Sunteți pe pagina 1din 57

Tratamentul de reabilitare medicală

(balneofizioterapic ) în artroza
temporo-mandibulară
Cuprins

INTRODUCERE 4
I.1. Motivarea alegerii temei................................................................................4
I.2. Actualitatea şi importanţa studiului...............................................................4
I.3. Ipotezele cercetării.......................................................................................4
I.4. Scopul şi sarcinile studiului...........................................................................5
BAZELE TEORETICE ALE CERCETĂRII 6
II.1. Precizarea noţiunilor întâlnite în titlul lucrării 7
II.1.1 ARTICULAŢIA TEMPORO-MANDIBULARĂ......................................7
II.1.1.1 Morfofuncţionalitate...........................................................................7
II. 1.1.2 Suprafeţele articulare........................................................................7
II. 1.1.3. Meniscul articular.............................................................................8
II. 1.1.4. Mijloacele de unire............................................................................9
II. 1.1.5 Sinoviala...........................................................................................10
II. 1.1.6. Raporturile......................................................................................10
II. 1.1.7. Vascularizaţia..................................................................................11
II. 1.1.8 Inervaţia............................................................................................11
II. 1.1.9. Muşchii articulaţiei temporo-mandibulare......................................11
II. 1.1.10. Mişcările articulaţiei temporo-mandibulare..................................15
II. 1.1.11. Dinamica articulaţiei temporo-mandibulare..................................15
II.1.2. DUREREA CRONICĂ CRANIO-FACIALĂ........................................17
II.1.2.1. Fiziopatologia durerii.......................................................................17
II.1.2.1.1 Conceptul de durere17
II.1.2.1.2 Stimulii alogeni 20
II.1.2.1.3 Pragul la durere 22
II.1.2.1.4 Tipuri de durere 23
II.1.2.1.5 Durerea oro-facială 24
II.1.2.2. Categorii ale durerii oro-faciale.......................................................28
II.1.2.2.1 Durerea facială 28
II.1.2.2.2 Durerea odontogenică 28
II.1.3. Forme clinice ..........................................................................................29
II.1.3.1 Formele clinice ale sindromului disfuncțional ……...…….……..29
II.1.3.2. Disfuncții articulare..........................................................................30
II.1.3.3. Disfuncții musculare........................................................................31
II.1.3.4. Malrelațiile mandibulo-craniene.....................................................32
II.1.3.5 Disfuncția masticatorie 33
II.1.3.6 Forma complexă34
METODOLOGIA CERCETARII..................................................................36
III.1 Metode 36
III.1.1. METODA DOCUMENTARII...............................................................36
III.1.2. METODA ANCHETEI..........................................................................36
III.1.3. METODA OBSERVAŢIEI....................................................................36
III.1.4. METODA EXPLORĂRII CLINICE SI PARACLINICE.....................37
III.2. Organizarea cercetării 37
III.2.1.LOCUL DE DESFĂŞURARE ŞI CONDIŢIILE MATERIALE...........37
III.2.2.LOTUL DE SUBIECŢI .........................................................................38
III.2.3.ETAPELE STUDIULUI.........................................................................39
MATERIAL ŞI METODĂ 40
IV.1.1. Date generale..........................................................................................40
IV.1.2. Material şi metodă..................................................................................40
IV.1.3. Evaluarea rezultatelor:...........................................................................41
IV.1.4. Rezultate.................................................................................................42
IV.1.5. Discuții...................................................................................................43
STRUCTURA PROGRAMELOR APLICATE 44
V.1. Plan terapeutic general...............................................................................44
V.2. Plan terapeutic individualizat.....................................................................44
PREZENTAREA REZULTATELOR ŞI INTERPRETAREA DATELOR 46
VI.1. Prezentarea rezultatelor iniţiale şi finale...................................................46

Caz clinic...........................................................................................................51

CONCLUZII 54
BIBLIOGRAFIE 55
CAPITOLUL I

Introducere

I.1 Motivarea alegerii temei

Recuperarea în artroza temporo – mandibulare (TMD – Temporo Mandibular Disorders)


a fost deseori asociată cu recuperarea ocluzală, aceasta determinînd și o filozofie a tratamentului
în sensul că o corectă rezolvare a problemelor ocluzale rezolvă și problemele algice și
funcționale ale fiecărui pacient.
Se consideră necesar realizarea unui studiu corelațional de stabilire a gradului de afectare
la nivelul articulației temporo-mandibulare prin prin artroza la acest nivel.
În cadrul lucrării de față termenul de reabilitare este folosit pentru utilizarea unor
mijloace medicale, fizice sau a unor tratamente psihologice care aduc sau refac o stare de
normalitate pentru sănătatea individului bolnav, cu aplicabilitate pentru afecțiunile articulației
temporo – mandibulare. [JOR-CORE, Siena 2009]
Fiziopatologia afecțiunilor temporo-mandibulare este complexă și implică structurile
osoase, capsula articulară cu un sistem meniscal complex, structurile musculo – ligamentare de
la acest nivel, toate centrate pe activitatea masticatorie în principal și fonatorie secundar.
Modificările degenerative de la acest nivel determină o simptomatologie clinică in care
simptomul principal invalidant, durerea temporo-mandibulară, este prezentă doar la o parte din
pacienții care se prezintă la medicul stomatolog, astfel nu există o corelație între severitatea
simptomatologiei și modificările degenerative existente la nivel local.

I.2 Actualitatea şi importanţa studiului

În ultimele decenii calitatea tratamentului medical dentar este corelat cu gradul de


satisfacție al pacientului la tratament , având ca finalitatea absența durerii în actul masticației cât
și o funcționalitate a ATM care să îi permită o activitate masticatorie în limite fiziologice astfel
spus „optimizarea calităţii vieţii, prin creşterea gradului de independenţă funcţională”.
Există deseori situaţii patologice în care tratamentul medical şi chirurgical este limitat,
astfel încât abordarea terapeutică majoră constă în recuperarea medicală funcţională a ATM pre
tratamente dentare..
Actualitatea studiului este în concordanță atît cu recomandarile privind tratamentele
recuperatorii din afecțiunile temporo-mandibulare, [JOR-CORE, Siena 2009] cât și cu necesitatea
ca studiile clinice să fie integrate în criteriile de medicina bazată pe dovezi (Evidence Based

4
Medicine), cu integrarea pacientului cu valorile și așteptările sale de la tratamentul aplicat
deci, perspectiva individuală, acuzele subiective, stilul de viață, cultura şi așteptările sale au
fost criteriile de alegere a tratamentului.

I.3. Ipotezele cercetării

Lucrarea de faţă îşi propune să dovedească următoarele ipoteze:


 definirea prin trial clinic al durerilor la nivelul ATM-lui cu stabilirea intensității, frecvenței,
medicația utilzată ca tratament sub prescriere medicală, atât pe grupul analizat cât și individual
pentru fiecare pacient in parte.
 stabilirea importanţei proceselor degenerative de la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare
în cadrul simptomatologiei de prezentare a pacienţilor la medicul dentist.

I.4. Scopul şi sarcinile studiului

Studiul urmarește lărgirea metodelor de investigare a artrozei articulare, stabilind un


algoritm care să ajute medicul stomatolog la diagnosticarea mai precisă.
Studiul de față și-a propus sa lărgească aria metodelor de diagnosticare și de tratament
în cadrul disfuncție ATM, corelaţia cu boala artrozica, patologia musculară.
Deoarece bola degenerativa de la nivelul articulaţiiei temporo-mandibulare reprezintă
unul din simptomele cele mai des întâlnite în această patologie, atât la pacienţii tineri cât şi la
vârstnic, se conturează ca fiind necesară stabilirea importanţei prezenţei acesteia în cadrul
simptomatologiei de prezentare a pacienţilor la medicul dentist.

Scopul acestui studiu a fost :


 stabilirea tipului de terapie, oportunitatea aplicării acesteia şi stabilirea eficienţei
tratamentului pe termen scurt sau lung, care în final să ducă la echilibrarea sistemului
stomatognat;
 de a arăta prevalenţa artrozei ATM în cadrul disfuncţiilor temporo -mandibulare;
 decelarea prezenţei şi aspectul lor;
 corelarea modificarilor articulare cu patologia musculară atît in etapa initială cît și în
etapele de specialitate complex de tratament.
Obiectivele cercetării:
 Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate a temei şi la
nivelul la care se află cercetările din domeniu;
 Stabilirea ipotezelor cercetării precum şi modalităţile prin care vor fi verificate;

5
 Depistarea şi selectarea unor cazuri reprezentative, care să servească la atingerea scopului şi
obiectivelor propuse;
 Organizarea activităţii concrete de;
 Înregistrarea în permanenţă a rezultatelor obţinute şi interpretarea lor pentru a evidenţia
progresul;
 Experienţa clinica specifica pentru fiecare pacient;
 Evaluarea prevalenţei artrozei articulare la pacienţii cu disfuncţii temporo-mandibulare;
 Evaluarea caracteristicilor în funcţie de disfuncţia articulară în cadrul căreia acestea sunt
prezente;
 Asocierea artrozei cu prezenţei zgomotelor articulare;

 Stabilirea acţiunii şi eficienţei pe termen scurt şi lung a unor metode de reabilitare


articulară aplicate;

Eficiența terapiei evaluată in cadrul acestui studiu clinic a vizat beneficiul medical al
tratamentului,rezultat pe care am incercat să-l exprimăm în termeni de cîstig in sănătate, de
reducere a algiilor pacientului, de ameliorare a semnelor bolii obiectivată prin diferiți parametri.

CAPITOLUL II

6
BAZELE TEORETICE ALE CERCETĂRI

II.1. Noţiuni întâlnite în titlul lucrării


II.1.1. Articulaţia temporo-mandibulară

II.1.1.1 Morfofuncţionalitate

Fig.1 - Articulaţia temporo-mandibulară.


Articulaţia temporo-mandibulară (articulatio-temporomandibularis) considerată de cei
mai mulţi autori ca fiind cea mai complexă articulaţie din organism, este singura articulaţie
mobilă a capului, stabilind legătura dintre mandibulă şi baza craniului (fig.1).
Aparatul dento-maxilar îndeplineşte numeroase şi importante funcţii: digestia bucală,
fonaţia, deglutiţia (parţial) şi conturarea fizionomiei umane. Condilul mandibular, fosa
glenoidă şi eminenţa scuamoasă a osului temporal sunt separate de discul fibros conjunctiv,
realizând o diartroză bicondiliană şi reprezintă sediul tuturor mişcărilor masticatorii .

II. 1.1.2 Suprafeţele articulare


Suprafeţele articulare sunt constituite: superior de suprafaţa temporală (compusă din
condilul temporalului şi porţiunea pregaseriană a cavităţii glenoide), iar inferior de condilul
mandibulei.
Suprafaţa temporală are în plan sagital, un aspect de S culcat, prezentându-se înapoi o
cavitate glenoidă (fosa mandibulară), ovalară cu marele ax dirijat ca şi cel al condilului
mandibulei. Are o formă elipsoidală şi este împărţită de scizura lui Gaser într-un segment
posterior retrogaserian, care ţine de osul timpanic, ultimul formând aici peretele anterior al
conductului auditiv extern.

7
În partea anterioară această suprafaţă temporală prezintă condilul temporal, reprezentat
de rădăcina transversă a zigomei, care apare ca o proeminenţă aproape transversală, mărginind
anterior cavitatea glenoidă. Aspectul acestui condil este convex antero-posterior şi uşor
concav, transversal. El este tapetat de un fibrocartilaj subţire.
Condilul mandibulei este o proeminenţă osoasă elipsoidală, cu axul mare longitudinal
dispus transversal (ca şi al cavităţii glenoide) în medie de 16-20 mm şi axul anteroposterior de
8-10 mm. Axul mare al condilului mandibulei este dirijat oblic înăuntru şi puţin înapoi astfel
că întâlneşte cel de partea opusă, cel mai frecvent, într-un punct situat la unirea 1/3 anterioare
cu 2/3 posterioare a găurii occipitale.

II. 1.1.3. Meniscul articular


Meniscul articular (discul intraarticular) este o formaţiune fibrocartilaginoasă dispusă
între cele două suprafeţe articulare, având rolul de a restabili în mod permanent o concordanţă
armonioasă între ele, cu zone distincte anterioară, centrală şi posterioară, cu suprafaţa de 17,5
mm medialateral şi 9 mm anteroposterior. Grosimea este de 3 mm posterior, zona centrală de
1 mm şi anterior de 2 mm (fig.2).

Fig.2
Inervaţia meniscului este dată de terminaţii nervoase ale nervului auriculo-temporal,
partea posterioară, în rest neavând elemente nervoase. Aceste terminații nervoase reprezintă
receptorii periferici ai unor reflexe cu punct de plecare articular, structura musculară fiind
reprezentată de două arteriole principale şi două membrane ce se anastomozează între ele.
Meniscul articular are forma unei lentile biconcave cu un contur eliptic, prezentând: -
o faţă inferioară concavă ce se mulează pe versantul anterior şi creasta condilului mandibular
şi - o faţă superioară, concavă în segmentul anterior (unde se mulează e condilul temporal) şi
convexă în segmentul posterior (unde corespunde porţiunii anterioare a glenei), astfel că
meniscul va urma osul mai mobil în timpul mişcărilor principale ale acestuia.

