Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
(balneofizioterapic ) în artroza
temporo-mandibulară
Cuprins
INTRODUCERE 4
I.1. Motivarea alegerii temei................................................................................4
I.2. Actualitatea şi importanţa studiului...............................................................4
I.3. Ipotezele cercetării.......................................................................................4
I.4. Scopul şi sarcinile studiului...........................................................................5
BAZELE TEORETICE ALE CERCETĂRII 6
II.1. Precizarea noţiunilor întâlnite în titlul lucrării 7
II.1.1 ARTICULAŢIA TEMPORO-MANDIBULARĂ......................................7
II.1.1.1 Morfofuncţionalitate...........................................................................7
II. 1.1.2 Suprafeţele articulare........................................................................7
II. 1.1.3. Meniscul articular.............................................................................8
II. 1.1.4. Mijloacele de unire............................................................................9
II. 1.1.5 Sinoviala...........................................................................................10
II. 1.1.6. Raporturile......................................................................................10
II. 1.1.7. Vascularizaţia..................................................................................11
II. 1.1.8 Inervaţia............................................................................................11
II. 1.1.9. Muşchii articulaţiei temporo-mandibulare......................................11
II. 1.1.10. Mişcările articulaţiei temporo-mandibulare..................................15
II. 1.1.11. Dinamica articulaţiei temporo-mandibulare..................................15
II.1.2. DUREREA CRONICĂ CRANIO-FACIALĂ........................................17
II.1.2.1. Fiziopatologia durerii.......................................................................17
II.1.2.1.1 Conceptul de durere17
II.1.2.1.2 Stimulii alogeni 20
II.1.2.1.3 Pragul la durere 22
II.1.2.1.4 Tipuri de durere 23
II.1.2.1.5 Durerea oro-facială 24
II.1.2.2. Categorii ale durerii oro-faciale.......................................................28
II.1.2.2.1 Durerea facială 28
II.1.2.2.2 Durerea odontogenică 28
II.1.3. Forme clinice ..........................................................................................29
II.1.3.1 Formele clinice ale sindromului disfuncțional ……...…….……..29
II.1.3.2. Disfuncții articulare..........................................................................30
II.1.3.3. Disfuncții musculare........................................................................31
II.1.3.4. Malrelațiile mandibulo-craniene.....................................................32
II.1.3.5 Disfuncția masticatorie 33
II.1.3.6 Forma complexă34
METODOLOGIA CERCETARII..................................................................36
III.1 Metode 36
III.1.1. METODA DOCUMENTARII...............................................................36
III.1.2. METODA ANCHETEI..........................................................................36
III.1.3. METODA OBSERVAŢIEI....................................................................36
III.1.4. METODA EXPLORĂRII CLINICE SI PARACLINICE.....................37
III.2. Organizarea cercetării 37
III.2.1.LOCUL DE DESFĂŞURARE ŞI CONDIŢIILE MATERIALE...........37
III.2.2.LOTUL DE SUBIECŢI .........................................................................38
III.2.3.ETAPELE STUDIULUI.........................................................................39
MATERIAL ŞI METODĂ 40
IV.1.1. Date generale..........................................................................................40
IV.1.2. Material şi metodă..................................................................................40
IV.1.3. Evaluarea rezultatelor:...........................................................................41
IV.1.4. Rezultate.................................................................................................42
IV.1.5. Discuții...................................................................................................43
STRUCTURA PROGRAMELOR APLICATE 44
V.1. Plan terapeutic general...............................................................................44
V.2. Plan terapeutic individualizat.....................................................................44
PREZENTAREA REZULTATELOR ŞI INTERPRETAREA DATELOR 46
VI.1. Prezentarea rezultatelor iniţiale şi finale...................................................46
Caz clinic...........................................................................................................51
CONCLUZII 54
BIBLIOGRAFIE 55
CAPITOLUL I
Introducere
4
Medicine), cu integrarea pacientului cu valorile și așteptările sale de la tratamentul aplicat
deci, perspectiva individuală, acuzele subiective, stilul de viață, cultura şi așteptările sale au
fost criteriile de alegere a tratamentului.
5
Depistarea şi selectarea unor cazuri reprezentative, care să servească la atingerea scopului şi
obiectivelor propuse;
Organizarea activităţii concrete de;
Înregistrarea în permanenţă a rezultatelor obţinute şi interpretarea lor pentru a evidenţia
progresul;
Experienţa clinica specifica pentru fiecare pacient;
Evaluarea prevalenţei artrozei articulare la pacienţii cu disfuncţii temporo-mandibulare;
Evaluarea caracteristicilor în funcţie de disfuncţia articulară în cadrul căreia acestea sunt
prezente;
Asocierea artrozei cu prezenţei zgomotelor articulare;
Eficiența terapiei evaluată in cadrul acestui studiu clinic a vizat beneficiul medical al
tratamentului,rezultat pe care am incercat să-l exprimăm în termeni de cîstig in sănătate, de
reducere a algiilor pacientului, de ameliorare a semnelor bolii obiectivată prin diferiți parametri.
CAPITOLUL II
6
BAZELE TEORETICE ALE CERCETĂRI
II.1.1.1 Morfofuncţionalitate
7
În partea anterioară această suprafaţă temporală prezintă condilul temporal, reprezentat
de rădăcina transversă a zigomei, care apare ca o proeminenţă aproape transversală, mărginind
anterior cavitatea glenoidă. Aspectul acestui condil este convex antero-posterior şi uşor
concav, transversal. El este tapetat de un fibrocartilaj subţire.
Condilul mandibulei este o proeminenţă osoasă elipsoidală, cu axul mare longitudinal
dispus transversal (ca şi al cavităţii glenoide) în medie de 16-20 mm şi axul anteroposterior de
8-10 mm. Axul mare al condilului mandibulei este dirijat oblic înăuntru şi puţin înapoi astfel
că întâlneşte cel de partea opusă, cel mai frecvent, într-un punct situat la unirea 1/3 anterioare
cu 2/3 posterioare a găurii occipitale.
Fig.2
Inervaţia meniscului este dată de terminaţii nervoase ale nervului auriculo-temporal,
partea posterioară, în rest neavând elemente nervoase. Aceste terminații nervoase reprezintă
receptorii periferici ai unor reflexe cu punct de plecare articular, structura musculară fiind
reprezentată de două arteriole principale şi două membrane ce se anastomozează între ele.
Meniscul articular are forma unei lentile biconcave cu un contur eliptic, prezentând: -
o faţă inferioară concavă ce se mulează pe versantul anterior şi creasta condilului mandibular
şi - o faţă superioară, concavă în segmentul anterior (unde se mulează e condilul temporal) şi
convexă în segmentul posterior (unde corespunde porţiunii anterioare a glenei), astfel că
meniscul va urma osul mai mobil în timpul mişcărilor principale ale acestuia.
8
II. 1.1.4. Mijloacele de unire
Acestea, au rolul de a menţine în contact suprafeţele articulare. Ele sunt reprezentate,
în principal, de capsulă şi două ligamente laterale (unul intern, altul extern), dar şi de o serie
de formaţiuni fibroase accesorii.
