Sunteți pe pagina 1din 97

SUBIECTE EXAMEN SEMIOLOGIE MEDICALA

SEM I

1.Decubitul patologic:

1.Decubitul patologic:
Note: decubitele pot fi:
a) antalgice (pozitia care usureaza durerea produsa de boala) –
meningean, decubitul in peritonita si in afectiuni pleurale;
b) functionala (pozitie care usureaza functia unui organ sau aparat
afectat) – ortopnee si decubit in tetanos;
-ortopnee – se defineste ca fiind o pozitie asezata, pe care o adopta
bolnavii spre a-si usura respiratie. Aparitia dispneei de repaus se
insoteste, de regula, de dispneea de decubit, bolnavul odihnindu-se
comfortabil pe mai multe perne sau chiar in fotoliu sau sezand. Apare in:
insuficienta cardiaca stanga si in disfunctia ventilatorie obstructiva (astm).
-in afectiuni pleurale – durerea pleurala este caracterisitica, bine
delimitata, intensa, cu caracter de intepatura uneori iradiind simetric in
spate, accentuata de miscarile respiratorii, tuse si miscari ale toracelui.
Presiunea o accentueaza ceea ce determina decubitul pe partea
sanatoasa.
Ex: in sdr de revarsat pleural al marii cavitatii – la inspectie: bolnavul
initial, datorita durerii, sta pe partea sanatoasa; ulterior va sta pe partea
bolnava, pentru a putea respira mai bine cu plamanul de parte opusa.
-in sindromul meningial – pozitie antalgica in „cocos de pusca” =
decubit lateral, ghemuit, cu genunchii la piept si ceafa in extensie. Aceasta
pozitie ofera volum maxim sacului meningean in tensiune si astfel
diminueaza cefaleea intensa a acestor bolnavi. Pozitia se datoreaza
contractiei reflexa a mm paravertebrali si flexori ai membrelor.
1
-in tetanos – bolnavul adopta, involuntar, pozitia de opistotonus,
foarte dureroasa, respectiv apare o contractura intensa a tuturor mm
somatici. Bolnavul sta sprijinit pe ceafa si calcaie, arcuit, cu membrele
superioare flectate. Pozitia se datoreaza afectarii prin toxina tetanica.
Unoeri se poate intalnii pleuro-sto-tonusul (curbare pe o parte) sau
embro-sto-tonusul (curbarea inainte – ca „fatul in uter”).
-peritonita acuta – bolnavul sta in decubit dorsal, imobil, cu abdomenul
excavat, fara miscari sincrone cu respiratia. Orice miscare accentueaza
durerile abdominale ale bolnavului
2.Examenul mersului
Examenul mersului – mersul este un mod de locomotie propriu omului. In
mers, centrul de greutate al corpului se deplaseaza permanent inaintea
poligonului de sustinere.
Mersul se modifica in toate starile patologice ce intereseaza aparatul
locomotor:
a. Claudicatia intermitenta – apare in sdr de ischemie periferica
cronica a membrelor inferioare (in gamba, coapsa, fesa). Durerea
apare la mers si dispare daca se opreste din mers = sdr ‚privitorilor
in vitrina’.
b. Scurtarea unui membru inferior (fractura de col femural) poate fi
compensata in timpul mersului prin urmatoarele moduri:
- Mers pe varful piciorului a membrului inferior mai scurt
- Mers cu flexia soldului si genunchiului membrului inferior lung
- Asociera celor doua moduri anterioare
c. Halux rigidus (artroza metatarso-falangiana a degetelui 1.,
determina un mers cu piciorul in rotatie externa pentru a evita flexia
si extensia articulatiei.
d. Anchiloza genunchiului – in cursul fazei de pendulare membrul
pelvin este prea lung pentru a trece din posterior spre anterior.
Aceasta trecere se realizeaza fie prin ridicarea bazinului de partea
anchilozata, fie prin mersul pe varf de partea sanatoasa, fie „cosind”

2
(ducand membrul cu anchiloza in circumductie in timpul trecerii din
posterior spre anterior).
e. Redoarea soldului in adductie sau abductie deformeaza, de
asemenea, mersul. Redoarea in adductie determina o scurtare
aparenta a membrului inferior. Redoarea in abductie determina o
alungire aparenta a membrului inferior.
f. Insuficienta muschiului fesier mijlociu – in sprijinul unipodal de
membrul afectat, bazinul nu mai este mentinut orizontal, ci
basculeaza, cazand pe partea controlaterala (semnul
Trendelenburg). Pentru a compensa caderea bazinului de partea
controlaterala, umerii se apleaca de partea homolaterala (semnul
Duchenne). Daca insuficienta fesierului mijlociu este unilaterala,
mersul va fi leganat numai in timpul sprijinului pe membrul pelvin
afectat (ex: luxatia de sold unilaterala). Daca insuficienta fesierului
mijlociu este bilaterala mersul va fi leganat bilateral „mers de rata”
(ex: luxatia congenitala de sold bilaterala).

Semnul lui Trendelenburg = în ortostatismul unilateral (pe partea


luxată) – are loc înclinarea bazinului în partea opusă membrului de
sprijin, în timp ce toracele se înclină spre partea membrului de
sprijin. Liniile toracelui şi bazinului care, în condiţii normale sunt
paralele, în ortostatismul unilateral devin convergente spre partea
luxată. Acest semn rezultă din insuficienţa muşchiului fesier mijlociu
ale cărui puncte de inserţie sunt mai apropiate în luxaţie. În luxaţiile
bilaterale mersul devine legănat, ca „de raţă”. De aici rezultă un
obiectiv terapeutic important şi anume tonifierea muşchiului fesier
mic şi mijlociu.

g. Spondiloza lombara – daca mersul pe degete este imposibil si are


dureri in calcai si degetul 5, este interesata zona L5-S1. Daca mersul
pe calcai este imposibil si are durere in haluce (degetul mare), este
interesata zona L4-L5.

3
3.Facies in boli endocrine
A. Boala BASEDOW-GRAVES “spaima inghetata”,hiper-tiroidie:
=exoftalmie bilaterala asimetrica (rar simetrica )
=Fanta palpebrala larg deschisa
=sclera vizibila deasupra coreeii si irisului
=clipire rara (semn Stellwag)
=tremor al pleoapelor ( semn Rosenbach)
=pigmentare perioculara (Jellinek)
B. MIXEDEM-aspect buhait, hipo-tiroidie:
=tegumente uscate, palide, privire inexpresiva
=alopecie jumatatea externa a sprancenelor (semn Hertoghe)
=nas trilobat
=macroglosie (limba marita in volum)
=voce aspra, groasa
=pavilionul urechii ingrosat, par aspru, rar , fragil
C. ACROMEGALIA (semn patognomonic), ↑ somatotrop:
=marirea: capului/nas/urechi/buze/maini +picioare/mandibula”in galos”
=pliurile fruntii sunt ingrosate. (“semnul palariei”)
=nr de la pantof se schimba
D. SDR. CUSHING-fata rotunda”in luna plina”-adenom hipofizar
secretant de ACTH (hormon cortico-trop):
=roseata pometi si a corneei
4
=pilozitate pe buza superioara si barbie la femei
=gat scurt “ceafa de bizon”, depunere de grasime in spatiul inter-scapular
si in fosele supra/si infra-claviculare
E. DIABETUL (RUBEOZA)
=facies characteristic cu hiperemia fetei, obrajii roz
F. NANISM HIPOFIZAR:
=aspect infantil dar fata imbatranita
=lipseste pilozitatea fetei +insuficienta testiculara (la barbati)
G. HIRSUTISM (VIRILISM):
=hiperpilozitatea fetei la femei (facies hiperpilos)
=apare in hiperfunctie cortico-suprarenala, cortico-suprareno-ovariana
H. CARCINOIDUL (facies leonid), ↑ serotonina:
=apare in tumora localizata in celulele argentafine (cellule care contin
serotonina) din intestinul subtire prin hiper-secretei de serotonina.
=bufeuri, coloratii rosii ale fetei care apar paroxistic, dureri abdominale

4.Facies in boli neurologice


Facies in boli neurologice
A. PARALIZIA DE NERV FACIAL (N. VII)-are 2 cauze: centrala si
periferica
=cauza centrala: in treimea 1/3 sau jumatatea ½ inferioara a fetei (prin
leziuni ale nc. geniculat).
ex:asimetria comisurii bucale (AVC=accident vascular cerebral)

5
=cauza periferica: 1-trasaturi sterse de partea bolnava, afecteaza a ½ din
fata, pliuri nazogene sterse, nu poate increti fruntea, nu poate fluiera, nu
poate umfla obrazul = semnul pipei.
2-comisura bucala este cazuta pe partea respective, are
lagoftalmie (nu poate inchide ochii nici in somn).
3-apare semnul Bell (se scurg lacrimi)
Cauza periferica: de etiologie necunoscuta, posibil virala, post traumatica,
frig sau cauza tumorala.
B. BOALA PARKINSON
=facies imobil, masca, se pierd miscarile mimicii din cauza leziunilor
extrapiramidale)
=tremor maini / pasi mici si nesiguri
C. TETANOS = ”facies sardonic”
=fata ca o masca, “ras sardonic”sau “ras dureros”, comisuri bucale in sus
si dintii descoperti
=fruntea e incretita, ochii pe ½ inchisi.
=corpul poate lua pozitii diferite, faza tonica (se sprijina in cap si
calcaie)sau pozitia “fat in uter”
D. FACIES HUTCHINSON (genetic)
=apare in paralizia n.cranieni 3-4-6, si poate fi central (afecteaza ½ fata)
sau periferic
=globii oculari sunt imobili, apare ptoza palpebrala = caderea pleoapelor
=frunte incretita, cap dat pe spate
E. FACIES MIOPATIC = pliuri frontale sterse

5.Facies in boli cardiace


.Facies in boli cardiace
6
A. FACIESUL MITRAL
=apare in valvulopatie mitrala (stenoza)
=la femei apare “la beaute mitrale”, fata de papusa, pometii rosii, in stadii
avansate fata devine cianotica +buhaita (= umflata, se numeste “masca
mitrala”.
=apare cianoza peri-orala
B. FACIESUL SHATTUCK
=facies in culoare olive (amestec intre cianoza si subicter dat de staza
hepatica)
=in leziuni tricuspida
C. FACIES PLETORIC (plethora = sange abundent, mult)
=rosu cu teleangiectezie (vene f mici, ca paianjan)
=apare in HTA si alcoolism
D. FACIES CARDIOPATIC CIANOGEN (tetralogia Fallot)
=cianoza fetei, buzelor si limbii
=hipocratism digital (unghii si degete in “bat de tobosar”).

6.Facies in boli digestive


A. FACIES HIPOCRATIC (in stadii terminale in peritonita acuta)
=obrajii sunt supti, palizi, cenusii sau cianotici
=buze si urechi cianotice reci
=nas ascutit si ochii infundati in orbite
B. FACIES in CIROZA HEPATICA
=tegumente icterice /subicterice
=buze carminate, limba depapilata..lucioasa(lacuita)

7
7.Facies in boli de colagen
A. SCLERODERMIA sau “ICOANA BIZANTINA”
=tegumente ingrosate care devin aderente la planurile profunde, se sterg
pliurile
=se pierde mimica , nasu si buzele se subtiaza(si degetele f m )
B. DERMATOMIOZITA
=culoare liliachie (mov) a pleoapelor
C. LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC (LES)
=apar mici cicatrici sidefii
=eruptie eritemato-scuamoasa pe fata ,nas si pometi ( “in fluture”)
=pleurezie si pericardita(daca apare la o femeie tanara ne gandim la LES)

8.Facies in boli pulmonare


Facies in boli pulmonare
A. IN PNEUMONIE SE INTALNESTE FACIESUL VULTUOS
=rosu, usor tumefiat, fara teleangiectezii, tranzitoriu (apare la febra)
=semnul Jaccoud=roseata obrazului este de partea cu pneumonia
pneumococica, se asociaza si cu herpes naso-labial
B. FACIESUL din BPOC (bronhopneumopatia cronica obstructiva),
apare bronsita cronica +emfizem pulmonar, si dispnee de tip expirator)
=tip A=Pink puffer-BPOC, nu are cianoza, predomina emfizem
=tip B=Blue blooter –BPOC, are aspect cyanotic, predomina bronsita
+insuf cardiac dr. +edem

8
9.Nanism :hipofizar, mixedem, cardiac.
Nanism: hipofizar, mixedem, cardiac – 1,20-1,50 m inaltime, poate fi
armonic sau disarmonic.
Dezvoltarea sexuala este normala, pubertate precoce , apar leziuni
cardiace si renale , osoase.
=nanism hipofizar-din cauza de tumori hipofizare sau sechele de
meningita , infantilism sexual.
=mixedem-nanism disarmonic ,infantilism sexual, idiotie, cap mare, nas bi-
lobat, apare din lipsa de iod.
=nanism cardiac-cum ar fi insuficienta cardiaca din defectele congenitale
cardiace sau din valvulopatii dobandite in prima copilarie
10.Gigantismul
Gigantismul – depasire cu 20% a inaltimii medie.In Romania se considera
gigantism b>2m, f>1,90m
Cauze :tumora sau hiperplazie a gl. Hipofiza cu crestere a hormone
somatotrop(STH).
Clinic :dezv e normal in general, cutia craniana mai mica si ochii departati
(hipertelorism).
Pot aparea insa si insuficienta venoasa la picioare , intarziere mintala,
dezv slaba a caracterelor sexuale secundare la barbati si la f nu se dezv
uterul si glandele mamare.
Sdr.MARFAN=gigantism, membre f subtiri, cu degete f subtiri si lungi ca de
paianjan (arahnodactilie) si pot avea dicuspidie aortica sau anevrisme
aortice viata scurta.

11.Obezitatea: tipuri, IMC.


Obezitatea: tipuri, IMC – este o boala neuro-clinica, cronica, recurenta,
caracterizata prin:

9
=dezechilibru in-put/out-put energetic.
=perturbare a sistemului de digestive alimentara (leptina si serotonina)
=morfo pathologic avem hipertrofie si hiperplazie adipocitara cu
acumulare de tesut adipos
=fizio patologic apar in exces citokine, ,angiotensinogen si astfel vom avea
HTA,BCI (boala cardiac ischemica),neoplasme digestive, diabet,sdr.de
apnee in somn,etc.
Clasificare etiologica(adica dupa cauze):
1.neuroendocrina
2.iatrogena (produsa de unele medicatii sau tratamente)
3.sedentarism
4.prin aport alimentar excesiv
5.factori genetici si ereditari
IMPORTANT….forme clinice:
a.genetica =prin deficit de leptina, de receptori pt leptina, pt
melanocortina 4
b.endocrina=hipotiroidie, sdr. Ovarelor polichistice si sdr.Cushing.
1.hipotiroidie: scade rata metabolica si se acumuleaza tesut adipos
2.sdr ovarelor polichistice: amenoree, obezitate abdominala si poate
aparea diabet zaharat.
3.sdr. Cushing: obezitate abdominala , amenoree/impotenta, astenie
, HTA, edeme, diabet zaharat sau scade toleranta la glucoza , osteoporoza
,vergeturi rosii si FACIES “in luna plina “specific si “ceafa de bizon”.
c.poligenica (comuna) cea mai des intalnita , are 2 forme
=ANDROIDA(tesut adipos mai ales pe abdomen , se asociaza cu diabet si
HTA , boli cardio-vasc)
=GINOIDA (grasimea se aseaza gluteo-femural , se stocheaza ac. Grasi
liberi care protejeaza de riscul vascular
10
d.indusa medicamentos (insulina, steroizi, antidepresive, propranolol)
e.reactiva
f.ciclica
g.refractara la tratament
h.metabolic benigna =risc scazut de diabet, nu se asociaza cu HTA, risc mic
de boli cardio-vasc , nu apare apnee in somn, nu apare osteoporoza
i.metabolic activa
j.forma de depozitare abdominala=greutate normala, IMC
normal,triglyceride crescute si HTA.
IMC – Se considera obez daca IMC>30kg/m2 si se masoara
circumferinta abdomen, la barbati.>94 cm , femei.>80 cm (pacient in
ortostatism si se masoara la jumatatea distantei dintre rebord si creasta
iliaca pe linia axilara medie).
Tablou clinic in obezitate: exces de tesut adipos, greutate mare, IMC >30
kg/m2, circumferinta abdomen mare b.>94cm f.>80cm.
IMC = greutate/inaltime2
Gradele de obezitate
I Imc 30%-35%
II Imc 35%-40 %
III Imc > 40 % din G ideala
IMC estimeaza cantitatea de tesut adipos
O circumferinta abdominala >94 cm la barbati si >80cm la femei are risc
crescut cardiovascular HTA, AVC,DZ
Clasificarea obezitatii dupa modalitatea de depunere a tesului adipos
 A de tip ginoid: in para-gluuteofesiera
 - la femei
 - La barbati cu hipofunctie gonadala
Depunerea se face pe sani, solduri, coapse, fese
11
Complicatii : varice ale membrelor inferioare:
Picior plat, Reumatism degenerativ: gonartroza, coxartroza, spondiloza
 B de tip android –in mar-abdominala
 -Apare la barbati
 -Apare la femei post-menopauzal
 Este obezitate tronculara cu membre subtiri -tip Falstaff
 Risc major pt boli CV, DZ, neoplazii
Tipuri particulare de obezitate
1 Obezitate in Boala Cushing
 Adenomul hipofizar produce ACTH in exces care stimuleaza CSR si
se produc hormoni gluco-corticoizi in exces.
 Obezitatea este de tip android: facies in luna plina / acnee,
Hirsutism buza sup., mentonier
 Vergeturi –rosii (noi), atrofie musculara moderata
 Osteoporoza,
 Complicatii : DZ, HTA
 Dozari hormonale cortisol plasmatic, 17 ceto-steroizi
 Sindr. Cushing iatrogen : secundar terapiei cu cortico-steroizi
2 Obezitate in sindromul Frolich –adipozo-genital
 Apare mai ales la baieti
 Obezitate de tip ginoid : fata rotunda
 Genu valgum X
 Hipodezvoltarea org. genitale
 Etiologie adenom hipofizar cromofob, Cranio-
faringiom,Meningioame supraselar, Leziuni inflamatorii supraselare

