se remit fen gen, apoi cele locale→ veziculele se deprima, se usuca, crusta se
delimiteaza de la periferie spre centru, cu decolare completa, fara cicatrice retractila.
• Dupa boala→ apare imunitate specifica antitoxica durabila
Antrax cutanat, pustula maligna
2.Edemul malign → o varianta a pustulei maligne ce evolueaza la gat si fata,
Clinic edem monstruos care deformeaza regiunea anatomica, crusta neagra poate lipsi
sau apare tardiv.
• Edemul → moale, gelatinos, nu lasa godeu, nedureros, pielea este lucioasa, intinsa,
• Prin extindere la viscerele gatului→asfixie si deces, starea generala este mai severa,
fenomenele toxice primeaza, adenopatia regionala este mascata de edemul zonei
3.Antraxul inhalator sau pulmonar este f. grav, letal.
• Apare la lucratorii din industra lanei, tabacari, sau dupa atac bioterorist cu spori de
B.anthracis
• Infectia este aerogena, prin inhalarea sporilor.
• Incubatie scurta 2-3 zile
Tabloul clinic: initial semne respiratorii usoare cu febra mica, dupa 3 zile semne de
bronhopneumonie severa, pleurezie hemoragica, adenopatie mediastinala hemoragica,
edem subcutanat toracic la baza gatului
• bacteriemie→ hemocultura pozitiva B.anthracis
• Exitus rapid prin: edem pulmonar acut hemoragic, sepsis cu soc toxicoseptic
Edem malign la gat si fata
Antrax pulmonar :
mediastin largit prin
adenopatie,
pneumonie
multilobara,
revarsta pleural si
pericardic
4.Antraxul gastrointestinal/digestiv
• Incubatia 3-7 zile
• apare dupa ingestia carne contaminata cu spori→ enterocolita
hemoragica severa→ peritonita hemoragica secundara, sepsis letal.
• angina ulcerohemoragica cu edem invaziv submucos si Insuf.resp.
obstructiva.
5. Antraxul sistemic sau septicemia carbunoasa este o etapa evolutiva a
carbunelui intern
6. Meningoencefalita hemoragica carbunoasa apare dupa oricare dintre formele
clinice anterioare.
• Este rara, evolueaza spre deces in 2-3 zile chiar sub tratament.
• pacientul este comatos
• LCR hemoragic, elemente: 2000-10.000/mmc, PMN 100%,
• pe frotiul colorat Gram: BGP, culturile LCR sunt pozitive cu B.anthracis
• diagn dif cu hemoragia subarahnoidiana.
1.datele epidemiologice→contact recent cu animale bolnave/decedate, sau

produse ale acestora
2.datele clinice pt pustula maligna: aspectul in cocarda, absenta durerii, adenita
regionala sensibila,
diagnosticul de laborator nespecific: sindrom inflamator intens( VSH ↑↑ ,
leucocitoza cu neutrofilie), acidoza metabolica, hiperazotemie
• CT toracic , ecocardiografie→pericardita
3. Examenul bacterilogic confirma diagnosticul:
1. pe frotiul colorat Gram preparat din prelevatul recoltat de sub crusta sau din
lichidul veziculelor se vizualizeaza BGP dispusi in lanturi
- coloratii speciale/tus de India pt evidentierea capsulei
2.izolarea germenilor in culturi din: plaga cutanata, hemocultura, LCR.
3. PCR →ADN B. anthracis din tesutul prelevat de sub crusta
Anatrax intestinal:
dizenterie, TIA,
enterocolita necrozanta,
invaginatie intestinala
Meningita carbunoasa : cu alte meningite cu LCR hemoragic→
meningita cu Listeria monocitogens si tuberculoasa
Pustula maligna: furunculul antracoid,
ectima,
herpes zoster,
erizipel gangrenos
Edemul malign: erizipel al fetii
stafilococia maligna a fetii,
intepatura de insecta
Tratament
Antraxul este o boala infectioasa de grupa A cu spitalizare si tratament obligatorii,

declarare nominala la DSP.
Tratament etiologic→antrax cutanat fara implicare sistemica, dobandit de la
animal
• Ciprofloxacin 500mg la 12 ore po 7-10 zile
• sau Doxiciclina 100mg la 12 ore po 7-10 zile
• sau Clindamicina 600 mg la 8 ore po 7-10 zile
• sau Penicilina G 6 MU iv/zi, sau Amoxiciclina
• In caz de antrax prin expunere atac bioterrorism sau o expunere la aerosoli( se
presupune ca pacientul a inhalat sporii): durata 60 zile
Tratamentul local: pansament protector, fara incizie chirurgicala, AINS,
Tratament igieno-dietetic, repaus la pat pe durata evolutiei bolii.
corticoterapie in edemul malign.
Tratamentul atrax sistemic si meningita durata ≥ 3 saptamani
Ciprofloxacin +Meropenem iv/Penicilina G/ampic.+ Linezolid /Clindamicina
(ciprofloxacin 400mg iv la 12 ore, meropenem 1g.iv la 8 ore, linezolid 600
mg la 12 ore iv)
Antrax sistemic fara meningita durata→ ≥2 saptamani

Ciprofloxacin iv/penicilinaG/meropenem +Clindamicina iv/linezolid/
doxiciclina
Profilaxie
• Personalul contact cu animale/cei din industriile de risc trebuie sa poarte

echipament de protectie, hale,
• grajduri amenajate cu aparate de ventilatie.
• In caz atac bioterorism (prafuri suspecte, inhalare de aerosoli cu spori de B.
anthracis/arma biologica )→ Chimioprofilaxie cu
ciprofloxacin 500 mg po x2/zi x 60 zile sau
Doxiciclina 100mg po x2/zi x 60 zile PLUS
vaccinare AVA( vaccin adsorbit antrax): 3 doze asigura protectie de lunga durata
Atitudinea fata de animalul bolnav cu antrax
● in cazul aparitiei bolii la animal va fi sacrificat intregul
septel,
●animalul decedat va fi incinerat/ingropat la adancime de

2m si acoperit cu var cloros .
● arderea pasunilor folosite si nefolosirea lor in urmatorii 2

ani,
● sau vaccinarea animalelor cu CARBOROMVAC,
Prognosticul antraxului la om
Pustula maligna prognostic bun, mortalitate 1-2%
Antraxul digestiv mortalitate 25-75%
Antraxul pulmonar, meningita carbunoasa: letale

Rabia / turbarea, Lyssa
zoonoza
1884 Louis Paster creaza primul vaccin rabic
1889 Victor Babes concepe si demonstreaza eficienta

serului antirabic
1892 V. Babes descrie corpusculii Babes-Negri=marca

anatomopatologica a rabiei
Definitie
boală inf.ac virala transmisă de la animalul

turbat la om prin muşcătură,
caracterizată printr-o encefalomielita cu evol
rapidă spre deces.
• encefalomielita rabica cu fatalitate 99,9%
• rabhas in sanscrita veche inseamna a fi
violent
• Cuvântul grecesc lyssa inseamnă nebunie
Etiologie Virusul Rabic /VR
virus neurotrop, produce rabia
la oameni si animale,
se găsește în saliva animalelor
infectate.
• VR este unul din cele 12
specii din genul Lyssavirus
(familia Rhabdoviridae)→
ARN de dimensiuni mari 75-
180nm
• Celelalte specii, transamise

preponderent de lilieci, sunt
tot atat de patogene si produc
o boala grava ca rabia.
V.Rabic ilustratie digitala
Virionul are o forma alungita, de glont,

Lungimea= 120-240 nm.
Anvelopa
La suprafata stratului proemina
formatiuni glicoproteice-spiculi
(glicoproteina G),
Genomul este ARN monocatenar cu
polaritate negativa.
Epidemiologie
Orice mamifer poate transmite rabie,
Rezervorul de virus domestic: câini, pisici, bovine, cabaline

salbatic: vulpi, lupi, ratoni, sconcsii, liliacul argintiu
Câinii→ principala specie de rezervor de rabie, frecvent cainele musca
neprovocat.
Virusul rabiei canine cauzează 99% din decesele umane.
Modul de transmitere la om:
1.prin muşcătura animalelor turbate, care conţin în salivă v.rabic.
2. prin contactul salivei ce contine VR cu soluţii de continuitate ale
teg.(excoriaţii, plăgi) si membrane mucoase.
3. transplant de cornee recoltata de la un decedat prin encefalita rabica
Animalul infectat elimină VR prin salivă, urina şi lapte
Profesii cu risc : medicii veterinari, personalul med de la necropsie.
Rabia la animale poate evolua
sub 2 forme
1.forma furioasă
animalul este agitat, rătăceşte peste tot,
muşcă neprovocat, se repede după obiecte imaginare
2.forma paralitică→ nu este furios, zace linistit,

prezinta paralizie flasca a membrelor,
saliva se prelinge din gura
patogenie
1.inoculare V. la poarta de intrare

2 replicare V. in muschii scheletici
3 V.leaga de receptorii acetilcolonici nicotinici de la placa neuromusculara
4 V.traverseaza prin axonii nn periferici motori pe cale retrograda (
transport axonal rapid)
5. Replicare in neuronii motori ai maduvii spinarii si in ggl radacilnilor
dorsale, apoi diseminare rapida in encefal
6. infectia neuronilor din encefal si disfunctie cerebrala ( tulburari de
comporatament, tulburari ale nn cranieni)
7. Raspandire centrifuga a V. de-a lungul nervilor cranieni spre glanda
salivara, cornee, piele si alte organe
Patogenie
Riscul de transmitere al bolii depinde de:

- distanta de la locul muscaturii la cap si
- marimea inoculului→ direct proportionala cu:
nr. si profunzimea, muscaturilor,
Risc major de boala sunt muşcăturile→fata, gât, scalp,
degete, palma, organe sexuale
Decesul se datorează encefalitei rabice cu prinderea trunchiului cerebral cu insuficienţă

respirat, tulburări cardiace(aritmii, miocardită).
Anatomie patol
Ex microscopic:
leziunile patognomonice→la nivelul neuronilor din encefal → incluziile
intracitoplasmatice acidofile sferice: corpusculii Babeş -Negri.
Este o encefalita difuza cu preponderenta→ ganglionii bazali, cornul lui Amon,
trunchiul cerebral,
Tabloul clinic in encefalita rabica→ forma furioasa
Incubaţie : 20-60 zile (8zile-2 ani).