Capsula articulară este un manşon tronconic fibros, destul de laxă, inserându-se: -
superior în jurul suprafeţei articulare temporal (anterior la nivelul condilului temporal, înapoi
în fundul cavitîţii glenoide înaintea scizurii lui Gaser, în afară pe tuberculul şi rădăcina
longitudinală a zigomei şi înăuntru pe spina sfenoidului), iar - inferior, îngustându-se, se
inseră pe colul condilului mandibulei (imediat lângă cartilajul articular, înainte şi la 4-5 mm
depărtare, pe faţa porterioară).
Astfel, capsula înfăşoară complet eminenţa condiliană. Grosimea capsulei este maximă
în porţiunea sa posterioară unde ea este consolidată de frâul meniscal posterior şi se alte
formaţiuni fibroase (fig.3).
Fig.3
9
II. 1.1.5 Sinoviala
Sinoviala tapetează intern capsula articulară, deci separat cele două cavităţi articulare,
formând două pungi sinoviale: suprameniscală şi submeniscală. Posterior, discul şi capsula
devin integrate, în intersecţie posterioară, numită şi „zona bilaminară”.
Zona este generos inervată şi vascularizată, cu sinusoide largi ce se încarcă şi
descarcă / în timpul funcţionării articulaţiei.
Termenul de bilaminare se referă la inserţia pe de o parte la condilul posterior al
temporalului şi altul la nivelul peretelui anterior al canalului auditiv.
o superior cu endobaza (zona mijlocie), unde peretele osos este foarte subţire (puţin
rezistent) având grosimea de câteva zecimi – până la 2 mm, separând condilul de duramater.
Fig. 4
10
II. 1.1.8 Inervaţia
Articulaţia temporo-mandibulară primeşte filete nervoase din următorii nervi ai
trigemenului, mai exact din nervul mandibular (maxilarul inferior) al trigemenului: auriculo-
temporal, maseterin şi temporal profund posterior (fig.4).
Inervaţia senzitivă, fie sub forma unor arboraţii, fie sub forma unor propriceptori
specializaţi de la nivelul capsulei şi tendoanelor, firelor colagene capsulo-ligamentare, şi mai
ales la nivelul joncţiunei capsulei cu periostul, reprezintă un adevărat câmp receptiv al durerii,
puncte de plecare a unor reflexe de poziţionare statică şi dinamică a celor două capete
articulare.
11
II. 1.1.10. Mişcările articulaţiei temporo-mandibulare
- în primul timp condilul mandibulei şi meniscul (fixaţi unul de altul) alunecă dinapoi
înainte pe condilul temporalului, fiind scoşi din cavitatea glenoidă. Această mişcare se efectuează
în etajul menisco-temporal, prin contracţia muşchiului pterigoidian extern;
- în al doilea timp meniscul este oprit de frâul meniscal posterior (întins la maximum),
iar condilul mandibulei tras în continuare de pterigoidianul extern, îşi continuă mişcarea dinapoi-
înainte pe faţa inferioară a meniscului; acest al doilea timp are loc în etajul menisco-mandibular.
Al doilea timp mai este ajutat de contracţia muşchilor suprahioidieni (mai ales milohioidianul şi
digastricul), care prin continuă mişcare şi datorită fixării craniului prin contracţia muşchilor
cefei, acţionează asupra mandibulei prin osul hioid fixat.
Mişcarea de ridicare se face în sens invers urmând acelaşi mecanism, adică întâi se
execută mişcarea în articulaţia menisco-mandibulară şi apoi în cea menisco-temporală, astfel
meniscul şi condilul mandibulei revenind la nivelul cavităţii glenoide temporale.
12
În acţiunea de ridicare a mandibulei în masticaţie, produsă prin contracţia simultană
bilaterală a celor trei muşchi ridicători (temporal, maseter şi pterigoidian intern) acţiunile de
lateralitate şi retropulsie sunt contrabalansate de rezultante de ridicare.
Cea mai mare influenţă asupra poziţiilor şi mişcărilor mandibulare în articulaţie o are
echilibrul tuturor muşchilor care alcătuiesc complexul cranio-cervico-hio-mandibular. În fiecare
moment poziţiile şi mişcările mandibulei sunt o rezultantă a întinderilor şi contracţiilor voluntare
sau reflexe ale fibrelor musculare.
antagonismul dintre toţi muşchii care fixează mandibula sunt între: acei a căror
rezultantă contribuie la ridicarea mandibulei (maseteri, temporali, pterigoidieni interni), acei a
căror rezultantă tinde să coboare mandibula (muşchii suprahioidieni – milohioidieni, digastrici,
geniohioidieni şi muşchii subhioidieni – omohioidieni, sternohioidieni şi tirohioidieni), la care se
adaugă şi propria greutate a mandibulei, acei a căror rezultantă tinde să retracteze mandibula
(fibrele orizontale ale temporalului), acei a căror rezultantă tinde să propulseze mandibula
(muşchii pterigoidieni externi);
antagonismul muşchilor care solicită limba. Pe lângă muşchii săi coborâtori proprii
(hioglos, lingual superior, lingual inferior, ceratoglos) care au inserţie hioidiană, limba are şi
muşchi ridicători proprii cu inserţie pericraniană (stiloglos, palatoglos, faringoglos).
Factorul nervos. Fiecare muşchi prezintă fibre de repaus şi fibre contractante, asigurând
un releu permanent a cărui tonicitate este reglată pe cale reflexă. Coborârea mandibulei este
13
provocată de acelaşi arc reflex care stimulează simultan muşchii coborâtori şi inhibă muşchii
ridicători. Ridicarea mandibulei este realizată de un al doilea arc reflex ce acţionează în sens
invers. Atât stimularea cât şi inhibiţia sunt coordonate de un complet nervos constituit de suma
proprioceptorilor sistemului neuromucos, neuromuscular, neuroarticular şi a exteroceptorilor,
precum şi de un ansamblu de reflexe endogene şi dobândite.
Muşchii masticatori, pe care îi vom studia sunt inervaţi de ramura motorie a trigemenului,
geniohiodianului şi toţi muşchii subhioidieni de nervul marele hipoglos, iar muşchii obrajilor şi
ai buzelor de nervul facial.
Centrul masticaţiei e situat în bulb. Cavitatea bucală este o zonă reflexogenă, ca dovadă
un simplu contact provoacă mişcările de masticaţie şi ale limbii. Senzorial, această zonă este
reprezentată în diencefal, la nivelul părţii ventrale a talamusului şi a cortexului cerebral.
Ca proprioceptori deosebim:
Cerebelul asigură sinergismul principalilor muşchi care iau parte la o mişcare funcţională,
cum ar fi muşchii masticaţiei. Mişcările de închidere şi deschidere a gurii sunt coordonate de
mezencefal.
14
Există trei sisteme de reglare care intervin în toate activităţile organismului uman, ce vor
regla activitatea tuturor ţesuturilor, şi anume: hormonal, simpatic şi S.N.C. – mereu în activitate
şi în continuă interacţiune în timpul vieţii.
Reflexele dobândite se vor adăuga acestor reflexe, iar primul dintre ele este reflexul
ocluzal care stă la originea relaţiei intermaxilare centrate.