12
3 Mixedem insuficienta tiroidiana grava, tiroidite, guse tiroidiene. Se
insoteste de obezitate.
4 Sindromul Pickwick Sdr.Obezitate –hipoventilatie ( The fat boy Charles
Dickens )
 Obezitate la baieti si tineri care asociaza somnolenta
 Accese de insuficienta respiratorie cu cianoza/ hipercapnie

12.Modificari patologice fanere (par, unghi)


Modificari patologice fanere (par, unghii)
SEMIOLOGIA UNGHIILOR
OMICOZE=afectiunile unghiilor
Patologic:
=pahionichie=unghii ingrosate, apar congenital , in psoriazis sau
onicomicoza
=onicogrifoza =unghie in forma de gheara , apare ereditar dar si secundar
dupa degeraturi sau arsuri.
=onicoliza=onicoschizis=desprindere a unghiei de pe patul unghial (in
diabet sau dupa panaritiu)
=anonichie =lipsa unghiei, este congenital
=koilonichia =in anemia feripriva, unghia ca o solnita
=leuconichia =unghie alba, in vitiligo
=hemoragii subunghiale =apar in endocardita bacteriana sub acuta
(+nodulii Osler)
=onicomicoza=unghii groase si opace, in micoze

13
=tumora glomica=tumora rosie sub unghie, f dureroasa.
=unghiile Hipocratice =cu degete Hipocratice (deget in bat de tobosar),
hipertrofia partii moi a degetului.
Modificarile unghiilor pot fi congenitale si dobandite. Cele dobandite
apar in: bronsite cronice , supuratii pulmonare, cardiopatii cianogene ,
endocardita bacteriana subacuta.
Pot fi UNILATERALE caracteristic pt anevrism de artera subclavie.
ASOCIERI
Osteo-artropatia hipertrofica Pierre-Marie=apar unghii si degete
hipocratice, periartrita si dureri articulare. Apare in cancer pulmonar sau
mediastinal.
SEMIOLOGIA PARULUI
=hipertricoza-dezv exagerata a parului in zone normal piloase pentru
sexul si varsta respective .Poate fi:
----congenitala , distrofica posterior (spina bifida ) si distrofica anterior
(hipertricoza nazala , presternala si a pavilionului urechii)
-----dobandita –post-traumatic , dupa simpatoctemii sau neoplasme.
=hirsutism –dezv anormala a sistemului pilos in regiuni (zone) in mod
normal glabre.Poate fi:
=localizat (obraji, genunchi, pretibial)
=propriu-zis (dezvoltarea pilozitatii de tip masculine la
femei "virilism pilar")
Mai poate fi 1.idiopatic (dupa menopauza , ovarectomie,in tumori
ovariene virilizante sau suprarenale, in distrofii ovariene).
2.iatrogen (in tratament cu anticonceptionale ,
spironolactone sau hormoni anabolizanti).
Poate aparea para-neoplazic in cancer bronhopulmonar cu cellule mici ,
cancer de pancreas si de colon.

14
=hipotricoze(reducerea pilozitatii)---congenitala in sindr Turner si
Klinefelter
---dobandita in boala Addison (insuficiența
corticosuprarenală primară), ciroza hepatica
Caderea parului se numeste ALOPECIE
Calvitie, sau chelie comuna=in dermatite seboreice , dupa radioterapie
sau citostatice si in boala Basedow ca alopecii difuze.
Exista si alopecii difuze care apar ca "in luminis" in sifilis si pelada.

13.Paloarea
Paloarea (VIP) – este data de ingrosarea tegumentelor, cantitate scazuta
de Hb (-anemii), vasoconstrictie(ex-soc).
consultam culoarea mucoaselor,conjunctivelor,buzelor,mucoasei
linguale,mucoasei bucale,culoarea palmelor.Avem mai multe situatii :
---paloare+icter = icter flavinic pt anemie hemolitica
---paloare alba cu nuanta verzuie apare in anemia sideropenica a
tinerelor-pt deficit de FE.
---paloare galben pai pt neopplasme
---paloare cafea cu lapte in endocardita bacteriana
--- paloare foarte intense, ca hartia , in anemia acuta posthemopragica.
---paloare intensa cu manif hemoragice(petesii, echimoze) este sugestiva
pt leucemia acuta sau sindroame hemoragice.

14.Icter : definitie, tipuri.


15
Icter : definitie, tipuri – culoare galbena a tegumentului determinata de
cresterea bilirubinei in sange peste 1 mg /dl. Initial apare la niv bazei
limbii, sublingual si la niv sacului conjunctival inferior.
Semiologic exista 4 tipuri de icter:
a)-icter flavinic,galben pai=amestec anemie+icter cu bilirubina indirecta(-
icter hemolitic).
b)-icter verdinic , cu nuanta verde, care apare in icterul mecanic sau in
icterul hepatocelular foarte grav(colestaza).
c)-icterul rubinic , galben rosiatic-este un icter febril (cu febra)--ex
leptospiroza , apare un icter cu coloratie rosie tegumentara determinata
de febra
d)-icter melanic/negru-care apare in neoplasmul de cap de pancreas-prin
retentie crescuta de pigmenti biliari si biliverdina in tegumente.
Pacient icteric-analizam 4 aspecte:
1.culoarea tegumentelor
2.aspect scaun ,
3.aspect urina si
4. determinarea fractiunii de bilirubina crescuta in sange
I . Icterul hemolytic (icter flavinic)-icter prin hiperproductie de bilirubina
indirecta ,urini hipercrome(urobilinogen crescut) ,scaun pleiocrom , de
culoare inchisa datorita stercobilirubinei (din metabolizarea bilirubinei)-
caracteristic : scaderea duratei de viata a hematiilor-cresterea Bilirubina
i.(neconjugata) de cauza eritrocita => hemoliza-cauza extra-eritrocitara-
transfuzii de sange incompatibil => hemoliza.
II . Icterul mecanic-prin obstructia caii biliare principale asa cum se
intampla in litiaza coledociana si neoplasmul de cap de pancreas-creste
Bilirubina directa,aspect verdinic si poate ajunge melanic, urina colurica ca
berea neagra (B dir), scaun deschis la culoare, acolic, , asemanator
chitului si se poate asocia cu prurit tegumentar.

16
III . Icter hepatic-hepatocelular-icter moderat, care uneori poate fi
verdinic, creste atat blb directa si indirecta, scaun hipocrom, urina
hipercroma-apare in hepatita sau ciroza hepatica
OBS> diagnostic diferential cu coloratia galbena a tegumentelor
det de intoxicatia cu atebrina(un medicament pt malarie) sau
carotenodermie(mult morcov)=palmele si talpile sunt galbene , restul
tegumentelor nu.

15.Icter mecanic, clinic, diagnostic + cauze.


Icter mecanic, clinic, diagnostic + cauze (obstructiv)
 Cauze - colestaza (Diminuarea sau oprirea secreţiei de bilă) intra
sau extrahepatica; se produce obstructia partiala sau totala a
cailor biliare de la polul biliar al hepatocitului pana la intrarea
coledocului in duoden
-deficite in functia excretorie hepatica a bilirubinei
-litiaza coledociana icter intermitent
-cancerul de cap de pancreas icter progresiv
 Icter intens cu nuanta verzuie –verdinic-
 Prurit datorat sarurilor biliare
 Urini colurice –ca berea neagra spumoasa-BD in urina
 Scaun deschis si grasos
 Splina normala
 Ficatul la inceput functioneaza N
 In sange creste BD

17
16.Icter hemolitic, clinic, diagnostic + cauze
Icter hemolitic, clinic, diagnostic + cauze
 Este generat de distructia exagerata a hematiilor- hemoliza- si ca
urmare apare un exces de bilirubina neconjugata, indirecta.
 Cauze
 A eritrocitare, de obicei congenitale
 –micro-sferocitoza ereditara
 -talasemia
 -sicklemia
 B extra-eritrocitare de obicei dobandite –transfuzii cu sange
incompatibil
 Clinic icter flavinic tegumentar
 Urini culoarea roscata prin exces de uro-bilino-gen
 Scaun hipercrom prin exces de sterco-bilina
 Spleno-megalie
 Hepatic functie normala
 Sange creste B totala si BI
Durata de viata a hematiilor este scazuta

17.Icter hepatocelular, clinic, diagnostic + cauze


Icter hepatocelular, clinic, diagnostic + cauze
 Cauzele sunt: boli hepatice acute sau cronice cu alterarea lobulului
hepatic
 Boli hepatice febrile-rubinic
18
 Boli hepatice grave –verdinic –
 Clinic urini hipercrome - creste bilirubina si uro-bilino-genul
 Scaun hipocrome
 Ficatul alterat morfo-functional
 Sange: creste BI si predominant BD

18.Cianoza : def, tipuri


Cianoza : def, tipuri
Definitie – reprezinta coloratia albastru- vinetie a tegumentelor si
mucoaselor datorata cresterii hemoglobinei reduse (Hb fara oxygen) ca o
valoare de peste 5 grame%.Este mai evidenta la nivelul buzelor unde
circulatia este mai dezvoltata si dispare la micropresiune putand sa facem
astfel diagnosticul diferential cu pseudo- cianoza, care nu dispare la
micropresiune,pseudocianoza care poate apare prin depunere anormala
de saruri de aur,argint sau arsenic.

Tipuri:
1.Cianoza generalizata este de: a) tip central care la randul ei poate fi
pulmonara sau cardiaca
b) periferica cardiaca de staza
a)Cianoza pulmonara apare printr-o oxigenare incompleta a sangelui in
capilarul pulmonar. Mec de aparitie :-tulburari de ventilatie,tulburari de
difuziune, tulburari de circulatie pulmonara.
Caracteristici : intereseaza limba si mucoasa bucala este calda si nu
dispare la testul Lewis=frecarea lobului urechii.

19
Cianoza centrala prin sunt dreapta- stanga apare in cardiopatii
congenitale cianogene prin sunt dreapta- stanga intracardiac sau in marile
vase.
Tipic :Tetralogia Fallot sau maladia albastra. Se caract prin :
I. stenoza de artera pulmonara,
II.defect septal ventricular,
III.aorta calare pe sept si
IV.hipertrofie ventriculara dreapta. Apare de la nastere sau in copilarie si
duce la inclestarea degetelor ,tulburari de dezvoltare,cianoza diminua in
pozitia pe vine.
b)Cianoza periferica sau de staza=semn de insuf cardiaca, cu edeme ,este
rece la extremitati,dispare la testul Lewis.
2. Cianoza localizata apare prin desaturarea excesiva a sangelui
capilar datorita reducerii debitului arterial sau/si a incetinirii circulatiei
veno-capilara intr-un anumit teritoriu-ex.:
acrocianoza-bola ce apare in copilarie ,mai frecvent la sexul femin,la
membrele inferioare mai ales si este intesificata de expunere la frig.
Alt tip de cianoza localizata :Libedo reticularis(-cianoza in retea)-idiopatica
sau semn de pancreatita acuta.
In sindromul de ischemie periferica acuta, initial avem paloare si apoi
cianoza rece.
In tromboflebita profunda apare o cianoza localizata, uneori asociata cu o
coloratie albicioasa ca urmare asocierii unui spasm arterial.
19.hiperpigmentari cutanate difuze: melanodermia, hemocromatoze!!!
Hiperpigmentari cutanate difuze: melanodermia, hemocromatoze!!!
Hiperpigmentarea addisoniana (melanodermia adisoniana) :

20
Apare in boala Addison (insuficienta corticosuprarenala primara) fie
printr-un proces autoimun, neoplasme sau metastaze in suprarenala sau
prin tuberculoza glandei suprarenala.
Hiperpigmentarea incepe in zonele natural hiperpigmentate melanic
adica: areole mamare, linia alba, axile si organe genitale. Este o
hiperpigmentare generalizata care cuprinde tegumente si mucoase,
intereseaza preferential pliurile (inclusiv cele palmare), cicatricile recente
si zonele expuse la stimulare mecanica (frecare).

Mai asociaza semnele deficientei de mineralocorticoizi: hiperpotasemie K


cu hiponatremie Na si hipervolemie secundara.
Dpdv clinic se manifesta prin: hipotensiune, astenie, inapetenta, greata,
varsaturi si diaree.
Hemocromatoza si hemosideroza: Afectiuni determinate de depunerea in
piele si in organele interne de fier (sub forma de hemosiderina).
=In hemocromatoza defectul este genetic (familiar ereditar) si se
caracterizeaza printr-o absorbtie crescuta de Fe.
=Hemosideroza apare printr-o administrare excesiva de Fe
parenteral(injectabil) sau prin transfuzii repetate in diferite anemii
congenitale.
Tegumentele sunt brune uneori cu nuanta metalica cenusie, tegumente
aspre si uscate, modificari mai evident la nivelul fetei si fetele de extensie
ale membrelor; Sunt interesate si mucoasele in hipercromie.
Depunerea de hemosiderina in organe produce o serie de deficite:
Functionale: insuficienta cardiaca, insuficienta hepatica, insuf
pancreatica -> DZ.
Modificari structurale: ciroza hepatica.
Triada diagnostica clasica fiind : hiperpigmentare cutanata, diabet tip II si
ciroza hepatica.

21
De aceea boala este cunoscuta si ca: Diabet bronzat sau Ciroza
pigmentara.

20.Hiperpigmentari regionale : cloasma gravidica, acantosis nigricans,


dermatita de staza (ocra)
Hiperpigmentari regionale : cloasma gravidica, acantosis nigricans,
dermatita de staz(ocra)
Acanthosis nigricans: hiperpigmentara regionala mai ales axilara sau peri-
ano-genitala, cu hiperkeratinizare astfel incat aspectul este catifelat si
negru.
Apare in cancer si mai rar in diabet zaharat, acromegalia si gigantismul.
Dermatita ocra (dermatita pigmentara): apare in insuficienta venoasa
cronica a membrelor inferioare; Apare o extravazare a sangelui secundara
stazei venoase, cu transformarea Hb in hemosiderina, ceea ce da o
coloratie bruna, ce formeaza un placard la nivelul gambelor, bine
delimitat, de dimensiuni variabile, cu margini neregulate, tegumentele
sunt subtiate si atrofice si se poate asocia cu ulcerul varicos.
Apare dupa tromboflebite sau la cei cu varice importante, cu insuf
venoasa cronica, dar poate apare si secundar in insuficienta cardiaca
veche, ca urmare a stazei.
Cloasma (masca gravidica): hiperpigmentare bine circumscrisa, simetrica
a fetei, ce apare in timpul sarcinii odata cu hiperpigmentarea liniei albe si
a areolelor mamare.
Poate deveni permanenta dupa nastere. Mai poate fi intalnita in tumori
ovariene sau in tratamentele anticonceptionale orale.

22
21.Hiperpigmentari circumscrise: efelide, nevi pigmentari, pete cafe au
lait, melanomul malign.
Hiperpigmentari circumscrise: efelide, nevi pigmentari, pete cafe au lait,
melanomul malign
Efelidele (pistruii): sunt macule pigmentare cu dispozitie in special pe
tegumentele expuse. Aparitia lor este determinata genetic. Nu au
semnificatie patologica.
Nevii pigmentari: sunt tumorete pigmentare bine delimitate, de culoare
bruna pana la neagra.
Sunt tumori benigne , dar se pot maligniza prin iritatie mecanica
(imbracaminte, ras ...)
Melanomul malign: proliferare neoplazica a melanocitelor, ce se dezvolta
deseori pe un nev pigmentar. Malignizarea este semnalata de cresterea
formatiunii, de ulcerarea ei, cu formare de cruste, aparitia durerii si a unor
metastaze in jur sau la distanta.
Neurofibromatoza Recklinghausen: caracterizata prin prezenta de pete
pigmentare de culoare " cafe o lait" si fibroame cutanate si perineurale.

22.Hipocromii cutanate (albinism, vitiligo). Eritem


Hipocromii cutanate (albinism, vitiligo); Eritem
Albinismul: hipopigmentare generalizata care apare printr-un deficit de
sinteza a melaninei, datorita unui defect de tirozinaza. Practic exista un nr
normal de melanocite, dar ele nu contin granulele de melanina.
Este o boala autosomal recesiva si care se caracterizeaza prin absenta de
pigment melanic astfel prezinta: tegument nepigmentat, par alb, iris
nepigmentat, iar pupila rosie prin vizualizarea coroidei nepigmentate.

23
Absenta pigmentului ocular determina fotofobie si leziuni nervoase
concomitente (nistagmus orizontal sau vertical , oligofrenie, epilepsie)
ex: soarecele / iepurele de laborator.
Vitiligo: pete acrome simetrice, uneori cu margini hiperpigmentate, cu
dimensiuni variabile putand exista si vitiligo generalizat , dar si vitiligo
ocular (iris pigmentat si pupila normala, si nu exista fotofobie).
Poate apare sau se poate accentua dupa un traumatism psihic sau se
poate asocia cu boli autoimune : boala Basedow sau Boala Addison.
ERITEM
Reprezinta o exagerare a nuantei rozate obisnuite
A Generalizata
-in stari febrile , prin dilatarea excesiva a vaselor cutanate
-eritem morbiliform din rujeola/ scarlatiniform
-emotivitate, prin dilatarea excesiva a vaselor cutanate
-conditii normale-expunere la caldura a
-alergii
B Localizat
 -eritem palmar –ciroza hepatica
 eritem circinat –in arc de cerc RAA
 Eritem facial in fluture LES in zona expusa la soare
 Macule eritematoase-rozeole-in sifilis secundar-la baza gatului
(colierul Venerei),

23.Hemoragii cutanate(petesia, echimoza, hematomul)


Hemoragii cutanate(petesia, echimoza, hematomul)
Petesia: hemoragie intradermica a unor vase mici, arteriole sau capilare.

