Sunteți pe pagina 1din 70

Partea

Generala

Capitolul 1
ANATOMIA GLANDEI PAROTIDE
ORGANOGENEZA
Toate glandele salivare sunt derivaii ectodermale ale invaginaiei stomale primordiale.
Punctul de plecare al originii glandelor salivare sunt mugurii epiteliali solizi ai mucoasei bucale
cu tendin diferit la cretere. Determinarea glandei parotide se regsete n sptmna
embrionar a VII-a (Cawson R. i colab. 1997). n dezvoltarea glandelor salivare se pot distinge
trei stadii. Stadiul nti se caracterizeaz prin determinarea glandei i existena mugurilor ductali
bifurcai n mod dichoton. Stadiul secund se caracterizeaz printr-o difereniere glandular mai
ampl i printr-o aranjare lobular precum i prin canalizarea sistemului ductal. Stadiul secund se
ntinde pna n luna embrionar a VII-a i coincide cu cristalizarea unitilor funcionale.
Stadiul teriar ncepe cu luna a VIII-a i duce la maturizarea structural i mai mare a
esutului glandular cu diferenierea celulelor acinare i a componentelor intercalate (Arey L.B.,
1974). Sistemul ductal corespunde prin calibrul sau viitoarelor ducte excretoare, ns cu
maturizare funcional incomplet (Bernfield M. i colab., 1972). Secreia salivar reprezint
deci o funcie n devenire care i completeaz maturizarea abia dup natere sub aciunea
procesului alimentaiei. O caracteristic mai aparte n evoluia parotidei const n faptul c n
timpul nmuguririi esutului glandular se strbate un interstiiu foarte bogat n limfocite. Prin
aceasta se explic frecvena apariiei relativ mare a nodulilor limfatici intraglandulari n glanda
parotid (Johns M., 1977).

REGIUNEA PAROTIDIAN
Regiunea parotidian prezint urmatoarele limite: anterior, marginea posterioar a
mandibulei; superior, conductul auditiv extern; posterior, o linie convenional n continuarea
marginii inferioare a mandibulei pn la ntlnirea cu muchiul sternocleidomastoidian.

Regiunea parotidian este caracterizat de prezena glandei cu acelai nume (Seres-Sturm


L. i colab., 1997).

Glanda parotid
Glanda parotid este cea mai voluminoas gland salivar i cntarete aproximativ 15
30 grame. Aceasta este situat sub conductul auditiv extern, ntr-o excavaie profund numit
fosa retromandibular i care, prin coninutul ei, devine loja parotidiana (Davis R.A. i
colab.,1956). Numele ei provine de la cuvintele greceti para= lng + otos=ureche (Van de
Graff K.M. i colab., 2001).
Forma parotidei este foarte neregulat. mbraisnd marginea posterioar a ramurei
mandibulei, glanda are o poriune principal care ocup fosa retromandibular este corpul
glandei i o poriune care se aplic pe faa lateral a muchiului maseter.
Aspect exterior. Glanda parotid are o culoare cenuie, care n timpul activitaii devine
roiatic. Ea este foarte lobulat. Prin culoarea cenusie, consistena mai ferm i aspectul lobulat,
glanda se deosebete uor de esutul celular subcutanat (Papilian V. si colab., 2008).
Loja parotidian determin forma corpului glandei i are ase perei: lateral fascia
cervical superficial; posterior mastoida pe care se inser muchiul sternocleidomastoidian i
muchiul digastric, iar mai n profunzime buchetul stilian Riolan; anterior ramura mandibulei
cu inseriile maseterului i pterigoidianului medial; medial faringele; superior articulaia
temporomandibular i meatul acustic extern; inferior desparitoarea submandibulo-parotidian.
Aceasta din urm, este format de o lam conjunctiv, reprezentat de septul fibros
interglandular, care desparte loja parotidei de loja glandei submandibulare. Aceasta e ntrit
adesea printr-o serie de fibre, care merg de la marginea anterioar a sternocleidomastoidianului la
unghiul i la faa medial a mandibulei (Papilian V. Si colab., 2008).
Fascia parotidian are o lam superficial i alta profund. Lama superficial este
tocmai fascia cervical superficial care de la marginea anterioar a sternocleidomastoidianului
trece peste gland i se continu apoi pe faa lateral a maseterului.
Aceast lam e groas, dens, bine reprezentat. Lama profund sau fascia parotidian
profund reprezint o prelungire care se desprinde din fascia cervical superficial la nivelul
marginii anterioare a muschiului sternocleidomastoidian, merge apoi dinafar catre faringe
acoperind peretele posterior al lojii. Ajuns la nivelul faringelui, ea se recurbeaz n afar

tapetnd peretele anterior i fuzioneaz din nou cu fascia cervical superficial (Papilian V. si
colab., 2008). Lama profund se extinde la ligamentul stilomandibular, care separ lobul
parotidian superficial de cel profund. Ligamentul stilomandibular reprezint un important reper
chirurgical cnd se ia n considerare rezecia lobului profund parotidian. De fapt tenotomia
stilomandibular poate fi o manevr crucial pentru expunere, cnd e vorba de rezecia n bloc a
lobului profund parotidian sau alte tumori ale spaiului parafaringian (Orabi A.A. si colab.,
2002).
Raporturile glandei parotide. n afar de raporturile extrinseci, adic raporturi cu
organele nvecinate, glanda parotid are i raporturi intrinseci, cu organele ce o strabat.
Raporturi extrinseci. Glandei parotide i se descriu ase fee si trei prelungiri.
Feele glandei parotide:
Faa lateral (cutanat) vine n raport cu fascia cervical superficial i cu pielea (faa
cutanat);
Faa posterioar (mastoidian) vine n raport cu mastoida, pe care se inser muchiul
sternocleidomastoidian, apoi cu muchiul digastric i mai n profunzime cu buchetul stilian
(Riolan);
Faa anterioar (mandibular) prezint un san, care nconjur marginea posterioar a
ramurii mandibulei. Pe ramura mandibulei se inser maseterul i pterigoidianul medial, aa c
parotida vine n raport cu aceti doi muchi.
Faa superioar vine n raport cu articulaia temporomandibular i cu meatul acustic
extern;
Faa inferioar raspunde glandei submandibulare, de care e separat prin desparitoarea
submandibulo-parotidian;
Faa medial (faringian) vine n raport cu faringele, de care e desparit prin procesul
stilian, buchetul stilian Riolan i lama profund a fasciei parotidiene. Parotida ocup spaiul
glandular, iar medial de ea se gsete spaiul subglandular divizat n spaiile secundare: prestilian
i retrostilian. n spaiul retrostilian se gsete mnunchiul vasculo-nervos al gtului (vena
jugular intern, artera carotid intern, nervul vag, noduri limfatice). Glanda parotid vine n
raport medial i cu spaiul prestilian, n care trimite o prelungire (Papilian V. i colab., 2008).

Prelungirile glandei sunt n numr de trei:


Prelungirea anterioar (genian) este cea mai important i mai voluminoas dintre ele.
Se desprinde din corpul glandei i se ntinde sub forma unei lame subiri de esut glandular, de
form triunghiular, peste faa lateral a muchiului maseter, nsoind ductul parotidian. Este
acoperit mpreun cu maseterul de ctre fascia parotideomaseteric. Aceast prelungire continu
poriunea superficial a parotidei.
Prelungirea medial (faringian) ptrunde n spaiul prestilian printr-o deschidere n
fascia profund i se pune n contact cu organele din spaiul prestilian (muchiul pterigoidian
medial, nervul mandibular, ramurile arterei maxilare, muchiul tensor al vlului palatin) i
faringele. Se nelege c inflamaia i tumorile acestei prelungiri se vor propaga n spaiul
prestilian.
Prelungirea posterioar (sternocleidomastoidian) este redus i se insinueaz ntre
muchii sternocleidomastoidian i digastric (Papilian V. si colab., 2008).
Raporturi intrinseci. n interiorul parotidei se gsesc:
1. Artera carotid extern, cu ramurile ei terminale maxilar i temporal superficial
(Papilian V. si colab., 2008);
2. Vena retromandibular care primete cteva venule parotidiene i maseterine. Vena
retromandibular se formeaz la nivelul glandei din unirea venei maxilare i temporal
superficial (Cawson R. i colab., 1997);
3. Vena auricular posterioar care se unete cu vena retromandibular i formeaz vena
jugular extern (Cawson R. i colab., 1997);
4. Noduri limfatice, unele superficiale situate sub fascie i altele profunde alipite de
carotid i vena retromandibular(Papilian V. si colab., 2008).
5. Nervul auriculotemporal este ramur din nervul mandibular, a treia ramur terminal a
nervului trigemen (Stong B.C. i colab., 2001). Nervul auriculotemporal ia natere n fosa
infratemporal de pe faa posterioar a nervului mandibular de obicei prin dou rdacini. n
traiectul lui, nervul trece superior de artera maxilar n spaiul dintre colul mandibulei i
ligamentul sfenomandibular. n regiunea parotidomaseteric se inflecteaz superior i lateral,
strbate extremitatea superioar a glandei parotide i urc anterior de conductul auditiv extern
spre regiunea temporal (Niculescu V. i colab., 2004). n ultima poriune traiectul nervului trece
posterior de vasele temporale superficiale (Grant J., 1972). Nervul auriculotemporal d natere la

numeroase ramuri: nervul meatului acustic extern ce inerveaz tegumentele meatului acustic
extern; ramuri pentru membrana timpanului; ramuri parotidiene ce inerveaz prin fibre senzitive
capsula extern i septurile din interiorul glandei, iar prin fibre secretorii glanda parotid; ramuri
comunicante cu nervul facial ce sunt situate n parenchimul glandei parotide i se anastomozeaz
cu ramuri ale nervului frontal (ramur a nervului oftalmic) i cu nervul zigomaticotemporal
(ramur a nervului maxilar); nervii auriculari anteriori destinai inervaiei tegumentelor
tragusului i unei poriuni a helixului cu ramurile lor temporale superficiale pentru pielea regiunii
temporale (Niculescu V. si colab., 2004). Nervul auriculotemporal contine fibre parasimpatice
postganglionare de la ganglionul otic pentru glanda parotid, care stimuleaz secretia (Stong
B.C. i colab., 2001).
6. Nervul facial iese din baza craniului prin gaura stilomastoidian. Gaura
stilomastoidian este situat usor posterolateral de procesul stiloid i anteromedial de procesul
mastoidian (Papilian V. i colab., 2008). Dup ce parasete gaura stilomastoidian, nervul facial
ia o direcie lateral i ptrunde posterior n glanda parotid.
nainte de a intra n poriunea posterioar a glandei parotide nervul facial d natere la
trei ramuri motorii ce asigur inervaia pntecelui posterior al muchiului digastric, muchiul
stilohioidian i muchii postrauriculari (Grant J., 1972). n glanda parotid, nervul facial este
orientat anterior, inferior i lateral. El trece lateral de vena jugular extern i de artera carotid
extern, foarte aproape de peretele lateral al lojei parotidiene de care este separat doar printr-un
strat subire glandular. Trunchiul principal al nervului facial strbate glanda parotid i la nivelul
lui pes anserinus se divide la aproximativ 1,3 cm de gaura stilomastoidiana ntr-un ram superior
temporofacial i ntr-un ram inferior cervicofacial (Niculescu V. si colab., 2004).
Ramura temporofacial d natere: ramurilor frontale, temporale, zigomatice i bucale.
Ramurile temporale, n numar de 2-3 se orienteaz antero-superior i inerveaz muchiul
auricular anterior, pntecul frontal al muchiului occipitofrontal, muchiul sprncenos i
poriunea superioar a muchiului orbicular al ochiului. Ramurile zigomatice au un traiect
superior de periostul arcului zigomatic. Ramurile zigomatice se orienteaz anterior, oblic pe
direcia pleoapei inferioare. Inerveaz muchii zigomatici mare i mic i jumtatea inferioar a
muchiului orbicular al ochiului. Ramurile bucale nsoesc anterior ductul parotidian Stenon n
traiectul acestuia peste muchiul maseter.

Ramurile bucale sunt 3-4 ramuri mari destinate regiunilor infraorbital i oral. Ele se
mpart n superficiale i profunde. Ramurile superficiale descind ntre piele i muchii pieloi.
Ramurile profunde inerveaz muchii buccinator, orbicular al gurii, ridictor al buzei superioare,
ridictor al unghiului gurii i zigomatic mic (Myers E.N., Ferris R.L., 2007).
Din ramura cervicofacial se desprind ramura marginal a mandibulei i ramura
cervical. Ramura marginal a mandibulei se orienteaz anterior, superior de unghiul mandibulei,
mergnd de-alungul marginii inferioare a glandei parotide pentru a asigura inervaia buzei
inferioare i a muchiului mentonier. Aceast ramur marginal se gasete superficial de vena
facial posterioar i vena retromandibular, fiind acoperit de muchiul platisma. Aceasta mai
inerveaz i muchiul risorius. Ramura cervical descinde anterior i inferior, pe faa superficial
a muchiului platisma, pe care l inerveaz (Niculescu V. si colab., 2004).
Parile glandei parotide. Glanda parotid este divizat n dou pri de un plan
fibrocelular prin care trece i se rspndete nervul facial: partea superficial (pars superficialis),
aflat lateral de nervul facial, mai voluminoas i partea profund (pars profunda) aflat medial
de nervul facial, este situata n adncime (Papilian V. si colab., 2008). Partea superficial a
glandei parotide mai este denumit i lobul superficial al glandei. Partea profund denumit i
lob profund al glandei este localizat ntre procesul mastoidian al osului temporal i ramura
mandibulei (Davis R.A. si colab., 1956) (Grant J., 1972).
Ductul parotidian (Ductus parotideus). Canalul excretor al glandei parotide este
cunoscut sub numele de ductul parotidian sau canalul lui Stenon. Ductul parotidian excret saliv
seroas la nivelul vestibulului cavitaii orale (Myers E.N., Ferris R.L., 2007). El provine din
unirea canalelor interlobulare. Lungimea canalului este de 4-6 cm, calibrul lui masurnd 4 mm
(Stong B.C. si colab., 2001). n interiorul glandei exist uneori un singur trunchi de origine, n
care se vars un numr foarte mare de canale interlobulare. Alteori el provine din unirea a dou
trunchiuri mari.
Plecat mpreun cu prelungirea anterioar a glandei, ductul trece mpreun cu aceasta
peste faa lateral a muchiului maseter fiind subcutanat la aproximativ 1 cm sub arcada
zigomatic; apoi nconjoar corpul grsos al obrazului (Bichat), perforeaz buccinatorul i dup
un scurt traiect sub mucoasa se deschide n vestibulul bucal printr-un orificiu ngust situat la
nivelul colului molarului al doilea superior (Van de Graff K.M. si colab., 2001). Orificiul de
deschidere se gasete de obicei la nivelul unei mici proeminene, papila parotidian (papilla

parotidea). Pe aici se face cateterismul ductului i tot pe aici ptrund microbii din cavitatea oral
n parotid, provocnd inflamaia glandei (Zenner H. P., i colab., 2004). Ductul lui Stenon este
nsoit de ramura bucal nervului facial (Stong B.C., i colab., 2001).
Glanda parotid accesorie. Uneori, n dreptul marginii anterioare a maseterului se
gasete un mic lobul glandular izolat, al crui canal excretor se deschide n ultima poriune a
ductului parotidian este o gland parotid accesorie, sau mai bine zis un lob accesoriu
(Glandula parotis accesoria) Stong B.C., si colab., 2001. esut parotidian accesoriu este gsit la
20-69% dintre cazuri, cu localizare pe suprafaa anterioar a glandei sau de-a lungul ductului
parotidian (Toth H. i colab., 1993). esutul glandular al glandei parotide accesorii este din punct
de vedere histologic distinct de esutul parotidian prin faptul c poate conine celule acinare
mucoase n combinaie cu celule acinare seroase (Hamano T. si colab., 2004).
Vase i nervi. Vascularizaia arterial a glandei parotide este asigurat de ramuri ce
provin din artera carotid extern (Arteria carotis externa). Artera carotid extern se ntinde de
la bifurcaia arterei carotide comune pna la 4-5 cm superior de gonion (Niculescu V. i colab.,
2004). Aceasta merge paralel cu mandibula, sub pntecele posterior al muchiului digastric.
Ulterior artera carotid extern merge medial de glanda parotid i se ramific n cele 2 ramuri
terminale: artera temporal superficial (A. Temporalis superficialis) i artera maxilar (A.
maxilaris). De la origine, artera temporal superficial se ndreapt superior i puin lateral,
parasete

glanda

parotida

trece

anterior

de

tragus

posterior

de

articulaia

temporomandibular. n traiectul su, artera temporal superficial emite ramuri colaterale cum
ar fi: ramura parotidian (R. parotideus) destinat glandei parotide si artera transvers a feei (A.
transversa faciei), care are un traiect anterior ntre arcul zigomatic i ductul parotidian i
vascularizeaz glanda parotid, ductul parotidian i muchiul maseter (Grant J., 1972).
Venele pleac din reeaua capilar periacinar i formeaz ramuri din ce n ce mai mari,
care se vars n vena retromandibular (V. retromandibularis) (Papilian V. si colab., 2008). Vena
retromandibular, denumit si vena comunicant intraparotidian sau vena facial posterioar se
formeaz posterior de colul mandibulei (Niculescu V. i colab., 2004). Vena temporal
superficial se unete cu vena maxilar si formeaz vena retromandibular (Bailey B.J., Calhoun
K. H., 2001) (Myers E.N., Ferris R.L., 2007). Vena retromandibular ptrunde n glanda
parotid, ajunge la unghiul mandibulei i se vars fie n vena jugular intern, fie n vena facial,
fie n trunchiul venos tiro-linguo-facial (Niculescu V. i colab., 2004).