Modelul ocluzal. Poziţia mandibulei este determinată de contactul între dinţii naturali, pe
cale proprioceptivă datorită receptorilor plasaţi în ligamentele alveolelor dentare. În absenţa
oricărui contact prematur, ocluzia centrală se realizează fără traumatism şi în concordanţă cu
relaţia centrică. La edentaţi odată cu dispariţia dinţilor proprioceptori involuează şi releul este
reluat de exteroceptorii mucoasei care tapiţează creasta.
15
Mandibula, în relaţiile sale cu craniul stabileşte în mod normal, următoarele raporturi
(poziţii), considerate ca poziţii fundamentale: relaţia de postură, relaţia centrică, relaţia de
intercuspidare şi relaţia de ocluzie centrică.
Cinematic, singura mişcare permisă în articulaţie, în această relaţie centrică este rotaţia
„pură” pe micul arc de deschidere de 2 – 2,5 cm, pentru că este un punct de referinţă pentru
practician.
Un concept dinamic şi funcţional în cadrul căruia sunt distincte două tipuri de relaţii:
o relaţie centrică funcţională, fiziologică, când condilul este sub menisc în poziţia cea mai
înaltă, neforţată; condilul şi meniscul formează partea joasă a diartozei deplasându-se în acelaşi
timp; partea inferioară a articulaţiei asigură rotaţia iar partea superioară translaţia;
o relaţie centrică patologică care apare atunci când relaţia condil - menisc se
perturbă, ceea ce înseamnă că în relaţia centrică meniscul ar fi înaintea condilului, iar condilul ar
glisa înainte şi adesea înăuntru.
16
astfel la satisfacerea, în condiţii optime a dinamicii mandibulare. Forţa este generată de muşchi a
căror orietare este fie determinată genetic, fie consecinţa funcţiei. Parodonţiul, cu inervaţia sa
bogată, presupune intervenţia sa în reglarea unor funcţii stomatologice care presupun presiuni
asupra dinţilor.
Atât la edentatul total cât şi la cel parţial, dispariţia proprioceptorilor din parodonţiu duce
la dispariţia stimulilor de control a poziţiei de relaţie centrică. Pe baza reflexelor proprioceptove
musculare remanente şi a impulsurilor de la nivelul articulaţiei, se ajunge în situaţia protezării, la
formarea unor reflexe noi, exteroceptive, cu un punct de plecare în mucoasa gingivală. Aceste
reflexe sunt numite reflexe gingivo-musculare.
17
MELZACK, R.; WALL. P. D. – Pain Mechanism 1994 Fig.5
18
Conceptele actuale privind fenomenul biologic al durerii trebuie să respecte prezenţa
unor principii care-şi dovedesc continuitatea şi utilitatea în realizarea unui sistem din domeniul
neuroştiinţelor. Acestea sunt după Wall P. (1994) următoarele:
1) Principiul cauză-efect. Acest principiu cartezian nu poate lipsi din nici un sistem
fiind un adevăr axiomatic peren.
2) Dualismul. Multe structuri nervoase, de recepţie, de conducere, de analiză şi de
integrare sunt suportul senzaţiilor exteroceptive, dar şi al senzaţiilor nociceptive. Aplicaţia
asupra tegumentelor a unei presiuni uşoare determină senzaţia de atingere dar în alte
circumstanţe poate fi sursa unei dureri foarte intense. Deci, este demonstrată capacitatea
dinamică a neuronilor prin răspunsuri paradoxale la acelaşi excitant.
3) Ierarhizarea structurilor nervoase. Structurile sunt interconectate între ele prin
bucle de legătură la diferite nivele, dintre care trei sunt principale: măduva, trunchiul cerebral
şi cortexul cerebral.
4) Sistemul cibernetic de funcţionare – este valabil şi în studiul durerii. Aplicarea
unui stimul determină un răspuns de intensitate variabilă în funcţie de comparaţia stării
actuale şi a stării ideale a comparatorului intern. Când aceste sisteme fiziologice nu-şi
îndeplinesc rolul intervine rolul medicinii de a le potenţa sau de a le înlocui. Tehnicile RMN
(rezonanţă magnetică nucleară) pot evalua spaţio-temporal modificările de volum sanguin,
concentraţia de hemoglobină oxigenată, debitul sanguin, indicatori care însoţesc activitatea
neuronală, locală sau regională în funcţie de excitantul aplicat (fig.7).
19
II.1.2.1.2 Stimulii alogeni
1) mecanici – sunt cei care sunt determinaţi de atingere, presiune, vibraţie, tracţiune,
distensie, înţepare. Pragul mecanic – pentru stimularea nociceptorilor este de 6 ± 0,6 bari
(receptorii de la terminaţiile fibrelor C) şi 3,5 ± 0,3 bari pentru fibrele A-delta. Pentru
tegumentele lipsite de păr, la om, durerea apare la un prag mecanic de 12 ± 1,1 bari.
2) termici – sunt cei reprezentaţi fie de temperatura scăzută, sub + 150, fie de temperatura
crescută – peste 450 C – şi determină o senzaţie dureroasă când apar variabile ale acestei
temperaturi.
b) chimici – sunt cei mai importanţi pentru că induc durerea chimică în cele mai multe cazuri.
20
pentru chemoreceptori cât şi pentru mecanoreceptori făcând astfel ca stimulii care în mod
obişnuit nu sunt alogeni să devină alogeni.
b) substanţa P – determină în cadrul fenomenului nociceptiv următoarele: induce
vasodilataţia, induce edemul inflamator, stimulează în doze mici receptorii periferici
determinând hiperalgezia cutanată, scade pragul de excitaţie a nociceptorilor silenţioşi.
Pragul la durere reprezintă senzaţia dureroasă ce apare şi este perceptibilă după aplicarea
unui stimul minim şi pe care un subiect uman prevenit o poate semnaliza verbal.
21
Receptorii monomodali prezintă dependenţa pragului în funcţie de calitatea stimulului
mecanic (fig.8). Excitaţiile nenociceptive ale mecanoreceptorilor şi termoreceptorilor sunt
recepţionate la un prag mai coborât decât cele nociceptive. Nociceptorii polimodali încep să
sesizeze caracterul nociceptiv al temperaturii începând cu un prag de 45 0 C. De la acest nivel este
activat un mozaic de receptori ce evocă senzaţia de durere.
Spre deosebire de durerea primară, cea secundară include leziuni tisulare care afectează
integritatea anatomică sau funcţională a receptorilor sau căilor de transmitere a durerii, din aceste
motive unii o consideră o durere neuropatică (fig.9).
În condiţiile afectării structurilor nociceptive sus menţionate, apar o serie de reacţii locale:
eliberarea extracelulară a ionilor de potasiu;
eliberarea prostaglandinei E, bradikinine;
eliberarea de substanţă P, histamină şi serotonină;
formarea de monoxid de azot.
Urmarea acestor procese biochimice este apariţia „inflamaţiei neurogene” care constă în
vasodilataţie, edem şi creşterea temperaturii şi mai departe apariţia unei hipersensibilizări a
algoreceptorilor din zona de inflamaţie şi zonele vecine, generatoare de durere.