8
II. 1.1.4. Mijloacele de unire
Acestea, au rolul de a menţine în contact suprafeţele articulare. Ele sunt reprezentate,
în principal, de capsulă şi două ligamente laterale (unul intern, altul extern), dar şi de o serie
de formaţiuni fibroase accesorii.
Capsula articulară este un manşon tronconic fibros, destul de laxă, inserându-se: -
superior în jurul suprafeţei articulare temporal (anterior la nivelul condilului temporal, înapoi
în fundul cavitîţii glenoide înaintea scizurii lui Gaser, în afară pe tuberculul şi rădăcina
longitudinală a zigomei şi înăuntru pe spina sfenoidului), iar - inferior, îngustându-se, se
inseră pe colul condilului mandibulei (imediat lângă cartilajul articular, înainte şi la 4-5 mm
depărtare, pe faţa porterioară).
Astfel, capsula înfăşoară complet eminenţa condiliană. Grosimea capsulei este maximă
în porţiunea sa posterioară unde ea este consolidată de frâul meniscal posterior şi se alte
formaţiuni fibroase (fig.3).

Fig.3

Faţa interioară a capsulei articulare aderă de circumferinţa meniscului articular, astfel


cavitatea articulară fiind împărţită în două compartimenete: suprameniscal şi submeniscal.
Capsula este structurată în fibre longitudinale scurte (cu inserţia pe menisc) şi lungi
(de la temporal la mandibulă). Anterior capsula dă inserţia unor fibre din muşchiul
pterigoidian extern, iar posterior unor fascicule se fibre elastice, care la scizura lui Gaser se
vor insera pe faţa posterioară a capsulei, pe menisc şi pe colul mandibulei. Aceste este frâul
meniscal posterior, care are rolul principal de a limita protruzia, deci mişcarea înainte a
condilului şi a meniscului, şi de a-l aduce înapoi după încetarea mişcării.
Ligamentele întăresc la exterior capsula articulară. Mai importante sunt două, numite
şi ligamente adevărate, celelalte sunt numite ligamente accesorii sau la distanţă.

9
II. 1.1.5 Sinoviala
Sinoviala tapetează intern capsula articulară, deci separat cele două cavităţi articulare,
formând două pungi sinoviale: suprameniscală şi submeniscală. Posterior, discul şi capsula
devin integrate, în intersecţie posterioară, numită şi „zona bilaminară”.
Zona este generos inervată şi vascularizată, cu sinusoide largi ce se încarcă şi
descarcă / în timpul funcţionării articulaţiei.
Termenul de bilaminare se referă la inserţia pe de o parte la condilul posterior al
temporalului şi altul la nivelul peretelui anterior al canalului auditiv.

II. 1.1.6. Raporturile

Raporturile articulaţiei temporo-mandibulare sunt următoarele:

o anterior cu scobitura sigmoidiană, artera şi nervul maseterin;

o posterior cu glanda parotidă şi osul timpanal;

o lateral cu glanda parotidă, fascia cervicală superficială şi pielea;

o medial cu artera şi vena maxilare interne, precum şi nervul auriculo-temporal

o superior cu endobaza (zona mijlocie), unde peretele osos este foarte subţire (puţin
rezistent) având grosimea de câteva zecimi – până la 2 mm, separând condilul de duramater.

II. 1.1.7. Vascularizaţia


Arterele provin din ramuri ale carotidei externe, cum ar fi: temporala superficială,
maxilara internă, auriculara posterioară, faciala şi faringiana ascendentă. Venele însoţind
arterele, în final ajung în sistemul jugular. Limfaticele drenează spre nodulii intraparotidieni,
preauriculari şi ai lanţului jugularei interne (fig.4).

Fig. 4

10
II. 1.1.8 Inervaţia
Articulaţia temporo-mandibulară primeşte filete nervoase din următorii nervi ai
trigemenului, mai exact din nervul mandibular (maxilarul inferior) al trigemenului: auriculo-
temporal, maseterin şi temporal profund posterior (fig.4).
Inervaţia senzitivă, fie sub forma unor arboraţii, fie sub forma unor propriceptori
specializaţi de la nivelul capsulei şi tendoanelor, firelor colagene capsulo-ligamentare, şi mai
ales la nivelul joncţiunei capsulei cu periostul, reprezintă un adevărat câmp receptiv al durerii,
puncte de plecare a unor reflexe de poziţionare statică şi dinamică a celor două capete
articulare.

II. 1.1.9. Muşchii articulaţiei temporo-mandibulare sunt:

 ridicători ai mandibulei: temporal, maseter şi pterigoidian intern;

 coborâtori ai mandibulei: burta anterioară a digastricului, iar accesori milohioidieni,


geniohioidieni şi pielosul gâtului, la care se adaugă cu o acţiune importantă pterigoidianul
extern;

 propulsori: pterigoidieni externi, când se contractă simultan şi accesor pterigoidieni


interni;

 retropulsori: burta posterioară a digastricului şi fasciculele posterioare, orizontale ale


temporalului;

 diductori: pterigoidianul extern, în contracţie alternativă şi secundar pterigoidianul intern;

Muşchi masticatori (majoritatea numiţi muşchi cranio-mandibulari) au o contracţie


predominant izometrică, ca şi musculatura posturii şi imprimă mandibulei (arcadei dentare
inferioare) o mişcare de ridicare, în masticaţie, aplicând-o pe arcada dentară superioară, pentru
prinderea, tăierea, sfâşierea şi sfărâmarea alimentelor, una din funcţiile principale ale aparatului
dento-maxilar. După cum am văzut în masticaţie pe lângă cei patru muşchi masticatori principali
(temporal, maseter şi cei doi pterigoidieni interni), care au aproape rol exclusiv de mobilizare a
mandibulei, mai participă şi alţi muşchi ca: pieloşi, orofaciali, ai limbii, suprahioidieni şi cranio-
motori (ai cefei).

Anatomia comparată ne arată că ramura montantă mandibulară e dezvoltată direct


proporţional cu funcţia masticatorie, deci cu dezvoltarea musculaturi care ia inserţie pe ea.

11
II. 1.1.10. Mişcările articulaţiei temporo-mandibulare

Articulaţia temporo-mandibulară, în mişcările uzuale, funcţionează ca: pârghie de gradul


III în care: - axul mişcării (punctul fix, de sprijin) a articulaţiei, - forţa activă este complexul
trimuscular bilateral (muşchii temporal, maseter şi pterigoidian intern), iar - forţa de rezistenţă o
dă greutatea mandibulei, dar mai ales rezistenţa interdentară.

Cele două articulaţii temporo-mandibulare funcţionează simultan. Mişcările mandibulei


în articulaţie sunt următoarele:

 mişcări de coborâre şi ridicare (corespund deschiderii şi închiderii gurii);

 mişcările de propulsie şi retropulsie (proiecţie înainte şi respectiv înapoi)

 mişcările de lateralitate (diducţie).

Mişcările de coborâre şi ridicare se efectuează având ca ax transversal linia ce trece


orizontal deasupra spinei lui Spix, astfel că bărbia şi colul se mişcă în acelaşi timp în sens invers
una faţă de cealaltă. Deci când bărbia coboară şi se depărtează îndărăt, colul mandibulei se
deplasează înainte.

Mişcarea de coborâre se face în doi timp consecutivi:

- în primul timp condilul mandibulei şi meniscul (fixaţi unul de altul) alunecă dinapoi
înainte pe condilul temporalului, fiind scoşi din cavitatea glenoidă. Această mişcare se efectuează
în etajul menisco-temporal, prin contracţia muşchiului pterigoidian extern;

- în al doilea timp meniscul este oprit de frâul meniscal posterior (întins la maximum),
iar condilul mandibulei tras în continuare de pterigoidianul extern, îşi continuă mişcarea dinapoi-
înainte pe faţa inferioară a meniscului; acest al doilea timp are loc în etajul menisco-mandibular.
Al doilea timp mai este ajutat de contracţia muşchilor suprahioidieni (mai ales milohioidianul şi
digastricul), care prin continuă mişcare şi datorită fixării craniului prin contracţia muşchilor
cefei, acţionează asupra mandibulei prin osul hioid fixat.

Deschiderea gurii se poate face şi invers, cu mandibula fixată şi răsturnarea înapoi a


craniului prin contracţia muşchilor cefei. După moarte gura de deschide prin relaxarea
ridicătorilor şi datorită greutăţii mandibulei.

Mişcarea de ridicare se face în sens invers urmând acelaşi mecanism, adică întâi se
execută mişcarea în articulaţia menisco-mandibulară şi apoi în cea menisco-temporală, astfel
meniscul şi condilul mandibulei revenind la nivelul cavităţii glenoide temporale.

12
În acţiunea de ridicare a mandibulei în masticaţie, produsă prin contracţia simultană
bilaterală a celor trei muşchi ridicători (temporal, maseter şi pterigoidian intern) acţiunile de
lateralitate şi retropulsie sunt contrabalansate de rezultante de ridicare.

În afara masticaţiei, ridicarea mandibulei în vorbire (o mişcare de precizie) este dată


suficient de acţiunea temporalului singur.

Mişcările de proiecţie înapoi (retropulsie) reprezintă revenirea la starea de repaus,


mişcarea fiind inversa mişcării de proiecţie înainte. Această mişcare se efectuează de asemenea
în etajul menisco-temporal al articulaţiei, deci tot în primul timp.

Mişcările de lateralitate (diducţie) sunt mişcări de frecare transversală a molarilor


inferiori pe cei superiori. În această mişcare un condil se învârte în loc (fiind un punct fix),
celălelt trecând înainte sub condilul temporal dirijând mandibula astfel spre partea opusă
condilului mobil.

Cea mai mare influenţă asupra poziţiilor şi mişcărilor mandibulare în articulaţie o are
echilibrul tuturor muşchilor care alcătuiesc complexul cranio-cervico-hio-mandibular. În fiecare
moment poziţiile şi mişcările mandibulei sunt o rezultantă a întinderilor şi contracţiilor voluntare
sau reflexe ale fibrelor musculare.

Factorul muscular se poate considera în funcţie de un triplu antagonism:

 antagonismul muşchilor cefei şi al muşchilor prevertebrali care echilibrează constant


poziţia capului şi în consecinţă şi pe cea a mandibulei.

 antagonismul dintre toţi muşchii care fixează mandibula sunt între: acei a căror
rezultantă contribuie la ridicarea mandibulei (maseteri, temporali, pterigoidieni interni), acei a
căror rezultantă tinde să coboare mandibula (muşchii suprahioidieni – milohioidieni, digastrici,
geniohioidieni şi muşchii subhioidieni – omohioidieni, sternohioidieni şi tirohioidieni), la care se
adaugă şi propria greutate a mandibulei, acei a căror rezultantă tinde să retracteze mandibula
(fibrele orizontale ale temporalului), acei a căror rezultantă tinde să propulseze mandibula
(muşchii pterigoidieni externi);

 antagonismul muşchilor care solicită limba. Pe lângă muşchii săi coborâtori proprii
(hioglos, lingual superior, lingual inferior, ceratoglos) care au inserţie hioidiană, limba are şi
muşchi ridicători proprii cu inserţie pericraniană (stiloglos, palatoglos, faringoglos).

Factorul nervos. Fiecare muşchi prezintă fibre de repaus şi fibre contractante, asigurând
un releu permanent a cărui tonicitate este reglată pe cale reflexă. Coborârea mandibulei este

13
provocată de acelaşi arc reflex care stimulează simultan muşchii coborâtori şi inhibă muşchii
ridicători. Ridicarea mandibulei este realizată de un al doilea arc reflex ce acţionează în sens
invers. Atât stimularea cât şi inhibiţia sunt coordonate de un complet nervos constituit de suma
proprioceptorilor sistemului neuromucos, neuromuscular, neuroarticular şi a exteroceptorilor,
precum şi de un ansamblu de reflexe endogene şi dobândite.

Muşchii masticatori, pe care îi vom studia sunt inervaţi de ramura motorie a trigemenului,
geniohiodianului şi toţi muşchii subhioidieni de nervul marele hipoglos, iar muşchii obrajilor şi
ai buzelor de nervul facial.

Centrul masticaţiei e situat în bulb. Cavitatea bucală este o zonă reflexogenă, ca dovadă
un simplu contact provoacă mişcările de masticaţie şi ale limbii. Senzorial, această zonă este
reprezentată în diencefal, la nivelul părţii ventrale a talamusului şi a cortexului cerebral.

Sistemul proprioceptiv e constituit periferic de ansamblul sistemelor aferente ale căror


receptori se găsesc plasaţi în interiorul organelor efectoare, cum ar fi muşchii, tendoanele şi
ligamentele. Excitaţia acestor receptori rezultă din activitatea proprie a organelor motorii în care
sunt situaţi.

Sistemul exteroceptiv cuprinde toţi receptorii dispuşi la periferie şi capabili să


înregistreze toate senzaţiile tactile, termice sau dureroase.

Ca proprioceptori deosebim:

o receptori fuziformi, care sunt excitaţi imediat ce muşchiul este întins;

o corpusculii Golgi situaţi în interiorul tendoanelor şi fibrelor musculare, la nivelul


inerţiei lor, care acţionează de asemenea la întinderea pasivă şi la contracţia muşchilor şi

o cospusculii Pacini, situaţi în tendoane şi aponevroze.

De asemenea, putem distinge două feluri de reflexe:

o reflexe tonice, care reglează în mod constant tonicitatea muşchiului

o reflexe fazice, care constituie un răspuns la o excitaţie externă.

Răspunsul se efectuează prin cortexul cerebral şi cortexul striat.

Cerebelul asigură sinergismul principalilor muşchi care iau parte la o mişcare funcţională,
cum ar fi muşchii masticaţiei. Mişcările de închidere şi deschidere a gurii sunt coordonate de
mezencefal.

