The Last PDF

Flora comensala umana
Definitia si clasificarea infectiilor

Etiologia bolilor infecțioase
Patogenia bolilor infecțioase
Mecanismele apărării antiinfecțioase
Conf. Dr. Simin Aysel Florescu

Relatia om-microorganisme
• Organismul uman contine diverse proportii de
germeni, de la virusuri la bacterii si eukariote: “
Banca de microorganisme”, MICROBIOTA
• Omul-colonizat imediat dupa nastere cu miliarde
de microorganisme, care se asambleaza in
comunitati complexe, alcatuind microbiota.
• Microbiom: totalitatea genelor care codifica
microbiota
• Incarcatura bacteriana intr-un adult sanatos de
70 kg: 3 x 10 13 celule bacteriene.
5/23/2022 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 2
MICROBIOTA NOU-NASCUTULUI
• înainte de naștere organismul este complet steril;
• Se stabileste prin:
1)Expunerea la:- microbiomul vaginal, intestinal al mamei,
-microbiomul din laptele matern,
-contacul “skin-to-skin”,
2)Expunerea la microbiota mediului ambiant;
• Microbiota nou-nascutului este diferită, în funcție de tipul nașterii:
a)Nașterea naturala face ca microbiomul nazal, ora, respirator, intestinal,
să fie dominat de flora care colonizează vaginul,
b) Nașterea prin cezariană, face ca microbiota să fie dominată de
Stafilococ, Corinebacterium și Propionobacterium

5/23/2022 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu http://dx.doi.org/10.1016/j.cell.2012.01.035
Compoziția diverselor microbioame
ale organismului

Microbiomul oral
• Divers ;
• 1 ml salivă de la o persoană sănătoasă=100
mil microorg, 700 specii microbiene.
• Cele mai frecvente sunt:Actinomyces,
Bacteroides, Prevotella, Streptococcus,
Fusobacterium, Leptotrichia,
Corynebacterium, Veillonella,
Capnocytophaga, Treponema.

Microbiomul nazofaringian și cutanat
• Diferit semnificativ în funcție de sex, virstă, climă,
regiune geografică, ocupație, status imun;
• Cele mai reprezentative microorganisme din nas
sunt: Stafilococul auriu și Stafilococul epidermidis,
• Cele mai reprezentative microorganisme pe piele
sunt: Corynebacterium, Eubacterium,
Propionibacterium, Staphylococcus și
Streptococcus

Microbiomul gastrointestinal
• Esofagul :puține microorganisme, dominate de Genul
Streptococcus;
• Stomacul: sunt prezente 128 tipuri bacteriene, dominate de

H.pylori, dar și bacterii Gram Pozitive precum Streptococcus și
Lactobacillus.
– Inabilitatea menținerii acidității gastrice la valori scăzute datorită
consumului de inhibitori ai pompei de proton sau aclorhidria, duce la
instalarea unor dezechilibrelor bacteriene avind ca rezultat apariția
gastritei acute sau cronice și cancerul gastric;
• Intestinul subțire și intestinul gros:

– Duodenul și jejunul sunt considerate ca fiind aria cu diversitate
microbiană redusă;
– Ileonul și colonul proximal au o bogată diversitate microbiană: Genul
Streptococcus, Clostridium, Veillonella, Bacteroides, Proteobacteria(ex.
E. Coli), Bifidobacterium, Fecalobacterium, etc toate aflate într-o
relație comensală

Microbiomul vaginal
• Lactobacilus , Gardnerella vaginalis,
Mobiluncus spp ; marea majoritate sunt
anaerobi și sunt responsabili de mirosul
specific al secrețiilor.
• 25-30% dintre gravide, au colonizare vaginala

cu Streptococcus agalactiae, cunoscut comun
ca Streptococcus grup B(GBS). Transmiterea
verticală de la mamaă la făt se asociază cu
bacteriemia neonatală însoțită sau nu de
infecții severe sau cu nasterea prematură.
Microbiota-roluri
• Promoveaza si faciliteaza procesul de digestie
(fermentatie, absorbtie)
• Producerea si stocarea de energie
• Stimuleaza imunitatea innascuta si dobandita
• Tulburarile compozitiei microbiotei- patogenie

diverse afectiuni

Relația dintre microorganism și
macroorganism
• Tipuri de relatii intre microorganism si om
-relații comensale- beneficiu pentru om/microorganism, fara

efecte daunatoare
-relații mutuale (simbiotice) ambele au beneficii importante
-relații de patogenitate:-
-m. patogene, microorganismele produc prejudicii
macroorganismului;
-m. condiționat patogene- la pacientii cu imunitate
5/23/2022
compromisa Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 13
MICROORGANISMELE PATOGENE
• Se afla intr-o evolutie
• Determina boala
continua, in paralel cu
infectioasa
evolutia terapiei
• Actioneaza prin diferite specifice…
mecanisme
• Se transmit pe diferite
cai
• Transmiterea se face din
mediul exterior, de la
animale sau interuman

Evoluția conceptului “boală infecțioasă”
• Epoca miasmelor-din cele mai vechi timpuri,
pînă la prima dovada a implicarii unei
bacterii in producerea unei boli infectioase;
• Epoca etiologică
• Epoca patogenică
• Epoca receptorilor
Etapa etiologica
• Robert Koch a stabilit cauza bacteriană a mai
multor boli infecțioase și a descris
microorganismele care cauzează :
• antraxul (1876),
• Tuberculoza(1882)
• Conjunctivita (1883)
• Holera (1884)

Etapa etiologica
• Koch demonstreaza faptul că acest bacil este agentul care
produce boala:
– inoculează la șoareci extracte din splina animalelor bolnave, și

constată că aceștia mor, în timp ce la lotul injectat cu extracte de la
animale sănătoase șoarecii trăiesc.
• Experimentul confirmă că sângele animalelor

infectate(bolnave) “ transfera boala” animalelor sănătoase.

Epoca patogenica

Factorii determinanți ai virulenței
• 1. Adezinele= structuri de pe suprafața microorg cu
afinitate pentru anumiți receptori;
• 2.Capacitatea de invazie a celulei gazdă
• 3.mecanismele antifagocitare, permit anumitor
microorg să reziste acestui mecanism de apărare
(ex. capsula pneumococului, meningococului, etc.)
• 4.sideroforii = structuri care fixează fierul necesar
dezvoltarii microorg.
• 5.Secreția de exo-enzime : hialuronidaza,
streptokinaza, coagulaza, colagenaza
• 6.Toxinogeneza=capacitatea microorg de a elibera
toxine, capabile să producă singure boala; (difteria,
holera, tetanos, botulism); Exo/Endotoxine
EXOTOXINELE
1.Toxine cu acțiune asupra membranei celulare:
• Toxine cu actiune citotoxică: difterică, botulinică.
• Toxine care produc disfuncție celulară:
– holerica
– tetanică
– cărbunoasă
2.Toxine care lezează membrana celulară prin:
-activitate proteolitică :
-P. aeruginosa,
-L. Pneumophila,
-degradarea componentelor lipidice: C. perfringens,
betahemolizina stafilococica
Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 20
ENDOTOXINELE
• Componente ale peretelui celular al bacteriilor
gram negative, eliberate în momentul lizei
celulare.
• Endotoxinele joaca rol important în patogenia:

– febrei tifoide
– brucelozei
– tularemiei
-
Epoca receptorilor

Aderența microbiana
Aderența= interacțiunea inițială prin
care microorganismele patogene
aderă la macroorganisme.
Reprezintă primul pas al invaziei
celulelor din organism!!!
Aderența se realizează prin două
componente:
ADEZINA și RECEPTORUL
• ADEZINA: molecule microbiene care Adera de celulele
macroorganismului
• RECEPTORUL: moleculele macroorganismului de care

se ataseaza adezina

• O singură adezină poate recunoaște mai mulți
receptori.
• Un singur receptor poate recunoaște mai

multe adezine.
• Adezina joacă rolul principal :

-în colonizarea microbiană și în patogeneză;
-in prevenție și terapie (ținta ideală )

Concepte noi…

Inteligența microbiana
• Conceptul de
de a rezolva o situație,
o problemă nouă,
pe baza experienței acumulate
anterior.
• Inteligența microbiană, este suma interacțiunilor

macromoleculare prin care se stabilesc relații
multidirecționale dintre membrii colectivității, pe baza
“memoriei” microbiene, memorie care se poate
transmite la generațiile viitoare, se poate cîștiga sau se
poate pierde.
….ca urmare….

Rezistența microbiană față de substanțele
antimicrobiene
• Definiție: capacitatea microorganismelor

de a supravietui și de a se multiplica,
în prezența unor cantități de antimicrobiene
considerate ca eficiente.
• Rezistența microbiană poate fi codată genetic :
– în locuri fixe (se transmite urmașilor)
– la nivelul elementelor genetice mobile, (putînd fi transmise
indivizilor din aceeași generație), prin transfer de fagi,
transducție, conjugare sau transformare.

Persistenta microbiană
• 1. Multidrog-rezistența
- reprezintă o stare de latență, dormantă a celulelor
microbiene, care nu se mai divid scăpînd în acest fel de
“agresiunea” sistemului imun și de unele
antimicrobiene, care acționează în timpul ciclului
replicativ al microorg.

Persistenta microbiana
• 2. Formarea de biofilm
- capacitatea microorg de a se organiza în cadrul unei
matrice exo-polizaharidice, în care sunt solidarizate
microorganismele, în diferite stadii metabolice, de la
latență (în straturile profunde ale biofilmului), la active
metabolic și rezistente la substanțele antimicrobiene,
(situate în straturile superficiale ale biofilmului).

Persistenta microbiana
• 3.Internalizarea.
În afară de microorganismele atipice, Mycoplasma,
Rickettsia, Chlamydia, Coxiella, care au o etapă a
ciclului de viață intracelular, există microorg care pot fi
internalizate în celule animale sau vegetale atît in vivo
cît și in vitro.(Stafilococul, Enterococul,Neisseria,
Pseudomonas, Yersinia, Salmonella, Shigella, E. coli,
Listeria)

Mecanismele de apărare ale gazdei
• 1.INNĂSCUTĂ(nespecifică), reacționează imediat, maximal indiferent de
antigen,; după expunere nu se instalează memorie imunologică:
Bariere:
a) bariera cutaneo-mucoasă= prima linie de apărare;
b)bariera hemato-encefalică
c)bariera placentară
d)bariera hemato-oftalmică
Apărarea nespecifică umorală:lizozim, fibronectina, sistemul
complement, citokinele
Apărarea nespecifică celulară: prin celule fagocitare, și natural killer;
• 2. DOBÎNDITĂ (adaptativa):răspuns specific, dependent de antigen, cu

interval de timp între expunere și răspuns;
Răspunsul de tip Ag-Ac specific, este urmat de memorie imunologică
Apărarea
specifică
umorală : IgG
• Se realizează prin sinteza imunoglobulinelor specifice în

limfocitele B;
• Efectele antimicrobiene ale anticorpilor :
-stimulează fagocitoza
-neutralizează toxinele microbiene
-blochează receptorii celulari
-promovează inflamația
-participă cu celulele T citotoxice la distrugerea celulelor
infectate
Răspunsul umoral specific se află sub un
control complex, condiționat genetic
• Consecintele deficitului de Ac: infectii
bcteriene frecvente cu bacterii capsulate (
pneumococ, H. influenze)
– Deficitul de IgA: risc infecții respiratorii

recidivante
– Deficitul deIgM: risc crescut de infecții

meningococice

Transmiterea agenților etiologici
• Definitie: mecanismele prin care agentul infecțios trece de la o
persoana la alta;
• Clasificare:1. transmitere directă:
a) atingere
b)sărut
c)contact sexual
d) proiectarea directă a picaturilor Fluge pe mucoase,
conjunctive sau tegumente de la distanță mai mică de 1m;
e)calea transplacentară
2. transmitere indirectă:
a)prin obiecte , alimente, apă,sînge, derivate de sînge, instrumente
medicale sau de cosmetică etc.
b) prin vectori: căpușa, păduchele, purecele, țînțarul;
c) prin aerosoli, particule de 1-5 microni, uzual pentru boli
respiratorii(boala legionarilor, rujeola,cărbunele
Relatia microorganism patogen-gazda
umana
• CONTAMINAREA= prezența fără multiplicare a microorg. pe
suprafața corpului gazdei,
fără reacție din partea gazdei.
• COLONIZAREA=prezența +multiplicarea microorg. pe
tegumente, mucoase sau țesuturi,
fără reacție din partea gazdei.
• INFECȚIA=prezența + multiplicarea microorg. pe tegumente,

mucoase sau țesuturi
CU reacție din partea gazdei.
• BOALA INFECȚIOASĂ= prezența +multiplicarea microorg. pe

teg/ muc.+ reacție din partea gazdei+ modificari histopatologice
6.Spirochete
1.Virusuri
7.Bacterii anaerobe
2.Prioni
8.Mycobacterii
3.Chlamydii 9.Fungii
4.Mycoplasme 10.Protozoare
5.Bacterii-coci gram-pozitivi, 11.Helminți
-coci gram-negativi, -bacili 12. Ectoparaziți
gram-pozitivi, -bacili gram- 13.BOALA KAWASAKI- nu are
negativi etiologie deocamdată
Etapele interacțiunii virus celulă:
1.Atașamentul (aderarea)
2.Penetrare
3.Desasamblarea
4.Transcripția
5.Translația
6.Replicarea
7.Asamblarea
8. Eliberarea

Ciclul vietii VHC
a. Atasare (aderenta)
b. Penetrare (internalizare)
c. Desasamblare (Eliberarea intracitoplasmatica)
d. Transcriptia
e. Replicare
f. Ambalare si asamblare
g. Maturatie si eliberare

Virusuri care conțin ARN
• Picornaviridae ex: Poliovirus
• Astroviridae ex: Astrovirus
• Caliciviridae ex: Norwalk virus
• Togaviridae ex: Rubella virus
• Flaviviridae ex: Yellow fever
• Coronaviridae ex: Coronavirus
• Rhabdoviridae ex: Rabies virus
• Paramyxoviridae ex: Measles virus
• Filoviridae ex: Ebola virus
• Arenaviridae ex: Lymphocytic choriomeningitis virus
• Bunyaviridae ex: California encephalitis virus
• Orthomyxoviridae ex: Influenza virus
• Reoviridae ex: Rotavirus
• Retroviridae ex: HIV

Virusuri care conțin ADN
• Hepadnaviridae ex: Hepatitis B virus
•
• Parvoviridae Human parvovirus B-19
• Polyomaviridae JC virus
• Papillomaviridae Human papillomavirus
• Adenoviridae Adenovirus
•
• Herpesviridae Herpes simplex virus
• Poxviridae Vaccinia virus

Herpesvirusuri
• Dintre sute de serotipuri de herpesvirusuri, 8 produc infecții
omului.
• Clasificare:1)VIRUSURI ALPHA :-HSV-1(HHV-1),
-HSV-2(HHV-2),
-VZV(HHV-3),
2)VIRUSURI BETA:-CMV(HHV-5),
-HHV-6,
-HHV-7,
3)VIRUSURI GAMA:-EBV(HHV-4),
-HERPESVIRUS ASOCIAT
SARCOMULUI KAPOSI(HHV-8)
• Al 9-lea, virusul herpetic B, care natural infectează maimuța

maqaues, poate produce encefalită fatală omului;

Afecțiuni clinice provocate de vv
herpetice
• Herpes simplex1:- gingivostomatite, keratoconjunctivite,
herpes cutanat,;
• Herpes simplex 2:- herpes genital, herpes cutanat,
gingivostomatită, meningită limfocitară, herpes neonatal;
• Varicelo-zosterian: varicela
• CMV: hepatită, boala incluziilor citomegalice
• EBV: MNI, hepatita, encefalită
• HH6: exantem subit, encefalită
• HH7: exantem subit, encefalită
• HH8: exantem febril
• Herpes B virus: encefalită

Tratamentul infecțiilor herpetice
• Aciclovir,
• Ganciclovir
• Foscarnet- foarte toxic
• Cidofovir-foarte
• Penciclovir
Aceste medicamente inhiba numai replicarea
activă, fără să afecteze rezervoarele latente de
virus;

Prevenția
• Vaccinarea numai pentru varicelă;

• Pentru celelalte infecții: imunoglobuline
specifice pentru persoanele cu
imunodepresie;

Prionii
• Prionii sunt o clasă de agenți etiologici
transmisibili, care produc boli
neurodegenerative la om și mamifere.
• La om prionii produc doua afecțiuni:
-Boal Kuru( Boala Creutzfeldt-Jakob)
și
-Insomnia familială fatală
• La mamifere, cea mai cunoscută este Boala
vacii nebune, sau encefalopatia spongiformă
bovină
Boala Kuru (JCD)
• Boala descrisă în anul 1920, de neurologul german
Creutzfeldt.
• Incubație de 10-13 ani
• Gaidusek : boala Kuru, boala neurodegenerativă,
întîlnită la triburi de canibali din Noua Guinee; boală
prionică a omului, caracterizată prin evoluția lentă.
• Clinic:fază prodromală cu manif. psihiatrice, tulburări de
somn,depresie, anxietate, tulburari
cerebeloase,deteriorare mintală progresivă spre deces.
• Nu are tratament!!!!
Papilomavirusuri
• HPV-virusuri cu potențial patogen pentru om,
producînd tumori epiteliale, la nivelul
tegumentelor și mucoaselor și boli maligne la
nivelul tractului genital;
• Transmiterea directă, favorizată de preexistența
unor leziuni cutaneo-mucoase;
• Transmiterea sexuală: 4,9% de la barbat la femeie,
17,4% de la femeie la barbat;
• Infecțiile cu HPV se asociază cu boli maligne;
• “However, over the past 30 years, a large and coherent body of
biologic and epidemiologic observations has shown that HPV
infection is the necessary, if not sufficient, cause of cervical cancer.”

Manifestări clinice produse de
papilomavirusuri
• Verucă plantară
• Verucă vulgaris
• Verucă plana
• Epidermodisplazia veruciformă
• Condyloma acuminata (verucă vulvară)
• Papilomatoza respiratorie recurentă
• Cancer de col uterin!!
• Nu există tratament specific!
Prevenția infecției cu HPV
• Evitarea transmiterii directe prin precauții

universale
• Vaccinarea- cu vaccin polivalent HPV-6-11-
16-18, etc
• Vaccinarea: 3 administrări la :0-2-6 luni, o,5 ml
im, cu verificarea protecției la 5 ani.

CHLAMIDII
• Chlamidia trachomatis: produce trahomul,

infecții genitale, infecții perinatale,
limfogranulomatoza veneriană;
• Chlamidia psittaci; produce psitacoza
• Chlamidia pneumonie: pneumonia interstitiala

MYCOPLASME
• Mycoplasma pneumoniae: produce
pneumonia atipică;
• Mycoplasma genitalium: uretrite,
balanopostite, prostatite, boala inflamatorie
pelvină, infertilitate, pneumonie neonatală
• Mycoplasma hominis: vaginite și infecții
neonatale
• Ureaplasma: uretrite, edpididimite,vaginite,
infecții neonatale

RICKETTSII
• R. prowazeckii, transmisă de păduchele de corp al
omului, produce TIFOSUL EXANTEMATIC;
• R. typhi, transmisă de purece, de la șobolan,
produce TIFOSUL MURIN
• R. rickettsii, germen Gram-negativ, intracelular
obligatoriu, transmisă prin înțepătura de căpușe și
de purece , de la șobolani, cîini, rozătoare
sălbatice,produce un grup de afecțiuni febrile,
cunoscută sub numele de FEBRA PĂTĂTĂ A
MUNȚILOR SÎNCOȘI;
• R. conorii, transmisă de căpușe produce FEBRA
BUTONOASĂ
BACTERII
• Clasificare după formă:-coci și bacili

• Clasificarea după colorația Gram: Gram-
negativi și Gram-pozitivi;

Coci gram-pozitivi (I)
• Genul Staphilococcus reprezintă un grup de 40 de
entități taxonomice, dintre care 16 sunt frecvent
găsiți la om, dintre aceștia numai cîțiva sunt patogeni
pentru om, în condițiile unei imunități normale;
• S. aureus și S. lugdunensis, produc boli severe
omului
• S.epidermidis, S. haemolyticus și S. saprofiticus:
infecțiile tractului urinar la pacienții cu sondă
urinară;
• Stafilococii sunt răspîndiți ubicuitar, colonizează
frecvent tegumentele și mucoasele omului,
animalelor și păsărilor;
Coci gram-pozitivi (II)
• Genul Streptococcus sunt Gram-pozitivi, catalazo-negativi, aerobi și
facultativ anaerobi.
• S. pyogenes: un grup de peste 150 serotipuri diferite, este un germen
patogen pentru om, producînd o gamă largă de afecțiuni: faringite,
erizipel, scarlatină, celulită, pneumonie, fasciită necrozantă,
mionecroză, șoc toxico-septic;
• Enterococul, streptococcus gallolyticus și leuconostocul: răspîndiți și
majoritari în tubul digestiv; enterococii sunt implicați frecvent în
infecțiile nozocomiale, producînd septicemii, endocardite, osteomielite
,infecții de organ;
• Speciile de enterococ E. faecalis, E. faecium, E. gallinarum, E. Durans,
E.Avium, E. Raffinosus, E. Pallens, E. Gilvus, E. cecorum, E. malodoratus,
E. italicus, E. sanguinicola, E. pseudoavium;
• S. pneumoniae, S. viridans, S.anginosus

BACILI GRAM-POZITIVI
• Corynebacterium difteriae: diferia

• Listeria monocitogenes; meningite
hemoragică
• Bacilus antracis: antraxul

COCI GRAM-NEGATIVI
• Neisseria meningitidis (meningococul):
meningite , meningoencefalita
• Neisseria gonoreae:gonoree
• Moraxella cataralis: otită, pneumonie
nozocomială, sinuzită
• Kingella kingae:colonizează tractul respirator,
artrita septică, osteomielită, endocardită,
tenosinovită;

BACILI GRAM-NEGATIVI
• Vibrionul holeric: holera
• Campilobacter jejuni:
• Helicobacter pylori:
• Enterobacteriaceae:
• Pseudomonas aeruginosa:
• Acinetobacter:
• Salmonella:
• Haemophilus influenzae:
• Bordetella pertusis:
• Yersinia
• Klebsiella
Spirochete
• Treponema pallidum:
• Leptospirosis:
• Borrelia

Bacterii anaerobe
• Clostridium difficile:
• Clostridium tetani:
• Clostridium botulinum:
• Clostridium asociat gangrenei gazoase

MYCOBACTERII
• M. tuberculosis
• M. leprae
• M. avium
• M. bovis

CIUPERCI( FUNGI)
• Candida albicans
• Aspergillus specii
• Cryptococcus neoformans
• Sporotrix
• Coccidioides specii

Diagnosticul bolilor infecțioase
• Epidemiologic=ANAMNEZA : BI în APP, imunizări, călătorii,
contact bolnav cunoscut, profesia, IDU
• Clinic
• Paraclinic
• Laborator: hematologie
biochimie
virusologie
bacteriologie
micologie
parazitologie

BUN
VENIT
LA
BOLI
INFECTI
OASE!!

MENINGITELE ACUTE
DEFINIȚIE
Meningitele acute sunt boli infecţioase severe
 plurietiologice (virusuri, bacterii, fungi)
 caracterizate clinic prin prezenţa sindromului
meningean
 histopatologic prin inflamaţia
leptomeningelor
 biologic - modificarea semnificativă a
constantelor biologice ale lichidului
cefalorahidian
ISTORIC
 Hipocrate - primele descrieri ale
simptomatologiei
 Willis și Syderham, secolul XVII - clinica
meningitelor
 Andreas Versalius întemeietorul anatomiei
descrie “redoarea de ceafă”
 Viesseaux -1805, descrie “febra epidemică
cerebrospinală” (meningita meningococică)
 Quincke -1890- puncţia lombară
ETIOLOGIE
Virusuri:
 Enterovirusuri (Coxsackie, ECHO, Polio)
 Flavivirusuri (Virusul West Nile)
 Arenavirusuri (Virusul choriomeningitei
limfocitare
 Mixovirusuri (urlian, gripal, paragripal )
 Herpesvirusuri (herpes simplex 1 si 2, CMV,
varicelo-zosterian, EBV)
 Adenovirusuri
ETIOLOGIE
Bacterii:
 Neisseria meningitidis
 Streptococcus pneumoniae
 Haemophilus influenzae
 Listeria monocitogenes
 Enterobacteriacee(Klebsiella pneumoniae,
E.coli, Salmonela, Proteus, Pseudomonas)
 Leptospira spp, Borrelia spp
 Mycobacterium tuberculosis
ETIOLOGIE
Fungi:
 Candida albicans
 Cryptococcus neoformans
Paraziti:
 Protozoare: Toxoplasma gondii,
Naegleria fowleri
 Metazoare: Trichinella spiralis,

Taenia solium
CLASIFICARE
 după etiologie
 după aspectul LCR:
 LCR clar (nesupurative): meningite virale,
meningita tuberculoasă, leptospirotică,
fungică;
 LCR tulbure (supurative, purulente):
meningite bacteriene;
 LCR hemoragic (meningita cărbunoasă,
listeriană, rar stafilococică sau
meningococică)
CLASIFICARE
din punct de vedere evolutiv
• meningite cu evoluție fulminantă, supraacută
(meningococică- LCR cu aspect de “cultură
pură”)
• meningite acute
• meningite cronice (tuberculoasă,
criptococozică)
dupa contextul aparitiei
• dobandite în comunitate
• nozocomiale sau la gazde speciale
MENINGITE ACUTE BACTERIENE
ETIOLOGIE
 Neisseria meningitidis
 Streptococcus pneumoniae
 Haemophilus influenzae
 Bacili Gram- (Klebsiella, E. coli, Serratia
marcescens, Pseudomonas, Salmonella
spp.)
ETIOLOGIE
Vârsta Bacterii
Str. agalactiae, E. coli,
0–4 săptămâni L.monocytogenes, Samonella
spp.
Str. agalactiae, E. coli,

4–12 săptămâni L.monocytogenes,H. influenzae,
Str. Pneumoniae, N. meningitidis
N. meningitidis, H. influenzae,
3 luni–18 ani Str. Pneumoniae
Str. Pneumoniae,
N. meningitidis,
Peste 18 ani L. monocytogenes, bacili gram
negativi
PATOGENIE
Particularităţi anatomice şi funcţionale ale
SNC
 Creierul şi măduva spinării sunt înconjurate de
structuri osoase rigide: cutia craniană
canalul vertebral
 Rol protector: lichidul cefalorahidian
3 învelişuri meningiene:
- pia mater
- arahnoida (cu cele două foiţe:
parietală şi viscerală-leptomeningele)
- duramater
Leptomeningele prezintă formaţiuni vascularizate,
vilii arahnoidieni cu rol în secreţia şi absorbţia LCR
PATOGENIE
Constantele normale ale LCR :
 aspect clar “ca apa de stâncă”;
 densitate 1006-1009;
 celularitate - 0-5 elem/mm3 ; la n-n: 10
elem/mm3;
 celulele sunt limfocite sau celule arahnoidiene;
 proteine 15-45 mg %
 glucoză 40-60 mg % (reprezentând 50% din
valoarea glicemiei);
 cloruri 700 mg %;
PATOGENIE
Lichidul cefalorahidian are un flux
unidirecţional
LCR circulă din ventriculii laterali prin orificiile
Monro spre prin ventriculul III, apoi prin apeductul
Sylvius în ventriculul IV şi canalul ependimar
Din ventriculul IV prin găurile Luschka şi

Magendie LCR trece din spaţiul intracerebral în
spaţiul subarahnoidian (extracerebral)
Sistemul nervos central “pluteşte” în

LCR
PATOGENIE
PATOGENIE
 Capacitatea de apărare locală diferă
mult de apărarea antiinfecţioasă a
organismului
 Este mult mai slabă datorită absenţei

sau insuficienţei mijloacelor umorale şi
celulare de apărare (în principal
datorită absenţei macrofagelor şi
celulelor imunologice competente)
PATOGENIE
Pătrunderea bacteriilor la nivel meningean pe
mai multe căi:
• diseminare hematogenă
• extindere prin contiguitate de la un focar infecțios
intracranian
• penetrare la nivelul unui defect al durei mater
• pasaj prin lama cribriformă a etmoidului
• propagare de-a lungul axonilor
• inoculare directă în intervenții chirurgicale sau
manevre invazive , exploratorii sau terapeutice
PATOGENIE
Bariera hematoencefalică
• are rol în protecția locală față de agresiunea
microbiană
• permeabilitatea acesteia crește datorită
inflamației și permite difuziunea proteinelor
și celulelor din sânge în LCR
• răspunsul imunologic e mai eficient
• asigură o penetranță mai bună a
antibioticelor
PATOGENIE
Conflictul bacterie – gazdă induce la
nivelul SNC:
• creșterea permeabilității BHE
• leziuni endoteliale și hiperpermeabilitate vasculară
• edem vasogen, creșterea presiunii intracraniene
• scăderea fluxului sanguin cerebral
• creșterea vâscozității LCR
• depuneri de fibrină
• obliterări vasculare
• leziuni neuronale
MANIFESTĂRI CLINICE
1. Sindromul infecţios
Tabloul clinic este este primul care se
dominat de instalează
1. sindromul febră - 90-95% din
infecţios cazuri, cu sau fără
frisoane, curbatură,
2. sindromul facies vultuos,
meningean bradicardie relativă
3. sindromul centrală,
encefalitic adinamie, indispoziţie,
anorexie
2. Sindromul meningean are două
componente:
- semne de hipertensiune intracraniană
- semne de iritaţie meningeană
Hipertensiunea intracraniană
- cefalee
- fotofobie
- vărsături neprecedate de greaţă şi
urmate de diminuarea cefaleei
- bradicardie
- sugarii prezintă bombarea fontanelei
Semne de iritaţie meningeană
 redoarea ceafei, flexia pasivă a cefei este
limitată şi dureroasă;
 semnul Brudzinschi al cefei, mişcarea de
flexie a cefei peste limita de toleranţă a
bolnavului determină flexia genunchilor;
 semnul Brudzinscki controlateral, cu
bolnavul în decubit dorsal se efectuează flexia
gambei pe coapsă şi a coapsei pe abdomen
determină flexia genunchiului controlateral;
 semnul Kernig I: ridicarea trunchiului în
şezut din decubit dorsal determină flexia
genunchilor;
 semnul Kernig II, ridicarea la verticală a
membrelor inferioare determină flexia
genunchilor;
 semnul sărutului, în poziţie şezândă
bolnavul nu-şi poate atinge cu buzele
genunchii flectaţi;
 Poziţia caracteristică a bolnavului în pat, de
protecţie a meningelui inflamat este “în
cocoş de puşcă”, în decubit lateral cu flexia
membrelor inferioare şi a trunchiului şi
hiperextensia capului.
 În şezut bolnavul adoptă poziţia
“trepiedului” cu trunchiul înclinat oblic spre
spate, sprijinit pe palme cu genunchii flectaţi
3. Sindromul encefalitic exprimă extinderea

procesului inflamator la nivelul sistemului
nervos central
 Se manifestă prin alterări ale senzoriului de la
uşoară somnolenţă, torpoare, bradilalie,
dezorientare temporo-spaţială, agitaţie
psihomotorie, comă cu diverse grade de
profunzime, convulsii focale sau generalizate.
Unele semne clinice pot furniza date

importante despre etiologia meningitei:
 meningococ: debut brusc, în plină
sănatate aparentă, cu elemente eruptive
purpurice cu evoluţie spre necroză şi
extindere rapidă
 pneumococ: otoree cu otalgie sau febră
şi junghi toracic;
 stafilococ: preexistenţa unui panariţiu,

flegmon sau abces;
 haemophillus influenzae: tuse
latratoare, spastica, iritativa;
 leptospire: anotimp călduros, scăldat
în ape stătătoare, muncitor la ferme de
creştere a porcilor, instalator sanitar.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv
Suspiciunea de boală este sugerată de:
 anamneză corectă, care va evidenţia
simptomatologia sugestivă: cefalee,
febră, vărsături, fotofobie;
 examenul clinic complet consolidează
suspiciunea când semnele de iritaţie
meningeană se asociază semnelor de
hipertensiune craniană şi febrei.
DIAGNOSTIC
Pentru confirmarea diagnosticului este
necesar să examinăm LCR, recoltat prin
puncţie lombară,
puncţie suboccipitală,
ventriculară la sugari.
Puncţia lombară se efectuează la nivelul

spaţiului intervertebral L4-L5, la locul
unde linia care uneşte crestele iliace
posterioare (linia Tuffier) intersectează
coloana vertebrală
DIAGNOSTIC
PARACLINIC
Modificări ale aspectului LCR în
menigita bacteriană
 tulbure “zeamă de varză”
 opalescent, la debutul bolii
 clar, în meningita bacteriană
”decapitată” prin tratament antibiotic
anterior sau în formele hipertoxice ale
meningitelor bacteriene
 hemoragic, mai rar
PARACLINIC
Modificări de celularitate ale LCR:

 mii, zeci de mii de leucocite/mm³
 predominenţă de polimorfonucleare
(până la 100%)
 pleiocitoza cu limfocite poate fi în
stadiul precoce al meningitei bacteriene
PARACLINIC
Modificări biochimice ale LCR

 creşterea proteinorahiei;
 hipoglicorahie;
 creşterea acidului lactic, utilă mai ales
în meningitele bacteriene “decapitate”
sau în formele hipertoxice cu LCR clar
PARACLINIC
 Bacterioscopia directă vizualizează
agentul patogen pe frotiul realizat din
sedimentul centrifugat şi colorat Gram,
albastru de metilen, Giemsa.
 Însămânţarea LCR se realizează pe
- medii de cultură diverse
- determinarea sensibilităţii lui la
antibiotice (care penetrează bariera
hemato-encefalică)
PARACLINIC
PARACLINIC
 Determinări imunologice în LCR pentru
identificarea antigenelor agenţilor patogeni
contraimunelectroforeza
latexaglutinare
coaglutinare
teste imunoenzimatice
 Sensibilitatea tehnicii PCR în LCR este de
100% cu specificitate de 98% - un test extrem
de util în diagnosticul de meningită
bacteriană
PARACLINIC
 Alte investigații: hemoculturi, culturi din

aspirat bronşic, sputa, culturi din alte
produse patologice (secreţii otice)
 Modificările tipice ale LCR sunt corelate cu
sindromul inflamator (leucocitoza, VSH
crescut, fibrinogen mărit)
 Investigaţii complementare: radiografii,
tomografie cerebrală computerizată (CT),
rezonanţa magnetică nucleară (RMN)
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
1. Etapa de suspiciune diferenţierea se face de
alte afecţiuni care se însoţesc de sindrom
meningean fără febră:
 hemoragii cerebrale sau meningiene
 tumori cerebrale şi chisturi (astrocitom,
craniofaringiom, teratom)
 carcinomatoză meningeană
 afecţiuni ale coloanei vertebrale
(traumatisme, metastaze, morb Pott, discite)
 nevralgie de nerv Arnold
 migrene, insolaţie
 sindrom postpuncţional după: rahianestezie,
pneumoencefalografia, agenţi antimicrobieni,
agenţi antineoplazici, corticosteroizi, izotopi,
substanţe de contrast
 sindrom extrapiramidal ca reacţie adversă la
antiemetice (emetiral, metoclopramid,
torecan)
 alte cauze de edem cerebral (iatrogen, toxic,
traumatic)
sindrom meningean cu febră:
 sinuzite acute;
 mastoidită acută;
 otite medii acute catarale şi supurate;
 angine acute;
 diverse boli virale cu cefalee şi curbatură;
 abcese subdurale;
 abcese perivertebrale iatrogene;
 unele forme de artrită reumatoidă;
 abcese sau flegmoane lombare perirenale
2. După efectuarea PL:
 meningism
◦ aspect şi caracteristici ale LCR normale
◦ în unele boli infecţioase severe (gripa, pneumonia,
angină, dizenterie)
 reacţie meningeană
◦ modificări discrete ale LCR cu câteva zeci de
elemente celulare, biochimie normală
◦ în boli inflamatorii de vecinătate (otite supurate cu
osteită, tromboflebită de sinusuri endocraniene, abcese
cerebrale, empieme, colecţii subdurale şi epidurale)
 hemoragie subarahnoidiană
◦ instalarea brutală a sindromului
meningean
◦ LCR sanguinolent în grade variabile, care
nu coagulează în flacon şi a cărei culoare
nu se schimbă pe măsura scurgerii
picăturilor
 accidentul de puncţie
◦ LCR hemoragic datorită înţepării unui vas
sanguin în timpul puncţiei lombare
◦ se recunoaşte prin clarificarea rapidă a
culorii LCR pe măsura scurgerii picăturilor
şi coagulează în flacon după câteva minute
 epidurita spinală
◦ se manifestă prin aspirarea de lichid
inflamator – uneori puroi înainte ca acul să
ajungă la nivelul canalului rahidian
Meningită Meningită Meningită Meningită Meningită
bacteriană TBC virală fungică “decapitată”
LCR
Uşor Crescută/
Tensiune Crescută Crescută Crescută
crescută normală
Tulbure Clar / Clar/ Opalescent/

Aspect Clar
Purulent Xantocrom Opalin Clar
R.Pandy ++++ ++++ + +(+) ++(+)
Mii/zeci de
Celule/mm Sute Sute Sute Sute
mii
LCR
Examen Polinucleare Limfocite Limfo- Limfo- Polinucleare în

sediment integre sau adulte mono- mono- proporţii
alterate monomorfe nucleare nucleare variabile cu
100% 85% polimorfe polimorfe limfomono-
polimorfo- 100% 90-100% nucleare
nucleare
15%
Examen Bacterii intra Bacil Koch Nu Fungi Nu

sediment şi
(Gram, extracelulare
Ziehl,
tuş India)
Văl Da Da Nu Nu Nu
LCR
albumine Intens Intens Uşor crescute crescute

crescute crescute crescute
glucoză mult mult normală normală scăzută

scăzută scăzută
cloruri scăzute mult normale normale normale
scăzute
Culturi pozitive cu pozitive negative negative negative
pentru variate bacil Koch
bacterii bacterii
CIE pozitivă negativă negativă negativă pozitivă

TRATAMENT
 complex: tratament etiologic, patogenic, de
combatere sau corecţie a inflamaţiei, a
edemului cerebral sau a altor manifestări
asociate
 precoce: instituirea tratamentului cât mai
aproape de momentul debutului bolii
 să nu aibă contraindicaţii (prin sensibilizare
sau boli asociate)
 să fie adaptată sensibilităţii agentului
patogen
TRATAMENT
 să realizeze concentraţii eficiente de
antibiotice în LCR, cu durată suficient de
mare, fără risc de efecte adverse prin
supradozare
 să permită verificarea periodică a eficienţei
terapeutice, prin examinarea LCR
 pătrunderea antibioticului în LCR depinde în
mare măsură de statusul barierei
hematoencefalice (BHE)
Terapia etiologică empirică
Factori predispozanţi Antibiotic
Vârsta
Ampicilină şi cefotaxim
0-28 zile sau
ampicilină şi aminoglicozid
Vancomicină şi cefalosporină de gen. a III-a

1 – 23 luni sau
Vancomicină şi ampicilină şi cloramfenicol
2 – 50 ani Vancomicină şi cefalosporină generaţia a III-a
Peste 50 ani Vancomicină şi ampicilină şi ceftazidim sau cefepim
Status imun compromis Vancomicină şi ampicilină şi cefepim sau meropenem
Fractură bază craniu Vancomicină şi cefalosporină de generaţia a III-a
Traumatism cranian; intervenţii Vancomicină şi ceftazidim sau cefepim sau

neurochirurgicale meropenem
TRATAMENT
Microorganism prezumptiv Terapia antimicrobiană
Haemophilus influenzae tip b Cefalosporină de gen. III (cefotaxim sau ceftriaxon)
Penicilina G sau Ampicilina (cefalosporine gen. III dacă

Neisseria meningitidis
se suspectează un germene rezistent)
Vancomicina asociată cu o cefalosporină gen. III (sau

Streptococcus pneumoniae
gen. IV)
Listeria monocytogenes Ampicilina sau Penicilina G ± aminoglicozid
Streptococcus agalactiae Ampicilina sau Penicilina G ± aminiglicozid
Escherichia coli Cefalosporină gen. III

Terapia antimicrobiană specifică
Bacteria Terapia standard Terapii alternative
Cefalosporină de generaţia a III-a,

Haemophilus influenzae Ampicilină
cefepim, cloramfenicol, aztreonam

Neisseria meningitidis Penicilina G sau Ampicilina
cloramfenicol, fluorochinolone

Streptococcus pneumoniae Penicilina G sau Ampicilina
vancomicină, meropenem
Aztreonam, fluorochinolone,
Enterobacterii Cefalosporină de generaţia a III-a
meropenem
Aztreonam, fluorochinolone,
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidin sau cefepim
meropenem
Listeria monocytogenes Ampicilina sau Penicilina G Trimetoprim - sulfametoxazole

Streptococcus agalactiae Ampicilina sau Penicilina G
vancomicina
TRATAMENT
Terapia patogenică
• reducerea inflamaţiei şi a edemului cerebral,
având drept consecinţă scăderea presiunii
intracraniene
• antiinflamatoare steroidiene sau
nesteroidiene
• medicaţie depletivă - diuretice de ansă
(furosemid) sau diuretice osmotice (manitol)
TRATAMENT
Tratamentul igieno-dietetic
• izolare în condiţii de microclimat adecvat,
repaus la pat, evitarea expunerii la riscul
unor suprainfecţii sau complicaţii, dieta
adaptată toleranţei digestive şi vârstei
Tratamentul simptomatic
• antialgice, antiemetice, antitermice,
sedative, anticonvulsivante (diazepam,
fenitoin)
COMPLICAȚII
Complicaţii infecţioase:
 însămânţări la distanţă (artrită, endocardită,
pericardită, miocardită, nefrită septică)
 cloazonări, revărsatele subdurale
 persistenţa sau reluarea infecţiei meningiene
 supuraţii intracraniene( empiemul subdural,
tromboflebita supurativă intracraniană,
ventriculita, abcesul cerebral, meningita
bazilară, tromboflebită septică a sinusului
sagital superior)
COMPLICAȚII
Complicaţii neurologice:
• hidrocefalia internă
• atrofia corticală
• afecţiuni ale nervilor cranieni (oculomotori,
acusticovestibular cu cecitate, strabism,
surditate)
• afecţiuni ale nervilor spinali (pareze,
parestezi, paralizii)
Sechele neuropsihice: epilepsie, labilitate
psihoemoţională, tulburări de comportament
PROGNOSTIC
Factori de prognostic nefavorabil
 vârste extreme
 asocierea unor semne neurologice
(convulsii tonico-clonice generalizate
subintrante, semne de hipertensiune
intracraniană severă)
 asocierea fenomenelor de şoc infecţios
şi insuficienţe de organ
PROGNOSTIC
 erupţii purpurice (elemente eruptive
peteşiale-purpurice cu extindere rapidă
şi tendinţă de necrozare)
 boli asociate (deficienţe imune, tare
organice)
 agentul etiologic (debut brutal în
formele fulminante ale meningitei
meningococice - sindrom Waterhouse-
Friderichsen)
PROGNOSTIC
 numărul de elemente din LCR

 proteinorahia
 glicorahia
 diagnostic tardiv
 iniţiere tardivă a tratamentului
 tratament etiologic inadecvat (cale de
administrare, ritm, durată, doză)
PROFILAXIE
 prevenirea apariţiei meningitelor bacteriene
prin mijloace profilactice este dificil de
realizat
 profilaxia se poate realiza prin:
• profilaxia cazurilor primare
 prin vaccinare
• profilaxia cazurilor secundare
 prin supraveghere
 chimioprofilaxie
 vaccinare
PROFILAXIE
 imunoprofilaxia activă (vaccinarea):
poate fi practicată pentru profilaxia
infecţiilor:
 meningococice
 pneumococice
 cu Haemophillus influenzae
 cu virusuri gripale
 v. Polio
 v. rabic
PROFILAXIE
 chimioprofilaxia
 N. meningitidis chimioprofilaxia recomandată în
cazul contacţilor intimi ale cazului primar cu infecţie
meningococică, definiţi ca şi contacţii familiali,
membri din centrele de zi, orice persoană expusă
direct secreţiilor orale ale pacientului
 Rifampicina, la interval de 12 ore, în următoarele
scheme terapeutice:
 adult – 600 mg/zi
 copii ≥ 1 lună – 10 mg/Kg
 copii < 1 lună – 5mg/Kg pe o durată de 2-4 zile
PROFILAXIE
 Str. Pneumoniae - riscul infecţiilor secundare
în cazul contacţilor pacienţilor nu este bine
definit, deşi au fost descrise epidemii în
colectivităţi închise
 chimioprofilaxia cu Penicilină p.o. la pacienţii
cu siklemie, la care s-a observat reducerea
incidenţei bacteriemiei pneumococice cu
84%
 ampicilina în timpul travaliului la mamele
care prenatal au prezentat vaginal sau rectal
colonizare cu Str. Agalactiae
PROFILAXIE
 Gravidele purtătoare de streptococi de grup B

identificate ante- sau/și intra-partum vor
primi chimioprofilaxie în următoarele
categorii de risc:
 travaliu prematur la sub 37 săptămâni de
sarcină
 febră (peste 38º C) în timpul travaliului
 ruptura membranelor cu ≥ 18 ore anterior
CE TREBUIE SĂ NU FACEM?
Să nu amânăm examinarea LCR-ului

recoltat prin puncţie lombară ori de cîte ori
diagnosticul de meningită ne-a fost sugerat
de anamneză sau de examenul clinic!
Să nu întîrziem iniţierea tratamentului

etiologic pînă la obţinerea rezultatului LCR!
MENINGITA TUBERCULOASĂ
Meningita tuberculoasă este una dintre cele 3

forme de tuberculoză cerebrală (alături de
tuberculom şi arahnoidita spinală)
 este o inflamaţie a leptomeningelui cauzată

de Mycobacterium tuberculosis
 În România este cea mai frecventă formă de
tuberculoză extrapulmonară
ETIOLOGIE
 M. tuberculosis este un bacil aerob non-

sporulat, cu creștere lentă, cu un perete
cu un conţinut înalt în lipide cu greutate
moleculară mare
 Coloraţia Ziehl Neelsen pune în
evidenţă M. tuberculosis coloraţi în roşu
pe fond albastru
EPIDEMIOLOGIE
 infecția tuberculoasă este strict umană

 transmiterea pe cale respiratorie prin
picături bacilifere
 receptivitatea este generală, boala se
declanșează la 5-10% din persoanele
infectate
EPIDEMIOLOGIE
 la adult în 50% din cazuri infecţia tuberculoasă este
asociată cu diverse condiţii imunodeprimante:
 alcoolism
 diabet zaharat
 chimioterapie
 malnutriţie
 sarcină
 sarcoidoză
 boala Hodgkin
 infecţie cu HIV
PATOGENIE
 apare prin diseminarea hematogenă a
unei infecţii cu localizare adesea
neidentificată
 în puţine cazuri poate fi pusă în
evidenţă existenţa unor leziuni
pulmonare de etiologie TBC
 se prezintă cel mai adesea ca o
meningită subacută
PATOGENIE
 secundară efracţiei unui granulom
tuberculos din vecinatatea spaţiului
subarahnoidian
 la nivel meningean bacilul Koch determină
o puternică reacţie inflamatorie
granulomatoasă
 formarea de plăci de fibrină dispuse în
special la baza creierului, dar şi la nivelul
convexităţii encefalului
 blocarea circulaţiei LCR şi interesarea
nervilor cranieni
 evoluţie torpidă, cu o boală subfebrilă
subacută ce traversează 3 etape
 Etapa prodromală ce durează 2-3
săptămâni, caracterizată prin
deteriorarea insidioasă a stării
generale, adinamie, cefalee,
subfebrililtăţi şi tulburări de
personalitate
 Etapa meningitică aduce fenomene
neurologice mai pregnante precum sindromul
meningean, cefalee, vărsături, letargie,
confuzie şi diverse afectări de nervi cranieni
 Etapa paralitică cu accelerarea evoluţiei
spre confuzie, stupor, apoi comă, convulsii şi
frecvent paralizii de nervi cranieni și spinali,
hemipareze
 În absenţa unui tratament adecvat şi instituit
la timp, majoritatea pacienţilor decedează la
5-8 săptămâni de la debutul bolii
 apariţia subacută a cefaleei, a redorii

de ceafă şi febrei
 apariţia acută a obnubilării, letargiei şi
afectarea senzoriului
 simptome şi semne HIC: fotofobie,
vărsături în jet, bradicardie şi edem
papilar
 simptome de impregnare bacilară:

transpiraţii predominant nocturne şi
scăderea în greutate
 afectări ale nervilor cranieni sau
spinali
 semnele de iritaţie meningeana
(Kernig, Brudzinski, redoarea de ceafă)
extrem de pregnante
 sindrom meningean febril + pareză

de nervi cranieni, spinali, glob
vezical pledează pentru meningită
tuberculoasă!!!
PARACLINIC
Examinarea LCR:
 clar, hipertensiv
 reacţia Pandy – intens pozitivă (+++)
 celularitate moderată: zeci, sute de
elemente
 pleiocitoză iniţial cu predominanță PMN,
dar care virează către o pleiocitoză cu
limfocite predominant mici, mature
PARACLINIC
 albuminorahia este crescută

 glicorahia scazută (<40% din
valoarea glicemiei)
 clorurorahia scazută
 bacili acid-alcoolo-rezistenţi pot fi
vizualizaţi pe frotiu din LCR în doar
10-20% din cazuri
PARACLINIC
 germenii cresc în culturi clasice pe
medii solide (Lowenstein Jensen - după
30-60 de zile) în 80% din cazuri
 metode automatizate BACTEC –
rezultate în 1-3 săptămâni
 sindrom inflamator: VSH crescut
 IDR la PPD este adesea negativ
 hemoleucograma poate indica
limfocitoză
PARACLINIC
 radiografia toracică poate arata

leziuni pulmonare evolutive sau
sechelare de tuberculoză pulmonară
 CT şi MRI pot arăta existenţa unei

hidrocefalii, largirea anormală a
cisternei bazale sau ependimare şi
existenţa unui tuberculom
LCR
Uşor Crescută/
crescută normală

Aspect Clar
R.Pandy ++++ ++++ + +(+) ++(+)
Mii/zeci de
mii
LCR

100% 85% polimorfe polimorfe limfomono-
polimorfo- 100% 90-100% nucleare
nucleare
15%

sediment şi
Ziehl,
tuş India)
Văl Da Da Nu Nu Nu
LCR
albumine Intens Intens Uşor crescute crescute

crescute crescute crescute
glucoză mult mult scăzută normală normală scăzută

scăzută
cloruri scăzute mult scăzute normale normale normale
Culturi pozitive cu pozitive negative negative negative

pentru variate bacil Koch
bacterii bacterii
CIE pozitivă negativă negativă negativă pozitivă

 meningite fungice: criptococoza,
histoplasmoza, actinomicoza, nocardioza,
candidoza, coccidioza;
 meningite cu spirochete: boala Lyme, sifilis,
leptospiroza;
 infecţii bacteriene : meningită bacteriană
parţial tratată, abcesul cerebral, listerioza,
tularemia, bruceloza;
 afecţiuni parazitare: cisticercoza,
acanthamebiaza, angiostrongiloidoza,
toxoplasmoza, tripanosomiaza;
 meningite virale: herpes, oreion,
retrovirusuri, enterovirusuri
 leucoencefalopatia hemoragică acută
 boala Behçet
 neoplazice: limfom metastatic, metastaze
cerebrale şi meningeene in cadrul altor
neoplazii
 lupusul eritematos sistemic
 vascular: emboli multipli, tromboza de sinus
cavernos
TRATAMENT
Momentul instituirii tratamentului

antituberculos este un factor major în
evoluția meningitei!
Și dacă diagnosticul este incert se începe
terapia antituberculoasă, ulterior în
funcție de confirmarea sau infirmarea
etiologiei BK se poate opri!
TRATAMENT
Tratament etiologic:
 antituberculoase majore:
Izoniazida 5-10 mg/kg corp/zi,
Rifampicina 10 mg/kg corp/zi,
Etambutol 15-25 mg/kg corp/zi,
Pirazinamidă 25-30 mg/kg corp/zi
 tuberculostatice minore (ethionamida,
cicloserina, ofloxacina )
TRATAMENT
 regim iniţial cu patru produse cu durată de 3

luni, 7/7
 urmat de un regim de consolidare de 7-10
luni cu hidrazidă şi rifampicină în cazurile
chimio-sensibile, ritm 2/7 sau 3/7
 la copii se recomandă 12 luni de tratament
 pătrund bine în LCR atunci când meningele
este inflamat
TRATAMENT
Tratament patogenic:
 depletive cerebrale,
 antiinflamatorii steroidiene
corticoterapia este utilă în:
• edemul cerebral
• meningitele cu albuminorahie
crescută
• limitarea procesului de arterită
de însoţire
TRATAMENT
 Dexametazona:
 scade numărul complicaţiilor
 creşte rata de supravieţuire
 pentru prevenirea complicaţiilor
neurologice ale regimului antibacilar se
administrează concomitent Piridoxină
COMPLICAȚII
 Complicaţiile meningitei tuberculoase
sunt aceleaşi ca şi în cazul meningitelor
bacteriene sau virale, însă frecvenţa şi
severitatea acestora este mult mai
accentuată
 Prognosticul în ceea ce priveşte
mortalitatea, dar şi frecvenţa şi
intensitatea sechelelor depinde de
rapiditatea instituirii tratamentului
adecvat antituberculos
PROGNOSTIC
Factori de prognostic nefavorabil:
• depistarea tardivă
• coma
• semnele de focar instalate
• tulpinile MDR
Mortalitatea mare la vârste extreme și la

imunodeprimați (infecție HIV)
PROFILAXIE
 Tratament adecvat și rapid al bolii

pulmonare active pentru a preveni
transmiterea în colectivitate
 Tratamentul infecției latente pentru a
preveni reactivarea
 Chimioprofilaxia contacților de
tuberculoză pulmonară cu hidrazidă
CE TREBUIE SĂ FACEM?
Să nu amânăm examinarea LCR-ului
recoltat prin puncţie lombară ori de
cîte ori diagnosticul de meningită ne-a
fost sugerat de anamneză sau de
examenul clinic!
Să nu întîrziem iniţierea tratamentului

etiologic pînă la obţinerea rezultatului
LCR!
MENINGITE ACUTE CU LICHID CLAR
MENINGITE FUNGICE
 evoluţie subacută sau cronică
 cu incidenţă în creştere datorită creşterii
numărului persoanelor imunodeprimate prin
diverse terapii, neoplazii, infecţie cu HIV
 Cryptococcus neoformans, Coccidioides,
Candida, Histoplasma, Aspergillus
 manifestările clinice asemănătoare cu cele
întâlnite în meningitele acute însă cu evoluţie
lentă, timp de săptămâni: subfebră, cefalee,
semne meningiene discrete
MENINGITE FUNGICE
 diagnosticul pozitiv se bazează pe
modificările LCR:
 proteinorahie crescută
 câteva sute de celule (leucocite
mononucleare)
 identificarea fungilor în sedimentul
centrifugat
 însămânţarea LCR pe medii specifice eviden-
ţiază agentul patogen
MENINGITA CRIPTOCOCOZICĂ
 evoluţia este progresiv nefavorabilă spre
deces în absenţa terapiei etiotrope
 cea mai frecventă meningită fungică la
imunodeprimaţi prin:
 neoplazii reticuloendoteliale, colagenoze,
 diabet, hepatite cronice şi ciroză,
 boli renale cronice,
 transplante de organ, corticoterapie, terapie
cu citostatice,
 infecţie cu HIV/SIDA
Cryptococcus neoformans
 fung rotund sau oval,
 cu o capsulă polizaharidică
 răspândit în natură în excretele păsărilor şi
solul contaminat cu acestea
 calea de transmitere este respiratorie, rar
digestivă, urmată de colonizarea mucoasei
 evoluţia clinică este diferită în funcţie

de gazdă:
 la imunocompetenţi prezintă o evoluţie
subacută, cu febră, cefalee, confuzie,
iritabilitate, tulburări conportamentale
 sindromul meningean este bine
conturat
 la imunodeprimaţi evoluţia poate fi cu:

cefalee, febră, somnolenţă
 semnele meningiene sunt incomplete apar
doar la 30-50% din pacienţi
 evoluţia este lentă spre agravare continuă:
decesul survine după câteva săptămâni sau
luni în forma cronică, moartea se produce
prin caşexie progresivă
 diagnosticul pozitiv este confirmat prin
modificările LCR:
 20-500 celule/mm3, peste 50%
limfocite (în cazul persoanelor infectate
cu HIV, numărul elementelor poate fi
redus la 5-10 celule)
 proteinorahie peste 1000 mg %
 glicorahia este scăzută
 identificarea fungului pe lamă (din

sedimentul LCR centrifugat) prin
coloraţia cu tuş India
 evidenţierea antigenului polizaharidic
criptococozic prin latex-aglutinare
 însămânţare LCR pe mediul Sabouraud
creşte lent (în câteva săptămâni)
 tratamentul etiologic:
 penetrabilitatea slabă a antifungicelor
sistemice
 sensibilitatea redusă a fungilor
 reacţiile adverse numeroase
 terenul hiporeactiv, care induce o
debarasare dificilă, cu persistenţa
fungilor în focarele specifice
 amfotericina B este utilizată în doze
crescânde de la 0,3- 0,5-1 mg/kg/zi
intravenos, timp de 3-4 săptămâni, ca
tratament unic sau asociată cu
 5- fluorocitozină (150 mg/kg/zi), timp 4
săptămâni continuate apoi cu
 fluconazol (400 mg/zi, la adult; 3-6
mg/kg/zi la copil) până la 10 săptămâni
 prevenirea recidivelor frecvente la
pacienţii infectaţi cu HIV se poate
realiza prin administrarea de fluconazol
(200 mg/zi) administrat luni, ani
 terapia patogenică implică depleţie,
medicaţie antiinflamatorie, stimularea
sau susţinerea mecanismelor de
apărare
MENINGITA CU CANDIDA ALBICANS
 survine în formele invazive, sistemice
de candidoză la imunodeprimaţi
 debutul poate fi acut sau insidios cu
febră şi cefalee
 sindromul meningian prezent, asociat
frecvent cu pareze sau paralizii de nervi
cranieni sau alte semne neurologice de
focar
MENINGITA CU CANDIDA ALBICANS
 diagnosticul pozitiv:
 LCR (pleiocitoză moderată cu PMN şi
limfocite)
 în 50% din cazuri se evidenţiază Candida
albicans pe lama obţinută din sedimentul
centrifugat
 cultură pe medii specifice
 tratamentul etiologic este similar celui din
meningita cu Cryptococcus neoformans
MENINGITE ACUTE VIRALE
DEFINIȚIE
Meningitele acute virale sunt boli
infecţioase având ca etiologie o largă gamă
de virusuri, caracterizate clinic prin:
 prezenţa sindromului meningean
 histopatologic prin inflamaţia
leptomeningelor
 biologic prin modificarea constantelor
biologice ale lichidului cefalorahidian
DEFINIȚIE
 Termenul de ”meningită” defineşte inflamaţia
leptomeningelui, în absenţa unei afectări a
parenchimului cerebral sau medular
 Virusurile reprezintă o cauză importantă a
aşa numitului ”sindrom de meningită
aseptică”
 Acest termen descrie o meningită (infecţioasă
sau non-infecţioasă) în care în LCR
predomină limfocitele, iar cauza meningitei
nu poate fi identificată după o evaluare
iniţială, efectuarea frotiurilor şi culturilor
uzuale din LCR
ETIOLOGIE
Enterovirusurile
 reprezintă cauza cea mai importantă a
meningitelor aseptice, fiind
responsabile de producerea a 85-95%
dintre cazurile de meningită aseptică în
care agentul etiologic este identificat
 familia Picornaviridae
ETIOLOGIE
 au fost identificate mai frecvent

ecovirusurile 6, 9, 13, 18 şi 30,
coxsackie B1, B5 şi A9, enterovirus 71
 cel mai adesea sunt afectaţi sugarii şi
copiii mici (determinând epidemii în
colectivități)
 enterovirusurile sunt frecvent întâlnite
și la adulți
ETIOLOGIE
Parechovirusurile
 fac parte din aceeaşi familie
Picornaviridae şi au fost iniţial
clasificate ca enterovirusuri
 sunt descrise 8 serotipuri, dintre care
serotipurile 1 şi 3 pot determina
meningite, encefalite şi manifestări
paralitice
 serotipul 3 determină forme mai severe
de boală
ETIOLOGIE
Virusul urlian
 afectarea meningeană în infecţia urliană
este foarte frecventă, însă manifestări clinice
sugestive pentru meningită apar la 10-30%
dintre pacienţi
 meningita urliană prezintă forme uşoare de
boală şi este autolimitată
 mai frecvent la sexul masculin și la grupa de
vârstă 5-9 ani
 au fost raportate şi cazuri asociate cu
vaccinarea anti-urliană
ETIOLOGIE
Herpesvirusurile
 toţi membrii familiei herpesvirusurilor pot

produce meningite, însă cel mai adesea sunt
întâlnite herpesvirusurile simplex (HSV)
 citomegalovirusul (CMV), virusul varicelo-
zosterian (VVZ), virusul Ebstein Barr (EBV),
virusurile herpetice umane 6 şi 7 (HHV6 şi
HHV7) produc mai rar meningite
ETIOLOGIE
Virusul herpes simplex
 cele mai severe forme apar la nou-născuţi
 meningitele cu HSV 2 apar cel mai adesea la
momentul primoinfecţiei genitale şi mult mai
rar cu ocazia recurenţelor
 primoinfecţiile genitale cu HSV 1 produc mult
mai rar meningite
 teste de biologie moleculară au permis
asocierea HSV 2, mai rar HSV 1 sau EBV, cu
sindromul Mollaret - o forma rară de
meningită aseptică recurentă
ETIOLOGIE
Virusul varicelo-zosterian
 meningita apare rar în cursul evoluţiei

varicelei şi a herpesului zoster
 VZV poate produce o entitate numită
”herpes sine herpete”, caracterizată prin
pleiocitoza LCR, infecţie VZV
documentată prin PCR din LCR în
absenţa leziunilor cutanate
ETIOLOGIE
EBV şi CMV
 produc rar meningite
 meningita EBV este cea mai frecventă
complicaţie neurologică în primoinfecţia EBV
Virusurile herpetice umane
 virusul herpetic 6 (HHV 6), agentul etiologic
al roseolei infantum, a fost frecvent asociat cu
convulsii febrile la sugari şi poate produce
meningite la această grupă de vîrstă
ETIOLOGIE
Arbovirusurile
 sunt un grup heterogen de virusuri ARN
 transmise de artropode, cel mai adesea
de ţânţari
 responsabile pentru un important
număr de epidemii
 au răspândire globală
ETIOLOGIE
 dintre cele 7 familii de arbovirusuri cele mai
frecvent implicate în infecţiile sistemului
nervos la oameni sunt Flaviviridae,
Togaviridae şi Bunyaviridae
 în ţara noastră cel mai frecvent întâlnit este
virusul West Nile din familia Flaviviridae
 acest virus persistă în natură având ca
rezervor primar păsările, iar ca vector
ţânţarul Culex
ETIOLOGIE
 infecţiile apar în perioadele de
activitate ale ţânţarilor cu un maxim în
luna august
 sunt mai severe la persoanele în vârstă
 la copii sunt rare şi de obicei uşoare
 manifestările neurologice apar doar la
1% din persoanele infectate cu virusul
West Nile
ETIOLOGIE
Virusul coriomeningitei limfocitare
 este un virus ARN anvelopat, membru al

familiei Arenaviridae
 frecvent implicat în trecut, astăzi
produce tot mai rar îmbolnăviri la om
ETIOLOGIE
 rezervorul este constituit de rozătoare,
virusul putând fi identificat în umorile
acestora (salivă, urină, spermă, lapte) şi
fecale
 transmiterea se face prin ingerarea
alimentelor contaminate cu urină,
expunerea rănilor deschise la praf
contaminat sau inhalarea virusului în
aerosoli
ETIOLOGIE
Virusurile gripale
 virusurile gripale A şi B au fost asociate
cu diverse determinări neurologice la
copii, inclusiv cu meningita aseptică
 implicarea SNC în gripă se manifestă
însă mai frecvent ca encefalită
 cel mai frecvent sunt afectaţi copiii cu
vârste sub 5 ani
ETIOLOGIE
Virusul imunodeficienţei umane (HIV)
 HIV poate traversa meningele și poate
persista la nivelul SNC producând meningită
în faza acută a bolii sau la persoane cu
infecţie HIV mai veche
 studii retrospective au arătat că incidenţa
meningitei acute în cadrul fazei iniţiale
(pseudo-mononucleozice) a bolii este de 5-
10%
PATOGENIE
 după colonizarea unor mucoase (respiratorie,
gastrointestinală), virusurile depăşesc
mecanismele de apărare primare ale
organismului, se replică şi diseminează
 virusul se multiplică iniţial la nivelul
ganglionilor limfatici regionali, apoi se
produce o primă viremie în cadrul cărora se
însămânţează alte organe (splină şi ficat)
unde continuă replicarea
 urmează o a doua viremie urmată de
însămânţarea meningeană
PATOGENIE
 mecanismul depăşirii barierei
hematoencefalice nu este foarte clar,
dar pasajul transendotelial al virusului
se produce probabil prin:
a. traversarea endoteliului cu ajutorul
leucocitelor
b. pinocitoza sau transport coloidal
c. traversarea prin leziuni endoteliale
d. infecţia directă a celulelor endoteliale
PATOGENIE
 unele virusuri pot pătrunde în SNC

retrograd, de-a lungul rădăcinilor
nervoase (HSV poate pătrunde de-a
lungul rădăcinilor nervoase ale nervului
olfactiv sau trigemen către lobii
cerebrali)
CLINICA
 manifestările clinice sunt asemănătoare
celor din meningitele bacteriene, dar de
obicei mai puţin severe
Meningita cu enterovirusuri
 formele cele mai severe, cu mortalitate
de până la 10% la nou-născuţii cu
vârsta sub două săptămâni
CLINICA
 semne de orientare spre etiologia
enterovirală: prezenţa unor exanteme
maculo-papuloase atipice (echovirus 9),
miopericardita (coxsackie B),
conjunctivita, pleurodinia, herpangina
(coxsackie A), exantemul tipic din boala
mână-gură-picior
 sezonul cald - sugestiv pentru circulaţia
enterovirusurilor
CLINICA
Meningita cu virus urlian
 manifestările sugestive de implicare a
SNC apar de obicei după instalarea
parotiditei tipice, dar poate apărea și ca
manifestare unică a infecției urliene
 encefalita este rară în infecţia urliană
 alte forme de afectare neurologică în
oreion: polinevrite, poliradiculonevrite,
sindrom Guillain-Barre, paralizii de
nervi cranieni
CLINICA
Meningite produse de virusuri herpetice
 meningita limfocitară benignă constă în
atacuri repetate chiar până la 10, de
scurtă durată (2-5 zile), constând în
febră, fotofobie, cefalee ce se remit
spontan
 faringita, splenomegalia, adenopatiile
sugerează EBV
 exantemul tipic vezicular diseminat este
caracteristic varicelei
CLINICA
 La adultul imunocompetent
simptomatologia este moderată,
evoluția de regulă benignă,
autolimitantă
 La nou-născut evoluția este severă, cu
sechele: retard psihic, retinită,
spasticitate
PARACLINIC
LCR
Uşor Crescută/
crescută normală

Aspect Clar
R.Pandy ++++ ++++ + +(+) ++(+)
Mii/zeci de
mii
PARACLINIC
LCR

100% 85% polimorfe polimorf limfomono-
polimorfo- 100% e nucleare
nucleare 90-100%
15%

sediment şi
Ziehl,
tuş India)
Văl Da Da Nu Nu Nu
PARACLINIC
Teste utile stabilirii etiologiei unei
meningite aseptice:
 hemograma cu formulă leucocitară
 VSH
 serologii IgM şi IgG pentru
enterovirusuri, arbovirususri, EBV, CMV,
HSV, HIV
 exsudat nazal şi faringian pentru gripă
PARACLINIC
 serologia pentru Borrelia Burgdorferi

 VDRL
 anticorpi antinucleari
 factor reumatoid
 electroforeza proteinelor serice
 examen CT, RMN cerebral
TRATAMENT
Tratament etiologic
Atunci când etiologia poate fi stabilită,
următoarele terapii etiologice sunt
disponibile:
 Enterovirusuri: momentan nu există
tratament antiviral aprobat, însă cel
puţin două substanţe sunt în curs de
dezvoltare: pleconaril şi pocapavir
TRATAMENT
 Herpes simplex: aciclovir
 Doze:
◦ Nou-născuţi 60 mg/kg/zi iv, divizat în 3
prize, 21 de zile
◦ 3 luni – 11 ani, 30-45 mg/kg/zi, în 3 prize,
14-21 de zile
◦ peste 12 ani, 30 mg/kg/zi, în 3 prize, 14-21
de zile
TRATAMENT
 Virus varicelo-zosterian: aciclovir, ca şi
pentru HSV
 EBV: nu beneficiază de tratament
antiviral, dar în general tratamentul
suportiv este suficient, evoluţia fiind
autolimitată
 Virusul gripal: oseltamivir sau
zanamivir cât mai repede posibil după
stabilirea diagnosticului etiologic
TRATAMENT
 CMV: la persoanele cu deficienţe imune
sau la pacienţii cu manifestări severe
ale infecţiei poate fi utilizat ganciclovir
 Arbovirusuri: nu necesită în general
decât tratament suportiv
 West Nile - s-a încercat tratament cu
interferon alfa 2 a, ribavirină,
imunoglobuline iv, însă rezultatele au
fost nesatisfăcătoare
EVOLUȚIE
 evoluţia meningitelor virale este
autolimitată, în majoritatea cazurilor
infecţia rezolvându-se complet şi fără
sechele în 7-10 zile
 excepţie de la această regulă nou-
născuţii
 sechelele neurologice după meningita
virală apar de obicei atunci când există
şi o componentă encefalitică asociată
COMPLICAȚII
 tulburări de comportament
 dificultăţi de învăţare
 dificultăţi de limbaj
 tulburări senzoriale (cecitate, surditate)
 tulburări motorii (pareze, paralizii)
 sindroame epileptice
 migrene
PROFILAXIE
 Măsuri igienice: spălarea mâinilor este

esenţială pentru prevenirea
transmiterii enterovirusurilor
 Vaccinare: sunt disponibile vaccinuri
pentru prevenirea poliomielitei, rabiei,
gripei, oreionului, varicelei şi a unor
arbovirusuri (virusul encefalitei
japoneze, virusul encefalitei de căpuşă)
PROFILAXIE
 Protecţia personală:
◦ utilizarea de plase sau repelente pentru
prevenirea înţepăturilor de ţânţari sau
căpuşe
◦ utilizarea prezervativului este utilă în
prevenirea transmiterii infecţiei HIV sau
HSV
◦ evitarea contactului direct sau indirect cu
rozătoarele (chiar şi cu cele de companie)
ENCEFALITE INFECȚIOASE
Definiție
 Encefalita acută – inflamația acută
nesupurativă a parenchimului cerebral,
cu semne clinice și biologice de afectare
neurologică, în context febril
 Mielita – inflamația măduvei spinării,
care poate apărea comcomitent cu
encefalita sau izolat
 Encefalomielita – afectarea simultană
ETIOLOGIE
 infecțioase, mai ales virale, dar și posibil
bacteriene sau parazitare
 encefalite noninfecțioase, care au un
tablou clinic encefalitic, dar nu au
etiologie infecțioasă, fiind afectări
colaterale în boli autoimune,
paraneoplazice sau în cadrul bolilor de
colagen
ETIOLOGIE
 69% virale
 20% bacteriene
 7% prionice
 3% parazitare
 1% fungice
 dintre virusuri au identificate
enterovirusuri (25%), HSV1(24%), VVZ
(14%), WNV (11%), alte virusuri (16%)
EPIDEMIOLOGIE
Factori epidemiologici:
 sezonul de apariție al bolii (sezon cald-
enterovirusuri, sezon rece-virusuri
gripale
 locația geografică de unde a fost
transmisă boala (zone cu epidemii in
curs, teritoriu cunoscut cu transmitere
prin vectori, etc)
 prevalența bolii în comunitatea locală
EPIDEMIOLOGIE
 istoric de călătorie recentă (zonă de
risc?)
 activități recreaționale
 expunere ocupațională (cadru medical,
etc)
 contact cu animale, insecte
 istoric de vaccinare (antigripal,
encefalită de căpușe)
 statusul imun al pacientului
PATOGENIE
Trei mecanisme patogenice prin care
virusurile infectează encefalul:
 diseminare hematogenă de la nivelul
porții de intrare
 diseminare neuronală retrogradă
(virusul rabic, virusul poliomielitic)
 transmitere directă transnazală prin
lama cribriformă a etmoidului: amibele
PATOGENIE
 după inoculare cutanată virusul rabic se

multiplică în musculatura scheletică și
migrează către sistemul nervos central
prin nervii periferici, unde diseminează
rapid
 Naegleria fowleri invadează prin lama
cribriformă direct lobii frontali
PATOGENIE
 Un aspect particular - encefalita cu
HSV - 1/3 din cazuri reprezintă infecție
primară și 2/3 reactivare a infecției:
 forma primară - infecția poate apare
prin una din cele trei descrise:
diseminare hematogenă, migrare prin
lama cribriformă a etmoidului sau
diseminare neuronală retrogradă dintr-
un ganglion infectat
PATOGENIE
 forma prin reactivare - există supoziția

că virusul se replică în ganglionul
trigeminal, de unde se transmite pe
calea nervilor cranieni în lobii
temporali și frontali, retrograd
CLINICA
 encefalitele pot apărea ca manifestări

pure sau în asociere cu afectarea
meningeană, fiind denumite
meningoencefalite
 manifestările clinice din encefalite au în
comun febra, însoțită de cefalee și
alterarea statusului mental
CLINICA
 în meningitele virale apare redoarea de

ceafă dar nu și alterarea statusului
mental
 în funcție de etiologie se asociază și alte
semne neurologice cu frecvență
diferită
CLINICA
 deficite neurologice focale în funcție de

aria cerebrală afectată cu preponderent
 encefalita cu HSV- afectat cu precădere
lobul temporal, simptomatologia este în
consecință: afazie, anosmie, halucinații
olfactive, crize de epilepsie temporală
CLINICA
• cerebelita variceloasă - apare sindrom
cerebelos cu ataxie, afazie, dismetrie,
tremor
• arbovirusuri - afectare cerebrală difuză,
cu comă, pareze și paralizii de nervi
cranieni, hemipareze
• tulburări psihice până la psihoza acută
și tulburări de personalitate (mai ales
in cele herpetice)
CLINICA
 convulsii, mioclonii - mai frecvent in

encefalitele herpetice, care afectează
mai ales cortexul, și mai puțin în cele
determinate de arbovirusuri
 afectare trunchi cerebral

Flavivirusurile, HSV si enterovirus 71
CLINICA
 semne de parkinsonism (rigiditate,
bradikinezie, tremor de repaus) indică
o encefalita cu Flavivirusuri (virusul
West Nile, virusul encefalitei japoneze,
virusul encefalitei St.Louis)
 paralizie acută flască - în special

Flavivirusuri, virusul poliomielitic și
enterovirus
CLINICA
Alte semne clinice:
 erupție polimorfă macula-papulo-
veziculoasă în infecția VVZ
 erupție veziculoasă monomorfă în
infecția HSV
 rash cutanat în infecția cu West Nile,
enterovirusuri
 erupție cutanată maculopapuloasă în
rujeolă, rubeolă
CLINICA
 enantem bucal cu aspect de herpangină
(enterovirusuri) sau de stomatită
veziculoasă (infecția HSV)
 Orhita, ooforita, parotidita în infecția cu
virusul urlian
 manifestări oculare cu aspect de
corioretinită, în infecția cu West Nile,
CMV, Bartonella, Toxoplasma
 diaree în infecții cu enterovirus,
rotavirus sau adenovirus
PARACLINIC
Examenul citologic și biochimic LCR are
modificări minime/medii în encefalite:
 pleiocitoză moderată - câteva zeci sau
sute de elemente celulare
 sunt mononucleate
 glicorahie normală sau crescută (peste
50% din valoarea glicemiei)
 proteinorahie normală sau crescută
PARACLINIC
Examen serologic și teste moleculare
LCR
 cele mai importante teste de diagnostic
etiologic
 mai mult de jumătate din cazuri nu pot fi
elucidate etiologic
 testele moleculare se bazează pe detecția PCR
(polymerase chain reaction) a genomului
viral specific din LCR
 testele serologice se bazează pe detecția de
anticorpi IgM sintetizați intratecal în LCR
PARACLINIC
Electroencefalograma
• relevă anomalii nespecifice cu unde
lente difuze
• în encefalita cu HSV descărcări
periodice în lobul temporal pe fond de
unde lente difuze
• în encefalita cu West Nile unde lente
neregulate sau unde trifazice
PARACLINIC
Examene imagistice
 de elecție este rezonanța magnetică
(RMN) cerebrală
 daca nu este posibil se poate efectua
tomografie computerizată (CT)
Aspecte patologice diferite în funcție de
etiologie:
 encefalita cu HSV există leziuni de lob
temporal ±frontal
PARACLINIC
 encefalita cu West Nile există leziuni în

ganglionii bazali, thalamus și trunchiul
cerebral
 encefalita cu VVZ - leziuni hemoragice
multiple și leziuni demielinizante
 encefalita cu virus JC - leziuni
demielinizante ca și în encefalomielita
acută diseminată
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 Entități clinice asemănătoare care nu sunt
produse de un proces infecțios:
 encefalopatia – disfuncția cerebrală
noninflamatorie prin disfuncție metabolică
severă (hiperglicemie, hipoglicemie,
hiponatrenie severa) sau de cauză toxică
(alcool, droguri)
 în encefalopatie lipsesc febra, leucocitoza,
modificările LCR și imagistice
 encefalomielita acută diseminată (ADEM)-
demielinizare acută postinfecțioasă sau
postvaccinală a substanței albe, în special la
tineri, după un episod infecțios sau la câteva
săptămâni postvaccinal
 mai frecvent întâlnită la populația pediatrică
 debut în afebrilitate, evoluează cu cecitate și
afectare medulară (para/tetraplegie),
tulburări de conștiență
 ADEM este o afecțiune autoimună
 aspectul RM este cel ce diferentiază

major, arătând zone multiple de
demielinizare cortical și subcortical,
tracturi optice, cerebel, trunchi cerebral
și măduva spinarii, cu distribuție
asimetrică
TRATAMENT
SUNT URGENȚE MEDICALE!
tratament complex, frecvent ATI
Tratamentul etiologic
 numai pentru anumite etiologii:
 HSV, VZV- aciclovir injectabil
 10 mg/kgc/8 ore, pentru adulți și copii
 20 mg/kgc/8 ore la nou-născuți, 10-14
zile
TRATAMENT
 tratamentul trebuie inițiat la orice

suspiciune de encefalită herpetică și
trebuie menținut până la infirmarea
etiologiei
TRATAMENT
 CMV – ganciclovir 5 mg/kgc/12 ore, în
asociere când este posibil cu Foscarnet 60
mg/kgc/8 ore, timp de 2-3 săptămâni
 encefalita gripală - oseltamivir în doze mari
(150 mg la12 ore) în asociere cu doze mari de
corticoizi (Metilprednisolon 1 g/zi)
 Infecția HIV-medicație antiretrovirală
adecvată stadiului și infecțiilor
concomitente/oportuniste
TRATAMENT
Tratament patogenic:
 corticoterapia este destul de
controversată în encefalitele virale
 efectul antiedematos și de prevenire a
complicațiilor postencefalitice
prevalează determinand utilizarea
dexametazonei și a
metilprednisolonului în tratamentul
encefalitelor virale
TRATAMENT
În cea mai mare parte a cazurilor de

encefalită virală tratamentul este
suportiv:
 antiedematos cerebral
 susținere a funcțiilor vitale
 anticonvulsivant
 corectarea tulburărilor
hidroelectrolitice
 antitermic
COMPLICAȚII
Sunt preponderent neurologice și
neuropsihice:
◦ hidrocefalie
◦ accidente vasculare cerebrale
◦ convulsii
◦ tulburari psihice
◦ tulburari de memorie
◦ pareze de nervi cranieni, hemipareze
PROGNOSTIC
 Factori de prognostic nefavorabil:
 timp de ventilație mecanică
 comă
 sepsis
 comorbidități: neoplazii, tratament
imunosupresor
 vârsta extremă
Prognostic pe termen lung: 40% din
pacienți au la 3 ani sechele neuropsihice
IMPORTANT DE REȚINUT
În orice suspiciune de infecție a

sistemului nervos central este necesară
intervenția rapidă pentru stabilirea
diagnosticului, dar mai ales inițierea
imediată a terapiei etiologice și
patogenice!
Evoluția conceptului de sepsis
• Stare clinico-biologică foarte gravă rezultată in urma unui răspuns
sistemic al gazdei la o agresiune de cauză infecţioasă
• “sepsi”= putrefactie
• -Hugo Schottmüller-1914- “Sepsisul este prezent dacă s-a dezvoltat

un focar, din care bacteriile patogene invadează constant sau
periodic fluxul sanguin, în așa fel încât să provoace simptome
subiective și obiective “
• 1967, Asbough- sindromul de detresă respiratorie a adultului

(ARDS)
• 1977, Eissman - insuficiența organică multipla

1991 American College of Chest Physician (ACCP), Society of Critical
Care Care Medicine (SCCM)
Dezavantaj: posibil etiologie noninfectioasa (pancreatita acuta, traume, etc)

