40.

PSEUDARTROZELE
- întârzierea în consolidare = vindecarea durează mai mult decât normal pentru
localizarea și tipul fracturii respective (de obicei între 3-6 luni);
o această vindecare lentă poate fi cauzată de factori care țin de pacient (fumat,
boli vasculare, alte co-morbidități) factori tisulari locali, sau factori care țin de
geometria fracturii sau tratamentul ei (vezi subiect 1);
o de multe ori poate fi tratată prin prelungirea imobilizării care să fie cât mai
funcțională cu putință (adesea la nivelul MS sunt permise doar mișcări ale
degetelor / umărului; la nivelul MI un aparat gipsat care să permită sprijinul
grăbește vindecarea); tratamentul conservator prin imobilizare va fi continuat 4-
12 săptămâni, după care se ia în condiderare tratamentul chirurgical
o dacă reducerea a fost deficitară va fi tratată chirurgical ca o pseudartroză; la fel
pentru pacienții care trebuie reintegrați rapid
- pseudartroza : etimologic = falsă articulație; reprezintă eșuarea vindecării osoase;
definiția FDA = va fi declarată când au trecut peste 9 luni de la fractură, iar în ultimele 3
luni nu mai prezintă semne radiologice de evoluție a consolidării; acest criteriu nu poate
fi aplicat pentru toate fracturile : ex – o fractură de col femural poate fi considerată
pseudartroză după doar 3 luni; o fractură de diafiză femurală – după minim 6 luni etc

Etiologie
- cauzele pseudartrozele sunt frecvent necunoscute
- factorii locali care determină creșterea fracvenței PS – fracturile deschise, infecțiile,
fracturile segmentare (vascularizație deficitară a fragmentului intermediar), fracturi
cominutive cu pierdere de substanță sau necroze, fracturile de tibie cu peroneu intact
prin preluarea solicitărilor mecanice, tratament incorect : imobilizare insuficientă sau cu
durată prea scurtă, erori de tehnică – distracție mare în focar, fragmente
devascularizate, montaje instabile, relurea precoce sau tardivă a mersului
- cea mai frecventă localizare e probabil tibia

Clasificare
Judet :
- hipertrofice : aspect de copită de cal sau picior de elefant; sunt viabile, au vascularizație
și reactivitate biologică corespunzătoare; sunt consecința fixării instabile
- atrofice : neviabile, cu vascularizație și reactivitate deficitară
Anatomo-patologică
- PS fibrosinoviale : rare, cu oase operculate, modelate, cu capsulă și sinovie
- PS fibroase
- PS flotante (atrofice)
În funcție de mobilitate și distanța interfragmentară :
- PS strânse : mobilitate redusă și distanță mică între fragmente
- PS laxe : mobilitate importantă și chiar cu formarea unui țesut fibrosinovial între
fragmente (fibrosinoviale)

1
- PS cu pierdere de substanță osoasă – fragmentele sunt separate de un interval mare, în
care substanța osoasă e absentă
În funcție de situația fragmentelor : axate sau dezaxate
În funcție de prezența supurației : infectate sau aseptice

Weber-Muller-Cech
- Pseudartroze hipervasculare : vascularizație adecvată, dar stabilitate mecanică
insuficientă (tehnică cirurgicală neadecvată, fixare deficitară, mișcări premature în
focar); se împart în 3 categorii :
o PS cu aspect de picior de elefant : bogate în calus; sunt cauzate de obicei de
sprijin prematur sau fixare deficitară a une fracturi reduse cu fragmente viabile
o PS cu aspect de copită de cal : moderat hipertrofice și cu calus mai puțin și
eventual scleroză; cauzate de obicei de o fixare moderat instabilă cu placă
o PS oligotrofice : nu sunt hipertrofice; calus absent, dar fragmente viabile; survin
de obicei după deplasări majore ale unei fracturi, distracție interfragmentară sau
fixare internă cu apoziție insufcientă a fragmentelor
- Pseudartroze avasculare / atrofice – absența calusului, capete osoase avasculare și
capacitate de vindecare redusă; pot fi subdivizate în :
o cu ic de torsiune (torsio-wedge) = fragment intermediar devascularizat sau cu
vascularizație redusă; acest fragment consolidează tipic doar la un capăt;
frecvente la nivelul tibiei după ORIF cu placă
o cominutive (comminuted wedge) = unul / mai multe fragmente intermediare
necrozate; Rx – nici un semn de calus; de obicei în urma ruperii plăcii folosite
pentru stabilizarea fracturii acute
o cu defect osos = pierderea unui fragment diafizar (fracturi deschise / rezecții
tumorale, sechestrectomie în osteomielită) cu distanța importantă între
fragmente, vindecare imposibilă; în timp fragmentele se atrofiază;
o atrofice = de obicei când lipsesc fragmentele intermediare iar în lipsa lor avem
țesut cicatricial fără potențial osteogenic; capete osoase atrofice și
osteoporotice, efilate, subțiri