- mai scurta în cazul plăgilor multiple, profunde, cu sediul la cap.
Faza prodromală ( perioada de invazie)= dureaza 2 zile
1.La nivelul plagii : parestezii fulgurante/ amorteli, dureri, hipersensibilitate
2. manifestari generale:
cefalee, indispoziţie, hiperexcitabilitate/depresie, apatie, hipersalivaţie, răguşeală, fotofobie.
Perioada de stare → starea de excitaţie : accese de agitaţie, furie, halucinatii, este constient,
apoi se linisteste , devine calm
hidrofobie, aerofobie,( prin spasm glotic), fotofobie
hiperacuzie, miros exagerat, disfagie, saliva curge din gură,
febră, dispnee, tahicardie,
Moartea survine după 4-7 zile de la debut.
Evoluţia este invariabil spre deces.
Tabloul clinic in rabia paralitica(paralizie progesiva de neuron motor
periferc)
- parestezii difuze,
- paralizii de tip ascendent,
- hidrofobie ,
- ROT abolite,
- disfunctie sfincteriana,
- fasciculatii,
- febra, transpiratii,
- Moartea survine prin insuf respirat de cauza bulbara, colaps.
•LCR→ citologie crescută.
• Sângele periferic : leucocitoză.
– date clinice şi anamneză (muşcătură de animal cu manifestări de turbare, sau contact cu animal
bolnav şi dispărut).
Diagnosticul virusologic intravitam:
1.identificarea VR prin PCR→ ARN VR in salivă, LCR, secreții respiratorii, lacrimi
2. Identificarea VR in saliva, amprente de cornee, biopsii cutanate prin tehnica anticorpilor
imunofluorescenti.
3. cultivarea VR prin inocularea salivei intracerebral la soarece→
saliva bolnavului se inoculeaza intracerebral la şoarece→ dezvoltă encefalita rabica cu exitus.→in
creierul soarecelui se evidenţiază incluziile Babeş-Negri.
La pacienții nevaccinați→ diagn. serologic→ anticorpi neutralizanți
Diagnostic post-mortem
evidenţierea leziunilor caracteristice în zonele de elecţie (cornul lui Amon);
identificarea pe secţiuni microscopice a virusului prin imunofluorescenţă;
cultivarea virusului din creier, prin inoculare intracerebrală la şoarece.
Tratament
NU exista tratament antiviral specific
• Izolare în cameră individuală,
• imobilizarea celor agitaţi,
• sedare cu fenotiazine, barbiturice.
• Susţinerea funcţiilor vitale, analgezice
• Personalul va purta mănuşi, măşti.
• Obiectele bolnavului, atinse de salivă, trebuie sterilizate, dezinfectate,
sau distruse.
Profilaxie măsurile în cazul plăgii rabigene (postexpunere) sunt f
importante
Tratamentul local al plăgii :
1. Spălarea abundenta a plăgii cu apă şi săpun, se lasa plaga sa sangereze pana
la hemostaza spontana, apoi
2. Aplicatii solutii antiseptice→ betadina
3. În caz de muşcătură de animal sigur turbat se face profilaxia specifică cu Ig
umane specifice antirabie şi vaccin rabic care se adm imediat după muşcătură.
• Ig umane antirabie adm în doză unică de 20UI/kg→ ½ din doză i.m. reg
deltoidă, ½ se fac infiltraţii în jurul plăgii.
• IgR se adm cât mai precoce <48-72 ore. IgR fiola =150 u/ml (f =2 ml, 10ml).
• În absenţa IgR se adm Serul antirabic, purificat şi concentrat doza : 40 UI/kg
din care 1/2 doză se fac infiltraţii în jurul plăgii, ½ doza im (după
desensibilizare).
Profilaxie
4.Concomitent cu Ig R se adm vaccinul rabic= Imovax (HDCV) (vaccin preparat

pe celule diploide umane cu virus inactivat)
• imovax adm im in m. deltoid→ 4 doze a 1ml în zilele 0, 3, 7, 14.
• Vaccinul rabic induce un răsp imun activ.→ Ac specifici se dezv în 7-10 zile,
persista 2 ani.
• IgR sau serul antirabic ecvin, se adm în asoc cu Vacc. R pt a oferi protecţia
imună până la producerea răspunsului de Ac neutralizanti specifici.
5. plaga nu se suturează câteva zile, acoperire cu pansament steril.
6. profilaxia specifică a tetanosului (rapel la cei vaccinaţi)
Profilaxia preexpunere pt persoane cu risc : medicii veterinari, personalul din
prosecturi, manipulatorii de animale.
Se face cu vaccin rabic 1ml im în zilele 0,7, 21, 28.
Terapia antiretrovirala in infectia HIV

Spitalul Clinic de Boli Infectioase si Tropicale “Victor Babes”
Bucuresti
UNAIDS Targets
Numarul de persoane aflate sub terapie ARV pe plan global
40%

Utilizarea terapiei ARV in perioada 2000-2018

Acoperirea cu terapie ARV raportat la numarul de decese
(2000 - 2015)
www.unaids.org
cascada de ingrijiri in infectia HIV in Romania (2015 - 2018)
18000 18000
18000
2015
16000 15661
16000 15009 2016
14349
14000
13766 13065 2017
14000 12806
12196
12096 11570 12088 2018
12000 10942
10551
10000
8336
7836
8000
6811
6000 5386
4000
2000
0
UNAIDS estimate Patients reported Linked to care on ART <50 copies/mL
: Compartment for Monitoring and Evaluation of HIV/AIDS Data in Romania – INBI .M.Balş
Primul mare succes: AZT utilizat in profilaxia transmiterii
perinatale a infectiei HIV
• 1994:
• ACTG 076 - AZT reduce transmiterea perinatala a
HIV (de la 25% la 8 %)
TasP, treatment as prevention

Connor EM et al. N Eng J Med 1994;331:1173–80
Evolutia strategiilor terapeutice in infectia HIV
Evolution of ART to Combination Drugs (Single Tablet
Regimens)
1995 2006 2018

Single tablet regimen
Scopul terapiei ARV
• Supresia maximala si durabila a viremiei HIV (ARN-HIV)
• Refacerea si/sau conservarea functiei imune (limfocite T helper-CD4 +)
• Reducerea transmiterii infectiei HIV
• Reducerea morbiditatii si mortalitatii prin HIV, prelungirea duratei de viata
dar si a calitatii vietii
Binding
The HIV life cycle
begins when a gp120
protein located on
the virus binds to the
CD4 receptor on a
target cell, and then
to one of two co-
receptors (CCR5 and
CXCR4) on the cell.
Fusion
Next, the gp41
protein from the
virus inserts into the
cell membrane and
coils upon itself,
fusing the virus and
target cell together.
Reverse Transcription
After fusion, the
capsid uncoats to
form a preintegration
complex, which is
composed of viral
RNA, enzymes, and
accessory proteins.
HIV reverse
transcriptase
catalyzes the
formation of double-
stranded proviral
DNA from RNA.
Integration
After reverse
transcription, the
proviral DNA enters
the nucleus of the
cell, where it is
integrated into the
host cell DNA
through the action
of HIV integrase.
Once integrated, the
proviral DNA may
remain inactive
(latent) for years.
Transcription
When the provirus
becomes active (e.g.,
through activation of
the cell), it uses the
host cell machinery to
transcribe the viral
DNA into viral RNA
and mRNA, which
move into the
cytoplasm of the cell.
Translation
During translation,
viral mRNA is
translated by host
cell machinery into
new viral proteins
(e.g., p24, gp41) and
enzymes (e.g.,
reverse transcriptase,
integrase).
Assembly
The new virus
particle is formed by
the assembly of viral
RNA, proteins, and
enzymes at the
plasma membrane
of the host cell.
During this time, HIV
protease cuts large
HIV polyproteins
into individual,
functional proteins.
Budding
To complete the life
cycle, the new HIV
virion “buds” through
the membrane of the
host cell, taking part
of the membrane to
form the outer
envelope of the virus
particle.
Tinte ale tratamentului ARV
Inhibitori de
T20
fuziune
Proteaza virala
ARN ARN
SQV
Reverstranscriptaza
RT Proteine RTV
ARN
IDV
NFV
ZDV, ddI,
ddC, d4T, ADN ARN LPV
3TC, ABC, TLZ
RT ATV
TDF, FTC
ADN TPV
DLV, NVP, DRV
ADN RAL Provirus
EFV, ETR
RPV
Clase de antiretrovirale
1. Inhibitori nucleozidici de reverstranscriptaza (INRT): Zidovudina (ZDV), Lamivudina
(3TC), Abacavir (ABC), Tenofovir (TDF/TAF), Emtricitabina (FTC)
2. Inhibitori non-nucleozidici de reverstranscriptaza (INNRT): Efavirenz (EFV),
Nevirapina (NVP), Etravirina (ETR), Rilpivirina (RPV), Doravirine (DOR)
3. Inhibitori de proteza (IP): Atazanavir (ATV), Lopinavir/ritonavir (LPV/r), Darunavir
(DRV)
4. Inhibitori de integraza (INSTI) : Raltegravir (RAL), Elvitegravir, Dolutegravir (DTG),
Bictegravir, Cabotegravir (long-acting, injectable)
5. Inhibitori de fuziune : Enfuvirtide (T20)
6. Antagonisti de co-receptori CCR5: Maraviroc (MVC)
7. Inhibitori de atasare: Fostemsavir (FTR)
8. Blocanti de receptori CD4: Ibalizumab
Combinatii– single tablet regimens