Noua definitie (2016)
• Sepsisul reprezintă o disfuncție organică

amenințătoare de viață cauzată de un
răspuns inadecvat al organismului la
infecție
• Disfuncția de organe este definită ca o
creștere de 2 puncte sau mai mult în
scorul SOFA ( Sepsis-Related Organ
Failure Assessment)
Scor
Sistem 0 1 2 3 4
Respiraţie
PaO 2 / FIO 2 , mm ≥400 (53,3) <400 (53,3) <300 (40) <200 (26,7) cu <100 (13,3) cu
Hg (kPa) suport respirator suport respirator
Coagulare
Trombocite, × 103 / μL ≥150 <150 <100 <50 <20
Ficat
Bilirubina, mg / <1,2 (20) 1,2-1,9 (20-32) 2,0-5,9 (33-101) 6.0-11.9 (102-204) > 12,0 (204)
dl (μmol / L)
Cardiovascular PAM ≥70 mm Hg PAM <70 mm Hg Dopamina <5 sau Dopamina 5.1-15 Dopamină> 15
dobutamina (orice sau epinefrina ≤0,1 sau epinefrină> 0,1
doză) b sau norepinefrina ≤0,1 b sau norepinefrină> 0,1 b
Sistem nervos central
Scor Glasgow Coma 15 13-14 10-12 6-9 <6

Scale c
Renal
Creatinină, <1,2 (110) 1,2-1,9 (110-170) 2,0-3,4 (171-299) 3,5-4,9 (300-440) > 5,0 (440)
mg/dl (μmol/L)
Producția de urină (ml <500 <200
/ zi)
Scor SOFA (Sequential (Sepsis-Related) Organ Failure Assessment Score)- minim 2=sepsis
Abrevieri: FIO 2 , fracțiune de oxigen inspirat; PAM, presiune arterială medie; PaO 2 , presiune parțială a
oxigenului.
a Adaptat după Vincent și colab. 27
b Dozele de catecolamină sunt date în μg / kg / min timp de cel puțin 1 oră.
c Glasgow Coma Scale variază de la 3-15; scorul mai mare indică o funcție neurologică mai bună.
Scor qSOFA:
-scor de risc pentru sepsis
-evaluare rapida preTI
≥2: risc sepsis
qSOFA
puncte
Frecvența respiratorie ≥22 resp/ min 1
Schimbarea statusului mental (alterarea constientei) 1
Tensiunea arterială sistolică ≤100 mmHg 1

SURSA (POARTA DE INTRARE)
INSUFICIENTE DE ORGAN
ETIOLOGIE
Factori de risc
pentru sepsis
Patogenie sepsis
• Mecanismele fiziopatologice ale sepsisului:
– Balanta intre virulenta microorganismelor si
reactia organismului
• Rolul reactiei organismului: mult mai important!
– sepsis cu germeni cu virulenta scazuta: Candida, SCGN
– Decontaminarea selectiva a tractului digestiv nu reduce
mortalitatea in sectiile de TI
• Reactia inadecvata a organismului la procesul
infectios este cea mai importanta componenta
fiziopatologica
Manifestari clinice:
Neurologice si neuroendocrine
1. Alterarea functiei cognitive:
confuzie, obnubilare, encefalopatie, semne de focar,
pareze sau convulsii.
2. Disfunctia corticosuprarenaliana: hipotensiune si
hipoglicemie. Apare prin afectare directa a suprarenalelor in
special in infectiile cu Neisseria meningitidis, Mycobacterium
tuberculosis, CMV, Histoplasma capsulatum
3. Disfunctia autonomiei ritmului si frecventei cardiace:

de obicei precede instalarea socului septic.
4. Afectare neurologica periferica si musculara:

polineuropatie, miopatie generalizata, astenie severa,
tetrapareza.
hematologice si biochimice
1. Leucocitoza/leucopenie, trombocitopenie
2. Cresterea lactatului seric
3. Afectarea coagularii: sindromul de coagulare
intravasculara diseminata (CID).
a) scaderea numarului de trombocite <100000/mmc sau
scaderea rapida a numarului de trombocite.
b) aparitia produsilor de degradare a fibrinei, D dimeri,
c) cresterea timpului de protrombina sau a timpului de
tromboplastina activata
d) scaderea antitrombinei 3.
Tulburari coagulare: hemoragii/tromboze (escare cutanate

rapid extensive in meningococemia fulminanta)
cardiocirculatorii
• insuficienta circulatorie,
• cardiomiopatie septica
• disfunctia reglarii autonome.
• Soc: TA mentinuta la >65 mm Hg doar cu vasopresoare
• Soc cald: disfunctie miocardica, scadere FE VD, VD

→crestere FC si DC, vasodilatatie . Necesita suport
inotrop pozitiv
• Soc rece: vasoconstrictie periferica intensa determinata
de citokine, necesita vasodilatatie
pulmonare
• Hiperventilatie si alcaloza respiratorie
• Infiltrate pulmonare
• PaO2/FiO2: (presiune arteriala O2/fractiune
inspirata O2)
– <300: afectare pulmonara moderata
– <200: aparitie ARDS, afectare endoteliu respirator,
transvazare lichide in interstitiul pulmonar
ARDS(Mandell 2019)
renale, GI, hepatice
• Oligurie (hipoperfuzie/toxicitate)
• Hipoperfuzie perete intestinal-transvazare

germeni in circulatie din tract intestinal
• Icter, hepatocitoliza, crestere FAL

cutanate
• Reactii locale legate de poarta de intrare a
germenului: pustule, escare
• Leziuni de diseminare hematogena a
germenilor: petesii, pustule, celulita, ectima
gangrenosum
• Eruptii cutanate difuze determinate de
toxinele germenilor
• Leziuni hemoragice sau necrotice
Purpura
fulminans
Stafilococ Pseudomonas aeruginosa
auriu
Candida albicans
Diagnostic
• Scor SOFA minim 2 in prezenta unui proces
infectios
• Etiologic: recoltari de probe:
– Hemocultura din minim 2 locuri diferite
– Cateter venos central
– Urocultura
– LCR Inainte de Abterapie!!
– Aspirat bronsic
– Leziuni cutanate
– Scaun
• Biomarkeri-procalcitonina, rol:
– Diagnostic pozitiv
– Predictiv al evolutiei
Diagnostic: biomarkeri-procalcitonina
Tratament sepsis
The bundle= setul de masuri urgente
• Recoltare:
– Lactat
– Hemoculturi
• Primele masuri terapeutice:
– Antibiotic cu spectru larg
– Rehidratare i.v. cu solutii cristaloide 30 ml/kgc in
caz de hTA/lactat >4 mmol/l
– Vasopresoare in caz de esec al rehidratarii i.v.
Time for bundle (form time –zero: moment of
triage)
1H bundle 3 H bundle
• Argument: • Argument:
– Rata supravietuirii mai mare
– Sustinut de IDSA
• Contraargument:
– Sepsisul nu e chiar urgenta – Experienta clinica favorabila
(versus IMA, soc traumatic, de-a lungul anilor
AVC..) – Nu distrage atentia de la alte
– Rehidratare 30 ml/kgc prea
mult pentru unii pacienti (IRA, afectiuni urgente (IMA, AVC)
IC) – Se evita antibioterapia inutila
– Evolutia catre soc septic este de (stewardship)..
8% /ora de la momentul
prezentarii, fara antibiotic (26
ore in medie)
– Doar o mica parte se confirma
ca sepsis…
Tratament sepsis
Fiecare ora de intarziere a tratamentului antibiotic creste riscul

de deces cu 7,6 %. Intarzierea tratamentului cu 36 de ore, deces
100%.
Principiile tratamentul antibiotic in sepsis
1. Initiere tratament antibiotic intravenos si in maxim o ora de la
suspiciunea clinica.
2. Tratament antibiotic cu spectru larg, de preferat asocierea de

antibiotice bactericide, inclusiv antifungice sau/si antivirale daca exista
suspiciunea acestei etiologii.
3. Dezescaladarea tratamentului antibiotic cu un antibiotic cu

spectru mai ingust, adecvat germenului izolat si sensibilitatii indicate de
antibiograma. Evaluarea zilnica a schemei de antibiotic in vederea
dezescaladarii.
4. Optimizarea tratamentului antibiotic administrat prin ajustarea

dozelor si posologiei conform caracteristicilor farmacocinetice si
farmacodinamice.
5. Eliminarea focarelor septice daca exista (colectii, catetere

venoase, camere implantabile)
Orientarea etiologica a tratamentului antibiotic in
functie de poarta de intrare si sursa
Poartadeintrareposibila
RESPIRATOR ABDOMINAL PIELE SI TESUT TRACT MENINGEAL

SUBCUTANAT URINAR
Afectiune · Streptococcus · Escherichia coli · Streptococcus · E. coli · S. pneumoniae

pneumoniae · Bacteroides pyogenes · Klebsiella · Neisseria
comunitara- · Haemophilus influenzae fragilis · Staphylococcus species meningitidis
cei mai · Legionella aureus · Enterobacter · Listeria
· Chlamydophila · Polimicrobian species monocytogenes
frecvent pneumoniae · Proteus spp · H. influenzae
implicati · Enterococi
germeni
Tratament Moxifloxacin plus Imipenem- Vancomycin plus Ciprofloxacin Vancomicina plus

antibiotic de cefotaxime sau ceftriaxone cilastatin* sau imipenem sau sau levofloxacin ampicillina plus
prima intentie meropenem sau meropenem sau (in caz de coci ceftriaxone sau
piperacillin- piperacillin- gram-positiv, se cefepime
tazobactam ± tazobactam prefera
aminoglicozid ampicillina plus
gentamicina)
Orientarea etiologica a tratamentului antibiotic
in functie de poarta de intrare si sursa
Respirator Abdominal Piele si tesut Tract urinar Meningeal
cutanat
Afectiune Bacili gram-negativ · Bacili gram- Staphylococcus · Bacili gram- Bacili gram-
negativ aerobi negativ aerobi
asociata aerobi · Anaerobi aureus (? MRSA) · Enterococi negativ aerobi
ingrijirilor de · Candida spp Bacili gram- Stafilococi
sanatate sau negativ
flora
comensala-cei
mai frecvent
implicate
germeni
Terapie de Imipenem-cilastatin* sau Imipenem- Vancomycin plus Vancomycin Cefepime plus

prima intentie meropenem sau cefepime cilastatin*sau imipenem- plus vancomicina
meropenem ± cilastatin* sau imipenem-
aminoglicozid meropenem sau cilastatin* sau
(De evaluat cefepime meropenem
amfotericina B) sau cefepime
Tratament sepsis
• Tratamentul vasopresor este indicat in formele de
soc nonresponsive la umplerea volemica.
• Tratamentul cu corticosteroizi este recomandat
numai in formele de soc septic nonresponsive la
umplere volemica si vasopresoare.
• Tratamente anticoagulante-fara rezultate si indicatie
• Tratamente Ac monoclonali: rezultate limitate
• Imunoterapie in sepsis: adm GM-CSF, in testare
• Echipa pluridisciplinara:
– intensivist
– Infectionist
– Microbiolog
– Farmacist
– Farmacolog
– Imagist
– Chirurg
Endocardita bacteriana
Criterii majore: Criterii minore:
1. Hemoculturi pozitive 1. Factori predispozanti: valvulopatii, IDU
a. Germeni caracteristici EI in 2 2.Febra>38
hemoculturi : streptococi viridans,
3. Fenomene vasculare : embolii
galloliticus, HACEK, staf auriu, enterococi
arteriale majore, tromembolism
comunitari in absenta unui focar primar,
pulmonar , anevrisme micotice
sau
(infectioase), hemoragii intracraniene,
b. Prezenta de germeni caracteristici in hemoragii conjunctivale, leziuni Janeway.
hemoculturi succesive
4.Fenomenen imunologice:
c. Hemocultura pozitiva Coxiella sau IgG
glomerulonefrita, noduli Osler, pete
faza 1 >1/800
Roth, factor reumatoid
5.Hemoculturi pozitive izolate, serologie
2. Aspecte imagistice: ecocardiografie germeni caracteristici
sugestiva pentru EI:
-vegetatie
-abcese, pseudoanevrisme intracardiace
-perforatie valvulara sau anevrism
-dehiscenta partiala de proteza valvulara
recent implantata
Diagnostic EI (criterii Duke modificate)
• EI certa:
– Criterii microbiologice: • EI posibila:
• Microorganisme evidentiate in – 1 criteriu major si un criteriu
minor, sau:
cultura sau examinare
– 3 criterii minore
histopatologica a unei vegetatii,
a unui embol septic sau a unui • EI exclusa
abces intracardiac , sau – diagnostic diferit cert
– Remisia semnelor si
– Leziuni caracteristice: simptomelor dupa maxim 4
• vegetatie sau abces zile de tratament antibiotic,
intracardiac cu aspect sau
histopatologic sugestiv pentru – Fara semne de EI la examen
anatomopatologic dupa
endocardita acuta maxim 4 zile de tratament
– Criterii clinice: antibiotic
• 2 criterii majore , sau: – Fara criterii de EI posibila
- 1 criteriu major si 3 criterii
minore, sau:
• - 5 criterii minore
Tratament antibiotic in EI: principii
1. Tratament diferentiat in EI pe valva nativa vs.
proteza valvulara
2. Tratament antibiotic asociat, bactericid
3. De durata lunga (4 saptamani valva nativa, 6-8
saptamani proteza valvulara); exceptie: germeni
atipici-durate lungi
4. Cu monitorizare farmacodinamica (valoare
reziduuala vancomicina, nivele serice,
concentratii serice, etc)
5. Orientat in functie de antibiograma
Endocardita de cord drept
• Valva tricuspida
• IDU
• Pacemaker
• Dializa cronica
• CVC
• De obicei stafilococica, dar posibil si
plurimicrobiana
• Poate afecta si cordul stang
• Emboli septici pulmonari
Echipa de endocardita
• Cardiolog
• Chirurg cardiac
• Infectionist
• Microbiolog
• Neurolog, etc
BOLI ERUPTIVE – Rujeola, Rubeola,
Varicela, Herpes Zoster
Conf. Dr. Cristiana Oprea
Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila
Rujeola
Virus rujeolic – virus ARN
• Gen: Morbillivirus
• Familia: Paramyxoviridae
• are efect citopatic în culturile celulare, având proprietatea
de a determina apariția de celule gigante-multinucleate.
Epidemiologie:
Sursa de infectie : strict umana - se transmite pe cale aerogena, picaturi Fluegge
populatia receptiva - populatia nevaccinata
boală endemo-epidemică cu izbucniri epidemice
boala cu indice de contagiozitate mare: cu 4 zile inainte si dupa instalarea eruptiei
(5-6 zile in perioada eruptiva)
Epidemiologie
contagiozitate maxima: stadiu prodromal tardiv (tuse, rinoree ++)

nou-născuții din mame imunizate sunt protejati până în jurul vârstei de 6-9 luni
prin anticorpii antirujeolici proveniți de la mamă.
Imunitate dupa boala este solida si durabila pe viata
Imunitate dupa vaccinare poate fi epuizabila – rapel la varsta de 6 ani
Patogenie
Virusul pătrunde pe cale respiratorie, se multiplică la nivelul epiteliului
respirator si determina:
catarul respirator (tuse, crup rujeolic, bronsiolita, pneumonie interstitiala
rujeolica)
leziuni ale mucoasei respiratorii
alterarea clearance-ului muco-ciliar ce va favoriza apariția complicațiilor
respiratorii prin suprainfecție bacteriană.
După multiplicarea la nivel respirator, virusul ajunge în sânge determinând
apariția primei viremii virusul rujeolic ajunge în țesuturile limfoide
din plămân și din tubul digestiv.
Multiplicarea continua - catarul digestiv (scaune diareice) si cel de al 2-lea
val viremic care are ca rezultat aparitia exantem si enantem.
Manifestari clinice
• Incubatie fixa: 10-11 zile
• Faza prodromala (pre-eruptiva, catarala- 3-4 zile, mimeaza o infectie de CRS)
• febra, inapetenta, astenie, curbatura
• TRIPLU CATAR: catar oculo-nazal (conjunctivita, rinoree), bronsic (tuse) si
digestiv (diaree, greturi, varsaturi)
• “facies plans”
ENANTEM
• semn Koplik (pe mucoasa jugala- in dreptul premolarilor) – patognomonic,
apare inainte de eruptie, dispare rapid, in general dupa instalarea eruptiei.
(celule limfoide si celule epitelioide gigante, multinucleate ca urmare a
prezentei virusului rujeolic in submucoasa jugala)
• faringe hiperemic, picheteu hemoragic pe mucoasa palatina
Semn Koplik
Exantemul din rujeola
Eruptie maculo-papuloasa eritematoasa

- mecanism de hipersensibilitate de tip
celular
• margini neregulate, zdrentuite

• devine confluenta
• nepruriginoasa
• se generalizeaza in 3-4 zile
• evolutie in sens centrifug (coboara
dinspre extremitatea cefalica)
• dispar in ordinea aparitiei lor
• lasa zone de hiperpigmentare restanta
Eruptie de rujeola
Diagnosticul in rujeola
• Este un diagnostic CLINIC

• ancheta epidemiologica
• triplu catar: oculo-nazal, bronsic si digestiv
• semn Koplik, exantem caracteristic
• Ac IgM antirujeola (ELISA)
• IgM anti- virus rujeolic = rujeolă

• IgG anti-virus rujeolic = imunizare anterioară împotriva virusului rujeolic
Diagnostic diferential
• Rubeola
• Roseola infantum (infecție cu HHV 6)
• Megaleritem epidemic (infecție cu parvovirus B19)
• Enteroviroze (Echo, Coxsackie)
• Mononucleoza infecțioasă (infecție cu EBV)
• Adenoviroze
• Primoinfecția HIV
• Rickettsioze
• Sifilis secundar
• Leptospiroza
• Sepsis stafilococic
• Alergodermie
Complicatii (1)
a. prin invazia virala:
pneumonie interstitiala rujeolica, enterocolita, crupul rujeolic, bronsiolita capilara
afectare hepatica tranzitorie
• afectare SNC :
encefalita acuta - prin invazie virala, deseori fatala
encefalita post- rujeolica - prin mecanism autoimun, lasa uneori cu sechele
neurologice
encefalita cu incluzii – la copiii imunodeprimati- in LCR se decelează titruri mari
de anticorpi anti-rujeolici, iar în biopsia cerebrală se poate identifica ARN de virus
rujeolic prin tehnica PCR
panencefalita sclerozanta subacuta (PESS): lent progresiva, fatala
Complicatii (2)
b. prin imunodepresia produsa de virus:

suprainfectii bacteriene: pneumonii, otite, sinuzite, conjunctivite, sepsis,
reactivare TB
• la gravide: - in primul trimestru - poate produce o afectiune severa, infectie

neonatala, avort spontan, nastere prematura
- risc semnificativ mai mare de a dezvolta pneumonie rujeoloasă
• rujeola la imunodeprimati are o evoluție extrem de severă, frecvent letală
Encefalita acuta
• 0.1% din cazuri

• Se produce datorita invaziei virale
• In perioada de convalescenta apar: febra, cefalee, convulsii
alterarea statusului mental
• Mecanism: reactie de hipersensensibilitate de tip celular, secundara invaziei virale
Panencefalita sclerozanta subacuta (PESS):
• complicatie foarte rara

• apare la 5-15 ani de la infectia initiala cu virusul rujeolic
• in special la cei care au avut rujeola la varsta< 2 ani
• este lent progresiva si fatala
• convulsii
• deteriorarea functiilor cognitive si motorii
• cecitate corticala, corioretinita, atrofie optica
Tratament si prevenire
Tratament: simptomatic
vitamina A po, 2 zile - pare sa scada severitatea bolii
Prevenire
• Vaccin viu atenuat - se administreaza la 12-15 luni + a 2 a doza la 6-7 ani
• Contraindicat in sarcina si la imunodeprimati
• Imunizare pasivă a contacţilor de rujeolă - administrarea de imunoglobuline
standard 0,3ml/kg
Rubeola
Virus rubeolic – virus ARN

• Genul: Rubivirus
• Familia: Togaviridae
Epidemiologie:
• incidenta mai mare primavera
• boala cu transmitere aerogena, picaturi Fluegge
• populatia receptiva - populatia nevaccinata
Patogenie
• Virusul rubeolic pătrunde pe cale respiratorie, se multiplică la nivelul mucoasei

nazofaringelui, de unde determină viremie.
• Virusul rubeolic are tropism pentru ţesutul limfatic, prin stimularea producerii de
plasmocite va determina apariţia poliadenopatiilor.
• Concomitent se declanşează un răspuns imun specific, se formează complexe Ag-
Ac, care se depun în ţesutul cutanat, fapt care va determina apariţia exantemului.
• Virusul este excretat prin urină, secreţii conjunctivale şi secreţii genitale, iar
viremia dispare în momentul apariţiei erupţiei.
Manifestari clinice
Incubatie: 14-21 zile (in medie 18 zile)
Faza prodromala (cateva zile) - doar la adulti
• febra: pana in prima zi de eruptie
• astenie
• inapetenta
• adenopatie (durata - saptamani)
- auricular posterior
- cervical posterior
- suboccipitala
• pete Forschheimer - petesii pe palatul moale – nu sunt patognomonice
• exantem: 3-5 zile, poate fi absent
• catifelat, maculos/ maculo-papulos, neconfluent, nepruriginos
• uneori fugace
Exantemul din rubeola
• maculoasa, eritematoasa
• rozata, catifelata
• fugace, poate fi absent uneori
• nu conflueaza
• se generalizeaza in 24 ore
• nepruriginos
• uneori se asociaza si conjunctivita

+ adenopatie suboccipitala
+/- artralgii sau artrite
Diagnosticul in rubeola
Diagnosticul este clinic!

• Adenopatia suboccipitala!
• Probe biologice:
leucocite normale sau leucopenie cu limfomonocitoza si plasmocitoza
uneori trombocitoza
Ac IgM antirubeola (ELISA)- infectie acuta cu virus rubeolic
• Ac IgG anti rubeola – pacient imunizat prin boala (imunitate durabila pe viata) sau
vaccinare antirubeolica
Tratament si preventie
• simptomatic (antipiretic)
• nu exista tratament etiologic
Preventie:
- vaccin viu atenuat - se administreaza la 12-15 luni (MMR) (contraindicat in sarcina)
- protecție postvaccinală de 90-95%.
- în România vaccinarea antirubeolică a fost introdusă în programul național de
vaccinare in anul 2004 - vaccin trivalent anti-rujeolă-rubeolă-oreion (ROR sau
MMR)
- se recomanda sugarilor dupa varsta de 1 an, rapel la 6-7 ani
Diagnostic diferential al adenopatiilor
- adenopatii de cauza infecţioasă:

• virale: mononucleoza infecţioasă, primo-infecţia cu CMV, infecţie cu HIV,
adenoviroze
• bacteriene - sifilis secundar, tuberculoză, bruceloză
• parazitare - toxoplasmoză
- adenopatii de cauză non-infecţioasa:
• leucemii, limfoame,
• sarcoidoză,
• lupus eritematos sistemic,
• boala serului
Complicatii
- rare
• artralgii/artrita rubeolica - mai ales la femei, afecteaza in special articulatiile mici
de la mana
• encefalita post-rubeolica - rara, uneori cu status convulsivant, prin invazia virală la
nivelul SNC si prin mecanisme imunologice
• manifestari hemoragice - purpura trombocitopenica
• hepatita tranzitorie
Patogenie rubeola congenitala
In timpul infecției acute virus rubeolic poate traversa placenta, producand o infecţia
a produsului de concepţie, care determină o serie de modificări fetale:
• inhibarea mitozelor celulare, cu inhibarea creşterii celulelor şi încetinirea creşterii

organelor
• leziuni angiopatice cu vasculită fetală și /sau vasculită placentară, care pot
determina apariţia leziunilor tisulare
• inhibarea fibroblaştilor, cu inhibarea creşterii fetale
• alterări cromozomiale cu apariţia malformaţiilor
Se poate produce: avort, embriopatie rubeolica (trim I), rubeola congenitala
evolutiva (dupa sapt 20)
Embriopatia rubeolica GREGG
In primul trimestru de sarcina

malformatii congenitale severe, multiple
a) auditive: la nivelul organului Corti sau leziuni cohleare cu surditate,
surdomutitate
b) oculare: cataractă, corioretinită, retinopatie, glaucom, microftalmie
c) cardiace: stenoză de artera pulmonară, PCA , coarctaţie de aorta, DSV
d) dentare: hipoplazie, agenezie dentară
e) genitourinare: criptorhidie, hipospadias, agenezie renală
f) neurologice: microcefalie, retard psihomotor, paralizii spastice, encefalomielite
Vaccinarea antirubeolica sa se faca preferabil cu 3-6 luni inainte de sarcina

In caz de infectie acuta in timpul primului trimestru de sarcina – se recomanda
intreruperea de sarcina!
Rubeola congenitală evolutivă
• când infecţia apare după încheierea organogenezei

• constă într-o infecție cronică diseminată a fătului, cu o letalitate de 20%.
• nou-născutul se naște cu infecție cronică rubeolică diseminată și este contagios
timp îndelungat (6 luni - 1 an)
• afectări multiviscerale: miocardită, pneumonie interstiţială, meningoencefalită,
leziuni osoase, hepatită cu celule gigant, atrezie intestinală, atrezie pancreatică,
tulburări hematologice (trombocitopenie, anemie, leucopenie).
Boala a 5a – eritemul infectios
• produsa de Parvovirus B19

• Epidemiologie:
- mai frecventa iarna, primavara
- transmitere aerogena
Manifestari clinice
Faza prodromala (nespecifica, 2-5 zile):

• febra
• rinoree
• cefalee
• greata, diaree
Eruptia
• initial facies “palmuit”
• dupa cateva zile: eruptie maculo-papuloasa pe trunchi si membre
Complicatii: artropatie (recurenta), aplazie medulara (uneori f grava)
Boala gura-mana-picior
• Produsa de virusul Coxsackie A6, alte enterovirusuri (71)
• Cale de transmitere aerogena
Manifestari clinice si complicatii
• Faza prodromala: nespecifica, 2-5 zile):

- febra
- astenie
- inapetenta
- angina cu vezicule
- vezicule pe palme si plante
• Complicatii: meningita, encefalita

VARICELA
• Etiologie: virus varicelo-zosterian (VZV), virus ADN, herpes virus tip 3
• Date epidemiologice:
• sursa de infectie: bolnavi cu varicela / herpes zoster.
- rezervor uman
- nu exista purtatori de VZV
• cale transmitere: AEROGENA ( popular “varsat de vant”)
• receptivitate: generala (persoanele neimune)
• sugarii < 6 luni au imunitate mostenita de la mama, daca aceasta a
avut varicela si daca l-a alimentat natural.
• contagiozitate: foarte mare, indice de contagiozitate ~ 95 – 100% ( nr. cazuri la

100 contacti receptivi ).
Manifestari clinice (1)
Incubatie: 14 - 21 zile
Invazie: febra, cefalee moderata (inconstanta), la adulti
Perioada de stare:
exantem - generalizat
- polimorf – cu elemente eruptive in diverse stadii evolutive :
macula – papula - vezicula cu continut clar - vezicula cu continut
tulbure vezicula cu centru deprimat – crusta
- elementele veziculoase inconjurate de o areola hiperemica
- pruriginos
- apare in 3 - 4 valuri eruptive succesive, precedate de un puseu febril
- apare in pielea paroasa a capului
- apare si pe mucoase (oculara, bucala, genitala)
- lasa zone depigmentate care dispar dupa 1- 2 saptamani.
- lasa cicatrici definitive daca elementele eruptive se suprainfecteaza
Forma medie de varicela, copil imunocompetent
Eruptie de varicela - detaliu
Enantem si exantem in varicela
Forma hemoragica de varicela la un pacient cu infectie HIV
Varicela la un pacient cu infectie HIV si imunodepresie severa
Manifestari clinice ( 2)
• Enantem :
- elementele eruptive apar si pe mucoase, cu aspect de microulceratii
- localizare:
• cavitatea bucala, mucoasa genitala si anala,
• mai rar pe mucoasa respiratorie sau digestiva (forme severe)
• Convalescenta: toate elementele eruptive cutanate se transforma in cruste, nu
mai apar elemente eruptive noi, afebril.
• Imunitate pe toata durata vietii.

Forme clinice de varicela
• Clasica
• Hemoragica - forma severa, in general la pacienti imunodeprimati,

eruptie hemoragica extinsa, complicatii frecvente.
• Necrotica - forma extrem de severa, cu necroze si escare cutanate,

posibil letala (f. rara)
• Usoara
Diagnostic pozitiv
• tabloul clinic!!
• Date epidemiologice:
• Fara boala anterioara
• Epidemie, contact
• Lipsa vaccinarii
Diagnostic de laborator
• Investigatii uzuale: fara sindrom inflamator
• Titrare Ac specifici - IgM, IgG anti VZV

alte afectiuni virale:
• herpes simplex generalizat – exantem monomorf veziculos, primoinfectie

herpetica cu HSV 1 / 2 la nou- nascuti. Dg.dif. cert –PCR
• enterovirusuri ( Coxsackie- boala mana- picior- gura )
• variola - este singura boala ERADICATA !

variola variola
Herpes simplex generalizat Boala mana-picior-gura

Diagnostic diferential (2)
boli bacteriene:
• impetigo streptococic, stafilococic
- elemente veziculoase cu continut galbui- purulent, zemuinde, cu cruste
galbui (melicerice)
- din secretii se pot cultiva streptococi sau stafilococi.
• rickettsioza variceliforma – in alte zone geografice

Diagnostic diferential (3)
afectiuni dermatologice:
• pemfigus bulos- context clinic diferit
• sindrom Stevens-Johnson – apare postmedicamentos, in special la
nivelul mucoaselor
• epidermoliza toxica
• sindrom Lyell–epidermoliza generalizata, letala, postmedicamentoasa
Epidermoliza toxica postmedicamentoasa
Complicatii (1)
• Suprainfectia elementelor eruptive
• Complicatii respiratorii: pneumonia variceloasa (adulti si persoane

imunodeprimate)
• Sindrom Reye - encefalopatie + insuficienta hepatica acuta

(degenerescenta grasa a ficatului) dupa administrarea de aspirina
Complicatii (2)
Complicatii nervoase :
• meningoencefalite, encefalite, radiculonevrite, mielite – mai rar
prin invazie virala directa; posibil prin mecanism imunologic
postviral.
• Cea mai frecventa – encefalita postvariceloasa cu localizare

cerebeloasa (ataxie cerebeloasa), prognostic bun.
• Encefalita variceloasa – coma, prognostic rezervat

Varicela la pacienti imunodeprimati
• Mortalitate 15-18%
• Afectari viscerale multiple: pneumonie, hepatita, encefalita
• 1/3 din copiii cu imunodepresie de diferite cauze fac complicatii viscerale

progresive severe
Tratament (1)
1. Local – pudra de talc mentolata, pudre antibiotice profilactic
2. Sistemic – simptomatice si patogenice (antitermice, etc)
3. Tratament etiologic:
Acyclovir:
• La adult:
Per os: 800 mg de 5 ori pe zi (4 g/zi).
Intravenos: 10-15 mg/kg corp/8h, în funcţie de gravitatea forme clince
Valacyclovir :
• Doze recomandate la adulti: per os: 1000 mg x 3 /zi, timp de 7 zile.
→! Cu monitorizarea functiei renale (nefrotoxic)

Tratament (2)
• La copil: doza 20-60 mg/kgc/zi
-oral/iv
-durata: 7-14 zile
Indicatii: la grupele de risc

- varicela neonatala (imunitate imatura, risc de viremie severa cu
determinari viscerale, in special SNC)
- pacienti cu imunosupresie medicamentoasa: corticoterapie,
citostatice
- pacienti cu imunodepresie prin HIV, neoplazii
PROFILAXIE
• Specifica – vaccin antivaricelos atenuat
• Nespecifica – aproape imposibila, datorita contagiozitatii mari

Herpes Zoster
Definitie:
• dermita acuta infectioasa
• delimitata metameric
• latenta, dupa primoinfectia cu virus varicelo-zosterian
• posibilitatea de recurenta
Patogenie
• VZV persista in gg. spinali/cranieni, intracelular
Varsta inaintata, sarcina
Infectie HIV
Neoplazii
Tratamente imunosupresoare
isi reia multiplicarea si migreaza pe radacinile senzitive (rar motorii),
-durere in teritoriul inervat

-eruptie veziculoasa localizata
-pareze
Tablou clinic
• durere, parestezii in teritoriul cutanat afectat
• precede cu 5-7 zile aparitia eruptiei
• continua pe tot parcursul eruptiei
• pot persista algii post-zosteriene
• este simptomul predominant, se intensifica nocturn si poate persista luni sau ani dupa
eruptie
• in afebrilitate!
- durerea poate lipsi la copii si tineri, ducand la confuzii de diagnostic.
• eruptie veziculoasa ”in buchete”
• pe fond eritematos
• dispusă ”în bandă” sau ”semicentură”, unilateral, nu depaseste linia mediana
• strict delimitata pe dermatomerele respective (localizare metamerica)
• evolutie asemanatoare cu cea din varicela
• se insoteste uneori de adenopatie loco-regionala
Eruptie de herpes Zoster
Forme clinice de herpes zoster
• al nervilor spinali:
• cervical
• toracic
• lombar
• lombosacrat
• brahial
• crural
• al nervilor cranieni:
• oftalmic: reprezintă 5-10% din cazurile de HZ, afectează mai ales
vârstnicii şi apare după reactivarea VZV în ganglionul senzitiv al nervului
trigemen (Gasser),
• facial
• auricular
Herpes Zoster varicelizat: la imunodeprimati, se produce viremie

Herpes Zoster sine herpete
Sindrom Ramsay Hunt: după reactivarea VZV în ganglionul geniculat, pe traiectul nerv
facial
Erupţia va fi situată la nivelul timpanului, conductului auditiv extern, pavilionului
urechii şi la nivelul 2/3 anterioare a hemilimbii
Herpes zoster auricular cu pareza faciala
Paraclinic
• fara caracteristici deosebite dpdv biologic
• pot fi diagnosticate afectiuni imunodeprimante:

• diabet
• insuficienta renala cronica
• leucemii
• limfoame
• infectie HIV
Diagnostic pozitiv: clinic!

• herpes simplex diseminat:
• fara durere importanta
• nu e delimitat strict pe dermatomere
• vezicule diseminate
• stafilococie cutanata:
• pustule
• eritem important
• fara delimitare dermatomerica
• erizipel al fetei:
• debut cu febra,frison
• edem important
• placard eritematos cu burelet marginal
• flictene cu secretie galbuie, melicerice
Complicatii
• suprainfectia elementelor eruptive
• diseminarea leziunilor
• zoster oftalmic – cheratita zosteriana
• meningite, encefalite, mielite zosteriene

Tratament:
• local - pudre antibiotice
• antialgic - pana la antialgice majore, derivate opioide

Gabapetin, Lyrica, Tramadol
• etiologic - intotdeauna
• Acyclovir – 4g/zi (adult)
• Brivudina - 1 cp/zi, 7 zile
• Valacyclovir -1 gx3/zi, 7 zile
Tipuri de vaccin in infectia VZV
• Vaccin viu atenuat, tulpina Oka/Merck de virus varicelo-zosterian
• Actiune:
• Stimulare imunitate antizosteriana la pacienti varstnici
• Avantaje:
• Scade cu 50% incidenta zosterului la varstnici >60 ani
• Scade intensitatea durerii la cei vaccinati
• Contraindicat:
• Pacienti cu imunosupresie prin boala sau medicamentoasa
Take home message
• incubatie fixa: 10-11 zile, catar oculo-nazal si bronsic

Rujeola • semn Koplik, eruptie maculo-papulo-eritematoasa,
conflueaza, generalizata in 3-4 zile, centrifuga
• adenopatie suboccipitala (eruptie + adenopatie)

Rubeola • malformatii congenitale
• eruptie cu vezicule, aspect polimorf, apare si pe

Varicela mucoase, apare in pielea paroasa a capului,
pruriginoasa
Take home message
• eruptie veziculoasa, distributie metamerica,

• se opreste la linia mediana
Herpes Zoster • precedata de durere, algii post-zosteriene
• poate fi recurent
Boala “mana- • Coxsackie A6, enterovirus 71

gura-picior”
Bibliografie selectiva
• John E. Bennett, Raphael Dolin, Martin J. Blaser. Mandell, Douglas, and Bennett’s
Principles and Practice of Infectious Diseases.(2015) ISBN: 13-978-1-4557-4801-
3.Elsevier Saunders:1942-1947.
• Ouvrage du Collège des universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales.
E.Pilly Maladies infectieuses tropicales (2016). 25 Édition
Hepatitele virale cu VHA si VHE
Istoric
• Icterul – descris de Hippocrate inca din 400 bc
• 1967 – descoperirea antigenului Australia
(Blumberg)
• 1973 – descoperirea VHA (Feinstone)
• 1974 – hepatita non A nonB (Prince, Feinstone)
• 1975 – primul vaccin anti VHB (Krugman)
• 1977 – identificarea VHD (Rizzetto)
• 1989 – hepatita C (Qui-Lim Choo,Houghton)
Introducere
• Virusurile hepatotrope sunt un grup
heterogen de virusuri ce au in comun
capacitatea de a produce inflamatie si necroza
hepatica
• In general cand ne referim la hepatitele virale,
avem in vedere virusurile A si E (cu
transmitere enterala) si B,C, D cu transmitere
parenterala.
Introducere
• Alte virusuri care pot determina afectare
hepatica sunt: EBV, CMV, HSV, virusul urlian,
rubeola, VZV, Coxsackie, virusul febrei
galbene, adenovirusurile
• 15-17% dintre hepatitele infectioase raman
fara diagnostic etiologic (candidate VHG, VHF)
• Acest curs se va referi strict la hepatitele cu
virus A (VHA), B (VHB) si C (VHC)
Introducere
• Acuta versus cronica
• Infectia cu virusuri hepatitice poate evolua:
– Subclinic (asimptomatic)
– Simptomatic autolimitat
– Fulminant
– Spre cronicizare (indiferent de forma de evolutie,
daca infectia persista peste 6 luni)
• Hepatita A nu se cronicizeaza.
VHA
Etiologie. Epidemiologie
• Virus ARN sferic, de 27-28 nm din familia
Picornaviridae, genul Hepatovirus
• 7 genotipuri (4 patogene la om)
• Transmitere: fecal-orala. Accidental parenteral
• Contagiozitate: de la 21 de zile anterior de
simptome, pana la 6 luni (copii, nou-nascuti)
• Incubatie: 15-49 zile (in medie 30)
• Mai frecventa la copii
VHA
Fiziopatologie
• Transmitere fecal-orala
• Pentru multiplicare are nevoie de organitele
celulare ale hepatocitului
Fiziopatologie
• Dupa asamblarea virusului, acesta este
excretat in canaliculele biliare si ajunge in
scaun
• Virusul A nu este direct citopatic
• Leziunile hepatice apar odata cu producerea
anticorpilor, fiind atribuite activitatii
sistemului imun
Manifestari clinice
• Frecvent subclinica
Atunci cand are manifestari:

• Faza prodromala (1-7 zile):
– Greturi
– Varsaturi
– Anorexie
– Febra
– Dureri abdominale
– Slabiciune
– Somnolenta
VHA
Manifestari clinice
• Faza icterica (1-3 saptamani):
– De obicei simptomele prodromale diminua
– Icter
– Urini hipercrome
– Scaune decolorate
– Prurit
• Uneori (10%) forme bifazice, cu reaparitia
simptomelor prodromale si evolutie prelungita
VHA
Manifestari clinice
• Forme fulminante apar de obicei pe fondul
unor afectiuni preexistente (de exemplu
malnutritie, imunosupresie, hepatita B sau C
cronica).
• HAV poate avea evolutie letala la 0.1 % dintre
copii, 0.4% adulti, 1.1% peste 40 de ani
• Manifestari extrahepatice (rare): artralgii,
diaree, insuficienta renala, adenopatii
generalizate, pancreatita.
VHA
Examen clinic
• Stare generala influentata/neinfluentata
• Hepatomegalie
• Splenomegalie
• Icter +/-
• Sindrom hemorogipar – purpura, echimoze,
sângerari ale mucoaselor
• Diagnosticul hepatitei acute cu VHA se
bazeaza pe detectia IGM VHA
Dupa Mandell, Douglas and Bennnet’s Principles and Practice of Infectious Diseases 8th edition
VHA
Examene paraclinice
• ALT, AST crescute (de obicei de ordinul miilor
in forme manifeste, ALT>AST)
• Bilirubina totala crescuta pe seama bilirubinei
directe
• FAL, GGT crescute in formele colestatice
• IP, TQ, INR – modificate in formele severe,
indicator de gravitate
• IgG VHA apar aproape deodata cu IgM VHA si
persista de obicei toata viata
VHA
Examene paraclinice
• Ecografia abdominala – poate oferi relatii
normale sau poate demonstra hepatomegalie,
splenomegalie, cointeresarea colecistului
(colecistita de acompaniament)
VHA
Diagnostic pozitiv
• Clinic (manifestarile nespecifice, sindromul
icteric)
• Epidemiologic (contact cu persoane bolnave,
absenta imunitatii)
• Paraclinic (IgM VHA pozitiv, TGP crescuta)
VHA
• Alte hepatite acute (virale, autoimune, toxice,
etc)
• Reactivari (flare) in hepatite cronice
• Ictere prehepatice (hemoliza)
• Ictere obstructive (de ex. Litiaza biliara, neoplasm
pancreas)
• Angiocolita acuta
• Pancreatita acuta
• Gasroenterocolita acuta
VHA
Evolutie
• In general favorabila, majoritatea pacientilor
se recupereaza complet
• Rar forme fulminante, poate avea evolutie
letala la 0.1 % dintre copii, 0.4% adulti, 1.1%
peste 40 de ani
• Imunitate de durata/pe viata, un al doilea
episod fiind exceptional
• Nu se cronicizeaza
VHA
Complicatii
• Apar rar
• Colestaza prelungita (peste 3 luni) - de obicei
se rezolva spontan (+/- medicatie)
• Insuficienta renala acuta
• Nefrita interstitiala
• Pancreatita
• Aplazie medulara
• Bloc AV tranzitor
VHA
Complicatii
• Sindrom Guillain-Barre
• Boala Still
• Sindrom lupus like
• Sindrom Sjogren
• Hepatita autoimuna post VHA
• Toate au fost citate in literatura in asociere cu
HAV cu VHA dar apar extrem de rar.
VHA
Prognostic
• In general bun, cu recuperare completa in

maximum 3 luni
• Evolutia letala sub 1%
VHA
Profilaxie
• Vaccin cu virus inactivat, doua doze, la

distanta de 6-18 luni
• Exista si in combinatie cu VHB (Twinrix)
• Profilaxie prin respectarea regulilor de igiena

si masuri nespecifice pentru cresterea
imunitatii
VHA
Tratamentul
• Nu exista tratament specific (antiviral) pentru
hepatita cu VHA
• Spitalizarea nu este imperios necesara de
obicei, doar in formele fulminante si eventual
in cele bifazice, care trebuiesc oricum
urmarite atent. Utila pentru izolare
• Regim alimentar normal, echilibrat, cu
evitarea intolerantelor. Evitarea consumului de
toxice hepatice (alcool, medicamente)
VHA
Tratament
• Transplantul hepatic poate fi necesar la

pacientii cu HAV fulminanta (insa identificarea
celor care necesita aceasta masura e difcila –
60% supravietuiesc)
VHA
VHE
• Virus ARN neanvelopat, de 27-34 nm din familia
Hepeviridae, genul Hepevirus
• 4 genotipuri (24 subtipuri). Genotipurile 3 si 4
infecteaza si animale
• Transmitere: fecal-orala. Accidental parenteral
• Contagiozitate: de la 7 de zile anterior de simptome,
pana la 2 saptamani de la debut
• Incubatie: 14-60 zile (in medie 40)
• Frecvent adulti tineri (15-40 ani)
• Mortalitatea mica (de la 0,9%) la 20% la gravide
• Forme cronice la pacientii imunosupresati
VHA
Etiologie. Epidemiologie – distributie
globala
VHA
Etiologie. Epidemiologie - genotipuri
VHA
• Genotipul predominant in Romania este
genotipul 3, fiind astfel posibila existenta unui
rezervor animal (porci, vaci, capre, oi, rozatoare,
dar si pui de gaina, etc)
• Transmiterea este cel mai adesea hidrica, prin
contaminarea apelor cu fecale ce contin virusul,
sau prin consumul de alimente provenite de la
animale infectate (lapte, carne, ficat)
• Se mai poate transmite perinatal sau prin
alaptare, precum si prin sange
VHA
Fiziopatologie
• Lipsa unui suport adecvat pentru cultivare in
vitro face ca ciclul vietii VHE sa fie mai putin
cunoscut. Se banuieste a fi similar cu cel al
VHA
• Nu e foarte clar daca exista un sediu
extrahepatic primar al multiplicarii virusului
inainte de a ajunge in ficat
• Leziunile sunt probabil produse de actiunea
sistemului imunitar
Manifestari clinice
• Frecvent subclinica
Atunci cand are manifestari:

• Faza prodromala (durata de zile - scurta):
– Greturi
– Varsaturi
– Anorexie
– Febra
– Dureri abdominale
– Slabiciune
– Somnolenta
– Mialgii
– Artralgii
VHA
Manifestari clinice
• Faza icterica (1-3 saptamani):
– De obicei simptomele prodromale diminua
– Icter
– Scaune decolorate
– Prurit in formele
colestatice
VHA
Manifestari clinice
• Forme fulminante apar de obicei pe fondul unor
afectiuni preexistente (de exemplu malnutritie,
imunosupresie, hepatita B sau C cronica).
• Manifestari extrahepatice (rare):
trombocitopenie, anemie hemolitica sau
aplastica, tiroidita, glomerulonefrita
membranoproliferativa, pancreatita, mielita,
meningoencefalita, paralizii nervi cranieni,
sindrom Guillain Barre
VHA
Examen clinic
• Stare generala influentata/neinfluentata
• Hepatomegalie
• Splenomegalie
• Icter +/-
sângerari ale mucoaselor
• Diagnosticul hepatitei acute cu VHE se
bazeaza pe detectia IgM VHE
• Disponibil ARN VHE – util in forme cronice
VHA
Examene paraclinice
• ALT, AST crescute (de obicei de ordinul miilor
in forme manifeste, ALT>AST)
• Bilirubina totala crescuta pe seama bilirubinei
directe
• FAL, GGT crescute in formele colestatice
• IP, TQ, INR – modificate in formele severe,
indicator de gravitate
• IgG VHE apar aproape deodata cu IgM VHE si
persista de obicei toata viata
VHA
http://www.cnrvha-vhe.org/
Examene paraclinice
• Ecografia abdominala – poate oferi relatii
normale sau poate demonstra hepatomegalie,
splenomegalie, cointeresarea colecistului
(colecistita de acompaniament)
VHA
Diagnostic pozitiv
• Clinic (manifestarile nespecifice, sindromul
icteric)
• Epidemiologic (contact cu persoane bolnave,
absenta imunitatii)
• Paraclinic (IgM VHE pozitiv, TGP crescuta)
• Pentru formele cronice – detectia ARN VHE
peste 6 luni
VHA
• Alte hepatite acute (virale, autoimune, toxice,
etc)
• Reactivari (flare) in hepatite cronice
• Ictere prehepatice (hemoliza)
• Ictere obstructive (de ex. Litiaza biliara, neoplasm
pancreas)
• Angiocolita acuta
• Pancreatita acuta
• Gasroenterocolita acuta
VHA
Evolutie
• In general favorabila, majoritatea pacientilor
se recupereaza complet
• Rar forme fulminante, 0.5 – 4%. La gravide
formele fulminante pana la 20-25%
• Imunitate de durata/pe viata, un al doilea
episod fiind exceptional
• Posibila cronicizare la pacientii
imunocompromisi (HIV, imunospuresoare,
transplant, etc). Implicat mai ales G3 (si G4).
VHA
Complicatii
• Apar rar
• Colestaza prelungita (peste 3 luni) - de obicei
se rezolva spontan (+/- medicatie)
• Insuficienta hepatica acuta +/- deces
• Cronicizarea - posibila
VHA
Prognostic
• In general bun, cu recuperare completa

• Evolutia letala sub 1%. La femeile insarcinate
letalitatea poate ajunge pana la 20-25%
• Posibila cronicizarea in infectiile cu genotip 3
sau 4 la persoane imunocompromise
VHA
Profilaxie
• Vaccin disponibil in China (Hecolin/HEV 239),

nu si in alte tari, eficient pe genotipurile 1 si 4.
Se administreaza la 0,1,6 luni
• Profilaxie prin respectarea regulilor de igiena

si masuri nespecifice pentru cresterea
imunitatii
VHA
Tratamentul
Hepatita acuta cu VHE
• Suportiv, la majoritatea pacientilor
• In formele fulminante poate fi necesar
transplant hepatic
• Tratamentul antiviral (ribavirina) – poate fi util
la pacientii cu forme fulminante sau la cei
transplantati. Alte variante includ Peg-INF alfa
sau sofosbuvir
VHA
Tratamentul
Hepatita cronica cu VHE
• Reducerea terapiei imunosupresoare (primul e
recomandat sa fie redus tacrolimus) –
poateduce la clearance viral
• Terapia antivirala – recomandata la pacientii
cu transplant de organe solide sau la cei la
care reducerea imunosupresiei nu este
suficienta
VHA
Tratamentul
Hepatita cronica cu VHE
• Ribavirina 12 saptamani 600-1000 mg/zi
• Peg-Inf alfa poate fi util, dar are efecte
secundare, inclusiv poate creste riscul
rejetului de grefa prin efectele
imunomodulatoare
• Sofosbuvir+/-Daclatasvir util in vitro,
controversat in vivo
VHA
Tratamentul
Evaluarea raspunsului la tratament
• ARN VHE in scaun si ser la 12 saptamani
• Ambele nedetectabile – tratamentul poate fi
oprit. Reevaluare pentru RVS la 12 saptamani de
la oprire
• Cel putin una din surse (scaun sau ser) ARN VHE
detectabil – se prelungeste terapia cu RBV cu 12
saptamani
• Lipsa raspuns – se pot incerca celelalte variante
de tratament (Peg Inf sau SOF)
VHA
VHA vs VHE
VHA VHE
Transmitere Enterala Enterala
Rezervor Uman Uman sau animal
Varsta Copii Adulti tineri
Manifestari clinice Frecvent subclinica Frecvent subclinica
Forme fulminante Rare Rare (exceptie gravide)
Letalitate Sub 1% 0.5-4%
Diagnostic pozitiv Ig M VHA Ig M VHE
Cronicizare Nu Da
Profilaxie Vacin disponibil Vaccin aprobat doar in
China
Tratament antiviral Nu exista Disponibil (RBV, PEG, SOF)
Dr. Delia Stanciu - Medic Primar ATI
Dr. Elena Nedu - Medic Specialist
Boli Infectioase
Definitie - infectii ale aparatului respirator, cu
diverse localizari (sfera ORL, tract respirator
superior, inferior), cauzate de diversi agenti
infectiosi, de sine statatori sau asocieri:
 - virusuri
 - bacterii
 - fungi
 - paraziti
…… care in dinamica lor pot evolua nefavorabil,
cu aparitia complicatiilor – sepsis, disfunctii de
organ (insuficienta respiratorie,
cardiocirculatorie, renala acute, coma)
Inspectie – Palpare –Percutie - Auscultatie
Pacient anxios/agitat, palid /cianoza periferica

+/- centrala, cu transpiratii reci, difuze
(diaforeza)
Dispnee, polipnee, tahipnee ….. ortopnee
Tiraj intercostal
Balans toraco-abdominal
Agravarea relativ brusca a stetacusticii
pulmonare
Inspectie – Palpare –Percutie - Auscultatie
Tahicardie/bradicardie
Hipo/hiperTA
Zgomote cardiace anormale
Puls filiform, neregulat
Alterarea statusului mental
 Scaderea SpO2 (pulsoximetrie)
 Recoltare sange arterial – parametri EAB
modificati
Atitudine de urgenta – solicitare consult ATI

 RESPIRATORII
 HEMODINAMICE (cardiovasculare)
 NEUROLOGICE
 DIGESTIVE
 HIDROELECTROLITICE
RESPIRATORII
 SpO2<90% in ciuda administrarii de O2
(narine, masca, cu flux crescut)
 Ph ≤ 7.2
 Pa O2<50mmHg
 PCO2>45mmHg
 Acid lactic >2mmol/l
 Dezechilibre majore ale ionilor (Na, K) - EAB
CARDIOVASCULARE
 soc (TAs<80mmHg care nu se corecteaza
dupa repletie volemica)
 Aritmii severe (tahicardii, bradicadii severe,
tulburari de conducere) care conduc la
instabilitate hemodinamica
 Valori TAs peste 150mmHg care nu se
corecteaza dupa tratament maximal
antihipertensiv
 Iminenta / stopul cardiorespirator
NEUROLOGICE
 Encefalopatii/come de orice cauza - GCS
=13-15punte (Glasgow Coma Scale): O1-
4V1-5M1-6
 Orice scor < 6puncte => IOT +VM
 Digestive - hemoragie digestiva de diverse
cauza, insuficiente hepatice severe,
encefalopatie hepatica (postmedicamentos)
 Hidroelectrolitice si acido-bazice:
cetoacidoze, status hiperosmolar ,
hipoglicemii severe, diselectrolitemii ,
Decizia admisiei in STI apartine medicului
specialist ATI => este transportat cat mai
rapid in STI
 Asistare respiratorie – administrare O2 – din
sursa fixa, butelie - pe narine, pe masca
 Asigurare abord venos periferic (branula)
 Monitorizare continua parametri vitali (pe cat

posibil) – monitor electric sau pulsoximetru,
tensiometru , ECG - pana la sosire echipa TI
 Recoltare set complet de analize.
 DACA ESTE CAZUL SE INCEPE RESUSCITAREA DE

CATRE ECHIPA MEDICALA DE PE SECTIA UZUALA
si se continua PANA SI DUPA SOSIREA ECHIPEI ATI
 Personalul din STI este anuntat si pregateste
echipamentul necesar pentru admisia unui
pacient in functie de indicatiile medicului ATI
care a evaluat urgenta
 Preluarea in STI (echipa din minimum 3

persoane) : cuplare monitor functii vitale,
abord venos/central, sustinerea
respiratiei/functiilor vitale, recoltare in
urgenta produse biologice
 Administrare de O2 – pe canula nazala (narine), masca
faciala – flux maxim 14-15l/min
 Administrare de O2 cu flux crescut – aparate AIRVO2

(maximum 60l/min)
 VENTILATIE MECANICA (necesitatea aparatului =

ventilator) –
1. VMNIV
2. IOT + VM
Tipul de sustinere se alege in fct de monitorizarea

permanenta a parametrilor respiratori (SpO2) + evaluare
periodica EAB, status mental, clinica pacientului.
Pacient intubat si ventilat Pacient ventilat non-
mecanic invaziv
Ventilatia pacientului se face printr-o sonda de intubatie orotraheala care
se cupleaza la ventilator
Respiratia pacientului este controlata in diverse moduri :

 - controlat in presiune
 - controlat in volum
 - controlat in presiune si volum
Ventilatorul poate realiza:

- Controlul frecventei respiratorii
- Controlul volumului inspirator
- Controlul raportului inspir/expir
NECESITA SEDARE/ANALGOSEDARE/CURARIZARE SAU TOATE ASOCIATE (se

blocheaza farmacologic functia respiratorie a organismului pe toate caile
ei – SNC -> muschi strati si netezi asfel incat respiratia sa fie adecvata in
vederea corectarii tulburarilor aparute )
Traume pulmonare:
- Traume traheale induse iatrogen/ necroza
traheala locala post-IOT prelungita (maxim
21 zile, apoi traheostoma)
Pneumomediastin
Pneumotorax
Infectii/suprainfectii (VAP = Ventilator
Associated Pneumonia)
Definitie - pneumonia dezvoltata la ≥ 48 ore
de la momentul IOT.
Fiziopatogenia VAP este corelata atat cu

terenul gazdei, cat si cu incarcatura si
virulenta microorganismelor care patrund in
tractul respirator inferior.
Calea de patrundere este prin aspiratia

microorganismelor cae colonizeaza tractul
orofaringian (gastrointestinal).
 VAP se poate datora unei varietati de patogeni, asocieri
ale acestora si in special germeni multidrog-rezistenti
(MDR): Escherichia coli, Staphylococcus aureus,
Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii,
Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa.
Riscul de infectie cu germeni MDR este crescut la

pacienti cu spitalizari > 5zile, expusi anterior la
antibiotice in ultimele 90zile precedente internarii.
Diagnosticul de VAP este suspicionat atunci cand

pacientul redezvolta febra, sputa (secretii) purulenta,
leucocitoza sau scaderea oxigenarii eficiente.
 Taperingul respirator (“intarcare de
ventilatie”)… treptat, cu scaderea parametrilor
si a sedarii, astfel incat organismul sa repreia
“controlul” functiei respiratorii
 Momentul extubarii se alege atunci cand se

apreciaza clinic si paraclinic ca pacientul
poate sustine functia respiratorie.
Infectii acute de tract respirator
inferior
Sef lucrari Dr. Valentina Cipriana SIMION

PNEUMONII ACUTE INFECTIOASE
Pneumoniile acute infectioase reprezinta o
problema de sanatate puternica prin morbiditate,
diagnostic, tratament si complicatii mai ales la
varstele extreme si pe teren imunocompromis.
• Definite: inflamatii acute ce afecteaza anumite

portiuni din plaman si/sau interstitii, produse de
diversi agenti patogeni infectiosi cu manifestari
locale si generale.
• Etiologie: diversi agenti patogeni care difera in
functie de sezon, varsta, context epidemiologic,
etc.
Principalii agenti patogeni
BACTERII Branhamella Catarrhalis
Pneumococi Alte specii de proteus
Stafilococi patogeni
Klebsiella Enterococi
Haemophilus Influenzae Acynetobacter
E. Coli Actinomicete
Proteus mirabilis Salmonelle
Enterobacter Streptococi piogeni
Piocianic Yersinia Pestis
Legionella pneumophilla Mycobacterii atipice intracelulare
Coci anaerobi
Bacteroides melaninogenicus
Fusobacterium
Mycobacteria TBC
VIRUSURI Adenovirusuri (tip 1,2,3,5)
Sinctial respirator Enterovirusuri
Virusuri paragripale Virusul rujeolic
Virusuri gripale A, B si C Virusul varicelo-zosterian
Adenovirusuri (tip 4,7) Virusul herpes simplex
Virusul citomegalic
INFRABACTERII INTRACELULARE
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia psittaci
Chlamydia pneumoniae (TW AR)
Coxiella burnetii
Pneumocystis carinii
FUNGI Criptococcus
Candida Spp Histoplasma
Aspergillus
METAZOARE
Ascaris limbricoides (infiltrat Loffler)
Strongiloides stercoralis
PROTOZOARE
Pneumocistis Carinii
Factori favorizanti sau agravanti
• Alcoolism, fumat
• Varsta extrema
• Imunodepresie
• Afectiuni hematologice maligne
• Infectia HIV/SIDA
• BPOC
• Ciroza hepatica
• Neoplazia
• Insuficienta cardiace
• Boli profesionale (sarcoidoza, azbestoza)
Clasificare
Diferentierea pneumoniilor se poate efectua dupa mai multe criterii:
• Anatomo-radiologic
– Alveolar/lobar/segmentar
– Bronhopneumonie
– Interstitiale
– Mixte
• Dupa modalitatea de aparitie
– Primare secundare
– Secundare altor procese patologice
• Etipatogenic
– Infectioase – bacterii, virusuri, fungi, BK, micoplasme, chlamidii, etc.
– Neinfectioase – neoplazie, alergie, etc.
• Etiologic/terapeutic
– Comunitare – pneumonia care survine la pacientii care nu au frecventat o unitate
spitaliceasca in ultimele 2 saptamani pana la debut
– Nozocomiale – pneumonii care survin la pacientii spitalizati sau la 48 de ore de la
externare;
Tablou clinic
• Se evidentiaza in functie de etiologie, afectarea
plamanului.
• Debut brusc cu febra, frison, junghi toracic,
dispnee, tuse cu sau fara expectoratie, herpes
nazo-labial, greturi, scaderea tensiunii arteriale,
matitate/submatitate, raluri, frecatura pleurala
pentru o pneumonie de etiologie bacteriana sau
cu debut discret, frisonet, mialgii, astenie, tuse
uscata, modificari pulmonare minime pentru o
pneumonie interstitiala.
Diagnostic
• Diagnostic de laborator
• Radiografie pulmonara fata si profil
• Examen bacteriologic al sputei si lichid pleural
• Hemoculturi
• Hemoleucograma, VSH, proteina C reactiva, care
prezinta modificari in functie de etiologie
• Reactii serologice pentru anumite tipuri de agenti
patogeni
• Bronhoscopie, lavaj traheobronsic in anumite cazuri
• CT pulmonar
• Infarct pulmonar
• Atelectazia
• Neoplasm bronho-pulmonar
• Sarcoidoze
• Edem pulmonar acut
Complicatii
• Insuficienta respiratorie acuta

• Insuficienta cardiaca
• Soc septic
• Miocardita, endocardita, pericardita
• Pleurezie
• Abces pulmonar
• Atelectazie
CRITERII DE INTERNARE
• Scor CURB
-frecventa respiratorie >30/min
-presiune sistolica <90 mmHG sau cu 30 mmHG sub
nivelul de baza al bolnavului
-alterarea starii de constienta
-insuficienta renala
• Hipoxemie
• Comorbiditati instabile
PNEUMONIILE BACTERIENE
Etiologia in raport cu varsta
• Nou-nascut – Streptococcus grup B, Chlamydia Trachomatic,

Stefilococcus aureus, E. Coli, Pseudomonas aeruginosa,
Seratia marscenses, Klebsiella, streptocici, candida
• Copil mic < 6 ani: Haemophilus influentzae, S. Pneumoniae, S.
Aureus, S. Pyogenes
• Copil mare > 6 ani: Streptococcus pneumoniae
• Adolescent si adult tanar: Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae
• Adult >40 ani: Streptococcus pneumoniae
• Varstnici: Streptococcus pneumoniae, H. Influenzae, bacili
gram negativi
Etiologia la imunodeprimati
(transplant medular, de organ, HIV pozitivi)
Bacterii S. Pneumonia, Streptococcus Spp, H.

Influenzae, bacterii gram negative,
Nocardia asteroides, Mycobacterium
tuberculosis, M. Avium
Fungi Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans,
Pneumocystis jirovecii
Virusuri CMV
Paraziti Strongolyloides stercoralis
Etiologia corelata cu factori de risc
(dupa Baldwin si Reese)
Factorul de Risc Agentul Etiologic
BPOC S. Pneumoniae, H. Influenzae, Moraxella
Fumatul catarrhalis, Legionella, bacterii gram
negative
Etilism cronic S. Pneumoniae, Klebsiella Pneumoniae, M.
Tuberculosis, anaerobi
Bronsiectazia, fibroza chistica Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia
cepacia, S. Aureus
Crescatori de pasari Chlamydia psittaci
Expunerea la animale si pasari de ferma Coxiella burnetti, Francisella tularenisis,
Bacillus anthracis, Chlamydia psittaci
Consumatori de droguri pe cale iv S. Aureus, M. Tuberculosis, Pneumocystis
jirovenci, anaerobi
Diabetul zaharat S. Pneumoniae, S. Aureus
Epidemia de gripa S. Aureus, H. Influenzae, S. Pneumoniae
PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Pneumococul reprezinta o importanta cauza de

morbiditate, spitalizare si deces, determinand
infectii ale cailor respiratorii superioare,
inferioare si infectii sistemice. In ciuda terapiei
antibiotice corespunzatoare, infectiile
pneumococice se asociaza cu o mortalitate
ridicata, in special cand sunt insotite de
bacteriemie.
• Definitie: Pneumonia pneumococica reprezinta o inflamatie
exudativa alveolara cu debut brusc prin febra, frison solemn,
junghi toracic, tuse umeda, expectoratii ruginie.
• Etiologie: Pneumococul (Streptococcus pneumoniae)
apartinand genului Streptococcus este un coc gram pozitiv,
aerob, capsulat, nesporulat, imobil; are aspect lanceolat, este
dispus in diplo, produce toxine, se replica in tesuturi
sanatoase si prezinta o capsula prin care se sustrage
fagocitozei, determinand un raspuns inflamator intens din
partea gazdei. S-a stabilit ca exista o relatie directa intre
marimea capsuilui si virulenta.
Exista peste 90 de serotipuri diferite prin polizaharidul capsular;

aproximativ 40 serotipuri sunt potential patogene, iar la nivel
regional sunt implicate 10 serotipuri.
EPIDEMIOLOGIE:
• Frecventa: este prima cauza a pneumoniilor comunitare bacteriene (40 –
50%). Colonizarea faringiana este de 5 – 10% la adulti si 20 – 40 % la copiii
sanatosi, ea creste in sezonul rece si dupa infectiile virale ale cailor
respiratorii superioare;
• Sursa: persoanele bolnave sau purtatori sanatosi, contagiosi prin secretii
respiratorii;
• Calea de transmitere: aeriana prin picaturi Flugge sau contact direct cu
obiecte proaspat contaminate.
• Contagiozitatea: persista cat timp exista in secretiile respiratorii
pneumococi.
• Incidenta este mai mare in sezonul rece.
• Varsta: cei mai predispusi infectiei sunt copii si varstnicii.
• Mortalitatea variaza in raport cu varsta si tipul de boala. Este foarte

ridicata la pacientii splenectomizati, cei cu siclemie, imunosupresatii (HIV).
Indicele de fatalitate al pneumoniei pneumococice este de 10-20%
ajungand in grupurile de risc la 50%.
Factori predispozanti ai infectiei
• Deficienta in IMU (imunitate mediata umoral): primara – hipogamaglobulinemie, deficiente

selective de Ig, sau secundara – mielom multiplu, LLC, limfoame, infectii HIV
• Deficiente ale complementului (primare sau secundare): C1-4 absent/scazut
• PMN reduse ca numar: primara – neutropenie ciclica, sau secundara – indusa de
medicamente, anemie aplastica.
• PMN nefunctionale: alcoolism, ciroza hepatica, terapia corticoida, insuficienta renala;
• Clearance deficitar al pneumococului: primar – asplenie congenitala, hiposplenie, sau
secundara – splenectomie, siclemie;
• Alti factori: varsta mica, malnutritia, DZ, boli cronice, spitalizare indelungata, oboseala,
stresul, etilismul cronic, expunerea la frig;
• Conditiile de viata: centre de ingrijire, unitati militare, inchisori, centre pentru persoane fara
adapost
• Situatii predispozante ce preced infectia: gripa
• Factori proinflamatori: fumatul, astmul bronsic, BPOC
• Anatomie patologica: se descriu 4 stadii ale pneumoniei pneumococice: faza de congestie,
hepatizatie rosie, hepatizatie cenusie si in caz de vindecare, rezorbtie. In primele 3 stadii
apare edem marcat, infiltrat alveolar cu: fibrina, hematii, pneumococi.
TABLOU CLINIC
• Pneumococul determina mai multe afectiuni: sinuzita, otita acuta medie, traheobronsita,
bronhopneumonie, pneumonia cu fara bacteriemie sau empiem, meningita, peritonita
primitiva, sepsis cu determinari secundare de tip: artrita septica, miozita, pericardita,
osteomielita, endocardita.
• Pneumonia pneumococica este rara la copiii mari, adolescenti si adulti sub 60 de ani care nu
prezinta factori predispozanti.
• Incubatia este de 2-3 zile. Debutul este brusc prin frison solemn, febra inalta (39 – 40%),
transpiratii, tuse initial seaca, ulterior productiva cu expectoratii ruginite (hemoptoica),
dispnee, polipnee, junghi toracic. Acestea sunt mai evidente la tineri, decat la varstnici.
Obiectiv: paloare, febra, tahicardie, tahipnee, semne de condensare pulmonara cu
accentuarea freamatului pulmonar, matitate, suflu tubar, raluri crepitante. Herpesul nazo-
labial este frecvent asociat pneumoniei pneumococice.
• Particularitati: La varstnici simptomele sunt sterse. Acestia pot fi afebrili, subfebrili sau chiar
hipotermi, ultima varianta fiind asociata cu o evolutie nefavorabila si mortalitate crescuta. Tot
la varstnici apare letargia, obnubilarea, coma.
• La copiii mici apar simptome nespecifice cu: dureri abdominale, voma, iritabilitate.
• La pacientii splenectomizati evolutia este fulminanta cu soc septic, CID, purpura. La cei cu
BPOC se constata cresterea cantitatii de sputa, ce devine muco-purulenta.
• Dupa infectiile virale respiratorii, aparitia suprinfectiei bacteriene este anuntata de
persistenta/accentuarea febrei, tusei, alterarea starii generale.
• Bacteriemie apare in aproximativ 20-30% din pmneumoniile pneumococice. Socul septic
apare in formele severe si este insotit de insuficienta multiple de organ.
EVOLUTIE, PROGNOSTIC, COMPLICATII
• Evolutia este de obicei favorabila sub terapie antimicrobiana

corespunzatoare.
• Prognosticul este rezervat la varste extreme sau la asocierea factorilor de
risc, ce determina o letalitate ridicata (pana la 50%).
• Complicatia cea mai frecventa este empiemul care apare in 2% din cazuri.
Este diferit de pleurezia sterila care are un mecanism iritativ, reactiv si
apare in pana la 40% din cazuri; doar in 10% din aceste cazuri pleurezia
este prezenta in cantitate mai mare, permitand aspiratia. Cand
pneumococul ajunge in lichidul pleural, fie prin cale hematogena, fie prin
contiguitate pe calea limfaticelor, apare empiemul. Acesta semnifica
prezenta puroiului in punctia pleurala, a pH-ului <7.1, izolarea germenilor
gram pozitivi si reprezinta o indicatie de drenaj cu aspiratie pleurala
continua si uneori toracotomie. Persistenta subfebrilitatilor, a leucocitozei,
dupa 4-5 zile de terapie antibiotica eficienta pune problema empiemului
mai ales daca examenul radiologic o sugereaza. Altecomplicatii: abcedare,
sindrom de detresa respiratorie, determinari la distanta, pe cale
hematogena.
Cele mai frecvente determinari la distanta
sunt:
• Otita medie – pneumococul survine in 30 – 40% din cazuri,

• Sinuzita – etiologia pneumococica este pe primul loc sau urmeaza
dupa H. Influenzae
• Meningita pneumococica este pe primul loc la adulti
• Peritonita, ce apare mai frecvent la copii sau la femei purtatoare de
sterilet
• Endocardita – rara – survine la organisme imunodeprimate
(alcoolici)
• Pricardita purulenta este si mai rara
• Artrita septica
• Osteomielita (spondilodiscita)
• Abcese epidurale, cerebrale, infectiile tesuturilor moi, in special la
persoane cu boli de tosut conjunctival sai infectie HIV
DIAGNOSTIC
• Diagnosticul pozitiv se formeaza pe criterii:

• Epidemiologice
• Clinice
• Paraclinice
• Examinarile paraclinice:
• VSH accelerat, fibrinogen crescut, CRP crescuta
• Leucocitoza > 12.000/mm3, in majoritatea cazurilor. Leucocitele pot fi normale
intr-o proportie semnificativa a cazurilor. Leucocite < 6000/mm3 apar in 5-6% si
sunt factor de prognostic nefavorabil (semnifica prezenta PMN la locul infectiei si
apare la alcoolici, malnutriti, supresia maduvei hematogene).
• Hemoglobina este de <10 mg/dl in 25% din cazuri
• Bilirubina totala poate creste pana la 3 – mg/dl ca urmare a hipoxiei, inflamatiei
hepatice\
• LDH poate fi crescut
• ASTRUP – important in pneumoniile/bronhopneumiile severe, stabileste gradul de
insuficienta respiratorie
• Hemocultura este pozitiva in proportii variabile 1 – 15% din pneumoniile
pneumococice;
• Detectarea antigenului polizaharidic pneumococic in urina prin: latex aglutinare
sau imunoelectroforeza intr-o proportie si mai mare;
• Bronhoscopia cu lavaj bronho-alveolar nu se foloseste de rutina; utila in cazurile cu
patologie asociata, evolutie nefavorabila
• Examenul lichidului pleural – biochimic, citologic, culturi
• Examen radiologic: in cele mai multe cazuri, in pneumonia pneumococica se
evidentiaza un infiltrat ce cuprinde unul sau mai multe segmente, mergand pana la
un lob sau infiltrate multiple in bronhopneumonie. Bronhograma aerica apare intr-
un procent redus de cazuri si pare a fi asociata cu bacteriemie. Prezenta bolii
cronice pulmonare determina aspectul de „mancat de molie”, mai putin omogen.
Abcesul pulmonar de etiologie pneumococica este rar si de obicei se asociaza cu
etiologia anaeroba sau cu alti factori: obstructie bronsica, neo pulmonar, infarct
pulmonar. Pleureia apare in pana la 40% din cazuri, doar in 2% apare empiem.
• Examen ecografic: util in diagnosticarea pleureziei si efectuarea punctiei eco
ghidate
• CT/RMN toracic: utile pentru diagnostic diferential
• Biopsia pulmonara – metoda de exceptie rezervata cazurilor dificile cu evolutie
nefaroabila
• Probele functionale respiratorii – utile in diagnosticul diferential cu astmul bronsic
http://www.esanatos.com/ghid-medical/sanatatea-copilului/pneumologie/pneumonia-pneumococic42323.php
Diagnosticul diferential
• Atelectazia pulmonara – determinata de aspiratia unui

corp strain, neo bronsic
• Embolism pulmonar
• Pleurezie masiva: diagnostic clinic, radiologic
• Abces pulmonar: diagnostic radiologic, clinic
• Chist hidatic pulmonar: diagnostic anamnestic,
radiologic, laborator;
• Neoplasm pulmonar: factori de risc: tabagism,
anamneza, examen sputa, bronhoscopie
• Alte etiologii: bacteriene, fungice, chiar virale –
anamnestic, clinic, paraclinic
TRATAMENT
Terapia etiologica:
• Principii: Penicilina administrata in doze mari si beta-lactaminele sunt
eficiente in terapia pneumoniei pneumococice comunitare. Nu exista date
in literatura care sa coreleze mortalitatea prin pneumonia pneumococica
cu rezistenta la penicilina.
• Optiunile terapeutice pentru pneumococul sensibil la penicilina (CMI <2
microg/ml): Penicilina G – doza mare – 12 milioane UI/zi, ampicilina,
amoxicilina, cefalosporine gen III, macrolide, doxiciclina, TMP-SMZ,
clindamicina.
• Optiunile terapeutice pentru pneumococul rezistent la penicilina sunt:
chinolonele respiratorii – moxifloxacina, levofloxacina, cefalosporine gen
III, vancomicina. Pentru alergii la clasele mentionate: linezolid.
• Amoxicilina este activa impotriva pneumococului sensibil sau intermediar
sensibil la penicilina.
• Beta lactaminele cu inhibitori de betalactamaza nu sunt superioare
betalactaminelor in penumonia pneumococica.
• Azitromicina, desi eficienta, nu se recomanda ca monoterapie de prima
intentie, datorita nivelurilor serice reduse.
Nu se utilizeaza in terapia infectiilor
pneumococice:
• Ciprofloxacina, norfloxacina sau ofloxacina, datorita
activitatii lor antipneumococice reduse. Levofloxacina si
sparfoxacina prezinta insa o activitate antipneumococica
buna, iar moxifloxacina este cea mai activa chinolona pe
pneumococ, cu penetratie tisulara pulmonara, excelenta.
• Fluorochinolonele respiratorii au eficacitate comparabila cu
betalactaminele.
• Dezavantajul: rezistenta se dezvolta rapid.
• Nu se recomanda initierea terapiei cu fluorochinolone daca
pacientul a primit recentn chinolona pentru o alta infectie.
Reactii adverse: torsada varfurilor, cu risc de moarte subita.
Contraindicatii: gravide, copii.
PROFILAXIE
• Nespecifica: evitarea aglomararii in spatii inchise, cresterea

rezistentei nespecifice (prin odihna, alimentatie
corespunzatoare), prevenirea bolilor cronice, a infectiilor
virale respiratorii ce scad rezistenta organismului.
• Specifica: prin vaccinul antipneumococic ce contine 23 de

antigene polizaharidice, previne in peste 60% aparitia
pneumoniilor severe.
• S-a constatat ca vaccinarea antigripala asociata cu cea

antipneumococica, le persoanele peste 65 de ani,
imunocompetente, dar cu afectiuni respiratorii cronice, are
un efect sinergic
Indicatiile vaccinului antipneumococic
• Persoanele > 65 de ani, in special daca sunt

rezidentii unor azile de batrani;
• Patlogii asociate: DZ, BPOC, insuficienta
respiratorie cronica, insuficienta respiratorie
cardiaca, alcoolism, tabagism cronic
• Imunodepresia data de: splenectomie,
siclemie, sindrom nefrotic, transplant de
organe, limfoame, mielom multiplu, HIV
pozitiv.
PNEUMONIA STAFILOCOCICA
ETIOLOGIE
• Stafilococcus Aureus apartine familiei Micrococcceae, genul Staphylococcus. In
functie de sensibilitatea la meticilina (M) se descrie S. Aureus sensibil la M (MSSA)
sau rezistent (MRSA). MRSA determina in general infectii nozocomiale.
EPIDEMIOLOGIE
• Peste 25% din copii sunt purtatori nazali S. Aureus; laadulti portajul ajunge la 20-
40%. Aproximativ 20% din populatie va prezenta portaj prelungit de stafilococ, 60%
intermitent, iar 20% nu vor fi colonizati niciodata. Se descrie de asemenea si portaj
vaginal, perineal si rectal.
• Factorii de risc pentru colonizare sunt: munca in sectorul sanitar, DZ insulino-
necesitant, IRC tratata prin hemodializa peritoneala, utilizatorii de droguri iv, boli
dermatologice, HIV pozitivi.
PATOGENIE
• Colonizarea nazo-faringelui impune initial aderarea mediata de acidul teichoic,
urmata de invazia prin epiteliul nazo-faringian. Organismul reactioneaza prin prima
linie de aparare: PMN si macrofage, urmeaza opsonizarea, vacuolizarea si
distrugerea stafilococilor.
TABLOU CLINIC
• Infectia pulmonara se realizeaza fie prin aspiratie fie prin diseminare

hematogena.
• Pneumonia prin inhalare – de obicei urmeaza dupa gripa. Inital nu exista
date clinice sau radiologice relevante pentru pneumonia stafilococica;
aceasta se poate prezenta ca o pneumonie lobara, abces, sau infiltrate
multiple. Elementele sugestive pentru etiologia stafilococica sunt:
prezenta factorilor predispozanti, abcedarea, aparitia empiemului, lipsa
raspunsului terapeutic ce vizeaza etiologia pneumococica. Examenul de
laborator cu izolarea stafilococului din sputa, empiem sau hemocultura.
• La copii apare febra inalta si tuse seaca, datele examenului obiectiv pot fi
initial sarace, ulterior radiologic apar modificari caracteristice.
• S. Aureus este frecvent izolat din secretiile bronsice ale pacientilor cu
fibroza chistica, la pacientii HIV pozitivi, secundar infectiei cu Pneumocistis
jirovencii, sarcomul Kaposi, la consumatorii de droguri iv.
DIAGNOSTIC
• Diagnosticul pozitiv este sugerat de teren, factorii

favorizanti, metodele imagistice: radiografie, ecografie,
CT toracic si este confirmat de examenul bacteriologic
al lichidului pleural.
• Date radiologice relevante: pnemotocele (bule cu/fara
nivel lichidian, ce se pot rupe determinand
pneumotorax), opacitati multiple diseminate in ambii
campi pulmonari, piotorace, empiem.
• Diagnosticul diferential se efectueaza cu alte etiologii
bacteriene nespecifice ce determina abcedare, TBC,
infectii fungice pulmonare, determinari metastatice.
Imagini cavitare
multiple cu pereti
fini, pe ambele arii
pulmonare
EVOLUTIE, PROGNOSTIC,
COMPLICATII
• Evolutia este severa in absenta unei terapii
corecte.
• Prognosticul depinde de severitatea infectiei si de
factorii de teren, dar in general este favorabil in
conditiile unei terapii corespunzatoare.
• Complicatiile pot fi: pulmonare – empiem,
piopneumotorax, abcese pulmonare, sindrom de
detresa respiratorie acuta, sau extrapulmonare –
soc septic, endocardita, pericardita, meningita,
osteomielita.
TRATAMENT
• Internarea este obligatorie, datorita formelor severe si implicarii in

general a organismelor imunodeprimate.
• Etiologic – in infectiile cu S. Aureus meticilin sensibil (MSSA) se

realizeaza cu peniciline antistafilococice: oxacilina 2g iv la 4 ore, iar
pentru S. Aureus rezistent la meticilina (MRSA), vancomicina 1g iv la
12 ore sau linezolid 600mg iv la 12 ore, Tigercyclina 100mg iv doza
initiala, urmata de 50mg la 12 ore interval. Tratamentul dureaza 12-
28 zile, iar in pneumonia abcedata 42 zile. Empiemul impune drenaj
cu aspiratie continua uneori toracotomie.
• Patogenic – corticosteroizi in formele severe

• Simptomatic – antipiretice, antialgice
PROFILAXIA
• infectiilor cu S. Aureus se realizeaza prin
masuri de igiena ce impun: spalarea frecventa
a mainilor personalului medical, schimbarea
manusilor, dezinfectia cu clorhexidina si
iodofor a mainilor, eliminarea portajului nazal
prin terapie locala intranazala cu mupirocin
2% unguent ce se aplica de 2x pe zi timp de 5
zile, fiind util atat pentru portaj MSSA cat si
MRSA.
PNEUMONIA CU HAEMOPHILUS
INFLUENZAE
ETIOLOGIE
• Haemophilus Influenzae este un cocobacil gram negativ imobil, nesporulat, aerob;
unele tulpini poseda o capsula polizaharidica pe baza careia sunt clasificate in 6
tipuri diferite (a-f). Cea mai virulenta tulpina este H. Influenzae tip b (Hib), ea se
asociaza cu severitate si invaivitate determinand bacteriemie, meningita, celulita,
epiglotita, artrita septica, pneumonie, empiem. Tulpinile necapsulate sunt
netipabile, ele cauzeaza mai ales infectii ale mucoaselor: conjunctivita, otita
medie, bronsita si pneumonie; mai putin frecvent determina infectii invazive.
Aproximativ 25-35% din tulpinile de H.i. sunt producatoare de beta-lactamaze, si
exista variatii in raport cu zona geografica.
EPIDEMIOLOGIE
• Sursa de infectie: portajul nazo-faringian de Hib este de 2-4% la copiii intre 2 si 5
ani si extrem de redus la adulti. H. Influenzae netipabil (Hin) colonizeaza pana la
80% di populatie.
• Transmiterea se realizeaza direct pe cale aeriana prin picaturi nazo-faringiene.
Prezenta infectiei virale concomitente precum si inoculul mare potenteaza infectia.
TABLOU CLINIC
• Pneumonia cu Hib nu difera clinic de pneumoniile de

alta etiologie, totusi s-a observat un debut mai insiduos
asociat cu febra si tuse cu expectoratie muco-
purulenta. Frecvent se asociaza pleurezia.
• Hin este cel mai frecvent agent etiologic dupa S.