Drenajul limfatic. Contrar drenajului limfatic al altor glande salivare, la nivelul glandei
parotide, exist o mare densitate de noduli limfatici n i n jurul glandei parotide. La nivelul
lobului superficial al glandei parotide se gsesc mai muli noduli limfatici comparativ cu lobul
profund (Garatea-Crelgo J. i colab., 1993). Limfaticele se termin n nodurile limfatice
parotidiene superficiale i profunde. De aici pornesc vase limfatice care se varsa n nodurile
cervicale i jugulare profunde (Papilian V. si colab., 2008). Nodurile limfatice parotidiene
superficiale (aproximativ 3-20 de noduri limfatice) se gsesc ntre glanda parotid si capsula
acesteia. Acestea dreneaza limfa de la glanda parotida, conductul auditiv extern, scalp, pleoape i
glandele lacrimale. Nodurile limfatice parotidiene profunde dreneaza limfa de la nivelul
parotidei, conductul auditiv extern, ureche medie, nazofaringe i palatul moale (Van de Graff
K.M. si colab., 2001).
Reflexul salivar, cuplat cu funcia gustativ i reflexul masticator este declanat prin
efect secretomotor parasimpatic i inhibat printr-o aciune simpatic, glanda parotid beneficiind
asadar de o dubl inervaie vegetativ.
1. Cmpul receptor i calea eferent sunt date de receptorii gustativi, tactili i
termoalgezici din cavitatea bucal, respectiv din ramurile senzitivosenzoriale ale nervilor
trigemen (N. trigeminus V), intermediofacial (N. intermediofacialis VII bis), glosofaringian
(N. glossopharingeus IX) i vag (N. vagus X).
2. Centrul reflex i inervaia eferenta parasimpatic, urmeaz urmatoarea cale: - Nucleul
salivar inferior; - Nervul glosofaringian; - Nervul timpanic, nervul pietros mic (fibre
preganglionare); - Ganglionul otic; - Nervul auriculotemporal, ramurile glandulare prin
ncorporarea fibrelor postganglionare.
3.

Inervatia

simpatic,

inhib

secreia

salivar

prin

vasoconstricie.

Filetele

postganglionare provin din ganglionul cervical superior, prin intermediul:


- plexurilor simpatice periarteriale ale vaselor venite n contact cu glandele salivare
(arterele facial si lingual pentru glandele submandibular si sublingual).
- Filetele simpatice, asociate nervului auriculotemporal de pe plexul arterei meningiene
mijlocii (prin nervul pietros profund mic) i nervilor pterigopalatini (de la nervul pietros
profund) (Seres-Sturm L. si colab., 1997).

Datorit faptului c unele tumori ale glandei parotide, n general cele care se dezvolt din
lobul profund parotidian, se pot dezvolta n spatiul parafaringian voi prezenta n continuare
cteva date anatomice ale spaiului parafaringian.

SPAIUL PARAFARINGIAN
Spatiul parafaringian denumit i spaiul laterofaringian prezint un perete medial
reprezentat de peretele lateral al faringelui i septul sagital; un perete lateral reprezentat de
ramura mandibulei, lama superficial a fasciei cervicale i muchiul sternocleidomastoidian; un
perete posterior reprezentat de lama prevertebral a fasciei cervicale; un perete superior
reprezentat de aria lateral posterioar a zonei jugulare de pe baza extern a craniului i un perete
inferior reprezentat de un plan orizontal tangent pe marginea bazilar a corpului mandibulei.
Acest spaiu este subdivizat de o formaiune osteo-musculo-ligamento-fascial, denumit
diafragma stilian, n dou spaii: spaiul retrostilian i spaiul prestilian. Diafragma stiliana este
constituit din: procesul stiloidian al osului temporal, pntecul posterior al muchiului digastric,
buchetul lui Riolan (muchiul stilohioidian lateral extern, muchiul stilofaringian, muchiul
stiloglos medial, ligamentul stilohioidian, ligamentul stilomandibular) i fascia stilofaringian.
Spaiul prestilian prezint un perete anterior marginea posterioar a ramurii
mandibulei, a muchilor maseter, pterigoidian medial i a fasciilor proprii ale acestora; un perete
posterior diafragma stilian; un perete lateral lama superficial a fasciei cervicale ntins
ntre fascia maseterin si fascia muchiului sternocleidomastoidian; un perete medial peretele
lateral al faringelui. Spaiul prefaringian conine: loja parotidiana, mpreun cu coninutul
glandular i formaiunile vasculo-nervoase intraparotidiene ct i loja paraamigdaliana care
conine formaiunile vasculo-nervoase destinate tonsilei palatine.
Spaiul retrostilian prezint un perete anterior diafragma stilian; un perete posterior
lama prevertebral a fasciei cervicale; un perete medial septul sagital; un perete lateral muschiul sternocleidomastoidian mpreuna cu fascia sa. Spatiul retrostilian este un spaiu neurovascular care conine: artera carotid intern, vena jugular intern, nervul glosofaringian, nervul
vag, nervul accesor, nervul hipoglos, ganglionul cervical superior (Seres-Sturm L. si colab.,
1997).

10

Capitolul 2
HISTOLOGIA GLANDEI PAROTIDE
STRUCTURA GENERAL
nainte de a trece la etiologia i patogeneza tumorilor de glanda parotid consider c este
inevitabil prezentarea histologiei acestei glande salivare. Prin intermediul caracterelor
histologice ale glandei parotide este posibil redarea unui model posibil de oncogenez, date fiind
structurile preexistente n tesuturile normale de la acest nivel. Aspectele histologice reprezinta
punctul de baza pentru consideraiile morfopatologice i pentru cele imunohistochimice, capitole
care urmez s fie tratate n partea special a acestei lucrari.
n general, toate glandele organismului uman deriv din celule epiteliale i sunt formate
din parenchim (format din unitaile secretorii i sistemele ductale asociate) i strom (format din
esutul conjunctiv lax ce penetreaz i divide glanda n lobuli) (Myers E.N., Ferris R.L., 2005).
Principiul arhitectonic comun al tuturor glandelor salivare este reprezentat de existena
unui sistem acinar i a unui sistem ductal (Downing S., 1991). Glandele salivare majore sunt
glande exocrine ce secret saliv prin intermediul ductelor de la nivelul structurilor secretorii
numite acini salivari (Junqueria L., Carneiro J., 2003).
Glandele salivare sunt glande tubulo-acinare compuse caracterizate prin agregarea a
numeroase uniti secretorii. Unitaile secretorii sunt organizate lobular, iar glanda, n totalitate,
este nvelit de o capsul conjunctiv. De pe faa intern a capsulei se desprind trabeculi
conjunctivi care delimiteaz lobulii (Raica M. i colab., 2009). Trabeculii reprezint suportul
pentru ductele interlobulare, vasele sangvine i limfatice, microganglionii nervoi i deseori
terminaiile nervoase ncapsulate de tipul Vater-Pacini (Stevens A., Lowe J., 1997).
Unitile secretorii sunt formate din:
acini care sintetizeaz produi specifici;
sistem de ducte care transport secreiile i regleaz cantitatea i continutul n ap si
electrolii.

11

Se recunosc 3 tipuri de uniti secretorii salivare: seroase, bogate n amilaz, mucoase


care secret dominant sialomucine i mixte, formate din componente seroase i mucoase. La om,
toate glandele salivare majore sunt mixte, dar n funcie de unitile secretorii care predomin,
sunt clasificate ca seroase, mucoase i mixte. Cu exceptia unor rare uniti mucoase, parotida
este glanda seroas (Raica M. si colab., 2009). n parotida accesorie pot fi observate i unitai
secretorii mixte (Kessel R.G., 1998).

Sistemul funcional acinar


n segmentele terminale glandulare se produce saliva primar care la nivelul segmentelor
terminale seroase este caracterizat prin coninutul sau n enzime (amilaza) i acinii glandulari
mucoi care conin n mod preponderent sialomucine (Weiss L., 1983).
Acinii seroi sunt cei mai mici, au form rotund sau ovalar pe seciunile histologice i
sunt formai din celule seroase dispuse pe o membran bazal distinct (Raica M. i colab.,
2009). Celulele au o form piramidal cu baza larg situate pe membrana bazal i cu polul lor
apical foarte strns apropiat, delimitnd lumenul punctiform al acinului (Fawcett D.V., 1996).
Lumenul acinului este delimitat de 2-6 celule seroase. Lumenul acinului seros este mic,
rareori vizibil n microscopia optica i se continu cu ductul intercalat (Raica M. i colab., 2009).
ntre polul bazal al celulelor acinoase seroase i membrana bazala sunt interpuse celule
mioepiteliale sau celule n coule, care prin contracia lor ajut la eliminarea produilor de
secreie al celulelor seroase n ductul intercalat (Junqueria L., Carneiro J., 2003).
Nucleul celulelor seroase este rotund, eucromatic, situat n treimea bazala a celulei.
Citoplasma este intens colorat, bazofil n poriunea bazal i granular acidofil apical.
Bazofilia se datoreaz prezenei a numerosi ribozomi i a reticului endoplasmic rugos inegal
reprezentat. Aceste organite sunt aglomerate n poriunea subnuclear a celulei (Raica M. i
colab., 2009). La nivelul celulelor seroase complexul Golgi este situat supranuclear (Telford I.,
Brigdman C., 1995). Acinii glandulari de tip seros prezint un aspect ntunecat, datorita
numeroaselor granule de zimogen prezente n celule ntre nucleu i polul lor apical (Ross M.H. i
colab., 1995). Acidofilia apical se datoreaz prezenei granulelor secretorii (de zimogen)
delimitate de membrana. n microscopia electronic sunt eletronodense, ns acest aspect apare
doar n forma matur a granulelor. Principalul component al granulelor de zimogen este amilaza
sau ptialina (Raica M. i colab., 2009). n citoplasma celulelor acinare au fost demonstrate n

12

cantitai foarte mici enzime ca: tripsina, chemotripsina si histidin peptidaza. n plus, la nivelul
celulelor acinare seroase ale glandei parotide se pot evidentia substane specifice antibacteriene
asa cum este lizozimul si lactoferina (Gartner L.P., Hiatt J.L., 2000).
Numarul granulelor din citoplasma secretorie este variabil n special n raport cu orarul
prnzurilor (Ross M.H. si colab., 1995). Numarul de granulaii variaza n funcie de fazele
ciclului secretor i din acest motiv, intensitatea acidofiliei este i ea variabil. Cnd celula este
stimulat, numarul granulelor secretorii scade, concomitent cu cresterea fluxului produilor de
secreie prin ducte. Dupa eliberarea granulelor de secreie, componenta bazofila a celulei tinde sa
devin proeminent, aparatul Golgi se hipertrofiaz, nucleul crete uor n volum, iar nucleolul
devine proeminent. Prin modificarile pe care le sufer, toate aceste organite se pregtesc pentru
un nou ciclu secretor. Acinii mucoi sunt mai mari decat cei seroi, avnd forma ovoidala. n
jurul acinilor mucoi se observ un numar mare de celule epiteliale, care faciliteaz expulzarea
produsului de secreie (Raica M. si colab., 2009). Acinii mucoi sunt formai din celule
piramidale largi, aezate pe membrana bazal. Celulele delimiteaz prin polul lor apical un
lumen mai larg dect la acinii seroi (Fawcett D.V., 1996). n coloraia obinuit cu
hematoxilin-eozin, celulele acinoase au un aspect clar (Hightower J.A. si colab., 1999).
Nucleul celulelor mucoase este aplatizat i situat bazal (Junqueria L., Carneiro J., 2003).
Citoplasma este abundent, bogat n mucine cu aspect cromofob sau uor bazofil pe
preparatele morfologice. Cea mai mare parte a citoplasmei celulelor mucoase este ocupat de
vacuole i complex Golgi. Doar o mic parte a citoplasmei bazo-laterale contine reticul
endoplasmic i mitocondrii.
Cantitatea mucusului secretat difer de la o celul la alta, chiar n cadrul aceluiai acin.
Avnd n vedere principiul alternantei funcionale, celulele mucoase care au eliminat produsul de
secreie se diferentaz dificil n microscopia optic de celulele seroase stimulate secretor (n care
numrul granulelor secretorii scade). Aceasta deoarece o data cu eliminarea vacuolelor, nucleul
celulei devine rotund, situat n treimea bazal a celulei. Mucinele sunt pozitive la reaciile PAS
(acid periodic Schiff), albastru alcian, mucicarmin i metacromatice la albastru de toluidin.

13

Sistemul funcional ductal


La nivelul sistemului funcional ductal are loc omogenizarea salivei primare cu apa i
electroliii (Johnson L.R., 2003). Sistemul ductal este format din ducte intralobulare,
interlobulare i principale (Raica M. i colab., 2009).
Ductele intralobulare au dou segmente care din punct de vedere funcional sunt deosebit
de importante:
Ductele intercalate continu acinii i sunt formate dintr-un strat de celule epiteliale
turtite ce devin cubice cu ct se ndeparteaza de acini, aezate pe o membran bazal i un strat
de celule mioepiteliale (Junqueria L., Carneiro J., 2003). Printre celulele epiteliale, n poriunea
incipient a ductelor intercalate se pot gsi i rare celule secretorii (Weiss L., 1983). Celulele
epiteliale au intensa activitate pentru lactoferin i lizozim. Lungimea ductelor intercalate este
variabil: mare la glanda parotid, mic la submandibular i se observ cu dificultate la
sublingual. Lungimea ductelor intercalate, care conin celule stem, este determinant pentru
incidena anatomic a tumorilor de glande salivare. Din acest motiv, tumorile cele mai
numeroase se observ la parotida, sunt rare la glanda submandibular i excepionale la glanda
sublingual. Tranziia dintre acin i ductul intercalat se realizeaz gradat. Celulele ductale sunt
caracterizate n microscopia electronic prin nuclei mari, puine organite citoplasmatice i cteva
granule secretorii apicale (Raica M. i colab., 2009).
Ductele striate se observ uor, n special la glanda submandibular unde au lumen larg
(Raica M. i colab., 2009). Ductelor striate le revine rolul principal n transportul rapid i secreia
de lichide (Johnson L.R., 2003). Sunt formate din epiteliu simplu columnar, iar celulele prezint
striaii bazale paralele, determinate de invaginarile citoplasmei i mitocondrii (Raica M. i colab.,
2009). Nucleul acestor celule epiteliale este situat central. Citoplasma este eozinofil apical i
bazofil bazal (Krstic R. V., 1991). Organizarea citoplasmei bazale a celulelor ductale reflect
implicarea lor n transportul apei si electroliilor.
Ductele interlobulare continua ductele striate i sunt localizate n trabeculii conjunctivi
dintre lobuli. Sunt formate din epiteliu stratificat cubic, stratificat columnar sau pseudostratificat
cu rare celule caliciforme. Celulele acestor ducte sunt sursa neoplaziilor de la acest nivel.
Ductele interlobulare devin din ce n ce mai mari i dreneaz n ductul principal al
glandei (Raica M. i colab., 2009). Ductul principal prezint extern o condensare de esut
conjunctiv dens dezordonat, cu numeroase fibre elastice. Iniial, epiteliul ductal este
14

pseudostratificat sau stratificat cubic, devine stratificat scuamos n poriunea sa terminal, unde
se continu cu epiteliul mucoasei bucale (Raica M. i colab., 2009). Glanda parotid i vars
produsul de secreie printr-un duct principal (canalul Stenon), care se deschide printr-o papila
mic, n dreptul celui de-al doilea molar superior (Clemente C.C., 1997).

Celulele mioepiteliale
Acestea se formeaz prin modificarea i diferentierea celulelor pluripotente ale ductelor
salivare n a 10-a saptamn de viat embrionar. La adult ar putea proveni din celulele clare ale
ductelor intercalate i striate. Sunt localizate la nivelul acinilor, ductelor intercalate i striate.
Celulele miopiteliale sunt aplatizate, au prelungiri citoplasmatice lungi, care formeaz o
reea pe versantul extern al celulelor epiteliale. Jonciunea dintre celulele mioepiteliale i cele
epiteliale se realizeaz prin desmozomi. Datorit localizarii lor, n imediata vecintate a celulelor
epiteliale, se observ cu dificultate pe seciunile colorate de rutina. Prin contracie, celulele
mioepiteliale faciliteaza eliminarea produsilor de secreie. n acelai timp, particip la sinteza
unor componente ale membranei bazale. Ultrastructural, citoplasma celulelor mioepiteliale are
dou poriuni: 1) n contact cu lamina bazal, ocupat de miofilamente i vezicule; 2) n contact
cu celula secretorie, care conine numeroase organite nespecifice.
Miofilamentele contractile sunt formate din actin, tropomiozin si miozin, organizarea
lor fiind similar cu cea observat n celula muscular neted. Filamentele intermediare de
citokeratin sunt numeroase i se concentreaz periferic, pentru a forma tonofibrile. Markerul cel
mai util, pentru identificarea imunohistochimica a celulelor mioepiteliale, este actina de tip
muchi neted. Inconstant exprim vimentina i n condiii normale, nu sunt reactive pentru
desmina.

Stroma glandelor salivare


Este formata din esut conjunctiv lax, care n spaiul intralobular se observ uneori cu
dificultate. O bogat reea de fibre reticulinice formeaz suportul pentru elementele glandulare
intralobulare. Celularitatea stromei este reprezentat de fibroblaste, mastocite, limfocite,
plasmocite si macrofage.

15

Mastocitele apar n numr mare, n special n parotid si submandibular. n tesutul


conjunctiv stromal sunt incluse vase sangvine, limfatice, tesut limfoid, fibre nervoase si
microganglioni nervosi. Componentele nervoase sunt direct implicate n controlul activitii
secretorii.

esutul limfoid
Este distribuit difuz sau organizat sub form de foliculi limfoizi. Limfocite i plasmocite
izolate se observa n stroma conjunctiv dintre acini i ducte. Numarul lor este variabil,
majoritatea plasmocitelor fiind specializate n sinteza IgA. Mici limfonoduli sunt adesea prezeni
la suprafaa parotidei, dar, n condiii normale, nu au fost observai n celelalte glande salivare la
adult. Limfonodulii pot include, n zona lor medulara, ducte salivare i acini.

