lOMoARcPSD|5894272

40. PSEUDARTROZELE
- întârzierea în consolidare = vindecarea durează mai mult decât normal pentru
localizarea și ipul fracturii respecive (de obicei între 3-6 luni);
o această vindecare lentă poate i cauzată de factori care țin de pacient (fumat,
boli vasculare, alte co-morbidități) factori isulari locali, sau factori care țin de
geometria fracturii sau tratamentul ei (vezi subiect 1);
o de multe ori poate i tratată prin prelungirea imobilizării care să ie cât mai
funcțională cu puință (adesea la nivelul MS sunt permise doar mișcări ale
degetelor / umărului; la nivelul MI un aparat gipsat care să permită sprijinul
grăbește vindecarea); tratamentul conservator prin imobilizare va i coninuat 4-
12 săptămâni, după care se ia în condiderare tratamentul chirurgical
o dacă reducerea a fost deicitară va i tratată chirurgical ca o pseudartroză; la fel
pentru pacienții care trebuie reintegrați rapid
- pseudartroza : eimologic = falsă ariculație; reprezintă eșuarea vindecării osoase;
deiniția FDA = va i declarată când au trecut peste 9 luni de la fractură, iar în ulimele 3
luni nu mai prezintă semne radiologice de evoluție a consolidării; acest criteriu nu poate
i aplicat pentru toate fracturile : ex – o fractură de col femural poate i considerată
pseudartroză după doar 3 luni; o fractură de diaiză femurală – după minim 6 luni etc

Eiologie
- cauzele pseudartrozele sunt frecvent necunoscute
- factorii locali care determină creșterea fracvenței PS – fracturile deschise, infecțiile,
fracturile segmentare (vascularizație deicitară a fragmentului intermediar), fracturi
cominuive cu pierdere de substanță sau necroze, fracturile de ibie cu peroneu intact
prin preluarea solicitărilor mecanice, tratament incorect : imobilizare insuicientă sau cu
durată prea scurtă, erori de tehnică – distracție mare în focar, fragmente
devascularizate, montaje instabile, relurea precoce sau tardivă a mersului
- cea mai frecventă localizare e probabil ibia

Clasiicare
Judet :
- hipertroice : aspect de copită de cal sau picior de elefant; sunt viabile, au vascularizație
și reacivitate biologică corespunzătoare; sunt consecința ixării instabile
- atroice : neviabile, cu vascularizație și reacivitate deicitară
Anatomo-patologică
- PS ibrosinoviale : rare, cu oase operculate, modelate, cu capsulă și sinovie
- PS ibroase
- PS lotante (atroice)
În funcție de mobilitate și distanța interfragmentară :
- PS strânse : mobilitate redusă și distanță mică între fragmente
- PS laxe : mobilitate importantă și chiar cu formarea unui țesut ibrosinovial între
fragmente (ibrosinoviale)

1
 lOMoARcPSD|5894272

- PS cu pierdere de substanță osoasă – fragmentele sunt separate de un interval mare, în

care substanța osoasă e absentă
În funcție de situația fragmentelor : axate sau dezaxate
În funcție de prezența supurației : infectate sau asepice

Weber-Muller-Cech
- Pseudartroze hipervasculare : vascularizație adecvată, dar stabilitate mecanică
insuicientă (tehnică cirurgicală neadecvată, ixare deicitară, mișcări premature în
focar); se împart în 3 categorii :
o PS cu aspect de picior de elefant : bogate în calus; sunt cauzate de obicei de
sprijin prematur sau ixare deicitară a une fracturi reduse cu fragmente viabile
o PS cu aspect de copită de cal : moderat hipertroice și cu calus mai puțin și
eventual scleroză; cauzate de obicei de o ixare moderat instabilă cu placă
o PS oligotroice : nu sunt hipertroice; calus absent, dar fragmente viabile; survin
de obicei după deplasări majore ale unei fracturi, distracție interfragmentară sau
ixare internă cu apoziție insufcientă a fragmentelor
- Pseudartroze avasculare / atroice – absența calusului, capete osoase avasculare și
capacitate de vindecare redusă; pot i subdivizate în :
o cu ic de torsiune (torsio-wedge) = fragment intermediar devascularizat sau cu
vascularizație redusă; acest fragment consolidează ipic doar la un capăt;
frecvente la nivelul ibiei după ORIF cu placă
o cominuive (comminuted wedge) = unul / mai multe fragmente intermediare
necrozate; Rx – nici un semn de calus; de obicei în urma ruperii plăcii folosite
pentru stabilizarea fracturii acute
o cu defect osos = pierderea unui fragment diaizar (fracturi deschise / rezecții
tumorale, sechestrectomie în osteomielită) cu distanța importantă între
fragmente, vindecare imposibilă; în imp fragmentele se atroiază;
o atroice = de obicei când lipsesc fragmentele intermediare iar în lipsa lor avem
țesut cicatricial fără potențial osteogenic; capete osoase atroice și
osteoporoice, eilate, subțiri