24
Apare ca o pata rosie de 1-3 mm de diametru, care nu dispare la
vitropresiune, si apare ca o extravazare de sange in piele.
Uneori se aseaza sub forma unor dungi vibice; pot conflua si dau aspect
de purpura (de cauza: capilara, trombocitara)
Pot apare:
-In defecte de hemostaza trombocitare, trombopenii si trombopatii.
Poate apare in purpura senila trombopenica.
Echimoza (vanataia): hemoragie dermohipodermica de mai mari
dimensiuni , in care sangele infiltreaza o zona tegumentara.
Apare ca o pata de dimensiuni si forme variabile, de culoare violacee, care
in timp devine verzuie (dupa zile de evolutie) apoi galben bruna (dupa
sapt de evolutie) si apoi dispare.
Nu dispare la vitropresiune si poate apare post traumatic, avand valoare
medico-legala: pot da relatii cu privire la data traumatizarii si la modul
traumatizarii.
Unele au valoare diagnostica de ex:
-Echimoza bratului si a peretelui lateral toracic -> in fractura de humerus.
-Echimoza in ochelari: in fractura de baza de craniu.
-Semnul Cullen: in hemoragii intra sau extraperitoneale.(in jurul buricului)
Echimozele aparute spontan sau la traumatisme minime ,
caracterizeaza defectele coagularii chimice - deficitele factorilor
coagularii, care pot fi congenitale (ex: hemofilii) sau dobandite
(insuficienta hepatica, tratament cumarinic excesiv).
Hematomul: hemoragie importanta cu acumulare de sange in tesutul
hipodermic.
Determina o proeminenta cu dimensiuni variabile si de culoare violacee.
Pot apare post traumatic, sau dupa o punctie venoasa sau arteriala, cand
hematomul este superficial.. sau poate fi profund .

25
Hematom spontan apare din aceleasi cauze ca la echimozele spontane.

24.Eruptii veziculoase (herpes simplex, zona zoster)


Eruptii veziculoase (herpes simplex, zona zoster)
1. Eruptia veziculoasa: Zona Zoster: apare ca o eruptie veziculoasa,
determinata de virusul varicelei, localizat cronic intr-un ggl spinal, de unde
migreaza in piele pe cale dendritica si determina eruptia (eruptia poate
precede, fi concomitenta sau apare dupa aparitia durerilor destul de
intense)
Un risc f mare are ZZ oftalmica care se poate complica cu cecitate. Uneori
ZZ poate fi fenomen paraneoplazic.
2. Eruptia herpetica: infectia cu virusul omonim, se caracterizeaza printr-
un buchet de vezicule pe fond eritematos.exemple: herpes catamenial
(apare in sarcina) , h .recidivant si h .de sarcina.

25.Leziuni buloase (bula, pustula)


Leziuni buloase (bula, pustula)
Bula – vezicula cu acumulare de lichid seros, cu dimensiuni intre 1-2cm, cu
continut clar, hemoragic sau tulbure (pemfigus vulgar, dermatita de
contact, arsuri).
Pustula: acumulare de mici dimensiuni sub 0,5cm cu lichid purulent.
Pustulizare = transformarea unei vezicule in pustula prin modificarea
continutului (in vezicula lichidul este clar, iar in pustula lichidul este
purulent).
Ex: suprainfectia veziculelor din eruptiile veziculoase ca in acnee sau
impetigo.

26
26.Eruptii papuloase ( urticaria, dermatografism)
Eruptii papuloase (urticaria, dermatografism)
Dermatografismul: (leziuni elementare primare circumscrise solide)
apare sub forma unei papule sau a unei dungi reliefate, de culoare rosie,
dupa o stimulare mecanica;
Este un fenomen vasomotor reflex ,care apare mai frecv la persoanele cu
distonie neuro-vegetativa.
Urticaria: in urtiacrie eruptia poate fi papuloasa, pruriginoasa, uneori
papulele unindu-se in placi. Este caracterizeaza prin aparitia de papule
(blande) eritematoase si pruriginoase la nivelul pielii care se albesc la
apasare, indicand prezenta vaselor de sange superficiale dilatate si a
edemului.

27.Eruptii eritro-scuamoase (eritrasma , pitiriazis versicolor ,


epidermofitia )
Eruptii eritro-scuamoase (eritrasma , pitiriazis versicolor , epidermofitia )
Scuama: fragment mic din stratul keratinizat epidermic exfoliat si poate
apare in dermatita seboreica sub forma unor scuame numeroase pe
pielea capului, in pitiriazis versicolor, care apare sub forma unor pete
eritemato-scuamoase de culoare bruna sau rosiatica, mai ales la nivelul
toracelui.
Psoriazisul: eruptie eritemato-scuamoasa cu localizare preferentiala la
nivelul zonelor de extensie(coate , genunchi)
Epidermofitia inghinala: apare sub forma unor placarde scuamoase
pruriginoase, cu mici vezicule la periferie.
Eritrasma: nu este pruriginoasa, nu are vezicule la exterior. Apare sub
mamar sau axilar.

27
28.Teleangectazii, hemangioame, stelute vasculare, angioame
Teleangectazii, hemangioame, stelute vasculare, angioame
TELEANGIECTAZII…=dilatarea vaselor mici tegumentare ,apar dupa
expunerea prelungita la soare mai ales pe pometi (obraji).
Patologic poate apare sindr carcinoid.-
-Poate apare inter-scapulo-vertebral si este semn de adenopatie
mediastinala=semnul turban
-Pot apare in T1-T2 in TBC apical
-Pot apare la baza liniei toracelui in emfizem pulmonar sau cancer bronho
pulmonar.
HEMANGIOAME =tumori vasculare, benigne, constituite din vase capilare,
venoase si arteriale, de multe ori incluzind si anastomoze arterio-venoase
in cazul formei de hemangiom cavernos
-Angioamele capilare=apar ca mici proeminente rosii, care dispar la vitro-
presiune, localizate in zona drenata de vena cava sup si nu au semnificatie
patologica.
-Angioame plane =pete de culoare rosie care dispar la vitropresiune , ex.
Sindromul oculo-trigeminal Sturge-Weber (in care exista un angiom
cutanat si unul cerebral in partea opusa)
-Angiom cavernos se gaseste la nivelul fetei ,este pseudo-tumoral
-Stelutele vasculare =angioame arahniforme (ca paianjan)=mici tumorete
vasculare , stelate, formate din traiecte vasc sinuoase ce pornesc dintr-un
vas central. Sunt localiz pe fata , torace…si sunt pulsatile la vitropresiune.
Apar in insuficienta hepatica cronica (ciroza sau hepatita cronica), in
sarcina.

29.Leziuni nodulare ( eritem nodos, noduli Meynet, noduli Oster)


Leziuni nodulare (eritem nodos, noduli meynet, noduli osler)

28
Eritem nodos: aparitia unor noduli durerosi = formatiune mai profunda,
cu dimensiuni >1cm, care pot fi:
-Dermo-epidermici (aderenti superficial la piele)
-Hipodermici (profunzi, deci aderenti la straturile profunde si mobili la
suprafata nodului).
In tuberculoza cutanata sau in lepra: putem gasi noduli mici
dermici (tuberculi) care pot evolua spre ulceratie.
In eritemul nodos: se gasesc noduli durerosi, dermoepidermici, la
inceput de culoare rosie, apoi violaceei, cu resorbtie spontana, fara
supuratie sau ulceratie.
Poate aparea ca o manifestare alergica in tuberculoza (in tuberculoza
ulcereaza), in infectii post-streptococice sau in alergii medicamentoase.
Nodulii Osler: formatiuni mici, eritematoase, dureroase, la nivelul
degetelor dar si la nivelul suprafetelor palmare si plantare.
Semn foarte util pt diagnosticul endocarditei bacteriene!!
Nodulii Meynet: apar in reumatismul articular acut (este criteriu de
diagnostic);
Apar pe suprafetele de extensie a membrelor; este culoarea pielii si sunt
nedurerosi.

30.Ulceratia, cicatricea, vergeturi.


Ulceratia, cicatricea, vergeturi
Ulceratia: pierdere de subst profunda ce patrunde in derm, uneori si in
hipoderm. Intereseaza structurile vasculare, poate sangera si lasa
cicatrice.
Ulcerul varicos din insuf venoasa cronica: apare ca o ulceratie profunda
situata pe o placa de dermatita ocra, de obicei perimaleolar intern, cu
margini bine determinate, cu fundul aton, uneori acoperit de cruste.

29
Sancrul sifilitic din sifilis primar: indiferent de localizare, apare ca o
ulceratie rotunda bine delimitata cu margini abrupta, cu fundul rosu si
baza indurata. Este nedureroasa si se vindeca spontan.
Epiteliomul: ulceratie cu margini reliefate, perlate, indurate si cu
tendinta la crestere lenta.
Cicatricea: inlocuire a structurii normale a dermului cu tesut conjunctiv
dens , fibros.
Poate fi liniara (dupa interventii chirurgicala) sau stelata, neregulata (dupa
ulcere sau plagi de forme neregulata).
Vergeturile: cicatrici liniare intradermice, ca urmare a unei distensii
cutanate importante (in sarcina) sau cresterea brusca in greutate.

31.Hipertricoza, hirsutism, hipotricoze (alopecia)


Hipertricoza, hirsutism, hipotricoze (alopecia)
=hipertricoza-dezv exagerata a parului in zone normal piloase pentru
sexul si varsta respective .Poate fi:
----congenitala , distrofica posterior (spina bifida ) si distrofica anterior
(hipertricoza nazala , presternala si a pavilionului urechii)
-----dobandita –post-traumatic , dupa simpatoctemii sau neoplasme.
=hirsutism –dezv anormala a sistemului pilos in regiuni (zone)in mod
normal glabre.Poate fi
=localizat(obraji, genunchi ,pretibial)
=propriu-zis (dezvoltarea pilozitatii de tip
masculine la femei "virilism pilar")
Mai poate fi
1.idiopatic(dupa menopauza , ovarectomie,in tumori ovariene
virilizante sau suprarenale , in distrofii ovariene).

30
2.iatrogen (in tratament cu anticonceptionale ,
spironolactone sau hormoni anabolizanti).
Poate aparea para-neoplazic in cancer bronhopulmonar cu cellule mici ,
cancer de pancreas si de colon.
=hipotricoze(reducerea pilozitatii)---congenitala in sindr Turner si
Klinefelter
---dobandita in boala Addison, ciroza
hepatica

32.Edemul : def, tipuri, mecanism de productie.


Edemul : def, tipuri, mecanism de productie
EDEM=crestere clinic evidenta a lichidului interstitial cu acumulare de apa
si Na subcutanat.
MECANISME de producere:
a.LOCALE prin cresterea -presiunea hidrostatica capilara
-presiunea oncotica plasmatica
-presiunea mecanica tisulara
-permeabilitatea capilara si drenajul limfatic
b.GENERALE-prin retentie hidro-salina (intervine fluxul plasmatic renal,
hormonul aldosteron si hormon antidiuretic hipofizar)
Tipuri:
1. EDEM GENERALIZAT
a.Edem CARDIAC=este localizat initial in zone declive, cu tendinte de
generalizare .La inceput apare pre-edem.
-Este un edem gravitational, decliv, initial retromaleolar , pretibial (la
pacientii imobilizati la pat apare in regiunea presacrala si la nivelul
coapselor).

31
-Are tendinta de generalizare ascendenta , ajunge la ANASARCA(edem tot
corpul).
-Este un edem cyanotic, rece ,lasa godeu , consistenta destul de dura.
Cand este cronic apare lichenificarea tegumentului.
F.IMP=este precedat de DISPNEE.(la cel renal e invers!!!!!!!apare edemul
generalizat , apoi dispnee)-
Apare in insuficienta cardiac dreapta.-
b.Edem RENAL =apare pe fata si la nivelul organelor genitale externe
-e alb , moale , pufos , lasa usor godeu la apasare.
-temp locala normala si are tendinta de generalizare.
-poate fi 1.de tip nefroticin sindrom nefrotic ,scade presiunea colloid-
osmotica scundar proteinuriei>3,4 g protein/24h , deci pacientul va avea
hipoalbuminemie.
2.de tip nefriticin glomerulonefrita acuta , boala renala de
natura streptococica, avem edem renal si hematuria si HTA
c.Edem CARENTIAL(nutritional) sau de foame , apare generalizat , dar mai
ales membrele inferioare si fata.
-moale, pufos , lasa usor godeu.Este asemanator edemului nefrotic
-apare in carente alimentare, sindrom de malabsorbtie , in gastro-
enteropatii si insuficienta hepatica(scade sinteza de proteine serice).
c.Edem HEPATIC –este alb ,pufos localizat la membrele inferioare.
-apare in ciroza hepatica cu ascita si apar semnele de insuficienta hepatica
:icter, stelute vasculare si ginecomastie.
d.Edem de SARCINA –este moderat, alb, moale , apare la nivelul
membrelor inf. In ultimul trimestru.
OBS-daca apare edem dupa sapt 20 de sarcina +HTA+proteinuria avem
pre-eclampsie care duce la nefropatie gravidica. Se poate ajunge la
convulsii tonico-clonice.

32
e.Edem CATAMENIAL (ciclic)-este discret, moderat, apare la membrele
inferioare si apare in a 2 a jumatate a ciclului menstrual.
f.Edem din MIXEDEM(in hipotiroidie severa)-lasa godeu
-tegumentele sunt ingrosate din cauza infiltrarii de muco-poli-zaharide.
g.Edem IATROGEN-apare dupa corticoterapie si tratament cu estrogeni.
2. EDEM LOCALIZAT
a.Edem INFLAMATOR –rosu , cald, dureros , lasa sau nu godeu
-creste permeabilitatea capilara
b.Edem ANGIONEUROTIC( edem Quincke)-roz, pruriginos , usor dureros ,
cu tendinta la simetrie.Predomina palpebral si la nivel de buza
superioara,care apare marita in volum.
-recidivant, fugace, dar ESTE O URGENTA MEDICALA pt ca poate aparea
edem glotic si duce la insuficienta resp. acuta .Vom masura si TA a
pacientului.
c.Edem VENOS
I.tromboflebita superficiala= edem inflamator pe traseul venos cu
formarea unui cordon venos rosu , dureros.
II.tromboflebita profunda=edemul este initial discret, creste apoi
diametrul gambei sau al bratului afectat(se va masura simetric, sa putem
observa diferenta).Este dureros(si spontan si la palpare.)
OBS. aici apare semnul HOMANS, in flexie dorsala , piciorul pe gamba
.Daca apare durere avem tromboflebita profunda.
Edemul este alb, cald , reteaua venoasa este evidenta.Cand este implicat
ax venos ileo-femural piciorul e marit in volum , alb si
dureros=FLEGMATIA ALBA DOLENS.Daca apare spasm arterial culoarea
devine cianotica =FLEGMATIA CERULEIA DOLENS
d.Edem IN PELERINA-tipic in sindromul mediastinal prin compresia
VCS.Apare edem in jumatatea superioara a toracelui si la nivelul
membrului sup cu circulatie colaterala evidenta.
33
e.Edem LIMFEDEM –cu forma cea mai grava ELEFANTIAZIS.Cauze:
-congenital :malformatii ale limfaticelor.
-dobandit :in filarioza , in invadarea neoplazica a ggl limfatici sau ablatie
lor chirurgicala, dupa erizipele repetate .Este secundar limfangitelor.
-este localizat la membrul inf , este asimetric , moale.Daca este un edem
vechi are forma cartonata cu lichenificare .
-asezat distal , dar poate porni si de la coapse
-pielea este ingrosata cu foliculi pilosi evidenti(in forma de "piele de
porc")
-apar vase limfatice si adenopatie.
f.Edem GRAVITATIONAL, edem ce apare dupa ortostatism prelungit.
-se poate asocia cu sindrom sever de ischemie periferica.
g.Edem NEUROTROFIC , apare in AVC cu paralizie , cu edem la membrul
paralizat.

33.Edemul cardiac
Edemul cardiac
a.Edem CARDIAC=este localizat initial in zone declive, cu tendinte de
generalizare .La inceput apare pre-edem.
-Este un edem gravitational, decliv, initial retromaleolar , pretibial (la
pacientii imobilizati la pat apare in regiunea presacrala si la nivelul
coapselor).
-Are tendinta de generalizare ascendenta , ajunge la ANASARCA(edem tot
corpul).
-Este un edem cyanotic, rece ,lasa godeu , consistenta destul de dura.
Cand este cronic apare lichenificarea tegumentului.
F.IMP=este precedat de DISPNEE.(la cel renal e invers!!!!!!!apare edemul
generalizat , apoi dispnee)-
34
Apare in insuficienta cardiac dreapta.-

34.Edemul renal
Edemul renal
b.Edem RENAL =apare pe fata si la nivelul organelor genitale externe
-e alb , moale , pufos , lasa usor godeu la apasare.
-temp locala normala si are tendinta de generalizare.
-poate fi 1.de tip nefroticin sindrom nefrotic ,scade presiunea colloid-
osmotica scundar proteinuriei>3,4 g protein/24h , deci pacientul va avea
hipoalbuminemie.
2.de tip nefriticin glomerulonefrita acuta , boala renala de
natura streptococica, avem edem renal si hematuria si HTA

35.Edemul hepatic
Edemul hepatic
c.Edem HEPATIC – apare in boli cronice ale ficatului. Principal lui cauza
scaderea sintezei de proteine (edem hipoproteinemic).
– in insuficienta hepatica apar perturbari hemodinamice prin vasodilatatie
sistemica si deschidere de anastomose arterio-venoase, cu cresterea
moderata a presiunii venoase, si hipertensiune portala. HT portala duce la
acumularea initiala a edemului in teritoriul port si apoi la aparitia
acumularii de lichid in peritoneu – ASCITA. Aparitia ascitei duce la
compresie pe VCI, cu staza in jumatatea inferioara a corpului si la
compresia vv renale.
– prezenta unei HT portale mai importanta: initial, retentia hidrosalina
apare mai intai in teritoriu port, apoi aparitia edemului la membrele
inferioare.
–este alb ,pufos localizat la membrele inferioare.

35
-apare in ciroza hepatica cu ascita si apar semnele de insuficienta hepatica
:icter, stelute vasculare si ginecomastie.

36.Edemul inflamator, Quincke


Edemul inflamator, Quincke
a.Edem INFLAMATOR –rosu , cald, dureros , lasa sau nu godeu
-creste permeabilitatea capilara
b.Edem ANGIONEUROTIC( edem Quincke)-roz, pruriginos , usor dureros ,
cu tendinta la simetrie.Predomina palpebral si la nivel de buza
superioara,care apare marita in volum.
-recidivant, fugace, dar ESTE O URGENTA MEDICALA pt ca poate aparea
edem glotic si duce la insuficienta resp. acuta .Vom masura si TA a
pacientului.