1. INRT- analogi nucleozidici de RT
Aprobat FDA DCI DC Abreviere
1987 Zidovudine Retrovir AZT, ZDV
1991 Didanosine Videx ddI
1992 Zalcitabine Hivid ddC
1994 Stavudine Zerit d4T
1995 Lamivudina Epivir 3TC
1997 Lamiv/Zidov Combivir CBV
1998 Abacavir Ziagen ABC
2000 Lamiv/Zidovudine/ Trizivir TZV
Abacavir
2001 Tenofovir Viread TDF
2003 Emtricitabina Emtriva FTC
2004 Lamivudina/Abacavir Kivexa KVX
2004 Tenofovir/emtricitabina Truvada
2016 Tenofovir alafenide/FTC Descovy
2. INNRT - inhibitori non-nucleozidici de RT
Aprobat FDA DCI DC Prescurtare
1996 Nevirapine Viramune NVP

1997 Delavirdine Rescriptor DLV
1998 Efavirenz Stocrin EFV
2006 Efavirenz/FTC/TDF Atripla
2008 Etravirine Intelence ETR
2010 Rilpivirine Edurant RPV
2011 Rilpivirina + FTC/TDF Complera
Elviplera
Inhibitori de reverstranscriptaza - mecanism de actiune de
INRT si INNRT blocheaza replicarea virala la nivelul etapei de reverstranscriere inhiband

formarea lantului dublu spiralat ADN din ARN.
INRT sunt analogi nucleozidici si actioneaza in mod competitiv cu nucleotidele ADN pentru
incorporarea in ADN-ul viral
INNRT se leaga direct de RT si ii modifica conformatia
CCR5
antagonist
Fusion
inhibitor
RT Inhibitors
Integrase
inhibitors
Protease
Inhibitors
3. IP inhibitori de proteaza
Aprobat FDA DCI DC Prescurtare

1995 Saquinavir Invirase SQV
1996 Ritonavir Norvir RTV
1996 Indinavir Crixivan IDV
1997 Nelfinavir Nelfinavir NFV
1999 Amprenavir Agenerase APV
2000 Lopinavir/r Kaletra LPV/r
2003 Atazanavir Reyataz ATV
2003 Fosamprenavir Telzir TLZ
2006 Tipranavir Aptivus TPV
2007 Darunavir Prezista DRV
HIV Inhibitori de proteaza IP- mecanism de actiune
Blocheaza actiunea proteazei virale impiedicand clivarea poliproteinei Gag-Pol
particule proteice mai mici, functionale, necesare asamblarii virale
CCR5
antagonist
Fusion
inhibitor
RT Inhibitors
Integrase
inhibitors
Protease
Inhibitors
4. Inhibitori de integraza
Raltegravir - Isentress - 2007
Elvitegravir - Vitekta - 2012
Dolutegravir - Tivicay - 2013
Bictegravir – Bictarvy - 2017
COFORMULARI
Triumeq - DTG + ABC + 3TC - 2014
STRIBILD - Elvitegravir/Cobicistat + TDF (tenofovir disoproxil
fumarate) + FTC - 2012
GENVOYA - Elvitegravir/Cobicistat + TAF (tenofovir alafenamide) + FTC - 2015
TAF/FTC/BIC – tenofovir alafenamide + Emtricitabina + Bictegravir (2018)
• Nu determina rezist incrucista cu alte clase
• S-a observat aparitia de rezist incrucisata intre RAL si ELV
Inhibitori de integraza INSTI – mecanism de actiune
Integrase strand transfer inhibitors (INSTI) blocheaza actiunea integrazei HIV
impiedicand integrarea ADN viral in genomul celular
CCR5
antagonist
Fusion
inhibitor
RT Inhibitors
Integrase
inhibitors
Protease
Inhibitors
Inhibitori de intrare – mecanism de actiune
Antagonistii de CCR5 blocheaza legarea HIV de co-receptorul CCR5 co-receptor,
prevenind patrunderea formei cu tropism CCR5 in celula
Inhibitorii de fuziune se leaga de gp41 blocand astfel fuziunea cu membrana celulara
coiling upon itself, blocking fusion of the HIV-1 membrane and target cell membrane
CCR5
antagonist
Fusion
inhibitor
RT Inhibitors
Integrase
inhibitors
Protease
Inhibitors
Tinte pentru medicatia antiretrovirala
Inhibitori de intrare
Cand se initiaza terapia ARV?
• Oricarui pacient cu infectie HIV, indiferent de statusul imunologic (numar de
limfocite CD4+)
Studiul START ( N Engl J Med 373;9, 2015 ) a demonstrat faptul ca la pacientii la

care ART a fost initiat precoce (CD4 > 500/mm3), s-a constatat o reducere a
evenimentelor severe definitorii de SIDA si de decese, in comparatie cu pacientii
la care terapia s-a initiat la un CD4 < 350/mm3
TREAT ALL !
START: riscul de deces a fost redus cu 57% in bratul care a
initiat ARV imediat
• 4.1% vs 1.8% in bratul cu tratament temporizat comparativ cu bratul cu initiere imediata
au avut un eveniment nedorit sau deces (HR: 0.43; 95% CI: 0.30-0.62; P<0.001)
10
Cumulative Percent With Event 8

ART <350/mmc
6
2 ART imediat
0 60
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54
Mo
INSIGHT START Study Group. N Engl J Med. 2015; Lundgren J, et al. IAS 2015
ART si evolutia CD4 si ARN-HIV
98% < 200c/mL
INSIGHT START Study Group. N Engl J Med. 2015; Lundgren J, et al. IAS 2015
Guidelines – Cand se incepe terapia ARV
CD4 to Specific Recommendation
Guideline Last Updated
Start (Strength/Quality)
EACS ANY Any CD4 (Strong recommendation) November 2019
Any CD4 (Strong recommendation)

WHO ANY July 2019
(CD4 ≤350 should be prioritized)
DHHS ANY Any CD4 (AI) July 2019
IAS-USA ANY Any CD4 (AIa) July 2018
AI=Strong recommendation with data from randomized controlled trials; AII=Strong recommendation with data from well-designed nonrandomized trials or observational cohort studies with long-term clinical
outcomes; BIII=Moderate recommendation based on expert opinion
† AIa=Strong support for recommendation with support based on evidence from ≥1 randomised controlled trials published in the peer-reviewed literature
EACS Guidelines version 9.1, October 2018. Available at: http://www.eacsociety.org/guidelines/eacs-guidelines/eacs-guidelines.html WHO GUIDELINES FOR MANAGING ADVANCED HIV
DISEASE AND RAPID INITIATION OF ANTIRETROVIRAL THERAPY --JULY 2017 ; DHHS. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. Oct , 2018. Available at:
http://aidsinfo.nih.gov/guidelines : IAS-USA Gunthard H, et al. JAMA 2016;316(2):191-210
Este pacientul pregatit pentru inceperea ARV ?
Pacient depresie
droguri
alcoolism
tulburari cognitive
comorbiditati
Suport social
Fehr et al. Infection 2005, EACS Guidelines: www.eacsociety.org

