Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
doc
METODELE MICROBIOLOGICE DE DIAGNOSTIC
Recoltarea produselor pentru diagnosticul afecţiunilor stomatologice
Recoltarea materialelor patologice din dinţi
Se face în scopuri de cercetare precum şi pentru controlul sterilităţii carioase,
a canaliculelor radiculare sau a calităţii unui nou dezinfectant.
Recoltarea se efectuiază cu tampoane sterile (tampon de vată care înveleşte o
tijă subţire de lemn, o scobitoare sau un ac de seringă).
Recoltarea plăcii dentare
Recoltarea plăcilor dentare necesită mai multe etape:
1. În prealabil bolnavul este pus să-şi clătească repetat gura cu o soluţie slabă
de permanganat de potasiu pentru punerea în evidenţă a plăcilor. Sub
influenţa acestei substanţe ele se vor colora temporar în violet închis. Se mai
poate face o pensulare a dinţilor cu un tampon umectat cu o soluţie slabă de
fuxină (0,05%): se va produce o colorare în roşu a plăcii dentare.
2. Plăcile astfel puse în evidenţă se raclează de pe dinte cu un instrument
potrivit pentru răzuire (o chiuretă sterilă) pe marginea capacului intern al
unei plăci Petri. Se trimit de îndată la laborator, căci disecaţia compromite
rezultatele. În laborator, din ele se fac însămânţări pe medii solide, în medii
lichide în condiţii de aerobioză şi anaerobioză. Nu trebuie uitate mediile
speciale pentru cultivarea lactobacteriilor.
Recoltarea conţinutului bacterian al granulomului dentar
Se face după rezecţia apicală sau după extragerea dintelui şi trimiterea la
laborator într-o compresă de tifon sterilă, într-o cutie Petri sterilă. Aici dintele
se pune într-o soluţie bactericidă HCl 5% timp de 1-2 ore pentru distrugerea
bacteriilor de pe suprafeţe, se spală de acid sub un curent abundent de ser
fiziologic steril, se ţine la termostat 30 minute la uscat, apoi se secţionează
granulomul cu instrumente sterile şi din interiorul lui se ia cu ansa
bacteriologică şi se fac însămânţări pe medii convenabile în aerobioză şi
anaerobioză.
Recoltarea puroiului din pungile paradontale se face cu tampoane de
vată sterile. Aceste tampoane se trimit în condiţii de strictă sterilitate la
laborator pentru însămânţări în bulion sau pe medii solide.
Recoltarea puroiului din abcese
Puroiul se recoltează prin puncţionare cu o seringă sterilă. Înainte de
puncţionare se efectuiază o dezinfecţie intensă a mucoasei (flegmonului), dacă
nu s-a produs fistulizarea. Dacă s-a produs fistulizarea după sterilizare se
pătrunde cu o pipetă Pasteur sterilă prin fistulă şi se apasă din profunzime.
Recoltarea salivei
Saliva se recoltează după ce bolnavul a fost pus să-şi clătească gura cu
soluţie fiziologică sterilă de resturile alimentare. Saliva serveşte la studiul
diferiţilor inhibitori bacteriologici pe care îi conţine. Pentru producerea unei
cantităţi mari de salivă se indică bolnavului să mestece 10 minute o bucăţică de
parafină. Colectarea salivei se face într-o eprubetă sterilă.
Tehnici pentru depistarea şi identificarea microorganismelor
Microorganismele pot fi depistate prin:
Microscopie
Cultivare pe medii de cultură artificiale
Izolare pe gazde vii (animale de experienţă, embrioni de găină, culturi de
celule)
Tehnici imunologice de identificare a antigenilor microbieni
Tehnici de biologie moleculară pentru identificarea fragmentelor de ADN
microbian (sau şi ARN viral) prin sonde de acizi nucleici marcate sau
reacţia de amplificare genică (PCR).
Microscopia
Depistarea rapidă a microorganismelor şi studiul morfologiei necesare unui
diagnostic microbiologic corect se realizează prin examen microscopic.
Examenul microscopic poate fi efectuat pe preparatul nativ între lama şi lamelă
sau fixat şi colorat. Prin frotiu se înţelege materialul microbian (produs patologic
sau cultura microbiană) etalat în strat subţire pe suprafaţa unei lame de microscop.
Pentru efectuarea unui frotiu se folosesc lame de microscop curate şi degresate
care se marchează la una din extremităţi cu numele pacientului şi materialul
microbian ce urmează a fi etalat.
Pentru fiecare produs patologic obişnuit se efectuează 2 frotiuri (excepţie fac
lichidele de puncţie din care se fac 4 frotiuri), unul se colorează Gram (pentru
evidenţierea bacteriilor), iar al doilea Giemsa (pentru celularitate).
Frotiul din produs patologic poartă denumirea de examen microscopic
colorat şi are un rol deosebit în bacteriologia medicală. El ajută în:
- orientarea către un diagnostic rapid în caz de urgenţă medicală;
-orientarea microbiologului în respingerea unor produse patologice
necorespunzatoare (ex. saliva, in loc de sputa);
- corelarea dintre acesta şi cultura, ce permite trecerea de la diagnosticul prezumtiv
la diagnosticul de certitudine.
Aproape toate bacteriile cu importanţă clinică pot fi detectate la examenul
microscopic colorat, excepţie făcând: acele bacterii care trăiesc aproape exclusiv
intracelular e.g. Chlamydia, cele care se găsesc în peretele celular (ex.Mycoplasma
şi Ureaplasma) şi cele care au dimensiuni insuficiente pentru a fi vizualizate la
microscop.
Coloraţiile folosite în bacteriologie sunt:
1. Coloraţiile simple - utilizează un singur colorant şi evidenţiază doar
morfologia microbilor: dimensiune, formă, gruparea celulelor, prezenţa capsulei.
Dintre coloratiile simple, uzuală şi rapidă este coloraţia cu albastru de metilen care
colorează în albastru toate elementele celulare: bacterii, leucocite, celule epiteliale.
2. Coloraţiile diferenţiale - evidentiază în afara caracterelor morfologice şi
reacţiile de culoare ale microbilor.
Coloraţia Gram şi coloraţia Ziehl-Neelsen sunt cele mai utilizate în
bacteriologie. Comportarea diferită a bacteriilor în coloraţia Gram ţine de
diferenţele structurale ale peretelui bacterian. Bacteriile Gram-pozitive apar
colorate în violet, iar cele Gram-negative în roşu. Leucocitele şi celulele epiteliale
apar cu citoplasma colorată în roz şi nucleul în roşu.
Coloraţia Ziehl-Neelsen este folosită pentru identificarea următoarelor grupe
de bacterii: Mycobacterium, Nocardia, Rhodococcus, Tsukamurella ţi oochiştii de
Cryptosporidium, Isopora, Sarcocystis şi Cyclospora. Uzual în bacteriologie
coloratia Ziehl-Neelsen este folosită pentru decelarea Mycobacteriilor. Acestea,
spre deosebire de alte bacterii, datorită prezenţei în peretele bacterian a unor
substanţe ceroase, se colorează la cald cu fucsină bazică şi rezistă la decolorarea cu
acizi minerali diluaţi şi cu alcool. Bacilii acido-alcoolo-rezistenţi apar coloraţi în
roşu, iar bacteriile neacido-rezistente apar colorate în albastru la fel ca leucocitele
şi celulele tisulare, a căror citoplasma se colorează în albastru deschis cu nucleul
albastru închis.
3. Coloraţii speciale pentru structuri particulare ale unor bacterii (capsula -
tuş India; granulaţii metacromatice - Neiser, spori - verde malachit).
Controlul intern de calitate al frotiurilor este obligatoriu şi se face cu martor
pozitiv şi negativ. In cazul coloraţiei Gram folosim următorii martori:
- martor pozitiv: Staphylococcus aureus ATCC 25923;
- martor negativ: Escherichia coli ATCC 25922.
Examenul pe „fond întunecat”. Se face asemănător ca la preparatul nativ.
Deosebirea constă în înlocuirea condensatorului obişnuit al microscopului cu un
condensator cardioid. Lumina pentru această examinare trebuie să fie puternică.
Acest examen este utilizat în diagnosticul infecţiei primare sifilitice.
Treponemele din preparat apar luminate în alb strălucitor pe un fond întunecat.
Microscopul cu fluorescenţă are ca sursă de lumină, lumina ultravioletă.
Examenul se face cu obiectiv uscat şi pe câmp întunecat. Se foloseşte o substanţă
fluorescentă (auramină, fluoresceină).
Microscopul cu contrast de fază. Studierea microorganismelor cu
microscopul cu contrast de fază se face fără o prealabilă omorâre a celulelor; se pot
urmări procesele vitale.
Microscopul prezintă o serie de dispozitive speciale care transformă
imaginea de fază în imagine de amplitudine cu contraste viguroase şi detalii perfect
vizibile ce pot fi înregistrate pe o placă fotografică.
Microscopia electronică.
Microscopia electronică oferă imagini cu detalii de structură a celulelor până
la nivel molecular, iar în microbiologia clinică se utilizează doar la depistarea
rapidă a anumitor virusuri.
Microscopul electronic foloseşte pentru formarea imaginii un flux de
electroni cu mare viteză, care are o lungime de undă foarte mică în comparaţie cu
cea a fotonilor. De aici decurge marea putere de rezoluţie a microscopului
electronic.