37.Edemul limfatic (limfedemul)


Edemul limfatic (limfedemul)
e.Edem LIMFEDEM –cu forma cea mai grava ELEFANTIAZIS.Cauze:
-congenital :malformatii ale limfaticelor.
-dobandit :in filarioza , in invadarea neoplazica a ggl limfatici sau ablatie
lor chirurgicala, dupa erizipele repetate .Este secundar limfangitelor.
-este localizat la membrul inf , este asimetric , moale.Daca este un edem
vechi are forma cartonata cu lichenificare .
-asezat distal , dar poate porni si de la coapse
-pielea este ingrosata cu foliculi pilosi evidenti(in forma de "piele de
porc")
-apar vase limfatice si adenopatie.

36
38.Edemul venos (tromboflebita superficiala/profunda)
Edemul venos (tromboflebita superficiala/profunda)
c.Edem VENOS
I.tromboflebita superficiala= edem inflamator pe traseul venos cu
formarea unui cordon venos rosu , dureros.
II.tromboflebita profunda=edemul este initial discret, creste apoi
diametrul gambei sau al bratului afectat(se va masura simetric, sa putem
observa diferenta).Este dureros(si spontan si la palpare.)
OBS. aici apare semnul HOMANS, in flexie dorsala , piciorul pe gamba
.Daca apare durere avem tromboflebita profunda.
Edemul este alb, cald , reteaua venoasa este evidenta.Cand este implicat
ax venos ileo-femural piciorul e marit in volum , alb si
dureros=FLEGMATIA ALBA DOLENS.Daca apare spasm arterial culoarea
devine cianotica =FLEGMATIA CERULEIA DOLENS

39. Modificari de volum muscular (atrofie si hipertrofie)


Modificari de volum muscular (atrofie si hipertrofie)
a)Atrofii musculare(amiotrofii):
=miopatii sau amiotrofii miogene (sunt atrofii musculare simetrice, lent
progresive, care cuprind initial centurile si radacinile membrelor; boli
genetice autosomal dominante mai frecventa la barbati cu debut in
copilarie, aceste boli asociaza modificari cardiace si neuropsihice)
=amiotrofii neurogene ,in leziuni de neuron motor periferic (apar in
poliomielita sau paralizia infantila care se instaleaza acut si persista ca
sechele).
Scleroza laterala amiotrofica: atrofii la nivelul mainilor cu stergerea
eminentelor tenare si hipotenare la care se asociaza fibrilatie musculara.
MIOTONIA inseamna o incapacitate a relaxarii rapide musculare (sa
desfaca brusc pumnul); exista 2 forme:
37
1.Thomsen (hipertrofie musculara, miotonie si diminuarea fortei
musculare)
2.miotonia atrofica Steinert cu miotonie si amiotrofie.
b)Hipertrofie: marire de volum a musculaturii este mai rara
c)Pseudohipertrofie: infiltrare cu grasimi in interstitiul muscular, o astfel
de modificare o gasim in miopatia pseudohipertrofica pelvi-femurala
Duchenne.

40.Miscari involuntare (convulsii , tremur, trismus, etc)


Miscari involuntare (convulsii , tremur, trismus etc)
Convulsiile (miscari involuntare in accese in intreaga masa musculara care
pot fi tonice (se manifesta ca miscari sacadate, de scurta durata si
repetitive-->epilepsia Grand mal, grava, isi pierde constienta, isi poate
musca limba...apoi nu isi mai aminteste episodul) sau clonice .
= Convulsiile epilepsice Jacksoniene cu convulsii localizate la acelasi
segment .
=Convulsii cu pierdere de constienta pe langa epilepsia Grand-mal mai
apare in tumori cerebrale,in accidente vasculare cerebrale si criza Adams-
Stokes
Tremuraturile: care sunt miscari ritmice in jurul unui punct fix, mai ales la
nivelul extremitatilor prin contractia alternativa a muschiilor agonisti si
antagonisti care pot fi fiziologice (emotii, efort, frig), in abuzul de
simpatomimetice (cum se intampla la pacientii cu astm), tremuraturile
senile(de batranete), in hipertiroidie in care tremurul este fin, frecvent si
regulat.
Boala Parkinson=tremuraturi in repaus sau in timpul miscarilor voluntare
sub forma de tremor amplu, neregulat, si da impresia ca pacientul numara
bani. =Tremorul cerebelos=pacientul nu poate duce varful degetului la vf
nasului sau nu poate duce furculita la gura.
38
Trismus=contractura muschiilor maseteri si este semn precoce in tetanos,
dar poate apare si in flegmonul tonsilian sau afectiuni dentare la molari.

41.Modificari de tonus muscular (hipo/hipertonie, spasticitate , trismus,


tetanos?)
Modificari de tonus muscular (hipo/hipertonie, spasticitate , trismus,
tetanos?)
a)Hipotonia: in sindromul de neuron motor periferic si central prin
leziunea radacinii posterioare??? si a cordoanelor posterioare medulare,
in sindromul cerebelos sau in boala paralizia periodica familiala.
b)Hipertonia: crestere a tonusului muscular si poate apare in contracturi
antalgice de exemplu in sindromul meningeal la ceafa.
c)Spasticitatea sau contractura piramidala: in sindromul piramidal si lucrul
acesta se evidentiaza prin incercarea de flectare a unui membru la care
exista o rezistenta mare si dupa ce se depasaseste miscarea se face cu
usurinta.
d)Rigiditatea sau contractura extrapiramidale: semnul rotii dintate (in
Parkinson , sau la varstnici este semn de scleroza cerebrala).
Flexia/extensia la mana care se face greu.
e)Trismus=contractura muschiilor maseteri si este semn precoce in
tetanos, dar poate apare si in flegmonul tonsilian sau afectiuni dentare la
molari.
f)Tetanos
Tetanosul este o boala infectioasa acuta, necontagioasa, cauzata de
bacilul anaerob Clostridium tetani. Determina o afectare neurologica
caracterizata de tonus muscular crescut si spasme musculare, cauzate de
tetanospasmina, o toxina eliberata de Clostridium tetani. Aceasta
afecteaza nervii care controleaza muschii striati, determinand cresterea
tonusului si contractura acestora. O data fixata, toxina nu mai poate fi
39
indepartata. Simptomul care apare cel mai precoce si cel mai frecvent
este rigiditatea maxilarelor (trismus sau imposibilitatea de a deschide
gura) datorata contracturii muschilor maseteri. Alte simptome includ
dificultate la inghitire (disfagie), neliniste, iritabilitate, rigiditate corporala,
frisoane, spasme musculare. Spasmul muschilor faciali (ai fetei) creeaza o
expresie caracteristica de zambet fals si sprancene ridicate (ras sardonic).
Unii pot dezvolta spasme musculare paroxistice, violente, dureroase, care
pot afecta inclusiv musculatura respiratorie, existand riscul
de laringospasm si insuficienta respiratorie.

42.Modificari musculare si tegumentare: dermatomiozita si polimiozita.


Modificari musculare si tegumentare: dermatomiozita si polimiozita.
Dermatomiozita si polimiozita: colagenoze cracterizate prin inflamatii la
nivelul fibrelor musculare.
a)Exista o forma acuta si una cronica de dermatomiozita.
= Cea acuta este boala febrila, acuta grava, ce apare la tineri cu modificari
cutanate (eruptie eritematoscuoamoasa cu leziuni la coate si genunchi, si
fata, cu edem al fetei)+ leziuni bucale si faringiene (sunt leziuni de
fotosensibilizare) , mialgii, scaderea fortei musculare la nivelul centurilor
(centura scapulara si musculatura bazinului ,adica nu poate ridica bratele,
coboara greu scarile).
= Cea cronica: apar leziuni cutanate sub forma de poikilodermie, leziuni
cutanate pruriginoase, pe fata, pe fata de extensie a mainilor, sub forma
de eritem, teleangectazii, pigmentari reticulare, zone de atrofie si de
sclerodermie.
b) Poliomiozita: modificare a consistentei musculare initial pastoasa, apoi
lemnoasa si uneori chiar cu calcificari, scade forta musculare si in forme
grave poate afecta musculatura faringelui, diafragmului si cordului (cu
instalarea unei miocardiopatii).

40
Poate fi sindrom paraneoplazic insotind neoplasmul pulmonar, digestiv,
mamar sau uterin. Poate avea evolutie cronica si de multe ori
necomplicata.

43.Scaderea fortei musculare ( pareza, paralizia, miastenia gravis)


Scaderea fortei musculare ( pareza, paralizia, miastenia gravis)
=PARALIZIE=pierdere completa a fortei musculare
=PAREZA=pierdere partiala a fortei musculare
Astenia musculara=oboseala musculara prin repetarea aceluiasi act
motor: scade forta si scade contractia in mod progresiv.
Tipica pt astenia musculara este MIASTENIA GRAVIS .
M.G.este conducerea deficitara a influxului nervos la muschi .Initial apar
tuburari de motilitate oculara=strabism/diplopie (vedere dubla)/ptoza
palpebrala.
Cand este afectat muschiul facial apare paralizie de glosso-faringe , apoi
descendent sunt prinse si alte grupe musculare .Este de obicei asociata cu
o tumora la nivelul timusului.
Simptomele Misteniei gravis includ:

· Vorbire defectuoasă
· Slăbiciune musculara
· Vedere dublă
· Vorbire nazală
· Mers clătinat
· Slăbiciunea mâinilor, degetelor, picioarelor şi a gâtului
· Slăbiciune generalizată a braţelor, picioarelor şi a bustului
· Dificultăţi în controlul expresiei faciale

41
44.Diagnostic diferential: artrita/artroza.
Diagnostic diferential: artrita/artroza.
Sindromul de artrita reprezinta un proces inflamator predominant
sinovial.
1.ARTRITA ACUTA ....Durere vie, cu semne locale de inflamatie (roseata,
hipertermie, marire de vol a articulatiei),bombarea fundurilor sinovialelor
si durere la palpare si la mobilitatea articulatiei.(poate aparea febra).
Artitele pot fi determinate de infectii cu germeni microbieni (se pot izola
din lichidul articular)si apare la pacienti imunosupresati (ciroza
hepatica,diabet) sau dupa traumatisme articulare care duc la distrugerea
articulatiei.
Clinic apar inflamatii locale sau generale
=germeni: gonococ, stafilococ,E.coli, bacil Koch
= Atritele TBC au abcesul rece situat la niv genunchiului sau coloana
vertebrala det cifoza (cocosatul de la Notre Dame).
= Artrita virala se manif prin artralgii (dureri)
2.... ARTRITA CRONICA se caract prin durere si semne inflamatorii
atenuate,prin anchiloze si sub-luxatie,iar cand se acutizeaza pot da febra.
Sdr.de artroza , care este cea mai frecventa suferinta articulara la
varstnici= =afectarea cartilajului articular, cu formare de osteofite,
= este mai frecv la femei (2/1), etiologie necunoscuta.Au rol:varsta,factori
vasculari ,solicitarea , modificarea biochimica a cartilagiului.
=durerea este de tip mecanic, apare dupa efort fizic, este agaravata de
expunere la frig si umezeala, se atenueaza prin repaus si dispare la 10 -
15min.de imobilizarea a articulatiei.
= se asociaza cu impotenta functionala marcata in perioada de acutizare,
poate asocia cu redoare articulara.
=De obicei sunt afectate 1-2 articulatii si nu apar fenomene inflamatorii de
parti moi, dar poate asocia lipomatoza periarticulara si hipertrofia
42
extremitatilor osoase.ex:a. Nodulii Heberden, noduli para-articulari densi,
fac corp comun cu articulatia interfalangiala distala,
b. Nodulii Buchard se gasesc in articulatia interfalangiala
proximala; evolutia este fara anchiloz,e iar la exam obiectiv se obs fragm
articulare.
Artroza col vertrebrale sau spondiloza – localizata in zona de max
mobilitate la C5, T8 si L3. Se poate complica cu hernie de disc sau cu
artroza articulatiilor intra-apofizare, uneori cu eroizuni cartilaginoase si
alunecarea anterioara a corpilor vertebrali spondilolistezis.
SPONDILOZA CERVICALA:
- Intereseaza vert C5 si C6.(mai rar C2-C3 si C3-C4)
- Clinic:Pacientul are sindr de insuficienta circulatorie vertebrala
bazilara sau apare sindr Barre-Lieou=cefalee, ameteli, vertiji (la
miscarea cap stg-dr)si mai rar tulb viziuale.
SPONDILOZA DORSALA:
- la batrani =Spondiloza hiper-ostozanta ,formeaza punti
osoasecifoza,
- la copii si adolescenti ia aspect de boala Schoermann, indusa de
modificari de inaltime a corpilor vertebrali sau hernii de disc
intraspongioase
SPONDILOZA LOMBARA (spondilartroza)
-asociaza o lombosciatica – durere acuta cu iradiere pe traiectul n sciatic
prin afectarea radacinilor acestui nerv.
Manevra Lasegue – ridicarea piciorului cu coapsa si genunchiul in extensie
si apare durere=Lasegue pozitiv .(elongatia sciaticului).
1.Daca reflexul rotulian este modificat (diminuat sau abolit=lipseste) este
interesata zona L3- L4,
2.Daca este modificat reflexul ahilean (calcai) este S1,

43
3.Daca mersul pe degete este imposibil si are dureri in calcai si deget 5
,este interesata zona L5-S1
4.Daca mersul pe calcai este imposibil+durere in haluce, L4- L5.
Artroza mainii –
nodulii Heberden localizati interfalangial distal,
nodulii Buchard localizati interfalangial proximal.
Rizartroza – prima articulatie carpo-metarcarpiana.
OBS....Artroze la nivelul cotului si umarului apar mai rar, pt ca presiunea
pe aceste articulatii este mai mica.
Atroza piciorului–
= halus valgus cu deviere externa, mai ales la femei.
=Gonartroza (la genunchi) este mai frecv la femei ,asociata cu
hidrartroza(lichid seros in articulatie), la care se adauga genum valgum
sau varum, dureri la flexie sau extensie ale piciorului, cu mers dificil.
= Coxatroza mai frecv la barbati, cu durere la urcat/coborat scari, uneori
apare scurtarea mbr inferior.

45.Modificari articulare :PAR, LES, spondilita anchilozanta


Modificari articulare :PAR, LES, spondilita anchilozanta
Poliartrita reumatoida (PAR) – articulatii mici ale membr, articulatii
proximale, durata de 6 sapt pana la 2 luni. Apare mai frecv la femei intre
35-50 ani, cu cauza necunoscuta ,sunt implicati fact genetici HLA-DR4 si
DR1, fact infectiosi, endocrini si autoimuni.
44
- Se manifesta cu durere articulara si noduli reumatoizi subcutanati,
pulmonar(pleurita, pleurezie si fibroza difuza), afectiuni cardiace
(pericardita , miocardita cu insuf aortica) si afectiuni oculara cu irita,
iridociclita si scaderea secr lacrimale.(sdr.Sjogren-distrugerea
celulelor din gl lacrimale).
- Ex 2 forme clinice:
- Sindr Felty caract: poliartrita reumatoida, splenomegalie,
adenopatie si citopenie sanguina
- Forma juvenila: poliartrita reumatoida, febra, hepato-spleno-
megalie, adenopatie si eruptie petesciala.
Spondilita anchilozanta – face parte din spondilartritele seronegative
- Afecteaza coloana vert si articulatiile sacro-iliace ,nu prezinta factor
reumatoid(adica seronegative)
- Exista o predispozitie genetica ,atg prezent in 90% cazuri de
histocompatibilitate HLA- B27, in special in cazurile cu agregare
familiala
- Manif extraarticulare: oftalmologice, pleuro-pulmonare, cardiace.
- Debutul este la nivelul articulatiilor sacroiliace si merge ascendent.
Evolutia modificarilor este spre fibroza, osificare si anchiloza
vertebrala. Boala afect sexul masc si debut sub forma de sciatica in
bascula (adica stanga-dreapta), cu dureri lombare, dar in 20% artrita
este localizata periferic: la sold si genunchi (forma scandinava) .
- Pot avea dureri la niv calcailor, care sugereaza afectarea tendonului
determinata asceita plantara sau tendilita Ahileana.
- La exam obiectiv avem dureri spontane sau la presiune la niv
articulatiei sacroiliace sau la calcai. Scade mobilitatea col vert
lombara, toracala si cervicala, in formele final coloana devine
complet rigida -> pozitie de schior („omul care nu vede cerul”).
- Manif extra-articulare: oculare (irita sau iridociclita),
cardiace(aortita, tulb de conducere cu bloc AV si chiar sincope
45
Adams Stockes), pulmonara(fibroza pulmonara si predispusi la
TBC), renala( amiolidoza renalasau glomerulonefrita cu depunere de
IgA),afectare neurologica( presiuni redixulare sau medulare).
Lupusul (LES) este un proc inflamator cronic, autoimun ,care afect org
multiple (piele, articulatii, SN si seroase). De obicei sunt afect femei(7/1
sau 9/1 fata de barbati), femei tinere 15-45 ani , cu etiologie necunoscuta,
fiind implic factori genetici, hormonali, UV sau inf virale si medicamente
precum Hidralazina(vaso-dilat) si Procain-amida.
- Clinic se caracterizeaza: febra, manif articulare(artrita) si
musculare,cutaneo-mucoase , afectiuni osoase (necroza aseptica de
cap femural), poliserozite, manif renale, cardiovasc, neuropsihice,
oculare, digestive si ggl.
- = Artrita este simetrica, prinde art mici interfalangiene prox si
metacarpofalangiene a pumnului, coatelor si genunchi; are redoare
matinala ((articulații înțepenite dimineața la trezire, care își recapătă mobilitatea),
nu det leziuni osoase, nu lasa sechele, nu deform articulatia si este
reversibila.
- =Cutaneo-mucoase : -Prezinta eritem in fluture de la niv fetei,
eruptie usor reliefata si exarcerbata de expunere la soare, in timp
devine eritemo-maculo-papuloasa;
- leziuni discoide,vasculite,purpura, edem angineurotic, sdr Raynaud,
livedo-reticularis, alopecie care poate fi difuza(par friabil si uscat)
- =Poliserozite: pleurezie, pericardita si rar peritonita.
- =Nefropatia lupica foarte grava, care determina prognosticul
bolii.glomerulonefrita....Duce pana la dializa.
- = Afect cardiaca asupra pericard, miocoard si endocard
.endocardita verucoasa (valva mitrala).. Apare afectare
coronariana cu arteroscleroza si aortita, cu vasculita coronariana si
infarct miocard acut (la o pacienta tanara). Pot asocia tromboflebite
recurente.