Pneumoniae in pneumonia acuta comunitara. Este
implicat in etiologia pneumoniei aparute la pacientii
varstnici, cei cu infectia HIV, exacerbarile BPOC, care
evolueaza cu subfebrilitate, accentuarea tusei,
expectoratia muco-purulenta, dispnee.
DIAGNOSTIC
• Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe criterii epidemiologice, clinice si paraclinice.

• Examinari paraclinice: Izolarea agentului patogen din situsurile sterile: lichidul pleural, sange,
confirma diagnosticul; izolarea din nazo-faringe nu are relevanta deoarece infectia nu poate fi
diferentiata de contaminare, portajul nazo-faringian fiind ridicat la populatia sanatoasa.
• Identificarea in sputa va fi evaluata datorita riscului de contaminare cu Hi din nazo-faringe;

diagnosticul etiologic este cert cand sputa este obtinuta prin bronhoscopie sau prin aspiratie
traheala cand riscul de contaminare este redus.
• Detectarea antigenului capsular din ser, lichid pleural, pericardic prin imunoelectroforeza,
latex-aglutinare sau ELISA.
• Confirmarea infectiei bacteriene prin prezenta reactantilor de faza acuta: VSH accelerat,
leucocitoza cu neutrofilie, CRP crecut.
• Radiografia toracica evidentiaza pleurezie si pericardita in aproximativ 50% din cazuri in

infectia cu Hib, in timp ce in infectia cu Hin apar infiltrate alveolare nodulare sau lobare.
• Diagnosticul diferential se face cu celelalte pneumonii bacteriene.

https://www.semanticscholar.org/paper/Haemophilus-influenzae-pneumonia-and-in-association-
Fahima/6ef1b91c0e6929933cc9b9cbab36b6626082039d
TRATAMENT
• Tratamentul etiologic: Hi este natural rezistent la

lincosamide si inconstant sensibil la aminopeniciline,
TMP-SMZ si tetraciclina. Pentru tulpinile nesecretoare
de beta-lactamaze se poate folosi ampicilina iv,
amoxicilina po, trimetoprim-sulfametoxazol,
azitromicina, claritromicina, doxiciclina in situatii
neamenintatoare de viata. In cazul tulpinilor secretoare
de beta-lactamaze se folosesc amoxicilina-clavulanat,
cefalosporine generatia II si III, cefalosporine
parenterale generatia III, fluorochinolone. Durata
tratamentului este de 7-14 zile in raport cu evolutia
clinica si radiologica.
PROFILAXIE
• Chimioprofilaxie: In absenta unei imunizari active, vaccinale, contactii

familiali ai celor cu infectia Hi, cu varsta sub 4 ani, prezinta un risc mare de
infectie. Pentru a eradica portajul de Hi si a evita infectia, se recomanda
terapia cu Rifampicina 20mg/kg/zi (max 600mg/zi) po 4 zile. Vaccinarea
poate avea eficienta redusa la persoanele imunodeprimate.
• Profilaxia specifica prin vaccin:
• -1 doza de vaccin peste varsta de >15 luni;
• -2 doze pentru 12-14 luni;
• -2 doze >12 luni;
• -3 doze <12 luni cu rapel la 12 luni sau dupa aceea;
• Conform unui studiu in SUA unde vaccinarea a fost introdusa in 1985,
incidenta anuala a infectiei cu H. Influenzae pentru perioada 1989-2008 la
populatia generala a scazut de la 4,39 la 1,55 cazuri la 100.000 locuitori,
iar pentru copiii sub 5 ani de la 37,18 la 3,09 cazuri la 100.000 locuitori.
PNEUMONIA CU LEGIONELLA
PNEUMOPHILA
Legionelozele sunt boli infectioase bacteriene acute
determinate de diferite specii din familia Legionellaceae
manifestate clinic prin pneumonie (boala legionarilor) sau
prin boala febrila cu aspect gripal (febra de Pontiac).
ETIOLOGIE
• Legionella pneumophila apartine familiei
Legionellaceae (mai mult de 40 de specii au fost
descrise si 64 de serogrupuri din care 20 pot infecta
omul), fiind un bacil gram negativ identificat in 1977cu
ocazia unei epidemii de pneumonii severe letale care a
izbucnit in 1967.
EPIDEMIOLOGIE
• Boala legionarilor este larg raspandita pe toate
continentele. Apare sporadic in tot timpul anului,
mai frecvent toamna si vara, sau in focare
epidemiologice (hoteluri si spitale). Legionella
pneumophila este raspandita in natura in apa din
bazine, lacuri, apa din conducte si din instalatiile
de incalzire/racire din cladiri (hoteluri, spitale,
etc), aparatura care foloseste apa (umidificatoare,
nebulizatoare); este rezistenta la clorinare si
temperaturi inalte.
TABLOU CLINIC
Pneumonia este manifestarea clinica majora a infectiei cu Legionella
pneumophila; debuteaza ca o gripa, ulterior evoluand sever cu aspectul unei
afectiuni multisistemice.
• Incubatia este de 2-10 zile, media fiind d 5-6 zile.
• Debutul este subacut cu febra, frisoane, astenie, tuse seaca, mialgii,
artralgii, senzatie de rau.
• Perioada de stare se caracterizeaza prin agravarea starii generale, febra,
cefalee, manifestari respiratorii cu junghi toracic, tuse cu expectoratie
muco-purulenta sau hemoptoica, dispnee, semne de bloc pneumonic,
pleurezie. Caracteristic este sindromul diareic (40% din cazuri),
bradicardie, tulburari de constienta, semne de insuficienta sistemica
(respiratorii, mai ales cardiaca, renala, hepatica).
Obiectiv se constata raluri crepitante diseminate unilateral apoi bilateral in
lobii inferiori, ce evolueaza rapid. Examinarile de laborator evidentiaza
existenta multiplelor disfunctii organice nespecifice (hepatice, renale,
respiratorii, diselectrolitemie, hematologice, cardiace), sindrom inflamator
intens, coagulare intravasculara
DIAGNOSTIC
• Diagnosticul pozitiv are in vedere: datele clinice si epidemiologice,

respectiv aspectul de pneumonie grava cu afectare sistemica
multiorganica, la persoanele cu factori de risc. Diagnosticul este
confirmat prin teste specifice, imunologice.
• Determinari de Ac specifici prin imunofluorescenta indirecta,
hemaglutinare si ELISA cu titru de 4x mai mare la interval de 3
saptamani sau titru minim de 1/128.
• Determinarea Ag specifice prin imunofluorescenta directa;
• Determinarea de ag solubil din urina prin RIA sau ELISA;
• Tehnici moleculare de detectare ARN-r in sputa;
• Cultura pe mediile speciale se pozitiveaza greu.
• Diagnosticul diferential se face cu alte pneumonii: bacteriene,
atipice (virale, micoplasme, febra Q, psitacoza).
TRATAMENT
• Chimioterapicile active pe Legionella sunt: macrolide (eritromicina,

claritromicina, azitromicina, roxitromicina), fluorochinolonele
(ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina), rifampicina,
cotrimoxazol, doxiciclina. Sunt de preferat macrolidele (in special
azitromicina) si fluorochinolonele (mai ales la cei cu transplant care
primesc o cycloserina).
• In formele medii de boala, la pacientii imunocompetenti, durata
tratamentului este de 7-10 zile in cazul fluorochinolonelor, respectiv 14-21
de zile in cazul doxiciclinei si a macrolidelor (mai putin in cazul
azitromicinei care se administreaza 3-5 zile). In pneumonia severa si la
pacientii cu teren imunosupresat, chimioterapicele se pot administra iv, 7-
10 zile in cazul azitromicinei, asociere de eritromicina si rifampicina, si 10-
14 zile in cazul fluorochinolonelor.
PNEUMONIA CU KLEBSIELLA
PNEUMONIAE
• Etiologie: Klebsiella pneumoniae este un bacil
gram negativ capsulat ce apartine familiei
Enterobacteriaceae.
•
• Epidemiologie: Folosirea pe scara larga a
antibioticelor la pacientii spitalizati a condus la
cresterea portajului de Klebsiella si ulterior la
dezvoltarea unor tulpini multirezistente care
produc beta-lactamaze cu spectru extins.
http://onradiology.blogspot.com/2010/07/how-klebsiella-infection-appears-on.html
• Tabloul clinic: debutul este brusc, cu febra inalta, frisoane, tuse cu expectoratie
gelatinoasa, hemoptoica, abundenta. Semnele clinice sunt cele ale unei
bronhopneumonii sau pneumonii de lob superior cu tendinta la abcedare.
• Radiologie apre imaginea unui bloc pneumonic situat in special in lobii superiori cu
tendinta la abcedare si necroza.
• Paraclinic: sindrom inflamator biologic cu VSH accelerat, leucocitoza, leucopenie in

formele severe, fibrinogen si CRP crescute. Confirmarea etiologiei se face
prinizolarea bacteriei prin hemocultura, sputa, lichid pleural, lichid de lavaj
bronho-alveolar.
• Evolutia: este severa, are mortalitate ridicata (pana la 50%).
• Complicatii: abcese pulmonare, empieme, soc infectios.

• Tratamentul antibiotic se face cu cefalosporine de gen III de tip ceftriaxona,
cefotaxim, asociat cu aminoglicozide pentru tulpinile nesecretoare de beta-
lactamaze. Alternative terapeutice pentru tulpinile nesecretoare de beta-
lactamaze sunt carbapenemii sau fluorochinolone respiratorii. Chinolonele sunt
utile la persoanele alergice la beta-lactamine. Durata terapiei este de 21 de zile.
Daca evolutia este nevaforabila trebuie exclusa prin CT toracic o complicatie de tip
empiem, abces, care impune drenaj.
Pneumonii cu alti bacili Gram -
• Alti bacili Gram - ca Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp, Proteus spp, E. Coli,
Acinetobacter, sunt tot mai frecvent implicati in producerea unor pneumonii nosocomiale la
persoane cu imunitate compromisa;
• Penumonia cu Pseudomonas spp apare frecvent la persoane cu Fibroza chistica;
• Un alt mecanism este cel de insamantare al plamanului secundar unei bacteriemii. Acesta
apare frecvent la pacientii neutropenici, infectati HIV, dar si la persoane cu diabet zaharat
sau neoplazii;
• Tabloul chilinic este dominat de: febra, frisoane, dispnee severa, cianoza, tuse productiva ,
stare generala alterata;
• Aspectul este acela al unei bronhopneumonii sau pneumonii severe cu insuficienta

respiratorie severa, cu tendinta la abces;
• Radiografia toracica evidentiaza focare nodulare diseminate in ambele campuri pulmonare

asociate uneori cu procese pleurale
• Ex. de laborator evidentiaza : leucocitoza cu neutrofilie ( leucopenia reprezinta
factor de prognostic sever;
• Pentru diagnostic sunt utile : Ex. Bacteriologic al sputei sau lavajul bronho-alveolar;
• Tratamentul antibiotic consta in : asocierea unei βlactamine, (Ceftazidim ),

Piperacilin- Tazobactam;
• In cazul alergiei la βlactamine, se pot utiliza Fluorochinolone ( Ciprofloxacin);
• Durata terapiei este in medie 21 de zile;
• Prognosticul este rezervat cu mortalitate ridicata, in special la pacientii cu

imunitate compromisa;
PNEUMONIA CU CHLAMYDIA
PSITACCI
Clamidiile sunt impartite in 3 specii:
• -Ch. Trachomatis care determina trahomul si unele boli cu transmitere
sexuala
• -Ch. Psitacci si Ch. Pneumoniae care produc pneumonii intersitiale si boli
de cai aeriene superioare
• Ch. Pneumoniae are rezervor uman si transmitere interumana pe cale
aeriana.
• Ch. Psitacci (psitacoza sau ornitoza) are rezervor aviar- peste 130 de specii
de pasari pot determina boala. Transmiterea interumana este
exceptionala.
Epidemiologie
• Sursa de infectie este umana. Transmiterea se efectueaza pe cale
respiratorie, contagiozitatea este medie si legat de contactul strans
interuman. Receptivitatea este generala, imunitatea este de scurat durata,
astfel ca sunt posibile reinfectiile.
Clinic
• -incubatia 5-28 zile

• -debutul este de tip pseudogripal cu febra, frisonete,
cefalee, mialgii intense in centura, artralgii, astenie,
uneori eruptie eritemato-maculoasa.
• -Perioada de stare: febra este inalta cu tuse de obicei
seaca, rareori cu expectoratie vascoasa, adenopatii,
hepatosplenomegalie. Unii bolnavi pot prezenta si
tulburari digestive minore (greturi, varsaturi, dureri
abdominale, diaree). In cazurile severe apare dispneea,
cianoza, tahicardie, hipotensiune arteriale, fenomene
nervoase (confuzie, delir, coma).
Diagnostic pozitiv
• -date epidemiologice
• -date clinice (prezenta splenomegaliei intareste suspiciunea
etiologica)
• -date de laborator: leucocitele sunt deseori normale, deseori
ciotoliza hepatica
• -examen radiologic: apare ca un aspect de pneumonie interstitiala
dupa care se evidentiaza opacitati sistematizate cu aspect de „geam
mat” ce afecteaza lobii mijlocii
• -teste serologice: reactia de fixare a complementului efectuata in
dinamica este semnificativa (RFC la un titru de peste 1,62 este
sugestiv).
• -se mai pot utiliza metode tip ELISA
• -PCR efectuat pe tampoane nazo-faringiene, sputa si lichid din
lavajul alvelolar; prezinta sensibilitate si specificiatate ridicata de C.
pneumoniae
https://www.semanticscholar.org/paper/Chlamydia-psittaci-pneumonia-with-septic-shock-and-Speelberg-
Janssen/6b4f4ea6bbbe5b957bdebdb171466f741286a95c
• Complicatii:
• Cardiace: pericardite, miocardite
• Neurologice: meningite, encefalite
• Pulmonare: insuficienta respiratorie acuta,
pleurezie
•
• Tratament: Doxiciclina 200 mg/zi timp de 14-21
zile; ca alternative Fluorochinolone,
Cloramfenicol, Macrolide.
PNEUMONIA CU COXIELLA BURNETTI
• Este o boala cu caracter profesional- zoonoza, care afecteaza

veterinarii, zootehnistii, ingrijitorii de animale.
• Sursa de infectie este reprezentata de animalul bolnav: ovine,

bovine, caprine, rozatoare.
• Omul se infecteaza accidental pe cale aeriana, digestiva sau

cutaneo-mucoasa prin contactul cu animalul
• bolnav. Transmiterea prin intepaturi de artropode este
exceptionala.
• Receptivitatea este generala iar imunitatea dupa boala este de
durata.
•
• Imbolnavirea la om se poate manifesta sub forma mai multor sindroame:
• 1. pneumonie interstitiala
• 2. boala febrila autolimitanta
• 3. endocardita
• 4. hepatita
• 5. osteomielita
• 6. manifestari neurologice (encefalita, dementa, tulburari extrapiramidale,
psihoze maniacale)
• 7. manifestari hemoragice (anemie hemolitica, trombocitoza)
• Clinic, pneumonia se manifesta prin:

• -incubatie: 10-20 zile
• -debut pseudogripal cu febra, cefalee, mialgii, artralgii, tuse seaca,
hepatosplenomegalie.
• Diagnosticul pozitiv:
• -date clinice
• -date de laborator (numar normal sau scazut de leucocite,
VSH crescut, cresterea transaminazelor serice)
• -examen radiologic: infiltrate de tip difuz sau focare unice
de intensitate subpneumonica (aspect de „geam mat” sau
„panza de paianjen”)
• -teste serologice: reactii de fixare a complementului
• Tratament: Tetraciclina 2-3 g/zi, Doxiciclina 200 mg/zi timp
de 14-21 zile. Se mai pot utiliza Cloramfenicol,
Ciprofloxacina, Cotrimioxazol.
https://erj.ersjournals.com/content/21/4/713
PNEUMONIA CU MYCOPLASMA
PNEUMONIAE
Epidemiologie:
• Cele mai multe cazuri de infectie survin izolat sau in focare familiale; imunitatea nu
este de lunga durata.
• Sursa de infectie este reprezentata de bolnavii cu pneumonie, cu infectii de cai
aeriene superioare sau de purtatori. Calea de transmitere este aerogena,
contagiozitatea este legata de contactul strans interuman iau receptivitatea este
generala cu posibilitatea reinfectiilor.
Clinic:
• -incubatie: 6-12 zile
• -debut progresiv
• -febra
• -cefalee
• -mialgii
• -tuse
• -catar nazal
• -dureri toracice
Diagnosticul pozitiv:
• -elemente clinice
• -radiologic: infiltrat reticulonodular uni sau bilateral; uneori
prezenta de opacitati in lobii inferiori
• -determinarile de laborator indica leucocitoza, VSH crescut.
• -teste serologice- reactia de fixare a complementului- un
titru izolat de peste 1,64 sau o crestere de 4x a titrului in
dinamica confirma diagnosticul.
• -analize de tip ELISA care au avantajul detectarii separate a
anticorpilor de tip IgM si IgG
• -cele mai promitatoare modalitati pentru confirmarea
diagnosticului sunt testele de PCR cuplate cu serologie.
4 radiografii cu diferite
aspecte de pneumonie
cu Mycoplasma
pneumoniae:
A=consolidare
lobara omogena
B=consolidare
fragmentata-
”patchy”
C=opacitate
nodulara
D=infiltrat parahilar
bilateral
Complicatii:
• ORL: otita acuta, sinuzita
• Articulare: artrite
• Hematologice: anemie hemolitica, purpura
trombocitopenica
• Cardiace: miocardita, pericardita
• Neurologice: meningite, encefalite, mono sau
polinevrite
• Digestive: hepatita, pancreatita
• Sindrom febril prelungit cu sau fara
adenohepatomegalie
Tratament:
Doxiciclina 200 mg/zi in prima zi apoi 100 mg/zi;
Azitromicina 500 mg/zi sau Claritromicina 500 mg la 12 ore.
• O alternativa de tratament o pot constitui si
fluorochinolonele (Levofloxacina si Moxifloxacina).
• Durata tratamentului 10-15 zile.
PNEUMONIA CU PNEUMOCISTIS CARINII
Pneumonia cu PC este una dintre cele mai frecvente infectii

oportuniste la bolnavii cu infectie HIV; afecteaza de obicei
persoanele cu imunodepresie celulara.
Clinic:
• -debut insiduos cu stare subfebrila, tuse seaca, modificarea
starii generale, care pot persista 2-3 saptamani; ulterior se
instaleaza insuficienta respiratorie acuta cu dispnee si cianoza.
• -radiologic: aspect de pneumonie interstitiala difuza bilaterala
cu infiltrate reticulonodulare parahilar bilateral dar cu
respectarea varfurilor pulmonare.
• -examene de laborator: leucocitoza cu eozinofile, hipoxemie
severa.
• Diagnostic etiologic se bazeaza pe evidentierea chisturilor in
secretiile bronhopulmonare recoltate prin lavaj bronho-
alveolar.
Tratament:
Cotrimoxazol timp de 14 zile, sau Pentamidina 4 mg/kg corp/zi
sau Pirimetamina utilizata mai ales profilactic in aerosoli;
Dapsona in asociere cu Pirimetamina.
• Tratament nespecific: Corticoterapie, oxigenoterapie.
• In absenta tratamentului mortalitate mare: 50-90%.
https://radiopaedia.org/cases/pneumocystis-pneumonia-2
Alegerea terapiei dupa agentul cauzal
Agentul patogen Terapie de prima linie Terapie alternativa
1. S. Pneumoniae
Sensibil la penicilina -Penicilina G, Amoxicilina -Cefalosporine, Imipenem,
( MIC<2μg/ml) Macrolide, Fluorochinolone,
Penicilino-rezistent -Cefotaxim, Ceftriaxon, Doxiciclina
( MIC>2μg/ml) Fluorochinolone,Vancomicina -
2. Haemophylus influenzae -Cefalosporine I,II, Doxiciclina, Fluorochinolone, Claritromicina

Azitromicina, Sulfamide,βlactamine
3. Moraxella catarrhalis -Cefalosporine I,II, ,Macrolide, , Fluorochinolone

Sulfamide, βlactamine
4. Legionella pneumophila -Macrolide+/-Rifampicina, Doxiciclina +/- Rifampicina

Fluorochinolone
5. Mycoplasma pneumoniae -Doxiciclina, Macrolide Fluorochinolone
6. Chlamydia pneumoniae -Doxiciclina, Macrolide Fluorochinolone
7. Coxiella Burnetti -Doxiciclina Cloramfenicol
8. Stafilococ auriu -Oxacilina+/- Vancomicina, Biseptol,

Rifampicina/Gentamicina Clindamicina
9. Stafilococ MRSA - Vancomicina+/-
Rifampicina/Gentamicina Linezolid
PNEUMONII VIRALE
Reprezinta o cauza importanta in producerea pneumoniilor interstitiale

dupa M. Pneumoniae si apar destul de frecvent in cursul epidemiilor
de gripa. Agresiunea virala determina in plus si scaderea capacitatii de
aparare locala favorizand aparitia suprainfectiilor bacteriene.
Etiologie:
• - Virusul sincitial respirator
• - Adenovirusuri (tipul 7)
• - V. Gripale (A si B)
• - V. Paragripal (tip 3)
• - CMV
• - HSV
• - VZV
! Virusul SARS-COV-2 -> COVID-19

Clinica pneumoniilor virale este cea specifica tabloului de pneumonie interstitialaL
• -debut gradat
• -febra moderata
• -absenta junghiului toracic
• -tuse seaca iritativa
• -cefalee
• -mialgii
• -artralgii
• -discretia sau absenta semnelor obiective (fara raluri)
• Varstele extreme (sugarii, batranii), imunodeprimatii pot face forme severe insotite de
insuficienta respiratorie acuta.
Diagnosticul etiologic se bazeaza pe reactii serologice sau evidentierea in sputa prin

imunofluorescenta a anumitelor categorii de virusuri.
• Alte investigatii de laborator: hemoleucograma normala sau leucopenie cu neutropenie, RX
pulmonara care stabileste prezenta infiltratiei, complicatii, etc.
Tratamentul este in general simptomatic; putine virusuri se bucura de existenta unor

chimioterapice (Aciclovir, Ganciclovir, Oseltamivir, Zanamivir- administrat pe cale inhalatorie la
adulti, utilizat atat pentru gripa A cat si pentru gripa B).
Pneumonia determinată de
virusul SARS-COV-2
Numit inițial 2019-nCoV (31 dec

2019-cluster de pneumonie
prezent in WUHAN, provincia
HUBEI, CHINA
Beta-coronavirus
Genom ARN 79,5% similar SARS
Sursă necunoscută – posibil

liliac (piața WUHAN)
Calea de transmitere
preponderent aerogenă
https://www.ecdc.europa.eu/en/coronavirus
PLEUREZII
• DEFINITIE: revarsat lichidian in cavitatea pleurala
• CAUZE: - expunere la frig
- mediu insalubru
- boli cronice: DZ, ciroza
• ETIOLOGIE: - virala: V. gripal, V. E. Bar, CMV
- bacteriana Stafilococ, Streptococ Pneumoniae , Gram negativi, ?
- neoplazii,
- boli vasculare – Lupus
- traumatisme toracice
- hidrotorax- insuficienta cardiaca, ciroza
- embolie pulmonara
• SIMPTOME : - durere toracica
- tuse seaca
- dispnee
- +/- febra, frisoane
• EXAMEN CLINIC : - reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii
- abolirea murmurului vezicular
- matitate
- frecatura pleurala
• ASPECT: - purulent
- hemoragic
- serofibrinos
• POZITIE: -unilateral sau bilateral
• INVESTIGATII: - imagistic – Rx pulmonar, CT
- punctie pleurala cu ex. biochimic si
bacteriologic, care precizeaza daca este exudat ( secundar
unui procs infectios) sau transudat ( secundar unui proces
noninfectios);
- biopsie pleurala;
- analize de laborator : hemograma cu
leucocitoza , sindrom inflamator;
• TRATAMENT: - antibioticoterapie in functie de etiologie si
antibiograma
-drenaj pleural
-simptomatice- analgezic, AINS
ABCES PULMONAR
• CLINIC: debut acut sau dupa un interval liber;
• SIMPTOME: tuse cu expectoratie purulenta, vomica, hemoptizie, durere toracica, dispnee;
• EXAMEN CLINIC: prezenta unui focar infectios, iar pulmonar: submatitate, raluri;
• INVESTIGATII: 1. IMAGISTIC: - Rx pulmonar, care deceleaza opacitate omogena sau imagine hidroaerica;
- CT pulmonar;
2. BRONHOSCOPIE
3. BACTERIOLOGIE- ex. sputa;
4. BIOLOGIC- hemoleucograma cu leucocitoza, sindrom inflamator;
• ETIOLOGIE: - Bacterii anaerobe
- Bacterii aerobe : Stafilococ, Klebsiela , Pseudomonas, H. Influenzae, Legionela
- BK
- Fungi : Aspergilius, Criptococcus
• CAUZE: - aspirarea bacteriilor din orofaringe
- hematogen prin diseminare – focare septice
- boli pulmonare preexistente- bronsiectazii
• CLASIFICARE: - ACUT- simptome cu debut < 4 saptamani
- CRONIC- simptome insidoase
- PRIMAR- la persoane indemne clinic
- SECUNDAR- la persoane cu imunitate compromisa
• TRATAMENT: - ANTIBIOTERAPIE cu spectru larg adaptata dupa antibiograma
- CHIRURGICAL- drenaj sau lobectomie
• MORTALITATE : 10-15%
Va multumesc!
Gastroenteritele acute virale
Dr. Lazăr Dragoș Ștefan

Introducere
• Gastroenterita acută este o problemă de sănătate
publică importantă la nivel mondial fiind o cauză
frecventă de morbiditate și mortalitate;
• Una din primele 5 cauze de deces la nivel mondial,
majoritatea apărând la copiii din țările neindustrializate;
• În țările industrializate, bolile diareice sunt o cauză
semnificativă de morbiditate la toate grupele de vârstă,
afectând în special copiii și persoanele vârstnice;
• Etiologiile includ bacterii, virusuri, paraziți, toxine și
medicamente. Virusurile sunt responsabile pentru un
procent semnificativ de cazuri care afectează pacienți
de toate vârstele.
Introducere
Patogenie
Microorganism + Macroorganism
Etape:
• Ingestia agentului patogen (germeni, toxine)
- doza minimă infectantă
Patogenie
• Depășirea mecanismelor de apărare
-aciditatea gastrică (2 g NaHCO3 ↓10.000 ori doza
minimă Vib H)
lichidele ↓, alim alcalinizante,
etc.)
- motilitatea intestinală
- secreția de mucus
- concurența florei intestinale comensale
- celule macrofage (submucoasă)
- Ac. Ig A secretorii
Patogenie
• Atașarea (aderența) la mucoasa intestinala și multiplicare
- Receptori
- Distrugere țesut
- Mecanisme biochimice (enterotoxine)
Enterotoxina -> intracelular -> activarea adenilciclazei->

↑ adenozin monofosfat ciclic (AMPc)
AMPc = mediator intracelular al secreției intestinale de apă și electroliți

prin stimularea secreției clorurilor la nivelul celulelor criptice și
inhibarea absorbției clorurilor la nivelul celulelor criptice și a
celor cu microvili
Patogenie
3 modalități patogenice (mecanisme) de
producere a diareii:
- Secretor (exudativ)
- Inflamator (citotoxic)
- Invaziv
Patogenie
• Mecanism secretor (exudativ): vibrionul
holeric, E. coli enterotoxigen ,
Staph. enterotoxigen, Bacillus cereus
AMPc (mec. biochimic)

local normal
clinica
scaun (aspect, leucocite ȋn scaun)
Patogenie
• Inflamator (citotoxic): Shigella, Salmonella,
Campylobacter, Yersinia
distrugere celulară
inflamație
± ulcerații ale mucoasei
• Mecanism invaziv: unele salmonele (S. typhi, paratyphi),

E. coli
enteroinvaziva
Atașare de mucoasă -> traversare -> proliferarea
submucoasă ± diseminare sangvină
Diagnostic
- Segment anatomic
- ± deshidratare (sindrom)
- Etiologie (suspiciune, precizare)
- Denumire: toxiinfecție alimentară, dizenterie
bacteriană, holeră
Criterii de diagnostic
- Epidemiologic
- Clinic
- Laborator
Laborator: - coprocultură (bacterii, fungi)

- ex. coproparazitologic
- detectarea enterotoxinelor: Staph., Clostridium
- detectarea antigenelor (ȋn scaun): Rotavirus,
Clostridium
- hemoculturi
- ex. serologic: enterovirusuri, Yersinia
- PCR (molecular)
Gastroenteritele virale
• Boli infecțioase autolimitate, cu debut rapid,
caracterizate prin:
- prezența de scaune numeroase, mai mult de 3 pe zi;
- consistență scazută (lichide sau semilegate);
- insoțite sau nu de vărsaturi și/sau febră;
- durată mai mică de 7 zile (majoritatea cazurilor).
• Etiologie:
- Rotavirus, Norovirus, Adenovirus (enteric), Astrovirus,
Sapovirus, etc.
- Alte virusuri: coronavirusuri, Parechovirus
(1,2), Picobirnavirus, Bocavirus, virusul Achi, CMV,
HIV etc.
Gastroenterita cu Rotavirus
• Rotavirusurile sunt considerate drept o cauză
majoră de gastroenterită acută la sugari și
copiii mici sub vârsta de 5 ani
• 1973, Bishop a descris existența unor
particule în formă de roată la specimenele de
intestin de la sugarii cu gastroenterită severă
din Australia
• virusuri non-anvelopate, ARN dublu catenar.
• familia Reoviridae (Respiratory Enteritic Orphan
virus)
• sunt clasificate în serogrupuri (caracterizare
antigenică) și genotipuri (caracterizare genetică).
• Au fost identificate 8 serogrupuri (notate de la A la
H).
• Serogrupul A, este responsabil de peste 90% din
cazurile de îmbolnăvire la copiii din întreaga lume
• 125-258 milioane de îmbolnăviri în fiecare an
• 125.000 de decese la copiii cu vârstă mai mică de 5 ani
• toţi copii sunt infectaţi cel puţin odată cu rotavirus
până la vârsta de 5 ani
• Infecţia cu rotavirus apare mai frecvent în lunile de
iarnă şi primăvară în climatul temperat.
• În regiunile calde ale globului, nu există o
sezonalitate clară, boala apărând pe tot parcursul
anului
• Transmiterea: pe cale fecal-orală.
• 10-100 de particule virale sunt suficiente pentru a
produce boala la persoanele susceptibile în timp ce
prin scaunul persoanelor infectate se elimină108-
1010 particule virale/mmc de scaun
• Rotavirusul persită o perioadă lungă de
timp pe suprafeţe, mai ales pe cele
neporoase, cum ar fi metalul şi plasticul,
mânerele ușilor, capacele toaletelor şi
chiuvetele nedezinfectate putând interveni
în propagarea bolii.
• Virusul rezistă în mediul extern la
temperaturi scăzute (la 40C până la 60 de
zile) și la unii dezinfectanți
• Rotavirusul infectează și se replica în enterocitele
mature, situate în centrul și vârful vilozităților
intestinale și în celulele enteroendocrine din
intestinul subțire
• Fiziopatologic, se constată scăderea absorbtiei
intestinale pentru apă și electroliți și apariția diareei
apoase.
• Nu toate enterocitele sunt infectate de rotavirus.
• Cele intacte își cresc funcția de absorbție, ceea ce
explică eficiența rehidratării orale chiar și în cazurile
de diaree severă la copii
Tablou clinic
• Incubația este de 1-3 zile
• Debut: febră și vărsături care durează
aproximativ 1-3 zile,
• Scaune diareice frecvente (obișnuit între 8-20
pe zi).
• Diareea este în general apoasă, rar apărând
mucus sau sânge.
• Vărsăturile preced scaunele apoase şi dispar
în 2-3 zile, în timp ce sindromul diareic poate
persista timp de 5-8 zile.
Particularități clinice
• La sugarii mici, cu vârste sub 3 luni infecția este de obicei
asimptomatică sau paucisimptomatică: protecție dată de Ac materni,
alăptării, dar și unor particularități ale intestinului la această vârstă
• La alte vârste pot fi asimptomatice și datorită imunității oferite de
infecții anterioare sau unor particularități ale gazdei (răspuns imun
înnăscut, structura microbiotei intestinale, starea de nutriție).
• Primoinfecția conferă un grad de imunitate parțială.
• La adulți infecția este de obicei asimptomatică.
• La reîntâlnirea cu virusul poate apărea un nou episod de boală, dar
cu o simptomatologie redusă.
• La copiii vaccinați infecțiile sunt asimptomatice sau cu
simptomatologie redusă,
• Copiii cu imunodeficiențe severe (congenitale sau dobândite) pot
prezenta forme mai severe și mai prelungite de boală și frecvent
complicații extraintestinale
Manifestari extradigestive
• infecția cu rotavirus trebuie privită ca o boală
sistemică, virusul depășind intestinul, uneori
chiar în absența sindromului diareic:
- afectări neurologice (convulsii, meningite,
encefalite)
- riscul de convulsii la copiii vaccinați complet a fost
cu 18-21% mai mic decât la cei nevaccinați
- miozită, miocardită, hepatită, pancreatită,
artrită, atrezie biliară
- Posibil (controversat): celiachie, diabet zaharat,
miastenia gravis
Tratament
• Nu există un tratament etiologic
• Patogenic de restabilire a homeostaziei.
• Managementul pacientului cuprinde rehidratarea corespunzatoare prin
soluții de rehidratare orala (SRO) sau intravenoasă, dietă,
antiemetice, antisecretorii
o antiemetice (metoclopramid) cu mare precauție: sd extrapiramidal,
o ondasetron, granisetron reduc durata vărsăturilor și necesitatea
rehidratării
o loperamida este descurajată.
o preparate antidiareice (racecadotril, diosmectită) pot fi utilizate în
gastroenterita cu rotavirus: reduc numărul de scaune și chiar durata
episodului diareic
o Probioticele par a avea un efect inconstant asupra episodului diareic și
de aceea nu sunt incluse în ghidurile de tratament
Profilaxie
• Introducerea vaccinării în anul 2006 a dus la
scăderea drastică a cazurilor grave care necesită
spitalizare cu procente de până la 80-90%
• Rotarix® și RotaTeq®
• Risc minor de invaginație (1/100000)
• Nu se administrează la copiii cu boli acute febrile
(moderate sau severe) și nici la copiii cu
imunodeficiență severă combinată datorită
posibilității apariției unei gastroenterite prelungite
grave
• 4000 de vaccinări duc la evitarea unui deces
Gastroenterita cu Norovirus
• Infecția cu Norovirus, este considerată în
prezent cea mai frecventă cauză de
gastroenterită acută.
• La nivel mondial, aproximativ unul din cinci
cazuri de gastroenterită acută manifestată prin
diaree și vărsături este cauzată de Norovirus
• Inițial, boala a fost descrisă în 1929 (”winter
vomiting disease”)
• 1972 prin microscopie electronica, primul agent
viral descoperit în etiologia bolilor diareice acute
(virusul Norwalk)
Structură, epidemiologie
• Norovirus face parte din familia Caliciviridae ( lat.
Calix = ceașcă)
• Virusuri neanvelopate, având un ARN mic, linear
• Nu au putut fi cultivate până în prezent
• In Statele Unite, este responsabil pentru 60% din
cazurile de gastroenterită acută de cauză cunoscută
producând 21.000.000 de îmbolnăviri în fiecare an,
cu 400.000 de vizite la departamentele de urgență și
71.000 de spitalizări
• Afecteaza toate grupele de vârstă,
morbiditate/mortalitate la vârste extreme
• Zone temperate: sezon rece, zone tropicale: sezon
ploios
Transmitere
• Transmitere interumană (62–84% din focarele raportate) dar
se poate transmite și prin apă și alimente contaminate
• Focare epidemice apar frecvent în spitale sau centre de
ingrijire (transmitere pacient-pacient sau pacient-personal de
îngrijire), unități de învățământ, centre militare, hoteluri, nave de
croazieră
• Rezistă bine în mediul extern iar doza infectantă 18-1031
particule virale
• Căi de transmitere prin contaminarea mediului (mașini de
gheață, aerosoli apăruți în urma vărsăturilor, contaminarea
obiectelor prin intermediul mâinilor, lacuri, cursuri de apă,
bazine de înot insuficient clorinate, consumul de scoici sau
crustecee provenite din zone susceptibile.
• Mediul acvatic: o sursă de infecție, virusul rezistând în anumite
condiții luni sau ani de zile
Tablou clinic
• Incubația este scurtă, 24-48 de ore
• Boala, de obicei autolimitată: greață, vărsături
frecvente, diaree apoasă, dureri abdominale
și, în unele cazuri, pierderea gustului.
• De cele mai multe ori febra lipsește sau este
moderată și de scurtă durată.
• Pot apărea stare de slăbiciune sau letargie,
dureri musculare, cefalee, uneori tuse.
• Boala severă este rară în cazul pacienților
anterior sănătoși
Forme clinice
• Forme grave: nou-născuți (prematuri),
persoane vârstnice sau cu deficite imune
marcate
• Manifestări extradigestive (foarte rare):
tract respirator superior, hepatice cu
creșteri ale valorilor transaminazelor serice,
encefalopatie, convulsii
• Imunitatea după infecție este protectoare
doar pentru reinfecția cu același genotip
viral pentru un interval de 6 luni-2 ani
Tratament
• Nu există un tratament specific antiviral.
Deoarece în marea majoritate a cazurilor
boala este autolimitată, măsurile de
reechilibrare hidro-electrolitică sunt
suficiente.
• Combaterea simptomelor cu antivomitive
sau antidiareice poate contribui la
ameliorarea evoluției bolii.
Prevenție
• Datorită gradului mare de infecțiozitate, lipsei
unei imunități robuste dobândite în populație,
a unui vaccin și remanenței deosebite în
mediu a virusului au fost elaborate mai multe
masuri menite să realizeze controlul infecției
cu Norovirus:
- trei domenii strategice principale: elaborarea
de politici față de personal și pacienți, igiena
mâinilor și dezinfectarea corespunzătoare a
mediului.
- Vaccinare: deziderat – vaccin multivalent cu
reformulari frecvente
Diagnostic pozitiv
-epidemiologic-
• Vârstă
- Copii: Rotavirus, Adenovirus, Sapovirus
- Vârstnici/imunocompromiși: Rotavirus (pierderea
”memoriei imunitare”)
- Toate vârstele: Norovirus, Astrovirus;
• Sezonalitate
- Rotavirus, Astrovirus: sezon rece (emisfera nordică)
- Norovirus: frecvent în sezonul rece/toată perioada
anului
- Adenovirusuri: frecvent în sezonul cald
- Sapovirus: fară sezonalitate
Diagnostic pozitiv
-epidemiologic-
• Sex: incidență egală
• Focare epidemice: colectivități de
copii/vârstnici: Norovirus, Rotavirus, Astrovirus
• Status vaccinal: în țarile cu vaccinare
obligatorie/extinsă la Rotavirus, Norovirus – cel
mai frecvent la copiii mici.
• Expunere: cazuri cunoscute, calătorii (mai
frecvent alte etiologii)
Diagnostic pozitiv
-clinic-
• Incubație: scurtă (12-72 ore)
• Debut (nespecific):
- de obicei brusc;
- dureri abdominale, inapetență, greață, balonare,
borborisme
- scaune diareice precedate sau nu de vărsături;
• Aspectul scaunului: diaree apoasă, fară mucus sau
sânge
• Vărsături: la debut
• Febră: frecvent la copii
Diagnostic pozitiv
-clinic-
• Semne extradigestive: mai rare față de alte
etiologii (cu excepția deshidratării)
• La copii: deshidratarea poate fi unul din
sindroamele principale de prezentare la spital.
• Lipsa unui istoric sugestiv, prezența mucusului
și a sângelui în scaun, tenesmele rectale, febra
înaltă, persistentă, frisoanele, durerile
abdominale intense, fenomenele
extradigestive, pledează mai degrabă pentru o
altă etiologie.
Grade de deshidratare
semne
clinice ușoară moderată severă
deshidratare
Pierdere de lichide% <6% 6-10% > 10%

Nivel de conștiență Alert Letargic Obnubilat/comă
Reumplere capilară 2 sec 2-4 sec > 4 sec
Mucoase Umede Uscate Uscate/crăpate
Puls Normal Slab Nepalpabil
Rată respiratorie Normală Crescută Polipnee
Turgor Normal Scăzut Leneș
Ochi Normal ”Înfundați” Foarte ”înfundați”
Tensiune arterială Normala Normală, scadere ortostatică scazută
Diureză Normala Oligurie Oligurie/anurie
După: Huang ©2019 Saskatchewan Registered Nurses Association

Diagnostic de laborator(1)
În cele mai multe cazuri, diagnosticul de
laborator nu este obligatoriu
• Hemoleucograma - de obicei normală sau
modificări nespecifice, ușoare:
- Leucopenie
- Neutropenie
- Monocitoză relativă
- Trombopenie, anemie, excepțional
- În caz de deshidratare: leucocitoză/neutrofilie,
prezența unui sindrom inflamator moderat.
• Biochimic:
- Creșteri tranzitorii ale transaminazelor serice
(Rotavirus);
- Evaluarea sindromului de deshidratare acută:
- Ionogramă serică (hiponatremie, hipokaliemie);
- Creatinină serică, uree serică;
- Evaluarea echilibrului acido-bazic (pH sangvin,
PaCO2, HCO3, etc.).
• Sugestive pentru gastroenteritele virale, dar
nespecifice:
- Examen coprocitologic (microscopie): absența
leucocitelor, a hematiilor;
- pH<6, absența lactoferinei;
- Lipsa dovezilor de etiologie bacteriană
(coprocultură, determinare de antigene specifice)
sau parazitară.
Determinări specifice:
• Metode imunologice (pe baza reacțiilor antigen-anticorp):
- ELISA, metode imunocromatografice, imunoaglutinare – metode
orientative, cu sensibilitate și specificitate relativ bune, dar cu
posibile rezultate fals +/-;
- Testele comerciale sunt disponibile pentru Rotavirusuri,
Astrovirusuri, Adenovirusuri (40 și 41) și Norovirus
• Microscopie electronică, nespecifică și puțin utilizată în
momentul de față;
• Culturi celulare: dificil de realizat, plus virusuri necultivabile
(Norovirus, Astrovirus);
• Imagistica (ecografie sau CT abdominal) utile doar în caz de
complicații severe sau afecțiuni asociate (megacolon, ileus,
perforații, peritonită, etc).
• RT-PCR: dezvoltate pentru majoritatea etiologiilor
virale, utile pentru genotipare; pot fi utile și în studiile
epidemiologice (alimente, mediu);
• Determinări moleculare tip PCR-Multiplex: rapide, mai
multe ținte (bacterii, virusuri, paraziți);
• Limitările diagnosticului molecular: stocarea
necorespunzătoare a probelor, extracția ineficientă a
ARN-ului viral și / sau prezența inhibitorilor de
transcriptază inversă în produsul biologic.
De aceea, diagnosticul etiologic corect se face prin
coroborarea metodelor de diagnostic disponibile.
Sumar
Intoleranță
Virus Sezon Incubație Transmitere Vârstă Durată Alte caracteristici
la lactoză
•Provoacă diaree
severă în
copilărie
Toamna 1 până la 3 •Fecal-oral 6 - 24
Rotavirus 5-7 zile Da •Endemic; sezon
-iarna zile •Respirator? luni
lărgit de
imunizarea în
masă
•Vărsăturile sunt
un simptom
•Fecal-oral
proeminent
•Apă
•Provoacă
•Crustacee
Tot anul 12 până la Toate 1 până majoritatea
Norovirus •Alte Nu
(iarna) 48 de ore varstele la 4 zile focarelor de
alimente
gastroenterită
•Respirator
nebacteriană
?
•Endemic și
epidemic
Sumar
Intoleranță Alte
Virus Sezon incubație Transmitere Vârstă Durată
la lactoză caracteristici
•Endemic
1 până la 2 Sugari și 3 până la
Sapovirus Tot anul •Fecal-oral și
zile copii mici 4 zile
epidemic
•Endemic
4 până la 5 •Fecal-oral Toate 5 până la
Astrovirus Iarnă da și
zile •Apă vârstele 6 zile
epidemic
Adenovirus
enteric
Vară 3-10 zile •Fecal-oral Copii 6-9 zile da •Endemic
(tipurile 40
și 41)
Diagnosticul diferențial (1)
- Cauze neinfecțioase (diaree persistentă, cronică sau
recurentă):
 sindromul intestinului iritabil;
 boală inflamatorie intestinală (colită Crohn, colită ulcerativă,
colită ischemică);
 neoplasm de colon ascendent
 Obstrucția parțială a intestinului (sindroame subocluzive)
 sindrom de malabsorbție (de exemplu, deficit de lactază)
 complicații ale diabetului zaharat, diverticulozei intestinului
subțire, bolii Whipple, pancreatită cronică
 radioterapia abdominală
Diaree acută indusă (cauze neinfecțioase)
- dietă (de exemplu, consumul excesiv de alcool,
condimente sau fructe);
- medicamente (de exemplu, utilizarea curentă sau
recentă a antibioticelor, laxative, suplimente
alimentare).
- stress/”diareea psihică”
Afecțiuni chirurgicale:
- apendicita acută (inflamație de vecinatate)
- abces pelvian
- modificări chirurgicale ale tractului intestinal (sd. de
intestin scurt)
• Infecții bacteriene:
- Campylobacter, Salmonella,Yersinia (în special
la debut)
- B.cereus
- Cl. perfringens
- E coli (EPEC, ETEC)
- Stafilococ auriu
- V. cholerae
- Cl. difficile
• Boli parazitare:
- Giardia
- Cryptosporidium
- Cyclospora cayetanensis
- Cystoisospora (Isospora) belli
- Microsporidia
- Entamoeba histolytica
• Helminți:
- Enterobius vermicularis
- Taenia saginata, Taenia Solium
- Dibothriocephalus latus
Bibliografie selectivă
• B. A. Lopman, J. S. Bresee. Viral Gastroenteritis Principles and Practice of
Pediatric Infectious Diseases (Fourth Edition), 2012Part II, 2012, Pages 377-
381.e4
• G. Kang.International Encyclopedia of Public Health (Second Edition), 2017
• https://online.epocrates.com/diseases/20235/Viral-gastroenteritis-in-
adults/Differential-Diagnosis
• N.D. Stuempfig, J. Seroy Viral Gastroenteritis. [Updated 2020 Jun 25]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-.
• https://www.merckmanuals.com/professional/gastrointestinal-
disorders/gastroenteritis/gastroenteritis
• https://www.srna.org/wp-content/uploads/2019/11/Acute-Gastroenteritis-
Adult-CDT-2019.pdf
• A.L. Shane, R.K.Mody, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America
Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious
Diarrhea. Clin. Infect. Dis. 2017 Nov 29;65(12):1963-1973.
VĂ MULŢUMESC!
Hepatitele virale cu VHB si VHC
VHB
Etiologie
• Virus ADN de 42 nm (particula Dane) si 22 nm pentru
virusul incomplet din familia hepadnaviridae.
• Sunt descrise 8 genotipuri – de la A la H.
ADN polimeraza
ADN
VHB
Epidemiologie
• Transmitere:
– Sexual
– Percutan:
• Seringi
• Tatuaje
• Piercing
– Transfuzional
– Nosocomial
– Perinatal
– Orizontal (coabitare)
– Transplant de organe
• Perioada de incubatie: 1-6 luni
VHB
Epidemiologie
>8% incidenta crescuta

2-8% incidenta medie
<2% incidenta scazuta
40% din populatia globului a avut contact cu VHB
Aproximativ 350 milioane purtatori VHB VHB
Evolutia naturala
1. Toleranta imuna
– De obicei 2-4 saptamani la adult, la nou nascuti poate dura pana la 3-
4 decade
– Corespunde perioadei de incubatie
– Replicare virala accentuata
– Lipsa raspunsului imun
– Fara afectare hepatica semnificativa
2. Clearance imun
– Apare raspunsul imun
– Apar leziuni hepatice, inflamatie
– Scade ADN VHB
– AgHBe detectabil
– De obicei 3-4 saptamani – corespunde perioadei simptomatice
– In caz de cronicizare poate dura 10 ani sau mai mult
VHB
Evolutia naturala
3. Infectia inactiva cronica
– Ac anti Hbe prezenti
– Replicare virala scazuta – ADN VHB < 2000 UI/ml
– Fara inflamatie hepatica sau inflamatie redusa – transaminaze
normale
– AgHBs prezent
– Durata variabila
4. Infectia cronica activa
– Poate decurge din stadiul de clearance imun sau din stadiul de
infectie cronica inactiva
– Ac Hbe prezenti/absenti
– Ag HBs prezent
– Replicare virala crescuta
– Inflamatie hepatica prezenta – transaminaze crescute
VHB
Evolutia naturala
5. Infectia VHB oculta (definitia EASL 2017)
– Seroconversia in sistem s
– AgHBs negativ, ADN VHB nedetectabil/detectabil
– Ac anti HBs si Ac anti HBc pozitivi
– Fara inflamatie hepatica
– Transaminaze normale
– Nu inseamna vindecare definitiva!
VHB
Evolutia naturala
• Infectie VHB cu Ag Hbe pozitiv
• Hepatita cronica cu VHB AgHBe pozitiv
• Hepatita cronica cu VHB AgHBe negativ
• Infectia VHB cronica cu AgHBe negativ
• Infectia VHB oculta
EASL 2017
Evolutia naturala
Evolutia naturala
ALT in infectia acuta
ALT in infectia cronica
Apar simptomele Infectia acuta VHB
Tranzitia de la acut la cronic
Concentratie
Luni dupa infectie
VHB
Ciclul celular al VHB
Intrare mediata de receptor
nucleu citoplasma
CCC ADN
pregenom
X Transcriere
Ag HBs
Sinteza catena +
AgHBs L M
Capsida
Sinteza catena - S
Proteina p Proteine de suprafata
Inmugurire in RE
Reticul endoplasmic
Iesire prin vezicula
VHB
Manifestari clinice – faza acuta
• Majoritatea cazurilor sunt subclinice
• Cazurile clinic manifeste:
– Perioada prodromala:
• Anorexie
• Greturi
• Varsaturi
• Febra
• Mialgii
• Fatigabilitate
• Dureri in hipocondrul drept
• Exantem (Sdr. Gianotti-Crosti)
VHB
Tipuri de debut:
• Digestiv
• Pseudogripal
• Reumatismal
• Eruptiv
• Pseudoapendicular
• Neuropsihic
VHB
• Perioada icterica:
– Icter sclerotegumentar
– Scaune acolice
• Evolutia fulminanta:
– Encefalopatie
– Somnolenta/tulburari ale ritmului nictemeral
– Confuzie
– Coma
– Ascita
– Coagulopatie
VHB
Manifestari clinice – faza cronica
• Nespecifice:
– Astenie, fatigabilitate
– De obicei fara manifestari clinice – diagnostic
intamplator
• La aparitia complicatiilor
– Ciroza – poate fi lipsita de manifestari clinice la
inceput, apoi icter, ascita, tulburari de coagulare,
HDS, encefalopatie, inapetenta, scadere ponderala
– HCC – fara manifestari specifice – poate aparea si
inaintea cirozei
VHB
Manifestari clinice – extrahepatice
• Poliarterita nodoasa
• Glomerulonefrita
– Membranoasa
– Membranoproliferativa
– Nefropatie cu IgA
• Sindrom Guillain-Barre
• Crioglobulinemie
VHB
Examen clinic
• Hepatomegalie – consistenta, suprafata,
sensibilitate
• Splenomegalie – usoara, moderata
• Eritem palmo-plantar, facial
• Icter – absent, usor, moderat
sângerari ale mucoaselor (prin insuficienta
hepatica sau hipersplenism)
• Manifestari sistemice – vasculita, artrita, nefrita
VHB
Diagnostic
• Hepatita acuta cu VHB:
– TGP, TGO crescute de ordinul miilor
– BT, BD pot fi crescute
– IP, TQ, INR – tulburari de coagulare
– AgHBs +/-
– IgMHBc pozitiv
– AgHBe/Ac antiHBe
VHB
Diagnostic
• Infectia cronica cu VHB:
– TGP, TGO pot fi crescute sau normale
– BT, BD sunt de obicei normale
– IP, TQ, INR – tulburari de coagulare in formele
severe
– AgHBs pozitiv/negativ (oculta)
– IgMHBc negativ, Ac totali anti HBc pozitivi
– AgHBe/Ac antiHBe
– ADN VHB
VHB
Diagnostic
• Infectia inactiva VHB:
– TGP, TGO normale
– Ac anti HBe pozitivi
– AND VHB <2000 UI/ml
• Infectia activa (hepatita) VHB
– TGP, TGO crescute
– AgHBe/Ac anti HBe
– AND VHB >2000 UI/ml
• Imunotoleranta
– TGP, TGO normale
– AgHBe pozitiv
– AND VHB cantitate mare
VHB
Diagnostic
Test Hepatita Imunitate Imunitate Hepatita Infectie
acuta prin prin cronica inactiva
VHB infectie vaccinare VHB
AgHBs + - - + +
Ac anti
- + + - -
HBs
AgHBe +/-
+ - - -
Ac anti +/-
- +/- - +
Hbe
Ac anti
HBc + + - + +
totali
IgM HBc + - - - -
ADN
+ - - + +
VHB
TGP Crescut NormalVHB Normal Crescut Normal
Diagnostic
• Evaluarea severitatii afectarii hepatice
– PBH
– Elastografie tranzitorie (Fibroscan)
– Fibromax/Fibrotest sau alte scoruri biochimice
• Ecografia abdominala – poate avea aspect
normal in formele de hepatita cronica fara
fibroza severa
VHB
• Hepatita acuta:
– Alte hepatite acute (virale, autoimune, toxice, etc)
– Reactivari (flare) in hepatite cronice
– Ictere prehepatice (hemoliza)
– Ictere obstructive (de ex. Litiaza biliara, etc)
– Deficit metabolizare bilirubina
– Angiocolita acuta
– Pancreatita acuta
– Gasroenterocolita acuta
VHB
• Hepatita cronica:
Cu alte HC infectioase
Hepatite cronice din boli metabolice ereditare

– Boala Wilson (ceruloplasmina scazuta, Cu2+ crescut în urina,
manifestari neurologice asociate)
– Porfiria hepatica (fotosensibilitate cutanata, Fe si sidiremie
crescuta, uroporfirina urinara)
– Deficit de alfa-1 – antitripsina (manifestari pulmonare
asociate, dozarea de alfa-1 antitripsina)
– Hemocromatoza ereditara (feritina serica > 1000 mg/l, PBH
prezenta fierului în cantitate crescuta)
VHB
Boli de tezaurizare
– glucide (galactozemie, intoleranta ereditara la fructoza,
glicogenoza hepatica);
– lipide (B.Gocher si Nieman Pick)
– MPZ (B. Hurler)
Alte boli ereditare – fibroza hepatica congenitala
HC toxic medicamentoase
– alcoolica
– steroizi anabolizanti
– tetraciclina
– paracetamol
– HIN
– fenotiazine, metotrexat
VHB
HC din boli inflamatorii gastrointestinale
– colita ulceroasa (RCUH)
– ileita terminala (boala Crohn)
Boli sistemice:
– HC din P. Nodoasa
– ARJ
– LES
– Amiloidoza
– Sarcoidoza
– Malignitati hematologice
Hepatitele autoimune
VHB
Tratamentul
• In faza acuta:
– Rezolvare spontana in majoritatea cazurilor
– Tratament antiviral oral poate fi justificat in
formele fulminante
– Masuri suportive
– Tratament simptomatic
– De obicei nu este oblligatorie internarea
VHB
Tratamentul
• Hepatita cronica
– Doua clase de medicamente
• Analogii nucleozidici/nucleotidici
– Lamivudina
– Telbivudina Nucleozidici
– Entecavir
– Adefovir
– Tenofovir Nucleotidici
• Interferon alfa (2a, 2b si peginterferon alfa 2a)
• Scopurile tratamentului:
– Normalizarea ALT, AST
– Scaderea incarcaturii virale spre nedetectabil
VHB
Tratamentul
• Nu se trateaza infectiile inactive si formele cu
toleranta imuna
• Acesti pacienti trebuie monitorizati bianual
pentru a identifica eventuala activare a
infectiei
• ! Screening anual pentru HCC (AFP, ecografie)
VHB
Tratamentul
• Tratamentul este indicat in hepatitele active
• Alegerea medicatiei apartine medicului
• Durata tratamentului:
– Finita, un an pentru interferon
– Analogii nucleozidic/nucleotidici – durata
nedeterminata. Tratamentul poate fi intrerupt in
anumite conditii:
• Seroconversia in sistem e
• Seroconversia in sistem s
VHB
Tratamentul
Indicatiile de tratament:
VHB
Infectia VHD
• VHD – virus ARN de 36 nm. Are nevoie de
AgHBs pentru a supravietui
• Nu poate exista decat in prezenta VHB
• Trebuie cautat la toti pacientii cu VHB
• Evolutia infectiei VHB + VHD este mai agresiva
decat VHB singur
VHB
Infectia VHD
• Poate apare ca si coinfectie (simultan cu VHB) sau
suprainfectie (la un pacient cu infectie VHB
cronica).
• 1-3% din coinfectii se cronicizeaza, dar
suprainfectiile se cronicizeaza 70-80%
• Spre deosebire de VHB, VHD este direct citopat
• Coinfectia – aspect bifazic al bolii. Evolutia
fulminanta in coinfectie de 10 ori mai frecventa
ca in infectia VHB
VHB
Infectia VHD
• Suprainfectia – asociata de asemenea frecvent
cu forma fulminanta si risc mare de cronicizare
• Ciroza apare mult mai rapid si mai frecvent
(aproape 60 – 80%).
• Riscul de HCC este de 3 ori mai mare
• Tratamentul: singurul tratament care poate
avea oarecare eficienta e tratamentul cu
interferon (25%)
VHB
• Profilaxie
– Masuri generale pentru prevenirea transmiterii
parenterale
– Masuri pentru prevenirea transmiterii sexuale
– Masuri pentru prevenirea transmiterii materno-
fetale
– Vaccinare
VHC
Etiologie
• Virus ARN sferic de 55 nm din familia
Flaviviridae, genul Hepacivirus
• 7 genotipuri notate 1-7
Anvelopa
Structurale Proteine nestructurale
E1 si E2 glicoproteine structurale
VHC Core: formeaza nucleocapsida
40
EPIDEMIOLOGIE
41
Epidemiologie
• Transmitere parenterala
– IDU
– Transfuzii
– Hemodializa
– Percutan:
• Tatuaje
• Piercing
– Nosocomial/iatrogen
• Sexual (rar)
• Perinatal (5-6%)
VHC
EPIDEMIOLOGIE
• Consum de droguri intravenos – risc relativ 49.6
• Transfuzii sanguine – risc relativ 10,9
• Sex cu un consumator de droguri intravenoase –
risc relativ 6,3
• Detenție peste 3 zile – risc relativ 2.9
• Scarificarea în scopuri religioase – risc relativ 2.8
• Înțepare sau tăiere cu un obiect contaminat cu
sânge – risc relativ 2.1
• Piercing – risc relativ 2.0
• Administrare de imunoglobuline – risc relativ 1.6
Murphy EL, Bryzman SM, Glynn SA, Ameti DI, Thomson RA, Williams AE, Nass CC, Ownby HE, Schreiber GB, Kong F, Neal KR, Nemo GJ.
Risk factors for hepatitis C virus infection in United States blood donors. NHLBI Retrovirus Epidemiology Donor Study (REDS).
Hepatology. 2000 Mar;31(3):756-62 43
EPIDEMIOLOGIE
• Transmiterea pe cale sexuală în cuplurile
heterosexuale este excepțională. Riscul
transmiterii in cupluri heterosexuale
monogame este apreciat ca fiind de 0.01% sau
chiar mai mic. Frecvența transmiterii infecției
VHC în cazul contactelor sexuale între
homosexuali este de 4-8%
44
Epidemiologie
Prevalenta globala a infectiei VHC
Aproximativ 71 milioane persoane infectate
VHC Lipsa date

EPIDEMIOLOGIE
• Se estimează că la nivel global în 2005, 185
milioane persoane aveau anticorpi anti VHC
pozitivi ca semn al unei infecții prezente sau
anamnestice (prevalența de 2.8%)
• Actualmente se consideră că sunt 71 de
milioane de pacienți infectați cu VHC
46
EPIDEMIOLOGIE
În funcție de prevalența infecției cu VHC se disting pe glob trei zone
geografice:
• Zonele cu prevalență înaltă (peste 3.5%) includ: Asia Centrală și de
Est, Africa de Nord, Orientul mijlociu. Între acestea se remarcă
Egiptul cu o prevalență de peste 10%.
• Zonele cu prevalență medie (1.5-3.5%): Asia de sud si sud-est,
Africa sub-Sahariană, America Latină și centrală, Caraibe, Oceania,
Australasia (Australia, Noua Zeelandă, Noua Guinee și insulele din
Pacific), Europa de Est, Centrală și de Vest. Între acestea, țara
noastră are o prevalență intre 2-3 % a infecției cu VHC (dupa alte
date 3.25%)
• Zonele cu prevalență scăzută (sub 1.5%) sunt: Zona Asiatico-
pacifică, America Latină – zona tropicală, America de Nord
47
EPIDEMIOLOGIE
• Genotipurile majore 1, 2, 3, 4 și 5 sunt întâlnite în
Africa sub-Sahariană, America de Nord, Centrală
și de Sud și Europa. Genotipul 4 este prevalent în
Egipt. Genotipul 6 se întâlnește mai ales în Asia
de Sud-Est. Genotipul 7, recent introdus în
taxonomia HCV se întâlnește în Africa Centrală.
• În România, în cadrul programului național de
tratament cu medicamente cu acțiune directă
antivirală între 2015/2016 s-au efectuat 5860
genotipări HCV ce au evidențiat prezența
genotipului 1b la 99.6% dintre pacienți.
48
Ciclul vietii VHC
a. Legare si internalizare
b. Eliberarea intracitoplasmatica
c. Translatie
d. Replicare
e. Ambalare si asamblare
f. Maturatie si eliberare
VHC
Evolutia naturala
Expunere 100
6 luni
60-85%
80
Rezolvare Persistenta 20 ani
5-20%
8
Stabilizare Ciroza 5 ani
25%
2
Lent progresiva HCC, decompensare
VHC
ISTORIA NATURALA – FACTORI
PROGNOSTIC NEGATIV
– Sexul: sexul masculin se asociază cu o evoluție mai
rapidă a fibrozei
– Vârsta: infecția contractată la 40-55 de ani
progresează mai rapid comparativ cu cea
achiziționată în copilărie
– Rasa: Rasa neagră are o evoluție mai lentă, cu
fibroză mai ușoară
– Modalitatea de transmitere: infecțiile contractate
prin transfuzii par să aibă o evoluție mai agresivă
51
PROGNOSTIC NEGATIV
– Co-infecția HIV: accelerează progresia fibrozei
– Co-infecția VHB: boala este de obicei mai severă la
acești pacienți
– Diabetul zaharat și rezistența la insulină: favorizează
dezvoltarea mai accelerată a fibrozei
– Obezitatea: pacienții care au și steatoză dezvoltă mai
rapid fibroza hepatică
– Consumul excesiv de alcool: are un impact negativ
asupra progresiei bolii
– Consumul zilnic de marihuana: favorizează dezvoltarea
fibrozei, probabil prin stimularea receptorilor
endogeni canabinogeni
52
PROGNOSTIC NEGATIV
• Factori care țin de virus: Influența factorilor

care țin de virus este insuficient stabilită. Nu
pare să existe o corelație între genotip și
severitatea fibrozei, însă coinfecția cu mai
multe genotipuri pare să aibă o evoluție mai
agresivă.
53
PATOGENIE
54
PATOGENIE
Virusul hepatitei C este considerat un virus non-
citopatic, hepatotrop, ce poate produce infecții
acute și cronice și leziuni hepatice prin citoliză
mediată imunologic, dar și prin alte procese și
anume steatoza hepatică, stressul oxidativ și
rezistența la insulină
55
PATOGENIE
• Virusul se înmulțește în celula hepatică, fiind
ulterior eliberat.
• Replicarea se produce cu o rată crescută a
mutațiilor, motiv pentru care într-un singur
individ pot exista numeroase variante diferite, dar
asemănătoare ale aceluiași virus.
• Acestea sunt numite cvasispecii
• După maxim două săptămâni de la momentul
infecției, tehnicile PCR de detecția a ARN VHC pot
pune în evidență prezența virusului, iar nivelele
acestuia ajung rapid de ordinul milioanelor
56
PATOGENIE
• După creșterea inițială abruptă a nivelelor
viremiei urmează o perioadă de 4-6 săptămâni de
platou sau creștere mai lentă, caracterizată prin
absența limfocitelor T și B specifice VHC și
absența inflamației hepatice.
• Transaminazele serice încep să crească după
săptămâna a 2-a de la expunere, iar nivelele lor
ating valori maxime la 8-12 săptămâni.
• Anticorpii anti VHC pot apărea în momente
diferite – la momentul creșterii maxime a
transaminazelor sau după, până la 6 luni de la
momentul producerii infecției
57
MANIFESTARI CLINICE
58
Manifestari clinice
• Hepatita acuta:
– Majoritatea cazurilor asimptomatice
– Incubatia: 6-10 saptamani (in medie 46 zile)
– Daca apar:
• Stare generala influentata
• Greturi
• Durere hipocondrul drept
• Icter
• Urini hipercrome, scaune acolice
– Evolutia fulminanta – foarte rara
VHC
Manifestari clinice
• Hepatita cronica
– Majoritatea asimptomatici
– Daca apar:
• Astenie, fatigabilitate
• Greturi
• Mialgii
• Artralgii
• Scadere ponderala
– Manifestarile apar frecvent doar odata cu
complicatiile (Ciroza, HCC)
VHC
MANIFESTARI CLINICE
Odată cu instalarea cirozei se instalează
manifestările clinice specifice acesteia:
• deteriorarea (frecvent bruscă) a stării generale,
• astenie fizică marcată,
• icter,
• ascită,
• tulburări psihice (somnolență, irascibilitate,
obnubilare, confuzie),
• flapping tremor,
• durere în hipocondrul drept și a complicațiilor
acesteia: hemoragii digestive superioare,
sindroame hemoragipare, encefalopatie.
61
MANIFESTARI CLINICE
Hepatocarcinomul (HCC) este o complicație
tardivă a infecției VHC. Apare cel mai adesea,
daca nu exclusiv, la pacienți cu ciroza deja
instalată, apariția sa nefiind însoțită de obicei de
nici un fel de manifestare clinică specifică. HCC
poate determina apariția unor manifestări
clinice suplimentare atunci când produce
fenomene de masă sau tromboze vasculare.
62
Examen clinic
• Hepatomegalie – consistenta, suprafata,
sensibilitate
• Splenomegalie – usoara, moderata
• Eritem palmo-plantar, facial
• Icter – absent, usor, moderat
sângerari ale mucoaselor (prin insuficienta
hepatica sau hipersplenism)
• Manifestari sistemice – vasculita, artrita, nefrita
VHC
Manifestari extrahepatice
• Aproximativ 30-40% dintre pacienti au
determinari extrahepatice
– Hematologice – crioglobulinemie, limfoame
– Autoimune – tiroidita, diversi autoanticorpi
– Renale – glomerulonefrita membranoproliferativa
– Dermatologic – porfirie, lichen plan
– Diabet zaharat
VHC
DIAGNOSTIC
65
Diagnostic
• Hepatita acuta cu VHC:
– TGP, TGO crescute de ordinul sutelor
– BT, BD pot fi crescute
– IP, TQ, INR – tulburari de coagulare - rar
– Ac anti HCV pozitivi, WB RIBA HCV
– ARN HCV detectabil
– Nu exista analiza specifica pentru diagnosticul
fazei acute
VHC
Diagnostic
• Hepatita cronica cu VHC:
– TGP, TGO pot fi crescute sau normale
– BT, BD sunt de obicei normale
– IP, TQ, INR – tulburari de coagulare in formele
severe
– Ac anti HCV pozitivi, WB RIBA HCV
– ARN HCV detectabil
– ! Pentru confirmarea infectiei e nevoie de ARN
HCV!
VHC
Diagnostic
• Evaluarea severitatii afectarii hepatice
– PBH
– Elastografie tranzitorie (Fibroscan)
– Fibromax/Fibrotest sau alte scoruri biochimice
• Ecografia abdominala – poate avea aspect
normal in formele de hepatita cronica fara
fibroza severa
VHC
• Hepatita acuta:
– Alte hepatite acute (virale, autoimune, toxice, etc)
– Reactivari (flare) in hepatite cronice
– Ictere obstructive (de ex. Litiaza biliara)
– Angiocolita acuta
– Pancreatita acuta
– Gasroenterocolita acuta
VHC
• Hepatita cronica:
Cu alte HC infectioase
Hepatite cronice din boli metabolice ereditare

– Boala Wilson (ceruloplasmina scazuta, Cu2+ crescut în urina,
manifestari neurologice asociate)
– Porfiria hepatica (fotosensibilitate cutanata, Fe si sidiremie
crescuta, uroporfirina urinara)
– Deficit de alfa-1 – antitripsina (manifestari pulmonare
asociate, dozarea de alfa-1 antitripsina)
– Hemocromatoza ereditara (feritina serica > 1000 mg/l, PBH
prezenta fierului în cantitate crescuta)
VHC
Boli de tezaurizare
– glucide (galactozemie, intoleranta ereditara la fructoza,
glicogenoza hepatica);
– lipide (B.Gocher si Nieman Pick)
– MPZ (B. Hurler)
Alte boli ereditare – fibroza hepatica congenitala
HC toxic medicamentoase
– alcoolica
– steroizi anabolizanti
– tetraciclina
– paracetamol
– HIN
– fenotiazine, metotrexat
VHC
HC din boli inflamatorii gastrointestinale
– colita ulceroasa (RCUH)
– ileita terminala (boala Crohn)
Boli sistemice:
– HC din P. Nodoasa
– ARJ
– LES
– Amiloidoza
– Sarcoidoza
– Malignitati hematologice
Hepatitele autoimune
VHC
TRATAMENTUL INFECTIEI VHC
73
Tratamentul
• Scopul tratamentului in infectia VHC – vindecarea
infectiei – raspuns viral sustinut (RVS)
• RVS – definit ca si viremie nedetectabila la 24 (12)
saptamani de la intreruperea terapiei antivirale
• Non-responder: viremie detectabila pe tot
parcursul terapiei antivirale
• Relapser: Viremie nedetectabila la un moment
dat, reapare dupa intrerupere
• Break-through: Viremia nedetectabila la un
moment dat reapare sub tratament
ISTORIC
75
Liver International
pages 7-13, 10 FEB 2018 DOI: 10.1111/liv.13673
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/liv.13673/full#liv13673-fig-0002
Beneficiile clinice ale obtinerii SVR
• Reducerea necroinflamatiei
• Oprirea progrsiei fibrozei/reversia fibrozei
• Previne ciroza si complicatiile acesteia
• Previne aparitia HCC
• Reduce manifestarile extrahepatice
• Creste supravietuirea
• Imbunatateste calitatea vietii
MEDICAMENTE DISPONIBILE
79
80
81
82
Infecțiile gastro-intestinale acute
Diarei acute infecțioase
Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și Tropicale

“Dr. Victor Babeș” București
1
Diaree acută:
• Consistență scăzută a materiilor fecale
• Cel puțin 3 scaune/zi
• Durată <14 zile
2
Tratament
- Restabilirea și menținerea echilibrului hidro-electrolitic și
acido-bazic
- Tratament patogenic
- Tratament etiologic
- Tratament simptomatic
- Dietă
3
1. Reechilibrare hidro-electrolitică și acido-bazică
• per os: săruri 3.5 NaCl, 2.9 trisodium citrat (bicarbonat de Na
2.5), clorură de K 1.5, glucoză 20 g
• i.v :
- sol 541 (1 litru apa dist, 5g clorura de sodiu, 4g bicarb de sodiu,
1g Clorura de potasiu)
- Solutie Hartman
- Ringer lactat
4
• Hartman = NaCl 5.89 g
CaCl 0.2 g
KCl 0.3 g
lactat de Na 6.48 g
• Ringer Lactat = NaCl 6 g

lactat de Na 3.17 g
KCl 0.4 g
CaCl 0.27 g
5
Grade de deshidratare – sete, turgor, puls,
tensiune arterială, diureză
• I: sete M, turgor cutanat ușor ↓, puls M ↑
• II: sete ↑, turgor cutanat↓, puls ↑↑ slab, oligurie, TA↓ ȋn
ortostatism
• III: șoc hipovolemic, S.T.P.O.A., TA=0
I și II: per os 4h: 2h 60% menținere 4 h

2h 40%
III: 2h: 15-30 minute 40% copii, B cronice, cord pulmonar
urmat 60% 4h, 6h 6
2. Tratament patogenic
a) Red. secreției de apă și electroliți
- Hidrasec (Racecadrotil)- inhibitor de enkefalinază (protejază
enkefalinele intestinale)
- 10, 30, 100 mg; 2-3/zi
b) Diminuarea motilității intestinale (prostaglandine)
NU: Imodium (ȋncetinire tranzit, antisecretor)
Drotaverinum (No-spa)
Butilscopolamina (Scobutil)
± Trimebutinum (Debridat) – reglator motilitate intestinală
acționează asupra sistemului enkefalinergic gastrointestinal7
Tratament patogenic
c) Protecția mucoasei intestinale
- Diosmectita (Smecta)
d) Absorbția agentului patogen sau a toxinelor
- Caolin, Pectine, Săruri de bismut
e) Probiotice
- Lactobacilus
- Sacharomices bulardi (fung)
8
3. Tratament etiologic
• Bacterii
• Paraziți
• Fungi
± antibiotice (unele parțial resorbabile):

• Furazolidon
• Normix (Rifaximinum)
• Cotrimoxazol
• Ciprofloxacina
• Azitromicina
9
4. Tratament simptomatic
• Colici
• Vărsături (Metoclopramid)
sdr. extrapiramidal: mișcări involuntare cap, gât, mb sup, umeri
sdr neuroleptic: febra ↑, rigiditate musculară, TA↓)
• Febră
5. Dietă
10
Dizenteria bacteriană
• Bacili Gram (-),
• genul Shigella: Sh. disenteriae
Sh. flexneri
Sh. boydii
Sh. sonnei
• Epidemiologic: - purtători
- vara/toamna (iarna) doza infectantă ↓
- rezervor si sursa - omul
- cale transmitere (mâini, etc.)
• Localizare: colon descendent, sigmoid, rect
11
• Patogenie: mecanism inflamator (citotoxic)
NU părăsește localizarea intestinală
• Clinic: - sdr dizenteric (Salmonella, E. coli, Campylobacter, Yersinia,

Entamoeba histolitica)
- incubație: 1-7 zile
debut brusc: febră, scaun, colici
- perioada de stare: sdr dizenteric, febră, colici
12
Diagnostic diferențial:
• Invaginația intestinală (sugar ↓)
• Neoplazii rectale
• Polipi rectali
• Infarct mezenteric
• Hemoroizi
• Rectocolita ulcerohemoragică
Tratament
13
Toxiinfecția alimentară (TA)
Definiție: simptome digestive + aliment (germeni sau toxină)
- simptome + aliment consumat de mai mulți, cu aceleași simptome
(epidemiologic)
- simptome + aliment cu germeni sau toxină (bacteriologic)
Etiologia: Salmonella >50%

Staph. enterotoxigen ~20%
Bacillus cereus, Clostridium perfringens. E. coli, Proteus,
Campylobacter, Yersinia, etc.
14
Toxiinfecția alimentară (TA)
Epidemiologie:
focar epidemiologic, sporadic
sursa de infecție: Stafilococ ->
Salmonella ->
Clostridii ->
doza (germeni, toxină)↑ - incubație ↓
- gravitate ↑
15
TA cu Salmonella
• ouă, preparate de ouă, carne, preparate de carne
• Incubație: 4-48 (72) h
• Mecanism patogenic: inflamator (citotoxic)
• Debut brusc
• Clinica: febră ↑, vărsături, diaree (aspect)
• colici abdominale, stare generală alterată
• Durata: 3-14 zile
• Complicații: bacteriemie -> septicemie, șoc endotoxinic
• Tratament antibiotic ±
16
TA cu Staphilococcus (enterotoxigen)
• Enterotoxina stafilococică -> termorezistentă (30 min la 100˚C)
• Lapte, brânză sărată, frișcă, creme cu lapte
• Mecanism patogen: secretor (exudativ)
• Incubație: 1-4 h
• Debut brusc
• Clinica: greață, vărsături, diaree (apoasă), febră ↓, colici ↓
• Evoluție: 24-48h
17
TA cu Bacilus cereus
• Gram (+)
• Cereale (orez)
• 2 enterotoxine
• Incubație: 1-12 h
• Greață, vărsături, diaree
• Durata ~ 1 zi
18
TA cu Clostridium perfringens
• Anaerobioză-> pastrama
• Enterotoxine: enterotoxina F = enterocolita severă (necrozantă)
• Incubație: ore
• Clinic: greață, vărsături, diaree
• Durata 1-2 zile
19
Enterocolita cu Clostridioides difficile
• Bacil Gram (+), anaerob, sporulat
• 3% din populatia adulta portaj (suse
netoxigene)
• Nou-nascuti 5-70%
20
Enterocolita cu Cl. difficile
Factori favorizanți:
• antibiotice: Cg2,3, ampicilina, amoxicilina, clindamicina,
fluoroquinolone, macrolide
• IPP
• laxative, bariu
• antispastice intestinale
• operații gastrointestinale
• spitalizare
• vârsta >65 ani
21
• Toxina A = enterotoxină
• Toxina B = citotoxină
Ribotipul O27 = A↑ + B↑ + toxina binară
15-20 ori
America de Nord: 2002

România: 2011
22
• Forme clinice:
- Diareea simplă (post-antibiotică) 25%
vindecare spontană postAb
- Colita pseudomembranoasă
diaree lichidă, abundentă, rar hemoragică
-> 7 scaune/zi, febră, dureri abdominale ± deshidratare
• Complicații:
- megacolon toxic
- septicemie 23
• Diagnostic: detectarea toxinei A și B
• Determinarea enzimei GDH (glutamat dehidrogenază)
• Culturi
• Metode: biologie moleculară
24
Tratament:
• Primul episod:
metronidazol 250-500 mg x 3/10 zile, vancomicină 125mg x 4 – 10 zile
caz grav (potențial): vancomicină 125, 250, 500 mg x 4/14 zile
caz critic: vancomicină 500 mg x 4 + metronidazol 500 mg x 3 iv
± Tigeciclină
• Prima recidiva:
vancomicină 125 – 250 - 500 mg x 4/zi 14 zile
25
Tratament:
• Mai mult de o recidiva
vancomicină 125 mg x 4 - 10 zile
vancomicină 125 mg x 3/zi – 7 zile
vancomicină 125 mg la 2 zile – 7 zile
vancomicină 125 mg la 3 zile – 7 zile
….
transplant fecal (recolonizare) 26
Febra tifoidă
• Etiologie: Salmonella typhi (grup D)
• Rezervor de infecție: omul
- purtători: colecistita cronică, litiaza biliară (biofilm),
pielonefrita cronică
- bolnavi
• Transmitere: apă, alimente contaminate, mâini murdare, muște
(vector)
• Factori de risc: hipoclorhidria gastrică
27
Distribuție geografică
Febra tifoidă
• Incubație: 7-21 de zile