Cum selectam un regim antiretroviral ?
• Activitatea antiretrovirala
• Durabilitatea raspunsului terapeutic
• Rezistenta virala la baseline
• Tolerabilitatea: efecte adverse (pe termen scurt si pe termen lung)
• Confort pentru pacient (numar redus de pastile, doza unica)
• Interactiuni medicamentoase
• Acces
• Cost
Consideratii privind alegerea schemei terapeutice
Rezistenta
virala/bariera
genetica
HLA-B*5701 ARN-HIV
>100,000
Cost Aderenta
Interactiuni
ARV Reactii
medicam adverse
Comorbiditati Sarcina
Conditii
legate de
alimentatie
Cu ce se initiaza terapia ARV?
INNRT
Efavirenz (EFV)
Rilpivirina (RPV)
Doravirina (DOR)
INRT
IP
Abacavir (ABC)
Emtricitabine (FTC) 2 INRT + 1 IP
Lamivudine (3TC) Darunavir/r (DRV)
Tenofovir (TDF, TAF)
TAF (tenofovir
alafenamide)
INSTI
Raltegravir (RGV)
Elvitegravir (EVG)
Dolutegravir (DTG)
Bictegravir (BTG)
EACS guidelines v 10.1 Octombrie 2020
https://www.eacsociety.org/guidelines/eacs-guidelines/eacs-guidelines.html
EACS 2020 GLs Update: Regimuri recomandate
CD4 count restriction has been

removed for 3TC/DTG
EACS 2020 GLs Update: regimuri alternative
EACS 2020 GLs Update: Alte combinatii
Tratamentul ARV la gravide
DHHS and IAS-USA Guidelines
All guidelines-recommended initial regimens are
integrase inhibitor-based, triple therapy regimens
IAS-USA 20181 DHHS 20182
Recomandate ca regimuri initiale pentru
Recomandate ca regimuri initiale
majoritatea pacientilor
BIC/FTC/TAF
BIC/FTC/TAF (AI)
DTG/3TC/ABC
DTG/3TC/ABC (AI)
DTG + FTC/TAF
FTC/TAF (AI) or FTC/TDF
DTG
(AI)
 BIC/FTC/TAF is one of the recommended regimens
for rapid ART initiation in the IAS-USA guidelines FTC/TAF(AII) or FTC/TDF
RAL
o Can be initiated without waiting for baseline lab results (e.g., HLA-
B*5701, CD4, viral load) or resistance test results
(AI)
1. Saag M, et al. JAMA 2018;320(4):379-396. https://www.iasusa.org/guidelines

2. DHHS. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents, 2018
Cand sa modificam schema de ARV?
In caz de esec virusologic

Viremie HIV > 200 copii/ml ( persistenta) – risc de rezistenta virala
De ce se produce esecul terapeutic?

Lipsa de aderenta
Mutatii de rezistenta virala la baseline
Regimuri antiretrovirale mai putin potente
Interactiuni medicamentoase
Penetrare scazuta in rezervoare
Cauze de esec ARV Social/personal issues
Suboptimal Regimen issues
Toxicities
potency
Wrong dose
Poor adherence
Host genetics
Poor absorption
Rapid clearance Insufficient drug level

Poor activation
Viral replication in the
Drug interactions
presence of drug
Resistant virus Transmission
ART failure
DHHS Guidelines. October 2018.
Regimuri cu INNRT (EFV, NVP, ETR, RPV)
Avantaje Dezavantaje
• usor de administrat • bariera genetica de rezistenta
• T1/2 lung joasa, intr-o treapta
• rezistenta incrucisata intre EFV si
NVP
• RA severe: rash - sd. Stevens
Johnson, hepatotoxicitate (NVP)
• tulburari neuro-psihice: cefalee,
ameteli, insomnia, depresie (EFV)
• transmiterea rezistentei mai
frecventa decat pt IP
RPV se poate administra in combinatii fixe cu TDF si FTC ( Complera, Elviplera)

Regimuri cu IP
Avantaje Dezavantaje
• Rezistenta se dezvolta in “mai multe • complicatii metabolice (dislipidemie)
trepte” bariera genetica inalta • efecte gastro-intestinale (diaree, greturi,
• inhibarea replicarii virale se produce varsaturi)
la nivelul RT si a proteazei • multiple interactiuni medicamentoase
(metabolizare la nivel hepatic, citocrom
P450)
• numar mai mare de tablete
Regimuri cu INSTI
• Avantaje • Dezavantaje
- Eficiente - Bariera genetica joasa – RAL, ELV
- Scad rapid viremia HIV - Nu se recomanda administrarea
concomitenta cu antiacide care contin
- Bine tolerate Ca, Al si Mg si nici cu multivitamine cu
- Risc redus de interactiuni cantitati mari de Ca, Mg
medicamentoase
- Efecte metabolice reduse
- Pot fi administrate si in combinatii fixe
EACS - Strategii de switch la pacientii cu viremie nedetectabila
Cauze de “switch”:
• Toxicitate documentata –produsa de un component din regimul terapeutic. Exemple:
reactii adverse SNC (EFV), diaree (PI/r), icter intens, litiaza renala (ATV)
• Prevenirea toxicitatii de lunga durata – prevenirea lipoatrofiei la pacientii aflati in
tratament cu AZT sau d4T
• Prevenirea interactiunilor medicamentoase (TB - RIF, IDUs- methadone..)
• Sarcina programata (se evita DTG)
• Imbatranirea si/sau co-morbiditati – factori de risc CV
• Simplificare – reducerea numarului de pastile si cresterea aderentei
• Initierea tratamentuli antiviral C
* Virologically suppressed – HIV RNA <50 copies/mL for at least 6 months
EACS Guidelines version 10, 2019 Available at: http://www.eacsociety.org/guidelines/eacs-guidelines/eacs-guidelines.hml

Profilaxia post-expunere PEP
PEP – ghid EACS 2020
61
Recomandari PEP (1)
• Testarea rapida a persoanei sursa pentru HCV si HIV (daca statusul HIV nu este
cunoscut)
• Solicita test de rezistenta virala daca viremia HIV este detectabila sub ARV
• Individualizeaza regimul PEP in functie de istoricul de terapie ARV si testele de
rezistenta cumulative la persoana sursa cu infectie HIV
• Pentru expunerea pe cale sexuala, peroana sursa seropozitiva HIV este
nedetectabila, PEP nu se mai recomanda!
EACS Guidelines.vs 10.1,Octombrie.

Recomandari PEP (2)
• PEP se initiaza preferabil < 4 ore dupa expunere, nu mai tarziu de 48/72 h
• Durata PEP: 4 saptamani
• Regimuri PEP:
TDF/FTC sau TAF/FTC + RAL bid sau qd, sau + DRV/r qd
TDF/FTC sau TAF/FTC+ DTG qd sau TAF/FTC/BIC ca alternative
• Consiliere pentru contraceptie, in caz de expunere sexuala
Regimuri
Regimuri PEP alternative
PEP
RAL bid sau qd DTG qd
3rd agent
DRV/r qd BIC qd
TDF/FTC
Backbone
EACS Guidelines.vs 10, November 2019 TAF/FTC
Profilaxia pre-expunere (PrEP)
PrEP se utilizeaza:
• La adultii cu risc inalt de a contacta infectia HIV, in special cei care
nu folosesc metode de protectie (prezervativ)
PrEP se recomanda:
• La homosexualii HIV negativi sau persoane transgender care nu
urtilizeaza metode de protectie (prezervativ)
• Persoane cu BTS frecvente sau care folosesc chemsex
• Femei care fac parte din cupluri serodiscordante si doresc sa aiba
copii, iar partenerul de viata nu este nedetectabil sau nu se
cunoaste statusul virusologic
• PrEP poate fi luat in considerare;
• Femei si barbati care au multiplii parteneri sexuali si nu folosesc
metode de protectie (prezervativ)
EACS Guidelines.vs 10.1, October 2020
Regimuri PrEP
TDF/FTC 300*/200 mg 1 tablet qd (TRUVADA)
• PrEP should se administreaza 7 inainte de prima expunere si se

opreste dupa 7 zile de la ultima expunere
• se poate folosi si TAF/FTC.
• PrEP se poate folosi ‘on demand’, doar la homosexuali
• 2 x TDF/FTC 2-24 ore inainte de actul sexual
• 1 x TDF/FTC dupa 24 h si apoi
1 x TDF/FTC la 48h dupa prima administrare
• Se pot utiliza si generice de TDF/FTC
EACS Guidelines.vs 10, November 2019

PrEP vs PEP
PrEP PEP
Every day, before possible HOW? Start immediate after

HIV exposure and continue to take it exposure, but within 72
as long as at risk hours, take daily 4 weeks
Ask ID specialist or GP
for prescription (pharmacy) WHERE? Infectious diseases hospital,
to get it HIV National Program
Not reimbursed
People who don’t have HIV People with professional or

WHO?
but can be exposed in the sexual exposure in the last
should take
future (e.g MSM, multiple sex 72 hours
partners, chemsex)
TDF + FTC TDF + FTC + RAL

