Microcurs 9 -30.10.

2014
Artroplastia de sold
= procedeul chir care reda mobiliatea intr-o articulatie in cond de stabilitate, fara
durere in cond de frecare minima.
In fct de modul de fix a prot in os:
- cimentate(oase cu struct mutl alterata)
necimentate(os bun, neosteoportic)
Clasif artroplastii:
- primara
o Hemiartoplastiile: inloc doar capul si colul fem. Sunt de 2 feluri:
cimentate (Thompson nu se mai fol) si necimentate (Moore). Indicatii:
pac foarte varstnici (viata<3-5 ani, pac peste >75 ani), pac sa nu aiba
coxartroza, fol in fract de col fem Garden III-IV, tumori epifiz proximale,
necroze aseptice de cap fem, pseudoartroza de col fem. Capul
implantului trebuie sa aiba acelasi diam cu capul fem de inlocuit.
Coleretul implantului are rolul de a se fixa si a sta pe calcar(la niv fem,
pe partea int a corticalei exista travee groase de tes osos compact).
Coada/Stemul trebuie sa intre in can femural. Coada are gauri pt a
ajuta la osteosinteza unde se pune grefon din capul femural pt a forma
punti osoase ce stabiliz proteza. Creasta are rol stabilizator pt a
impiedica rotirile. Gaura din cresata are rolul de a avea ce apuca cand
vrei sa scoti proteza.
o

Bipolara: inloc tot capul si colul fem = proteza intermediara (face

trecerea intre hemiplastie si proteza tot. de sold). Ambele comp
(cimentata si necimentata) au un col si un stem. In col intra capul iar
peste cap vine cupa --> 2 poli de misc: intre cap si cupa si intre cupa si
cotil. Indicatii: aceleasi ca la Moore dar pac mai tineri ~ 60ani pt ca
asig o mobilit ft buna a artic. Proteza necimentata e rugoasa in port
metafiz sup; prot cimentata are o supraf uniforma. In portiunea
stemului exista in portiunea sup niste desene cu rol in a avea supraf
mai mare de contact cu osul --> stabilit mai mare. Are o gaura in cap
pt a o introd si a o scoate.Numai cea cimentata are gaura in varful
stemului unde se introduce centrolul care o directioneaza centrat pe
canalul medular. Trebuie sa existe de jur imprejur un diam de 2 mm de
ciment, altfel se declans proces inflam ce duce la decimentarea
protezei. Pt ca cimentul sa nu se duca in intreg can medular, se introd
inainte un restrictor(e din plastic cu diam egal cu diam can medular).
Capul = 22, 28, 36 mm ; Cupa are aceeasi dimens cu capul femural de
inlocuit.

Totala: inloc capul si colul si o parte din acetabul. Indic Garden III + IV
cu coxartroa, >65 ani, tumori epifiz, LS, DS. Cimentate, enciment,
hibrid. Capul, stem(comp femurala) ,cupa(comp acetabulara). Comp

acetabulara poate fi fix cimentat(doar din polietilena cu un arc metalic

in jur pt a fi vizibil la RX, trebuie ca de jur imprejur sa existe un diam
de 2 mm de ciment) sau necimentat (form dintr-o port metalica ce vin
in contact cu osul iar in partea metalica exista un insert;
dupa modul de fixare a componentei acetabulare, exista:
porteze pres-fit(se foreaza in cotil pana in os sanatos, apoi se ia
comp metalica si se fixeaza), proteze prin insurubare, proteze cu
suruburi, proteze ce expandeaza).Miscarea intre comp
acetabulara si cupa trebuie sa se faca cu cuplu de frecare
minim. e cap de ceramica cupola de ceramica insa aceasta e
casanta si trebuie intordusa cu grija. Cel mai eficient e
polietilena cross-linkata cu care e acoperit si capul si cupola. La
pac tineri se pune: ceramica-polietilena cross linkata. Daca
comp femurala e cimentata iar acetabulul e necimentat -->
artroplastie totala hibrid; invers --> hibrid inversata.
o

De resurfatare: pac tineri cu necroza aseptica de cap fem, cu o freza

circ se frezeaza din os si cartilaj, se arunca iar peste vine o comp
metalica.

