FRACTURI – generalități

În locurile unde sunt cartilaje de creștere se poate produce deplasarea (angularea)

unei epifize => fracturi de decolare.

Fractura „în lemn verde”

- este o fractură incompletă;
- apare la copii, fiindcă au periostul foarte gros și rezistent;
- periostul este intact, fractura având loc doar în partea dură a osului;
- are un potențial de vindecare foarte mare.

Fracturi cu mecanism de producere:

1. direct
- forța acționează la locul de producere al fracturii;
- de multe ori sunt fracturi deschise (prin zdrobire sau compresiune), cu multiple
fragmente osoase și sunt asociate cu leziuni importante de părți moi;
2. indirect
- forța s-a transmis la distanță;
- intensitatea forței scade pe parcurs, deci leziunile asociate sunt mai puțin
importante;

(la „istoricul bolii” trecem și modul în care s-a produs fractura, ca să reiasă ce tip de
fractură este – adică dacă este o fractură care asociază leziuni importante sau nu)

Când vorbim de o fractură, vorbim de fapt de un focar de fractură (un complex de

leziuni: osoase, din jurul osului – vase, nervi, mușchi, piele).

Fracturi complete – interesează toată circumferința osului:

1. simple – cu două fragmente osoase;
În funcție de linia de fractură:
a. transversale;
b. oblice;
c. spiroide;
2. cominutive – cu cel puțin 3 fragmente;

Pot căpăta diverse forme, dar particulară este fractura în aripă de fluture – are 3
fragmente, din care 1 are aspect triunghiular.

Fracturi:
1. Cu deplasare
a. Prin translație
b. Prin rotație
c. Prin angulare
d. Complexe (combinații)

Tipul de deplasare depinde, ca și gradul deplasării, depind de mecanismul de

producere, violența traumatismului, acțiunea mușchilor (în funcție de cum au tras
mușchii și au tras fragmentele osoase). Se notează la diagnostic tipul de deplasare.

2. Fără deplasare – fragmentele sunt în contact;

Noțiunea de stabilitate – vezi cartea

+ este de domeniul trecutului, dar încă se folosește;

+ cu cât suprafața de fracturare este mai mare, cu atât fractura este mai instabilă;

+ se poate considera că aproape orice operație de fractură necesită operație

chirurgicală. Unii pacienți consideră tratamentul ortopedic (ghips) un beneficiu. Însă
are dezavantaje prin faptul că menținerea imobilității o lungă perioadă de timp duce
la o hipotrofie musculară, evenimente trombembolice, blocarea articulațiilor duce la o
recuperare mai dificilă. De multe ori, fracturile se deplasează în ghips, tratamentul
ortopedic fiind făcut degeaba. Tratamentul chirurgical necesită o imobilizare scurtă
de timp.

Clasificarea fracturilor

+ Clasificarea AO (din germană: Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen =

Asociația pentru studiul Osteosintezei). AO a realizat conduita terapeutică a
fracturilor în Europa.

Simptomatologia

Examen radiologic
Se face în cel puțin două poziții - față și profil –, sau se pot face variații de poziții.

În caz de fracturi de acetabul, se pot cere incidențe suplimentare.

Fracturile de scafoid pot scăpa la incidențele clasice. De aceea, necesită incidență

specială în poziție descrisă: ții mâna pe filmul radiologic ca și cum ai ține un pix în
mână, astfel scafoidul arată desfășurat complet.

RMN este o investigație „de lux”, nu se cere în urgență. Nu este utilă în leziuni
osoase, se cere în caz de leziuni de părți moi (ex: fractură de platou tibial cu leziuni
de menisc).

Diagnostic

+ în politraumatisme, se inventariază leziunile și se apreciază gravitatea lor.

Fracturile pun viața în pericol rar. Fracturile de femur și de bazin cer o evaluare
rapidă și o imobilizare de orice fel – osteosinteză externă, prin fixator extern, care
permite stabilitatea fracturilor și tratamentul concomitent al altor leziuni.

Tratamentul

1. La locul accidentului + transport

+ dacă este o fractură deschisă, se spală foarte bine cu ser fiziologic, se pune
pansament compresiv strat gros. Nu se pune garou pentru hemostază, este
ineficient și există risc de ischemie a extremității distale. Nu se încearcă reducerea
fracturii la fața locului.

2. La spital

Tratament ortopedic:

- ghips – dacă este o fractură de antebraț, trebuie cuprinsă articulația cotului și

articulația pumnului;
- Imobilizare prin extensie continuă

Este o metodă rar folosită. Se folosește în special la fracturile de femur și de gambă.