46
- = Afect pulmonara – pneumonia lupica interstitiala, pneumonii
bacteriene si sunt predispuse spre TBC.
- = Afect neuro-psihice – encefalopatia lupica, convulsii, psihoza
lupica, AVC sau paralizii de nn cranieni.

46.Modificari articulare si cutanate in atacul de guta


Modificari articulare si cutanate in atacul de guta
Guta- este o suferinta genetica sau dobandita a metabolismului ac uric.
Apare cam la 5% din bolnavii cu hiperuricemie si este declansata de
ingestia de alcool , de alimente bogate in proteine sau dupa traumatisme .
Accesul de guta incepe in timpul noptii cu o durere violenta a halucelui, cu
edem, cu hiperemie locala, cu tegum lucios, desprins cu aspect pseudo-
flegmonos.
- Clinic, poate prezenta episoade recurente de artrita acuta,
nefropatie interstitiala cronica, litiaza renala sau depuneri tisulare
periferice(tofii gutosi)
- In evolutie prez 4 stadii:
1. Faza de hiperuricemie asimptomatica
2. Artrita acuta gutoasa
3. Intercritica intre 1- 10 ani
4. Guta cronica tofacee
- 2.Atrita are un debut monoarticular afectand cel mai des halucele.
In ordine mai pot fi afectate glezna, calcaiul, genunchii, pumnul,
degetele mainii si cotul. Debut explosiv cu durere

47
violenta,articulatie calda ,rosie , tumefiata, cu aspect
pseudoflegmonos.
- 4.Guta cornica tofacee apare la 10 -11 ani dupa guta. Tofii sunt
localizati la niv urechii, ai epiglotei, corzii vocale, cartilagiului
aritenoid (in laringe) si a aortei.
- Nefropatia urica are doua aspecte:= nefropatia interstitiala cu urati
care se depun interstitiali si pot duce la IRC (insuf renala cronica)
- =litiaza urica care se manif prin formare de calculi renali.
!!!!!!????? cutanat din carte (sa stim cum sa cautam)

47.Modificari articulare in : RAA si rahitism.


Modificari articulare in : RAA si rahitism.
Reumtismul articular acut – intereseaza articulatiile mari :genunchi ,
glezna si cot, mai rar umarulul si soldul, dar NICIODATA coloana.
- Este o boala cronica cu evolutie in pusee la copil si acolescent,
primul atac poate fi la 20 ani cu recidive pana la 40 ani.
- Clinic: atrita, cardita, manifestari neurologice si dermatologice
(eritem si noduli Meynet). Durerea este intensa cu afect 2 max 3
articulatii , de obicei simetrice, cu durata de 3- 7 zile, cu caracter
migrator(se muta de la o articulatie la alta), cu inflam locale
(articulatie marita ,cu tegumente rosii si calde, cu impotenta funct)
care se vindeca fara sechele. Dureaza 3 4 sapt, are leg cu o infectie
ORL cu streptococ beta -hemolitic , infectie care a fost cu 3-4
saptamani inainte de apritia artritei.
- Afecteaza inima – CARDITA :tahicardie, tulb de ritm sau conducere,
PERICARDITA : uscata sau cu lichid fin si ENDOCARDITA: se refera la
leziuni valvulare si sufluri cardiace noi . Sechele valvulare sunt insuf.
Mitrala si insuf.aortica(apar la 3-4 sapt dupa episodul de artrita) sau
stenoze valvulare (apar la 6 luni dupa episodul de artrita).

48
Rahitism: putem vedea semne de rahitismla copil dar si la adult si
varstnic: torace in carena, santul submamar Harrison, matanii costale care
inseamna o ingrosare a articulatilor condrocostale, genul valgum (mai rar
varus).
Osteomalacia (rahitism adult): cel mai frecvent se instaleaza la varstnici,
dupa climax, si se caracterizeaza prin dureri lombosacrate , bazin si
coapse, cu cifoza arcuata, cu scaderea in inaltime a trunchiului. Pot apare
fracturi spontane pe os patologic sau dupa un traumatism minor ca:
durerea vie in punct fix, echimoza, scurterea regiunii cu impotenta
functionala si diagnosticul pozitiv se pune pe mobilitate normala,
intreruperea continuuitatii ososase si crepitatii.

48. Examen obiectiv: ganglioni superficiali normal si patologic


ganglioni superficiali – accesibili inspectiei si palparii-localizati in tesutul
celular subcutanat
Ganglionii limfatici normali
 -alungiti,
 - cu diametrul 3-15mm
 -elastici,
 -mobili,
 -nedurerosi spontan si la palpare
 -neaderenti intre ei si planurile profunde
 -tegumentul supraiacent nemodificat
 -accesibili palparii la copii, tineri, slabi
Grupele de ganglioni superficiali
1--occipitali-infectii respiratorii, scalp
2-retroauriculari-mastoidieni inf.otice/mastoidiene
49
3-preauriculari parotidieni, boala zgarieturilor de pisica
4-submandibulari/ afectiuni amigdaliene, faringiene
5-submentonieri-afect.dentare,linguale
6-laterocervicali-infectii amamigdaline,faringiene,tiroidiene
7-supraclaviculari-ggl.satelit in neo gastric
8-axilari –in neoplasm mamar
9-epitrohleeni
10-inghinali-afectiuni abdominale,pelvine
11-poplitei

Examenul obiectiv al ganglionilor patologici


 ADENOPATIE -modificarea de volum si morfologiei a ganglionilor
 Se precizeaza :sediul adenopatiei
-nr.ggl.interesati
-forma ggl.
-dimensiunea
-consistenta-moale, ferma, dura, fluctuenta
-sensibilitatea durerosi/nedurerosi
-mobilitatea
-aspectul tegumentului supraiacent :culoare, temperatura,
fistule, cicatrici

50
49. Adenopatii generalizate

 Adenopatiile generalizate presupune interesarea concomitenta a


mai multor grupe ggl. in diverse afectiuni.
1 boli infectioase : mononucleoza infectioasa, rubeola, varicela, virusul
imunodeficientei umane
2 hemopatii maligne
3 afectiuni alergice
4 boli de colagen : LES, BMTC
5 boli metabolice

 1 Mononucleoza infectioasa determinata de virusul Epstein Barr-


EBV
 Adenopatia este simetrica, generalizata cu afectarea predominenta
a ggl. Laterocervicali –gat proconsular-
 Ggl.au dimensiuni intre 5-40mm, consistenta crescuta,sensibili la
palpare,mobili
 2 In rujeola, rubeola , varicela exista micropoliadenopatie simetrica ,
dureroasa, mobila
 -sunt afectati ggl.occipitali, preauriculari, laterocervicali
 3 Lues secundar micropoliadenopatie generalizata , simetrica, cu
ggl.fermi, nedurerosi, mobili
 Tipic afectarea ggl epitrohlear
 4 HIV adenopatie generalizata, in ½ superioara a corpului, elastici,
usor sensibili la palpare, mobili

51
50.Adenita acuta

Clasificare adenopatii
 A Localizate:regionale-afectata o singura arie anatomica
1 Adenite acute infectioase

Adenite acute infectioase


 Localizate la nivelul grupelor ganglionare in care este drenata limfa
din teritoriul afectat-infectii tegumentare, otice, dentare,
bucofaringiene
 A–ggl.mariti de volum,
- de consistenta moale,
- durerosi spontan si la palpare, cu tegument supraiacent rosu si
edematiat
 B-pot exista orificii de fistulizare la nivelul tegumentului
 C-poate exista un traiect de limfangita la nivelul tegumentului
–leaga ggl. cu poarta de intrare a infectiei

RESPIRATOR

1. Dispnee de cauza pulmonara sau pleurala, de cauza cardiaca.

2. Dispneea in afectiunile respiratorii

Dispneea din afectiunile respiratorii


 Obstructia partiala a cailor respiratorii mari subfaringiene (laringe, trahee, bronhii):
52
Este o bradipnee inspiratorie deseori insotita de tiraj si cornaj.
Tirajul = aspirarea partilor moi toracice in timpul inspirului, se „ineaca” fosa suprasternala,
fosa sub si supraclaviculara, si spatiile intercostale.
Cornajul = zgomot caracteristic de sforait, aspirativ in inspir.
Obstructia cailor aeriene extrapulmonare face ca in timpul inspiratiei, presiunea negativa
din torace sa fie foarte mare, ceea ce explica tirajul.
Cornajul este dat de vibratia coloanei de aer la trecerea prin zona partial obstruata.

 Obstructia cailor respiratorii mijlocii si mici intrapulmonare:


Este o dispnee expiratorie cu bradipnee, insotita de „wheezing”.
 Boli pulmonare acute:
Este o dispnee inspiratorie sau mixte cu polipnee.
= Def.constientizarea respiratiei care are intensitate, frecventa , ritm
anormal.
 Dispneea este perceputa ca o respiratie dificila , lipsa de aer
,disconfort in respiratie, sete de aer
 Clasificare1 dupa modul de instalare:
 -acuta-pneumotorax spontan
 -obstructii cai aeriene sup.
 -cronica BPOC
 fibroze pulmonare
 2 dupa caracter evolutiv
 -paroxistica-astm bronsic
 -continua-stabila, progresiva BPOC
Tahipnee – polipnee-frecventa respiratorie >20/ min; -effort, emotii
Bradipnee scaderea frecventei resppiratorii<14/min

53
3. Tipuri de dispnee (pulmonara, cardiaca)

Tipuri de dispnee

Dispneea din afectiunile respiratorii:


-Bradipnee inspiratorie
-Dispnee expiratorie cu bradipnee
-Dispnee inspiratorie/mixta cu polipnee
Dispneea din bolile cardiace:
- Dispneea cardiaca = este caracteristic o dispnee inspiratorie cu polipnee.
In functie de gradul de efort la care apare dispneea:
 Gradul I: la eforturi mari.
 Gradul II: la eforturi moderate (sau la eforturi ale vietii profesionale)
 Gradul III: la mici eforturi cotidiene.
Gradul IV: in repaus.
- Dispneea paroxistica = legata de cresterea brusca a presiunii venoase pulmonare.
- Dispneea paroxistica nocturna: Apare la cateva ore dupa culcare.
- Edem pulmonar acut: apare si cea mai grava forma de dispnee cardiaca.
Apare brusc; Este o dispnee intensa cu ortopnee, anxietate si expectoratie cu sputa
spumoasa alb-rozata.
Ortopnee = Dificultate de a respira în poziţie culcată, bolnavul fiind obligat să rămînă în
poziţie şezîndă sau în picioare, în poziţie dreaptă
Bradipnee = stare caracterizata prin rarirea anormala a miscarilor respiratorii
Polipnee= Creştere a frecvenţei respiraţiei peste limitele normale în cursul unui efort fizic,
al unei stări emoţionale
Dispneea din anemii:

54
- Anemiile severe prezinta -> dispnee de efort mixta cu polipnee
Dispneea psihica:
-Nu este strict legata de efort, in sensul ca nu apare in timpul efortului, ci deseori dupa
acesta, sau la emotii.
Este descrisa ca „nevoia unor respiratii ample (respiratie suspinata).

4. Tulburari de ritm respirator (Cheyne –stokes, Kusmaul, tip Biot)

Tulburari de ritm respirator


Respiratia Kussmaul: respiratie foarte ampla, de obicei usor tahipneica, cu scurte pauze la sfarsitul
fiecarui timp respirator.
Apare in acidozele metabolice (cetoacidoza diabetica, acidoza din insuf. renala, acidoza formica din
intoxicatia cu alcool metilic)
 dispnee Kussmaul –respiratie in 4 timpi
 Inspir amplu,zgomotos,/pauza in inspir/ expir zgomotos, sacadat/ pauza

Respiratia Cheyne-Stokes: alternanta de perioade de crestere si scadere a amplitudinii respiratorii,


conducand la o perioada de apnee, cu durata variabila de 15-60s.
Dereglare la nivel pontin a sensibilitatii centrului respirator.
Aceasta alternanta este data de variatia concentratiei a CO2 din sange; In hiperpnee se elimina CO2
din sange si se stimuleaza centrul inspirator. Pacientul incepe sa respire si ciclul se reia, pana creste
concentratia de CO2, iar in acel moment se instaleaza perioada de apnee, dupa catva timp iar scade
concentratia de CO2, si ciclul se reia.
--In perioada de apnee: pacient somnolent, indiferent, cu abolirea reflexelor osteo-tendinoase, si
uneori poate face chiar convulsii.
--In perioada de hiperpnee: pacient anxios, agitat.
Cauze: afectiuni ale SNC, semn de insuficienta VS, hemoragii, tumori cerebrale, uremie,
intoxicatie cu opiacee.
55
Sindromul Pickwick- Pacient obez cu hipoventilatie pulmonara si cu semne de insuf. cardiaca
dreapta.
Se adauga inspiratie periodica: perioade de respiratie normala alternand cu perioade de diminuare a
respiratiei pana la scurte perioade de apnee.
Respiratia Biot-respiratie complet neregulata ca ritm si amplitudine, intalnita la bolnavii agonici.
Apare in: tumori cerebrale, meningite...

5. Tipuri de tuse

Tipuri de tuse
Act reflex ce permite eliminarea de material particulat sau secretii excesive din arborele
traheobronsic.
Consta dintr-un inspir profund urmat de o expiratie exploziva, prin care se elimina aceste particule pe
cale orala.
Tipuri de tuse:
1. Dupa rezultatul tusei:
-Tuse productiva (umeda): urmata de eliminarea unei cantitati de sputa.
Tusea productiva presupune o iritatie bronsica cu hipersecretie de mucus sau un proces
parenchimatos pulmonar cu aparitie de produse patologice in bronhii si enventual alveole.
Apare in: bronsite cronice, traheobronsite, BPOC.

-Tuse seaca (iritativa): fara productie de sputa, care denota iritatia unor zone extrabronsice
(pleura, organe abdominale).

2. Dupa caracterul accesului de tuse:


-Tuse surda: apare la bolnavii foarte slabiti sau la cei cu suferinte laringiene care nu permit
inchiderea eficienta a glotei.
56
-Tuse bitonala: apare prin paralizia de coarda vocala stanga ca urmare a paraliziei n.
laringeu inferior stg, afectat in procese mediastinale superioare, in adenopatii, tumori,
anevrisme..

-Tuse latratoare: foarte sonora; apare in compresiile traheobronsice prin adenopatii,


formatiuni mediastinale...

-Tuse cavernoasa: rasunatoare, cu timbru metalic; apare la pacientii cu caverne mari (


>6cm, care comunica printr-o bronhie libera cu caile respiratorii –bronhie de drenaj).

-Tuse convulsiva („magareasca”): accese de tuse compuse dintr-o inspiratie profunda,


zgomotoasa, suieratoare, urmata de sacade repetate de tuse si incheiate printr-o noua
inspiratie zgomotoasa ca un suierat.
In timpul accesului pacientul este cianotic cu ochii injectati si cu venele gatului destinse si
uneori accesul este urmat de varsatura.

3. Dupa momentul sau circumstantele de aparitie:

-Tuse matinala: caracteristica bolnavilor cu bronsita cronica sau bronsiectazii (dilatatii


bronsice).
Cu eliminarea secretiilor bronsice: „toaleta matinala a bronsiilor”.

-Tuse pozitionala: apare la bolnavii cu bronsiectazii, abces pulmonar sau pleurezii, la care in
anumite pozitii, secretiile acumulate in cavitatile intrapulmonare patrund in bronhii.
De obicei bolnavii evita pozitia tusigena.

57
-Tuse de efort: in boli pulmonare sau cardiace.

-Tuse nocturna: semn de insuficienta cardiaca sau de valvulopatie mitrala.

-Tuse vesperala: asociaza si cresterea febrei. Apare in TBC pulmonar.

6. Expectoratia
EXPECTORATIA = Eliminarea secretiilor si produselor patologice din caile respiratorii in
timpul tusei.
Sputa trebuie examinata urmarind: cantitatea, consistenta, culoarea si mirosul.
Sputa eliminata este o secretie patologica din punct de vedere calitativ si cantitativ; este compusa
din mucus, exudat inflamator, transudat alveolar, sange,, corpi straini
Se examineaza biochimic, microscopic, macroscopic si bacteriologic.
CANTITATE:
Absenta: boli pleurale, boli interstitiale.
Redusa: TBC la debut, BPOC in perioade de acalmie.
Abundenta: bronsite cronice, bronsiectazii, abces pulmonar, TBC pulmonar ulcerocavitar.
CONSISTENTA:
Transparenta
Fluida
Filanta: contine mult mucus.
Vascoasa: contine multa fibrina si este aderenta la vas.
Aerata: rozata, spumoasa „albus de ou” in edem pulmonar acut.
MACROSCOPIC:
Sputa seroasa: lichid transparent, incolor, spumos.

58
Sputa mucoasa: filant-vascoasa, aderenta (la peretii vasului), albicioasa.
Sputa purulenta: vascozitate variabila, opaca, galbena sau verzuie, cu depozite consistente.
Sputa hemoragica: cu continut sangvinolent sau sange.
Sputa aerata: rozata, spumoasa „albus de ou” in edem pulmonar acut.
MIROS:
FIZIOLOGIC: nu miroase sau miroase fad.
Miros fetid: in abces pulmonar, bronsiectazii, bronsite cronice, gangrene pulmonare.
ASPECT:
Caramizie: in pneumonie pneumococica.
Perlata: redusa cantitativ, cu depozite rotunjite, albe, de mucus, comparate cu perlele.
Apare la sfarsitul crizelor de astm bronsic.
Pseudomembranoasa: are consistenta crescuta cu aspect de mulaj al ramificatiilor
bronsice. Apare in bronsite acute si cronice, cu evolutie severa.
Numulara: Continand mult mucus, sub forma de discuri purulente galben-verzui care
apare in bronsita cronica, bronsiectazii, TBC.
Cu aspect de zeama de prune, fetida, de culoare rosie bruna: apare in pneumonii, cancer
bronhopulmonar, gangrena pulmonara.
In gangrena pulmonara sau in abcesul pulmonar: sputa poate contine fragmente de tesut
pulmonar.
In chistul hidatic rupt si eliminat prin bronhii: sputa poate contine scolexi sau resturi de
membrana proligera.