14
Există trei sisteme de reglare care intervin în toate activităţile organismului uman, ce vor
regla activitatea tuturor ţesuturilor, şi anume: hormonal, simpatic şi S.N.C. – mereu în activitate
şi în continuă interacţiune în timpul vieţii.

Astfel, simpla mişcare de masticaţie efectuată în parte de către muşchiul masticator


depinde de:

- integritatea sistemului hormonal, a cărei acţiune specifică permite elevatorilor chimici ai


fibrei musculare să acţioneze în sensul scurtării elementelor contractile,

- sistemul simpatic, care joacă un rol în vascularizarea fibrelor musculare, asigurând şi


schimbul elementelor energetice înainte, în timpul şi după contracţia fibrei musculare şi

- sistemul nervos central, care stimulează direct muşchiul.

Mişcările mandibulei, în afară de articulaţia temporo-mandibulară şi de complexul


muscular cranio-cervico-hio-mandibular, mai depind şi de alte două elemente, care definesc şi
poziţiile diferite pe care le poate lua mandibula, şi anume: reflexele dobândite şi schema
ocluzională.

Reflexele dobândite condiţionează poziţiile şi mişcările mandibulei. Reflexul de


deschidere şi de închidere a gurii, este al doilea reflex înnăscut, fundamental, de care depinde
supravieţuirea nou-născutului.

Reflexele dobândite se vor adăuga acestor reflexe, iar primul dintre ele este reflexul
ocluzal care stă la originea relaţiei intermaxilare centrate.

Modelul ocluzal. Poziţia mandibulei este determinată de contactul între dinţii naturali, pe
cale proprioceptivă datorită receptorilor plasaţi în ligamentele alveolelor dentare. În absenţa
oricărui contact prematur, ocluzia centrală se realizează fără traumatism şi în concordanţă cu
relaţia centrică. La edentaţi odată cu dispariţia dinţilor proprioceptori involuează şi releul este
reluat de exteroceptorii mucoasei care tapiţează creasta.

II. 1.1.11. Dinamica articulaţiei temporo-mandibulare

Meniscul este considerat ca o veritabilă fosă funcţională pentru condilul mandibulei, şi


orice modificare între aceste două formaţiuni apare ca o disfuncţie a articulaţiei temporo-
mandibulare.

15
Mandibula, în relaţiile sale cu craniul stabileşte în mod normal, următoarele raporturi
(poziţii), considerate ca poziţii fundamentale: relaţia de postură, relaţia centrică, relaţia de
intercuspidare şi relaţia de ocluzie centrică.

Relaţia de postură reprezintă suma raporturilor mandibulo-craniene, când mandibula se


află într-o poziţie posturală faţă de craniu datorată echilibrului tonic al musculaturii masticatoare.

Poziţia posturală a mandibulei depinde de:

- factorul muscular, factorul nervos,

Anatomic, articulaţia suportă solicitările, pentru a permite suprafeţelor funcţionale să


ghideze şi să controleze mişcările, permiţând sinoviei să se repartizeze în articulaţie.

Dinamic, articulaţia satisface rolul de punct de sprijin, normal maxilarele funcţionează ca


o pârghie de gradul III, articulaţia este punctul fix, principalii muşchi creează forţa, iar dinţii
reprezintă rezistenţa (organul efector). Meniscul ar fi amortizor vâsco-elastic, ce transmite
structurilor craniene, rezultanta forţelor musculare. Acest menisc fixat sub tuberculii condilului
mandibular nu se poate mobiliza la fel ca şi condilul mandibular în propulsia mandibulei, astfel
că în protruzia maximă meniscul avansează circa 7 mm, pe când condilul circa 15 mm. Simultan
ţesututirle moi situate posterior de condil se deplasează în spaţiul vid.

Fiziologic, relaţia centrică este un raport mandibulo-cranian fiziologic; dacă stabilitatea


articulară este asigurată, pentru a menţine acest raport nu este necesară creşterea activităţii
sistemului neuro-muscular.

Cinematic, singura mişcare permisă în articulaţie, în această relaţie centrică este rotaţia
„pură” pe micul arc de deschidere de 2 – 2,5 cm, pentru că este un punct de referinţă pentru
practician.

Un concept dinamic şi funcţional în cadrul căruia sunt distincte două tipuri de relaţii:

o relaţie centrică funcţională, fiziologică, când condilul este sub menisc în poziţia cea mai
înaltă, neforţată; condilul şi meniscul formează partea joasă a diartozei deplasându-se în acelaşi
timp; partea inferioară a articulaţiei asigură rotaţia iar partea superioară translaţia;

o relaţie centrică patologică care apare atunci când relaţia condil - menisc se
perturbă, ceea ce înseamnă că în relaţia centrică meniscul ar fi înaintea condilului, iar condilul ar
glisa înainte şi adesea înăuntru.

În fiziologia dinamicii articulare sistemul neuro-muscular nu poate fi ignorat. Se produc


contracţii simultane ale tuturor fibrelor adiacente neuronului dintr-o unitate motorie, contribuind

16
astfel la satisfacerea, în condiţii optime a dinamicii mandibulare. Forţa este generată de muşchi a
căror orietare este fie determinată genetic, fie consecinţa funcţiei. Parodonţiul, cu inervaţia sa
bogată, presupune intervenţia sa în reglarea unor funcţii stomatologice care presupun presiuni
asupra dinţilor.

Atât la edentatul total cât şi la cel parţial, dispariţia proprioceptorilor din parodonţiu duce
la dispariţia stimulilor de control a poziţiei de relaţie centrică. Pe baza reflexelor proprioceptove
musculare remanente şi a impulsurilor de la nivelul articulaţiei, se ajunge în situaţia protezării, la
formarea unor reflexe noi, exteroceptive, cu un punct de plecare în mucoasa gingivală. Aceste
reflexe sunt numite reflexe gingivo-musculare.

Fluidul alveolar şi cel intraosos ar interveni de asemenea în echilibrarea solicitărilor


axiale în principal, iar musculatura buzelor şi linguală ar interveni în echilibrarea componentei
orizontale.

Pentru corecta funcţionare a sistemului stomatognat din ce în ce mai mulţi autori


evidenţiază rolul echilibrului muscular, disfuncţia lor determinând disfuncţii ale sistemului.
Mişcările mandibulare în cadrul dinamicii sistemului stomatognat a fost sistematizată diferit de
autori, neexistând o clasificare unică, completă.

În ultimii ani se evidenţiază şi faptul că această biomecanică musculară se desfăşoară în


cadrul unor norme de funcţionalitate care nu interesează numai sistemul stomatognat, ci întreg
sistemul cranio-mandibulo-sacrat.

II.1.2. DUREREA CRONICĂ CRANIO-FACIALĂ

II.1.2.1. Fiziopatologia durerii

II.1.2.1.1 Conceptul de durere

Un model operantional al comportamentului (fig.5) la durere care încorporează 4 clase


fundamentale de variabile este schematizat astfel:
a) nocicepţia – cuprinde răspunsurile sistemului nervos la impulsurile neplăcute;
b) durerea – percepţia conştientă a aferenţelor dureroase;
c) suferinţa – reflectă răspunsuri emoţionale negative la nocicepţie şi durere;
d) comportamentul la (de) durere – comunicările cerebrale, gestuale, expresionale,
evocând trăirea unei experienţe.

17
MELZACK, R.; WALL. P. D. – Pain Mechanism 1994 Fig.5

Un model nou bazat pe teoria sistemelor pentru înţelegerea comportamentului la durere,


în care variabilele comportamentului şi controlul durerii (fig.6) sunt schematizate astfel:

Neamţu C. Neamţu A. Bazele neurofiziologice ale durerii Fig.6

18
Conceptele actuale privind fenomenul biologic al durerii trebuie să respecte prezenţa
unor principii care-şi dovedesc continuitatea şi utilitatea în realizarea unui sistem din domeniul
neuroştiinţelor. Acestea sunt după Wall P. (1994) următoarele:
1) Principiul cauză-efect. Acest principiu cartezian nu poate lipsi din nici un sistem
fiind un adevăr axiomatic peren.
2) Dualismul. Multe structuri nervoase, de recepţie, de conducere, de analiză şi de
integrare sunt suportul senzaţiilor exteroceptive, dar şi al senzaţiilor nociceptive. Aplicaţia
asupra tegumentelor a unei presiuni uşoare determină senzaţia de atingere dar în alte
circumstanţe poate fi sursa unei dureri foarte intense. Deci, este demonstrată capacitatea
dinamică a neuronilor prin răspunsuri paradoxale la acelaşi excitant.
3) Ierarhizarea structurilor nervoase. Structurile sunt interconectate între ele prin
bucle de legătură la diferite nivele, dintre care trei sunt principale: măduva, trunchiul cerebral
şi cortexul cerebral.
4) Sistemul cibernetic de funcţionare – este valabil şi în studiul durerii. Aplicarea
unui stimul determină un răspuns de intensitate variabilă în funcţie de comparaţia stării
actuale şi a stării ideale a comparatorului intern. Când aceste sisteme fiziologice nu-şi
îndeplinesc rolul intervine rolul medicinii de a le potenţa sau de a le înlocui. Tehnicile RMN
(rezonanţă magnetică nucleară) pot evalua spaţio-temporal modificările de volum sanguin,
concentraţia de hemoglobină oxigenată, debitul sanguin, indicatori care însoţesc activitatea
neuronală, locală sau regională în funcţie de excitantul aplicat (fig.7).

MELZACK, R.; WALL. P. D. – Pain Mechanism 1994 Fig.7

19
II.1.2.1.2 Stimulii alogeni

Aceştia pot fi clasificaţi în stimuli:


a) fizici:

1) mecanici – sunt cei care sunt determinaţi de atingere, presiune, vibraţie, tracţiune,
distensie, înţepare. Pragul mecanic – pentru stimularea nociceptorilor este de 6 ± 0,6 bari
(receptorii de la terminaţiile fibrelor C) şi 3,5 ± 0,3 bari pentru fibrele A-delta. Pentru
tegumentele lipsite de păr, la om, durerea apare la un prag mecanic de 12 ± 1,1 bari.

2) termici – sunt cei reprezentaţi fie de temperatura scăzută, sub + 150, fie de temperatura
crescută – peste 450 C – şi determină o senzaţie dureroasă când apar variabile ale acestei
temperaturi.

b) chimici – sunt cei mai importanţi pentru că induc durerea chimică în cele mai multe cazuri.

Substanţele implicate sunt:

1) amine: histamina, serotonina, acetilcolina. Histamina este o amină biogenă


formată prin decaborxilarea histidinei şi eliberată în principal de mastocitul agresionat fizic sau
chimic de la nivelul ţesuturilor. Fixarea histaminei se face pe receptorii specifici H 1 şi H2,
cuplarea cu receptorii producând vasodilataţia vaselor mici şi creşterea permeabilităţii
membranelor celulare pentru ionii din Na+ şi Ca+. Serotonina este considerată un factor
biochimic alogen tisular cât şi un neuromodelator cu rol de inhibare transmisă durerii.
Vasoconstricţia iniţială dată de stimulii alogeni determină agregarea plachetară cu eliberarea de
serotonină. Vasodilataţia locală şi creşterea permeabilităţii procesului vascular determină
migrarea serotoninei în spaţiile perivasculare unde îşi sumează efectele cu cele produse de alte
substanţe alogene: substanţa P, histamina, bradikinina, prostoglandinele, monoxidul de azot şi
ionul de potasiu.
2) monoxidul de azot (NO) – este un radical liber sub formă de moleculă gazoasă
implicată în întreţinerea tonusului vascular vasodilatator cât şi în mediaţia algoconductoare.
Sinteza lui creşte prin pătrunderea produşilor bacterieni cât şi a endotoxinelor în circulaţia
periferică la bolnavii cu funcţii hepatice compromise. Este activată NO-sintetaza.
3) peptidele:
a) bradikininele – apar prin acţiunea kalicreinei asupra unei alfa-globulinei plasmatice.
Sunt rapid inactivate de kininaza plasmatică dar persistă un timp variabil în regiunile
traumatizate sau inflamate. În zona respectivă scade fluxul sanguin şi scade pragul de durere atât

20
pentru chemoreceptori cât şi pentru mecanoreceptori făcând astfel ca stimulii care în mod
obişnuit nu sunt alogeni să devină alogeni.
b) substanţa P – determină în cadrul fenomenului nociceptiv următoarele: induce
vasodilataţia, induce edemul inflamator, stimulează în doze mici receptorii periferici
determinând hiperalgezia cutanată, scade pragul de excitaţie a nociceptorilor silenţioşi.

4) derivaţi metabolici de acid arahidonic – prostoglandinele (PG) şi


prostociclinele (PC) sunt cei mai cunoscuţi. Sunt derivaţi prin oxidare ai acidului arahidonic
producând fenomene hiperalgice de lungă durată.
5) Ionii de H+K+ determină prin creşterea PH local spre aciditate accentuarea
fenomenelor algogenice.

MELZACK, R.; WALL. P. D. – Pain Mechanism 1994 Fig.8

II.1.2.1.3 Pragul la durere

Pragul la durere reprezintă senzaţia dureroasă ce apare şi este perceptibilă după aplicarea
unui stimul minim şi pe care un subiect uman prevenit o poate semnaliza verbal.