Cultura
Bacteriile aparţinând unor specii diferite pot avea caractere microscopice
asemănătoare, de aceea identificarea lor presupune şi studiul caracterelor
fiziologice care sunt cercetate "in vitro" pe medii de cultură.
Cultura bacteriană reprezintă rezultatul creşterii şi multiplicării bacteriilor
într-un mediu nutritiv şi are ca scop:
- izolarea microorganismelor patogene din prelevatele patologice;
- identificarea agenţilor patogeni;
- testarea sensibilităţii la antibiotice în vederea iniţierii şi monitorizării
terapiei antimicrobiene.
Clasificarea mediilor de cultură poate fi în functie de:
1. Tolerabilitate:
- medii uzuale, care permit creşterea unui număr mare de specii bacteriene;
- medii speciale, care permit creşterea unei game restrânse de specii, uneori
chiar ţintit pentru o singură specie.
2. Scopul utilizării:
- medii de îmbogăţire (întotdeauna lichide) pentru anumite grupe de bacterii;
- medii de izolare: uzuale, nediferenţiale, diferenţiale, care diferenţiază
printr-un singur caracter grupe taxonomice sau tulpini;
- medii selective, care inhibă unele grupe bacteriene favorizând multiplicarea
altora.
3. Identificare:
- medii test - conventionale sau microtest;
- medii multitest - asociate sau combinate.
Pentru fiecare categorie de prelevate patologice se utilizează uzual un mediu
sau un set de medii care permit izolarea bacteriilor cel mai frecvent implicate în
infecţiile zonei respective. Acest set de medii uzuale poate fi suplimentat cu alte
medii în raport cu datele clinico-epidemiologice. Pentru izolarea germenilor
patogeni din produse pluricontaminate, este obligatorie însămânţarea pe medii
diferenţiale.
În cazul în care se apreciază că prelevatul conţine un număr redus de
germeni, se vor folosi medii lichide de imbogăţire (bulion BHI pentru germeni
aerobi, bulion thioglycolat cu resazurină pentru anaerobi, bulion selenit pentru
coprocultură etc).
Incubarea mediilor însămânţate se face ţinând cont de exigenţele bacteriilor
suspectate:
- bacteriile aerobe se cultivă în atmosferă obisnuită;
- bacteriile carboxifile necesită incubarea în atmosferă de CO 2, aceasta
realizandu-se în exicator cu ajutorul unei lumânări;
- bacteriile strict anaerobe sunt cultivate cu ajutorul sistemelor Gaspak.
Majoritatea bacteriilor de interes medical cresc adecvat la 37ºC, spre
deosebire de fungi a căror creştere este optimă la 30ºC. Urmărirea plăcilor incubate
se face 24 - 48 de ore pentru bacteriile obişnuite; 2-5 zile pentru fungi.
Examinarea culturilor
Aspectul culturii este dependent de specie şi de compoziţia mediului.
În mediu lichid creşterea poate fi: uniformă, cu depozit, granule, peliculă, inel,
degajare gaz, formare de pigment. Pe mediile solide bacteriile formează colonii,
caracterul acestora (forma, mărime, suprafaţa, opacitate, consistenţa, miros) şi
cantitatea în care s-au dezvoltat orientează microbiologul către diagnostic.
Un aspect important îl reprezintă absenţa creşterii bacteriene în cazul
produselor de obicei pluricontaminate (ex. exsudat nazofaringian, coprocultura,
secreţie vaginală). Acest lucru sugerează faptul că pacientul se află sub tratament
cu antibiotic sistemic sau local (ovule, antiseptice orofaringiene).
Semnificaţia clinică a unor izolate poate fi stabilită încă din primocultură, în
cazul izolatelor din prelevate necontaminate (lichide de puncţie) sau bacilii Gram-
negativi izolaţi dincolo de un anumit prag în urocultura cantitativă.
În cazul culturilor monobacteriene izolate din prelevate normal sterile
(hemocultura, lichide de puncţie) se trece direct la identificare şi antibiogramă. Din
culturile pluribacteriene sunt repicate colonii, apoi sunt identificate până la nivel
de specie şi este testată sensibilitatea la antibiotice.
Selecţionarea acestora se face în funcţie de aspectul coloniei, natura
prelevatului, diagnosticul clinic şi rezultatele examenului microscopic colorat.
Identificarea bacteriilor se face pe baza: caracterelor metabolice, antigenice, de
patogenitate şi sensibilităţii la bacteriofagi.
Identificarea bacteriilor pe baza caracterelor metabolice
Fiecare microorganism (gen, specie) prezintă un spectru de activitate
enzimatică specific. Studierea caracterelor metabolice are o importanţă deosebită
pentru identificarea bacteriilor. Activitatea enzimatică bacteriană este urmărită prin
modificările pe care le produc asupra substratului corespunzător înglobat în mediul
de cultură. Se urmăresc activităţi enzimatice în cadrul metabolismului energetic,
catabolismului glucidic, catabolismului proteic
Identificarea bacteriilor pe baza caracterelor antigenice
Identificarea antigenică (serologică) se bazează pe reacţiile ce apar la contactul
a două elemente: antigenul, elementul necunoscut, prezent în produsul patologic şi
anticorpul, elementul cunoscut, prezent în serul imun standard.
Identificarea bacteriilor pe baza caracterelor de patogenitate
Patogenitatea bacteriilor se manifestă în următoarele condiţii: specia sau clona
bacteriană pătrunde şi persistă în organismul gazdei prin depăşirea sau
neutralizarea barierelor şi mecanismelor antimicrobiene, se multiplică şi invadează
ca catare sau cu produsele sale (toxine, antigene) organismul gazdei, lezează
structuri ale gazdei, întră într-un lanţ de transmitere care îi asigură persistenţa în
natură.
Mecanismele patogenităţii unei bacterii pot fi puse în evidenţă printr-o serie de
teste de patogenitate „in vitro” şi „in vivo”.
Identificarea bacteriilor pe baza sensibilităţii la bacteriofagi
Bacteriofagii sunt virusuri care parazitează bacteriile. În laborator se pot utiliza
metode indirecte pentru evidenţierea acţiunii bacteriofagilor asupra bacteriilor.
Bazat pe specificitatea de gazdă a bacteriofagilor unele specii bacteriene au fost
divizate în fagotipuri (lizotipuri).
Determinarea lizotipurilor are o anumită importanţă epidemiologică, permiţând
stabilirea filiaţiei cazurilor într-un focar infecţios.
Izolarea bacteriilor „in vivo” se bazează pe sensibilitatea selectivă a unor
animale de laborator faţă de unile specii bacteriene. Produsul patologic se
inoculează ca atare sau suspensionat în ser fiziologic.
Inocularea experimentală la animalele de laborator este utilă pentru izolarea
unor microorganisme patgene din prelevate patologice sau pentru teste de
patogenitate necesare identificării unor izolate. Căile de inoculare sunt:
calea subcutanată pentru produsele cu floră de asociaţie care rămâne
cantonată la poarta de intrare.
calea intraperitonială este calea de selecţie a produselor patologice
monomicrobiene.
calea intravenoasă se utilizează frecvent. Se foloseşte la iepure vena
marginală auriculară, la cobai vena safenă sau jugulară, iar la şoarece venele
caudale.
la fel sunt utilizate căile intradermică, percutană prin scarificare,
intramusculară, oculară, intracerebrală.
Bacteriile necultivabile. Unele bacterii patogene au devenit strict
dependente de ţesuturile omului şi animalelor încât nu pot fi cultivate pe medii
artificiale. Aşa sunt rickettsiile şi chlamidiile, treponema sifilisului, bacilul
leprei. Rickettsiile şi chlamidiile organisme cu dimensiuni foarte reduse, pot
cultiva, ca şi virusurile, numai în celulele vii.
Cultivarea virusurilor. Lipsite de sisteme enzimatice pentru producerea de
energie sau pentru sinteza proteică, virusurile nu pot cultiva pe medii artificiale,
ci numai în celule receptive, capabile să le replice conform informaţiei genetice
aduse de virion. Pentru cultivarea virusurilor se folosesc embrioni de găină,
culturi de celule şi animale de laborator receptive.
Reacţii antigen-anticorp
Componentele structurale ale microorgamismelor joacă rol de antigen,
provoacă răspuns imun din partea organismului infectat, ceea ce rezultă în
producere de anticorpi. Reacţia antigen – anticorp este specifică, antigenul poate fi
legat numai de anticorpul ce s-a produs ca răspuns la stimulul antigenic respectiv.
Aceste reacţii pot fi folosite pentru:
- detectarea unui antigen necunoscut cu ajutorul unui anticorp cunoscut (metode de
diagnostic directe);
- detectarea anticorpilor din serul bolnavilor cu antigene cunoscute (serodiagnostic,
metode de diagnostic indirecte).
În cazul în care antigenul corespunde anticorpului, se formează complexul imun
antigenanticorp. În funcţie de cum se vizualizează/detectează formarea
complexului imun există mai multe metode bazate pe reacţii antigen-anticorp:
reacţii de precipitare: complexele imune formează precipitat;
reacţii de aglutinare: complexele imune formează aglutinat;
RFC – se detectează consumarea complementului (acesta se leagă de
complexele
imune);
reacţii în care elementul cunoscut este marcat – se detectează elementul
marcat din complexul imun format (reacţia de imunofluorescenţă (RIF),
metoda imunoperoxidazică (IPO), metode imunoenzimatice (RIE, ELISA)).