WHAT? TDF + FTC + DRV/r
Reactii adverse la terapia antiretrovirala
Reactii adverse la ARV
Reactii adverse Manifestare clinica Medicament
(>5%)
piele eruptii majoritatea (ABC, NVP, EFV, ETR)
tract G-i greata, diaree IP (LPV/r, DRV/r, ATV/r) DTG, EVG/r
hepatice hepatita toxica NVP, EFV, RPV, ATV/r, DRV/r, MVC
icter ATV/r
metabolice demineralizare TDF
dislipidemie EFV, LPV/r, ATV/r, DRV/r, EVG/c
ginecomastie EFV
lipodistrofie LPV/r, AZT
SNC depresie, cefalee, ameteli EFV, RPV, EVG/c, RAL, ATV/r,
tulburari de somn EFV, EVG/c, DTG
renale tubulopatie proximala, sd TDF
Fanconi
nefrolitiaza ATV/r
crestere creatinina EVG/c, DTG
muschi crestere CPK, miopatie, RAL
rabdomioliza
Reactii adverse
Note:
TAF - Weight increase is mentioned

under metabolic AEs
For all INSTI (RAL, DTG, BIC, EVG/c) –

weight increase is mentioned under
other AEs, mechanism of action for
the weight increase observed - still
unknown.
DOR – only NNRTI regimen and one of

the few regimen without any AEs
listed in the table
69
Lipodistrofia HIV
Lipoatrofie
Lipoatrofie la nivelul mb inferioare
si a regiunii fesiere
Lipodistrofia HIV
Lipohipertrofie
Courtesy of D.Cooper
Efect asupra metabolismului lipidic
• Efavirenz
• Darunavir/r, Atazanavir/r
• Rilpivirine
• Raltegravir, EVG/COBI, Dolutegravir

neutru
Risc mai mare de aparitie a IMA daca exista o expunere prelungita la abacavir,
lopinavir/r. Abacavir sa fie utilizat cu precautie la persoane cu risc CV crescut (studiu
D:A:D Study)
Lennox J, et al. Lancet 2009; Daar ES, et al. Ann Intern Med 2011;Martinez et al.,
HIV Med 2014; Tebas et al., Clin Infect Dis 2014; Molina JM, et al. Lancet 2008;
Ortiz R, et al. AIDS 2008, Westring Worm S et al., JID 2010, Monforte Ad et al. AIDS 2013
Strategii de prevenire a infectiei HIV
ABC
Abstain
Be faithful
Condoms, Counseling, testing
+
Circumcizie
PEP - profilaxie postexpunere cu ARV
PrEP – profilaxie pre-expunere cu ARV (TDF/FTC)
Controlul infectiilor genitale
Harm reduction
HIV and the Cure
38 million patients worldwide
Cured ?
2 PATIENTS - “BERLIN”
- “LONDON”
10 years without HIV in 2017

Pacientul Londra – al 2 lea caz de supresie virala fara ART
dupa transplant de celule stem CCR5 delta 32 homozigot
Perioada de la transplant celule stem – determinari ARN - HIV
Comparatie intre pacientul Londra si Berlin
Both sides of the picture…
Monitorizare periodica Negare

Tratament ARV Lipsa de aderenta la ARV
Aderenta buna
Vaccinurile in patologia
infectioasa
Sumar
1. Istoric, clasificare vaccinuri
2. Indicatii
3. Contraindicatii
4. Schema de administrare
5. Reactii adverse
6. Program nationl de vaccinare
7. Imunoglobuline, seruri heterologe
Jenner, cowpox
Proc Natl Acad Sci U S A. 2014 Aug. Epub 2014 Aug 18.History of vaccination. Plotkin S
Clasificarea vaccinurilor
Vaccinuri bacteriene Vaccinuri virale
• BCG • Rujeola • OPV

Vaccinuri • Tifoidic Oral • Oreion
vii • Rubeola • Amaril
• Varicela
Toxoide
• Difteria • Meningo
• Rabie
Vaccinuri • Tetanos • Pneumo •Gripal
inactivate • Pertussis • HiB
• Hep B
• Typhim Vi • IPV • Hep A
• Holera •HPV
Recombinante
Vaccin recombinant VHB
• The surface antigen of the hepatitis B virus (HBV)
is produced from cultures of genetically
engineered yeast cells (S. cerevisiae) carrying the
gene encoding the major surface antigen of the
HBV. The HBsAg is extracted from the yeast cells
and further purified by several physico-
chemical steps. The HBsAg assembles
spontaneously, in the absence of chemical
treatment, into spherical particles of 20 nm in
average diameter containing non-glycosylated
HBsAg polypeptide and a lipid matrix
consisting mainly of phospholipids.
Facts about COVID-19 mRNA Vaccines
• COVID-19 mRNA vaccines give instructions for our cells

to make a harmless piece of what is called the “spike
protein.
• They cannot give someone COVID-19.
• mRNA vaccines do not use the live virus that causes
COVID-19.
• They do not affect or interact with our DNA in any
way.
• mRNA never enters the nucleus of the cell, which is
where our DNA (genetic material) is kept.
• The cell breaks down and gets rid of the mRNA soon
after it is finished using the instructions.
WHO
Boli eradicate prin vaccinare
• VARIOLA
• POLIO TIP 2, 3
• “In an historic announcement on World Polio Day,
an independent commission of experts concluded
that wild poliovirus type 3 (WPV3) has been
eradicated worldwide. Following the eradication
of smallpox and wild poliovirus type 2, this news
represents a historic achievement for humanity”
OMS, 24 octombrie 2019
Vaccinuri in curs
• rVSV (Recombinant Vesicular Stomatitis) based vaccine
candidate expressing the glycoprotein of a Zaire strain of
Ebola virus (ZEBOV).
• RTS,S/AS01
– a pre-erythrocytic stage hybrid recombinant protein vaccine,
based on the RTS,S recombinant antigen.
– It comprises the hybrid polypeptide RTS in which regions of
the P. falciparum circumsporozoite protein known to induce
humoral (R region) and cellular immune (T region) responses
are covalently bound to the hepatitis B surface antigen (S).
– This recombinant fusion protein (RTS) is expressed in
Saccharomyces cerevisiae together with free hepatitis B
surface antigen (S), to form RTS,S virus-like particles
Indicatii majore vaccinare
• Copii-schema nationala de imunizare
• Adulti-antigripal anual, TDaP la 10 ani, HPV
femei pana in 26, barbati pana in 21 ani,
zoster, pneumococic
• Gravide-TDaP intre sapt 27-36,
• Personal medical
• Calatori
OMS 27 nov. 2019
Contraindicatii generale
 DTaP/DTP, OPV, IPV, ROR, Varicela, Hib, Hep B
Contraindicatii False Contraindicatii
Reactie anafilactica la o doza Reactii locale usoare sau moderate
anterioara Febra joasa / moderata dupa o
Reactie anafilactica la una din doza anterioara
componentele vaccinului Boala acuta curenta cu clinica
Boala curenta cu evolutie clinica usoara, cu sau fara febra joasa
severa sau moderata, insotita sau Terapie curenta cu antimicrobiene
nu de febra Convalescenta
Prematuritate
Expunere recenta la o boala
infectioasa
Contact cu o gravida
Alergii la penicilina sau nespecifice
Contraindicatii
DTaP/DTP
Encefalopatie/Encefalita care a Febra ≤40ºC dupa o doza
debut in primele 7 zile dupa o anterioara DTaP/DTP
doza anterioara Convulsii in antecedente
Precautii familiale
Febra ≥40ºC in primele 48 h Antecedente familiale de
dupa administrare moarte subita
Episod de hipotonie- Antecedente familiale de reactii
hiporeactivitate in 48 h adverse dupa DTaP/DTP
Plins inconsolabill durand ≥3h
in primele 48 h
Sindrom Guillain-Barre in
primele 6 saptamani Plotkin, General Immunisation Practices
Contraindicatii
OPV (Vaccin polio oral)

Infectia HIV Alaptare
Imunodeficienta cunoscuta Terapie cu antimicrobiene
(imunodeficienta
congenitala, tumori
hematologice, terapie pe
termen lung cu
imunosupresoare)
Imunodeprimati
Precautii
Sarcina
Plotkin, General Immunisation Practices
Contraindicatii
• IPV (Vaccin polio inactivat)
Reactii anafilactice la Ca mai sus
neomicina, streptomicina sau
polimixina B
Precautie
Fara
HIB
Fara Ca mai sus
Precautie
Fara

Contraindicatii
• IPV (Vaccin polio inactivat)
Reactii anafilactice la Ca mai sus
neomicina, streptomicina sau
polimixina B
Precautie
Fara
HIB
Fara Ca mai sus
Precautie
Fara

RUJEOLA OMS 27 NOV. 2019
From 1 January through 5 November 2019, Ukraine has reported 56,802 cases,
followed by Kazakhstan with 10,126 cases, Georgia with 3,904 cases, Russian
Federation with 3,521 cases, Turkey with 2,666 cases, and Kyrgyzstan with 2,228 cases
of measles. Some of these outbreaks (e.g. Georgia, Russian Federation, Turkey) have
resolved.
Situația actualizată a rujeolei in
România
• Numarul total de cazuri confirmate cu rujeola
in Romania raportate pana la data de
22.11.2019 este 18 645, din care 64 de
decese.
• In perioada 18.11.2019 – 22.11.2019 au fost
raportate inca 67 de cazuri nou confirmate in
10 judete si in municipiul Bucuresti.
•
http://www.cnscbt.ro/index.php/calendarul-national-de-vaccinare
http://www.cnscbt.ro/index.php/calendarul-national-de-vaccinare
Reactii adverse postvaccinale
• 1) locale-roseata, tumefactie
• 2) sistemice-febra, sincopa vagala-rar
• 3) alergice-soc anafilactic-f.rar (1 caz la 1 milion
vaccinari…)
• Vaccinari de calatorie: febra galbena:

– Reactii neurotrope: encefalita postvaccinala la varste
avansate, declinare vaccinare >65 ani
– Reactii viscerotrope: icter, diaree, varsaturi-
• 4-5 cazuri la 10.000 vaccinari
Imunoglobuline, seruri
• Ig specifice, profilaxie postexpunere/terapie
• -hepatita B-profilaxie postexpunere , profilaxie
perinatala copil din mama VHB
• -tetanos-terapie asociata vaccin+antibiotic
• -botulism-ser antibotulinic A, B, E
• -varicela-postexpunere
FEBRA SI SINDROMUL FEBRIL PRELUNGIT
Terminologie si definitii
• Temperatura constantă a omului oscilează în jur de 37 C.
• variază în funcţie de locul unde este măsurată
• temperatura rectală (considerată centrala) - cu 0,5-1 C mai ridicată decât
temperatura axilară (periferica).
• temperatura rectală 37,5 C;
• temperatura bucală 37 C
• temperatura axilară 36,5 C.
Normala Low grade High grade

fever fever
Rectal 36.1-37.8oC 38-38.9oC 39oC
Axilar 35-37.4oC 37.5-38.4oC 38.5oC

Terminologie si definitii
• Temperatura centrală a corpului uman prezintă un ritm circadian:
valori minime 36,4 C rectal: orele 4-6 dimineaţa
valori maxime 37,4 C ora 18:00
• Febra este definită ca temperatură centrala ≥38 C.

intre 37 şi <38 C - subfebrilitate
 > 39C - hiperpirexie
• Hipertermie patologică (>38oC) prin dereglarea centrului
hipotalamic sub acţiunea pirogenilor endogeni/exogeni (IL1,
IFN, TNFalfa, etc)
• Cel mai frecvent semn al unei infecţii
Febra Infecţie
Cancere
Infecţii severe cu
Boli
BGNhipotermie
inflamatorii
sistemice Toxine microbiene:
holera, tetanos,
Alte
botulism
Febra- mecanism de producere (1)
Centrii termoreglatori sunt localizaţi in hipotalamus.

• hipotalamusul anterior reglează termoliza (pierderea de căldură)
• hipotalamusul posterior reglează termogeneza (producerea de căldură).
Conexiunile dintre cele 2 grupuri de neuroni se realizează prin intermediul
mediatorilor chimici: serotonina şi cateholaminele.
Centrii hipotalamici primesc informaţii de la nivelul pielii (termoreceptorii pentru
cald şi rece) si de la nivelul mediului intern (termoreceptori centrali).
Centrul termoreglarii: hipotalamus anterior, aria preoptica
• Termogeneza se realizează prin intensificarea proceselor metabolice: creşterea

tonusului musculaturii striate şi prin frison.
• Termoliza se realizează prin pierderea de căldură la suprafaţa corpului prin
următoarele procese fizice: radiaţie, convecţie, conductibilitate, evaporare.
• Mecanismele fiziologice cu rol în termoliză sunt:
vasodilataţia periferică
secreţia glandelor sudoripare /transpiraţia.
Mecanisme de termoreglare
• Febra - alterarea echilibrului între termoliză şi termogeneză în favoarea celei din

urmă, ca urmare a intervenţiei unor stimuli:
bacterii si endotoxinele lor, virusuri, micelii, reacţii Ag/Ac, substanţe hormonale,
medicamente = pirogeni exogeni, nu acţionează direct pe centrii termoreglării, ei
sunt fagocitaţi de leucocitele circulante sau de macrofagele tisulare.
Fagocitoza pirogenilor exogeni produce stimularea metabolică a acestor fagocite şi
prin intermediul activării sintezei de ARNm şi de proteine se eliberează în circulaţie
un pirogen endogen (pirogen leucocitar).
Mecanismul de producere a febrei
• Pirogenul endogen acţionează la nivelul neuronilor termosensibili din

hipotalamusul posterior determinând sinteza de serotonină, noradrenalină
şi a unor prostaglandine E.
• Aceste prostaglandine acţionează ca transmiţători centrali în iniţierea
febrei.
• Pirogenii endogeni pot fi produşi de celulele intrate în proliferare malignă,
hemoliza, distrucţii tisulare, resorbţie de hematoame sau perfuzii
endovenoase ce conţin pirogeni de natură bacteriană nedistruşi prin
sterilizare.
Patogenia febrei
Mecanism de generare al febrei in sepsis
Hipertermia
• consecinţa unei supraîncălziri pasive a corpului, astfel incat funcţiile prin
care se realizează deperdiţia de căldură, solicitate la maximum nu mai pot
menţine constanta temperatura centrala care creşte peste normal.
Se poate întâlni în:
• Şoc caloric (insolaţie, incubator dereglat)
• Febra de ţipăt a sugarului şi copilului
• Febra de sete (datorită unui aport insuficient de apă)
Alte mecanisme de producere a febrei
Febra mai poate fi produsă prin:

• procese de termogeneză exagerată, secundară unei activităţi musculare intense
(criză de convulsii, tahicardie paroxistică),
• tulburări metabolice (febră de deshidratare)
• reacţii postmedicamentoase
• boli neurologice care afectează centrul termoreglării (hemoragii, tumori,
neuroinfecţii), hipertiroidie.
Cu fiecare crestere cu 1 grad a temperaturii:
AV creste cu 10 - 15 batai/min
frecventa respiratorie cu 4r/min
Cauze de febra: infectii
Virale Rhinovirus, adenovirus, parainfluenza

Enterovirus, ECHO
Influenza
EBV, CMV
Colorado tick fever
Bacteriene Staphylococcus aureus

Listeria monocytogenes
Salmonella thyphi, S. parathyphi
Streptococci
Contact cu animale
Coxiella burnetii (Q fever)
Leptospira interrogans
Brucella species
Infectii granulomatoase Mycobacterium tuberculosis

Histoplasma capsulatum
Infectii cu febra si exantem (1)
Exantem maculopapulos
Enterovirusuri
EBV, CMV, Toxoplasma gondii
HIV
Salmonella thyphi
Leptospira interrogans
Rujeola
Rubeola
HBV
Treponema pallidum
Parvovirus B19
HHV6 6
Vezicular
Varicella-zoster
HSV
Coxackie A virus
Petesial
Neisseria meningitidis
Rickettsia rickettsii (RMSF)
Echoviruses
Streptococ viridans (endocarditis)
micropapulos
Streptococ beta hemolytic (scarlatina)
Staphylococcus aureus (sindromul toxic stafilococic)
exantem caracteristic
Ecthyma gangrenosum – Pseudomonas aeruginosa
Eritem migrans - Borrelia burgdorferi (boala Lyme)
leziuni pe mucoase
faringita veziculoasa– Coxackie A
petesii pe palat – rubeola, EBV,
semn Koplik – rujeola
Infectii cu febra si adenopatie
Virale rubeola
rujeola
EBV
Bacteriene scarlatina
bruceloza
tuberculoza
sifilis
boala ghearelor de pisica
pesta
Sindromul febril prelungit
2 situatii
• febre prelungite de etiologie neprecizata= FUO
• febre prelungite a căror cauze sunt cunoscute de la debut
Definitii FUO “clasica”
Petersdorf si Beeson 1961 Durack and Street (1991)

• febra > 38,3 C, mai multe • febra > 38.3 C, mai multe determinari
determinari
• durata > 3 saptamani
• durata > 3 saptamani
• neelucidata dupa 3 zile de evaluare in
• neelucidata dupa 1 spital sau cel putin 3 zile de investigatii
saptamana de investigatii in in ambulator.
spital
“appropriate intelligent standard inpatient

and outpatient workup”
Exista 200 de cauze de FUO
“Appropriate intelligent standard inpatient and outpatient workup”
history-taking, physical examination + investigations:

• erythrocyte sedimentation rate (ESR) or C-reactive protein (CRP),
• hemoglobin, platelet count, leukocyte count
• electrolytes, creatinine, total serum protein,
• protein electrophoresis, alkaline phosphatase, aspartate aminotransferase,
• alanine aminotransferase, lactate dehydrogenase,
• creatine kinase, ferritin, antinuclear antibodies, rheumatoid factor,
• microscopic urinalysis, three blood cultures, urine culture,
• chest x-ray, abdominal ultrasonography,
• tuberculin skin test or interferon gamma release assay.
Definitii - 4 tipuri de FUO
- FUO “clasica”
- FUO asociata ingrijirilor medicale (nosocomiala)
- FUO la neutropenici
- FUO la imunodeprimati (HIV)
FUO nosocomiala (asociata ingrijirilor medicale)
•Pacient spitalizat care primeste ingrijiri

•Febra ≥ 38,3°, mai multe determinari
•Fara infectie prezenta sau aflata in perioada de incubatie la internare
•Diagnostic neelucidat dupa 3 zile de investigatii adecvate
Exemple: tromboflebita septica, colita cu C difficile, febra

medicamentoasa
FUO la neutropenici
• la pacienti cu < 500 neutrofile/mm3

• febra ≥ 38.3°C, mai multe determinari
• diagnostic incert dupa investigatii adecvate
Exemple: aspergilloza, candidemia, HSV, CMV

FUO asociata infectiei HIV
•febra ≥ 38.3°C (>101°F) la mai multe determinari
• pacient cu infectie HIV confirmata
•durata ≥4 saptamani (in sectia de zi) sau ≥4 zile de spitalizare
•diagnostic incert dupa 3 zile de investigatii adecvate
Exemple: MAC, TB, limfom non-Hodgkin