59
7. Vomica

VOMICA
Eliminare prin efort de tuse a unei colectii exteriorizate prin efractia/ruperea unei bronsii.

Eliminarea din caile aeriene in mod brusc a unei cantitati masive de sputa care poate
deveni sufocanta

Colectia poate fi: -puroi


-sange
-lichid serocitrin
-lichid cu aspect de apa de stanca
Colectia provine din: -parenchimul pulmonar
-pleura
-mediastin
-regiune subdiafragmatica
Evacuarea colectiei este precedata de o durere toracica intensa, dispnee si anxietate.
Dpdv al cantitatii: -Mare: 1-2 L
-Medie: 250-350 ml
TOTALA
FRACTIONATA/NUMULARA: se elimina 60-100 ml de continut.
Uneori este in cantitate atat de mare incat inunda caile respiratorii si pacientul se poate
asfixia si ineca.
DD: cu pseudovomica=eliminarea unor secretii in cantitate ff. mare, care provin din
bronsiectazii sau in tuberculoza cavitara.
-In pseudovomica: bronhii intacte.
60
-In vomica: se rup bronhiile.
DD: si la examenul microscopic —› Daca exista fibre pulmonare (fibre elastice) este sigur
vomica.
Sediul colectiei:
1 Vomica mediastinala: -mediastinita supurata
-pleurezia mediastinala
-tumori mediastinale supurate

2. Vomica pleurala: -in pleurezia marii cavitati


-in pleurezii interlobare
Aspect: sero-fibrinos, purulent sau hemoragic.

3. Vomica pulmonara: -in abcesul pulmonar


-chist hidatic pulmonar
-tumora bronhopulmonara abcedata cu eroziunea unei bronsii.

4. Vomica toracica: -in abcesul rece al coloanei toracale (TBC)

5. Vomica abdominala: -apare secundar unui abces subdiafragmatic.MICA

8. Hemoptizia
HEMOPTIZIA
Eliminarea prin efort de tuse a unei cantitati de sange rosu aprins, aerat, ce provine din
arborele traheobronsic si din parenchimul pulmonar.
*Precedata de o senzatie de caldura retrosternala sau gadalitura traheala sau laringiana, urmata
de tuse si expectoratie cu sange curat.
61
*Are gust sarat/metalic.
*Pacient anxios, dispneic, palid.

Cantitatea de sange eliminata:


 Minima: 2-3 guri de sange.
 Mijlocie: 100-200 ml de sange.
 Mare: >500 ml de sange. URGENTA MEDICALA !!!

Hemoptizia fractionata:
Pacientul tuseste si expectoreaza sange cateva ore sau zile la rand, dupa care din ce in ce mai putin,
sputele devin hemoptoice si ulterior negricioase coada hemoptiziei.

DD: 1.Sangerari de la nivelul cavitatii bucale (gingivite, ulceratii...)


2.Telengiectazii: dilatari venoase pe mucoasa bucala, limba sau buze.
3.Epistaxis: sangerare nazala.
4.Hematemeza: eliminare de sange prin efort de varsatura; sange care provine din tractul digestiv
de deasupra unghiului Treitz.
Sangele: culoare negricioasa, uneori cu cheaguri amestecat cu resturi alimentare, urmata
de scaune melenice.

Cauzele hemoptiziei:
-TBC pulmonar
-Bronsiectazii
-Bronsite acute
-Viroze
-Gripa

62
-Inhalare de substante iritante
-Cancer bronhopulmonar
-Stenoza mitrala stransa
-HTA pulmonara: prin ruperea anastomozelor dintre circulatia bronsica si cea pulmonara.
-Spute rozate din edem pulmonar acut
-Infarct pulmonar
-Anevrism de aorta fisurat
-Traumatisme toracice
-Tulburari de coagulare: purpura, leucemii, hemofilii, agranulocitoza.

9. Tipuri de durere toracica (junghi, pleurodenia, nevralgia intercostala,


zona Zoster, nevralgia frenica ?)

TIPURI DE DURERE TORACICA


tipuri de durere: -Junghiuri
-Pleurodinia
-Nevralgia intercostala si n.frenic
JUNGHIUL:
Durere vie, acuta, exacerbata de miscarile respiratorii, tuse sau palpare.
Apare in:
1.Pneumonia pneumococica:
Junghi toracic submamelonar
Febra 39º - 40º
63
Frison unic si solemn
Semnul Jaccoud: hiperemia hemifetei de partea cu
pneumonia.
Herpes labial
2.Pneumotorax spontan:
Durere brutala in regiunea mamelonara/subscapulara, instalata dupa un efort
fizic important sau dupa tuse.
Pneumotorax masiv: Plamanul este colabat la hil; Sincopa (pierderea constientei
cu abolirea functiilor vitale); Pacient cu cianoza si dispneic
Pneumotorax cu supapa: intra aer, dar nu mai iese.

3.Trombembolism pulmonar: tuse cu spute hemoptoice, dispneic, cianotic si


anxios.

4.Pleurezii purulente: Pleurezie=revarsat lichidian in cavitatea pleurala; este un


mecanism inflamator prin depunere de fibrina intre cele 2 foite.

PLEURODINIA:
Durere vie, brutala, accentuata de inspir profund, de palpare si de miscarea
trunchiului.
Este interesata musculatura intercostala.
Apare in:
1.Pleurodinia epidemica: declansata de virusul Coxackie
Pacienti cu febra si durere abdominala.
NEVRALGIA INTERCOSTALA SI FRENICA:

64
Durere vie, brusca.
Apare pe traiectul nervului intercostal si nervului frenic.
Descrisa de pacient ca o : -strivire
-taietura
-arsura
Pe fond dureros apar exacerbari prin inspirul profund, prin stranut, tuse sau
palpare.
Punctele Valleix: *Parasternal
*Axilar
*Paravertebral
*Spinal (la nivelul apofizei spinoase a vertebrei)

Durerea din Zona Zoster: descrisa ca o arsura pe traseul unui nerv intercostal.
Este o durere permanenta cu exacerbari paroxistice.
Durerile intercostale apar:-Dupa expunere la frig
-Compresiunile pe MS sau mediastin.
-Procesele inflamatorii/mecanice la nivelul col.toracale.

1.Nevralgia frenica: durere diafragmatica particulara.


Iritatia n. frenic: durere la nivelul marg superioare a mm.trapezi; iradiere spre
umarul stg si gat.
Iritatia n. intercostal: durere la nivelul epigastrului, abdomenului sup si
marg.costale.

Cauze nevralgii: 1.Pleurita si pleurezia diafragmatica.


2.Tumori mediastinale
65
3.Neoplasm de coloana toracala.
MIALGIA TORACICA:
Durere de origine musculara, surda; Apare intr-un proces inflamator/mecanic (ex:
hematomul posttraumatic), sau de cauza parazitara (in trichineloza: apare o
miozita a mm.respiratori).

Pacientul prezinta o tuse persistenta si durere a mm. cutiei toracice.


Sd.Tietze: inflamatia articulatiei condro-costale 2,3,4. Articulatiile marite de vol,
sensibile la palpare.

DURERE CU ORIGINE OSOASA:


Fracturi, osteomielita, traumatisme.
ANEVRISM DE AORTA TORACALA:
Asociat cu osteita rarefiata.
Durere la nivelul coloanei toracale si la nivelul sternului ca o sfrederila continua.
Metastazele osoase:
Cu punct de plecare din prostata, uter sau ovare.
DURERI TORACALE IN BOLILE CARDIACE:
Angina pectorala, infarctul miocardic, junghiul atrial din stenoza mitrala (junghi
Vachez --> dilatarea AS), aortita luetica, tumori benigne/maligne ale sanului,
mastodinia.

10. Diagnostic diferential al durerii toracice


Diagnostic diferential al durerii toracale
A)junghi

66
b) pleurodinie
c)nevralgie
a) junghiul = durere vie, acuta, exacerbata de miscarile respiratorii, tuse si
palpare.
Apare in:
- Pneumonia pneumococica: exista triade: junghi
thoracic(submamelonar), febra 39-40 C, frison unic. De asemenea,
intalnim si hiperemia fetei de partea cu pneumonia(semn Jaccoud)
si herpes buco-labial.
- Pneumotorax spontan(aer in cavitatea pleurala)- durere brutal in
regiunea subscapulara, durere instalata dupa un effort fizic sau
dupa tuse.
Pacient-sincopa-fara functii vitale
-pacient cyanotic si dispneic
- trombembolism pulmonar – dispnee, cianoza, anxietate
- pleurezie purulenta: revarsat lichidian in cavitatea pleural
b) Pleurodinia- durere vie, brutala, accentuata de respiratie(inspir
profund), de palpare si miscari ale trunchiului. Este interesata
musculature intercostala(miozita).
Ex: pleurodinia epidemica- declansata de virusul coxsackie B
c)Nevralgia de nerv intercostal- durere vie, brusca, apare pe traiectul unui
nerv intercostal
- strivire, taieturi, arsura
- pe un fond dureros exista exacerbari prin inspir profund, stranut, tuse
palpare(punctele Valleix)
Ex: durerea in Zona Zoster- precede/ e concomitenta/ urmeaza
dupa eruptia tipic.

67
Este descrisa ca o arsura pe traiectul nervului IC. Este permanenta, dar
cu exacerbari paroxistice: dupa expunere la frig, compresii MS, procese
inflamatorii, procese mecanice, neoplasm
Nevralgia frenica- e o durere particulara. Cand e iritata portiunea
centrala diafragmei abdominal, durerea merge spre m. Trapez si iradiaza
in umarul stang si gat.
Cand sunt iritati nervii IC – durerea apare in epigastru, abdomen
superior si de-a lungul marginilor costale.
Cauze: pleurita, pleurezie diafragmica, tumori mediastinale si in
neoplasmul coloanei toracale.
Mialgia toracica – e o durere de origine muscular, surda, care apare printr-
un process inflamator sau mecanic(hematom post-traumatic)
- Tuse persistent si durerea mm. cutiei toracice
- Sindrom Tietze – inflamatia articulatiei condro-
cartilaginoasa II-IV, articulatii marite in volum, sensibilitate la
palpare, process inflamator nespecific.

Alte tipuri de dureri toracice:


- De origine osoasa(traumatisme, contuzii, fracture
sau osteomielite)
- Anervrism de aorta toracala – durere la nivelul
coloanei toracale si stern
- Metastaze osoase, frecvent cu punct de plecare:
prostata, uter, ovar
- Din mielom multiplu, leucemii, artroze sau
spondiloze
- Boli cardiace: angina, infarct miocardic, pericardite
sau junghi atrial din stenoza mitrala
- Tumori ale sanilor
- Mastodinia

68
11. Modificari patologice obtinute la inspectia toracelui
Modificari patologice obtinute la inspectia toracelui

 Tegumente:
 eruptii (zona zoster),
 pitiriazis versicolor,
 semnul turban (telangiectazii in fosa supraspinoasa Semn de tuberculoza apicala)
 cicatrici (retractie costala dupa o toracoplastie)

 Modificarile de forma:
 Congenitale: torace longilin, torace brevilin, scolioza congenitala(prin anomalii vertebrale).
 Dobandite:
-Simetrica (=modificare globala de forma a cutiei toracice) afecteaza ambele hemi-torace
producand deformari caracteristice ca urmare a suferintei scheletului, a unor suferinte
pulmonare sau boli extra-toracice:
-Toracele cifotic: accentuare a cifozei fiziologice ceea ce atrage cresterea diametrului antero-
posterior a cutiei toracice.
La femei varstnice, spondilita anchilozanta, boala Schuermann Poate sa
se asocieze cu insuf resp cronica prin limitarea miscarilor cutiei toracice.
-Toracele cu gibozitate: angulare (in unghi) a coloanei care proemina posterior (cocoasa).
Cauza: tbc vertebrala.
Poate sa dea insuficienta respiratorie cronica cu cord pulmonar cronic
(INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA DETERMINATA DE O SUFERINTA
PULMONARA)
-Torace plat: de obicei ereditar, coloana este rectilinie, scade spatiul antero-post ceea ce face
sa apara o rotatie a cordului si aparitia unor sufluri sistolice „inocente”.

-Torace infundiliform sau de cizmar: deformare a sternului, cu concavitate in partea


inferioara, este o sechela de rahitism sau o malformatie congenitala.

69
-Torace in carena: proeminenta sternului in stern de pasare sau carena de corabie, este o
modificare consistutionala sau sechela de rahitism.

-Se mai pot observa modificari datorate rahitismului: matanii costale (ingrosarea articulatiei
condro-costale nedureroase) si santul Harrison (deformare a bazei toracelui anterior care
apare retractat transversal cu proeminenta rebordurilor costale).

-Scapulae alatae(falsa modificare a cutiei toracice): detasare a scapulelor in partea mediana


fata de peretele toracic (aspect de aripi).
La casectici, pacienti neoplazici sau cu TBC

-Torace emfizematos/torace in butoi: torace marit prin diametru antero-post, cu egalizarea


diametrului transvers, cu coaste orizontalizate, spatii intercostale marite, umeri ridicati si
aparenta scurtare a gatului.
Emfizem pulmonar

-Torace paralitic: torace aplatizat, cu coaste verticalizate, cu spatii intercostale ingustate,


Unele fibroze pulmonare si boli neurologice.

-Asimetric: retractii sau bombari ale segmentelor examinate: spatii supra sau subclaviculare
sau bazele hemitoracelui.
 scolioza deviere cu incurbare laterala dr, sau stanga
 Torace cifoscoliotic modificari de partea convexitatii scoliozei –umar ridicat
 -hemitoracele bombat posterior
 -hemitoracele excavat anterior

70
-Retractia unui vf pulmonar: Ne gandim la un neoplasm pulmonar apical cu atelectazia
lobului superior, TBC sechelara cu retractia fibroasa a vf-ului pleural si pahipleurita apicala sau
post terapeutic dupa rezectii pulmonare ale lobului sup, sau dupa colapso-terapie extra-
pleurala post TBC
.
-Retractia unei baze toracice: in pahipleurita bazei (este sechela dupa o pleurezie) sau in
ateliectazia pulmonara a lobilor inf (cauza neoplazica).

- Bombarea unui segment: secundara unei pleurezii masive sau dupa un pneumotorax.
 1 bombare unilaterala la nivelul bazei hemitoracelui –pleurezii mari
 -pneumotorax
 -chisturi gigantice
 2 retractia unui hemitorace bazala-
 -pahipleurite intinse
 -atelectazie

3. Inspectia dinamica = urmarirea resp misc toracice.


Normal: 16-20 resp/min. Femeile: resp de tip costal-sup/toracic. Adolescentii: de tip costal.
Barbatii: de tip abdominal.
-Ritmicitatea: dispneea, tipul de dispnee, etc.
-Simetria si expansiunea limitata a unui segment toracic fata de zona simetrica contra-laterala:
Inseamna patologie pleuropulmonara subdiacenta
Ex: defect de expansiune pulmonara: fibroza sau pahipleurita.
-Miscarea varfurilor pulmonare si miscarea bazelor.

71
12. Modificari patologice obtinute la palparea toracelui
Modificari patologice obtinute la palparea toracelui
- ampliatiile respiratorii: varfurilor si bazelor
- transmiterea vibratiilor: 33
freamat pectoral = transmiterea vibratiilor vocale prin coloana de aer si prin trahee, bronhii,
tesut pulmonar pana la peretele toracic pe care se afla palmele aplicate ale examinatorului.
Pacientul spune rar si raspicat 33.
Modificari patologice: transmiterea freamatului poate fi:
- accentuat (procese de condensare cu bronsie libera: pneumonie,
bronhopneumonie, infarct pulmonar, tumora
pulmonara)
-diminuat - procese de condensare masiva, care comprima
incomplet bronsia principala
- scaderea elasticitatii parenchimului pulmonar din
emfizemul pulmonar
- interpunerea de aer sau lichid in cantitate mica la
nivelul pleurei -emfizem pulmonar
-abolit - afectiuni ale laringelui cu afonie

13. Modificari patologice obtinute la percutia toracelui


Modificari patologice obtinute la percutia toracelui
Modificarile patologice: hipersonoritate, submatitate, matitate.

-Hipersonoritatea: apare in sindroamele de distensie alveolara:


-Acut: astm bronsic.

72
-Cronic: emfizem pulmonar.
- Timpanismul: se obtine cand facem percutia spatiului Traubé (fundul stomacului unde
exista aer). Cauza de timpanism: pneumotorax, emfizem pulmonar important, caverne mari
superficiale.
-Submatitate: in revarsate lichidiene reduse, pahipleurite, congestii pulmonare.
- Matitatea: in revarsate pleurale abundente, in pahipleurite importante si intinse, in
pneumonia franca lobara, bronhopneumonii, tumori pulmonare, hidropneumotorax, in
sdr de revarsat pleurale medii (prin percutie putem determina „curba Damoiseu” care
este o matitate lichidiana limitata superior dupa o linie parabolica cu varful in axila, pe
linia axilara posterioara).
Semnul denivelarii: se percuta bolnavul in pozitie sezanda, pe linia medio-claviculara si se
delimiteaza limita superioara a matitatii, apoi se percuta pacientul in decubit dorsal. Daca limita
superioara a lichidului coboara cu 2-3 spatii costale, acest lucru inseamna ca lichidul este liber in
cavitatea pleurala.

14. Sufluri plumonare (tubar, pleuretic, cavitar, amforic)


Sufluri pulmonare
SUFLURI PULMONARE: Normal, la auscultatie laringelui si a traheei cervicale se percepe un zgomot cu
caracter suflant: suflul laringo-traheal.
Patologic, acest suflu se poate transmite pana la nivelul toracelui, suflu care sta la originea suflurilor
pulmonare: suflu tubar, pleuretic, cavitar, amforic = toate acestea reprezinta : suflul laringo-traheal
aparut in conditii patologice:

Suflul tubar: seamana cu zgomotul produs cand suflam intr-un tub cu pereti rigizi.
Reprezinta transmiterea suflului laringo-traheal, printr-un proces de condensare pulmonara cu
bronhie libera.
In pneumonia, bronho-pneumonia si mai rar in neoplasm pulmonar.