Clinic – mobilitate anormală de obicei nedureroasă

TRATAMENT
- tratamentul standard al PS constă în decorticare osteoperiostică Judet + reducerea și
realinierea fragmentelor + grefare + fixare
- PS hipertrofice : de obicei e suficientă fixarea stabilă, eventual cu compresiune; atrofice:
decorticare și grefare; dacă spațiul interfragmentar e sub 1 cm = realiniere +
compresiune; > 1cm se adaugă grefare sau transport osos intern (tehnica Ilizarov)
- obiectivele tratamentului chirurgical = obținerea stabilității biomecanice + os biologic
viabil
- reducerea și realinierea fragmentelor :

2
 o dacă fragmentele osoase sunt bine aliniate dar separate de țesut fibros, disecția
extensivă nu e de dorit; păstrarea intactă a periostului, calusului, țesutului fibros
= păstrarea vascularizației fragmentelor și a stabilității lor
o în cazul PS cu deplasare a oaselor lungi, mai ales în baionetă, - acestea pot fi
reduse prin tracțiune progresivă (apx 1 cm pe zi) cu ajutorul unui FE pentru
refacerea lungimii, apoi se practică CRIF cu tijă centromedulară; ca metodă
alternativă – fixator Ilizarov pentru refacerea lungimii, obținerea reducerii și
stabilizare
o PS cu deplasare – excizia țesutului cicatricial, astfel încât grefele să fie acoperite
de țesut normal, fragmentele sunt mobilizate cu prezervarea pe cât posibil a
părților moi care le înconjoară, se avivează, se deschide canalul medular, se
apropie cât mai mult, apoi grefare și fixare cu placă
- grefarea :
o autogrefele :
 rămân gold-standardul în ceea ce privește tipurile de grefe, cu toate
defectele lor (limitate cantitativ, complicații la locul de recoltare); cel mai
bun potențial osteogenic
 cele spongioase sunt folosite pentru inducerea osteogenezei, cele
corticale pentru suport structural (rezistență); grefele corticale masive
combină fixarea și osteogeneza; din cauză că au capacitate scăzută
osteogenică se combină cu cele spongioase
 recoltare : spongioase – creasta iliacă, EDR, tibie proximală;
corticospongioase din creasta iliacă, fibulă(2/3 proximale), tibie (platou
anteromedial); păstrarea periostului pe grefă nu pare a avea avantaje,
mai bine suturăm periostul peste defectul de la locul recoltării (se evită
calusul neregulat)
 în prezent rar se folosesc grefe de suport structural autogene datorită
morbidității locului de recoltare
o allogrefe – recoltate de la alte persoane; proaspete sau refrigerate (banca de os);
cele proaspete sunt superioare calitativ; se preferă la copii, vârstnici, pacienți cu
risc unde nu există suficient os autolog
o heterogrefe – recoltate de la alte specii; au fost abandonate
o substituenți osoși : e o variantă; sub formă de pastă, chipsuri osoase
- tehnici de grefare :
o grefe corticale on lay simple sau duble
 înainte de apariția materialelor de OS – cea ma bună metodă pentru
tratamentul PS
 de obicei cu supliment de grefă spongioasă
 se pot folosi și la artrodeze ca fixare
 cele duble pot fi folosite pentru PS cu defect osos sau juxtaarticulare cu
fragment articular mic, care nu permit fixare internă sau la vârstnici cu
osteoporoză; dezavantaje – nu au rezistența materialelor metalice; nu