Clasificarea celor 4 tipuri de FUO
Cauze FUO
A. Cauze MAJORE
1. Infectii: 37.8%
- sistemice: infectia cu M tuberculosis (in special formele extrapulmonare), endocardita, infectii
complicate de tract urinar, infectia HIV, bruceloza
- localizate: abcese (hepatice, splenice, renale, cerebrale), colangita, infectii osteo-articulare
2. Boli autoimune: 20.9%
Boala Still, LES, vasculite, polimialgia reumatica, boala Horton, sarcoidoza, poliarterita
nodoasa
3. Neoplazii: 11.6%
- boli hematologice (58%): limfoame, leucemii
- tumori solide: hipernefrom (carcinom renal), carcinoma hepatic, colon, metastaze cerebrale
sau complicatii infectioase
4. Idiopatica: 23.2%
Fusco FM, BMC Inf Dis, 2019
Cauze infectioase de FUO – cele mai frecvente 10 cauze
Fusco FM et al , BMC Inf Dis, 2019

Neoplazii – cele mai frecvente 10 cauze
Fusco FM et al, BMC Inf Dis, 2019

Boli autoimune- cele mai frecvente 10 cauze
Fusco FM et al, BMC Inf Dis, 2019

Factori ce pot influenta spectrul bolilor ce determina
FUO
• zona geografica: probabilitatea de a avea o
infectie a fost de 4 ori mai mare in Asia de
Sud decat in Europa
• prevalenta unei anumite afectiuni
• varsta pacientului
• resurse existente pentru investigatii
Cauze FUO (2)
B Alte cauze:
- febra medicamentoasa
- sarcoidoza
- boala Whipple
- tiroidita (endocrina)
- boala Castleman
- febra familiala Mediteraneana
- factitious fever (febra simulata)
- febra de origine centrala (dereglarea centrului termoreglator): hemoragii
cerebrale, tumori, encefalite
- febra de resorbtie: prin distrugerea ţesuturilor (contuzii, infarcte, necroze
aseptice medicamentoase) prin resorbţia de hematoame sau hemoragii
interne
Medicamente care pot provoca febra
Allopurinol Meperidine
Captopril Methyldopa
Cimetidina Nifedipina
Clofibrat Nitrofurantoin
Eritromicina Penicilina
Heparina Fenitoina
Hidralazina Procainamida
Hydrochlorothiazida Quinidina
Isoniazida
Anamneza in FUO
Context epidemiologic:
• voiaj in strainatate (Africa, Asia – malaria, febra Denga, ricketssioze, salmoneloza)
• profesia si mediul in care locuieste
• contactul cu animale (bruceloza, febra Q, toxoplasmoza), intepaturi de insecte, contact cu
rozatoare (leptospiroza)
• contact cu pacienti cu TB, contacte sexuale neprotejate
• Vaccinari
• Alte cazuri in anturaj
Antecedentele personale patologice

• infecţii respiratorii repetate
• drepanocitoza, diabetul zaharat
• alergia, malignităţile, deficite imune
• transfuzii
• imunodepresia (HIV)
• comorbiditati
Istoric familial: febra mediterraneana

Caracteristici febra: data aparitiei, tip de debut
Anamneza in FUO
Factori sociali: factori de risc, consumator de droguri injectabile, relatii sexuale
neprotejate
• tari in curs de dezvoltare: predomina infectiile
• tari dezvoltate: predomina boli inflamatorii neinfectioase, neoplazii
Tratamente administrate anterior (istoric de medicamente) sau explorari/interventii

• explorare instrumentala, sonda urinara
• intervenţie chirurgicală, transplant de organ, protezare valvulara, cateter de dializa
renala, grefe vasculare
• antibiotice, barbiturice, antimalarice de sinteză
• Imunodepresie Scadere ponderala

• Voiaj in zone endemice Febra + Icter
• Sufluri cardiace Tuse cronica
• Dispozitive medicale Tulburari de tranzit intestinal
Date anamnestice - clinice
Afectiune neoplazica
• scadere ponderala importanta + anorexie -
• prurit intens dupa o baie fierbinte
Boala infectioasa:
• proceduri invazive, afectiuni dentare, contact cu animale, muscaturi de insecta, transfuzii
de sange, terapie imunosupresoare
Boala inflamatorie/reumatica
• artralgii/mialgii, lipsa frison
• tuse uscata- arterita temporala
• ulceratii in cavitatea bucala - boala Behcet
• Episod de colecistita alitiazica- LES
Semne de gravitate
• Sepsis/hTA/soc
• Deshidratare acută, oligoanurie
• Complicatii neurologice: coma, convulsii
• Purpura
• Decompensare afectiune preexistenta
• Teren cu risc (imunodeprimati, extreme varsta, sarcina,
chirurgie recent, purtatori de materiale straine, caz social)
• Retur din zone cu paludism
Investigatii paraclinice sugestive
• FAL ↑ - limfom
• microhematuria – endocardita subacuta,TB renal, poliarterita nodoasa, tumora
renala
• Gamapatie policlonala – HIV, gamapatie monoclonala – MM
FUO + splenomegalie- hepatomegalie = Endocardita bacteriana

Tratamentul empiric in FUO nu este recomandat in
general!
Exceptii:
• antibioticoterapia la pacientii cu suspiciune de endocardita cu culturi negative
• antituberculoase la pacientii cu suspiciune de tuberculoza activa
• Corticoterapia la pacientii varstnici cu suspiciune de arterita temporala si risc de
cecitate.
Tratament antipiretic: testul cu Naproxen (Chang in 1984)- controversat

La pacientii cu FUO > 7 zile administrarea de naproxen a determinat un raspuns in
24 h la pacientii cu afectiuni neoplazice si lipsa raspunsului la cei cu febra de cauza
infectioasa
Alti autori considera ca este un test cu sensibilitate si specificitate redusa in a
diferentia o cauza infectioasa de una tumorala.
Diagnosticul sindromului febril prelungit in functie de varsta
• la sugar: febra prelungită la un copil cu dismorfism facial, malformaţii viscerale
- poate sugera o boală metabolică ereditară
• la copilul cu febra prelungita, scădere ponderală, anorexie - se suspicionează
tuberculoza pulmonară de primoinfecţie
• la copilul cu febră prelungită asociată cu modificări inflamatorii la nivelul
articulaţiilor se suspicionează RAA
• Boala Kawasaki - mai frecventa la copii <5 ani (conjuctivita, manifestări buco-
faringiene, eritem şi infiltraţie edematoasă la nivelul mâinilor şi picioarelor,
afectare ganglionară, afectare cardiacă (miocardită, pericardită) diaree, artralgii
sau artrită, manifestări neuromeningiene, manifestări oculare, miozită
• Boala Still, boala Crohn- la copii mai mari si adulti tineri
FUO la batrani
• arterita cu celule gigante - sugerata de cefalee, tulburari de vedere, polimialgii

reumatice, disfagie, raguseala, VSH este f. accelerat
se confirma prin biopsie artera temporala
raspunde la corticoterapie
• infectii ale cailor biliare
• infectii intraabdominale: abces hepatic, colecistita

• neoplazii, boli hematologice
• endocardite
Examen clinic general
Atentie speciala:
ochi
tegumente si mucosae
ganglioni
ficat
splina
Aspectul general al pacientului
• copil vioi - febra poate semnifica o infecţie virală banală

• copil apatic, hipoton - febra prelungită poate semnifica o infecţie severă ceea ce
impune efectuarea unor investigaţii suplimentare (examen ORL şi puncţia
lombară)
Semne asociate sindromului febril
• cefaleea: frontală (în febra tifoidă), fronto-occipitală (în gripă), occipitală (în
meningită), parieto-temporală (în boala Horton)
• frisonul: pneumonie francă lombară, infecţii streptococice, osteomielită,
leptospiroze, tularemie, gripă, neoplazii suprainfectate.
frisoane repetate: pielonefrită, angiocolită
• transpiraţii abundente: bruceloză, tbc
• artralgii: bruceloză, hepatită virală, rubeola, boala Lyme, endocardita, sepsis,
artrita septica
• mialgii: enteroviroze, leptospiroze
• curbatura: gripă, colagenoze, sindroame paraneoplazice
Examen clinic – aspectul faciesului
• faciesul toxic, palid cenuşiu, cu ochii încercănaţi - infecţie severa (bronho-
pneumonie, septicemie)
• faciesul palid-gălbui, încercănat (facies “piuric”) - infecţie urinară
• faciesul peritoneal - peritonită sau infecţie intraperitoneală (abces pelvin)
• rash-ul “în fluture” - lupus eritematos sistemic
• facies rigid, de mască - sclerodermia
• dismorfismul facial (în bolile ereditare): displazia ectodermală anhidrotică,
hipercalcemia idiopatică
Examen clinic – aspectul tegumentelor
• tegumente palide: crizele hemolitice din anemiile hemolitice, bolile inflamatorii
cronice, hemopatii maligne.
• manifestări hemoragice cutanate (echimoze, peteşii, hematoame): leucemia
acută, meningococcemia, CID.
peteşii, hemoragiile liniare subunghiale, nodulii Osler - endocardita
• icterul asociat cu febră, hepato-splenomegalie, sufluri cardiace - endocardită
bacteriană
• erupţii cutanate: tipice pentru febrele eruptive (rujeolă, rubeolă, scarlatină),
mononucleoză infecţioasă, histiocitoză X
• eritemul nodos (noduli dermo-epidermici, de 1-3 cm, violacei situaţi pe feţele de
extensie a gambelor) poate apare în TB, infecţii streptococice, LES, alergie
medicamentoasa.
Examen clinic - adenopatii
• sediul adenopatiilor: adenopatii locoregionale în procese infecţioase supurative
sau tumori,
adenopatii generalizate în: boli inflamatorii cronice, infecţii sistemice, hemopatii
maligne
• prezenţa sau absenţa durerii spontane sau la palpare:
durerea la palpare - adenopatii inflamatorii
adenopatii nedureroase - adenopatiile neoplazice, TB
• tendinţa la supuraţie: adenita tbc
Manifestări patologice la nivelul unor aparate şi sisteme (1)
• dispneea sau polipneea - pneumonie clinic silenţioasă, abces retrofaringian