De revizie: trebuie sa raspunda defectelor osoase; grefe de os (auogrefa,

allogrefa, subsitutent de os); pot fi monobloc sau modulare la femur pot sa-i
scot comp, sa nu sacrific din os iar osul sa ramana bun --> fie ii pun o comp a
unei proteze de revizie(poate fi cu sprijin metafizare sau diafizar sau
metafizo-diafizar) sau a unei proteze primare !! La fracutura Garden III/IV
se face artroplastie Moore/bipolara/totala; daca mai are si coxartorza
ii facem artroplasie tot de sold; daca are doar coxartroza se face
totala!!!

- Modulara
*Clasif Garden doar pt fract medio-cervicale!
Clasif Powel se face in fct de gradul de verticalitate al fracturii.
Curs
Boala artrozica
= boala non inflam ce afect art sinoviale
- Degard progresiva a cart artic
- Dupa disp, incepe tentativa de aparare al org = osteofiti (ciocuri), apoi incepe
remodelarea osului subcondra si se from diverse zone chistice de resorbtie
osoasa.
Debut: durere si defromarea de artic
- Vizibil la artic superficiale (putin acoperite de mm). cel mai frecvent maini:
noduli Heberden
- alterarea biochim si struct al cartilajului artic
Apar: lez distructive, scleroza subcondrala, chiste osoase, osteofite

1. Varsta: cel mai imp factro de risc, prin el insusi nu determina apartia OA,
diferente intre imbartanire si OA, fibrilatie progresiva in OA(stabial
imbatranire)
2. Sexul: la femei artrozele interfalangiene sunt mai dese, peste>65 ani poate
aparea coxatroza la barbati
3. Rasa: caucazienii stau mai prost. Fac mai des artroza decat afro.
4. Profesie: mai des la balerini, boxeori, muncitori cu pick-hammer(artroza de
cot)
Cartilajul hialin nu se reface pt ca:
e o struct avasculara
- Lipsa vaselor limf
- Lipsa TN
- Hipocelular
- Lipsa cel nedif care sa particie pla rasp cel
- Lipsa unei seminif imuno
- Posib de reparare diferita pt lez cartilaginoase fata de cele
osteocartilaginoase
*in mom cand lez devine osteocart, org se trezeste si decalns rasp imun cu
durere.
Structura:
- Bazal: fibre de colagen perpendiculare pe stratul bazal
- Intermediar;fibre dezorg
- Superf: fb de colag se disp paralel cu liniile de forta
Aparitie(teorii):
1. Th vascualra a lui Trueta = pac cu artoza au si varice --> th complexului
flebo-artozic--> apar epis de insuf ven ce afect cart articular
2. Th osteocondrala Axhauser: apare o scadere a vasc exact la niv osului
subcondral- acceptata :)
3. Th morfofct a lui Ruthihauser: stud sechele ale unei fract la niv soldului -->
dezechilibrul repart fortei la niv cart articular--> cart articular e afectat si
dispare.
4. Th Freeman: pe mas ce apare proc de imbatranirea al cart apare o oboseaala
a fibrelor de colagen --> dezechilibru--> reparare ineficienta
Alte criterii:
- Apar artoze in boli inflam
- Apar consec unor traumatisme
- Apar la pac obezi (pe termen lung, daca nu slabesc)
- Artroze endemice (fara o anume cauza)
- In cadrul bolilor imuno
Ana-pat:
- Cart are eroziuni si fibrilari
- Apare clumping-ul
- Apoptoza
Osteofite: raspuns prolif in zonele de descarcare/ tractiune
Capsula artic: e ingrosata, mb sinoviala e afectata -> sinovita, fibroza capsulara,
retractil --> artic isi piede din mobilitate.
Clasif artoze;
- Primare:nu gasim o cauza