Identificarea microorganismelor prin detectarea acizilor nucleici
Genomul conţine secvenţe specifice pentru fiecare microorganism,
detectarea prezenţei acestora într-un produs patologic sau în culturi celulare are
valoare diagnostică.
1. Metode de hibridizare:
Principiu: fragmente monocatenare de oligonucleotide marcate (sonde), având
secvenţă cunoscută (caracteristică unui virus) se vor ataşa pe baza
complementarităţii de secvenţe complementare situate pe acizii nucleici ale
microorganismului de identificat.
1.1 Metoda Southern blot - şe detectează secvenţe specifice de nucleotizi de
ADN.
1.2 Northern blot – se detectează ARN, este necesară revers-transcriptaza.
1.3 Western blot – se detectează proteine.
2. Reacţia în lanţ a polimerazei (PCR). Se detectează secvenţe specifice de acid
nucleic după o prealabilă amplificare.
2.1. Multiplex PCR – se amplifică mai multe gene odată;
2.2. Real-time PCR - un tip de măsuri cantitative de PCR;
2.3. RT-PCR - este necesară revers-transcriptaza.
METODELE DE STERILIZARE.
CONTROLUL EFICACITĂŢII STERILIZĂRII.
Sterilizarea este distrugerea completă a tuturor microorganismelor
cu ajutorul metodelor fizice, chimice sau mecanice. Folosirea
temperaturii înalte este cea mai efectivă metodă de sterilizare. Sunt
cunoscute diverse metode de sterilizare cu ajutorul tempraturii înalte.
Metodele fizice de sterilizare.
1. Sterilizarea în flacără (arderea , flambarea).
2. Sterilizarea prin fierbere, 45 minute la 100 C. pentru mărirea
o
Aspecte generale
IO continuă să constituie o importantă problemă epidemiologică, nu numai
prin frecvenţa lor, dar şi prin complicaţiile severe pe care le pot dezvolta.
Cele mai comune IO sunt: caria dentara, pulpita, abcesul periapical,
gingivita, infecţiile periodontale şi infecţiile spaţiilor fasciale profunde.
Deşi unele dintre ele sunt rare, multe IO sunt potenţial severe, datorită
complicaţiilor pe care le pot dezvolta: infecţii intracraniene, retrofaringiene,
pleuro-pulmonare, diseminări hematogene la nivelul valvelor cardiace (endocardita
infectioasa); mecanismul de producere al acestor complicaţii este: prin diseminare
hematogenă sau prin contiguitate.
Microflora cavitatii bucale.
Flora bucală normală include peste 1000 tulpini bacteriene, dintre care,
multe anaerobe. Peste 80 % din totalul microorganismelor cultivabile din cavitatea
bucală, sunt reprezentate de: Streptococcus spp., Peptostreptococcus, Veillonella,
Lactobacillus, Corynebacterium şi Actinomyces. Flora bucală este dominată
(88,9%) de germenii anaerobi, restul de 11,1 % fiind reprezentate de bacterii
facultative. Microorganismele Gram negative, neobişnuit întâlnite la adultul
sănătos, devin predominante, la persoanele cu infecţii severe şi la vârstnici.
Deşi speciile reprezentative ale acestei flore pot fi izolate din majoritatea
zonelor cavităţii bucale, anumite suprafeţe - limba, suprafaţa dentară, gingiile,
saliva- tind să favorizeze colonizarea preferenţială cu anumite microorganisme
specifice şi anume:
• S.sanguis, S.mutans, S.mitior şi Actinomyces viscosus - colonizează preferenţial
suprafaţa dentară;
• S.salivarius şi Veillonella, se localizează predilect la nivelul limbii şi mucoasei
bucale;
• Fusobacterium, Bacteroides, spirochetele, se concentrează pe suprafaţa gingiilor.
Tartrul dentar. Saliva, care este o soluţie saturată în fosfat de calciu, scaldă
placa dentară şi determină calcifierea plăcii pe suprafeţele dentare din dreptul
canalelor secretorii ale glandelor salivare majore. Fluidul crevicular contribuie la
calcifierea plăcii sublinguale.
A fost demonstrat că persoanele care formează tartru secretă o salivă cu
concentraţii de până la 3 ori mai mare de fosfaţi şi mai puţin potasiu.
Calcifierea debutează între 1 şi 14 zile de la formarea plăcii prin depuneri
cristaline de fosfat de calciu, începând din matricea stratului profund al plăcii şi în
jurul unor bacterii cum sunt în principal Corynebacterium matruchotii, dar şi specii
de Veillonella, Neisseria, Haemophilus, Porphyromonas sau Prevotella.
Din fragmentele de tartru au fost izolate peste 22 de specii bacteriene între
care predominante sunt; S.oralis, S.sanguis, actinomicete.
Tartrul se poate forma chear în interval de numai 2 săptămâni, dar devine
depozitul cristalin, dur, caracteristic după câteva luni.
Suprafaţa rugoasă a tartrului favorizează formarea rapidă de placă dentară,
care la rţndul ei se calcifică şi îngroaşă stratul de tartru.
Controlul plăcii dentare. Implicaţiile plăcii dentare în cariogeneză şi
patogenia bolii parodontale impun prevenţia formării şi dezvoltării ei. Se recurge
la: raţionalizarea dietei, îndepărtarea fizică şi antiseptice. Antibioticele sunt
ineficiente în prevenţia plăcii dentare şi periculoase prin posibile disbioze şi
selectare de tulpini bacteriene rezistente.
CARIA DENTARĂ
Caria dentară este o condiţie distructivă a ţesutului dentar dur care, în lipsa
unui tratament adecvat, poate progresa spre inflamaţia şi devitalizarea ţesutului
pulpar, cu eventuala extindere a infecţiei spre aria periapicală a dintelui şi chear
mai departe.
Etiologia cariei dentare. Este cert dovedită asocierea etiologică între caria
dentară şi S.mutans. Alături de S.mutans, în etiologia cariei dentare este incriminat
şi specii din genul Lactobacillul, iniţierea procesului cariogenetic fiind realizată de
S.mutans, iar dezvoltarea şi intreţinerea lui, este asigurată de lactobacili.
Diagnosticul cariei dentare. Cariile sunt detectate la inspecţia cavităţii
orale, urmată de sondarea zonelor suspecte. Examenul microbiologic al leziunilor
carioase nu este efectuat de rutină. Astfel de examene pot fi practicate pentru
evaluarea riscului cariogen sau în cadrul studiilor de cercetare a cariogenezei.
Controlul şi profilaxia cariei dentare. Prevenirea cariei dentare include:
reducerea zahărului din dietă, igienă orală, detartraj şi restaurarea cavităţilor
carioase deja formate, administrarea locală sau generală de fluoruri, aplicaţii topice
de substanţe antimicrobiene. În ultimii ani au fost preparate o serie de vaccinuri
anti-carie. În ciuda rezultatelor încurajatoare obţinute la testarea pe animale,
verificarea lor clinică nu a continuat datorită posibilelor efecte negative (e.g.,
îndepărtarea S.mutans din placa dentară poate favoriza colonizarea cu alte
microorganisme, mai periculoase).
BOALA PARODONTALĂ
Bolile parodontale reprezintă cea mai frecventă condiţie inflamatorie cu
caracter distructiv din patologia umană. Sunt afecţiuni cronice de natură
infecţioasă, cauzate de flora microbiană din cavitatea orală. Pot fi limitate la gingie
(gingivite) sau se extind şi la structurile profunde de suport al dintelui, cu
distrugerea ligamentelor parodontale şi a osului alveolar (parodontite).
Prima fază a bolii este gingivita, inflamaţia gingiei cauzată de bacteriile din
placa dentară. Gingivita progresează foarte lent, putând fi cu greu identificată în
stadii incipiente. Primul semn al gingivitei este sângerarea provocată de periaj sau
de mastecaţie şi este însoţită de modificarea culorii gingiei care devine roşie-
violacee, senzaţie de tensiune şi prurit.
În parodontite, semnele cardinale sunt mobilitatea dinţilor în alveole şi
prezenţa pungilor parodontale, leziunile putând fi generalizate sau localizate.
Etiopatogenia bolilor parodontale. Rolul primordial în producerea
afecţiunilor parodontale aparţine bacteriilor din placa dentară. Acumularea şi
componenţa plăcii variază de la un individ la altul şi de la un situs la altul în
aceeaţi cavitate orală. De aceea, când placa creşte sau apar specii microbiene noi,
ori cele deja existente îşi pot manifesta virulenţa, homeostazia plăcii este tulburată
şi apare infecţia. Rolul esenţial îl au schimbările calitative ale plăcii dentare
deoarece placa asociată bolilor parodontale are compoziţie diferită de cea din
starea de sănătate.
Diagnosticul bolilor parodontale. Diagnosticul este stabilit pe criterii clinice
(modificări ale gingiei, prezenţa pungii parodontale, adâncimea pungii, valoarea
indicelui de sângerare, mobilitatea dinţilor) şi radiologice.
Diagnosticul de laborator este necesar pentru precizarea etiologiei
paradontitelor, cât şi pentru precizarea sensibilităţii la antibiotie a principalelor
patogeni parodontali, având în vedere rezistenţa unor bacterii la preparatele curent
utilizate în terapia infecţiilor orale.
Tratamentul şi profilaxia bolilor parodontale. Controlul plăcii dentare este
esenţial pentru prevenirea bolilor parodontale, dar şi pentru stabilirea
parodontitelor după obţinerea remisiunii. Foarte important este îndepărtarea
factorilor locali responsabili de inducerea sau agravarea bolii parodontale: carii
dentare, infecţii endodontice etc.