22
este generată de efectul nociceptorilor asupra tegumentelor, dar şi asupra
ţesuturilor profunde (Deligné – Budoniere, 1990)
C. Durerea experimentală
Din punct de vedere al factorilor cauzatori se descriu numeroase forme ale durerii:
a) durere prin hipoxie-anoxie, datorată suprimării circulaţiei într-un teritoriu prin
comprimarea unei zone, spasme musculare prelungite, tromboză, embolie, vasoconstricţie
intensă, compresiune vasculară; sunt stimulaţi nociceptorii algogeni de către produşii de
metabolism ce nu pot fi inactivaţi sau preluaţi de fluxul circulator;
b) durerea prin inflamaţie, mai ales acută, apare datorită substanţelor chimice
algogene naturale prezente în mod obişnuit într-o zonă inflamată (acumulări de plasmakinine,
K+, substanţe acide etc.);
c) durerea prin substanţe chimice toxice (ulei de muştar, formalină, metanol) care
frânează reacţiile celulare de oxido-reducere şi au efect iritant, caustic;
d) durere prin agenţi mecanici sau prin contracţie exagerată, cazuri în care apar
agenţi algogeni favorizaţi de traumatizarea ţesuturilor, hipoxie, substanţe metabolice
intermediare neoxidate, etc.
Sunt rare, dificil de recunoscut, localizate de regulă facial ceea ce constituie şi motivul
menţionării lor în categoria durerilor oro-faciale. Frecvent este întâlnit sindromul Wallenberg
datorat unui ramolisment retroolivar în teritoriul arterei cerebeloase postero-inferioare şi
manifestat prin cefalalgii, vertije, vărsături, tulburări de deglutiţie şi fonatie punând probleme de
diagnostic diferenţial cu nevralgia trigeminală.
23
Durerile talamice (componentă a sindromului talamic a lui Dejerine) se prezintă ca dureri
cu caracter difuz, greu de definit, asociate cu o componentă afectivă importantă mergând până la
anxietate. Unele cazuri evoluează cu hipoestezie, altele cu hiperestezie.
Hiperalgezia şi hiperpatia
Prin dureri intratabile se înţelege sindromul dureros localizat sau difuz, chinuitor,
persistent şi imposibil de controlat medical sau chirurgical (durerile de origine neoplazică,
durerile fantomă, cauzalgiile, herpes zoster, nevralgia trigeminală, durerile talamice).
O parte din fibre se îndreaptă spre ganglionul trigeminal Gasser unde se găsesc corpii
neuronali senzitivi I. Axonii acestora vor intra în trunchiul cerebral prin tractul trigeminal spinal
în nucleus caudalis (prin rădăcina spinală a nervului V). Nucleul caudalis pare a fi principalul
24
nucleu (conţine neuronul II) al proiecţiei sensibilităţii dureroase oro-faciale. O altă parte din
axonii nervului V ajung în nucleul interpolaris bulbar ei purtând informaţiile termice.
Aria senzitivă cea mai întinsă din regiunea oro-facială este asigurată de nervul trigemen
la care se adaugă componenta senzitivă a nervului facial. Nervul trigemen (N.V cranian) se
găseşte pe partea laterală a punţii la joncţiunea dintre punte şi pedunculul cerebelos mijlociu.
Componenta senzitivă conţine nervul oftalmic (cu ramurile nazociliară, frontală şi nervul
lacrimal), nervul maxilar (cu ramurile meningeală, ganglionară, nervul postero-superior alveolar,
nervul alveolar superior mijlociu, nervul alveolar superior anterior) şi nervul mandibular (ramura
senzitivă formată din ramura meningeală, nervul auriculo-temporal, nervul lingual şi nervul
alveolar inferior) (Moore, 1992).
25
neuroni mecano-senzitivi cu prag scăzut ce răspund la atingere uşoară, presiune
sau mişcare a părului facial mai degrabă decât la stimulii mecanici sau termici nociceptivi.
Unii din neuroni proiectează spre talamus prin o cale conţinând fibre ce se încrucişează în
trunchiul cerebral trecând de partea contrololaterală; altele traversează spre formaţia reticulară,
nucleii motori cranieni (de ex. subnucleul oralis şi nucleul senzitiv principal trigemenal sau alţi
subnuclei). Cortexul somatosenzorial cerebral este implicat atât în percepţia sensibilităţii
generale cât şi a percepţiei dureroase.
Mecanoreceptorii cu prag înalt pot, de asemenea, prin scăderea pragului la durere deveni
sensibili la o largă varietate de stimuli. Ca rezultat poate avea loc o durere spontană primară sau
o hiperalgezie primară evocată.
26
Substanţele prostaglandin-like pot, de asemenea, să fie eliberate în sistemul nervos
central care sensibilizează interneuronii senzitivi la stimuli mecanici şi chimici. Rezultatul net
este creşterea sensibilităţii creşterii nervoase ale durerii inflamatorii care devin mai sensibile la
acţiunea opiaceelor.
Durerea de origine inflamatorie poate implica mai multe tipuri de ţesuturi inervate de
receptori cu răspunsuri reactive diferite.
Durerea superficială poate fi superficială ca origine (de ex. gingivita), în timp ce durerea
inflamatorie viscerală (profundă) poate rezulta din modificări inflamatorii în ţesuturile vecine (de
ex. arteritele sau limfadenitele) (Lavelle, 1998).
Durerea musculară – cea mai frecventă durere musculară este neinflamatorie ca origine.
Ea se datorează spasmului muscular, alteori este reactivă sau uneori protectivă (ca de ex. în
ruperea fibrelor musculare);
Durerea vasculară – bolnavii cu o astfel de cauză a durerii (de ex. migrena) sunt frecvent
instabili emoţional, cu o personalitate ce resimte nesiguranţă şi tensiune. Cel puţin patru condiţii
stau la baza acestui disconfort vascular:
vasodilataţia sau creşterea permeabilităţii vasculare
edemul tisular la locul durerii
edemul peretelui vascular şi ţesutului perivascular
durere musculară asociată.
Durerea neurogenă – secţionarea sau zdrobirea nervului periferic induce anestezia dată
de întreruperea conducerii impulsurilor. Alte simptome pot însoţi aceste fenomene: parestezia,
hiperstezia, hiperanalgezia ori durerea spontană. Aceste simptome pot caracteriza aria locală
inervată determinaţiile nervoase respective. Compresia nervului, chiar de scurtă durată, determină
scăderea durerii până la anestezie.
Alte cauze ale durerii oro-faciale pot fi: creşterea temperaturii (de ex. febra) sau
răspunsul general la condiţii de reactivitate exagerată alergică, emoţională, endocrină,
metabolică, toxică, precum şi noxe chimice directe, mecanice şi termice.
Spre deosebire de durerea trigeminală care are drept cauză majoră tulburări ale funcţiilor
nervilor senzitivi, durerea cronică facială apare ca urmare a dezordinilor apărute la vasele de
sânge, muşchi şi capsula articulară.
27
II.1.2.2. Categorii ale durerii oro-faciale
Dinţii sunt inervaţi primar de ramurile maxilare şi mandibulare ale nervului trigemen care
trece prin foramenul apical, fapt evidenţiat odată cu procesul de odontogeneză.