Sub anestezie locală, se inserează o broșă transosoasă aplicată percutanat, distal

de focarul de fractură. Broșa se atașează la o potcoavă, care are un sistem de
prindere cu o sfoară și atașată la un sistem de scripete, astfel încât la capătul
scripetelui atârnă o greutate. Astfel, evită mișcarea în focarul de fractură, tracțiunea
continuă relaxează musculatura și aduce fragmentele oarecum în poziție corectă
unul față de celălalt.

În cazul fracturii de femur, extensia continuă se face transtibial, dinspre extern spre
intern (pentru a nu leza nervul sciatic popliteu extern), în dreptul spinei tibiale, se
trece 1 cm în profunzime.

În cazul fracturii de gambă, extensia se face transcalcanean, dinspre intern spre

extern; se ia ca reper vârful maleolei tibiale, dinspre intern spre extern (ca să nu se
lezeze artera tibială posterioară) și se calculează un „L” inversat.

Este necesară în cazul în care tratamentul chirurgical trebuie amânat.

Nu este necesar dacă tratamentul chirurgical este efectuat în cel mult 24 h de la

producerea fracturii.

Tratamentul chirurgical = osteosinteza = reducerea fracturii printr-un implant

Cam toate fracturile se pot opera, și se tinde spre chirurgicalizarea fracturii, fiindcă
oferă o reducere anatomică perfectă.

Se folosesc plăci, șuruburi, tije, broșe, ș.a. din oțel inoxidabil, din aliaje de Crom,
Titan. S-au încercat și implanturi biodegradabile, însă sunt folosite doar când se fac
reconstrucții de ligamente.

1. Osteosinteză externă

Este folosită în fracturile deschise. Permite stabilizarea osoasă de la distanță, dar

mai ales cicatrizarea părților moi. Ulterior, dacă părțile moi s-au cicatrizat, dar
implantul nu a fost suficient de stabil, putem trata fractura ca pe una închisă – prin
fixator intern.

Fixatoare externe: Hoffman, Orthofix, Ilizarov (rusesc, și-a câștigat celebritatea prin
folosirea la alungire de membru – nu în scop estetic).

2. Osteosinteză internă
2.1. În focar închis

Este indicată în fracturile diafizare.

Implantul se introduce la distanță de focarul de fractură. Se fac incizii până la nivelul
epifizelor și se pătrunde în canalul centro-medular. Prin canalul centro-medular se
introduce un conductor subțire de oțel, trece de focarul de fractură și se oprește la
cealaltă epifiză. În pasul următor se uniformizează canalul medular (în mod normal
este mai larg la extremități și mai îngust în centru) – se face tehnica de alezare
monitorizată radiologic. În conductor se introduc niște burghie flexibile, cu diametrul
progresiv până la uniformizarea canalului medular. Ulterior se introduce tija care are
diametrul cu ultimul alezor. Proximal și distal în os se blochează tija cu câte unu sau
două șuruburi.

2.2. În focar deschis

Se folosește în fracturi de epifiză, mai ales unde este implicată suprafața articulară.

Se deschide focarul de fractură printr-o incizie largă. Se așează fragmentele osoase

și se fixează cu placă și șuruburi.

Avantaj: reducere perfectă anatomic. Dezavantaj: deperiostarea unei părți din os.

Complicațiile fracturilor

Consolidarea fracturilor

Întotdeauna o fractură se vindecă prin formarea de „os nou” (nu os cicatricial) numit
calus. Se formează înăuntrul focarului de fractură și în jurul capetelor osoase rupte,
învelind zona de os rupt.

Există mai multe concepții de consolidare.

Concepția clasică descrie 4 etape:

- Reacția celulară
- Calus moale – la câteva săptămâni după fractură
- Calus dur – la câteva luni, se formează os dur, puternic
- Perioada de remodelare-modelare: osul își reia forma inițială, osteoclastele
elimină calusul în exces;

Elementele care intervin în consolidare sunt cele care implică vascularizația locală și
celulele osoase.
Periostul este stratul fundamental care asigură aportul osteogen la locul fracturii;
este bine vascularizat.

Măduva osoasă este importantă în producerea factorilor de creștere esențiali în

consolidarea fracturilor, proteine morfogenetice.

Vascularizația este realizată atât prin periost, cât și prin vascularizația centro-
medulară. Chiar dacă se produce o fractură și implică o leziune vasculară locală, va
rămâne cel puțin un factor de implicare în consolidarea fracturii.

Vindecarea fracturală trebuie ajutată: aducerea fragmentelor în contact, stabilizarea

fracturii prin metode ortopedice și/sau chirurgicale.

În osteosinteza internă în focar deschis, prin abordul deschis, se pierde acel

hematom care se formează imediat după fractură și care este plin de factori de
creștere utili în vindecarea fracturii + aduce o leziune suplimentară asupra osului și
vascularizației.