Stimulii care ating această intensitate trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:


a) să reprezinte cea mai joasă energie la care se face trecerea (inducerea) la un alt tip
de sensibilitate (de exemplu de la cea tactilă la cea dureroasă);
b) fie sunt stimuli presupuşi a excita selectiv sistemul nociceptiv.

Stimulul termic satisface condiţia “a” trecând prin senzaţiile cald-fierbinte-arsură


dureroasă, iar stimulul “b” este reprezentat de stimularea electrică a pulpei dentare.

Receptorii pentru durere au fost clasificaţi în două categorii:


1) monomodali (specifici), activaţi de stimuli mecanici;
2) polimodali (nespecifici) activaţi de stimuli mecanici, termici şi chimici.

21
Receptorii monomodali prezintă dependenţa pragului în funcţie de calitatea stimulului
mecanic (fig.8). Excitaţiile nenociceptive ale mecanoreceptorilor şi termoreceptorilor sunt
recepţionate la un prag mai coborât decât cele nociceptive. Nociceptorii polimodali încep să
sesizeze caracterul nociceptiv al temperaturii începând cu un prag de 45 0 C. De la acest nivel este
activat un mozaic de receptori ce evocă senzaţia de durere.

II.1.2.1.4 Tipuri de durere

Din punct de vedere anatomo-fiziologic există următoarele tipuri de durere:


A. Durerea primară:

Acest tip de durere prezintă următoarele caracteristici:


 are ca prototip senzaţia de înţepătură bine localizată;
 este resimţită rapid; este fugace; este frecvent tegumentară;
 durează atâta timp cât durează stimulul;
 se aseamănă cu durerea indusă experimental;
 determină un reflex de apărare;
 este interceptată de receptorii monomodali; este dependentă de fibrele A-delta.
B. Durerea secundară:

Spre deosebire de durerea primară, cea secundară include leziuni tisulare care afectează
integritatea anatomică sau funcţională a receptorilor sau căilor de transmitere a durerii, din aceste
motive unii o consideră o durere neuropatică (fig.9).

În condiţiile afectării structurilor nociceptive sus menţionate, apar o serie de reacţii locale:
 eliberarea extracelulară a ionilor de potasiu;
 eliberarea prostaglandinei E, bradikinine;
 eliberarea de substanţă P, histamină şi serotonină;
 formarea de monoxid de azot.

Urmarea acestor procese biochimice este apariţia „inflamaţiei neurogene” care constă în
vasodilataţie, edem şi creşterea temperaturii şi mai departe apariţia unei hipersensibilizări a
algoreceptorilor din zona de inflamaţie şi zonele vecine, generatoare de durere.

Caracterele durerii secundare sunt următoarele:


 are localizare imprecisă; are conducerea lentă
 durează mai mult decât durează stimulul
 declanşează reacţii musculare tonice (spasm, rigiditate, contractură analgică)

22
 este generată de efectul nociceptorilor asupra tegumentelor, dar şi asupra
ţesuturilor profunde (Deligné – Budoniere, 1990)

C. Durerea experimentală

În durerea experimentală umană intervin într-o măsură variabilă factorii afectivi-


emoţionali, educaţionali sau culturali; cei motivaţionali lipsesc complet. În aceste condiţii acest
tip de durere este mai uşor cuantificabil şi obiectivizat. Se pare că singurul tip de durere
provocată experimental şi păstrând caractere mai apropiate de durerea patologică este cea care
rezultă din stimulări repetate de suprasolicitare kinetică a unui membru sau segment de membru
în condiţii de ischemie (Smith citat de Arseni 1991).

Din punct de vedere al factorilor cauzatori se descriu numeroase forme ale durerii:
a) durere prin hipoxie-anoxie, datorată suprimării circulaţiei într-un teritoriu prin
comprimarea unei zone, spasme musculare prelungite, tromboză, embolie, vasoconstricţie
intensă, compresiune vasculară; sunt stimulaţi nociceptorii algogeni de către produşii de
metabolism ce nu pot fi inactivaţi sau preluaţi de fluxul circulator;
b) durerea prin inflamaţie, mai ales acută, apare datorită substanţelor chimice
algogene naturale prezente în mod obişnuit într-o zonă inflamată (acumulări de plasmakinine,
K+, substanţe acide etc.);
c) durerea prin substanţe chimice toxice (ulei de muştar, formalină, metanol) care
frânează reacţiile celulare de oxido-reducere şi au efect iritant, caustic;
d) durere prin agenţi mecanici sau prin contracţie exagerată, cazuri în care apar
agenţi algogeni favorizaţi de traumatizarea ţesuturilor, hipoxie, substanţe metabolice
intermediare neoxidate, etc.

Din punct de vedere clinic există de asemenea un polimorfism extrem de variabil al


tipurilor de durere dintre care le particularizăm pe următoarele:
 Durerile bulbo-pontine, talamice şi cortico-subcorticale

Sunt rare, dificil de recunoscut, localizate de regulă facial ceea ce constituie şi motivul
menţionării lor în categoria durerilor oro-faciale. Frecvent este întâlnit sindromul Wallenberg
datorat unui ramolisment retroolivar în teritoriul arterei cerebeloase postero-inferioare şi
manifestat prin cefalalgii, vertije, vărsături, tulburări de deglutiţie şi fonatie punând probleme de
diagnostic diferenţial cu nevralgia trigeminală.

23
Durerile talamice (componentă a sindromului talamic a lui Dejerine) se prezintă ca dureri
cu caracter difuz, greu de definit, asociate cu o componentă afectivă importantă mergând până la
anxietate. Unele cazuri evoluează cu hipoestezie, altele cu hiperestezie.
 Hiperalgezia şi hiperpatia

Hiperalgezia apare ca o modalitate de percepţie dureroasă indusă de un stimul care în


mod fiziologic nu produce durere. Atunci când survine, pragul de durere nu este modificat ceea
ce pare surprinzător. Hiperalgezia poate apărea în leziuni cutanate mecanice sau inflamatorii, în
leziuni viscerale (durere cutanată „referită”) sau în leziuni de nervi periferici pe teritoriul cutanat
al nervului lezat.

Hiperpatia se caracterizează de asemenea printr-o reacţie excesivă dureroasă, dar cu un


caracter mult mai dezagreabil şi o importantă componentă afectiv-emoţională. Spre deosebire de
hiperalgezie în hiperpatie există un prag de hipoestenzie în special în funcţie de tipul de stimul
declanşator.
 Durerile intratabile şi durerile maligne

Prin dureri intratabile se înţelege sindromul dureros localizat sau difuz, chinuitor,
persistent şi imposibil de controlat medical sau chirurgical (durerile de origine neoplazică,
durerile fantomă, cauzalgiile, herpes zoster, nevralgia trigeminală, durerile talamice).

Durerea malignă, care are şi caracter de intratabilă reprezintă un sindrom dureros cu


etiopatogenia neuplazică. Cauza o constituie fie invadarea tumorală primară sau/şi compresiunea
rădăcinilor, trunchiurilor sau plexurilor nervoase, fie sindroamele dureroase post terapie
chirurgicală, radioterapie sau chimioterapie.

II.1.2.1.5 Durerea oro-facială

Durerea oro-facială (DOF) este vehiculată ca sensibilitate nociceptivă pe căi mielinice şi


amielinice (în special ale nervului V) grupate funcţional astfel:
a) Fibre mecano-receptive (tip A) activate numai la stimuli mecanici intenşi;
b) Fibre aferente termoalgezice (tip A) ce răspund la stimuli termici intenşi;
c) Fibre aferente (tip C) ce conduc impusuri generate de stimuli mecanici puternici şi
polimodali dureroşi sensibili la stimuli puternici mecanici, termici şi chimici.

O parte din fibre se îndreaptă spre ganglionul trigeminal Gasser unde se găsesc corpii
neuronali senzitivi I. Axonii acestora vor intra în trunchiul cerebral prin tractul trigeminal spinal
în nucleus caudalis (prin rădăcina spinală a nervului V). Nucleul caudalis pare a fi principalul

24
nucleu (conţine neuronul II) al proiecţiei sensibilităţii dureroase oro-faciale. O altă parte din
axonii nervului V ajung în nucleul interpolaris bulbar ei purtând informaţiile termice.

Aria senzitivă cea mai întinsă din regiunea oro-facială este asigurată de nervul trigemen
la care se adaugă componenta senzitivă a nervului facial. Nervul trigemen (N.V cranian) se
găseşte pe partea laterală a punţii la joncţiunea dintre punte şi pedunculul cerebelos mijlociu.
Componenta senzitivă conţine nervul oftalmic (cu ramurile nazociliară, frontală şi nervul
lacrimal), nervul maxilar (cu ramurile meningeală, ganglionară, nervul postero-superior alveolar,
nervul alveolar superior mijlociu, nervul alveolar superior anterior) şi nervul mandibular (ramura
senzitivă formată din ramura meningeală, nervul auriculo-temporal, nervul lingual şi nervul
alveolar inferior) (Moore, 1992).

Fibrele senzitive ale nervului trigemen se grupează anatomo-funcţional în trei rădăcini şi


anume:
 rădăcina mezencefalică prin care fibrele senzitive care aduc (parţial) informaţii de
la mecanoreceptorii periodontali şi articulari ajung la nucleul mehencefalic al N.V;
 rădăcina pontină formată din fibre ale sensibilităţii tactile şi presionale (mucoasa
orală + mecanoreceptori periodontali) care ajung la ganglionul Gasser iar de aici prin axonii
acestuia la nucleul pontin al N. V şi în subnucleul oralis bulbar;
 rădăcina bulbară conţine fibre aferente primare care conduc sensibilitatea termică
şi dureroasă de la mucoasa orală, dinţi şi articulaţia temporo-mandibulară prin ganglionul Gasser
la subnucleul interpolaris bulbar (fibre termice) şi la nucleul caudalis medular cervical (fibrele
durerii).

Fibrele menţionate în această enumerare, altele decât cele algoconductoare, pot în


condiţiile scăderii pragului de excitabilitate să conducă şi sensibilitate nociceptivă. Având în
vedere că nervul trigemen are patru nuclei senzitivi în trunchi (mezencefalic, pontin, bulbar,
medular), în timp ce toţi ceilalţi nervi cranieni senzitivi au câte unul, reprezintă o altă motivaţie a
durerii trigeminale extrem de intense şi persistente care în unele cazuri rebele la orice tratament
(inclusiv rezecţia fibrelor senzitive) poate duce la suicid.

În nucleul caudalis există trei tipuri de neuroni nociceptivi:


 neuroni nociceptivi-specifici care răspund exclusiv la stimuli mecanici şi termici
nociceptivi
 neuroni cu o dinamică largă ce răspund atât la stimuli nociceptivi cât şi non-
nociceptivi (neuroni polimodali)

25
 neuroni mecano-senzitivi cu prag scăzut ce răspund la atingere uşoară, presiune
sau mişcare a părului facial mai degrabă decât la stimulii mecanici sau termici nociceptivi.

Unii din neuroni proiectează spre talamus prin o cale conţinând fibre ce se încrucişează în
trunchiul cerebral trecând de partea contrololaterală; altele traversează spre formaţia reticulară,
nucleii motori cranieni (de ex. subnucleul oralis şi nucleul senzitiv principal trigemenal sau alţi
subnuclei). Cortexul somatosenzorial cerebral este implicat atât în percepţia sensibilităţii
generale cât şi a percepţiei dureroase.

Efectele secundare ale durerii oro-faciale sunt:


 efecte senzoriale ce rezidă în durerea referită şi hiperalgezia secundară (de ex. durerea
iradiată din angina pectorală). Durerea referită ar depinde de convergenţa inputurilor aferenţiale
pe neuronii senzitivi centrali (trunchiul cerebral şi măduvă), aferenţe sosite în aria lezată şi ariile
referite, ambele supuse fenomenului de sumaţie. De ex. impulsurile aferente din zonele facială,
pulpa dentară, zonele faringeală şi laringeală pot converge pe complexul trigemenal al
trunchiului central (Lavelle, 1988);
 efecte vegetative autonome evidenţiate în simptome vasomotoare şi glandulare
(înroşirea facială, abcesele dentare etc.);
 efecte motorii prezente în punctele motorii şi în activitatea miospastică ale muşchilor
scheletici, de exemplu, durerea muşchiului maseter cu tulburări funcţionale ale articulaţiei
temporo-mandibulare (este cazul unor interferenţe ocluzale localte ce pot declanşa creşterea
activităţii musculare, modificări în poziţia mandibulei, funcţionare defectuoasă a articulaţiei
temporo-mandibulare) fenomene care determină compensări vicioase pe un fond de oboseală
musculară şi durere aproape permanente.

Cauzele durerii oro-faciale sunt multifactoriale şi complexe.

Inflamaţia: agresiunile tisulare iniţiază răspunsurile inflamatorii, în care un semn


caracteristic este durerea. Durerea generată de inflamaţie reprezintă o reacţie la mediatorii
bradikinilici şi prostaglandinici ai inflamaţiei. Aceşti mediatori au ca rezultat vasodilataţia,
creşterea permeabilităţii vasculare şi alterarea sensibilităţii şi receptivităţii receptorilor locali.
Pragul durerii este scăzut ca rezultat al unor astfel de mediatori, rezultatul net incluzând creşterea
sensibilităţii nociceptorilor la stimulare.

Mecanoreceptorii cu prag înalt pot, de asemenea, prin scăderea pragului la durere deveni
sensibili la o largă varietate de stimuli. Ca rezultat poate avea loc o durere spontană primară sau
o hiperalgezie primară evocată.