Toate aceste metode încearcă să blocheze transmiterea durerii, fie încă de la periferie
înainte de intrarea impulsurilor în creier fie direct intracerebral.
28
Fig.9
Fig.10
29
II.1.3.2 Disfuncții articulare
Formele clinice cu disfuncţii articulare se întâlnesc atunci când articulaţia
temporomandibulară este afectată prima sau pot apărea ca o consecinţă a celorlalte disfuncţii
sistemice dar cu caracter predominant.Aceasta se poate însoţi de o durere articulară datorată
excitării receptorilor senzitivi, determinind un influx nervos pe calea nervului auriculo-temporal
având ca rezultat o contracţie a fasciculului superior al pterigoidianului extern urmată de un
spasm al acestui muşchi şi modificarea rapoartelor dintre menise şi condilul mandibular (fig.10).
Durerea care poate fi primară articulară devine în scurt timp musculo-articulară.
Zgomotele articulare de tipul cracmentului (click) sunt rezultatul neconcordanţei între
deplasările meniscului şi ale condilului mandibular. Zgomotul apare în momentul în care
condilul părăseşte meniscul şi apoi când revine (la începutul sau sfârşitul deschiderii, la închidere
şi în mişcările de lateralitate şi propulsie). însoţeşte în special deplasările reductibile ale
meniscului.
Crepitaţiile corespund frecării dintre suprafeţele osoase articulare. Se întâlnesc în
deplasările ireductibile ale meniscului.Limitarea excursiilor condiliene apare ca urmare a durerii
şi a prezenţei obstacolelor intra-articulare, spasmului muscular. Excursii condiliene exagerate
apar în situaţia unei laxităţi ligamentare, relaxarea aparatului meniscal şi a inserţiei condiliene a
pterigoidianului extern.
Mişcările mandibulare au o amplitudine crescută predominant în sens sagital şi
transversal. Astfel este antrenat şi factorul ocluzal prin apariţia contactelor premature şi a
interferenţelor, contribuind la agravarea dezechilibrului articular şi la cronicizarea, organizarea
modificărilor articulare. Articulaţia temporo-mandibulară poate fi şi sediul unor asimetrii
morfologice, fiind argumentat de legile biologice şi modelele evoluţionale ale fiinţelor vii, că nu
există simetrie biologică perfectă la nivelul organismelor vii. Aşadar, disfuncţia articulară
implică afectarea primară a articulaţiei temporo-mandibulare în cadrul unor afecţiuni generale
care afectează şi alte articulaţii ale organismului sau specifice locale prin modificări ale unităţii
menisco-condiliene (fig.11).
În cadrul patologiei specifice se descriu tulburările articulare interne
(intracapsulare) care afectează relaţiile funcţionale statice şi dinamice între condil şi meniscul
articular. Aceste tulburări apar datorită modificărilor la nivelul condilului şi
disfuncţionalităţilor la nivelul frâului meniscal şi al meniscului. Aceste forme clinice se
însoţesc de durere articulară, modificarea excursiilor condiliene şi zgomote articulare.
Zgomotele articulare provin pe de o parte datorita faptului că prin disfuncţionalitate
condilul mandibular rămâne în urmă, frâul meniscal acţionează asupra meniscului care se
30
pliază şi porneşte în mişcarea de deschidere înaintea condilului. Reluarea contactului între
condil şi menise va determina apariţia cracmentului (click) la începutul, mijlocul sau sfârşitul
deschiderii. Cracmentele pot apărea şi în mişcarea de închidere, la începutul închiderii cu
prognostic grav, iar la sfârşitul închiderii cu prognostic favorabil.
Fig.11
31
Disfuncţia musculară reprezentată prin spasmul muscular poate genera dureri
musculare la nivelul muşchiului spasmat, dar şi dureri la distanţă. Astfel, spasmul dureros al
muşchiului pterigoidian lateral poate determina dureri în regiunea orbitară (pseudo-sinuzită). Se
pot observa tulburări de convergenţă oculară ce corespund oboselii muşchiului oculomotor
comun în situaţia unui dezechilibru la nivelul muşchilor cervicali.
Disfuncţia musculară apare ca urmare a perturbării armoniei jocului muscular.
Durerea miofacială, simptom important, poate fi dominantă in cadrul tabloului clinic,
localizată la nivelul zonelor de contractură musculară, dar şi iradiată, referită. În ceea ce
priveşte mecanismul apariţiei durerii cronice miofaciale, este cunoscut şi acceptat făptui că în
cazul disfuncţiei musculare pot apărea creşteri susţinute ale activităţii metabolice locale,
ruptura fibrelor musculare, ale ţesutului conjunctiv asociat, creşterea sensibilităţii la durere a
receptorilor nociceptivi şi reverberarea circuitului sistemului nervos central care perpetuează
durerea. Receptorii fuzoriali din muşchii manducatori sunt antrenaţi de starea de
hiperexcitabilitate neuro musculară (Renaud, Quarti).
După stimularea receptorilor de către un agent nociv este generat un impuls nervos
aferent şi transmis prin nervii periferici la SNC. O dată ce mesajul dureros a atins SNC,
transmisia şi modularea durerii implică multe structuri: sistemul nervos spinal, talamus, cortex
cerebral şi subsistemele funcţionale ale SNC, ca sistemul limbic. Toate aceste structuri
interacţionează între ele prin intermediul conexiunilor neuronale complexe ce implică căile de
transmitere ascendente şi descendente (la şi de la SNC) pentru transmiterea şi inhibarea
transmisiei durerii, influenţând astfel calitatea şi intensitatea durerii. Controlul durerii poate fi
atunci intensificat cu factori multipli, utilizând o schemă terapeutică complexă.
În consecinţă, durerea cronică miofacială prin implicaţiile funcţionale şi psihologice
importante poate reprezenta singurul simptom care să aducă pacientul la medicul stomatolog.
32
Apariţia malrelaţiilor cranio-mandibulare se datorează tulburărilor elementelor
sistemice
menţionate singure sau în diferite asociaţii, realizând abateri de la relaţiile fundamentale
craniomandibulare normale: relaţia de postură şi relaţia centrică. Clasificarea clinică a
malrelaţiilor craniomandibulare (V. Burlui) se bazează pe criterii morfologice şi funcţionale
urmărind direcţia normală de deplasare a mandibulei şi orientând astfel terapia de repoziţionare
cranio-mandibulară prin deplasarea mandibulei în sensul opus anomaliei de poziţie, clasificarea
având astfel o importantă valoare terapeutică.
Malrelaţiile extraposturale pot fi de cauză pur funcţională şi se datorează modificărilor
echilibrului tonic antigravific din schema lui Brodie, sau de cauze morfologice,
inflamatorii,traumatice, tumorale.
Malrelaţiile excentrice apar în situaţia disfuncţiilor stomatognatice ca urmare a unui
complex de factori care vizează ocluzia organele dento-parodontale, articulaţia temporo-
mandibulară, muşchii. Mandibula se poate deplasa în plan sagital, frontal şi orizontal, având
sensul către mezial, distal, paramedian dreapta, stânga.