Glandele sebacee
Diferenieri sebacee similare anexelor pielii au fost observate sub forma de: celule
izolate, localizate n peretele ductelor intercalate i striate; aglomerri mai mari de celule, care
formeaz adevarate glande sebacee, limitate de membrana bazal distinct; au mrimi variabile,
aspect diverticular si dreneaz ntr-un duct interlobular. Celulele de la periferia aglomerarilor
sunt aplatizate, au nucleu rotund sau ovalar. Celulele centrale au citoplasma abundent,
vacuolizat, bogat n lipide. Nucleii sunt neregulai sau picnotici i n final, dispar.

16

Capitolul 3
TUMORILE

BENIGNE

MALIGNE

DE

GLAND

PAROTID
Tumorile glandelor salivare reprezint cel mai divers grup de tumori heterogene cu
caracteristici clinicopatologice complexe i modificari biologice distincte (Kane W.J. i colab.,
1991). Acestea reprezint un procent de 2-3% dintre toate tumorile capului si gtului (Chidzonga
M.M., Lopez Perez A.L., 1995) (Eweson J.W., Cawson R.A., 1985). Diagnosticul i tratamentul
acestor tumori este complicat datorit frecvenei lor sczute, informaiilor preoperatorii valabile
destul de limitate i paletei largi de comportamente biologice ntlnite la diferite leziuni
patologice (Nagarkar N.M. i colab., 2004).

EPIDEMIOLOGIE
Aproximativ 70-80% dintre tumorile glandelor salivare sunt localizate la nivelul
glandelor parotide, 10-15% la nivelul glandelor submandibulare i circa 5-10% apar la nivelul
glandelor salivare mici (Speight P. M., Barett A. W., 2002) (Califano J., Eisele D.W., 1999).
La nivelul glandei parotide aproximativ 75-80% sunt tumori benigne, dintre care cel mai
frecvent se ntlnete adenomul pleomorf. Tumorile maligne parotidiene reprezint un procent de
20-25% (Ximenes Filho J.A. i colab., 2002). Cele mai frecvente diagnostice histopatologice
ntlnite la nivelul glandei parotide sunt: adenomul pleomorf (53%), urmat de tumora Warthin
(28%) i carcinomul mucoepidermoid (9%) (Oh Y.S., Eiselle D.W., 2006).
Tumorile benigne ale glandei parotide prezint o incidena crescut n decada IV de via,
n timp ce tumorile maligne apar cu precdere n decada V-VI de via (Fontanel J.P. i colab.,
1995). Tumorile benigne ale glandei parotide apar mai frecvent la sexul feminin, n timp ce
tumorile maligne apar ntr-un procent puin mai ridicat la sexul masculin.
Aproximativ 2% din tumorile glandei parotide apar la copii cu vrsta sub 10 ani i un
procent de 16% la pacientii cu vrsta sub 30 de ani (Rice D.H., 1999). n populaia pediatric,
tumorile maligne de glandei parotide reprezint un procent de 35% (Bataskis J.G., Regezi J.A.,

17

1978). Cele mai frecvente tumori benigne la copii sunt adenomul pleomorf, urmat de hemangiom
i limfangiom. Dintre tumorile maligne cel mai frecvent se ntlneste carcinomul
mucoepidermoid bine difereniat i carcinomul cu celule acinare (Biel J. i colab., 2004).

HISTOGENEZA TUMORILOR GLANDEI PAROTIDE


Modificrile fiziologice ale tesutului salivar asociate cu procesul de mbatrnire sunt:
Hiperplazia oncocitar. Oncocitele sunt celule epiteliale balonizate, cu citoplasma
abundent, granular-acidofil bogat n mitocondrii i enzime. Identificarea lor este relativ facil
cu hematoxilin feric. Astfel de celule apar relativ frecvent n ductele interlobulare i sunt rare
n acini. Sunt mai numeroase la glanda parotid, n special dupa vrsta de 50 de ani. Natura i
funciile acestor celule nu sunt cunoscute, dar au caracter proliferativ, demonstrat pe organe cu
funcie endocrin sau endocrin-dependent. Proliferarea difuz a oncocitelor se numete
oncocitoz sau metaplazie oncocitar i nu are semnificaie patologic. Proliferarea nodular
este caracterizat de focare circumscrise i nencapsulate cu oncocite n parenchimul glandei
salivare. Oncocitele sunt dispuse n cordoane sau structuri ductale (Raica M. si colab., 2009).
Oncocitele sunt observate n 10% din cazurile de tumori ale glandelor salivare.
nmagazinarea de esut adipos i conjunctiv. La glanda salivar normal se pot observa
adipocite n tesutul conjunctiv lax al stromei. Adipocitele sunt grupate, n majoritatea cazurilor,
n mici lobuli, care includ vase sangvine mici i fibre nervoase. Cantitatea de tesut adipos este
mai mare la batrni, cnd formeaz o mare parte din esutul salivar.
Alte transformari ale tesutului salivar induse de vrsta sunt: pierderea structurii
globulare i nlocuirea acesteia cu parenchim mai lax; reducerea tesutului acinar cu predominana
sistemelor ductale dilatate; creterea gradului fibrozarii interstiiale; avansarea infiltraiei
limfocitare.
Etiologia tumorilor maligne ale glandei parotide nu este nc pe de plin cunoscut. Nu
exist o prere unitar legat de celula de origine a acestor tumori. O teorie se bazeaz pe
conceptul unei celule stem sau a unei celule de rezerv din sistemul ductelor salivare care ar fi
responsabil pentru producerea neoplasmelor. Un rol important este acordat celulei mioepiteliale
n dezvoltarea unor tumori salivare epiteliale. Un alt concept histogenetic se bazeaza pe
capacitatea regenerativ a celulelor acinare din unitate glandular functional.

18

Actualmente toate conceptele referitoare la histogeneza neoplaziilor glandei parotide se


mpart n dou teorii importante: teoria bicelular i teoria multicelular. Teoria bicelular
susine c dezvoltarea tumorilor se face pe seama unui tip celular dintre cele dou tipuri de celule
stem nedifereniate: celulele de rezerv ale ductelor excretorii sau celulele de rezerv ale ductelor
intercalate. Anumite celule de rezerv situate bazal au o activitate de proliferare crescut, acestea
gasindu-se la nivelul ductelor intercalate, fie la nivelul ductelor excretorii mari.
Celulele stem excretorii sunt la originea carcinomului cu celule scuamoase i a
carcinomului mucoepidermoid, n timp ce celulele stem intercalate dau natere adenomului
pleomorf, oncocitomului, carcinomului adenoid chistic, adenocarcinomului i carcinomului cu
celule acinoase (Lee S.C. i colab., 2009). Se consider c tumorile dezvoltate de la nivelul
celulelor de rezerv ale ductelor intercalate sunt mai puin agresive dect acele tumori ce iau
natere din celulele de rezerva ale ductelor excretorii (Genden E.M., Varvares M.A., 2008). O
alta modificare a conceptului histogenetic din ipoteza de celul stem, din teoria bicelular
rezult prin integrarea celulei mioepiteliale n concept (Regezi J.A., Batsakis J.G., 1977).
n contradicie cu ipoteza bicelular st conceptul teoriei multicelulare, care susine
c fiecare tip de tumor se asociaz cu o celula cu difereniere specific, avnd originea n
unitatea glandular salivar. Carcinoamele cu celule scuamoase se dezvolt din celulele ductelor
excretorii, adenoamele pleomorfe i au originea n celulele ductelor intercalate, oncocitoamele
se formeaz din celulele ductelor striate iar carcinoamele cu celule acinoase se dezvolta din
celulele acinare. Studii recente sugereaz ca teori bicelular a celulelor stem pare s constituie
fundamentul etiologiei tumorilor glandelor salivare, explicnd mai logic de ce tumori precum
adenomul pleomorf sau tumora Warthin conin tipuri celulare distincte multiple (Lee S.C. i
colab., 2009).
Majoritatea neoplasmelor glandei parotide sunt de origine epitelial i se consider a fi
derivate fie de la nivelul ductelor, fie de la nivelul acinilor. La nivelul glandei parotide pe lng
neoplasmele epiteliale, leziunile benigne se pot dezvolta din elementele esutului conjunctiv
interstiial al acestei glande. Rar componentele esutului conjunctiv pot da natere unor sarcoame
primitive, comportamentul fiind identic cu cel al omologilor extraglandulari (Speight P.M.,
Barrett A.W., 2002) (Witt R.L., 2004).

19

ETIOPATOGENIA TUMORILOR GLANDEI PAROTIDE


Factori implicai n etiopatogenia tumorilor glandei parotide
Radiaiile. Au fost descrise numeroase cazuri de tumori ale glandei parotide dup
iradierea regiunii cervicale pentru diferite tumori ale capului i gtului (Hazen R.W. i
colab., 1966) (Seanger E.L. i colab., 1960). Radioterapia n doze joase a fost asociat cu
dezvoltarea tumorilor parotidiene la 15-20 de ani dup tratament. Incidena carcinoamelor
mucoepidermoide i a carcinoamelor cu celule scuamoase ale glandei parotide este mai mare
dupa radioterapie (Lee S.C. i colab., 2009).
Expunerea la radiaiile ionizante pot creste riscul apariiei neoplasmelor de glanda
parotid, deoarece este demonstrat faptul ca radiaiile prezint potentialul de a afecta ADN-ul
uman ct i la animale. Astfel incidena carcinoamelor glandei parotide precum i cea a
adenomului pleomorf la supravieuitorii exploziei bombei atomice din Japonia este cu mult mai
mare fata de un colectiv populational drept martor (Land C.E. i colab., 1996) (Saku T. i colab.,
1997). Sunt incriminate de asemenea efectuarea repetat a radiografiilor dentare i a razelor
ultraviolete utilizate n scopuri cosmetice.
Nu s-a constatat un risc crescut de dezvoltare a tumorilor de gland parotid datorit
microundelor ,telefoanelor mobile (Lnn S. i colab., 2006) (Myung S.K. i colab., 2009).
Virusuri. Tumorile limfoepiteliale ale glandei parotide au fost asociate cu prezena
virusului Epstein Barr, considerndu-se acest virus a avea un rol important n dezvoltarea acestui
tip de tumori (Laane C.J. si colab., 2002) (Tsai C.,Chen C., 1996). La eschimoi a fost constatat
o incident crescut referitor la apariia tumorilor de glande salivare, mai ales de ordinul
carcinoamelor nedifereniate de parotid. Iniial se credea c n patogenez este implicat deficitul
de vitamina A. Evidenierea ulterioar a virusului Epstein-Barr n biopsiile provenite de la aceste
carcinoame au orientat privirea spre o posibila etiologie viral a carcinoamelor anaplazice de
parotid (Hamilton-Dutoit S.J. i colab., 1991) (Sehested M. i colab., 1985). Alte virusuri
incriminate

etiopatogeneza

tumorilor

de

gland

parotid

sunt

poliovirusurile,

citomegalovirusul i unele tipuri din familia papilomavirus (Atula T. i colab., 1998).

20

Fumatul si consumul de alcool, factori incriminati (n general) n apariia carcinoamelor


cu celule scuamoase din ariile capului i gtului, nu s-au dovedit a juca un rol determinat n
dezvoltarea cancerelor de parotida. Totui fumatul a fost asociat adeseori cu dezvoltarea tumorii
Warthin (chistadenolimfom) (Pinkston J.A., Cole P., 1996) (Kotwall C.A., 1992).
Dieta srac n vegetale i bogat n grsimi animale ct i nivelul crescut de colesterol,
sunt factori de risc ce au fost asociai cu dezvoltarea tumorilor parotidiene (Horn-Ross P.L. i
colab., 1997) (Zheng W. i colab., 1996).
Factori ocupaionali. Cteva studii din anii 90 au remarcat o relaie cauzal ntre
expunerea ocupaional la praful de siliciu i nitrosamine (Straif K. i colab., 1999). Noxele
chimice exogene au fost descrise ca fiind printre cauzele generatoare de tumori salivare.
Interesant de menionat este apariia tumorilor la nivelul glandei parotide la muncitorii din
fabricile de cauciuc i la cei care lucreaz cu rumegus (Horn-Ross P.L. i colab., 1997).
Ali factori de risc incriminai n apariia tumorilor de gland parotid, dar nc
insuficient studiai sunt: expunerea la anumii compui de crom, plumb, nichel, azbest, praf de
cuar, pesticide i anumite hidrocarburi volatile (Muscat J.E., Wynder E.L., 1998) (Actis A.B.,
Eynard A.R., 2000).

ANATOMIE PATOLOGICA
Tumorile glandelor salivare se remarc prin diversitatea lor histologic. Aceste tumori
includ tumori benigne i maligne de origine epiteliala, mezenchimal i limfatic. Tumorile
glandelor salivare reprezint o provocare special pentru medicul anatomopatolog din cauza
complexitii clasificrii lor i a raritii mai multor entiti, care pot prezenta un spectru larg de
diversitate n leziunile morfologice individuale, facnd astfel dificil diferenierea ntre tumorile
benigne i cele maligne (Speight P. M., Barett A. W., 2002). n unele cazuri pot fi vzute leziuni
hybrid (Seifert G., Donath K., 1996). Principiul cheie pentru a stabili natura maligna a unei
tumori salivare este de a demonstra existenta unor margini infiltrate tumoral (Speight P. M.,
Barett A. W., 2002). Un diagnostic histopatologic de acuratete este esential pentru un tratament
rational al pacientilor cu tumori de gland salivar, implicit de glanda parotid.

21

Actualmente exista doua sisteme de clasificare pentru tumorile glandelor salivare, cea a
Organizaiei Mondiale a Sntaii (World Health Organization - WHO) i cea a Institulului de
Patologie Armed Forces (Armed Forces Institute of Pathology - AFIP). Clasificarea WHO
include urmatoarele categorii: tumori benigne epiteliale, tumori maligne epiteliale, tumori de
esuturi moi, tumori hematolimfoide i tumori secundare. Clasificarea AFIP include: tumori
benigne epiteliale, tumori maligne epiteliale, tumori mezenchimale, limfoame maligne, tumori
metastatice i leziuni non neoplastice tumor-like.

Clasificarea histologic OMS a tumorilor de glande salivare


Tumori maligne epiteliale: Carcinom cu celule acinare, Carcinom mucoepidermoid,
Carcinom adenoid chistic, Adenocarcinom polimorf cu grad jos de malignitate, Carcinom
epitelial-mioepitelial, Carcinom cu celule clare NOS (not otherwise specified), Adenocarcinom
cu celule bazale, Carcinom sebaceu, Limfadenocarcinom sebaceu, Chistadenocarcinom
cribriform cu grad jos de malignitate, Adenocarcinom NOS ( not otherwise specified), Carcinom
oncocitic, Carcinom de duct salivar, Adenocarcinom mucinos, Carcinom mioepitelial, Carcinom
ex

adenom

pleomorf,

Carcinosarcomul,

Adenom

pleomorf

metastazant,

Carcinom

scuamocelular, Carcinom cu celule mici, Carcinom cu celule mari, Carcinom limfoepitelial,


Sialoblastom
Tumori benigne epiteliale: Adenom pleomorf, Mioepiteliom, Adenom cu celule bazale,
Tumora Warthin, Oncocitom, Adenom canalicular, Adenom sebaceu, Limfadenom sebaceu i
nonsebaceu, Papiloame ductale, Papilom ductal invertit, Papilom intraductal, Sialadenoma
papiliferum, Chistadenomul
Tumori de esuturi moi: Hemangiomul
Tumori hematolimfoide: Limfom Hodgkin, Limfom difuz cu celule B al zonei marginale
Tumori secundare

Adenomul pleomorf
Adenomul pleomorf cunoscut i ca tumor mixt benign datorit prezenei att a
elementelor epiteliale ct i mezenchimale, reprezint cea mai frecvent tumor benign a
glandelor salivare (Sheedy S.P. i colab., 2006). Adenomul pleomorf reprezint 53-77% din
tumorile parotidiene (Lazar E. i colab., 2006).

22

Histopatologic adenoamele pleomorfe se prezint ca o tumor ncapsulat, bine


circumscris. La examinarea cu optic mritoare prezint pseudopode n esuturile nvecinate.
Acest model de expansiune - cretere, poate explica rata crescut a recidivelor (30%) dup
simpla enucleere. Recidivele pot avea acelai caracter ca i tumora iniial sau pot surveni sub
forma malignizat (Sheedy S.P. i colab., 2006).
Tumora este compus dintr-un amestec de epiteliu glandular i celule mioepiteliale
incluse ntr-o stroma de tip mezenchimal. Raportul dintre elementele epiteliale i componenta
mezenchimal-like este foarte variabil ntre diferitele tumori. Unele tumori se pot compune
aproape n totalitate din strom, n timp ce altele au o celularitate crescut, cu putin strom.
Epiteliul formeaz frecvent, ducte i structuri chistice, sau poate fi dispus sub forma de
insule sau benzi de celule. Celulele scuamoase keratinizate i cele productoare de mucus sunt
frecvent ntlnite. Celulele mioepiteliale reprezint o mare parte a celulelor tumorale, uneori
aprnd angulate sau fusiforme.
Modificarile caracteristice stromale sunt produse probabil de celulele mioepiteliale.
Acumularea masiv de material mucoid ntre celulele tumorale, imprim tumorii un aspect
mixomatos, iar degenerarea vacuolara a celulelor n diferite zone poate da un aspect condroid.
Uneori tumorile salivare sunt compuse aproape n ntregime din celule mioepiteliale fr
elemente ductale, asemenea tumori fiind denumite mioepitelioame (Lazar E. i colab., 2006).