Clinic – mobilitate anormală de obicei nedureroasă

TRATAMENT
- tratamentul standard al PS constă în decoricare osteoperiosică Judet + reducerea și
realinierea fragmentelor + grefare + ixare
- PS hipertroice : de obicei e suicientă ixarea stabilă, eventual cu compresiune; atroice:
decoricare și grefare; dacă spațiul interfragmentar e sub 1 cm = realiniere +
compresiune; > 1cm se adaugă grefare sau transport osos intern (tehnica Ilizarov)
- obiecivele tratamentului chirurgical = obținerea stabilității biomecanice + os biologic
viabil
- reducerea și realinierea fragmentelor :

2
 lOMoARcPSD|5894272

o dacă fragmentele osoase sunt bine aliniate dar separate de țesut ibros, disecția
extensivă nu e de dorit; păstrarea intactă a periostului, calusului, țesutului ibros
= păstrarea vascularizației fragmentelor și a stabilității lor
o în cazul PS cu deplasare a oaselor lungi, mai ales în baionetă, - acestea pot i
reduse prin tracțiune progresivă (apx 1 cm pe zi) cu ajutorul unui FE pentru
refacerea lungimii, apoi se pracică CRIF cu ijă centromedulară; ca metodă
alternaivă – ixator Ilizarov pentru refacerea lungimii, obținerea reducerii și
stabilizare
o PS cu deplasare – excizia țesutului cicatricial, asfel încât grefele să ie acoperite
de țesut normal, fragmentele sunt mobilizate cu prezervarea pe cât posibil a
părților moi care le înconjoară, se avivează, se deschide canalul medular, se
apropie cât mai mult, apoi grefare și ixare cu placă
- grefarea :
o autogrefele :
 rămân gold-standardul în ceea ce privește ipurile de grefe, cu toate
defectele lor (limitate canitaiv, complicații la locul de recoltare); cel mai
bun potențial osteogenic
 cele spongioase sunt folosite pentru inducerea osteogenezei, cele
coricale pentru suport structural (rezistență); grefele coricale masive
combină ixarea și osteogeneza; din cauză că au capacitate scăzută
osteogenică se combină cu cele spongioase
 recoltare : spongioase – creasta iliacă, EDR, ibie proximală;
coricospongioase din creasta iliacă, ibulă(2/3 proximale), ibie (platou
anteromedial); păstrarea periostului pe grefă nu pare a avea avantaje,
mai bine suturăm periostul peste defectul de la locul recoltării (se evită
calusul neregulat)
 în prezent rar se folosesc grefe de suport structural autogene datorită
morbidității locului de recoltare
o allogrefe – recoltate de la alte persoane; proaspete sau refrigerate (banca de os);
cele proaspete sunt superioare calitaiv; se preferă la copii, vârstnici, pacienți cu
risc unde nu există suicient os autolog
o heterogrefe – recoltate de la alte specii; au fost abandonate
o subsituenți osoși : e o variantă; sub formă de pastă, chipsuri osoase
- tehnici de grefare :
o grefe coricale on lay simple sau duble
 înainte de apariția materialelor de OS – cea ma bună metodă pentru
tratamentul PS
 de obicei cu supliment de grefă spongioasă
 se pot folosi și la artrodeze ca ixare
 cele duble pot i folosite pentru PS cu defect osos sau juxtaariculare cu
fragment aricular mic, care nu permit ixare internă sau la vârstnici cu
osteoporoză; dezavantaje – nu au rezistența materialelor metalice; nu
sunt la fel de osteogenice ca cele din creasta iliacă, risc operator mai
mare pentru obținere
3
 lOMoARcPSD|5894272