26
Substanţele prostaglandin-like pot, de asemenea, să fie eliberate în sistemul nervos
central care sensibilizează interneuronii senzitivi la stimuli mecanici şi chimici. Rezultatul net
este creşterea sensibilităţii creşterii nervoase ale durerii inflamatorii care devin mai sensibile la
acţiunea opiaceelor.

Durerea de origine inflamatorie poate implica mai multe tipuri de ţesuturi inervate de
receptori cu răspunsuri reactive diferite.
Durerea superficială poate fi superficială ca origine (de ex. gingivita), în timp ce durerea
inflamatorie viscerală (profundă) poate rezulta din modificări inflamatorii în ţesuturile vecine (de
ex. arteritele sau limfadenitele) (Lavelle, 1998).

Durerea musculară – cea mai frecventă durere musculară este neinflamatorie ca origine.
Ea se datorează spasmului muscular, alteori este reactivă sau uneori protectivă (ca de ex. în
ruperea fibrelor musculare);

Durerea vasculară – bolnavii cu o astfel de cauză a durerii (de ex. migrena) sunt frecvent
instabili emoţional, cu o personalitate ce resimte nesiguranţă şi tensiune. Cel puţin patru condiţii
stau la baza acestui disconfort vascular:
 vasodilataţia sau creşterea permeabilităţii vasculare
 edemul tisular la locul durerii
 edemul peretelui vascular şi ţesutului perivascular
 durere musculară asociată.

Durerea neurogenă – secţionarea sau zdrobirea nervului periferic induce anestezia dată
de întreruperea conducerii impulsurilor. Alte simptome pot însoţi aceste fenomene: parestezia,
hiperstezia, hiperanalgezia ori durerea spontană. Aceste simptome pot caracteriza aria locală
inervată determinaţiile nervoase respective. Compresia nervului, chiar de scurtă durată, determină
scăderea durerii până la anestezie.

Alte cauze ale durerii oro-faciale pot fi: creşterea temperaturii (de ex. febra) sau
răspunsul general la condiţii de reactivitate exagerată alergică, emoţională, endocrină,
metabolică, toxică, precum şi noxe chimice directe, mecanice şi termice.

Spre deosebire de durerea trigeminală care are drept cauză majoră tulburări ale funcţiilor
nervilor senzitivi, durerea cronică facială apare ca urmare a dezordinilor apărute la vasele de
sânge, muşchi şi capsula articulară.

27
II.1.2.2. Categorii ale durerii oro-faciale

II.1.2.2.1. Durerea facială


A. Durerea somatică: poate rezulta din stimularea receptorilor neuronali periferici şi ai
terminaţiilor nervoase periferice.

- durerii superficiale, caracteristicile clinice sunt: durere ascuţită, precis localizată,


o corelaţie corectă între locul leziunii şi sursa de durere, precum şi abolirea temporară prin
aplicarea la locul dureros de topice anestezice.

- durerii profunde, aceste caracteristici sunt modificate: durere surdă, localizări


variabile ale durerii difuze, locul durerii poate sau nu poate fi corelat cu locul leziunii, au loc
frecvente manifestări ale efectelor secundare centrale excitatorii.
B. Durerea neurogenă: acest tip de durere este produs în însuşi sistemul nervos,
receptorii nervoşi sau fibrele nervoase. Caracteristicile includ: durere de tip arsură, ascuţită, cu
bună posibilitate a localizării durerii, dar cu o relaţie dificilă între localizarea leziunii şi
localizarea durerii cu eventuală însoţire de alte diferite senzaţii şi semne motorii sau/şi
vegetative.

C. Durerea psihogenă: durerea psihogenă poate reflecta intensificarea durerii neurogene


şi somatice sau poate fi o manifestare psihoneurotică. Se caracterizează prin faptul că durerea
adesea nu se controlează cu cauza, iar comportamentul clinic şi/sau răspunsul la terapie poate fi
nefiziologic, neaşteptat sau neobişnuit.

II.1.2.2.2. Durerea odontogenică

Dinţii sunt inervaţi primar de ramurile maxilare şi mandibulare ale nervului trigemen care
trece prin foramenul apical, fapt evidenţiat odată cu procesul de odontogeneză.

Controlul durerii orofaciale prin metode terapeutice include:


 agenţi farmacologici: agenţi anestezici locali şi generali, agenţi analgezici şi analgetici;
 proceduri terapeutice: acupuntura, TENS (stimularea electrică transcutanată), audioanalgezia,
hipnoza;
 asistenţă psihologică şi psihiatrică de specialitate;
 neurochirurgie.

Toate aceste metode încearcă să blocheze transmiterea durerii, fie încă de la periferie
înainte de intrarea impulsurilor în creier fie direct intracerebral.

28
Fig.9

II.1.3. Formele clinice

II.1.3.1 Formele clinice ale sindromului disfuncțional al sistemului stomatognat


Disfuncţia sistemului stomatognat poate debuta ca o tulburare a unui singur element
systemic (disfuncţie parodontală, articulară, musculară etc.), dar fiecare din aceste tulburări
individuale va antrena alte elemente sistemice. Disfuncţia evoluează adesea într-o atingere
organică, explicând originea multiplă a diferitelor forme clinice.
Instalarea disfuncţiei la nivelul unui element sistemic depinde de capacitatea de rezistenţă
a elementului respectiv la solicitare, de nivelul la care factorul disfuncţionalizant acţionează, de
intensitatea şi durata acţiunii, de teren. În acest mod disfuncţia unui element sistemic îşi poate
pune amprenta asupra coloraturii sindromului disfuncţional al sistemului tomatognat, chiar dacă
şi alte elemente sistemice sunt antrenate în sindrom.
Diagnosticul de formă clinică se stabileşte fie pe baza debutului sindromului pe un
element al sistemului, fie pe baza dominării tabloului clinic prin simptome care localizează
disfuncţia cu predominanţă pe unul din elemente, chiar dacă şi altele sunt implicate în disfuncţie.

Fig.10

29
II.1.3.2 Disfuncții articulare
Formele clinice cu disfuncţii articulare se întâlnesc atunci când articulaţia
temporomandibulară este afectată prima sau pot apărea ca o consecinţă a celorlalte disfuncţii
sistemice dar cu caracter predominant.Aceasta se poate însoţi de o durere articulară datorată
excitării receptorilor senzitivi, determinind un influx nervos pe calea nervului auriculo-temporal
având ca rezultat o contracţie a fasciculului superior al pterigoidianului extern urmată de un
spasm al acestui muşchi şi modificarea rapoartelor dintre menise şi condilul mandibular (fig.10).
Durerea care poate fi primară articulară devine în scurt timp musculo-articulară.
Zgomotele articulare de tipul cracmentului (click) sunt rezultatul neconcordanţei între
deplasările meniscului şi ale condilului mandibular. Zgomotul apare în momentul în care
condilul părăseşte meniscul şi apoi când revine (la începutul sau sfârşitul deschiderii, la închidere
şi în mişcările de lateralitate şi propulsie). însoţeşte în special deplasările reductibile ale
meniscului.
Crepitaţiile corespund frecării dintre suprafeţele osoase articulare. Se întâlnesc în
deplasările ireductibile ale meniscului.Limitarea excursiilor condiliene apare ca urmare a durerii
şi a prezenţei obstacolelor intra-articulare, spasmului muscular. Excursii condiliene exagerate
apar în situaţia unei laxităţi ligamentare, relaxarea aparatului meniscal şi a inserţiei condiliene a
pterigoidianului extern.
Mişcările mandibulare au o amplitudine crescută predominant în sens sagital şi
transversal. Astfel este antrenat şi factorul ocluzal prin apariţia contactelor premature şi a
interferenţelor, contribuind la agravarea dezechilibrului articular şi la cronicizarea, organizarea
modificărilor articulare. Articulaţia temporo-mandibulară poate fi şi sediul unor asimetrii
morfologice, fiind argumentat de legile biologice şi modelele evoluţionale ale fiinţelor vii, că nu
există simetrie biologică perfectă la nivelul organismelor vii. Aşadar, disfuncţia articulară
implică afectarea primară a articulaţiei temporo-mandibulare în cadrul unor afecţiuni generale
care afectează şi alte articulaţii ale organismului sau specifice locale prin modificări ale unităţii
menisco-condiliene (fig.11).
În cadrul patologiei specifice se descriu tulburările articulare interne
(intracapsulare) care afectează relaţiile funcţionale statice şi dinamice între condil şi meniscul
articular. Aceste tulburări apar datorită modificărilor la nivelul condilului şi
disfuncţionalităţilor la nivelul frâului meniscal şi al meniscului. Aceste forme clinice se
însoţesc de durere articulară, modificarea excursiilor condiliene şi zgomote articulare.
Zgomotele articulare provin pe de o parte datorita faptului că prin disfuncţionalitate
condilul mandibular rămâne în urmă, frâul meniscal acţionează asupra meniscului care se

30
pliază şi porneşte în mişcarea de deschidere înaintea condilului. Reluarea contactului între
condil şi menise va determina apariţia cracmentului (click) la începutul, mijlocul sau sfârşitul
deschiderii. Cracmentele pot apărea şi în mişcarea de închidere, la începutul închiderii cu
prognostic grav, iar la sfârşitul închiderii cu prognostic favorabil.

Fig.11

II.1.3.3 Disfuncții musculare


Disfuncţiile musculare stomatognatice pot fi determinate de oricare din factorii
intrinseci dar şi de factorii extrinseci. Acţiunea acestor factori se reflectă la nivel muscular prin
tulburări ale tonusului muscular (hipo- sau hipertonie), modificări ale masei musculare (hipo sau
hipertrofie), contracţii musculare necoordonate, asimetrice, spasm muscular, oboseală
musculară şi limitări ale excursiilor mandibulare. Modificarea activităţii musculare se reflectă
în realizarea unor contracţii musculare asimetrice. Clinic se constată devieri dinamice ale
mandibulei faţă de planul orizontal, schimbarea raporturilor între ridicători şi coborâtori cu
ridicarea sau coborârea mandibulei în relaţie centrică şi/sau postură. Tulburarea reflexelor care
reglează contracţia musculară va determina tulburări ale coordonării dinamicii mandibulare cu
limitarea mişcării sau creşterea amplitudinii mişcărilor mandibulare fără contact dentar, va
imprima un caracter haotic, dezordonat mişcărilor.
Contracţia musculară prelungită, fără a da posibilitatea muşchiului să-şi refacă
rezervele energetice prin repaus compensator şi prin acumularea acidului lactic, va duce la
apariţia oboselii musculare, însoţită de dureri musculare localizate sau iradiate. O altă
manifestare însoţeşte disfuncţia musculară şi apare ca rezultat al contracţiilor muscular
stomatognatice necoordonate. Aceasta este dată de modificarea tiparelor de dinamică
mandibulară având drept reprezentare clinică devierea mentonului de la traiectoria sa normală
de mişcare şi interferând cu tulburările articulare. Este greu de apreciat în aceste situaţii care
din disfuncţii este factor determinant: disfuncţia musculară, articulară sau ocluzală .

31
Disfuncţia musculară reprezentată prin spasmul muscular poate genera dureri
musculare la nivelul muşchiului spasmat, dar şi dureri la distanţă. Astfel, spasmul dureros al
muşchiului pterigoidian lateral poate determina dureri în regiunea orbitară (pseudo-sinuzită). Se
pot observa tulburări de convergenţă oculară ce corespund oboselii muşchiului oculomotor
comun în situaţia unui dezechilibru la nivelul muşchilor cervicali.
Disfuncţia musculară apare ca urmare a perturbării armoniei jocului muscular.
Durerea miofacială, simptom important, poate fi dominantă in cadrul tabloului clinic,
localizată la nivelul zonelor de contractură musculară, dar şi iradiată, referită. În ceea ce
priveşte mecanismul apariţiei durerii cronice miofaciale, este cunoscut şi acceptat făptui că în
cazul disfuncţiei musculare pot apărea creşteri susţinute ale activităţii metabolice locale,
ruptura fibrelor musculare, ale ţesutului conjunctiv asociat, creşterea sensibilităţii la durere a
receptorilor nociceptivi şi reverberarea circuitului sistemului nervos central care perpetuează
durerea. Receptorii fuzoriali din muşchii manducatori sunt antrenaţi de starea de
hiperexcitabilitate neuro musculară (Renaud, Quarti).
După stimularea receptorilor de către un agent nociv este generat un impuls nervos
aferent şi transmis prin nervii periferici la SNC. O dată ce mesajul dureros a atins SNC,
transmisia şi modularea durerii implică multe structuri: sistemul nervos spinal, talamus, cortex
cerebral şi subsistemele funcţionale ale SNC, ca sistemul limbic. Toate aceste structuri
interacţionează între ele prin intermediul conexiunilor neuronale complexe ce implică căile de
transmitere ascendente şi descendente (la şi de la SNC) pentru transmiterea şi inhibarea
transmisiei durerii, influenţând astfel calitatea şi intensitatea durerii. Controlul durerii poate fi
atunci intensificat cu factori multipli, utilizând o schemă terapeutică complexă.
În consecinţă, durerea cronică miofacială prin implicaţiile funcţionale şi psihologice
importante poate reprezenta singurul simptom care să aducă pacientul la medicul stomatolog.