Tumora Warthin (Chistadenomul papilifer limfoid)


Tumora Warthin este o tumor benign, localizat aproape exclusiv n glanda parotid.
Tumora apare ca o masa nodular nedureroas cu crestere lenta, ferm sau fluctuent la palpare.
O caracteristic unic este tendint acestei tumori de a se localiza bilateral, n proportie de 5-14%
din cazuri. Multe dintre tumorile bilaterale nu sunt simultane, dar sunt metacrone.
Histopatologic, tumora Warhin are unul dintre cele mai distinctive pattern-uri histopatologice,
termenul de chistadenom papilifer limfoid definind trsturile microscopice. Tumora este
compus dintr-un amestec de epiteliu ductal i o strom limfoid. Epiteliul este de tip oncocitic,
formnd rnduri uniforme de celule care delimiteaz spaii chistice. Celulele au citoplasm
abundent, eozinofilic, fin granular i sunt dispuse pe dou straturi. Cel din interior este format
din celule nalte, columnare, cu nuclei centrali i uor hipercromatici. Sub acesta este al doilea
strat de celule cuboidale sau poligonale cu nuclei veziculoi. Epiteliul de acoperire are multe

23

prelungiri papilare care patrund n spatiile chistice. Pot fi prezente zone focale de metaplazie
scuamoas. Epiteliul este susinut de o strom limfoid cu centrii germinativi (Lazar E. i colab.,
2006).
Malignizarea tumorilor Warthin apare extrem de rar, ntr-un procent redus de 0,1-2%
(Skalova A. i colab., 2005). Au fost descrise tumori maligne ca carcinoame scuamocelulare,
carcinoame oncocitare i nedifereniate care s-au dezvoltat pe tumori Warthin (Ellis G.L., Auclair
P.L., 1996).

Adenomul cu celule bazale


Adenomul cu celule bazale este o tumor benign de gland salivar, al crei nume
deriv din aspectul bazaloid al celulelor. Studiile ultrastructurale i imunohistochimice au artat
ca aceste adenoame nu sunt neaprat compuse dintr-un singur tip celular, ci dintr-o combinatie de
celule epiteliale ductale i mioepiteliale.
Din punct de vedere histopatologic, adenomul cu celule bazale este ncapsulat, bine
circumscris. Cel mai comun subtip este cel format din insule i cordoane de celule epiteliale
susinute de o strom fibroas. Celulele periferice au form columnara, cuboidal, similar cu cele
din carcinomul bazocelular; avnd adeseori nuclei hipercromi. Celulele centrale tind s aib
nuclei mai palizi i s formeze perle de keratin. Subtipul trabecular prezint cordoane nguste
epiteliale. Subtipul tubular este caracterizat prin formarea unor structuri mici, rotunde, cu aspect
ductal. Frecvent, este ntlnit un amestec de subtipuri histopatologice.
Adenomul cu celule bazale este constituit din multiple insule lobulare mari. Aceste insule
sunt nconjurate de material hialin, care reprezint de fapt membrana bazal duplicat. Picaturi
de hialin similar sunt dispersate printre celulele epiteliale. Aspectul microscopic este asemanator
cilindromului dermal (tumor dermic cu care este asociat) (Lazar E. i colab., 2006).

Hemangiomul
Hemangiomul reprezint proliferari ale celulelor endoteliale i ale pericitelor. Aceasta
tumora a mai fost denumit i: hemangioendoteliom benign, hemangiom juvenil, hemangiom
celular.

24

Macroscopic aceste tumori sunt lobulare, de culoare nchis i au o dimensiune de maxim


8 cm. Histologic, acestea se caracterizeaz printr-o cretere intralobular nencapsulat cu
nlocuirea acinilor glandelor salivare cu vase de mrimea capilarelor (vase fr peret musculari).
Aceste vase au un lumen comprimat i celularitate crescut. Celularitatea poate fi aa de
mare nct obstrueaz tot lumenul vascular. Capilarele sunt cptuite cu dou sau mai multe
straturi de celule endoteliale fusiforme, care delimiteaz citoplasma eozinofilic. Nucleii
celulelor conin cromatin nuclear clar (nuclei veziculari, cromatin deschis). Forme mitotice
sunt frecvente dar nu se ntlnesc forme atipice. Nu se observ arborizaie vascular sau
anastomoze. Dei poate fi ntlnit invazia peri i intraneural, aceasta nu este un indicator al
comportamentului tumorii.
Colorarea reticulinei evideniaz vasele n care prolifereaz celulele endoteliale. Originea
vascular a neoplasmului este confirmat prin pozitivarea reactiilor Antigen corelat cu Factorul
VIII, CD34 SAU CD 31. Desi limfangiomul este inclus n diagnosticul diferenial, diferenierea
ntre hemangioendoteliomul malign i angiosarcom este mai important. Anastomoza canalelor
vasculare se aliniaz cu celulele endoteliale atipice genernd angiosarcomul, care este rar ntlnit
la copii.

Carcinomul mucoepidermoid
Majoritatea autorilor consider carcinomul mucoepidermoid ca fiind cea mai comun
tumor malign la nivelul glandei parotide n populaia pediatrica (Biel J.R. i colab., 2004)
(Brandwein M.S. si colab., 2001). La adult reprezint un procent de 30% din toate neoplasmele
glandelor salivare i mai puin de 5% din toate neoplasmele capului i gtului (Goode R., elNaggar A., 2005).
Macroscopic, carcinomul mucoepidermoid prezint la palpare o consisten ferm, cu
aspect neted, evideniidu-se uneori arii chistice. Pot fi bine definite sau cu margini infiltrative i
de culoare variabila, maronie, albicioas sau chiar rosietic.
Dupa cum arat i numele, aceste tumori sunt compuse dintr-un amestec de celule
secretoare de mucus i celule scuamoase epidermoide, la care se adaug i celule de tip
intermediar (Brannon R.B., Willard C.C., 2003). Celulele mucoase variaz ca form i au
citoplasma abundent spumoas, care se coloreaz cu mucina. Celulele epidermoide sunt
caracterizate prin aspecte scuamoide, cu puni intercelulare, au form poligonal, cu nuclei

25

veziculoi i citoplasm abundent eozinofilic. Celulele de tip intermediar au aspect bazaloid i


sunt suspectate a fi precursoare a celulelor mucoase i epidermoide. Ocazional au fost observate
i celule clare, columnare sau oncocitare, care au fost chiar predominante n cazuri rare. Celulele
cu citoplasma clara si datoreaza aspectul continutului de glicogen demonstrat prin reacia PAS
(periodic acid Schiff) pozitiv (Fadare O. i colab., 2004). n strom se ntlnete un infiltrat
limfoid asociat, n unele cazuri leziunea putnd fi confundat cu o tumor metastatic
limfonodular (Lazar E. i colab., 2006).
Carcinoamele mucoepidermoide au fost clasificate ntr-unul din cele 3 grade
histopatologice (de grad scazut, de grad nalt, de grad intermediar), pe baza urmtoarelor criterii
histologice: numarul de chiste formate; gradul de atipie celular; numarul relativ de celule
mucoase, epidermoide i intermediare.
Comportamentul biologic al carcinoamelor mucoepidermoide este dependent de gradul
tumoral. Leziunile de joas malignitate sunt non-agresive, iar tratamentul adecvat va conduce la
un prognostic bun. Leziunile de nalt malignitate sunt mult mai agresive, cu rate nalte de
metastazare n ganglionii limfatici regionali.

Carcinomul adenoid chistic


Carcinomul adenoid chistic este o tumor bazaloid, alcatuit din celule mioepiteliale i
ductale cu aspecte morfologice variabile (Lee J.H. i colab., 2005). Macroscopic, carcinoamele
adenoid chistice sunt de obicei monolobulare i nencapsulate, de culoare brun-maronie i
infiltreaz esutul normal nconjurator (Batsakis J.G. i colab., 1990). Sunt tumori agresive cu o
mare capacitate de recurent (Rosai J., 1996) (Edwards P.C. i colab., 2004).
Histopatologic, carcinomul adenoid chistic este compus dintr-un amestec de celule
mioepiteliale i ductale, cu dispoziie variabil, fiind recunoscute 3 patternuri majore: cribriform,
tubular i solid. De obicei se observ o combinaie a acestora, clasificarea tumorii bazndu-se pe
patternul predominant.
Modelul cribriform (clasic) este cel mai bine cunoscut, caracterizat prin insule de celule
epiteliale bazaloide care conin multiple spaii cyst-like cilindrice, asemanatoare cu un svaiter.
Adeseori aceste spaii contin un material mucoid bazofil, un produs eozinofil hialinizat sau o
combinaie de aspecte mucoid hialine.

26

Uneori materialul hialinizat nconjoar aceste insule cribriforme sau poriuni mici din
tumor nglobate ntr-o strom hialinizat. Celulele tumorale sunt mici i cuboidale, cu nuclei
intens bazofili i citoplasm puin (Lazar E. i colab., 2006).
n modelul tubular, celulele tumorale se dispun sub forma de ducte mici multiple sau
tubuli ntr-o strom hialinizat. Lumenul tubulilor este mrginit de unul sau mai multe rnduri de
celule, uneori putnd fi distinse, un strat de celule ductale i mioepiteliale.
Modelul solid sau bazaloid se caracterizeaz prin insule de celule neoplazice cu tendin
redus la formare de chiste sau ducte. Orice tumor poate conine toate cele 3 modele, dar
comun pentru toate tipurile este tendina la invazia perineural. Uneori celulele tumorale au un
aranjament n spiral, n jurul fasciculalor nervoase. Invazia perineural nu este patognomonic
pentru carcinomul adenoid chistic; aceasta poate fi observat si n alte tumori maligne salivare,
n special n adenocarcinoamele polimorfe de grad scazut (Lazar E. i colab., 2006).

Tumorile mixte malignizate


Tumorile mixte malignizate reprezint malignizarea unei pari componente a unei tumori
mixte benigne sau adenomului pleomorf. Tumorile mixte malignizate cuprind 3 entiti
histologice distincte: 1. Carcinomul ex adenom pleomorf; 2. Carcinosarcomul; 3. Tumora mixt
metastazant (Speight P. M., Barett A. W., 2002) (Gnepp D.R., 1993).
Carcinomul ex adenom pleomorf se refer la un carcinom dezvoltat pe o leziune
preexistent de adenom pleomorf (Brandwein M.S. si colab., 2002). Histopatologic, carcinomul
ex adenom pleomorf se caracterizeaz prin arii tipice de adenom pleomorf benign (care pot
constitui cea mai mare parte sau doar o arie restrns din leziune) alaturi de arii de degenerare
maligna a componentei epiteliale caracterizate prin pleomorfism celular i activitate mitotic. De
cele mai multe ori aceste modificari dau aspectul unui adenocarcinom slab difereniat, dei pot fi
ntlnite i alte patternuri de tip adenocarcinom polimorf cu grad scazut, carcinom
mucoepidermoid sau carcinom adenoid chistic. De obicei, componenta malign are un pattern de
cretere agresiv, cu invazia capsulei i infiltrarea esuturilor din jur (Lazar E. i colab., 2006).
Carcinosarcomul sau tumora mixt malign adevarat este o tumor bifazic n care
att elementele carcinomatoase ct i cele sarcomatoase sufer o degenerare malign (AlvarezCanas C., Rodilla I.G., 1996) (Ellis G.L., Auclair P.L., 1996). Carcinosarcomul de gland
salivar se poate dezvolta pe un adenom pleomorf (carcinosarcom ex adenom pleomorf) sau

27

dimpotriv pacienii pot s nu prezinte leziuni de adenom pleomorf. (carcinosarcom de novo)


(Staffieri C. i colab., 2007).
Histologic carcinosarcomul este o tumor bifazic, epitelial si mezenchimal, cel mai
frecvent tip ntlnit fiind adenocarcinomul ductal sau carcinomul scuamocelular pentru
componenta epitelial i condrosarcomul pentru componenta mezenchimal. Au fost raportate i
alte sarcoame care includ: fibrosarcomul, leiomiosarcomul, osteosarcomul i mai rar
liposarcomul, rabdomiosarcomul sau combinaii ale acestor sarcoame cu proliferari maligne
mioepiteliale (Mardi K., Sharma J., 2004) (Sironi M. i colab., 2000).
Tumora mixt metastazant. Foarte rar, leziuni metastatice sunt identificate la pacienii
cu istoric de adenom pleomorf, constatndu-se la un examen histopatologic detailat faptul c
prezint toate semnele histologice ale leziunii benigne precedente (Gnepp D.R., 2005).
Adenomul pleomorf metastazant este o tumora benign care manifesta inexplicabil metastaze
locale sau la distant. Att tumora primara ct i metastaza ei este alcatuit dintr-o mixtur de
componente epiteliale i mezenchimale.

Carcinomul scuamocelular
Carcinomul scuamocelular este o tumor epitelial malign alcatuit din celule
epidermoide, care produc keratin i prezint puni intercelulare. Macroscopic carcinomul
scuamocelular primar de gland parotid este o tumora de consistena ferm, de culoare grialbicioas, infiltrativ. Pe suprafaa de sectiune poate prezenta arii focale de necroz.
Histologic, de obicei se ntlnete carcinomul scuamocelular moderat difereniat.
Tumorile cu grad nalt de malignitate sunt mult mai rar ntlnite. Carcinomul scuamocelular este
o tumor epitelial malign n care se observ producie de keratin, adeseori cu formare de puni
intercelulare i a perlelor de keratin. Invazia perineural este frecvent prezent (Peel R.L.,
Seethala R.R., 2007). Tumora infiltrez parenchimul salivar prin cuiburi tumorale neregulate,
trabeculare. n mod frecvent stroma prezint un raspuns desmoplazic. Metastazele la nivelul
limfonodurilor cervicale sunt comune acestui tip de tumor.

28

Adenocarcinomul NOS (Not otherwise specified)


n ciuda identificrii precise i a clasificrii unei largi varieti de tumori maligne de
glande salivare, unele tumori nu pot fi clasificate. Aceste tumori sunt desemnate ca fiind
adenocarcinoame salivare nespecificate (NOS).
Aspectul microscopic este foarte variabil, cu prezena de structuri glandulare cu
pleomorfism celular, un model de cretere infiltrativ sau ambele. Aceste tumori prezint un
spectru larg de difereniere, de la neoplazii bine difereniate de grad scazut, la slab difereniate de
grad nalt. n timp ce unele tumori pot prezenta cordoane sau cuiburi de celule neoplazice mici,
altele prezint insule celulare mari discrete cu trabecule de esut conjunctiv fibros sau o structur
dens celular cu strom conjunctiv putin.

Tumorile hematolimfoide
Limfomul Hodgkin. Foarte rar, au fost raportate cazuri clasice de limfom Hodgkin ct i
cu predominana limfocitar cu localizare la nivelul glandei parotide.
Limfomul non-Hodgkin. ntr-un studiu AFIP (Armed Forces Institute of Pathology),
limfoamele non-Hodgkin au reprezentat 16,3% din toate tumorile maligne localizate n glandele
salivare majore; din care 80% au fost localizate la nivelul glandei parotide (Ellis G.L., Auclair
P.L., 1996). Pentru ca un limfom non-Hodgkin s fie considerat primar, el trebuie s se dezvolte
n esut glandular salivar, iar termenul de limfom non-Hodgkin secundar este utilizat cnd
limfomul se asociaz cu o boala autoimun cum ar fi sindromul Sjgren.
Limfoamele non-Hodgkin nodale sunt considerate limfoamele limitate la limfonodulii
parotidieni i care nu intereseaz esutul glandular (Barnes L. i colab., 1988). Referitor la locul
de origine unii autori consider toate limfoamele parotidiene ca fiind extranodale, constituind
aproximativ 8% din toate limfoamele extranodale cu localizare la nivelul capului i gtului
(Jacob C. si colab., 1986).
Morfologic leziunea de gland salivar este compus din insule de celule mioepiteliale
nconjurate de infiltrate limfocitare. Din punct de vedere imunofenotipic i genotipic, infiltratul
limfocitar este compus din limfocite B si limfocite T care sunt policlonale. n unele condiii,
infiltratul limfocitar de celule B poate suferi o expansiune clonala i s evolueze ntr-un limfom
non-Hodgkin franc. Majoritatea limfoamelor non-Hodgkin dezvoltate n glanda parotid sunt
limfoame cu celule B. Se consider c aceste tumori sunt probabil limfoame nodale dezvoltate
29

din limfonodulii intraglandulari cu interesarea mai apoi a parenchimului salivar sau reprezentnd
limfoame extranodale cu celule B ale zonei marginale de tip MALT (mucosa-associated
lymphoid tissue) cu arii foliculare proeminente. Limfomul extranodal cu celule B al zonei
marginale se dezvolt pe leziuni de sialadenit limfoepitelial n majoritatea cazurilor.
Histologic se descriu infiltrate de celule B alcatuite din limfocite atipice mici,
imunoblaste, celule limfoblastice i plasmocite, celule B monocitoide i celule centrocit-like. Se
mai pot observa focare de histiocite epiteloide i fibroz.

Tumori secundare
La nivelul glandei parotide, tumorile secundare reprezint aproximativ 9-14% din toate
tumorile acestei glande (Batsakis J.G., 1983). 80% din metastazele glandei parotide provin de la
tumori din regiunea capului si gtului, cel mai probabil pe cale limfatic, iar restul de 20%
provin pe cale hematogen (Cantera J.M., Hernandez A.V., 1989).
Majoritatea cazurilor de tumori secundare localizate la nivelul glandei parotide sunt
carcinoamele scuamocelulare i melanoamele provenite din regiunea capului i a gtului (Blanco
P.P. si colab., 2006) (Bron L.P. si colab., 2003).
Susceptibilitatea crescut de metastazare la nivelul glandei parotidei a tumorilor din
regiunea capului i gtului este determinat de prezena tesutului limfoid printre esutul glandular
al parotidei ct i de bogata reea limfatic ce nconjoar glanda parotid (Dangore-Khasbage
S.B. i colab., 2009). Tumorile primare care dau metastaze parotidiene sunt localizate n
poriunea superioar i medie a feei i pot afecta pielea, mucoasele, urechea, ochii, nasul. Au
fost raportate metastazari la nivelul glandei parotide ale unor carcinoame localizate la nivelul
plamnului (n special carcinomul cu celule mici), rinichiului, glandei mamare, ficatului,
stomacului (Seijas B.P. i colab., 2005) (Bron L.P. i colab., 2003) (Ozturk M.A. i colab., 1997)
(Borg M.F., 2004). Histopatologic aspectul metastazelor este similar tumorii primare (Lning T.,
Jkel K.T., 2005).