Tratamentul parodontitelor este chirurgical. Componenta antimicrobiană a
tratamentului constă în administrarea, generală sau locală a antibioticelor în funcţie
de forma clinică şi rezultatele investigaţiilor microbiologice. În formele cu
afectarea severă a osului alveolar pot fi asociate şi antiinflamatorii nesteroidiene.
ABCESELE PERIAPICALE
Etiopatogenie. Studii microbiologice efectuate în ultimii ani au demonstrat
că abcesele dentoalveolare sunt infecţii polimicrobiene, putând fi implicate 3-5
specii bacteriene diferite în ρroducerea lor.
Bacteriile izolate din abcesele dento-alveolare fac parte, în marea lor
majoritate, din microbiota indigenă a cavităţii orale. Ele provin fie din pulpa
dentară necrozată, prin foramenul apical, fie din pungi parodontale profunde, prin
obturare sau traumatizare accidentală.
Studii recente au arătat ca formele severe ale abceselor periapicale sunt
determinate mai frecvent de Porphyromonas endodontalis şi Porphyromonas
gingivalis, în timp ce din formele benigne au fost izolate preponderent Prevotella
oralis şi Prevotella intermedia.
Abcesele periapicale pot fistuliza spontan fie la mucoasa orală, fie la
tegumentele feţei. În alte situaţii, microorganismele pot migra din abces de-a
lungul planurilor musculare şi fasciale, producând infecţii severe ale ţesuturilor
moi orale şi periorale (e.g., angina Ludwig). Bacteriile pot migra în profunzime,
spre osul maxilar, determinând osteite. Prin lezarea vaselor de sânge din focar este
posibilă diseminarea hematogenă a microbilor, cu producerea de bacteriemii şi
septicemii.
Diagnosticul abceselor periapicale. Aspectul clinic al leziunii este mai
mult decât sugestiv pentru diagnostic. Precizarea etiologiei unui abces dento-
alveolar este posibilă şi recomandată. Prelevarea puroiului este facută prin aspiraţie
cu ac şi seringă sterile, după antiseptizarea regiunii cu alcool etilic.
Deoarece principalele bacterii implicate sunt anaerobe, este recomandat
sistemul "seringă anaeroba". Alternativ, produsul poate fi descărcat imediat după
prelevare intr-un mediu de transport reducător.
Deşi accesibil, diagnosticul microbiologic al infecţiilor periapicale nu este
efectuat curent. Din aceste motive, astfel de teste sunt făcute periodic, în cadrul
studiilor de supraveghere epidemiologică a rezistenţei la antibiotice a bacteriilor
implicate în infecţii periapicale.
Tratamentul infecţiilor periapicale. În cazul abceselor dentare bine
individualizate, neânsoţite de manifestări generale, drenajul chirurgical este
suficient. În infecţiile mai severe, însă, terapia antimicrobiană este indispensabilă
ca adjuvant al tratamentului stomatologic.
INFECŢII ALE ŢESUTURILOR PERORALE
Aici sunt incluse: furuncule, flegmonul difuz hemifacial, stafilococia
malignă a feţii, infecţii ale plăgilor traumatice sau chirurgicale. Cele mai multe
dintre aceste afecţiuni sunt produse de S.aureus. Rar, în etiologia flegmoanelor sau
infecţiilor faciale pot fi implicaţi anaerobi nesporulaţi sau S.pyogenes.
În cazul inciziilor chirurgicale trebuie luată în consideraţie şi posibilitatea
contaminării plăgii cu bacterii din fondul microbian de spital: S.aureus, E.coli,
P.aeruginosa.
Tratamentul acestor afecţiuni este chirurgical. Antibioticoterapia este
indicată în cazul pacienţilor febrili.
Limfadenite cervico-faciale. Inflamaţiile, cu caracter acut sau cronic, ale
ganglionilor din regiunea cervico-facială sunt urmarea unor infecţii din teritoriul de
drenaj şi, de obicei, microorganismele implicate în limfadenite sunt identice cu
cele care au produs infecţia în poarta de intrare.
Limfadenitele acute, în special cele cu tendinţă la supurare, beneficiază de
tratament cu antibiotice, instituit în urgenţă, pe baza criteriilor clinico-
epidemiologice.
În mononucleoza infecţioasă antibioticoterapia nu este necesară, fiind chear
contraindicată (poate induce reacţii alergice severe).
Când medicul hotăreşte deschiderea chirurgicală, o probă din puroiul
ganglionar poate fi prelevată şi expediată la laborator pentru examen
microbiologic.
Angina Ludwig. Este o afectiune supurativă a planseului bucal, care
cuprinde toate structurile acestuia: spaţiul submandibular, spaţiul sublingual,
spaţiul submentonier. Evoluţia este severă în lipsa tratamentului. În 50% - 90% din
cazuri, se identifică o origine dentară a anginei, cel mai frecvent fiind implicat al
doilea sau al treilea molar mandibular.
Variate bacterii au fost izolate din fluidul de drenaj al leziunii, dar
semnificaţie clinică au în special Prevotella melaninogenica şi Porphyromonas
gingivalis.
Tratamentul chirurgical este obligatoriu, asociat cu antibioticoterapia.
Sinuzita maxilară odontogenă apare la extinderea infecţiei de la mucoasa
nazală sau este odontogenă, favorizată de granulomul apical, fracturi ale
maxilarelor, tratamente endodontice traumatizante, alveolită, implante endoosoase,
extracţii dentare urmate de producerea unei comunicări buco-nazale.
Sinuzita maxilară de origine nazală este frecvent determinată de
Haemophilus influenzae sau Streptococcus pneumoniae. Sinusita odontogenă este,
de obicei, de etiologie mixtă.
Diagnosticul sinuzitelor maxilare este clinic şi radiologic. În sinuzita acută,
prelevarea puroiului din cavitatea sinuzală poate fi făcută de medicul stomatolog
prin puncţie. Când puncţia nu este efectuată, antibioticul este administrat empiric.
În sinuzita cronică antibioticoterapia este practic inutilă.
• Diabet zaharat
• Intoxicaţii cu anumite
medicamente (dilantin)
Parodontite
• Parodontita juvenilă
- generalizatâ
- localizată
Capnocytophaga
Inconstant: A. actinomycetemcomitans,
treponeme orale
Implicarea anumitor microorganisme în producerea unei boli parodontale este argumentată prin:
1. Asocierea bacteriilor incriminate cu starea de boală şi absenţa sau prezenţa lor în număr mic în
starea de sănătate.
2. Dispariţia sau reducerea numărului bacteriilor incriminate prin tratament antimicrobian
influenţează pozitiv starea parodonţiului.
3. Răspunsul gazdei la agresiunea microbiană: creşterea titrului anumitor anticorpi şi a
răspunsului celular.
4. Implantarea experimentală a bacteriilor incriminate în sulcusul gingival al animalelor de expe
rienţă are ca efect apariţia inflamaţiei, distrugerea ţesutului conjunctiv şi pierderi osoase.
5. Bacteriile incriminate posedă factori de virulenţă ce pot fi responsabili de modificările
caracteristice bolilor parodontale.
Bacteriile agresează structurile parodontale prin mecanism direct: colonizarea ariei subgingivale
şi invadarea ţesuturilor, sau indirect prin perturbarea răspunsului imun.
Colonizarea spaţiului subgingival presupune aderarea bacteriilor la placa supragingivală şi apoi
migrarea în profunzime; este favorizată de traumatisme minore ale gingiei. Cantităţile mici de
imunoglobuline A secretorii (IgAs) din acest spaţiu nu reuşesc să împiedice aderarea
microorganismelor la cement şi epiteliu, mai ales când inocularea este masivă.
Invazia ţesuturilor este asigurată prin acţiunea unor constituenţi celulari, toxine, enzime, produşi
ai metabolismului bacterian. Peptidoglicanul din peretele bacterian poate activa complementul,
are acţiune imunosupresivă, stimulează producerea de colagenaze şi prostaglandine de către
macrofage şi poate induce resorbţia osoasă. Principalele bacterii asociate bolilor parodontale sunt
bacterii capsulate, fiind astfel la adăpost de acţiunea fagocitelor.
Atât bacteriile gram-pozitive cît şi cele gram-negative anaerobe produc o serie de metaboliţi
(e.g., acid butiric, acid propionic, amine, indol, amoniac, sulfuri volatile) cu acţiune nocivă
asupra ţesutului gazdă.
Majoritatea bacteriilor din spaţiul subgingival produc hialuronodază, ce are ca efect creşterea
permeabilităţii epiteliului gingival prin lărgirea spaţiilor intercelulare. Specii de Prevotella şi
Porphyromonas, Actinobacillus actinomycetemcomitans produc colagenaze, aminopeptidaze,
fosfolipază A, fosfatază acidă şi alcalină, ultimele trei enzime fiind responsabile de resorbţia
osoasă. Proteazele bacteriene distrug imunoglobulinele normal prezente în crevasele gingivale.
Endotoxinele bacililor gram-negativi contribuie la distrugerea parodonţiului prin activarea
complementului, prin fenomenul Shwartzman (necroză tisulară consecutivă expunerii repetate la
un antigen) şi efectul citotoxic asupra fibroblaştilor. A fost demonstrată capacitatea endotoxinei
de a induce resorbţia osoasă în culturi de organe.