II.1.3.4 Malrelațiile mandibulo-craniene


Acţiunea factorilor etiologici complecşi intra- şi/sau suprasistemici la nivelul
elementelor sistemice stomatognatice va determina, conform teoriei etiopatogenice
dishomeostazice V. Burlui, forma clinică de malrelaţie cranio-mandibulară prin perturbarea
unuia sau mai multor factori ce caracterizează relaţiile fundamentale. Din punct de vedere
fiziopatologic poate fi implicat factorul neuromuscular (tulburări ale contracţiei musculare, ale
tonusului muscular – hipo- sau hipertonie, ale masei musculare – hipo- sau hipertrofie), factorul
articular (asimetrii ale relaţiilor elementelor articulare manifestate static sau/şi dinamic, asimetrii
morfologice) şi factorul ocluzal (malocluzia statică şi/sau dinamică).

32
Apariţia malrelaţiilor cranio-mandibulare se datorează tulburărilor elementelor
sistemice
menţionate singure sau în diferite asociaţii, realizând abateri de la relaţiile fundamentale
craniomandibulare normale: relaţia de postură şi relaţia centrică. Clasificarea clinică a
malrelaţiilor craniomandibulare (V. Burlui) se bazează pe criterii morfologice şi funcţionale
urmărind direcţia normală de deplasare a mandibulei şi orientând astfel terapia de repoziţionare
cranio-mandibulară prin deplasarea mandibulei în sensul opus anomaliei de poziţie, clasificarea
având astfel o importantă valoare terapeutică.
 Malrelaţiile extraposturale pot fi de cauză pur funcţională şi se datorează modificărilor
echilibrului tonic antigravific din schema lui Brodie, sau de cauze morfologice,
inflamatorii,traumatice, tumorale.
 Malrelaţiile excentrice apar în situaţia disfuncţiilor stomatognatice ca urmare a unui
complex de factori care vizează ocluzia organele dento-parodontale, articulaţia temporo-
mandibulară, muşchii. Mandibula se poate deplasa în plan sagital, frontal şi orizontal, având
sensul către mezial, distal, paramedian dreapta, stânga.
 Malrelaţiile complexe reunesc atât abateri de la relaţia de postură cât şi de la relaţia centrică ,
cu expresie clinică, diagnostică şi terapeutică complexă.

II.1.3.5 Disfuncția masticatorie

Disfuncţia masticatorie poate domina tabloul clinic având cauze multiple: scăderea
eficienţei masticatorii, micşorarea suprafeţei de masticaţie dar şi modificarea sa prin abrazie,
leziuni odontale, realizarea masticaţiei unilateral, modificarea ciclurilor de masticaţie (număr,
frecvenţă, viteză, anvelopă), modificarea traiectoriilor de dinamică mandibulară. Este
interesant de remarcat faptul că prezenţa disfuncţiei masticatorii induce o serie de tulburări şi
chiar complicaţii generale: gastrită, ulcer gastric printr-o insuficienta prelucrare a alimentelor
ingerate, tulburări psihice (cunoscut fiind faptul că o masticaţie viguroasă calmează). În acelaşi
timp disfuncţia masticatorie prin modificările tiparelor de masticaţie va antrena tulburări de
contracţie musculară, articulare, ocluzale, parodontale, atrăgând în sindrom şi celelalte
elemente sistemice stomatologice (fig.12).
Insuficienţa funcţională prin edentaţie neprotezată este direct proporţională cu
numărul de unităţi masticatorii desfiinţate prin extracţie. Sistemul stomatognat posedă o
capacitate destul de mare de autoreglare. În procesul masticaţiei autoreglarea duce la modificări
ale dinamicii masticatorii în scopul supleerii eventualelor deficienţe funcţionale, accelerându-se

33
ritmul de masticaţie pentru ca pragul de deglutiţie să rămână nemodificat. De asemenea, se
poate creşte numărul ciclurilor masticatorii sau se poate prelungi pragul de deglutiţie.
Raportat la întinderea şi localizarea edentaţiei în cadrul ciclului masticator poate fi
alterată funcţia de incizie (în edentaţie frontală), sau funcţia de triturare şi zdrobire a
alimentelor (in edentaţia laterală). Edentaţiile unidentare sau bidentare pot fi suportate fără
răsunet asupra funcţiei masticatorii. Cel mult poate apărea durerea în cursul masticaţiei în
cursul compresiunii alimentelor pe creasta edentată.
Durerea în masticaţie poate fi evitată prin schimbarea tiparului de masticaţie.
Insuficienţa masticatorie instalată în urma edentaţiei poate fi diferită la persoane diferite, la
grupuri etnice diferite cu caractere şi practici alimentare variate

Fig.12

II.1.3.6 Forma complexă – cuprinde toate disfuncţiile sistemice menţionate,


inclusiv durerea oro-facială. Cel mai adesea întâlnim forma complexă deoarece de cele mai
multe ori este foarte greu sau aproape imposibil de precizat pe care element sistemic a acţionat
factorul disfuncţionalizant realizând debutul sindromului.
Evoluţia se face prin implicarea pe rând a majorităţii sau a tuturor elementelor sistemice
cu stabilirea interrelaţiilor multiple şi complexe, atât între elementele sistemului stomatognat cât
şi între acestea şi organismul în ansamblul său. În funcţie de caracteristicile factorului cauzal şi
ale elementului sistemic receptor putem constata predominanţa disfuncţiei pe unul din factorii
sistemici.
Un simptom important, care poate însoţi orice formă clinică, poate viza orice element
sistemic, este durerea care dă coloratură disfuncţiei stomatognatice. Cercetări recente fac
diferenţa între durerea acută (temporară, auto-limitantă, cu o cauză specifică, observabilă
şi în general fără implicaţii psihologice) şi durerea cronică specifică disfuncţiei

34
stomatognatice (nu are caracter autolimitant, este permanentă şi are implicaţii psihologice
importante).
Principiul conceptualizării atitudinii pacientului faţă de durere este o achiziţie de
asemenea recentă. Cu toată importanţa acordată durerii oro-faciale în literatura de specialitate,
fiind recunoscută sub formă de sindrom al durerii cronice, suntem de părere că durerea este un
simptom important în tabloul clinic al sindromului disfuncţional al sistemului stomatognat, care
trebuie luat în considerare atât din punct de vedere al diagnosticului cât şi al tratamentului şi că
intervenţiile cu rol analgezic sunt paleative până la instituirea terapiei etiologice, pentru a crea o
stare de linişte, confort pacientului în vederea receptării tratamentului propriu-zis, etiologic.
Din punctul de vedere al diagnosticului, durerea este foarte importantă pentru că ne
poate indica localizarea unei tulburări, disfuncţii stomatognatice: la nivel articular, muscular,
vascular, nervos (nevralgii), sinusal, la nivelul limbii, mucoasei, glandelor salivare, dento-
parodontal, ocluzal, cu condiţia de a o diferenţia de patologia specifică elementului sistemic
respectiv.

35
CAPITOLUL III

Metodologia cercetării

III.1 Metode

III.1.1 Metoda documentării

Pentru realizarea acestei teme, a fost necesară o documentare corespunzătoare, o


cunoaştere cât mai deplină a experienţelor anterioare, a fondului de bază al disciplinei, cât şi a
datelor recente, aflate într-o continuă dinamică.

III.1.2. Metoda anchetei

Ancheta, ca metodă de lucru ce face parte din categoria metodelor complexe de cercetare,
a fost folosită pentru a obţine datele necesare:
- cunoaşterii subiectului şi dinamicii evoluţiei sale;
- cunoaşterii condiţiilor şi a cauzelor favorizante ce au generat afecţiunea ;
- cunoaşterii „zestrei” genetice care poate da, prin corelaţii, un tablou complet
asupra pacientului şi perspectiva evoluţiei sale;
Metoda anchetei contribuie la realizarea anamnezei, a căii cunoaşterii complexe a
pacientului, aspect deosebit de important în alcătuirea programelor de recuperare. Prin
intermediul anchetei au fost culese datele de la pacienţi, însă pentru obiectivizarea informaţiilor
obţinute, ele au fost corelate cu datele înscrise în documentele medicale (foaia de observaţie,
bilete de externare, fişe, etc.).
Toti pacientii au fost investigati conform ,,grilei de diagnostic oro-dentar,,.

III.1.3. Metoda observației

Înregistrarea observaţiei a fost realizată cu ajutorul organelor de simţ şi al instrumentelor


şi aparatelor, fiind consemnată în fişele individuale ale pacienţilor sub formă cifrică, semne sau
descriere terminologică. În urma prelucrării şi interpretării observaţiilor din fişe, protocoale, s-a
trecut la compararea datelor şi extragerea elementelor pentru analiza grafică.

36
III.1.4. Metoda explorarii clinice si paraclinice
În cadrul procesului de recuperare se folosesc diferite testări şi măsurători, ca o
modalitate de atribuire de valori numerice proprietăţilor subiecţilor, după anumite reguli şi
standarde.
Măsurarea reprezintă culegerea de date, informaţii, iar evaluarea este procesul de stabilire
a valorii sau meritul datelor culese.
Metoda de măsurare a urmărit obţinerea unor date exacte asupra gradelor de mobilitate şi
forţă musculară. Am apelat la diferite teste funcţionale care reprezintă modalitatea prin care se
apreciază calitativ şi cantitativ capacitatea de „mişcare" a sistemului mioarticular.
Iniţial evaluarea este necesară pentru aprecierea deficitului ce urmează a fi recuperat şi a
restantului funcţional pe care se bazează capacităţile şi activiţăţile pacientului, iar în final testele
şi probele sunt folosite în cercetare, apreciind evaluarea rezultatelor obţinute prin aplicarea
programului de recuperare şi concluzionând asupra măsurilor care se impun în continuare.

III.2. Organizarea cercetării

III.2.1 LOCUL DE DESFĂŞURARE ŞI CONDIŢIILE MATERIALE


Urmărirea cazurilor s-a efectuat la Spitalul Clinic de Recuperare C.F. Iaşi pe perioada anului
2011-2012. Bază materială de care dispune Spitalul C.F. Iaşi unde s-a desfăşurat activitatea de
recuperare sunt următoaarele:
- compartiment de balneoterapie;
- compartiment de electroterapie;
- compartiment de termoterapie;
- compartiment de magnetodiaflux;
- compartiment de kinetoterapie;
- compartiment de masaj;
- compartiment de laser terapie.

37
III.2.2. LOTUL DE SUBIECŢI

Au fost selectionati de la sectia de Balneologie si Recuperare Medicala din cadrul


Spitalului Universitar C.F.R. un numar de 16 paciente de sex feminin,cu varste cuprinse intre 42
si 77 de ani si cu provenienta din mediul urban si rural.
Pacientele au fost instiințate de participarea la studiu si nu au avut in antecedente
tratamente anti-inflamatorii, fizioterapice sau de orice alt fel la nivelul A.T.M.
In primul rand acesti pacienti au fost supuse unui examen clinic şi paraclinic general în
urma căruia s-au depistat: colesterolemie la 9 dintre paciente, hiperglicemie la 5 paciente şi un
indice de masă corporală (IMC) peste 30 ce indică obezitate la 12 pacienţi, 5 pacienţi prezentau
osteoporoză, 7 pacienţi prezentau osteopenie.

Dintre aceşti pacienţi, la examenul clinic al articulației temporo-mandibulare, doar cinci


prezentau simptomatologie dureroasă unilateral sau bilateral, insoțită de cracmente la mișcarile
de inchidere şi/sau deshidere a gurii, deviații mandibulare, reducerea amplitudinii deschiderii
gurii.

38
III.2.3. ETAPELE STUDIULUI

Cercetarea s-a desfăşurat pe o perioada anului 2011-2012, pe parcursul lunilor ianuarie-


iunie, timp în care am lucrat sub îndrumarea profesorului coordonator.
Succesiunea etapelor de cercetare a fost următoarea:
 Etapa I: în această etapă am studiat bibliografia existentă legată de tema propusă şi
modul de rezolvare a cazurilor.
 Etapa a II-a: în această etapă am selectat subiecţii şi mi-am alcătuit grupa de
studiu propriu-zisă. Tot în cadrul acestei etape mi-am pregătit locul de desfăşurare a activităţii de
recuperare, materialele necesare explorării şi evaluării pacienţilor.
 Etapa a III-a: Este etapa practică propriu-zisă în care am aplicat programele de
recuperare funcțională orală pentru fiecare pacientă in parte.
 Etapa a IV-a: Pe durata etapelor anterioare am strâns informaţii utile în
redactarea lucrării care în final au fost sistematizate în tabele şi grafice pentru o interpretare şi
o expunere cât mai veridică.

39
CAPITOLUL IV

Materiale şi metodă

IV.1.1. Date generale


Studiului de faţă este de a arăta prevalenţa artrozelor în cadrul disfuncţiilor articulaţiei
temporo-mandibulare.
• examen clinic:
prezenţa durerii musculare şi articulare la subiecţii cu afecţiuni temporo-mandibulare
(28%) in comparatie cu lotul martor (72%).
• modificările de dinamică mandibulară:
- devierea mandibulei în dinamică la (28%) dintre pacienţii cu afecţiuni temporo-
mandibulare.
• artroze tempuro-mandibulare:
- predominant la nivelul lotului de pacienţi cu afectare temporo-mandibulare.

IV.1.2. Materiale şi metodă

Cazurile care au impus explorări paraclinice au fost examinate radiologic (Rx, RMN,CT).
Criterii de includere:
- durere cronică la nivelul ATM-ului mai mare de două săptămâni pacienţii
urmând tratament antalgic în ambulator cu ameliorarea parţială sau nu a
simptomatologiei;
- pacienţii supuşi acestui studiu au fost înştiinţaţi de aceasta şi nu au fost
incluşi în studiu pacienţii cu probleme de malpraxis sau în litigiu cu casele de
asigurări;
- vârsta de 42 ani până la 77 de ani aparținînd sexul feminin;
- nici unul din aceste paciente nu au urmat inainte tratament fizioterapic în
cadrul tratamentului complex al artrozelor temporo-mandibulare.