Malrelaţiile complexe reunesc atât abateri de la relaţia de postură cât şi de la relaţia centrică ,
cu expresie clinică, diagnostică şi terapeutică complexă.
Disfuncţia masticatorie poate domina tabloul clinic având cauze multiple: scăderea
eficienţei masticatorii, micşorarea suprafeţei de masticaţie dar şi modificarea sa prin abrazie,
leziuni odontale, realizarea masticaţiei unilateral, modificarea ciclurilor de masticaţie (număr,
frecvenţă, viteză, anvelopă), modificarea traiectoriilor de dinamică mandibulară. Este
interesant de remarcat faptul că prezenţa disfuncţiei masticatorii induce o serie de tulburări şi
chiar complicaţii generale: gastrită, ulcer gastric printr-o insuficienta prelucrare a alimentelor
ingerate, tulburări psihice (cunoscut fiind faptul că o masticaţie viguroasă calmează). În acelaşi
timp disfuncţia masticatorie prin modificările tiparelor de masticaţie va antrena tulburări de
contracţie musculară, articulare, ocluzale, parodontale, atrăgând în sindrom şi celelalte
elemente sistemice stomatologice (fig.12).
Insuficienţa funcţională prin edentaţie neprotezată este direct proporţională cu
numărul de unităţi masticatorii desfiinţate prin extracţie. Sistemul stomatognat posedă o
capacitate destul de mare de autoreglare. În procesul masticaţiei autoreglarea duce la modificări
ale dinamicii masticatorii în scopul supleerii eventualelor deficienţe funcţionale, accelerându-se
33
ritmul de masticaţie pentru ca pragul de deglutiţie să rămână nemodificat. De asemenea, se
poate creşte numărul ciclurilor masticatorii sau se poate prelungi pragul de deglutiţie.
Raportat la întinderea şi localizarea edentaţiei în cadrul ciclului masticator poate fi
alterată funcţia de incizie (în edentaţie frontală), sau funcţia de triturare şi zdrobire a
alimentelor (in edentaţia laterală). Edentaţiile unidentare sau bidentare pot fi suportate fără
răsunet asupra funcţiei masticatorii. Cel mult poate apărea durerea în cursul masticaţiei în
cursul compresiunii alimentelor pe creasta edentată.
Durerea în masticaţie poate fi evitată prin schimbarea tiparului de masticaţie.
Insuficienţa masticatorie instalată în urma edentaţiei poate fi diferită la persoane diferite, la
grupuri etnice diferite cu caractere şi practici alimentare variate
Fig.12
34
stomatognatice (nu are caracter autolimitant, este permanentă şi are implicaţii psihologice
importante).
Principiul conceptualizării atitudinii pacientului faţă de durere este o achiziţie de
asemenea recentă. Cu toată importanţa acordată durerii oro-faciale în literatura de specialitate,
fiind recunoscută sub formă de sindrom al durerii cronice, suntem de părere că durerea este un
simptom important în tabloul clinic al sindromului disfuncţional al sistemului stomatognat, care
trebuie luat în considerare atât din punct de vedere al diagnosticului cât şi al tratamentului şi că
intervenţiile cu rol analgezic sunt paleative până la instituirea terapiei etiologice, pentru a crea o
stare de linişte, confort pacientului în vederea receptării tratamentului propriu-zis, etiologic.
Din punctul de vedere al diagnosticului, durerea este foarte importantă pentru că ne
poate indica localizarea unei tulburări, disfuncţii stomatognatice: la nivel articular, muscular,
vascular, nervos (nevralgii), sinusal, la nivelul limbii, mucoasei, glandelor salivare, dento-
parodontal, ocluzal, cu condiţia de a o diferenţia de patologia specifică elementului sistemic
respectiv.
35
CAPITOLUL III
Metodologia cercetării
III.1 Metode
Ancheta, ca metodă de lucru ce face parte din categoria metodelor complexe de cercetare,
a fost folosită pentru a obţine datele necesare:
- cunoaşterii subiectului şi dinamicii evoluţiei sale;
- cunoaşterii condiţiilor şi a cauzelor favorizante ce au generat afecţiunea ;
- cunoaşterii „zestrei” genetice care poate da, prin corelaţii, un tablou complet
asupra pacientului şi perspectiva evoluţiei sale;
Metoda anchetei contribuie la realizarea anamnezei, a căii cunoaşterii complexe a
pacientului, aspect deosebit de important în alcătuirea programelor de recuperare. Prin
intermediul anchetei au fost culese datele de la pacienţi, însă pentru obiectivizarea informaţiilor
obţinute, ele au fost corelate cu datele înscrise în documentele medicale (foaia de observaţie,
bilete de externare, fişe, etc.).
Toti pacientii au fost investigati conform ,,grilei de diagnostic oro-dentar,,.
36
III.1.4. Metoda explorarii clinice si paraclinice
În cadrul procesului de recuperare se folosesc diferite testări şi măsurători, ca o
modalitate de atribuire de valori numerice proprietăţilor subiecţilor, după anumite reguli şi
standarde.
Măsurarea reprezintă culegerea de date, informaţii, iar evaluarea este procesul de stabilire
a valorii sau meritul datelor culese.
Metoda de măsurare a urmărit obţinerea unor date exacte asupra gradelor de mobilitate şi
forţă musculară. Am apelat la diferite teste funcţionale care reprezintă modalitatea prin care se
apreciază calitativ şi cantitativ capacitatea de „mişcare" a sistemului mioarticular.
Iniţial evaluarea este necesară pentru aprecierea deficitului ce urmează a fi recuperat şi a
restantului funcţional pe care se bazează capacităţile şi activiţăţile pacientului, iar în final testele
şi probele sunt folosite în cercetare, apreciind evaluarea rezultatelor obţinute prin aplicarea
programului de recuperare şi concluzionând asupra măsurilor care se impun în continuare.
37
III.2.2. LOTUL DE SUBIECŢI
38
III.2.3. ETAPELE STUDIULUI
39
CAPITOLUL IV
Materiale şi metodă
Cazurile care au impus explorări paraclinice au fost examinate radiologic (Rx, RMN,CT).
Criterii de includere:
- durere cronică la nivelul ATM-ului mai mare de două săptămâni pacienţii
urmând tratament antalgic în ambulator cu ameliorarea parţială sau nu a
simptomatologiei;
- pacienţii supuşi acestui studiu au fost înştiinţaţi de aceasta şi nu au fost
incluşi în studiu pacienţii cu probleme de malpraxis sau în litigiu cu casele de
asigurări;
- vârsta de 42 ani până la 77 de ani aparținînd sexul feminin;
- nici unul din aceste paciente nu au urmat inainte tratament fizioterapic în
cadrul tratamentului complex al artrozelor temporo-mandibulare.
40
PROTOCOL DE TRATAMENT:
Grupul
Manifestarea N = 16
N %
Zgomote auriculare 8 50.0
Durere la mişcare 1 87.5
4
Reducerea deschiderii gurii 2 12.5
Sensibilitate articulară 9 56.2
Redoare articulară (matinală) 1 81.3
3
Zgomote Cracmente 2 12.5
Crepitaţii 1 6.3
articulare
Cefalee 7 43.8
Devierea mandibulei la deschiderea gurii 4 25.0
Sensibilitate muscular 8 50.0
Durere spontană 5 28.1
Otalgie 3 18.8
Salt articular 3 18.8
Deformarea regiunii preauriculare 2 9.4
A fost făcută pentru durerea de la nivelul ATM-ului cât şi pentru mobilitatea ATM-ului.