Actinobacillus actinomyceteincomitans produce o leucotoxină cu efect inhibitor asupra
polinuclearelor neutrofile.
Distrugerea parodonţiului este datorată şi răspunsului gazdei, mai exact reacţiilor de
hipersensibilizare: reacţii anafilactice, citotoxice, fenomene de tip Arthus sau de
hipersensibilizare întârziată. Prezenţa polimorfonuclearelor în număr mare poate avea efect
nefavorabil deoarece enzimele proteolitice acumulate după distrugerea lor agravează leziunile
deja existente la nivel parodontal.
Studii de laborator au demonstrat că bacteriile asociate bolilor parodontale determină
îmbolnăvirea animalelor germ-free sau animalelor convenţionale utilizate. Inocularea
subgingivală produce distrucţii tisulare, vasculită, resorbţie alveolarâ prin activarea
osteoclastelor şi migrarea apicală a epiteliului joncţional. De remarcat că inocularea unei culturi
pure de Actinobacillus actinomycetemcomitans conduce la resorbţie osoasă în câteva luni. Aceste
experimente, deşi sugestive, trebuie interpretate cu prudenţă deoarece interacţiunea bacterii-
gazdă în mediul natural de viaţă este complexă şi decisivă pentru apariţia şi progresul bolii.
În ceea ce priveşte evoluţia bolii, aceasta este caracterizată prin altenanţa între perioadele de
activitate şi cele de remisiune. Important este faptul că efectele distructive sunt adiţionale şi
ireversibile, conducând în final la pierderea dinţilor afectaţi.
alveolare.
> A cunoaşte antibioticele utile în tratamentul infecţiilor periapicale.
Infecţia pulpei dentare, pulpita, şi cea a ţesuturilor periapicale, abcesul dento-alveolar sau
parodontita apicală acută, sunt deseori reunite sub denumirea de infecţii endodontice deoarece
apariţia şi evoluţia uneia dintre entităţi influenţează hotărâtor dezvoltarea celeilalte afecţiuni.
Astfel, cunoaşterea patogeniei bolilor endodontice a demonstrat că microorganismele ce au
determinat pulpita, toxinele lor, ca şi produşii rezultaţi din distrugerea pulpei dentare, capătă
acces spre parodonţiul apical via foramenul apical şi iniţiază parodontita acută.
21.1. INFECŢIILE PULPARE
•21.1.1. Etiopatogenie
Încă în 1965, Kakehashi şi colaboratorii au demonstrat rolul esenţial al microbilor în producerea
pulpitelor prin experimente pe animale gnatobiotice. Deschiderea camerei pulpare şi expunerea
pulpei la factorii de mediu din cavitatea orală au indus răspuns inflamator minim al pulpei
dentare. Când, însă, au fost introduse bacteriile în acest mediu, majoritatea animalelor au
prezentat fenomene de pulpită şi necroză pulpară.
Rolul principal în producerea pulpitelor îl au bacteriile anaerobe, dar bacterii facultative au fost,
de asemenea, izolate din infecţii ale canalelor radiculare. Anaerobii au fost izolaţi din infecţii
mixte în 97% din cazuri, iar în 40% din cazuri au fost izolaţi în exclusivitate.
Microorganismele pot invada pulpa dentară pe 3 căi principale: (1) acces direct, (2) calea pulpo-
parodontală şi (3) calea sangună.
1. Accesul direct al microbilor în camera pulpară deschisă, cel mai frecvent ca urmare a unei
leziuni carioase profunde. Alte condiţii care expun pulpa direct acţiunii microorganismelor orale
sunt: eroziuni, fisuri ale structurilor dentare şi fracturi ale dintelui, consecutive unui traumatism
important. Supravieţuirea pulpei în aceste cazuri este o eventualitate rară date fiind invadarea
microbiană masivă şi necroza pulpară rapid instalată.
Tabel. Microorganisme asociate infecţiilor endodontice
Bacterii anaerobe Bacterii facultative
Peptostreptococcus spp. Streptococi alfa-hemolitici
Peptococcus niger Neisserii nepretenţioase
Veillonella spp. Eikenella corrodens
Eubacterium spp. Haemophilus aphrophilus
Propionibacterium propionicum Haemophilus paraphrophilus
Lactobacillus spp. Capnocytophaga spp.
Actinomyces naeslundii
Actinomyces odontolyticus
Bifidobacterium dentium
Prevotella melaninogenica
Prevotella intemedia
Prevotella oralis
Porphyromonas endodontalis
Porphyromonas gingivalis
Eubactenum spp.
Veillonella spp.
Peptostreptococcus spp.
Spirochete
Abcesele periapicale pot fistuliza spontan fie la mucoasa orală, fie la tegumentele feţei. în alte
situaţii, microorganismele pot migra din abces de-a lungul planurilor musculare şi fasciale,
producând infecţii severe ale ţesuturilor moi orale şi periorale (e.g., angina Ludwig). Bacteriile
pot migra în profunzime, spre osul maxilar, determinând osteite. Prin lezarea vaselor de sânge
din focar este posibilă diseminarea hematogenă a microbilor, cu producerea de bacteriemii şi
septicemii.
21.2.2. Diagnosticul abceselor periapicale
Aspectul clinic al leziunii este mai mult decât sugestiv pentru diagnostic. Precizarea etiologiei
unui abces dento-alveolar este posibilă şi recomandată. Prelevarea puroiului este făcută prin
aspiraţie cu ac şi seringă sterile, după antiseptizarea regiunii cu alcool etilic sau alcool
izopropilic 50%.
Deoarece principalele bacterii implicate sunt anaerobe, este recomandat sistemul "seringă
anaerobă" Altenativ, produsul poate fi descărcat imediat după prelevare într-un mediu de
transport reducător. În laborator, prelevatul este omogenizat şi însămânţat pe trei tipuri de medii
agarizate: medii îmbogăţite pentru incubare aerobă, medii îmbogăţite pentru bacterii anaerobe şi
medii selective pentru bacilii gram-negativi anaerobi. Plăcile incubate aerob sunt citite după 2-3
zile, dar cele incubate anaerob sunt urmărite zilnic timp de 7 zile. Din coloniile izolate sunt
practicate teste biochimice de identificare şi antibiograma.
Deşi accesibil, diagnosticul microbiologic al infecţiilor periapicale nu este efectuat curent
deoarece:
1. mediile de cultură şi sistemele de identificare a anaerobilor sunt scumpe, conducând la o
relaţie cost-beneficiu negativă;
2. principalii agenţi etiologici - Prevotella şi Porphyromonas, cultivă lent, astfel că rezultatele
sunt obţinute după 2-3 săptămâni, când nu mai pot fi utile pacientului investigat.
Din aceste motive, astfel de teste sunt făcute periodic, în cadrul studiilor de supraveghere
epidemiologică a rezistenţei la antibiotice a bacteriilor implicate în infecţii periapicale.
21.2.3. Tratamentul infecţiilor periapicale
În cazul abceselor dentare bine individualizate, neînsoţite de manifestări generale, drenajul
chirurgical este suficient.
În infecţiile mai severe, însă, terapia antimicrobiană este indispensabilă ca adjuvant al
tratamentului stomatologic. Antibioticele de elecţie sunt penicilina sau amoxicilina, în asociaţie
cu metronidazolul. În caz de eşec terapeutic, trebuie suspectată implicarea bacteriilor
producătoare de beta-lactamaze şi este recomandată utilizarea asociaţiei amoxicilină-acid
clavulanic.
La pacienţii alergici la peniciline sunt recomandate: eritromicina, rovamicina, clindamicina sau
tetracicline.
22. INFECTIILE ORALE ŞI PERIORALE
OBIECTIVE
După studiul acestui capitol va trebui să fiţi în măsură:
> A identifica factorii ce favorizează apariţia infecţiei în teritoriul buco-maxilo-facial.
> A cunoaşte principalele infecţii ce pot apărea la nivelul • structurilor periorale, • ţesuturilor
dure orale, • ţesuturilor orale moi.
> A enumera agenţii etiologici ai infecţiillor orale şi periorale.
> A iniţia antibioticoterapia de primă intenţie într-o anumită entitate clinică.
> A cunoaşte particularităţile infecţiilor orale la pacienţii imunocompromişi.
În stare de sănătate, ecosistemul bucal este, în ciuda complexităţii sale, remarcabil de stabil.
Echilibrul biologic al cavităţii orale poate fi, însă, perturbat, de condiţii fiziologice sau
patologice, locale sau generale, cu apariţia infecţiei.
Tabel Factori care afectează stabilitatea ecosistemului bucal
Condiţia Mecanismul de acţiune Infecţii asociate
Factori fiziologici Scăderea fluxului salivar Candidoze
- senescenţa
şi a nivelului anticorpilor Carii ale suprafeţelor
radiculare
- sarcina Traumatisme Imunodepresie Gingivite
- locale Lezarea continuităţii tisulare Infecţii oportuniste
- generale Dezechilibru acido-bazic, Candidoza
deshidratare '
Herpes simplex 1
piocianic Cefazolin
Klebsiella spp.
Proteus spp.
Bacil piocianic
Ceftriaxonă
Angina Vincent este asociată cu sau poate evolua independent de gingivita ulcero-necrotică
acută. Etiologia celor două boli este comună, reprezentată de asociaţia bacili gram-negativi
anaerobi şi treponeme orale. Infecţia apare în condiţii de igienă orală precară sau deficit sever al
apărării antimicrobiene.Tratamentul etiologic constă în asocierea penicilinei cu metronidazolul.