Gr I: apare simpla fisurare a cart articular (distrib superficiala). Apare in

zona de presiune ridicata (zona portanta)
o Gr II: la fe, numai ca paraseste zona articulara si se extinde mai mult
o Gr III: pierderea toatala a cart in zona portanta
o Gr IV: distructia se extinde, apar osteofiti, chisti cu stenoza
subcondrala.
- Secundare: toate celelalte artoze prin care dupa alte afect face artoza
o Postraumatice
o Displazice: dobandite din nastere
o Metabolice: ex. guta
o Endocrine
o Posinflamatorii
Debut:
- Durere de tip mecanic: exacerbata de mscare si calmata de repaus
o Prin sinovita
o Prin microfract
o Prin staza venoasa(nocturna)
o Prin capsulita si entezita(inflam insertiei tendonului)
o Contractura musculara
o Compresie nvs
Clinic:
- Redoare articulare(dupa repaus indelungat/matinal)
- Daca artic e super, se aud crepitatii oaase
- Deform articulara
- Mers patologic
- Scala de apreciere clinica (harris ...
Paraclinic:
- Rx: pensarea sp articular, osteofiti, scleroza sp subcondral
- Scintigrafia osoasa: face hipercaptare lezionala, doar pt diagn dif. Aici nu e ex
ce puune diagn
- RMN: daca se vede la rx nu se face rmn
- RMN cu gandolinium fol pt a evid lez artic superficiale (lez nu doare)
- Artroscopia; fol ca metoda terapeutica
Diagn diferectial:
- Cu osteonecroze
o Primitive
o Secundare
- Artropatia Charcot
- Sinovita vilonodulara
- Condromatoza sinoviala
TRat med:
- Analgezc (paraetamol 1000mg) !!!<4g/zi (altfel e toxic)
- AINS
- corticosteroizi locali (se fac inflitratii strict intraartic)
- Condroprotectoare(cartliaj de rechin) au si o mic act antiinfl:
o Ateparon
o Rumalon
o Cartofen
o Dona
o

o Alfutop
Ac hialuronic fol pt inflitratii, lubref artic, scade infl, si e eficient pt o
peroada. Nu e eficient pt artoze avansate in care nu mai exista cart artic.
- SYMOADs= e un med
Trat chirurgical:
- Met de regenerare:
o Foraje Pridie crearea de can sanguine pt a asigura vasc locala (foraje)
se mai fol dar e putin modificata. Acum se face artroscopic si actual
se num microfractura (cheagul sangv se trasnf intr-un fibrocart care
rezista 6-8 luni de zile)
o Mozaicplastie: se recolteaza cilindrii din zone neimprtante (marg
trohnleei fem) si se stupa lez cartilaginoasa
o Transplant de condrocite
o Cand lez sunt prea mari se face: debridarea artic Magnusson ce e
inlocuita azi cu tehnica artorplastiilor, apoi pt pacienti depistati precoce
a artozei secundare se face: osteotomia(corectia axului mecanic); daca
artic e complet disrusa: artodeza (desfintarea chir a unei artic)- acum
si-au perdut indicatia; cel mai modern: artoplastie; allogrefa
osteocartilaginoasa.
- Modif imp extraartic
-

Coxartorza:
-

Primara
o Idiopatica: e bilaterala
o Peste 60 ani
o Specifica unor artroze generalizate
- Secundara: e unilaterala
o Tulburari de mecanica a aric: fracturi, sepsis(malf dobandite), sau
congenitale: DLS
o Afect ale sinovitei
Poliartrita reumatoida
Condromatoza, sinovita vilonodulara, hemofilie
Simptome:
- Durere initiala de tip mecanic, localiz in baza trigonului scarpa si irad pe fata
anteroint a coapsei pana la niv genunchiului. Durerea e exacerbata de misc
si calmata la reapus iar in stadii avansate e perm si nocturna
- Scaderea ROM( range of motion diminuarea amplitudinii soldului)
- Atitudine vicioasa:
o dispare extensia soldului apoi dispare rotatia de misc int si ext , apoi
diminueaza adductia si dispare flexia
o Semnul rulmentului Joyeux: pac in decubit dorsal, o mana pe gamba
iar una pe coapsa se ruleaza piciorul(ca facaletul). Misc e durereoasa si
e diminuata
o Semn Patrik: se pune maleola peroniera ext si apoi se indoaie soldul (la
normal isi mentine maleola peroniera ; )
o Semnul pantofului Duvernay: isi pune ciorapii pe la spate
o Lungimea membrelor: scade pt ca artic se erodeaza
o Studiul mersului