Durerea a fost evaluată pe o scară analog vizuală atât înainte, în timpul şi la sfârşitul
tratamentului. De asemenea pacienţii au fost urmăriţi la o lună şi la şase luni de zile de la
aplicaţie.
Mobilitatea ATM-ului dureroasă sau nedureroasă a fost examinată prin gradul maxim de
deschidere a gurii, măsurarea fiind făcută incisiv maxilar / incisiv mandibular central, înainte de
tratament şi după tratament. La majoritatea pacienţilor simptomatologia dureroasă a evoluat de la
o jenă până la durere în timpul deschiderii şi închiderii gurii. Măsurările au fost făcute
comparativ înainte şi după aplicarea tratametului prin deschidere activă, deschidere pasivă cu
ajutorul degetelor stomatologului.
41
Criteriul Grupul Total
Diagnostic Artroză ATM
Nr. De cazuri 16 16
Femei Cu afectiunea ATM 5
Fara afectiune ATM 11
Vârsta Femei 50,07 ±5,8
medie
Investigaţiile complementare au fost cele de rutină (Rx pentru ATM) cât şi cele
supraspecializate CT şi RMN.
Toţi pacienţii au descris durerea la nivelul ATM-ului cu intensităţi variind de la: redoarea
matinală; jenă; disconfort articular; durere în bandă; durere severă invalidantă. Această
simptomatologie dureroasă a fost prezentă unilateral sau bilateral, dar în mod evident
simptomatologia dureroasă avea o intensitate mai mare la nivelul a unei singure articulaţii ATM.
Durerea a fost accentuată în timpul deschiderii gurii sau în timpul masticaţiei şi iradia de-a
lungul mandibulei.
IV.1.4 Rezultate:
În urma analizei statistice a celor două loturi luate în studiu putem afirma:
• Prezenţa artrozelor este asociată cu prezenţa durerii musculare şi articulare la
pacienţii cu disfuncţii temporo-mandibulare.
• Pacienţii care prezintă artroză prezintă şi modificări de dinamică mandibulară.
• Simptomatologia musculară şi articulară la pacienţii cu disfuncţii temporo-
mandibulare este prezentă în procentaj mult mai mare faţă de subiecţii lotului martor.
• Studiul a urmărit decelarea prezenţei şi aspectului artrozelor de la nivelul
articulaţiilor.
• Evaluarea clinică s-a realizat în conformitate cu regulile clasice hipocratice de
examinare, prin inspecţie, palpare şi ascultaţie, atât în repaus postural cât şi în dinamică.
IV.1.5 Discuții:
42
Capitolul V
Structura programelor aplicate
43
- reducerea inflamației
- recuperarea tonusului muscular
- redobîndirea mobilității
Posibilitați de tratament
La cei 16 de subiecţi aflaţi în studiu şi care prezentau zgomote articulare s-au aplicat
tratamente individualizate.
Modalităţile de tratament a pacienţilor care prezintă artroză tempuro-mandibulară sunt
foarte variate de la neintervenirea sub nici un motiv când structurile articulare sunt bine adaptate
la terapia de relaxare musculară şi intercepţie ocluzală asociate diferitelor mijloace fizice ce pot
induce relaxarea musculară.
44
Alegerea tipului de tratament adecvat fiecărui caz în parte ţine de gravitatea
manifestărilor la nivel articular, muscular, dar şi la nivelul celorlalte elemente ale sistemului
stomatognat, de numeroase ori preferându-se o terapie mixtă prin suprapunerea diferitelor
mijloace de tratament.
45
Capitolul VI
46
In tabelul de mai jos sunt prezentate diagnosticele orodontale, parodontale, de integritate
a arcadelor si de afectare a ATM-ului. Prezentarea diagnosticelor pentru fiecare pacientă :
Maxilar Mandibular
Parodontita
marginală cronică
1 Fără leziuni EPREPR Neafectat Depozite de tartru
genaralizata
superficială
EPR cu 3
3 Leziuni carioase Integru EPR Afectat Depozite de tartru
modificări
Parodontită
marginală cronicăEPR cu 3EPR cu 1
4 Leziuni carioase Neafectat Depozite de tartru
genaralizată modificări modificări
superficială
Parodontită
marginală cronică
6 Leziuni carioase EPI EPI Neafectat Nesatisfăcătoare
genaralizată
profundă
Parodontită
7 Abrazie dentară marginală cronicăEPR EPI Afectat Nesatisfăcătoare
generalizată medie
Parodontită
8 Fără leziuni marginală cronicăET EPI Neafectat Nesatisfăcătoare
generalizată medie
9 ¾¾ ¾¾ ET ET Neafectat Bună
Leziuni carioaseParodontită
10 si abraziemarginală cronicăEPI EPI Neafectat Depozite de tartru
dentară generalizată medie
Leziuni carioaseParodontită
11 si abraziemarginală cronicăEPI EPI Neafectat Depozite de tartru
dentară localizată medie
47
DiagnosDiagnostic Diagnostic de integritate aAfectarea Diagnosticul de
tic odontal parodontal arcadei ATM igienă
Maxilar Mandibular
Parodontită
12 Abrazie dentară marginală cronicăEPI EPI Neafectat Bună
localizată medie
14 ¾¾ ¾¾ ET ET Afectat Nesatisfăcătoare
Leziuni carioaseParodontită
15 si abraziemarginală cronicăEPR EPI Neafectat Depozite de tartru
dentară generalizată medie
Parodontită
16 Abrazie dentară marginală cronicăEPR EPR Afectat Nesatisfăcătoare
generalizată medie
48
Repartiția procentuală a pacienților în funcție de afectarea odontală
31%
69%
31%
69%
25% 37%
38%
EPR
EPI
ET
28%
72%
49
Prezența artrozelor tempuro-mandibulare
Dureri la nivelul ATM-ului la mobilizare (5)
In urma examenului clinic oral s-au stabilit urmatoarele diagnostice pentru cele 5
paciente aflate in studiu:
- la nivel odontal s-au identificat 2 paciente cu abrazie dentara și 1 pacienta
cu leziuni carioase
- la nivel parodontal - 2 paciente au prezentat parodontită marginală
generalizată medie
- la nivelul integritații arcadei – 2 paciente erau edentate total iar restul
pacientelor prezentau edentații parțiale reduse și întinse.
- la nivelul ATM – 5 paciente au prezentat artroze asociate cu alte semne și
simptome caracteristice disfunțiilor temporo-mandibulare
Interpretarea rezultatelor
Din tot lotul de 16 paciente, au prezentat simptome de durere si artroză 5 paciente. La fel
aceste paciente au prezentat afecțiuni parodontale manifestate prin parodontită marginală cronică
generalizată medie; la nivelul arcadelor dentare au prezentat edentații parțial reduse si întinse
,dar au fost și edentații extinse.Din cauza unei igiene insuficiente aceste paciente au prezentat
depozite de tartru, la fel afectînd sănătatea parodontală a sa. Toate acestea însumînd ne dau un
tablou al corelațiilor între artroză, patologii generale musculare și a disfuncții la nivelul ATM.