Gonoreea. Infecţia naso-faringiană cu Neisseria gonorrhoeae este posibilă în caz de perversiuni
sexuale. Manifestările variază de la o leziune congestivă şi ulcerativă a palatului moale,
mucoasei orale, la gingivită sau angină benignă. Confirmarea suspiciunii clinice se face numai
prin examen microbiologic al exsudatului din leziune. Un diagnostic rapid poate fi făcut prin
imunofluorescenţă, dar există riscul rezultatelor fals pozitive (reacţii încrucişate cu neisserii orale
sau specii de Prevotella).În cazul confirmării etiologiei gonococice a unei infecţii orale trebuie:
• iniţiată antibioticoterapia cu penicilină sau conform rezultatelor examenului microbiologic;
• sesizat venerologul pentru efectuarea anchetei epidemiologice.
Sifilisul primar. Apare tot ca urmare a perversiunilor sexuale. Şancrul de inoculare poate fi
labial, lingual sau pe mucoasa jugală ori palatină şi poate fi însoţit de adenopatie cervicală. Se
impun:
• examinarea bolnavului cu mănuşi;
• manipularea atentă a obiectelor contaminate;
• sesizarea venerologului pentru declanşarea anchetei epidemiologice. Diagnosticul este
serologic, iar tratamentul uzual cu penicilină.
Sialadenite acute. Localizate frecvent la nivelul glandei parotide, pot fi determinate de virusuri
dar şi de unele bacterii: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, bacili gram-negativi
anaerobi. La palparea glandei infectate, pe canalul excretor se scurge fluidul de colecţie ce poate
fi utilizat pentru examen microbiologic. Uneori este necesar drenajul chirurgical al leziunii. Dacă
este necesară, antibioticoterapia de primă intenţie este făcută cu amoxicilină+clavulanat sau o
cefalosporină de generaţia a 2-a (cefoxitim, cefuroxim).
22.3.2. Infecţii bacteriene cronice
Actinomicoza cervico-facială. Este o infecţie endogenă, leziunile interesând, de obicei,
mandibula şi ţesuturile moi din vecinătate.
Agentul etiologic este Actinomyces israelii şi apariţia bolii este favorizată de extracţii dentare,
intervenţii chirurgicale sau traumatisme importante la nivelul structurilor orale.
Leziunea, iniţial de consistenţă dură, lemnoasă, fistulizează spontan, uzual prin multiple orificii
cutanate. Prin traiectele fistuloase se scurge o secreţie sanguinolentă ce conţine "granule de sulf'
caracteristice. Tabloul clinic este sugestiv pentru diagnostic, dar suspiciunea trebuie confirmată
prin examenul microbiologic al produsului prelevat din leziune.
Rareori actinomicetele sunt izolate în cultură pură, ceea ce demonstrează etiologia mixtă a
actinomicozei cervico-faciale. Cel mai des, Actinomyces israelii este asociat cu Actinobacillus
actinomycetemcomitans.
Tratamentul actinomicozei este chirurgical, asociat cu administrare de ampicilină timp de 4-6
săptămâni şi apoi amoxicilină încâ 6 luni. Alternativ pot fi utilizate: amoxicilină cu clavulanat şi
metronidazol, doxiciclina, clindamicina sau ceftriaxona.
Noma. Este o leziune ulcerativ-necrotică extensivă a obrazului şi buzelor care poate duce la
dezgolirea dinţilor şi osului maxilar. Poate fi urmarea unei gingivite ulcerative necrotice şi este
asociată cu bacterii anaerobe comensale ale cavităţii orale (specii de Prevotella, Fusobacterium,
treponeme orale). Noma este întîlnită aproape exclusiv în Africa şi Asia tropicală. Producerea
acestei infecţii este favorizată de subnutriţie şi igienă precară, condiţii frecvente în teritoriile
menţionate. Tratamentul este antimicrobian, cu penicilină şi metronidazol, dar importante sunt
suplimentarea aportului nutritiv şi ameliorarea condiţiilor de viaţă.
Sifilisul secundar şi cel terţiar sunt însoţite de manifestări bucale. în stadiul secundar apar plăci
mucoase, leziuni foarte contagioase şi, de aceea, bolnavul trebuie examinat numai cu mâna
protejată de mănuşi chirurgicale. Gomele şi leucoplakia sunt caracteristice stadiului terţiar şi
afectează frecvent palatul dur. în ambele cazuri, pacientul trebuie orientat spre cabinetul de
venerologie. Diagnosticul este serologic. Antibioticul de elecţie este penicilina; ca altemativă, la
pacienţii alergici poate fi utilizată tetraciclina.
Bejelul. Infecţia primară este cel mai frecvent orală. Boala debutează în copilarie şi evoluează
mai lent decât sifilisul venerian. Tratamentul cu penicilină, aplicat precoce, în primele stadii, are
cele mai mari şanse de reuşită.
Tuberculoza. Localizarea pulmonară a infecţiei poate fi însoţită de leziuni orale, cu aspect de
ulcere neregulate acoperite cu un exsudat cenuşiu. Microscopia directă a exsudatului din leziune
este rareori pozitivă. Confirmarea diagnosticului se face prin cultivarea unei probe biopsice din
leziunea ulcerativă cronică.
Pacientul trebuie orientat către ftiziolog pentru terapia antituberculoasă. Personalul medical din
cabinetul stomatologic care a venit în contact strâns sau repetat cu un pacient cu tuberculoză
pulmonară şi orală trebuie supus chimioprofilaxiei antituberculoase adecvate.
Lepra. Este o afecţiune rară în afara regiunilor tropicale. La pacienţii cu lepră lepromatoasă apar
noduli pe tegumentele feţei şi mucoasa bucală. Diagnosticul se bazează pe examinarea frotiurilor
din exsudatul leziunii orale sau/şi nazale, colorate Ziehl-Neelsen.
Sialadenitele cronice mai pot apărea, rar, în cadrul altor infecţii cronice cu manifestări orale:
- parotidită sifilitică terţiară - se prezintă ca infecţie difuză sau gomă sifilitică; este foarte rară;
- tuberculoza glandelor salivare este manifestată prin hipertrofia glandei afectate şi adenopatie
satelită;
- actinomicoza glandelor salivare poate apărea ca o complicaţie a actinomicozei cervico-faciale;
excepţional poate fi primitivă, prin colonizarea ascendentă a canalelor excretorii cu Actinomyces
israelii.
Pentru diagnostic este prelevată saliva glandulară, la ostium sau prin cateterism cu tub de
polietilenă steril. Tratamentul este chirurgical, asociat cu administrarea de antibiotice conform
etiologiei procesului infecţios.
22.3.3. Infecţii virale ale ţesuturilor orale moi
Infecţiile determinate de adenovirusuri, herpes simplex 1 sau 2, Coxsackie A sunt frecvent
localizate la nivelul cavităţii orale.
Infecţia recurentă cu virusul varicela-zoster se poate manifesta în dermatomul ramurii oftalmice
a trigemenului, cu evoluţia leziunilor pe frunte şi pleoape. Mai rar, sunt interesate ramurile
maxilară şi mandibulară ale nervului, cu apariţia veziculelor pe mucoasa orală. în sindromul
Ramsey-Hunt, o eventualitate rară, este afectată ramura senzorială a nervului facial. Tratamentul
local cu idoxuridină poate grăbi vindecarea leziunilor uşoare. In cazurile severe este necesară
terapia cu aciclovir.
Manifestări orale pot apărea şi în cadrul unor infecţii virale sistemice produse de: virusul
rujeolic, virusul urlian, virusul Epstein-Barr, virusul rabic, Molluscum contagiosum.
Rujeola poate fi diagnosticată în stadiul preeruptiv prin depistarea petelor lui Köplik. în ţările
tropicale, unde malnutriţia este frecventă, rujeola evoluează cu leziuni bucale ulcerate, severe,
care se pot complica cu noma obrazului.
Virusul urlian cauzează, de obicei, infecţia glandei parotide, dar glandele submaxilare pot fi şi
ele afectate. Astfel de infecţii mai pot fi determinate de virusul Coxsackie A, ECHO şi virusurile
paragripale.
Manifestările clinice de mononucleoză infecţioasă sunt frecvente la nivelul extremităţii cefalice:
limfadenopatie cervico-facială, angină, peteşii sau ulceraţii la nivelul palatului moale. Uneori
întregul palat este acoperit de un exsudat albicios. Tratament etiotrop nu există. S-a constatat că
administrarea de metronidazol ameliorează manifestările buco-faringiene. De aici, ipoteza unei
infecţii sinergice produsă de virusul Epstein-Barr şi asociaţia fuso-spirochetozică. Ampicilina
este contraindicată. Leziunile orale şi limfadenopatia se vindecă spontan în cca 3 săptămâni.
Limfomul lui Burkitt este o tumoră malignă a mandibulei sau orbitei, produsă de virusul
Epstein-Barr.
Virusurile herpetice 6 şi 7 au tropism pentru limfocitele CD4+ şi determină manifestări orale
benigne în cadrul unor afecţiuni sistemice. Virusul herpetic 8, ce pare să infecteze preferenţial
limfocitele B, este asociat cu carcinomul nazo-faringian, afecţiune mai frecventă în Asia de Sud-
Est.