30

DIAGNOSTIC
Anamneza
n ciuda metodelor tehnologice moderne utilizate pentru diagnosticul afectiunilor glandei
parotide, nu trebuie neglijat rolul deosebit pe care l au anamneza i o examinare clinic
minuioas, ca primi pai n diagnosticul tumorilor glandei parotide. Anamneza atent condus
este deseori importanta n a face diferenierea ntre un proces inflamator i un proces tumoral
(Harrison L.B. si colab., 2009).
Cel mai important semn este reprezentat de apariia unei formaiuni tumorale, de cele mai
multe ori la nivelul regiunii parotidiene, preauricular, la nivelul unghiului mandibulei. n cazul
tumorilor de lob profund parotidian cu extensie nspre spaiul parafaringian acestea se pot
prezenta ca o bombare la nivelul peretelui lateral faringian.
Alte simptome i semne care se pot asocia sunt: paresteziile, pareza sau paralizia facial,
durerea, prezena adenopatiilor regionale, xerostomia. Tumorile de lob profund pot fi
acompaniate de disfagie i trismus. Anamneza va ncerca s stabileasc: modul de instalare al
manifestrilor clinice, durata i severitatea acuzelor. Deoarece cele mai multe tumori benigne i
multe din tumorile maligne ale glandei parotide sunt asimptomatice n stadiile lor iniiale, multi
pacienti sunt nclinai s neglijeze prezena lor. Orice masa tumoral aparut la nivelul glandei
parotide trebuie s fie considerat neoplazic pn la proba contrarie (Day T.A., 2004).
Tumorile benigne prezint n general o evoluie lent i asimptomatic (Mason Morfit H.,
2008). Formaiunea tumoral crete foarte ncet putnd ajunge pn la dimensiuni mari ct un
cap de ft (Frazell L.E., 1954). Pe de alta parte, dac formaiunea tumoral prezint o perioad
de cretere rapid dupa o evoluie anterioar lent, dac se asociaz cu durere sau a prezentat o
cretere rapid nc de la apariia ei, poate orienta spre suspicionarea unei tumori maligne de
gland parotid (Witt R.L., 2004). Afectarea nervului facial manifestat prin pareza sau paralizie
facial sau alte deficite neurologice asociate cu prezena unei mase tumorale persistente n
regiunea parotidian pledeaz pentru un diagnostic de malignitate (Licitra L. i colab., 2003).
Cunoscnd predilecia carcinomului adenoid chistic pentru invazia neural unii pacieni pot
dezvolta simptome neurologice ca parestezii sau hiperestezii (Sigal R. i colab., 1992).
Semnificaia prezenei durerii nu este pe de plin clarificata. Durerea poate fi un simptom asociat
att cu tumorile benigne ct i cu cele maligne ale glandei parotide.
31

Durerea poate apare prin supuraia sau hemoragia la nivelul unei mase tumorale
parotidiene, ct i prin infiltrarea malign a esuturilor adiacente (Graamans K., Von der Akker
H.P., 1991). Durerea nu reprezint un criteriu de malignitate, dar dac apare n prezena unei
tumori maligne agraveaz prognosticul. n tumorile maligne parotidiene durerea este mai intens
i constant comparativ cu tumorile benigne i uneori poate apare precoce. 10-15% din tumorile
maligne se prezint cu durere (Harrison L.B.i colab., 2009). Durerea a fost mai putin descris n
cazul tumorilor mixte malignizate sau a carcinoamelor adenoid chistice, comparativ cu
carcinoamele scuamocelulare unde este mult mai des ntlnit (Frazell L.E., 1954).
Tumorile lobului profund ce produc bombarea peretelui lateral faringian pot produce
disfagie i trismus. Trismusul, ce determin dificultate n masticaie poate apare datorit invaziei
articulaiei temporomandibulare de catre procesul neoplazic (Speight P.M., 2002).

Examenul clinic ORL


Localizarea superficial a glandei parotide permite prin inspecie i palpare obtinerea
unei examinari clinice complete (Myers E.N., Ferris R.L., 2007). Inspecia i palparea pune n
evidena formaiunea tumoral la nivelul lojei parotidiene. n timpul inspeciei trebuiesc evaluate
urmtoarele aspecte: simetria, culoarea tegumentelor, caracterul pulsatil. Cresterea n dimensiuni
a glandelor parotide poate fi uni sau bilateral. Este recomandat efectuarea palparii bimanuale a
peretelui lateral faringian pentru evaluarea tumorilor de lob profund i pentru a evalua extensia n
spaiul parafaringian (Graamans K., Von der Akker H.P., 1991) (Mason D., Chisholm D., 1975).
Cea mai mare parte a tumorilor glandei parotide se dezvolt la nivelul lobului superficial
n poriunea inferioar a glandei, prezentndu-se ca o mas tumoral palpabil n regiunea
preauricular sau infraauricular (Biel J. si colab., 2004). Foarte rar, tumorile ncapsulate care
deriv de la nivelul lobului profund pot produce disfagie i bombarea peretelui lateral faringian
fr nici o manifestare clinic extern a tumorii, aceasta putnd fi evideniat doar la
bucofaringoscopie.
Clinic tumorile parotidiene benigne se prezint ca un nodul dur, nedureros, mobil sub
piele i pe planurile profunde. Tumorile benigne sunt bine delimitate i au ca semn caracteristic
faptul c ridic lobul urechii. Evoluia tumorilor benigne este de cele mai multe ori lenta i
asimptomatic.

32

Malignizarea tumorilor de gland parotid se caracterizeaz prin creterea rapid n


dimensiuni asociat cu dureri spontane, modificari ale statusului funcional al nervului facial,
aderena la esuturile din jur i prezena limfadenopatiei cervicale (Tsai S.C., Hsu H.T., 2002).
Tumorile maligne, clinic se manifest ca o tumor foarte dur, de consisten lemnoas.
Tumorile maligne chiar de dimensiuni mici pot evolua cu semne de afectare a nervului facial. n
unele cazuri afectarea nervului facial poate fi minima implicnd doar una sau mai multe ramuri
ale acestuia. Alteori paralizia facial poate fi complet i s apar nc de la debutul tumorii
parotidiene. ntr-un procent redus de cazuri a fost descris n literatur posibilitatea ca afectarea
nervului facial s fie manifestarea iniial cu saptamni i luni nainte ca tumora parotidian s
fie descris (Frazell E.L., 1954). Evoluia locoregional duce la infiltraia i ulceraia
tegumentelor, fistula conductului auditiv extern, invazia articulaiei temporomandibulare,
prezena adenopatiei cervicale ipsilaterale.
O

atenie

deosebit

trebuie

acordat

examinarii

gtului

pentru

depistarea

limfadenopatiilor cervicale. La nceput sunt afectai ganglionii jugulari superiori. Ulterior putnd
fi afectate i celelalte grupuri ganglionare ale gtului. n cazuri extrem de rare poate exista
invazia lanului simpatic cervical dnd sindromul Claude Bernard Horner (Tsai S.C., Hsu H.T.,
2002). Criteriile clinice pentru noduri limfatice pozitive sunt dimensiunea mai mare de 1 cm n
diametru i consistent dur la palpare.

Examene imagistice
Ultrasonografia s-a dovedit o metod util n evaluarea patologiei regiunii capului i
gtului, inclusiv n patologia glandei parotide (Steiner E. i colab., 1994). Datorit poziiei
superficiale, glanda parotid este n cea mai mare parte accesibil evaluarii cu ajutorul
transducerilor de nalt rezoluie (Gritzmann N. i colab., 1987).
Sonografia este o metod sensibil n detectarea tumorilor glandei parotide i n
diferenierea proceselor inflamatorii de procesele tumorale ale glandei parotide (Castelijns J.A. i
colab., 2003). Tumorile superficiale ale glandei parotide pot fi delimitate relativ uor, n timp ce
tumorile extinse sau situate profund de obicei sunt mai greu accesibile prin sonografie (Freling
N.J., 2000). Specificitatea sonografiei n diferenierea tumorilor este limitat (Mann W., Wachter
W., 1988). Leziunile cu aspect clar, cu contur precis orienteaz spre un diagnostic de benignitate,
n timp ce leziunile cu contur imprecis duc la suspicionarea unei stri de malignitate.

33

Doar puine tumori, cum ar fi lipomul sau chistadenolimfomul tipic pot fi suspicionate
prin sonografie (Gritzmann N. i colab., 2003). Sonografia poate fi utilizat pentru ghidarea unei
biopsii. Biopsia poate fi realizat prin puncie aspiraie cu ac fin cu examen citologic ulterior
(Zenner H. P. i colab., 2004). Un dezavantaj al sonografiei l reprezint faptul c pseudotumori
localizate la nivelul glandei parotide, cum ar fi: tuberculoza, sarcoidoza, tumora Kuttner,
hipertrofia muchiului maseter sau limfadenopatii intraglandulare pot fi uor confundate cu
tumorile maligne (Gritzmann N. i colab., 2003).
n prezena unei tumori a glandei parotide, ganglionii limfatici cervicali necesit s fie
evaluai sonografic (Castelijns J.A. i colab., 2003). Criterile sonografice pentru metastazarea
ganglionilor limfatici sunt considerate: structura heterogena, prezena necrozei i a unei
vascularizaii anormale. n cazurile avansate se poate detecta ruptura capsulei ganglionare
(Koischwitz D., Gritzmann N., 2000).
n evaluarea tumorilor glandei parotide s-au dovedit utile i sonografia Color Doppler ct
i sonografia Doppler pulsatil. Sonografia Color Doppler se bazeaz pe principiul compararii
densitaii vasculare de la nivelul formaiunii tumorale cu cea din parenchimul normal (Gritzmann
N. i colab., 2003). Sonografia Doppler pulsatil se utilizeaz dac se dovedete prezena
vascularizaiei anormale la nivelul tumorii parotidiene prin sonografia Color Doppler (Martinoli
C. i colab., 1994). O hipervascularizaie tumoral sau prezena la nivelul formaiunii tumorale a
unei viteze crescute a fluxului sistolic demonstrate cu ajutorul sonografiei Doppler pulsatile
orienteaz spre suspicionarea unei tumori maligne (Schick S. i colab., 1998).
Computer tomografia (C.T.) i Rezonana Magnetic Nuclear (R.M.N.).
Conform lui Cawson i colab. (Cawson R. i colab., 1997) exist indicaii clare pentru
utilizarea preoperatorie a examinarilor C.T. i R.M.N. care pot fi sumarizate dup cum urmeaz:
Mase tumorale localizate la nivelul lobului parotidian profund; Mase tumorale ce implic att
lobul superficial ct i lobul profund al glandei parotide (asa-numitele tumori n form de
halter); Tumori parotidiene acompaniate de afectarea statusului funcional al nervului facial
sau alte deficite neurologice; tumori ce ridic din punct de vedere clinic suspiciunea de
malignitate; Tumori parotidiene congenitale; Tumori recurente.
Studiile imagistice ale glandei parotide nu sunt de obicei necesare pentru evaluarea unor
tumori de dimensiuni mici.

34

Examinarile C.T. sau R.M.N. sunt utile pentru determinarea extensiei tumorilor de mari
dimensiuni; pentru a decela o alt tumor prezent n glanda parotid respectiv sau n cea
contralateral; pentru a aprecia profunzimea evoluiei unei tumori parotidiene; pentru a decide
localizarea tumorii medial sau lateral de nervul facial. Un reper frecvent utilizat este vena
retromandibular. Nervul facial se situeaza lateral i oblic fa de aceast ven, care poate fi
observata la scanarea C.T. sau R.M.N. Nervul facial situat profund de vena retromandibular
poate fi vizualizat n circa 70% din cazurile investigate prin R.M.N. de nalt rezoluie T1
(Dailiana T. i colab., 1997).
n plus aceste dou metode performante de investigaie imagistic se dovedesc a fi
folositoare pentru diferenierea unei tumori a lobului profund parotidian de o tumor a spaiului
parafaringian precum i pentru evaluarea ganglionilor limfatici cervicali n privina metastazelor,
a invaziei esuturilor adiacente, invaziei perineurale i a recurenei tumorale (Rabinov J.D.,
2000). De menionat ca nu exist diferene notabile privind specificitatea i sensibilitatea ntre
cele dou metode, referitor la precizarea localizrii tumorii sau a mrimii infiltraiei tumorale la
nivelul glandelor parotide.
Computer tomografia reprezint o investigare radiografic care ofera detalii
crosssecionale, ajutnd clinicianul n evaluarea volumului, localizarii i a modului n care
tumora se extinde spre esuturile nconjuratoare sau spre nodurile limfatice cervicale.
Injectarea intravenoas a agenilor de contrast ajut la identificarea mai cu acuratee a
structurilor i a invaziei tumorale, a invaziei nodurilor limfatice i a recurenei tumorale (Freeling
N.J., 2000). Computer tomografia este preferat de foarte muli radiologi pentru evaluarea
invaziei osoase tumorale. Ocazional, examinarea C.T. poate evidenia calcificri la nivelul
formaiunii tumorale parotidiene, fapt caracteristic pentru adenomul pleomorf.
Aceste calcificri nu pot fi evideniate la radiografiile convenionale (Cawson R. i
colab., 1997). Examinarea C.T. prezint un avantaj major fa de examinarea R.M.N. privind
durata investigaiei.
Rezonanta magnetia nuclear red imagini cross secionale i longitudinale. Folosirea
substanelor de contrast ajut la vizualizarea mai bun a elementelor tisulare (Som P., Bergeron
R., 1991). R.M.N. este mult mai folositoare n detectarea metastazelor nodale oculte.

35

Examinarea R.M.N. este investigaia preferat de cei mai muli radiologi pentru evaluarea
tumorilor glandelor salivare (Yousem D.M. i colab., 2000). R.M.N. poate oferi informaii legate
de localizarea i extinderea formaiunii tumorale, implicarea structurilor nvecinate, diseminarea
perineural, invazia osoas i precizarea existenei unei infiltrri tumorale la nivelul meningelui.
De asemenea aceast metod prezint o usoar superioritate comparativ cu C.T. n
estimarea caracterului malign al unei tumori i este o metod mult mai sensibil fa de C.T. n
distingerea esutului tumoral de tesut normal i n diferenierea ntre formatiunile chistice sau
solide (Day T.A. i colab., 2004).
Secventele axiale T1 i T2 permit aprecierea exact a extensiei tumorale, a marginilor
tumorale i a modelului de cretere, n timp ce secvena T1 n plan axial i coronal dupa
administrarea de gadolinium i cu supresia esutului adipos permite determinarea diseminarii
perineurale de-a lungul nervului facial (gaura stilomastoidian); de-a lungul ramurii a doua a
nervului trigemen (gaura rotund) si de-a lungul ramurii a treia a trigemenului (gaura oval).
Diseminarea tumoral perineural spre baza craniului este mai bine definit prin R.M.N.
cu gadolinium (Parker G.D., Harnsberger H.R., 1991) (Barakos J.A. i colab., 1991).
Imagistica nuclear. Scanarea tomografic prin emisie de pozitroni folosind 18F
fluorodeoxyglucoz poate fi utilizat pentru planificarea tratamentului cancerelor glandelor
salivare prin decelarea metastazelor ganglionare limfatice (care necesit evidare cervical) sau
prin decelarea metastazelor la distan (care nu se nsoesc de obicei de modificri n testele
sanguine de rutin). Aceast explorare este cu mult mai util atunci cnd este combinat cu
examenul CT (Otsuka H. i colab., 2005).