3
 sunt la fel de osteogenice ca cele din creasta iliacă, risc operator mai
mare pentru obținere
o grefe in lay – se creează o fantă / un defect rectangular cu oscilantul în os; se
pune apoi o grefă similară; rar folosită, mai frecvent în artrodeze de gleznă
o peg-grafts (grefe-cui) – mijloc de fixare internă nu de osteogeneză; folosite
pentru PS de maleolă internă / oase mici mână / picior
o grefe centromedulare – fixare nesigură, vindecare incertă (interferă cu circulația
endostală); rar utilizate – PS de MTC / MTS / EDR
o grefe spongioase multiple (chips grafts) – frecvent folosite pentru umplerea
defectelor cavitare; cea mai bună sursă – ilion; frecvent folosite în artrodeze
vertebrale (defect acetabular??????oare??)
o grefe osoase totale / transplant osos total – de obicei se folosește fibula; în
defecte diafizare mari ale MS, mai rezistentă decât grefele onlay; substituent bun
prin radiusul distal; grefă vascularizată liberă de fibulă – utilă pentru defecte
mari
- stabilizarea fragmentelor
o chiar dacă stabilizarea absolută nu e necesară, forțele de forfecare / distracție /
rotatorii trebuie să fie minime după operație
o fixarea internă :
 trebuie să asigure stabilitate suficientă fără rigiditate excesivă
 tipul implantului ales e în funcție de tipul PS, statusul osos și al părților
moi, mărimea și poziția fragmentelor, mărimea defectului osos
 OS cu placă fără grefă – PS hipertrofice cu fragmente mari, fără
osteoporoză; mai ales în localizări juxtaarticulare
 OS cu tijă – PS oaselor lungi, dacă se poate obține reducerea închis sau
alinierea e satisfăcătoare; frecvent tibie, femur, humerus; contraindicație
– infecție actuală sau anterioară
o FE – poate fi folosit temporar / definitiv; nu afectează părțile moi de la nivelul PS,
poate corecta deformarea, scurtarea, rotația (Ilizarov), fixare reletiv stabilă,
permite compresia / alungirea; util mai ales în PS infectate

Tratamentul PS infectate
Convențional / clasic
- are drept scop conversia unei PS septice într-una aseptică
- necesită unul sau mai mulți ani și deseori apare anchiloza articulară;
- pielea de la nivelul PS septice trebuie readusă la un aspect normal; de obicei sunt
necsare 3 intervenții ; 1 – excizia țesuturilor infectate, devitalizate cu crearea unui pat
vascular; excepțional fixare internă – pe infecție; mai degrabă FE + antibioterapie; 2 – la
4-7 zile odată cu apariția patului de granulație – PPLD; 3 – la 4-6s grefă cutanată
pediculată; chiar lambou muscular rotațional sau liber pentru defectul de părți moi;
ulterior la 6 luni de la dispariția semnelor de infecție – grefare
Tratamentul activ (Weber, Judet)
- are scopul de a reduce convalescența și a păstra mobilitatea articulațiilor adiacente

4
 - primul pas e refacerea continuității osoase prin decorticare periostală, excizia țesuturilor
moi devitalizate, sechestrelor osoase;
- apoi aliniere și fixare externă cu compresie de preferat; grefe spongioase;
- dacă fractura e deja fixată, MOS rămâne pe loc dacă e stabil montajul
- drenaj aspirativ, închidere primară sau secundară (inițial se acoperă cu pansamente
biologice – meșe cu AB, vacuum)
- antibioterapie
- decorticarea și grefarea se pot repeta
Metoda Ilizarov – debridare deschisă; apoi tranport osos pentru umplerea defectului
(corticotomie); grefare cu spongie la sosirea fragmentului;
Sau metodă mai nouă – fixator cu microprocesor ce calculează forțele de la nivelul focarului și
ajustează fixatorul multiplan
Amputația – dacă reconstrucția eșuează; dacă reconstrucția va avea rezultate mai slabe ca
amputația; pacienți tarați care nu suportă reconstrucția; reconstrucție imposibilă;