Molluscum contagiosum este un poxvirus care cauzează leziuni nodulare sub forma unor
tumorete mai frecvent situate pe pielea trunchiului sau în axile. Uneori leziunile pot apărea şi pe
faţă sau la nivelul mucoasei orale. Boala este comună la copii şi durează mai multe luni. Nu
beneficiază de tratament etiotrop. Este posibilă suprainfecţia bacteriană a leziunilor orale şi, în
acest caz, sunt recomandate spălăturile bucale cu clorhexidină. 22.3.4. Micoze ale ţesuturilor
orale moi
Cea mai frecventă manifestare este candidoza bucală determinată de Candida albicans, dar şi de
Candida. tropicalis sau Candida glabrata.
Histoplasmoza, cauzată de Histoplasma capsulatum, este o micoză profundă, frecvent
sistemicâă Poate da manifestări la nivelul cavităţii bucale: leziuni granulomatoase, ale gurii şi
faringelui, ulceraţii ale mucoasei bucale. Tratamentul constă în administrarea de derivaţi
imidazolici sau amfotericină.
Sporotrichoza este determinatâ de un fung dimorf Sporothrix schenckii. Manifestările orale sunt
sub forma unor ulceraţii ale mucoasei sau leziuni granulomatoase ce amintesc actinomicoza şi
evoluează pe tegumentul facial. Terapia antifungică este necesară.
Coccidioidomicoza. Coccidioides immitis este un alt fung dimorf ce poate cauza infecţii
diseminate, mortale. Mai comune sunt, însă, infecţiile localizate autolimitate. Acestea din
urmâăpot fi: infecţii pulmonare benigne, ulcere bucale, leziuni nodulare ulcerative şi crustoase
ale feţei. Tratamentul antifungic este necesar în formele cu evoluţie nefavorabilă.
Blastomicoza sud-americană. Incriminat în etiologia bolii este fungul dimorf Paracoccidioides
brasiliensis. Iniţial evoluează numai cu leziuni orale granulomatoase şi ulcerative, dar este
posibilă diseminarea pe cale limfatică şi afectarea altor ţesuturi. Pot fi administraţi derivaţi
imidazolici sau amfotencina.
Placa bacteriană
Definiţie: Placa bacteriană constituie un sistem ecologic microbian viguros, cu o
activilate metabolică intensă, bine adaptat mediului său. Ea apare sub forma unui
agregat de microorganisme unite între ele şi de suprafaţa dintelui sau a altor
structuri din cavitatea bucală prin intermediul unei matrice organice.
Particularităţi ale plăcii bacteriene:
- nu se îndepărtează prin jet de apă sau prin clătire, oricât de puternică;
- nu este influenţată de masticaţia alimentelor dure;
- se îndepărtează numai prin raclare sau periaj;
- în strat subţire nu poate fi observată clinic, ci numai prin utilizarea revelatorilor de
placă;
- pe măsură ce se dezvoltă şi se acumulează, placa bacteriană devine o masă
coloidală alb-gălbui - cenuşie vizibilă cu ochiul liber;
- se depune în special în zonele unde autocurăţirea şi periajul nu au acces: şanţurile
şi fosetele dinţilor, suprafeţele interdentare, şanţurile gingivale, 1/3 cervicală a
dinţilor;
- se depune mai ales în timpul somnului, când fluxul salivar este redus şi masticaţia
– absentă;
- formarea ei este favorizată de prezenţa alimentelor moi şi a hidrocarbonatelor;
Formarea plăcii bacteriene începe la aproximativ 1 h după periaj şi atinge o
acumulare maximă la 30 de zile, în funcţie de următorii factori:
- alimentaţie;
- igiena orală;
- prezenţa înghesuirilor dentare.
Placa bacteriană ia naştere iniţial sub forma unor centre de condensare (în
special la nivelul spaţiilor aproximale şi în 1/3 cervicală a dinţilor), ce se unesc
apoi şi se extind, cuprinzând o suprafaţă din ce în ce mai mare.
Este formată dintr-o masă organizată de bacterii (sistem ecologic
microbian) cu o activitate metabolică intensă, situată într-o matrice bogată în
mucopolizaharide şi glicoproteine.
Structura PB cuprinde:
- agregate microbiene (ecosistem microbian în continuă proliferare);
- celule fagocitare (leucocite, macrofage);
- produse ale metabolismului celular;
- celule epiteliale descuamate în diverse stadii de integritate anatomică;
- proteine salivare şi serice. Toate aceste componente sunt reunite în „matricea
plăcii dentare”.
Microorganismele reprezintă 70 – 80% dintre constituenţii enumeraţi. Un
milimetru cub de PB cântăreşte aproximativ 1 mg şi conţine mai mult de
10 microorganisme cuprinzând între 200 şi 400 specii diferite.
8
Compoziţia PB:
- 80% apă: 50% dată de fracţiunea celulară, 30% de fracţiunea acelulară;
- 20% greutate uscată: 1/3 fracţiune hidrosolubilă (proteine, peptide, aminoacizi
liberi, glicoproteine) şi 2/3 fracţiune insolubilă (proteine în cea mai mare parte şi în
proporţii egale lipide, hidrocarburi şi săruri minerale).
Etapele formării plăcii bacteriene supragingivale
1. Formarea peliculei dobândite
Pelicula dobândită (sau cuticula terţiară a dinţilor) reprezintă un film acelular
(depozit organic) de origine salivară şi gingivală ce acoperă, imediat după erupţie,
toate suprafeţele dentare cu excepţia vârfurilor cuspidiene şi a suprafeţelor de
frecare.
- este formată în principal din glicoproteine salivare (+ carbohidraţi,
imunoglobuline),
- este acelulară şi
- nu conţine bacterii.
Aderă intim la suprafaţa smalţului de care este legat prin prelungiri sub
forma unei reţele dendritice ce pătrund între lamelele smalţului.
Mecanismul de depunere este explicat prin absorbţia proteinelor salivare pe
suprafaţa smalţului.
Nu poate fi îndepărtată prin clătire sau prin periaj individual, ci numai
printr-un periaj profesional.
Începe să se formeze la aproximativ 1 h după periajul profesional al dinţilor
şi reprezintă locul preferenţial de adeziune al bacteriilor cavităţii bucale,
constituind deci elementul primordial al plăcii.
Este incoloră, iar grosimea variază între 0,1-0,8µ.
Pelicula dobândită are un rol dublu: de protecţie a smalţului şi de iniţiere a
formării plăcii bacteriene.
2. Aderenţa şi ataşarea microbiană
Trecerea de la stadiul de peliculă la cel de placă bacteriană este extrem de
rapidă.
La scurt timp după formarea peliculei ( în primele 24 h), la suprafaţa ei aderă
primii constituenţi bacterieni ce includ în special coci (streptococi sanguis, oralis,
mitis - streptococi gram +), împreună cu un număr mic de celule epiteliale şi
leucocite polimorfonucleare.
Ulterior depozitul bacterian creşte prin aderare (legarea altor bacterii de
peliculă prin mecanisme specifice), ataşare (legarea altor bacterii din aceeaşi specie
sau din specii diferite de bacteriile deja prezente în placă prin receptori specifici de
legătură) prin şi multiplicare bacteriană.
În următoarele 24 h compoziţia plăcii se diversifică prin adăugarea de:
- coci Gram + (stafilococi, diplococi – Neisseria -, şi alte specii de streptococi);
- bacili Gram + (fusobacterii, lactobacili);
- apoi bacili Gram – (Bacteroides) .
În zilele 3-4 se adaugă bacteriile filamentoase (Actinomices).
Între zilele 4 şi 9 se amestecă spirilii, vibrionii şi spirochetele.
Aderarea, ataşarea şi multiplicarea bacteriană implică începutul unei
activităţi metabolice intense în placă ce are ca rezultat eliberarea a numeroşi
metaboliţi organici şi anorganici şi realizarea unei „matrice interbacteriene”, fapt
ce corespunde începutului maturării plăcii bacteriene supragingivale.
Matricea plăcii conţine:
- complexe polizaharide – proteine produse de microorganismele din placă;
- glucide rezultate din metabolizarea zaharurilor de către streptococi, şi reprezentate
de: glucan şi levan = polizaharide extracelulare rezultate din hidroliza enzimatică a
zaharozei din alimentaţie prin acţiunea directă a streptococilor; glucanul (împreună cu
metylpentozele) favorizează ataşarea interbacteriană precum şi aderarea la suprafaţa
dintelui; levanul este utilizat ca sursă de energie, respectiv ca rezervă de carbohidrat;
- substanţe cu acţiune toxică şi inflamatorie locală: enzime litice, endotoxine
lipopolizaharidice (rezultate din liza celulelor bacteriene gram negative şi a
spirochetelor), metaboliţi toxici cu greutate moleculară mică;
- proteine (provenite din glicoproteinele salivare şi din bacteriile lizate);
- lipide (în cantitate mică, provenite din endotoxinele bacteriene);
- substanţe anorganice: săruri de calciu, fosfor, magneziu, potasiu, sodiu; cea mai
mare pondere o au sărurile de fosfat de calciu.
Din punctul de vedere al etiologiei cariei dentare, capacitatea
patogenică a plăcii bacteriene constă în principal în următoarele aspecte:
1. Concentrarea unui număr imens de microorganisme pe o suprafaţă mică
(25 milioane de germeni/mg), cele mai numeroase fiind cele acidogene.
2. Capacitatea unora dintre microorganismele acidogene (steptococul
mutans) de a fermenta o mare varietate de hidrocarbonate (inclusiv
manitolul şi sorbitolul) cu producerea de acid (lactic, acetic, propionic) ca
produs final al procesului de fermentaţie.