• Debut 4/5 lent: febră (progresiv 40˚C), cefalee frontală, astenie,
apetit ↓, insomnie
• Evoluție: 4 săptămâni
29
Febra tifoidă
• Patogenie: mecanism invaziv:
mucoasă -> submucoasă -> macrofage -> sistem limfatic ->ggl
mezenterici-> sânge -> diseminare
inocul 105 – 109 bacterii → boală 25-95% din subiecți
imunitatea (celulară) → liza bacteriană → endotoxine → afectare

viscerală: digestivă (ulcerații), cardiacă, cerebrală
localizările viscerale “supurate” (viscerotifos) - rare
30
Febra tifoidă
• Perioada de stare: - febră ȋn platou
- splenomegalie
- hepatomegalie
- astenie ↑
- scaun
- anorexie
- pete lenticulate (bob linte), roz
- TA ↓, disociere puls - T˚
- stare tifică: adinamie, apatie, confuzie,
insomnie nocturnă
- angina Duguet: mici ulcerații la nivelul pilierilor
anteriori ai vălului palatin (rar)
31
Febra tifoidă
• Perioada de declin: recrudescență
• Convalescența: recădere
• Reinfecție
32
Febra tifoidă
Complicații: 1/3 bolnavi, săptămâna 3-4
• hemoragie digestivă
• perforație intestinală -> peritonită – stenică
- astenică
• Miocardită: asimptomatică (EKG),
simptomatică: insuficiență cardiacă → șoc cardiogen
• hepatită
• angiocolită
• bronhopneumonie
• meningită, encefalită
• pielonefrită 33
Febra tifoidă
• Diagnostic epidemiologic, clinic, laborator
- hemoleucogramă (leucopenie, neutropenie, uneori
trombocitopenie)
- izolare bacil tific (copro, uro, bili, hemo, medulocultură)
- serologic: R. Widal (aglutinine anti O, H, Vi): Ag O (endotoxina)
Ag H (flagelar)
Ag Vi (capsular)
R. Widal + săptămâna 2
Aglutinine anti O, titru > 100, infecție recentă
R. Widal fals + : salmoneloze nontifice, yersinoze, malarie,
disglobulinemii
34
Febra tifoidă
• Tratament: antibiotic: - bună difuziune limfatică
- intracelular
- eliminare biliară
- administrare oral
35
Febra tifoidă
a) Fluoroquinolone: ab de primă alegere
Ciprofloxacina 15 mg/kg po
5-7 zile forme necomplicate
10-14 zile forme complicate
b) Ceftriaxona: sușe cu sensibilitate ↓ la FQ
(CMI cipro ≥ 0.125 mg/l)
eficacitate inferioară FQ
60-75 mg/kg iv (max 4 g) 5-7 zile
risc de recădere ~ 10%
c) Azitromicina – la fel de eficace ca FQ ȋn febra tifoidă necomplicată
sușe cu sensibilitate ↓ la FQ
10 mg/kg 7 zile po 36
Febra tifoidă
d) Tratament clasic: Cloramfenicol, Cotrimoxazol 14 zile
Alte tratamente:
- semne toxinice majore (neurologice, cardiace): corticoterapie
(prednison 1 mg/kg)
- hemoragie: transfuzii
- perforație intestinală: intervenție chirurgicală
37
Febra tifoidă
Evoluție sub tratament antibiotic eficace:
- defervescență 2-7 zile
- Evoluție favorabilă ~95%
- portaj intestinal de salmonella ↓ mai multe luni (vezica biliară
litiazică)
dispare ȋn > 95% din cazuri ȋn max 6 luni
38
Febra tifoidă
Purtatori cronici de Salmonella typhi:
- peste 6 luni de la infecție
- 1-5%
- fluoroquinolone (sau cotrimazol): 4 săptămâni
- colecistectomie ȋn caz de litiază biliară
39
Febra tifoidă
• Letalitate până la 25% (fără tratament)
• Vaccinare: - vaccin: antigen capsular Vi de salmonella typhi
(Typhim Vi®)
- nu protejază față de Salmonella paratyphi sau
salmonele netifoide
- bine tolerat
- revaccinare tot la 3 ani (de la vârsta de 2 ani)
- există și vaccin oral (sușa Ty 21a)
40
Febra paratifoidă
• Etiologie: Salmonella paratyphi A, B, C
• Epidemiologie: rezervor de infecție: om
• Tablou clinic ~ febra tifoidă
• Diagnostic: clinic, epidemiologic, laborator ~ febra tifoidă
• Tratament: ~ febra tifoidă
41
Mary Mallon
Holera
• Etiologie: vibrionul holeric serogrup 01 “Kole” bila
Gen Vibrio . Fam Vibrionaceae, bacili G(-), scurti, incurbati
Flagel terminal de 4-5 ori mai mare decat corpul. Mobilitate mare
Ag. Somatic -0, Ag flagelar- H
 vibrion holeric 01 -> enterotoxigen, epidemiogen
Ag01-3 structuri antigenice diferite,
A.B.C -> 3 serotipuri
A este comun la toti V 01(difer de V non01)
Rezista: 1-5zile pe fructe, legume
1-3 zile pe obiecte
Apa de mare/dulce 25°C = multiplicare
 vibrion holeric non-01: 02-0139 (1992)……
VH01: - biotipul clasic

- biotipul El Tor
a 7-a pandemie (1961, Insulele Celebes)
43
Distribuția geografică
44
45
Holera
• Răspândire geografică. Anii 60 Asia -> Anii 70 Africa, Europa -> anii 90
America Latina
• Sursa de infecție :
 Om - purtător 3-4 zile(7). 1000- 100000 v/gr scaun
- bolnav . Boala + 1-2 saptamani. (10mil -1mld v/mL scaun)
 Extrauman: apa+ flora, fauna (micromediu). Ani de zile
• Transmitere: direct, indirect. Doza infectanta: 106 -108vibrioni .
Hipoaciditate
• Patogenie: mecanism enterotoxigen
• Incubația 1-3 zile (5)
• Debut brusc D.V
46
Holera
Clinica:
• Diaree: scaun riziform 10-20 L/zi
• Vărsături
• Febra ¼ cazuri. Colici ±↓
• Crampe musculare. Membre -> mm. torace, abdomen
• Sdr de deshidratare: rapid. Soc hipovolemic ->deces(24-72ore). H
sicca,
Forme usoare. Forme atipice
Prognostic: 50-80%
1% (trat.)
Imunitate dupa boala: 3 luni 47
Holera
Diagnostic:
• Epidemiologic
• Clinic
• Laborator izolarea si identificarea vibrionul holeric tip 01
– Scaun -> laborator (2h)
– Mediu conservant Cary-Blair
– Apa peptonata (mediu de imbogatire) 6-8 ore
– Medii selective tip BSA (saruri biliare, agar), mediu slab
selectiv sau TCBS(tioglicolat citrat, saruri biliare),
inhibitor moderat -> +12h
48
Holera
Tratament:
• Reechilibrare hidro-electrolitică și acido-bazică
• Tetraciclină, fluoroquinolone, cotrimoxazol, furazolidon x3zile
• Doxiciclina, 300mg doza unica
• Daca diareea persista sub tratament cu Ab > 48 ore => vibrioni rezistenti la
Ab
Profilaxia
- Reguli de igiena (personala si colectiva)
- Vaccinare . Dukoral (bact inact+ toxina H), suspensie si granule. 2 doze (1,6
sapt). Eficacitate 85% (6luni). Durata 6luni-2ani.
Sanchol, indian (v. 01+ v. 0139)
49
Vaccinurile in patologia
infectioasa
Sumar
1. Istoric, clasificare vaccinuri
2. Indicatii
3. Contraindicatii
4. Schema de administrare
5. Reactii adverse
6. Program nationl de vaccinare
7. Imunoglobuline, seruri heterologe
Jenner, cowpox
Proc Natl Acad Sci U S A. 2014 Aug. Epub 2014 Aug 18.History of vaccination. Plotkin S
Clasificarea vaccinurilor
Vaccinuri bacteriene Vaccinuri virale
• BCG • Rujeola • OPV

Vaccinuri • Tifoidic Oral • Oreion
vii • Rubeola • Amaril
• Varicela
Toxoide
• Difteria • Meningo
• Rabie
Vaccinuri • Tetanos • Pneumo •Gripal
inactivate • Pertussis • HiB
• Hep B
• Typhim Vi • IPV • Hep A
• Holera •HPV
Recombinante
Antigripal
ROR, VZV Ebola
DTP, Meningo
SARS COV2, oncologice
Vaccin recombinant VHB
• The surface antigen of the hepatitis B virus (HBV)
is produced from cultures of genetically
engineered yeast cells (S. cerevisiae) carrying the
gene encoding the major surface antigen of the
HBV. The HBsAg is extracted from the yeast cells
and further purified by several physico-
chemical steps. The HBsAg assembles
spontaneously, in the absence of chemical
treatment, into spherical particles of 20 nm in
average diameter containing non-glycosylated
HBsAg polypeptide and a lipid matrix
consisting mainly of phospholipids.
Facts about COVID-19 mRNA Vaccines
• COVID-19 mRNA vaccines give instructions for our cells

to make a harmless piece of what is called the “spike
protein.
• They cannot give someone COVID-19.
• mRNA vaccines do not use the live virus that causes
COVID-19.
• They do not affect or interact with our DNA in any
way.
• mRNA never enters the nucleus of the cell, which is
where our DNA (genetic material) is kept.
• The cell breaks down and gets rid of the mRNA soon
after it is finished using the instructions.
WHO
Boli eradicate prin vaccinare
• VARIOLA
• POLIO TIP 2, 3
• “In an historic announcement on World Polio Day,
an independent commission of experts concluded
that wild poliovirus type 3 (WPV3) has been
eradicated worldwide. Following the eradication
of smallpox and wild poliovirus type 2, this news
represents a historic achievement for humanity”
OMS, 24 octombrie 2019
Vaccinuri in curs
• rVSV (Recombinant Vesicular Stomatitis) based vaccine
candidate expressing the glycoprotein of a Zaire strain of
Ebola virus (ZEBOV).
• RTS,S/AS01
– a pre-erythrocytic stage hybrid recombinant protein vaccine,
based on the RTS,S recombinant antigen.
– It comprises the hybrid polypeptide RTS in which regions of
the P. falciparum circumsporozoite protein known to induce
humoral (R region) and cellular immune (T region) responses
are covalently bound to the hepatitis B surface antigen (S).
– This recombinant fusion protein (RTS) is expressed in
Saccharomyces cerevisiae together with free hepatitis B
surface antigen (S), to form RTS,S virus-like particles
Indicatii majore vaccinare
• Copii-schema nationala de imunizare
• Adulti-antigripal anual, TDaP la 10 ani, HPV
femei pana in 26, barbati pana in 21 ani,
zoster, pneumococic
• Gravide-TDaP intre sapt 27-36,
• Personal medical
• Calatori
OMS 27 nov. 2019
Contraindicatii generale
 DTaP/DTP, OPV, IPV, ROR, Varicela, Hib, Hep B
Contraindicatii False Contraindicatii
Reactie anafilactica la o doza Reactii locale usoare sau moderate
anterioara Febra joasa / moderata dupa o
Reactie anafilactica la una din doza anterioara
componentele vaccinului Boala acuta curenta cu clinica
Boala curenta cu evolutie clinica usoara, cu sau fara febra joasa
severa sau moderata, insotita sau Terapie curenta cu antimicrobiene
nu de febra Convalescenta
Prematuritate
Expunere recenta la o boala
infectioasa
Contact cu o gravida
Alergii la penicilina sau nespecifice
Contraindicatii
DTaP/DTP
Encefalopatie/Encefalita care a Febra ≤40ºC dupa o doza
debut in primele 7 zile dupa o anterioara DTaP/DTP
doza anterioara Convulsii in antecedente
Precautii familiale
Febra ≥40ºC in primele 48 h Antecedente familiale de
dupa administrare moarte subita
Episod de hipotonie- Antecedente familiale de reactii
hiporeactivitate in 48 h adverse dupa DTaP/DTP
Plins inconsolabill durand ≥3h
in primele 48 h
Sindrom Guillain-Barre in
primele 6 saptamani Plotkin, General Immunisation Practices
Contraindicatii
OPV (Vaccin polio oral)

Infectia HIV Alaptare
Imunodeficienta cunoscuta Terapie cu antimicrobiene
(imunodeficienta
congenitala, tumori
hematologice, terapie pe
termen lung cu
imunosupresoare)
Imunodeprimati
Precautii
Sarcina
Plotkin, General Immunisation Practices
Contraindicatii
• IPV (Vaccin polio inactivat)
Reactii anafilactice la Ca mai sus
neomicina, streptomicina sau
polimixina B
Precautie
Fara
HIB
Fara Ca mai sus
Precautie
Fara

Contraindicatii
• IPV (Vaccin polio inactivat)
Reactii anafilactice la Ca mai sus
neomicina, streptomicina sau
polimixina B
Precautie
Fara
HIB
Fara Ca mai sus
Precautie
Fara

RUJEOLA OMS 27 NOV. 2019
From 1 January through 5 November 2019, Ukraine has reported 56,802 cases,
followed by Kazakhstan with 10,126 cases, Georgia with 3,904 cases, Russian
Federation with 3,521 cases, Turkey with 2,666 cases, and Kyrgyzstan with 2,228 cases
of measles. Some of these outbreaks (e.g. Georgia, Russian Federation, Turkey) have
resolved.
Situația actualizată a rujeolei in
România
• Situația actualizată a rujeolei in România
• Numarul total de cazuri confirmate cu rujeola
in Romania raportate pana la data de
28.08.2020 este 20 204 din care 64 de decese.
In perioada 27.07.2020 – 28.08.2020 nu a fost
raportat niciun caz nou confirmat.
Reactii adverse postvaccinale
• 1) locale-roseata, tumefactie
• 2) sistemice-febra, sincopa vagala-rar
• 3) alergice-soc anafilactic-f.rar (1 caz la 1 milion
vaccinari…)
• Vaccinari de calatorie: febra galbena:

– Reactii neurotrope: encefalita postvaccinala la varste
avansate, declinare vaccinare >65 ani
– Reactii viscerotrope: icter, diaree, varsaturi-
• 4-5 cazuri la 10.000 vaccinari
Imunoglobuline, seruri
• Ig specifice, profilaxie postexpunere/terapie
• -hepatita B-profilaxie postexpunere , profilaxie
perinatala copil din mama VHB
• -tetanos-terapie asociata vaccin+antibiotic
• -botulism-ser antibotulinic A, B, E
• -varicela-postexpunere
Terapia antibacteriană
(antibioticoterapia)
Prof. Dr. Emanoil Ceaușu
Dr. Lazăr Ștefan
Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și Tropicale “Dr. Victor Babeș”
București
1
Sumar
• Noţiuni generale;
• Activitatea antibacteriană (efectul bactericid şi bacteriostatic);
• Antibiotice dependente de timp, antibiotice dependente de
concentraţie;
• Evaluarea în vitro a activităţii antibacteriene (CMI, CMB);
• Noţiuni de farmacocinetică şi farmacodinamie;
• Mecanisme de acţiune ale antibioticelor;
• Mecanisme de rezistenţă bacteriană la antibiotice;
• Reguli şi principii de antibioticoterapie judicioasă.
2
- Procariote: virusuri, bacterii
- Eucariote: fungi, paraziți (protozoare)
Antibiotice - substanțe cu efect antibacterian produse și extrase din ciuperci,
bacterii
Chimioterapice antibacteriene- produse de sinteză, semisinteză
• Antibioticele au crescut speranța de viață 10 ani
• Antibioticoterapie
• Denumire comună internațională
• Denumire comercială
Cotrimoxazol= Biseptol/Septrin/Bactrim
Fenoximetilpenicilina= Penicilina V/ Ospen
3
Istoric
• 2500 ani în urmă în China: mucegaiuri (pâine), lapte fermentat,
miere- tratarea plăgilor.
• Ev mediu: fitoterapia – tratamente locale
• Paul Erlich, 1907: salvarsan sau arsfenamină – tratamentul sifilisului
sau tripanosomiazei africane
• Gerhard Domagk,1932: prima sulfamidă, prontozilul roșu (Prontosil),
premiul Nobel (1939)
• Penicilina: Alexander Fleming (1928): Penicillium notatum
- Ernst Chain și Howard Walter Florey au continuat cercetările lui
Fleming și au reușit într-un final să obțină Penicilina într-o formă
purificată (premiul Nobel – 1945)
Primul antibiotic descoperit: Tirotricina (René Dubos -1939) 20%
gramicidină și 80% tirocidină
Farmacodinamie = efectul antibioticului pe bacterie
• Antibiotice bactericide - distrug bacteriile
- CMB≈CMI*
- repaus și multiplicare bacteriana: Aminoglicozide, Polimixine
- multiplicare bacteriana: Peniciline, Cefalosporine, Fluoroquinolone, Rifamicine,
Cotrimoxazol
• Antibiotice bacteriostatice – opresc creșterea bacteriană (organismul omoara
bacteria)
- CMB>CMI
• Bacteriostatic Bactericid– Eritromicina, Penicilina, Cloramfenicol
(bactericid/meningococ)
* CMB – concentrația minimă bactericidă (μg/ml)

CMI – concentrația minimă inhibitorie (μg/ml)
5
Farmacodinamie
Antibiotice bacteriostatice Antibiotice bactericide
• Infecții ușoare, medii • Infecții severe, potențial severe,
• Nu se administrează gazdelor generalizate, cronice, focare greu de
compromise imuno-biologic sterilizat (endocard, os)
• Exemple: Cloramfenicol • Organisme compromise biologic
Tetracicline • Exemple: Betalactamine
Sulfamide Aminoglicozide
Lincosamide Polipeptide
Oxazolidinone Rifamicine
Macrolide Glicopeptide
Cotrimoxazol
Quinolone
Nitroimidazoli 6
Mod de acțiune - ținte
• Inhibarea sintezei peretelui bacterian
Betalactamine, Glicopeptide, Fosfomicina, Vancomicina
• Inhibarea sintezei ADN
Quinolone
• Inhibarea sintezei ARN
Rifampicina
• Inhibarea sintezei proteinelor bacteriene
Aminoglicozide, Macrolide, Tetracicline, Lincosdamide
7
Eficacitatea antibioticelor (activitatea antibacteriană)
1. Dependentă de timp
2. Dependentă de concentrație
1. Dependentă de timp – de durata expunerii bacteriilor la antibiotice

peniciline, cefalosporine, vancomicina, fluoroquinolone (pe stafilococ)
2. Dependentă de concentrația realizată de antibiotic

aminoglicozide, fluoroquinolone - pe bacteriile Gram (-)
9
Spectrul antibacterian
Bacili Gram (+) Coci Gram (+) Coci Gram (-) Bacili Gram (-) Chlamydia Mycoplasma Rickettsia
2
1
3
4
1. Ȋngust de tip penicilinic

2. Ȋngust de tip streptomicinic
3. Lărgit
4. Larg
10
Farmacocinetica antibioticelor
1. Absorbție
2. Difuziune
3. Metabolizare
4. Eliminare
11
Farmacocinetica antibioticelor - Absorbția
Concentrația maximă sangvină:
• IV: 10-15’; bolus 3-5’; perfuzie ≥15’;
• IM: ½ - 1 h
• Oral: 1-2 h;
• Antibiotice – resorbabile
- neresorbabile: Aminoglicozide, Colistin, Penicilina G
ampicilina↓ / amoxicilina ↑ tetraciclina↓/doxiciclina↑
40% 75% 60-70% 95-100%
12
Farmacocinetica antibioticelor - Absorbția
Absorbție scăzută: condiție fiziologică (alimentația)
condiție patologică (TA↓)
inactivare Ca, Mg (tetracicline, fluoroquinolone)
necomplianța pacientului
Administrarea Tetraciclinei concomitent cu laptele ↓ absorbția cu 50%!
Absorbție orală crescută (~iv, im): cloramfenicol, fluoroquinolone,

sulfamide, linezolid, amoxicilina, doxiciclina, metronidazol
Tratament secvențial : parenteral -> oral
13
Farmacocinetica antibioticelor - Difuziunea
• Difuziunea tisulara, concentratia tisulara
Diferită=> medicament, pacient, țesuturi
- vascularizație
- legarea de proteinele plasmatice (Meropenem 2-10%, Ampicilina 20%,
Ciprofloxacina 65%, Ceftriaxona 97%, aminoglicozide 10%)
- solubilitatea ȋn apă, lipide,
- dimensiunea moleculară
- factori locali: aminoglicozidele au un efect diminuat ȋn mediul acid
14
Farmacocinetica antibioticelor - Difuziunea
Afinități tisulare/concentrație bună tisulară sau ȋn lichide biologice:
• os: flurorquinolone, lincosamide, tigeciclina, rifampicina
• epiteliul bronșic și sinusal: doxiciclina
• biliar: ampicilina (x 300 nivel plasmatic), macrolide, tetraciclina,
doxiciclina, quinolone (pefloxacina, ciprofloxacina), ceftriaxona,
cefoperazona, tigeciclina (x37 nivel plasmatic)
• urinar: sulfamide, cotrimoxazol, quinolone (cu excepția
moxifloxacinei), nitrofurantoin, cefalosporine gen. I-IV, aminoglicozide
(X 25-100 nivel plasmatic)
15
Zone protejate “Sanctuare” (acces dificil al antibioticului):
• SNC (LCR, encefal): Aminopeniciline, Ureidopeniciline, Cefalosporine
gen III și IV, Carbapeneme, Doxiciclina (neuroborelioză),
Cloramfenicol (50% din concentrația serică), sulfamide,
rifampicina, Metronidazol (40% din concentrația serică)
• Prostata: Fluoroquinolone
• Ochi: antibiotice cu administrare locală

Bacterii intracelulare:
• Legionella
• Brucella
• Haemophilus influenzae (HI)
• Salmonella
• Chlamydia
Antibiotice cu penetrabilitate intracelulară scăzută: betalactamine,

vancomicina, aminoglicozide
Antibiotice cu penetrabilitate intracelulară bună: macrolide,

tetraciclina, cloramfenicol, rifampicina, quinolone, cotrimoxazol,
metronidazol, Clindamicina, Tigeciclina, telitromicina (x 55-2100
concentrația serică)
Farmacocinetica antibioticelor - Metabolizarea
Metaboliți:
- Ficat
activi ↓=↑
inactivi
18
Farmacocinetica antibioticelor - Excreția
• Rinichi
• Căi biliare (Pefloxacina, Tigeciclina)
• Colon (Doxiciclina)
• Salivă
• Produși activi sau inactivi (Cl ȋn urină 70% produși inactivi)
19
Efectul postantibiotic
= blocarea ȋnmulțirii bacteriene (bacteriopauză) după scăderea
nivelelor de antibiotic sub CMI
Mare: aminoglicozide, vancomicina (2h), fluoroquinolone, linezolid,

macrolide, tetraciclina, rifampicina, meropenem, lincosamide
Mic: betalactamine (mai ales pe bacterii Gram (-))
20
Rezistența bacteriană la antibiotice
I. Rezistența naturală - apărută odată cu bacteriile
- Listeria și Enterococci - la cefalosporine
- Anaerobii - la aminoglicozide
- Bacilii Gram (-) la Penicilina G, glicopeptide
II. Rezistența dobândită - unele sușe și-au dezvoltat mecanisme de

rezistență la antibiotic
- Pneumococul - la Penicilina G, macrolide
- Stafilococul - la penicilină, oxacilină
- Pseudomonas, Proteus, Acinetobacter – la multiple antibiotice
Mecanismele de rezistență pot fi legate de:
• secreția unei enzime care inactivează antibioticul (betalactamaze,
carbapenemaze);
• modificarea țintei de acțiune a antibioticului (ex. modificarea proteinei de
legătură a penicilinelor ȋn cazul pneumococului, St. aureus);
• diminuarea permeabilității membranare (Porine) la antibiotic, limitând intrarea
antibioticului ȋn bacterie;
• creșterea mecanismelor de eflux, favorizând eliminarea antibioticului din
bacterie.
Porine – proteine ce penetrează ambele fețe ale membranei externe și formează pori (canalicule)
prin care difuzează spre interiorul celulei molecule cu greutate moleculară ≤600daltoni (Da).
Un Da este egal cu masa unui atom de hidrogen.
22
• Bacterii care și-au modificat puțin/deloc sensibilitatea la antibiotice:
Brucella, Treponema pallidum, Leptospirele, Borrelia, Streptococi gr A,
C, G la peniciline
• Bacterii care și-au modificat din ce ȋn ce mai mult sensibilitatea la antibiotice:

Pneumococul, Enterococii, Stafilococii, Gonococul, Enterobacteriaceele
(ȋn special E. coli, Proteus, Klebsiella, Serratia, Enterobacter), Acinetobacter,
Pseudomonas
• Cromozomică (naturală sau câștigată, prin mutații sau prin ȋncorporarea
unei gene pe cromozomul bacterian)
- poate fi față de unul sau mai multe antibiotice
- ȋn general netransferabilă de la o specie bacteriană la alta
- este ȋntâlnită mai ales la quinolone, rifamicine, fosfomicină
• Extracromozomică (plasmidică)
- cea mai frecventă (80-90% din rezistența caștigată)
- transmisibilă ȋntre bacterii de aceeași specie sau specii diferite
- poate determina apariția rezistenței la multiple antibiotice
Plasmida - macromoleculă de ADN care se poate replica autonom de

cromozomul celulei, dar folosind aparatul replicativ al celulei
- ADN dublu catenar și formă circulară
- ȋn celula: 1 -> mii de copii ale aceleiași plasmide
- conțin gene care codifică rezistența la antibiotic
- transfer prin intermediul pililor
• Modificarea căilor metabolice la nivelul cărora acționează
antibioticele - cazul unor bacterii rezistente la sulfamide, care în loc să
sintetizeze acidul folic pornind de la acid para-aminobenzoic, folosesc
acid folic preformat, ca în celulele mamiferelor.
• Inhibarea pătrunderii antibioticului în celulă - de exemplu mecanismul
de rezistență a E. coli la macrolide
• Eliminarea antibioticului (efluxul activ) - observat la unele specii, de
ex. E. coli și S. aureus.
Sursa:https://courses.lumenlearning.com/microbiology/chapter/drug-resistance/
28
Heterorezistența
• Fenotipuri diferite in cadrul aceleiasi

populații bacteriene
• Intalnită la procariote&eucariote
• Bacterii, fungi paraziți dar si la celule
canceroase rezistente la chimioterapie
• Foarte greu de demonstrat prin
metodele actuale de laborator
• Mecanism de producere: necunoscut
• Enterococcus cloacae, A.baumanii,
St.aureus, Klebsiella, Candida,
Criptococcus,
Asocierea de antibiotice
Obiectiv:
• obținerea de efect sinergic și acoperire completă, largă
Betalactamine + Aminoglicozide
• limitarea riscului de apariție a rezistenței
Fluoroquinolone, Rifampicina
• Imbunatațirea ratei de vindecare (rifampicina, pirazinamida omoară
bacteriile nonreplicative, gentamicina asociată la peni/ceftrixon crește
rata de vindecare in endocardite, asocierea hodroxicloriochinei la
doxiciclina crește rata de vindecare în bruceloză…)
6/2/2022 30
Asocierea de antibiotice
Se recomandă ȋn:
• infecții severe și/sau cu germeni necunoscuți
• infecții cu anumite localizări (endocardită)
• infecții la gazdele compromise
• infecții asociate ȋngrijirilor de sănătate
• infecții cu germeni cu sensibilitate variată la antibiotice
• tratament prelungit cu antibiotic la care rezistența bacteriană se
instalează rapid (Rifampicina, fluoroquinolone)
• heterorezistență?
31
Asocierea de antibiotice - asocieri posibile:
A. bactericid + A. bactericid:
efect sinergic (frecvent) sau indiferent (uneori)
niciodata antagonist
A. bacteriostatic + A. bacteriostatic:
efect aditiv sau indiferent, uneori antagonist
(macrolide + cloramfenicol sau lincosamide)
Principii de bază in antibioticoterapie
1. Tratamentul de primă intenție (“empiric”…) trebuie sa fie inițiat

NUMAI DACĂ există probabilitatea reală a unei infecții bacteriene
• Infecție virală-poate semăna cu una bacteriană!

• Atenție la colonizare! Un proces infectios are semne si simptome clinice
de infecție, modificari biologice inflamatorii…
• Atenție la microbiom și culturile din locuri nesterile (cavitate bucală,
respirator, gastrointestinal, plăgi..)
• Nu se va administra in cazul absenței semnelor clinice de boala!
6/2/2022 33
2. Chiar si in cazul unei infectii cu semne clinice, tratați doar dacă

tratamentul antibiotic ar putea influența cursul bolii
• Tratament pacienți terminali, prognostic infaust. Probleme etice…..

• Tratament antibiotic pacienți terminali , risc, efecte secundare>
beneficiu…. (Cl.diff, rezistența..... “primum non nocere”...)
• Tratament antiretroviral pacienti cu infectie HIV nonaderenti….
• Tratament antibiotic în leziuni cronice osoase/ abcese care necesită
intervenție locală….
34
3. Tratament antibiotic de prima intenție orientat în funcție de:
• spectrul de acțiune pentru sursa infecției: Comunitar/nosocomial

Infecțiile nosocomiale (IAAM) sunt determinate de germeni mult mai
rezistenți
• Tipul clinic de infectie: infecția cutanată comunitară nu necesită
acoperire cu peniciline anti-Pseudomonas; pneumonia comunitară la
fel.
6/2/2022 35
4. Momentul initierii tratamentului de prima intentie trebuie ghidat

de severitatea bolii
• Pacient stabil hemodinamic, conștient: se pot efectua testele de
laborator înainte de inițiere ( endocardita subacută…)
• Pacient hipotensiv, instabil, critic: inițiere terapie cât mai rapid,
deoarece întârzierea crește mortalitatea
36
5. Spectrul de actiune al terapiei de prima intentie trebuie lărgit in

funcție de factorii imunologici ai pacientului
• Neutropenie: predispoziție către infecții acute piogene, infecții
fungice invazive
• Deficit limfocite T: infectii cu microorganisme atipice (Pneumocistis,
Criptococcus, TB..)
• Deficite de imunitate umorală (deficit congenital limfocite B, lupus in
tratament cu rituximab, sindrom nefrotic cu pierdere de Ac): infecții
cu microorganisme capsulate (Neisseria, pneumococ, Haemophilus,
etc)
37
Principii de baza in antibioticoterapie
6. Farmacocinetica si farmacodinamia pot optimiza antibioticoterapia
• Volumul de distribuție- mare in sepsis
• Penetrarea in LCR – meningite (“doza de cap” de ceftriaxon, 4 g in loc
de 2 g, “doza de cap” de meropenem, 6 g in loc de 3 g….)
• Penetrare in tract urinar si rinichi-aminoglicozide, FQ, sulfamide…
• Absorbția din tractul digestiv e redusa la pacientii critici: medicatie i.v.
• Farmacocinetica: betalactamine au acțiune dependentă de durata de
timp in care actioneaza peste CMI (perfuzie continua….) /
amonoglicozide, FQ care au actiune dependenta de concentratie
(doza unica….)
38
7. Dezescaladarea tratamentului antibiotic in funcție de rezultatele

bacteriologice, clinice și biomarkeri
• Reevaluare la 72 ore in funcție de culturi (“time-out” de tratament…)
• Ameliorarea semnelor clinice (febra….)
• Ameliorarea semnelor biologice inflamatorii (leucocite, CRP,
procalcitonina…..)
6/2/2022 39
8. In caz de ineficienta terapeutica dupa 1-2 zile, se vor evalua alte

posibile cauze inainte de modificare schemei de antibioticoterapie:
• Device-uri: sonde, catetere, camere chimioterapie, proteze….
• Colecții purulente profunde/viscerale..
• Cauze noninfectioase de febra; vasculite, autoimun, neoplazic, etc
• Heterorezistența (??)
• Febra de antibiotic(??)
6/2/2022 40
9. Trebuie diferențiată o noua infecție de eșecul infecției inițiale

• Semne clinice noi: o nouă infecție (VAP la pacient cu sepsis….)
• Rar, poate apărea rezistența microbiană în timpul tratamentului
(Acinetobacter...)
6/2/2022 41
Principii de baza in antibioticoterapie
10. Durata tratamentului antibiotic trebuie sa fie cat mai scurta, bazata pe
datele obiective
6/2/2022 42
Durata optimă de tratament
• Angina streptococică (inf streptococice): 10 zile
• Angine cu alte etiologii: 5-7 zile
• Pneumonia pneumococică: 10 zile
• Enterocolita acută: 3-5 zile
• Septicemia cu bacili Gram (-): 3 săptămâni
• Septicemia stafilococică: 6 săptămâni
43
Durata tratamentului antibiotic
Variază în funcție de:
• ag. infecțios
• localizarea infecției
• gravitatea infecției
• teren
• evoluția bolii sub tratament
44
Antibioterapia - principii
• Se evită asocierea antibioticelor cu aceleași efecte toxice:
aminoglicozide + colimicina
aminoglicozide + vancomicina
• Se evită asocierea antibioticelor cu eliminare predominant biliară

(mai ales la pacienții cu icter):
- risc de acumulare în organism -> efecte toxice
macrolide, rifampicina, pefloxacina, lincosamide
Antibioterapia - principii
• NU se asociază antibiotice din aceeași clasă
Excepție: - penicilina G + alte peniciline (efect tip probenecid)
- betalactamine cu spectru de acțiune diferit:
penicilina G, oxacilina, ampicilina, cefalosporine
(Listeria, Legionella, Enterococ)
• Doza de antibiotic nu se modifică

• Administrarea antibioticului se face separat (nu se amestecă în
aceeași seringă sau flacon)
Antibioticoterapia - principii
• Se evită asocierea antibioticelor cu aceleași efecte toxice:
aminoglicozide + colimicina
aminoglicozide + vancomicina
• Se evită asocierea antibioticelor cu eliminare predominant biliară

(mai ales la pacienții cu icter):
- risc de acumulare în organism -> efecte toxice
macrolide, rifampicina, pefloxacina, lincosamide
47
Antibioticoterapia - principii
• NU se asociază antibiotice din aceeași clasă
Excepție: - penicilina G + alte peniciline (efect tip probenecid)
- betalactamine cu spectru de acțiune diferit:
penicilina G, oxacilina, ampicilina, cefalosporine
(Listeria, Legionella, Enterococ)
• Doza de antibiotic nu se modifică

• Administrarea antibioticului se face separat (nu se amestecă în
aceeași seringă sau flacon)
48
Supravegherea tratamentului antibiotic
• Eficiența tratamentului antibiotic:
- Febra ↓
- Simptomatologia ↓
- ↓ sdr inflamator biologic + hemoleucograma
- Imagistic
- Sterilizarea prelevatelor (spută, urină, scaun, etc.)
• Apariția reactiilor adverse
49
Supravegherea tratamentului antibiotic
• Interferențele medicamentoase:
- penicilinele, tetraciclina, aminoglicozidele, cotrimoxazol
-> cresc efectul medicamentelor anticoagulante
- fluoroquinolonele, rifampicina, metronidazol
-> scad efectul medicamentelor anticoagulante
- Furosemid -> crește nefotoxicitatea aminoglicozidelor
- AINS ↑tulburările neuropsihice datorate fluoroquinolonelor
50
Clasificarea antibioticelor
Clase:
11. Glicilcicline
1. Betalactamine
12. Polipeptide
2. Aminoglicozide 13. Rifamicine
3. Macrolide 14. Fenicoli
4. Lincosamide 15. Nitrofurani
5. Ketolide 16. Sulfamide
6. Glicopeptide 17. Quinolone
7. Lipoglicopeptide 18. Benzimidazoli
8. Lipopetide
19. Sinergistine
20. Fosfomicina
9. Oxazolidinone
21. Acid fusidic
10. Cicline 53
Betalactamine:
Peniciline
Cefalosporine
Carbapeneme
Monobactami
asocieri de betalactamine cu inhibitori de betalactamaze
inel betalactamic
Peniciline
I. naturale (de biosinteză)
II. semisinteză
54
I. Peniciline naturale - Benzilpenicilina,
Fenoximetilpenicilina, Benzatinbenzilpenicilina
Penicilina G (benzilpenicilina): - sodică ↓ (durere)
- potasică
Bacili Gram (+) aerobi și anaerobi: B. carbunos, Listeria, B. difteric,

Clostridium (tetani, perfrigens, botulinum)
Actynomices israeli
Coci Gram (+): Streptococi gr A, Pneumococi, Strept. Viridans, Stafilococi (5%),
Coci Gram (-): meningococ, gonococ
Spirochete: Leptospira, Treponema, Borrelia, Spirillum
55
Penicilina G (PG): sodică (fl a 400.000 UI și 1 mil UI)
potasică (fl a 1 mil UI)
1 g= 1.6 mil UI 1Mega UI= 1 mil UI
1 mil UI PG sodică = 100 mg Na
1 ml UI PG potasică= 65 mg K
Pe germenii sensibili efect de 8 ori > penicilinele de semisinteză

Doza 2-20 mil UI; 3-4-6 h (12 h)
>4-6 h temp camerei = inactivare;
T1/2=30’
56
Penicilina G (PG)
• PG + aminoglicozid = efect sinergic
• Vitamina B, C, glucoza, alcool: ↓
• Durere ↓ < 100.000 UI/ml
• Reacții adverse:
- alergice (febră, citopenii, erupții, șoc anafilactic 0.01 – 0.04% din pers. tratate)
- doze mari PG potasică iv – stop cardiac
- doze mari PG - convulsii
Testare –> ID 10 UI PG/ml
Substanțe reactogene, nu imunogene
- PPL (peniciloilpolilizina)
- MDM (mixtură de determinanți minori ai alergiei la penicilină) 57
Penicilina G (PG)
Indicații de elecție:
• Angina streptococică
• Scarlatina
• Reumatismul articular acut
• Erizipelul
• Gangrena gazoasă
• Leptospiroza
• Angina Plaut-Vincent
• Erizipeloidul Rosenbach
• Sifilisul
• Infecții cu anaerobi (excepție Bacteroides spp.)
• Profilaxie ȋn mușcătura de animal
58
Penicilina V (fenoximetilpenicilina) potasică
400.000 UI; 1 mil UI
Rezistentă ȋn mediu acid Absorbție ~40-60%
Indicații Doza 4-6 mil/zi Ad ½ h ȋnainte de masă
3 h după masă
PG + PV = efect de tip probenecid
59
Peniciline de depozit (“retard”)
Procainpenicilina - NU
Benzatinbenzilpenicilina – Moldamin
3 – 5 – 7 – 14 zile
terapeutic profilactic
Terapeutic: lues, sfârșitul tratamentului cu PG, PV
Profilactic: reinfecții streptococice = complicații post streptococice
Copii > 3-6 ani
Administrare: Apă distilată 3 ml/6 ml im profund
Doza: 600.000 UI/1.2 ml UI
60
Clasificarea antibioticelor
Clase:
11. Glicilcicline
1. Betalactamine
12. Polipeptide
2. Aminoglicozide 13. Rifamicine
3. Macrolide 14. Fenicoli
4. Lincosamide 15. Nitrofurani
5. Ketolide 16. Sulfamide
6. Glicopeptide 17. Quinolone
7. Lipoglicopeptide 18. Benzimidazoli
8. Lipopetide
19. Sinergistine
20. Fosfomicina
9. Oxazolidinone
21. Acid fusidic
10. Cicline 61
II. Peniciline de semisinteză
a) Rezistente la penicilinază, P. antistafilococice, Penicilina M (meticilina)
b) Aminopeniciline
c) Carboxipeniciline
d) Ureidopeniciline
62
a) Peniciline rezistente la penicilinază
Oxacilina
Cps. a 250 și 500 mg, fl a 500 mg
Doza 2-12 g/zi
Absorbție digestivă 30-40%
Indicații: inf stafilococice (MSSA): tegumente și țesuturi moi, endocardite,
osteoartrite, sepsis, profilaxie ȋn chirurgia
părților moi și a pielii
Eliminare biliară
Efecte adverse: asemănătoare Penicilinei + afectare hepatică (>14 zile)
Cloxacilina, Dicloxacilina, Nafcilina

63
b) Aminopeniciline
• Spectru lărgit:
Acț PG + Enterococcus faecalis, Neisseria + unii Bacili Gram (-) (HI,
Bordetella pertusis, E.coli, Salmonella, Shigella)
NU Stafilococi (ȋn prezent)
Acț față de Penicilina ↓ ~ 8 ori
Enterococi ↑↑
64
b) Aminopeniciline
• Ampicilina 2-12 g; oral ↓ 20-40%
fl inj și cps a 250 mg și 500 mg
concentrație biliară ↑, urinară ↑
indicație (azi) ↓
• Amoxicilina 1.5 -2 g/zi (4-6)
cps a 250 mg, 500 mg si 1000 mg
pulbere pt suspensie orala 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml
absorbție 75-90%, neinfluențată de alimente
65
b) Aminopeniciline
Indicații de elecție:
• endocardita cu enterococ și pneumococ
• profilaxia endocarditei
• pneumonia cu pneumococ
• meningita cu meningococ
• infecția cu Listeria
• infecția cu H. pylori
66
b) Aminopeniciline + inhibitori de betalactamaze:
Amoxicilina + Acid clavulanic = Augmentin/Amoksiclav/Amoxiplus
1-3 g/zi la 8 h sau 12 h, po,iv
• Amoksiclav: cpr a 625 mg (500mg Amox. și 125 mg Ac. clavulanic)

1000 mg (875 mg Amox. și 125 mg Ac. clavulanic)
• Amoxiplus: cpr 500 mg/125 mg și 875 mg/125 mg
sol. inj./perf.: 1200 mg (1000 mg Amox. și 200 mg Ac clav.)
• Augmentin: cpr 500 mg/125 mg și 875 mg/125 mg
cpr. eliberare prelungită 1062 mg (1000 mg Amox. + 62.5 mg Ac clav.)
67
Ampicilină + Sulbactam = Ampiplus/ Unasyn
• Ampiplus: 1.5 g (1000 mg Ampicilina + 500 mg Sulbactam)

1.5-12 g/zi iv la 6 sau la 8 h
• Unasyn (Sultamicină): cpr 375 – 750 mg x 2/zi
dupa administrarea orală hidrolizează ȋn timpul
absorbției la sulbactam și ampicilină
68
Indicatii de electie:
• Infecții respiratorii
• Infecții ORL
• Infecții stomatologice severe
• Infecții cutanate și de părți moi
• Infecții urinare
• Infecții genitale
• Mușcături animale/om
69
c) Carboxipeniciline
- activitate și pe alte bacterii Gram (-):
Enterobacter spp, Proteus, Moraxella, Serratia spp, Providencia,
Pseudomonas
- activitate mai redusă decât ampicilina pe enterococi, streptococi, pneumococi
Ticarcilina 4-24 g/zi la 6h, iv

Ticarcilina + ac. clavulanic = Timentin
1.6-3.2 g la 6-8h iv
fl. Inj./perf. A 3.2 g
Indicații de elecție: inf. cu bacili Gram (-) rezistenți la alte antibiotice

70
d) Ureidopeniciline
- activitate crescută pe bacterii Gram (-)
Azlocilina, Mezlocilina → Pseudomonas
Piperacilina + Tazobactam 13.5-22.5 g/zi iv la 4-6 h
fl. Inj./perf. A 2g/0.25g, 4g/0.5 g
Indicații de elecție: infecții severe cu germeni multirezistenți

infecții la neutropenici
71
Cefalosporine generația I - IV (CI-IVg)
• Spectru lărgit
• Administrare orală și parenterală
• Reacții alergice ȋncrucișate cu penicilinele (5-10%)
• NU au activitate pe Enterococ, Listeria, Legionella
72
Cefalosporine generația I (CIg)
• Cefalexin - oral
• Cefazolin - im, iv
• Cefadroxil - oral (neinfluențat de alimentație)
Spectru de acțiune: Pen↓+ Oxa+ Amp

Doza: 2-4 g/zi, la 6-8 h
Indicație: inf căi respiratorii superioare, otice, urinare, cutanate
73
Cefalosporine generația II (CIIg)
• Cefuroxim – oral 0.5-1.5 g/zi la 8 h
- parenteral 3-6 g/zi la 8 h, iv, im
• Cefaclor - oral 0.5 – 2 g/zi la 8 h
• Cefoxitina – parenteral 4-12 g/zi la 6 h, iv, im
• Cefotetan – parenteral 2-6 g/zi la 8h, iv, im
Spectru: Gram (-) ↑, Gram (+) ↓

Indicații: inf. ORL, pulmonare, cutanate și de părți moi, urinare, ginecologice
74
Cefalosporine generația III (CIIIg)
Administrare iv:
• Cefotaxim 4-12g/zi la 4-6 h Administrare orală:
fl. inj a 0.5g, 1g, 2 g • Cefixim - 400 mg/zi la 12 h
• Ceftazidim 2-6 g/zi la 8 h cpr a 200 mg, 400 mg
fl. inj. a 1g, 2g • Ceftibuten 200- 400 mg/zi, la 12 h
• Ceftriaxon 2-4 g/zi la 12-24 h • Cefpodoxim – 200 – 400 mg/zi, la 12 h
fl inj a 0.25 g, 0.5 g, 1g, 2 g cpr 100 mg, 200 mg
• Cefoperazona 4-12 g/zi la 8-12 h
fl. inj. a 0.5, 1g, 2g
• Cefoperazona + sulbactam 2-4 g/zi la
12 h, fl inj a 1g/1g
• Ceftazidim+avibactam (Zavicefta)
75
6g/zi, la 8h, (perf 2h)
Cefalosporine generația III (CIIIg)
Indicații:
• Infecții severe (pulmonare, meningeale, urinare, etc.)
endocardite, sepsis, b. Lyme, febra tifoidă
Reacții adverse:
• alergice
• psueudocolecistita prin sedimentare biliara (ceftriaxona)
• efect disulfiram (cefoperazna)
• citoliză hepatică
• neutropenie
• eozinofilie
76
Cefalosporine generația IV (CIVg)
• Cefepim ~ Ceftazidim
2 – 4 (6) g/zi la 8-12 h, iv, im
fl. Inj a 1 g
• Cefpirom - 2 g (4)g/zi la 12 h iv
fl inj a 1g, 2 g
Activitate crescută pe Pseudomonas, Stafilococ, Pneumococ, HI, Neisseria,

Enterobacter
77
Cefalosporine generația IV (CIVg)
Indicații:
• Inf. nosocomiale
• Inf. intraabdominale (ȋn asociere cu metronidazol)
• Inf. severe la neutropenici
Reacții adverse:
• asemanatoare cu cele de la CIIIg
78
Alte cefalosporine
• Ceftarolina fosamil - 600 mg x 2/zi iv, im
- fl inj a 600 mg
- Gram (+) Gram (-) ↑Staf. auriu meticilinorezistent
• Ceftolozan + tazobactam
(Zerbaxa) 1 g/0.5 g x 3/zi
fl inj a 1g/0.5 g
infecții intraabdominale, urinare, (pneumonii)
79
Carbapeneme
“super” antibiotice: efect pe bacterii Gram (+) si (-), aerobi și anaerobi
NU Legionella, Stafilococ meti-R
• Ertapenem: 1 g/zi; NU Pseudomonas, Acinetobacter

fl inj a 1g
• Imipenem: 1-2-3 g/zi la 6-8 h iv
fl inj a 0.5 g
• Meropenem: 2-3 (6) g/zi la 8 h iv
fl inj a 0.5-1g
• Doripenem (Pseudomonas +) 1.5g/zi, la 8 h iv
fl inj a 0.5 g
80
Monobactami
• Aztreonam: 2-6 g/zi la 6-8 h iv, im
fl inj a 1g-2g
Indicații:
• Inf severe cu bacili Gram (-), inclusiv la pacienți alergici la alte
betalactamine
81
Aminoglicozide (aminociclitoli)
• Spectru bacterian: Coci Gram (+)(-), Bacili Gram (-)
• Efect bactericid rapid de tip doză-dependent
• Efect post-antibiotic important
• Doză unică zilnică=eficacitate ↑
• Nu se absorb digestiv
82
Reacții adverse:
• Ototoxicitate (nerv acusticovestibular)
- ramura vestibulară (tulburari de echilibru)
- ramura cohleară 60% (clinic 3-15%)
- ireversibilă
- dependentă de doză și durata tratamentului
- apare ȋn timpul tratamentului sau la 1-2 săpt după
83
Reacții adverse:
• Nefrotoxicitate (5-25%) – prin acumulare ȋn celulele tubului contort proximal
-> niveluri de 5-50 de ori mai mari decât cele serice
-reversibilă (zile-săptămâni)
-insuficiența renală cu diureza conservată – poate apărea și după 3
zile de tratament
- creatinina monitorizată la 1-3 zile (ȋn funcție de starea anterioară a
funcției renale)
gentamicina=amikacina>tobramicina=netilmicina
Ototoxicitatea și nefrotoxicitatea sunt favorizate de administrarea concomitentă

a diureticelor de ansă.
84
• Blocaj neuromuscular :
paralizii flasce (mm respiratori) abolire ROT, midriază
antidot: Ca gluconic, Neostigmina
!! NU se administrează la pacienți cu miastenie
!! NU se asociază la curarizante
Factori favorizanți: hipocalcemia, hipomagneziemia

!! Aminoglicozidele nu se administrează pe seroase iar adm iv >20-30’
85
• Streptomicina 0.5-1g/zi, la 24 h im
fl a 1 g
• Kanamicina 1g/zi, la 6 – 8 - 12 h im
fl inj a 1 g
• Spectinomicina inf. gonococice; 2 - 4 g/zi, doză unică im
fl a 2 g
• Gentamicina 3-5 mg/Kgc/zi; 160-240 mg
flacoane a 10, 20, 40, 80 mg
administrare 8 – 12 h (24 h), perf 30’; NU iv in bolus
• Tobramicină 3 mg/kgc/zi la 8 – 12 – 24 h im sau perf
flac a 25 mg, 75 mg, 100 mg
86
• Netilmicina 4-7 mg/kgc/zi la 8-12-24 h im sau perf
fl inj a 50 50 mg, 150 mg, 200 mg
• Amikacina 15 mg/kgc/zi la 12-24 h im sau perf
fl inj a 0.5 g
• Neomicina 4-12 g/zi, la 6 h oral
Kanamicina  Tobramicina, Amikacina (TBC)

Gentamicina  Sisomicina, Netilmicina
87
Indicații:
• Streptomicina – tuberculoză, pestă, bruceloză, tularemie
• Amikacina – inf. severe (ȋn asociere cu betalactamine), TBC, mycobacterii
atipice
• Gentamicina, Netilmicina - endocardită (ȋn asociere cu betalactaminele),
infecții severe (ȋn asociere cu alte antibiotice),
pielonefrite, inf. cu germeni multirezistenți
• Neomicina - decontaminarea tubului digestiv preoperator, comă hepatică
Eliminare renală 94%, Concentrații urinare ↑ (25-100 x nivel plasmatic)

88
Macrolide
Spectru de acțiune: Bacili Gram (+), Coci Gram (+)(-), unii bacili Gram (-),
Spirochete, Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma, Rickettsia,
Streptococ βhemolitic de grup A (20-30% rezistente la
eritromicina),
Spectru specific:
• Toxoplasma gondi: Spiramicina, Claritromicina, Azitromicina
• Mycobacterium avium complex, M Kansasii: Claritromicina, Azitromicina
• Criptosporidium: Azitromicna, Spiramicina
89
Macrolide
• Eritromicina - po (etilsuccinat ↑alim)
concentrație ↑ in țesuturi, polinucleare, macrofage
spectru: penicilina G + staf + unii bacili Gram (-) (Pertusis, HI, Legionella)
Chlamydia
Mycoplasma (de 50 de ori mai activă ca Tetraciclina)
indicații: - infecții streptococice (alergie la Penicilină)
- tuse convulsivă
- inf stafilococice cutanate
- Mycoplasme
1.5 – 2 g/zi
90
Macrolide
• Spiramicina (Rovamicina) - toxoplasmoza (femeia gravidă)
cpr 1.5 mil UI și 3 mil UI; 6-9 mil UI/zi –> 2-3 prize
3 mil UI = 1g
91
Macrolide ”noi”
• Claritromicina – spectru ~ eritromicina, ↑HI, Legionella, Chlamydia
Helicobacter pylori
Mycobacterium avium
cpr 250/500 mg
sol perf iv 500 mg
Doza: 500-1000 mg/zi, la 12 h
92
Macrolide noi
• Azitromicina - ~ eritromicina + alți Bacili Gram (-): E.coli, Salmonella,
Shigella, Yersinia
↓ stafilococi, pneumococi, streptococici
Toxoplasma
Borrelia (profilactic)
micobacterii atipice
Helicobacter pylori
cp 125/250/500 mg (500-1000 mg/zi)
sol perf iv 500 mg
remanență tisulară crescută (în urină până la 4 sapt)
trat 3-5 zile; T1/2 tisulară – 60 h;
conc tisulară x 50 conc sangvină
absorbția digestivă ↓ ȋn prezența alimentelor
93
Glicopeptide
• Vancomicina - produs de Streptococcus orientalis
acțiune pe bacterii Gram (+) aerobe și anaerobe
indicații: inf stafilococice severe cu Staf meti-R
inf staf severe la pacientii alergici la betalactamine
inf severe cu pneumococi si enterococi, rezistenți la betalactamine
inf cu Clostridium difficile
2 g/zi iv (iritarea venelor); im (durere ↑)
94
Glicopeptide
Vancomicina - reacții adverse:
• Ototoxicitate – la doze mari de vancomicină
toxicitate cohleară (tinitus sau surditate) sau vestibulară
(ataxie, vertij, nistagmus, grețuri, vărsături)
• Nefrotoxicitate – la doze mari de vancomicină
reversibilă la oprirea tratamentului
• Febră
• Erupții
• Sdr. omului roșu (↑ elib de histamină): roșeață tegumentară și prurit (de
obicei pe umeri și gât), angioedem, hipotensiune arterială (incosntant)±
spasme musculare toracale
- prevenție: perfuzie > 1-2 h
95
Oxazolidinone
• Antibiotice bacteriostatice
• Timp-dependente
• Efect post-antibiotic redus/mediu
• Apariție rapidă a rezistenței (chiar ȋn primele 14 zile de tratament)
• Spectru: coci Gram (+), inclusiv rezistenți la vancomicină, bacili Gram (+),
Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium complex
• Difuziune tisulară bună ȋn pulmon, os, țesut adipos, mușchi, LCR
• Excreție renală
• T50: Linezolid 4-5 ore, Tedizolid 12 h
96
Oxazolidinone
Efecte adverse:
• Mielosupresie: trombocitopenie (de obicei la tratament >14 zile,
mediată imun), anemie prin supresia eritropoiezei, neutropenie (rar)
• Flush syndrome: febră, agitație, tremor, HTA, modificări ale statusului
mental
• Citoliză hepatică
• Acidoză lactică (tratamente prelungite)
• Greață, diaree, constipație
• Cefalee, insomnie, psihoză acută
97
Oxazolidinone
Indicații:
• Inf sistemice cu germeni rezistenți
• Inf asociate ȋngrijirilor medicale
• Inf cu mycobacterii MDR
98
Oxazolidinone
• Linezolid
- cpr a 600 mg, sol perf a 600 mg
- administrare iv/oral; 600 mg x 2/zi
• Tedizolid
- cpr a 200 mg
- administrare orală: 200 mg la 12 h, timp de 6 zile
-Indicații: infecții ale țesutului cutanat
99
Ketolide
• derivate din macrolide
• spectru: Gram (+) rezistenți
• Telitromicina (Ketek) – cpr 400 mg (adm 800 mg la 24 h)
• Indicații: pneumonii, angine, sinuzite
100
Glicilcicline
~ tetraciclina
• Tigeciclina – Gram (+) și (-) + anaerobi
Clostridium difficile
NU Pseudomonas
fl a 50 mg im, iv
prima doză 100mg, urmată de 50 mg la fiecare 12 h
101
Polipeptide
• Colimicina (Colistin)
Bacili Gram (-) (inclusiv Pseudomonas) rezistenți la antibiotice
r. adv: nefrotoxicitate, neurotoxicitate (blocaj neuromuscular)
NU în miastenia gravis
administrare iv
flacon a 1 mil UI; 50.000 – 100.000 UI/Kgc/zi; 2-3 prize
intratecal (60.000 UI/zi)
10.000 UI=1 mg
102
Rifamicine
• Rifampicina
spectru lărgit: Bacili Gram (+)(-)
Coci Gram (+)(-)
Chlamydia (cel mai activ antibiotic)
Leishmania, Legionella
absorbție digestivă 95%, neinfluențată de alimentație
cps 150-300 mg
doza 10-20 mg/kgc/zi
colorație orange a lichidelor biologice
r. adverse: alergice (sdr pseudogripal, pancitopenie)
hepatită acută (toxică)
insuficiență renală acută 103
Rifamicine
Rifampicina
• Cps a 150 mg și 300 mg
• Spectru: bacili Gram (+), coci Gram (+) și (-)
unii bacili Gram (-): HI, Legionella
mycoplasme, chlamydii
Mycobacterium tuberculosis
• Difuziune bună: pulmonar, urinar, hepatobiliar, osos, LCR, seroase, abcese,
biofilme
• Efecte adverse: - hepatotoxice: hepatită, icter colestatic
- hipersensibilitate: febră, milagii, nefropatie interstițială (±
insuficiență renală acută), eozinofilie, anemie hemolitică, erupții alergice
- sdr pseudogripal (20%) la doze mari 104
Rifamicine
Rifampicina:
• indicații: tuberculoza pulmonară și extrapulmonară
infecții stafilococice (inclusiv pe material protetic – implanturi)
pneumonia cu Legionella
Bruceloza, Lepra, Leishmaniaza cutanată
Gonoree: 900 mg doza unică
• doza: 600 mg/zi
900-1200 mg/zi ȋn inf stafilococice
priză unică ȋn tuberculoză, 2 prize/zi ȋn alte infecții bacteriene
• rezistență ȋn o singură treaptă
105
Rifamicine
• Rifabutin cps a 150 mg
inf cu M. tuberculosis, M. avium și alte mycobacterii atipice
300 mg/zi, priză unică
• Rifaximin (Normix) – absorbție digestivă <1%

cpr 200 mg x 3 - 4/zi
inf bacteriene tub digestiv (E. coli, Salmonella,
Shigella, ± Clostridium difficile)
106
Lincosamide
Spectru:
• bacili Gram (+) aerobi
• coci Gram (+) aerobi
• unii bacili Gram (-) aerobi (Bordetella pertusis, Campylobacter jejuni)
• anaerobi (Peptostreptococcus, Clostriddium perfringens, Propionibacterium, etc)
• Mycoplasma hominis
• Chlamydia trachomatis
107
Lincosamide
• Lincomicina - nu în România
• Clindamicina - cpr 150 mg, 300 mg și 600 mg
sol inj iv im 150 mg și 300 mg
iv, im 600-2400 mg/zi (inf f severe 4800 mg/zi) în 3-4 prize
po 600 – 1800 mg/zi (inf severe 2400 mg/zi) în 3-4 prize
Spectru - Plasmodium falciparum, Pneumocystis, Toxoplasma, Babesii
Difuziune tisulară bună (inclusiv os)
NU LCR
Absorbție digestivă 90%
Indicații: inf osteoarticulare, respiratorii, ORL
108
Fenicoli
Spectru – bacili și coci Gram (+) și (-)
aerobi și anaerobi
spirochete, chlamydia, mycoplasma, rickettsia
Cloramfenicol
• Indicații – infecții cu germeni rezistenți la alte antibiotice
Rickettsioze
• cps a 125 mg și 250 mg
• fl inj a 1 g
109
Fenicoli
Cloramfenicol
• Administrare: oral, im, iv; 2 (3-4) g/zi, în 4 prize
absorbție digestivă 90%
administrat parenteral este hidrolizat, realizând niveluri serice
mai reduse (~70% din cele realizate după administrarea orală)
• Difuziune tisulara f bună (ȋn LCR 50% din concentrația sangvină)
• Eliminare urinară sub formă inactivă
110
Fenicoli
Cloramfenicol
• Efect supresiv pe măduva osoasă
- reversibil: doze ↑, durată ↑
- ireversibil: aplazie medulară – 1/50.000 – 100.000 trat
(mecanism imunoalergic)
• R. adverese: sdr cenușiu – la prematuri (deficit de glucuronoconjugare)
flaciditate, dureri și distensie abdominala
detresă respiratorie
insuficiență cardiacă
colorație cenușie a tegumentului
manif neurologice: nevrită optică, periferice, confuzie
manif digestive: greață vărsături, diaree
111
Cicline
Spectru:
• bacili si coci Gram (+) si (-)
• Leptospire, Borrelii, Mycoplasme, Chlamidii, Rickettsii, Entamoeba histolitca
Absorbtie digestiva:
• Doxiciclina 90-100%
• Tetraciclina 60% (administrată cu lapte și/sau alimente, absorbția se reduce
la jumătate)
Difuziune tisulară bună: respirator, biliar, piele
nivelurile ȋn SNC sunt crescute ȋn caz de inflamație
meningeală cronică (neuroborelioză)
112
Cicline
Efecte adverse:
• Hepatotoxicitate – până la insuficiență hepatică acută, după doze mari de
tetraciclină, ȋn special la femeia gravidă
• Nefrotoxicitate - afecțiune renală preexistentă
• Neurotoxicitate (hipertensiune intracraniană)
• Hematologice (anemie hemolitică, trombocitopenie, neutropenie, eozinofilie)
• Anomalii dentare (ȋn primii 8 ani de viață): colorarea brun-cenușiu-galben a
dinților, malformații dentare, etc.
• Digestive: greață, vărsături, epigastralgii, ulcerații esofagiene (doxiciclina)
• Cutanate: fotosensibilizare, urticarie, eritem polimorf, etc.
113
Cicline
• Tetraciclina
spectru: bacili, coci Gram (+) si (-)
Mycoplasme, Rickettsii, Chlamydia
Entamoeba histolitica
Holera
cpr a 250 mg
adm 2 g/zi, ȋn 4 prize, oral
NU se administrează la copii <12 ani și gravide
114
Tetracicline
• Doxiciclina
cps a 100 mg, fl perf a 100 mg
adm oral, iv 100 mg/zi ȋn priză unică (prima zi 100 mg x 2)
absorbție digestivă neinfluențată de alimentație
excretată la nivelul colonului sub formă de compuși chelați inactivi
indicații: bronșite, sinuzite
profilaxia malariei
tratamentul malariei (asocieri)
115
Nitrofurani
• Furazolidon - inf digestive
cpr a 25 mg și 100 mg
100 mg x 4;
deficit de glucozo-fosfat dehidrogenaza ->anemie hemolitică
• Nitrofurantoin inf urinare
cpr 100 mg
50-100 mg x 3-4/zi
profilactic 50-100 mg seara
• Nifuroxazid (Ercefuryl, Enterofuryl) - inf digestive
cps a 200 mg
200 mg x 4/zi 116
Sulfamide
• Neoxazol
• Sulfametin
• Cotrimoxazol – sulfametoxazol 400 mg
trimetoprim 80 mg
cpr, sol. perf a 480 mg
administrare oral, iv 2 g/zi (1 g x 2)
spectru: bacterii Gram (+)↓(-)↑
Pneumocystis jiroveci
Toxoplasma
117
Quinolone
Acid nalidixic cp 500 mg ; 2 g/zi – infecții urinare
- infecții digestive
Fluoroquinolone
• Generația 1: Norfloxacina 400 mg (adm 400 mg x 2 po)
• Generația 2: Ciprofloxacina - flac 100 mg, 200 mg
cpr. 250 mg, 500 mg, 750 mg
oral 500-1500 mg (12 h); iv 400-1200 mg (12 h)
nu sol clorură de sodiu
Pefloxacina - eliminare biliară
oral, iv 400 mg x 2
absorbție digestivă 100% 118
Quinolone
• Generația 3: Levofloxacina (Tavanic) cp 250-500 mg, sol perf a 250 mg și 500 mg
250 mg x 1, 500 mg x 1, 500 mg x 2
inf respiratorii
administrare oral, iv
Moxifloxacina (Avelox): cpr, sol perf a 400 mg
400 mg x 1/zi, oral, iv
• Efect terapeutic
stafilococ x 8 față de ciprofloxacină
pneumococ x 15 față de ciprofloxacină
119
Quinolone
• Spectru de acțiune: bacterii Gram (+), (-)
Legionella, Bk
• De elecție in infecții - prostată
- os
120
Quinolone
• R. adverse: > SNC (hipertensiune intracraniană): cefalee, halucinații,
convulsii, manifestări epileptiforme, insomnie. Sunt favorizate de:
- vârsta înaintată
- AINS
- Teofilină
> leziuni ale cartilajelor ->inflamație ->necroză ->ruptură
> prelungirea intervalului QT -> deces (quinolone gen III)
• Nu se administrează la copii. Ȋn caz de necesitate (ciprofloxacină 15

mg/kgc/zi) 121
Benzimidazoli (Nitroimidazoli)
• Metronidazol – anaerobi
protozoare: giardia, trichomonas, Entamoeba histolitica
Helicobacter pylori
Clostridium difficile
cpr a 250 mg, sol perf a 500 mg, ovule a 500 mg
1-2 g/zi
oral (absorbție 90%), iv
r. adverse: vertij, acufene, tulburări digestive, convulsii, ataxie
Efect de tip disulfiram (antalcol)
122
Sinergistine
• Spectru asemanator cu al macrolidelor
• Activitate superioara pe coci Gram (+) (pneumococi, stafilococi,
enterococi), coci Gram (-), anaerobi, mycoplasme, chlamydii
• Pristinamicina 3 g/zi, ȋn 3 prize, oral

• Dalfopristina
• Quinopristina
• Dalfopristina + quinopristina: 22.5 mg/kgc/zi, ȋn 3 prize iv
123
Fosfomicina
• Spectru: coci Gram (+) si (-)
bacili Gram (-) (enterobacterii)
Stafilococ
• Indicații: infecții urinare (tract urinar inferior) 3 g (doza unica) po
plicuri a 3 g
inf severe cu germeni rezistenți la antibiotic: Fosfocin a 1 g si 4 g
8-12-16 g/zi iv
124
Medicația antivirală, antifungică
și antiparazitară
Medicația antivirală
• Replicarea virală se produce intracelular
• Un antiviral trebuie să inhibe diferite etape ale invaziei virale a

celulei sau ale multiplicării virale intracelular și să nu afecteze
structura sau funcțiile celulei
• Unele antivirale prezintă un risc, mai mare sau mai mic, de

interferență cu funcții celulare, ceea ce antrenează un potențial
de toxicitate pentru celula gazdă
Dupa modul cum acționează se disting:
• Antivirale cu acțiune directă asupra virusului (herpes zoster, VHC)
• Imunomodulatoare (interferon-IFN) – potențează răspunsul
organismului gazdă față de infecția virală
• Anticorpi monoclonali: imunoterapie pasivă
• H5N1, HIV, virusul herpes simplex (HSV), citomegalovirus (CMV),
virusul hepatitei C (VHC), virusul Ebola, virusul Marburg,
SARS-CoV2, virusul dengue, virusul rabiei, virusul Hendra, virusul
Nipah, virusul febrei galbene și virusul West Nile
Virusuri față de care există tratament etiologic:
• v. varicelo-zosterian (VZV)
• v. herpes simplex (VHS)
• citomegalovirus (CMV)
• v. gripal
• v. hepatitic B și C (VHB/VHC)
• v. imunodeficienței umane (HIV)
ChemPlusChem, Volume: 85,
Issue: 9, Pages: 2105-2128, First
published: 21 August 2020, DOI:
(10.1002/cplu.202000460)
129
Medicația antifungică
• Infecțiile fungice sistemice sunt ȋn continuă creștere datorită
creșterii numărului de persoane imunodeprimate
• Agenții fungici sunt cel mai adesea patogeni oportuniști

Fungii cel mai frecvent implicați ȋn patologia umană:
• Levuri:
Candida (C. albicans, C. glabrata)
Criptococii (Cryptococcus neoformans, C. gattii)
• Fungi filamentoși:
Aspergillus
Fusarium
Mucorales – micoze invazive la persone imunodeprimate
• Fungi dimorfi (sub formă de levuri și filamente):

Histoplasma
Blastomices
Coccidioides
• Dermatofiți:
Microsporum
Epidermophyton
Dermatofiți cutanați și ai fanerelor
4 mari clase de antifungice utilizate ȋn micozele sistemice:
• Azoli (Triazoli)
• Poliene
• Inhibitori de biosinteză ai acizilor nucleici
• Echinocandine
Medicația antifungică - Azoli
• Fluconazol
• Itraconazol
• Voriconazol
• Posaconazol
Fluconazol - Candida albicans, tropicalis
- Cryptococcus neoformans
cps. 50, 100, 150, 200 mg
fl inj 50, 100, 200, 400 mg
doza uzuală - 50 mg profilactic
- 100 – 400 mg curativ
Itraconazol - Candida
- Aspergillus
- Histoplasma
- Blastomices
- Coccidioides
- Cryptococcus (neoformans)
cps. 100 mg
doza uzuală 100-200 mg/zi
Voriconazol – Candida (sușe rezistente la fluconazol)
- Aspergillus
- Cryptococcus
cpr. 50, 200 mg
sol perf. 200 mg
4 mg/kgc x 2/zi
Posaconazol ~ Voriconazol
cps. 100 mg
sol perf. 300 mg
100 mg – 800 mg/zi
Medicația antifungică - Poliene
Amfotericina B liposomală (Ambisome)
• Candida
• Aspergillus
• Criptococcus
• Histoplasma
• Leishmania (leishmaniaza viscerală)
• Streptomices nodosus
sol perf. 50 mg
0.5-1 mg/kgc/zi
4-6 ore,iv
Medicația antifungică – Inhibitori ai acizilor nucleici
5-fluorocitosina (Ancotil)
• Candida
• Cryptococcus
cpr. 500 mg
100 mg/kgc/zi (50-150 mg/kgc/zi)
Medicația antifungică - Echinocandine
• Caspofungin – Candida rezistenți la alte antifungice
- Cryptococcus
sol perf 50, 70 mg
zi 1, 70 mg, in continuare 50 mg/zi
• Micafungin
sol perf 50-100 mg
100 mg/zi
• Anidulafungin
sol perf 100 mg
100 mg/zi
Medicația antifungică – mod de acțiune
• Cele mai multe antifungice acționează asupra ergosterolului de
la nivelul membranei celulare fungice
- Azolii inhibă sinteza de ergosterol
- Polienele se fixează direct pe ergosterol
• 5-fluorocitosina se transformă ȋn fluorouracil care este
ȋncorporat ȋn ARN blocând sinteza de proteine
• Echinocandinele inhibă sinteza de beta D glucani din peretele
fungic
Medicația antiparazitară
Metronidazol
• cp 250 mg, ovule 500 mg, iv 500 mg
• Amibiază: 1.5 g/zi timp de 7 zile
• Giardiază: 1 g/zi 5 zile
• Trichomoniază: - 500 mg/zi + 1 ovul/zi 10 zile
- doza unică 2 g
Albendazol
• cp 200, 400 mg
• 400 mg ȋn priză unică

Oxiuroză (Enterobius vermicularis)
Tricocefaloză (Trichiuris trichiura)
Ascaridioza (Ascaris limbricoides )
Necator americanus
Medicație antimalarică – profilactic
• Mefloquine - cp 250 mg
- 1 cp/sapt cu 10 zile ȋnainte de plecare ȋn zona
endemică de malarie și 4 săptămâni după
ȋntoarcere
• Doxiciclina – cp a 100 mg
- 1 cp/zi din ziua plecării și 4 săpt după ȋntoarcere
Medicație antimalarică – curativ
• Clorochina - cp 100, 300 mg

- 5 mg/kgc/zi = 3-5 zile (ziua 1 10 mg/kgc)
• Chinina – cp 100, 250, 500 mg

- 500 mg x 3/zi 7 zile
• Mefloquine – cp a 250 mg
- 3 cp, 2 cp, 1 cp la 8 h
• Artesunat iv (forme grave)

2.4 mg/kgc ora 0, 12, 24, apoi 1 data/zi ≥ 3 zile (oral)
Artemisina – substanța activă a Artemisia annua
(pelinul dulce = pelinița = mătura raiului)
2 cercetători chinezi de la Universitatea din Washington – tratamentul
malariei ȋn războiul din Vietnam 1972
• Medicație antimalarică – curativ
- Dihidroartemisiva /Piperaquine (comp 320/40 mg), 3 cp/zi x 3 zile
- Artemether/ Lumefantine (comp 120/20 mg), 4 cp la ora 0, 8, 24,36,48,
60
• Medicație antimalarică – curativ
Doxiciclina 100 mg x 2/zi 7 zile (ȋn asociere cu alte antimalarice)
Angina streptococica

Spitalul Clinic de Boli Infectioase si Tropicale Victore Babes
Istoric
• Tonsilectomia descrisă pentru prima oara de Cornelius Celsus in secolul I e.n.

• Intră in diagnosticul diferențial al posibilelor cauze de deces a președintelui George
Washington (abces periamigdalian)
• Apare în publicația lui Kane, în sec XIX, ”Domestic Medical Lectures”
Etiologie
• Streptococul beta hemolitic grup A (SGA) – cauza cea mai frecventa si mai
importanta
• Ocazional alte tipuri de streptococi (grup C sau G)
• Streptococul beta hemolitic – coc gram pozitiv dispus in perechi sau lanturi
scurte
Etiologie
Streptococi:
- Beta hemolitici – liza hematiilor
- Gamma – non- hemolitici
- Alfa – reduc hemoglobina
Etiologie
Specia Lancefield Reacția Comentarii
S. pyogenes A β Infecții respiratorii, cutanate, etc. Poate
determina sechele (RAA, GN)
S. agalactiae B β, γ Corioamniotita, sepsis neonatal, rar
infectii adulti
S. disgalactiae C, G β Infecții respiratorii, celulite
S. pneumoniae - α Infecții respiratorii, otite, meningite
S. mitis
S. anginosus A, C, F. G, α, β, γ Viridans, Diverse infecții purulente
-
S. bovis D α, γ Viridans, Endocardite
S. mutans - α, β, γ Viridans, Carii dentare, endocardite

S. salivarius - α, γ Oportunist
Etiologie
• Streptococul β hemolitic grup A (pyogenes)

• Descris de Billroth in 1874 la un pacient cu erizipel
• Clasificat ca și grup A de Rebecca Lancefield în 1933
• Capsula de acid hialuronic și proteina M sunt principalii factori de virulență
• Peste 150 serotipuri pe baza proteinei M
Angine acute
• Bacterii • Virusuri
–S. pyogenes –Rhinovirus
–Group C and G β-hemolytic –Coronavirus
streptococci –Adenovirus
–C. diphteriae –HSV
–N. gonorrhoeae, Treponema – virus Epstein-Barr
pallidum –HIV
–Influenza A, B
–Parainfluenzae
–Coxsackie A
Agenti etiologici
< 3 ani - 100 % virale

5-15 ani - 15-30% Streptococ beta hemolytic grup A
adult
10% Streptococ beta hemolytic grup A
• transmitere pe cale aerogena

• in zone aglomerate (gradinite, scoli)
• mai frecventa primavara si iarna
• incubatie 2-4 zile
Patogenie
• Transmiterea este aeriană sau prin contact cu secreții

• Perioada de incubație 2-4 zile
• Factori de virulență
– Eludare – proteina M, capsula
– Aderență – pili, acid lipoteichoic
– Penetrablitate – hialuronidaza, streptokinaza
– Exotoxine – sterptolizina, toxine superantigenice
Manifestari clinice
• febra > 38 C
• amigdale hipertrofice,
• odinofagie, disfagie hiperemice sau cu depozite
• dureri musculare pultacee
• greturi, varsaturi
• astenie • fara tuse
• adenopatie laterocervicala • fara rinoree
• fara raguseala
Manifestări clinice
-Copii peste 3 ani-
• Debut brusc, în aparentă stare de sănătate
• Febră
• Cefalee
• Dureri abdominale
• Grețuri, vărsături
• Odinodisfagie
• Inapetență/imposibilitatea alimentației
-Copii peste 3 ani-
• Examen obiectiv:
– Poate afecta și lueta (A),
– Hipertrofie și eritem amigdale (B)
– Eritem, peteșii (A, B)
-Copii sub 3 ani-
• Manifestările sunt atipice
– Subfebrilități
– Congestie nazală, rinoree
– Adenopatii laterocervicale
– Inapetență
– Alterarea stării generale
• De obicei au frați sau contacți din colectivitate diagnosticați cu
infecție cu SGA
Diagnostic - SCOR CENTOR
Criteriu Puncte
Absența tusei 1
Adenopatie laterocervicală 1
Temperatura > 38 oC 1
Exudate faringiene 1
Vârsta
3-14 ani 1
15-44 ani 0
> 45 ani -1
Scor ≤0 1 2 3 >4
Risc SGA 1-2.5% 5-10% 11-17% 28-35% 51-53%

optional
Fără antibiotic Testare SGA Tratament ATB
Scorul Centor modificat (McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with
sore throat. CMAJ. 1998;158(1):79).
Diagnostic pozitiv
• Diagnosticul etiologic
– Test rapid de identificare a antigenelor streptococice: Sp≥95%, Se = 70-90%
– Culturi: durata 24-48 ore; ! Antibiograma la cerere
– Teste PCR – Sp = 93%, Se = 95%
– Teste serologice – utile doar pentru diagnostic retrospectiv
• Se testează pacienții cu manifestări sugestive SGA, nu cei care au elemente ce
pledează pt etiologia virală
Diagnostic pozitiv
• Testele rapide și culturile nu pot face diferența între portaj și infecție

• Alte teste utile:
– Hemograma – Leucocitoză cu neutrofilie
– Probe inflamatorii: VSH, CRP, Fibrinogen
– Transaminaze
– Creatinină
– Examen sumar de urină
– Imagistica: CT – complicații locale supurative, Eco cord – complicații
nonsupurative tardive
Diagnostic diferențial
• Faringite cu alte etiologii:

– Streptococi grup C sau G: Grup C – epidemii de faringite după ingestia de salate
cu ou sau produse lactate. Clinic greu de diferențiat. Nu determină RAA.
Autolimitate.
– Arcanobacterium haemolyticum: mimează scarlatina
– Corynebacterium diphteriae: Febră joasă sau absentă. Aspectul
pseudomembranelor. Manifestări datorate toxinei.
Diagnostic diferențial
• Neisseria gonorrhoeae: Forme ușoare, frecvent asimptomatică.

• Fusospirili: unilaterală, gingivită, toxică
• Epstein–Barr: Exantem, hepatosplenomegalie, modificări tipice ale hemogramei,
TGP, serologie
• HIV: Sindromul mononucleozic de la debut
• Adenovirus: Asociază frecvent rash și conjunctivită
• HSV: afte, ulcerații, gingivostomatită
Complicații supurative
• Locale:
– Abces periamigdalian
– Abces parafaringian
– Limfadenită
– Sinuzită
– Otită
– Mastoidită
– Fasceită necrozantă
• La distanță:
– Sindromul șocului toxic
– Abcese metastatice
Complicații non-supurative
• Reumatismul articular acut (febra acută reumatismală)

– Apare la aprox 18 zile de la debutul faringitei (1-5 săptămâni)
• Febră
• Artrită migratorie
• Eritem marginat
• Pancardita
• Coree
Complicații non-supurative
• Glomerulonefrita acută poststreptococică
– Datorită depunerii de complexe imune în membrana
glomerulară
– Apare la 1-2 săpt după angină
– Proteinurie, hematurie
– Mai frecventă la copii
– Prognosticul este în general favorabil
Tratament
Medicament Doza
Penicilina V Copii:
Etiologic 50.000-100.000 UI/kg/zi în 4
prize, 10 zile, oral
Adolescenți, adulți:
1.000.000 UI la 6 ore, 10 zile,
oral
Penicilina G Copii:
50.000-100.000 UI/kg/zi în 4
prize, 10 zile, iv
1.000.000 UI la 6 ore, 10 zile,
iv
Benzatinpenicilina G Copii:
600.000 UI im, doză unică
1.200.000 UI im, doză unică
Tratament
Etiologic
Pacienții alergici la penicilină pot fi tratați cu:
• Clindamicină 10 zile
• Azitromicină 5 zile sau Claritromicină 10 zile
Tratament
Chirurgical
-Poate fi necesar pentru rezolvarea unor complicații.
-Tonsilectomia este indicată la pacienți care au:
• 6 episoade documentate cu SGA/un an
• 5 episoade/an 2 ani consecutivi
• 3 sau mai multe episoade/an 3 ani consecutivi si nu se poate elimina portajul SGA cu
AB
Scarlatina
• Streptococ beta hemolytic grup A (Streptococcus pyogenes)
Epidemiologie
• mai frecventa iarna
• cale de transmitere aerogene
• apare la copiii care intra in colectivitate (gradinita, scoala)
Manifestari clinice
Incubatie: 2-6 zile

Debut brusc cu febra, frison, cefalee, odinofagie
• angina rosie, “ca flacara”, bine delimitata
• adenopatii subangulomandibulare
• eruptie micropapuloasa, aspra la palpare, ca nisipul, pielea de gaina
• respecta fata, paloare peri- oro-nazala cu pometii mai rosii (masca Filatov)
• nu apare pe palme si pe plante
– produsa de exotoxinele streptococice – toxine eritrogene (A, B, C) + reactii de
hipersensibilizare de tip intarziat la produsele streptococului (prin expuneri anterioare)
• Enantem: ciclu lingual - limba zmeurie
Exantem si enantem in scarlatina
• Eruptie eritematoasa,
micropapuloasa, aspra la palpare,
(1-2 mm)
• Semnul Grozovici Pastia – petesii
liniare la plicile de flexiune ( axillar,
plica cotului)
• Facies “ palmuit”, paloare peri- oro-
nazala (masca Filatov)
• Limba zmeurie
Scarlatina - exantem
• Eruptie micropapuloasa, aspra la

pipait, rosie (rac fiert, piele de
gaina, smirghel)
• Se generalizeaza rapid, in 24h
• Respecta fata, unde apare insa

eritem – facies palmuit
Masca Filatov si limba zmeurie
Deshuamari importante in convalescenta de scarlatina
Diagnostic in scarlatina
• Diagnosticul este clinic!