Tehnici suplimentare de tratament în PS

- tratamentul BMP, mai eficace asociat cu grefare spongioasă
- stimulare electrică / ultrasonică / electromagnetică : invazivă (electrozi implantați),
semiinvazivă (percutană), neinvazivă (cuplaj capacitiv / inductiv/ PEM)

TRATAMENTUL PSEUDARTROZEI ÎN FUNCȚIE DE LOCALIZARE

MTS – PS sunt rare; tratament – vezi s30

Tibia :
- maleola tibială - frecventă după tratament ortopedic (tracțiunea fragmentului de către
lig. deltoid, interpoziția de părți moi); e tratată chirurgical dacă există deficit
funcțional ,fractura are sub 2 ani, apar alte complicații – artrita postraumatică;
tratamentul include avivarea fragmentelor, fixarea interna cu sau fara grefa osoasa
(grefă spongioasă sau alunecată din tibie) sau excizia fragmentului (dacă porțiunea
restantă asigură prezevarea mortezei, pacientul e vârstnic, sedentar, sau fragmentul e
atrofiat/sclerotic)
- diafiza tibială – vezi s 26

Fibula
- maleola peronieră – nu necesită tratament (nu generează artrită postraumatică)
- diafiza peronieră - la copil produc migrarea în sus a fragmentului distal și deviere în valg
a gleznei prin creștere; cauzele PS – PS congenitală sau rezecție tumorală; tratament –
tehnica Langenskiold (sinostoză metafizară în PS congenitală) sau reconstrucția prin
grefare a fragmentului lipsă

Patela
- PS sunt rare; dacă PS fibroasă nu dă deficit funcțional – nu se tratează chirurgical; dacă
fragmentele sunt separate patelectomie parțială / totală cu plastia ap. extensor

5
Femur – vezi s20, 22, 23
Regiunea trohanteriană / subtrohanteriană – vezi s21
Pelvis – foarte rare; tratament – stabilizare, fixare + grefă
Clavicula – s7
Humerus
- Proximal : col anatomic – artroplastie; CCH – artroplastie sau ORIF placă+grefă; eventual
cu pexia coafei rotatorilor cu fire neresorbabile la placă cu scopul de a reduce tracțiunea
pe capul humeral care tinde să smulgă șuruburile superioare (Jupiter)
- Diafiză : funcțional cu orteză la vârstinici cu osteoporoză; cura PS + ORIF placă + grefare
sau FI cu tijă; corectarea defectelor se poate face prin scurtare 4-5 cm fără probleme;
defecte medii – DCP + grefe corticospongioase; defecte mari – transplant de peroneu
fixat distal cu 2 șuruburi la condilul humeral cu fragmentul metafizar mai mare (de
preferat cel lateral) sau Ilizarov
- Distal :
o placă + grefare; artroplastie de cot;
o PS epincondil medial – se tratează doar dacă e simptomatică : excizia
fragmentului cu reinserție musculară, eventual cu transpoziție anterioară de
ulnar
o PS condil lateral : la copii dacă fragmentul e în poziție bună se fixează cu șurub +
grefon cortical; dacă e deplasat – osteotomie Milch I sau II; adulți – fixare cu
șuruburi (2) + grefare + eventual transpoziție de ulnar – tehnica redă forța și
stabilitatea dar compromite mobilitatea

Olecran – asimptomatice = funcțional; simptomatice ale vârfului – rezecție + reinserarea

tricepsului pe cubitus; simptomatice ale bazei – cura PS + grefare și ORIF cu DCP

Antebraț
- e permisă o scurtare de 4-5cm; PS cap/col radius + ultimii 5 cm ai fibulei = rezecție;
diafiză = cura PS + grefare + ORIF cu DCP (atențiee la membrana interosoasă și curburi);
în defecte mari – grefă vascuarizată de peroneu