Proceduri diagnostice
Biopsia aspiraie cu ac fin. Biopsiaaspiraie cu ac fin este o metod diagnostic
adjuvant valoroas pentru evaluarea unei mase tumorale localizate n regiunea capului i
gtului. Dar rolul sau n evaluarea tumorilor glandelor salivare este controversat (Costas A. si
colab., 2000) (Weinberger M.S. si colab., 1992).
Unii autori afirm ca este o metod usor de executat, ce genereaz un discomfort minim
pacientului, fiind acompaniat de un risc neglijabil legat de diseminarea celulelor tumorale

36

(Engzell V. i colab., 1971) (Engzell V., Jakobsson P.A., 1971). Pentru aceste motive este folosit
destul de frecvent n Europa n evaluarea de rutin a maselor tumorale salivare.
Valoarea efecturii de rutin a biopsieiaspiraie cu ac fin este mai puin clarificat.
Autorii care susin importana obinerii preoperatorii a unui diagnostic histologic aduc n discuie
urmatoarele argumente: 1) cunoasterea tipului histologic poate fi util pentru pregatirea
preoperatorie a pacientului n vederea unei intervenii mai extinse, reclamat de tumorile cu grad
nalt de malignitate; 2) unele cauze non-tumorale ale maselor parotidiene pot fi excluse fr
intervenie chirurgical; 3) studiile recente privind biopsiaaspiraie cu ac fin pentru tumorile
parotidiene au raportat o acuratee de 94-97%, o sensibilitate de 83-84% i o specificitate de 96100%. Valorile prediciilor pozitive i negative pentru malignitate n cazul tumorilor parotidiene
sunt de 84,6 i respectiv 96,4%. Daca rezultatul biopsiei-aspiratie cu ac fin indic predominana
limfocitelor, este necesar n continuare investigarea unui eventual limfom (Balakrishnan K. i
colab., 2005).
Potrivit lui Zbren P. i colab. i a lui Lin A.C. i colab., biopsiaaspiraie cu ac fin este
necesara pentru evaluarea preoperatorie a tuturor maselor tumorale parotidiene, deoarece
cunoaterea diagnosticului preoperator va pregati att chirurgul ct i pacientul pentru planul
operator (Zbren P. i colab., 2001) (Lin A.C., Bhattacharyya N., 2007). Gonalves i colab.
prezint importana analizei meticuloase a rezultatelor negative pentru malignitate dup
efectuarea biopsieiaspiraie cu ac fin deoarece posibilitatea unui proces proliferativ nu este
nesemnificativ, mai ales cnd diagnosticul pare s fie altul dect adenom pleomorf,
chistadenolimfom papilar i leziune chistic. Biopsia-aspiraie cu ac fin pentru tumorile Warthin
poate avea rezultate fals pozitive, conducnd la non-diagnosticarea unor tumori mai periculoase
cum ar fi carcinomul cu celule acinoase (Gonalves A.J. si colab., 2007). Biopsia cu ac fin
ghidat C.T. sau ultrasonografic poate fi efectuat pentru evaluarea tumorilor dificil de examinat,
cum ar fi tumorile dezvoltate la nivelul lobului profund parotidian (DelGaudio J.M. i colab.,
2000) (Rau A.R. i colab., 2006).
Biopsia pe cale deschis a maselor tumorale parotidiene, este contraindicat de Zbren i
colab. datorit riscului de diseminare a celulelor tumorale (Zbren P. i colab., 2004). Totusi unii
chirurgi continu s foloseasca biopsia pe cale deschis ca i o procedur diagnostic la cazurile
dificil de evaluat clinic (ODwyer P. i colab., 1986). Dei fragmentele bioptice obtinue prin
biopsia deschis aproape ntotdeauna indic caracteristicile histopatologice ale maselor tumorale,

37

trebuie inut cont c aceast metod implic riscul unei proceduri operatorii ct i al contaminrii
cmpului operator cu celule tumorale, iar uneori executarea unei incizii incorecte pentru biopsie
poate face tratamentul chirurgical ulterior mai dificil i cu sanse mai mici de reuita (Que He
C.G., Perry C.F., 2001).
Examinarea pe seciuni la gheaa reprezint o alt metodapentru examinarea
histopatologic a tumorilor dac examenul preoperator nu a fost concludent (Wong D.S.Y.,
2002). Aceast metod este indicat pentru a se asigura obinerea marginilor de rezectie tumoral
negative (Oh Y.S., Eiselle D.W., 2006). Arabi Mianroodi A.A. i colab. recomand ca examenul
lam intraoperator gheat s fie executat n toate cazurile deoarece de foarte multe ori rezultatele
pot modifica planul chirurgical terapeutic (Arabi Mianrood A.A. i colab., 2006). Seethala R.R.
i colab. sugereaz faptul c examinarea pe seciuni la gheat i biopsia aspiraie cu ac fin
prezint o acuratee similar, cu o mai mare sensibilitate pentru biopsia aspiraie cu ac fin i o
mai mare specificitate pentru examenul lama intraoperator la ghea, ambele metode fiind
complementare n diagnosticul tumorilor glandei parotide (Seethala R.R. i colab., 2005). ntr-un
studiu efectuat de Zbren P. i colab. pe un lot de 110 tumori de glanda parotida, au obinut
pentru biopsia aspiraie cu ac fin o acuratete, sensibilitate i specificitate de 79%, 74% i
respectiv 88%, iar pentru examenul lam intraoperator ghea au obinut o acuratee, sensibilitate
i specificitate de 94%, 93% i respectiv 95% (Zbren P. i colab., 2008).
Examenul lam la parafin (din piesa de excizie). Diagnosticul de certitudine e
confirmat doar de examenul histopatologic la parafin, uneori existnd necesitatea unor
investigaii imunohistochimice suplimentare pentru un diagnostic final de certitudine.
Citometria n flux continuu (Flow-citometria). n cazul tumorilor de gland salivar,
valoarea citometriei (numararea i masurarea celulelor sanguine) n secreia salivar const n
sprijinul histopatologiei, prin decelarea posibilelor tumori maligne. Flow-citometria s-a dovedit a
fi util i n evaluarea prognosticului n cazurile carcinoamelor adenoid chistice, prin
determinarea numarului de cromozomi din ADN-ul celulelor tumorale (Driemel O. i colab.,
2005). Aceasta informaie pare a fi corelat cu prognosticul general i supravieuirea fr boal
pe termen lung.

38

CLASIFICAREA TNM A CARCINOAMELOR GLANDELOR SALIVARE


T Tumora primar
TX Tumora primar nu poate fi evaluat.
T0 Nu se evideniaz tumora primar.
T1 Tumor cu diametrul de 2 cm sau mai puin, fr extensia extraparenchimatoas*
T2 Tumor cu diametrul mai mare de 2 cm dar mai mic dect 4 cm, fr extensie extraparenchimatoas*
T3 Tumor mai mare de 4 cm i/sau tumor cu extensie extraparenchimatoas
T4a Tumor care invadeaz pielea, mandibul, canalul auditiv sau nervul facial
T4b Tumor care invadeaz baza craniului, apofizele pterigoide sau nglobeaz artera carotid
Nota:* Extensia n structurile extraparenchimatoase este o dovada clinic sau macroscopic a invaziei
esuturilor moi sau neurale, cu excepia celor ncadrate la T4A i T4b. n scopul acestei clasificari doar invazia
microscopic nu constituie o dovad a extensiei invaziei extraparenchimatoase.
N limfonodulii regionali
NX Limfonodulii regionali nu pot fi evaluai.
N0 Nu sunt prezente metastaze la nivelul limfonodulilor regionali.
N1 Metastaz ntr-un singur limfonodul ipsilateral de 3 cm sau mai puin n diametru
N2 Metastaze aa cum sunt specificate mai jos la N2a, 2b sau 2c
N2a Metastaz ntr-un singur limfonodul ipsilateral, mai mare de 3 cm dar mai mica de 6cm
N2b Metastaze n mai multi limfonoduli ipsilaterali, niciuna mai mare de 6 cm diametru
N2c Metastaze n limfonodulii bilaterali sau contralaterali, niciuna mai mare de 6 cm n diametru
N3 Metastaza ntr-un limfonodul mai mare de 6 cm n diametru
M Metastaze la distan
MX Metastazele la distan nu pot fi apreciate
M0 Nu sunt prezente metastaze la distan
M1 Metastaze la distan

Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul II T2 N0 M0
Stadiul III T3 N0 M0

T1, T2, T3 N1 M0

Stadiul IVA T1, T2, T3 N2 M0

T4A N0, N1, N2 M0

Stadiul IVB T4B Orice N M0

Orice T N3 M0

Stadiul IVC Orice T Orice N M1

39

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
n cadrul diagnosticului diferenial al tumorilor glandei parotide trebuiesc luate n
considerare malformaiile ce pot apare la nivelul glandei parotide, inflamaiile cronice, alte
tumori aparute la nivelul nodurilor limfatice intraparotidiene i periparotidiene, alte tumori de
origine somatica i tumorile spaiului parafaringian n cazul tumorilor de lob profund parotidian.

Malformaii
Glanda parotid polichistic, Chistul de arcul nti branhial (Isaacson G., Martin W.H.,
2007).

Inflamaii cronice ale glandei parotide


Parotidita recidivant cronic, Sindromul Sjgren, Boala Mikulicz, Sindromul
Heerfordt, Tuberculoza de gland parotid, Actinomicoza, Sialadenozele, Sialolitiaza, Stenoza
de duct salivar, Boala Kimura (Nehru V.I. i colab., 2000).

Tumori aparute la nivelul nodurilor limfatice intra i periparotidiene


Tumori vasculare i nervoase localizate n spatiul parafaringian
Tratamentul Tumorilor de Gland Parotid
Tratamentul tumorilor glandei parotide trebuie ncadrat n urmatoarea schem:
1. Curativ (radical) chirurgie, radioterapie, chimioterapie
2. Paleativ ameliorarea simptomelor clinice pe care le prezint pacientul, n special n
stadiile avansate de boala: ameliorarea durerii, radioterapie, chimioterapie.
3. Fr tratament - prezint concomitent i alte afeciuni grave

Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical n tumorile glandei parotide este cel mai eficient, att din punct
de vedere oncologic ct i funcional, mai ales atunci cnd se efectueaza n stadii incipiente.
Tratamentul chirurgical al tumorilor glandei parotide trebuie s asigure trei deziderate principale:
excizia complet a formaiunii tumorale, conservarea nervului facial i efectuarea unei incizii
cosmetice.

40

Parotidectomia superficial, presupune excizia poriunii laterale a glandei parotide cu


conservarea nervului facial.
Indicaiile parotidectomiei superficiale: ca tratament primar pentru tumorile benigne ct
i cele maligne situate n ntregime lateral de nervul facial, fr implicarea acestuia; reintervenie
dup excizia incomplet a tumorilor benigne situate superficial de nervul facial; n combinaie cu
evidarea ganglionar cervical radical n metastazele nodale limfatice parotidiene pentru
controlul, n special a carcinomului scuamocelular de la nivelul feei, conductului auditiv extern
sau a melanomului malign; accesul la lobul profund al glandei sau la alte structuri anatomice
situate profund de nervul facial; n rezecia chistului primului arc brahial; managementul
sialadenitelor cronice parotidiene; n cazuri rare, din motive pur cosmetice, n cazul sialozelor
(Myers E.N., Ferris R.L., 2007).
Parotidectomia total conservatoare, presupune nlturarea att a poriunii superficiale
a glandei parotide ct s a ntregii poriuni profunde situate sub nervul facial.
Indicaiile parotidectomiei totale conservatoare: excizia tumorilor benigne situate att n
poriunea superficial ct i profund a glandei parotide; excizia tumorilor benigne recurente;
doar n cazurile cnd nervul facial poate fi identificat; tumori multifocale inclusiv benigne, cum
sunt oncitoamele, pentru a se asigura excizia complet a acestora; excizia tumorilor maligne cu
grad jos de malignitate ce nu implic nervul facial; excizia tumorilor maligne cu grad nalt de
malignitate care presupune un risc crescut de malignizare; excizia tumorilor parafaringiene;
metastaze ale unor tumori parotidiene sau extraparotidiene; orice proces malign parotidian care
presupune prezena metastazelor prin interesarea limfonodulilor cervicali; tumori parotidiene
primare cu sediu n lobul profund al glandei sau pentru cele care se extind n afara acesteia;
controlul sialadenitelor recurente (Myers E.N., Ferris R.L., 2007).

Atitudinea fa de ariile ganglionare


La pacienii cu tumori maligne, atitudinea fa de ariile ganglionare este variabil n
raport cu localizarea i extinderea tumorii, precum i cu constatrile examenului clinic
preoperator sau intraoperator.

41

Complicaii postoperatorii
Complicaiile intraoperatorii sunt reprezentate de lezarea nervului facial i ruptura
capsulei tumorilor parotidiene.
Lezarea nervului facial poate aprea prin compresiune, elongare, strivire sau secionare
accidental n cursul interveniei chirurgicale. Chirurgul trebuie sa se asigure la finalul
interveniei de parotidectomie ca nu exist vreun ram nervos facial lezat. Daca sunt dubii n acest
sens, se indic o re-explorare a nervului i plastia imediat a ramurilor lezate. Daca nervul este
integru, pacientul va fi monitorizat pe durata convalescentei.
Ruptura capsulei tumorilor parotidiene. Deschiderea intraoperatorie a pseudocapsulei
adenoamelor pleomorfice este frecvent asociat cu risc crescut de recurent.
Complicaiile postoperatorii imediate: Pareza sau paralizia nervului facial,
Hematomul, Seromul, Sialocelul i fistula salivara, Infecia plagii.
Complicaii postoperatorii tardive: Hipoestezia teritoriului nervului auricular mare,
Sindromul Frey sau sudoraia gustativ, Cicatrice hipertrofic sau cheloid, Hipoacuzia
neurosenzorial, Recurena tumoral.

Radioterapia
Radioterapia se poate aplica local sau regional i eficiena sa este mare atunci cnd
tumora tratat nu a metastazat.
Radioterapia postoperatorie este indicat n:
1. cazurile cnd tumora prezint un grad nalt de malignitate (excepie fac carcinomul
mucoepidermoid cu grad jos de malignitate, adenocarcinomul cu grad jos de malignitate i
carcinomul cu celule acinare cu margini libere).
2. cnd limitele chirurgicale sunt pozitive pentru tumora excizat, independent de
gradingul tumoral.
3. cnd rezecia chirurgical a fost realizat pentru recurena tumoral independent de
marginile chirurgicale sau este dictat de histologia tumorii.
4. tumora a invadat pielea, structurile osoase, nervoase sau esutul extraglandular.
5. n situaiile cnd se constat invazie nodal metastatic.
6. n situaiile n care exist tumor rezidual sau tumora este nerezecabil.

42

Radioterapia adjuvant sau primar trebuie considerat i n cazul tumorilor benigne n


ceea ce privete adenoamele pleomorfe recurente sau n cazul tumorilor care prezint o
cretere/raspndire evident (Barton J. i colab., 1992) (Dawson A.K., Orr J.A., 1985) (Douglas
J.D. i colab., 2001).

Chimioterapia
n managementul tumorilor maligne de gland parotid chimioterapia este considerat
tratament paleativ, fiind administrat pacienilor cu metastaze tumorale i recurente locoregionale
i care nu mai pot fi supusi interveniei chirurgicale sau radioterapiei (Rentschler R. i colab.,
1977).

43

Partea
Speciala

44

Capitolul 4

Scopul cercetrii
Lucrarea de licena a luat in studiu un lot de pacieni (32 de cazuri) diagnosticai cu
tumori benigne sau maligne ale glandei parotide internai in clinica ORL Timioara in perioada
01.01.2011-31.12.2012.
Scopul cercetrii are in vedere numeroase aspect legate de factorii de risc, de varst i
legat de sexul pacientului. Studiul urmarete, de asemenea, aspectul macroscopic al tumorii,
aspectul imunohistochimic i histopatologic.
Atitudinea terapeutic a fost stabilit in funcie de aceste date prezentate in studiu.

Material i metod
Pacienii care au prezentat tumori ale glandei parotide s-au urmrit atat preoperator, cat i
postoperator. Urmrirea preoperatorie a pacienilor a constat in culegerea de date privind
anamneza amnunit a fiecrui caz in parte in ceea ce privete dimensiunea, localizarea,
aderena si mobilitatea tumorii fa de planurile superficiale i profunde, tipul morfopatologic,
afectarea nervoas regional, prezena sau absena limfadenopatiei locoregionale.
S-a notat, de asemenea, sexul i varsta pacientilor, informaii necesare redactrii bazei de
date. Fiecare pacient a fost supus unei serii de investigaii paraclinice ce au constat in biopsia
formaiunii tumorale i stabilirea tipului histopatologic al tumorii.

45

Studiu clinic
Criterii de selecie i incadrare in studiul clinic
Principalele criterii prin care s-au selectat pacienii ce au fost inclui in lotul de studiu a
constat in prezena formaiunii tumorale la nivelul glandei parotide fr a se ine cont de
afectarea structurilor adiacente. S-au inclus in studiu doar cazurile care au coninut date complete
iarsi investigaiile clinice i paraclinice s-au efectuat in cadrul SCMU Timisoara.

Diagnosticul pozitiv al tumorii de gland parotid


Algoritmul de diagnostic al pacientilor a respectat cu strictee secvenialitatea i a presus
efectuarea unei anamneze corecte, examinarea generala i locoregionala - examinare ORL.
Examinarea ORL a constat in efectuarea unor investigatii specifice: endoscopie nazala rigid si
flexibil, endoscopie hipofaringolaringian, examen RMN i CT.
Anamneza ne-a oferit informaii cu referire la factorii de risc ai pacientului dintre care
foarte importani au fost: consumul de alcool, fumatul, antecedentele heredocolaterale,
antecedentele personale patologice.
Din cei 32 de pacienti din lotul de studiu 18 au fost femei, iar 14 barbati (Figura 1) .

46

Figura 1. Repartiia pe sexe.

47

Repartiia pe ani a lotului studiat:


Anul 2011

17 cazuri (53,12%)

Anul 2012

15 cazuri (46,87%) (Figura 2)

Figura 2. Repartiia pe ani a lotului studiat


Repartiia pe grupe de varste a lotului studiat:
20 30 de ani: 2 cazuri (6,25%)
31 40 de ani: 4 cazuri (12,5%)
41 50 de ani: 3 cazuri (9,37%)
51 60 de ani: 11 cazuri (34,37%)
61 70 de ani: 8 cazuri (25%)
> 70 de ani: 4 cazuri (12,5%) (Figura 3)

48

Figura 3. Repartiia pe grupe de varste a lotului studiat


Din cei 32 de pacieni din lotul de studiu 8 au afirmat ca sunt nefumtori, 12 fumeaz mai
mult de 20 de igri pe zi, iarasi restul de 12 pacieni fumeaz mai puin de 20 de igri pe zi
(Figura 4).

Figura 4. Pacieni fumtori/nefumtori din lotul de studiu

49

Inspecia i palparea
La inspecie s-au remarcat dimensiunile tumorii, raporturile acesteia cu esuturile
inconjuratoare, leziunile cutanate asociate, iarai palparea relieveaz mobiliatea acesteia in
raport cu planurile subiacente i consitena (dur, elastic, moale).
Dimensiunile formaiunilor tumorale au fost cuprinse intre 1-10,5cm cu o valoare medie
de 4,8 cm, consistena dur s-a detectat la 12 cazuri (37,5%), elastic la 4 cazuri (12,5%) i ferm
la 16 cazuri (50%) (Figura 5).

Figura 5. Consistena formaiunii tumorale parotidiene


Din totalul de 32 de cazuri la 4 cazuri (12,5%) s-au identificat tumori maligne, iar restul
de 28 de cazuri (87,5%) au fost benigne (Figura 6).