50
Caz clinic
DATE GENERALE
Antecedente heredo-colaterale:
- bolnav născut prematur şi cu luxaţie congenitala de şold dg. cu sdr. Pierre Robin
- intervenţii chirurgicale în clinici de chirurgie maxilo-facială (descrise în planşa următore)
- 2003: a început un tratament ortodontic fix care a fost însă abandonat.
DATE GENERALE
Examene clinice şi paraclinice :
- retrognatism mandibular prin hipoplazie;
- anchiloză temporo-mandibulară bilaterală operată;
- limitarea deschiderii gurii, anomalie de clasa II/1 Angle cu incongruenta dento-
alveolară superioară şi inferioară (fig. 1, 2, 3);
- Aspectul facial este perturbat, constatându-se micşorarea etajului inferior al feţei,
asimetrie facială, profil accentuat convex („de pasăre”) (fig. 4, 5, 6);
51
Fig.4 Fig.5 Fig.6
Kinetoterapie:
a. Tracţiunile coloanei cervicale efectuate manual sau mecanic (scripeți, aparat
ELTRAC) cu rol de relaxare a musculaturii cervicale paravertebrale combinate cu
mobilizarea pasiva a segmentului cervical;
b. Posturare, exerciții de facilitare a musculaturii extensoare a cefei, acționându-se
concomitent si pentru refacerea lordozei fiziologice a coloanei cervicale;
c. Masaj.
Terapie ocupaţională.
52
Electrostimularea musculaturii denervate cu curenți de joasă frecvenţa;
Kinetoterapie:
- menţinerea troficităţii musculare;
- instruirea precoce a bolnavului asupra tuturor aspectelor legate de recuperarea
funcțională, acordarea atenției, în principal, chiar înaintea apariției primelor
semne de reinervare, recuperării mușchilor constrictori (orbiculari).
Rezultate finale
Bolnavul a urmat tratament complex orthodontic şi balneofizioterapic cu evoluţie
favorabilă atât în privinţa aparatului stomatognat cât şi în privinţa recuperării neuromusculo
ligamentare şi a paraliziei de facial.
CONCLUZII
53
Corelarea artrozelor tempuro-mandibulare cu patologia musculară şi cu alte semne
patologice din disfuncţiile articulaţiei temporo-mandibulare .
Investigarea paraclinică prin electromiografie aduce date suplimentare anamnezei
şi examenului clinic, completându-le, ajutând la stabilirea unui diagnostic corect şi complet şi la
instituirea unui tratament adecvat afecţiunii musculare în contextul afectării articulare.
Modalităţile de tratament a pacienţilor care prezintă artroză tempuro-mandibulară
sunt foarte variate de la neintervenirea sub nici un motiv când structurile articulare sunt bine
adaptate la terapia de relaxare musculară şi intercepţie ocluzală asociate diferitelor mijloace
fizice ce pot induce relaxarea musculară .
Alegerea tipului de tratament adecvat fiecărui caz în parte ţine de gravitatea
manifestărilor la nivel articular, muscular, dar şi la nivelul celorlalte elemente ale sistemului
stomatognat, de numeroase ori preferându-se o terapie mixtă prin suprapunerea diferitelor
mijloace de tratament.
Aplicarea terapiei de recuperare a artrozelor este susţinută şi îmbunătăţită de
terapia simptomatică ce va crea condiţiile necesare relaxării. Se preferă asocierea acestor
tratamente cu tratamentele de reechilibrare odontală, parodontală şi a integrităţii arcadei.
La lotul de pacienţi investigaţi s-au obţinut rezultate bune: de la remisia parţială a
simptomelor până la nici o modificare a simptomelor. S-a constat că, pe termen scurt, cele mai
bune rezultate s-au înregistrat la pacienţii la care terapia de relaxare prin intermediul gutierelor
şi exerciţiilor de relaxare s-a asociat cu cea simptomatică.
Tratamentul artrozelor tempuro-mandibulare are ca etapă specifică de aplicare
etapa de reabilitare loco-regională a sistemului stomatognat, anterior aplicării oricărei terapii,
dar poate continua pe tot parcursul reabilitării sistemice chiar şi după aceasta, iar atunci când se
indică este un tratament multidirecţional, încercând, prin alegerea metodei minim invazive şi
celor mai indicate terapii, recondiţionarea simultană a tuturor elementelor sistemice afectate.
54
BIBLIOGRAFIE:
55
13. Jim Bartley, FRACS, FFPMANZCA. Breathing and temporomandibular joint
disease. Journal of Bodywork & Movement Therapies (2011) 15, 291-297
14. J. W. Park, H. H. Song, H. S. Roh, Y. K. Kim, J. Y. Lee. Correlation between
clinical diagnosis based on RDC/TMD and MRI findings of TMJ internal derangement.. Int.
J. Oral Maxillofac. Surg. 2012; 41: 103–108
15. Journal of Oral Rehabilitation, Sienna, 2009
56
28. Stratulat Sorin, Recuperarea medicala, balneoclimatologie, fizioterapie, Aplicaţii
în medicina generală , Ed. Performantica, Iasi, 2005
29. S. Sato, H. Inahara, J. Kurihara, H. Kawamura of. Recurrent rate dysfunction
after treatment of the TMJ. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery 36(2008) Suppl.1
30. http://www.springer.com
31. Thomas Klit Pedersen and Sven Erik Norholt. Early Orthopedic Treatment and
Mandibular Growth of Children with Temporomandibular Joint Abnormalities. Seminars in
Orthodontics, Vol 17, No 3 (September), 2011: pp 235-245
32. Westermark, P. Hede, E. Aagaard, C.-P. Cornelius. The use of TMJ Concepts
prostheses to reconstruct patients with major temporomandibular joint and mandibular
defects. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2011; 40: 487–496
33. , , , ,
Took CC Sanei S Rickard S Chambers J Dunne S . Fractional delay estimation for blind
source separation and localization of temporo- mandibular joint sounds. IEEE Trans Biomed
Eng. 2008 Mar;55(3):949-56.
34. Yadav S. A Study on Prevalence of Dental Attrition and its Relation to Factors of
Age, Gender and to the Signs of TMJ Dysfunction. J Indian Prosthodont Soc. 2011
Jun;11(2):98-105. Epub 2011 Jun 4.
35. Kalamir A, Bonello R, Graham P, Vitiello AL, Pollard H. Intraoral myofascial
therapy for chronic myogenous temporomandibular disorder: a randomized controlled trial.
J Manipulative Physiol Ther. 2012 Jan;35(1):26-37. Epub 2011 Nov 10.
36. Park JW, Song HH, Roh HS, Kim YK, Lee JY. Correlation between clinical
diagnosis based on RDC/TMD and MRI findings of TMJ internal derangement. Int J Oral
Maxillofac Surg. 2012 Jan; 41(1):103-8. Epub 2011 Oct 13.
37. http://www.physics.ox.ac.uk
57