40
PROTOCOL DE TRATAMENT:

Toţi pacienţii au fost examinaţi clinic la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare.

Grupul
Manifestarea N = 16
N %
Zgomote auriculare 8 50.0
Durere la mişcare 1 87.5
4
Reducerea deschiderii gurii 2 12.5
Sensibilitate articulară 9 56.2
Redoare articulară (matinală) 1 81.3
3
Zgomote Cracmente 2 12.5
Crepitaţii 1 6.3
articulare
Cefalee 7 43.8
Devierea mandibulei la deschiderea gurii 4 25.0
Sensibilitate muscular 8 50.0
Durere spontană 5 28.1
Otalgie 3 18.8
Salt articular 3 18.8
Deformarea regiunii preauriculare 2 9.4

IV.1.3. Evaluarea rezultatelor:

A fost făcută pentru durerea de la nivelul ATM-ului cât şi pentru mobilitatea ATM-ului.

Durerea a fost evaluată pe o scară analog vizuală atât înainte, în timpul şi la sfârşitul
tratamentului. De asemenea pacienţii au fost urmăriţi la o lună şi la şase luni de zile de la
aplicaţie.

Mobilitatea ATM-ului dureroasă sau nedureroasă a fost examinată prin gradul maxim de
deschidere a gurii, măsurarea fiind făcută incisiv maxilar / incisiv mandibular central, înainte de
tratament şi după tratament. La majoritatea pacienţilor simptomatologia dureroasă a evoluat de la
o jenă până la durere în timpul deschiderii şi închiderii gurii. Măsurările au fost făcute
comparativ înainte şi după aplicarea tratametului prin deschidere activă, deschidere pasivă cu
ajutorul degetelor stomatologului.

Populaţia inclusă în studiu:

41
Criteriul Grupul Total
Diagnostic Artroză ATM
Nr. De cazuri 16 16
Femei Cu afectiunea ATM 5
Fara afectiune ATM 11
Vârsta Femei 50,07 ±5,8
medie

Investigaţiile complementare au fost cele de rutină (Rx pentru ATM) cât şi cele
supraspecializate CT şi RMN.

Toţi pacienţii au descris durerea la nivelul ATM-ului cu intensităţi variind de la: redoarea
matinală; jenă; disconfort articular; durere în bandă; durere severă invalidantă. Această
simptomatologie dureroasă a fost prezentă unilateral sau bilateral, dar în mod evident
simptomatologia dureroasă avea o intensitate mai mare la nivelul a unei singure articulaţii ATM.
Durerea a fost accentuată în timpul deschiderii gurii sau în timpul masticaţiei şi iradia de-a
lungul mandibulei.

IV.1.4 Rezultate:
În urma analizei statistice a celor două loturi luate în studiu putem afirma:
• Prezenţa artrozelor este asociată cu prezenţa durerii musculare şi articulare la
pacienţii cu disfuncţii temporo-mandibulare.
• Pacienţii care prezintă artroză prezintă şi modificări de dinamică mandibulară.
• Simptomatologia musculară şi articulară la pacienţii cu disfuncţii temporo-
mandibulare este prezentă în procentaj mult mai mare faţă de subiecţii lotului martor.
• Studiul a urmărit decelarea prezenţei şi aspectului artrozelor de la nivelul
articulaţiilor.
• Evaluarea clinică s-a realizat în conformitate cu regulile clasice hipocratice de
examinare, prin inspecţie, palpare şi ascultaţie, atât în repaus postural cât şi în dinamică.

IV.1.5 Discuții:

Un număr de 16 de pacienţi au fost urmăriţi pe o perioadă de 1 an, toţi aceşti pacienţi


prezentând artroze la nivelul ATM-ului, urmând tratamentul clasic medicamentos şi
balneofizioterapic. Indicatorii pentru mobilitatea articulară, deschiderea maximă incisiv/ incisiv a
crescut gradat cu numărul de expuneri şi a avut o scădere semnificativă.

42
Capitolul V
Structura programelor aplicate

V.1 Plan terapeutic general


Obiective :
- reducerea durerii

43
- reducerea inflamației
- recuperarea tonusului muscular
- redobîndirea mobilității

V.2. Plan terapeutic individualizat


Acesta a fost strict individualizat in functie de diagnosticul clinic general,
diagnosticul stomatologic, indicațiile si contraindicațiile pentru fiecare pacient in parte fiind
strict individualizat. Analiza gradului de satisfacție la tratament a fost realizata pentru fiecare
pacient in parte.

Posibilitați de tratament

 Gutiera de urgenţă (confecţionată direct în cavitatea orală sau prefabricată)


– indicată pentru dureri musculare acute.
 Gutiera de recondiţionare musculară - indicată în aşteptarea unui
diagnostic mai precis, în disjuncţii musculare.
- se realizează pe articulator în poziţie de RC

- are suprafaţa ocluzală netedă fără modelaj,

- conferă stabilitate mandibulară,

- are un plan de ghidaj anterior de înclinaţie medie pentru a debloca


mişcările mandibulare.

Tratamentul etiologic - terapia de recondiţionare odontală coronară


- reechilibrarea parodontală
- tratamentul de reabilitare protetică
- tratamentul de reechilibrare ocluzală

La cei 16 de subiecţi aflaţi în studiu şi care prezentau zgomote articulare s-au aplicat
tratamente individualizate.
Modalităţile de tratament a pacienţilor care prezintă artroză tempuro-mandibulară sunt
foarte variate de la neintervenirea sub nici un motiv când structurile articulare sunt bine adaptate
la terapia de relaxare musculară şi intercepţie ocluzală asociate diferitelor mijloace fizice ce pot
induce relaxarea musculară.

44
Alegerea tipului de tratament adecvat fiecărui caz în parte ţine de gravitatea
manifestărilor la nivel articular, muscular, dar şi la nivelul celorlalte elemente ale sistemului
stomatognat, de numeroase ori preferându-se o terapie mixtă prin suprapunerea diferitelor
mijloace de tratament.

La lotul de pacienţi investigaţi s-au obţinut rezultate bune: de la remisia parţială a


simptomelor până la nici o modificare a simptomelor. S-a constat că, pe termen scurt, cele mai
bune rezultate s-au înregistrat la pacienţii la care terapia de relaxare prin intermediul gutierelor şi
exerciţiilor de relaxare s-a asociat cu cea simptomatică.

Tratamentul artrozei tempuro-mandibulare are ca etapă specifică de aplicare etapa de


reabilitare loco-regională a sistemului stomatognat, anterior aplicării oricărei terapii, dar poate
continua pe tot parcursul reabilitării sistemice chiar şi după aceasta, iar atunci când se indică este
un tratament multidirecţional, încercând, prin alegerea metodei minim invazive şi celor mai
indicate terapii, recondiţionarea simultană a tuturor elementelor sistemice afectate.

45
Capitolul VI

Prezentarea rezultatelor şi interpretarea datelor

VI.1. Prezentarea rezultatelor iniţiale şi finale


Grupul inclus în studiu a fost realizat prin includerea a 16 paciente de sex feminin, cu
vîrste cuprinse țntre 42 si 77 de ani, ce au fost internate în secția de recuperare cu diferite
afecțiuni generale și care au fost investigate și stomatologic.
In tabele de mai jos sunt prezentate valorile iniţiale şi finale ale testelor şi măsuratorilor
efectuate, valori care ne evidentiază evoluția pacientelor pe parcursul perioadei de recuperare.

Sex Varsta Urban/ Rural Date laborator IMC

F 67 U VSH:10 Glu:129 Col:163 33,53


F 77 R VSH: 60 Gluc:116 Col:248 19,11
F 69 R VSH:25 Glu:85 Col:252 30,04
F 61 U VSH:12 Glu:89 Col:204 31,25
F 68 R Normal 31,01
F 75 R VSH:17 Glu:82 Col:206 32,04
F 70 R VSH:15 Glu:82 Col:169 31,25
F 42 R Normal 29,76
F 47 R VSH:30 Col:216 Glu:99,2 33,08
F 50 R Normal 26,8
F 66 R VSH: 44 Glu:86 col:188 23,61
F 71 R Gli:115 col:154 25,9
F 52 R VSH:30 Glu:83 Col:251 32
F 61 R VSH: 18 Glu:95 Col:167 TG:292 35,59
F 73 U Col:185 Glu:140 37,72
F 55 U VSH:5 Col:220,9 Glu: 95,5 33,46

46
In tabelul de mai jos sunt prezentate diagnosticele orodontale, parodontale, de integritate
a arcadelor si de afectare a ATM-ului. Prezentarea diagnosticelor pentru fiecare pacientă :

DiagnoDiagnostic Diagnostic de integritate aAfectarea Diagnosticul de


stic odontal parodontal arcadei ATM igienă

Maxilar Mandibular

Parodontita
marginală cronică
1 Fără leziuni EPREPR Neafectat Depozite de tartru
genaralizata
superficială

2 ¾¾ ¾¾¾ ET ET Afectat Nesatisfăcătoare

EPR cu 3
3 Leziuni carioase Integru EPR Afectat Depozite de tartru
modificări
Parodontită
marginală cronicăEPR cu 3EPR cu 1
4 Leziuni carioase Neafectat Depozite de tartru
genaralizată modificări modificări
superficială

5 Leziuni carioaseIntegru EPR EPR Neafectat Depozite de tartru

Parodontită
marginală cronică
6 Leziuni carioase EPI EPI Neafectat Nesatisfăcătoare
genaralizată
profundă
Parodontită
7 Abrazie dentară marginală cronicăEPR EPI Afectat Nesatisfăcătoare
generalizată medie
Parodontită
8 Fără leziuni marginală cronicăET EPI Neafectat Nesatisfăcătoare
generalizată medie

9 ¾¾ ¾¾ ET ET Neafectat Bună

Leziuni carioaseParodontită
10 si abraziemarginală cronicăEPI EPI Neafectat Depozite de tartru
dentară generalizată medie
Leziuni carioaseParodontită
11 si abraziemarginală cronicăEPI EPI Neafectat Depozite de tartru
dentară localizată medie

47
DiagnosDiagnostic Diagnostic de integritate aAfectarea Diagnosticul de
tic odontal parodontal arcadei ATM igienă

Maxilar Mandibular

Parodontită
12 Abrazie dentară marginală cronicăEPI EPI Neafectat Bună
localizată medie

13 Fără leziuni Gingivită EPI ET Neafectat Depozite de tartru

14 ¾¾ ¾¾ ET ET Afectat Nesatisfăcătoare

Leziuni carioaseParodontită
15 si abraziemarginală cronicăEPR EPI Neafectat Depozite de tartru
dentară generalizată medie
Parodontită
16 Abrazie dentară marginală cronicăEPR EPR Afectat Nesatisfăcătoare
generalizată medie

48
Repartiția procentuală a pacienților în funcție de afectarea odontală

31%
69%

pacienti cu afectare odontala

pacienti fara afectare odontala

Repartiția procentuală a pacienților în funcție de afectarea parodontală

31%
69%

pacienti cu afectare parodontala

pacienti fara afectare parodontala

Repartiția pacienților în funcție de afectarea integritații arcadelor dentare

25% 37%
38%

EPR
EPI
ET

Repartiția procentuală a pacienților în funcție de afectarea ATM

28%

72%

Pacienti cu afectarea ATM

Pacienti fara afectarea ATM

49
 Prezența artrozelor tempuro-mandibulare
 Dureri la nivelul ATM-ului la mobilizare (5)

In urma examenului clinic oral s-au stabilit urmatoarele diagnostice pentru cele 5
paciente aflate in studiu:
- la nivel odontal s-au identificat 2 paciente cu abrazie dentara și 1 pacienta
cu leziuni carioase
- la nivel parodontal - 2 paciente au prezentat parodontită marginală
generalizată medie
- la nivelul integritații arcadei – 2 paciente erau edentate total iar restul
pacientelor prezentau edentații parțiale reduse și întinse.
- la nivelul ATM – 5 paciente au prezentat artroze asociate cu alte semne și
simptome caracteristice disfunțiilor temporo-mandibulare

Interpretarea rezultatelor

În urma analizei statistice a lotului luat în studiu putem afirma:


• Prezenţa artrozei este asociată cu prezenţa durerii musculare şi articulare la
pacienţii cu disfuncţii temporo-mandibulare;

• Pacienţii care prezintă artroză prezintă şi modificări de dinamică mandibulară;

• Simptomatologia musculară şi articulară la pacienţii cu disfuncţii temporo-


mandibulare este prezentă în procentaj mult mai mic.

Din tot lotul de 16 paciente, au prezentat simptome de durere si artroză 5 paciente. La fel
aceste paciente au prezentat afecțiuni parodontale manifestate prin parodontită marginală cronică
generalizată medie; la nivelul arcadelor dentare au prezentat edentații parțial reduse si întinse
,dar au fost și edentații extinse.Din cauza unei igiene insuficiente aceste paciente au prezentat
depozite de tartru, la fel afectînd sănătatea parodontală a sa. Toate acestea însumînd ne dau un
tablou al corelațiilor între artroză, patologii generale musculare și a disfuncții la nivelul ATM.