Evolutie:
- Prin per de exacerbare si per de remisiune(spontane ce nu au leg cu trat
med)
- Lent porgresiva pana la distrugerea completa a artic
Complic:
- Daca a fost unilat se poate transf in bilat (prin suprasolicit)
- Afect col vert si a genunchiului
- Fract exteremit sup femurale
- Obezitate
Trat conservator:
- Balneo- fizio-kinetoterapie
- Scaderea activ fizice
- Scadere ponderala
- Baston
- Analgezice
- Antiinfl
TRat chir:
- Osteotomiile
- Artrodeze
- Artroplastiile
!!! Orice modif de pozitie a unei proteze inseamna ca e rau rau rau si
trebuie schimbata(REVIZIE) !
Gonartroza:
- Scadere rezist mec a cartilajului
- Apare in urma:
o Traumatisme
o Rupturi meniscale
o Rupt lig
o Boli: osteocondroza disecanta (se desprinde un fragm osteocart de la
niv condiluilui fem)
Se obs:
- Devieri in plan frontal : val/var
- Deviere in plan sagital sunt mai bine tolerate si duc ma greu la artoza
- Instab rotuliana
- Incarcare staticala dist (coxartroza)
- Obezitate
SIMPTOMATOLOGIE:
- Durere mecanica la inceput: apare unde apare prima data deformarea
- Instabilitate: daca durerea avanseaza si nu e tratata la timp
- Blocaj articular
- Cracmente: la artic superf
- React lichidiana = epansament articular in contextu artrozei= hidartozei
Ex obiectiv:
- Soc rotulian prezent(epansament)
- Atrofie musculara (in special cvadricepsul fem)
- Chist Backer: apare in zona poplitee: acumulare lichidiana din interiorul
genunghiului ce e elim prin pres in zona capsului articulare, adica in zona

post. Chistul va reveni dupa ce e scos lichidul pt ca e manifest ext a

artrozei<- nu se scoate chistul cu incizie, doar se punctioneaza.
- Durere pe interliniul articular
- Semnul rindelei: pac in decubit dorsal e pus sa-si contracte cvadriceps-->
rotula ascensioneaza. Apoi sub presiune pe rotula exercitata de medic, se
pune pac sa faca la fel, si apare un harit si durerea
- Scaderea ROM
- Masurarea deviatiei axiale
- Examenul mersului
Paraclinic:
- Probe sang st normale
- Ex lichid articular : lich serocitrin, limpede, usor vascos. Nu are PMN (semn de
inflam daca are)
- Glucoza , proteine normal: daca glucoza e scazuta --> infectie
- RX: trebuie facuta in picioare!!!!, se face din fata si profil (clasif Ahlback are
5 stadii: st I: 0-50%, st II- 50-100% pensarea sp articular, apoi St III: eroziune
de 5 mm sub acroliniul articular, st IV: 10 mm st V:>10 mm lez)
- Scintigrafie osoasa:
- Rmn, CT
- Artroscopie: cu rol dg si terapeutic
Evolutie:
- Unicompartimentala: int/ext(femuro-patelar); daca nu e tratata--> bi,
tri,compart, apoi ppoate deveni invalidanta
Trat:
- Similar cu coxartroza
- Infiltratii ft frecvent: pt ca e accesibil
Trat chirurgical:
- Daca e axat, e unicompart si pac tanar<55 ani--> se incearca terapie
intraartic de formare a cart articular
- Daca e dezaxat: osteotomie(corectie de axa) si artroplastii
unicompartimentale