- Culturi pozitive pentru streptococ in exsudatul faringian
• Teste rapide
Tratament
Penicilina G, apoi V ( 10 zile)
macrolide (exista rezistenta crescuta la eritromicina)
clindamicina
• Boala Kawasaki: febră, edeme ale extremităţilor, adenopatii generalizate, afectare

cardiacă, hiperemie conjunctivală şi exantem scarlatiniform
• „scarlatina stafilococică”: febră + erupţie scarlatiniformă + vărsături + existenţa unui
focar stafilococic, absenţa enantemului şi a ciclului lingual
• sindromul şocului toxic stafilococic (TSS): febră, hipotensiune arterială, erupţie
scarlatiniformă, insuficienţă multiplă de organ
• eruptii postmedicamentoase
• dermatite de contact
Complicatii
Toxice: hepatita, nefrita, miocardita
Septice: otite, oto-mastoidites, sinuzite,
adenite flegmon al planseului bucal, Eritem nodos
flegmon periamigdalian
Tardive: postreptococcice
• RAA
• GNDA post-streptococcica
• Artrite reactive
• Eritem nodos
• Chorea Sydenham
Erizipel
• Infectie cutanata superficiala, produsa de streptococul beta
hemolytic de grup A si care se extinde la limfaticele cutanate
• apare mai frecvent la nivelul membrelor inferioare (80% din
cazuri) si a fetei
• Factori favorizanti locali: micoza interdigitala, fisura, intepatura,

ragada, ulceratii
• Factori favorizanti generali: obezitate, diabet, boli debilitante,
obstructie limfatica, insuficienta venoasa cronica.
• Recurente in pana la 20% din cazuri daca persista factorii

favorizanti
Manifestari clinice
• frison, febra cu debut inainte de aparitia placardului erizipelatos, persista pana la 48

ore
• senzatie de arsura, presiune, prurit, placard erizipelatos cu margini reliefate - burelet
marginal
 se insoteste de adenopatie loco-regionala si traiect de limfangita
 semne inflamatorii locale
 se extinde “in pata de ulei”
 in infectiile severe pot aparea vezicule si bule
Placard erizipelatos
• angioedem
• celulita
• erizipeloid Rosenbach
• eritem nodos
• fasceita necrozanta
• dermatita de contact
Tratament
• Comprese reci locale

Etiologic
• Penicilina G:
• Cefalosporina de gen I
Alternativa: Clindamicina
MONONUCLEOZA INFECTIOASA
Boala sarutului
Boala studentilor
Febra glandulara
Definitie
boala infectioasa produsa de virusul Epstein- Barr (EBV)
termenul de mononucleoza infectioasa - Sprunt si Evans in 1921
virusul EBV izolat de la un pacient cu limfom Burkitt
se caracterizeaza prin:
- febra, faringita, limfadenopatie
leucocitoza cu limfomonocitoza
limfocite atipice
- boala autolimitanta – benigna

- multe cazuri inaparente
Dupa episodul acut virusul poate persista in celulele mucoasei faringiene sau in
limfocitele B
Etiologie
Virusul Epstein-Barr (EBV)
- familia - gamaherpesvirus
miez ADN liniar dublu-catenar
nucleocapsida icosaedrica
anvelopa virala – glicoproteine
- asociat cu:
• carcinomul nazofaringian
• limfom Burkitt
• b. Hodgkin cu celularitate mixta
• limfom cu celule B
Virus Epstein - Barr
anvelopa proteica
genom viral- ADNdc
structura amorfa - tegument
nucleocapsida
nucleocapsida
Epidemiologie
• raspandire universala
• la adolescenti si adulti tineri (15-25 ani)
• >90% dintre adulti (35-40 ani) au anticorpi protectori antiEBV
• rezervor = strict uman: 75-90% din pacientii seropozitivi HIV sau cu alte cauze de
imunodepresie excreta virusul EBV prin secretiile oro-faringiene
• infectii acute aparente sau inaparente
• contagiozitate: 2-3 saptamini – incepe din ultimile 3-4 zile ale perioadei de incubatie
• transmitere prin :
secretii oro-faringiene (contact intim, sarut), transfuzii, transplante
Patogenie (1)
• infecteaza epiteliul orofaringian si glandele salivare
• pe suprafata Lf B exista un receptor CD21 pentru virusul EBV
• replicare + viremie + infectarea limfocitelor B
• proliferarea limfocitelor B infectate + limfocite T reactive
 hipertrofia tesutului glandular: adenopatie + limfocitoza
 activarea policlonala limfocite B cu eliberarea de anticorpi impotriva proteinelor
virale
= inversare raport ↑LT CD8 - ↓LT CD4
deficit Lf T → proliferare Lf B
Lf B circulante disemineaza infectia in SRE ( ficat, splina, ganglioni limfatici)
Patogenie (2)
Faza acuta
1/100 limfocite B infectate in sangele periferic
Activare policlonala Lf B cu producerea de anticorpi impotriva proteinelor virale
Proliferare reactiva Lf T = inversare ↓CD4/↑CD8
Lf T supresoare - NK, Lf T citotoxice (LTC) au rol in controlul proliferarii Lf B infectate cu EBV
Raspuns rapid si eficient al Lf T → control al replicarii EBV
Raspuns ineficient al Lf T –proliferarea necontrolata a Lf B- boli maligne
Faza cronica
1/1.000.000 limfocite B infectate in sangele periferic
Replicare virala mult redusa in Lf B
Lf B infectate exprima pe suprafata EBNA
Apar LTC care recunosc antigenele specifice anti EBNA si favorizeaza distrugerea celulele
infectate. In timpul replicarii EBV este exprimata si o proteina BCRF1 care inhiba sinteza γ
IFN de catre celulele MN
Manifestari clinice
Copii mici = asimptomatici, faringita usoara ± tonsilita
PERIOADA INCUBATIE : 4 - 6 saptamini
PRODROM: 1-2 saptamini: stare de rau, astenie, mialgii
PER. DE STARE: FEBRA sapt 1-2
ANGINA (50% din cazuri pseudo-membranoasa)
ADENOPATIE: LATEROCERVICALA- GENERALIZATA
SPLENOMEGALIE s 2-3
HEPATOMEGALIE
RASH MORBILIFORM rar spontan (5%), frecvent dupa administrare
de ampicilina, mai evidenta pe brate si trunchi
ENANTEM la limita intre palatul dur si moale
EDEM PALPEBRAL
Angina pseudo-membranoasa din MNI
primele 2 saptamini
hipertrofie tesut amigdalian cu
exsudat abundent
Angina pseudo-membranoasa
din MNI
ENANTEM la limita intre palatul dur si moale
Adenopatia din MNI
• primele 2 saptamini
• ggl. laterocervicali
• uneori generalizata
ggl. mariti de volum
sensibili
simetrici
neaderenti
Rash spontan si dupa administrarea de ampicilina
Eruptie dupa ampicilina
Mononucleoza infectioasa
Probe biologice MNI
Leucocitoza 10.000 – 20.000 /mm3 - sapt. 2-3
Limfomonocitoza >50 % cu “limfocite atipice”
“celule albastre” > 10%
• limfocite mari, citoplasma abundenta, vacuole, nc
tendinta la lobulare, cromatina densa
• cel mai frecvent Lf T CD8+ reactive
neutropenie si trombopenie usoara
afectare hepatica
↑ TGP + ↑FAL
uneori hiperbilirubinemie (30-40%)
Diagnostic serologic EBV (1)
Ac heterofili- reactia Paul - Bunnell – Hanganutiu – de tip IgM

ser uman adsorbit pe rinichi de cobai
aglutineaza eritrocite de oaie/cal/ vaca
Titru > 40 x N la adult cu simptomatologie caracteristica MNI
40% in prima saptamana, 80-90% in a 3-a saptamina
Test + timp de 3 luni, pot persista ~ 1an
Nedetectabili la copii < 5 ani, varstnici, pacienti fara simptome tipice
TEST MONOSPOT
Testul Paul-Bunnell-Davidsohn
Aglutinare dupa Aglutinare dupa

absorbtie absorbtie
Tipul de ser Rinichi de cobai Hematii de bou
Mononucleoza ++ -
infectioasa
Ser normal - +
Boala serului - -
Test Monospot
Diagnostic serologic EBV (2)
Ac specifici anti EBV
Ag capsida virala
IgM anti VCA = MI acuta, in primele 2 luni
IgG anti VCA = expunerea la EBV in antecedente, persista nedefinit,
titrul creste in recaderi, carcinom nazofaringian + limfom Burkitt
IgA anti EBV = pacienti la risc pt carcinom nazofaringian
Antigene timpurii EBV
Ac anti EA - D = 3-6 luni, 70% MI acuta, forme severe,
infectie cronica activa cu EBV, carcinom nazofaringian
Ac anti EA - R = ocazional MI acuta,
infectie cronica activa cu EBV, limfom Burkitt african
Antigen nuclear EBV
Ac anti EBNA = pozitivare in dinamica - MI acuta (3-6 sapt), persista nedefinit
PCR-ADN EBV in LCR la pacientii cu limfom primar cerebral

Raspunsul in anticorpi in infectia cu EBV
Incubatie Infectie Convalescenta

acuta
Anticorpi anti EBV
Luni de boala
Diagnostic serologic in MNI
Ac IgM anti IgG anti anti anti anti

heterofili VCA VCA EA-D EA-R EBNA
MI acuta + + + + - -
Convalescenta ± - + - ± +
Infectie EBV in - - + - - +
antecedente
Reactivare prin - - ++ + + ±
imunosupresie
Limfom Burkitt - - +++ ± ++ +
Carcinom - - +++ ++ ± +
nazo-faringian
Complicatii in MNI (1)
1. Complicatii SNC: la copii in primele1-2 saptamini
• MENINGITA, ENCEFALITA - evolutie benigna
cefalee, ataxie cerebeloasa, rar hemiplegie acuta, psihoza, paralizie nerv VII,
sd. Guillain-Barre, mielita acuta transversa, nevrita acuta periferica
Sindromul Alice in Wonderland
Etiologie
2. Ruptura splenica:
0,5%, mai ↑barbati care fac efort fizic
durere abdominala iradiata in umarul stg
3. Obstructia CRS
hipertrofia tesut limfoid, inflamatie + edem epiglotic
“Kissing tonsils”
4. Complicatii hematologice
• anemie hemolitica autoimuna: 2% din cazuri MI - primele 2 s
test Coombs pozitiv cu aglutinine la rece (anti Ag eritrocitar)
rar evolutie fulminanta: anemie grava, Hb urie + icter
Sinteza Ac nespecifici: FR, ANA, anti fibra musculara neteda, Ac antitrombocitari,
crioglobuline
• trombocitopenie, purpura trombopenica, granulocitopenie severa, pancitopenie
sd hemofagocitic limfohistiocitar
5. Suprainfectii bacteriene
Faringita streptococica: 10% din MI, dupa vindecarea anginei MNI
Boala Duncan = sdr. limfoproliferativ X-linkat
afectiune recesiva a baietilor, evolutie nefavorabila, fatala dupa infectia cu EBV
Afectiuni asociate EBV (1)
• limfom Burkitt
15% limfom Burkitt asociaza infectie EBV in SUA
90% limfom Burkitt asociaza infectie EBV in Africa
niveluri inalte Ac anti EBV, tumorile tisulare contin ADN viral
• carcinom anaplastic nazo-faringian
tesuturile afectate contin ADN viral sau antigene EBV
• boala Hodgkin – celularitate mixta

50% ADN - EBV si antigene EBV in celulele Reed-Sternberg
50% din limfoamele non-Hodgkin la pacientii cu infectie HIV au Ac anti EBV
• limfom primar cerebral la pacientii cu infectie HIV

• granulomatoza limfomatoida
Afectiuni asociate EBV (2)
• leucoplakia paroasa a limbii

copii, adulti seropozitivi HIV
leziuni reliefate, neregulate, albe, la nivelul limbii ce contin
ADN-EBV
copiii seropozitivi HIV pot dezvolta pneumonie interstitiala
limfoida (LIP)
• infectie cronica activa cu EBV

boala cu durata > 6 luni, titruri crescute de Ac anti EBV in
sange, afectare de organ: hepato-splenomegalie,
limfadenopatie, pneumonie, uveita, boala neurologica
Diagnostic diferential in MNI
Etiologie febra adenopatie angina limfocite Observatii
atipice
EBV + + + +
CMV + ± ± + febra durata ↑, varsta ↑
HIV + + + ± rash difuz, ulcere orale si genitale,

meningita aseptica
Toxoplasmoza + + ± ± expunere la pui de pisica, carne cruda
HHV6 + + + + varsta ↑
Angina stp + + + - fara splenomegalie
Hepatita virala + ± - ± ALT ↑↑
Rubeola + + ± ± rash maculo-papulos, fara

splenomegalie
Limfom + + + + adenopatie aderenta

Medicamente + + - ± la orice varsta
Tratament
Masuri nespecifice de sustinere: odihna, analgezie, antitermice,
AINS, se evita eforturile fizice
Corticoterapie: fara beneficiu in formele necomplicate, risc de suprainfectii
Indicatii corticoterapie
- previne obstructia CRS in caz de hipertrofie amigdaliana severa
- anemia hemolitica autoimuna, trombocitopenia severa
- afectare severa SNC, cardiaca
Splenectomie de urgenta: in ruptura de splina
Antibioterapie: in cazuri confirmate de faringita bacteriana supraadaugata
Aciclovir, Valaciclovir - reduc eliminarea de EBV
In studiu: IFNα, Ac anti CD20, LT specifice antiEBV, vaccin anti EBV
DIFTERIA
Definitie
• Boala infectioasa acuta transmisibila cauzata de Corynebacterium

diphtheriae si care determina fenomene inflamatorii severe la poarta de
intrare (edem si false membrane) iar prin difuzarea in organism a unei
exotoxine, fenomene toxice generale grave la distanta (in diferite organe)
Istoric
• Hippocrate-angina cu membrane, sufocare?

• Secolul I e.n.- prima descriere Aretaeus
• Secolul XVI -descrisa in Spania
• 1807 –Napoleon instituie un concurs medical pt. descoperirea unui tratament
• 1815- Bretonneau- denumeste difterita din greaca (piele)
• 1828-Trousseau- termen difterie
• 1883- Klebs apoi Löffler(1884)- idendifica bacilul
• 1888- Roux si Yersin- izoleaza toxina difterica
• 1890- Behring (premiul Nobel) si Kitasato- serul antidifteric
• 1923- Ramon- anatoxina difterica
• 1930- primele imunizari in masa
Etiologie
Corynebacterium diphtheriae
(bacil Loeffler)
• bacil G +, imobil, nesporulat, pleomorf
• bastonas cu capete ingrosate, forma de
haltera
• corpusculii metacromatici Babes Ernst
• dispozitie caracteristica sub forma de
litere chinezesti C diphteriae
• se cultiva pe medii speciale Loeffler, C ulcerans
Gundel -Tietz, OCST C pseudotuberculosis
Medii de cultura pt C diphtheriae
• mediul Löffler (colonii cenusii)
• medii care inhiba cresterea altor germeni
• Gundel-Tietz
• OCST (ou, cistina, ser coagulat de bou,telurit de K)
– 3 tipuri de colonii ( cu caracteristici biochimice diferite)
• Gravis
• Intermedius
• Mitis
Toxina difterica
Se poate produce conversia unei tulpini netoxine in tulpina toxigena
Toxina difterica
parte activa - fragmentul A
partea de legare – fragmentul B adera la suprafata celulei
• favorizeaza patrunderea in celula
• inactiveaza fact de elongatie EF2, inhibitie a sintezei proteice,
moartea celulei
• mediaza fragmenarea ADN-ului si citoliza
este distrusa prin Q – dar isi pastreaza puterea imunogena (anatoxina difterica)
Toxina
difterica Membrana
Endocitoza celulara
Patogenie
• Bac. difterici raman cantonati la poarta de intrare (actiune

necrozanta)
• Raspuns inflamator local + necroza tisulara exsudat care capata
caracter fibrinos, membrane aderente (fibrina, celule inflamatorii,
celule epiteliale din mucoasa, desprindere membrane dificila,
hemoragii, microbi
• Edem in tesutul subcutanat de vecinatate pina la obstructia cailor
respiratorii
• Toxina difuzeaza in organism cu afectare pluriorganica si efecte toxice
CARDIACE, NERVOASE, RENALE
Epidemiologie (1)
• Boala a copilariei
• Sursa de infectie: exclusiv umana, bolnavi si purtatori de bacili difterici (>90%)
• Transmitere: prin contact direct sau prin obiecte proaspat contaminate, posibil prin
alimente
• Portajul de C diphtheriae: pana la 6 luni
• Poarta de intrare: respiratorie sau cutanata
Epidemiologie (2)
• Receptivitate
– generala
– evaluata prin testul Schick- 0.1ml id toxina difterica purificata-test
negativ daca pacientul are peste 0.03 UAI/ml (este imun).
pozitiv= eritem si induratie> 10 mm dupa 4-5 zile
• In Romania- initierea programului de vaccinare-1961
• Epidemii Federatia Rusa si Ucraina 1993
Epidemiologie (3)
• Epidemie in anii 90 in tarile fostei URSS

• Risc epidemic mai crescut in Tadjikistan, Uzbekistan, Turkmenistan, Armenia,
Moldova, Ucraina si Rusia unde incidenta variaza intre 0,5 si 32/100.000 locuitori
• Epidemii mai recente (2003) in Haiti si in taberele de refugiati din Afganistan
• OMS a raportat 4600 de cazuri de difterie in anul 2013
• In Japonia, Brazilia, Europa de Est- forme autohtone cu Corynebacterium ulcerans
Epidemiologie (4)
Romania Ucraina Rusia

Tablou clinic in difterie
In functie de localizare infectiei

– faringiana
– amigdaliana
– laringiana
– laringo-traheala
– nazala
– otica
– conjunctivala
– cutanata
– ano-genitala
Angina difterica
cea mai frecventa forma in zonele temperate
• Incubatia: 2-6 zile
• Debut: INSIDIOS
• FEBRA MICA, MODERATA
• Oboseala extrema, greturi, varsaturi, cefalee, anorexie
ANGINA CU FALSE MEMBRANE:
 alb cenusii, brune
 consistente
 aderente
 sangereaza la incercarea de detasare,
 se refac rapid
 nu dilacereaza in apa
 mare tendinta EXTENSIVA (cuprind amigdale,
faringe, lueta, palat)
• DISFAGIE
• EDEM FARINGIAN INTENS in regiunea submaxilara si
cervicala +ADENOPATIE LOCO-REGIONALA = GAT
PROCONSULAR
• SEMNE GENERALE DE TOXEMIE: tegumente palide, facies suferind, tahicardie,
puls slab, hTA
• Angina difterica poate fi uneori eritematoasa sau eritemato - pultacee

Angina pseudo-membranoasa din difterie
Adenopatia loco-regionala
Gat proconsular
Angina difterica maligna
toxemie
edem cervical masiv
febra inalta
exitus in 6-10 zile (in absenta
tratamentului)
• Perioada de stare
– Modificari generale
• febra,
• astenie marcata
• tegumente palide, facies suferind, tahicardie, hTA
– Evolutie in functie de toxina
• I saptamana- fenomene locale + toxemie
• II-III saptamana-complicatii cardiace
• Dupa sapt.IV- complicatii nervoase (nevrite)
– Ser antidifteric precoce
• Disparitia falselor membrane in in 3-4 zile, disparitia febrei
Forme clinice de difterie
Difteria laringiana - CRUPUL DIFTERIC
• localizarea poate fi primara sau secundara unei angine difterice
• mai frecvent la varste mici (laringita obstruanta)
• 3 stadii: disfonic, dispneic, asfixic
Traheobronsita difterica – extinderea membranelor la
nivelul tractului respirator
Difteria nazala- secretie nazala
muco-purulenta, sangvinolenta
membrane nazale
Difteria conjunctivala, otica
Difteria cutanata
primitiva
sau
secundara unei suprainfectii
Clinic: apare sub forma de vezicula, pustula,

apoi o ulceratie acoperita de pseudo-
membrane
Leziune initial dureroasa, indolora dupa
aparitia membranelor
Criterii de definire a difteriei conform OMS
Caz suspect nazo- faringita, amigdalita, laringita pseudo-membranoasa
Caz probabil caz suspect plus unul sau mai multe din urmatoarele elemente
• contact recent cu un caz confirmat (< 2 sapt)
• stridor
• edem al regiunii cervicale
• soc toxinic
• petesii
• Insuficienta renala
• miocardita (pana la 6 sapt)
• paralizii
Caz confirmat caz probabil plus izolarea unei tulpini toxigene de C diphteriae
sau cresterea de cel putin 4 ori a titrului de Ac antidifterici
( in absenta vaccinarii)
Complicatii
1. CARDIACE 10-30% din cazuri
MIOCARDITA DIFTERICA, tulburari de conducere
• poate fi precoce (s1) sau tardiva (s 2-3) cand leziunile locale sunt vindecate
2. NERVOASE
Paralizii de n cranieni si periferici s 2
PARALIZIA DE VAL PALATIN – cea mai frecventa si precoce
Leziuni n III, VI, (VII, IX, X - tardive)
Paralizii ale mm laringiene si faringiene
Nevrite periferice – tardiv s 7-10
remisiune completa
Afectarea sistemului nervos autonom- hipoTA brutala
3. RENALE – Nefrita toxica in focar – proteinurie, IRA reversibila
Date paraclinice
• Leucocitoza, Nflie, deviere la stg a FL
• Diagnostic de certitudine: izolarea si identificarea bacili difterici dintr-un prelevat
nazal, faringian, cutanat - frotiuri + culturi
• Demonstrarea capacitatii de toxicogeneza prin inoculare la cobai, culturi de tesuturi
sau precipitare in gel
• Test Schick
Colonie de C diphteriae pe mediu
Tindsdall
Algoritm dg. laborator difterie
• Angina streptococica
• Angina cu pseudomembrane din MNI
• Angina fuzo-spirilara Plaut - Vincent
• Angina luetica
• Abces amigdalian
• Leziuni micotice
• Neinfectioase (leucemii, agranulocitoza, caustice)
Tratament
• Izolare in spital – obligatorie pina la 45 zile
• traheostomie - in caz de obstructie CRs

• antiaritmice, tratamentul insuficientei cardiace - la pacienti cu miocardita
• corticoterapie - in crupul difteric, IRs
• Ser antidifteric - in primele 24-72 h (dupa desensibilizare Besredka) in doza de

15.000-25.000 UI im sau iv (pana la 60.000UI in forme severe, complexe)
• Imunizare completa sau revaccinare
• Etiologic: Eritromicina 40 mg/kc/zi 10 - 14 zile zile sau
Pe G 10 zile (50.000 UI/kc la copil)
alternative: amoxicilina, azitromicina, spiramicina
Purtatori bac difteric: Pe sau Eritro
Profilaxia primara: DTP
Seroterapia antidifterica
Localizare Doza (UI) Cale de administrare
Nazala 10 -20 000 im
Amigdaliana 15 000-25 000 im/iv
Laringiana/faringiana< 20 000-40 000 im/iv

48h
Tipuri combinate sau 40 000-60 000 iv
diagnosticate tardiv
Difterie maligna 40 000-100 000 iv sau iv/im
Cutanata - Toaleta plagii si Ab.

Tipuri de angine
Eritematoasa Foliculara Veziculoasa Pultacee Membranoasa Ulceronecrotica
Virale Virale
Streptococ
Streptococ
Virale: Plaut-Vincent
Coxsackie Streptococ
Herpes (Henoch)
VZV Sifilis
HIV
Leucemii
MNI (sus) Cancere amigd
Alergii/Autoimune: Eritem
Difterie (jos)
polimorf/SJ
Behcet, LES, etc
Infectiile acute respiratorii superioare/ IARS,
Sinuzitele si laringitele acute
IARS sunt infectii contagioase ale cailor resiratorii superioare/CRS
cel mai frecvent produse de virusuri
CRS cuprind:
cavitatea nazala, faringele, urechea medie,
sinusurile paranazale, laringele,
IARS sunt :
1.Guturaiul/raceala comuna,
2. rinita
3. amigdalitele,
4. faringitele,
5. otita acuta medie
6. sinuzitele
7.laringitele
GRIPA nu este IARS,

est o inf virala sistemica.
SINUZITELE ACUTE
1.Definitie : inflamatia mucoasei membranei sinusurilor paranasale/ SPN:
→frontale, maxilare, sfenoidale, etmoidale
SPN =cavitati ale oaselor craniene pline cu aer, acoperite de o mucoasa identica cu mucoasa cavitatii nazale.
SPN comunica cu cavit nazala prin mici conducte care asigura trecerea aerului.
2.Epidemiologie→ importanta IARS
IARS→ cele mai frecvente infectii in pop. generala,
cel mai frecvent diagn. de boala acuta in cabinetele de consultatii.

prima cauza de absenteism la locul de munca si scoala.
• 80% din pacientii cu IARS virale necomplicate prezinta pe CT modificari tranzitorii ale SPN.
• 2% din sinuzitele virale/SV se complica cu sinuzite bacteriene/SB.
Sezonalitate : apar in tot cursul anului ,
mai frecvent toamna si iarna.
• La nou-nascut si copilul mic →S. etmoidala este cea mai frecventa.
• La adult →S. maxilara este cea mai frecventa
evoleaza izolat sau asociata cu S.frontala, S.etmoidala
Patogenie
• SV sunt aerogene/rinogene( se dezv
in evolutia rinofaringitei)
• In rinofaringitele virale → inflamatie a
muc nazale→ obstructia conductelor de
comunicare cu SPN→perturbarea drenarii
mucusului din S, aparitia de exudat,
→sinuzita rinogena virala→ multiplicarea
de germeni→SB.
• SB pot fi aerogene sau

odontogene/ origine dentara.
• SB este o infectie bacteriana a uneia
sau mai multor cavitati sinusale(
polisinuzita),
• sau afectarea tuturor
SPN=pansinuzita.
patogenie
Invazia mucoasei CRS cu agentii infectiosi
a.Inocularea virusurilor, bacterilor → 2 cai:
• directa: respiratorie prin inhalarea picaturilor resp. de la
persoane infectate care tusesc, stranuta
• indirecta prin intermediul mainii contaminate cu patogeni →
atinge gura si nasul,
b. dupa inoculare v. si b. intalnesc bariere fizice, mecanice de
aparare(imunitatea nespecifica/innascuta),
Mecanismele de aparare ale gazdei
1. barierele fizice si mecanice :

• stratul cu par al nasului →filtreaza si prinde unii patogeni,
• mucusul ce captuseste tractul resp superior→ capteaza diversi
patogeni
• celulele ciliate ale tractului respirator prind si transporta patogenii in sus
spre faringe unde sunt inghititi →ajung in stomac
2. IgA din saliva, mucusul CR →rol in apararea antiinfectioasa a CR
3. Macrofagele rezidente, monocitele, neutrofilele/NF, eozinofilele→rol in
fagocitoza si distrugerea patogenilor.
4. Citokinele inflamatorii →TNF-α potenteaza activit fagocitara si citotoxica NF.
5. Flora normala nazofaringiana(stafilococii, streptococii orali)→ rol in apararea
contra patogenilor potentiali.
Pacientii cu deficiente imunitare→IRS severe, repetate, prelungite.
Mecanismele agentilor patogeni in contracararea mecanismelor de
aparare ale gazdei
1.Virusurile prezinta un numar vast de serotipuri

• sufera frecvent modificari antigenice, mutatii genetice care permit :
-se se sustraga mec de aparare imuna ale gazdei
- cresterea infectiozitatii.
2.Bacteriile→factori de patogenitate: produc toxine, proteaze,
factorii de aderenta,
capsula cu rol antifagocitar
• Transmiterea IARS virale este pe cale respiratorie prin contact direct interuman.
• IARS bacteriene se dezvolta de novo sau sunt suprainfectii ale celor virale.
.
Incubatia
rhinovirusuri si streptococ gr.A →1-5 zile,
V. gripale si paragripale→ 1-4 zile
VSR→1-7 zile,
EBV→ 4-6 saptamani
Interventia sistemului imun pt contracararea invaziei patogenilor declanseaza un

raspuns inflamator care produce modificari :
locale: eritem, edem, secretii/exudat si
sistemice: febra
4.Etiologia sinuzitelor
• virale→Rhinovirusuri, Enterovirusuri,
Coronavirusuri,
V.gripale A, B, V. paragripale,
VSR, Adenovirusuri,
• bacteriene→Streptococcus pneumoniae, H.influenzae,
Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus,
germeni anaerobi→ sinuzita unilaterala recurenta odontogena
• fungi: Aspergillus →la pac. imunocompromisi cu focar dentar
Radiografia SAF/plan frontal → transparenta normala/pneumatizarea cavitatii N si a SPN
Radiografie SPN in proiectie laterala/plan sagittal, aspect normal
Clasificarea sinuzitelor dupa evolutie
Sinuzita acuta → durata simptomatologiei < 4 saptamani
subacuta → 4 -12 saptamani
cronica → ≥ 12 saptamani
Sinuzita acuta recurenta > 4 episoade de SAB/an cu acalmie intre episoade.
Pt diagn SB rinoreea purulenta nu este un element suficient.
S.B→durata simptomelor ˃10 zile sau
agravarea simptomelor in primele 10 zile dupa o ameliorare aparenta.
S. acuta recurenta si S.cronica= se vindeca doar cu tratament etiologic

Clinica sinuzitei acute bacteriene/SAB comunitare a
adultului
SAB maxilara →
Cauze: rinogena sau odontogena( extractii dentare, carii complicate)
diagnosticul este clinic :
Semne majore:
dureri persistente si accentuate ale punctelor sinusale infraorbitare in ciuda
tratam. simptomatic(antialgic, decongestionant) al unei rinofaringite
1.Durere faciala→ unilaterala,
se intensifica la aplecarea capului inainte,
caracter pulsatil,
2. rinoree purulenta unilaterala,
3 diminuarea mirosului→anosmie/ absenta mirosului
4 congestie nazala
Semne minore: febra de ≥ 3 zile, obstructie nazala, stranut,
disfagie, tuse, care persista in evolutia unei rinofaringite
Radiografia SAF : sinuzita maxilara stanga( opacitate omogena cu nivelul
orizontal =prezenta de lichid in S.Max)
Sinuzita maxilara dreapta odontogena pe:
Rx SAF plan frontal si
CT de SPN in incidenta coronala
Rx.SAF sinuzita maxilara bilaterala/modificarea transparentei SM printr-o opacitate omogena de intensitate medie.
Sinuzita maxilara dreapta pe MRI in plan axial
Sinuzita maxilara stanga pe RX SAF Sinuzita maxilara stanga odontogenena, CT
plan coronal
CT SPN: Sinuzita acuta maxilara stanga odontogena sec. unui abces periapical
2.Sinuzita acuta frontala la adult
Manifestarile clinice
1.durerile sunt supraorbitare,
pulsatile,
accentuate de aplecarea in jos a capului,
2. rinoree purulenta,
3. febra,
Rinoscopia anterioara/specul: gasim
secretii purulente in meatul mijlociu,
CT SPN→scop pt excluderea
complicatiilor :
• empiem,
• abces cerebral
• In imagine: CT sinuzita frontala
bilaterala
3.Sinuzita acuta sfenoidala
rara, greu de diagnosticat,

potential grav
Clinica:
durere retro-orbitara, tenace, profunda,
iradiaza in vertex, reg occipitala, frontal,
seamana cu durerea din meningita,
nocturna, cu insomnie, rebela la
antialgice.
Rinoscopia post(oglinda Clar) →secretie
purulenta deasupra cornetului mijl.
• CT sinus sfenoidal confirma diagn
Rinoscopia posterioara→oglinda lui Clar, mica, cu maner
inclinata in sus
CT sinus sfenoidal : sinuzita sfenoidala stanga
4.Sinuzita acuta etmoidala
• Frecventa la copii
• putem gasi puroi in fosele nazale
• semne oculare→
edem palpebral,
exoftalmie
•durere moderata in unghiul latero-orbitar
intern.
• CT SPN→ esential pt diagnostic.
• MRI→ Sinuzita etmoidala bilaterala
RX SAF Sinuzita etmoidala bilaterala
Sinuzita comunitara bacteriana la copil
1.Sinuzita maxilara
• este benigna, apare dupa varsta 3 ani.
Etiologia : S. pneumoniae, H. influenzae
Clinica→ 2 forme:
1 Forma subacuta debuteaza ca o rinofaringita care nu se amelioreaza sub
tratamentul simptomatic (antipiretic, spalatura nazala),
• persistenta unei rinoree purulente ≥10 zile
+ tuse, obstructie nazala → diagn sinuzita bacteriana.
2 Forma acuta severa: febra 39°C, cefalee,
• rinoree purulenta,
• edem periorbitar.
• Imagistica ajuta la depistarea complicatiilor orbitare.
2. Etmoidita acuta
• apare fie ca o complicatie a unei rinite acute, sau

• per-primam cu febra 39-40°C
cefalee, prostratie si
rinoree purulenta.
• pacient cu edem in unghiul int.al ochiului + afectarea pleopelor inf. si
sup. → suspectam sinuzita etmoidala.
• CT SPN confirma diagn,
deceleaza complicatii→colectii purulente
Etiologia : stafilococi, streptococi
Diagnosticul de laborator in sinuzitele acute
• in general nu sunt necesare examene de laborator

• Indicatiile investigatiilor imagistice→ CT, Rxgrafia SAF :
1.persistenta simptomatologiei in ciuda terapiei
2.suspectam complicatii( extensia inf. la tesuturile vecine)
Hemocultura recomandata→ in suspic. boala sistemica(meningita,
tromboza venoasa sinus cavernos)
Diagnosticul etiologic pt S. virala→ testul rapid pt gripa
Sinuzitele cronice: ingrosarea mucoasei SPN
Prognosticul sinuzitelor acute
• in general favorabil
• 70% din adultii imunocompetenti se amelioreaza in 2 sapt.fara antibiotic,
• vindecare completa fara sechele dureaza 3 saptamani .
• Sinuzita este rareori amenintatoare de viata
• daca inf. se extinde la tes. profunde vecine→complicatii serioase.
Complicatii
1. prin erodarea osului :

• Orbitare apar in S. etmoidala , S.frontala→
- Abces orbitoocular subperiostal cu exoftalmie
- Celulita periorbitara cu chemozis, exoftalmie, durere la miscarea ochiului
-Flegmon cu chemozis, exoftalmie imp., dureroasa, edem violaceu al pleoapelor
- imobilitatea globului ocular, midriaza paralitica, anestezie corneeana →impune drenaj de urgenta.
CT evalueaza gradul colectiei
2. tromboflebita sinus venos dural
3. Extensie intracraniana/Neuromeningee, apare in S. frontala, S. sfenoidala
• meningita( pneumococ)
• tromboza de sinus cavernos (stafiloc),
• abces cerebral( streptococi, anaerobi),
• empiem subdural
RMN plan coronal→empiem subdural stang secundar
rinosinuzitei bacteriene maxilare , etmoidale, frontale stangi
Sinuzita max si etmoid stg complicate cu abces subperiostal orbitar pe CT cu contrast plan sagital
sageata neagra.→ abces subperiostal orbitar extraconal cu colectie cu nivel hidroaeric de-a lungul
peretilor medial si peretii anteriore ai sinusului maxilar,
sageata alba→ dislocarea dreptului stang medial si inferior
sageata triunghi → celulita preseptala cu proptoza
linie intrerupta→ sinuzita maxilara si etmoidala stg
CT cu contrast, sectiune in plan coronal
(sageata neagra) abces orbital subperiostal extraconal, cu colectie aer-lichid de-a lungul peretilor medial si ant ai
sinusului max
(sageata alba) dislocare laterala a dreptului inf si medial stang,
(sageata triunghi) celulita stanga preseptala cu proptoza,
(linie intrerupta) sinuzita maxilara si etmoidala stanga.
CT sectiune in plan coronal
→abces orbital drept,
sinuzita max dr
• localizarea durerii orienteaza sinusul afectat

• S. maxilara→ imagistica este utila doar in caz de complicatii sau dubii
• In celelalte sinuzite→CT cu contrast al SPN sustine diagn pozitiv
depisteaza complicatiile
Diagnosticul bacteriologic este inutil de prelevat in primul episod,
Se recomanda 1. in caz de esec terapeutic
2. la pacientii cu teren particular
se practica punctie directa sau prelevare endonazala sub ghidaj endoscopic
in S. maxilara→ cu rinita acuta virala insotita de rinofaringita,
aspectul usor purulent al rinoreei din primele zile nu este sinonim cu inf. bacteriana,
• durerile sinusale pot exista si in primele zile ale unei rinofaringite( prin congestia mucoasei
cavitatior sinusale de origine virala)→ dar se remit spontan.
Tratament
S. maxilara rinogena NU se indica antibioterapie daca :

• rinoreea este seroasa sau purulenta banala, bilaterala, de intensitate moderata,
• in context epidemic de viroze .
Recomandarile antibioterapiei SUNT pentru:
1. S.Max rinogena cu simptomatologie unilaterala:
durere infraorbitara unilat,
rinoree purulenta unilaterala,
si persistenta febrei ˃ 3 zile sub tratament simptomatic,
esecul tratamentului simptomatic prescris initial
2. S. Max complicata,
3. sinuzita maxilara odontogena, S. frontala, S. etmoidala, S. sfenoidala.
• La adult-Amoxicilin/clavulanat 2-3 g/zi in 2-3 prize X7 zile
• sau levofloxacin 500mg/zi sau moxifloxacin 400mg/zi X 7 zile
• Copil : Amoxicilin/clavulanat :80mg/kg in 3 prize x 10-14 zile pt sinuzita maxilara, sau cefpodoxime po 8mg/kg in 2 prize
• In S. acuta etmoidala : Ceftriaxon sau cefotaxime asociat cu fosfomicina
Terapia adjuvanta
• la adulti irigatie salina,

• trat. steroidian in sinuzitele hiperalgice( prednison 1mg/kg/zi)→cura de 4 zile
• picături decongestionante nazale cu mucolitice→fluidizează secreţiile, se
elimina uşor
• Decongestionant pe bază de efedrină/Bixtonim, nu trebuie folosite timp
îndelungat.
• tratament antialgic 5 zile
• Rar in caz de esec al tratamentului medical se recom
tratament chirurgical →tehnici chirurgicale endoscopice endonazale.
Profilaxia specifica→ vaccinare antigripala
Profilaxia nespecifica :
• evitarea spatiilor inchise aglomerate in timpul epidemiilor de viroze
respiratorii, gripa;
• spalarea frecventa a mainilor,
• acoperirea gurii in timpul stranutului, tusei,
• oprirea fumatului
Laringitele acute
Laringele : organ tubular cu structura carilaginosa,
rol in respiratie, fonatie , protectia CR inf
LARINGITELE ACUTE definitie : imflamatii ale mucoasei laringiene
1.Epiglotita acuta(laringita acuta supraglotica)

Epidemiologie: frecvent la copilul intre 3-7 ani,
rar la sugarul ˂7 luni
• predomina iarna si primavara.
• Transmitere: cale aerogena prin contact direct interuman.
Patogenie inoculare directa a agentului infectios
• FP este o inflamatie a orofaringelui, laringelui supraglotic, adenopatie
cervicala,
• edemul si inflamatia→rigiditatea structurilor vestibulului laringian→
jeneaza deglutitia→disfagie si ptialism/hipersalivatie,
• lipseste edemul corzilor vocale
Etiologia infectioasa : Haemophillus influenzae tip b( 95%)
Strept. pneumoniae, Str.gr.A, virusul paragripal 3, v. gripal B.
Manifestarile clinice
• Debut brusc cu febra mare 39-40°C, stare toxic-infectioasa grava,
• Dispnee inspiratorie intensa → sindrom asfixic
Disfagie, odinofagie, hipersialoree (saliva se scurge din gura), gura intredeschisa,
Disfonie: voce inabusita, stinsa, stridor discret(respiratie suieratoare in inspir)
• pozitia caracteristica in trepied:
corpul aplecat inainte, punct de sprijin in maini, capul in extensie,
• anxietate, lipseste tusea.
• Diagnosticul de laborator : HLG→ leucocitoza cu neutrofilie
• Radiografia cailor aeriene sup.in incidenta laterala: epiglota ingrosata,
regiunea subglotica - aspect N
Serologie: Ac Hib pozitivi,
• Ex bacteriologic: cultura bacteriana din epiglota, hemocultura
• Laringoscopia indirecta/cu oglinda laringiana: epiglota tumefiata de culoare rosie ca
cireasa/ semn patognomonic.
Diagnosticul diferential :
• laringitele subglotice,
• corp strain faringian,
• abcesul retrofaringian,
• adenoidita,
• hipertrofia amigdaliana palatina.
Laringoscopia indirecta→ exam. endolaringelui cu oglinda
Laringoscopia indirecta: exam cu oglinda
introdusa in orofaringe
Laringoscopia directa/cu laringoscopul, sub anestezie gen: epiglota tumefiata de
culare rosie aprinsa ca cireasa= semn patognomonic
Epiglotita: Laringoscopia directa
Tumefactia epiglotei
Radiografia cailor aeriene sup. in incidenta laterala, tehnica pentru parti
moi: epiglota ingrosata, marita, aspect N al regiunii subglotice
Tratament
• transport rapid la spital→tratament de urgenta inainte de a se instala asfixia acuta cu deces subit.
• examinarea→ in pozitie sezanda, pe care copilul o adopta spontan,
Tratament: mentinem pozitia sezanda, evitam ex cavit bucale cu spatula( risc spasm glotic fatal)
• HHC 10mg/kg iv
• antibioterapie Cefotaxim 100mg /kg/zi sau Ceftriaxon 50-100mg/kg/zi iv X 10-15 zile
• In caz de esec intubare nasotraheala in pozitie sezanda,
traheostomie de urgenta
Prognostic, evolutie
• Copilul trebuie examinat clinic atent , repetat pt aprecierea evolutiei.
• Sub trat. instituit precoce evolutia → favorabila
Complicatii: atelectazie, edem pulmonar, pneumonie,
meningita, celulita, soc septic post intubatie, stop respirator
Profilaxie specifica: vaccinarea anti H. influenzae tipul b
• Purtatorii de H. influenzae trebuie sterilizati cu Rifampicina 10mg/kg /zi x 4 zile
2.Laringita acuta sub-glotica /crupul viral/ laringotraheita
Etiologie Virusurile paragripale tipurile 1,2,3
• mai rar: virusul gripal, virusul sincitial respirator,
adenovirus, rhinovirus, enterovirusuri, v.rujeolic, Mycoplasma pn.
Epidemiologie Este cea mai frecventa laringita a copilului,
• Apare la varsta 6 luni-3 ani, frecvent: toamna, iarna
Manifestari clinice Incubatie 2-4 zile .
Debuteaza cu rinita acuta urmata dupa 3 zile de tuse latratoare si voce ragusita
• perioada de stare→ febra moderata, polipnee, stridor inspirator( respiratie suieratoare prin obstr laring),
• voce ragusita, dispnee inspiratorie,
• copilul respira dificil dar linistit,
• dispneea si stridorul pot fi in ambii timpi resp. cand edemul cuprinde laringele si traheea,
• tiraj suprasternal, tahipnee,
• Stetacustic pulmonar→Murmur Vez diminuat in obstructie laringiana importanta,
ronflante (in laringita cu traheobronsita)
sibilante+subcrepitante( in laringita cu bronsiolita)
crepitante (in laringita cu pneumonie)
Diagnosticul de laborator
• HLG si VSH →N,
• hemocultura negativa
Radiografia laringelui/ cai aeriene sup in incidenta laterala:
• ingustarea regiunii subglotice,
• corzile vocale ingrosate,
• epiglota si pliurile ariepiglotice sunt normale
• Laringoscopia indirecta: proces inflamator subglotic
• Epiglotita ( rara in primul an de viata),absenta tusei
• Laringotraheobronsita bacteriana
• Inhalarea unui corp strain
• Hiertrofia vegetatiilor adenoidiene( lipsesc tirajul, cornajul)
• Abcesul retrofaringian
• Hemangiomul subglotic
• Stenoza subglotica
"Semnul clopotnitei“= ingustarea spatiului subglotic pe Rx CRS
incidenta AP
Tratament
• internare pentru aprecierea severitatii
• umidificarea atmosferei
• aerosoli cu adrenalina 5-10 minute( produce vasoconstrictie si
scade edemul in cateva minute, efectul dureaza 2 ore)
• dexametazona: 0,15-0,30 mg/kg iv/im apoi po(scade
permeabilitatea endoteliului capilar, reduce edemul mucoasei)
• Fara antibioterapie( etiol virala)
Prognostic, evolutie: formele usoare se trateaza la domiciliu,
• formele medii se interneaza pt aprecierea gravitatii,
• daca evolutia este nefavorabila→ intubatie endotraheala,
traheostomie.
Complicatii Edem pulmonar, laringotraheita bacteriana
Profilaxia specifica: vaccinare antigriala, antirujeolica,
nespecifica: evitarea contactului cu bolnavi respiratori in
colectivitati inchise
3.Laringita spasmodica( crupul spasmodic recurent)
Definitie: episode recurente de obstructie acuta laringiana,
• debut nocturn, lipsa semnelor de infectie respiratorie acuta
Epidemiologie Varsta 1-3 ani,
Etiologie: virala, factori alergici(teren atopic),
componenta psihogena(copii excitabili)
Manifestarile clinice : Debut brusc noaptea,
• copilul se trezeste din somn cu accese de tuse spasmodica,
• dispnee acuta inspiratorie, stridor,
• voce ragusita sau stinsa,
• cianoza, t° este N.
• Criza dureaza cateva ore, dispare dimineata.
• Dimineata copilul→ stare gen buna, voce ragusita, tuse bitonala, fara stridor
• Simptomatologia are caracter recurent/se repeta in noptile urmatoare,
• Ex fizic este sarac ( fara semne de ICRS)
• Laringoscopia indirecta : edem palid al regiunii subglotice
Diagnosticul dif : astm bronsic, reflux gastroesofagian
Tratament repaus vocal,
atmosfera calda si umeda,
• aerosoli cu adrenalina, corticoterapie po/ iv(dexametazona)
4.Laringita virala la adult

Clinica :
• disfonie,
• tulburari minime ale respiratiei, evolutie benigna spontan
• Persistenta disfoniei →diagn dif: epiteliomul faringian,
epiteliom de laring→ biopsie
5. Crupul difteric (laringita difterica obstruanta)
exceptionala azi datorita practicarii vaccinarii antidifterice.
Survine dupa cateva zile de la debutul anginei difterice

cu :
dispnee inspiratorie,
stare toxica(miocardita, paloare, hipoTA, astenie marcata)→exitus
prin asfixie in absenta tratamentului.
Laringoscopia indirecta→la nivelul laringelui: false membrane
galben-cenusii, aderente, rapid extensive, sangereaza la decolare,
se refac rapid.
Diagnostic: izolarea in culturi a Corynebacterium diphteriae
producator de toxina
Tratament: seroterapie antidifterica, plus
Eritromicina 40mg/kg/zi iv/po X 14 zile .
Dupa ser se face vaccinul antidifteric(anatoxina difterica)
Traheostomia indicata in absenta raspunsului la trat. conservator.
INFECTIA URLIANA
Etiologie, epidemiologie
• Virus urlian, paramyxovirus ARN
• Rezervor de infectie strict uman-bolnavi
• Raspandire universala
• Transmitere aerogena
• Mai frecventa in sezonul
rece (nu exclusiv)
Etiologie, epidemiologie
• Contagiozitate: ultimele 5 zile incubatie si
perioada de stare
• Evolutie autolimitanta
• 20-30% infectii simptomatice
• Adultii sunt mai afectati
• Ac materni protejeaza copiii <1an

• Imunitate durabila
• Vaccinabila
Tablou clinic
• Incubatie 10-21 zile (medie 2
saptamani)
• Semne clinice:
– Febra
– Tumefactie glande salivare:
• Parotidita
• Submaxilita
• Glande sublinguale-rar
– Afectare alte glande exocrine:
• Pancreatita
• Orhita
• Ooforita
• Tiroidita
– Alte afectari:
• meningita
• Artrita
• Miocardita
Parotidita urliana
• Inflamatie a parotidei cu semne
clasice (tumor, rubor, dolor, calor)
• Dar durere atenuata
• Frecvent devine bilaterala in 1-2 zile
• Acopera unghiul mandibulei
• Modifica faciesul (“para”, “vanata”)
• Prin canalul Stenon NU se exteriorizeaza nimic
patologic
Submaxilita urliana
• Tumefactie paramedian submandibular
• Elastica
• Paralela cu ramura mandibulei
• Bilaterala frecvent
• Nesupurativa
Orhita urliana
• Apare numai dupa varsta pubertatii, in prima
saptamana de boala
• Tumefactie voluminosa hemiscrot,
• Fara epididimita!
• Apare dupa manifestarile primare
• La aprox. 25% din baieti/barbati
• Urmata de atrofie gonadala (risc in afectarea
bilaterala); sterilitatea in rare cazuri
Meningita urliana
• Afectarea meningela exista subclinic in peste 80%
din cazuri
• Manifesta in prima saptamana de boala
• B:F = 3:1
• Cand e simptomatica, aspectul LCR este clasic de
meningita virala:
– Pandy usor modificat/nemodificat
– Zeci-sute elemente celulare, mononucleate polimorfe
– Albuminorahie moderat crescut, glico si clorurorahie
normle
• Evolutie rapida spre vindecare fara sechele
Complicatii
• Purpura
• Encefalita
• Mielita, meningomielita
• Nevrite, poliradiculonevrite
• Azoospermie in cazuri rare
• Risc teratogen 20%
Diagnostic pozitiv
• Epidemiologic:
– Lipsa vaccinare
– Lipsa boala in antecedente
– Contact cu un caz/focar
• Clinic
• Laborator:
– Fara sindrom inflamator
– Amilaza, lipaza cu valori vrescute
– Teste serologice de confirmare
• Parotidita
– septica:
• De obicei unilaterala
• Extrem de dureroasa
• Secretii purulente pe canalul Stenon
• Consistenta lemnoasa
• Context biologic inflamator intens
– Enterovirala:
• Inflamatie moderata
• Pacient vaccinat/cu oreion in APP
• Insotita de alte manifestari clinice: tulburari digestive, respiratorii
– Alte virusuri:
• CMV, influenza A si parainfluenza, HIV
• Submaxilita:
– Adenoflegmon submandibular:
• Tumefactie extrem de dureroasa
• Tumefactie mai degraba rotunda, nu e paralela cu axul mandibulei
• Unilaterala
• Orhita:
– Orhiepididimita bacteriana:
• Scurgeri uretrale purulente
• Context biologic intens inflamator
– Hernie inghinala
– Varicocel
– Tumori testiculare: consistenta dura, nedureros
• Meningita:
– Alte meningite cu LCR clar:
– Context clinic evident
Tratament
1. Fara tratament etiologic
2. Igienodietetic: evitarea stimularii secretiilor
salivare si pancreatice (dulciuri, grsimi
excesiv)
3. Simptomatic si patogenic: antiinflamator,
antitermic, punga cu gheta local
4. Repaus la pat in orhita, suspensor, [punga cu
gheata
5. Corticoterapie durata scurta in meningita
Profilaxie
• Vaccinare antiurliana: MMR (ROR) la14 luni
• Vaccin viu atenuat
GRIPA
( INFLUENZA )
ETIOLOGIE
• Orthomyxovirusuri
• Virusuri ARN
• 3 tipuri:
– A – cel mai patogen, determina epidemii/pandemii
– B – implicat in epidemiile sezoniere
– C – cel mai putin patogen, determina cazuri sporadice
in colectivitati inchise
Tipuri de gripa
• Sezoniera:
– apare in fiecare sezon rece
– Se transmite rapid interuman
• Pandemica:
– Apare in afara sezonului
– Cu o tulpina care nu a mai circulat niciodata interuman
Ex: “Spanish flu “, 1918-1919, 5o milioane decese, A H1N1, 2009. In prezent nu
exista nici o tulpina pandemica
• Zoonotica sau varianta : aviara, porcina-nu se trasnsmit interuman,

dar se pot transmite de la animale la om prin contact direct;
exemple: H5N1, H9N2, H7N7
EVOUTIA MULTIANUALA A GRIPEI
Mandell 2019
Fig. 1 A schematic representation showing major events involved in emergence of an
influenza pandemic, from the two major animal reservoirs
to the global outbreak in humans. Evolution steps of emerging strains are attentively
followed byWorld Health Organization and classified into six
stages.
EPIDEMIOLOGIE
• Rezervor: bolnavi
• Cale de transmitere: aerogena (secretii nazofaringiene)
• Receptivitate : generala, variabila in functie de

imunitatea reziduuala
• Contagiozitate: foarte mare, indice de

contagiozitate~100%
Circulatia globala a virusului gripal 2021-
2022
IMUNOPATOGENIE
• Variabilitatea antigenica a virusurilor gripale = cauza principala a
reimbolnavirilor frecvente
• Tipuri majore de variabilitate antigenica:

– “antigenic drift” – modificarea asezarii stereochimice a antigenelor
majore de suprafata (H si N)
– “antigenic shift” – modificarea asezarii celor opt fragmente de ARN
nuclear
• Rezultat : multiple mutatii antigenice cu aparitia de tulpini virale

noi, fata de care nu exista anticorpi protectori in populatia
receptiva
• Cea mai mare variabilitate antigenica : serotipul A

TABLOU CLINIC
• INCUBATIA : 1 – 2 zile.
• PERIOADA DE STARE :
-febra in platou
- frisoane
-curbatura
- cefalee
- orbitalgii
- anorexie
- simptomatologie respiratorie inconstanta ( tuse,
dispnee, junghi)
• CONVALESCENTA :
- scaderea febrei
- fatigabilitate
- suprainfectii bacteriene respiratorii
FORME CLINICE
• Severe – mai ales cu virus gripal A.
• Medii, usoare – mai ales cu virusuri gripale B, C

COMPLICATII
Produse de virusul gripal
• respiratorii
-laringita acuta obstruanta
- bronsiolita catarala
- pneumonii interstitiale
- pneumonii edematoase si hemoragice, ARDS
• cardiovasculare
– miocardita virala
– pericardita
– soc
• neurologice
– nevrite, poliradiculonevrite
– mielite
– encefalite
• rabdomioliza.
• hepatocitoliza.
• nefrita
• efect teratogen ( avort spontan, malformatii fetale ).
COMPLICATII
Produse prin suprainfectii
bacteriene
• streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenze

(cate un germene predominant in fiecare epidemie)
• predominant respiratorii: pneumonii

ALTE COMPLICATII
• anemie hemolitica
• sindrom Reye ( la copii cu gripa tratati cu aspirina ):
* ACIDUL ACETILSALICILIC contraindicat la pacientii <18 ani cu

gripa!!
DIAGNOSTIC POZITIV
• Tablou clinic + date epidemiologice (

epidemie ) +
• date virusologice
– PCR exudat faringian/nazal
– Teste rapide (detectie Ag)
• date serologice ( titrare Ac prin RFC, ELISA,RHAI)

alte boli virale
• Adenovirusuri
• virusuri paragripale – crup, bronsiolita, pneumonie, otita
• Rhinovirusuri – guturai: obstructie nazala, rinoree, afebril.

Fara afectarea starii generale, afebril
• coronavirusuri (SARS)- afectare respiratorie severa, cu

detresa respiratorie si deces. SARS CoV 2…
Alte afectiuni:
– Sepsis
– Infectie acuta HIV (flu-like syndrome)
– Debut pseudogripal de HVA

TRATAMENT
• Spitalizare in formele severe.
• Repaus la pat.
• Dieta hidro-lacto-zaharata.
• Tratament simptomatic si patogenic :

• Antitermice (fara aspirina!)
• antiinflamatorii
• Tratamentul suprainfectiilor bacteriene.

Tratament etiologic
• Oseltamivir phosphate (Tamiflu®)- 1

tb/12ore, 5 zile
• Zanamivir (Relenza®)-I inhalatie la 12
ore, 5 zile
• Peramivir (Rapivab®)-i.v 600 mg doza
unica in 48 ore de la debut
• Baloxavir marboxil (Xofluza®) – doza
unica 40mg/80 mg in 48 ore de la debut
Imunoprofilaxie
activa =
vaccinare
antigripala
Tipuri de vaccinuri :
VACCIN CU VIRUS VIU ATENUAT

– administrare prin instilatii nazale, imunizare la poarta de intrare.
Avantaje: -administrare usoara = complianta 

-la persoanele cu risc infectios major ( personal sanitar )
-reactogenitate .
-cost mic.
Dezavantaje : -asigura imunitate doar cateva luni.

-contraindicat la gravide + pacienti imunodeprimati
.
Imunoprofilaxie activa = vaccinare
antigripala (cont.)
VACCIN CU VIRUS INACTIVAT :
– administrare i.m.
Avantaje : -imunitate pentru 1-2 ani.

-imunitate prin Ac circulanti.
-indicat la gravide + pacienti imunodeprimati.
Dezavantaje : -reactogenitate posibila (febra, dureri la locul

injectarii )
-complianta .
-
COMPOZITIA
VACCINULUI
SEZON 2020-
2021
Compozitie
recomandata
2022-2023
CHIMIOPROFILAXIE
Postexpunere
• Oseltamivir -1cp/zi, 10 zile

• Zanamivir
• Baloxavir
• Peramivir
TUSEA
CONVUSIVA
Istoric
• Prima epidemie de tuse convulsiva-descrisa in
1578 de catre De Baillou
• Prima denumire de pertusiss (lat. tuse
intensa)-Thomas Sydenham, 1670
• Descoperirea etiologiei, bacilul gram negativ-
Bordet si Gengou, 1900 (Bordetella pertussis)
Specii Bordetella
1. B. pertussis
2. B. parapertussis →
Patogene pentru om
3. B. bronchiseptica → tuse canina si felina
4. B. parapertussis ovina
5. B. avium
6. B. hinzii
7. B. holmesii,
8. B. trematum →posibil zoonoze
9. B. petrii
10. B. ansorpii
Etiologie
• Bordetella pertusiss si
parapetusiss:
– Cocobacil Gram
negativ
– Strict aerob
– Crestere lenta
– Medii speciale :
Bordet-Gengou,
Regan-Lowe
Epidemiologie
• OMS:
• 2016 global
figures
• 139'535
reported cases
• 89'000
estimated
deaths (2008)
• 86%
estimated DTP3
coverage
•
Patogenie
• Factori de virulenta:
– Proteine de suprafata (hemaglutinina
filamentoasa, FHA, si fimbrie, FIM)
– Toxina pertusiss (PT):
• Cel mai puternic factor de virulenta
• Ataca sistemul imun inascut al plamanului
• Prin cele doua fractiuni, A si B, determina ribolizarea
proteinelor G, alterand functia celulelor superficiale din
caile respiratorii
• Intarzie recrutarea neutrofilelor la locul infectiei
Aspecte histopatologice
• Copil 34 zile decedat cu tuse convulsiva
Necroza si
inflamatie a
apiteliului
bronsic,
urmata de
infiltarea
macrofagelor
Mandell, Bennetts and Dollin, ed. 6

Patogenie-continuare
• Efectele sistemice: rare, B. pertusiss nu

disemineaza, ci ramane in tractul
respirator
• Datorate TP:
– Leucocitoza cu limfocitoza
– Sensibilizare la histamina si
serotonina a celuleor beta
pancreatice, cu hiperinsulinism si
hipoglicemie
– Encefalopatie (rar)
– Hipertensiune pulmonara(rar)
Tablou clinic
• Incubatie 7-10 (5-21) zile
• Stadii :
– Stadiu cataral (prodromal): rinoree, conjunctivita,
tuse, subfebra
– Stadiu paroxistic:
• tipic, 10-15 chinte de tuse, fiecare chinta precedata de inspir
suierator profund cu glota inchisa (repriza)
• Emetizanta
• Urmate de expectoratie redusa mucoasa
• Nocturna
• Dureaza 1-6 saptamani
– Stadiu convalescent-cateva saptamani.
https://youtu.be/l5SHtdczSBc
Tablou clinic (continuare)
• La sugari: tusea poate fi inlocuita de apnee,
cianoza
• La adolescenti si adulti: tuse persistenta, fara
alte manifestari
• Tusea persistenta de lunga durata:
caracteristica, 1-6 saptamani sau mai mult,
prin persistenta focarului de excitatie corticala
Complicatii
• Pulmonare:
– Bronhopneumonie – cea mai frecventa complicatie
– Determinata de B. pertusiss singura sau in coinfectie cu
virus sincitial respirator
• Neurologice:
– Encefalita manifestata prin: convulsii, ataxie, afazie,
decerebrare, chiar deces
– Mecanism toxic-hipoxic-alergic
• Mecanice, datorate efortului de tuse: hemoragii
subconjunctivale, fracturi costale, sincope, pneumotorax,
hernie ombilicala, etc
Diagnostic laborator
1. Cultura din aspirat nasofaringian/exudat nazal

posterior (cu celule ciliate, pentru care are
afinitate)
2. Diagnostic molecular (PCR):
• avantaj: foarte sensibila
• Dezavantaj: doar in primele saptamani de la debut
– Diagnostic serologic:
• Avantaj: pozitiva in etapa in care se prezinta la medic
• Testare seruri pereche la interval de 3-4 saptamani, Ac anti
TP, cu crestere semnificativa a titrului
• Dificil la cei vaccinati
https://www.cdc.gov/pertussis/images/testing
-period.jpg
Tratament
• De electie: macrolide:
– Eritromicina 40-50 mg/kgc fractionat in 4 prize la
copii, 2 g/zi la adulti, 14 zile
– Azitromicina 3-5 zile
– Claritromicina 7 zile
• Eficiente in stadiul cataral
• In stadiul paroxistic: nu mai au efect asupra evolutiei
clinice, dar elimina germenele din caile respiratorii si
reduc transmiterea
Tratament (continuare)
• Suport ventilator
• Corticoterapie adjuvanta
• Tratament eventuale suprainfectii
• Tratament complicatii
Profilaxie
• Vaccinare:
– Vaccin clasic (Bordetella inactivata prin incalzire)
– Vaccin acelular (fractiuni antigenice inalt
purificate)
• Minim 3 doze, incepand cu varsta de 2 luni
• Vaccinare adulti( TdaP mame)
• Chimioprofilaxie contacti, in special pentru protectia
nou-nascutilor
FEBRA SI SINDROMUL FEBRIL PRELUNGIT
Terminologie si definitii
• Temperatura constantă a omului oscilează în jur de 37 C.
• variază în funcţie de locul unde este măsurată
• temperatura rectală (considerată centrala) - cu 0,5-1 C mai ridicată decât
temperatura axilară (periferica).
• temperatura rectală 37,5 C;
• temperatura bucală 37 C
• temperatura axilară 36,5 C.
Normala Low grade High grade

fever fever
Rectal 36.1-37.8oC 38-38.9oC 39oC
Axilar 35-37.4oC 37.5-38.4oC 38.5oC

Terminologie si definitii
• Temperatura centrală a corpului uman prezintă un ritm circadian:
valori minime 36,4 C rectal: orele 4-6 dimineaţa
valori maxime 37,4 C ora 18:00
• Febra este definită ca temperatură centrala ≥38 C.

intre 37 şi <38 C - subfebrilitate
 > 39C - hiperpirexie
• Hipertermie patologică (>38oC) prin dereglarea centrului
hipotalamic sub acţiunea pirogenilor endogeni/exogeni (IL1,
IFN, TNFalfa, etc)
• Cel mai frecvent semn al unei infecţii
Febra Infecţie
Cancere
Infecţii severe cu
Boli
BGNhipotermie
inflamatorii
sistemice Toxine microbiene:
holera, tetanos,
Alte
botulism
Febra- mecanism de producere (1)
Centrii termoreglatori sunt localizaţi in hipotalamus.

• hipotalamusul anterior reglează termoliza (pierderea de căldură)
• hipotalamusul posterior reglează termogeneza (producerea de căldură).
Conexiunile dintre cele 2 grupuri de neuroni se realizează prin intermediul
mediatorilor chimici: serotonina şi cateholaminele.
Centrii hipotalamici primesc informaţii de la nivelul pielii (termoreceptorii pentru
cald şi rece) si de la nivelul mediului intern (termoreceptori centrali).
Centrul termoreglarii:
hipotalamus anterior,
aria preoptica
• Termogeneza se realizează prin intensificarea proceselor metabolice: creşterea

tonusului musculaturii striate şi prin frison.
• Termoliza se realizează prin pierderea de căldură la suprafaţa corpului prin
următoarele procese fizice: radiaţie, convecţie, conductibilitate, evaporare.
• Mecanismele fiziologice cu rol în termoliză sunt:
vasodilataţia periferică
secreţia glandelor sudoripare /transpiraţia.
• Febra - alterarea echilibrului între termoliză şi termogeneză în favoarea celei din

urmă, ca urmare a intervenţiei unor stimuli:
bacterii si endotoxinele lor, virusuri, micelii, reacţii Ag/Ac, substanţe hormonale,
medicamente = pirogeni exogeni, nu acţionează direct pe centrii termoreglării, ei
sunt fagocitaţi de leucocitele circulante sau de macrofagele tisulare.
Fagocitoza pirogenilor exogeni produce stimularea metabolică a acestor fagocite şi
prin intermediul activării sintezei de ARNm şi de proteine se eliberează în circulaţie
un pirogen endogen (pirogen leucocitar).
Mecanismul de producere a febrei
• Pirogenul endogen acţionează la nivelul neuronilor termosensibili din

hipotalamusul posterior determinând sinteza de serotonină, noradrenalină
şi a unor prostaglandine E.
• Aceste prostaglandine acţionează ca transmiţători centrali în iniţierea
febrei.
• Pirogenii endogeni pot fi produşi de celulele intrate în proliferare malignă,
hemoliza, distrucţii tisulare, resorbţie de hematoame sau perfuzii
endovenoase ce conţin pirogeni de natură bacteriană nedistruşi prin
sterilizare.
Patogenia febrei
Mecanism de generare al febrei in sepsis
Hipertermia
• consecinţa unei supraîncălziri pasive a
corpului, astfel incat funcţiile prin care se
realizează deperdiţia de căldură,
solicitate la maximum nu mai pot
menţine constanta temperatura centrala
care creşte peste normal.
Se poate întâlni în:
• Şoc caloric (insolaţie, incubator dereglat)
• Febra de ţipăt a sugarului şi copilului
• Febra de sete (datorită unui aport
insuficient de apă)
Alte mecanisme de producere a febrei
Febra mai poate fi produsă prin:

• procese de termogeneză exagerată, secundară unei activităţi musculare intense
(criză de convulsii, tahicardie paroxistică),
• tulburări metabolice (febră de deshidratare)
• reacţii postmedicamentoase
• boli neurologice care afectează centrul termoreglării (hemoragii, tumori,
neuroinfecţii), hipertiroidie.
Cu fiecare crestere cu 1 grad a temperaturii:
AV creste cu 10 - 15 batai/min
frecventa respiratorie cu 4r/min
Cauze de febra: infectii
Virale Rhinovirus, adenovirus, parainfluenza

Enterovirus, ECHO
Influenza
EBV, CMV
Colorado tick fever
Bacteriene Staphylococcus aureus

Listeria monocytogenes
Salmonella thyphi, S. parathyphi
Streptococci
Contact cu animale
Coxiella burnetii (Q fever)
Leptospira interrogans
Brucella species
Infectii granulomatoase Mycobacterium tuberculosis

Histoplasma capsulatum
Infectii cu febra si exantem (1)
Exantem maculopapulos
Enterovirusuri
EBV, CMV, Toxoplasma gondii
HIV
Salmonella thyphi
Leptospira interrogans
Rujeola
Rubeola
HBV
Treponema pallidum
Parvovirus B19
HHV6 6
Vezicular
Varicella-zoster
HSV
Coxackie A virus
Petesial
Neisseria meningitidis
Rickettsia rickettsii (RMSF)
Echoviruses
Streptococ viridans (endocarditis)
micropapulos
Streptococ beta hemolytic (scarlatina)
Staphylococcus aureus (sindromul toxic stafilococic)
exantem caracteristic
Ecthyma gangrenosum – Pseudomonas aeruginosa
Eritem migrans - Borrelia burgdorferi (boala Lyme)
leziuni pe mucoase
faringita veziculoasa– Coxackie A
petesii pe palat – rubeola, EBV,
semn Koplik – rujeola
Infectii cu febra si adenopatie
Virale rubeola
rujeola
EBV
Bacteriene scarlatina
bruceloza
tuberculoza
sifilis
boala ghearelor de pisica
pesta
Sindromul febril prelungit
2 situatii
• febre prelungite de etiologie neprecizata= FUO
• febre prelungite a căror cauze sunt cunoscute de la debut
Definitii FUO “clasica”
Petersdorf si Beeson 1961 Durack and Street (1991)

• febra > 38,3 C, mai multe • febra > 38.3 C, mai multe determinari
determinari
• durata > 3 saptamani
• durata > 3 saptamani
• neelucidata dupa 3 zile de evaluare in
• neelucidata dupa 1 spital sau cel putin 3 zile de investigatii
saptamana de investigatii in in ambulator.
spital
“appropriate intelligent standard inpatient

and outpatient workup”
Exista 200 de cauze de FUO
“Appropriate intelligent standard inpatient and outpatient workup”
history-taking, physical examination + investigations:

• erythrocyte sedimentation rate (ESR) or C-reactive protein (CRP),
• hemoglobin, platelet count, leukocyte count
• electrolytes, creatinine, total serum protein,
• protein electrophoresis, alkaline phosphatase, aspartate aminotransferase,
• alanine aminotransferase, lactate dehydrogenase,
• creatine kinase, ferritin, antinuclear antibodies, rheumatoid factor,
• microscopic urinalysis, three blood cultures, urine culture,
• chest x-ray, abdominal ultrasonography,
• tuberculin skin test or interferon gamma release assay.
Definitii - 4 tipuri de FUO
- FUO “clasica”
- FUO asociata ingrijirilor medicale (nosocomiala)
- FUO la neutropenici
- FUO la imunodeprimati (HIV)
FUO nosocomiala (asociata ingrijirilor medicale)
•Pacient spitalizat care primeste ingrijiri

•Febra ≥ 38,3°, mai multe determinari
•Fara infectie prezenta sau aflata in perioada de incubatie la internare
•Diagnostic neelucidat dupa 3 zile de investigatii adecvate
Exemple: tromboflebita septica, colita cu C difficile, febra

medicamentoasa
FUO la neutropenici
• la pacienti cu < 500 neutrofile/mm3

• febra ≥ 38.3°C, mai multe determinari
• diagnostic incert dupa investigatii adecvate
Exemple: aspergilloza, candidemia, HSV, CMV

FUO asociata infectiei HIV
•febra ≥ 38.3°C (>101°F) la mai multe determinari
• pacient cu infectie HIV confirmata
•durata ≥4 saptamani (in sectia de zi) sau ≥4 zile de spitalizare
•diagnostic incert dupa 3 zile de investigatii adecvate
Exemple: MAC, TB, limfom non-Hodgkin

Clasificarea celor 4 tipuri de FUO
Cauze FUO
A. Cauze MAJORE
1. Infectii: 37.8%
- sistemice: infectia cu M tuberculosis (in special formele extrapulmonare), endocardita, infectii
complicate de tract urinar, infectia HIV, bruceloza
- localizate: abcese (hepatice, splenice, renale, cerebrale), colangita, infectii osteo-articulare
2. Boli autoimune: 20.9%
Boala Still, LES, vasculite, polimialgia reumatica, boala Horton, sarcoidoza, poliarterita
nodoasa
3. Neoplazii: 11.6%
- boli hematologice (58%): limfoame, leucemii
- tumori solide: hipernefrom (carcinom renal), carcinoma hepatic, colon, metastaze cerebrale
sau complicatii infectioase
4. Idiopatica: 23.2%
Fusco FM, BMC Inf Dis, 2019
Cauze infectioase de FUO – cele mai frecvente 10 cauze
Fusco FM et al , BMC Inf Dis, 2019

Neoplazii – cele mai frecvente 10 cauze
Fusco FM et al, BMC Inf Dis, 2019

Boli autoimune- cele mai frecvente 10 cauze
Fusco FM et al, BMC Inf Dis, 2019

Factori ce pot influenta spectrul bolilor ce determina
FUO
• zona geografica: probabilitatea de a avea o
infectie a fost de 4 ori mai mare in Asia de
Sud decat in Europa
• prevalenta unei anumite afectiuni
• varsta pacientului
• resurse existente pentru investigatii
Cauze FUO (2)
B Alte cauze:
- febra medicamentoasa
- sarcoidoza
- boala Whipple
- tiroidita (endocrina)
- boala Castleman
- febra familiala Mediteraneana
- factitious fever (febra simulata)
- febra de origine centrala (dereglarea centrului termoreglator): hemoragii
cerebrale, tumori, encefalite
- febra de resorbtie: prin distrugerea ţesuturilor (contuzii, infarcte, necroze
aseptice medicamentoase) prin resorbţia de hematoame sau hemoragii
interne
Medicamente care pot provoca febra
Allopurinol Meperidine
Captopril Methyldopa
Cimetidina Nifedipina
Clofibrat Nitrofurantoin
Eritromicina Penicilina
Heparina Fenitoina
Hidralazina Procainamida
Hydrochlorothiazida Quinidina
Isoniazida
Anamneza in FUO
Context epidemiologic:
• voiaj in strainatate (Africa, Asia – malaria, febra Denga, ricketssioze, salmoneloza)
• profesia si mediul in care locuieste
• contactul cu animale (bruceloza, febra Q, toxoplasmoza), intepaturi de insecte, contact cu
rozatoare (leptospiroza)
• contact cu pacienti cu TB, contacte sexuale neprotejate
• Vaccinari
• Alte cazuri in anturaj
Antecedentele personale patologice

• infecţii respiratorii repetate
• drepanocitoza, diabetul zaharat
• alergia, malignităţile, deficite imune
• transfuzii
• imunodepresia (HIV)
• comorbiditati
Istoric familial: febra mediterraneana

Caracteristici febra: data aparitiei, tip de debut
Anamneza in FUO
Factori sociali: factori de risc, consumator de droguri injectabile, relatii sexuale
neprotejate
• tari in curs de dezvoltare: predomina infectiile
• tari dezvoltate: predomina boli inflamatorii neinfectioase, neoplazii
Tratamente administrate anterior (istoric de medicamente) sau explorari/interventii

• explorare instrumentala, sonda urinara
• intervenţie chirurgicală, transplant de organ, protezare valvulara, cateter de dializa
renala, grefe vasculare
• antibiotice, barbiturice, antimalarice de sinteză
Date anamnestice - clinice
Afectiune neoplazica
• scadere ponderala importanta + anorexie -
• prurit intens dupa o baie fierbinte
Boala infectioasa:
• proceduri invazive, afectiuni dentare, contact cu animale, muscaturi de insecta, transfuzii
de sange, terapie imunosupresoare
Boala inflamatorie/reumatica
• artralgii/mialgii, lipsa frison
• tuse uscata- arterita temporala
• ulceratii in cavitatea bucala - boala Behcet
• Episod de colecistita alitiazica- LES
Semne de gravitate
• Sepsis/hTA/soc
• Deshidratare acută, oligoanurie
• Complicatii neurologice: coma, convulsii
• Purpura
• Decompensare afectiune preexistenta
• Teren cu risc (imunodeprimati, extreme varsta, sarcina,
chirurgie recent, purtatori de materiale straine, caz social)
• Retur din zone cu paludism
Investigatii paraclinice sugestive
• FAL ↑ - limfom
• microhematuria – endocardita subacuta,TB renal, poliarterita nodoasa, tumora
renala
• Gamapatie policlonala – HIV, gamapatie monoclonala – MM
FUO + splenomegalie- hepatomegalie = Endocardita bacteriana

Tratamentul empiric in FUO nu este recomandat in
general!
Exceptii:
• antibioticoterapia la pacientii cu suspiciune de endocardita cu culturi negative
• antituberculoase la pacientii cu suspiciune de tuberculoza activa
• Corticoterapia la pacientii varstnici cu suspiciune de arterita temporala si risc de
cecitate.
Tratament antipiretic: testul cu Naproxen (Chang in 1984)- controversat

La pacientii cu FUO > 7 zile administrarea de naproxen a determinat un raspuns in
24 h la pacientii cu afectiuni neoplazice si lipsa raspunsului la cei cu febra de cauza
infectioasa
Alti autori considera ca este un test cu sensibilitate si specificitate redusa in a
diferentia o cauza infectioasa de una tumorala.
Diagnosticul sindromului febril prelungit in functie de varsta
• la sugar: febra prelungită la un copil cu dismorfism facial, malformaţii viscerale
- poate sugera o boală metabolică ereditară
• la copilul cu febra prelungita, scădere ponderală, anorexie - se suspicionează
tuberculoza pulmonară de primoinfecţie
• la copilul cu febră prelungită asociată cu modificări inflamatorii la nivelul
articulaţiilor se suspicionează RAA
• Boala Kawasaki - mai frecventa la copii <5 ani (conjuctivita, manifestări buco-
faringiene, eritem şi infiltraţie edematoasă la nivelul mâinilor şi picioarelor,
afectare ganglionară, afectare cardiacă (miocardită, pericardită) diaree, artralgii
sau artrită, manifestări neuromeningiene, manifestări oculare, miozită
• Boala Still, boala Crohn- la copii mai mari si adulti tineri
FUO la batrani
• arterita cu celule gigante - sugerata de cefalee, tulburari de vedere, polimialgii

reumatice, disfagie, raguseala, VSH este f. accelerat
se confirma prin biopsie artera temporala
raspunde la corticoterapie
• infectii ale cailor biliare
• infectii intraabdominale: abces hepatic, colecistita

• neoplazii, boli hematologice
• endocardite
Examen clinic general
Atentie speciala:
ochi
tegumente si mucosae
ganglioni
ficat
splina
Aspectul general al pacientului
• copil vioi - febra poate semnifica o infecţie virală banală

• copil apatic, hipoton - febra prelungită poate semnifica o infecţie severă ceea ce
impune efectuarea unor investigaţii suplimentare (examen ORL şi puncţia
lombară)
Semne asociate sindromului febril
• cefaleea: frontală (în febra tifoidă), fronto-occipitală (în gripă), occipitală (în
meningită), parieto-temporală (în boala Horton)
• frisonul: pneumonie francă lombară, infecţii streptococice, osteomielită,
leptospiroze, tularemie, gripă, neoplazii suprainfectate.
frisoane repetate: pielonefrită, angiocolită
• transpiraţii abundente: bruceloză, tbc
• artralgii: bruceloză, hepatită virală, rubeola, boala Lyme, endocardita, sepsis,
artrita septica
• mialgii: enteroviroze, leptospiroze
• curbatura: gripă, colagenoze, sindroame paraneoplazice
Examen clinic – aspectul faciesului
• faciesul toxic, palid cenuşiu, cu ochii încercănaţi - infecţie severa (bronho-
pneumonie, septicemie)
• faciesul palid-gălbui, încercănat (facies “piuric”) - infecţie urinară
• faciesul peritoneal - peritonită sau infecţie intraperitoneală (abces pelvin)
• rash-ul “în fluture” - lupus eritematos sistemic
• facies rigid, de mască - sclerodermia
• dismorfismul facial (în bolile ereditare): displazia ectodermală anhidrotică,
hipercalcemia idiopatică
Examen clinic – aspectul tegumentelor
• tegumente palide: crizele hemolitice din anemiile hemolitice, bolile inflamatorii
cronice, hemopatii maligne.
• manifestări hemoragice cutanate (echimoze, peteşii, hematoame): leucemia
acută, meningococcemia, CID.
peteşii, hemoragiile liniare subunghiale, nodulii Osler - endocardita
• icterul asociat cu febră, hepato-splenomegalie, sufluri cardiace - endocardită
bacteriană
• erupţii cutanate: tipice pentru febrele eruptive (rujeolă, rubeolă, scarlatină),
mononucleoză infecţioasă, histiocitoză X
• eritemul nodos (noduli dermo-epidermici, de 1-3 cm, violacei situaţi pe feţele de
extensie a gambelor) poate apare în TB, infecţii streptococice, LES, alergie
medicamentoasa.
Examen clinic - adenopatii
• sediul adenopatiilor: adenopatii locoregionale în procese infecţioase supurative
sau tumori,
adenopatii generalizate în: boli inflamatorii cronice, infecţii sistemice, hemopatii
maligne
• prezenţa sau absenţa durerii spontane sau la palpare:
durerea la palpare - adenopatii inflamatorii
adenopatii nedureroase - adenopatiile neoplazice, TB
• tendinţa la supuraţie: adenita tbc
Manifestări patologice la nivelul unor aparate şi sisteme (1)
• dispneea sau polipneea - pneumonie clinic silenţioasă, abces retrofaringian

• bronhoreea cu sau fără hemoptizie asociată cu hipocratism digital bronşiectazie
- fibroza chistica de pancreas
• apariţia sau modificarea unor sufluri în context febril la un bolnav valvular -
endocardită bacteriană sau o recidivă a RAA
• dureri lombare cu polakiurie, disurie, hematurie si febră - infecţie urinară
• artrita si febră : RAA, artrită septică, artrită cronică juvenilă
• semnele meningiene pozitive, convulsiile, sindromul infecţios, tulburări de
conştienţă - meningoencefalită
Manifestări patologice la nivelul unor aparate şi sisteme (2)
• semnele neurologice de focar, semnele de hipertensiune intracraniană asociate cu

febră la un copil cu cardiopatie congenitală – embolie, abces cerebral
• hepato-splenomegalia si febra: hepatită cronică, mononucleoză infecţioasă, boală
granulomatoasă (lues, TBC, sarcoidoză, toxoplasmoză, bruceloză), infecţii parazitare
(echinococoză, malaria), abces sau tumoră hepatică, hemopatie maligna
• otoree, tumefacţia părţilor moi la nivelul mastoidei si febră: otita sau mastoidita
• rinoreea purulentă, obstrucţia nazală, sensibilitatea la presiune a părţilor moi
deasupra sinusului afectat - sinuzita
Examen clinic- aspectul curbei termice
• febra în platou: pneumonia pneumococică, rickettsioze, febra tifoida
• febra hectică: variatii mari intre valoarea maxima si nadir ( > 5 grd C): sepsis,
supuraţie profundă (abces hepatic, abces pulmonar), osteomielită
• febra ondulantă: bruceloză, limfomul malign Hodgkin
• febra remitentă: temperatura este peste valoarea normala pe tot parcursul zilei cu
variatii de peste 1 grad C: endocardite
• febra neregulată : artrita juvenilă, hemopatii maligne, unele viroze
• febra intermitenta: ascensiune termica o anumita perioada, apoi revine la normal
(malaria febra terta, febra cuarta, Kala Azar)
• febra de tip invers: adenoidita subacută la sugar şi copilul mic
Tipuri de febra
Tipuri de febra
Investigatii paraclinice, de prima intentie (1)
1. Anamneza completa: istoric de calatorii, contact cu animale/pasari, factori de
risc, boli venerice, cauze de imunodepresie, muscaturi de insecte etc.
2. Examen clinic minutios si repetat (tegumente, mucoase, facies, ganglioni,

articulatii, aspectul curbei febrile, raspuns la antitermice)
3. Teste de rutina: hemograma, VSH, CRP, examen biochimic: functia hepatica si

renala, LDH, electroliti
4. Probe inflamatorii: procalcitonina
5. Examen sumar de urina

Investigatii paraclinice (2)
5. Hemoculturi (3 probe recoltate in absenta terapiei cu
antibiotice), uroculturi
culturi din lichidul pleural, articular, LCR, cateter venos
coprocultura
6. Radiografie pulmonara
7. Ecografie abdomino-pelvina
8. Ecografie cardiaca (transtoracica, transesofagiana), ECG
9. Imagistica: CT toracic, abdominal, cerebral, RMN
10. Teste imunologice: ANA, ANCA, FR
11. IDR la PPD
12. Examen ORL
13. Teste serologice: HIV, CMV (IgM), EBV, Widal, brucella, febra Q
14. Dozari hormonale: tiroida
15. Frotiu, picatura groasa (malarie)
16. Medulograma (aspirat medular), biopsii (hepatice, ganglionare)
Algoritm de diagnostic in FUO
FDG- PET/CT in FUO – test de diagnostic aditional
• FDG-PET/CT – positron emission tomography with 2- deoxy – 2 fluorine-18,

fluoro-D glucose integrated with computed tomography
• FDG accumulates in cells with an increased rate of glycolysis. All activated
leukocytes (granulocytes, monocytes, and lymphocytes) demonstrate increased
FDG uptake and delineation of acute and chronic inflammatory and infectious
processes.
• higher resolution, higher sensitivity in chronic low-grade infections, and high
accuracy in the central skeleton, as well as the short time period between
injection of the radiopharmaceutical and the moment of imaging
Tratamentul nespecific al infecţiilor
• Scop: facilitarea acţiunii AB, creşterea capacităţii de apărare a

organismului, evitarea efectelor deletere ale infecţiilor
• Mijloace:
• chirurgie: drenarea abceselor şi a infecţiilor “pe obstacol”,
retragerea materialui străin (proteză, cateter etc)
• imunoglobuline, ser (boli cu patogenie toxica)
• interferon (hepatită cronica, sarcom Kaposi, condiloame
anogenitale)
• factori de stimulare ai hematopoiezei (G-CSF, GM-CSF)
• vitamina D3
• glucocorticoizi
Indicatiile tratamentului cu corticoizi in bolile infectioase
Indicatii (in asociere cu tratamentul etiologic)
• Laringita acuta
• BPOC cu componenta obstructiva
• Tuse convusiva-forme severe
• MNI (mononucleoza infectioasa) severa (forme disfagiante,
manifestari neurologice, cardiace, hematologice severe)
• Meningite acute bacteriene
• Febra tifoida cu manifestari neurologice si cardiace severe
• Tuberculoza: pleurezie, pericardita, meningita
• Tratamentul formelor severe de reactie Jarish-Herxheimer
(sifilis, boala Lyme, leptospiroza)
Indicatiile tratamentului cu corticoizi in bolile infectioase
Efecte negative:
• Facilitarea multiplicarii microbiene cu difuziunea infectiei

• Infectiile bacteriene in care tratamentul AB nu este adecvat
• Infectiile cutanate si subcutanate (si AINS sunt CI)
• Intoleranta digestiva, hemoragii
Tratamentele cu corticoizi trebuie sa fie scurte!