o grefe in lay – se creează o fantă / un defect rectangular cu oscilantul în os; se

pune apoi o grefă similară; rar folosită, mai frecvent în artrodeze de gleznă
o peg-grats (grefe-cui) – mijloc de ixare internă nu de osteogeneză; folosite
pentru PS de maleolă internă / oase mici mână / picior
o grefe centromedulare – ixare nesigură, vindecare incertă (interferă cu circulația
endostală); rar uilizate – PS de MTC / MTS / EDR
o grefe spongioase muliple (chips grats) – frecvent folosite pentru umplerea
defectelor cavitare; cea mai bună sursă – ilion; frecvent folosite în artrodeze
vertebrale (defect acetabular??????oare??)
o grefe osoase totale / transplant osos total – de obicei se folosește ibula; în
defecte diaizare mari ale MS, mai rezistentă decât grefele onlay; subsituent bun
prin radiusul distal; grefă vascularizată liberă de ibulă – uilă pentru defecte
mari
- stabilizarea fragmentelor
o chiar dacă stabilizarea absolută nu e necesară, forțele de forfecare / distracție /
rotatorii trebuie să ie minime după operație
o ixarea internă :
 trebuie să asigure stabilitate suicientă fără rigiditate excesivă
 ipul implantului ales e în funcție de ipul PS, statusul osos și al părților
moi, mărimea și poziția fragmentelor, mărimea defectului osos
 OS cu placă fără grefă – PS hipertroice cu fragmente mari, fără
osteoporoză; mai ales în localizări juxtaariculare
 OS cu ijă – PS oaselor lungi, dacă se poate obține reducerea închis sau
alinierea e saisfăcătoare; frecvent ibie, femur, humerus; contraindicație
– infecție actuală sau anterioară
o FE – poate i folosit temporar / deiniiv; nu afectează părțile moi de la nivelul PS,
poate corecta deformarea, scurtarea, rotația (Ilizarov), ixare releiv stabilă,
permite compresia / alungirea; uil mai ales în PS infectate

Tratamentul PS infectate
Convențional / clasic
- are drept scop conversia unei PS sepice într-una asepică
- necesită unul sau mai mulți ani și deseori apare anchiloza ariculară;
- pielea de la nivelul PS sepice trebuie readusă la un aspect normal; de obicei sunt
necsare 3 intervenții ; 1 – excizia țesuturilor infectate, devitalizate cu crearea unui pat
vascular; excepțional ixare internă – pe infecție; mai degrabă FE + anibioterapie; 2 – la
4-7 zile odată cu apariția patului de granulație – PPLD; 3 – la 4-6s grefă cutanată
pediculată; chiar lambou muscular rotațional sau liber pentru defectul de părți moi;
ulterior la 6 luni de la dispariția semnelor de infecție – grefare
Tratamentul aciv (Weber, Judet)
- are scopul de a reduce convalescența și a păstra mobilitatea ariculațiilor adiacente
- primul pas e refacerea coninuității osoase prin decoricare periostală, excizia țesuturilor
moi devitalizate, sechestrelor osoase;
- apoi aliniere și ixare externă cu compresie de preferat; grefe spongioase;
4
 lOMoARcPSD|5894272

- dacă fractura e deja ixată, MOS rămâne pe loc dacă e stabil montajul
- drenaj aspiraiv, închidere primară sau secundară (inițial se acoperă cu pansamente
biologice – meșe cu AB, vacuum)
- anibioterapie
- decoricarea și grefarea se pot repeta
Metoda Ilizarov – debridare deschisă; apoi tranport osos pentru umplerea defectului
(coricotomie); grefare cu spongie la sosirea fragmentului;
Sau metodă mai nouă – ixator cu microprocesor ce calculează forțele de la nivelul focarului și
ajustează ixatorul muliplan
Amputația – dacă reconstrucția eșuează; dacă reconstrucția va avea rezultate mai slabe ca
amputația; pacienți tarați care nu suportă reconstrucția; reconstrucție imposibilă;