73
Suflu pleuretic: intensitate mica sau medie, timbru dulce, timp expirator mai pronuntat. In revarsate
lichidiene medii cu un grad de condensare pulmonara.

Suflu cavitar/cavernos: zgmot intens, cu inspir-expir egal, seamana cu zgomotul produs in mainile care
delimiteaza o cavitate.In caverne superficiale dar cu o marime de 6-7 cm, cu bronsie libera de drenaj.

Suflu amforic: tonalitate inalta, nuanta metalica, similar zgomotului produs cand suflam intr-o amfora.
In pneumotorax sau in cavernele foarte mari

15. Raluri bronsice (ronflante, sibilante, subcrepitante)


Raluri bronsice

RALURI:
Uscate: ronflante si sibilante.
Umede: subcrepitante

USCATE:
1-Ronflant: seamana cu un sforait (tonalitate joasa), se pot auzi in ambii
timpi respiratiei, sau numai intr-unul dintre timpi, se modifica cu tusea (dispare, isi
schimba intensitatea, timbrul sau localizarea).
Locul de producere: bronsia mare prin mobilizarea secretiilor.

2-Sibilant: nuanta muzicala (tonalitate inalta), seamana cu un suierat, se aude


in ambii timpi ai respiratiei sau numai in expir, se modifica cu tusea.
Locul de producere: bronsia mica de calibru mic prin bronhospasm.

74
Aceste raluri uscate pot apare pe toata suprafata pulmonara (procesul patologic
este difuz: bronsite acute/cronice sau in astmul cronic), daca apare intr-o zona
limitata este un proces local: neoplasm, compresie bronsica, tuberculoza.
UMEDE: (sau buloase)
1-Subcrepitant: origine bronsica, apare in ambii timpi ai respiratiei, se
modifica cu tusea, se pot compara cu zgomotul ce apare cand sufli cu paiul intr-un
pahar cu apa.
In bronsite acute/cronice, congestii pulmonare, bronsiectazii.

16. Raluri crepitante


Ralul crepitant

SINGURUL ZGOMOT DE ORIGINE ALVEOLARA. Se aude ca un zgomot fin, in a 2-a


jumatate a inspirului si care se inmultesc „in ploaie dupa tuse”.
In pneumonie, bronhopneumonie si in edemul pulmonar acut.
Seamana cu zgomotul produs prin frecarea unei suvite de par in dreptul urechii
sau prin zgomotul produs de sarea care se dizolva in apa calda.
Este patognomonic pentru pneumonie !!!!

--Crepitant de intoarcere: ocupa tot inspirul si apare in faza de vindecare a


pneumoniei.
--Crepitant de deplisare: nu este corelat cu nici un proces patologic; la pacientii
care stau mult in decubit; dupa cateva respiratii
zgomotele dispar.

75
17. Frecatura pulmonara
Frecatura pleurala

FRECATURA PLEURALA: apare in urma pierderii luciului normal al celor doua


foite ca urmare a depozitelor de fibrina.
= ca frecarea unei bucati de piele
- timbru uscat, se aude in ambii timpi ai respiratiei,
- NU SE MODIFICA CU TUSEA, se accentueaza la apasare cu stetoscopul.
- apare in pleurite uscate
- -diminua/dispare dupa acumularea lichidului in pleura
- -reapare dupa resorbtia lichidului pleural
18. Auscultatia vocii (bronhofonia, ecofonia, pectorilocvia afona, voce
amforica)
Auscultatia vocii Auscultatia vocii: vocea se transmite de la laringe pana la periferia toracelui ca niste
zgomote.
Modificari patologice:
-Bronhofonia: apare in sdr de condensare; vocea se aude clar si puternic.
-Egofonia: timbru ascutit/strident, aspect tremurat al vocii, care pare ca vine de
departe; In revarsatele pleurale mari.
-Vocea cavernoasa: timbru este gaunos si iti da senzatia ca vocea ia nastere
imediat de sub torace (apare f aproape); In caverne mari
-Vocea amforica: apare in pneumotorax sau in cavernele foarte mari, si are
rezonanta metalica.
-Pectorilocvia afona : transmiterea vocii soptite iti da senzatia ca bolnavul vorbeste
chiar sub urechea medicului; In sdr de revarsate pleurale moderate si in
condensare pulmonara.
76
19. Auscultatia tusei (bronsica, cavernoasa, amforica)
Auscultatia tusei
Auscultatia tusei: obligatorie pt diagnosticul corect al zgomotelor supraadaugate.
Tusea se percepe ca un zgomot neclar;
Patologic:
-Tuse tubara/bronsica: intensa si clara in zonele de condensare pulmonara.
-Tuse cavernoasa: puternica, cu timbru gaunos, apare in cavernele mari.
-Tusea amforica: cu nuanta metalica, apare in pneumotorax si cavernele
mari.

20. Sindroame de condensare pulmonara cu bronsie libera, examen


obiectiv
Sindrom de condensare pulmonare cu bronsie libera
SINDROAMELE DE CONDENSARE PULMONARE: Acestea au comun: matitate la
percutie (in zona de condensare pulmonara), vibratii vocale transmise exagerat,
murmur vezicular abolit, si/sau suflu tubar, sau respiratie suflanta.
Se adauga sau nu: zgomote specifice procesului de baza: crepitantele atunci cand
exista proces inflamator la nivel alveolar, frecatura pleurala cand este implicata
pleura
SINDROAME DE CONDENSARE PULMONARA NERETRACTILA: poate apare prin procese
inflamatorii (pneumonia si bronhopneumonia). torace normal conformat la inspectie,
opacitate omogena radiologic (de forma triunghiulara), fara tractiunea mediastinului de
parte pulmonara.
Aerul alvelar e inlocuit cu exudat sau cu tesut neaerat ,volumul lobului condensat nu este
modificat
 plamanul afectat isi conserva volumul
 -bronhia de drenaj este permeabila
77
 -aerul alveolar poate fi inlocuit de:
A Exudat inflamator-pneumonie
B Sange-infarct pulmonar
C Deseuri tisulare si puroi-abces pulmonar
Etiologic: pneumonii bacteriene (pneumonia pneumococica, stafilococica,
streptococ,Kebsiella, Haemophilus Influenzae) pneumonii virotice (micoplasma pneumonie,
virus gripal, adenovirus, Ricketzi, virusul rujeolei/varicela), sau pneumonia din
mononucleoza infectioasa.
Clinic –diminuarea miscarilor de partea afectata
-freamatul pectoral transmis mai bine in zona de proiectie a procesului de
condensare
- la percutie matitate neta, fixa
-la auscultatie-diminuarea pana la abolire a murmurului vezicular pe zona
mata
-suflu tubar in plina matitate, mai intens in inspir
-raluri crepitante la nivelul matitatii-fine, apar in ploaie dupa
tuse

21. sindrom de condensare pulmonara cu bronhie obstruata, examen


obiectiv

Sindrom de condensare pulmonare cu bronsie obstruata


SINDROAMELE DE CONDENSARE PULMONARE: Acestea au comun: matitate la
percutie (in zona de condensare pulmonara), vibratii vocale transmise exagerat,
murmur vezicular abolit, si/sau suflu tubar, sau respiratie suflanta.
Se adauga sau nu: zgomote specifice procesului de baza: crepitantele atunci cand
exista proces inflamator la nivel alveolar, frecatura pleurala cand este implicata
pleura.
78
Retractila: resorbtia aerului alveolar secundar obstructiei unei bronhii (atelectazii)
sau retractia parenchimului pulmonar prin fibroza . La inspectie: asimetrie toracica
(torace retractat in partea bolnava, atelectazie pulmonara), spatii intercostale
micsorate, iar radiologic: tractiunea traheei, a mediastinului, si ascensionarea
diafragmului de partea bolnava.
Condensare pulmonara retractila-atelectazie-alveolele sunt
colabate+retractia tesuturilor vecine
Atelectazia, sau sindromul de condensare pulmonară retractilă, este o maladie,
caracterizată de lipsa gazului din alveole, datorită colapsului alveolar

22. Simptome si semne (examen obiectiv) in pneumonia pneumococica)

Semne si simptome in pneumonia pneumococica


Pneumonia pneumococica: Clinic: debut cu febra (39-40), frison unic solemn,
puternic (15-30 min), junghi submamelonar (accentuat de tuse sau respiratie), tuse
cu expectoratie ruginie.
Pacientii mai pot avea facies vultuos (datorita febrei), semnul Jaccoud (roseata
obrazului de partea cu pneumonia), herpes labial.
Ex obiectiv: semne de sdr de condensare cu bronsie libera de drenaj:
matitate la percutie, vibratii exagerate, murmur vezicular abolit, suflu
tubar, raluri crepitante.
Radiologic: opacitate triunghiulara cu baza la pleura si varful spre hil.
Complicatii: abcesul pulmonar, pleurezia (parapneumonica sau metapneumonica ),
bacteriemie cu constituire de abces cerebral, meningita, pericardita, endocardita
bacteriana sau nefrite.

79
23. Particularitati in pneumonii de diferite etiologii (pneumonii cu SP,
pneumonii cu SF, pneumonii cu Klebsiella, pneumonii tuberculoase,
pneumonii virale).

Particularitati in pneumonii de diferite etiologii(pn cu streptococ beta hemolitic)


Pneumonia cu streptococ Beta Hemolitic: Clinic: stare generala alterata grava.
Radiologic: focare de condensare pulmonara bilaterala.
Complicatii: empiem pleural (pleurezie purulenta sau acumularea de puroi la nivelul
cavitatii pleurale), abcese pulmonare multiple, supuratie la distanta (peritoneale,
musculare, articulare).

-Pneumonia stafilococica: Clinic: pacient cu dispnee, cianoza, febra remitenta,


sputa muco-purulenta cu striuri sangvine;
Radiologic: TIPIC focare de condensare pulmonara cu necroza
centrala=PNEUMATOCELE.

Pneumonia cu Klebsiella: Clinic: grava, sputa hemoptoica (sanguinolenta) si


vascoase; Evolutia: tendinda spre abcedare sau cronicizare.

-Pneumonia TBC: Clinic: pacientul are semnele tipice de impregnare bacilara


(subfrebilitate, astenie, scadere ponderala) , tuse hemoptoica, frecvent sdr de
condensare apical.
TBC Pulmonar se poate manifesta fie sub forma de sdr de condensare pulmonara,
sdr cavitar, atelectazie, supuratie pulmonara, fibroza pulmonara sau pleurezie.

80
-Pneumopatiile acute virale: Clinic: febra, tuse seaca, frapeaza contrastul dintre
simptomatologia bolnavului care este „zgomotoasa” si examenul obiectiv care este
„sarac”.
Radiologic: desen interstitial accentuat (imagine pieptanata sau in matura).

24. Cancerul bronhopulmonar – examen obiectiv, simptome, sindrom


paraneuplazic.

Cancerul bronhopulmonar
Clinic: tumora poate lua aspect de sdr. de condensare,sdr.cavitar,atelectazie,sau
descoperit la Rx.
Simptom: tuse rebela iritativa, hemoptizie, durere toracica rezistenta la analgezice,
scadere in greutate, dispnee, subfebrilitate.
!Sdr.Pancoast-Tobias de cancer apical, este rezultatul extinderii locale a unei tumori
pulmonare situate in varful plamanului cu invadarea unor trunchiuri nervoase, a pleurei si a
coloanei vertebrale cu edem al bratului+ nevralgie de plex brahial

sdr.Claude Bernard Horner se datoreaza extinderii tumorii pulmonare la nivelul


ganglionului cervical simpatic inferior (ptoza palpebrala, enoftalmie si mioza)

Examen obiectiv: sdr. de condensare cu bronsie libera/bronsie obstr.,sdr de revarsat


sero-hemoragic
Sdr.paraneoplazice=manifestari sistemice extrapulmonare generate de substantele
active produse de tumora pulmonara sau ca raspuns; dispar la rezectie:
1.Endocrine:
ADH inadecvat(hiponatremie), iritabilitate, dezorientare, convulsii, coma; sdr. Cushing
(Hipersecretia de Cortizol) ; Hipercalcemie prin cresterea PTH-like.
2.Musculare:
- nevrite inflamatie a nervilor (senzitive,motorii,mixte),
- miozita inflamarea muşchilor,
81
- dermatomiozita (Dermatomiozita este o boală inflamatorie autoimunǎ caracterizatǎ prin slăbiciune
musculară și o erupție cutanatǎ distinctivǎ).

3.Osoase:degete hipocratice,osteoartropatie hipertrofica neumica=ingrosare de


periost cu neoformare osoasa la nivelul regiunii distale a diafeizelor oaselor lungi.
Localizare: centrale-cu punct de plecare bronsic sau periferic-alveolar
Anatomopatologic: adenocarcinom,carcinom epidermoid,carcinoid bronsic,carcinom
cu celule mici asociat cu sdr.paraneoplazic

25. Infarctul pulmonar (diagnostic clinic, simptome, semne, Rx


Infarctul pulmonar
Obiectiv: polipnee
-sd. de condensare pulmonara neretractila
-poate asocia frecatura pleurala/ revarsat pleural hemoragic
Rx. Opacitate similara cu cea pneumococica
Infarct pulmonar=obliterare a arterei pulmonare de calibru mediu cu invadare de
sange a alveolelor deservite de acea artera.
Clinic: debut brutal,junghi toracic,dispnee brusca intensa,tuse seaca/sputa
hemoptoica,febra.
La inspectie: <amplitudinii;
La palpare: vibratii vocale accentuate;
La percutie: matitate/submatitate;
La auscultatie: crepitante/frecatura pleurala,suflu tubar;
Radiologic: opacitate segmentara cu baza la periferie si varful la hil.

Versus - Embolie pulmonara=obliterare brusca partiala/totala a arterei pulmonare sau


a unei ramuri printr-un tromb sau embol(bacterian,gazos,grasos,lichid amniotic,in situ)

82
26. Atelectazia pulmonara
Atelectazia pulmonara
Anatomopatologic: rezorbtia partiala/totala a aerului alveolar datorita
unor cauze mecanice bronhopulmonare, cel mai adesea prin obstructie
bronsica.
Clinic si radiologic: se constituie un sindrom de condensare aparte, cu
tractiunea organelor din jur spre partea bolnava.
Cauze: -obstructia bronsica (neoplasm bronsic, adenopatie etc.)
-hipoventilatie alveolare (decubit prelungit, toracotomie etc.)
-compresiuni pulmonare (pneumotorax, pleurezie masiva, tumori
etc.)
-cauze reflexe (interventii chirurgicale, tumori cerebrale)
Cea mai frecv cauza este OBSTRUCTIA BRONSICA prin neoplasm sau corpi
straini.
Simptome: -atelectaziile mici sunt de obicei asimptomatice si sunt
descoperite radiologic
-atelectaziile segmentare, lobare sau cele care ocupa un
intreg pulmon se exprima prin dispnee, uneori dureri, tuse cu
expectoratie (mai rar)/ fara expectoratie (cel mai frecvent), cianoza
Examen obiectiv: -hemitorace afectat mai mic ca volum decat cel sanatos
-adancirea fosei supraclaviculare, ingustarea spatiilor
intercostale si reducerea excursiilor costale de parte bolnava
-la palpare: vibratiile costale sunt partial/total abolite
-la percutie: matitate
-la auscultatie: murmur vezicular diminuat/abolit

83
27. sindromul de pleurita (pleurita uscata)
General
 Afectiuni ale pleurei care se pot manifesta prin mai multe sindroame:
1-Sindrom de pleurita/Pleurezie uscata: apare o inflamatie a foitelor pleurale.
2-Sindrom de revarsat pleural: existenta de lichid in cavitatea pleurala: lichid care
poate fi exudat, transudat, empiem(puroi) , hemotorax si chilotorax(limfa).
3-Sindrom de simfiza pleurala/pahipleurita: ingrosare a foitelor pleurale.
4-Pneumotorax: prezenta de aer in cavitatea pleurala.
Reactia Rivalta diferentiaza:
- transudatul –hidrotorax (IC, hipoproteinemii din CH, SN ): proteinele<3g/dl, Rivalta neg.
- de exudat: pleurezii, proteine>3g/dl, Rivalta pozitiva (nor fin alb-precipitare)
1.SDR DE PLEURITA:
Cauza: inflamatia pleurala cu depozite de fibrine pe suprafata endopleurala.
Etiologia: majoritatea pleuritelor sunt secundare unor suferinte pulmonare (TBC,
pneumonie, infarct pulmonar, neoplasm..)
Clinic: durere toracica, tuse si febra.
*Durerea toracica: uneori este un simptom unic, variabil ca intensitate (de la o
simpla jena accentuata de respiratii amplepana la junghi puternic si permanent)
Durere accentuata de respiratia profunda, tuse sau de miscari toracice si diminua la
imobilizarea toracelui, ceea ce face ca pacientul sa respire superficial.
De obicei durerea este localizata la niv inflamatiei, dar poate iradia de ex:
-Pleurita diafragmatica: durere iradiata pe traiectul nervului frenic pana in fosa
supraclaviculara, la niv gatului, de-a lungul insertiei costale a diafragmului. Acest
lucru poate mima uneori abdomenul acut.
-Pleurita varfului: iradiaza supraspinos si la niv umarului.

84
-Pleurita interlobara: situata de-a lungul unei scizuri si durerea este in esarfa.

*Tusea: iritativa/tuse pleurala, uneori cu expectoratie seroasa in cantitate


redusa sau asociaza caracterele procesului pulmonar care sta la baza suferintei pleurale.
Ex obiectiv: -La inspectie: starea generala a bolnavului este in functie de
suferinta pulmonara de baza.
-La palpare: transmiterea vibratiilor vocale poate fi normala, accentuata sau
diminuata in functie de procesul patologic subiacent.
-La percutie: percutie normala/sonoritate normala sau poate fi diminuata.
-La auscultatie: se aude frecatura pleurala sau/si alte modificari de murmur
vezicular sau zgomote supraadaugate.

Forme clinice de pleurita:


1-Difuze: pleurita marii cavitati pleurale.
2-Localizate: la niv varfului, diafragmatica, mediastinala, sau interlobara.