În osteosinteza internă cu focar închis, se păstrează hematomul și nu afectează

vascularizația mai mult decât a produs-o fractura.

Factori de consolidare:

- Circulatori: anemia, hipoxia cronică întârzie consolidarea și diminuarea

elasticității calusului;
- Hormonali: hipofizectomia, hidrocortizonul întârzie consolidarea;
- Mecanici: stabilitatea trebuie să împiedice macromișcările în focarul de fractură,
altfel se rup punțile osoase, iar calusul, în loc să se transforme în țesut osos de
calitate, se transformă în țesut cartilaginos sau țesut fibros => pseudoartroza

LUXAȚII – generalități

Definiție: modificarea permanentă a raporturilor dintre două extremități articulare.

- Luxație incompletă = subluxație = cele două suprafețe articulare sunt în contact

parțial
- Luxație completă = cele două suprafețe articulare nu sunt în contact
- Disjuncție = luxația diartrozelor (simfiza pubiană, articulația acromio-claviculară)
Luxația este o mare urgență datorită leziunilor asociate, însă poate fi ușor de redus
cu cât se întâmplă mai devreme. Se poate asocia cu ruptură de ligamente,
contractură musculară reflexă dureroasă, fracturi epifizare, fixarea extremității
osoase în poziție vicioasă, compresiuni vasculo-nervoase care duc la necroză
cutanată și deschiderea luxației.

Cauze:
- Traumatism direct
- Traumatism indirect: forța este aplicată pe diafiză;

Clinic:
- durere violentă, exacerbată la orice mișcare;
- impotență funcțională totală de la început; dacă luxația a fost redusă, pot exista
mici mișcări, dar limitate;

Examen radiologic: față și profil

Tratament – de urgență: reducerea luxației, cu sau fără anestezie, prin manevre

externe. Dacă nu s-a reușit, se intervine chirurgical. Ulterior, în funcție de articulație,
se imobilizează temporar articulația: dacă este luxație de umăr se pune bandaj
Dessault; dacă este luxație de genuchi, se pune atelă. Se face recuperare la BFKT
imediat după imobilizare (dacă nu se duce, va rămâne cu redori articulare, cu
imposibilitatea mișcării articulației).

ENTORSE – generalități
Nu presupune pierderea contactului cu suprafețele articulare, dar implică o leziune
traumatică a părților moi (periarticulare, a capsulei articulare și a ligamentelor).
De cele mai multe ori, mecanismul de acțiune este indirect, forța acționând asupra
articulației prin intermediul oaselor => întinderi sau rupturi ligamentare, capsulare,
leziuni de sinovială sau de menisc.
Este frecventă la adulți și în special la sportivi. Copiii nu fac entorse, datorită
elasticității ligamentelor. Bătrânii frecvent prezintă luxații, datorită fragilității osoase.
Cea mai frecventă entorsă este la gleznă și este produsă frecvent la evenimente
sportive.
De cele mai multe ori sunt neglijate, însă entorsa duce la laxitatea articulației și
există riscul de reapariție a entorsei.
Clinic: durere, impotență funcțională, tumefacție locală, deformarea regiunii,
hiperemie, hidartroză importantă. Pe termen lung poate apare sindrom
algoneurodistrofic.
Paraclinic:
Examen radiologic, pentru a exclude luxația sau fractura.
RMN – rol diagnostic, obligatoriu dacă după o săptămână persistă durerea și apare
hematom.
3 tipuri:
- ușoară: implică o leziune ce necesită o imobilizare de scurtă durată (3-4 zile)
- medie: imobilizare 2 săptămâni + tratament de recuperare după suprimarea
imobilizării
- gravă: imobilizare 4-6 săptămâni + tratament chirurgical
Diastazis = leziune ligamentară în care apare un spațiu patologic între două
suprafețe articulare

Luxații scapulo-humerale – în carte

Fracturi claviculare
Fracturi de omoplat

Fracturi de femur
Fractură de cap femural
Mecanism de producere: indirect – în cadrul sindromul de tablou de bord; în
accidente rutiere, când lovește genunchiul de bordul mașinii, iar forța traumatică se
transmite de-a lungul femurului până la capul femural. Se poate asocia cu alte tipuri
de fracturi femurale, de multe cu ori cu fractura de condili femurali.
Este fractură articulară, va produce după mult timp artroza de cap femural.
Radiologic, este posibil să nu se observe. CT observă cu amănunțime fractura.
Dacă este fractură cu deplasare, se reduce și fixează chirurgical cu șuruburi. Fixarea
se face prin colul femural.
Fractura de col femural
Este o patologie specifică, reprezintă 7% din fracturi