Figura 6. Repartiia tumori benigne / maligne in cadrul lotului studiat

50

Fixarea de planurile profunde a fost prezent la 21 de cazuri din lotul studiat, 3 cazuri
(75%) din cele 4 cazuri maligne i 18 cazuri (64,28%) din cele 28 de cazuri cu tumori benigne.
In nici unul din cazuri nu a fost afectat canalul lui Stenon. Afectarea structurilor invecinate
(conduct auditiv extern, articulaie temporo-mandibular) s-a observant la 1 caz (3,12%) din cei
32 de pacienti ce formeaz lotul de studiu. Afectarea nervului facial a fost observat la 3 (9,37%)
din cei 32 de pacieni.
Riscul de malignitate crescut (Figura 7 si 8) a fost asociat cu paralizia de nerv facial,
limfadenopatie cervical prezent i palpabil, modificari cutanate la nivel tumoral sau
peritumoral, raporturile cu esuturile invecinate precum i ritmul de cretere al tumorii i
caracterul invaziv al acesteia.

Figura 7. Neoplasm parotidian stng

Figura 8. Neoplasm parotidian drept

51

Examinri videoscopice
Aceste investigaii sunt eseniale in stabilirea diagnosticului. In vederea unei examinri
complete s-a folosit endoscopia nazal, endoscopia hipofaringolaringiene cu endoscopul rigid i
fibrolaringoscopie flexibil (Figura 9-14).

Figura 9. Fibrolaringoscop flexibil


Karl-Storz Germany 1 100 1 RD 1
CE 0123

Figura 10. Camer video Stryker


Endoscopy 597T Medical Video
Camera

Figura 11. Surs de lumin STORZ


(Karl-Storz) Xenon Nova 201315 20

Figura 12. Videorecorder Panasonic


NV-SD230

52

Figura 13. MediLive ImageBox Zeiss

Figura 14. DVD recorder Panasonic


DMR-ES10

Radiografia toracic standard i ecografia cervical


Radiografia pulmonar standard a fost recomandat pentru a determina prezena unor
leziuni bronho-pulmonare. Ecografia cervical a oferit informaii despre forma, omogenitatea sau
heterogenitatea, localizarea tumorii precum date extreme de importante referioare la
vascularizaia ei. In figurile 15 i 16 este reprezentat aspectul macroscopic i ecografic al unei
formaiuni tumorale parotitdiene stngi.

Figura 15. Aspect macroscopic al formaiuni tumorale parotitdiene stngi

53

Figura 16. Aspect ecografic al formaiuni tumorale parotitdiene stngi

Tomografia computerizat
Aceast examinare a fost utilizat datorit avantajului (Figura 17) de a reda in mod
tridimensional imaginea glandei, aspect extrem de util in analiza realiei cu esuturile din jur i
statusul limfonodulilor. De asemenea costurile sunt mai scazute in raport cu rezonana magnetic
nuclear.

Figura 17. Examen computer tomografic al unei formaiuni tumorale parotidiene drepte.
Examenul C.T. evideniaza un proces nlocuitor de spaiu la nivelul glandei parotide drepte, de
30/28 mm axial, cu contur net, usor lobulat (inciden axial).

Rezonanta Magnetic Nuclear


Asigur o rezoluie mai bun i ofer imagini complexe fr a fi nevoie ca pacientul s
execute micri de schimbare a poziiei. Este util i in determinarea metastazelor i evaluarea
ganglionilor limfatici cervical (Figura 18, 19 i 20).

54

Figura 18. Examen RMN ce evideniaza formaiunea tumoral extins in spaiul


parafaringian (inciden axial)

Figura 19. Examen RMN ce evideniaz extensia tumoral in spaiul parafaringian


(inciden coronal)

Figura 20. Aspectul macroscopic al extensiei parafaringiene (lob profund glanda parotid
dreapt)

55

Date statistice ale lotului studiat


Din cei 32 de pacieni ce formeaz lotul aflat in studiu am diagnosticat 4 cazuri de tumori
maligne (12.5%) i 28 de cazuri de tumori benigne (87,5%) de gland parotid.
In ceea ce privete distributa pe sexe remarcm predominana sexului feminin cu 18
cazuri, reprezentnd 56,25% i un procent mai redus pentru sexul masculin de 43,75%
reprezentnd restul de 14 cazuri din cele 32. Raportul pe sexe fiind de 1,28/1.
Analiza privind asocierea tipului tumoral cu sexul pacientului a evideniat prezena unui
numar mai mare de cazuri maligne la indivizii de sex masculin, studiu aflat in concordan cu
literatura de specialitate datorit expunerii mai frecvente la factorii de risc a indivizilor de sex
masculin (66,66%).
Vrsta pacienilor in momentul diagnosticrii a fost cuprins intre 28 i 77 de ani ,cu o
vrsta medie de 57,2 ani. Vrsta cea mai mic la care s-a pus diagnostic de tumor a fost un
pacient de 28 de ani ce prezent un adenom pleomorf iarai vrsta cea mai inaintataa fost de 77
de ani cu diagnosticul de tumora Whartin.
S-a constatat frecvena crescuta a tumorilor benigne in cadrul gupei de vrsta 31-50 ani
ins riscul de a dezvolta un neoplasm este crescut semnificativ in grupul de vrsta 51-70 ani.
Incidena crescut a tumorilor maligne la cei ce provin din mediul urban se coreleaz cu
expunerea mai frecvent la factori de risc carcinogen precum i cu prezentarea la medicul
specialist inc din stadiile incipiente ale dezvoltrii tumorale.
La toi pacienii s-a practicat biopsierea leziunilor, identificndu-se 4 cazuri de tumori
maligne (12.5%) i 28 de cazuri de tumori benigne (87,5%) de gland parotid.
Leziunile histopatologice au fost diagnosticate pe baza rezultatului examenului
histopatologic. Acestea au fost clasificate conform clasificarii OMS (Organizaia Mondial a
Sntii) din 2005. Sistemul de stadializare TNM formulat de UICC (Union for International
Cancer Control) n 2002, este esenial pentru luarea unei decizii terapeutice adecvate i evaluarea
rezultatelor.
Din cei 4 pacieni cu tumori maligne de gland parotid care s-au prezentat la consult n
Clinica ORL Timisoara n stadiul I nu am ideintificat niciun pacient, n stadiul II a fost identificat
1 pacient (3,12%), n stadiul III s-a identificat 1 pacient (3,12%), iar n stadiul IVA au fost
identificai 2 pacienti (6,25%). (Figura 21)

56

Figura 21. Repartiia pe stadii a tumorilor maligne de gland parotid

Tratamentul tumorilor benigne i maligne de gland parotid


Opiunile terapeutice pentru pacienii cu tumori benigne i maligne de gland parotid:
tratament chirurgical
- parotidectomie superficial 19 cazuri (59,37%)
- parotidectomie total cu conservarea nervului facial 9 cazuri (28,12%)
- parotidectomie radical 1 caz (3,12%) Stad III
- parotidectomie extins 1 caz (3,12%) Stad IVA
radioterapie: unic tratament: 2 cazuri (6,25%) Stad. II i IVA (Figura 22)

Figura 22. Opiunile terapeutice n cazul pacienilor cu tumori benigne i maligne de


gland parotid
Toate interveniile chirurgicale au fost efectuate sub microscop operator (Figura 23).

57

Figura 23 Microscop operator OPMI ZEISS 111, cu micromanipulator MM4 si


microcamera video Sony CC Color Camera Model C 55130P
Din punct de vedere chirurgical cel mai important si dificil aspect al chirurgiei glandei
parotide a fost abordarea si localizarea nervului facial.
Reperele cel mai frecvent utilizate pentru descoperirea intraoperatorie a nervului facial au
fost: poriunea inferioar a canalului auditiv extern cartilaginos, cunoscut i sub denumirea de
pointer, nervul facial situndu-se la 1 cm n profunzime i inferior de vrful acestuia;
jonciunea dintre poriunea osoas i cartilaginoas a meatului auditiv extern; marginea
anterioar a pntecelui posterior al muchiului digastric, nervul facial prsind baza craniului
imediat anterior de inseria acestui muchi.
Preoperator toi pacienii au fost supui unui examen clinic ORL minuios general,
examinarilor de laborator i imagistice ct i consultului preanestezic, pentru a decela eventuale
patologii asociate. Toi pacienii au fost informai despre diagnosticul lor, tehnica operatorie,
riscurile anestezice, intraoperatorii i postoperatorii.
Pacienii au fost avertizai n special asupra posibilelor leziuni ale nervului facial i a
recidivei tumorale.

58

Parotidectomia superficiala: a fost utilizata pentru excizia poriunii laterale a glandei


parotide cu disecia i conservarea nervului facial.
Parotidectomia superficial, a reprezentat intervenia chirurgical de baza att
diagnostic, ct i terapeutic pentru tumorile benigne localizate lateral de nervul facial, in
studiul nostru 19 cazuri (59,73%), fr a se produce afectarea nervului facial.
Complicaiile postoperatorii imediate n cazul parotidectomiei superficiale au fost
reprezentate de hipoestezia lobului auricular 3 din 19 cazuri (15,78%), pareza facial tranzitorie
6 din 19 cazuri (31,57%), seromul 2 din 19 cazuri (10,52%), fistula salivar (2 cazuri 10,52%).
Complicaia postoperatorie tardiv n cazul parotiectomiei superficiale a fost sindromul Frey (1
caz 5,26%) (Figura 24).

Figura 24. Complicaiile postoperatorii imediate i tardive n cazul parotidectomiei


superficiale
Parotidectomia total conservatoare a fost utilizat pentru nlaturarea att a poriunii
superficiale a glandei parotide ct i a ntregii poriuni profunde situate sub nervul facial cu
conservarea nervului facial. Dac funcia nervului facial a fost normal preoperator chiar i la
pacienii cu tumori maligne, s-a urmrit conservarea nervului facial prin disecia atent a tumorii
fat de teaca nervului facial.
Parotidectomia total conservatoare a reprezentat procedura de baza att diagnostic ct
i terapeutic pentru tumori benigne localizate la nivelul lobului profund parotidian (9 cazuri
(28,12%)).

59

Complicaiile postoperatorii imediate n cazul parotidectomiei totale conservatorii au fost


reprezentate de hipoestezia lobului auricular 2 din 9 cazuri (22,22%), pareza facial tranzitorie 1
caz (11,11%), seromul 2 din 9 cazuri (22,22%), fistula salivar (1 caz 11,11%). Complicaia
postoperatorie tardiv n cazul parotiectomiei superficiale a fost sindromul Frey (1 caz 11,11%)
(Figura 25).

Figura 25. Complicaiile postoperatorii imediate i tardive n cazul parotidectomiei totale


conservatorii
Parotidectomia radical a fost utilizat pentru nlaturarea att a poriunii superficiale a
glandei parotide ct i a ntregii poriuni profunde situate sub nervul facial cu sacrificarea
acestuia. n lotul studiat aceast intervenie a fost practicat la un singur pacient (3,12%)
stadializat preoperator n stadiul III T4AN0MX, i care a prezentat preoperator paralizie facial
periferic, stad V House Brackmann. La acest caz a fost necesar sacrificarea intraoperatorie a
trunchiului nervului facial.
Parotidectomia radical extins a fost indicat in cazul infiltrrii tumorale a unor
structuri anatomice adiacente, intervenia chirurgical a fost extins incluznd rezecia
tegumentului suprajacent invadat tumoral, rezecia unor pari sau a ntregului canal auditiv i
rezecia unor structuri musculare nvecinate infiltrate tumoral.
Din lotul studiat de 32 de pacieni ce au beneficiat de tratament chirurgical, acest tip de
intervenie s-a indicat la 1 pacient (3,12%) stadializat IVA.

60

Tratament radioterapic
Efectuarea tratamentului radioterapic s-a bazat pe stadializarea clinic, localizarea i
extensia tumorii, starea nodurilor limfatice, examenul histopatologic precum i pe opiunea
pacienilor.
n lotul de pacieni studiat la care s-a indicat de radioterapie ca tratament unic la 2
pacieni (6,25%), criteriile de indicaie a radioterapiei fiind reprezentate de tumorile cu grad nalt
de malignitate, tumorile de lob profund parotidian, limite tumorale pozitive, prezena
metastazelor limfonodulare, invazia esuturilor din jur, ulceraiile tegumentare, invazia nervului
facial, cazurile fiind in T2 i T4, stadiul II i IVA.
Efectele secundare, observate n primele 6 saptmni au fost reprezentate de leziuni de
radioepitelit i radiomucozit, tegumentele devenind congestionate, aceste manifestri
accentundu-se pe parcursul tratamentului pana la o sptmn dup radioterapie, apariia de
inflamaii i ulceraii ale mucoasei cavitii bucale i faringiene i tulburri de deglutiie,
odinofagie, disfagie, xerostomie, precum i pierdere in greutate consecutiv.

Parotidectomie Superficial
Toi pacienii cu tumori benigne la care s-a practicat parotidectomie superficial au
prezentat tumori localizate la nivelul lobului parotidian superficial, bine delimitate, de
consisten elastic sau ferm.
Diagnosticele histopatologice ale pacienilor la care s-a practicat parotidectomie
superficial au fost:

adenom pleomorf la 11 pacieni (57,89%)

tumora Warthin la 8 pacieni (42,10%)

Parotidectomie Total Conservatoare


Aceasta intervenie chirurgicalaa fost efectuat la 9 pacieni (28,12%) din lotul de 32 de
pacieni care au beneficiat de tratament chirurgical, toate cazurile fiind tumori benigne.
Diagnosticele histopatologice ale pacienilor au fost:

adenom pleomorf 8 pacieni (88,88%)

tumora Whartin 1 caz (11,11%).

61

Parotidectomie Radical
Din lotul de tumori maligne studiat, la un singur pacient (3,12%) stadializat n stadiul III,
T3N0MX s-a practicat parotidectomie radical cu evidare ganglionar functional parial
anterolateral ariile ganglionare 1-5. Preoperator, pacientul a prezentat paralizie facial periferic
House Brackmann V. Intraoperator s-a constatat invazia tumoral a nervului facial care a fost
sacrificat. Examenul histopatologic la acest pacient a fost carcinom ex adenom pleomorf
(carcinom adenoid chistic dezvoltat pe un adenom pleomorf).

Parotidectomie Radical Extins


Parotidectomia radical extins a fost efectuat la 1 pacient, reprezentnd 3,12% din lotul
de pacieni, pacient stadializat Std. IVA, T4N1MX. Examenul histopatologic a relevat carcinom
scuamocelular.

Tratament Radioterapic
Tratamentul radioterapic a fost indicat la 2 pacieni (6,25%) cu tumori maligne,
stadializai stad. II i IVA, pTNM postoperatorie conform UICC.
Examenul histopatologic a relevat intr-un caz (3,12%) limfom non-Hodgkin difuz cu
celule B de tip MALT i o metastaza de melanom malign cu punct de plecare tegumentul feei
(3,12%).

62

Capitolul 5
Concluzii
Tumorile glandelor salivare reprezint 1-3% dintre toate tumorile capului si gtului.
Aceast inciden relativ sczut face ca aceste tumori sa fie dificil de evaluat din punct de
vedere biologic i epidemiologic. Tumorile maligne ale glandei parotide sunt mai puin
frecvente, i de aceea, nu exist un program de screening recomandat pe scr larg n vederea
diagnosticarii lor ct mai precoce, dar controlul glandelor salivare pentru decelarea eventual a
unei mase nodulare este adesea o parte de rutin a examenului clinic general.
Valoarea examenului clinic nu trebuie minimalizat, acesta putnd s orienteze ntr-o
proporie foarte ridicat spre caracterul benign sau malign al unei formaiuni tumorale de gland
parotid.
Prezena a cel putin 3 semne clinice creste probabilitatea malignitii tumorilor
parotidiene. Examenul clinic nu trebuie s omita evaluarea minuioas a nervului facial, pentru a
identifica o parez sau paralizie n teritoriul acestui nerv. Paralizia nervului facial indic de
obicei o leziune malign a glandei parotide, cu infiltrarea tumoral a nervului.
Paralizia de nerv facial, adenopatia laterocervical i afectarea tegumentelor mai ales
cnd sunt asociate reprezint un indicator al malignitaii.
Sialografia, biopsia aspiraie cu ac fin, rezonana magnetic nuclear, examenul
computer tomograf, examenul PET scan i citometria n flux continuu nu nlocuiesc ci doar
completeaza anamneza i examenul clinic.
n cazul tumorilor de mici dimensiuni ale glandelor parotide, fr vreo simptomatologie
clinic a interesarii nervului facial, nu se apeleaz (de obicei) la studii imagistice properatorii.
Examenul CT i RMN reprezint metodele imagistice cele mai fiabile pentru evaluarea
tumorilor de gland parotid, fiind utile n precizarea localizarii tumorii, infiltrarea tumorala a
structurilor adiacente, deosebirea unei tumori a lobului profund parotidian de o tumor a
spaiului parafaringian, evaluarea ganglionilor limfatici cervicali i a metastazelor tumorale.n
alegerea modalitailor terapeutice trebuie s inem cont de urmtorii factori: volumul i
extensia tumoral, vrsta pacientului, compliana i opiunea terapeutic a pacientului.
Tratamentul chirurgical ramne tratamentul de elecie n managementul tumorilor glandei
parotide. Cunoaterea localizrii exacte a tumorilor parotidiene este un considerent important
pentru alegerea tehnicii chirurgicale potrivite.
Chirurgia glandei parotide este una dintre cele mai provocatoare intervenii chirurgicale
pentru medicul ORL-ist, necesitnd o cunoatere detaliata a anatomiei glandei parotide i a
nervului facial.
Preoperator pacienii trebuie consiliai privind complexitatea interveniei chirurgicale,riscurile
anesteziei generale i ale interveniei chirurgicale ct i complicaiile intraoperatorii i
postoperatorii ce pot s apar.