50
Caz clinic

DATE GENERALE

 Bolnavul A. A., 18 ani, sex masculin, mediu urban;

 Motivele internării: tulburări de ordin fizionomic şi funcţionale;

 Antecedente heredo-colaterale:

- bolnav născut prematur şi cu luxaţie congenitala de şold dg. cu sdr. Pierre Robin
- intervenţii chirurgicale în clinici de chirurgie maxilo-facială (descrise în planşa următore)
- 2003: a început un tratament ortodontic fix care a fost însă abandonat.

Fig.1 Fig.2 Fig.3

DATE DIAGNOSTIC OPERATOR


- Bolnav la care s-a descoperit la vârsta de 1 an anchiloză temporo-mandibulară bilaterală
urmată de multe intervenţii de tip rezecţie blocuri de anchiloza cu interpoziţie de grefă de
piele, ce au fost urmate de recidive, a fost internat în Clinica de chirurgie orală şi maxilo-
facială Iași pentru prima dată în 2002.
- S-a practicat (pentru anchiloza temporo-mandibulară bilaterală recidivată) rezecţia
blocurilor de anchiloză urmată de interpoziţie Dacron (pe articulaţia stângă) şi cu
interpoziţie de lambou facial parietooccipital pe partea dreaptă.
- În anul 2004 s-a practicat osteotomie verticală pe ramul orizontal (36 şi respectiv 46)
urmată de avansarea mandibulei şi interpoziţie între fragmentele de os din creasta iliacă
fixate prin fire de osteosinteza.

DATE GENERALE
 Examene clinice şi paraclinice :
- retrognatism mandibular prin hipoplazie;
- anchiloză temporo-mandibulară bilaterală operată;
- limitarea deschiderii gurii, anomalie de clasa II/1 Angle cu incongruenta dento-
alveolară superioară şi inferioară (fig. 1, 2, 3);
- Aspectul facial este perturbat, constatându-se micşorarea etajului inferior al feţei,
asimetrie facială, profil accentuat convex („de pasăre”) (fig. 4, 5, 6);

51
Fig.4 Fig.5 Fig.6

În prezent se prezintă cu tulburări de ocluzie în sens sagital, date de tendința de retrudare


a mandibulei, care necesită corectare prin kinetoterapie și continuarea tratamentului ortodontic
întrerupt.
Tratamentul recuperator va urma trei direcţii:
1. Recuperare la nivel cervical;
2. Recuperare nervi facial-trigemen;
3. Recuperare ortoposturo-dontică.

RECUPERAREA LA NIVEL CERVICAL


 Imobilizare:
- reduce iritarea rădăcinilor nervoase;
- se utilizează gulere, orteze (Minerva, Philadelphia)
- se însoţeşte de un program de exerciţii izometrice pentru limita pierderea
tonusului muscular.

 Electroterapie cu rol antalgic, decontracturant, fibrolitic, simpaticolitic;

 Kinetoterapie:
a. Tracţiunile coloanei cervicale efectuate manual sau mecanic (scripeți, aparat
ELTRAC) cu rol de relaxare a musculaturii cervicale paravertebrale combinate cu
mobilizarea pasiva a segmentului cervical;
b. Posturare, exerciții de facilitare a musculaturii extensoare a cefei, acționându-se
concomitent si pentru refacerea lordozei fiziologice a coloanei cervicale;
c. Masaj.
 Terapie ocupaţională.

RECUPERAREA NERVULUI FACIAL:

 Menţinerea tonusului muscular;


 Masaj intra-extra bucal;

52
 Electrostimularea musculaturii denervate cu curenți de joasă frecvenţa;
 Kinetoterapie:
- menţinerea troficităţii musculare;
- instruirea precoce a bolnavului asupra tuturor aspectelor legate de recuperarea
funcțională, acordarea atenției, în principal, chiar înaintea apariției primelor
semne de reinervare, recuperării mușchilor constrictori (orbiculari).

Rezultate finale
Bolnavul a urmat tratament complex orthodontic şi balneofizioterapic cu evoluţie
favorabilă atât în privinţa aparatului stomatognat cât şi în privinţa recuperării neuromusculo
ligamentare şi a paraliziei de facial.

CONCLUZII

 Obiectivele studiului au fost realizate prin decelarea prezenţei şi aspectului


artrozelor de la nivelul ATM, precizarea tipului de zgomot articular (cracment, crepitaţie) şi,
mai ales, momentul cinetic de producere a acestuia (în ce fază a dinamicii mandibulare survine).

53
 Corelarea artrozelor tempuro-mandibulare cu patologia musculară şi cu alte semne
patologice din disfuncţiile articulaţiei temporo-mandibulare .
 Investigarea paraclinică prin electromiografie aduce date suplimentare anamnezei
şi examenului clinic, completându-le, ajutând la stabilirea unui diagnostic corect şi complet şi la
instituirea unui tratament adecvat afecţiunii musculare în contextul afectării articulare.
 Modalităţile de tratament a pacienţilor care prezintă artroză tempuro-mandibulară
sunt foarte variate de la neintervenirea sub nici un motiv când structurile articulare sunt bine
adaptate la terapia de relaxare musculară şi intercepţie ocluzală asociate diferitelor mijloace
fizice ce pot induce relaxarea musculară .
 Alegerea tipului de tratament adecvat fiecărui caz în parte ţine de gravitatea
manifestărilor la nivel articular, muscular, dar şi la nivelul celorlalte elemente ale sistemului
stomatognat, de numeroase ori preferându-se o terapie mixtă prin suprapunerea diferitelor
mijloace de tratament.
 Aplicarea terapiei de recuperare a artrozelor este susţinută şi îmbunătăţită de
terapia simptomatică ce va crea condiţiile necesare relaxării. Se preferă asocierea acestor
tratamente cu tratamentele de reechilibrare odontală, parodontală şi a integrităţii arcadei.
 La lotul de pacienţi investigaţi s-au obţinut rezultate bune: de la remisia parţială a
simptomelor până la nici o modificare a simptomelor. S-a constat că, pe termen scurt, cele mai
bune rezultate s-au înregistrat la pacienţii la care terapia de relaxare prin intermediul gutierelor
şi exerciţiilor de relaxare s-a asociat cu cea simptomatică.
 Tratamentul artrozelor tempuro-mandibulare are ca etapă specifică de aplicare
etapa de reabilitare loco-regională a sistemului stomatognat, anterior aplicării oricărei terapii,
dar poate continua pe tot parcursul reabilitării sistemice chiar şi după aceasta, iar atunci când se
indică este un tratament multidirecţional, încercând, prin alegerea metodei minim invazive şi
celor mai indicate terapii, recondiţionarea simultană a tuturor elementelor sistemice afectate.

54
BIBLIOGRAFIE:

1. Almagro Céspedes I, Castro Sánchez AM, Matarán Peñarocha GA.


Temporomandibular joint dysfunction, disability and oral health in a community-dwelling
elderly population. Nutr Hosp. 2011 Sep-Oct;26(5):1045-51
2. www.anatomy.tv
3. Claudia Maria De Felicio , Claudia Lucia Pimenta Ferreira , Ana Paula
Magalhгes Medeiros. Electromyographic indices, orofacial myofunctional status and
temporomandibular disorders severity: A correlation study. Journal of Electromyography
and Kinesiology 22 (2012) 266–272
4. Daif ET. Correlation of splint therapy outcome with the electromyography of
masticatory muscles intemporomandibular disorder with myofascial pain. Acta Odontol
Scand. 2012 Jan;70(1):72-7. Epub 2011 Jul5.

5. Dym H, Israel H. Diagnosis and treatment of temporomandibular disorders.


Dent Clin North Am .2012 Jan;56(1):149-61, ix.
6. Forna Norina, Bratu Dorin, Lascu Liana. Protetică Dentară.
Ed.Enciclopedica,Iasi,2011

7. Forna N., Gabriela Ifteni, C. Mocanu, M. Scutaru, M. Antohe,


ACTUALITATI IN CLINICA SI TERAPIA EDENTATIEI PARTIAL INTINSE - TRATAT
DE PROTETICA DENTARA, Ed. “Gr. T Popa”, UMF IASI, 2008

8. Frank H. Netter, MD , ATLAS de ANATOMIE a OMULUI, Editura: Medicala


CALLISTO,2008

9. Ferreira CL, Da Silva MA, de Felício CM. Orofacial myofunctional disorder in


subjects with temporomandibular disorder. Cranio. 2009 Oct;27(4):268-74.
10. Garcia AR, Gallo AK, Zuim PR, Dos Santos DM, Antenucci RM. Evaluation
of temporomandibular joint noise in partially edentulous patients. Acta Odontol Latinoam.
2008;21(1):21-7.
11. Greg M. Murray. The Lateral Pterygoid Muscle: Function and Dysfunction.
Seminars in Orthodontics, Vol 18, No 1 (March), 2012: pp 44-50
12. Ikuko Kure-Hattori , Ippei Watari, Maki Takei. Effect of functional shift of the
mandible on lubrication of the temporomandibular joint. A r c h i v e s o f o r a l b i o l o g y
,Volume 57 Issue 7 ,Pages 987-994, July 2012

55
13. Jim Bartley, FRACS, FFPMANZCA. Breathing and temporomandibular joint
disease. Journal of Bodywork & Movement Therapies (2011) 15, 291-297
14. J. W. Park, H. H. Song, H. S. Roh, Y. K. Kim, J. Y. Lee. Correlation between
clinical diagnosis based on RDC/TMD and MRI findings of TMJ internal derangement.. Int.
J. Oral Maxillofac. Surg. 2012; 41: 103–108
15. Journal of Oral Rehabilitation, Sienna, 2009

16. Kubein-Meesenburg D., H. Nägerl, J. Fialka-Fricke. Functional states of


mandibular movements and synovial pumps of the temporomandibular joint. Is it possible to
provide a biomechanically correct replacement for the TMJ? Annals of Anatomy -
Anatomischer Anzeiger, Volume 194, Issue 2, 20 March 2012, Pages 200–207
17. Liberda O., A. Sprlakova, M. Machalka. Sonographic evaluation of TMJ in
comparison to MRI. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery 36(2008) Suppl.1
18. http://www.laser.nu
19. Meiqing Wang, Hongtao Cao, Yali Ge, Sven E. Widmalm. Magnetic resonance
imaging on TMJ discthickness in TMD patients: A pilot study. J Prosthet Dent 2009;
102:89-93
20. Pendefunda Valeria, Apopei Carmen, Ioanid Nicoleta, Recuperarea
morfologică şi funcţională a sistemului stomatognat prin aparate gnatoprotetice conjuncte.
Rev Medicină Stomatologică (supl) 2003, 7(4): 77-81.

21. Ross H. Tallents, S. Stein, D. J. Macher, R. W. Katzberg, and W. Murphy.


Predisposing and Precipitating Factors in Temporomandibular Disorders. Seminars in
Orthodontics, Vol 18, No 1 (March), 2012: pp 10-29
22. Rateitschak K. H. Color Atlas of Dental Medicine. 1 – Periodontology, 2nd
edition, ThiemeNew York, USA, 1989
23. Sbenghe. T., Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, Editura Medicală,
Bucureşti, 1999

24. Sbenghe. T., Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Editura


Medicală, Bucureşti 1987

25. Sbenghe.T., Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Editura Medicală,


Bucuresti, 1996
26. Stratulat Sorin, Reabilitare medicala. Aplicatii în medicina dentară, Ed.
Academiei Romane, Iasi, 2013
27. Stratulat Sorin, Recuperarea medicala, balneoclimatologie, fizioterapie, Ed.
Performantica, Iasi, 2005

56
28. Stratulat Sorin, Recuperarea medicala, balneoclimatologie, fizioterapie, Aplicaţii
în medicina generală , Ed. Performantica, Iasi, 2005
29. S. Sato, H. Inahara, J. Kurihara, H. Kawamura of. Recurrent rate dysfunction
after treatment of the TMJ. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery 36(2008) Suppl.1
30. http://www.springer.com
31. Thomas Klit Pedersen and Sven Erik Norholt. Early Orthopedic Treatment and
Mandibular Growth of Children with Temporomandibular Joint Abnormalities. Seminars in
Orthodontics, Vol 17, No 3 (September), 2011: pp 235-245
32. Westermark, P. Hede, E. Aagaard, C.-P. Cornelius. The use of TMJ Concepts
prostheses to reconstruct patients with major temporomandibular joint and mandibular
defects. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2011; 40: 487–496
33. , , , ,
Took CC Sanei S Rickard S Chambers J Dunne S . Fractional delay estimation for blind
source separation and localization of temporo- mandibular joint sounds. IEEE Trans Biomed
Eng. 2008 Mar;55(3):949-56.
34. Yadav S. A Study on Prevalence of Dental Attrition and its Relation to Factors of
Age, Gender and to the Signs of TMJ Dysfunction. J Indian Prosthodont Soc. 2011
Jun;11(2):98-105. Epub 2011 Jun 4.
35. Kalamir A, Bonello R, Graham P, Vitiello AL, Pollard H. Intraoral myofascial
therapy for chronic myogenous temporomandibular disorder: a randomized controlled trial.
J Manipulative Physiol Ther. 2012 Jan;35(1):26-37. Epub 2011 Nov 10.

36. Park JW, Song HH, Roh HS, Kim YK, Lee JY. Correlation between clinical
diagnosis based on RDC/TMD and MRI findings of TMJ internal derangement. Int J Oral
Maxillofac Surg. 2012 Jan; 41(1):103-8. Epub 2011 Oct 13.

37. http://www.physics.ox.ac.uk

38. Zoltan P., Kinetoterapia in recuperarea functionala a aparatului locomotor, Ed.


Universitatii, Oradea, 2001

57