Tehnici suplimentare de tratament în PS

- tratamentul BMP, mai eicace asociat cu grefare spongioasă
- simulare electrică / ultrasonică / electromagneică : invazivă (electrozi implantați),
semiinvazivă (percutană), neinvazivă (cuplaj capaciiv / induciv/ PEM)

TRATAMENTUL PSEUDARTROZEI ÎN FUNCȚIE DE LOCALIZARE

MTS – PS sunt rare; tratament – vezi s30

Tibia :
- maleola ibială - frecventă după tratament ortopedic (tracțiunea fragmentului de către
lig. deltoid, interpoziția de părți moi); e tratată chirurgical dacă există deicit
funcțional ,fractura are sub 2 ani, apar alte complicații – artrita postraumaică;
tratamentul include avivarea fragmentelor, ixarea interna cu sau fara grefa osoasa
(grefă spongioasă sau alunecată din ibie) sau excizia fragmentului (dacă porțiunea
restantă asigură prezevarea mortezei, pacientul e vârstnic, sedentar, sau fragmentul e
atroiat/scleroic)
- diaiza ibială – vezi s 26

Fibula
- maleola peronieră – nu necesită tratament (nu generează artrită postraumaică)
- diaiza peronieră - la copil produc migrarea în sus a fragmentului distal și deviere în valg
a gleznei prin creștere; cauzele PS – PS congenitală sau rezecție tumorală; tratament –
tehnica Langenskiold (sinostoză metaizară în PS congenitală) sau reconstrucția prin
grefare a fragmentului lipsă

Patela
- PS sunt rare; dacă PS ibroasă nu dă deicit funcțional – nu se tratează chirurgical; dacă
fragmentele sunt separate patelectomie parțială / totală cu plasia ap. extensor

Femur – vezi s20, 22, 23

Regiunea trohanteriană / subtrohanteriană – vezi s21

5
 lOMoARcPSD|5894272

Pelvis – foarte rare; tratament – stabilizare, ixare + grefă

Clavicula – s7
Humerus
- Proximal : col anatomic – artroplasie; CCH – artroplasie sau ORIF placă+grefă; eventual
cu pexia coafei rotatorilor cu ire neresorbabile la placă cu scopul de a reduce tracțiunea
pe capul humeral care inde să smulgă șuruburile superioare (Jupiter)
- Diaiză : funcțional cu orteză la vârsinici cu osteoporoză; cura PS + ORIF placă + grefare
sau FI cu ijă; corectarea defectelor se poate face prin scurtare 4-5 cm fără probleme;
defecte medii – DCP + grefe coricospongioase; defecte mari – transplant de peroneu
ixat distal cu 2 șuruburi la condilul humeral cu fragmentul metaizar mai mare (de
preferat cel lateral) sau Ilizarov
- Distal :
o placă + grefare; artroplasie de cot;
o PS epincondil medial – se tratează doar dacă e simptomaică : excizia
fragmentului cu reinserție musculară, eventual cu transpoziție anterioară de
ulnar
o PS condil lateral : la copii dacă fragmentul e în poziție bună se ixează cu șurub +
grefon corical; dacă e deplasat – osteotomie Milch I sau II; adulți – ixare cu
șuruburi (2) + grefare + eventual transpoziție de ulnar – tehnica redă forța și
stabilitatea dar compromite mobilitatea

Olecran – asimptomaice = funcțional; simptomaice ale vârfului – rezecție + reinserarea

tricepsului pe cubitus; simptomaice ale bazei – cura PS + grefare și ORIF cu DCP

Antebraț
- e permisă o scurtare de 4-5cm; PS cap/col radius + ulimii 5 cm ai ibulei = rezecție;
diaiză = cura PS + grefare + ORIF cu DCP (atențiee la membrana interosoasă și curburi);
în defecte mari – grefă vascuarizată de peroneu