3. Posibilitatea de sinteză a polizaharidelor intra-celulare şi extra-celulare
(dextran şi levan) prin degradarea enzimatică a zaharurilor provenite din
alimentaţie (sucroză, zaharoză, glucoză, fructoză, maltoză, lactoză,
amidon, sorbitol, xilitol).
4. Scăderea constantă şi îndelungată a pH-ului la suprafaţa dintelui,
disoluţia consecutivă a smalţului dentar şi iniţierea leziunii carioase.
Lactobacilii sunt prezenţi practic în orice cavitate bucală, unde însă din punct de
vedere numeric reprezintă doar a 1/2000-a parte din totalul microorganismelor şi a
1/3000-a parte a producătorilor de acid, realizând numai 0,025% din aciditatea
dezvoltată de microorganismele orale.
Constatările expuse suportă concluzia că lactobacilii pot fi consideraţi ca
invadatori secundari în unele leziuni carioase, unde contribuie la progresiunea
acestora, datorită proprietăţilor acidogene şi acidurice.
Streptococii au fost initial implicaţi în apariţia cariei dentare datorită abundenţei lor
în leziunile carioase dentinare profunde şi asocierii lor constante cu pulpitele
apărute în situaţiile în care camera pulpară nu a fost deschisă. Inţelegerea rolului
lor în etiologia cariei dentare a obţinut credibilitate în urma studiilor pe animale,
studiilor in vitro şi a investigaţiilor asupra eşantioanelor de placă provenite de la
subiecţi umani.
Streptococii au fost izolaţi din toate regiunile cavităţii bucale şi reprezintă o parte
importantă a florei normale. Ei ating 28% din totalul florei, 29% din flora şanţului
gingival, 45% din microflora suprafeţei limbii şi 46% a celei din saliva.
Experienţele efectuate pe animale gnotobiotice au demonstrat că din cele patru
specii izolate ( Streptococul salivarius, Streptococul sanguis, Streptococul
mitior şi Streptococul mutans), ultimul este eel mai cariogen.
Din punct de vedere al patogenezei cariei dentare, streptococii prezintă două
proprietăţi importante, acidogeneza şi producţia de polizaharizi extra şi
intracelulari.
Aciditatea produsă de streptococi poate atinge un ph de 4,4 , valoare ce depăşeşte
cu mult ph-ul din leziunile carioase, care este de 5,5. In plus, viteza de producere a
acidului este considerabilă, streptococii fiind capabili să producă în 24 ore tot atât
acid cat lactobacilii în 3-6 zile.
Streptococul mutans produce glicoziltransferază şi fructoziltransferază, pe care le
foloseţe în descompunerea zaharozei la obţinerea de polizaharizi extracelulari de
tipul dextranului şi levanului.
Dextranul rămâne ataşat peretelui celular şi intervine ca element de "cimentare"
între celule dar şi de suprafaţa dintelui, iar levanul va fi folosit în continuare ca
sursă energetică. Prin descompunerea unor zaharuri cu moleculă mica (glucoză,
maltoză) ia naştere şi un polizaharid intracelular numit amilopectină, care poate fi
folosit ca sursă nutritivă pentru microorganisme, atunci când lipseţe aportul
suficient de glucide din alimentaţie.
Nici unul dintre aceştia nu are un rol preponderent, dar fiecare grupă este
condiţionată de mecanisme complexe, care fac ca variabilitatea îmbolnăvirilor prin
carie dentară să fie atât de diversă. Dacă fiecare din cele trei grupe de factori este
condiţionată în acţiunea ei cariogenă de prezenţa celorlalte două, rezultă că, eel
puţin teoretic, neutralizarea uneia singure ar duce la împiedicarea îmbolnăvirii.
în mod practic, acest lucru nu este posibil în prezent, neexistând încă mijloace care
să acţioneze simultan aspura multiplilor agenti din care este constituită grupa
respectivă.
Herpes simplex 1
piocianic Cefazolin
Klebsiella spp.
Proteus spp.
Bacil piocianic
Ceftriaxonă
Angina Vincent este asociată cu sau poate evolua independent de gingivita ulcero-
necrotică acută. Etiologia celor două boli este comună, reprezentată de asociaţia bacili gram-
negativi anaerobi şi treponeme orale. Infecţia apare în condiţii de igienă orală precară sau deficit
sever al apărării antimicrobiene.Tratamentul etiologic constă în asocierea penicilinei cu
metronidazolul.
Sialadenite acute. Localizate frecvent la nivelul glandei parotide, pot fi determinate de virusuri
dar şi de unele bacterii: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, bacili gram-negativi
anaerobi. La palparea glandei infectate, pe canalul excretor se scurge fluidul de colecţie ce poate
fi utilizat pentru examen microbiologic. Uneori este necesar drenajul chirurgical al leziunii. Dacă
este necesară, antibioticoterapia de primă intenţie este făcută cu amoxicilină+clavulanat sau o
cefalosporină de generaţia a 2-a (cefoxitim, cefuroxim).
Noma. Este o leziune ulcerativ-necrotică extensivă a obrazului şi buzelor care poate duce la
dezgolirea dinţilor şi osului maxilar. Poate fi urmarea unei gingivite ulcerative necrotice şi este
asociată cu bacterii anaerobe comensale ale cavităţii orale (specii de Prevotella, Fusobacterium,
treponeme orale). Noma este întîlnită aproape exclusiv în Africa şi Asia tropicală. Producerea
acestei infecţii este favorizată de subnutriţie şi igienă precară, condiţii frecvente în teritoriile
menţionate. Tratamentul este antimicrobian, cu penicilină şi metronidazol, dar importante sunt
suplimentarea aportului nutritiv şi ameliorarea condiţiilor de viaţă.
Sifilisul secundar şi cel terţiar sunt însoţite de manifestări bucale. în stadiul secundar apar plăci
mucoase, leziuni foarte contagioase şi, de aceea, bolnavul trebuie examinat numai cu mâna
protejată de mănuşi chirurgicale. Gomele şi leucoplakia sunt caracteristice stadiului terţiar şi
afectează frecvent palatul dur. în ambele cazuri, pacientul trebuie orientat spre cabinetul de
venerologie. Diagnosticul este serologic. Antibioticul de elecţie este penicilina; ca altemativă, la
pacienţii alergici poate fi utilizată tetraciclina.
Bejelul. Infecţia primară este cel mai frecvent orală. Boala debutează în copilarie şi evoluează
mai lent decât sifilisul venerian. Tratamentul cu penicilină, aplicat precoce, în primele stadii, are
cele mai mari şanse de reuşită.
Tuberculoza. Localizarea pulmonară a infecţiei poate fi însoţită de leziuni orale, cu aspect de
ulcere neregulate acoperite cu un exsudat cenuşiu. Microscopia directă a exsudatului din leziune
este rareori pozitivă. Confirmarea diagnosticului se face prin cultivarea unei probe biopsice din
leziunea ulcerativă cronică.
Pacientul trebuie orientat către ftiziolog pentru terapia antituberculoasă. Personalul medical din
cabinetul stomatologic care a venit în contact strâns sau repetat cu un pacient cu tuberculoză
pulmonară şi orală trebuie supus chimioprofilaxiei antituberculoase adecvate.
Lepra. Este o afecţiune rară în afara regiunilor tropicale. La pacienţii cu lepră lepromatoasă apar
noduli pe tegumentele feţei şi mucoasa bucală. Diagnosticul se bazează pe examinarea frotiurilor
din exsudatul leziunii orale sau/şi nazale, colorate Ziehl-Neelsen.
Sialadenitele cronice mai pot apărea, rar, în cadrul altor infecţii cronice cu manifestări orale:
- parotidită sifilitică terţiară - se prezintă ca infecţie difuză sau gomă sifilitică; este foarte rară;
- tuberculoza glandelor salivare este manifestată prin hipertrofia glandei afectate şi adenopatie
satelită;
- actinomicoza glandelor salivare poate apărea ca o complicaţie a actinomicozei cervico-faciale;
excepţional poate fi primitivă, prin colonizarea ascendentă a canalelor excretorii cu Actinomyces
israelii.
Pentru diagnostic este prelevată saliva glandulară, la ostium sau prin cateterism cu tub de
polietilenă steril. Tratamentul este chirurgical, asociat cu administrarea de antibiotice conform
etiologiei procesului infecţios.
Sporotrichoza este determinatâ de un fung dimorf Sporothrix schenckii. Manifestările orale sunt
sub forma unor ulceraţii ale mucoasei sau leziuni granulomatoase ce amintesc actinomicoza şi
evoluează pe tegumentul facial. Terapia antifungică este necesară.
Coccidioidomicoza. Coccidioides immitis este un alt fung dimorf ce poate cauza infecţii
diseminate, mortale. Mai comune sunt, însă, infecţiile localizate autolimitate. Acestea din
urmâăpot fi: infecţii pulmonare benigne, ulcere bucale, leziuni nodulare ulcerative şi crustoase
ale feţei. Tratamentul antifungic este necesar în formele cu evoluţie nefavorabilă.
Blastomicoza sud-americană. Incriminat în etiologia bolii este fungul dimorf Paracoccidioides
brasiliensis. Iniţial evoluează numai cu leziuni orale granulomatoase şi ulcerative, dar este
posibilă diseminarea pe cale limfatică şi afectarea altor ţesuturi. Pot fi administraţi derivaţi
imidazolici sau amfotencina.