Messages to take home
1. Febra = semnal de alarma care reflecta depasirea mecanismelor de
adaptare ale organismului, la noile conditii (de boala)
2. Cauzele infectioase (TBC!) si neinfectioase (neoplazice, imunologice,
hematologice)
3. Semne de gravitate: soc/ deshidratare severa/ purpura/ coma
4. Corticoizii = tratament nespecific “de rezerva” in febra infectioasa
RICKETTSIOZELE
Definiţie
boli ale omului şi animalelor (antropozoonoze)
produse de rickettsia,
transmise prin vectori( paduchi, purici, capuse),
caracterizate printr-o evoluţie autolimitantă
cu: febră,
leziuni microvasculare difuze caracteristice
imunitate durabila, specifica.
Etiologie
Genul Rickettsia face parte din fam Rickettsiaceae .

Genul Rickettsia cuprinde numeroase specii care produc 2 grupe
de boli :
1. grupul Tifos
2. grupul febrelor patate
R. sunt cocobacili mici Gram negativi, L =0,3- 2μ,
-peretele celular contine un peptidoglican asezat intre 2
membrane lipidice.
Sunt rezistente în med ext, la uscăciune şi t° scăzute.
R. au habitat obligatoriu intracelular
Sunt sensibile la :
Doxiciclina, Tetraciclină,
Cloramfenicol, Azitromicina,
Clasificarea ordinului Rickettsiales
R. se cultivă pe :
culturi de tesuturi vii,
oul embrionat de gaina
Rickettsia prowazekii
cultivate in interiorul
fibroblastilor umani ( poza)
Epidemiologie
R-ozele sunt răspândite pe tot globul, dar inegal repartizate.
Răspândirea geografică diferă după arealul rezervorului
natural animal de infecţie şi al vectorului specific acestuia.
Clasificarea rickettisozelor
1.Grupul febrelor patate si speciile care le produc
a. febra patata a muntilor Stancosi→sp. R. rickettsii
b. febra butonoasa R. conorii (vector capusa cainelui)
c. tifosul de capusa Queensland R. australis
d. tifosul de capusa din Asia de Nord. R. sibirica
2. Grupul tifos
a. tifosul epidemic R. prowazekii si boala Brill –Zinsser
b. Tifosul murin R. typhi (SI= sobolanii, vector puricele de
sobolan)
Patogenie
Intrarea R. in cel umana/celula fagocitara → in 3 pasi:

1.atasarea de receptorul celulei gazdei cu ajutorul proteinei Omp A
2. internalizarea in fagozom
3. actiunea factorilor de virulenta ai R, le protejeaza de actiunea enzimelor
lizozomale , astfel R sunt eliberate in citosol,
4. in citosol R. se divide si este ferita de celulele prezentatoare de Ag (ce exprima
moleculele MHC clasa II).
Factorii de virulenta ai R care se opun lizei lizozomale:
-fosfolipaza A ,
- proteinele de suprafata,
-hemolizina.
Patogenie
R. se dezv. in celulele endoteliul vascular(arteriole, venule, capilare)→ produc

→vasculita sistemica →deteriorarea integritatii peretelui vasului→ pierderea
de lichide in spatial extravascular→
→ edem cerebral, meningoencefalita, miocardita, nefrita
• Nodulii inflamatori perivasculari stau la baza leziunilor trombotice,
hemoragice .
Mecanismele de aparare ale gazdei→citokinele:
INF-γ, TNF-α eliberate de cel imune ale gazdei activeaza celulele infectate
→are loc fuziunea lizozomului cu fagozomul →eliberarea de enzime
lizozomale→ liza si moartea R intracelulare.
Febra patata a Muntilor Stancosi( America de nord)
vector: capusa cainelui american
Etiologie R.rickettsii
Clinica: rash petesial generalizat, febra, cefalee, mialgii difuze,
encefalita, aritmii cardiace, pneumonie, bola renala acuta,
netrata mortalitate ↑ .
Tifosul exantematic =Tifosul primar sauT.epidemic
Definitie
Boală inf-contagioasă, specific umană, det
de R. prowazekii,
transmisă de păduchele uman de corp,
(Pediculus humanus corporis)
caracterizată prin evoluţie autolimitantă,

febră, exantem,
manifestări de boală severă,
urmată de imunitate durabilă.
Rezervorul de infectie: → este strict omul
- Calea de transmisie este prin Vector: păduchele uman.
Contagiozitatea începe în ultimile 2 zile de incubaţie şi durează până la
intrarea în covalescenţă.
Factorii favorizanţi: frigul,
igiena personală precară, prezenţa păduchilor
aglomeratii de oameni ce convietuiesc in lipsuri de igiena,
campusuri de refugiati, cataclisme, dezastre naturale,
razboaie, foamete.
Receptivitatea este gen. cu excepţia foştilor bolnavi de tifos.
Calea de patrundere: cutanată prin lez de grataj şi mucoasa-conjunctivală.
Ocolonie de Rickettsia prowazekii la microscopul electronic cu scanare
si paduchele de corp uman( in dreapta)
Paduchele de corp uman si
oua de paduchi in firele de par
Boala a evoluat in Europa in epidemii in timpul razboaielor sec XVII, XVIII, XIX,
razboaielor napoleoniene,
foametea din 1845 in Irlanda,
sec XX lagare de concentrare
Patogenie
• Păduchele uman care parazitează bolnavul cu rickettsiemie( R. in sange), suge
sângele infectat, apoi face o enterocolită severă
si elimina prin dejecte R.
• Păduchele infectat cu R. părăseşte bolnavul febril şi trece la o gazdă
sănătoasă.
• Prin dejectele sale păduchele răspândeşte R. pe suprafaţa tegumentelor şi
lenjeriei noii gazde.
• Păduchele înţeapă o noua gazda→ apar leziuni de grataj prin care patrund
R, aflate pe tegumente si lenjerie
• → infectarea se produce prin autoinoculare de R.
Incubaţia: 7-14 zile
Prioada de invazie dureaza 3-4 zile: debut febril, frisoane, mialgii, cefalee, stare de rău general,
Tabloul febră în platou
clinic Perioada de stare: in a 5-a zi de la debut apare un exantem, iniţial pe trunchiul sup,
generalizare rapidă, macule mici, stelate→ peteşii, febră persistentă.
• afectare nervoasă: somnolenţă, delir, stare confuzională, dizartrie
• sindrom cerebelos( necoordonarea mişcărilor fine, tremurături intenţionale, mers titubant),
• Fenom. de trunchi cerebral(dispnee, polipnee, tulb de deglutiţie)
Exantem generalizat maculo-petesial
Tabloul clinic
LCR clar/xantocrom, mononucleare, hematii
• EEG traseu disritmic, de tip iritativ difuz
• afectare circulatorie → hipotensiune, colaps
• afectare renala→ ureea si creatinina↑, oligurie,→ IRA
• Perioada de declin survine dupa14 zile de la debut bolii prin scăderea febrei în lizis .
• Perioada de convalescenţă: fatigabilitate, anergie infecţioasă
• Boala lasă imunitate specifică durabilă.
După zeci de ani sunt posibile recăderi(tifosul de recădere Brill-Zinsser) sau reinfecţii
Tifosul Brill Zinsser→apare dupa 10-50 ani de la episodul de T.primar,
in conditii de imunosupresie
Clinic este o forma mai usoara de T.primar,
- nu apare in epidemii, nu se transmite prin paduche.
Dg.pozitiv este serologic → Ac Ig G R. prowazekii ↑
Tratamentul identic cu T. primar
Diagnosticul pozitiv in tifosul epidemic
1.date epidemiologice →condiţii epidemice favorabile:
parazitarea populaţiei cu păduchi,
igienă defectuasă, sărăcie, lipsa apei si săpunului,
-în timp de războaie, migraţii de popoare, în timp de iarnă,
prezenţa leziunilor de grataj, urme de înţepături,
prezenţa de ouă de paduchi pe firele de păr ale pacientului.
2. date clinice:
febra persistentă + exantem peteşial + afectarea neurologică
3. date de laborator nespecifice:
•leucocitoză +neutrofilie, VSH accelerat ,
•Urinar: hematurie macroscopică, albuminurie dozabilă,
• Biologic: hiperazotemie, perturbări electrolitice
4. Diagnosticul de certitudine→ pe analize specific:
• izolarea R din sânge prin insamantare pe culturi de tesuturi sau
oul embrionat de gaina,
• vizulalizare R in tesuturi cu coloratia Giemsa-Gimenez
• Testele serologice → folosite in practica curenta:
,
1.RFC cu Ag rickettsian: titrul semnificativ de Ac specifici = 1/128,

sau se repetă după 2 săptăpmâni(titrul sa creasca de 4 ori).
2. ELISA cu Agene specifice →Ac IgM= tifos de primoinfecţie/epidemic
Ac IgG= tifos de recădere
3. Imunofluorescenta indirecta,
● PCR din sange sau fragment de piele recoltat din leziune.
Diagnosticul diferentiat
• Febra tifoida
• Leptospiroza
• Febra de etiologie neprecizata
• Malaria
• Meningite
• Meningococcemia
• Febra patata a M-tilor Stancosi (RMSF)
• Sindromul socului toxic
• Toxoplasmoza
Tratamentul Este boală de gr. A, declarare nominală în 24 ore la DSP
Pacientul trebuie internat, izolat şi tratat obligatoriu in spital,

- deparazitarea pacientului, dezinfecţie terminală.
Deparazitarea lenjeriei, hainelor, aşternuturilor cu insecticide remanente Lindan, Malathion, sub forma de
pulberi, soluţii, săpun
1. Trat. etiologic se aplică în orice suspiciune de tifos
de electie →doxiciclină 200mg oral/iv doza de atac apoi cate 100mg po/iv la 12 ore ≥ 7 zile
alternativa: Cloramfenicol 500mg X4/zi po sau iv X 7 zile
copii: doxiciclina 2-4 mg/kg/zi po/iv divizat la 12ore( max 200mg/zi)
(cura ≤ 21 zile doxiciclina este sigura la copii)
la gravide: azitromicina 1g/zi, in prima zi , apoi 500mg/zi X 2- 4 zile
2. Tratament patogenic: corectarea dezechilibrelor HE şi acidobazice , pev. manitol, dexametazonă iv pt edemul
cerebral
3.Tratament igienodietetic: repaus la pat pe toata durata evoluţiei bolii.
Profilaxie
Supravegherea contacţilor, chimioprofilaxie cu
antibiotice 5 zile
Controlul paduchilor prin:
1 eliminarea păduchlor prin pulverizarea persoanelor
infestate cu malathion sau lindan.
2. evitarea zonelor supraaglomerate.
3. păduchii de corp se dezvoltă în zonele supraaglomerate și

unde oamenii nu pot
face baie sau nu-si pot schimba hainele în mod regulat.
4.evitarea infestarii cu păduchii de corp:

prin bai regulate, schimbarea in haine curate cel puțin o dată
pe săptămână.
Sani-hair un pieptene electric care capteaza si
indeparteaza ouale de paduchi
Febra butonoasa/
febra patata mediteraneana
Etiologie R.conorii
Transmisa: vector → capusa cainelui
Rhipicephalus sanguineus
Poarta intrare:
R. patrund pe cale: -cutanata
- mucoasa conjunctivala
• Boala lasa imunitate durabila, specifica.
• Evolutie autolimitanta
Incubatie 7 zile,
Clinica : debut brusc cu febra, frisoane, curbatura,
la locul intepaturii apare sancrul de inoculare = pata neagra→ este o papula
rosu-violacee de 2-4mm +
adenopatie sensibila regionala
sancrul de inoculare sau pata neagra pe coapsa dr,
glezna dr, este o papula rosu-violacee de 2-4mm
pata neagra
Clinica
• Perioada de stare: dupa 2 zile de febra apare exantemul generalizat +/inclusiv pe
• Pe palme si plante,
• Exantem maculo-papulos, indurat=butonos, elementele sunt distantate intre ele,
• febra persista, stare confuzionala, uneori meningita.
• Diagnosticul pozitiv :
1 Reactii serologice ELISA, IFA( imunofluorescenta indirecta)→ Ac specifici titru de 1:64
confirma diagn.
2. testul PCR
Tratament: tetraciclina 2g po/zi x 7 zile,
sau doxiciclina 100 mg la 12 ore po x 7 zile
sau Fquinolone( Ciprofloxacin),
Profilaxie: evitarea extragerii capuselor din pielea cainilor parazitati,
folosirea de zgarde respingatoare de capuse, dezinsectia cotetelor.
Multiple
leziuni de sancru, si
exantem maculo-papulos-
nodular generalizat
Exantem papulonodular pe gambe, plante
Exantem
generalizat pe
membre maculo-
papulos- nodular
Profilaxie
-evitarea extragerii capuselor cu mana goala

din pielea cainilor parazitati,
- purtarea manusilor pt
extragerea capuselor
-folosirea de zgarde respingatoare,
-dezinsectia cotetelor
Boala Lyme /borelioza Lyme
este o zoonoza
Definitie boala multisistemica produsa de:
infectia cu spirochetele Borrelia burgdorferi si
raspunsul imun al gazdei la infectie.
Etiologie
Genul Borrelia/B face parte din ordinul Spirochetae
Genul B. cuprinde >20 specii
Specia B.burgdorferi sensu lato produce boala Lyme
Borreliile burgdorferi → Bacterii Gram negative filamentoase,

spiralate, mobile.
Lungime= 20-30µm, latime=0.2-0,3 µm.
Sensibile: Penicilină G, Cef.g.III ,
Eritromicină, Doxiciclină,
Electron-micro-fotografie Borreliile
au flageli la extremitati→mobilitate
flageli periplasmatici→ executa contorsiuni
Micrografie cu B.burgdorferi:
bacterii filamentoase, spiralate, mobile.
Electron- micrografie Borrelia burgdorferi
Etiologie
Specia Borrelia burgdorferi sensu lato cuprinde 4 subspecii → produc diferite
forme clinice de boala Lyme/b. Lyme.
•Borrelia burgdorferi sensu stricto
•Borrelia afzelii
•Borrelia garinii
•Borrelia spielmanii
• Toate cele 4 subspecii produc in Europa b. Lyme.
1.B.b senu stricto→ predilectie pt articulatii→artrite
2.B. afzelli →Eritem migrans(EM)

acrodermatita cronica atroficans (ACA)
3.B.garinii → EM,
→ neurotropism→ meningoradiculita limfocitara,
encefalita substantei albe,
→ sindr. Bannwarth= Triada:
meningita limfocitara/aseptica PLUS
nevrita craniana si
radiculonevrita,
Factorii de patogenitate la Bb
• Lipoproteine (Osp)→ pe suprafata externa→ rol in supravietuirea in

gazda ( capusa, mamifere, pasari).
• Osp C rol in invazia pielii si producerea inf. la mamifere.
• Lipoproteina VlsE(variable major protein-like sequence expressed)→
sufera variatii Ag→ permit B.b. sa se sustraga mecanismelor imune
de aparare ale gazdei.
• Proteinele "heat-shock"reactioneaza incrucisat cu proteinele
umane→ declansarea manifestarilor articulare .
• lipoproteine care se leaga de tool-like receptors de pe celulele
mononucleare sanguine→eliberarea de citokine proinflamatorii .
• Epidemiologie
Raspandirea este universala
Europa→ circula preponderent subspeciile: B. afzelii, B. garinii.
SUA : B. burgdorferi sensu stricto
In zona temperata: frecventa in perioada mai- septembrie
-predomina infectiile asimptomatice
Boala Lyme este o ZOONOZA
Sursa de infecţie:
căprioare, rozătoare mici,
animale domestice: câini, bovine, cai, capre→ inf. asimptomatice.
Transmiterea între animale şi de la animal la om se realizează prin:
VECTORUL= căpuşele ixodes
profesii la risc: agricultori, zootehnişti, îngrijitori de animale.
Boala Lyme se transmite prin
vector: capusele din genul Ixodes
infectate cu B.
Ixodes scapularis( SUA, Canada)

Ixodes persulcatus ( Asia),
Ixodes ricinus( Europa)
Ixodes scapularis, capusa adulta a

caprioarei( poza)
Transmiterea infectie la om si ciclul capusei in natura
B.burdorferi sensu stricto este transmisa de capusa caprioarei Ixodes

scapularis.
Caprioara este gazda primara pt capusa adulta.
•Capusa adulta depune oua→ se dezvolta larve→nimfe
•Nimfele ajung si traiesc pe rozatoare(soareci,veverite care dezvolta inf.
asimptom cu B.) de la care isi iau hrana/sange si se infecteaza cu B.
Nimfele infectate se fixeaza de pielea omului care se plimba prin iarba
inalta, tufisuri.
Nimfa tanara de Ixodes transmite infectia la om.
•Nimfa are dimensiuni mici(pistrui)→trece neobservata si ramane atasata
de piele
• pentru transmiterea inf.→ atasarea trebuie sa dureze 36-48 ore
•nu toate căpușele sunt purtătoare de B. →
•deci nu toate persoanele mușcate de o căpușă vor dezvolta borelioză.
Infectia cu Bb in natura
ciclul dezvoltarii capusei Ixodes in natura
Ixodes ricinus in Europa
Patogenie infectia la om
• nimfa infectata fixata la pielea omului, isi ia

pranzul sanguin si elibereaza B. din glanda
salivara in piele.
• Borrelia se multiplica local in piele .
• dupa o incubatie de 3-32 zile apare o leziune
circulara eritematoasa=eritem migrans,
• apoi B. disemineaza hematogen in corp.
• In perioada diseminarii B. poate fi cultivata din

sange, LCR.
• Dupa cateva zile-saptamani se activeaza
imunitatea mediata celular,
• macrofagele stimulate →produc citokine
proinflamatorii TNF, IL-1.
Patogenie, infectia la om
Ac IgM apar dupa 2 saptamani,

varful maxim atins intre 3-6 saptamani de la infectia initiala
Ac IgG cresc dupa 6-8 saptamani,
varful maxim intre 4-6 luni.
• la locurile infectiei apar infiltrate cu limfocite si cel. plasmatice,
• se produce o vasculita a vaselor mici.
• la pacientul netratat B. burgdorferi sensu stricto
poate supravietui in lichidul sinovial, SN, piele .
Tabloul clinic, boala Lyme are 3 stadii
1. Infectia precoce localizata sau Eritemul migrans/EM( boala L. primara)

Manifestari locale
•Dupa o incubatie de 3zile -30 zile: la locul muscaturii apare o papula rosie → se
extinde centrifug,
• se mareste→ o placă rotund-ovalară→
• sufera o decolorare centrală → aspect inelar numit ”semn de tras la țintă”
•Dimensiunile EM in medie 15cm,
• este nedureros, insotit de prurit, senzatie de arsura.
Manifestari generale de sindr. pseudogripal:

febră, astenie fizica, cefalee, dureri articulare, dureri musculare, limfadenopatii
regionale .
•EM apare la 60-80% din indivizii muscati de capusa infectata,

20-40% nu prezinta EM.
(absența EM nu înseamnă întotdeauna absența infecției)
Netratat EM dispare în câteva săptămâni.
Eritem inelar migrator
leziunea caracteristica infectiei primare precoce,
aspectul clinic patognomonic certifica diagn. de
borelioza Lyme
Eritem migrans, semn de tras la țintă”
E.Migrans
Eritem migrans la fata si reg cervicala
Stadiul 2 = Boala diseminata precoce( boala Lyme secundara)
2 a. afectare cutanata = Eritem Migrans multiplu

Dupa 3-5 saptamani de la momentul muscaturii apar leziuni cutanate inelare
multiple, satelite = EM multiplu insotit de
Sindrom pseudogripal: stare de rau, astenie, mialgii, artralgii, dureri de tendoane,
osteoalgii , cefalee, adenopatie generalizata
Eritem migrans multiplu
Eritem migrans multiplu
Diseminarea Bb de la nivelul pielii →circulatia
sanguina→disem.hematogena in inima,
creier, articulatii
Stadiul 2 sau Boala Lyme secundara
2b. Afectarea sistemului nervos
la 10-15% din pacientii infectati cu B.b, B.afzelii, B.garinii.
• spirochetele invadeaza SN→ cefalee severa
• Meningita: febra, cefalee, fotofobie, semne de iritatie meningeana ,
• LCR clar: pleocitoza cu limfocitoza 100%,
proteinorahie crescuta, glicorahie normala.
• Paraliziile de nn cranieni insotesc meningita.
• Mai frecvent paralizia Bell bilaterala( n. VII periferica).
• Infiltratia limfocitara a vaselor mici ale axonilor →nevrita periferica
Triada: meningita limfocitara + nevrita craniana +
radiculonevrita = sindromul Bannwarth
Meningita din boala Lyme precoce→aseptica
Caracteristicile LCR Valori in meningita Lyme Valorile normale LCR
Aspectul macroscopic Clar/ opalin Incolor , clar
Reactia Pandy Meningita din boala Lyme precoce→aseptica Negativa

+/ ++
Nr de celule Sute elemente/mm³, 100% Lf 0-3 elemnet/mm³. Lf.
Frotiul colorat Gram Nu se vad germeni absent
Culturi bacteriene Necrescute la 48h steril
Proteinorahie 50-100mg/dl ↑ 15-40mg/dl
Glicorahie normala 50-70mg/dl
clorurorahie normala 680-730 mg/dl

Serologie Borrelia WBlot IgM, IgG pozitivi
PCR ADN Borrelia
Paralizie faciala periferica Bell de partea stanga:
nu poate incretii fruntea de partea paraliziei,
nu inchide ochiul, senzatie de ochi uscat, ii curg lacrimile,
disparitia santului nazofacial, coltul gurii coborat de partea bolnava,
ii curge saliva din gura, disparitia gustului, gura uscata
Paralizie faciala periferica Bell
Paralizie faciala periferica bilaterala in
boala Lyme
2c. Afectarea cardiovasculara = cardita Lyme
• 5-8% dintre pacientii netratati pot dezvolta cardita Lyme

• apare in cateva saptamani de la debutul bolii,
• boreliile infiltreaza direct miocardul→inflamatie limfocitara
• manifestarile cardiace :
tulburari de ritm, defectele de conducere( Bloc a-v).
• EKG este obligatorie la pacientii cu boala Lyme simptomatica.
• Bloc de gradul 1 este cel mai frecvent,
• rar blocul gr 2 ,
• blocul complet→ nu dureaza mai mult de 7 zile, nu necesita
amplasare de pacemaker.
• Rarisim : miocardita cu I.cardiaca congestiva, pericardita
STADIUL 3 = Boala Lyme tardiva( boala Lyme tertiara)
• Apare la distanță, dupa luni - ani de la infecția inițială cu
B.burgdorferi.
• la unii pacienti chiar in absenta semnelor EM.
3a. manifestari articulare, musculoscheletale,

la 60-8o% din pacientii netratati: artralgii migratorii, sau artrita
franca →tumefactia articulatiilor mari/ ex genunchi.
Punctia articulara: lichidul articular→ leucocite 500-110.000/mm³
predomina PMN,
PCR din lichid articular → detectare ADN Borrelia
• Artrita raspunde la antibioterapie.
Artrita Lyme de genunchi stang
3b. manifestari neurologice
• B.burgdorferi sensu stricto invadeaza cortexul cerebral→
-encefalopatie subacuta( tulburari cognitive, de somn, de vorbire).
• LCR: -proteinorahie crescuta
-titru mare Ac IgG B. burgdorferi ,
- lipsesc Ac IgM
▪ PCR→ ADN B. burgdorferi
-Neuropatii periferice→ parestezii, dureri radiculare.
-encefalomielita cronică progresivă→rară, f.gravă.
Simptomatologia se agraveaza progresiv,
Caracterizata : hemipareza, pierderea auzului, disfuncții sfincteriene,
convulsii,
afectare cognitivă.
parapareza spastică,
tetrapareză.
Boala Lyme tardiva cronica→ acrodermatita cronica atrofica /ACA
apare dupa ani de la EM.

→ feţele dorsale mâini şi picioare,
coate, genunchi.
Iniţial tegumentele inflamate→
eritematoase, transpirate,
edematiate, dureroase.
Dupa ani edemul se remite,
tegumentul →atrofic, foile de tigara
hiperpigmentat sau depigmentat.
Nervii periferici şi articulaţiile pot fi
interesate în zona afectată.
Mimeaza sclerodermia localizata,
- Evolutie cronica
- in leziunea cutanata exista
spirochete .
PCR piele →ADN Borrelia pozitiv .
DIAGNOSTIC bolii Lyme
Diagn prezumtiv→criterii clinice si criterii epidemiologice,
confirmarea este serologică→detect. Ac anti-B. burgdorferi în ser.
Se efectueaza 2 tipuri de teste: ELISA ( test screening) și
Western Blot→ pentru confirmare.
Limitele testelor serologice:
1.la debutul bolii (în prima lună), titrul Ac este↓ și poate da
rezultat fals negativ.
2. Antibioticele administrate în primul stadiu al inf. supreseaza
producerea Ac → rezultat fals negativ.
Rezultatele fals pozitive: sifilis, leptospiroză, viroze,
boli autoimmune, endocardita inf.,
Intotdeauna folosim diagn. de laborator doar pentru a sprijini
diagn. clinic( bazat pe semne și simptome specifice).
1.ELISA este test screening
foloseste drept Ag un sonicat de B.burgdorferi

• Cand durata simptomatologiei <30 zile cercetam IgM si IgG
• Cand simptomatologia depaseste > 30 zile cautam doar IgG
• Se recolteaza 2 probe de ser la distanta de 2-4 saptamani
• Deoarece doar 60-70% din pacientii cu boala precoce prezinta o
crestere a titrului Ac.→
• La pacientii cu EM nu facem ELISA, pt ca aspectul clinic este
patognomonic si multi pacienti nu au Ac in faza precoce a bolii.
• un titru negativ in stadiul precoce NU exclude b. Lyme.
• DECI la pacientul cu tablou clinic de EM vom initia tratament fara
sa cerem serologie.
.
2. daca ELISA este incert sau pozitiv → Western blot→ detecteaza Ac anti
componentele poplipeptidice specifice B .burdorferi.( Ac anti OspC, anti -
antigenul flagelar)
Daca Wb este negativ se infirma boala Lyme

Daca Wb este pozitiv se confirma boala Lyme
3. ELISA VIsE-C6 : Ac IgG directionati pt proteina VIsE – C6.

• Acesti Ac IgG apar precoce, au o sensibilitate si specificitate mai mare
comparativ cu IgG ELISA conventionala.
• ELISA VIsE-C6 inlocuieste asocierea ELISA + Western blot.
• Indicatiile testelor serologice:
1. suspiciune de b. Lyme precoce diseminata/Stad. 2 in absenta EM anamnestic.
2.suspiciunea de b. Lyme tardiva → un titru IgG negativ infirma boala Lyme.
ALTE TESTE DE LABORATOR:
B. burgdorferi se poate izola in culturi → greu pt ca in leziunea cutanata
,sange, lichidul articular, LCR nr germenilor este scazut.
Tehnici moleculare (PCR) in LCR, piele.
TRATAMENT
• boala Lyme se vindecă cu antibioterapie, dacă pacientul se

prezintă într-un stadiu precoce.
• prognosticul pacientilor cu EM tratati este excelent.
• Pacientii in stadii avansate diagnosticati tardiv au prognostic
rezervat.
• stadiile tardive au o convalescență îndelungată,
• Odata instalate deficitele neurologice, cognitive→nu se remit
sub antibioterapie, se cronicizeaza.
TRATAMENTUL ETIOLOGIC
In forma precoce localizata = EM

doxiciclina 100 mg po la 12 ore X 14-21 zile de prima intentie
SAU
• Amoxicilina 500mg po la 8 ore X 14-21 zile SAU
• Cefuroxim axetil 500 mg po la 12 ore X 14-21 zile
In Boala precoce diseminata/stadiul 2 (paralizie n.VII izolata,

multiple leziuni eritem migrans, cardita cu bloc gr I):
doxiciclina 100 mg po la 12 ore 14-21 zile
TRATAMENTUL ETIOLOGIC
• La pacientii cu meningita/alte tulburari neurologice,

cardita cu bloc grad mare :
• Ceftriaxon 2g iv/zi X 14-28 zile SAU
• Penicilina G 4 Mil U la 4 ore iv X 14-28 zile SAU
• Cefotaxim 2g iv la 8 ore 14-28 zile
4 In boala tardiva cu artrita cronica :

- doxiciclina 100mg po la 12 ore X 30 – 60 zile SAU
• Amoxiciclina 500 mg la 8 ore X 28 zile
• boala neurologica periferica Ceftriaxon 2g iv/zi 14- 28 zile
Profilaxia nu toate căpușele sunt purtătoare de spirochete.
1. evitarea muşcăturii de căpuşe

• Purtarea de pantaloni lungi culoare deschisa, cand se merge prin tufisuri,
iarba inalta, arbursti, paduri.
Folosirea de spray-uri contra insectelor.
• In zonele endemice se recomanda la intoarcerea din drumetii, persoana sa-si
examineze corpul, hainele, bagajele, animalul de companie.
2. Îndepărtarea capusei cu penseta cât mai curând cu putinţă.

capusa nefixata la piele nu transmite boala.
3. DAM antibiotic preventiv cand căpuşa e fixata ≤ 72 de ore.

• cand capusa este marita prin continutul de sange si de mult fixata creste
riscul transmiterii.
Proflaxia B. Lyme post intepatura
Indepartarea capusei in primele 48 ore.
1. Se extrage capusa cu o penseta fina, - Nu strivim cu unghia capusa !

•Extractia: fixăm penseta pe capul căpușei și cât mai aproape de piele posibil.
•Tragem dintr-o singură mișcare
•nu brusc și fără să smulgem sau să răsucim căpușa.
•nu trebuie să strivim corpul (vărsarea conținutului stomacal).
• Extragem căpușa cu tot cu cleștii , nu doar corpul .
• dupa extractie pielea se spala cu apa si sapun, apoi se sterge cu alcool medicinal
APOI
2.Antibioprofilaxia
adult: o doza de doxiciclina 200mg in primele 72 ore de la muscatura.
Copil ˃ 8 ani doxiciclina 4mg/kg/zi in doza unica
•Copil < 8 ani amoxicilina 50mg/kg/zi in 3 prize X 1 zi.
I
INFECTIA SARS CoV 2/COVID
Conf. Dr. Simin Aysel Florescu
UMF Carol Davila
A timeline of five pandemics since 1918 and the globally circulating viruses
afterward.
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles
/PMC7199674
CLASIFICARE CORONAVIRUSURI
Al 7-lea
coronavirus
care
determina
patologie
umana
Liu YC, Kuo RL, Shih SR. COVID-19: The first documented coronavirus pandemic in history. Biomed J. 2020 Aug;43(4):328-333. doi: 10.1016/j.bj.2020.04.007.
Habibzadeh P, Stoneman EK. The novel coronavirus: A bird's eye view. Int J Occup
Environ Med 2020;11:65-71. doi: 10.15171/ijoem.2020.1921
STRUCTURA VIRION SARS COV 2
Originea SARS CoV 2
• The origin of COVID-19 is believed to be a seafood wholesale market

in Hunan which also sells different types of wild animals including
snakes, birds, bats, rabbits, and frogs.
• The sequence analysis of various species of coronavirus revealed that

SARS-CoV-2 is a recombinant virus between the bat coronavirus and a
coronavirus of an unknown source, which is suspected to be the
pangolin
Variants of concern (VOC)
Working definition:
A SARS-CoV-2 variant that meets the

definition of a VOI (see below) and,
through a comparative assessment, has
been demonstrated to be associated
with one or more of the following
changes at a degree of global public
health significance:
Increase in transmissibility or
detrimental change in COVID-19
epidemiology; OR
Increase in virulence or change in
clinical disease presentation; OR
Decrease in effectiveness of public
health and social measures or available
diagnostics, vaccines, therapeutics.
Variants of interest (VOI)
Working definition
A SARS-CoV-2 variant :
with genetic changes that are predicted or

known to affect virus characteristics such as
transmissibility, disease severity, immune
escape, diagnostic or therapeutic escape; AND
Identified to cause significant community
transmission or multiple COVID-19 clusters, in
multiple countries with increasing relative
prevalence alongside increasing number of
cases over time, or other apparent
epidemiological impacts to suggest an
emerging risk to global public health.
ECDC
Ciclu de viata SARS CoV 2
Iba T, Connors JM,
Levy JH. The
coagulopathy,
endotheliopathy,
and vasculitis of
COVID-19. Inflamm
Res.
2020;69(12):1181-
1189.
doi:10.1007/s0001
1-020-01401-6
Mechanisms of clot formation in COVID-19. SARS-CoV-2 infects monocyte/macrophage and vascular endothelial cell. The
activated macrophage and endothelial damage are the two-wheels of the vicious cycle of the thrombus formation. The
infected monocyte/macrophage expresses tissue factor on the surface and initiates coagulation cascades. The infected
endothelial cell release factor VIII and von Willebrand factor (VWF) from Weibel–Palade body and accelerates coagulation.
Released VWF stimulates platelet aggregation and unusually-large VWF (ULVWF) activates platelet adhesion on the
endothelial cell. These multi-factorial prothrombotic changes result in arterial, venous, and microvascular thrombosis
Epidemiologia SARS CoV 2
• Transmitere:
• Aerogen :
• direct prin picaturi secretii respiratorii
• Posibil aerosoli (cantat, vorbit tare, vorbit) spatii inchise
• Indirect prin contact cu obiecte/suprafete contaminate: virusul persista 72 ore pe plastic,

otel, plastic, sticla (suprafete non-poroase) ; minute-ore pe suprafete poroase (hartie);
posibil, dar in mica masura
* transmiterea fecal-orala este mentionata ca posibila, dar foarte rara; implicatii in

transplant de microbiota digestive, care trebuie sa fie negativa pentru SARS CoV 2
TABLOU CLINIC
• Incubatie :
• 2-14 zile (Delta, anterioare); 3-4 zile Omicron
• Manifestari clinice:
• Febra, tuse, dispnee, mialgii, astenie,
• Manifestari de tract respirator superior (rinoree,
odinofagie)-mai ales Omicron
• Manifestari digestive (diaree)
• Manifestari neurologice: anosmie, disgeuzie
• Epidemiologic:
• Cazuri la copii, asimptomatic/simpt
usoara/manifestari digestive)
• Cazuri usoare la vaccinati
Mortalitate
-rata de mortalitate 2-3%
-SARS-CoV-9,6%(774/80960 )(2011)
-Mers-CoV-34,4% (858/2494) (2012)

Diagnostic etiologic SARS-CoV 2
• PCR secretii respiratorii:
• cel mai bine sputa/lavaj
• Cel mai simplu exudat nasofaringian
• Teste rapide:
• Antigen : specificitate si sensibilitate de preferat peste 90%
• Anticorpi: fara utilitate in diagnosticul de infectie acuta, util pentru
diagnosticul retrospective
• Diagnostic serologic: ELISA /Ac seroneutralizanti/Ac antiS
• Leucopenie cu limfopenie
• Sindrom inflamator (cascada citokinica):
• CRP
• Fibrinogen
• D Dimeri
• Procalcitonina
• Feritina
• ALAT, ASAT
• IL-6
Imagistica
• Rx pulmonar
• CT pulmonar
Indian J Med Res. 2021 Jan-Feb; 153(1-2): 86–92.
Tratament
1. Ac monoclonali neutralizanti:
a. Casirivimab and imdevimab -recomandari:
a. Formele nonsevere-la cei cu factori de risc pentru progresie a bolii
b. Formele severe-la cei seronegativi, numai in asociere cu corticisteroizi si blocanti de IL6
2. Blocanti de receptori de IL6 (tocilizumab, sarilumab) -recomandari:
a. La forme severe sau critice, in asociere cu corticoid (dexametazona); scad mortalitatea si necesitatea
ventilatiei asistate
• Baricitinib (olumiant), blocant de enzyme Janus
• Anakinra-blocanti receptori IL1
3. Corticoterapie sistemica- numai la formele severe si critice, NU la formele usoare

+ OXIGEN!
4. Antivirale:
• Remdesivir (initial pentru EBOLA)
• Favipiravir) (pentru trat. gripei): eficienta discutabila, efecte adverse importante, nu este recomandata de
Tratament
• Etiologic:
• Incercari: Remdesivir, Favipiravir, HQ, Azitromicina, Lopinavir-Ritonavir
• Actual:
• Remdesivir
• Molnupiravir, Nimaltrevir/Ritonavir- antivirale orale, scadere nspitalizare, deces : 30/80-90%
• Simptomatic: antitermic, antiinflamator
• Patogenic:
• Oxigen
• Ac monoclonali anti-citokinici: Tocilizumab (inhibitor IL-6), Anakinra
• Corticoterapie
• Simptomatic
• Sustinere functii vitale ATI : ventilatie noninvaziva (flux inalt, CPAP), ventilatie
asistata
• Dializa
• Sustinere hemodinamica
TRATAMENTE NERECOMANDATE
• Ivermectina
• HQ
• Azitromicina
• Umifenovir
• Vitamina D
• Vitamina C
• Doxiciclina
Post Covid, Long Covid
• Abdominal pain • Gastrointestinal issues (diarrhoea,
• Menstrual and period problems • constipation, acid reflux)
• Altered smell/taste • Headache
• Anxiety • Memory issues
• Blurred vision • Joint pain
• Chest pain • Muscle pain/spasms
• Cognitive dysfunction/brain fog • Neuralgias
• Cough • New onset allergies
• Depression • Pins and needles sensations
• Dizziness • Post-exertional malaise
• Fatigue • Shortness of breath
• Intermittent fever • Sleep disorders
• Tachycardia/palpitations
• Tinnitus and other hearing issues
POSIBILE EVOLUTII SARS COV2
• The most hopeful — but probably least likely — future for SARS-CoV-2 would be
to follow the path of measles. Infection or vaccination provides lifetime
protection, and the virus circulates largely on the basis of new births. “Even a
virus like measles, which has essentially no ability to evolve to evade immunity, is
still around”
• More likely, but still relatively hopeful, parallel for SARS-CoV-2 is a pathogen
called respiratory syncytial virus (RSV). Most people get infected in their first two
years of life. RSV is a leading cause of hospitalization of infants, but most
childhood cases are mild. Waning immunity and viral evolution together allow
new strains of RSV to sweep across the planet each year, infecting adults in large
numbers, but with mild symptoms thanks to childhood exposure. If SARS-CoV-2
follows this path — aided by vaccines that provide strong protection against
severe disease — “it becomes essentially a virus of kids”
• Influenza offers another scenario — in fact two. The influenza A virus,
which drives global seasonal influenza epidemics each year, is characterized
by the rapid evolution and spread of new variants able to escape the
immunity elicited by past strains. The result is seasonal epidemics,
propelled largely by spread in adults, who can still develop severe
symptoms. Flu jabs reduce disease severity and slow transmission, but
influenza A’s fast evolution means the vaccines aren’t always well matched
to circulating strains.
• But if SARS-CoV-2 evolves to evade immunity more sluggishly, it might

come to resemble influenza B. That virus’s slower rate of change,
compared with influenza A, means that its transmission is driven largely by
infections in children, who have less immunity than adults.
• The sky-high circulation of the Delta variant and the rise of Omicron
— aided by inequitable vaccine roll-outs to lower-income countries
and minimal control measures in some wealthy countries such as the
United States and the United Kingdom — offer fertile ground for
SARS-CoV-2 to take additional surprising evolutionary leaps.
• The possibility that SARS-CoV-2 could become more severe or evade
current vaccines by recombining with other coronaviruses.
Continued circulation in animal reservoirs, such as mink or white-
tailed deer, brings more potential for surprising changes, such as
immune escape or heightened severity.
Can we predict the limits of
SARS-CoV-2 variants and their
phenotypic consequences?
Scientific Advisory Group for Emergencies
Research and analysis Long term evolution of SARS-CoV-2, 26 July 2021
Published 30 July 2021
Scenario 1: A variant that causes severe disease in a greater
proportion of the population than has occurred to date
1. Point mutations or recombination with other host or viral genes.

2. By recombination between 2 VOC or VUIs
• Likelihood of genotypic change in internal genes:likely whilst the

circulation of SARS-CoV-2 is high.
• Likelihood of increased severity phenotype: realistic possibility.
Scenario 2: A variant that evades current vaccines
• Antigenic ‘shift’
• Natural recombination events that insert a different spike gene sequence (or
partial sequence) from human CoVs MERS-CoV (highly unlikely due to the low
frequency of MERS-CoV infections), or from currently circulating endemic human
CoVs (more likely due to the prevalence of these viruses). This would recombine
into the ‘body’ of SARS-CoV-2 that is capable of high replication in human cells.
The consequence could be a virus that causes disease at a level similar to COVID-
19 when it first emerged but against which our current battery of spike
glycoprotein-based vaccines would not work.
• Likelihood:Realistic possibility.
• Impact: High for a completely new spike, medium or low if a spike from a
seasonal CoV is introduced since we expect a proportion of the population to
have antibodies to these endemic viruses.
Scenario 3: Emergence of a drug resistant variant
after anti-viral strategies
• Emergence of new variants following the administration of directly
acting antiviral therapies.
• Likelihood:
• Likely - unless the drugs are used correctly.
• Impact:
• Medium unless a scenario arises where drugs are needed more
widely.
Scenario 4: SARS-CoV-2 follows an evolutionary
trajectory with decreased virulence
• Variants arising with increased transmissibility but decreased
pathogenesis or virulence as the virus becomes fully adapted to the
human host becoming an endemic infection. Coupled with the
likelihood of eventual high populations immunity the infection
produces less disease. In other words, this virus will become like
other human CoV that causes common colds, but with much less
severe disease predominantly in the old or clinically vulnerable.
• Likelihood:
• Unlikely in the short term, realistic possibility in the long term.
• It may be that the future of SARS-CoV-2 is still in human hands.

• Vaccinating as many people as possible, while the jabs are still highly
effective, could stop the virus from unlocking changes that drive a
new wave.
Infectia HIV-SIDA

Spitalul Clinic de Boli Infectioase si Tropicale “Victor Babes”
Bucuresti
SUMAR
Etiologia si originea HIV
Structura si replicarea HIV
Epidemiologia infectiei HIV
Clasificarea clinico-imunologica in infectia HIV (CDC)
Evolutia naturala a infectiei HIV
Imunopatogenia infectiei HIV
Diagnosticul de laborator HIV
Manifestari clinice in infectia HIV/SIDA
Tratamentul antiretroviral
Etiologia infectiei HIV
• familia retrovirus - datorita replicarii sale prin activitatea unei

enzime RT care transcrie ARN-ul viral in ADNdc
• subfamilia lentivirusuri - produce o infectie cronica persistenta,

efectul patogenic se dezvolta lent
• implicate in patologia umana sunt HIV-1 si HIV-2

Istoricul infectiei HIV
• primele cazuri raportate in iunie 1981 in Los Angeles la homosexualii cu PCP
(Gottlieb M et al) si SK
• izolat in 1983 in Franta - L. Montagnier (F Barre - Sinousii in

Science) - denumit Lymphadenopathy associated virus (LAV)
(premiul Nobel in 2008)
• izolat in 1984 in SUA – R Gallo – HTLV-III (Human T cell lymphotrophic virus)
• prima secventa HIV-1( ZR 59) izolata dintr-o proba de sange stocata provenita de
la un adult originar din Congo (Zhu TF - Nature 1998)
Primele raportari
• June 5, 1981: 5 cazuri de PCP la homosexuali in MMWR1
• 3 iulie , 1981: inca 26 de cazuri

• 10 decembrie, 1981: 3 articole publicate in NEJM care descriu aceste
cazuri
MMWR, Morbidity and Mortality Weekly Report; NEJM, New England Journal of Medicine
1. MMWR, June 5, 1981;30(21);1-3, 2. amfAR, Thirty Years of HIV/AIDS: Snapshots of an Epidemic
3. Gottleib MS, et al. N Engl J Med 1981;305:1425–31, 4. Masur H, et al. N Engl J Med 1981;305:1431–8,
5. Siegal F, et al. N Engl J Med 1981;305:1439–44
Sindrom de imunodepresie caracterizat prin multiple
infectii oportuniste
In 1982 sunt recunoscute si alte cai de transmitere a HIV
Stars died…
Rock Hudson 1985

Stars died…
Rudolf Nureyev 1993
1997
HIV Home Study Module
HIV Pathophysiology and Epidemiology
2 specii de virus pot provoca infectia la om: HIV-1 si HIV-2

• HIV-1 prezent pe plan global
• HIV-2 predomina in Africa de Vest
Africa de Vest
Originea HIV
• Similitudine intre HIV si virusurile simiene (SIV)
• HIV-1 pare sa provina de la un cimpanzeu din Africa Centrala - Pan troglodytes

troglodytes
• HIV-2 provine de la maimuta Cercebus atys din Africa de Vest
• similaritatea genetica intre HIV-1 si HIV-2 este de 40-60%

• zoonoza – transmitere de la maimuta (contact cu animale bolnave)
Distributia geografica a subtipurilor HIV-1
• Romania - subtip F (Apetrei C,1998)
• Europa, SUA, America Latina - subtip B
• Africa S, Asia S, Etiopia - subtip C
• Asia - subtip E, C, B
• Africa de E - subtip D
J Acq Imm Def Syndr 2002 ; 29 : 184

Structura HIV
1. Anvelopa alcatuita din proteinele virale si proteinele celulei gazda incluse
intr-un bistrat lipidic gp 120 (structuri in buton) = ag viral major gp 41
(transmembranara) = factor fuzogen
2. Membrana interna (matrix) - proteina p17
3. Miez viral
- proteina p24 - proteina majora a nucleocaps
- enzime necesare replicarii si integrarii ARN: RT, integraza, proteaza
- genomul viral - 2 molecule de ARNmc
- proteine virale - p7, p9 legate de genomul viral cu rol in reglarea
expresiei genelor
Virionul HIV - reprezentare schematica
Genomul HIV (9 gene)
• Secventele codante ale genomului HIV sunt reprezentate de :
3 gene structurale majore - gag, pol, env
gag - precursor proteic al core ( p24, p7,p9 )
pol - codifica RT, integraza, proteaza
env - codifica proteinele anvelopei
6 gene reglatoare – tat, rev, nef, vif, vpr,vpu
(HIV- 2 contine gena vpx in loc de vpu)
rol in desfasurarea ciclului replicativ HIV , responsabile
de anumite efecte patogene
• Secventele necodante sunt situate la fiecare extremitate a ADN-ului proviral
=secvente repetitive - LTR (long terminal repeat)- permit integrarea prov in
genomul cel gazda
Structura HIV si genele virale
Replicarea HIV (1)
1. ATASAREA si FUZIUNEA HIV cu celula tinta - legarea GP 120 de R CD4 si de
Co-R, apoi interactiunea Gp 41 cu membrana celulara)
2. INTERNALIZAREA virusului in celula tinta - eliberarea ARN viral, RT si
integrazei in citoplasma celulara
atasare si fuziune patrundere in celula eliberare ARN viral

Atasarea si fuziunea particulei HIV
Replicarea HIV (2)
3. REVERS-TRANSCRIEREA - transformarea ARN viral in ADNdc sub actiunea RT
reverstranscriere
Replicarea HIV (3)
4. INTEGRAREA ADNdc in genomul celulei gazda sub actiunea integrazei  ADN
proviral  activare
Integrarea ADNdc in genomul celulei gazda

Replicarea HIV (4)
5 TRANSCRIEREA ADN proviral integrat - in ARNm viral sub actiunea ARN
polimerazei (controlat de proteinele reglatoare codificate de genele tat si
rev)
During DNA transcription, the enzyme RNA polymerase

copies the genetic code from DNA and creates a
complementary strand of messenger RNA (mRNA). The
sequence of bases in the mRNA is identical to that of the
DNA, except that thymine (T) is replaced by uracil (U).
Replicarea HIV (5)
6 TRANSLATIA ARNm ajunge in citoplasma celulei, se leaga de ribozomi, devine
matriţa pentru formarea de proteine.
During RNA translation, the mRNA moves into the cytoplasm of the cell and binds to a ribosome, which builds
the protein from the mRNA template. Each series of 3 bases on mRNA is known as a codon and identifies a
particular amino acid. The ribosome “reads” each codon along the strand of mRNA and builds the protein by
adding one amino acid for each codon. Small RNA units known as transfer RNA (tRNA) carry the amino acids to
the ribosome and mRNA during protein synthesis.
Replicarea HIV (6)
7. ASAMBLAREA proteinelor virale cu ARN genomic viral  virioni imaturi 
clivarea precursorilor gag-pol de catre proteaza virala  particule virale mature
Replicarea HIV (7)
8. INMUGURIREA din membrana celulei gazda a particulelor virale si infectarea

altor celule.
asamblarea maturare si inmugurire

Dinamica virala
• 10 bilioane de virioni sunt elaborati zilnic

• 2 bilioane de limfocite CD4 sunt distruse zilnic
Epidemiologia infectiei HIV-SIDA
Epidemia HIV pe plan global 2019
Total 38 million [31.6 million–44.5 million]
Number of people Adults 36.2 million [30.2 million–42.5 million]
living with HIV Women (15+ years) 19.2 million [16.4 million–22.0 million]
Children (<15 years) 1.8 million [1.3 million–2.2 million]
People newly infected Total 1.7 million [1.2 million–2.2 million]

with HIV in 2019 Adults 1.5 million [1.1 million–2.0 million]
Children (<15 years) 150 000 [110 000–260 000]
AIDS-related deaths Total 690 000 [500 000–970000]

in 2018 Adults 670 000 [430 000–840 000]
Children (<15 years) 95 000 [61 000–150 000]
Distributia cazurilor noi de HIV pe plan global si pe regiuni
in anul 2019
https://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/2020_aids-data-book_en.pdf
Epidemia HIV- Incidenta si mortalitatea incepand cu anul
2010
- 16%
New infections annually
2018 relative to 2010
Globally
37.9 million
People living with HIV
- 33%
Deaths annually
relative to 2010
Source: UNAIDS/WHO estimates

In 2016 >160 000 persoane au fost diagnosticate cu infectie
HIV in Europa
• HIV, human immunodeficiency virus; WHO, World Health Organisation

• European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe. Available at: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/355570/20171127-
Annual_HIV_Report.pdf. Last accessed March 2019.
Distributie globala a cazurilor noi de infectie HIV in
randul populatiilor cheie (2018)
Sex workers
6%
People who inject drugs
12%
Remaining population Gay men and other men who

46% have sex with men
17%
Transgender women
1%
Clients of sex workers and sex partners of other
key populations
18%
Source: UNAIDS special analysis, 2019
Populatiile cheie (key populations) si partenerii lor
sexuali – risc crescut de a contacta HIV
of new HIV infections in
99%
Eastern Europe and Central Asia
54%
95%
Middle East and North Africa
of new HIV infections

Globally 25%
Eastern and Southern Africa
(2018)
Source: UNAIDS special analysis, 2019
Evolutia numarului de cazuri noi de infectie HIV
2000 2018 2020 2030
Target Target
2.8 million 1.7 million
< 500 000 < 200 000

Epidemiologia infectiei HIV in Romania
INSTITUTUL NAŢIONAL DE BOLI INFECŢIOASE “PROF.DR.MATEI BALŞ”
Compartimentul pentru Monitorizarea şi Evaluarea infecţiei HIV/SIDA în
România DATE GENERALE LA 31 DECEMBRIE 2019
INSTITUTUL NAŢIONAL DE BOLI INFECŢIOASE “PROF.DR.MATEI BALŞ”
Compartimentul pentru Monitorizarea şi Evaluarea infecţiei HIV/SIDA în
România DATE GENERALE LA 1 DECEMBRIE 2020
Primul caz diagnosticat cu infectie HIV in Romania
Particularitati ale epidemiei HIV in Romania (1)
• existenta unui grup mare si omogen de adulti tineri (unica in Europa), infectati pe
cale parenterala (anii 1987-1990) cu subtipul viral F1 ( de origine angoleza)
[1,2,3]
• in decembrie 1990 numarul cumulativ de cazuri pediatrice in Romania > numarul
de cazuri raportate in toate celelalte tari europene[4]
• Incidenta mai mare la copiii institutionalizati si polispitalizati (ace si seringi
contaminate, transfuzii, ??)
• cresterea numarului de cazuri de consumatori de droguri injectabile – co-
infectati cu VHC, TB sau alte infectii bacteriene
1. Apetrei C, Necula A, Hol-Hansen C, et al; HIV-1 diversity in Romania; AIDS: September 1998; Volume 12- Issue 9; p1079-1085
2. Guimaraes ML, Vicente AC, Otsuki K, et al; Close phylogenetic relationship between Angolan and Romanian HIV-1 subtype F1 isolates; Retrovirology;
2009 Apr 22;6:39. doi: 10.1186/1742-4690-6-39
3. Mbisa et al. AIDS Res Human Retrovir, 2012
4 Hersh et al. Lancet 1991; WHO Report Wkly Epidemiol Rec 1991
Subtip F1 predominant, unic in Europa
Thomson and Najera, JID, 2007; Stanojevic et al. AIDS Rev 2011; www.cnlas.ro
Particularitati ale epidemiei HIV in Romania (2)
• Incidenta mai mare a infectiei in Bucuresti si anumite judete (Constanta, Giurgiu,

Calarasi, Teleorman, SAI, Iasi, Suceava, Bacau, Piatra-Neamt, Vaslui)
• la adulti - transmiterea infectiei predominant pe cale heterosexuala !
• dupa anul 2009 a crescut incidenta la consumatorii de droguri injectabile
(“legale” – etnobotanice), curba in usoara scadere incepand cu anul 2014
• Incidenta la homosexuali este in crestere in ultimii ani
Droguri inhalatorii
heroina
etnobotanice
Droguri legale “etnobotanice“ utilizate in Romania
Piramida varstelor la pacientii cu infectie HIV
Incidenţa cazurilor HIV la adulţi şi copii între anii 1992 –
2019 (per 100 000)
Tendinţe în calea de transmitere
România 2007-2019*
*Reactualizarea datelor cu intarzierile in raportarea si confirmarea cazurilor se face anual
Sursa: Compartimentul pentru Monitorizarea şi Evaluarea Infecţiei HIV/SIDA în România – INBI “Prof.Dr.M.Balş”
Tendinte in epidemia HIV din Romania (2007 - 2019)
Mod de transmitere a HIV
MSM IDUs Heterosexual Vertical
9 13 23 27 22 21 27 17 16 4 14 7 13
447 511
448 522 401 427 479 436 490
405 393 409

354
77 86
266 261 175 140 98 115
143
15 155 192
3 8 116 150
4 100 135 112
40 45 61 91 97
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
an
IDU, injecting drug users; MSM, men who have sex with men
Numar de utilizatori de droguri injectabile din numarul total de
cazuri noi diagnosticate cu infectie HIV in Spitalul
“Dr. Victor Babes”, perioada (2007-2018)
400
351
350
312
293
300 279
250 254
250 225
199
200
175
156
142
150
117 119 118 117
106
99
100 75
88
61
50
18
0 4 4
0
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Newly HIV-infected patients HIV infected PWID
Source: Department of Statistics “Victor Babes” Clinical Hospital for

Infectious and Tropical Diseases, Bucharest, 31 December 2018
Cai de transmitere a infectiei HIV
• Calea sexuala – homosexuala, heterosexuala
cofactori: ulcere genitale, STD
• Calea parenterala – sange, produse de sange, droguri iv
• Calea materno-fetala 15 - 30% - sarcina, in timpul travaliului,

postpartum – alaptare
• Transmitere ocupationala
Importanta este cantitatea de virus (ARN-HIV) in momentul

expunerii
Risc de transmitere a HIV
• Transfuzie – risc per exunere (93%)
• Droguri injectabile - 0,6%
• Contact homosexual pasiv 1,4 %
activ 0,1 %
• Contact heterosexual 0,08 - 0,2%
• Sex oral – risc f scazut
• Percutan - 0,2% riscul creste in cazul punctiei venoase la 0,67%
Factori exogeni
STD – factor de risc major (HSV 2, sifilis), leziuni ulcerate locale
Circumcizia - reduce riscul de transmitere la barbati
Patel AIDS 2014

Transmiterea ocupationala a infectiei HIV
Risc de transmitere a infectiei HIV:
• 0,3% (0,2-0,5%) dupa expunere la sange contaminat pe cale percutana
• 0,09% dupa contactul intre mucoase si sange contaminat
• risc existent dar necuantificat pentru contactul intre un tegument cu leziuni
minime si sange si pentru expunerea la alte fluide contaminate cu HIV
Risc major:
• Cantitate mare de sange (seringa cu sange contaminat)
• Contaminare directa cu sange arterial sau venos
• Leziune profunda
• Pacientul sursa in stadiu avansat de boala, cu incarcatura virala HIV crescuta
Transmiterea materno-fetala poate sa se produca in timpul
sarcinii, la nastere si in perioada de alaptare
Cand apare mai frecvent infectia

intrauterina?
Rouzioux et al Am J Epidemiol 1995;

142:1330‐7
Imunopatogenia infectiei HIV
Tropismul HIV (1)
• HIV are tropism pentru celulele care exprima la suprafata lor molecula
CD4 si o alta molecula cu functie de Co R
• Molecula CD4 se gaseste pe:
 Lf T CD4+ ( helper) – celula tinta
 monocite/macrofage
 celule foliculare dendritice circulante
 celule Langerhans epidermale
 celule microgliale din creier
Tropismul HIV (2)
• Co-receptori (identificati in 1996) - mediaza procesul fuziunii si intrarea
virusului in celula :
CCR5 - exprimat de monocite si limfocite
CXCR4 - exprimat doar pe Lf T
• Dpdv functional sunt receptori pentru chemokine
• Majoritatea virusurilor utilizeaza CCR5 (variante R5) au tropism macrofagic si
sunt nesincitiante (NSI), apar in infectii recente
• Virusurile ce utiliz CXCR4 (variante R4) au tropism pentru Lf T si sunt inductoare
de sincitii (SI) apar in stadii mai avansate [Berger 1998]
• Exista virusuri cu tropism dual ce pot utiliza ambii co R R5/X4 (D/M) sau mixte
(populatii virale ce contin virusuri R5 si X4)
Patogenia infectiei HIV (1)
• După pătrunderea HIV în celule se produce migrarea acestora către

ganglionii limfatici regionali urmată de diseminarea hematogenă în diferite
ţesuturi limfoide.
• Tesuturile limfoide joaca un rol cheie în diseminarea infecţiei HIV.
• Precoce în evoluţia bolii se produce şi o depleţie masivă a limfocitelor CD4
de la nivel intestinal.
Infectia HIV initiala si diseminarea virusului in organism
Efectul HIV asupra limfocitelor CD4
Infection of CD4+ cells with

HIV leads to low levels of
CD4+ cells through 3 main
mechanisms:
• Direct killing of infected cells
• Increased rate of apoptosis
(programmed cell death) in
infected cells
• Killing of infected CD4+ cells
by CD8+ cytotoxic T cells
• Persistenţa virală se datorează rezervoarelor ce conţin celule infectate latent
(sanctuare).
• La majoritatea pacienţilor cu HIV se stabileşte o infecţie persistentă prin
eludarea de către virus a răspunsului în anticorpi al gazdei.
Stevenson M. Scientific American 299, 78 - 83 (2008) adapted by Paruolo

Patogenia infectiei HIV (2)
• Efectele nocive în infecţia HIV sunt cauzate, pe langa deficitul imun şi de
unele fenomene de activare imuna ce favorizeaza inflamaţia cronica.
Activarea imună este favorizată şi de translocarea unor produşi bacterieni (LPS) ca urmare a scăderii
masive de limfocite CD4 şi a pierderii integrităţii la nivelul barierei mucoasei intestinale. Astfel se produce
stimularea sintezei de citokine proinflamatorii de tip IL1, IL6, TNF alfa, care favorizează fenomenele
inflamatorii.
Evolutia HIV la pacientii netratati
Acute HIV syndrome

Wide dissemination of virus
Seeding of lymphoid organs Typical Course of Untreated HIV Infection
Primary
1200 Infection Death
108
HIV RNA copies per mL Plasma

1100 Opportunistic
diseases
CD4+ T Lymphocyte count (cells/uL)
1000 107
Constitutional
900 symptoms
Clinical Latency
800 106
700
600 105
500
400 104
300
200 103
100
0 102
0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Weeks Years
Diagnosticul de laborator in infectia HIV
Metode indirecte
1. Teste de depistare - detectarea Ac anti HIV prin metode imunoenzimatice

teste ELISA - reactie Ag-Ac intre Ac serici ai subiectului infectat si Ag virale
produse in lab
- Sb si Sp de > 98%
- nu detecteaza subtipurile “O” si “N”
- rezultate fals negative- in “fereastra serologica” -
3 - 4 sapt  6 luni
- teste de g lll det Ac de tip Ig G si Ig M
Ag = proteine virale recombinante produse
prin inginerie genetica
Teste rapide
• Ora Quick, Uni-gold Recombigen HIV test

- rezultate in 20 min
• din saliva (OraSure) - Sb si Sp asem cu testele din ser
• din urina - Calypte HIV-1 Urine EIA - testele pozitive verificate prin teste
serologice
• din secretiile vaginale
2 Teste de confirmare - Western-blot
• permite evidentierea concomitenta a mai multor Ac impotriva Ag virale, proteice

sau glicoproteice dupa Gm
• proteinele virale separate prin electroforeza dupa transferul printr-o membrana

de nitroceluloza, se incubeaza cu serul pacientului. Ac din ser se leaga specific de
proteinele virale si sunt identificati cu controale standard.
• prezenta Ac impotriva unei proteine virale este evidentiata printr-o r. imunoenz

care arata pozitia proteinei sub forma unei benzi colorate
Tehnica WB
• Componentele antigenice sunt proteinele din core (p17, p24, p 55), polimeraza
(p31, p51, p66) si anvelopa ( gp 41, gp 120, gp 160)
• interpretarea rezultatelor:
test negativ: absenta tuturor benzilor
test pozitiv: prezenta a cel putin 2 benzi coresp gp 120/160 si p 24 sau gp 41
test indeterminat - prezenta a 2 benzi dar nu cele coresp test poz
Tehnica WB
Metode directe
3. Detectarea Ag p24 - indicat in suspiciunea de primo-infectie HIV
4. Detectarea ADN sau ARN viral - PCR
permite detectarea ADN proviral integrat in ADN celular
ARN genomic din particula virala
PCR - ADN proviral - util pentru dg infectiei neonatale HIV
PCR - ARN - HIV plasmatic - util in dg infectiei acute HIV, monitorizarea tratam ARV, rol
predictiv pentru aprecierea ratei de progresie si a probabilitatii de transmitere HIV
5. Izolarea HIV in culturi de celule - din plasma sau din MN din sangele periferic (PBMC)
- metoda dificila, costisitoare
Clasificarea infectiei HIV adulti
(CDC, Atlanta 1993)
Categorii clinice
A B C
Categorii imunologice Infectie acuta HIV Infectie HIV SIDA
(nr limfocite CD4 /mm3) Infectie HIV simptomatica
asimptomatica
PGL
1: CD4 >500 (>25%) fara A1 B1 C1
imunodepresie
2: CD4 200-500 (15-25%) A2 B2 C2
imunodepresie moderata
3: CD4 <200 (<15%) A3 B3 C3
imunodepresie severa
Istoria naturala HIV (la pacientii netratati)
Contact infectant HIV
2-3 sapt
Sindrom retroviral acut

2-3 sapt
Seroconversie
2- 4 sapt
Infectie cronica asimptom

~ 8 ani
Inf HIV simptom/SIDA
~ 1,3 ani
Deces
Istoria naturala a infectiei HIV
(Fauci AS et al, Ann. Intern. Med. 14:684, 1986)

Afectiuni indicatorii de SIDA in anul 2019
Infectia acuta HIV
• Studiile arata ca 50% din cazurile de infectie HIV se transmit in faza de infectie
acuta
• Factorii care contribuie la riscul crescut in aceasta perioada sunt:
nivelurile foarte inalte ale incarcaturii virale HIV
comportamentul la risc – persoana nu isi cunoaste statusul serologic
manifestarile clinice nespecifice “flu-like” sau “mononucleosis- like” care nu sunt
de cele mai multe ori interpretate in relatie cu infectia HIV
Semne si simptome asociate sindromului retroviral acut- frecventa
Tablou polimorf, apare la 50-70% din pacientii care au contactat HIV
debut dupa 2-4 sapt. (max 6s)
• Febra 80% • Febra si rash 46%

• Astenie 78% • Faringita 44%
• Artralgii 54% • Ulceratii bucale 37%
• Cefalee 54% • Redoare de ceafa 34%
• Inapetenta 54% • Scadere ponderala 32%
• Rash 51% • Confuzie 25%
• Transpiratii 51% • Fotofobie 24%
• Mialgii 49% • Ulceratii anale si genitale 5%
• Greata 49%
• Diaree 46%
Remisiune spontana dupa 2-4 saptamani

Manifestari clinice in infectia acuta HIV
Aspect clinic polimorf Eruptie cutanata
Perioada simptomatica
• candidoza oro-faringiana
• leucoplazia paroasa a limbii
• herpes zoster
• neuropatie periferica
• anemie, leucopenie, trombocitopenie
• cardiomiopatie, nefropatie HIV, LIP
• febra, diaree, G, transpiratii
Leziuni la nivelul cavitatii bucale (1)
candidoza orala
Candidoza oro-faringiana (2)
Leziuni la nivelul cavitatii bucale (3)
Stomatita micotica Leucoplazia paroasa a limbii

Herpes Zoster varicelizat
Manifestari clinice definitorii SIDA (1)
• Candidoza esofagiana sau traheo-bronsica
• Cryptococcoza extrapulmonara
• Cryptosporidioza intestinala cu durata >1 luna
• Boala CMV
• Retinita cu CMV
• Encefalopatie HIV
• Herpes simplex – ulcer cronic cu durata > 1 luna
• Isosporidiaza intestinala cu durata > 1 luna
• Sarcom Kaposi
• Limfom Burkitt
• Limfom imunoblastic
• Limfom primar cerebral
Manifestari clinice definitorii SIDA (2)
• Infectie cu Mycobacterium tuberculosis pulmonara sau extrapulmonara
• Infectie cu MAC (Mycobacterium avium complex)
• Pneumonia cu Pneumocystis jirovecii
• Pneumonii bacteriene recurente
• Sepsis recurent cu salmonella
• Toxoplasmoza cerebrala
• Leucoencefalopatia multifocala progresiva
• Wasting syndrome ( sd de emaciere HIV)
• Cancer invaziv de col uterin
• Infectia oportunista: infectia determinate de un organism capabil sa produca
boala doar intr-un organism cu rezistenta scazuta (imunitate scazuta)- cauzata de
o alta afectiune sau de o anumita terapie
Sarcom Kaposi leziuni cutanate la un tanar de 27 de ani
Leziuni multiple de SK la o femeie de 66 de ani
forma diseminata
Leziuni de SK la un adult de 46 de ani
Leziuni de SK la un tanar de 26 de ani, utilizator de droguri injectabile
Leziuni de toxoplasmoza cerebrala la o tanara de 24 de ani
Leziuni de toxoplasmoza cerebrala la o adolescent de 15 ani
Leziuni multiple de toxoplasmoza cerebrala la un copil de 8 ani
Infectii oportuniste SNC
Leziuni cerebeloase si de trunchi cerebral la o adulta de 37 de ani cu PML
IRM cerebral la o pacienta de 25 de ani cu limfom primar cerebral multiplu
T1 with contrast T2
FLAIR
FLAIR
Terapia antiretrovirala in infectia HIV

Spitalul Clinic de Boli Infectioase si Tropicale “Victor Babes”
Bucuresti
UNAIDS Targets
Numarul de persoane aflate sub terapie ARV pe plan global
40%

Utilizarea terapiei ARV in perioada 2000-2018

Acoperirea cu terapie ARV raportat la numarul de decese
(2000 - 2015)
www.unaids.org
Primul mare succes: AZT utilizat in profilaxia transmiterii
perinatale a infectiei HIV
• 1994:
• ACTG 076 - AZT reduce transmiterea perinatala a
HIV (de la 25% la 8 %)
TasP, treatment as prevention

Connor EM et al. N Eng J Med 1994;331:1173–80
Evolutia strategiilor terapeutice in infectia HIV
Evolution of ART to Combination Drugs (Single Tablet
Regimens)
1995 2006 2018

Single tablet regimen
Scopul terapiei ARV
• Supresia maximala si durabila a viremiei HIV (ARN-HIV)
• Refacerea si/sau conservarea functiei imune (limfocite T helper-CD4 +)
• Reducerea transmiterii infectiei HIV
• Reducerea morbiditatii si mortalitatii prin HIV, prelungirea duratei de viata
dar si a calitatii vietii
Binding
The HIV life cycle
begins when a gp120
protein located on
the virus binds to the
CD4 receptor on a
target cell, and then
to one of two co-
receptors (CCR5 and
CXCR4) on the cell.
Fusion
Next, the gp41
protein from the
virus inserts into the
cell membrane and
coils upon itself,
fusing the virus and
target cell together.
Reverse Transcription
After fusion, the
capsid uncoats to
form a preintegration
complex, which is
composed of viral
RNA, enzymes, and
accessory proteins.
HIV reverse
transcriptase
catalyzes the
formation of double-
stranded proviral
DNA from RNA.
Integration
After reverse
transcription, the
proviral DNA enters
the nucleus of the
cell, where it is
integrated into the
host cell DNA
through the action
of HIV integrase.
Once integrated, the
proviral DNA may
remain inactive
(latent) for years.
Transcription
When the provirus
becomes active (e.g.,
through activation of
the cell), it uses the
host cell machinery to
transcribe the viral
DNA into viral RNA
and mRNA, which
move into the
cytoplasm of the cell.
Translation
During translation,
viral mRNA is
translated by host
cell machinery into
new viral proteins
(e.g., p24, gp41) and
enzymes (e.g.,
reverse transcriptase,
integrase).
Assembly
The new virus
particle is formed by
the assembly of viral
RNA, proteins, and
enzymes at the
plasma membrane
of the host cell.
During this time, HIV
protease cuts large
HIV polyproteins
into individual,
functional proteins.
Budding
To complete the life
cycle, the new HIV
virion “buds” through
the membrane of the
host cell, taking part
of the membrane to
form the outer
envelope of the virus
particle.
ARV aprobate in 2022*
ARV aprobate in 2022*
Clase de antiretrovirale
Inhibitori nucleozidici Inhibitori non-
Antagoniști de
de nucleozidici de Inhibitori de protează Inhibitori de Inhibitori de
co-receptori
reverstranscriptaza reverstranscriptaza (IP) fuziune integraza (INSTI)
CCR5
(INRT) INNRT
Abacavir (ABC) Prima generatie Atazanavir sulfate (ATV) Enfuvirtide Raltegravir Maraviroc
Didanosine (ddI) Delavirdine (DLV) Darunavir (DRV) Elvitegravir
Emtricitabine (FTC) Efavirenz (EFV) Fosamprenavir Dolutegravir
Lamivudine (3TC) Nevirapine (NVP) Calcium, FOS-APV Bictegravir
Stavudine (d4T) A II-a generatie Indinavir, IDV, Cabotegravir (LA)
Tenofovir (TDF, TAF) Etravirine (ETR) Lopinavir/ritonavir,
Zidovudine (ZDV, AZT) Rilpivirine (RPV) (LPV/RTV)
A III-a generatie Nelfinavir mesylate,
Inhibitor de Doravirina (DOR) (NFV)
translocare Saquinavir mesylate,
ISLATRAVIR (SQV)
Tipranavir, TPV
Evolutia medicatiei antiretrovirale
Combinatii fixe (STR)- aprobate
Tinte pentru medicatia antiretrovirala
1. INRT- analogi nucleozidici de RT
Aprobat FDA DCI DC Abreviere
1987 Zidovudine Retrovir AZT, ZDV
1991 Didanosine Videx ddI
1992 Zalcitabine Hivid ddC
1994 Stavudine Zerit d4T
1995 Lamivudina Epivir 3TC
1997 Lamiv/Zidov Combivir CBV
1998 Abacavir Ziagen ABC
2000 Lamiv/Zidovudine/ Trizivir TZV
Abacavir
2001 Tenofovir Viread TDF
2003 Emtricitabina Emtriva FTC
2004 Lamivudina/Abacavir Kivexa KVX
2004 Tenofovir/emtricitabina Truvada
2016 Tenofovir alafenide/FTC Descovy
2. INNRT - inhibitori non-nucleozidici de RT
Aprobat FDA DCI DC Abreviere
1996 Nevirapine Viramune NVP

1997 Delavirdine Rescriptor DLV
1998 Efavirenz Stocrin EFV
2006 Efavirenz/FTC/TDF Atripla
2008 Etravirine Intelence ETR
2010 Rilpivirine Edurant RPV
2011 Rilpivirina + FTC/TDF Complera
Elviplera
2018 Doravirina Pifeltro DOR
Doravirina + 3 TC + TDF Delstrigo

Inhibitori de reverstranscriptaza - mecanism de actiune de
INRT si INNRT blocheaza replicarea virala la nivelul etapei de reverstranscriere inhiband

formarea lantului dublu spiralat ADN din ARN.
INRT sunt analogi nucleozidici si actioneaza in mod competitiv cu nucleotidele ADN pentru
incorporarea in ADN-ul viral
INNRT se leaga direct de RT si ii modifica conformatia
CCR5
antagonist
Fusion
inhibitor
RT Inhibitors
Integrase
inhibitors
Protease
Inhibitors
Inhibitori nucleozidici de RT (INRT)
•Abacavir (ABC)
•Didanosine (ddI)
•Emtricitabine (FTC)
•Lamivudine (3TC)
•Stavudine (d4T)
•Tenofovir (TDF)
•Zidovudine (ZDV;
formerly
azidothymidine
[AZT])
Inhibitori non-nucleozidici de reverstranscriptaza (INNRT)
• Reverstranscriptaza HIV este un
Prima Generatie heterodimer compus din 2 subunități
Delavirdine(DLV)
(p66 și p51).
Efavirenz (EFV)
Nevirapine (NVP) • INNRT leagă subunitatea p66 la
A II-a generatie nivelul unui “buzunar” hidrofob la
Etravirine (ETR) distanta de locul activ al enzimei
Rilpivirine (RPV) • Această legare necompetitivă induce
A III-a generatie o schimbare in conformația enzimei
Doravirina (DOR) • INNRT din prima generație au o
structură mai rigidă (rezistența se
dezvolta rapid)
• INNRTI din a doua generație au o
structură mai flexibilă
3. IP inhibitori de proteaza
Aprobat FDA DCI DC Prescurtare

1995 Saquinavir Invirase SQV
1996 Ritonavir Norvir RTV
1996 Indinavir Crixivan IDV
1997 Nelfinavir Nelfinavir NFV
1999 Amprenavir Agenerase APV
2000 Lopinavir/r Kaletra LPV/r
2003 Atazanavir Reyataz ATV
2003 Fosamprenavir Telzir TLZ
2006 Tipranavir Aptivus TPV
2007 Darunavir Prezista DRV
HIV Inhibitori de proteaza IP- mecanism de actiune
Blocheaza actiunea proteazei virale impiedicand clivarea poliproteinei Gag-Pol
particule proteice mai mici, functionale, necesare asamblarii virale
CCR5
antagonist
Fusion
inhibitor
RT Inhibitors
Integrase
inhibitors
Protease
Inhibitors
4. Inhibitori de integraza
Raltegravir - Isentress - 2007
Elvitegravir - Vitekta - 2012
Dolutegravir - Tivicay - 2013
Bictegravir – Bictarvy - 2017
COFORMULARI
Triumeq - DTG + ABC + 3TC - 2014
STRIBILD - Elvitegravir/Cobicistat + TDF (tenofovir disoproxil
fumarate) + FTC - 2012
GENVOYA - Elvitegravir/Cobicistat + TAF (tenofovir alafenamide) + FTC - 2015
TAF/FTC/BIC – tenofovir alafenamide + Emtricitabina + Bictegravir (2018)
• Nu determina rezist incrucista cu alte clase
• S-a observat aparitia de rezist incrucisata intre RAL si ELV
Inhibitori de integraza INSTI – mecanism de actiune
Integrase strand transfer inhibitors (INSTI) blocheaza actiunea integrazei HIV
impiedicand integrarea ADN viral in genomul celular
CCR5
antagonist
Fusion
inhibitor
RT Inhibitors
Integrase
inhibitors
Protease
Inhibitors
Inhibitori de intrare – mecanism de actiune
Antagonistii de CCR5 blocheaza legarea HIV de co-receptorul CCR5, prevenind
patrunderea formei cu tropism CCR5 in celula
Inhibitorii de fuziune se leaga de gp41 blocand astfel fuziunea cu membrana celulara
coiling upon itself, blocking fusion of the HIV-1 membrane and target cell membrane
CCR5
antagonist
Fusion
inhibitor
RT Inhibitors
Integrase
inhibitors
Protease
Inhibitors
Antagoniști de co-receptori CCR5
Maraviroc
• Legarea proteinelor de suprafață gp120 a HIV

la receptorul CD4 produce o schimbare
structurală care expune bucla V3 a proteinei.
• Bucla V3 se leagă apoi de un coreceptor de
chemokină (fie CCR5, fie CXCR4), permițând
gp41 să se insereze în celula gazdă ceea ce duce
la fuziunea membranelor celulare.
• Maraviroc se leagă selectiv și reversibil de
CCR5, blocând interacțiunea buclei V3 și
inhibând astfel fuziunea membranelor celulare.
Deoarece unele tulpini virale pot utiliza un co-
receptor alternativ (CXCR4) pentru intrare, este
necesară o determinare a tropismului
Entry inhibitors
Enfuvirtide*
Ibalizumab*
*FDA approved Adapted from Moore JP, PNAS 2003; 100: 10598 - 1062
Fostemsavir (FTR): oral attachement inhibitor
• Prodrug of temsavir
• Inhibits CD4 binding by binding to gp120
• PK suggest daily dosing without boosting
• Phase 3: heavily rx-experienced, NOT screened for susc (N= 272 rand;
99 non-rand)
• day 8: mean HIV RNA ∆ : -0.2 log cps/ ml (placebo) vs. -0.8 (FTR)
• wk 48: VL < 40: 54% (rand) vs. 38% (non-rand) (Ackerman Glasgow
2018 #344)
• wk 96 VL < 40: 60% (randomized) vs 37% (non-randomized),
including 5/15 who also received ibalizumab; average CD4 also ↑
119-205 cells/µL (Latalliade IAS, 2019,#MOAB0102)
HIV Capsid inhibitors
Tse CROI 2017 #38

Capsid inhibitor: GS-6207
• Potent antiretroviral activity: EC50 140 mP in PMBC
• Active across all tested subtypes
• Resistant variants have low fitness
• ↓ Clearence and solubility → very long ½ life: 32-45
days
• Phase 1 single SQ dose (vs placebo) in HIV (10/group)
- Doses: 30, 100, 300, 450 mg
- Prolonged exposure (≥ 24 weeks)
- 3 highest dose doses > prot-adjusted- EC95 at 12 weeks
Sager CROI 2019 #480 and EACS PS 13/1
HIV-1 broadly neutralizing antibodies
Klein, Science 2013; 341:1199

Islatravir implant
Matthews IAS 2019 # WEAB0402LB

Cand se initiaza terapia ARV?
• La orice pacient cu infectie HIV, indiferent de statusul imunologic (numar de
limfocite CD4+)
Studiul START ( N Engl J Med 373;9, 2015 ) a demonstrat faptul ca la pacientii la

care ART a fost initiat precoce (CD4 > 500/mm3), s-a constatat o reducere a
evenimentelor severe definitorii de SIDA si de decese, in comparatie cu pacientii
la care terapia s-a initiat la un CD4 < 350/mm3
TREAT ALL !
START: riscul de deces a fost redus cu 57% in bratul care a
initiat ARV imediat
• 4.1% vs 1.8% in bratul cu tratament temporizat comparativ cu bratul cu initiere imediata
au avut un eveniment nedorit sau deces (HR: 0.43; 95% CI: 0.30-0.62; P<0.001)
10
Cumulative Percent With Event 8

ART <350/mmc
6
2 ART imediat
0 60
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54
Mo
INSIGHT START Study Group. N Engl J Med. 2015; Lundgren J, et al. IAS 2015
ART si evolutia CD4 si ARN-HIV
98% < 200c/mL
INSIGHT START Study Group. N Engl J Med. 2015; Lundgren J, et al. IAS 2015
Guidelines – Cand se incepe terapia ARV
CD4 to Specific Recommendation
Guideline Last Updated
Start (Strength/Quality)
EACS ANY Any CD4 (Strong recommendation) November 2019
Any CD4 (Strong recommendation)

WHO ANY July 2019
(CD4 ≤350 should be prioritized)
DHHS ANY Any CD4 (AI) July 2019
IAS-USA ANY Any CD4 (AIa) July 2018
AI=Strong recommendation with data from randomized controlled trials; AII=Strong recommendation with data from well-designed nonrandomized trials or observational cohort studies with long-term clinical
outcomes; BIII=Moderate recommendation based on expert opinion
† AIa=Strong support for recommendation with support based on evidence from ≥1 randomised controlled trials published in the peer-reviewed literature
EACS Guidelines version 9.1, October 2018. Available at: http://www.eacsociety.org/guidelines/eacs-guidelines/eacs-guidelines.html WHO GUIDELINES FOR MANAGING ADVANCED HIV
DISEASE AND RAPID INITIATION OF ANTIRETROVIRAL THERAPY --JULY 2017 ; DHHS. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. Oct , 2018. Available at:
http://aidsinfo.nih.gov/guidelines : IAS-USA Gunthard H, et al. JAMA 2016;316(2):191-210
Este pacientul pregatit pentru inceperea ARV ?
Pacient depresie
droguri
alcoolism
tulburari cognitive
comorbiditati
Suport social
Fehr et al. Infection 2005, EACS Guidelines: www.eacsociety.org

Cum selectam un regim antiretroviral ?
• Activitatea antiretrovirala
• Durabilitatea raspunsului terapeutic
• Rezistenta virala la baseline
• Tolerabilitatea: efecte adverse (pe termen scurt si pe termen lung)
• Confort pentru pacient (numar redus de pastile, doza unica)
• Interactiuni medicamentoase
• Acces
• Cost
Consideratii privind alegerea schemei terapeutice
Rezistenta
virala/bariera
genetica
HLA-B*5701 ARN-HIV
>100,000
Cost Aderenta
Interactiuni
ARV Reactii
medicam adverse
Comorbiditati Sarcina
Conditii
legate de
alimentatie
Cu ce se initiaza terapia ARV?
INNRT
Efavirenz (EFV)
Rilpivirina (RPV)
Doravirina (DOR)
INRT
IP
Abacavir (ABC)
Emtricitabine (FTC) 2 INRT + 1 IP
Lamivudine (3TC) Darunavir/r (DRV)
Tenofovir (TDF, TAF)
TAF (tenofovir
alafenamide)
INSTI
Raltegravir (RGV)
Elvitegravir (EVG)
Dolutegravir (DTG)
Bictegravir (BTG)
Choosing Among First-line Regimens
Recommended for ART in Most Patients
BIC/FTC/TAF DTG + FTC/TAF DTG + FTC/TDF
DTG/ABC/3TC DTG/3TC
EACS guidelines v 11.0 October 2021
https://www.eacsociety.org/media/final2021eacsguidelinesv11.0_oct2021.pdf
EACS 2021: Recommended regimens
XTC: either emtricitabine (FTC) CD4 count restriction has been removed for
or lamivudine (3TC) 3TC/DTG
EACS 2021: alternative regimens
ART in pregnant women
XTC: either emtricitabine (FTC) or lamivudine (3TC)

ART in treatment-naive patients
EACS, 2021
DHHS, 2021
WHO 2019
DDHS, 2021
WHO, 2021
Cand sa modificam schema de ARV?
In caz de esec virusologic

Viremie HIV > 200 copii/ml ( persistenta) – risc de rezistenta virala
De ce se produce esecul terapeutic?