63

Bibliografie
1. Cawson R., Gleeson M.J., Eveson J.W. Pathology and surgery of the salivary glands.
Oxford: Isis Medical Media, 1997.
2. Bernfield M., Banerjee S., Cohn R. Dependence of salivary epithelial morphology and
branching morphogenesis upon acid mucopolysaccharide-protein (proteoglycan) at the
epithelial surface. J Cell Biol, 1972; 52:674-689.
3. Johns M. The salivary glands: anatomy & embryology. Otolaryngol Clin North Am,
1977; 10:261
4. Seres-Sturm L., Niculescu V., Matusz P.L. Anatomie cervico-oro-faciala. Editia a II-a.
Ed. Orizonturi Universitare, Timisoara, 1997
5. Davis R.A., Anson B.J., Budinger J.M. Surgical anatomy of the facial nerve and parotid
gland based upon a study of 350 cervicofacial halves. Surg Gynecol Obstet, 1956;
102:385-412
6. Van de Graff K.M., Strete D., Creek C.H. Human anatomy, 6th ed. Sydney: Mc Graw
Hill Higher Education, 2001
7. Papilian V., si colab. Anatomia omului, Vol II, Splahnologia. Editia a XI-a, Editura All,
Bucuresti, 2008
8. Orabi A.A., Riad M.A., ORegan M.B. Stylomandibular tenotomy in the transcervical
removal of large benign parapharyngeal tumours. Br J Oral Maxxllofac Surg, 2002;
40:313-316
9. Stong B.C., Johns M.E., Johns III M.M. Anatomy and physiology of the salivary
glands. In: Bailey B.J., Johnson J.T., Newlands S.D., ed. Head and Neck SurgeryOtolaryngology, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001, p. 517-526
10. Niculescu V., Matusz P.L. si colab. Vasele si nervii capului si gtului, Fascicolul I,
Angiologia. Litografia U.M.F. Victor Babes Timisoara, 2004
11. Grant J. An atlas of anatomy, 6th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1972.
12. Myers E.N., Ferris R.L. Salivary Gland Disorders Springer- Verlag, Berlin, 2007
13. Zenner H. P. si colab. Otolaringologie. Ed. Mirton, Timisoara 2004
14. Toth H., Kodama J., Fukuda J., Rittman B., Mackenzie I. Incidence and histology of
human accessory parotid glands. Anat Rec, 1993; 236(3):586-90
15.Hamano T., Okami K., Sekine M. A case of accessory parotid gland tumor. Tokai J Exp
Clin Med, 2004; 29(3):131-133
16.Bailey B.J., Calhoun K.H. Head and Neck Surgery Otolaryngology, 3rd ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001

64

17.Garatea-Crelgo J., Gay-Escoda C., Bermejo B. Morphological study of the parotid


lymph nodes. J Craniomaxillofac Surg, 1993; 21:207-209
18..Downing S., 1991
19. Junqueria L., Carneiro J. Basic Histology: Text & Atlas., tenth ed. New York:
McGraw-Hill, 2003
20. Raica M., Caruntu I.D., Cmpean A.C., Suciu C. Histologia organelor. Lito UMF
Victor Babes Timisoara, 2009
21. Stevens A., Lowe J. Human Histology, 2nd edition. Mosby: London,1997
22. Kessel R.G. Basic Medical Histology. Oxford: New York, 1998
23. Weiss L. Histology, 5th ed., New York, Elsevier Biomedical, 1983
24. Fawcett D.W. A textbook of histology. Chapman Hill, Boston, 1996
25.Telford I., Bridgman C. Introduction to Functional Histology, 2nd edition.
HarperCollins: New York, 1995
26. Ross M.H., Romrell L.J., Kaye G.L. Histology: a text and atlas. 3rd ed. Baltimore:
Williams & Wilkins, 1995
27. Gartner L.P., Hiatt J.L. Color atlas of histology. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000
28. Hightower J.A., Boockor F.R., Blake C.A., Millette C.F. The standard medical
microscopic anatomy course: histology circa. Anat Rec, 1999; 257(3):96-101
29. Johnson L.R. (ed) (2003) Secretion. Elsevier, Amsterdam
30. Krstic R.V. Human Microscopic Anatomy. Springer-Verlag: Berlin, 1991
31. Clemente C.C. Anatomy. A Regional Atlas of the Human Body. 4th edition. Williams
and Wilkins, 1997
32.Kane W.J., McCaffrey T.V., Olsen K.D. Primary parotid malignancies: a clinical and
pathologic review. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg, 1991; 117:307-315
33.. Chidzonga M.M., Lopez Perez A.L. Salivary gland tumours in Zimbabwe: report of 282
cases. Int J Oral Maxillfac Surg, 1995; 24:293-297
34. Speight P. M., Barett A. W.: Salivary gland tumours. Oral Di, 2002, 8:229-240
35. Ximenes Filho J.A. Imamura R., Sennes L.U. Neoplasias Benignas das Glandulas
Salivares. Rev Arq Int Otorrinolaringol, 2002; 6(3):225-32
36. Oh Y.S., Eiselle D.W. Salivary Glands Neoplasm. Em: Bailey B.J., Johnson J.T.,
Newlands S.D. Head & Neck Surgery Otolaryngology. 4th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2006, pp. 1516-33
37. Fontanel J.P., Poitout F., Klossek J.M. Tumeurs des glandes salivaires. Encycl. Med Chir
Oto-RhinoLaryngologie, 1995; E-20-628-B-10

65

38 Rice D.H. Malignant salivary gland neoplasms. Otolaryngol Clin North Am, 1999;
32:875-886
39. Batsakis J.G. Pathology consultation. Parotid gland and its lymph nodes as metastatic
sites. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1983; 92:209-10
40. Biel J.R., Aniceto G.S., Escobar J.I.S., Martinez V.M. Tumores de la glandula parotida.In:
Marin F.G., editors. Protocolos de la Sociedad Espanola de Cirurgia Oral y
Maxilofacial. Madrid, 2004, p.693-708
41. Lee S.C., Johnson J.T., Myers E.N. Salivary Glands Neoplasms. Ultima actualizare n 9
decembrie 2009. Disponibil pe http://www.emedicine.com.ent/topic679.htn
42. Genden E.M., Varvares M.A. Head and Neck Cancer: An Evidence-Based Team
Approach. (Ed.) Medical Publishers Inc, 2008
43. Regezi J.A., Batsakis J.G. Histogenesis of salivary gland neoplasms. Otolaryngol Clin
North Am Jun, 1977; 10(2):297-307
44. Hazen R.W., Pifer J.W., Toyooka E.T., Livingwood J., Hampelmann L.H. Neoplasms
following irradiation of the neck. Cancer Res, 1966; 26:305-311
45. Land C.E., Saku T., Hayashi Y., Takahara O., Matsuura H. Incidence of salivary gland
tumors among atomic bomb survivors, 1950-1987. evaluation of radiation-related risk.
Radiation research, 1996; 146(1):28-36
46. Lnn S., Ahlbom A., Christensen H.C., Johansen C., Shtz J., Edstrm S. Mobile
Phone Use and Risk of Parotid Gland Tumor. American Journal of Epidemioly,2006;
164(7):637-643
47. Laane C.J., Murr A.H., Mhatre A.N., Jones K.D., Lalwani A.K. Role of Epstein-Barr
virus and cytomegalovirus in the etiology of benign parotid tumors. Head & Neck,
2002; 24(5): 443-50
48. Hamilton-Dutoit S.J., Therkildsen M.H., Neilsen N.H., Jensen H., Hansen J.P., Pallesen
G. Undifferentiated carcinoma of the salivary gland in Greenlandic Eskimos:
demonstration of Epstein-Barr virus DNA by in situ nucleic acid hybridization. Hum
Pathol, 1991; 22(8):811-5
49. Atula T., Grenman R., Klemi P. Human papillomavirus, Epstein-Barr virus, human
herpervirus 8 and human cytomegalovirus involvement in salivary gland tumours. Oral
Oncol, 1998; 34:391-395
50. Pinkston J.A., Cole P. Cigarette smoking and Warthins tumor. American Journal of
Epidemiology, 1996; 144:183-87
51.Horn-Ross P.L. i colab., 1997,Zheng W. i colab., 1996
52. Straif K., Weiland S.K., Bungers M., Holthenrich D., Keil U. Exposure to nitrosamines
and mortality from salivary gland cancer among rubber workers. Epidemiology, 1999;
66

10(6):786-7.
53. Muscat J.E., Wynder E.L. A case-control study of risk factors for major salivary gland
cancer. Otolaryngol Head Neck Surg, 1998; 118:195-198
54. Sheedy S.P., Welker K.M., DeLone D.R., Gilbertson J.R. CNS Metastases of
Carcinoma ex Pleomorphic Adenoma of the Parotid Gland. Am J Neuroradiol, 2006;
27:1483-85
55. Lazar E., Cornianu M. Tumorile glandelor salivare. n: Histologie si histopatologie
orala si maxilofaciala cu referinte clinice. Editura Eurobit, Timisoara 2006, pp 76-94
56. Skalova A., Michal M. Cystadenoma. Pathology and Classification of Head and Neck
Tumours. In: Barnes E.L., Eveson J.W., Sidranski D., eds. Salivary Gland Disorders.
Lyons: IARC Press, 2005, p. 273-274
57. Ellis G.L., Auclair P.L. Tumors of the salivary glands. 3rd ed. Washington (DC): Armed
Forces Institute of Pathology, 1996
58. Brandwein M.S., Ferlito A., Bradley P.J. Diagnosis and classification of salivary
neoplasms: pathologic challenges and relevance to clinical outcomes. Acta Otolaryngol,
2002; 122(7):758-64
59. Goode R., El-Naggar A. Mucoepidermoid carcinoma. In: Barnes L., Eveson J., Reichart
P., Sidransky D., editors. Pathology and Genetics Head and Neck Tumors. Lyon:
IARC, 2005, p. 219-220
60.Brannon R.B., Willard C.C., 2003
61. Fadare O., Hileeto D., Gruddin Y.L. Sclerosing mucoepidermoid carcinoma of the
parotid gland. Arch Pathol Lab Med, 2004; 128:1046-1049
62. Alvarez-Canas C., Rodilla I.G. True malignant mixed tumor (carcinosarcoma) of parotid
gland. Report of a case and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod, 1996;81:454-8
63. Sironi M., Isimbaldi G., Claren R., Delpiano D., DiNuovo F. Carcinosarcoma of the
parotid gland: cytological, clinicopathological and immunohistochemical study of a
case. Pathol Res Pract, 2000;196(7):511-7
64. Staffieri C., Marioni G., Ferraro S.M. Carcinosarcoma de novo of the parotid gland.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;104(2):35-40
65. Gnepp D.R. Metastasising pleomorphic adenoma. In: Barnes L, Eveson JW, Reichart P,
Sidransky D, editors. Pathology and Genetics Head and Neck Tumours. Lyon: IARC
Press, 2005, p. 245
66.Peel R.L Seethala R.R. Pathology of Salivary Gland Disease. In:Myers E.N.,Ferris
R.L.editors.Salivary Gland Disorders.Berlin Heidelberg: Springer-Verlag,2007
67. Cantera J.M., Hernandez A.V. Bilateral parotid gland metastasis as the initial

67

presentation of a small cell lung carcinoma. J Oral Maxillofac Surg, 1989; 47(11):1199201
68. Blanco P.P., Villares C.M., Carbajo J.S.R., Risueno M.T., Pello M.F. Metastasis en la
glandula parotida. Acta Otorrinolaringol, 2006; 57:47-50\
69. Dangore-Khasbage S.B., Degwekar S.S., Bhowate R.R., Bhake A. Metastatic
involvement of parotid from carcinoma of the breast a case report. Oral Maxillofac
Surg, 2009; 13:49-53
70. Seijas B.P., Franco F.L., Sastre R.M., Garcia A.A., Lopez-Cedrun Cembranos J.L.
Metastatic renal cell carcinoma presenting as a parotid tumor. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2005; 99:554-557
71. Bron L.P., Traylor S.J., McNeil E.B., OBrien C.J. Primary and metastatic cancer of the
parotid gland: comparison of clinical behavior in 232 cases. Laryngoscope,
2003;113:1070-1075
72.Borg M.F.Parotid gland as an initial site of metastasis.Australas Radiol,2004;48:88-92
73. Harrison L.B., Sessions R.B., Hong W.K. Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary
Approach. Third edition: Lippincott Williams&Wilkins, 2009
74. Day T.A., Deveikis J., Gillespie M. B., Joe J. K.: Salivary Gland Neoplasms. Current
Treatment Options in Oncology, 2004; 5:11-26
75. Mason H. Morfit: Parotid tumors. A Cancer Journal for Clinicians, 2008, 6:13-21
76.Frazell E.L.Clinical aspects of tumors of the major salivary glands.Cancer,1954 7:63759
77. Witt R.L. The significance of the margin in parotid surgery for pleomorphic adenoma.
Laryngoscope, 2002;112(12):2141-54
78.Licitra L. i colab., 2003
79. Sigal R., Monnet O., de Baere T. Adenoid cystic carcinoma of the head and neck.
Radiology, 1992; 184:95-101
80. Graamans K., Von der Akker H.P.: History and physical axamination. In: Graamans
AK (ed) Diagnosis of Salivary Gland Disorders. (1991) Kluwer Academic Publishers,
Dordrecht, Germany, pp 1-3
81. Tsai S.C., Hsu H.T. Parotid neoplasms: diagnosis, treatment and intraparotid facial

nerve anatomy. J Laryngol Otol, 2002;116:359-362


82. Gritzmann N., Rettenbacher T., Hollerweger A. Sonography of the salivary glands. Eur.
Radiol. Head and Neck, 2003; 13:964-975
83. Castelijns J.A., van der Brekel M.W.M., Mukherji S.K., Lameris J.S. (2003) Ultrasound
of the neck. In: Som P.M., Curtin H.D. (eds) Head and Neck Imaging. Mosby, St. Louis,
Mo., pp 1935-1953
84. Zenner H. P. si colab. Otolaringologie. Ed. Mirton, Timisoara 2004
85.Koischwitz D., Gritzmann N., 2000

68

86. Martinoli C., Derchi L.E., Solbiati L., Rizzato G., Silvestri E., Giannoni M. Color
Doppler sonography of salivary glands. Am J Roentgenol, 1994; 163:933-941
87. Schick S., Steiner E., Gahleitner A., Bohm P. Differentiation of benign and malignant
tumors of the parotid gland: value of pulsed Doppler and color Doppler sonography.
Eur Radiol, 1998; 8:1462-1467
88. Cawson R., Gleeson M.J., Eveson J.W. Pathology and surgery of the salivary glands.
Oxford: Isis Medical Media, 1997
89..Dailiana T. i colab., 1997
90. Rabinov J.D. Imaging of salivary gland pathology. Radiol Clin North Am, 2000;
38:1047-1057
91. Freeling N.J. Imaging of salivary gland disease. Semin Roentgenol, 2000; 35:12-20
92. Som P., Bergeron R. Head and Neck Imaging, Mosby Yearbook, St. Louis, 1991
93.Yousem D.M., Kraut M.A., Chalian A.A. Major salivary gland imaging. Radiology,
2000; 216:19-29
94.Day T.A. i colab., 2004
95.Parker G.D., Harnsberger H.R., 1991,Barakos J.A. i colab., 1991
96. Otsuka H., Graham M.M., Kogame M., Nishitani H. The impact of FDG-PET in the
management of patients with salivary gland malignancy. Annals of Nuclear Medicine,
Vol. 19, No. 8, 2005; 691-694
97.Costas A. si colab., 2000,Weinberger M.S. si colab., 1992
98.Engzell V. i colab., 1971,Engzell V., Jakobsson P.A., 1971
99. Balakrishnan K., Castling B., McMahon J., Imrie J., Feeley K.M., Parker A.J., Bull P.D.,
Johnston A. Fine needle aspiration cytology in the management of a parotid mass: a two
centre retrospective study. Surgeon, 2005; 3(2):67-72
100.Zbren P. i colab. i a lui Lin A.C. i colab
101. Lin A.C., Bhattacharyya N. The utility of fine needle aspiration cytology in paritd
malignancy. Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2007; 136(5):793-798
102..Gonalves A.J. i colab., 2007
103..DelGaudio J.M. i colab., 2000,Rau A.R. i colab., 2006
104. ODwyer P., Farrar W.B., James A., Finkelmeier W., McCabe D.P. Needle aspiration
biopsy of major salivary gland tumors. Cancer, 1986; 57:554-557
105.Zbaren P. i colab., 2004
106. Que He C.G., Perry C.F. Fine-needle aspiration cytology of parotid tumours: it is
useful?. Aust N Z J Surg., 2001; 71:345-348
107. Wong D.S.Y. Frozen section during parotid surgery revisited: efficacy of its
applications and changing trend of indications. Head Neck. 2002; 24:191-197
108. Oh Y.S., Eiselle D.W. Salivary Glands Neoplasm. Em: Bailey B.J., Johnson J.T.,
Newlands S.D. Head & Neck Surgery Otolaryngology. 4th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2006, pp. 1516-33

69

109. Arabi Mianroodi A.A., Sigston E.A., Vallance N.A. Frozen section for parotid surgery:
should it become rutine? ANZ J Surg, 2006; 76(8):736-739
110..Seethala R.R. i colab., 2005
111. Driemel O., Maier H., Kraft K., Haase S., Hemmer J. Flow cytometric DNA ploidy in
salivary gland tumours. Oncol Rep, 2005; 13(1):161-165
112. Isaacson G., Martin W.H. First branchial cleft cyst excision with electrophysiological
facial nerve localization. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg, 2007; 124:513-516
113..Nehru V.I. i colab., 2000
114. Douglas J.D., Einck J., Austin-Seymour M. Neutron radiotherapy for reccurent
pleomorphic adenomas of major salivary glands. Head Neck, 2001; 23:1037-1042
115. Rentschler R., Burgess M.A., Byers R. Chemotherapy of malignant major salivary
gland neoplasms: a 25-year review of MD Anderson Hospital experience. Cancer,
1977; 40:619-624

70