• bronhoreea cu sau fără hemoptizie asociată cu hipocratism digital bronşiectazie
- fibroza chistica de pancreas
• apariţia sau modificarea unor sufluri în context febril la un bolnav valvular -
endocardită bacteriană sau o recidivă a RAA
• dureri lombare cu polakiurie, disurie, hematurie si febră - infecţie urinară
• artrita si febră : RAA, artrită septică, artrită cronică juvenilă
• semnele meningiene pozitive, convulsiile, sindromul infecţios, tulburări de
conştienţă - meningoencefalită
Manifestări patologice la nivelul unor aparate şi sisteme (2)
• semnele neurologice de focar, semnele de hipertensiune intracraniană asociate cu

febră la un copil cu cardiopatie congenitală – embolie, abces cerebral
• hepato-splenomegalia si febra: hepatită cronică, mononucleoză infecţioasă, boală
granulomatoasă (lues, TBC, sarcoidoză, toxoplasmoză, bruceloză), infecţii parazitare
(echinococoză, malaria), abces sau tumoră hepatică, hemopatie maligna
• otoree, tumefacţia părţilor moi la nivelul mastoidei si febră: otita sau mastoidita
• rinoreea purulentă, obstrucţia nazală, sensibilitatea la presiune a părţilor moi
deasupra sinusului afectat - sinuzita
Examen clinic- aspectul curbei termice
• febra în platou: pneumonia pneumococică, rickettsioze, febra tifoida
• febra hectică: variatii mari intre valoarea maxima si nadir ( > 5 grd C): sepsis,
supuraţie profundă (abces hepatic, abces pulmonar), osteomielită
• febra ondulantă: bruceloză, limfomul malign Hodgkin
• febra remitentă: temperatura este peste valoarea normala pe tot parcursul zilei cu
variatii de peste 1 grad C: endocardite
• febra neregulată : artrita juvenilă, hemopatii maligne, unele viroze
• febra intermitenta: ascensiune termica o anumita perioada, apoi revine la normal
(malaria febra terta, febra cuarta, Kala Azar)
• febra de tip invers: adenoidita subacută la sugar şi copilul mic
Tipuri de febra
Tipuri de febra
Investigatii paraclinice, de prima intentie (1)
1. Anamneza completa: istoric de calatorii, contact cu animale/pasari, factori de
risc, boli venerice, cauze de imunodepresie, muscaturi de insecte etc.
2. Examen clinic minutios si repetat (tegumente, mucoase, facies, ganglioni,

articulatii, aspectul curbei febrile, raspuns la antitermice)
3. Teste de rutina: hemograma, VSH, CRP, examen biochimic: functia hepatica si

renala, LDH, electroliti
4. Probe inflamatorii: procalcitonina
5. Examen sumar de urina

Investigatii paraclinice (2)
5. Hemoculturi (3 probe recoltate in absenta terapiei cu
antibiotice), uroculturi
culturi din lichidul pleural, articular, LCR, cateter venos
coprocultura
6. Radiografie pulmonara
7. Ecografie abdomino-pelvina
8. Ecografie cardiaca (transtoracica, transesofagiana), ECG
9. Imagistica: CT toracic, abdominal, cerebral, RMN
10. Teste imunologice: ANA, ANCA, FR
11. IDR la PPD
12. Examen ORL
13. Teste serologice: HIV, CMV (IgM), EBV, Widal, brucella, febra Q
14. Dozari hormonale: tiroida
15. Frotiu, picatura groasa (malarie)
16. Medulograma (aspirat medular), biopsii (hepatice, ganglionare)
Algoritm de diagnostic in FUO
Algoritm de diagnostic in FUO
FDG- PET/CT in FUO – test de diagnostic aditional
• FDG-PET/CT – positron emission tomography with 2- deoxy – 2 fluorine-18,

fluoro-D glucose integrated with computed tomography
• FDG accumulates in cells with an increased rate of glycolysis. All activated
leukocytes (granulocytes, monocytes, and lymphocytes) demonstrate increased
FDG uptake and delineation of acute and chronic inflammatory and infectious
processes.
• higher resolution, higher sensitivity in chronic low-grade infections, and high
accuracy in the central skeleton, as well as the short time period between
injection of the radiopharmaceutical and the moment of imaging
Tratamentul nespecific al infecţiilor
• Scop: facilitarea acţiunii AB, creşterea capacităţii de apărare a

organismului, evitarea efectelor deletere ale infecţiilor
• Mijloace:
• chirurgie: drenarea abceselor şi a infecţiilor “pe obstacol”,
retragerea materialui străin (proteză, cateter etc)
• imunoglobuline, ser (boli cu patogenie toxica)
• interferon (hepatită cronica, sarcom Kaposi, condiloame
anogenitale)
• factori de stimulare ai hematopoiezei (G-CSF, GM-CSF)
• vitamina D3
• glucocorticoizi
Indicatiile tratamentului cu corticoizi in bolile infectioase
Indicatii (in asociere cu tratamentul etiologic)
• Laringita acuta
• BPOC cu componenta obstructiva
• Tuse convusiva-forme severe
• MNI (mononucleoza infectioasa) severa (forme disfagiante, manifestari
neurologice, cardiace, hematologice severe)
• Meningite acute bacteriene
• Febra tifoida cu manifestari neurologice si cardiace severe
• Tuberculoza: pleurezie, pericardita, meningita
• Tratamentul formelor severe de reactie Jarish-Herxheimer (sifilis, boala
Lyme, leptospiroza)
Efecte negative:
• Facilitarea multiplicarii microbiene cu difuziunea infectiei
• Infectiile bacteriene in care tratamentul AB nu este adecvat
• Infectiile cutanate si subcutanate (si AINS sunt CI)
• Intoleranta digestiva, hemoragii
Tratamentele cu corticoizi trebuie sa fie scurte!

Multe Cursuri

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Multe Cursuri

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Omul si microorganismele

Conf. Dr. Simin Aysel Florescu

11/16/2020 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 1

11/16/2020 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 4

11/16/2020 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 6

11/16/2020 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 7

11/16/2020 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 8

• Stomacul: sunt prezente 128 tipuri bacteriene, dominate de

• Intestinul subțire și intestinul gros:

11/16/2020 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 9

• 25-30% dintre gravide, au colonizare vaginala

• Producerea si stocarea de energie

• Stimuleaza imunitatea innascuta si dobandita

• Rol in producerea de boli prin tulburari ale

11/16/2020 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 11

-relații comensale- beneficiu pentru om/microorganism, fara

-relații mutuale (simbiotice) ambele au beneficii importante

-m. patogene, microorganismele produc prejudicii

-m. condiționat patogene- la pacientii cu imunitate

11/16/2020 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 15

11/16/2020 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 17

11/16/2020 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 18

11/16/2020 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 19

• Endotoxinele joaca rol important în patogenia:

11/16/2020 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 23

• RECEPTORUL= REPREZENTAT DE MOLECULELE

11/16/2020 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 25

• Un singur receptor poate recunoaște mai

• Adezina joacă rolul principal :

11/16/2020 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 26

11/16/2020 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 27

• Inteligența microbiană, este suma interacțiunilor

11/16/2020 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 29

• Definiție: capacitatea microorganismelor

11/16/2020 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 31

11/16/2020 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 32

11/16/2020 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 33

11/16/2020 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 34

• 2. DOBÎNDITĂ(adaptativ):răspuns specific, dependent de antigen, cu

11/16/2020 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 35

• Se realizează prin sinteza imunoglobulinelor specifice în

– DEFICITUL DE IgA sunt expuși infecțiilor

– DEFICITUL DE IgM =risc crescut de infecții

11/16/2020 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 37

• INFECȚIA=prezența + multiplicarea microorg. pe tegumente,

• BOALA INFECȚIOASĂ= prezența +multiplicarea microorg. pe

• Prima clasificare a virusurilor ca structuri distincte față de

• Subclasificarea s-a bazatpe specificitatea patogenică,

11/16/2020 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 42

11/16/2020 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 43

11/16/2020 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 44

11/16/2020 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 45

• Papillomaviridae Human papillomavirus

• Poxviridae Vaccinia virus

• Al 9-lea, virusul herpetic B, care natural infectează maimuța

11/16/2020 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 47

11/16/2020 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 48

11/16/2020 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 49

• Vaccinarea numai pentru varicelă;

11/16/2020 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 50

11/16/2020 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 53

• Evitarea transmiterii directe prin precauții

11/16/2020 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 55

• Chlamidia trachomatis: produce trahomul,