Lipsa de aderenta
Mutatii de rezistenta virala la baseline
Regimuri antiretrovirale mai putin potente
Interactiuni medicamentoase
Penetrare scazuta in rezervoare
Cauze de esec ARV Social/personal issues
Suboptimal Regimen issues
Toxicities
potency
Wrong dose
Poor adherence
Host genetics
Poor absorption
Rapid clearance Insufficient drug level

Poor activation
Viral replication in the
Drug interactions
presence of drug
Resistant virus Transmission
ART failure
DHHS Guidelines. October 2018.
Regimuri cu INNRT (EFV, NVP, ETR, RPV)
Avantaje Dezavantaje
• usor de administrat • bariera genetica de rezistenta
• T1/2 lung joasa, intr-o treapta
• rezistenta incrucisata intre EFV si
NVP
• RA severe: rash - sd. Stevens
Johnson, hepatotoxicitate (NVP)
• tulburari neuro-psihice: cefalee,
ameteli, insomnia, depresie (EFV)
• transmiterea rezistentei mai
frecventa decat pt IP
RPV se poate administra in combinatii fixe cu TDF si FTC ( Complera, Elviplera)

Regimuri cu IP
Avantaje Dezavantaje
• Rezistenta se dezvolta in “mai multe • complicatii metabolice (dislipidemie)
trepte” bariera genetica inalta • efecte gastro-intestinale (diaree, greturi,
• inhibarea replicarii virale se produce varsaturi)
la nivelul RT si a proteazei • multiple interactiuni medicamentoase
(metabolizare la nivel hepatic, citocrom
P450)
• numar mai mare de tablete
Regimuri cu INSTI
• Avantaje • Dezavantaje
- Eficiente - Bariera genetica joasa – RAL, ELV
- Scad rapid viremia HIV - Nu se recomanda administrarea
concomitenta cu antiacide care contin
- Bine tolerate Ca, Al si Mg si nici cu multivitamine cu
- Risc redus de interactiuni cantitati mari de Ca, Mg
medicamentoase
- Efecte metabolice reduse
- Pot fi administrate si in combinatii fixe
EACS - Strategii de switch la pacientii cu viremie nedetectabila
Cauze de “switch”:
• Toxicitate documentata –produsa de un component din regimul terapeutic. Exemple:
reactii adverse SNC (EFV), diaree (PI/r), icter intens, litiaza renala (ATV)
• Prevenirea toxicitatii de lunga durata – prevenirea lipoatrofiei la pacientii aflati in
tratament cu AZT sau d4T
• Prevenirea interactiunilor medicamentoase (TB - RIF, IDUs- methadone..)
• Sarcina programata (se evita DTG)
• Imbatranirea si/sau co-morbiditati – factori de risc CV
• Simplificare – reducerea numarului de pastile si cresterea aderentei
• Initierea tratamentului antiviral C
* Virologically suppressed – HIV RNA <50 copies/mL for at least 6 months
EACS Guidelines version 10, 2019 Available at: http://www.eacsociety.org/guidelines/eacs-guidelines/eacs-guidelines.hml

Profilaxia post-expunere PEP
PEP – EACS guide 2021
Recomandari PEP (2)
• PEP se initiaza preferabil < 4 ore dupa expunere, nu mai tarziu de 48/72 h
• Durata PEP: 4 saptamani
• Regimuri PEP:
TDF/FTC sau TAF/FTC + RAL bid sau qd, sau + DRV/r qd
TDF/FTC sau TAF/FTC+ DTG qd sau TAF/FTC/BIC ca alternative
• Consiliere pentru contraceptie, in caz de expunere sexuala
Regimuri
Regimuri PEP alternative
PEP
RAL bid sau qd DTG qd
3rd agent
DRV/r qd BIC qd
TDF/FTC
Backbone
TAF/FTC
Profilaxia pre-expunere (PrEP)
PrEP se utilizeaza:
• La adultii cu risc inalt de a contacta infectia HIV, in special cei care
nu folosesc metode de protectie (prezervativ)
PrEP se recomanda:
• La homosexualii HIV negativi sau persoane transgender care nu
urtilizeaza metode de protectie (prezervativ)
• Persoane cu BTS frecvente sau care folosesc chemsex
• Femei care fac parte din cupluri serodiscordante si doresc sa aiba
copii, iar partenerul de viata nu este nedetectabil sau nu se
cunoaste statusul virusologic
• PrEP poate fi luat in considerare;
• Femei si barbati care au multiplii parteneri sexuali si nu folosesc
metode de protectie (prezervativ)
EACS Guidelines.vs 11, October 2021
Treatment as prevention: ART efficacy/adherence
Partners PrEP3
81% adherence/
75% efficacy
HPTN 0527
>95%adherence/
Higher
TDF24 96% efficacy
adherence =
Adherence, %
84% adherence/
iPrEx1 63% efficacy
51% adherence/
44% efficacy
Bangkok 2
67% adherence/ higher efficacy

49% efficacy
FEM-PrEP5 and VOICE6
≤30% adherence/ no efficacy
1. Grant R, et al. N Engl J Med 2010
HIV protection effectiveness 2. Choopanya K, et al. Lancet 2013
3. Baeten J, et al. N Engl J Med 2012
4. Thigpen M, et al. N Engl J Med 2012
5. Van Damme L, et al. N Engl J Med 2012
HPTN 052 showed that suppressive ART, from very high adherence, 6. Van der Straten A, et al. AIDS 2012
7. Cohen M, et al. N Engl J Med 2011
nearly eliminated HIV transmission risk.
74
Regimuri PrEP
TDF/FTC 300*/200 mg 1 tablet qd (TRUVADA)
• PrEP should se administreaza 7 inainte de prima expunere si se

opreste dupa 7 zile de la ultima expunere
• se poate folosi si TAF/FTC.
• PrEP se poate folosi ‘on demand’, doar la homosexuali
• 2 x TDF/FTC 2-24 ore inainte de actul sexual
• 1 x TDF/FTC dupa 24 h si apoi
1 x TDF/FTC la 48h dupa prima administrare
• Se pot utiliza si generice de TDF/FTC
EACS Guidelines.vs 11, November 2021

PrEP vs PEP
PrEP PEP
Every day, before possible HOW? Start immediate after

HIV exposure and continue to take it exposure, but within 72
as long as at risk hours, take daily 4 weeks
Ask ID specialist or GP
for prescription (pharmacy) WHERE? Infectious diseases hospital,
to get it HIV National Program
Not reimbursed
People who don’t have HIV People with professional or

WHO?
but can be exposed in the sexual exposure in the last
should take
future (e.g MSM, multiple sex 72 hours
partners, chemsex)
TDF + FTC TDF + FTC + RAL

WHAT? TDF + FTC + DRV/r
PrEP PEP ART
Pre-exposure Post-exposure Antiretroviral
prophylaxis prophylaxis treatment
• ARV medicine • ARV medicine Lifelong ARV treatment
taken by HIV- taken shortly for people with HIV to:
negative persons after exposure • Minimise the effect
before exposure and continued of HIV
• Strengthen the
to HIV for 28 days to
immune system
• Prevents HIV prevent HIV
• Reduce viral load
acquisition • Increase CD4 count
77
Reactii adverse la terapia antiretrovirala
Reactii adverse la ARV
Reactii adverse Manifestare clinica Medicament
(>5%)
piele eruptii majoritatea (ABC, NVP, EFV, ETR)
tract G-i greata, diaree IP (LPV/r, DRV/r, ATV/r) DTG, EVG/r
hepatice hepatita toxica NVP, EFV, RPV, ATV/r, DRV/r, MVC
icter ATV/r
metabolice demineralizare TDF
dislipidemie EFV, LPV/r, ATV/r, DRV/r, EVG/c
ginecomastie EFV
lipodistrofie LPV/r, AZT
SNC depresie, cefalee, ameteli EFV, RPV, EVG/c, RAL, ATV/r,
tulburari de somn EFV, EVG/c, DTG
renale tubulopatie proximala, sd TDF
Fanconi
nefrolitiaza ATV/r
crestere creatinina EVG/c, DTG
muschi crestere CPK, miopatie, RAL
rabdomioliza
Reactii adverse
Note:
TAF - Weight increase is mentioned

under metabolic AEs
For all INSTI (RAL, DTG, BIC, EVG/c) –

weight increase is mentioned under
other AEs, mechanism of action for
the weight increase observed - still
unknown.
DOR – only NNRTI regimen and one of

the few regimen without any AEs
listed in the table
80
Reactii adverse la terapia ARV
Lipodystrophy
Lipodistrofia HIV
Lipoatrofie
Lipoatrofie la nivelul mb inferioare
si a regiunii fesiere
Lipodistrofia HIV
Lipohipertrofie
Courtesy of D.Cooper
Efect asupra metabolismului lipidic
• Efavirenz
• Darunavir/r, Atazanavir/r
• Rilpivirine
• Raltegravir, EVG/COBI, Dolutegravir

neutru
Risc mai mare de aparitie a IMA daca exista o expunere prelungita la abacavir,
lopinavir/r. Abacavir sa fie utilizat cu precautie la persoane cu risc CV crescut (studiu
D:A:D Study)
Lennox J, et al. Lancet 2009; Daar ES, et al. Ann Intern Med 2011;Martinez et al.,
HIV Med 2014; Tebas et al., Clin Infect Dis 2014; Molina JM, et al. Lancet 2008;
Ortiz R, et al. AIDS 2008, Westring Worm S et al., JID 2010, Monforte Ad et al. AIDS 2013
Strategii de prevenire a infectiei HIV
ABC
Abstain
Be faithful
Condoms, Counseling, testing
+
Circumcizie
PEP - profilaxie postexpunere cu ARV
PrEP – profilaxie pre-expunere cu ARV (TDF/FTC)
Controlul infectiilor genitale
Harm reduction
HIV and the Cure
38 million patients worldwide
Cured ?
2 PATIENTS - “BERLIN”- died in 2020
- “LONDON”
10 years without HIV in 2017

Comparatie intre pacientul Londra si Berlin
Pacientul Londra – al 2 lea caz de supresie virala fara ART
dupa transplant de celule stem CCR5 delta 32 homozigot
Perioada de la transplant celule stem – determinari ARN - HIV
Current and future landscape for HIV treatment
Provocari in infectia HIV
WHO 2021
• There is no cure for HIV infection.

• However, with increasing access to effective HIV prevention, diagnosis, treatment
and care, including for opportunistic infections, HIV infection has become a
manageable chronic health condition, enabling people living with HIV to lead long
and healthy lives.
Both sides of the picture…
Monitorizare
periodica
Tratament ARV
Aderenta buna
Negarea diagnosticului
Lipsa de aderenta la ARV
Boli infectioase acute cu afectare
neurologica: botulism, tetanos,
poliomielita
Sef lucrari Dr. Valentina Cipriana Simion

BOTULISM
Este o boala infectioasa acuta, necontagioasa ce evolueaza cu paralizii si tulburari
vegetative generate de intoxicatia cu neurotoxina produsa de Clostridium
Botulinum.
Etiologie
Clostridium botulinum este un bacil strict anaerob, gram pozitiv, care produce
diverse tipuri de toxine (A -G).
 Tipurile A, B, E genereaza boala la om in timp ce tipurile C, D geneaza boala la

animale. Tipul E este frecvent asociat cu produsele din peste.
 Toxina botulinica este extrem de puternica, cu 1 g pot fi omorati 2000 de
oameni. Este folosita in arsenalul armelor biologice.
 Boala apare dupa ingestia de preparate conservate fara preparare termica
corespunzatoare, atat cele din mediul casnic cat si industrial.
 La om au fost descrise mai multe tipuri clinice de botulism:
• neurointoxicatia acuta
• botulismul plagilor
• botulismul infantil
! este important de subliniat faptul ca primul caz identificat intr-o izbucnire are riscul
de deces de 25 % in timp ce pacientii ulterior diagnosticati au un risc de 4 %.
Patogenie
 In cazul botulismului alimentar, toxina este ingerata cu alimentul, este absorbita

la nivelul duodenului, jejunului, trece in circulatia sangvina si ajunge la nivelul
sinapselor colinergice periferice, inclusiv jonctiunea neuro-musculara.
 In cazul botulismului plagilor, sporii introdusi in plaga germineaza si produc

toxina.
 Botulismul infantil apare dupa ingestie de spori, flora intestinala a sugarului este
deosebit de permisiva, mai ales atunci cand coexista aclorhidrie sau
antecedente recentede administrare de antibiotic.
 Manifestarile clinice in botulism depind de tipul de toxina implicata. La nivelul

sinapselor, toxina impiedica eliberarea acetilcolinei.
 Toxina botulinica este transportata pe cale nervoasa ajungand in SNC; cu toate

acestea, implicarea SNC este rara.
 Botulismul nu confera imunitate.

Manifestari clinice
 In botulisum consecutiv ingestiei de alimente contaminate incubatia este de 10-

36 ore. Incubatia scurta semnifica prognostic sever.
 Pacientul acuza senzatie de rau, greata, uscaciune a gurii, dureri abdominale,

diaree tranzitorie, disfunctii ale nervilor cranieni (midriaza, diplopie, strabism,
oftalmoplegie, ptoza palpebrala, vedere incetosata, nistagmus).
 Progreiunea bolii se manifesta prin disfagie, disartrie, pareza faciala, disparitia

reflexului faringian, ulterior paralizii ale muschilor gatului, membre superioare
si inferioare ale musculaturii respiratorii.
Caracteristicile tabloului clinic sunt
• pastrarea starii de constienta

• absenta febrei
• progresia paraliziilor
 Afectarea sistemului autonom se manifesta prin constipatie, meteorism, ileus

paralitic, hipotermie, alterari ale ritmuli cardiac, retentie urinara.
 Toxina A produce mai ales paralizii in timp ce toxina B afecteaza sistemul nervos
vegetativ.
 In botulismul sugarilor este prezenta constipatia, dificultati dealimentatie, tipat

slab, paralizii ale nervilor cranieni, hipotonie generalizata, tonus sfincterian anal
redus, insuficienta respiratorie acuta (50%).
 In botulismul plagilor lipseste simptomatologia digestiva dar in rest semnele

clinice sunt cele de mai sus mentionate. Incubatia variaza de la 4 la 14 zile.
• examen clinic sugestiv

• diagnostic de laborator:
a.izolarea bacilului botulinic din scaunul pacientului, lichid de varsatura,
aliment incriminat, plagi suspecte, lichid de aspiratie gastrica
b. identificare toxinei botulinice din serul bolnavilor
c. Electromiografia
d. detectarea toxinei prin tehnici PCR
• difteria
• intoxicatia cu ciuperci otravitoare, organofosforice, monooxid de carbon
• poliomielita
• miastenia gravis
• encefalite
• sindromul Guillan-Barre
• infarctul de trunchi cerebral
Forme clinice
• Botulism alimentar
• Botulismnul plagilor
• Botulismul sugarilor
• Botulismul de colonizare
• Botulismul respirator
• Botulismul iatrogen
Tratament
 Terapie specifica cu ser antibotulinic trivalent A+B+E fara a astepta confirmarea

testelor de laborator. Administrarea se face in primele 24 de ore. Seroterapia se
aplica in orice moment al bolii.
 Masurile terapeutice mai cuprind echilibrarea hidroelectrolitica, masuri

suportive de ventilatie daca este cazul.
 In botulismul plagilor se efectueaza toaleta chirurgicala si antibiotice de tip

Penicilina, Metronidazol. Se mai pot utiliza agenti care amelioreaza eliberarea
acetilcolinei la nivelul jonctiunii neuromusculare.
TETANOS
Istoric
• Hipocrate a descris primele cazuri de tetanos

• primul care a impus denumirea de tetanos este Trinka de Krovitz
• Prima definitite completa in 1888, de catre Gowers
• 1884: Nicolaier izoleaza din bacteriile anaerobe din sol o toxina
asemanatoare cu stricnina
• 1890: Behring si Kitasato descriu pentru prima data imunizarea cu
anatoxina tetanica
• 1954 s-a reusit prepararea imunoglobulinelor umane specifice
Etiologie
 Clostridium tetani este un bacil strict anaerob, gram pozitiv care formeaza spori rezistenti
la caldura si dezinfectante.
 Sporii se gasesc pe sol, praf de casa, intestinul animalelor, fecale umane. Infectia este
localizata la nivelul portii de intrare de unde toxina difuzeaza in organism, doza letala
pentru om fiind de de 0,1-0,25 mg.
 Receptivitatea este generala, sexul masculin este mai afectat, toate varstele sunt
afectate, mortalitatea cea mai mare fiind la nou-nascuti si la persoanele de varsta a treia
unde capacitatea de aparare imuna este foarte slaba.
 In Romania, se inregistreaza o scadere semnificativa a morbiditarii 0.09/100.000 in 1992.

Patogenie
 In conditii de anaerobioza sporii germineaza si eliberaza tetanospasmina si tetanolizina
(fara semnificatie in patologia tetanosului).
 Tetanospasmina ajunge prin circulatia limfatica si sangvina la nivelul placilor nervoase,

patrunde in SNP la nivelul jonctiunii mio-neuronale a motoneuronilor si este transportat
spre neuronii din SNC si ai MS care devin incapabili de a elibera neurotransmitatori (acid
gama amino butiric- GABA si glicina).
 Absenta inhibarii motoneuronilor produce contracturile generalizate survenite in tetanos.

Este afectat si SNV, apare o stare de hipersimpaticotonie (variatii ample ale TA,
tahicardie). Nervii periferici cei mai scurti sunt primii afectati rezultand contractura
maseterilor, muschilor cefei si ai spatelui.
Manifestari clinice
Incubatie 4-30 de zile- cu cat perioada de incubatie este mai scurta cu atat forma
de tetanos este mai severa si mortalitatea mai mare,
Debut brusc cu durere, parestezie la nivelul portii de intrare, subfebrilitate,
agitatie, insomnie, trismus.
Perioada de stare (generalizare)- se instaleaza contractura tonica a musculaturii
scheletice faciale (rizus sardonicus), opistotonus. Generalizarea contractiilor in 48 de ore are
prognostic grav. Durerile sunt atroce dar cu starea de constienta pastrata. Pe acest fond de
contractura tonica apar crize paroxistice declansate de diversi stimuli. In aceasta perioada
contractura cuprinde urmatoarele grupe de muschi:
• muschii cefei si ai jgheaburilor vertebrale
• muschii lati ai abdomenului si intercostali
• muschii laringelui
• muschii extensori ai membrelor inferioare
• muschii flexori ai membrelor superioare
In aceasta perioada, pot sa apara tulburari vegetative (hiperpirexie, instabilitate hemodinamica,
tahicardie, tulburari respiratorii, pierderi importante de masa musculara, suprainfectii bacteriene) ce
reprezinta cauza majora de deces. Boala nu lasa imunitate.
Pacientii care efectueaza chimioterapie pentru leucemii sau limfoame pierd in proportie de 50 %
imunitatea antitetanica. Cei cu infectie HIV pastreaza capacitate daca imunizarea a fost facuta complet
inaintea infectarii cu HIV.
Forme clinice dupa localizare
-cefalic
-neonatal
-auricular
-oftalmologic
-uterin
-ombilical
-toraco-abdominal
-medical
-cerebral
-splahnic- interventii pe tractul digestiv postavortum
Forme clinice dupa gravitate
-supraacut
-acut
-subacut
-cronic
-recidivant
-frust
Dupa poarta de intrare, tetanosul poate fi:

• Tetanosul plagilor
• Tetanus postpartum, postavortum
• Tetanosul nou-nascutului
• Tetanos postoperator
• Tetanos toxicoman
TETANOS GENERALIZAT
• Debuteaza cu risus sardonicus

(orbicularul gurii) si trismus
(rigiditate maseteri)
• Contractura tonica
generalizata (opistotonus)
• Crizele de contractura sunt cu
constienta pastrata, extrem de
dureroaze, cu risc de apnee si
mare consum energetic
• Dureaza aproximativ 2
saptamani pana la ameliorare
• Toxina intraneuronala nu mai e
influentata de vaccin
TETANOS LOCALIZAT
• Forma de afectare a musculaturii la nivelul portii de intrare a

sporilor
• Diminuarea tonusului muscular
• Probabil la pacienti cu imunitate partiala
• Remisie spontana de multe ori
TETANOS CEFALIC
• Forma localizata la nivelul

extremitatii cefalice, ca
urmare a unei porti de
intrare la acest nivel sau la
nivelul urechii medii
• Afectare de nervi cranieni,
mai ales de nerv facial
• De obicei prognostic sever
TETANOSUL NEONATAL
• Apare prin infectarea bontului

ombilical, la copii din mame
nevaccinate
• Intre zilele 3-14 de la nastere
• Initial iritabilitate, letargie,
apoi spasme musculare,
opistotonus
• Deces prin apnee sau
suprainfectii bacteriene
• Factori de gravitate: debut
precoce (sub 10 zile), febra,
risus sardonicus
• Letalitate 90%
Complicatii
-osteo-articulare (fracturi, rupturi si retractii musculare)

-respiratorii
-circulatorii (miocardite, embolii, flebite)
-digestive (ileus paralitic, hemorahii digestive)
Diagnosticul se bazeaza pe anamneza si examenul obiectiv.
Examenele de laborator pot evidentia o leucozitoza moderata, sindrom
inflamator, dezechilibre hidroelectrolitice.
Determinarea titrului anticorpilor antitetanici (titru protector 0,01 Ui/L).
-tetanie
-encefalita
-meningita
-intoxicatii medicamentoase
-AVC
-luxatie de mandibula
-abces amigdalian
Tratament
Scopul este de a reduce spasmul muscular, prevenira complicatiilor si neutralizarea toxinei
 Pacientul se izoleaza la terapie intensiva intr-o zona intunecata si linistita. Se asigura

alimentatia pe SNG sau parenteral , se efectueaza toaleta chirurgicala a plagilor, se
asigura permeabilitatea cailor respiratorii.
 Se administreaza diazepam 50-100 mg pentru a controla spasmele si a reduce rigiditatea.
 Se mai pot utiliza relaxante ale musculaturii, corectarea instabilitatii hemodinamice.
 Tratamentul specific se efectueaza cu imunoglobulina umana antitetanica 3000-6000 UI,

anatoxina tetanica. Tratament antibiotic: Penicilina G, Metronidazol.
 Palga cu risc tetanigen: se face toaleta rigurioasa a plagii, rapel cu ATPA iar in cazul
plagilor cu risc major, sau antecedente incerte se efectueaza sero profilaxie.
 Antibioticele sunt indicate in toate tipurile de plagi infectate indiferent de gradul de risc
(Penicilina, Metronidazol).
PROFILAXIE
1. Toaleta plagii (apa oxigenata ± chirurgical)
2. Antibiotic: Penicilina/Metronidazol
3. Imunoprofilaxie: activa (ATPA) ± pasiva (Ig specifice)
POLIOMIELITA
Este o boala acuta infectioasa extrem de contagioasa, determinata de cele 3
serotipuri ale virusului Polio caracterizata prin frecventa formelor inaparente si de
boala minora, raritatea formelor paralitice si posibilitatea sechelelor.
Etiologie
Virusurile Polio apartin genului Enterovirusurilor, familia Picornavirusurilor. Sunt
patogene strict umane, neurovirulenta virusurilor salbatice este variabila de la
tulpina la tulpina si poate determina severitatea bolii.
Epidemiologie
Primul caz de poliomielita a fost diagnosticat in anul 1900 in SUA; in iunie 1916, se
iau primele masuri care confirma epidemia de poliomielita. In acest context, OMS
in anul 1994 declanseaza un program de eradicare a poliomielitei in SUAcare in
anul 2000 este extins si in Europa. In anul 2013, doar 3 tari mai prezentau zone
endemice de poliomielita: Nigeria, Pakistan, Afganistan. In anul 1960, Salk si Sabin
introduc vaccinarea impotriva poliomielitei, astfel incat morbiditatea prin aceasta
boala scade foarte mult.
Patogenie
Calea de transmitere este esential digestiva fiind posibila si cea respiratorie.
Patogenia bolii decurge in mai multe etape:
- fixarea virusului determinata de tropismul digestiv pe receptorii specifici ai

epiteliului si celuleor limfatice din orofaringe, instestin subtire-ileon, cu
multiplicare la 1-3 zile de la ingerare.
-penetrarea virusului in organism, producandu-se o viremie de obicei scurta de 1-2
zile si datorita unui neurotropism particular este posibila si afectarea SNC.
- invazia SNC nu este obligatorie si se produce doar in 1-2% din cazuri
- in continuare virusul penetreaza neuronii motori spinali si corticali continuand sa
se multiplice intracelular.
- este expresia multiplicarii virale la nivel SNC- coarnele anterioare al MS, bulb,
punte, mezenceafal, cerebel, scoarta cerebrala, nervi cranieni.
Imunitatea postinfectioasa este strict specifica de tip, puternica si de lunga durata.
Factorii favorizanti ce pot influenta aparitia si severitatea bolii paralitice sunt:
-neurotropismul tulpinii virale

-efort fizic intens
-stres psihic
-amigdalectomie
-injectii intramusculare- imunizari, tratamente
-varsta: adolescent, adult tanar
-sex: baietii fac de 2-3 ori mai frecvent boala
-graviditate
-disfunctii endocrine
-deficiente imune
-factori genetici
Clinica: incubatia este 7-14 zile, formele inaparente clinic constituie 80-90% din
cazuri.
Boala minora se manifesta in 4-8 % din infectii si are o durata de 2-4 zile
caracterizata prin febra, rinoree, disfagie, eritem faringian, greturi, varsaturi,
uneori diaree, mialgii, cefalee, astenie. Urmeaza o faza de remisiune clinica de 1-5
zile, simptomatologia diminuandu-se pana la aparitia de sanatate restabilita.
Boala majora survine dupa un interval liber de 4-48 de ore si este anuntata de o a
doua curba febrila (febra in dromader). Stadiul preparalitic este dominat de
prezenta sindromului meningean clinic cu disociatie citoalbuminica in LCR, cefalee,
disconfort general, mialgii, parestezii. Deasemenea pot sa apara fasciculatii
musculare cu hipotonia muschilor cefei si a jgheaburilor vertebrale.
Paraliziile se instaleaza brusc prin accentuarea progresiva a hipotoniilor (copii nu
mai pot sta in sezut, sa mentina ortostatismul sau prezinta semnul de migratie a
ombilicului de parte sanatoasa cu modificari ale reflexelor osteotendinoase).
Caracteristicile paraliziilor
-se instaleaza brutal „paralizia de dimineata”

-sunt flasce
-areflexia osteotendinoasa debuteaza intotdeauna proximal
-sunt asimetrice si apar fara nici o ordine prestabilita
-pot fi dureroase
-recuperarea se poate face in 10-12 zile de la aparitie
-pastrarea starii de contienta +/- unele manifestari vegetative
Convalescenta dureaza de la saptamani pana la 2 ani. Leziunea nervoasa cedeaza
in ordinea inversa a aparitiei.
Painting by Sir Charles

Bell, 1809.
Forme clinice
-forme neparalitice 98% din cazuri, mai frecvente la copii
-forme paralitice
1. spinala
2. bulbara
3. polioencefalita
4. forme mixte
Complicatii
-insuficienta respiratorie
-miocardita
-pneumonia de aspiratie
-embolia pulmonara
-suprainfectii bacteriene
-osteoporoza
-ileus paralitic
-diagnostic epidemiologic
-diagnostic clinic
-dagnostic etiologic
Evidentierea virusului din secretia faringiana, materii fecale, sange si LCR recoltate
in primele 2 saptamani.
Diagnosticul serologic se sustine pe seruri pereche si pe cresterea titrului de
anticorpi.
-gripa
-infectii cu virusuri Coxackie, Echo
-alte infectii digestive acute
-meningite virale
-sindromul Guillan-Bare
-mielite
-tumori cerebrale
-osteomiletota
-tumori medulare
Prognosticul este influentat de forma clinica si de recuperarea paraliziilor (rezervat

in forma bulbara si realizat in 50% in forma spinala).
Tratamentul
 Izolare in spital indiferent de forma clinica este contraindicat tratamentul

injectabil intramuscular si subcutan, se utilizeaza analgezice, antiinflamatorii de
tip nesteroidian, vitamine din grupul B, tanchilizante, corectarea tulburarilor
hidroelectrolitice, asigurarea aportului energetic.
 In formele severe se impune asistenta in sectiile de terapie intensiva.

Recuperarea se realizeaza prin fizioterapie, neurotrope.
 Sechelele se pot corecta chirurgical.
 Profilaxia poliomielitei: vaccinare cu virus inactivat sau cu virus viu-atenuat.

Vaccinarea sisstemica de peste 35 de ani a determinat schimbari importante la
nivelul lantului epidemiologic.
Cazurile de poliomielita aparute intr-o populatie majoritar vaccinara pot sa fie:

-infectii naturale cu virus salbatic;
-cazuri accidentale cu virus vaccinal, fie la contactii apropiati ai acestora.
Pentru ca un caz de infectie paralitica sa poata fi acceptat ca accident vaccinal
trebuie sa indeplineasca
-boala sa apara cel mai devreme la 4 zile dupa vaccinare
-sa apara cel mai tarziu la 30 de zile de la vaccinare
-paralizia sa nu apara mai devreme de 6 zile de la vaccinare
-paralizia sa aiba toate afectarile neuronului motor periferic
-datele de laborator sa confirme infectia
-sa apara in plina campanie de vaccinare cu virus viu atenuat
INFECTII LA PACIENTII
IMUNODEPRIMATI
IMUNITATEA
• Bariere fizice
• Imunitate
– Nespecifica, innascuta
– Specifica, dobandita
BARIERELE FIZICE
• Jonctiunile stranse intre celulele epiteliale ale
tegumentului
• Mucusul si cilii din tractul respirator si digestiv
• Aciditatea gastrica
• Curatirea mecanica a tractului digestiv si
urinar
• Competitia pentru nutrienti cu flora normala
Imunitatea innascuta (nespecifica)
• Elemente celulare
– Monocite
– Neutrofile
– NK
• Elemente umorale
– Complement
– Anticorpi nespecifici (probabil stimulati de microbiom)
– Peptide antimicrobiene
– Lizozim
Aceste elemente impreuna cu barierele fizice sunt eficiente

in fata majoritatii provocarilor infectioase
Imunitatea innascuta - NEUTROFILELE
• In mod normal neutrofilele, uneori
acompaniate de eozinofile migreaza la locul
infectiei si sunt urmate de macrofage ca
urmare a eliberarii unor factori umorali si in
conditiile bunei functionari a epitelului
vascular
• Intre timp, maduva creste productia si
eliberarea in sange a neutrofilelor sub
influenta IL3, GCSF - neutrofilie
Imunitatea innascuta - NEUTROFILELE
• Medicatia citostatica antineoplazica duce
invariabil la neutropenie
• Aceasta medicatie influenteaza si functia
neutrofilelor, cu scaderea chemotactismului,
scaderea capacitatii de fagocitare si de distructie
intracelulara.
• Si radioterapia contribuie la apritia neutropeniei
• Lipsa acestui raspuns imun primordial permite
germenilor sa initieze infectia locala si apoi sa
disemineze nestingherita
Imunitatea innascuta –
MONOCITELE SI MACROFAGELE
• Monocitele aflate in torentul sanguin contribuie
la raspunsul prompt impotriva bacteriilor si
fungilor ajunse in torentul sanguin
• Monocitopenia apara concomitent cu
neutropenia ca si efect al citotoxicitatii medicatiei
antitumorale
• Macofagele sunt descendentele directe ale
monocitelor. Pentru a fi eficiente, macrofagele
trebuiesc activate in cadrul unui proces complex
Imunitatea innascuta –
MONOCITELE SI MACROFAGELE
• Necesitatea activarii macrofagelor explica
frecventa mare a infectiilor din leucemia cu
celule paroase in care avem monocitopenie si
scaderea productiei de interferon (necesar
pentru activare)
• Utilizarea ibrutinib conduce la cresterea
frecventei aspergilozei pulmonare sau
cerebrale prin interferenta cu activarea
macrofagelor.
Imunitatea innascuta – celulele NK
• NK sunt limfocite citotoxice care contribuie la
apararea antivirala si antitumorala in primul
rand, dar si la apararea antibacteriana si
antifungica
• Depletia NK creste susceptibilitatea la infectii
virale si fungice in primul rand
Impactul terapiilor asupra imunitatii
celulare
• Atat celulele antigen-specifice cat si cele non-
antigen specifice contribuie la realizarea
imunitatii
• Celulele specifice pot fi impartite in
– Efectori (litice)
– Mediatori (T helper)
• Terapia citotoxica prelungita, iradierea extensiva,
medicatia imunosupresoare (corticosteroizi,
azatioprina, ciclosporina, tacrolimus, sirolimus si
everolimus) afecteaza imunitatea celulara.
celulare
• Anticorpi monoclonali (alemtuzumab) dar si
analogi de purine (fludarabina, cladribina)
afecteaza imunitatea celulara, ultimele
producand un sindrom asemanator cu cel al
imunodeficientei dobandite.
• Anumite medicamente predispun la anumite
infectii
– Ruxolitinib – Mycobacterium TB
– Ibrutinib – Aspergillus fumigatus
– Idelalisib – Pneumocystis jirovecii
umorale
• Fractiunea umorala a sistemului imunitar este
responsabila in primul rand de eliminarea
microorganismelor circulante extracelulare si
presupune interactiunea limfocitelor B cu
antigenele, proliferarea acestora si diferentierea
in limfocite B producatoare de anticorpi.
• Anticorpii (IgM si IgG) neutralizeaza antigenul si
activeaza complementul, initiind opsonizarea si
facilitand fagocitarea antigenului de catre
neutrofile si macrofage.
umorale
• Imunitatea umorala este afectata in anumite boli,
precum LLC sau MM
• In leucemii acute, de obicei imunitatea umorala
este pastrata
• Iradierea extensiva si prelungita, precum si
chimioterapia duc la neutropenie dar si la
hipogammaglobulinemie
• Anticorpii monoclonali (gen rituximab,
blinatumomab) produc hipogammaglobulinemie
prelungita
Imunitatea umorala si splina
• Productia de anticorpi opsonizanti in splina este
esentiala pentru eliminarea bacteriilor
incapsulate. Macrofagele care ocupa locuri
strategice in reteaua interna a splinei sunt astfel
capabile sa le elimine
• Splenectomia conduce la deficit de properdina si
deci de opsonizare si la scaderea nivelelor serice
de IgM
• Pacientii splenectomizati fac infectii mai severe cu
Streptococcus pneumoniae sau Haemophillus
influenzae
Trombocitele
• Rolul trombocitelor in apararea gazdei este
adesea subestimat
• El devine evident la pacientii tratati cu
medicatie citotoxica sau radioterapie
extensiva
• Trombocitopenia/patia conduce la o
susceptibilitate crescuta la infectii si la o
capacitate redusa de reparare
Epiteliile ca bariera de aparare
• Pielea
• Epitelul tractului respirator (inclusiv cavitatea
nazala)
• Urechile
• Conjunctiva
• Tractul digestiv
• Tractul genito-urinar inferior
– Sunt in permanenta in contact cu mediul extern
– Sunt colonizate cu flora comensala (microbiom)
Pielea
• Integritatea tegumentului
• Descuamarea
• Lipsa apei (sicca) – mediu sarac in apa
• Invelis acid (ph = 5-6), temperatura cu 5grd
mai mica decat centrala
• Sare (presiune osmotica), IgA in transpiratie
• Supravietuiesc:stafilococi, corynebacterii,
Malassezia furfur
Pielea
• Aceste microorganisme mentin conditiile de ph
prin elaborarea de acid lactic, acizi grasi ce
formeaza o membrana hidrofoba si produc
substante cu actiune antimicrobiana, inhiband
alte microorganisme
• Compozitia microflorei cutanate este dependenta
de clima, localizare pe corp, varsta, sex, rasa,
ocupatie, utilizarea de sapunuri, detergenti,
dezinfectati. Chimioterapia si radioterapia produc
dezechilibre majore
Pielea
• Intepaturile si cateterele reprezinta porti de
intrare pentru diversi germeni
• Diverse dispozitive vasculare (catetere, camere de
administrare a medicatiei) sunt tot mai des
folosite.
• Reprezinta un risc mare pentru infectii cu
stafilococi coagulazo-negativi (frecvent rezistenti
la aminoglicozide, biseptol, peniciline rezistente
la penicilinaze, quinolone)
• Alti germeni – Bacillus, Candida, Pseudomonas,
Acinetobacter
Tractul respirator
• Foarte sensibil la actiunea citostaticelor si
radiatiilor
• Frecvent infectiile pot produce ARDS
• Trombocitopenia poate produce hemoragii
• Inhalarea sporilor de Aspergillus poate duce la
aparitia aspergilozei sinusale, pulmonare sau
bronsice
Tractul digestiv si flora intestinala
• Disbioza produsa de diversi factori, in principal
antibioticele duce la suprapopularea cu
anumiti germeni care pot produce boli la
persoanele imunocompromise
– Candida
– Clostridioides Difficile
– Klebsiella Pneumoniae
– Pseudomonas Aeruginosa
Tractul digestiv si flora intestinala
• Pierderea barierei gastrice acide prin exces de
utilizare a inhibitorilor de pompa de protoni
sau anti H2 permite colonizarea intestinului cu
flora orala care este rezistenta la antibioticele
utilizate ca profilaxie la imunodeprimati
• Leziunile fizice ale mucoasei intestinale
produse de chimio si radioterapie sunt
adevarate porti de intrare pentru acesti
germeni
Pacientul imunocompromis
• Pacienti cu unul sau mai
multe defecte ale sistemului
imun
• Infectiile sunt mai severe,

frecvent amenintatoare de
viata si etiologia infectiilor
este particulara fata de
imunocompetenti
Imunosupresie congenitala
• Diverse sindroame genetice
• Defecte ale limfocitelor B
• Defecte combinate T si B
• Defecte ale limfocitelor T
• Defecte ale macrofagelor, citokinelor sau diverse
• Deficiente ale fagocitozei
• Deficite de Complement
IMUNODEPRESIA DOBÂNDITĂ
• Tratament imunosupresiv
• Infecție microbiană
• Malignitate
• Perturbări ale homeostaziei biochimice
• Boli autoimune
• Traumă
• Alte stări patologice sau fiziologice
TRATAMENT IMUNOSUPRESIV
• Chimioterapie - Neutropenie
• Tratamentul bolilor autoimune
• Transplant medular
• Transplant de organe
• Radioterapie
INFECȚII
• HIV/SIDA
• Hepatite cronice B/C
• Herpes
• Bacteriene
• Parazitoze
TUMORI MALIGNE
• Limfom
• Leucemie
• Mielom multiplu
• Tumori solide
PERTURBĂRI ALE HOMEOSTAZIEI
• Diabet
• Disfuncție renală / dializă
• Disfuncție hepatică / ciroză
• Malnutriție
BOLI AUTOIMUNE
• Lupus
• Poliartrită reumatoidă
ALTE STĂRI CU IMUNITATE SCĂZUTĂ
• Sarcina
• Stările de stres
• Trauma
• Splenectomia
• Vârste extreme
• Alimentația parenterală totală
Defecte secundare ale imunitatii
innascute
• Afectarea barierelor mecanice
– Leziuni cutanate prin arsuri,
traumatisme, chirurgie, etc
• Pseudomonas aeruginosa in
arsuri
• Staph aureus , gram negativi in
traumatisme
– Leziuni ale mucoaselor prin
manevre invazive
– Catetere, sonde, sunturi –
permit microorganismelor sa
ajunga in locuri normal sterile
• Staph epidermidis
• Deficiente ale functiei
fagocitare
– Diabet zaharat
Deficiente primare ale imunitatii
dobandite
• Dfecte congenitale ale
limfocitelor B
– Boala Bruton
• Infectii piogene
– Deficit de Ig A
• Sinuzite, infectii ale tractului
respirator
• Defecte congenitale ale
limfocitelor T
– Aplazia timusului (sindromul
di George)
• Infectii virale, fungice,
parazitare
– Candidoze cronice muco-
sutanate
• Infectii extensive cu candida
Deficiente primare ale imunitatii
dobandite
• Dedfecte combinate ale
limfocitelor B si T
– Severe combined
Immunodeficiency
(SCID)
• Defect mostenit al genei
ce codeaza receptorii de
IL- 2. Face sa nu existe
comunicare intre
limfocitele B si T
• Infectii repetate
bacteriene, fungice, virale
sau parazitare
Deficiente secundare ale imunitatii
dobandite
• Malnutritia (deficitul de
proteine)
• Infectii ( ex HIV pierderea
limfocitelor T helper)
• Neoplazii
• Iatrogen
– Terapiei imunosupresiva
– Radioterapie
• Splenectomie (afecteaza
raspunsul umoral)
– Infectii severe cu germeni
incapsulati
Infectii oportuniste
• OPORTUNISTE – pentru ca profita de

sistemul imun afectat
• Sunt caracteristice pacientilor cu
imunodepresii
Germeni patogeni oportunisti
importanti
• Bacterii
– Gram pozitive
• Staph aureus
– Infectii piogene
• Staph epidermidis si alti
stafilococi coagulazo-
negativi
– Infectii pe catetere
– bacteremie
• Nocardia spp.
– Pneumonii
– Abcese in diverse
organe
importanti
– Gram negative
• Enterobacteriacee
– Infectii piogene,
septicemie
• Pseudomonas aeruginosa
– Infectii pe arsuri sau
traumatisme
– Altele
• Mycobacterium
tuberculosis
– Tuberculoza – diverse
localizari
• Mycobacterium avium
– Diaree si pneumonii
severe la pacientii cu
SIDA
importanti
• Fungi
– Candia spp
• Stomatite
• Infectii cutanate
• Candidemie si abcese
– Cryptococcus neoformans
• Meningita
• Pneumonie
• Una din bolile definitorii de SIDA
– Pneumocystis jerovecii
• Pneumonii severe asociate SIDA
– Aspergillus sp
• Infectii pulmonare invazive
– Mucor sp
• Infectii invazive pulmonare,
sinusale, cerebrale
importanti
Candida thrush
Mucormycosis
importanti
• Paraziti
– Toxoplasma gondii
• Retinita
• Encefalite
• Pneumonie
• Important la pacientii cu
HIV/SIDA
– Cryptosporidium parvum
• Diaree la pacientii cu SIDA
– Isospora belli
• Diaree la paceintii cu SIDA
importanti
• Virusuri
– Cytomegalovirus
• Esofagita, pneumonie,
retinita, diaree
– Herpes Simplex Virus
• herpes oral sau genital
– Human Papilloma Virus
• Papiloame genitale, cancer
anal sau cervical sau oro-
faringian sau penian
– Ebstein barr virus
• Leucoplakia paroasa
– Herpes zoster virus
• Zoster
Herpes
simplex Human papilloma
lesions virus warts
Hairy leukoplakia
Transmiterea infectiilor la pacientul
imunocompromis
• Infectii endogene
– Flora proprie
• Infectii exogene
– Porti de intrare:
• Respiratorie
• Digestiva
• Sexuala
• Iatrogena, prin
instrumentare
Neutropenia febrila
FEBRA
• Infectious Diseases Society of America (IDSA) defineste
febra la un pacient neutropenic ca o singura valoare
masurata oral >38.3°C (101°F) sau o temperatura de
>38.0°C (100.4°F) cu durata peste o ora
NEUTROPENIA
• Este definita ca o valoare absoluta a neutrofilelor sub
500/mmc sau o valoare a neutrofilelor ce se asteapta
sa scada sub 500/mmc in urmatoarele 48 de ore.
Neutropenia profunda e definita ca o valoare sub
100/mmc
Sindroame neutropenice febrile
• Infectie documentata microbiologic –
neutropenie febrila cu focus pe infectie si
patogenul identificat
• Infectie documentata clinic – neutropenie
febrila orientata pe clinica (celulita,
pneumonie) dar fara identificarea germenului
• Febra neexplicata – Neutropenie febrila fara
dovada clinica sau microbiologica a infectiei
Etiologia neutropeniei febrile
Infectii bacteriene
• Cel mai adesea provenite din flora pacientului (80%).
• Cel mai adesea cauzate de germeni Gram pozitivi (approx.
60%).
– Staphylococcus epidermis (cel mai frecvent),
– Stapylococcus aureus, Streptococcus viridans,
– Enterococci suntcele mai frecvente microorganisme gram
pozitive
– Alti germeni Gram pozitivi: Cornybacterium jeikeium, Bacillus
spp, Leuconostoc spp, Lactobacillus spp, etc.
• Germenii Gram negativi produc de obicei infectii mai severe
– Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae.
Infectii fungice
• Frecvente la pacientii la risc
• Fungii sunt arareori identificati ca si cauza la primul episod de
neutropenie febrila, de obicei sunt identificati la pacientii cu febra
persistenta peste o saptamana sau recurenta
• Riscul de producere a unei infectii fungice creste cu durata si
severitatea neutropeniei
• Candida spp (din tractul digestiv) si Aspergillus spp (inhalator) sunt
cel mai adesea implicate in infectiile invazive
• Candida albicans este etiologia cea mai frecventa. C. glabrata, C.
Tropicalis si alte Candida spp sunt pe urmatoarele pozitii
• Mucorales si Fusarium sunt specii mai rar implicate
Infectiile virale
• Apar cel mai adesea la pacientii cu risc inalt si sunt datorate
cel mai frecvent diverselor tipuri de Herpes virus.
• Sunt frecvent implicate: Herpes simplex- 1 virus, Herpes
simplex- 2 virus, Varicella zoster virus, Ebstein-Barr virus,
Cytomegalovirus, etc. Mecanismul primar e prin reactivare
• Infectiile cu virusuri respiratorii au fost documentate cu
frecventa inalta si sunt produse de: Influenza virus,
Respiratory syncytial virus, Parainfluenza virus, Adenovirus,
and Metapneumovirus.
• Riscul de producere a acestor infectii respiratorii este in
general mai mare in perioada epidemica generala
Patogenia neutropeniei febrile
Efectele directe ale chimioterapiei pe sistemul
imun
• Mucozita indusa de chimioterapie apare in tot
tractul digestiv si deci pasajul germenilor din flora
digestiva pare sa fie responsabil de majoritatea
episoadelor de neutropenie febrila
Defecte ale imunitatii datorate malignitatii
• Atunci cand este vorba dspre o hemopatie
maligna, modificarile imune datorate acesteia
plaseaza pacientul la risc
Stratificarea riscului
Risc inalt
Oricare dintre urmatoarele caracteristici:
• ANC ≤100/mmc cu durata estimata de peste 7 zile sau
Oricare dintre urmatoarele:
• Instabilitate hemodinamica
• Mucozita orala sau digestiva ce impieteaza inghitirea saudetermina
diaree severa
• Dureri abdominale, greturi, varsaturi, diaree
• Modificari neurologice sau mentale nou instalate
• Infectie pe cateter
• Infiltrate pulmonare noi sau hipoxie
• Boala pulmonara cronica preexistenta sau afectare hepatica severa
(ALT peste 5x ULN) sau insuficienta renala (CL crea sub 30 ml/min)
Risc scazut
• ANC <500/microL)de 7 zile sau mai putin si nu
au comorbiditati sau semne clare de suferinta
hepatica sau renala
• Majoritatea pacientilor care primesc
chimioterapie pentru tumori solide sunt
considerati cu risc scazut si de obicei nu
necesita spitalizare sau prelungirea spitalizarii
pentru neutropenie
Scorul MASCC (Multinational Association of
Supportive Care in Cancer)
CARACTERISTICA SCOR
Neutropenie febrila asimptomatica sau minim simptomatica 5
Fara hipotensiune (Tas peste 89 mmHg) 5
Fara BPOC 4
Tumora solida sau hematopatie maligna fara infectie fungica 4
Fara deshidratare care sa necesite rehidratare parenterala 3
Neutropenie febrila cu simptome moderate 3
Pacient in ambulator 3
Varsta sub 60 de ani 2
Un scor peste 21 indica risc scazut, sub 21 este risc inalt

Neutropenia febrila
• Neutropenia febrila este o urgenta medicala si impune oe evaluare initiala
prompta
• Istoric detaliat (boala de baza, chimioterapia aplicata, expuneri in mediu,
infectii in antecedente, alergii) si examen obiectiv complet
• Hemoleucograma
• Panel metabolic
• Acid lactic
• 2 hemoculturi
• Examene bacteriologice arbore respirator
• RX pulmonara
• CT sinusuri, torace, abdomen, pelvis
• CT cerebral, punctie lombara daca se impune
• Test C Difficile
• Alte teste in functie de manifestarile clinice
Managementul neutropeniei febrile –
Risc inalt
Principii generale
• Antibioterapie cu spectru larg cat mai rapidposibil, la doze maxime,
ajustate pe functia renala si hepatica
• Antibioterapia initial empirica dar tinand cont de celemai probabile
etiologii
• Chiar si cand avem o etiologie cunoscuta, trebuie antibioterapie cu
spectru larg pentru a acoperi posibile alte etiologii
• Administrare intravenoasa
• Ideal antibiotice bactericide
• Raspunsul clinic si susceptibilitatea germenilor trebuiesc
monitorizate si terapia ajustata in consecinta
• Monitorizare frecventa
• Intreruperea temporara a chimioterapiei pana la stabilizarea
pacientului
Risc inalt
Recomandari IDSA
• Initierea terapiei cu un betalactam
– Cefepime – 2 g IV la 8 ore
– Meropenem – 1 g IV la 8 ore
– Imipenem-cilastatin – 500 mg IV la 6 ore
– Piperacillin-tazobactam – 4.5 g IV la 6-8 ore
– Ceftazidime – 2 g IV la 8 ore
• Alte antibiotice (aminoglicozide, fluoroquinolone si/sau
vancomicina) se pot adauga la pacientii mai severi sau la
care se suspecteaza rezistenta
• Nu se recomanda asocierea de rutina de la inceputul
tratamentului a Vancomicinei ci doar la anumiti pacienti
Risc inalt
• Trebuie avuta in vedere si acoperirea anaerobilor daca exista
suspiciune sau evidenta de mucozita necrozanta, sinuzita, celulita
periodontala, celulita perirectala, infectie intraabdominala
• Febra persistenta – nu se impune modificarea antibioterapiei doar
din acest motiv!
• Se va adauga un agent antifungic empiric dupa 4-7 zile de febra la
un pacient cu neutropenie febrila cu risc inalt, sau in cazul
recurentei febrei fara o cauza evidenta
• Ghidul IDSA recomanda Amfotericina B, Caspofungin, Voriconazol
sau Itraconazol.
• Durata: antibioterapia trebuie continuata cel putin pentru durata
standard recomandata pentru o anumita indicatie (de ex 14 zile
pentru bacteriemie cu E. Coli), preferabil pana cand ANC ≥500/mmc
Risc scazut
• Aceleasi principii generale ca si la risc inalt
• Pacientii care indeplinesc clar criteriile de risc
scazut pot fi tratati cu entibiotice oral in
ambulatoriu, direct sau dupao scurta
supraveghere in spital.
• Regimul initial empiric recomandat este o
combinatie de fluoroquinolona (Ciprofloxacina
750 mg x2/zi sau Levofloxacina 750 mg/zi) cu un
beta lactam (Amoxicilina – clavulanat (500
mg/125 mg x3/zi)
Risc scazut
• Pacientii care au primit profilaxie cu un regim
bazat pe fluoroquinolona nu ar trebui sa
primeasca tratament cu fluoroquinolona, ar fi
preferabil un regim iv care sa asigure
acoperirea si pentru Pseudomonas Aeruginosa
• Pentru pacientii cu alergie la peniciline se
poate utiliza Clindamicina (300 mg x3/zi) sau
Cefixima (400 mg/zi)
• Durata terapiei – pana la ANC ≥500 /mmc
Profilaxia infectiilor la pacientii
neutropenici
• Se va avea in vedere la pacientii cu risc inalt
• De obicei se foloseste Levofloxacina
• Profilaxia antifungica este recomandata la
pacientii cu chimioterapie agresiva pentru
transplant medular si are in vedere Candida
• Se folosete de obicei Posaconazol
INFECȚII ASOCIATE
ASISTENȚEI MEDICALE
(IAAM) (nosocomiale)
Definiție IAAM
• IAAM = infecția aparută în cursul sau după o

intervenție medicală asupra unui pacient
(diagnostică, terapeutică sau prevențională) și
care nu era nici prezentă și nici în incubație la
începutul aplicării îngrijirilor
Infecție nosocomială asociată
spitalizării actuale
• infecție care corespunde uneia dintre definițiile de

caz
ȘI
• debutul simptomelor a fost în ziua 3 sau mai târziu
(data internării = ziua 1) a spitalizării actuale
Infecție nosocomială asociată
unei spitalizări anterioare
• pacientul se prezintă cu o infecție, dar a fost
reinternat la mai puțin de 48 de ore de la o
internare anterioară într-un spital de urgență SAU
• infecție la locul intervenției chirurgicale (ILIC), în
primele 30 de zile de la intervenție / în primele
90 de zile de la implant
• pacientul a fost internat (sau îi apar simptome în
primele 2 zile) pentru infecție cu Cl. difficile la
mai puțin de 28 de zile de la o externare
anterioară dintr-un spital de urgență.
Clasificare
• Infecția urinară AIM
• Pneumonia AIM
• Infecția de plagă operatorie AIM
• Infecția de cateter AIM
• Sepsis-ul AIM
• Alte localizări
Factorii de risc
• Spitalizări frecvente
• Durata lungă de spitalizare
• Prezența dispozitivelor invazive (cateter urinar, sonda
endotraheală, linii venoase centrale)
• Sugari /copii
• Vârstnici și/sau dependenţi funcțional de alții pentru
îngrijire
• Infecții recurente
• Utilizarea frecventă de antibiotice
• Prezenṭa afecţiunilor cronice, co-morbidități
• Călătorii în țări cu risc ridicat
Etiologie
CDC
Most frequently isolated microorganisms in HAIs in
acute care hospitals in EU/EEA (n=10076
microorganisms)
ECDC
Pneumonia Nosocomiala (PN) :
Definiții
• Pneumonia cu debut la >48h după internare și care

nu era prezentă în momentul spitalizării.
• ~80% din cazurile de PN sunt pneumonii asociate cu
ventilarea mecanica (PAV), și definite ca
pneumonii cu debut la >48 h dupa intubație
• Restul sunt pneumonii asociate internării în spital sau
în centre de cronici
• 20% PN asociate spitalizării
Patogenia HAP
1. Surse: instrumentar si aparatura, mediul inconjurator
(apa, aer, echipamente, haine, etc) . De obicei se
transmite intre pacient și personal medical sau alt pacient.
2. Factori care favorizează colonizarea: severitatea bolii,

expunere la antibiotice, alte medicamente, ventilație
invazivă)
3. Aspiratie secreții orofaringiene sau scurgere secretii pe

lângă sonda traheala - cel mai frecvent
4. Mai rar: inhalare sau inoculare directă , diseminare

hematogenă in tractul respirator sau translocare din
tractul gastrointestinal
5. Biofilm in sonda traheală, cu embolizare distală
6. Controversat: colonizare orofaringe cu germeni

PAV: Etiologie
• In general divizată in 2 categorii:
o Precoce: in primele 4 zile de intubare
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Staphylococcus aureus (MSSA)
• Anaerobi (Prevotella, Fusobacterium)
o Tardivă: > 5 zile dupa inițierea intubării
• Staphylococcus aureus (MRSA)
• Pseudomonas aeruginosa
• Acinetobacter spp.
• Enterobacter spp.
• Alti BGN aerobi (E. coli,Klebsiella, Serratia...)
• PATOGENII VARIAZA LARG CU INSTITUTIA
PAV – Factori de Risc
• Intubație
• Reintubare
• Intubare Nasala
• Sonda Nasogastrica
• Pozitia Supina (intins in pat)
• Expunerea antecedentă la AB
• Administrarea de antiacide sau antagonisti histamina tip-2
• Aspiratie Manuala Secretii Subglotice
• Boala Pulmonara Obstructiva Cronica
• Chirurgie Cap/Gat/Torace
• Coma
• Nutritie Enterala
• Paralizii
• Sindrom de Detresa Respiratorie Acuta
• Varsta >60 ani
• Trauma Craniana
• Monitorizare Invaziva Presiune Intracraniana
PAV-TRATAMENT
• De preferat tintit cu izolare si antibiograma

• De primă intenție cu acoperire cu spectru larg:
o In funcție de germenii suspectați
o In funcție de profilul etiologic local
• De obicei carbapenemă+vancomicina
• Germeni gram negativi MDR (enterobacteriacee
cu carbapenemaze)
o Asociere………………………….
Empirical antibiotic treatment algorithm for hospital-acquired pneumonia (HAP)/ventilator-
associated pneumonia (VAP).
Antoni Torres et al. ERJ Open Res 2018;4:00028-2018
©2018 by European Respiratory Society

Pneumonia Asociată cu Ventilația
Prevenție
I. Igienizează-ți mâinile
Pacienții din ATI sunt sursa
principală de PAV patogeni
transportați pe mâinile
lucrătorilor sanitari
II. Evitati pozitia in
clinostatism (supina) a
pacientului ventilat
III. Extubați pacientul la care
intubarea nu mai este necesară
IV. De luat in considerare
ventilatia noninvaziva inainte
de Sonda Endo-Traheala
V. Utilizati judicios
Antibioticele
Antibioticele predispun la PAV cu germeni
MDR
• 3 factori asociați semnificativ cu PAV cauzată de
MDR : (MRSA, Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter baumannii si Stenotrophomonas
maltophilia)
o Ventilație > 7 zile)
o Antecedente utilizare antibiotice
o Antecedente utilizare antibiotice cu spectru larg
• cefalosporine generatia 3-a
• fluoroquinolone
• imipenem
Am J Respir Crit Care Med. 1998 Feb;157(2):531-9

VI. Aspirati Continuu
Secretiile Subglotice
Aspirarea Continua a Secretiilor
Subglotice
VII. Traheostomia la
pacienții care vor necesita
suport ventilator
prelungit”
Infecția cu Clostridioides difficile
(ICD)
Orientare: Impact in SUA
• 165000 cazuri dobandite in
spital si cu debutul in spital (
$1,3 miliarde cost in exces si
9.000 decese anual)
• 50000 cazuri dobandite in

spital si cu debut dupa
externare (pana la 4 sapt.):
$0,3 miliarde cost in exces si
3.000 decese anual
• 263000 cazuri cu debutul in

case de batrani: $2,2
miliarde cost in exces si
16.500 decese anual
Campbell et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009:30:523-33. Dubberke et al. Emerg Infect Dis. 2008;14:1031-8.
Dubberke et al. Clin Infect Dis. 2008;46:497-504. Elixhauser et al. HCUP Statistical Brief #50. 2008.
Rate* de Deces prin
Enterocolite cu C. difficile, 1999–2006, SUA

2.5
Barbati
Femai
2.0 Albi
Negri
Toti US population
1.5
Rate
1.0
0.5
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
An calendaristic
*Per 100.000 locuitori USA
Heron et al. Natl Vital Stat Rep 2009;57(14).
Accesibil la http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr57/nvsr57_14.pdf
Patogeneza
• Achizitia de C. difficile apare prin ingestia
orala de spori care rezista la aciditatea din
stomac si germineaza in forme vegetative la
nivelul intestinului subtire.
• Alterarea florei microbiene comensale, tipic
determinata de expunerea la
antimicrobiene, permite C difficile sa
prolifereze si sa produca toxine care induc
colita. Toxinele A si B sunt exotoxine mari
care determina inflamatia si alterarea
mucoasei. Virulenta este in special asociata
cu toxina B.
Clinica infectiei cu Cl
difficile
• Boli datorate infectiei cu C difficile:
o Colita pseudomembranoasa
o Megacolon toxic
o Perforatie de colon
o Sepsis
o Deces (rar)
• Simptome clinice ale infectiei cu C difficile:
o Diaree apoasa
o Febra (inconstant)
o Inapetența
o Greața
o Durere/jenă abdominală
Orientare
Epidemiologie – prevalență
• Clostridioides difficile:
bacil gram pozitiv,
anaerob, sporulat,
producator de toxine:
A & B.
• 15%-25% din cazurile de
boala diareica indusa
de antibiotice se
datoreaza lui C. difficile
Tulpina epidemica curentă de C. difficile
• BI/NAP1/027, PCR ribotip 027 & toxinotip III
• Istoric necunoscută – epidemica din 2000
• Mai rezistenta la fluoroquinolone
• CMI-uri mai mari in comparație cu tulpinile istorice si
tulpinile curente non-BI/NAP1
• Mai virulenta – mecanisme
• Producție crescuta de toxine A si B
• Polimorfism in “binding domain” al toxinei B
• Sporulare crescută
McDonald et al. N Engl J Med. 2005;353:2433-41. Warny et al. Lancet. 2005;366:1079-84.

Stabler et al. J Med Micro. 2008;57:771–5. Akerlund et al. J Clin Microbiol. 2008;46:1530–3.
Epidemiologie
Colonizare vs Infectie
• Colonizarea (portaj)
o Pacientul NU PREZINTA semne clinice
o Pacientul are teste pozitive privind prezenta de C difficile sau/si toxinele
acestuia
o Mult mai frecventă decât infecția cu C diff
• Infectia
o Pacientul PREZINTA semne clinice
o Pacientul are teste pozitive privind prezenta de C difficile sau/si toxinele
acestuia
Orientare: Epidemiologie
Factori de Risc
• Expunere la antimicrobiene
Factori de risc
• Achizitie de C. difficile modificabili
• Varsta inaintata
• Tare biologice
• Imunosupresie
• Alimentatie prin gavaj
• Supresia aciditatii gastrice
Prevenție
III. Masuri care nu vor face rutinier parte din strategia
spitalului de prevenire a ICD
• Pacientii fara semne clinice de ICD nu vor fi testati

pentru prezenta C difficile (B-II)
• Nu se va repeta testarea pentru C difficile la sfarsitul
terapiei cu succes a unui pacient recent tratat
pentru ICD (B-III)
Strategii Preventive: Principale
• Precautii de Contact pe durata diareei
• Igiena mâinilor in complianța cu CDC/WHO
• Dezinfectie echipament si mediu de spital
• Sistem de alertă bazat pe laborator pentru
notificarea imediata a rezultatelor pozitive
• Educare privind infectia cu C. diff: personal
medico-sanitar, personal ingrijire si
administrativ, pacienti, familii
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/id_CdiffFAQ_HCP.html
Dubberke et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:S81-92.
Precautiuni transmitere prin CONTACT
Protectia Personala
• Utilizati bariere complete de protectie (halat
UU si manusi medicale) la contactul cu
pacientii cu ICD, fluidele lor biologice sau/si
mediu spitalicesc apropiat lor (precautiuni
de contact).
o Manusi si halat UF inainte de intrarea in camera
pacientului;
o Manusi si halat UF dezbracate inainte de iesirea
din camera pacientului
• Unele autoritati recomanda utilizarea de
botosi de unica folosinta
Precautiuni transmitere prin CONTACT
Altele
• Utilizati echipamente si instrumentar dedicat; altfel
curatati si dezinfectati echipamentele intre pacientii
consecutivi. Evitati folosirea termometrelor electronice,
manerele devin contaminate cu C. difficile.
• Lenjeria de pat si corp a pacientului se colecteaza in
sac impermeabil
• Suprafetele frecvent atinse de pacient vor fi
dezinfectate frecvent (rama pat, masuta pat, suprafete
din grup sanitar, etc.). Sol hipoclorit de Na – timp
contact 10 min
• Se limiteaza la strictul necesar miscarea pacientului in
afara salonului.
• In cazul procedurilor efectuate in afara salonului se
anunta in prealabil serviciul de destinatie
• Semnul precautiuni de contact amplasat pe coperta FO
Amprenta palmara pe agar-sange
Situsuri de pe care a fost detectat Enterococcus spp
Buna practica* in utilizarea
antimicrobienelor
Audit si retroinformare
- Verificare motive administrare antibiotic,
- Retroinformare clinician si directie spital
Terapia empirica vs stiintifica (Stop Order)
- Initiere AB cu agent probabil eficient
- Reevaluare pacient la 72 ore
- Continuare/Suprimare AB conform datelor Clin +
Lab
Antibioticoprofilaxia –
- Conform ghidurilor publicate (Cui?/Ce?/Cum?)
AB spectru larg vs AB spectru ingust
- Aprobare prealabila pentru AB spectru larg
Restrictie utilizare Cefeme si Fluoroquinolone
* Sinonim: STEWARDSHIP
Va multumesc!
Rabia / turbarea/ Lyssa
este o encefalomielita
zoonotica
1884 Louis Paster creaza primul vaccin rabic
1889 Victor Babes concepe si demonstreaza eficienta

serului antirabic
1892 V. Babes descrie corpusculii Babes-Negri=marca

anatomopatologica a rabiei
Definitie
boală inf.acuta, virala

transmisă de la animalul turbat la om prin
muşcătură,
caracterizată printr-o encefalomielita cu evol
rapidă spre deces.
• encefalomielita rabica are fatalitate 99,9%
• rabhas in sanscrita veche inseamna a fi violent
Etiologie Virusul Rabic /VR
virus neurotrop,
produce rabia la oameni si animale,
se găsește în saliva animalelor infectate.
• VR este unul din cele 12 specii din genul
Lyssavirus (familia Rhabdoviridae)
• Celelalte specii sunt transamise
preponderent de lilieci→
• sunt tot atat de patogene si produc o boala
grava ca rabia
• Cuvântul grecesc lyssa inseamnă nebunie
•.
Etiologie
Virionul rabic→ forma alungita, de glont,
Structura:
1. Anvelopa lipoproteica
La suprafata stratului proemina
formatiuni glicoproteice-spiculi
(glicoproteina G),
2. nucleocapsida contine ARN
monocatenar cu polaritate negativa de
dimensiuni mari 75-180nm
Epidemiologie Orice mamifer poate transmite rabia,
Rezervorul de virus domestic: câini, pisici, bovine, cabaline

salbatic: vulpi, lupi, ratoni, sconcsii, liliacul argintiu
Câinii→ principala specie de rezervor, frecvent cainele musca neprovocat.
Virusul rabiei canine cauzează 99% din decesele umane.
Modalitati de transmitere la om:
1.prin muşcătura animalelor turbate, care conţin în salivă v.rabic.
2. prin contactul salivei ce contine VR cu soluţii de continuitate ale teg.(excoriaţii,
plăgi) si membrane mucoase.
3. transplant de organe/cornee recoltate de la un decedat prin encefalita rabica
Animalul infectat elimină VR prin salivă, urina şi lapte
Profesii cu risc : medicii veterinari, personalul med de la necropsie.
Rabia la animale poate
evolua sub 2 forme
1.forma furioasă
• animalul este agitat, rătăceşte peste tot,
muşcă neprovocat, se repede după obiecte
imaginare
2.forma paralitică→ nu este furios, zace linistit,

prezinta paralizie flasca a membrelor,
saliva se prelinge din gura.
patogenie
1.inoculare V. la poarta de intrare

2 replicare V. in muschii scheletici
3 V.se leaga de receptorii acetilcolonici nicotinici din placa neuromusculara
4 V.traverseaza prin axonii nn periferici motori pe cale retrograda (
transport axonal rapid)
5. Replicare in neuronii motori ai maduvii spinarii si in ggl radacilnilor
dorsale, apoi diseminare rapida in encefal
6. infectia neuronilor din encefal si disfunctie cerebrala ( tulburari de
comporatament, tulburari ale nn cranieni)
7. Raspandire centrifuga a VR de-a lungul nervilor cranieni spre glandele
salivare, cornee, piele si alte organe .
Patogenie
Riscul de transmitere al bolii depinde de:

- distanta de la locul muscaturii la cap si
- marimea inoculului→ direct proportionala cu:
nr. si profunzimea, muscaturilor,
Risc major de boala sunt muşcăturile→ fata, gât, scalp,
degete, palma, organe sexuale
Decesul se produce prin:
encefalita rabica→ trunchiului cerebral cu insuficienţă respirat,
tulburări cardiace(aritmii, miocardită).
Anatomie patologica
Ex microscopic evidentiaza:
leziunile patognomonice sunt in neuronii din encefal → incluziile intracitoplasmatice
acidofile sferice: corpusculii Babeş -Negri.
Este o encefalita difuza cu preponderenta→ ganglionii bazali,
cornul lui Amon,
trunchiul cerebral
Coloratia HE: corpusculii B-Negri in citoplasma neuronilor infectati.
Rabia la om poate evolua sub 2 forme clinice:
1. encefalita rabica( forma furioasa)
Incubaţie : 20-60 zile (8zile-2 ani).
- mai scurta în cazul plăgilor multiple, profunde, cu sediul la cap.
Faza prodromală( perioada de invazie)= dureaza 2 zile
1.semne la nivelul plagii: parestezii fulgurante/amorteli, dureri,
hipersensibilitate
2. manifestari generale:
cefalee, indispoziţie, hiperexcitabilitate/depresie, hipersalivaţie,
răguşeală, fotofobie.
Perioada de stare → starea de excitaţie : constient, accese de
agitaţie, furie, halucinatii, apoi se linisteste , devine calm
hidrofobie, aerofobie(spasm glotic), fotofobie
hiperacuzie, miros exagerat, disfagie, saliva curge din gură,
febră, dispnee, tahicardie,
Moartea survine după 4-7 zile de la debut.
Evoluţia este invariabil spre deces.
2. rabia paralitica (paralizie progresiva de neuron motor periferc)
- parestezii difuze,
- paralizii de tip ascendent,
- hidrofobie ,
- ROT abolite, disfunctie sfincteriana,
- fasciculatii, febra, transpiratii,
- Moartea survine prin insuf respirat de cauza bulbara, colaps.
LCR→ citologie crescută.
• Sângele periferic : leucocitoză.
– date clinice şi anamneză (muşcătură de animal cu manifestări de turbare, sau
contact cu animal bolnav şi dispărut).
Diagnosticul virusologic intravitam:
1.identificarea VR prin PCR→ ARN-VR in: salivă, LCR, secreții respiratorii,
lacrimi.
2. identificarea Antigenica in piele cu Test direct cu Ac fluorescent( DFAT).
3. cultivarea VR prin inocularea salivei bolnavului intracerebral la
soarece→dezvoltă encefalita rabica cu exitus→in creierul soarecelui se
evidenţiază incluziile Babeş-Negri.
4.La pacienții nevaccinați anti-rabic→ diagn. serologic→ anticorpi neutralizanți
Diagnostic post-mortem
-evidenţierea lez. caracteristice în zonele de elecţie (cornul lui Amon);
- identificarea pe secţiuni microscopice a VR prin imunofluorescenţă;
- cultivarea VR din creier, prin inoculare intracerebrală la şoarece.
Tratament- NU exista tratament antiviral specific
• Izolare în cameră individuală,
• imobilizarea celor agitaţi,
• sedare cu fenotiazine, barbiturice.
• Susţinerea funcţiilor vitale, analgezice
• Personalul va purta mănuşi, măşti.
• Obiectele bolnavului atinse de salivă, trebuie sterilizate, dezinfectate,
sau distruse.
Profilaxia postexpunere→ măsurile în cazul plăgii rabigene sunt
f. importante
Tratamentul local al plăgii :
1. Spălarea abundenta a plăgii cu apă şi săpun, se lasa plaga sa
sangereze pana la hemostaza spontana, apoi
2. Aplicatii solutii antiseptice→ betadina
3. În caz de muşcătură de animal sigur turbat se face profilaxia
specifică cu Ig umane specifice antirabie şi vaccin rabic care se
adm imediat după muşcătură.
• Ig umane antirabie adm în doză unică de 20UI/kg→ ½ din doză
i.m. reg deltoidă, ½ se fac infiltraţii în jurul plăgii.
• IgR se adm cât mai precoce <48-72 ore. IgR fiola =150 u/ml (f
=2 ml, 10ml).
• În absenţa IgR se adm Serul antirabic, purificat şi concentrat doza:
40 UI/kg din care 1/2 doză infiltraţii în jurul plăgii si 1/2 doza im
(după desensibilizare).
Profilaxie
4.Concomitent cu Ig R se adm vaccinul rabic= Imovax (HDCV) (vaccin

preparat pe celule diploide umane cu virus inactivat)
• Imovax adm im in m. deltoid→ 4 doze a 1ml în zilele 0, 3, 7, 14.
• Vaccinul rabic induce un răsp imun activ→ Ac specifici se dezv în 7-10 zile,
persista 2 ani.
• Ig R sau serul antirabic ecvin, se adm în asoc cu Vac. R pt a oferi protecţia
imună până la producerea răspunsului de Ac neutralizanti specifici.
5. plaga nu se suturează câteva zile, se acopera cu pansament steril.
6. profilaxia specifică a tetanosului (rapel la cei vaccinaţi)
Profilaxia preexpunere pt persoane cu risc :
medicii veterinari, personalul din prosecturi, manipulatorii de animale,
vanatori.
cu vaccin rabic 1ml im. în zilele 0,7, 21, 28.
Leptospirozele sau:
febra japoneză de toamnă, febra de mlaștină, meningita porcarilor,
febra câmpurilor de orez.
Definitie
Sunt zoonoze raspandite pe tot globul (predominant în zonele tropicale și subtropicale în
sezonul ploios),
Caracterizate:
• vasculită extinsă
• tablou clinic polimorf .
Etiolgie:
leptospirele fac parte din familia Spirochetaceae, genul Leptospira .
Specia L.interrogans este patogena pt om si animale→ cuprinde 230 serovaruri.
La om serovarurile frecvent implicate:
L.pomona, L.hebdomadis, L.ictero-haemorrhagiae,
L.canicola, L.grippothyphosa,
L.australis, L.autumnalis.
Etiologie
• Leptospirele/L sunt bacterii aerobe și mobile

• Au forma spiralata
• structură elongată, cu ambele extremități îndoite în forma de cârlig.
• Mobilitatea → asigurată de un flagel(filamentul axial) care străbate întreg corpul ,
vizibil la microscopul electronic .
• Microscopic L. se observă bine in câmp întunecat sau prin impregnație argentică.
• Se cultivă pe medii artificiale speciale cu incubare prelungită.
Forma helicoidala, spiralata/tirbuson
structura elongata,
ambele extremități îndoite în forma de cârlig.
Mobilitatea este asigurată de un flagel(filamentul axial) care străbate întreg corpul și este vizibil
la microscopul electronic .
1.Leptospire marite de 200 ori la microscop in camp intunecat.
2. electronmicrografie
Epidemiologie
Sursa de infecție→ animalele sălbatice (șobolanii, șoarecele de pădure,de câmp)

→animale domestice (câini, pisici, cai, bovine, ovine, porcine)
• animalele infectate elimină leptospire vii prin urină→contamineaza solul, apa
din bălți, lacuri, canale de irigație, orezării.
Transmiterea la om 1.contact direct cu animalul infectat
2. indirect prin contact cu solul, apa contaminată
îmbăiere, înot, canotaj, surfing în ape contaminate.
Poarta de intrare 1.cutanată (excoriații, soluții de continuitate, tegum. intacte)
2.mucoasa conjunctivală,
3. muc.digestivă(ingestia de alimente, apă
contaminate cu urină de la animale infectate)
Epidemiologie
Receptivitatea este generală,
boala poate avea risc profesional:
pescari, lucrătorii din irigații, salubritate, orezării,
abatoare, vânători, îngrijitori și crescători de porci .
Rasapandire boala este frecventa → în țările calde cu umiditate crescută,
deoarece leptospirele supraviețuiesc pe solurile umede și în apele dulci.
Boala are incidență sezoniră:
- in țările tropicale→ în sezonul ploios,
-zonele temperate→la sfârșitul verii și începutul toamnei, datorită inundațiilor
Inundatiile, avarii ale canalizarii apelor reziduale menajere favorizeaza transmiterea
leptospirozei
Factor de risc: scaldatul in ape baltite, statute, contaminate cu
urina animalelor infectate cu leptospire
In tarile tropicale, subtropicale in sezonul ploios creste incidenta
leptospirozei
Etiopatogenie
Incubația: 7-12 zile ( in functie de mărimea inoculului).