28. sindromul de revarsat lichidian al marii cavitati (simptome, examen


obiectiv)
Sindromul de revarsat lichidian al marii cavitati
1- SDR DE REVARSAT LICHIDIAN AL MARII CAVITATI:
Acumulare de lichid in cavitatea pleurala.
Debut insidios sau acut.
Insidios: primul simptom este dispnea (se instaleaza lent).
Acut: primul simptom este durerea.
Se asociaza simptome generale proprii suferintei pulmonare care a determinat aparitia
revarsatului pleural: febra, astenie, transpiratii.

85
Orice revarsat pleural se caracterizeaza prin 3 elemente:
A.Durere
B.Dispnee
C.Tuse
A) Durerea/Junghi pleural: durere vie care adesea preceda instalarea revarsatului
pleural si dispare dupa aparitia acestuia.
-Durerea se amplifica cu respiratia (cu inspirul profund)
-Apare atunci cand revarsatul pleural are o cauza inflamatorie.
Transudatul (care apare prin cresterea presiunii in spatiul coloidoosmotic), NU se
insoteste de durere.
-Uneori este atat de intensa incat impiedica pacientul sa stea pe partea
bolnava.
-Alteori este durere de intensitate mica: durere surda.
-Durerea poate lipsi atunci cand revarsatul pleural este in cant mica.

B) Dispneea: Depinde de mai multi factori:


-De cantitatea de revarsat pleural
-De viteza de instalare a acestuia
-De starea plamanului subiacent si contralateral.
Intensitatea dispneeipoate fi semn de abundenta lichidiana (dar nu este f
fidel).Dispneea foarte intensa este semn ca evacuarea lichidului este obligatorie =
TORACOCENTEZA.

C) Tuse: determinata de schimbarea pozitie, de obicei tuse seaca, iritativa = TUSE


PLEURALA.

86
Ex obiectiv:
-La inspectie: Initial: (datorita durerii) sta pe partea sanatoasa.
Ulterior: va sta pe partea bolnava (pt a putea respira mai bine cu
plamanul contralateral).
Cand lichidul din cavitatea pleurala >1500 ml, vom gasi bombarea hemitoracelui de
partea respectiva, uneori poate apare si devierea sternului si contractura musculaturii
respiratorii de parte bolnava (mai ales la copii si tineri).
-La palpare: Ampliatiile: sunt diminuate de partea bolnava.
Vibratiile: diminuate/abolite.
-La percutie: Matitate sau submatitate (daca este o cantitate mai mica).
Limita superioara a lichidului va fi in functie de cantitatea de lichid pleural.
-Cant mica: limita superioara va fi orizontala.
-Cant medie: limita superioara va fi curba Damoiseau.
-Cant f mare: ocupa intreg hemitoracele, matitate la percutia hemitoracelui respectiv.
-La auscultatie: diminuarea/abolirea murmurului vezicular.
Zgomote supraadaugate:
··Frecatura pleurala: apare inaintea instalarii revarsatului pleural
(pleurezie inflamatorie) si dispare odata cu disparitia lichidului pleural; daca
mecanismul este inflamator, frecatura pleurala poate ramane.
··Suflu pleuretic: este dulce, expirator, indepartat.
··Pectorilocvia afona.
··Bronhofonia.
··Egofonia

87
29. Toracocenteza, examenul lichidului pleural.
Toracocenteza si examenul lichidului pleural
 Punctie exploratorie (toracocenteza) : pt CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI de
revarsat pleural;
Se efectueaza in scop diagnostic, ne ajuta la etiologia revarsatului pleural sau in scop
terapeutic (cand exista cant f mare de revarsat cu dispnee intensa) sau pt a introduce
local, in cavitatea pleurala, antibiotice sau pentru a face spalaturi pleurale.
Tehnica: anestezie locala, pacient in pozitie sezand, cu bratul ridicat pe cap.
Locul de electie: linia axilara posterioara, in spatiul 7 intercostal.
Determinam prin percutie marg superioara a lichidului, si apoi prin percutie
locul unde gasim matitate absoluta.
Se dezinfecteaza cu alcool iodat, se repereaza un spatiu intercostal, acul se
introduce perpendicular pe tegument, razant la marg superioara a coastei, care
limiteaza inferior spatiul intercostal.
Miscarea de introducere a acului: scurta si rapida; Cand acul ajunge in
cavitatea pleurala se percepe o senzatie de patrundere in gol; Se recolteaza 3
probe de lichid, pt examenul biochimic, bacteriologic, citologic.

-Se poate leza pachetul vasculo-nervos cu hematom de perete si/sau durere vie,
nevralgica.
-Hemoptizie: prin inteparea plamanului.
-Acces de tuse: indica oprirea evacuarii.
-Pneumotorax: s-a introdus aer.
-Edem pulmonar acut „exvacuo”: am extras prea mult lichid si foarte rapid.
-Embolie gazoasa: patrunderea de aer intr-un vas de sange.
-Sincopa vagala (uneori chiar cu deces):prin reflex vagal.
-Emfizem subcutanat.
-Transformarea purulenta a lichidului pleural prin suprainfectie in timpul punctiei.
88
-Supuratie de perete toracic: prin contaminare.
Examene biochimice:
 1-reactia Rivalta diferentiaza transudatul (hidrotorax) de exudat:
(pleurezii )
Proteinele din lichidul pleural precipita la administrarea de 2 picaturi acid
acetic glacial in vas cu 200 ml apa distilata+ + picaturi LP
Reactia pozitiva apare nor fin alb-precipitare
 2 dozare proteine
 2.1 transudat-hidrotorax: proteinele<3g/dl
Rivalta negativa
 2.2 exudat LP inflamator: proteine>3g/dl, Rivalta +, citologie
bogata,limfocite, hematii,PMN
Examenul citologic
 Se efectueaza dupa centrifugarea LP, din sediment
 Se fac frotiuri care se coloreaza:
 -predominanta PMN pleurezii bacteriene
 -predominanta limfocitelor- pleurezia TBC
 -hematii frecvente in pleureziile neoplazice , traumatisme

Contraindicatii punctii pleurale:


-Leziuni cutanate in zona unde trebuie facuta punctia: daca are un erizipel, zona
zoster...
-Orice suspiciune de chist hidatic pulmonar.
-Stare generala foarte alterata, pacienti hipertensivi cu tendinta la colaps.

89
30. Bronsiectazii
Bronsiectazii
Bronsectaziile sunt dilatatii congenitale sau dobandite a bronsiilor, dilat
ireversibile si care au dif aspect: saciform, moliliform, chistic etc. in aceste
dilat stagneaza secr bronsice care se pot suprainfecta => o supuratie
bronsica.
Pot fi primitive, mai rare: difuze – mucoviscidoza, sdr Cartaginer,
traheomegalia si traheobronhomalacia.
Dpdv clinic pot fi asimptomatice, dar se caract prin:
- tuse productiva, mucopurulenta cu hemoptizii,
- pot asocia febra, scadere ponderala si dispnee.
La Examen Obiectiv putem avea un pacient cu dispnee cu cianoza extreme
si semnul hipocratismului digital; la auscultatie vom avea raluri ronflate
local in zona bronsectaziilor sau subcrepitante. Complicatii: hemoptizii,
abcese.

31. Abcesul pulmonar


Abcesul pulmonar
Abcesul pulm este o supuratie cronica circumscrisa a parenchimului pulm
care det caverne la niv pulmonului. Este o flora mixta, anaeroba si aeroba.
Dpdv clinic: aspectul este diferit in functie de etapa de evol a abcesului:
– in etapa de constituire sau supuratie inchisa: febra, tuse seaca iritativa,
dispnee, dureri toracice. EO poate fi normal sau poate constitui un sdr de
condesare:
la palpare = freamat pectoral diminuat si abolite (bronsie obstruata) sau
accentuata (libera),
la percutie = matitate sau submatitate local,

90
la auscultatie = murmur vezicular diminuat sau abolit sau suflu tubar si
subcrepitante (bronhie libera). Dpdv radiologic avem o opacitate
neomogena, ovalara, mai prost delimitate;
– in faza de deschidere apare vomica: survine brusc dupa 5-10 zile de evol,
se evacueaza prin caile respiratorii superioare in urma unui acces de tuse
a unei colectii prin efractia unei bronhii; este precedat de o durere
toracica violenta: pacientul tuseste violent, este febril (toxico-septic) si
reuseste sa elim o cant mare de sputa purulenta, pacient cu dispenee,
anxios si cant de sputa este atat de mare incat se poate ineca.

32. Emfizemul pulmonar (simptome, examenul obiectiv)


Emfizemul pulmonar reprezinta o distensie patologica a plamanilor

Emfizem pulmonar
Enfizemul pulm – dpdv anatomic se caract prin: cresterea spatiului aerian
distal de bronsiola terminala, dilat sau distrugere peretilor alveolari si
pierderea elasticitatii pulm (cresterea vol pulm rezidual si dispnee). Poate
fi acut si obstructiv, secund unor obstructii cronice (fumat, poluare, inf
pulm, predisp genetica).
Enfizem: obstructiv si neobstructiv.
Enfizem obstructiv – poate fi difuz (hipertrofic) si circumscris (vulos).
Enfizem neobstructiv – poate fi compensator, senil si care coexista cu
deformari toracice.
Enfizem difuz este cel mai frecv, iar cel circumscris este local la un
subsegm pulm si se datoreaza unor obstructii bornsice localizate.
Enfizemul difuza apare la pers >50 ani, are cauza obstructia cronica si cand
se asoc cu bronsita cronica => Bronhopneumopatia cronica obstructiva
BPOC; apare prin ep de bronseolita acuta, tulb de ventilatie cu scaderea
vol expirat -> golire incompl alveolara => cresterea pres intralveolare,
creste vol alveolar, creste vol residual => rupere de septuri si vase =>
scade suprafata de schimb intre aer si sange => hipoventilatie, HTA =>

91
cord pulm cronic; debut insiduos, simptomul dominant este dispneea:
dispnee de tip expirator + tusea: seaca sau productive in BPOC, de obicei
declansata de contactul cu aerul rece.
dispnee, expir prelungit
-facies roz gafaitor
-torace emfizematos in butoi, tiraj intercostal
-amplitudinea miscarilor respiratorii diminuate
-vibratiile vocale diminuate
-sonoritate pulmonara crescuta
-murmur vezicular diminuat
-uneori sibilante fine
33. Criza de astm bronsic (simptome, examen obiectiv)
Criza de astm bronsic
Criza de astm bronsic parcurge 3 etape:
-faza prodromala - aura astmatica (stranut, rinoree, prurit),
-faza dispneica – faza uscata - cu debut brutal in a doua jum a noptii (senz
de pres toracica, anxios, palid, se duce la fereastra si se sprijina pe ea,
EO - inspir scurt, expir lung, suierator, wheezing
- pacient in ortopnee
- inspectie- torace destins, blocat in inspir
- palpare – diminuare vibratii vocale
- percutie- sonoritate normala sau crescuta
- fara febra si fara semne cardiace

92
- faza catarala - faza umeda (tuseste cu expectoratie cu sputa perlata cu
mici mase opalescente . Auscultatie cu raluri ronflante, sibilante si
subcrepitante. Apoi dispneea cedeaza.

34. Starea de rau astmatic


Starea de rau astmatic
DEF: stadiul clinic cel mai sever al astmului bronsic; se manifesta printr-un
sindrom de asfixie (crize prelungite); poate dura chiar 24 ore.
CAUZE DECLANSATOARE:
-infectia bronsica difuza (virotica)
-reactii alergice
-abuzul medicamentos-bronhodilatatoare
TABLOU CLINIC:
-bolnavul sta in pozitie sezanda ,cu toracele impins inainte, fata anxioasa
-polipnee, cu expiratie prelungita si tiraj, 30 pe minut
-cianoza
-transpiratii abundente
-absenta tusei
-murmur vezicular difuz
MEDICATIA DE URGENTA:
-bronhospastice:-Miofilin 2 fiole perfuzabile
Astmul este o boala inflame cronica a cailor aeriene in care sunt
implicate: eozinofile, limfocite T, macrophage, neutrofile si ep cellular.
Dpdv clinic, astmul se caract prin: ep paroxistice de disp de tim expir cu
bradipnee, crize ce apar noapte sau dimineata devreme insotite de wising,
tuse si senz de compresie toracia.
Ep de bronchospasm sunt asoc cu obstructive intensa si variabila, revers
spontan sau dupa tratament.
93
Diagn de astm trebuie luat in considerare daca pacientul prez cel putin
unul din simt enumerate.
Def astmului cuprinde: clinic – dispneea paroxistica noctunra + tuse seaca;
la EO – raluri sibilante; fiziopat – obstructive episodica de cai aeriene cu
lim fluxului de aer in expir; anatomopat – inflame de cai aeriene.
Diagn se confirma prin spirometrie, cu evid obstructiei bronsice, var in
timp si . dupa admin de subst bronhodilat (Ventolin). Obstructia =
raportul VEMS sub 0.7. testul este pozitiva daca VEMS creste cu
200ml/12% la 15-30 min dupa admin de salbutamol.
Astm bronsic: controlat, partial controlat si necontrolat.
Astm controlat – simt diurne sub 2 ep pe sapt, simt nocturne absente,
limitarea active abesnta, consum de beta-2 agonisiti la nevoie sub 2
ep/sapt, functia pulm normala si nu are exacerbari.
Astm partial controlat – simt diurne peste 2 ep/sapt, simt noct prezente,
lim activ prezenta, consum de beta-2 agonisit >2/sapt, VEMS < 80% si
minim o exacerbare intr-un an.
Astm necontrolat – pres 3/mai multe caract de astm partial controlat in
fiecare sapt si o exacerbare pe sapt.
Etiopatogenic, o parte din pacienti au o hiperreactiviate la anumiti stimuli
la nivel de bronhii. Fact decalns ai crizei de astm act la niv indivizilor
atopici (teren alergici): praf de casa, polen, fungi, fact animali, fact
vegetali, fact profesionali, fact alim, medic (aspirina sau analgezice); fact
infectiosi si iritanti fizici sau chimici; factori psihici si efortu fizic – la copii si
tineri = astm indus de efort.
35. Pneumotoraxul (simptome, examen obiectiv)
Pneumotorax
Pneumotoraxul – inseamna aer in cav pleurala care poate proveni fie prin
ruperea unor bule de enfizem (varstnici sau la pacientii cu BPOC) si apar
dupa traumatisme toracice, dar poate fi si terapeutic sau iatrogen. Dpdpv
anatomopatologic avem: inchis, deschis si cu supapa.

94
1. Pneumotorax inchis – are o evol favorabila, orif de patrundere a
aerului se inchide si plamanul revine la forma initiala.
2. Pneumotorax deschis – are tend la cronicizare
3. Pneumotorax cu supapa – orif permite doar patrunderea aerului, va
creste pres intrapulmonara => colabarea plamanului.

Ca simptome:
- debut brusc,
- cu durere violenta,
- tuse seaca iritativa,
- dispnee,
- cianoza,
- transpiratii reci si in cel cu supapa – stare de soc.
Atunci cand penumotoraxul este de dimensiuni mici poate fi
asimptomatic. La EO:
- inspectie: hemitoracele de parte cu penumotoraxul este bombat cu
ampliatii reduse, cu spatii intercostale marite;
- la percutie = timpanism;
- la auscultatie = murmur vezicular abolit, posibil suflu amforic.
- La exam radiologic vom avea hipertransparenta la niv hemitoacelui
cu plaman colabat in hilul pulmonar.

36. Sindromul cavitar


Sindrom cavitar
Sdr cavitar – apare dupa evac unei parti din parenchimul pulm, cu
formarea unei cav care apare printr-un drenaj bronsic (bronsie libera de
drenaj).

95
Dupa evacuare ramane o cav care: daca este aproape de perete si daca
are un diam mai mare de 5-6 cm ea va juca rol de cutie de rezonanta, care
amplifica vibratiile transmise astfel apare un suflu in ambii timpi cu
tonalitate joasa; daca cav este mai mare de 6 cm suflul se poate amplifica
ca intensitate si capata o rezonanta amforica => suflul amforic.
Apare in: abces pulm, TBC, neoplasm sau chist hidatic pulm.
Simptomele sunt corespund bolii de baza.
La exam clinic, in functie de localizarea cavernei, a marimii si starea de
evac a cavitatii vom avea:
la inspectie – normal,
la palpare – vibratii vocale diminuate sau abolite cand este obstruata si
accentuate la bronhie neobstruata,
la percutie – hipersonoritate timpanica,
la auscultatie – murmur abolit cand este obstruat si poate fi accentuat la
bronhie neobstruata, raluri cavernoase, suflul cavitar (amforic).

37. Sindromul mediastinal


Sindrom mediastinal
Sdr mediastinal – este secundar unor procese patologice precum tumorile
care se dezvolta la niv mediastinului.
In functie de org comprimate putem avea:
- cianoza extremitatea cefalica – comuna; prin compresie pe tr.
brahiocefalic, a. carotida;
- edem in pelerina; compresie pe vena cava sup;
- circ colaterala + dispnee,
- tuse seaca, disfagie si regurgitatii in compresia esofagului, disfonie (voce
bitonala), paralizie de gg. simpatico cervical (sdr Claude Bernard Horner -
ptoza palpebrala, enoftalmie si mioza);

96
- putem avea revarsat pleural sau ascita chiloase prin compresia canalului
toracic.
Cauze: gusa, adenopatii mediastinale in cadrul unor limfoame, tumori, sau
tumora de timus.

38. Cancerul de varf pulmonar

Tumora cu dezvoltare progresiva localizat la niv. varfului plamanului care


poate comprima:
- vena brahiocefalica, artera subclaviculara, nervul frenic, nervul vag,
determinand sindromul Pancoast.

Sindromul Pancoast –Tobias cuprinde: durere la nivelul umarului, in zona


omoplatilor sau intre omoplati; la niv. membrului superior, in axila, durere
in gat. Se asociaza cu scaderea fortei musculare si scaderea sensibilitatii
membrului superior de partea respectiva.

În cazuri severe, tumora Pancoast poate cuprinde şi sindromul Claude-


Bernard-Horner: cu ptoză palpebrală, mioză, enoftalmie, edemul braţului,
nevralgie de plex brahial;

- sindromul clinic frecvent întâlnit este de condensare cu bronşie


liberă sau obstruată.

Este asociat cu fumatul, incidenta rara de 3%. Junghiul toracic in cancerul


apical (Pancoast -Tobias): junghi la varful plamanului.

97