De la poarta de intrare cutanată/mucoase, leptospirele trec în sânge
→bacteriemie(leptospiremie)→ficat, plămâni, rinichi, LCR, ochi.
Leziunile tisulare sunt produse prin:
• invazia tisulară a leptospirelor
•eliberarea de endotoxine
• enzime bacteriene(hemolizina,lipaze)
• Modificările morfopatologice inițiale → vasculita capilarelor(edem
endotelial, necroză, infiltrat limfocitar).
Vasculita capilară→prezentă în toate organele
→ responsabilă de tabloul clinic.
patogenie
Vasculita capilară→
• În rinichi leptospirele produc nefrită tubulointerstițială cu necroză tubulară si edem interstitial.
• Cauzele insuficiența renale:
1.actiunea directa a L. pe interstitiu si pe tubi
2.actiune indirecta toxica prin activarea Toll like resceptors/TLR ,
2. rabdomioliza,
3. hipovolemia secundara deshidratarii si
alterării permeabilitații capilare.
• În ficat → necroză centrolobulară și proliferarea cel. Kupffer.
→ icter hepatocelular
• pulmon→ alveolita hemoragică → deces
• Hipermeabilitatea capilară sistemică → hipovolemie și șoc secundar.
• coagulare intravasculară diseminată,
• sindrom hemoliticouremic,
• purpură trombotică trombocitopenică.
Fiziopatologic leptospiroza evolueaza in 2 stadii:
1. faza acută= septicemica cu leptospiremie( L. in sange)

2.faza imunologica, caracterizata prin:
aparitia Ig opsonizante→ eliminarea spirochetelor din organism
și
-apariția reacțiilor inflamat.→produc lez. de organ din stadiul final al bolii.
În ciuda epurării din sânge, L. persista săptămâni în tubii renali, creier, ochi .
• La om leptospiruria dureaza maxim 60 zile.
Evolutia leptospirozei si diagnosticul pozitiv
Petesii difuze pe suprafata rinichilor la un caz acut de leptospiroza
Manifestări clinice→ boala debuteaza brusc cu febra
Tabloul clinic este extrem de polimorf.

exista 2 forme clinice de leptospiroza.
1.Forma anicterică pseudogripală→ cea mai frecventa
Debut acut cu: febră înaltă, cefalee, mialgii difuze, artralgii.
• Rar→ conjunctivită, exantem morbilliform/rujeoliform, dureri abdominale
• Ex.obiectiv →hepatomegalie, splenomegalie. În absența antibioterapiei semnele clinice
diminuă în 5-6 zile.
• În unele cazuri dupa 3-4 zile de ameliorare, reapar febra + mialgii + sindrom meningean.
• LCR→clar cu citologie de ordinul sutelor(predomina Limfocite),
• hiperproteinorahie moderată(˂1g/L), glicorahie N.
• (N→ proteinorahie=0,1-0,4g/L, glicorahie=1/2 glicemie)
• Evoluția meningitei leptospirotice este simplă.
• Rar : encefalite, mielite.
• Tardiv pot apare complicații oculare : uveite și iridociclite .
Manifestari clinice
2.Forma icterică pluriviscerală(boalaWeil)

provocata de L.ictero-haemorrhagiae
După 3 zile de febră și algii difuze apar manifestări viscerale intense:
‣Manifestări hepatice: icter cu bilirubinemie mixtă, creșterea moderată a
transaminazelor. Rar colecistite, pancreatite.
‣ Manifestări neurologice: meningita, encefalita.
‣pneumonie bilaterala→Rx. pulmon: opacități nesistematizate, infiltrate
pulmonare, revărsate pleurale.
In formele severe apare sindromul de detresă respiratorie acută( SDRA) .
‣Manifestări hemoragice: hemoragii cutaneomucoase, viscerale.
Trombocitopenia severa se asociază cu I. renala grava
Conjunctivita si icter scleral in caz de leptospiroza
Radiografia pulmonara, CT toracic : pneumonie bilaterala
la pacient cu leptospiroza
Diagnostic prezumtiv
1.criterii epidemiologice(expunerea la factorii de risc),

2.criterii clinice: febra, cefalee, mialgii, sindrom meningean, tuse, icter
3.Investigatiile de laborator nespecifice:
hiperleucocitoză cu neutrofilie, limfopenie,
trombocitopenie,
Hiperbilirubinemie( BT si BD ↑)
- creșterea moderată a transaminazelor, LDH, CK,
- creșterea creatininei,
- modificările sumar si sediment urinar→hematurie, cilindrii hialini, granulosi, albuminurie
• meningita leptospirotică
• LCR clar, elemente ordinul sutelor, predomina Lf, pr˂ 1g/L, glicorahie =1/2 glicemie
• investigații necesare depistării complicațiilor:
radiografia pulmonară, EKG, ecografia abdominală.
Diagnosticul de certitudine /pozitiv:
1.Diagnosticul serologic
• Testul MAT (test de aglutinare microscopică)/=gold standard diagn
detecteaza Ac anti-Leptospire:
• pozitiv din ziua a 10-a de boală, titrul minim semnificativ este 1/100,
• cu creștere în dinamică de peste 4 ori/săptămână .
Tehnica ELISA: detecteaza Ac IgM , apar din ziua 8-a de boală.
Diagn. se confirma pe o singură probă de ser dacă titrul este ≥ 1/400
• SAU pe creșterea în dinamică X 4 ori a titrului Ac între prima si a 2-a saptamana
de boala.
2.Biologia moleculară - tehnica PCR: ADN-leptospire →sânge, LCR, urină

3. Culturi pe medii speciale din sange, urina
Diagnosticul diferențial
Pentru Leptospiroza anicterică pseudogripală :

gripa, enterovirozele, febra tifoidă, bruceloza, tularemia, malaria,
rickettsiozele, legioneloza, pneumoniile, miocarditele, TBC pulmonară.
Meningita leptospirotică: cu alte meningite cu LCR clar/aseptice
• meningitele virale, meningitele bacteriene la debut,
• meningita decapitata prin antibioterapie, meningita tbc.
Pentru formele icterice :
hepatitele virale acute, febra galbenă,
melioidoza, tularemia,
sepsisul sever,
febrele hemoragice (Denga, Lassa, Ebola, Marburg, Hantavirus) ,
colecistita, angiocolita, pancreatita,
ictere toxice.
Tratament
• Leptospiroza → boală inf. acută cu declarare și spitalizare obligatorie.
• Formele severe sunt internate în secții UTI pentru monitorizarea funcțiilor vitale.
1.Tratamentul etiologic
instituit precoce scurteaza durata bolii și ↓ excreția de L. prin urina
În formele ușoare și medii → Doxiciclină 100 mg la 12 ore po X7 zile.
Alternative: amoxicilina 100mg/kg/zi iv (divizată în 3 prize),
ceftriaxon 1g/zi iv pe o durată de 7-10 zile.
În formele severe antibioticul de elecție este penicilina G 100.000 U/kgc/zi iv în 4 prize .
Alternative: ampicilină 100mg /kg/zi iv în 3-4 prize, SAU
amoxicilină -acid clavulanic 1,2 g la 8 ore iv. X 7 zile, SAU
Ceftriaxon 1g/zi iv. X 7 zile
Cu excepția doxiciclinei, toate variantele terapeutice sunt eficace în formele severe și asigură
eliminarea portajului renal.
• femeia gravidă cu leptospiroză severă→pencilină G/eritromicină iv (în alergie la Penicilina)
2. Tratamentul simptomatic și suportiv
• antitermice, antialgice,
• repaos la pat 1-2 săptămâni în formele ușoare-medii
2-4 săptămâni în cele severe
3. Tratamentul patogenic→corectarea deshidratarii, hTA, diatezei hemoragice.
•pev. de reechilibrare hidroelectrolitică, acido-bazică, aport caloric parenteral.
Meningită: tratam.depletiv cu manitol 20%(1g iv/kgc/zi timp de 2-3 zile),
În caz de oligurie sau anurie → furosemid iv în doze mari (max 1000mg/zi iv)
IRA refractara la tratam.conservator→ hemodializă.
Corticoterapie iv.→ miocardită, pneumonie cu disfunctie resp severă.
Complicații
• Formele severe → insuficiență multiorganică

• insuf. renală acută,
• insuficiență hepatică,
• insuficiență respiratorie,
• șoc cardiovascular,
• miocardită,
• CID,
• sindrom hemoliticouremic.
• Pacienții severi→UTI → tratamentul complicatiilor→ soc cardiovascular.
• I.Respiratorie acuta severă → corticoterapie iv., O₂- terapie, ventilație mecanică
• Aritmii: TV, FiA, Flutter A.
• inițierea precoce a hemodializei la pacienții cu IRA ↓ mortalitatea .
• Bolnavii cu boala Weil →transfuzii cu masa eritrocitara, concentrat trombocitar.
• complicații oculare → colir oftalmic cu cortizon.
Forme severe→ spitalizare până la corectarea insuficiențelor organice și obținerea recuperării totale
Profilaxie
Eradicarea leptospirozei la animale este imposibilă deoarece rezervorul natural este extins și apar noi serovaruri.
Prevenirea leptospirozei la om→1. măsurile generale :
• deratizarea locuințelor și împrejurimilor acestora.
• Vaccinarea impotriva leptospirozei a animalelor domestice care trăiesc în habitatul uman .
2. Măsurile individuale :
evitarea scăldatului în ape băltite, contaminate cu urina de animale, în bazine cu apă neclorinată.
În caz de contact al pielii cu sol umed, ape murdare→ spălarea cu apă și săpun apoi dezinfecție.
Persoanele cu risc profesional de expunere→echipament de protecție: mănuși, ochelari, cizme cauciuc, bocanci .
3. profilaxia specifica preexpunere:
a. Chimioprofilaxia: doxiciclină 200mg/săptămână pt. persoanele cu expunere de scurtă durată, în zone cu factor de
risc crescut (dupa catrastrofe naturale→inundatii, raiduri în zone endemice) .
b. Vaccinarea cu vaccin inactivat pentru serovarul L.ictero-hemorrhagiae.
schema: 2 injecții la interval de 15 zile, apoi a 3-a la interval de 6 luni, un rapel la 2 ani.
Indicată in caz de expunere la avarii profesionale.
Profilaxia postexpunere se recomandă în caz de contaminare accidentală în laborator.
BOLILE INFECTIOASE ASOCIATE CĂLĂTORIEI
Conf. Dr. Simin-Aysel Florescu, UMF Carol Davila, Spitalul Clinic

Dr. Victor Babes
6/29/2022 1
Definitie, epidemiologie
• Boli infectioase dobandite in timpul sau din cauza
calatoriei in alta tara .
• Modalitatea de transmitere poate fi oricare:

– Respiratorie: gripa, MERS-COV, Legionella, etc
– Digestiva: diaree calator, holera, tifoida, amibiaza, ..
– Percutana: transfuzii, tatuaje, intepaturi insecte,
muscaturi animale, traumatisme
– Sexuala (HIV, hepatita B, lues, Chlamydii, etc)
Conf. Dr. Simin-Aysel Florescu, UMF Carol
6/29/2022 2
Davila, Spitalul Clinic Dr. Victor Babes
CALATORIA IN ZONE TROPICALE:
risc pentru afectiuni specifice zonei:
Factori care depind

de destinatie
Factori care Destinatie
depind de Durata sejuruluii
calator Tipul de activitati
Expunerea la
factori infectiosi
Mijloace de
Antecedente profilaxie
si Chimioprofilaxie
comorbiditati Vaccinari Factori care
depind de
calator
+doctor:
profilaxie

6/29/2022 3
CINE SUNT CALATORII
• Aproximativ 100 milioane persoan/an din tarile industrializate

calatoresc in tarile in curs de dezvoltare
Clasificare:
• 80-95% :
– turisti cu sejururi scurte
- persoane care viziteaza rude, prieteni (VFR)
• Calatorii repetate scurte (afaceri, personal de zbor)
• Rezidenti pe perioade mai lungi (misionari, voluntari)
Riscul difera in functie de grup si chiar in cadrul aceluiasi grup, in

functie de comportamentul individual

6/29/2022 4
STRATIFICARE RISC
• Vizita la rude si prieteni (VFR)
• Munca in strainatate
• Calatori individuali in zone exotice
• Calatori in grup organizat, cu ghid

6/29/2022 5
MORBIDITATEA PRIN BOLI INFECTIOASE
ASOCIATA CALATORIEI
Cele mai frecvente :
• Diareea calatorului
• Infectii de tract respirator
• Sindrom febril
• Intepaturi de insecta
6/29/2022 6
Mandell, Douglas and Bennett, ed. 9

6/29/2022 7
Mandell, Douglas and Bennett, ed. 9

6/29/2022 8
DIAREEA CALATORULUI

6/29/2022 9
DIAREEA CALATORULUI
• Clasificare: in functie de impactul asupra starii

generale-interfera activitatea zilnica/nu ;
– Forma severa: diaree hemoragica/ nu permite activitate
zilnica
• Poate determina sindrom de colon iritabil
• Cauza: contaminare fecala a bauturilor sau a
alimentelor

6/29/2022 10
ETIOLOGIA DIAREEI CALATORULUI
Enterotoxigenic E. coli(ETEC)
Enteroinvasive E. coli
Shigella spp.
Salmonella spp. 5-15% fiecare
Campylobacter jejuni
Vibrion non-holerici
Rotavirus
Parazitara(Giardia, Entamoeba histolytica,
Isospora, Dientamoeba fragilis,
Criptosporidium)

6/29/2022 11
*Diareea cu Entamoeba histolytica:
– Posibil sa fie doar moderata sau anamnestic recent
– Pacientul sa fie deja in faza extraintestinala,

manifestata deja ca boala febrila

6/29/2022 12
Tratament
• Loperamide
• Antibiotic doza unica-azitromicina 500-1000
mg
• Numai in formele severe/moderate!!
– Loperamide: asociat cu rata scazuta colonizare

intestinala dupa calatorie versus antibioterpie!

6/29/2022 13
*Sindromul de colon iritabil postinfectios:
– Debut dupa un episod de diareea calatorului
– Evolutie a simptomatologiei timp de minim 3 luni
– Probe bacteriologice si parazitologice negative
– Etiologie probabila:
• Inflamatie intestinala persistenta
• Bacteriana moderata

6/29/2022 14
ATITUDINE DIAGNOSTICA
sindrom colon iritabil postcalatorie
• Testare coprocultura si minim 3 probe
coproparazitologice
• Testare toxina Cl difficile
• Aspirat duodenal
• Endoscopie digestiva

6/29/2022 15
Profilaxia diareei calatorului
• Regula: ‘boil it, cook it, peel it, or forget it’ poate reduce
incidenta diareei calatorului. Igiena!!

6/29/2022 16
FEBRA

6/29/2022 17
• Febra:
– Reprezinta semnul unei afectiuni severe in 27 % din

cazurile de afectiuni dupa calatorie raportate de CDC
– Cauze frecvente:
• Malarie
• Denga
• Febra tifoida
• Diaree bacteriana invaziva
• Rickettsioze

6/29/2022 18
Diagnostic etiologic in functie de tara de provenienta
si tara vizitata

6/29/2022 19
Semne clinice de gravitate asociate febrei:
• Eruptie cutanata • Hemoragii in lipsa

traumatismelor
• Dispnee
• Diaree trenanta
• Tulburari respiratorii
• Varsaturi repetate
• Tuse persistenta
• Icter
• Tulburari ale starii de
constienta • Paralizii recente

6/29/2022 20
• Febra la pacient intors din zona endemica de malarie:
URGENTA!
• Pacientul trebuie evaluat rapid de un centru

specializat pentru diagnosticul de malarie, eventual
spitalizat
• Temporizarea diagnosticului (lipsa de experienta in

boli tropicale a medicilor de familie, adresarea
tardiva a pacientului) prezinta un risc vital pentru
pacient!

6/29/2022 21
MALARIA CALATORULUI
Date epidemiologice
• Aprox. 10000 cazuri raportate annual in Europa
• Mortalitate ~ 1% in malaria cu Pl. falciparum

– Variabila 3,6 % Germania-0,65% GB
• >50% cu Pl. falciparum
• Majoritatea din Africa subsahariana
• Cazuri rare din continentul Indian sau America Centrala si

de Sud
6/29/2022 22
MALARIA CALATORULUI
Factori de risc
• Conditii de calatorie
• Expunere la intepaturi de insecta
• Chimioprofilaxie
• Durata sederii-risc cumulativ
• Regiunea geografica
• Altitudine-nu se transmite peste 2000 m
6/29/2022 • Sezon-risc >in sezonul

Conf. Dr. Simin-Aysel Florescu, UMFploios
Carol
23
MALARIA CALATORULUI
Profilaxie
• Prevenirea intepaturilor infestante
– Repellenturi
– Corturi impregnate cu DDT
– Pastile antitantari
• Chimioprofilaxie
– Meflochina
– Atovaquone+Proguanil (Malarone)
– Primachina
– Doxiciclina
– Clorochina+Proguanil
6/29/2022
• “Stand-by treatment”
24
INFECTII CUTANATE SI DE PARTI
MOI

6/29/2022 25
Clasificare
1. Aspect leziune: 3. Simptome asociate:
– Maculara – Febra
– Papulara
– Durere
– Nodulara
– Liniara – Prurit
– Ulcerata 4. Localizare
2. Tip expunere:
– Animala
– Interumana
– Vectori
– Ape curgatoare/mare

6/29/2022 26
Yellow
Conf. book, 2010,Florescu,
Dr. Simin-Aysel cap.4 UMF Carol
6/29/2022 27
1. Leziune maculara
• Fungica (Tinea)
• Boala Lyme (eritem migrator)

6/29/2022 28
Eritem migrator

6/29/2022 29
Davila,Colectia
Spitalul proprie
Clinic Dr. Victor Babes
Eritem migrator
Conf. Dr. Colectia proprie

Simin-Aysel Florescu, UMF Carol
6/29/2022 30
Nodul oncocerca

6/29/2022 31
CDC
Davila, Spitalul Image
Clinic Library
Dr. Victor Babes
Miaza
6/29/2022 Colectia proprie

32
4. Leziune liniara
• Larva migrans cutanata (traseu serpinginos, pruriginos,

migrare larva, Ancylostoma sau altele, nisip contaminat,
cutanat)
• Fotodermatita
• Limfangita infectioasa (bartoneloza, mycobacterium

avium, etc)

6/29/2022 33
Larva migrans cutanata (Mandell, 2019)

6/29/2022 34
5. Leziune ulcerata
• Infectie bacteriana
• Intepatura paianjen
• Leishmaniaza cutanata

6/29/2022 35
Leishmaniaza cutanata - Afganistan

6/29/2022 36
Anamneza epidemiologica
-EXTREM DE IMPORTANTA IN BOLILE INFECTIOASE!!
-CHEIA DIAGNOSTICULUI IN BOLILE DE IMPORT!!
- Date calendaristice exacte ale calatoriei

- Scopul calatoriei
- Conditii de calatorie
- Chimio sau vaccinoprofilaxie

- Antecedente medicale legate/nu de afectiunea actuala
- Starea celorlalti calatori din acelasi grup
- Data debutului simptomatologiei

(febra cu debut la > 3 saptamani de la intoarcere: improbabil febra hemoragica,
rickettsioza)
- Tratamente efectuate inainte de prezentarea la medic

6/29/2022 37
Consiliere postexpunere
• Adresare catre clinicile specializate dupa

revenirea din calatorie:
– Preferabil ca si profilaxie postexpunere
– Intotdeauna in cazul aparitiei simptomatologiei:
• Sindrom febril in prima luna de la revenire
• Diaree
• Eruptii cutanate
• Afectiuni respiratorii in primele saptamani dupa revenire
#! Exista afectiuni cu incubatie lunga (luni-ani, ex:
leishmaniaza viscerala, dracunculoza, loa-loa)
6/29/2022 38
Consiliere preexpunere-Riscul de
imbolnavire in calatorie
• Trebuie individualizat:
– Caracteristici personale: varsta, sex, stare
fiziologica, comorbiditati, antecedente vaccinale,
antecedente patologice
– Risc geografic: riscul zonei unde calatoreste,
sezon, conditii climatice deosebite
– Durata calatoriei
– Conditii de calatorie: resort de lux/backpacker
– Activitati planificate:
diving/treckking/ascensiune/pesteri/animale, etc.
6/29/2022 39
Consiliere preexpunere- IMUNIZARI
• Febra galbena-singurul cerut cu certificat international
de vaccinare in Africa
• Recomandate individualizat:
– Febra tifoida
– Hepatita A
– Hepatita B
– Antirabic
– Meningococic
• De rutina:
– DTP, polio
6/29/2022
40
Consiliere preexpunere-recomandari
• Privind profilaxia nespecifica:
– Digestiv: evitare alimente de provenienta animala
crude, vegetale bine spalate, apa imbuteliata,
igiena mainilor
– Evitare tatuje, relatii intime neprotejate
– Evitare imbaiere in ape curgatoare sau statatoare
naturale
• Utilizare substante reppellent impotriva
intepaturilor de insecte
6/29/2022 41
Consiliere preexpunere-studiu pe 5465
calatori din Europa
• Este solicitata de 1/2 din calatorii catre tari in
curs de dezvoltare
• Mai mult de turisti si persoane care calatoresc
in scop religios
• Mai putin de cei care isi viziteaza rudele
• Mai mult de ½ dintre calatori nu se vaccineaza
• Mai putin de 1/3 din cei care merg in zone
malarigene folosesc profilaxie antimalarica
6/29/2022 42
6/29/2022 43
DIAGNOSTICUL DE
LABORATOR IN BOLILE
INFECTIOASE
Dr. MARIA NICA
UMF “Carol Davila”
DIAGNOSTIC PARACLINIC
INVESTIGATII DE LABORATOR
UTILITATE:
• Suspiciune diagnostic/ Diagnostic prezumptiv,
• Solicitare de investigatii de laborator in mod tintit- minimal, bazata pe argumente
medicale, logice si pe eficienta,
• Rezultatele de laborator : sa sustina diagnosticul de boala infectioasa, un
diagnostic diferential (proces infectios/ noninfectios; infectie bacteriana/ virala;
infectie/ colonizare),
• Alegerea investigatiilor cu rezultate rapide, in functie de gravitatea bolii (teste
rapide de screening, diagnostic bacteriologic clasic, in sistem automat, biologie
moleculara/ RT PCR),
• Solicitarea de investigatii sa fie gradata, in functie de rezultatele obtinute anterior
(completarea listei de analize solicitate- in ore, zile, din prelevatul ramas, stocat in
conditii corespunzatoare),
• cantarirea corecta a tipului de analize solicitate: calitate, timp, urgenta, pret,
eficienta, valoare diagnostica etc
• comunicare permanenta cu laboratorul: mod de recolta, transport, calitate
prelevat biologic, rezultate fals pozitive, fals negative, cross- reactivitate, repetarea
recoltei etc.
LABORATORUL DE ANALIZE
MEDICALE
• Compatimentul de Microbiologie
(bacteriologie, virusologie, micologie,
parazitologie)- Diagnostic clasic si Biologie
moleculara
• Compartimentul de Imunologie- Serologie,
• Compartimentul de Hematologie,
• Compartimentul de Biochimie
INFLAMATIA- MARCHERI BIOCHIMICI
*Modificari de faza acuta:

- modificari ale concentratiilor unor proteine plasmatice
(proteine de faza acuta):
* Cresterea concentratiei – proteine de faza acuta:
• C3, C4, ceruloplasmina (2 X > N)
• Alfa1- antitripsina, fibrinogen (2-3 x > N)
• Proteina C reactiva (10- 100 x > N),
* Scaderea concentratiei – proteine de faza acuta:
• albumina, transferina, alfa- fetoproteina,
- modificari neuroendocrine,
- modificari hematologice,
- modificari metabolice,
- modificari hepatice.
INFLAMATIA
• Reactia inflamatorie acuta: cresterea concentratiei

proteinelor de faza acuta este corelata cu activitatea
raspunsului inflamator:
- in disfunctia de organ fara inflamatie, nu creste concentratia
proteinelor de faza acuta.
- determinarea proteinelor de faza acuta este un criteriu
important pentru diferentierea dintre afectarea
inflamatorie si functionala a unui organ.
• Reactia inflamatorie cronica: cresterea concentratiei
proteinelor de faza acuta este mai mica decat se asteapta
pentru severitatea afectiunii.
Markeri de faza acuta
1. Proteina C reactiva (CRP): crestere pronuntata , precoce, la 6-10 ore
dupa actiunea stimulului inflamator; scade rapid concentratia dupa
indepartarea stimulului.
2. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)- test/ marker de screening in
suspiciunea de reactie inflamatorie si monitorizarea acesteia.
- Creste, cel mai devreme, la 24 ore dupa initierea raspunsului inflamator.
* In afectiunile inflamatorii cronice:
- CRP normal sau usor crescut,
- VSH crescut- indicator mai bun al procesului inflamator si foarte util in
monitorizarea evolutiei afectiunii.
3. Electroforeza proteinelor serice: creste precoce concentratia alfa1-
globulinelor, urmata de cresterea alfa 2- globulinelor.
- Modificarile datorate cresterii concentratiei alfa – globulinelor apar dupa
24- 48 ore de la initierea raspunsului inflamator.
PROTEINA C REACTIVA (CRP)
= reactant de faza acuta, care creste rapid, dar nespecific, ca raspuns la
leziuni tisulare si inflamatie, fiind un indicator mai sensibil si mai
prompt decat VSH.
• Roluri fiziologice ale CRP:
- clearance- ul detritusurilor celulare,
- factor major de opsonizare- se leaga de fagocite si accelereaza
fagocitarea microorganismelor,
- determina activarea Complementului pe cale clasica,
- se leaga de lipoproteinele LDL si are rol in indepartarea acestora de
la nivelul placii aterosclerotice,
- este un trigger proinflamator: stimuleaza productia monocitara de
IL-1, IL-6, TNF- alfa,
! CRP poate inregistra valori f mari (de 100 x sau mai mult) dupa
traumatisme severe, infectii bacteriene, inflamatii, interventii
chirurgicale sau proliferari neoplazice.
PROTEINA C REACTIVA (CRP)
• Recomandari pentru determinarea CRP:
- evaluarea gradului de activitate a afectiunilor inflamatorii,
- monitorizarea tratamentului antibiotic in infectii bacteriene,
- monitorizarea terapiei antiinflamatorii in boli reumatice,
- diagnostic diferential boala Crohn/ colita ulceroasa, poliartrita
reumatoida/ boala lupica necomplicata,
- detectarea rejetului grefelor,
- evaluarea extinderii sau reinfarctizarii dupa IMA
• Conditii preanalitice:
- recolatarea sangelui a jeun, in vacutainer fara anticoagulant,
- cauze de respingere a probei: specimen intens lipemic sau intens hemolizat,
- stabilitatea probei: 3 zile la temp camerei, 8 zile la 4- 8 grdC, 6 luni la -20
grdC,
* Valori de referinta: < 0,5 mg/dl
VITEZA DE SEDIMENTARE A
HEMATIILOR/ VSH
VSH: reprezinta rata la care sedimenteaza hematiile dintr-o
proba de sange (pe anticoagulant), intr- o ora.
- cu cat hematiile sedimenteaza mai repede, cu atat VSH- ul este mai
mare, fiind un indicator de raspuns de faza acuta,
- o crestere a VSH- ului apare la cel putin 24 ore dupa initierea
raspunsului inflamator,.
• Indicatii:
- test screening in suspiciunea de reactii inflamatorii, infectii, boli
autoimune,
- monitorizarea evolutiei si tratamentului in: reumatism articular
acut, tuberculoza, endocardita bacteriana, artrita reumatoida, lupus
eritematos sistemic, boala Hodgkin etc.
HEMATIILOR/ VSH
• Conditii preanalitice:
- recoltare a jeun sau postprandial,
- in vacutainer cu citrat de sodiu (anticoagulant),
- cauze de respingere a probei: cantitate insuficienta, specimen coagulat,
specimen hemolizat,
- stabilitatea probei: 2 ore la temperatura camerei, 12 ore la 2-8 grd C,
• Valori de referinta:
Barbati: Femei:
<50 ani: < 15mm/h < 50 ani: < 20 mm/h
50- 85 ani: < 20 mm/h 50- 85 ani: < 30 mm/h
> 85 ani: < 30 mm/h > 85 ani: < 42 mm/h
HEMATIILOR/ VSH
• Semnificatie clinica:
a) VSH crescut:
- boli de colagen,
- infectii: pneumonii, sifilis, tuberculoza, endocardita
bacteriana subacuta,
- boli inflamatorii
- boli neoplazice,
- distructii tisulare, IMA, postoperator,
- toxemie, hipotiroidism, hipertiroidism
- anemie acuta,
- boli cronice.
HEMATIILOR/ VSH
b) VSH normal:
- infectii virale necomplicate, mononucleoza infectioasa/ MNI,
- anemie feripriva,
- insuficienta cardiaca congestiva,
- boala renala activa cu insuficienta cardiaca,
- alergie acuta,
! Un VSH normal nu exclude o boala organica noninflamatorie,
disfunctie de organ, neoplazie.
• Valori critice: cresteri extreme ale VSH apar in limfoame,
carcinom de colon/ san, mielom multiplu, artrita reumatoida.
• VSH > 100 mm/h: metastaze, boli renale, infectii severe
(osteomielita, endocardita bacteriana subacuta) etc.
HEMATIILOR/ VSH
• Variatii fiziologice:
- menstruatia,
- sarcina,
- nou- nascuti,
- femei varstnice (70-89 ani) aparent sanatoase.
• Factori care determina VSH crescut:
- anemia,
- macrocitoza,
- medicamente: contraceptive orale, anticonvulsivante, aspirina, cefalotin,
lomefloxacin, ofloxacin, sulfamethoxazol, quinina etc.
• Factori care scad VSH:
- temperatura ambianta > 20- 24 grdC,
- hiperglicemia,
- hiperleucocitoza,
- eritrocite anormale,
- medicamente: glucocorticoizi, ciclofosfamida, hidroxiclorochina, metotrexat etc.
FIBRINOGEN
= factorul I al coagularii, prezent in plasma si in alfa- granulele
plachetare.
* constituie substratul de actiune atat pentru trombina (ultima enzima
in cascada coagularii) cat si pentru plasmina (enzima a sistemului
fibrinolitic),
• apartine proteinelor de faza acuta: valorile cresc dupa 24- 48
ore de la declansarea procesului inflamator
• Recomandari pentru determinarea fibrinogenului:
- monitorizarea terapiei trombolitice,
- evaluarea riscului de aparitie a evenimentelor trombotice
cardiovasculare,
- procese inflamatorii acute,
- detectarea deficitului congenital sau dobandit de fibrinogen,
FIBRINOGEN
0- 1 an: 160- 390 mg/dl
2- 10 ani: 140- 360 mg/dl
11- 18 ani: 160- 390 mg/dl
> 18 ani: 200- 400 mg/dl
Valori critice:
< 100 mg/dl: evenimente hemoragice post traumatice, postoperator,
> 700 mg/dl: indica risc crescut pentru boli coronariene si cerebrovasculare
• Valori > 400 mg/dl:
- raspuns de faza acuta: infectii, inflamatii, tumori, traumatisme, arsuri,
distructii celulare intinse (IMA, interventii chirurgicale),
- sindrom nefrotic, mielom multiplu,
- ciroza hepatica, coagulare intravasculara compensata,
- HTA, diabet, obezitate.
PROCALCITONINA (PCT)
* PCT- se gaseste in concentratii crescute in infectii severe de
cauza bacteriana, fungica si parazitara, precum si in sepsis,
- afectiunile virale (hepatita B, infectia HIV, CMV, meningita
virala), alergice si autoimune nu determina o crestere a nivelului de
procalcitonina.
- nivelul de PCT reflecta gradul raspunsului inflamator sistemic,
! endotoxinele bacteriene induc cresterea nivelului PCT,
* Factori care influenteaza nivelul de PCT:
- tipul si marimea organului afectat, specia bacteriana, gradul de
inflamatie, starea de reactivitate imuna a organismului,
! niveluri crescute de PCT se intalnesc in socul sever, sindromul
raspunsului inflamator sistemic (SIRS), sindromul disfunctiei
multiple de organ (MODS),
* PCT devine detectabila in 2- 4 ore de la declansarea procesului
infectios- si atinge nivel maxim in 12- 24 ore,
Valori PCT Interpretare
< 0,5 ng/ mL Probabilitatea unei infectii sistemice este

foarte redusa
Riscul de progresie catre un sepsis sever
este foarte mic
Infectiile localizate nu pot fi excluse
deoarece acestea se pot insoti de valori
scazute ale PCT
Daca determinarea a fost efectuata la < 6
ore de la evenimentul declansant testul
va trebui repetat dupa 6- 24 ore
>0,5 si <2 ng/mL Infectie sistemica (sepsis)este posibila,
dar exista si alte conditii associate cu
aceste valori ale PCT
este moderat
Pacientul va fi atent monitorizat, iar
testul repetat dupa 6- 24 ore
>= 2 si < 10 ng/ mL Probabilitatea unei infectii sistemice este

mare in absenta altor cauze cunoscute
este mare
>= 10 ng/mL Raspunsul inflamator sistemic este
important, datorat aproape in
exclusivitate unui sepsis bacterian sever
sau soc septic
HEMOGRAMA
Hemograma: test screening de baza (in diagnosticul bolilor
hematologice si nehematologice)
- Numar de leucocite,
- Numar de eritrocite,
- Concentratia de hemoglobina,
- Hematocrit,
- Indici eritrocitari: (VEM, HEM, CHEM, RDW),
- Numar de trombocite si indici trombocitari (VTM, PDV)
- Formula leucocitara
NUMARUL DE ERITROCITE
• Caracterizarea calitativa a populatiei eritrocitare (Seria
rosie):
- Nr. eritrocite,
- concentratia de hemoglobina (CHEM)
- hematocrit (Ht),
- indici eritrocitari (VEM, HEM, CHEM, RDW)
• In combinatie cu Ht si CHEM, Nr. de eritrocite este util in
detectarea si monitorizarea anemiei si eritrocitozei/
policitemiei. 6
• Valori de referinta: 18- 44 ani: F= 3.8- 5.1 x 10 / μl
B= 4.3- 5.7 x 10 / μl
• Scaderea nr de eritrocite = anemie,
• Cresterea nr de eritrocite = eritrocitoza/ policitemie
NUMARUL DE TROMBOCITE
• Trombocitele sunt implicate in hemostaza, in initierea

proceselor de reparare tisulara si vasoconstrictie (dupa injuria
vasculara), in timpul proceselor inflamatorii,
• Indicatii:
- investigarea unei sangerari, unei boli hemoragice, unei boli
trombotice,
- evaluarea unui profil de coagulare,
- monitorizarea bolilor asociate cu insuficienta medulara,
- monitorizarea secundar tratamentelor (chimioterapie, iradiere)
care induc supresie medulara. 3
• Valori de referinta: 150- 450 x 10 / μL.
• Semnificatie clinica: trombocitoza tranzitorie, trombocitoza
primara, secundara/ reactiva, trombocitopenie etc.
TROMBOCITOPENIA
1. Distructie accelerata a trombocitelor:
- procese imunologice: autoimune, aloimune,
- procese non- imunologice: CIDD, suprafete vasculare anormale,
SHU, purpura trombotica trombocitopenica, infectii etc.
• Infectii virale: rubeola, oreion, CMV, parvovirus B19,
vaccinuri,
• Infectii bacteriene: septicemie, meningococemie, boala Lyme,
Mycoplasma pneumoniae,
• Infectii parazitare: Plasmodium falciparum, malariae (malaria)
2. Productie scazuta de trombocite: medicamente mielosupresive,
radiatii ionizante, medicamente care produc hipoplazie medulara
(cloramfenicol), substante care supreseaza megakariocitele (etanol),
3. Distributie anormala a trombocitelor: boli ale splinei (inclusiv in
context infectios), hipotermia, medicamente etc.
INTERFERENTE
• Nr. trombocite creste la altitudine, in timpul iernii, dupa efort fizic
intens, traume,
• Trombocitele scad inaintea menstruatiei si in sarcina,
• Medicamente asociate cu trombocitopenia imuna: rifampicina,
trimethoprim/ sulfamethoxazol, interferon- alfa,
• Antibiotice care cresc Nr. trombocite: cefazolin, ceftriaxon,
imipenem, meropenem, moxalactam, ofloxacin, clindamicina,
netilmicina, miconazol etc
• Antibiotice care scad Nr. trombocite: amoxicilina, ampicilina,
azitromicina, cefaclor, cloramfenicol, isoniazida, itraconazol, acid
nalidixic, norfloxacin, metronidazol etc.
NUMARUL DE LEUCOCITE SI
FORMULA LEUCOCITARA
• INDICATII:
- infectii, inflamatii, necroze tisulare, intoxicatii, alergii,
boli mieloproliferative si limfoproliferative acute si
cronice, tumori maligne, depresie medulara (iradiere,
medicamente citotoxice, imunosupresoare, antitiroidiene
etc),
- adult: 4000- 10000/ μL,
- copii: valori mai mari, diferite in functie de varsta
LEUCOCITE – Semnificatie clinica
2. LEUCOCITOZA (L >10000 / μL):
- Pe seama cresterii nr de neutrofile sau limfocite; crestere uniforma a
tuturor componentelor doar in hemoconcentratie,
a) INFECTII: cauza majora de leucocitoza!
* O infectie acuta tipica:
- faza de atac neutrofilica,
- faza reactiva monocitara,
- faza de recuperare limfocitara- eozinofilica
* In infectiile cronice poate persista oricare din aceste 3 faze.
* Infectiile virale si unele infectii bacteriene (febra tifoida) nu urmeaza in
mod normal acest curs.
• Gradul leucocitozei depinde de severitatea infectiei, varsta si imunitatea
pacientului, precum si de rezerva medulara.
b) Alte cauze de leucocitoza: hemopatii maligne, tumori maligne/ cancer
bronsic, traumatisme, interventii chirurgicale, medicamente (cloroform,
chinina, factori de crestere).
LEUCOCITE – Semnificatie clinica
3. LEUCOPENIE: < 4000/ μl (2500 – 4000/ μl= BORDERLINE)
• Cauze:
- infectii virale, unele infectii bacteriene, infectii bacteriene
severe,
- hipersplenism,
- depresie medulara produsa de intoxicatie cu metale grele, radiatii
ionizante, medicamente (chimioterapice, antibiotice, analgezice,
antiinflamatorii, antihistaminice),
- boli medulare primitive (leucemie, anemie megaloblastica, sindrom
mielo- displazic, anemie aplastica etc.),
- boli medulare secundare (granuloame, metastaze).
• Valori critice: < 500/ / μl
> 30000 / μl
Granulocite polimorfonucleare neutrofile/
Neutrofilele
= cel mai numeros tip de leucocite,
- rol major in apararea antiinfectioasa primara,
- in momentul aparitiei infectiei, sunt produsi agenti chemotactici
care determina migrarea neutrofilelor la locul infectiei si activarea
functiilor acestora: fagocitarea agentului, eliberarea granulelor in
fagolizozom, distrugerea microorganismului.
* Valori de referinta: 2000- 8000 / μl (45- 80% din leucocite)
Neutrofilie: >8000 / μl
Neutropenie:
- usoara: 1000- 1500 / μl
- moderata: 500 - 1000 / μl
- severa: < 500 / μl
Agranulocitoza = absenta totala a neutrofilelor circulante
Neutrofilele
a) Neutrofilie:
- efort fizic intens, stres, plans, travaliu, menstruatie,
- Infectii bacteriene acute localizate si generalizate (in cazuri f
grave: cresterea formelor imature fara leucocitoza sau reactie
leucemoida >25000/ μL),
- Infectii virale, fungice si parazitare
- Sepsis neonatal,
- Boli inflamatorii cronice, metabolice, necroza tisulara, toxice si
medicamente, tumori maligne, boli mieloproliferative etc.
Neutrofilele
b) Neutropenia:
- pseudoneutropenia: efectuarea hemogramei dupa un timp indelungat de
la recoltarea sangelui,
- Infectii bacteriene severe, septicemia, cu bacterii Gram negative,
- Infectii virale (virus hepatitic B, Epstein Barr, HIV),
- Infectii cu protozoare (malaria),
- Substante chimice, toxice, medicamente (analgezice si antiinflamatorii,
antidepresive, anticonvulsivante, antitiroidiene, cardiovasculare,
antihistaminice, diuretice etc.)
- Antibiotice (peniciline, cefalosporine, vancomicina, gentamicina,
clindamicina, doxiciclina, nitrofurantoin, rifampicina, etambutol,
ciprofloxacin, imipenem etc)
- Antivirale, antimalarice.
LIMFOCITE
= populatie celulara heterogena, care difera in functie
de origine, durata de viata, localizare, functie.
- 65- 80%: celule T
- 8- 15%: celule B
- 10%: celule natural killer (NK)
- 2% din limfocite sunt prezente in sange
• Celulele B – controleaza raspunsul imun umoral,
mediat de anticorpi,
• Celulele T- implicate in raspunsul imun mediat
celular (includ celulele T helper CD4, celulele T
supresor CD8, celulele T citotoxice).
LIMFOCITE
• Valori de referinta: 1000 – 4000/ μL (20- 55% din leucocite)
a) Limfocitoza: > 4.000/ μL:
* cauze benigne:
- infectii virale (CMV, rujeola, oreion, varicela, hepatita acuta virala,
inf HIV),
- Mononucleoza infectioasa (Ebstein- Barr/ EBV): limfomonocitoza,
cu limfocite atipice, activate/ celule Downey,
- Infectii cronice (tuberculoza, sifilis), tuse convulsiva, toxoxplasmoza,
febra tifoida, brucelloza,
- Limfocite > 15.000/ μL
* Cauze benigne: limfocitoza infectioasa, mononucleoza, tuse convulsiva,
* Cauze maligne: LLC, leucemia prolimfocitara cu celule B, leucemia cu
celule paroase, leucemia prolimfocitara cu celule T, limfom cu celule T
etc.
LIMFOCITE
b) Limfopenie: < 1000/μL
- imunodeficiente congenitale,
- infectia HIV (scaderea selectiva a CD4),
- chimioterapia (scad CD4), radioterapia, medicatia
imunosupresoare,
- tuberculoza avansata (miliara): scadere marcata a celulelor
CD4,
- gripa (limfopenia apare tipic, dupa rezolvarea infectiei),
- boala Hodgkin,
- anemia aplastica,
- administrare de corticosteroizi,
- tumori, diverse malignitati etc.
MONOCITELE
= sunt cele mai mari celule din sange,
- Fac parte din sistemul fagocitic mononuclear/ reticuloendotelial,
compus din monocite, macrofage si precursorii medulari,
- Monocitele sunt eliberate in sange, migreaza in tesuturi, unde sunt
activate (macrofage tisulare).
- Celulele sistemului fagocitic mononuclear indeplinesc functii
importante in organism:
• indeparteaza celule moarte, alterate,
• proceseaza si prezinta antigene in reactii imune,
• distrug bacterii si celule tumorale,
• produc factori bioactivi: enzime, complement, factori de
coagulare, proteine de legare, lipide bioactive, factori
chemotactici, citokine, factori de crestere (IFN – alfa, IL, TNF
etc)
MONOCITELE
• Valori de referinta: 0- 1000/ μL (0- 15% din leucocite)
a) Monocitoza: > 1000/ μL
- infectii bacteriene, tuberculoza, endocardita bacteriana subacuta,
sifilisul, bruceloza,
- boli parazitare (malarie, tripanosomiaza, Kala- azar),
- leucemia mielomonocitara cr, leucemia monoblastica acuta,
- carcinoame (stomac, san, ovar),
- boli de colagen, sarcoidoza,
- reactii medicamentoase.
b) Monocitopenie: < 100/ μL
- tratament cu prednison,
- leucemia cu celule paroase,
- infectii severe care determina si neutropenie,
- infectia cu virusul HIV etc.
BAZOFILE, MASTOCITE
• Bazofilele (granulocite bazofile) si mastocitele sunt doua
populatii de leucocite, care prezinta la suprafata celulei un receptor
cu afinitate mare pentru IgE.
• Cand receptorul leaga alergenul sensibilizant sau Ac anti IgE, atat
bazofilele cat si mastocitele sunt activate, fiind indusa sinteza de
mediatori chimici.
• Bazofilele si mastocitele sunt factori importanti in inflamatiile
alergice, fenomene imune si inflamatorii.
• Ambele tipuri de celule contin: histamina, PAF, metaboliti ai
acidului arahidonic (importante in patogeneza bolilor inflamatorii),
citokine (IL, TNF)
* Bazofile= 0- 200/ μL (0- 2%)
BAZOFILE
a) Bazofilie: > 200/μL
- boli alergice: rinita alergica, sinuzita cronica, astm, dermatita atopica,
- leucemia megakarioblastica, leucemia mieloida cronica, sindroame
mieloproliferative cronice, leucemie bazofilica,
- infectii: tuberculoza, varicela, gripa,
- hipotiroidism.
b) Bazopenie: < 20/ μL
- infectii in faza acuta,
- reactii de stress (sarcina, infarct miocardic),
- dupa tratament prelungit cu steroizi,
- febra reumatica acuta la copii,
- hipertiroidism.
EOZINOFILELE
• La indivizii sanatosi se gasesc in numar mic in sange, dar devin
predominante in sange si tesuturi in asociere cu diferite boli alergice,
parazitare sau maligne.
• Valori de referinta: 0- 700/ μL (0 7% din leucocite)
a) Eozinofilie: > 700/ μL:
- Boli alergice (astm bronsic, dermatita atopica, urticaria, edem
angioneurotic, alergii medicamentoase),
- Asocierea dintre infiltrate pulmonare si eozinofilie: sindrom
Loeffler, aspergilloza pulmonara, eozinofilia tropicala- filariaza cu
infestare pulmonara,
- Boli neoplazice: leucemia eozinofilica, boli mieloproliferative cr.,
carcinom bronsic, limfoame maligne,
- Boala Crohn, colita ulcerativa,
- Infesatri helmintice: chist hidatic, trichineloza, toxocaroza, scabia,
! Cele mai mari valori ale nr de eozinofile (>1500/ μL): in sindromul
hipereozinofilic idiopatic, leucemia cu eozinofile, trichineloza si
dermatita herpetiforma.
EOZINOFILELE
b) Eozinopenia: se datoreaza unei productii crescute de steroizi,
care acompaniaza starea de stres:
- Sindrom Cushing,
- Medicamente: ACTH, corticosteroizi, epinefrina, tiroxina,
prostaglandine,
- Infectii acute.
* Interferente medicamentoase:
• Cresc eozinofilele: amoxicilina, ampicilina, aztreonam,
cefoperazona, ceftriaxon, ceftazidim, cloramfenicol, ciprofloxacin,
clindamicina, doxiciclina, gentamicina, imipenem, rifampicina
etc.,
• Scad eozinofilele: aspirina, captopril, corticotropin, indometacin,
nortriptilina, procainamida, sulfametoxazol, triazolam etc.
Modificari ale parametrilor biochimici in
infectia de tract urinar/ ITU
• ITU sunt determinate de prezenta si multiplicarea bacteriilor la
nivelul tractului urinar, care se traduce prin bacteriurie
(> 100 000 UFC/ ml)
• Date de laborator:
* Cistita acuta:
In sumarul de urina sunt prezente:
- celule epiteliale vezicale si uretrale,
- leucociturie fara cilindri leucocitari,
- hematurie cu hematii nealterate,
- Bacteriurie.
* Pielonefrita acuta:
- proteinurie usoara (< 1,5 2 g/L),
- leucociturie (> 4000/ min- proba Addis),
- +/- piurie,
- prezenti cilindrii leucocitari,
- bacteriurie semnificativa,
- rar urina hemoragica,
- creatinina serica nu depaseste 1,5 mg%,
- leucocitoza cu neutrofilie, VSH crescut, CRP crescut.
* Pielonefrita cronica:
- urina tulbure continuu sau intermitent,
- leucociturie > 10 000 elem/ min/ mL
- bacteriurie,
- prezenti cilindrii leucocitari care certifica originea renala a
leucocitelor,
- proteinurie mica (< 1g/ 24 ore),
- scaderea osmolaritatii si a densitatii urinare (hipostenurie),
- cresterea reversibila a ureei sanguine – instalarea insuficientei
renale cronice/ IRC compensate.
BIOCHIMIA LCR in Infectii ale SNC
1. Examen direct:
* Transparenta
- opalescenta la Nr. elemente > 200 PMN,
> 400 limfocite
> 700- 800 eritrocite
*Culoarea: clar, xantocrom, rosie/ sanguinolenta (eritrocite 1000- 1200/
mmc),
* Fluiditate
2. Examen biochimic:
2.1. Proteinorahia:
- Reactie calitativa (Reactia Pandy) reactie de precipitare a proteinelor
totale din LCR (orientativa, confirmata prin tehnici cantitative),
- Reactie de determinare cantitativa a albuminorahiei,
- Cresterea albuminorahiei: meningita, meningoencefalita,
neurolues, abcese cerebrale, hemoragii cerebrale, tumori
intracraniene, traumatism craniocerebral, scleroza multipla.
BIOCHIMIA LCR in Infectii ale SNC
2.2. Glicorahia:
- hiperglicorahia: tumori cerebrale, afectiuni hipotalamice
- hipoglicorahia: apare cand in LCR este prezent un consumator de glucoza, o
celula vie: limfocitele prezinta un consum mult redus; virusurile nu consuma.
- constant intalnita in meningite purulente, meningite bacteriene, fungice,
leucemice si carcinomatoase
2.3. Dozarea clorurilor:
- concentratia clorului in LCR este superioara cu 15% celei plasmatice,
- clorurorahia este dependenta de valoarea cloremiei, precum si de cea a
proteinorahiei.
* meningite, meningoencefalite acute:
* meningita tuberculoasa (LCR clar):
- hipocloremie, hipoclorurorahie si hiperproteinorahie,
* meningite virale (LCR clar):
- usoara hiperproteinorahiei, cu nivel normal al clorurilor,
!!! Diagnostic diferential al meningitelor infectioase cu LCR clar:
hipoclorurorahie- meningita tuberculoasa/ nivel normal al clorurilor in
meningita virala
Meningita bacteriana Meningita Meningita virala
tuberculoasa
(Mycobacterium
tuberculosis)
LCR tulbure, purulent LCR clar LCR clar
Nr. elemente nucleate/ mmc: Nr. Elemente nucleate/ mmc: Nr. Elemente nucleate/ mmc:
mii- zeci mii 100- 400/ mmc 1000- 2000 / mmc
(medie: 5000- 20000/ mmc)
PMN > 80% Limfocite> 80- 90% La debut: domina PMN
Tabloul citologic se schimba
pana la 100% cellule
mononucleate (limfocite,
monocite)
HiperProteinorahie Hiperproteinorahie hiperProteinorahie usoara
R. Pandy +++/ ++++ R.Pandy++/+++
(150- 250 mg%)
hipoGlicorahie hipoGlicorahie Glicorahie = Normala
(30%)
hipoClorurorahie hipoClorurorahie Clorurorahia= Normala
Periferic: leucocitoza cu Leucocitoza cu limfocitoza Leucocitoza cu limfocitoza
neutrofilie
LICHIDE DE PUNCTIE
(Lichid pleural, Lichid peritoneal, Lichid pericardic)
1. Lichid pleural:
* Exsudat pleural: proces patologic inflamator, infectios, neoplazic,
obstructiv,
- Raport proteine pleurale/ proteine serice >= 0,5
- LDH >= 200 U/L
- Raport LDH pleural/ LDH seric >= 0,6
Date de laborator: Biochimie:
- Proteinele > 6g/ 100 mL (cauza tuberculoasa sau
parapneumonica)
- Glucoza scazuta: < 60 mg/ 100 mL sau
raportul glucoza pleurala/ serica < 0,5
(Pleurezia parapneumonica, pleurezia tbc, neoplazica, poliartrita
reumatoida)
LICHIDE DE PUNCTIE
2. Lichid de ascita:
Date de laborator – Biochimie:
* Dupa gradientul albuminic ser- ascita, se impart in:
Lichide de ascita cu gradient mic: gradient albuminic ser- ascita < 1,1
(peritonita, neoplasm, pancreatita)
Lichide de ascita cu gradient mare: gradient albuminic ser- ascita > 1,1
(ciroza)
• LDH> 200 U/L
• glucoza scazuta < 60 mg% (peritonita tuberculoasa si
carcinomatoasa)
• amilaza crescuta > valoarea din ser (ascita pancreatica)
• trigliceridele crescute (ascita chiloasa).
LICHIDE DE PUNCTIE
3. Lichidul pericardic:
• Cauze infectioase: virale, microbiene, tuberculoase, micotice,
parazitare
• Cauze neinfectioase: neoplasm, IMA, boli de colagen etc
• Aspect macroscopic in functie de etiologie:
- sanguinolent: virala, tuberculoasa, boli de colagen
- seros (exsudat): tuberculoasa, neoplasm,
- purulent: bacteriana, fungica,
• Pericardita tbc: aspect sero- citrin sau hemoragic, cu limfocitoza,
BAAR/ culturi pentru M. tuberculosis- pozitive.
• Pericardita bacteriana: lichid purulent, in septicemii cu
diseminare pericardica.
MICROBIOLOGIA
* Microbiologia clinica = disciplina de laborator care se focuseaza pe detectia si

caracterizarea/ identificarea microorganismelor patogene ce determina imbolnaviri
la om (Diagnostic microbiologic).
* Al doilea rol al Laboratorului de Microbiologie: supravegherea si monitorizarea
bolilor infectioase (Sanatate Publica):
- detectia epidemiilor, identificarea focarelor de boli infectioase, emergenta si
raspandirea unor noi patogeni bacterieni, a tulpinilor MDR/ XDR sau a unor noi
specii inalt virulente.
* Diagnosticul bacteriologic: izolare, identificare fenotipica (standard biochimica/
sisteme automate: VITEC2C, MALDITOF), genotipica (tehnici moleculare/ PCR,
RTPCR), testarea sensibilitatii la antibiotice (Standard difuzimetrica, sisteme
automate).
•Obtinerea culturii bacteriene (antibiograma)= Gold Standard Diagnostic
DIAGNOSTICUL MICROBIOLOGIC
AUTOMATIZAT VA INLOCUI
DIAGNOSTICUL CONVENTIONAL?
Diagnosticul bacteriologic clasic- Dezavantaje:

- consumator de timp (1-3 zile), etape succesive pentru purificarea culturii de interes
diagnostic,
-Ex: Mycobacterium tuberculosis (60- 90 zile),
- uneori limitat de obtinerea rezultatelor negative (functie de numarul de
microorganisme viabile din prelevatul clinic, decapitate antibiotic, microorganisme cu
crestere intracelulara sau care nu se dezvolta pe medii artificiale, in vitro).
* Avantaje: inalta sensibilitate, sigur, preturi reduse, rezultate calitative si cantitative-
asupra populatiilor bacteriene (patogene si flora comensala) din flora mixta existenta
intr-un prelevat patologic, antibiorezistenta, etc.
SISTEME AUTOMATE DE IDENTIFICARE
MICROBIOLOGICA
4. MALDI- TOF (Matrix – assisted laser desorbtion ionization – time of flight/

mass spectrometry): identificare microbiana in flacoane de hemocultura pozitivate,
-Tehnica rapida (5-10 min), usoara, nu consuma reactivi,
•Microflex LT Biotyper (Bruker, Germany)
• Vitek MS IVD (bioMerieux, Franta),
• Limite: identificare izolate polimicrobiene, nr suficient de celule viabile in esantionul
de studiat, lipsa datelor de antibiorezistenta.
• nou soft pentru izolate MDR (Pentru diagnosticul si studii epidemiologice in IAAM).
METODE MOLECULARE DE DIAGNOSTIC
MICROBIOLOGIC
2.3. Multiplex RtPCR: Film Array (Biofire)- detecteaza o combinatie de 24 specii

Gram (+/-), fungi, gene de rezistenta, intr- o singura reactie.
- Concordanta de 91,6% - cu metoda clasica de identificare a microorganismelor
din sange (crestere monomicrobiana)
- Concordanta de 71% in bacteriemiile plurimicrobiene,
- 3,6% plus de identificare a microorganismelor care nu se izoleaza prin metode
culturale, conventionale.
2.4. Multiplex Rt PCR – diagnostic de sindrom (respirator, digestiv, SNC, sepsis),
inclusiv SARS CoV2 (QIAGEN) – rezultat in 70 min
3. Metoda de hibridizare in situ (Peptide Nucleic Acid- Fluorescent In situ
Hybridization/ PNA- FISH): probele marcate cu fluoresceina si detectie la
microscop cu fluorescenta; nu furnizeaza date despre antibiorezistenta
TESTE RAPIDE, DE SCREENING,
IMUNOCROMATOGRAFICE (DETECTIE DE
ANTIGENE IN PRELEVATUL PATOLOGIC)
1. Antigen Campylobacter spp in materii fecale,

2. Vibrio cholerae,
3. Toxine Shiga like ½ (EHEC, dizenterie)
4. Salmonella typhi (febra enterica, fgebra tifoida)
5. Ag pneumococ si Legionella pneumophyla – in urina,
6. “BinaxNOW Staphylococcus aureus test “: Ac policlonali pentru diferentiere
Staphylococcus aureus de alti coci Gram pozitivi in flaconul pozitivat de hemocultura
(97,6% sensibilitate, 100% specificitate).
ETAPELE DIAGNOSTICULUI DE
LABORATOR
A. DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIC
DIRECT
1. PRELEVAREA SI TRANSPORTUL PROBELOR DE

LABORATOR
2. EXAMEN MACROSCOPIC
3. EXAMEN MICROSCOPIC DIRECT (FROTIU/
PREPARAT PROASPAT) DIN PRODUS
BIOLOGIC
4. INSAMANTARE PE MEDII DE CULTURA
5. IZOLAREA SI IDENTIFICAREA AGENTULUI
PATOGEN
5. ANTIBIOGRAMA
ETAPELE DIAGNOSTICULUI DE
LABORATOR
B. DIAGNOSTIC IMUNOLOGIC (INDIRECT)
1. EVIDENTIEREA RASPUNSULUI IMUN UMORAL:

- IN VITRO – DIAGNOSTIC SEROLOGIC,
- IN VIVO – DIAGNOSTIC IMUNOBIOLOGIC
(IDR Schick)
2. EVIDENTIEREA RASPUNSULUI IMUN CELULAR:
- IN VITRO
- IN VIVO – DIAGNOSTIC IMUNOBIOLOGIC
(IDR tuberculina)
REGULI DE RECOLTARE, TRANSPORT SI
PRELUCRARE A PRELEVATELOR PATOLOGICE
• REGULI GENERALE:
- Recoltarea de catre medic sau asistent, sub
supravegherea medicului,
- In conditii de asepsie,
- Prelevatul obtinut direct din leziune,
- Inaintea inceperii tratamentului cu
antibiotic,
REGULI DE RECOLTARE, TRANSPORT SI
PRELUCRARE A PRELEVATELOR PATOLOGICE
• Cantitate suficienta de produs,

• Recipiente sterile, unica utilizare sau
sticlarie fara urme de dezinfectant,
• Recipientul corect etichetat,
• Buletin de trimitere
REGULI PARTICULARE DE RECOLTA
• HEMOCULTURA:
- recoltare sange venos din plica cotului,
- antiseptizarea tegumentului cu alcool 70%, apoi tinctura
de iod,
- cu aprox 1 ora inainte de frison, instalarea febrei,
- volum sange: 10 – 15 mL la adult,
1 - 5 mL la copil < 5 ani,
- sisteme automate de incubare.
• LCR:
- la patul bolnavului, prin punctie lombara,
subcervicala, fontanela,
- de catre medic,
- conditii de absoluta sterilitate,
- Volum:
* 5 - 8 ml / adult,
* 2-5 ml / copil, functie de varsta
• EXUDATE, TRANSUDATE ALE
SEROASELOR:
- punctie cu seringa, in conditii riguroase de asepsie,
- volum: 5- 10 mL,
- precautii de recolta pentru flora anaeroba (lipsa
contactului cu aerul),
- transport rapid, imediat la laborator.
 SECRETII PURULENTE DIN COLECTII

INCHISE:
- antiseptizarea tegumentului de deasupra colectiei,
- punctionare cu seringa, trocar,
- precautii de recolta pentru flora anaeroba,
- cat mai profund, la baza colectiei,
- in recipiente sterile (seringa, fara contact cu aerul),
- transport rapid < 1 ora,
• SECRETII PURULENTE DIN PLAGI

SUPERFICIALE:
- Cel putin 2 tampoane sterile:
- 1 pentru efectuare frotiuri,
- 1 pentru insamantare,
- +/- 1 tampon pentru mediu de imbogatire
• SECRETIA OCULARA:
- recolta cu tampon steril, din fund de sac
conjunctival sau unghi interior al ochiului,
- un tampon pentru fiecare ochi,
- in caz de orjelet (colectie inchisa) se
punctioneaza,
- tampon umectat cu ser fiziologic steril,
- transport rapid (mediu de conservare si
transport- Stuart)
• SECRETIA OTICA:
- se trage varful pavilionului extern in sus si
posterior,
- vizualizarea leziunii cu ochiul liber sau cu
instrumentar,
- tamponul orientat tintit spre leziune,
colectie,
- cel putin 2 tampoane
• EXUDAT NAZO- FARIGIAN

- dimineata, pe nemancate sau
- cel putin la 4 ore dupa ultima masa,
- In pozitie sezanda, cu capul aplecat pe spate,
gura larg deschisa, limba afara, spre o sursa de
lumina naturala,
- Se apasa limba,
- Se recolteaza de pe amigdale, pilieri, faringele
posterior.
• SPUTA SI ASPIRATUL BRONSIC;

- dimineata, la “toaleta bronsiilor’
- secretii profunde, nu saliva,
- dupa gargara cu ser fiziologic steril,
- pentru diagnostic TBC: mai multe spute, in
zile consecutive,
- Bronhoscopie pentru aspirat bronho-
alveolar,
• COPROCULTURA:
- scaun emis spontan,
- recipiente speciale, cu sau fara mediu de
conservare si transport,
- pentru portaj cronic Shigella disenteriae - sonde
Nelaton,
- recolta din portiuni mucoase, purulente,
sanghinolente,
- purtatorii de Salmonella typhi: recolta in 3 zile
consecutiv, dupa pugativ
• UROCULTURA:
- Prima urina de dimineata,
- Toaleta riguroasa locala (organe genito-urinare
externe) cu apa calda si sapun,
- Jet mijlociu,
- Recipient steril,
- Transport rapid la laborator,
- TBC renal: urini din 3 zile consecutive
• SECRETIA VAGINALA, URETRALA:

- dimineata, inainte de mictiune,
- Se recolteaza in conditii de asepsie, cu
valve, pe masa ginecologica,
- Secretia uretrala se etaleaza cu tamponul
direct pe lama,
- Cel putin 2 tampoane: frotiuri, culturi,
REGULI DE TRANSPORT
• Recipiente sterile, specifice,

• In cel mai scurt timp (max 1 ora),
• LCR, alte lichide de punctie, sange: TRANSPORT
IMEDIAT, la temperatura corpului: URGENTE
MAJORE,
• Evitarea contactului cu aerul pentru izolare flora
anaeroba,
• Persoane instruite: medic, asistent,
• Medii speciale DE CONSERVARE SI
TRANSPORT: Stuart, Amies, Cary - Blair
DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIC
INDIRECT- SEROLOGIC
• Reactii de aglutinare
• Reactii de precipitare
• Reactii de seroneutralizare/ ASLO
• Reactii Ag/ Ac cu componente marcate:
- RFC,
- ELISA,
- RIA,
- IF
REACTIA DE FIXARE A COMPLEMENTULUI
(RFC):
• Principiu: RFC este un test de diagnostic serologic care permite

evidentierea “in vitro” a reactiei antigen – anticorp (Ag / Ac) si are
la baza proprietatea complementului (C´ = alexina) de a se fixa
numai pe anticorpul sensibilizat din complexele Ag / Ac
• C ´nu se poate combina doar cu unul dintre cele 2 elemente Ag sau
Ac, care s- ar gasi singur in tubul de reactie).
RFC- APLICATII
• Reactia Bordet- Wasserman (RBW): serodiagnosticul luesului,

• RFC in diagnosticul rickettsiozelor: tifos exantematic,
• RFC in diagnosticul serologic al leptospirozelor (leptospira biflexa Patoc),
• RFC in diagnosticul febrei recurente, brucelozei, toxoplasmozei, febrei
tifoide, bacterioze,
• RFC in serodiagnosticul gonoreei cronice
• Avantajele reactiei: sensibilitate, specificitate inalte, grad inalt de

reproductibilitate.
• RFC cantitativa: diagnosticul serologic al infectiilor produse de

Mycoplasma pneumoniae, Chamydia spp, Rickettsia spp, Treponema
pallidum, Leptospira spp, Borrelia spp, Brucella spp, etc.
REACTIA DE SERONEUTRALIZARE
PRINCIPIU:
• Reactia de seroneutralizare face parte din categoria reactiilor
serologice de inhibare specifica a unor caracteristici biologice ale
antigenului microbian.
• Seroneutralizarea releva combinarea antigenului specific,
biologic activ, cu anticorpul corespunzator, conducand la blocarea
proprietatilor biologice ale acestuia.
.
REACTIA ASLO:
• Reactia ASLO se practica pentru:

• diagnosticul serologic al infectiilor streptococice si post- streptococice,
• diagnosticul complicatiilor tardive post- streptococice,
• urmarirea evolutiei unei infectii streptococice,
• urmarirea eficientei tratamentului.
• * O reactie ASLO (-) nu infirma diagnosticul de infectie streptococica.
• * In 80% din cazurile de infectii streptococice reactia ASLO este pozitiva,
• * In 20% dintre infectiile streptococice reactia ASLO este negativa - cauze:
• infectii cu tulpini de Streptococcus pyogenes slab productive sau neproductive
de streptolizina O,
• infectii in organisme imunodeprimate,
• in cazul in care tratamentul antibiotic este instituit foarte precoce,
• in sangele bolnavului exista mucine care blocheaza anticorpii antistreptolizina
O, determinand reactii ASLO fals negative.
* Reactii ASLO fals pozitive – cauze:
• - prezenta in serul bolnavilor a unor inhibitori nespecifici ai streptolizinei O, α –
si β- lipoproteine, in boli asociate ca: hepatite, nefroze, boli autoimune (lupus
eritematos diseminat, poliartrita reumatoida), tuberculoza etc.
Reactii antigen- anticorp care utilizeaza componente
marcate
Principiu: RIF, ELISA, RIA.
* Reactii Antigen – Anticorp in care este necesara marcarea

reactantilor pentru o mai buna vizualizare si interpretare a
rezultatelor reactiei.
• Marcarea reactantilor, se poate face cu:
- izotopi radioactivi (radio immuno asay, RIA),
- enzymatic (enzyme linked immuno asay, ELISA),
- substante fluorescente (fluorescent immuno asay,
imunofluorescenta/ IF),
- substante chemiluminiscente
2. TESTE IMUNOENZIMATICE –
ENZYME IMMUNOASSAY – EIA/ ELISA:
• Principiu: prezenta complexelor Ag- Ac poate fi vizualizata si

cuantificata, prin adaugarea in mediul de reactie:
• a conjugatului reprezentat fie de un Ag, fie de un Ac cunoscut,
cuplat cu o enzima,
• a substratului cromogen specific enzimei de marcare.
• Indicatii:
• ELISA poate fi folosita pentru identificarea de antigene sau
anticorpi. In functie de modificarea activitatii markerului enzimatic,
reactiile ELISA pot fi clasificate in:
• reactii “in faza omogena”,
• reactii “in faza heterogena”.
ELISA Dozarea de Ag
APLICATII:
In microbiologia clinica tehnicile ELISA/ EIA de evidentiere a Ag
sunt utilizate pentru:
• diagnosticul rapid al unor bacterioze: infectii cu Streptococcus
pyogenes, infectii genitale cu Chlamydia trachomatis,
• diagnosticul unor infectii virale, al caror agent etiologic este
necultivabil sau greu de cultivat: virusul hepatitei B (Ag HBs, Ag
HB e) si C (Ag core/ miez), HIV (Ag p 24) rotavirus si virusul
Norwalk,
- diagnosticul bronsiolitei sugarului cu virus sincitial respirator,
pentru orientarea tratamentului spre o etiologie virala si evitarea
abuzului de antibiotice,
- diagnosticul rapid al gripei,
- diagnosticul infectiilor herpetice,
- diagnosticul gastroduodenitelor virale.
Dg de laborator parazitoze intestinale (1)
1. Dg microscopic (protozoare, helminti)

- microscopie optica:
a. preparat proaspat cu SF, Lugol
b. tehnici de concentrare: prin flotare (ex: cu sulfat de zinc)

sau sedimentare (ex: formol- acetat de etil)
c. coloratii: Ziehl – Nielsen
modificat – Cryptosporidium,
Isospora si Cyclospora;
tricrom – protozoare; tricrom
modificat – microsporidii;
d. metode speciale: scotch

test – Enterobius vermicularis;
coprocultura pe carbune –
Strongyloides
- microscopie cu
fluorescenta: Cyclospora
2. Dg imunologic
A. detectie de antigene parazitare din materii fecale, ` prin
metode:
- imunocromatografice: detectie unica sau simultana
de antigene de Entamoeba/ Cryptosporidium/ Giardia
- imunoenzimatice
B. detectie de anticorpi: Taenia solium, trongyloides

stercoralis, Schistosoma spp, Fasciola hepatica
3. Dg molecular:
- rtPCR
- multiplex PCR panel gastrointestinal: Entamoeba,

Cryptosporidium, Giardia +/- Cyclospora sau Dientamoeba
fragilis
Dg de laborator parazitoze sanguine (1)
1. Dg microscopic: coloratii Giemsa, May-Grunwald-Giemsa

A. Examen parazitologic sange:
Plasmodium, Trypanosoma, microfilarii,
Babesia
• Frotiu de sange periferic (FSP)
• Picatura groasa (PG)
– GOLD STANDARD in malarie
– Rezultat in primele 2 ore de la prezentare: Gen si specie;
Stadiu evolutiv; Parazitemie
Leishmania
• Frotiu de maduva osoasa
B. Examen microscopic dupa tehnici de concentrare:

- Leucoconcentrat: Plasmodium, Leishmania,
Trypanosoma, microfilarii si Babesia
- tripla centrifugare pentru Trypanosoma
- concentrare Knott pentru microfilarii
2. Dg imunologic
A. detectie de antigene parazitare din sange, prin metoda
imunocromatografica: detectie unica sau simultana de HRP-2,
pLDH, aldolaza
B. detectie de anticorpi (IFA, ELISA): Leishmania, Babesia,

Trypanosoma cruzi, microfilarii
- Pentru malarie:
• NU pentru dg de rutina in faza acuta
• Screening donatori de sange implicati in cazurile de malarie
posttransfuzionala, cand parazitemia poate fi sub limita de
detectie microscopica
Avantaje si dezavantaje teste rapide de dg
pentru malarie
• Rapid
• POC/Auto-diagnostic
• Fals negative
• Fals pozitive dupa tratament
• P. ovale/malariae/knowlesi ?
• Cuantificarea parazitemiei nu e posibila
3. Dg molecular:
- rtPCR specific de specie: Plasmodium, Leishmania,
Babesia
- nested PCR, qPCR
- Loop-mediated isothermal amplification (LAMP):
Plasmodium spp
- QT-NASBA
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN INFECTIA
CU SARS CoV-2
Diagnosticul de laborator al Infectiei SARS CoV- 2
Protocoale: OMS, CDC, ECDC, INSPB, Societatea Romana de
Microbiologie, SVB:
 Recoltarea prelevatelor biologice, transport, stocare,
 Detectie ARN SARS CoV-2 in exsudatul nazofaringian si alte tipuri de
produse patologice,
 Tehnica RTPCR – metode de extractie acizi nucleici, amplificare- detectie
ARN SARS CoV-2,
 RTPCR “point of care”: QIAGEN, GeneXpert,
 Ag SARS CoV-2: test rapid imunocromatografic (screening pentru
personalul medical),
 Markeri hematologici si biochimici pentru diagnosticul si monitorizarea
evolutiei boli:
• specifici: hemograma, teste de coagulare (DDimeri, fibrinogen timp de
protrombina), troponina, feritina, LDH etc,
 IL6,
 Ac IgM si Ac IgG (chemiluminiscenta, ELISA, teste rapide de screening
pentru personal),
Calitatea unui rezultat incepe cu respectarea conditiilor preanaliltice:
- recoltarea corecta a prelevatelor biologice (Exsudat NF, OF, spalatura nazala, sputa,
aspirat bronsic etc.),
- eliminarea secretiilor nazale,
- kit recoltare (tampon dacron/ polyester, tija lunga, flexibila, 1-2 tampoane, MTV),
- conditii de transport (rapid, gheata),
- stocare (+4°C, -20°C, -70°C)
Metode de extractie acizi nucleici
1. Metoda manuala de extractie acizi nucleici
(“MasterPure Complete DNA&RNA Purification Kit“/ Lucigen,
Epicentre)
2. Metoda automata de extractie acizi nucleici

- MagNA Pure 96 (Roche)
- MagNA Pure 96 DNA and RNA kit
- HAIN
DIAGNOSTIC SARS CoV-2
• Teste de amplificare a acizilor nucleici (NAAT) pentru

virusul SARS CoV-2:
= detecția ARN viral prin Real-Time RT-PCR
(reverse-transcription polymerase chain reaction)
- teste comerciale pentru detectarea ARN SARS-CoV-2,
care identifică genele virale pentru:
 N (nucleocapsida),
 E (anvelopa),
 S (spike) și
 RdRp (RNA-dependent RNA polymerase).
DIAGNOSTIC RTPCR SARS CoV-2
Laborator nivel de biosiguranta II (OMS):

- Hote biosafety clasa a II-a,
- Echipamente de protective individuala,
- Dezinfectanti (alcool 70%, clor)
 Aparate RT PCR:
- Sistem Rt- PCR CoDx Box (Co- DIAGNOSTICS INC, SUA)
- M2000rt (ABI7500/ ABBOTT)
- COBAS 480Z,
- CFX 96
- Aparate RTPCR point of care (RT PCR Rapid: 50-70 min)
- QIAstat-Dx/ QIAGEN (RTPCR multiplex – Diagnostic de sindrom
respirator superior/ 22 tinte etiologice, inclusiv SARS CoV-2)
- GeneXpert (Cepheid): kit RTPCR SARS CoV-2
Multiplex RTPCR QIAstatDx Analyzer/ QIAGEN
• Instrument de diagnostic RTPCR rapid, point of care,

• Diagnostic microbiologic de Sindrom respirator superior/ inferior, pe principiul multiplex
RTPCR,
• Diagnostic rapid (1 ora), simultan 22 agenti etiologici patogeni (virusuri- inclusiv SARS
CoV-2) direct din prelevatele patologice ale pacientilor, fara risc de contaminare a
personalului medical,
• Detectia si identificarea celor 2 gene ale genomului viral Orf 1b poly gen (Rdrp gene) si E
gene (gene de screening si confirmare),
• Utilizeaza protocol OMS, Berlin/ Universitatea Charite, cu inalta sensibilitate si specificitate
(99-100%).
• CE/ 2018, FDA- 2019.
GeneXpert/ Xpert Xpress SARS CoV-2
• Test molecular rapid, RT- PCR, pentru diagnostic in vitro, de detectie calitativa a ARN SARS
CoV-2, in specimene de tract respirator superior,
• alternativa simplă și eficientă pentru point of care, fără personal cu expertiză înaltă,
• foarte utile pentru diagnosticul rapid (60-75min) al personalului medical sau pacienților
simptomatici.
• sunt recomandate în pentru situații de urgența (ATI) și locuri în care lipsește personalul cu
experiența in diagnostic molecular.
• Rezultatul testului se bazeaza pe detectia a 2 gene tintä: N2 si E.
• Un rezultat negativ nu exclude posibilitatea infectării cu virusul SARS CoV-2.
Oricata automatizare va fi disponibila, niciuna nu va putea elimina sau inlocui mainile pricepute
Diagnosticul serologic
Dinamica markerilor virali in infectia cu
SARS CoV-2
IL-6 – test imunologic cantitativ
Utilizare:
- testul IL-6 Access este un test imunologic cu
particulă paramagnetică, cu detecţie prin
chemiluminiscenţă,
- determinarea cantitativă a nivelurilor de IL-6 în serul
uman şi în plasma umană (heparină), utilizând
sistemul de testare Access pentru a ajuta la studierea
bolii inflamatorii.
Valori de referinta: < 6.4pg/ml
Feritina
IMPORTANTA DETERMINARII FERITINEI
(COVID19)
- Feritina este o proteina cu rol in legarea fierului,
- indicator al statusului fierului in organism,
- marker al inflamatiei
- pacientii cu forme severe de COVID- 19 prezinta
nivele mai mari de feritina decat ceilalti pacienti, cu
forme mai usoare ale bolii.
- o concentratie mare de feritina serica arata un risc
crescut de a dezvolta o forma severa.
- nivele de feritina sunt corelate direct proportional cu
nivelul CRP si invers proportional cu numarul
limfocitelor.
- valoarea feritinei este semnificativ corelata cu
severitatea bolii.
Lactat dehidrogenaza (LDH)
Figura 1. Structura moleculara a

LDH. biologydictionary.net
Lactat dehidogenaza (LDH) este o enzima care face parte din clasa oxidoreductazelor.
- enzima intracelulara intalnita in aproximativ toate sistemele de organe,
- catalizeaza interconversia piruvat si lactat, cu interconversia simultana a NADH si 𝑁𝐴𝐷 + .
- LDH este alcatuita din doua subinitati majore, A si B, iar la oameni este prezenta sub forma a
cinci izoenzime:
LDH-1 intalnita in cardiomiocite
LDH-2 intalnita in sistemul reticuloendotelial
LDH-3 intalnita in pneumocite
LDH-4 intalnita in rinichi si pancreas
LDH-5 intalnita in ficat si muschii striati
Desi LDH a fost folosit in mod traditional ca marker al leziunilor cardiace, valori anormale pot
rezulta din leziunile multiple ale organelor si din oxigenarea scazuta.
• IMPORTANTA DETERMINARII LDH (COVID19)
• Infectii severe pot cauza leziuni tisulare mediate de citokine
si conduc la eliberarea LDH.
• LDH este prezent in tesutul pulmonar (izoenzima 3):
pacientii cu forme COVID-19 severe elibereaza cantitati
mai mari de LDH in circulatie, datorita formei severe de
pneumonie interstitiala.
• Nivele LDH crescute sunt si in microangipatia trombotica,
asociata cu insuficienta renala si cu leziuni cardiace.
• Cresterea valori d-dimerilor si trombocitopenia au fost
raportate la pacientii cu forme severe ale bolii COVID-19,
ceea ce poate contribui la agavarea bolii si la mortalitate
• Valoarea LDH prezinta o crestere semnificativa la pacientii COVID-
19,
• nivele crescute LDH sugereaza posibilitatea aparitiei leziunilor
multipe de organe,
• LDH este un biomarker de interes in special pentru ca nivele ridicate
in ser sunt asociate cu agravarea starii la pacientii COVID-19,
• In mod specific, studiile evidentiaza o sansa de 6 ori mai mare de a
prezenta o forma severa a bolii la pacientii cu valori crescute ale
LDH in ser.
• Exista o relatie direct proportionala intre LDH, CRP si severitatea
bolii.
• In plus, o scadere a nivelului LDH a fost corelata cu eliminarea
ARNm viral la pacientii COVID-19 pozitivi.
Teste de coagulare
Test coagulare Interval de referinta UM
Timp de Protrombina (PT) 12-15 sec
Activitatea de protrombina 70-100 %
INR 0.9-1.2 (Index)
Fibrinogen 200-400 mg/dL
D-dimeri 0-0.5 µg/mL

CONCLUZII
Pentru interpretarea corecta a rezultatelor, integrarea investigatiilor paraclinice
in diagnosticul clinic de COVID-19, sunt o multitudine de factori de analizat:
• tipul de prelevat, calitatea lui (tampon nazofaringian, spalatura nazala, sputa, aspirat
bronsic etc),
• tipul de echipamente, cunoasterea pragului de detectie (copii/ µl),
• materiale consumabile de buna calitate (kit de recolta, MTV),
• numarul si calificarea personalului, experienta in diagnostic molecular,
• nivelul de biosiguranta al laboratorului si acreditarea acestuia,
• calitatea si diponibilitatea continua a reactivilor,
• timpul de obtinere a rezultatului (urgente, necesitatea izolarii pacientului/ aparate de
extractie ac nucleici si amplificare de capacitati diferite, standard/ point of care,
multiplex PCR etc),
• costuri,
• interpretarea corecta a unui test RTPCR pozitiv, in functie de momentul testarii fata
de debutul prezumptiv asimptomatic si cel clinic, seroconversia în paralel
cu clearence-ul viral,
• confirmarea prezentei virusului activ (RTPCR pozitiv) – prin cultivabilitate (culturi
virale), in laboratoare de nivel de biosiguranta III.
CONCLUZII
• Testele serologice trebuie realizate numai cu teste validate, cu sensibilitate și specificitate

foarte ridicată, care să limiteze rezultatele fals negative și fals pozitive,
• Sunt necesare teste de seroneutralizare pentru intelegerea profunda a rolului lor in protectia
imuna. Se ridica urmatoarele intrebari:
 Care este raspunsul imun dupa infectii SARS CoV2 cu grade diferite de severitate clinica?
 Care este gradul de cross- reactivitate intre populatii diferite de anticorpi si diverse tipuri de
teste?
 Putem defini raspunsul imun in anticorpi protectori?
!!! multitudine de date ce necesita sistematizare, corelare cu datele clinice, epidemiologice
Provocare:
Variabilitatea antigenica, aparitia mutatiilor (mai frecvente, multiple si diverse) in Europa/
UK si America de Nord, Africa S, pun sub semnul intrebarii rezultatele fals negative,
eficienta terapiei antivirale si sunt cruciale pentru proiectarea de vaccinuri, medicamente
antivirale si teste noi de diagnostic.

The Last PDF

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

The Last PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Flora comensala umana

Definitia si clasificarea infectiilor

Conf. Dr. Simin Aysel Florescu

5/23/2022 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 3

5/23/2022 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 5

5/23/2022 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 6

5/23/2022 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 7

• Stomacul: sunt prezente 128 tipuri bacteriene, dominate de

• Intestinul subțire și intestinul gros:

5/23/2022 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 8

• 25-30% dintre gravide, au colonizare vaginala

• Producerea si stocarea de energie

• Stimuleaza imunitatea innascuta si dobandita

• Tulburarile compozitiei microbiotei- patogenie

5/23/2022 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 10

-relații comensale- beneficiu pentru om/microorganism, fara

-relații mutuale (simbiotice) ambele au beneficii importante

-m. patogene, microorganismele produc prejudicii

-m. condiționat patogene- la pacientii cu imunitate

5/23/2022 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 14

5/23/2022 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 16

– inoculează la șoareci extracte din splina animalelor bolnave, și

• Experimentul confirmă că sângele animalelor

5/23/2022 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 17

5/23/2022 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 18

• Endotoxinele joaca rol important în patogenia:

5/23/2022 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 22

• RECEPTORUL: moleculele macroorganismului de care

5/23/2022 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 24

• Un singur receptor poate recunoaște mai

• Adezina joacă rolul principal :

5/23/2022 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 25

5/23/2022 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 26

• Inteligența microbiană, este suma interacțiunilor

5/23/2022 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 28

• Definiție: capacitatea microorganismelor

5/23/2022 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 30

5/23/2022 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 31

5/23/2022 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 32

5/23/2022 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 33

• 2. DOBÎNDITĂ (adaptativa):răspuns specific, dependent de antigen, cu

• Se realizează prin sinteza imunoglobulinelor specifice în

– Deficitul de IgA: risc infecții respiratorii

– Deficitul deIgM: risc crescut de infecții

5/23/2022 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 36

• INFECȚIA=prezența + multiplicarea microorg. pe tegumente,

• BOALA INFECȚIOASĂ= prezența +multiplicarea microorg. pe

5/23/2022 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 42

5/23/2022 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 43

5/23/2022 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 44

• Papillomaviridae Human papillomavirus

• Poxviridae Vaccinia virus

• Al 9-lea, virusul herpetic B, care natural infectează maimuța

5/23/2022 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 46

5/23/2022 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 47

5/23/2022 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 48

• Vaccinarea numai pentru varicelă;

5/23/2022 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 49

5/23/2022 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 52

• Evitarea transmiterii directe prin precauții

5/23/2022 Conf.Dr. Simin Aysel Florescu 54

• Chlamidia trachomatis: produce trahomul,

• Chlamidia psittaci; produce psitacoza

• Chlamidia pneumonie: pneumonia interstitiala